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성은 공
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1 대한정형외과학회지 : 제 43 권제 4 호 2008 J Korean Orthop Assoc 2008; 43: 반구속형주관절전치환술후무균성이완에대한재치환술 - 중기추시결과 - 이진웅ㆍ고재근 * ㆍ조남수 ㆍ이용걸 건양대학교의과대학정형외과학교실, 홍제병원정형외과 *, 경희대학교동서신의학병원정형외과학교실, 경희대학교의과대학정형외과학교실 Revision Arthroplasty for the Aseptic Loosening after Semiconstrained Total Elbow Replacement -Midterm Results- Jin Woong Yi, M.D., Jae Keun Ko, M.D.*, Nam Su Cho, M.D., and Yong Girl Rhee, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Konyang University, Daejeon, Department of Orthopaedic Surgery, Hong Je Hospital*, Busan, Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, East-West Neo Medical Center, Shoulder & Elbow Clinic, Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, Seoul, Korea Purpose: To analyze the clinical results of revision arthroplasty for aseptic loosening after performing semiconstrained total elbow replacement. Materials and Methods: We retrospectively analyzed fifteen patients that had undergone aseptic loosening after semiconstrained total elbow replacement who also had revision arthroplasty. There were 4 men and 11 women, with a mean age of 57 years. The average duration of follow-up was 54 months. The primary causes of arthroplasty were posttraumatic arthrosis (five cases), rheumatoid arthritis (four cases), primary osteoarthritis (four cases), ankylosis (one case) and Charcot joint (one case). or eleven (73%) elbows, the cementing technique was considered marginal or inadequate at the time of primary arthroplasty. An impaction bone graft was used in seven patients at revision, a strut allograft was used in four patients and cement alone was used in four patients. Results: The average preoperative Mayo elbow performance score was 56.6 points; the average postoperative score was 84.5 points. At the latest follow-up, according to the Mayo elbow performance index, six patient elbows showed an excellent result, six patient elbows showed a good result, one patient elbow had a fair result and two patient elbows showed a poor result. Aseptic loosening occurred in three of four elbows that had been revised with cement only. Conclusion: Revision arthroplasty for aseptic loosening after semiconstrained total elbow replacement was useful for the relief of pain, maintenance of stability and the activities of daily living. A poor cementing technique and an inadequate selection of implant may be associated with loosening as a main risk factor. Revision using an impaction graft or strut allograft can be a reliable technique for treating a failed total elbow arthroplasty with massive bone loss. Key Words: Elbow, Aseptic loosening, Revision total elbow replacement, Strut allograft, Impaction bone graft 통신저자 : 이용걸서울시동대문구회기동 1 번지경희대학교부속병원정형외과 TEL: ㆍ AX: shoulderrhee@hanmail.net Address reprint requests to Yong Girl Rhee, M.D. Shoulder & Elbow Clinic, Department of Orthopaedic Surgery, School of Medicine, Kyung Hee University, 1, Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul , Korea Tel: , ax: shoulderrhee@hanmail.net 465

2 466 이진웅ㆍ고재근ㆍ조남수외 1 인 서론주관절의인공관절전치환술은류마티스성관절염, 일차성골관절염, 외상성관절염등관절면이심하게손상된관절염뿐아니라상완골원위부복잡골절및불유합, 심한인대손상을동반한불안정성등에다양하게시행되고있다 9). 전치환술시주관절의경우도다른관절과마찬가지로수술전관절상태, 치환물의선택, 수기상의정교함등이수명 (longevity) 에영향을미치게된다. 주관절의인공삽입물은크게구속형또는반구속형삽입물과비구속형또는표면치환 (resurfacing) 삽입물로두개의범주로나눌수있다 2). 비구속형또는표면치환삽입물은골결손이없고주위연부조직의소실이없는경우에사용이가능하며, 수술후불안정성및탈구의발생가능성이높고반구속형삽입물보다운동범위가상대적으로적다는단점들이있어사용에큰제한이있다 2,3). 이에반해서반구속형인공관절치환술은삽입물의이완이높다는단점은있으나, 심한골결손, 변형, 강직또는불안정성을동반한주관절에주로시행되며 6,12,21,23) 비구속형보다내재적인안정성이있고, 관절운동범위에서더우수하다는장점들이있다 12). 치환술후삽입물의이완이생기면일차인공치환술의삽입물이어떤형태이든재치환술은반구속형으로시행되어야한다 18). 최근에는반구속형에플랜지 (flange) 가있어골편이식과함께회전안정성을얻을수있고부하를분산시켜가급적이완이오는것을피하거나줄일수있다. 저자들은반구속형인공주 관절전치환술후무균성이완으로재치환술을시행하였던경우를대상으로이완의원인을분석하고재치환술의최종임상결과및방사선학적결과를분석보고하고자한다. 초기삽입물의종류에따라이완정도및양상이다를것으로생각하였으며, 첫수술시병변의정도와수기상의오류가무균성이완에영향을미친다고가정하였다. 대상및방법 1. 연구대상 1994년 7월부터 2006년 12월까지반구속형주관절전치환술을시행한 75명의환자중무균성이완이발생하여재치환술을시행받은 15예를대상으로후향적분석을하였다. 남자 4예, 여자 11예였으며, 평균나이는 56.8±14.8세였다. 타병원에서수술후무균성이완이발생되어본원에서재치환술을시행받은경우가 2예였다. 일차수술후재치환술이시행될때까지의기간은평균 9년 10개월 (118.5±76.5개월) 이었으며, 재치환술후추시기간은평균 4년 5개월 (53.7±39.8개월) 이었다. 첫수술시원인질환으로는골절후병변이 5예, 류마티스성관절염이 4예, 일차성골관절염이 4예, 강직및 Charcot 관절이각각 1예였다. 첫치환술시삽입물의종류로는 Pritchard Mark II (DePuy, Warsaw, IN) 가 12예였으며나머지는 3예는 (Zimmer, Warsaw, IN), Triaxial (Johnson & Johnson, Warsaw, IN), 주문대치물이각각 1예씩사용되었다 (Table 1). Table 1. Summary of Cases Case No Age Sex Primary prosthesis Initial radiolucent line* Revision prosthesis M M M M *Morrey et al. classification 13). Costom made Triaxial Type 3 Type 3 Type 3 Type 3 Radiolucent line* after revision Type 2 Type 2

반구속형주관절전치환술후무균성이완에대한재치환술 467 2. 수술방법및수술후재활과정모든수술은동일술자에의해시행되었다. 전신마취하에서일차수술시생긴반흔을따라주관절후방에서피부를절개하였다. 주두골의외측연을절개한다음삼두박근이개접근술을이용해수술부위를노출시켰다. 관절낭을절개하여심하게퇴색된활액막과시멘트편, 작은골편을제거하였다.

견고하게고정이유지된삽입물은유연한절골기를이용하여골시멘트를일부골절시킨다음삽입물적출기를이용하여제거하였다. 골수강내일부부착된시멘트를완전히없앤후관절및골수강내변연조직을철저히제거하려고노력하였다. 척골측삽입물이단단히고정되어있어서제거할수없는경우에는상완골삽입물과축관을포함한연결부분만새것으로교체하였다.

감입골이식은영하 70도냉장고에완전무균상태로보관된신선동결대퇴골두를수술 1시간전에 gentamicin 1 gm을포함한 500 ml 의생리식염수에담가상온으로녹인다음사용하였다. 골분쇄기 ( 태진통상, Tracer, 서울 ) 를이용하여골편을 3-4 mm 로분쇄시킨다음다시한번생리식염수로세척하였다.

3 반구속형주관절전치환술후무균성이완에대한재치환술 수술방법및수술후재활과정모든수술은동일술자에의해시행되었다. 전신마취하에서일차수술시생긴반흔을따라주관절후방에서피부를절개하였다. 주두골의외측연을절개한다음삼두박근이개접근술을이용해수술부위를노출시켰다. 관절낭을절개하여심하게퇴색된활액막과시멘트편, 작은골편을제거하였다. 전례에서관절낭내에골용해로인해방사선소견상낭성변화를보이고있었던부위는누런색의변연조직이꽉차있었으며금속증 (metallosis) 으로인한쟂빛의활액막이덮고있었고폴리에틸렌으로구성된축관 (bushing) 은닳아져있었다. 이완이심하게일어난부위의삽입물은주위골의심한골용해로인해별도의기구를사용하지않고쉽게제거할수있었다. 견고하게고정이유지된삽입물은유연한절골기를이용하여골시멘트를일부골절시킨다음삽입물적출기를이용하여제거하였다. 골수강내일부부착된시멘트를완전히없앤후관절및골수강내변연조직을철저히제거하려고노력하였다. 척골측삽입물이단단히고정되어있어서제거할수없는경우에는상완골삽입물과축관을포함한연결부분만새것으로교체하였다. 골용해가되어있어도피질골이팽창되어있지않은경우는단순히시멘트만사용하였으며, 팽창된상태로피질골이거의남아있지않고막처럼얇아져있지만인접 한골과연결이된경우는감입골이식술을한다음시멘트를이용하여재치환술을시행하였다 (ig. 1) 7,9). 감입골이식은영하 70도냉장고에완전무균상태로보관된신선동결대퇴골두를수술 1시간전에 gentamicin 1 gm을포함한 500 ml 의생리식염수에담가상온으로녹인다음사용하였다. 골분쇄기 ( 태진통상, Tracer, 서울 ) 를이용하여골편을 3-4 mm 로분쇄시킨다음다시한번생리식염수로세척하였다. 크기가결정된모형삽입물을골수강에삽입한후이식골을차곡차곡골수강내에집어넣고감입기로다져주었다. 상당량의골을골수강내삽입후이식골이안정성을유지하고있으면모형삽입물을제거한다음시멘트를넣고정해진치환물을삽입하였다. 팽창된피질골이막처럼얇아져있고여러골편으로분리되어인접한골과연결이되지않은경우이를전부제거하고대퇴골두에서얻은지주동종골을이용해대퇴골두를관절쪽으로향하도록하여상완골또는척골의모양에맞게크기를맞추어재성형한후확공한다음금속판, 나사및환철사를이용하여고정하였다 (ig. 2). 삽입물을사용하는경우, 척골측삽입물크기로표준 (standard) 이아닌최소 (extrasmall) 가알맞은경우가있는데, 이때는최소크기의삽입물에만있는장주 (long stem) 형태를선택하여골결손부및팽창된부위를지나골결손이없는원위부까지삽 ig. 1. (A) Preoperative radiographs show severe bony resorption at the proximal ulna and the distal humerus. (B) Postoperative radiographs 5 years after revision total elbow replacement with impaction bone graft show no evidence of resorption or prosthetic loosening around the distal humerus and proximal ulna.

468 이진웅ㆍ고재근ㆍ조남수외 1 인 ig. 2. A 66-year-old woman. (A) Radiographs of the elbow before the revision surgery. The radiographs show aseptic loosening.

(C) The last follow-up radiograph shows a stable component without loosening. 입되게하여안정성에도움을줄수있었다.

월부터는모든일상생활을허용하였다. 3. 평가방법객관적인평가방법으로수술전과최종추시시의주관절운동범위를조사하였고, 주관적인평가방법으로 Visual Analogue Scale (VAS) 을이용하여수술전과최종추시시의동통의정도를조사하였다.

방사선학적평가로는최종추시시주관절전후방및측면단순방사선검사를시행하여, 수술직후와비교하여방사선투과선의발생유무및삽입물의해리유무를관찰하였다.

2 mm 이상이면서, 접촉면의전체를침범한경우를제 3형, 육안적으로해리가관찰되는경우를제 4형으로나누었다 16). Morrey 등 13) 의기준에의하여제 3형이상인경우삽입물의해리가있다고정의하였는데제 3형인경우가 4예있으며나머지는제 4형의해리였다.

라하였으며, 삽입물의말단부이하로불충분히충전된경우를부적절 (inadequate) 로분류하였다.

4 468 이진웅ㆍ고재근ㆍ조남수외 1 인 ig. 2. A 66-year-old woman. (A) Radiographs of the elbow before the revision surgery. The radiographs show aseptic loosening. (B) The patient was treated with a structural allograft and plate fixation for a bone defect of the proximal ulna. (C) The last follow-up radiograph shows a stable component without loosening. 입되게하여안정성에도움을줄수있었다. 수술후 1일째부터수동적운동을시작하였고 2주째부목을제거하고보조기착용하에능동적운동을시작하였으며 6주째보조기를제거하였다. 술후 3개월부터는모든일상생활을허용하였다. 3. 평가방법객관적인평가방법으로수술전과최종추시시의주관절운동범위를조사하였고, 주관적인평가방법으로 Visual Analogue Scale (VAS) 을이용하여수술전과최종추시시의동통의정도를조사하였다. 주관절기능을평가하기위해서 Mayo elbow performance index 12) 를이용하여 90점이상은우수 (excellent), 75점에서 89점은양호 (good), 60점에서 74점은보통 (fair), 60점미만은불량 (poor) 으로평가하였다. 방사선학적평가로는최종추시시주관절전후방및측면단순방사선검사를시행하여, 수술직후와비교하여방사선투과선의발생유무및삽입물의해리유무를관찰하였다. 방사선투과선 (radiolucent line) 이두께 1 mm 이하이면서, 접촉면의 50% 미만을침범한경우를제 0형, 두께가 1 mm 이면서, 접촉면의 50% 미만을침범한경우를제 1형, 두께가 1 mm 이상이면서, 접촉면의 50% 이상을침범한경우를제 2형, 두께가 2 mm 이상이면서, 접촉면의전체를침범한경우를제 3형, 육안적으로해리가관찰되는경우를제 4형으로나누었다 16). Morrey 등 13) 의기준에의하여제 3형이상인경우삽입물의해리가있다고정의하였는데제 3형인경우가 4예있으며나머지는제 4형의해리였다. 골시멘트기법의적절성을평가하기위해인공주관절전치환술을시행한직 후 Schneeberger 등 20) 이사용한분류에따라치환물의말단을넘어충분히충전된경우를적절 (adequate) 한것으로평가하였고, 삽입물의말단부위까지위치하고있으나말단부를넘어가지않는경우를경계 (marginal) 라하였으며, 삽입물의말단부이하로불충분히충전된경우를부적절 (inadequate) 로분류하였다. 상완골원위부의골결손은 King 등 6) 의 4등급분류로나누었는데, 1등급은연골하구조가온전한경우, 2등급은내측및외측상과골주가보존되어있는경우, 3등급은내측이나외측상과골주가소실된경우로하였고, 상완골원위부전체혹은주두와의근위부까지소실된경우 4등급으로평가하였다. 4. 통계처리수술전후의통증정도및운동범위, 임상점수등을비교하기위해서 Wilcoxon signed rank test와 Mann- Whitney U 검정법을사용하였고, 수술시시멘트기법의적절성과삽입물해리의연관성을알기위해서 Pearson's chi-square검정혹은 isher's exact 검정법을이용하였다. 모든통계처리는 95% 의신뢰구간에서 SPSS 통계프로그램 (SPSS, Chicago, IL) 을사용하여유의성을검증하였다. 결과 1. 동통, 운동범위및임상평가 주관절운동시통증 VAS 는재치환술전 6.1 점 (3-9) 에서 1.3점 (0-4) 으로감소하였다. 주관절운동범위는수술전과수술후에서통계적으로의미있는변화는없었다 (Table 2)(p>0.05). 최종추시때 Mayo perfor-

5 반구속형주관절전치환술후무균성이완에대한재치환술 469 Table 2. Preoperative and Postoperative Range of Motion urther flexion Extension Supination Pronation Table 3. The Preoperative and Postoperative Mayo Elbow Performance Index Pain (45) Motion (20) Stability (10) unction (25) Preoperative Postoperative p value Preoperative 17.0 (0-30) 17.0 (5-20) 8.3 (0-10) 14.3 (5-20) Postoperative 37.0 (30-45) 18.0 (15-20) 9.7 (5-10) 19.5 (13-25) Total (100) Mayo elbow performance index: Excellent >90; Good 75-89; air 60 74; Poor <60. mance index 12) 상우수 6예, 양호 6예, 보통 1예, 불량 2예가있었다 (Table 3). 불량한예를보면 76세여자환자로골절후병변으로 Pritchard Mark II 치환물을사용하여일차수술을시행하였으나술후 3년 1개월경무균성이완이발생하였고 Pritchard Mark II 치환물중상완골부분은시멘트만사용하여고정하였다. 이후추시에서상완골삽입물주변으로제 4등급의방사선투과선이관찰되면서이완소견을보였고보조기를착용한상태로생활을하고있으며, Mayo elbow performance index 12) 상불량한결과를보이고있었다. 또다른경우는 32세남자환자로주관절골절로타병원에서수술후주관절강직으로Pritchard Mark II 치환물과시멘트만을사용하여인공주관절전치환술을시행한환자였다. 수술후 3년 6개월경방사선사진상이완소견을보여본원에내원하여시멘트만사용하여재치환술을시행하였고수술직후골시멘트기법은적절한것으로평가되었으나수술부위에감염이발생하여배농술을시행한환자였다. 2. 방사선학적평가재치환술전에시행했던인공주관절전치환술때골시멘트기법의적절성을평가한결과적절한것이 4예, 경계등급이 6예, 부적절한것이 5예로불충분한시멘트충 전상태를보이는경우가총 11예 (73.3%) 였다. 재치환술을시행하기직전에는모든예에서이완소견을보이고있었는데상완골에만이완이있는경우가 7예, 척골에만이완이있는경우가 1예, 양측에서삽입물이완을보이는경우가 7예였다. 골결손정도를확인한결과 2등급이 3 예, 3등급이 5예, 4등급이 7예가있었고, 이중 5예는상완골피질이너무얇게깨져여러골편을가지고있었으며, 2예에서는척골피질이여러골편으로분리되어있어치환물의불안정성을보이고있었다 (ig. 1). 재치환술후골시멘트기법의적절성을확인하였는데, 적절한것이 14예였고, 단한예에서만경계등급이었다. 15예중 14예가적절한것으로나타나비교군을나눌수없는관계로통계적인분석을할수는없었으나최종추시시임상성적이불량한경우는 2예 (13.3%) 뿐으로전체적으로양호한결과를나타냈다. 최종추시시삽입물의이완여부를알기위해방사선투과선을측정하였는데제 4형이 1예, 제 2형이 2예가있었고 3예모두골이식없이시멘트만사용해서재치환술을시행한경우였다. 제 3형을보인 1예는 Mayo performance index 12) 도불량한것으로나왔지만제 2형을보인 2예중 Mayo performance index 12) 가불량한경우는없었다. 재치환술직후시멘트기법의적절성과최종추시시방사선투과선의발생여부도비교군을나눌수없어통계적인분석을하지못했으나저자들이삽입물의이완으로판단한제 3형과제 4형에해당하는경우는단 1예로역시전체적으로양호한결과를보였다. 3. 수술방법에따른결과재치환술시골용해가있지만피질골이팽창되어있지않아시멘트만으로삽입물을고정한경우가 4예였으며, 피질골이팽창된상태로거의남아있지않고막처럼얇아져있지만인접한골과연결이된경우는총 7예로감입골이식술을한다음시멘트를이용하여재치환술을시행하였다. 대퇴골두동종이식을한경우가 4예였다. 시멘트만사용한군에서는 2예가불량한결과를보였으며감입골이식술과시멘트를병행한군의 Mayo performance index 12) 결과를비교한결과감입골이식술을시행한군의결과가더좋았다 (p<0.05).

6 470 이진웅ㆍ고재근ㆍ조남수외 1 인 4. 합병증 수술후척골신경자극증상을호소한경우는없었으며, 수술후감염이 1예에서발생하여 2차례의배농술및변연절제술을시행받은후감염이조절되었다. 고찰인공주관절전치환술은최근수술기법및삽입물의디자인이발달하여그적응증이점차넓어지고있다. 그러나아직도치환물의무균성이완, 폴리에틸렌마모, 삽입물주위골절, 척골신경병증, 감염등다양한합병증이발생하며, 이에따라재치환술의관심또한높아지고있다 14). 이들합병증중골용해를동반한무균성이완은인공주관절전치환술의주된실패요인으로 Little 등 8) 은 9% 가량에서발생한다고보고하였으며, 특히추시기간이길거나활동성이높은환자에게서그빈도가높은것으로보고되고있다 6,8,10). 초기구속형치환물은무균성이완발생률이높았고그대안으로반구속형치환물이개발되어발전이이루어졌다. 1971년개발된 Coonrad 형치환물의초기형태는완전구속형이었으나이후 8도의내-외반과 8도의축성회전을허용할수있게개량되었다가다시 1981년상완부치환물에전측방플랜지 (flange) 를더하고플라즈마스프레이 (plasma spray) 를한형태로바뀌었다. 이러한치환물의형태학적발전은인공주관절전치환술의적응증을심한골결손및주관절연부조직의손실이있는경우까지로확대할수있게하였다. 하지만주관절의다양한운동으로인해부하가많이걸리게되어삽입물의이완은피할수없는합병증의하나이다. 삽입물의이완은상완골에서주로관찰되나척골에도올수있으며간혹양측에서생기기도한다. Schuind 등 21) 은상완골치환물의 10도이상의회전변형시골-시멘트접촉면의스트레스증가로인하여이완율이높아진다고하였다. Aldridge 등 1) 은 41예에서 치환물을사용한후평균 18년추시결과 33예 (80.5%) 에서우수 (excellent) 한결과를얻었다고하였고, Shi 등 22) 도 치환물로수술을시행하여 Mayo performance index 가평균 84점으로우수한성적을보였다고하였다. 그러나 Madsen 등 10) 은반구속형치환물중 Pritchard Mark II를이용한인공주관절전치환술후 8년추시결과실패율이 43% 에이르는것으로보고하 면서, 이는고정핀축의전위에의한폴리에틸렌마모에기인한다고추정하였다. 저자들의경우도재치환술을시행한경우의 80% 가 Pritchard Mark II를사용한경우였다. 이에반해 치환물은류마티스환자에있어서낮은이완율 (loosening rate) 을보였는데 3), 이는상완부치환물에전방플랜지가달려있어시상면에서의회전스트레스에저항하며플랜지와상완골원위부전방피질골사이에골이식을시행할수있어후상방으로전위되려는힘에저항할수있는장점이있기때문이라하였다 12). 또한넓은전측방의플랜지를가진 GSB III 치환물은평균 14년간추시결과합병증이 15.2% 로양호한결과가보고되었다 5). 따라서치환물의시상면에서의회전스트레스를줄여주는것이이완율을낮추는데중요할것으로생각되어지고있다 21). 저자들의경우도대부분플랜지가있는인공치환물을사용하여초기에는골과치환물사이접촉면의고정력을향상시켰으며이후에는골이식편의골유합으로치환물의고정성을보강할수있어좋은치료결과를얻을수있었다. 하지만첫수술시 Pritchard Mark II를사용한환자중일부에서는척골삽입물은단단히고정되어있는상태로단지상완골삽입물에만이완이일어난경우가있어서이런경우에는 치환물로바꾸기위해척골삽입물을제거하는것은오히려골절의위험이높다고판단되어재치환술시에도다시 Pritchard Mrak II의상완골삽입물을사용한경우가있었다. 치환물의이완에영향을끼치는또하나의인자로서시멘트기법을들수있다. aber 등 4) 은사체실험을통해시멘트마개 (canal restrictor), 시멘트건 (cement delivery) 등의가압장치를사용하는향상된시멘트기법을이용한후고전적시멘트기법과비교한결과치환물의고정력이 2배이상높아졌다고보고했다. 이는고관절치환술에서향상된시멘트기법이기여한바와비슷한결과라할수있다. Schneeberger 등 20) 은인공주관절전치환술을시행한후절반이넘는경우에서치환물의이완을보고하며부적절한시멘트기법이치환물의초기이완율에중대한영향을끼친다고주장하였다. 저자들의경우도재치환술을시행한 73% 에서초기치환술시시멘트기법이불량함을관찰할수있었고이것이무균성이완의발생에영향을미쳤을것으로생각되었다. 저자들은대부분의재치환술시향상된시멘트기법을이용하였고,

7 반구속형주관절전치환술후무균성이완에대한재치환술 471 그결과 Schneeberger 등 20) 의분류상적절 (adequate) 한경우가 15예중 14예로분석되어, 이와같은사실이재치환술을시행한후최종우수한임상결과에영향을미친것으로판단된다. 치환물주위로무균성이완이발생하여재치환술을할경우에흔히동반되는골용해나심한골결손부를해결하기위해다양한방법들이제시되어왔다. 골이식없이다른형태의치환물을삽입하거나맞춤형치환물로대치하는방법들이있으며 6,15), 동종골을이식하는방법도시행되었다 7). 골소실정도가 King 등 6) 의분류로제 4등급에해당되면시멘트를사용하기전에동종골이식이나감입골이식을선행하여야한다는주장도있다 6,19). Loebenberg 등 9) 은인공주관절재치환술 14예의결과를보고하면서감입골이식술을시행한 9예에서우수이상의결과를얻었다고하였다. 한편인공고관절치환술의경우, 시멘트맨틀의두께가 3-4 mm인경우대퇴주대 (stem) 의미세움직임이가장적었으며이보다두꺼울때는오히려미세움직임이증가하여좋은결과를기대할수없다고하였다 17). 저자들의경우피질골팽창이있는경우에골이식을시행하여우수한결과를얻었음을고려할때재치환술시피질골의팽창이없어도골수강이넓어져있다면골이식을병행하는것이바람직할것으로생각된다. 골이식시동종지주골을이용한방법도보고되었는데, 동종지주골이식술은골의지주부를복원하는것과골-시멘트접촉면을강화하는두가지목적을가진다. 이등 19) 은광범위한골결손과골용해로단순자가골이식만으로는결손부위를충전하기어려운환자에게동종대퇴골두로상완골과척골의원래모양에맞게재성형과재내강술을한뒤에재치환술을시행하여양호한결과를얻을수있었으며, Mansat 등 11) 도이와유사한방법을시행하여만족스러운이식골의유합율과치환물의생존율을얻을수있었다고하였다. 본연구의제한점으로는첫째, 후향적연구라는점이고, 두번째로는연구대상의수가 15예로적고이에따라정확한통계분석이어렵다는점이다. 하지만인공주관절치환술후재치환술이시행되는예가다른관절에비하여그숫자가적고본연구의경우무균성이완에의한경우만을대상으로삼았기때문으로생각되며, 지금까지반구속형인공주관절치환술후재치환과관련된자세한분석을보고한경우가많지않아본연구가가지는의미 가있을것으로생각된다. 결론반구속형인공주관절치환술후발생한무균성이완에대해재치환술을시행한결과통증감소와안정성확보및일상생활의기능향상을가져올수있었다. 초기주관절치환술시주로사용된인공삽입물의부적절한디자인과불량한시멘트기법이무균성이완의주요인으로추정되었다. 재치환술시골이식을병행한군이단순히시멘트만사용한군보다좋은결과를보여치환물의생존율을높이기위해서적절히골이식을병행하는것이바람직하리라생각된다. 인공주관절재치환술을시행함에있어치환물의디자인과향상된시멘트기법그리고골결손을보완하기위한골이식술은반드시고려되어야할중요한요소라생각된다. 참고문헌 1. Aldridge JM 3rd, Lightdale NR, Mallon WJ, Coonrad RW: Total elbow arthroplasty with the Coonrad/Coonrad- Morrey prosthesis. A 10- to 31-year survival analysis. J Bone Joint Surg Br, 88: , Cooney WP: Elbow arthroplasty: indications and implant selection. In: Morrey B ed. The elbow and its disorders. 2nd ed. Philadelphia, W.B. Saunders: , Ewald C, Scheinberg RD, Poss R, Thomas WH, Scott RD, Sledge CB: Capitellocondylar total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 62: , aber KJ, Cordy ME, Milne AD, Chess DG, King GJ, Johnson JA: Advanced cement technique improves fixation in elbow arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 334: , Gschwend N, Simmen BR, Matejovsky Z: Late complications in elbow arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg, 5: 86-96, King GJ, Adams RA, Morrey B: Total elbow arthroplasty: revision with use of a non-custom semiconstrained prosthesis. J Bone Joint Surg Am, 79: , Lee DH: Impaction allograft bone-grafting for revision total elbow arthroplasty. A case report. J Bone Joint Surg Am, 81: , 1999.

8 472 이진웅ㆍ고재근ㆍ조남수외 1 인 8. Little CP, Graham AJ, Carr AJ: Total elbow arthroplasty: a systematic review of the literature in the English language until the end of J Bone Joint Surg Br, 87: , Loebenberg MI, Adams R, O'Driscoll SW, Morrey B: Impaction grafting in revision total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 87: , Madsen, Sojbjerg JO, Sneppen O: Late complications with the Pritchard Mark II elbow prosthesis. J Shoulder Elbow Surg, 3: 17-23, Mansat P, Adams RA, Morrey B: Allograft-prosthesis composite for revision of catastrophic failure of total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 86: , Morrey B, Adams RA: Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am, 74: , Morrey B, Adams RA, Bryan RS: Total replacement for post-traumatic arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Br, 73: , Morrey B, Bryan RS: Complications of total elbow arthroplasty. Clin Orthop Relat Res, 170: , Morrey B, Bryan RS: Revision total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 69: , Morrey B, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL: Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am, 63: , Ramaniraka NA, Rakotomanana LR, Leyvraz P: The fixation of the cemented femoral component. Effects of stem stiffness, cement thickness and roughness of the cement-bone surface. J Bone Joint Surg Br, 82: , Ramsey ML, Adams RA, Morrey B: Instability of the elbow treated with semiconstrained total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am, 81: 38-47, Rhee Y, Lee J, Chun S: Revision total elbow arthroplasty using strut allograft. Two cases report. J Korean Orthop Assoc, 37: , Schneeberger AG, Hertel R, Gerber C: Total elbow replacement with the GSB III prosthesis. J Shoulder Elbow Surg, 9: , Schuind, O'Driscoll S, Korinek S, An KN, Morrey B: Loose-hinge total elbow arthroplasty. An experimental study of the effects of implant alignment on three-dimensional elbow kinematics. J Arthroplasty, 10: , Shi LL, Zurakowski D, Jones DG, Koris MJ, Thornhill TS: Semiconstrained primary and revision total elbow arthroplasty with use of the Coonrad-Morrey prosthesis. J Bone Joint Surg Am, 89: , Tomita M, Adachi E, Ueda S, Koike T, Kondo Y: Midterm results of revision total elbow arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res, 456: , = 국문초록 = 목적 : 반구속형인공주관절치환술후무균성이완이발생한환자에게서재치환술후임상결과를보고하고자한다. 대상및방법 : 반구속형주관절전치환술후무균성이완이발생한 15 예에대해재치환술을시행하고그결과를후향적으로분석하였다. 남자 4 예, 여자 11 예였으며평균 57 세, 추시기간은 4 년 6 개월이었다. 초기병명은골절후병변이 5 예, 류마티스성관절염이 4 예, 일차성골관절염이 4 예, 강직및 Charcot 관절이각각 1 예였다. 일차수술시시멘트충전상태는부적절한경우가모두 11 예이었다. 재치환술은골수강내결손이심한 7 예에서는감입골이식술후골시멘트를사용했고, 결손이심하지않은경우에는골시멘트만사용하였다. 결과 : Mayo 점수는술전 56.6 에서술후 84.5 로호전되었으며, 우수 6 예, 양호 5 예, 보통 1 예, 불량 2 예였다. 재치환술시시멘트만사용한 4 예중 3 예에서방사선투과선을보였다. 결론 : 주관절치환술후무균성이완에대한재치환술은통증감소와안정성유지및일상생활기능면에서효과적이었다. 주관절전치환술시부적절한인공대치물의선택과불량한시멘트기법이무균성이완의주요인으로추정되었으며, 재치환술시골결손이큰경우단순한시멘트사용보다는골이식을병행하는것이바람직하리라사료된다. 색인단어 : 주관절, 무균성이완, 주관절재치환술, 동종지주골이식, 감입골이식

세라뉴스-2011내지도큐

세라뉴스-2011내지도큐 2 2 8 17 18 22 23 24 Heinrich Wecker 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 예정된 이벤트 증례2 : 세라믹-폴리에틸렌 고관절 치환술후 발생한 비구-대퇴 해리로 세라믹-세라믹 관절면을 사용하여 재수술 진단 : 고관절 통증으로 내원한 65세 여자환자, 20년전 세라믹-폴리에틸