발간목적본진료지침은질병관리본부가성매개감염관련의료인및보건의료종사자들에게근거중심의실무지침서를제공하고자대한요로생식기감염학회와공동으로개발하여제공하고있습니다. 본지침은성매개감염에관한근거중심의실질적인진료지침이며, 성매개감염관련의료인및의료종사자들의실질적진료와의사결정을돕기위해체계적으로개발된성매개감염진료지침 2011년판을개정한것입니다. 본진료지침이지침발간시점에서객관적인근거로입증된진료행위를권장할지라도, 환자개개인의상황에따른 의료인의판단을완전히대신할수없음을염두하시길바랍니다. 저작권본진료지침은성매개감염관련의료인및의료종사자들이면누구나자유롭게공유할수있으며, 각의료기관의여건에맞게적용될수있습니다. 하지만본진료지침의저작권은질병관리본부에있으므로, 전재, 복제, 수정을원하실경우에는사전승인을받으시기바랍니다. 본진료지침의전자출판본은질병관리본부홈페이지 http://www.cdc.go.kr 내 알림 법령 지침 지침 또는 대한요로생식기감염학회홈페이지 http://www.uti.or.kr 에서열람하거나내려받으실수있습니다. 인쇄일 : 2016년 12월 16일 Copyright 2016~ Korea Centers for Disease Control and Prevention (KCDC) Korean Association of Urogenital Tract Infection and Inflammation (KAUTII) 대한의학회우수진료지침인정제 2016-1803 호, 2016 년 12 월 13 일 2 nd Edition, 2016 ISBN 978-89-90698-07-0 발행인정기석 ( 질병관리본부 ) 발간책임자이선주 ( 대한요로생식기감염학회 ) 연구책임자이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 )
성매개감염진단 / 치료요약 임상양상 1 차진단검사원인균치료 Neiserria gonorrhoeae Ceftriaxone 500mg or 1g IV/IM once + azithromycin 1g PO once Spectinomycin 2g IM once + azithromycin 1g PO once Chlamydia trachomatis Azithromycin 1g PO once Doxycycline 100mg PO bid for 7 days Mycoplasma genitalium Azithromycin 500mg PO, followed by azithromycin 250mg PO for 7 days Moxifloxacin 400 mg PO for 10-14 days 요도염 ( 남 ) 자궁경부염 ( 여 ) NAAT (e.g. PCR) Ureaplasma urealyticum Azithromycin 1g PO once Doxycycline 100mg PO bid for 7 days Note: 일부는성매개감염이아닌공생균일수있으므로평가에주의한다. Trichomonas vaginalis Metronidazole 2g PO once Tinidazole 2g PO once Mycoplasma hominis Note: M. hominis 와 U. parvum 은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. Ureaplasma parvum Note: M. hominis 와 U. parvum 은성매개감염이라는증거가부족하며, 현재공생균으로간주된다. 조기매독 (1 기, 2 기, 1 년이내의잠복매독 ) RPR (VDRL) titer + TPHA (TPPA, TPLA, FTA-ABS) Treponema pallidum Benzathine penicillin G 2.4 million IU IM once (1.2 million IU in each buttock) Doxycycline 100 mg PO bid for 14 days (in case of penicillin allergy; not for pregnant women) 후기매독 (1 년이상의잠복매독, 기간을모르는잠복매독 ) RPR (VDRL) titer + TPHA (TPPA, TPLA, FTA-ABS) Treponema pallidum Benzathine penicillin G 2.4 million IU IM once (1.2 million IU in each buttock) three times at 1-week intervals (i.e., on days 1, 8, and 15) Doxycycline 100 mg PO bid for 28 days (in case of penicillin allergy; not for pregnant women) 성기단순포진 ( 최초발현 ) NAAT (e.g. PCR) Herpes simplex virus (HSV) Valacyclovir 1g PO bid for 7-10 days Famciclovir 250mg PO tid for 7-10 days Acyclovir 400mg PO tid for 7-10 days 4 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염진단 / 치료요약 임상양상 1 차진단검사원인균치료 성기단순포진 ( 재발성 ) NAAT (e.g. PCR) Herpes simplex virus (HSV) Valacyclovir 500mg PO bid for 5 days Famciclovir 125mg PO bid for 5 days Acyclovir 400mg PO tid for 5 days 연성하감 NAAT (e.g. PCR) Haemophilus ducreyi Azithromycin 1g PO once Ceftriaxone 250mg IM once Ciprofloxacin 500mg PO bid for 3 days (not for pregnant women) Erythromycin 500mg PO tid for 7 days KOREAN STI GUIDELINES 2016 5
지침개발위원 발간책임자이선주 ( 대한요로생식기감염학회 ) 연구책임자이승주 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 개발위원회총론팀김태형 ( 중앙의대비뇨기과 ) 배재현 ( 고려의대비뇨기과 ) 정승일 ( 전남의대비뇨기과 ) 증상팀조인래 ( 인제의대비뇨기과 ) 박민구 ( 인제의대비뇨기과 ) 허정식 ( 제주의대비뇨기과 ) 진단팀이길호 ( 단국의대비뇨기과 ) 이미경 ( 중앙의대진단검사의학과 ) 김준모 ( 순천향의대비뇨기과 ) 세균성질환팀이상돈 ( 부산의대비뇨기과 ) 임동훈 ( 조선의대비뇨기과 ) 정재민 ( 부산의대비뇨기과 ) 이승수 ( 부산의대비뇨기과 ) 바이러스성나용길 ( 충남의대비뇨기과 ) 질환팀윤하나 ( 이화의대비뇨기과 ) 김기호 ( 동국의대비뇨기과 ) 기타질환팀조원열 ( 동아의대비뇨기과 ) 유구한 ( 경희의대비뇨기과 ) 정홍 ( 건국의대비뇨기과 ) 특수집단팀박동춘 ( 가톨릭의대산부인과 ) 이성종 ( 가톨릭의대산부인과 ) 강영미 ( 경희의대간호학과 ) 편집팀김영호 ( 순천향의대비뇨기과 ) 최현섭 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 김희연 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 보험팀민승기 ( 국립경찰병원비뇨기과 ) 조영삼 ( 성균관의대비뇨기과 ) 검토위원회내부검토위원민권식 ( 인제의대비뇨기과 ) 최훈 ( 고려의대비뇨기과 ) 황의창 ( 전남의대비뇨기과 ) 김태환 ( 전남의대비뇨기과 ) 박성운 ( 광주기독병원비뇨기과 ) 한준현 ( 한림의대비뇨기과 ) 박흥재 ( 성균관의대비뇨기과 ) 장인호 ( 중앙의대비뇨기과 ) 한창희 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 손환철 ( 서울의대비뇨기과 ) 외부검토위원여경아 ( 대한산부인과의사회 ) 배재만 ( 대한산부인과학회 ) 노경호 ( 대한진단검사의학회 ) 박용정 ( 대한진단검사의학회 ) 이혁민 ( 대한임상미생물학회 ) 이종진 ( 대한비뇨기과의사회 ) 박서용 ( 대한비뇨기과의사회 ) 질병관리본부박옥 ( 에이즈 결핵관리과 ) 김현 ( 에이즈 결핵관리과 ) 최수미 ( 에이즈 결핵관리과 ) 자문위원회조용현 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) 김민의 ( 순천향의대비뇨기과 ) 김철성 ( 조선의대비뇨기과 ) 심봉석 ( 이화의대비뇨기과 ) 개발참여학회대한요로생식기감염학회, 대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회 6 KOREAN STI GUIDELINES 2016
국제자문위원 Tetsuro Matsumoto (University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Japan) Soichi Arakawa (Kobe University, Kobe, Japan) Hiroshi Kiyota (Jikei University, Tokyo, Japan) Shingo Yamamoto (Hyogo College of Medicine, Nishinomiya, Japan) Ryoichi Hamasuna (University of Occupational and Environmental Health, Kitakyushu, Japan) Satoshi Takahashi (Sapporo Medical University, Sapporo, Japan) Somesh Gupta (All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India) Kurt G. Naber (St. Elisabeth Hospital, Germany, Straubing, Germany) John N. Krieger (University of Washington, Seattle, USA) Florian Wagenlehner (Justus-Liebig University, Giessen, Germany) 자료제공배정민 ( 가톨릭의대피부과 ), 윤석중 ( 충북의대비뇨기과 ), 황보경 ( 녹색병원비뇨기과 ) 편집보조박인애 ( 가톨릭의대비뇨기과 ) KOREAN STI GUIDELINES 2016 7
인사말 성매개질환이성인인구집단의흔한보건문제라는것은우리나라를포함한전세계의보편적인현상입니다. 항생제개발로과거불치병이었던매독과많은세균성성매개질환의급격한감소를가져왔으나질환의특성상무증상이많아자신도모르게타인을감염시키고, 치료시기를놓쳐골반내염증질환, 자궁외임신, 불임으로악화되기도합니다. 우리나라의성매개감염병관리는 1954년전염병예방법개정시제3종전염병으로지정되어현재까지이어져오고있으며, 매년성매개감염병의진단및치료등의전반적인내용을포함한관리지침서를발간하여보건기관에배포하여왔습니다. 아울러 전염병예방법 을전염병에서감염으로그범위를대폭확장하여 감염병의예방및관리에관한법률 로전면개정 (2010.12.30.) 하였으며, 성병도성매개감염병이라는보다포괄적인의미로변경 사용하고있습니다. 그간의국가성매개감염병관리지침은보건기관에서성매개감염병의예방및관리의실무지침서로충분한역할을해왔습니다. 그러나최근다재내성균의출현등질병발생양상의변화및관련법령개정등사회 문화적환경이빠르게변화하고있습니다. 특히우리나라의성매개감염병진단 치료를담당하고있는주요인력이성매개질환을전공하지않은일선보건기관및일차의료기관의의사가대부분인현실등을고려하여국 내외최신정보를담아성매개감염진료지침을개정하였습니다. 이번국가성매개감염진료지침은우리나라의의학적, 보건학적실정을반영한근거중심의실무지침이며, 무증상군이많은질환의특성을고려하여증상별접근법을제시하였습니다. 아울러증상에따른다양한사진을첨부하여진료경험이많지않은의료인들의판단에도움을주고자하였으며, 성매개감염병신고율향상을위해신고대상감염병에대한정보를수록하였습니다. 본지침서가국가보건기관뿐만아니라 1, 2차의료기관에서성매개감염병예방 진단 치료를하는데실무적인지식제공과의사결정을위한참고서적으로서역할을기대하며, 그동안본지침서발간을위해노력해주신관련전문학회및학계등도움주신모든분들께깊이감사드립니다. 2016 년 12 월 질병관리본부장 정기석드림 8 KOREAN STI GUIDELINES 2016
인사말 성매개감염진료지침개정판발간에즈음하여 성매개감염은일차의료기관에서수행하는적절한치료가매우중요합니다. 효과적인일차치료가성매개감염의관리의기본이며, 합병증과후유증을줄이고, 지역내전염의확산을예방하는방안입니다. 이러한필요성에따라질병관리본부학술연구용역사업의일환으로대한요로생식기감염학회의주관하에성매개감염관련여러전공분야전문가들의열정을모아 2011년처음성매개감염진료지침서가발간되었습니다. 최근성매개감염균의항생제에대한내성의증가로치료의어려움이초래되고있는실정에 서, 이를극복하기위한성매개감염진료지침의보강이필요하던바, 2016 년요로생식기감염 학회의주관으로진료지침서를개정하게되었습니다. 이지침서는모든환자들이언제, 어떠한의료기관을방문하든지최선의치료를받게해줄 것이며, 모든의료기관종사자들에게성매개감염에대한가장최신의내용을가진충실한조 언자가될것입니다. 성매개감염진료지침서개정판을발간하는데수고하신모든선생님들의노고에깊은감사 를드립니다. 2016 년 12 월 대한요로생식기감염학회회장 이선주드림 KOREAN STI GUIDELINES 2016 9
인사말 발간에즈음하여 최근사회문화적인변화가급속도로진행되는가운데, 전통적인진단과치료의개념도의학의발전속도가빨라짐에따라시시각각변하고있습니다. 성매개감염역시그러한현실에예외일수는없어과거에비하여그발병양상과진단, 치료원칙에많은변화가일고있습니다. 따라서국내에서도성매개감염진료현실을반영한최신임상진료지침의필요성에대한요구가줄곧있어왔던것이사실입니다. 때마침질병관리본부의학술연구용역사업이대한요로생식기감염학회주축으로시작되어그간의현장의목소리와의학적요구에부응하는근거중심의성매개감염임상진료지침이개발되기에이르렀습니다. 이러한첫걸음을시작으로국내성매개감염진료의수준이한단계높아지고진단과치료과정의표준화, 세계화가이루어질것으로믿어의심치않습니다. 이자리를빌어시작부터끝까지많은관심을갖고지켜봐주신질병관리본부에이즈 결핵관리과의여러관계자분들께감사의말씀을드립니다. 그리고대한요로생식기감염학회이선주회장님, 조용현, 김민의, 김철성, 심봉석, 이길호전임회장님과여러집필진, 실무진들의피땀어린노고에다시한번감사드립니다. 2016 년 12 월 질병관리본부학술용역연구사업연구책임자 이승주드림 10 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염진료지침서문 Introduction of Korean Guidelines for Sexually Transmitted Infections 서문 (Introduction) 15 성매개감염역학 Epidemiology of Sexually Transmitted Infections in Korea 주요성매개감염의역학적현황 25 증상또는증후군에따른진료 Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections 증상또는증후군에따른진료 (Syndromic Management of STIs) 35 성매개감염검사실진단 Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections 검사실진단 (Laboratory Diagnosis of STIs) 51 성매개감염질환별진료지침 Management and Treatment of Specific Infections 매독 (Syphilis) 61 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 90 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 107 성기단순포진 (Genital Herpes) 118 첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 134 연성하감 (Chancroid) 152 질염 (Vaginitis) 160 사면발이 (Pediculosis pubis, Public Lice) 173 옴 (Scabies) 179 부록 1 감염병발생신고 ( 보고 ) 서 189 부록 2 < 표본감시의료기관용신고서식 > : 성매개감염표본감시결과신고 191 부록 3 진료지침평가표 192 부록 4 권고안매트릭스 193 부록 5 핵심질문목록및델파이합의안에의한근거수준결정및권고안 198
성매개감염진료지침 서문 Introduction of Korean Guidelines for Sexually Transmitted Infections
성매개감염진료지침서문 서문 Introduction 1. 배경 전세계적으로성매개감염비율은꾸준히증가하는추세이며, 전세계의공통된문제이다. 1,2 개방화, 글로벌화된현대사회에서성매개감염을완벽하게예방하고통제하는것은거의불가능에가깝다. 하지만각각의성매개감염에대하여적절한의학적처치는가능한일이며, 이를통해환자개개인을치료하고질병의확산을막는일은국가공공보건을담당하고있는의료인들과정책입안자들의책무이다. 성매개감염에서질병자체의경과와잠재적합병증은모두중요한의학적문제를야기한다. 성매개감염의급성기상태에서는또다른성매개감염의중복감염위험성이높아지는데, 예를들어매독감염에의해생기는궤양때문에인체면역결핍바이러스 (human immnunodeficiency virus, HIV) 에감염되거나 HIV를전파할수있는위험성이매우높아진다. 여성에서클라미디아나임균등의감염이제대로치료되지않아후유증이남는경우에는골반염이나만성골반통증후군, 자궁외임신, 불임등이유발될수있으며, 인체유두종바이러스 (human papilloma virus, HPV) 감염상태가지속되면자궁경부형성이상 (dysplasia) 이나악성종양 (carcinoma) 의원인이된다. 남성의경우에도성매개감염의후유증으로요도협착을비롯하여고환이나전립선을포함한각종생식기계통의문제로고통을겪을수있으며, 이런질환들이불임의원인이되기도한다. 또한환자들의신체적문제에주의를기울임과동시에환자들의정신적문제에도집중하고대비해야한다. 바이러스에의한성매개감염이만성적으로지속되는상태는장기간에걸쳐환자들의사회적, 정신적건강에악영향을끼치게된다. 드러나지않은많은잠재적성매개감염들과그합병증들을예방하는노력이더욱경주되어야하는이유이다. 이러한배경하에성매개감염질환에대하여국가적으로표준화된예방, 진단, 치료지침의필요성은나날이증대되고있으며, 2011년마침내우리나라의실정에맞는성매개감염진료지침이정부주관하에관련학회 ( 대한요로생식기감염학회 ) 와공동으로발간되었다. 이로써우리나라성매개감염의관리체계를확립하고질병의감시및통제와연구라는국가공공보건정책목표에한걸음더다가갈수있는초석이되었다. 2011년판의성매개감염진료지침출시이후, 의학, 간호학, 실험실, 공중보건및연구분야를망라하는성매개감염전문가그룹은개발자들과의협력을통해 2015년에제2판으로의개정에착수하였고, 성매개감염의지속적인변화를반영하는 2016년판을발간하게되었다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 15
성매개감염진료지침 2. 용어의정의 성병 (venereal disease, VD) 은 1990년대에들어와서성전파성질환 (sexually transmitted disease, STD) 이라고불리게되면서보다의학적인용어로바뀌게되었고, 최근에는성매개감염 (sexually transmitted infection, STI) 이라는용어가사용되면서보다포괄적이면서, 전파와감염이라는공중보건학적인의미가강조되었다. 하지만최근까지도이러한용어들이혼란스럽게사용되고있는실정으로, 이제는각용어들의정의에대하여명확한이해를바탕으로관련용어의통일작업이선행되어야할것이다. 본지침에서는성병 (VD) 이나성전파성질환 (STD) 이라는용어대신, 성매개감염 (STI) 으로관련용어를통일하였다. 성매개감염 (STI) 은증상이있는환자와무증상환자들을모두포함하는개념이며, 이러한용어통일작업으로향후질병의예방, 진단, 치료, 연구등모든분야에걸쳐증상에관계없이전체환자군을대상으로선별검사하고분석하는작업이더욱용이하게이루어질것으로기대한다. 3. 진료지침개발과정초판 (2011년) 본지침은신생아, 유소아, 청소년, 성인등다양한인구집단에서의성매개감염예방, 진단, 치료, 처치등을위해마련되었다. 대한요로생식기감염학회는 2009년질병관리본부성병진료지침개발연구용역사업의주체로선정되어, 2009년 3월부터 2010년 2월까지진료지침개발을수행하였다. 이결과 2010년 3월성병진료지침 1차초안이완성되었다. 이초안을바탕으로 2010년 3월부터 2011년 2월까지질병관리본부성병진료진침보급 적용연구용역사업이진행되었고, 이를위해성매개감염관련학회의외부검토와승인을받았다. 외부검토에참여한학회및기관은대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회, 대한가정의학과의사회, 대한의학회임상진료지침위원회, 질병관리본부에이즈결핵관리과이다. 성매개감염의진료지침은세계각국에서이미개발되어사용중이고, 일부는근거중심의학 (evidence-based medicine) 적방법론에기초한합리적권고안을제시하고있지만외국의진료지침을의료환경이다른우리나라에그대로적용할수없어우리실정에맞는진료지침이필요하였다. 본지침의개발과정은외국의지침을우리나라실정에맞게수용개발하는지역개작 (local tailoring 또는 adaptation) 의형식을취하였다. 이를위해현재성, 지침의범위, 근거중심지침의여부, 일차진료에적용가능성의 4가지선정기준을마련하였고, Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006년판을지역개작의근간이되는진료지침으로선정하였다. 그리고검토과정중 2010년판이출판되어검토및수정과정에이를최대한반영하였다. 국내실정에맞는지역개작을위하여모든분야에걸쳐국내자료들을검색하고분석하는과정을거쳤다. 이를위해 4개의주제에서총 20개의핵심질문을설정하였고, 문헌검색을시행하였다. 각주제별연구진들이독립적으로 The Cochrane Library, PubMed, KOREAMED 등의검색엔진에서근거문헌을검색하였고, 이후다른주제연구진들의검색된문헌에대한비판적질평가를시행하였다. 또한본지침은성매개감염의예방, 진단, 치료및처치에대하여근거중심의학 (evidence-based medicine) 적방법론에기초한근거들와그에따른권고사항들을정립하는데특히중점을두었으며, 가장최신의연구결과 16 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염진료지침서문 와통계자료들을반영하였다. 또한국내실정에맞춘지침서개발을위하여모든분야에걸쳐국내자료들을검색하고분석하는과정을거쳤다. 각단원들은일차의료및공공보건기관에서성매개감염에대한접근법, 성매개감염의진단검사법, 특정증상군에따른관리및치료, 특정성매개감염의관리및치료, 특정상황및특수집단에서의관리등으로구성되어있으며모든단원마다지침의바탕이되는근거수준을비롯하여각종참고문헌및자료들을포함하도록노력하였다. 근거중심의학적방법론은 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 3 에서제시한방법을기초로하여본지침에서수정한다음과같은기준에따른것이다. 근거수준 (Levels of Evidence) 1 메타분석 (meta analysis), 무작위배정비교임상시험에대한체계적고찰 (systematic review) 또는무작위 배정비교임상시험 (randomized controlled trial) 에의한근거 2 환자대조군연구 (case-control study) 또는코호트연구 (cohort study) 에의한근거 3 비분석적연구 ( 예 ; 증례보고 (case report), 증례연구 (case series)) 에의한근거 4 전문가의견 권고등급 (Grades of Recommendation) A B C 최소 1개이상의근거수준 1로평가된메타분석, 체계적고찰또는무작위임상연구가있다. 이연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 전체근거에 2로평가된문헌이포함되어있고, 연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있으며일관성이있다. 전체근거에 2로평가된문헌이포함되어있지만, 연구결과가대상집단에직접적으로적용할수있는일관성이부족하다. D 근거수준 3 또는 4 인경우이다. 좋은관행 (Good Practice Points) þ 집필진들의임상적경험에기반을두고실질적인진료에추천되는최선의관행 24개월의개발과정기간동안 5회의전문가워크샵, 4회의공청회및학회발표, 1회의외국전문가초청심포지움, 그리고 1회의외국학회참여발표과정을거쳤다. 진료지침의보급과적용을위한예비단계로권고적용의장애요인확인을위하여개원의, 전문의, 공중보건의, 군의관, 전공의들에게시험보급 (pilot trial) 하여피드백을받았다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 17
성매개감염진료지침 제1차개정판 (2016년) 질병관리본부와대한요로생식기감염학회는 2009-2010 년우리나라최초의성매개감염진료지침 (2011년 ) 을개발하였다. 당시진료지침의사용대상은개원의, 전문병원및종합전문병원소속전문의, 군의관, 공중보건의, 전공의, 수련의, 공중보건의료제공자, 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병간이진료소의료인, 그리고의대생등으로결정하였다. 또한실제진료현장에진료지침을보급적용하기위하여학회또는세미나발표, 학회지발표, 학회소식지에개발내용게재, 학회홈페이지에게재, 진료지침요약본배포, 전공의교육워크샵, 학회의견선도자그룹교육, 진료지침내용에대한지역별집담회, 임상에서즉시활용될수있는알고리즘리플렛제작, 진료지침실행에대한모니터링및피드백, 전공의훈련및전문의고시등을수행하였다. 그로부터 5년이지난 2015년, 그첫번째개정판으로성매개감염진료지침 (2016년 ) 을위한개정작업에착수하게되었다. 기개발된진료지침은일반적으로 3-5년을주기로안정성과관련된근거에변화가있을경우혹은최신의근거를반영하기위해개정을수행하며, 이때체계적근거의검색결과뿐만아니라보건의료전문가나환자들의관점과선호도측면에서의변화도파악하고함께검토한다. 대한의학회임상진료지침실행위원회에서는영국 NICE를인용하여진료지침개정의결정기준을다섯가지 (full update, partial update, no update, static list, withdrawing) 로정의하고있다. 제1차개정판은이중에서 partial update 에해당되며, 초판과마찬가지로외국의지침을우리나라실정에맞게수용개발하는지역개작의형식을취하였다. 개발위원회는지침의연속성을위하여 2010년초판에참여하였던위원들을우선선정하였고, 보험관련검토를위하여보험팀을신설하였다. 위원들의상충되는이해관계나잠재적인이해관계에관한확인을받았고, 그대상은제약회사등과같은사업체와질병관리본부등의정부기관으로하였다. 개발착수시에는전원이해관계가없었으며, 개발종료까지보고된바없었다. 수용개발을위해기존의진료권고안을검색하였다. 검색을위해다양한검색자료원을활용하였다. PubMed, Cochrane Library, National Guideline Clearing House, CMA Infobase, SIGN, NICE를이용하였다. 검색색인단어는성매개감염색인단어 ( sexually transmitted infection OR sexually transmitted disease ) 와진료지침관련색인단어 ( guideline OR guideline OR national guideline OR practice guideline OR management guideline OR consensus OR recommendation ) 의조합으로검색하였다. 출판일자의범위를 2010년 1월부터 2015년 12 월까지로한정하였고, 영어로표기된권고안만을선택하였으며, 개정판이있는경우최신판을선정하였다. 주제별혹은형식별검색을통해다음과같은 13건의외국진료지침이검색되었다. 국가또는기관진료지침년도 미국 CDC Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2015 뉴질랜드 Sexually Transmitted Infections Summary of Guidelines 2013 British Association for Sexual Health and HIV Sexually Transmitted Infections in Primary Care 2013 남아프리카공화국 Sexually Transmitted Infections MANAGEMENT GUIDELINES 2015 캐나다 Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2014 18 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염진료지침서문 국가또는기관진료지침년도 영국 독일 UK national guidelines for the management of sexually transmitted infections The Presentation, Diagnosis, and Treatment of Sexually Transmitted Infections 2015 2016 South Australia Sexually transmitted infection guidelines 2013 Alberta ( 캐나다 ) 유럽 British Columbia ( 캐나다 ) Northern Territory Government ( 호주 ) Alberta Treatment Guidelines for Sexually Transmitted Infections (STI) in Adolescents and Adults IUSTI Guidelines for use by specialists in the field of sexually transmitted infections British Columbia Treatment Guidelines Sexually Transmitted Infections in Adolescents and Adults NT Guidelines for the Management of Sexually Transmitted Infections in the Primary Health Care setting 2012 2016 2014 2012 Western Australia Guidelines for managing sexually transmitted infections 2015 이중근거중심으로개발되지않았거나참고문헌없이출판된진료지침은배제한후미국, 캐나다, 영국, 독일을포함한 4개의진료지침의평가를시행하였다. 질평가를위하여대한의학회임상진료지침전문위원회에서배포한 K-AGREE 2.0 (AGREE 2.0의한국형버전 ) 평가개발척도를활용하였고, 개발위원회위원 4인이 6개의영역을평가하여영역별표준화점수를산출하였다. 각영역의점수를비교하여최종적으로평가영역 3번개발의엄격성표준화점수가 50% 이상인 2개의지침을선정하였다. ( 부록 3. 진료지침평가표 ) 권고안을취합하기위해서선정된수용개발지침의자료추출용권고안매트릭스 (recommendation matrix) 를사용하였다. ( 부록 4. 권고안매트릭스 ) 선정된수용개발지침에서문헌검색결과의근거가없는경우, 근거의질이부족한경우, 근거가상반된경우, 대상에직접적용할수없는경우등은개발위원회의토의와합의과정을통해권고안을도출하였다. 국내실정에맞는지역개작을위하여모든분야에걸쳐국내자료들을검색하고분석하는과정을거쳤다. 이를위해 4개의주제에서총 20개의핵심질문을설정하였고, 문헌검색을시행하였다. 각핵심질문은 PICO기법 (Population or Patient problem, Intervention, Comparison, Outcome) 을이용하여도출하였으며, 문헌검색의과정, 근거표, 메타분석으로제시하였다. 문헌고찰을위한근거의검색은 PubMed (http://www.pubmed.gov) 와 KoreaMed (http://www.koreamed.org) 를사용하였고, 2000~2016 년사이에인간을대상으로하고영어와한글로출간된논문을우선검색하였고, 근거가부족한경우에는년도에제한을두지않고재검색하여근거문헌을선정하였다. 최근에출간된체계적고찰이나메타분석이있는경우에는그이전에출간된낮은근거수준의문헌은배제하였고, 증례보고등도배제하였다. ( 부록 5. 핵심질문목록 ) 작성된초안에대한권고안도출및채택을위해델파이기법을적용하였다. 권고안개발그룹의대표성과전 KOREAN STI GUIDELINES 2016 19
성매개감염진료지침 문성을담보하기위하여총 16인의패널로구성하였다. 초안을바탕으로한평가지는 20개의핵심질문에 31 개문항이었다. 설문은총 3회실시하였고, 각문항에대한권고안이적절한가에대한응답척도는 9점척도를이용하였다. 1-3점은동의안함, 4-6점은불명확, 7-9점은동의함영역으로정의하였고각영역에응답한패널리스트중 75% 이상이동의하면합의가된것으로정의하였다. 델파이합의를위한조사표에는각문항에대한수용하려고선정한타권고안들의권고등급, 검색한근거문헌에기초한근거수준, 응답척도 (9점척도 ), 기타의견제시를위한공간으로구성하였다. 다음라운드에서는합의에이르지못한문항에대해전체패널리스트들의점수에대한중앙값과질문지를받는패널리스트가이전라운드에서응답했던점수를표시하였고이전라운드에서합의된문항은제외하였다. 총 31개의문항중 1차설문에서 26개, 2차설문에서 1개그리고 3 차설문에서나머지 4개의문항에대한합의가이루어졌다. 델파이투표결과표는부록에표기하였다. ( 부록 5. 델파이합의안에의한근거수준결정및권고안 ) 10개월의개정기간동안 3회의전문가워크샵, 3회의공청회및학회발표, 1회의외국전문가초청심포지움, 그리고 1회의외국학회참여발표과정을거쳤다. 진료지침개정위원회에의해만들어진개정안은검토위원회의검토를거쳤다. 또한외부검토를거치기위해질병관리본부에보내져검토를받았다. 검토위원회에참여한학회및기관은대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회, 대한진단검사의학회, 대한임상미생물학회, 질병관리본부에이즈결핵관리과이다. 본진료지침은질병관리본부의연구비지원으로개발되었으나개발에참여한학회와더불어권고안의개발에영향을주지않았다. 진료지침개발위원회와합의에의해채택된권고안의검증을위한검토위원회는각각독립적으로활동하였다. 개발에참여한대한비뇨기과학회, 대한비뇨기과의사회, 대한산부인과학회, 대한산부인과의사회의인증을받았으며, 대한의학회임상진료지침정보센터의평가시스템을통해동료평가를받고 (2016년 11월 25일 ) 대한의학회의인증을받았다 (2016년 12월 13일 ). 본지침이현재까지의근거자료와국내임상현실을토대로작성된것이지만성매개감염의예방, 진단, 치료, 처치영역은나날이변화하고있는분야이다. 또한본진료지침이표준적진료방법을제시하고있지만환자마다질환의양상과처한환경이다를수있으므로진료를담당하는의사개개인의임상경험및판단을완전히대신할수는없다. 따라서본진료지침의권고사항은개개의임상에서행하는의료내용에대한행정적또는법적판단의근거가될수없음을밝혀둔다. 또한약이나백신, 기타의약품들을사용할때에는각각의약제에대한충분한이해가필요하며제품에포함된안내문을함께숙지하여야한다. 본권고사항들과기타정보들이제품에포함된안내문들과일부다를수있음을미리밝혀두는바이다. 본진료지침은 4-5년정도의주기로업데이트할예정이며, 성매개감염에관한새로운사실이밝혀져진료지침의개선에대한합리적필요성이있을때개정하는것을원칙으로한다. 또한부분적인수정이나긴급하게개선되어야할내용등은웹사이트를통해수시로공지할예정이다. 4. 진료지침의사용자 개원의 전문병원및종합전문병원소속전문의 20 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염진료지침서문 군의관, 공중보건의 전공의, 수련의 공중보건의료제공자, 병의원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 성매개감염병간이진료소의료인 기타 : 의대생 5. 진료지침에대한보다자세한정보제공 질병관리본부와대한요로생식기감염학회의성매개감염진료지침웹사이트에서는지침의전문과요약본을제공하고있으며, 성매개감염병진료지침웹사이트에서는다양한성매개감염관련자료제공및지침에관한피드백도가능하다. 질병관리본부홈페이지 http://www.cdc.go.kr 내 알림 법령 지침 지침 대한요로생식기감염학회홈페이지 (http://www.uti.or.kr) 6. 진료지침의보급 적용의계획 학회또는세미나발표 학회지발표 학회소식지에개발내용게재 학회홈페이지에게재 진료지침요약본배포 전공의교육워크샵 학회의견선도자그룹교육 진료지침내용에대한지역별집담회 임상에서즉시활용될수있는알고리즘리플렛제작 진료지침실행에대한모니터링및피드백 전공의훈련및전문의고시등과연계 진료지침의보급은질병관리본부와대한비뇨기과학회, 대한요로생식기감염학회가주관하여이루어질것이며, 진료지침의활용과관련된장애요인과실행현황을파악하기위해대한비뇨기과학회는 2017년진료지침보급및활용에관한연구사업을진행할예정이다. 참고문헌 1. Division of STD Prevention. National Overview of Sexually Transmitted Diseases (STDs), 2014. In: Sexually Transmitted Disease Surveillance 2014. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; November 2015. 2. Public Health England. Infection report: 2014. In: Health Protection Report Vol 9 No. 22-26 June 2015 London: Health Protection Agency Centre for Infections; 2015. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN Methodology, 2009. In: http://www.sign.ac.uk/methodology/index.html. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network; 2009. KOREAN STI GUIDELINES 2016 21
성매개감염 역학 Epidemiology of Sexually Transmitted Infections in Korea
성매개감염역학 주요성매개감염의역학적현황 1. 주요성매개감염의역학적현황 ( 건강보험심사평가원자료분석, 2008-2014) 2008년부터 2014년까지건강보험심사평가원에서확인된성매개감염관련건강보험지급내용을기초로각성매개감염질환별진료실인원수를확보하여당해연도의주민등록연앙 ( 年央 ) 인구 (7월1일기준 ) 로나누어십만분율로나타낸역학적현황이다. 연도별로질병의진료율추이를보면매독, 클라미디아, 첨규콘딜롬, 성기단순포진은증가하였고, 임질, 연성하감은감소하였다. 조기매독은 2008년 10만명당비율이 18.7건에서 2014년 20건으로약 7% 상승하였고, 클라미디아는 2008년 10만명당 85.4건에서 108.8건으로약 27% 상승하였다. 또한성기단순포진은 2012년과 2013년에약간감소하는것으로나타났지만 2008년 10만명당 285.5건에서 2014년 320.1건까지증가하였다. 임질은 2008년 10만명당 84.9건에서 2014년 47.2건으로약 44% 감소하였고, 연성하감역시 2008년 10만명당 3.2건에서 2014년 1.5건으로약 55% 감소하였다. 인구 10 만명당주요성매개감염진료율의연도별추이, 2008-2014 KOREAN STI GUIDELINES 2016 25
성매개감염진료지침 1.1 매독 (Syphilis) 매독은혈청학적검사를통해대부분진단이이루어지고치료된매독일지라도혈청학적으로는평생양성으로남을수있어전체적인진료율은역학적으로큰의미를가지지않는다. 그리고실제 1, 2기매독을포함한조기매독만이전염성을가지며전수보고대상이다. 조기매독은그진료율이 2010년에 10만명당 16.2건으로최저점을나타냈지만그이후다시꾸준히증가하여 2014년에는 20.0건이었다. 남성이여성보다더많이진료되고있지만매년여성의진료율이상승하여그격차가줄어들었음을알수있었다. 클라미디아와임질과마찬가지로남녀모두 20-30대에가장큰조기매독진료율을나타냈다. 1.1.1 조기매독 (1 기, 2 기, 조기잠복 ) 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.1.2 조기매독 (1 기, 2 기, 조기잠복 ) 나이에따른인구 10 만명당진료율, 2014 26 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염역학 1.2 임균감염증 (Gonococcal Infections), 임질 (Gonorrhea) 2014년심평원자료에서임질은 10만명당 47.2건의비율로나타났다. 2008년부터 2012년까지진료된임질은 10만명당 85.0-55.9 건의비율로나타났고, 2013년진료된 48.0건보다 2014년약 1.6% 감소하였다. 우리나라에서임질은현재꾸준히감소하고있다. 남녀모두감소하는추세이며, 그폭도비슷하다. 임질은클라미디아와반대로여성보다남성에서더많이진료되고있으며, 남성이여성보다약 3.4-3.7 배더많다. 이는아마도남성이여성보다증상이더뚜렷하기때문으로생각되며, 남성에서는검사없이임상증상만으로도진단이가능하다. 임질은남녀모두 20대에서가장많이나타났다. 1.2.1 임질 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.2.2 임질 나이에따른인구 10 만명당진료율, 2014 KOREAN STI GUIDELINES 2016 27
성매개감염진료지침 1.3 클라미디아감염증 (Chlamydial Infections) 2014년심평원자료를보면클라미디아는총 55,237 명이진료되어, 10만명당비율은 109건으로나타났다. 2008 년부터 2012년까지진료된클라미디아는 10만명당 85.4-92.8 건의비율로나타났고, 2013년진료된 97.9건보다 2014년에약 11% 증가하였다. 2008년부터매년증가하고있으며, 남성은 2013년까지감소추세였지만여성은매년증가하면서특히최근 3년간의증가폭이이전 4년보다큰것으로나타났다. 2008-2011 년에는여성의클라미디아진단이남성에비해약 2배정도많았지만, 2012-2014 년에는약 3.5배까지늘어났다. 최근 PCR 등의핵산증폭검사가활성화되어전체적인진료율의증가에일조를했을것을생각되며, 특히여성에서최근적극적인진단노력이더많이이루어졌던것으로파악된다. 나이별로는남성은30 대, 여성은 20대에서가장많은클라미디아진단을보여 20-30대가집중관리대상임을알수있었다. 1.3.1 클라미디아 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.3.2 클라미디아 나이에따른인구 10 만명당진료율, 2014 28 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염역학 1.4 성기단순포진 (Genital Herpes) 성기단순포진은대표적인바이러스성성매개감염으로한번감염이이루어지게되면평생잠복감염형태로지속되면서, 재발이반복되는질환이다. 또한항바이러스제로치료를한다고하더라도완치가불가능하기때문에평생바이러스가감염자의몸에존재하게된다. 그렇기때문에다른성매개감염과달리나이가늘어날수록유병률이높아지는역학적특징을갖는다. 심평원자료분석의나이별분포에서다른성매개감염과는다르게장년층과노년층에서높은진료율을보이는이유도이때문이다. 따라서성기단순포진의역학적자료를해석할때는많은고령환자의분포를높은발생률로해석하는오류를범하지말아야한다. 1.4.1 성기단순포진 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.4.2 성기단순포진 나이에따른인구 10 만명당비율, 2014 KOREAN STI GUIDELINES 2016 29
성매개감염진료지침 1.5 첨규콘딜롬 (Condyloma Accuminata) 실제진료현장에서최근많이증가한것으로느껴지는성매개감염이다. 예상대로심평원자료분석에서도그진료율의급격한상승을보이고있다. 2008년 10만명당 90.2건이던것이 2014년 140.6건으로크게증가하였다. 남녀비율은비슷하며, 남녀모두증가추세이다. 남녀모두 20-30대가장흔했고, 연령이증가할수록감소하였다. 첨규콘딜롬은클라미디아와임질등에의한요도염과는달리성기이외의피부에서도발생할수있기때문에콘돔사용으로완전예방이어려운성매개감염이다. 또한바이러스질환이기때문에약물에의한완치가불가능하고시술이나수술적제거가필요한질환이다. 그렇기때문에비교적오랜기간의치료가필요하고재발이잦으며, 미용적으로도불쾌감이나근심을유발할수있다. 1.5.1 첨규콘딜롬 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.5.2 첨규콘딜롬 나이에따른인구 10 만명당진료율, 2014 30 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염역학 1.6 연성하감 (Chancroid) 2014년심평원자료에서연성하감은 10만명당 1.5건의비율로나타났다. 2008년부터매년감소하고있으며 2008년진료된 3.2건보다약 53% 감소하였다. 보고건수나실제진료현장에서의경험을통해볼때, 국가적인감시체계에의한관리대상으로지속되어야하는지의문이제기될수있다. 특히표본감시체계에의한보고는더더욱보고건수가적기때문에추이파악자체가불가한정도이다. 1.6.1 연성하감 성별에따른인구 10 만명당진료율, 2008-2014 1.6.2 연성하감 나이에따른인구 10 만명당진료율, 2014 KOREAN STI GUIDELINES 2016 31
성매개감염 증상또는증후군에따른진료 Syndromic Management of Sexually Transmitted Infections
증상또는증후군에따른진료 Syndromic Management of STIs 성매개감염증상또는증후군에따른진료 1. 일차진료에서추천되는성매개감염의진료과정 1 내원동기파악 2 성매개감염의위험인자와역학에대한인식 3 간단한환자병력과성매개감염위험도평가 4 환자중심의교육과상담 5 신체검진 6 적절한선별검사및진단검사의선택 7 증상을통한임상진단또는검사실검사를통한원인미생물진단 8 치료 9 필요시공공기관에보고와성파트너에게고지 10 동반된질환에대한치료및관련위험인자의관리 11 추적관찰 KOREAN STI GUIDELINES 2016 35
성매개감염진료지침 성매개감염일차진료흐름도 2. 성매개감염의위험인자 성매개감염인과의성접촉 성적으로활동적인 25세미만의남 / 녀 새로운성파트너또는지난 1년동안 2명이상의성파트너 현재의성파트너이외에이전의성파트너와의관계를지속하고있는사람 피임을하지않거나피임시콘돔이외의단독요법을사용하는경우 ( 경구피임약, 자궁내장치등 ) 주사제약물사용자 알코올이나마약중독자 ( 마리화나, 코카인, 엑스터시, 필로폰 ) 안전하지않은성관계를한경우 ( 무방비섹스, 구강, 항문성교및가학피학증을포함한성관계와함께혈액접촉이일어나는경우 ) 성접대부와그들의고객들 " 서바이벌섹스 ": 돈이나마약음식등생존을위하여성을파는경우 길거리청소년, 노숙자 익명의성파트너 ( 인터넷만남, 즉석만남, 광란의파티 ) 36 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 성폭행피해자 / 가해자 이전의성매개감염의과거력 3. 성매개감염위험도평가 성매개감염위험인자를가진모든환자들에서좀더자세한과거력과병력을청취해야한다. 다음은성매개감염위험도평가를위한주요질문들의예시이다. 평가항목 평가를위한주요질문 성적관계 정기적인성파트너가있나요? 있다면, 관계를가진지는얼마나되었나요? 성관계에서우려할만한일이있었나요? 있었다면, 어떤것이었나요? ( 예를들면, 폭행, 학대강압 ) 성행동의위험도 파트너수 가장마지막성관계는언제였나요? 그것이정기적인파트너와의관계였나요? 아니면, 다른 파트너였나요? 지난 2 개월 /1 년동안성관계를가진파트너의수는몇명인가요? 평가항목성행동의위험도성적선호 / 취향성행위 평가를위한주요질문 동성애또는양성애의경험이있나요? 구강성교 / 항문성교의경험이있나요? 외국여행에서의성경험이있나요? 있다면, 언제 / 어디서? 인터넷만남, 즉석만남, 파티등에서익명의파트너와의경험이있었나요? 콘돔을사용하나요? ( 항상, 때때로아니면, 전혀사용하지않음 ) 성매개감염의과거력 성매개감염이나 HIV 검사를받아본적이있나요? 있다면, 마지막검사는언제? 과거성매개감염에걸린적이있나요? 있다면, 무엇 / 언제? 만약, 현재증상이있다면, 그런증상을느낀지는얼마나되었나요? 임신 / 출산관련 과거력 피임을하나요? 한다면어떤방법? 안한다면, 왜? 임신 / 출산과관련하여어떤문제가있었나요? 있었다면, 언제 / 무엇? Pap검사에서이상이있었나요? 있다면, 언제? 결과는? 임신한경험이있나요? 있다면몇번? 결과는? ( 출산 / 유산 ) 4. 신체검진 신체검진은환자에게부담을줄수있으므로신뢰할수있는환경을만드는것이중요하다. 어떤환자들은동일한성별의의료진에게더편안함을느낀다는것을염두한다. 모든환자들에게진료과정내내비밀을보장받을수있다는확신을주어야한다. 다음은진료에서시행할수있는신체검사방법이다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 37
성매개감염진료지침 남 / 녀모두 성매개감염의전신증상을찾는다. ( 체중감소, 발열, 림프절종대등 ) 인두를포함한점막을관찰한다. 외부생식기의피부병변, 염증, 분비물, 해부학적이상등을관찰한다. 항문주위를관찰한다. 항문성교환자나직장의증상을보일때는항문경검사를고려한다. ( 여의치않을때는직장수지검사시행 ) 청소년 / 성인남성 음낭을촉진하여특히부고환을확인한다. 성기의포피가있을경우에는반드시포피를뒤로젖혀귀두를확인한다. 환자나진찰자가요도를짜서분비물을확인한다. 청소년 / 성인여성 소음순을벌려질입구를확인한다. 질경검사가가능할경우자궁경부및질벽을확인하고그곳의분비물을평가한다. 두손진찰을시행할경우자궁과자궁부속기의혹이나압통을확인한다. 원발성단순포진이나질염등에서급성기증상이심할경우는질경검사와두손진찰을미룰수있다. 5. 증상에따른임상적접근 증상을가진환자의일정한기준에따른진단은특정병원균혹은미생물들이존재할가능성을예측하고, 검사실검사로확진이될때까지치료를연기하지않고환자의첫방문시에적절한경험적치료를시작하도록도와준다. 다양한방법의실험실검사와다양하게경과관찰이진행되는상황하에서증상에따른접근은합병증없이감염의전파을조절하는데큰역할을한다. 성매개감염의증후군에따른일정한접근방법은성매개감염과합병증을조절하는중요한도구이지만, Chlamydia trachomatis 와 Neisseria gonorrhoeae 같은중요한병원균에감염된경우에는특이한증상이나소견이보이지않을수있기때문에일정한양식에의한관리만으로는부적절할수있다. 성파트너의질병이나또다른성매개감염의존재로인한감염이의심된다고해도, 감염은특정실험실검사결과에의해서만진단될수있다. 그래서성매개감염을관리하는데있어일정한기준에의한임상적진단과특정미생물의실험실검사에의한진단은모두중요하며, 상호보완적이다. 증상또는증후군에따른접근을시도할때환자는한가지이상의성매개감염에이환되어있을수있다는것을염두에두어야한다. 다음의표들은증상또는증후군에따른임상적접근방법이다. 이표들은전체적인윤곽을나타내고있으며, 자세한내용은질환별진료지침을참조해야한다. 38 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 성매개감염의증상또는증후군에따른분류 KOREAN STI GUIDELINES 2016 39
성매개감염진료지침 3.1 요도분비물 ( 남성 ) 40 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 3.2 지속 / 재발성요도분비물 ( 남성 ) KOREAN STI GUIDELINES 2016 41
성매개감염진료지침 3.3 질분비물 ( 여성, 진단검사가어려운경우 ) 42 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 4.4 질분비물 ( 질경검사와두손진찰이가능한경우 ) KOREAN STI GUIDELINES 2016 43
성매개감염진료지침 4.5 질분비물 ( 질경검사와현미경검사가가능한경우 ) 44 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 4.6 생식기궤양 KOREAN STI GUIDELINES 2016 45
성매개감염진료지침 4.7 생식기사마귀 46 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염증상또는증후군에따른진료 4.8 첨규콘딜롬 KOREAN STI GUIDELINES 2016 47
성매개감염 검사실진단 Laboratory Diagnosis of Sexually Transmitted Infections
성매개감염검사실진단 검사실진단 Laboratory Diagnosis of STIs 1. 검체의수집및이송 정확한검사결과보고를위해서는올바른검체수집과검사실까지의빠른이송이절대적으로중요하다. 1.1 일반적인원칙 검사실은검사실능력에적합한검사를시행하여야한다. 검사실은주기적으로정도관리를시행하여야한다. 다양한성매개감염의진단을위해많은방법들이사용될수있다. 검사실에서어떠한검체와방법으로성매개감염을진단하는지아는것이중요하다. 거기에따른알맞은검체와검체채취방법, 이송시주의사항을숙지하여야한다. 검사실은올바른검체채취및이송을위해검사기구및채취방법등에대해미리설명서를배포한다. 검사기구는상온 (25 ), 냉장보관 (4 ), 냉동보관 (-20 ) 인지를확인하여보관하고수시로유통기간을확인한다. 검사기구나보존액등사용되는시약은적절한보호장비가필요하며, 부적절한사용으로인체나공기에노출되면치명적일수가있어조심하게다룬다. 시약에쓰여있는 pictogram 을확인하고, 노출때제독 (detoxification) 에신경을쓴다. 그림 1. Pictogram 의예. Explosive: 폭발성이있음. Biohazard: 자연계에노출되면생태 계교란의가능성있음. Harmful or irritant: 피부에직접노출되거나공기로흡입하면몸 에자극반응유발. KOREAN STI GUIDELINES 2016 51
성매개감염진료지침 검체는검사하기에충분한양을채취하고, 잘지워지지않는유성잉크로환자의이름, 병원등록번호, 검체종 류및채취날짜를검체용기에알기쉽게기록한다. 검체를담는용기는내구성이있어야하며, 이송에용이하여야한다. 단단히봉인하여검체의유출을방지하고, 가능한한안전한이송을위해다른밀봉용기에다시한번봉인한다. 이송은검체채취후즉시이송함을원칙으로하지만경우에따라서는일시적인보관후이송한다. 실온에서할것인가, 냉장보관혹은냉동보관을할것인가는검사실지침에따른다. 특히배양이필요한미생물의경우검체의보관과이송이올바른배양에매우중요하다. 보편적으로빠른이송과이송때미생물이생존하기위한이상적인조건을유지하도록힘쓴다. 2. 주요검사실검사 민감도가비교적낮은선별검사법을이용한검사실검사의주의점 1. 비록민감도가낮은선별검사라하더라도대부분특이도가높은것을고려하여양성으로진단되면감염이있는것으로잠정적으로생각한다. 2. 선별검사에서양성이면즉각적이고적극적인치료를고려한다. 3. 하지만의학적이거나, 법률적, 혹은정신과적문제가개입될소지가있는환자의경우확진을위한다른검사가필요할수도있다. 4. 만일선별검사의통계학적인양성예측률 (positive predictive ratio) 이 90% 이하면확진을위해다른검사가필요하다. 2.1 핵산증폭검사 (nucleic acid amplification test, NAAT) 배양검사가어려운미생물감염진단에많이사용되고있다. 성매개감염중임질과클라미디아감염을진단하기위해많이사용되며, 최근기타감염균에대한진단도추가되어활용되고있다. 모든미생물은자신의독특한염기 (DNA 혹은단백질 ) 서열을가지고있다. 환자의검체에서미생물의독특한염기서열부분을핵산증폭법으로증폭하고, 증폭된산물에대해염기서열분석 (sequcining) 으로확인하면그병원균이환자에게있다는것을증명할수있다. 장점으로는민감도가매우높고, 한검체로여러가지미생물을동시에진단이가능하다. 단점으로는검사가매우민감하여위양성의가능성과낮은특이도로검사해석에조심하여야한다. 국내에서도 NAAT 법을이용한진단검사법이상업적으로많이이용되고있다. 시행되고있는검사는 52 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염검사실진단 Chlamydia trachomatis 나 Neisseria gonorrhoeae 를포함하여, 수많은종류의미생물을진단하고있다. NAAT 법은 C. trachomatis 와 N. gonorrhoeae 를동시에진단할수있는 combo 형태나 Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis 등까지포함하는 multiplex 형태로만들어져상업적으로시판되고있다. Polymerase chain reaction (PCR) Real-time PCR Ligase chain reaction (LCR) Strand displacement amplification (SDA) Transcription-mediated amplification (TMA) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) 검체 비침습성검체는환자의불편감을최소화할수있기때문에 NAAT 법을이용하는선별검사에권장된다. 비침습성검체로는남성의소변, 여성의소변과질도말검체등이해당되며, 최근에는피검자스스로채취하는자가질도말검체도 NAAT 법에자주이용되고있다. NAAT 법을위한검체에서남성의소변은침습적인요도검체와동일한민감도, 특이도를나타냈다. 1 ( 근거수준 1) 여성의질도말검체또는자가질도말검체는침습적인자궁경부도말검체와동일한민감도, 특이도를나타냈다. 하지만여성의소변검체는검체의양과방법에따라낮은민감도를보일수도있으므로, 주의를요한다. 1 ( 근거수준 1) A NAAT 법을위한남성의검체는비침습적인첫소변검체가권장된다. A NAAT 법을위한여성의검체로비침습적인질도말, 자가질도말, 첫소변검체가이용될수있지만소변 검체는민감도가낮아질수있다. 검사시주의사항 검체채취때검사자혹은주위환경에의해오염될가능성이있다. 주위환경을자주청소하고, 검체채취때일회용장갑을착용하여검사자가매개가된오염가능성을최소화시킨다. 검체가소변인경우반드시소독된일회용컵을사용하여야하고, 이송용기에조심해서옮겨담는다. 검체에적혈구혹은다양한오염물질은핵산증폭을방해하여위음성의가능성을초래한다. 출혈이있으면거즈로출혈을제거한후검체를채취한다. 검사실은검체에서핵산을추출함에있어서최대한효율이높은방법을이용하여많은양의 DNA를추출해야한다. 또한많은검체들간의교차오염 (cross contamination) 의가능성에주의를하여야한다. 증폭을시행할때양성대조군, 음성대조군을포함시키고, 검사의결과에신뢰가되지않으면즉시검사의뢰자에게연락하여재검사를요청하여야한다. 성폭행등과같이법률적인문제가있는경우성매개감염검사를시행한후남은검체를 -70 도에보관한다. NAAT 법에서양성이란의미는그검체에그성매개감염균의핵산이존재한다는의미로약물치료로균이죽어도일정한시간동안양성으로검출될수있다. 즉 NAAT 법으로는살아있는균과죽은균을감별할수없으며, 치료후재발이나약물내성등을확인하기 KOREAN STI GUIDELINES 2016 53
성매개감염진료지침 위해살아있는균을진단하려면배양검사가필요할때도있다. 2.2 실시간중합효소연쇄반응 (real-time PCR) 실시간중합효소연쇄반응 (real-time PCR) 은중합효소연쇄반응이후전기영동또는부합반응과같은추가과정없이분석이가능하므로기존중합효소연쇄반응보다증폭산물에의한오염가능성이개선되고검사소요시간도단축되는장점을가진방법이다. 또한한쌍의시발체와소식자가함께사용되어비특이적반응이감소되고특이도가향상되는방법이다. 중합효소연쇄반응은아가로오즈겔에전기영동하여결과를판독하므로, 약양성의경우양성또는음성에대한객관적인판독이어려운점이있으며, 이런문제점은특히증폭산물의크기가작은경우에심각하다. 반면에실시간중합효소연쇄반응은증폭곡선과 Ct (threshold cycle) 값을객관적인지표로삼아판독하므로결과판독에있어서주관적인판단을배제할수있다. 따라서자동화된실시간중합효소연쇄반응은기존중합효소연쇄반응의장점인높은민감도를그대로가지면서실험실내교차오염등의문제점을해결할수있는효과적인검사방법이다. 2-5 ( 근거수준 2) 성매개감염에대한다중실시간중합효소연쇄반응과기존중합효소연쇄반응과의비교연구에서는실시간중합효소연쇄반응이기존의검사방법들보다동일하거나더효율적이었다. 6 ( 근거수준 2) B B 실시간중합효소연쇄반응과중합효소연쇄반응검사는성매개감염진단에있어서모두높은민감도와특이도를가지고있다. 특히실시간중합효소연쇄반응은자동화된정량적인분석을통해중합효소연쇄반응에서나타날수있는오염에의한검사오류를최소화할수있다. 2.3 배양검사 모든미생물은그미생물이자라기위해서다양한물질이필요하다. 즉다양한미생물을배양하기위해서는그미생물이자라기위한영양소를배양액에공급하여야한다. 미생물은액체상태인배양액에서자라거나고체인배양판 (plate) 에서자란다. 또한혼자서는생존할수가없어 feeder cell이필요하기도한다. 예를들면임균인경우고체배지인배양판에서잘자라지만클라미디아같은균은 HeLa cell과같은 feeder cell이필요할정도로배양하기무척어렵고, 시간과비용이많이들며올바른검사결과를위해서는많은경험이필요하다. 이러한이유로최근에는간편한 NAAT 법이많이사용되고있지만약제내성을관찰하기위해서혹은성폭행같은법적인문제가있는경우, 구강이나항문에서추출한검사시료인경우여전히배양검사가우선시되고있다. 54 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염검사실진단 3. 검체 이상적인검체는검사자가검사실에서요구하는대로검체를채취하는것이다. 최근민감도가매우높은 NAAT 법개발과성매개감염진단의익명성과편의성이강조되어환자가직접질분비물검체를채취하거나착용한패드 (pad) 를우편이나택배로검사기관에보내는방법이외국에서시도되고있다. 올바른방법으로검체를채취하였는가를확인하기위해검체에서원주 (columnar) 상피수를현미경으로확인할수있다. 최근면봉채취보다는소변검체를통해클라미디아나임질을진단하기도한다. 소변을검체로이용할때는적어도 2시간이상참은후채취된첫소변이어야 NAAT 검사의민감도가높다. 3.1 자궁경부 (Cervix) 환자에게검체채취방법에대해구체적으로설명한다. 질경 (speculum) 으로질을노출시킨후자궁경부를찾는다. 질과자궁경부에서나오는분비물을솜을이용하여제거한후준비된면봉이나그외채취기구를이용하여자궁경부안으로 1-2cm 밀어넣은후반회전 (180 ) 2회이상회전한후면봉을조심스럽게꺼낸다. 채취기구는어떠한방법으로검사를시행할것인가에다르다. 일반적으로면봉은가격이가장저렴하지만클라미디아나임균배양에는사용되지않는다. 최근개발된합성물질로 rayon, dacron swab이배양검사에사용된다. 하지만 NAAT 법으로진단할경우는높은민감도때문에면봉으로검체를채취하여도된다. 성공적인 C. trachomatis 배양을위해서는가능한한자궁경부안쪽 (endocervix) 의원주상피에있는감염균검체를얻어야한다. 사용되는 swab tip은 rayon이나 dacron 으로된것을사용하고, 면봉이나 calcium alginate 가첨가된 sawb은피해야한다. 또한 tip을지지하는지지대는세포독성을고려하여나무로된것은피한다. 최근에는 Pap smear 에사용되는 endo-cervical brush가사용된다. 요도와내자궁경부에서동시에클라미디아를검출하려면각각검체를채취하고한이송박스에넣어이송할수있다. 먼저임균진단을위한검체채취를한후클라미디아트라코마티스검체를채취한다. 임균의경우검체배양판에바로도말을시행하여검사실에보내고, 클라미디아배양을위해배양액에넣어이송시킨다. 하지만 NAAT 법을이용하여진단할경우한가지검체로 2가지성매개감염진단이가능하다. 외자궁경부 (exocervix) 에있는분비물을채취하여 herpes simplex virus (HSV), human papillomavirus (HPV) 를진단한다. 3.2 요도 (Urethra) 임균이나클라미디아진단을위해남성이나여성모두요도점막에서검체채취를시행할수있다. 검사를시행하기전에환자에게시행할검사와검체채취방법을설명하고, 통증이발생할수있다고인지시킨다. NAAT 법으로클라미디아나임질을진단하고자하면면봉에소독된물을뭍인후남자의경우 3-4cm, 여자인경우 1-2cm 깊이로면봉을요도에넣고천천히면봉을돌려한방향으로 1번이상회전하여염증에의해약 KOREAN STI GUIDELINES 2016 55
성매개감염진료지침 해진요도점막이면봉에잘부착되도록한다. 면봉을꺼내이송용기에담고면봉상부 3-4cm을부려트려이송용기에넣는다. 배양을위해서는특별한배양액에담근다. Direct fluorescent antibody (DFA) 검사법을위해서는슬라이드에천천히면봉을돌려도말을시행한다. 임균검체를먼저채취한후클라미디아검체나중에채취한다. 요도분비물이있는경우음경하부요도를손으로눌러요도구로천천히진행하면고여있는분비물을비교적쉽게얻을수있다. 소아의경우요도안쪽으로부터검체채취보다는첫소변을받아 NAAT 법을이용하여검사하거나, 면봉을이용한다면요도구 (urethral meatus) 에서검체를채취한다. 3.3 소변 (Urine) 면봉등을이용한검체채취는환자에게수치심과통증을동반한다. 최근민감도가매우높은 NAAT 법이개발된후환자자신이채취한소변으로검체를대체하고있다. 첫소변검체를이용한 NAAT 법은 C. trachomatis, N. gonorrhoeae 진단에있어서미국 FDA에승인을받을정도로그민감도나특이도가높다. 최소한 2시간이상소변을참고, 첫소변 10-20mL 를받는다. 여자의경우소변이방광, 요도, 질을통해나오게한다. 3.4 인두 (pharynx) 및직장 (Rectum) 구강성교나항문성교후구강혹은항문에무증상의임질이나클라미디아감염이많이보고되고있다. NAAT 법을이용한검사는상주하는 commensal organism 의유사한염기서열때문에위양성의가능성이높다. 배양검사를통해진단함이원칙이다. 최근들어인두나직장검체를대상으로 NAAT 법을이용한진단검사가이루어지고있다. 정확한검사가되기위해서는몇가지지켜야할원칙이있다. 가 ) 임균은배양검사를시행한다. 나 ) C. trachomatis 는배양의어려움으로 NAAT법을이용하여검사할수있다. 하지만증폭하려는염기서열은 cryptic plasmid를대상으로하지말고클라미디아의고유염기서열인 ompa 유전자를대상으로증폭을한다. 양성이나오면다른염기서열을대상으로증폭하여확인하고, 그증폭된염기서열을염기자동분석장치를통해재검증을시행한다. 인두에서 swab을이용하여후부인두와편도움 (tonsillar crypts) 에서검체를채취한후이송용기에담아이송한다. 소아의경우코인두 (nasopharynx) 부분을흡입하여검체를확보한다. 면봉을항문으로부터 2 3 cm 위로올려점막에서검체를채취한다. 이때대변이묻지않도록하고, 육안적으로묻었을경우검체를다시채취한다. 대변에의한오염을줄이고, 정확한검체채취를위해 unlubricated anoscopy 가사용되기도한다. 성행위를한후증상이있는환자의경우항문경 (anoscope) 을이용하여정확히검체채취하는것이좋다. 56 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염검사실진단 3.5 물집혹은궤양 3.5.1 물집 (vesicle) 면봉을이용하여물집을눌러스며나오는검체를채취한다. 많은양이요구될경우에는상처부위를잘소독한후말린후 1mL 주사기를이용하여물집안의검체를채취한후그대로검사실에보낸다. 3.5.2 궤양 (ulcer) 환자에게궤양에서검체채취는고통이수반된다고설명한다. 검체에물기가많으면마른면봉으로검체를채취하고, 물기가없으면생리식염수를적신면봉을이용하여궤양의바닥에힘을주어검체를채취하여직접검체를현미경을이용하여확인하거나유전자증폭법혹은배양에사용될시료로한다. 배양을위해서는전용진단배양용기에담아이송한다. 암시야에서현미경을통한 DFA를이용하여 Treponema pallidum 을진단하기위해서는성기표피에붙어있는딱지등을제거한후소독된생리식염수를이용하여이물질을제거한다. 병변을잘말린후마른거즈를이용하여궤양에서약간의출혈과진물이있을정도로병변의이물질을제거한다. 첫몇방물의진물은버리고병변을손으로눌러깨끗한물이나오면검체용기나실린지에담고검사실에보내거나이송할경우는잘포장한후 4 에보관하여 24시간내검사실에도착하도록한다. Haemophilus ducreyi 의배양은궤양의바닥에서채취한검체를배양에적당한배양액에넣고이송용기에옮겨중앙검사실에보낸다. 3.6 질 (Vagina) 질경을이용하여질안을조사하고, 분비물이있으면면봉을이용하여채취한다. 분비물이많지않으면면봉을이용하여뒤천장 (posterior fornix) 이있는질벽에서분비물을채취한다. Wet-mount, 그람염색, 혹은배양검사를통해세균성 vulvovaginitis, Candidiasis, bacterial vaginosis, Trichomoniasis 혹은 desquamative inflammatory vaginitis 등을진단할수있다. 소아의경우질경을사용할수없어질세척검체를사용하거나혹은면봉에물을무친후질을넣어검체를얻는다. 특히사춘기이전의여아의경우자궁경부분비물보다는질분비를채취한다. 또한성학대혹은성폭행을받은여아의경우도가이드라인에맞게검체를채취한다. 과거질에서추출한검체는성매개감염진단에적합하지않다고알려져왔다. 하지만 NAAT 법을사용한다면매우뛰어난민감도로자궁경부에서채취한검체대용으로 C. trachomatis, N. gonorrhoeae, M. genitalium, T. vaginalis 등의진단에질검체를사용될수있다. 과거에자궁제거술을받은환자의경우질분비물로임질이나클라미디아검사를시행할할수있다. 3.7 사마귀 (Warts) 혹은인간유두종바이러스 (HPV) 병변 고위험군의인간유두종바이러스 (human papillomavirus) 는자궁암과음경암의원인이되고, 저위험군의인간유 두종바이러스감염은사마귀병변이나첨규콘딜롬의원인이된다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 57
성매개감염진료지침 여성의경우질경을이용하여질내면을잘관찰한후자궁경부외벽의점막을면봉을이용하여얻거나 cytobrush 를이용하여 squamo-columnar junction 부위에서검체를얻는다. 검체를이송용기에담아중앙연구실에보내면 gene-chip 등을이용하여감염의유무와고위험군, 저위험군의감염을확인할수있다. 남성의경우음경에사마귀진단을위해확대경이나 1.5% acetic acid 도포후확대경을이용하여진단을하기도한다. 하지만 acetic acid 도포방법은염증같은병변이위양성으로진단될수있으므로주의한다. 4. 검체의보관 검체는가능하면보관하지않고즉시진단을위한검사를시행한다. 즉시검사가불가능하면채취후 24시간이내로검사실에도착할수있도록한다. 검체에따른적정보관온도를확인한다. 대부분은 4 에냉장보관이권장된다. 24시간이상걸리면드라이아이스등을이용하여 -70 에보관하여이송한다. -20 즉냉동고에서장기보관하는것은옳지않다. 참고문헌 1. Zakher B, Cantor AG, Pappas M, Daeges M, Nelson HD. Screening for gonorrhea and Chlamydia: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force.Ann Intern Med. 2014 Dec 16;161(12):884-93. 2. Henry s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed., Richard A. McPherson and Matthew R. Pincus, Elsevier, 2011;pp1274-5. 3. 진단검사의학제5판, 대한진단검사의학회편, 범문에듀케이션, 2014;p532 and p1012. 4. Valasek MA, Repa JJ. The power of real-time PCR. Adv Physiol Educ. 2005 Sep;29(3):151-9. 5. Fernández G, Martró E, González V, Saludes V, Bascuñana E, Marcó C, Rivaya B, López E, Coll P, Matas L, Ausina V. Usefulness of a novel multiplex real-time PCR assay for the diagnosis of sexually-transmitted infections. 6. Choe HS, Lee DS, Lee SJ, Hong SH, Park DC, Lee MK, Kim TH, Cho YH. Performance of Anyplex II multiplex real-time PCR for the diagnosis of seven sexually transmitted infections: comparison with currently available methods. Int J Infect Dis. 2013 Dec;17(12):e1134-40. 58 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염 질환별진료지침 Management and Treatment of Specific Infections
성매개감염질환별진료지침 매독 Syphilis 1. 서론 1.1 병인 Treponema pallidum의아종인 pallidum에의해발생한다. T. pallidum 의아종인 pallidum 은성병매독을일으킨다. T. pallidum 의아종인 endemicum 은풍토성매독 (bejel) 을일으킨다. T. pallidum 의아종인 pertenue 는매종 (yaws) 을일으킨다. T. carateum 은열대백반성피부염 (pinta) 을일으킨다. 1.2 역학 1.2.1 국내 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라제3군감염병에속하며, 2010년까지표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있었지만, 2011년부터전수보고성매개감염병으로전환되었다. 모든의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 1기매독, 2기매독, 선천매독 신고시기 : 지체없이즉시 1960년대에 2.8~10.0% 에서 1990년대까지는 0.2~0.8% 로점차감소된것으로보고되었다. 1,2 그러나 2000년이후현증매독의발생률증가에관한두차례의보고가있었고, 3,4 질병관리본부의표본감시운영체계통계결과에서도 2000년이후 1기, 2기의증상기매독환자의발생이 2001년 252명에서 2015년 973명으로증가되었다. 5 특히 20대청년층의환자가 2001년 46명에서 2015년 353명으로증가하였고, 또한 60세이상에서의성병감염이해마다늘고있는것으로보고되고있다. 5 2015년도매독의남녀빈도는남성에서 582명, 여성에서 391명으로보고되었다. 5 성매개감염위험인구집단즉, 성매매여성, 성구매자, 동성애자를대상으로한조사에서매독의유병률은 9.8% 로보고되었다. 6 최근국내증상기 ( 또는조기 ) 매독의증가, 청년층환자의증가경향과 HIV 환자에서동반된매독의유행도보고되었다. 7,8 KOREAN STI GUIDELINES 2016 61
성매개감염진료지침 1.2.2 국외 1994-2000 년에매독이환율은인구 0.4-0.6 명 /100,000 명에도달한이후로, 2002년에 1.5명 /100,000 명으로증가하였으며 2004 년에는 4.0명 /100,000 명까지증가하였다. 9,10 전염성매독의이환율은남성과여성모두에서증가하고있으나최근에는남성에서의증가율이더욱현저하고이환된환자의대부분은 30-39세남성이었다. 9,11,12 대부분의발생이매춘과남성동성애자와관련이있었으나일부는여기에포함되지않는이성애자였고일부의남성동성애자에서발생은인터넷을통한신원불명의파트너와의성행위와관련이있었다. 13 1.3 임상소견 1.3.1 임상병기 매독은크게후천매독과선천매독으로분류된다. 후천매독은감염기간에따라다시조기매독과후기매독으로나눈다. 조기매독에는 1기, 2기그리고조기잠복매독이있다. 조기매독이란보통매독에감염된지 1년이내의기간을말하나, 세계보건기구 (WHO) 에서는그기간을좀더길게잡아 2년이내의감염으로정의하고있다. 후기매독에는후기잠복매독과 3기매독이있으며, 3기매독은침범장기에따라심혈관매독, 신경매독, 고무종매독으로나눈다. 후기매독의정의는매독에감염된지 1년이상또는 2년이상 (WHO 정의 ) 이된경우이다. 조기매독과후기매독의임상적중요성은바로감염력이다. 조기매독인 1기와 2기매독때, 성접촉에의한감염력이최대이며, 조기잠복매독에서도매독전파가보고되고있다. 선천매독은조기선천매독과후기선천매독으로나누며, 그기준은 2년이다. 모자간의수직감염은주로산모가조기매독일때일어나지만, 후기잠복매독산모에서의매독전파도보고된바있다. 1.3.2 치료받지않은매독의자연사 62 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.3.3 증상및징후 12 병기 임상소견 잠복기 1기 경성하감 (chancre), 국소림프절병증 (regional lymphadenopathy) 3주 (3-90일) 2기 피부의구진성발진 ( 체부, 손바닥, 발바닥 ), 발열, 권태감, 림프절병증, 점액성병변, 편평콘딜롬 (condyloma lata), 발진을동반한탈모증, 수막염, 두통, 포도막염, 망막염 잠복 무증상 조기 : 1년이내후기 : 1년이상 3기심혈관매독신경매독고무종 (gumma) 선천조기후기 대동맥류 (aortic aneurysm), 대동맥판역류 (aortic regurgitation), 관상동맥구협착증 (coronary artery ostial stenosis) 무증상에서증상을보이는경우까지범위가다양, 두통, 현훈, 성격변화, 치매, 운동실조 (ataxia), Argyll Robertson 동공증상은이환된부위에따라다양전격파종감염 (fulminant disseminated infection), 점막피부병변, 골연골염 (osteochondritis), 빈혈, 간비장비대, 신경매독사이질각막염 (interstitial keratitis), 림프절병증, 간비장비대, 골침범, 빈혈, Hutchinson 치아, 신경매독 10-30년 <2-20년 1-46년 ( 대부분 15년 ) 2년이내생후 2년이상 1.4 전파 일차적인전파경로는질, 항문, 구강을통한성접촉이다. 12 키스, 바늘과주사기구를공유하는행위, 수혈, 접종사고로인한전염은드물다. 1기, 2기그리고조기잠복매독은전염성이있는것으로간주되며, 전염의위험성은감염된성파트너와성관계를가졌을때 60% 13 정도로추정된다. 조기잠복매독은 25% 가 2기매독으로재발할수있기때문에전염성이있다고간주된다. 14 선천매독을가진대부분의영아는자궁내에서감염되나분만도중활성화된성기의병변과접촉하여감염될수있다. 감염의위험성은임신시산모가후기잠복매독을앓고있을때보다치료받지않은 1기, 2기또는조기잠복매독을앓고있을경우에훨씬높다. 15 임신부의매독반응검사결과와산모의치료병력은태어난영아를관리하는의료진에게제공하여야한다. 다른성전파성질환과같이매독은 HIV의감염과전파위험성을증가시킨다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 63
성매개감염진료지침 1.5 임상사진 64 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 KOREAN STI GUIDELINES 2016 65
성매개감염진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 D 1차선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는권장되지않는다. B TPHA ( 또는 TPPA, TPLA) + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사가 1차선별검사로권장된다. B 추가확진검사가필요한경우 EIA 또는 FTA-ABS 를시행한다. B 매독이확진된경우 RPR 또는 VDRL 역가를치료전에확인한다. D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고다른성매개감염에대한검사가권장된다. 2.2 치료 A 모든매독환자에서페니실린요법이 1 차치료제로권장된다. C 페니실린을사용할수없는경우, 매독치료의대체요법으로 doxycycline 이권장된다. A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법이권장된다. A B 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1 주일간격으로 3회요법이권장된다. 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400만 IU 정맥주사 4시간간격으로 18-21일요법이권장된다. (1일투여량 1800-2400만 IU) A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법이권장된다. A 임신부의후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1 주일간격으로 3 회요법이권장된다. 2.3 추적관찰 B 매독치료에대한반응을추적검사하기위해 RPR 또는 VDRL 역가검사가권장된다. D 치료실패가의심되는경우에는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사를반드시고려한다. C 매독환자와성적또는주산기접촉이이루어진경우성파트너에게통지하고검사를시행한다. 66 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3. 진단 3.1 매독검사가필요한경우 모든임신여성 모든헌혈자 성매개감염을진단받은모든환자 HIV 감염인 B형, C형간염환자 초기신경매독증상이의심되는경우 ( 갑작스런시력소실, 갑작스런청력소실, 수막염증상 ) 매독위험집단 매독환자와접촉한자 남성동성애자 매춘업계종사자 낮은사회적계층 주사제마약상습자 다수의성파트너가진자 매독, 인체면역결핍바이러스, 또는다른성매개감염에이환된과거력이있는자 매독의유병율이높은나라에서태어났거나그나라에서온개인과성관계를가진자 위에해당하는자의성파트너 3.2 직접검사 16 조기매독환자의병변 ( 굳은궤양또는편평콘딜롬 ) 이나림프절에서채취한검체에서직접 T. pallidum 균을확인하는방법이다. 직접검사에의해 T. pallidum 균을확인하면매독을확진할수있다. 검사방법암시야현미경검사 (dark-field microscopy) 직접형광항체검사 (direct fluorescent antibody test, DFA) 또는간접형광항체검사 (indirect fluorescent antibody test, IFA) 중합효소연쇄반응 (polymerase chain reaction, PCR) 검체의선택비병원성트레포네마가존재할수있으므로구강과항문검체는적합하지않다. 비병원성트레포네마가존재할수있으므로구강과항문검체는적합하지않다. 구강과항문검체에적합하며, 3기매독과선천매독의병변에대한검사도가능하다. þ 직접검사가가능한경우에는직접검사로확진하는것이좋다. 단, 확진후치료를시작하기전에는비 트레포네마검사역가를측정하여치료반응에대한기준으로삼아야한다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 67
성매개감염진료지침 3.3 혈청검사 혈청검사는직접검사와같은확진검사가아니라확률에의한추정검사이다. 따라서 100% 의경우는없으며, 혈청학적검사결과는이분야의전문가와협력하여해석하는것이오진을막을수있다. þ 불필요한재치료를피하기위하여과거받았던치료에관한정보와이전혈청학적검사결과를얻고기록 하는데노력을기울여야한다. 매독의혈청검사는과거전통적으로신속혈장리아진검사 (rapid plasma reagin, RPR), 성병연구실험실검사 (Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) 와같은비트레포네마검사 (non-treponemal tests) 를 1차선별검사로시행한후, 반응을보이는경우트레포네마검사를통해확진하였다. 17 그러나 1기매독으로추정되거나후기잠복매독에이환된환자에서는비트레포네마검사가음성일수있기때문 16 에최근에는 1차선별검사로비트레포네마검사를단독으로시행하는것이권장되지않는다. 비트레포네마검사의종류에는 RPR, VDRL, TRUST (toluidine red unheated serum test) 등이있다. D D 비트레포네마검사의혈청학적역가는주로매독의활성도와관련이있으며, 치료에대한반응을모니터링하고재감염을평가하기위해사용된다. 조기매독에서적절한치료가이루어지면비트레포네마검사는음성으로전환될수있다. 하지만후기매독에서치료받은경우에는역가가감소하지만낮은역가로지속될수있다. (Serofast state18,19) Serofast state 란성공적인치료에도불구하고지속적으로비트레포네마검사역가가측정되는경우인데, 치료실패와의감별이중요하다. 치료후 4배이상의역가가감소하여 1:8 이하의역가를지속적으로유지할때는 Serofast state 일가능성이많으며, 평생지속될수도있다. 최근트레포네마검사가 1차선별검사로권장되고있으며, 그중효소면역분석법 (enzyme immunoassay, EIA) 과같은 IgG/IgM 항체를이용한트레포네마검사가더민감한선별검사가될수있다. 트레포네마검사의종류에는 TPI (T. pallidum immobilization), FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed), TPHA (T. pallidum hemagglutination) 등과자동화된 TPPA (T. pallidum particle agglutination), TPLA (T. pallidum latex agglutination), EIA 등이있으며, 이중우리나라에서는 FTA-ABS, TPHA, TPPA가가장많이사용된다. D 트레포네마검사는대부분치료와관계없이평생동안양성반응을유지한다. 따라서트레포네마검사의혈 청학적역가는임상적으로의미가없으며, 매독의활성감염과치료받은과거의감염을구별하지못한다. 1 기매독때치료가적절히이뤄지는경우 15-25% 에서트레포네마검사의혈청학적역가가감소할수있다. 68 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3.3.1 비트레포네마검사의민감도및특이도 검사방법 병기별민감도 (%) 1 기 2 기조기잠복매독후기매독 특이도 (%) RPR 86 (77 100) 100 98 (95 100) 73 (57 85) 98 (93 99) VDRL 78 (59-87) 100 95 (88-100) 71 (37-94) 98 (96-99) 3.3.2 비트레포네마검사의병기와치료에따른반응 3.3.3 트레포네마검사의민감도및특이도 검사방법 병기별민감도 (%) 1 기 2 기조기잠복매독후기매독 특이도 (%) FTA-ABS 84 (70 100) 100 100 96 (93 100) 97 (94 100) TPHA/TPPA 76 (64-90) 100 97 (94-100) 97 (94-100) 99 (98-100) KOREAN STI GUIDELINES 2016 69
성매개감염진료지침 3.3.4 트레포네마검사의병기와치료에따른반응 3.4 1 차선별검사 비트레포네마검사는 1 기매독의초기나후기잠복매독에서민감도가떨어지기때문에 1 차선별검사로비트레 포네마검사를단독으로시행하는것은권장되지않는다. ( 근거수준 4) D 1 차선별검사로 RPR 또는 VDRL 단독검사는권장되지않는다. 트레포네마검사 + 비트레포네마검사의복합검사가 1 차선별검사로권장된다. ( 근거수준 2) B TPHA ( 또는 TPPA, TPLA) + RPR ( 또는 VDRL) 복합검사가 1 차선별검사로권장된다. 트레포네마항원검사인 EIA 는복합검사를대신할수있는단독 1 차선별검사로최근권장되고있다. ( 근거수 준 2) 전염성이있는조기매독이의심되는경우에는항트레포네마 IgM 검사를추가한다. þ 아주초기의감염일경우 window period 의위음성가능성이있으므로, 이경우가의심된다면 2-4 주후재 검사를시행한다. 3.5 추가확진검사 ( 트레포네마검사음성일때 ) 매독이의심되지만트레포네마검사음성인경우에는추가확진검사가필요하다. 70 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1 차선별검사로시행한트레포네마검사와는다른방법의검사가권장된다. EIA 또는 FTA-ABS 검사를시행하여확진한다. B 추가확진검사가필요한경우 EIA 또는 FTA-ABS 를시행한다. FTA-ABS 는주관적인검사로표준화하기가어렵다는단점이있다. 따라서 TPPA ( 또는 TPHA) 보다민감도와 특이도가낮게나타나는경우가많다. 따라서검사의정도관리가확실한경우가아니라면확진검사로권장 되지않는추세이다. þ 추가검사를시행할때는이전의검사에사용한혈액이아닌새로운혈액을채취하여검사한다. 3.6 매독의활성검사 ( 비트레포네마검사의역가 ) 확진검사양성인경우에는매독의활성검사를시행하여야한다. 매독의활성도는감염력과관계가있으며, 치료여부를결정하게된다. 비트레포네마검사인 RPR 또는 VDRL의역가는매독의활성도를반영하며, 동일환자에서 RPR 역가가약간높게나타나는경향이있다. 최근의비트레포네마검사는 1차선별검사때양성인경우보통역가가동시에측정되므로, 이경우에는결과에표시된역가를확인한다. B 매독이확진된경우 RPR 또는 VDRL 역가를치료전에확인한다. 적절한치료가이루어진경우, VDRL/RPR 역가가 16 이상인경우는드물고, 대부분 8 이하에머물게된다. 하지만드물게활성매독에서 8 이하의역가나 VDRL/RPR 음성인경우가있을수있다. 따라서임상적으로활성매독이의심된환자에서낮은 VDRL/RPR 역가나음성소견을보이면, 항트레포네마 IgM 검사를추가하여활성도를검사한다. 혈청내항트레포네마 IgM의검출은성적전염력을가진감염초기임을시사하며, 조기에치료가적절하게이루어지는경우는약 3-9개월후측정되지않게되지만, 치료가늦어지면 12-18개월까지지속된다. 따라서최근의치료경력을가지지않은환자에서항트레포네마 IgM이검출된다는것은활성감염을의미하며, 즉각적인치료가필요하다. B VDRL 또는 RPR 역가검사로매독의활성도평가가어려운경우에는항트레포네마 IgM 검사가권장된다. 3.7 치료후반응검사 매독치료에대한반응은 RPR/VDRL 의역가감소로나타난다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 71
성매개감염진료지침 B 매독치료에대한반응을추적검사하기위해 VDRL 또는 RPR 역가검사가권장된다. þ 매독치료를시작할경우는치료전반드시 VDRL 또는 RPR 역가검사를시행하여기준역가를결정하고, 추적검사는동일한검사방법으로시행한다. (RPR 은 RPR 로, VDRL 은 VDRL 로추적검사한다.) RPR/VDRL 음성인 1 기매독을치료할경우에는항트레포네마 IgM EIA 검사를통해치료반응을추적할수 있다. 성공적인치료의기준은 RPR 또는 VDRL 이음성으로전환하거나역가가 4 배이상감소하는경우이다. 3.8 매독검사의특수상황 3.8.1 위음성매독혈청검사 Window period 후천매독에서감염직후 2-4주간트레포네마검사음성기간이나타날수있다. 그이후 IgM과 IgG가충분히형성되면양성으로바뀐다. Prozone phenomenon 매독의활성도가아주높은 2기매독, 조기잠복매독, 조기신경매독에서혈청을희석하지않고검사하였을때비트레포네마항원- 항체반응이너무심하게나타나 RPR/VDRL 검사가음성처럼보이는경우이다. 이때는혈청을충분히희석하여검사하면양성을확인할수있다. 후기매독에서 RPR/VDRL 음성이나타날수있다. 이것은오랜시간이지나면서 cardiolipin 항체가점점감소하여생기는현상으로이로써비트레포네마검사의민감도는 60-75% 정도로감소한다. HIV 양성환자또는다른이유로인한면역억제환자에서매독혈청검사위음성을보일수있다. 3.8.2 위양성매독혈청검사 자가면역질환, HIV 감염, 임신, 마약중독자등에서흔히나타난다. 이때는 FTA-ABS 검사가다른검사에비해위양성이흔하다. 비트레포네마검사의생물학적위양성반응은보통급성반응 (6개월이내 ) 과만성반응 (6개월이상 ) 으로나누며, 급성반응은임신, 예방접종, 급성심근경색, 열성감염질환등에서흔하고, 만성반응은마약접종자, 자가면역질환, 한센병, 만성B 형 /C형간염, 노인등에서흔하다. 3.8.3 Serofast state 성공적인치료에도불구하고지속적으로비트레포네마검사역가가측정되는경우이며, 대부분 1:8 이하의역가로평생지속될수도있다. 치료전기준역가가 1:256 이상인경우성공적인치료후 4배이상의역가가감소하더라도 1:32 정도의높은역가로유지될수있어치료실패와의감별이어렵게된다. 확실히 4배이상의역가감소가있고, 추가적인상승이없는경우는 serofast state 로간주할수있다. 72 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3.9 매독혈청검사의순서 3.9.1 트레포네마검사 + 비트레포네마검사의복합검사를이용한선별검사 KOREAN STI GUIDELINES 2016 73
성매개감염진료지침 3.9.2 트레포네마 EIA 를선별검사로이용할경우 74 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3.10 뇌척수액검사 매독환자에서다음과같은경우에는뇌척수액검사를시행한다. 신경학적증상또는징후 안구의증상또는징후 선천매독 적절한치료에도혈청학적반응 ( 비트레포네마검사의역가감소 ) 을보이지않는환자 3기매독 20 HIV 양성환자중신경학적증상또는징후를보이는경우, 후기잠복매독, RPR 역가 1:64, CD4 임파구수 <350/ μl, 또는치료후VDRL/RPR 역가가 4배이상감소하지않은경우 21 일부전문가들은 RPR 역가 1:64 인모든환자에서뇌척수액검사를권장하기도한다. 뇌척수액검사및해석 뇌척수액에서세포수와분포율, 단백질, VDRL/RPR, 그리고 / 또는 FTA-ABS 검사를시행한다. CSF-VDRL/RPR 은특이도가굉장히높으나민감도가떨어진다. CSF FTA-ABS 는민감도가굉장히높으나신경매독에특이적이지않다. CSF FTA-ABS 가음성인경우신경매독의진단을배제하는데도움이된다. 20,22-24 신경매독의진단은일반적으로임상증상의유무와관계없이혈청학적검사결과와뇌척수액세포수의이상 ( 임파구증가, 백혈구감소 <100 wbc/mm 3 ) 또는단백질증가나 CSF-VDRL/RPR 양성결과를종합하여이루어진다. 3.11 Point-of-care (POC) 검사 트레포네마 point-of-care (POC) 검사는설비가필요하지않고, 15-20분정도의빠른시간안에결과를확인할수있다는장점이있다. 실험실기반검사와동일한수준의민감도와특이도를가지고있어실험실기반검사가불가능한상황에서매독선별검사로서유용함을보여주었다. 25-27 ( 근거수준 1) 하지만대부분의트레포네마 POC는실험실기반의트레포네마검사처럼현성감염과치료된과거감염을구별할수없다. 따라서정확한진단을위해서는 RPR이나 VDRL과같은비트레포네마검사가추가되어야한다. 최근트레포네마검사와비트레포네마검사가복합된 POC 검사가소개되었다. 이새로운 POC는현성감염과치료된과거감염을구별할수있다는점에서획기적인검사방법으로기대된다. 28 ( 근거수준 2) A 실험실기반검사가불가능한상황에서는매독 POC 검사가권장된다. B 트레포네마 / 비트레포네마복합 POC 검사는현성감염과치료된과거감염을구별할수있어기존 POC 검 사에비해불필요한치료를줄일수있다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 75
성매개감염진료지침 4. 치료 매독환자는다른감염질환을획득하기쉬운위험군이다. 따라서모든매독환자는 HIV, HCV 에대한검사와 B 형간염백신미접종환자에서는 HBV 에대한검사가이루어져야한다. 그리고다른성매개감염에대한검 사도시행한다. D 모든매독환자에서 HIV, HCV, HBV 그리고다른성매개감염에대한검사가권장된다. 매독치료의원칙은페니실린을사용하는것이다. 다른항생제를사용할경우치료에실패할수있음을주의한다. 페니실린에과민반응이있는환자는탈감작을우선고려하고여의치않을경우대체항생제를고려한다. 현재페니실린은다른감염질환에는거의사용되지않아약제의공급이중단되는경우가많다. 또한페니실린에심한과민반응이예상되는경우에는페니실린을사용하기가어려울수있다. 이경우대체요법이필요하며, doxycycline, ceftriaxone azithromycin 에대한연구가수행되었다. Doxycycline 은조기매독과후기잠복매독에서페니실린을대체할수있는것으로결과가보고되었다. 하지만 ceftriaxone 에대한연구는한계가많아대체요법으로권장되지않는다. Azithromycin 2g 경구단회요법은조기매독의대체요법으로권장되었지만, 매독균인 T. pallidum 의유전자변이가최근계속적으로보고되고있으므로치료실패에유의해야한다. 따라서페니실린이외의대체요법이사용된경우에는주의깊게추적관찰해야하며, 치료실패시페니실린투여를적극고려해야한다. ( 근거수준 3) A 모든매독환자에서페니실린요법이 1 차치료제로권장된다. C 페니실린을사용할수없는경우, 매독치료의대체요법으로 doxycycline 이권장된다. 페니실린요법에서는살균농도에도달하는것이중요하며, 신경매독일경우뇌척수액도살균농도를유지하여 야한다. 그러기위해서는병기별로적절한페니실린제형과치료기간이필요하다. þ 페니실린요법은과민반응을유발할수있으므로, 과민반응의과거력을철저하게조사한다. 과민반응이과거 력이있거나의심되는경우는과민반응을처치하거나탈감작을수행할수있는상급병원으로전원시켜치 료한다. 4.1 치료의시작 4.1.1 1기매독과 2기매독 T. pallidum 의암시야현미경검사와 DFA/IFA 를하기위해 1기또는 2기매독병변에서검체를얻으려는시도를한다. 성기궤양이생겼을때역학적위험성에따라단순포진, 연성하감 (chancroid) 또는성병림프육아종 (lympho- 76 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 granuloma venereum) 를감별하여야한다. 1기매독의초기에는비트레포네마검사와트레포네마검사모두에서음성이나올수있다는점에주의해야한다. 항상재검사를염두에둔다. 암시야현미경검사또는 DFA/IFA 결과가음성이고, 치료가이루어지지않았다면 2-4주후혈청학적검사를반복한다. 추적관리가용이하지않다면 1기매독으로추정하고치료를시작하는것이적절하다. 4.1.2 잠복매독 비트레포네마검사에서음성이나오더라도잠복매독의진단을배제할수없다는점에주의하여야한다. 모든환자에서 3기매독의징후가존재하는지평가하기위해신경학적검사를포함한신체검사를시행해야한다. 심혈관매독이존재하는지평가하기위해서는흉부 X-선촬영을시행한다. ( 예. 오름대동맥류 ). 요추천자가필요할수있다 (3.8 뇌척수액검사부분참조 ). 시기에따라적절한치료를한다. 4.1.3 3기매독 비트레포네마검사에서음성이나오더라도 3기매독의진단을배제할수없다는점에주의하여야한다. 3기매독이의심되는모든환자는뇌척수액검사를받아야한다. 중추신경계감염과뇌척수액소견이일치하지않는다면후기잠복매독에준해치료를한다. 중추신경계감염과뇌척수액소견이일치한다면신경매독에준하여치료를한다. 4.1.4 선천매독 산모와영아모두에게서혈청학적검사를위해정맥혈액을채취한다. 제대혈은적합하지않다. 신생아에서나온혈청학적검사결과를해석할때매독의병기, 과거의치료, 매독혈청학적검사결과를포함한산모의병력을고려해야한다. 태반, 신생아의비루, 또는피부병변은암시야현미경또는 DFA/IFA 검사를통해조사해야한다. 뇌척수액검사는선천매독이의심되는모든영아에서시행하여야한다. 장골의 X선촬영도시행하여야한다. 4.2 조기매독 (1 기, 2 기조기잠복매독 ) 페니실린요법이조기매독치료의원칙이다. ( 근거수준 1) A 조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법이권장된다. 29-32 þ 근육주사시양쪽둔부에 120 만 IU 씩각각주사할수도있고, 통증을경감하기위해서리도카인 1% 용액 에혼합하여주사할수있다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 77
성매개감염진료지침 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치않을경우다음과같은대 체요법으로치료한다. ( 근거수준 2,3) B 조기매독의대체항생제요법 Doxycyline 100mg 1 일 2 회또는 200mg 1 일 1 회경구 14 일요법 33-36 Doxycycline 은임신부에서사용해서는안된다. 4.3 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독 페니실린요법이후기매독치료의원칙이다. ( 근거수준 1) A 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사 1 주일간격으로 3 회요법이권장된다. 37,38 þ 근육주사시양쪽둔부에 120 만 IU 씩각각주사할수도있고, 통증을경감하기위해서리도카인 1% 용액에 혼합하여주사할수있다. 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치않을경우다음과같은대 체요법으로치료한다. ( 근거수준 3) C 후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독의대체항생제요법 Doxycyline 100mg 1 일 2 회또는 200mg 1 일 1 회경구 28 일요법 35 Doxycycline 은임신부에서사용해서는안된다. 대체요법으로치료하였을경우치료에실패하였다는증거들이있으며, 이경우는페니실린탈감작후페니실 린요법으로다시치료한다. 4.4 신경매독 페니실린요법이신경매독치료의원칙이다. ( 근거수준 2) B 신경매독에서는 penicillin G potassium crystal 300-400 만 IU 정맥주사 4 시간간격으로 18-21 일요법이권 장된다. (1 일투여량 1800-2400 만 IU) 39 페니실린과민반응이있는경우페니실린탈감작이우선고려되어야하며, 여의치않을경우다음과같은대 체요법으로치료한다. ( 근거수준 2,3) 78 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 C 신경매독의대체항생제요법 Doxycyline 200mg 1일 2회경구 28일요법또는 Ceftriaxone 2g 1일 1회정맥주사 14일요법38-40 대체요법으로치료하였을경우치료에실패할가능성이크며, 이경우는페니실린탈감작후페니실린요법으 로다시치료한다. þ 말초혈액에서 CD4 임파구수 <200/ μl이하인 HIV 양성환자에서는적절한치료후뇌척수액소견이정상 화되는것이다른환자에비해더느릴수있다. 4.5 임신부에서의매독 Penicllin G는태반을통과하여태아의매독감염까지치료할수유일한항생제이다. 따라서임신부에서는페니실린을대체할항생제가없으므로, 페니실린과민반응의경우탈감작을통해서라도가능한한모든경우에페니실린요법으로치료한다. ( 근거수준 1) A 임신부의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240 만 IU 근육주사단회요법이권장된다. 41 B A 임신으로인한약물역동학의변화 ( 반감기감소 ) 가예상되는임신 20주이상의조기매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 2회요법이권장된다. 임신부의후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독, 심혈관매독에서는 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격으로 3회요법이권장된다. 42 þ 선천매독을예방하고신생아의예방적치료를위해서전문가의자문을받도록한다. 페니실린과민반응에대한탈감작이어렵거나페니실린약물이품절된경우에는태아에대한치료불가능을 염두에두고대체요법을고려할수있다. D D 임신부조기매독의대체항생제요법43 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 14일요법또는 Ceftriaxone 1g 1일 1회정맥또는근육주사 10-14일요법또는 Azithromycin 2g 단회경구임신부후기잠복매독, 지속기간을모르는잠복매독의대체항생제요법43 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 28일요법 KOREAN STI GUIDELINES 2016 79
성매개감염진료지침 þ Doxycycline은임신부에서는사용할수없다. Erythromycin 은임신부를치료할수는있지만태반을완전히통과하지못하기때문에태아는치료할수없다. 따라서 erythromycin 과같은비페니실린치료를받은임신부에서는출산후신생아에대한치료가필요하다. 임신부매독에서최선의치료제는 benzathine penicillin G이기때문에, 품절되지않도록약품에대한관리가필요하다. 4.6 페니실린과민반응 페니실린요법시약 2% 에서나타날수있다. 피부반응검사등을통해페니실린과민반응위험이있는사람을확인할수있다. 매독의치료는페니실린요법이원칙이므로, 페니실린과민반응이예상되는경우탈감작시행을우선고려한다. 경구탈감작이정맥탈감작보다더안전하고경제적이지만, 우리나라에서는경구탈감작을시행할약물이없어정맥탈감작을시행할수밖에없다. 4.6.1 Penicillin G 정맥탈감작방법 준비사항 반드시입원을시킨다. 모니터링을갖춘다. (IV line, epinephrine, diphenhydramine, O 2, 심폐소생술장비등 ) 환자에게동의서를받는다. ( 쇼크으로인한사망가능성등 ) 전처치 탈감작 1일전부터 H1과 H2 항히스타민제와 prednisolone 을경구투여 탈감작에사용되는약물 Penicillin G potassium crystal ( 근화주사용페니실린지칼륨 500만 IU/ 바이알 ) 생리식염수를섞어 100만 IU/50mL (20,000 IU/mL) 의농도로만든다. 연속적인생리식염수 10배희석을통해다음의 3가지농도를더준비한다. 1 1:10 (2,000 IU/mL): 20 ml of 20,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 2 1:100 (200 IU/mL): 20 ml of 2,000 IU/mL + 180 ml 생리식염수 3 1:1000 (20 IU/mL): 20 ml of 200 IU/mL + 180 ml 생리식염수 정맥탈감작 아래표에따라각투여당 15분씩연속적으로정맥탈감작을수행한다. 투여농도와투여시간은경우에따라조절될수있다. 탈감작동안에가벼운과민반응증상 ( 가려움증, 발진등 ) 이나타날수있다. 80 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 투여순서 투여농도 투여속도 투여시간 (min) 투여용량 (IU) 누적용량 (IU) (IU/mL) (ml/hr) 1 20 10 15 50 50 2 20 20 15 100 150 3 20 40 15 200 350 4 20 80 15 400 750 5 20 160 15 800 1,550 6 200 30 15 1,500 3,050 7 200 60 15 3,000 6,050 8 200 120 15 6,000 12,050 9 200 240 15 12,000 24,050 10 2,000 50 15 25,000 49,050 11 2,000 100 15 50,000 99,050 12 2,000 200 15 100,000 199,050 13 20,000 40 15 200,000 399,050 14 20,000 80 15 400,000 799,050 탈감작후약물투여 무사히탈감작을마쳤다면마지막탈감작정맥주사 2시간후 benzathine penicillin G를근육주사한다. 후기매독치료를위한요법에서는추가적인탈감작없이 1주일간격으로 benzathine penicillin G를근육주사할수있다. 4.6.2 페니실린과민반응의처치 임상증상및징후 Urticaria, 36.7% Maculopapular exanthema, 19.1% Anaphylaxis without shock, 19.1% Anaphylactic shock, 17.6% 기본약물처치 Epinephrine 1:1000, 0.3 ml 근육주사 항히스타민제정맥주사 Methylprednisolone 40mg 또는 hydrocortisone 100mg 정맥주사 4.7 야리시헤륵스하이머반응 (Jarisch-Herxheimer Reaction) 44 페니실린요법으로매독치료시나타날수있다. 두통, 근육통, 오한, 경직을동반한급성열성질병으로일반적으로 8-12시간내발생하고 24시간내사라진다. 조기매독에흔하나신경또는안구의침범이있거나태아절박가사 (fetal distress) 와조기분만을초래할수있는임신중이아니라면일반적으로임상적인의미는없다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 81
성매개감염진료지침 약물에대한과민반응이아니다. 해열제를처치할수있다. 심한반응이일어났을때스테로이드를처방할수있으나이분야의전문가와상의후사용하여야한다. 5. 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 완치를증명할만한검사가없기때문에음성혈청반응또는지속적으로낮은역가 (1:4 이하 ) 를보일때까지비트레포네마검사역가를추적관찰한다. 45 적절한치료가이루어졌다면비트레포네마검사결과는음성으로전환되거나지속적으로낮은레벨 (serofast state) 을보일수있다. 추적관리시비트레포네마검사에서음성을보이거나역가가 4배이상감소하여기저치수준이라면 HIV 양성환자를제외하고는반복적인검사는필요하지않다. 치료후비트레포네마검사역가의상승은치료의실패또는재감염을의미할수있으며, 치료실패로추정된다면뇌척수액검사를포함한추가적인조사가필요하다. A 비트레포네마검사역가모니터링시기 1기, 2기, 조기잠복매독 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 후기잠복, 3기매독 : 치료후 12개월, 24개월 신경매독 : 치료후 6개월, 12개월, 24개월 HIV 양성환자 : 치료후 1개월, 3개월, 6개월, 24개월그리고이후매년시행 매독혈청검사에서양성을보인산모에서태어난신생아 : 출산후 3개월, 6개월 선천매독 : 출산후 0개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월 þ þ 매독혈청검사에서반응을보인산모에서태어난신생아는 6개월후시행한검사에서반응을보인다면비트레포네마와트레포네마검사를 12개월, 18개월에다시시행한다. 영아가감염되지않았다면비트레포네마검사역가가 3개월에감소하고, 6개월에는무반응을보여야한다. 역가의변동이없거나 6-12개월후에도상승한다면뇌척수액검사를포함하여영아에대한조사가이루어져야하고선천매독에준해치료를하여야한다. 영아에게서수동적으로전달된트레포네마항체는 15개월까지존재할수있으며 18개월후에도트레포네마검사에반응을보인다면선천매독으로진단내릴수있다. 5.2 성공적인치료로간주되는역가변화 1기매독 6개월 : 역가 4배감소 ( 예 ; 1:32에서 1:8로감소 ) 12개월 : 역가 8배감소 24개월 : 역가 16배감소 82 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 2 기매독 6 개월 : 역가 8 배감소 12 개월 : 역가 16 배감소 3 기매독 12 개월 : 역가 4 배감소 5.3 매독혈청검사추적관찰시주의할사항 D 권고사항에따라충분한시간을가지고추적관찰한다. D 많은경우에서완치판정을위한역가감소에 1-2년이걸린다는것을염두에둔다. D 후기매독에서처럼매독에감염된지오래될수록역가감소에더오랜시간이걸린다. D 치료실패가의심되는경우에는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사를반드시고려한다. D D Serofast state 와치료실패와의감별은중요하며, 감별이어려운경우 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로치료한다. 이경우는신경매독을배제하기위한뇌척수액검사도고려한다. 후기잠복매독의경우치료전기준역가가 1:2 또는 1:4 정도로낮은경우가많으며, 완치의기준인 4배이상의역가감소도오랜시간이걸린다. 또한완치판정기준시점인 24개월에도 4배이상의감소없이 1:1 또는 1:2로머무르는경우가많다. 이경우에대한적절한조치는아직확립되어있지않기때문에전문가와상담하여지속적인추적관찰을하거나 benzathine penicillin G 240만 IU 근육주사 1주일간격 3회요법으로재치료한다. 5.4 성파트너에대한통지 치료받기이전에접촉했던성파트너에대한치료는재감염의예방에중요하다. 따라서성파트너에대한통 지및관리는매독치료에필수요소이다. ( 근거수준 2) C 매독환자와성적또는주산기접촉이이루어진경우성파트너에게통지하고검사를시행한다. 통지해서검사해야할성파트너의접촉시기 1기매독 : 증상발현 3개월이내 2기매독 : 증상발현 6개월이내 조기잠복매독 : 진단 1년이내 후기잠복매독 : 가능한모든성파트너그들의자녀 선천매독 : 산모와그녀의성파트너 시기불명 : 매독관리전문가에게의뢰 KOREAN STI GUIDELINES 2016 83
성매개감염진료지침 5.5 매독치료및추적관찰흐름도 84 KOREAN STI GUIDELINES 2016
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성매개감염질환별진료지침 임상에서유용한매독진단의실례 Case 1 80세여자환자가현재뇌졸중으로재활의학과에입원중이다. 성매개감염관련과거력은모르고, 현재증상은없다. 입원시시행한기본검사에서다음과같은결과를보였다. VDRL: reactive (1:2) FTA-ABS IgM: non-reactive IgG: reactive ANA: positive (1:640, discrete speckled pattern) RF: (-) 이결과는어떻게해석해야하고, 추가적인조치는필요한가? 해석 FTA-ABS의트레포네마검사양성은매독감염을의미하고, IgM에서 IgG로전환되어있는후기감염을의미한다. VDRL이양성이고, 증상이없으므로후기잠복매독이라진단할수있다. 모든경우에서 serofast state 를염두해두어야하므로, 병력청취를통해매독감염력및치료경력을확인해야한다. 만약치료경력이확실하고, 재감염가능성이없으면 serofast state 로진단하고추가적인치료는필요하지않다. 하지만이경우과거력을모르기때문에후기잠복매독에준하여 benzathine penicillin G 240만 IU를 1주일에한번씩 3번근육주사하는것이원칙이다. 치료후 2년동안 VDRL 역가를추적검사해야하지만, 이와같이후기잠복매독기에치료받게되면역가가 0 으로떨어지지않고, 저역가로평생지속될수있으며 (serofast state), 역가가상승하지않는한추가적인치료는필요하지않는다. 다만이환자의경우는생각해볼사항이있다. 80세고령의뇌졸중환자라는점이다. 설사과거의감염력과치료경력을모를지라도전염력이전혀없는후기잠복매독을가진 80세환자에게부작용발생가능성이있는 penicillin 치료를반드시해야하는가하는문제가있다. 치료받지않은매독일지라도 60% 정도는감염인과평생을함께하다가저절로없어질수있는매독균의특성을생각한다면이런환자에서는기본검사를시행하는것자체가의미가없는것으로해석할수있다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] KOREAN STI GUIDELINES 2016 87
성매개감염진료지침 Case 2 성매개감염여부확인을원한 25세여성의 VDRL 검사결과가 VDRL: reactive 소견을보여추가검사를시행하였다. RPR: non-reactive TPLA: reactive (250.53) HIV Ab.: (-) 환자는과거에매독에감염되었거나치료받은적이없다. 검사결과에대한해석및진단이어려워환자에게병력청취를다시자세하게하였다. 환자는화류계에종사하는직업여성이다. 약 2개월전에보건증을위한검사를할때만해도 HIV 및매독검사는이상이없었다. 그런데딱 2주전에손님중에온몸에붉은반점이있는남성과관계를하게되었는데, 그손님이콘돔을싫어해서어쩔수없이콘돔없이관계를하게되었다. 그후너무찜찜하여 HIV 및매독검사를원했고, HIV는 3개월쯤후에다시검사해야한다는것을환자도알고있다. 이결과는어떻게해석해야하고, 당장치료는해야하는가? 해석이환자의병력에서가장중요한부분은감염시점이다. 환자는매독의과거력도없고, 2개월전검사도음성이므로성매개감염가능성의시점은 2주전이다. 감염후 2주는 window period 이다. 매독진단은혈청학적검사에의해이루어지므로, 항체형성시간이필요하다. 따라서 HIV와마찬가지로감염후 2-3개월까지의 window period 에서는아직항체형성이충분하지않아위음성가능성이항상존재한다. 이환자에서 VDRL과 TPLA는양성이지만 RPR은아직음성인이유가이때문이다. 환자는온몸에붉은반점을가진 2기매독환자와콘돔없이관계하였고, 이시기가전염력이가장강한시기이다. 환자는매독에감염되었고, 아직증상이없으므로조기잠복매독이라진단할수있겠다. 치료는 benzathine penicillin G 240만 IU를 1번근육주사하는것으로완치를기대할수있다. 하지만매독치료에있어서또하나중요한사항이있다. 치료전에반드시 VDRL 또는 RPR의역가를측정하는것이다. 그렇지않으면치료후효과판정을할수가없다. 이환자의경우아직 window period 에있으므로역가가제대로높아지지않았다. 따라서최소 2-4주후에상승된역가를확인한후치료를해야하고, 치료후 1, 3, 6, 12개월에역가의추적검사를시행하여치료실패및재감염여부를확인하는것이원칙이다. 다만환자가 2-4주후에재방문하여검사받기가어렵거나오지않을가능성이있다면그냥치료를시행하는것이좋다. 조기매독의 penicillin 치료는대부분의경우완치를보장하기때문이다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] 88 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 Case 3 건강검진상 RPR 이 weakly reactive 이고, TPHA 가양성일경우환자가과거에매독을치료받은적이있다 면과거흔적으로봐야하는가? 아니면, 추가검사또는추적검사가필요한가? 해석임상에서아주흔한전형적인 serofast state 이다. TPHA와같은트레포네마검사는한번감염되면대부분평생양성이며, 단지매독에감염된적이있음을의미한다. 후기잠복매독때처럼치료시기가늦을경우에는매독균이사멸되었음에도불구하고 RPR이나 VDRL의역가가 non-reactive 로전환되지않고, 보통 1:8 이하의저역가로평생지속된다. 이경우치료는필요없고, 향후재감염가능성이없다면추적관찰도필요하지않는다. 매독감염의과거력이나치료경력이확실치않을경우에는후기잠복매독에준하여 benzathine penicillin G 240만 IU를 1주일에한번씩 3번근육주사하는것이원칙이다. 치료후 2년동안 VDRL 역가를추적검사해야하지만, 이와같이후기잠복매독기에치료받게되면역가가 non-reactive 로전환되지않고, 저역가로평생지속될수있으며 (serofast state), 역가가상승하지않는한추가적인치료는필요하지않는다. [ 출처 : 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원비뇨기과 ] KOREAN STI GUIDELINES 2016 89
성매개감염진료지침 임균감염증 Gonococcal Infections 임질 Gonorrhea 1. 서론 1.1 병인 Neisseria gonorrhoeae 1.2 역학 1.2.1 국내 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라지정감염병에속하며, 표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있는성매개감염병이다. 표본감시의료기관의의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 감염병환자, 의사환자 ( 임상적특징및역학적연관성을고려하여감염이의심되나검사방법에의하여해당병원체감염이확인되지아니한자 ) 신고시기 : 7일이내 성매개감염중비임균성요도염이제일흔하고다음으로임균감염이언급되고있다. 국내발생수는알기가어렵지만그나마전국적인자료로는질병관리본부자료가유일하고이를인용하면 2002년에매독 134명, 임질 12,479 명, 클라미디아감염 2,060명, 단순포진 717명, 비임균성요도염은 8,161명으로실제환자수를반영하지못하는것을감안하더라도다른법정성매개감염에비해많은수이다. 1 최근표본감시체계를통해신고된임질건수는 2010년 1,816명, 2011년 1,821명, 2012년 1,615명, 2013년 1,613 명으로감소추세였으나 2014년 1,698명, 2015년 2,331명으로다시증가하였다. 2 국내보고에따르면임균의페니실린 G에대한내성은 1998년도에 84% 까지증가된상태였으나 2007년에는 15% 로감소하였고시프로플록사신에대해서는 1999년도에 1% 에서 2002년도에 48.8% 로크게증가하였다. 3 그러나 2007년도보고에서는시프로플록사신에대한임균의감수성이 2006년도에 11% 에그쳤으나 2007년도에는 25% 까지증가한것으로나왔다.4이는페니실린및플루오로퀴놀론의사용감소의영향을받은것으로생각된다. 4 90 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.2.2 국외 미국에서는 1980년에 1,000,000 명이상의임균환자가보고된이후매년그수가감소했으나 1995년부터현재까지매년 300,000 여명의새로운임균감염환자가꾸준히발생하고있다. 이는전체성매개감염에서클라미디아감염증다음으로두번째로흔하게발생하는것이다. 연령별로는남성에서 20-24세, 여성에서 15-24세에서가장높은빈도를보였다. 5 미국에서플루오로퀴놀론에대한임균의내성은 2001년도까지 1% 미만이었으나 2006년도 13.3% 까지증가하여현재임균에대해플루오로퀴놀론을더이상추천하지않는다. 6 캐나다의경우 1997 년 4,477 명이보고되었으나 2006 년에는 10,808 명이보고되어인구 10 만명당유병률이 14.9 명에서 33.1 명으로증가하였다. 그중남성에서는 20-24세, 여성에서는 15-19세에서가장높은빈도를보였다. 7 페니실린에대해서일부지역에서는 15% 이상의저항성을보이는곳도있었으며플루오로퀴놀론에대해서는점차저항성이증가하여 15.7% 정도의저항성을보였다. 8 해외여행의증가로선진국에서는대부분임질감염인이개발도상국을여행한사람에서발생하고있다. 국내발생빈도가감소하는만큼해외유입예들이상대적으로늘것으로생각되며, 대표적인여행지중하나인필리핀의경우일반인에서성매개감염유병율이클라미디아 4.4-9%, 임질 0.7-1.7%, 매독 0.2% 이고, 향락업소종사자의경우클라미디아 21%, 임질 15-31%, 매독 1-7% 로높은유병율을보이고있다. 9 2002년보고된문헌으로는필리핀의경우임균의페니실린에대한내성이 89% 나되며 quinolone 에대한내성률도 37.9% 에이른다. 10 외국에서유입된균은국내임균과성질이달라임상양상이다를수있다. 필리핀과같은지역에서감염이되었을경우파종성감염이발생할가능성이높다. 해외여행자들이해외에서성행위를하는빈도는조사하기가어렵지만여러보고를종합해보면 5-40% 정도이다. 11 그러므로지속적인항생제내성에대한감시는임균감염의효과적인치료를위해중요하다. 12,13 Tetracyclines 이나 tetracyclines 과 penicillin 모두에내성을보이는균주가많기때문에과거에는이러한항생제들이일차선택약제로사용되었지만이제이들약제들은다른약제들로대체되고있다. 8 Quinolone 내성임균은이성애남성보다동성애남성에서보다일반적이다. 임균감염환자에서는 HIV 전파가증가한다. 14 1.2.3 고위험군 임균감염인이나증상또는징후를가진자와성접촉한자 높은풍토성을나타내는지역에서온성파트너와위험한성관계 (unprotected sex) 에노출된자 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가한다 ) 높은풍토성을나타내는지역에거주하는성파트너와위험한성관계에노출된여행객 ( 이들군에서는내성에대한위험성이증가한다 ) 매춘부와그들의성파트너 다수의성파트너가있으면서성적으로활발한 25세이하 길거리청소년 보호장치없이성관계를갖는남성동성애자 이전에임균감염이나다른성매개감염에감염되었던자 KOREAN STI GUIDELINES 2016 91
성매개감염진료지침 1.3 임상소견 1.3.1 소견 신생아와영아 유아 청년기및성인 여성남성여성과남성 안염 요도염 결막염 요도염 인두감염 신생아양수감염 질염 골반내감염 부고환염 결막염 파종성임균감염 결막염 요도염 파종성임균감염 : 인두감염 간주위염 관절염, 직장염 바르톨린샘염 피부염, 파종성임균감염 심내막염, 수막염 임질은여성에서는대개증상이나타나지않으며남성에서보다자주증상이발생한다. 감염된여성의 80% 가량, 남성에서는 10% 미만에서증상이나타나지않는다. 여성에서잠복기는보통감염 7내지 21일이내이며, 남성에서잠복기는보통 2내지 6일정도이지만, 증상이나타날때까지 30내지 45일이걸리기도한다. 성인에서발생하는임균결막염은아주드물게발생하는데, 대부분감염된소변이나생식기분비물에직접접촉하거나오염된손을통해감염된다. 균이짧은기간동안체외에서생존할수있기때문에다른매개물을통한감염이가능하며, 잠복기간은수시간에서 3일까지로보고되지만잠복기간이 19일되는경우도있다. 15,16 임균에의해안감염이발생한경우에는많은화농성삼출물, 심한결막부종과충혈, 안검의부종과홍반, 각막상피나실질의염증을동반하며부적절하게치료를받거나늦게치료를받는경우에각막염이진행하여각막궤양, 각막천공을야기할수도있다. 17,18 임균에의한각막염이발생하는요소는심한안검부종으로인해안검내에고여있는농의증가로인한압박성괴사, 정상적인각막상피를파괴할수있는임균자체의독성, 윤부혈관에서부터각막실질로염증세포들이모여조직손상을야기하는면역작용등을들수있다. 파종성임균감염은임질환자의 0.5-3% 에서발생하며, 19,20 주로젊은여성에서열과오한, 피부발진, 건활막염, 화농성관절염등으로나타난다. 21,22 소아에서파종성임균감염의발생빈도는전체임균감염의 15-36% 로더높으며, 나이가중요한원인인지감염균의특징인지는밝혀지지않았다. 파종형은 19세에서 30세의젊은성인에서주로발생하며남녀비율은 1:3-4정도로여성에서많다. 임신중이거나생리중인여성, 무증상국소감염인, 성상대자가다수인사람, 낮은사회경제적상태, 약물의정맥주사남용자, 보체결핍, 후천성면역부전증환자, 전신성홍반성낭창환자등이위험인자로되어있다. 19,21 파종성임균감염은관절염 -피부염증후군이특징이며드물게심내막염, 수막염, 간주위염, 화농성근염, 골수염등을유발할수있다. 92 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.3.2 증상 23-25 신생아여성남성 결막염 패혈증 질분비물 배뇨통 비정상질출혈 하복부통증 직장염시에는직장통증및분비물 성교통 요도분비물 배뇨통 요도가려움 고환통증, 종창또는부고환염증상 직장염시에는직장통증및분비물 보통잠복기는 2-7일이다. 많은환자에서무증상이거나경미한증상을나타냄 성파트너또한무증상일수있다. 장기보균자가발생할수있다. 1.3.3 주요후유증 여성 남성 골반염질환 불임 자궁외임신 만성골반통 라이터 (Reiter) 증후군 파종성임균감염 부고환-고환염 라이터 (Reiter) 증후군 드물게불임 파종성임균감염 KOREAN STI GUIDELINES 2016 93
성매개감염진료지침 1.4 임상사진 94 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 B 임균의배양검사를위해서는선택배지와함께검체의적합한채취, 운반그리고분리과정이요구된다. D 상업적으로제품화된핵산증폭검사는생식기임균감염의비배양검사로권장된다. B 인두, 눈, 직장검체에대해서는핵산증폭검사가권장되지않는다. C 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 2.2 치료 C 임균치료시클라미디아를동시에치료하는것이권장된다. D A B A 국내에서분리되는임균은 quinolone 내성균주가흔하기때문에임균감염증치료시 quinolone 계약제는피하는것이권장된다. 생식기 / 직장임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 생식기 / 직장임균감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 하지만인두임균감염의치료에는권장되지않는다. 인두임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 2.3 추적관찰 D 임균감염증을치료받은모든환자는 1 주이내에추적관찰을위해내원하도록한다. A 장기추적검사는 3-6 개월에시행하도록권장되지만, 성파트너가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. D 증상이있는임질환자에서증상발현또는진단일로부터 60 일이내에성접촉한모든성파트너는평가받 을것이권장된다. C 임균감염을포함한성매개감염의예방을위해서콘돔사용이권장된다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 95
성매개감염진료지침 3. 진단 3.1 검사방법의선택 배양검사는특이적이며저렴한검사방법이며, 항생제감수성검사를할수있다. 항생제를포함한선택적인배양배지가요구된다. 임균은생활력이약하기때문에배양검사의민감도를높이기위해서는검체의적합한채취, 운반그리고분리과정이필요하다. 26 ( 근거수준 3) B 임균의배양검사를위해서는선택배지와함께검체의적합한채취, 운반그리고분리과정이요구된다. 감염 48시간이내에수집된검체의배양검사결과는음성일수있다. 배양검사는아동성학대 ( 직장, 인두, 질 ), 성폭행, 치료실패, 골반내감염의진단, 항생제내성지역이나해외에서의감염을진단할때유용하다. 균이동정된다면항생제감수성검사가필요하며, 치료추적검사배양양성시와치료실패시에도필요하다. 임균의생활력을유지할수없을정도로검체의운반과저장이용이하지않다면비배양검사가바람직하다. 특히골반검사나요도면봉검사를꺼려하는환자들에게서첫소변검체를이용한핵산증폭검사가유용할수있다. 27 핵산증폭검사는일반적으로배양검사에비해민감도 ( 90%) 가더높다. 28,29 핵산증폭검사는상업적으로제품화된자동또는반자동장치로소개되어있으며, 그검사방식은다음과같다. Polymerase chain reaction (PCR) Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR) Ligase chain reaction (LCR) Standard displacement amplification (SDA) Transcription mediated amplification (TMA) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) N. gonorrhoeae 에대한핵산증폭검사는다른 Neisseria 종에대한교차반응때문에위양성이나올수있다. 따라서임질에대한핵산증폭검사를시행할때는두개의다른시동체 (primer) 를사용하거나 2개의다른핵산증폭검사를이용하여확진하여야한다. 30-32 ( 근거수준 3) D 핵산증폭검사는생식기임균감염의비배양검사로권장된다. 상업적으로제품화된핵산증폭검사는인두, 결막, 직장검체에대해승인받지못하였다. 33,34 ( 근거수준 2) B 인두, 눈, 직장검체에대해서는핵산증폭검사가권장되지않는다. 대부분의핵산증폭검사는클라미디아와임균을동시에하나의검체로진단할수있다. 한연구에따르면클 라미디아단독검사와클라미디아와임균동시검사는동일한정확도를보였다. 35 ( 근거수준 2) 96 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 B 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 그람염색또는메틸렌블루염색을통한현미경검사는요도분비물의증상을가진남성에서는높은민감도 ( 95%) 를가진신속검사이다. 36 하지만무증상남성, 자궁경부내막감염, 직장감염에서는낮은민감도 ( 40-55%) 를가지므로권장되지않는다. 36,37 3.2 검체의선택 생식기임균검사를위한검체를채취할수있는곳은다음과같다. 청소년및성인남성의요도 청소년및성인여성의자궁경부 동성애자남성과여성의직장 ( 항문성교없이도집락형성가능 ) 17 사춘기전소녀의질 목구멍 ( 생식기접촉력이있는환자의인두 ) 골반검사나요도면봉검사를꺼려하는환자, 배양검사를위한검체의운반과저장이용이하지않은경우, 핵산증폭검사를위한첫소변 자궁경부가수술적으로제거된상태라면, 소변이나질도말이편리한검체이며또한검체는직장이나요도에서채취될수있다. 환자가골반검사를꺼려한다면환자자신에의한자가질검체를채취할수있다. 골반내감염검사를위한복강경검사시에복강내에서검체를채취한다. 요도증후군이있는여성에서는요도에서검체를채취할수있다. 파종성감염일경우혈액이나윤활액에서채취하며, 윤활액은그람염색에의한검사가이루어져야한다. 파종성감염이의심될때에는확진하기위해배양을시행해야하며, 활액배양에서 25-50%, 혈액배양에서 20-30% 에서만양성을보이기때문에균배양은혈액, 활액, 피부병변, 인두, 자궁경부, 요관, 직장등가능한모든곳에서시행할것을권장한다. 부고환염이의심되는남자에서는부고환흡인에의한채취가가능하다. 눈감염시에는결막에서채취한다. 3.2.1 검체에따른검사방법 부위 / 검체검사비고 요도 ( 청소년및성인 남성 ) 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) ( 증상호소하는남성에서시행 ) 배양 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 임질진단에일반적 감수성 >95%, 특이성 >99% 확진및항생제내성검사 배양검사시행할수없을때 ( 항생제감수성을제공할수없음 ) KOREAN STI GUIDELINES 2016 97
성매개감염진료지침 부위 / 검체검사비고 자궁경부내막 ( 청소년및성인 여성 ) 그람염색 ( 세포내쌍구균검사 ) 배양 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 남성요도검체보다감수성이낮고, 일반적으로는추천되지는않음 확진및항생제내성검사 배양시행할수없을때 ( 항생제감수성을제공할수없음 ) 질 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 배양시행할수없을때 ( 항생제감수성을 제공할수없음 ) 인두 / 결막 / 직장첫소변 ( 남성, 여성 ) 파종성감염 배양 ( 그람염색및비배양검사는적당하지않음 ) 핵산증폭검사 (PCR, real-time PCR 등 ) 생식기검사 혈액배양 피부병변에대한그람염색및배양 관절염시윤활액 확진및항생제내성검사 직장이나인두에서비배양검사는 FDA 인정이되지않음 항생제감수성자료가필요한경우에는배양검사를시행해야함 검체채취는임균과클라미디아감염모두를위해이루어져야한다. 치료실패시에는항생제감수성자료가필요하며, 이때는배양검사가이루어져야한다. 3.2.2 배양을위한검체의운반 임균배양을위한검체의운반에는각별한주의가요하며, 병원균생존을위한검체운반방법에대하여검사실과협조하여구체적인지시사항을따른다. 임균배양을위해서는다른균주에서권장되는 4 가아니라실온상태에서운반하도록한다. 4. 치료 확진된임균감염증의치료는적절한항생제, 성파트너공지, 완치판정까지의금욕유도그리고교육으로이 루어진다. þ 증상또는무증상임균감염환자에게는환자자신과성파트너의치료기간동안과치료후 1 주일정도까 지금욕하도록반드시권한다. 4.1 치료의시작 치료의시작은감염부위와검사실검사결과에의해결정되며, 임균감염이확진되는즉시치료를시작한 98 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 다. 하지만요도 / 자궁경부의점액농성분비물등의임균감염을시사하는증상이있는환자에서검사를할 수없거나검사결과를확인할수없는경우에는검사결과에관계없이즉시치료를시작하는것이좋다. ( 근 거수준 4) D 다음과같은소견을보일때, 임균 (+ 클라미디아 ) 치료를즉시시작하는것이권장된다. 그람염색현미경검사에서그람음성세포내의쌍구균관찰 임균배양검사의양성 임균핵산증폭검사양성 검사결과를확인할수없는경우요도 / 자궁경부의점액농성분비물관찰 요도 / 자궁경부의점액농성분비물이없지만성파트너가감염되었거나, 추적검사가불확실하고병력이나증상이암시적이라면임균과클라미디아를모두치료한다. 임균감염인에서클라미디아동시감염이약 30-50% 정도로흔하기때문에, 38-41 클라미디아검사결과를모르거 나음성이아니라면, 임균감염치료를받는모든환자는클라미디아감염에대한치료를받아야한다. ( 근거 수준 3) C 임균치료시클라미디아를동시에치료하는것이권장된다. 순응도가좋지않은환자에게는단회요법치료가바람직하다. 4.2 항생제의선택 임균에대한항생제감수성이치료약제의선택에있어서가장중요한결정인자이다. 항생제감수성에관한모니터링은국가수준과지역수준으로이루어지고있으나, 국내에서는국가수준의모니터링만이루어지고있다. 본진료지침에서권장하는항생제는국내임균의항생제내성조사의결과를바탕으로한것으로 95% 이상의감수성을보이는항생제를선택하였다. 국내에서분리되는임균중에는다약제내성균주가흔하며, 특히 quinolone 내성균주가매우흔하여임균감염증치료를위해항생제감수성을시험하지않고이약제를사용해서는안되며, 항균력이우수한제3세대 cephalosporin 제에대해서도감수성정도가낮아지는경향이있으므로이에대한지속적인추적및감시가필요하다. 42 ( 근거수준 3) D 국내에서분리되는임균은 quinolone 내성균주가흔하기때문에임균감염증치료시 quinolone 계약제는 피하는것이권장된다. 4.3 생식기 ( 요도 / 자궁경부내막 ) 임균감염 우리나라에서경구용항생제는내성균때문에치료에실패할가능성이높다. ( 근거수준 4) KOREAN STI GUIDELINES 2016 99
성매개감염진료지침 전세계적으로임균의항생제내성문제가심각하며, 최근들어빠르게진행되고있다. 임균에대한효과적인치료와그내성발생을최대한억제하는요법으로고용량의 ceftriaxone 과 azithromycin 병합요법이권장되고있다. 43,44 대부분의나라들이이미 ceftriaxone 500mg 을 1차표준치료로권장하고있고, 최근일본 (2011년 ), 45,46 독일 (2016년 ), 47 아시아 (2016년 ) 진료지침에서는 ceftriaxone 권장용량을 1g까지올리고있는추세이다. 우리나라는지역적으로일본과가깝고국가적으로항생제내성이높은것을감안할때임균의효과적인치료와내성관리를위해보다고용량의 ceftriaxone 이바람직하다. 43-47 ( 근거수준 1) 임균에대한효과적인치료와그내성발생을최대한억제하는요법으로고용량의 ceftriaxone 과 azithromycin 병합요법이권장되고있다. 48 A 생식기임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. þ Ceftriaxone 근육내주사는통증을유발하므로주의한다. 리도카인용액에녹이지않고근육내주사하면통증이나타난다. 다만, 리도카인용액은절대정맥주사해서는안된다. 조제시 epinephrine 등의아드레날린은섞지않는다. Spectinomycin 은우리나라에서임균에대한내성률이낮아생식기임균감염의대체요법으로사용될수있 다. 49 ( 근거수준 2) 하지만인두임균감염의치료에는효과적이지않아권장되지않는다. B 생식기임균감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이 권장된다. 최근임균에대한 cephalosporin 의내성이전세계적으로증가함에따라새로운요법에대한연구들이소개되고있다. 무작위연구에서 gentamicin (240mg 근육주사단회 ) + azithromycin (2g 경구단회 ) 복합요법과 gemifloxacin (320mg 경구단회 ) + azithromycin (2g 경구단회 ) 복합요법은각각 100% 와 99.5% 의미생물학적치료율을보여 cephalosporin 알러지또는내성을가진단순생식기임균감염환자의대체요법으로그가능성을인정받았다. 50-54 ( 근거수준 1) 하지만약물에의한부작용발생이상대적으로높고, 항문직장임균감염과인두임균감염에대한연구는아직없는상태이다. A A 단순생식기임균감염의대체요법으로 gentamicin 240mg 근육주사단회 + azithromycin 2g 경구단회요법이권장된다. 단순생식기임균감염의대체요법으로 gemifloxacin 320mg 경구단회 + azithromycin 2g 경구단회요법이권장된다. 100 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 4.4 인두임균감염 목구멍 ( 인두 ) 임균감염의치료에있어서많은항생제들이생식기감염의치료율보다낮은성공율 ( 90%) 을보여왔다. 55,56 이는항생제의약물역동학적성상때문이며, 특히 penicillin 과 spectinomycin 단회요법은인두임균감염에효과적이지않으며, ceftriaxone 만이충분한항균력을가진다. 57 ( 근거수준 1) A 인두임균감염의권장요법으로 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 4.5 임신부의임균감염 임신부임균감염에대한무작위비교시험에서 ceftriaxone 과 cefixime 은동일한효과를나타냈다. 58 ( 근거수준 1) 하지만 cefixime 은이미내성률이높아져권장되지않는다. A A A 임신부의생식기임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. Cephalosporin 에과민반응을보이거나내성을보여사용할수없을때는spectinomycin 2g 근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 임신부의인두임균감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 4.6 임균성부고환 - 고환염 임균성부고환 - 고환염에관한단독적인연구결과는없다. 임균성부고환 - 고환염이의심될때에는적절한클 라미디아치료를병행한다. ( 근거수준 4) D 임균성부고환 - 고환염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일요법이권장된다. 4.7 임균직장감염 임균직장감염은요도또는자궁경부내막감염과동일하게치료한다. 55,57 ( 근거수준 4) D D 임균직장감염에서는 ceftriaxone 500mg 또는 1g 정맥또는근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 임균직장감염의대체요법으로 spectinomycin 2g 근육주사단회 + azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 101
성매개감염진료지침 4.8 임균성안염 임균에의한안염은회복되고난뒤각막혼탁을남기거나적절히치료를받지못할경우각막천공을야기하여심각한시력감소를야기할수있기에빠르고정확한진단및효과적인치료가매우중요하다. 임균이결막염으로발현되는경우에는즉각적인치료가필요하며, 다른성매개감염과의동시감염을고려하여클라미디아와매독에대한검사를동시에시행한다. 59 ( 근거수준 2) B 임균성안염에서는 ceftriaxone 2g 정맥주사하며, 전문가에게자문한다. 전문가자문까지 azithromycin 1g 단회또는 doxycycline 100mg 1 일 2 회요법을추가한다. þ 임균성안염은전문가자문이필수적이다. 임균에의한안염시점안항생제는전신적인부작용을야기하지않고국소적으로고농도의항생제를투여 할수있는장점은있으나, 질환의완치를위해서는전신적항생제를원칙으로점안항생제를부가적으로사 용할것을권장한다. 4.9 파종성임균감염 ( 관절염, 수막염 ) 파종성임균감염이의심되는경우진단의확진, 심내막염이나수막염등의전신합병증을검사하기위해원칙적으로입원이권유되며, 초기에 ceftriaxone, cefotaxime, spectinomycin 등을사용하여치료한다. 증상호전 24-48 시간후 cefixime 등의경구항생제를항생제감수성결과에따라최소 7일이상더치료한다. 60 ( 근거수준 2) B 파종성임균감염의권장초기항생제요법 Ceftriaxone 1-2g 정맥내주사 12시간마다 + azithromycin 1g 경구단회또는 Cefotaxime 1g 정맥내주사 8시간마다 + azithromycin 1g 경구단회또는 Spectinomycin 2g 근육내주사 12시간마다 + azithromycin 1g 경구단회증상완화 24-48시간후 Cefixime 400mg 1일 2회경구 7일이상 ( 단, 항생제내성시에는효과없음 ) þ 파종성임균감염이의심되는경우에는입원치료를고려한다. 화농성임균관절염에서는 ceftriaxone 1-2g 정맥주사를 24 시간마다 3 주간사용하는것이권장된다. 102 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 5. 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 모든임균감염증환자는단기및장기추적관찰한다. 적절한치료를받았고, 증상이나징후가없어졌으며, 치료받지않은성파트너에재노출되지않았다면완치판정을위한검사는일반적으로필요하지않다. 하지만다음의경우는검사를시행하는것이권장된다. 증상이계속될때 치료받지않은파트너에재노출되었을때 치료받은항생제의내성이확인되거나의심될때 인두감염 골반내질환또는파종성감염 모든사춘기이전의어린이 모든임신부 완치판정을위한검사는배양검사가권장되며, 치료완료 4-5일후에시행한다. 치료전확인되었던모든양성부위에대한재배양을시행한다. D 임균감염증을치료받은모든환자는 1 주이내에추적관찰을위해내원하도록한다 D 적절한치료를받았고재감염의위험이없는경우에는일반적으로완치판정을위한검사가필요하지않다. D 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행한다. 핵산증폭검사를이용하여완치판정을위한검사를시행할경우치료로사멸한미생물의유전자에의한핵산 증폭검사위양성결과가나올수있으므로, 완치판정을위한검사시주의하여야한다. 61 ( 근거수준 3) D 핵산증폭검사를이용하여완치판정을위한검사를시행할경우위양성결과를막기위해치료종료 3-4 주후 에실시한다. þ 치료후완치의확인을원하는환자에게는검사를시행한다. 5.2 장기추적관찰 임균감염이있는모든사람들은재감염의위험이높기때문에치료후 3-6 개월경에반복검사를받아야한 다. 62-65 ( 근거수준 1) A 장기추적검사는 3-6 개월에시행하도록권장되지만, 성파트너가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. þ 치료종료 3 개월후 HIV, 매독, B 형간염에대한혈청학적검사를시행한다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 103
성매개감염진료지침 5.3 성파트너에대한통지 치료받기이전에접촉했던성파트너에대한치료는재감염의예방에중요하다. 따라서성파트너에대한통 지및관리는임균감염치료에필수요소이다. 66,67 ( 근거수준 2) C 임균감염증환자에게는반드시성파트너에게통지하도록상담한다. 아직통지해야할성파트너의범위에대한명확한근거는없지만, 유럽진료지침에따르면증상발현또는진단일로부터최소 60일이내에성접촉을한모든성파트너는임상적인평가및치료가이루어져야한다. 57 만약환자의마지막성접촉이 60일을초과한다면마지막으로접촉했던성파트너에대한평가가필요하다. ( 근거수준 4) D 증상이있는임질환자에서증상발현또는진단일로부터 60 일이내에성접촉한모든성파트너는평가 받을것이권장된다. 참고문헌 1. 질병관리본부. 감염병발생정보. 2. 질병관리본부감염병웹통계시스템. Available at : http://is.cdc.go.kr/dstat/index.jsp. Accessed Oct 3, 2016 3. 유정식, 유천권, 조윤주, 박현정, 오희복, 성원근. 한국에서분리된 (1999-2002) 임균의항균제내성양상과 ciprofloxacin 내성균의특성연구. 질병관리본부 ; 2003. 4. 질병관리본부. 국내에서분리되는임균의항균제내성. 질병관리본부 ; 2007. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases surveillance 2007: National profile. P17-18. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections.,2007;56:332 336. 7. Unpublished data. Surveillance and Epidemiology Section, Community Acquired Infections Division, Public Health Agency of Canada, 2006. 8. Mann J, Kropp R, Wong T, et al. Gonorrhea treatment guidelines in Canada: 2004 update. CMAJ 2004;171:1345 1346. 9. World Health Organization Regional Office for the Western pacific. Consensus report on STI, HIV and AIDS epidemiology Philippines 2002. Department of Health Philippines. 10. World Health Organization Regional Office for the Western Pacific. The gonococcal antimicrobial surveillance programme (GASP) of the WHO Western Pacific region present trends. Surveillance Reports 17:13-15, 2002. 11. Memish ZA, Osoba AO. Sexually transmitted diseases and travel. Int J Antimicrob Agents 2003;21:131-134. 12. Tapsall JW, Limnios EA, Shultz TR. Continuing evolution of the pattern of quinolone resistance in Neisseria gonorrhoeae isolated in Sydney, Australia. Sex Transm Dis 1998;25:415 417. 13. Ng LK, Sawatzky P, Martin IE, et al. Characterization of ciprofloxacin resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates in Canada. Sex Transm Dis 2002;29:780-788. 14. Laga M, Manoka A, Kivuvu M, et al. Nonulcerative sexually transmitted diseases as risk factors for HIV-1 transmission in women; results from a cohort study. AIDS 1993;7:95-102. 15. Bruins SC, Tight RR. Laboratory-acquired gonococcal conjunctivitis. JAMA 1979; 241:274-279. 16. Valenton MJ, Abendanio R. Gonococcal conjunctivitis. Complication after ocular contamination with urine. Can J Ophthalmol 1973;8:421-425. 17. Duke-Elder S. System of Ophthalmology, 1st ed. Vol. 8. St Louis: Mosby, 1965;167-174. 18. Larryschwab, Teferra T. Destructive epidemic Neisseria gonorrhoeae keratoconjunctivitis in African adults. Br J Ophthalmol 104 KOREAN STI GUIDELINES 2016
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성매개감염질환별진료지침 클라미디아감염증 Chlamydial Infections 1. 서론 1.1 병인 Chlamydia trachomatis, 혈청형 D 부터 K 1.2 역학 1.2.1 국내 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라지정감염병에속하며, 표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있는성매개감염병이다. 표본감시의료기관의의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 감염병환자 신고시기 : 7일이내 우리나라에서는 2006년이후증가양상보이고있으며, 2011년 3,172명, 2012년 3,510명, 2013년 3,733명, 2014 년 3,955명, 2015년 6,602명으로증가추세에있다. 1,2 우리나라의 2015년표본감시통계에따르면 20-29세의젊은성인에서매우높게나타났으며남성에서 825명, 여성에서 1,869명으로여성에서높게나타났다. 2003년국내대학생들에대한조사에서클라미디아의유병률은 3.7% 로나타났고, 남자는 3.1%, 여자는 5.0% 의유병률을보였다. 3 2005년가출청소년에대한클라미디아검진사업실시결과조사대상자중 12.6% 가클라미디아에양성반응을보였으며, 남성감염률이 9.6%, 여성감염률이 13.9% 로남성에비해여성청소년들의감염율이높았다. 4,5 2007년일반인구집단을대상으로한클라미디아유병률조사에서는남자 2.2%, 여자4.7% 의결과를보였고, 연령별로는남자는 30대, 여자는 20대에서가장높은이환율을보였다. 6 1.2.2 국외 미국의경우에클라미디아감염증은 2007 년에보고된수만해도 1,108,374 명으로 10 년간두배이상의증가 를보이고있다. 7 KOREAN STI GUIDELINES 2016 107
성매개감염진료지침 캐나다의경우에는 1997 년도이후지속적인증가를보이고있으며 2006 년도에는 65,000 건이보고되었다. 8,9 1.2.3 특징및고위험군 감염된환자의대부분에서증상이없기때문에전체감염인중에서실제로진단으로확인되는비율은비교적낮은편이다. 10-16 노출에서감염이발생되기까지보통잠복기간은 2-3주이다. 그러나 6주까지길어질수있다. 치료받지않은감염은수개월간지속되어잠복감염에의한성매개전파에기여한다. 임균에감염된사람중약 30-50% 에서클라미디아와의동시감염이관찰된다. 17-20 여성에서클라미디아에대한선별검사와치료로골반염질환의유병률을감소시킨다. 클라미디아감염의위험인자는다음과같다. 클라미디아에감염된사람과성접촉을한경우 최근 1년간새로운성파트너또는 2명이상의성파트너와접촉한경우 과거에성매개감염이있었던경우 노출위험이많은사람 ( 예 ; 마약중독자, 수감자, 성매매종사자, 길거리청소년등 ) 1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 18 여성남성신생아 / 유아 대부분무증상 (70-80%) 질분비물 배뇨통 하복부통증 비정상질출혈 성교통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 50% 에서무증상 요도분비물 요도가려움 배뇨통 고환통 결막염 직장염 ( 대부분무증상 ) 신생아결막염 유아폐렴 ( 생후 6 개월이내 ) 1.3.2 주요후유증 여성 남성 골반염질환 불임 자궁외임신 만성골반통 라이터 (Reiter) 증후군 부고환 - 고환염 라이터 (Reiter) 증후군 108 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.4 임상사진 KOREAN STI GUIDELINES 2016 109
성매개감염진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 A 클라미디아검사는핵산증폭검사 (NAATs) 방법을이용한다. A 질경검사가필요한여성은질경검사시자궁경부내막또는질에서클라미디아검사를위한검체를채취한다. A 질경검사가필요하지않거나어려운여성은충분한설명을한후자가질채취를통해클라미디아검사를 시행한다. A 남성은첫소변검체를통해클라미디아검사를시행한다. 2.2 치료 A B 생식기클라미디아감염의권장항생제요법으로 azithromycin 1g 경구단회또는 doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법이권장된다. 생식기클라미디아감염임신부에서는복약순응도, 부작용, 효과등을고려할때 azithromycin 1g 경구단회요법이권장되나, 안전성미확립상태이므로치료에따른이득과위험을고려하여선택을결정한다. C 클라미디아감염증환자에게는반드시성파트너에게통지하고, 함께치료받도록권유한다. 2.3 추적관찰 D 클라미디아감염증을치료받은모든환자는 2-4 주이내에추적관찰을위해내원하도록권유한다. D 장기추적검사는 3-6 개월에시행하도록권장되며, 성파트너가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. C 클라미디아감염을포함한성매개감염의예방을위해서콘돔사용이권장된다. 110 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3. 진단 3.1 검사방법의선택 검사방법의선택은사용가능한검사의종류에따라달라지며, 검체수집과운반, 검사실의의견, 그지역검사실에서가능한검사가무엇인지알아봐야한다. 클라미디아검사로는높은민감도와보다덜침습적인검체를이용할수있다는점에서핵산증폭검사가우선권장된다. 핵산증폭검사는 enzyme immunoassay (EIA), direct fluorescent antibody assay (DFA) 등보다민감도와특이도가더높고, 배양검사보다민감도는높지만특이도는낮다. 핵산증폭검사는상업적으로제품화된자동또는반자동장치로소개되어있으며, 그검사방식은다음과같다. Polymerase chain reaction (PCR) Real-time polymerase chain reaction (Real-time PCR) Ligase chain reaction (LCR) Standard displacement amplification (SDA) Transcription mediated amplification (TMA) Nucleic acid sequence based amplification (NASBA) 체계적고찰에따르면제품화된핵산증폭검사는생식기클라미디아감염증진단에매우높은민감도와특이도를보였으며, 덜침습적인소변검체에서도높은민감도와특이도를보였다. 21,22 ( 근거수준 1) A 클라미디아검사로는핵산증폭검사가권장된다. 대부분의핵산증폭검사는클라미디아와임균을동시에하나의검체로진단할수있다. 한연구에따르면클 라미디아단독검사와클라미디아와임균동시검사는동일한정확도를보였다. 23 ( 근거수준 2) A 핵산증폭검사는클라미디아단독또는임균과의동시검사로이용될수있다. 3.2 검체의선택 클라미디아검사를위한검체를채취할수있는곳은다음과같다. 자궁경부 질 ( 의료진에의한검체또는자가검체 ) 요도 직장또는목구멍 ( 인두 ) 첫소변 첫소변이나남성요도면봉검체는되도록 2시간이상소변을참은후에시행하는것이좋으나여의치않을경우에는 2시간이전이라도반드시시행하는것이검사를미루는것보다낫다. 법의학적목적이아닌경우, 비침습성검체는환자의불편감을최소화할수있기때문에핵산증폭검사를이 KOREAN STI GUIDELINES 2016 111
성매개감염진료지침 용하는선별검사에권장된다. 비침습성검체로는남성의소변, 여성의소변과질도말검체등이해당된다. 자궁경부내막검체와질검체는동일한검사결과를보였다. 24 ( 근거수준 2) 의료진에의한질검체와환자자신의자가질검체는동일한검사결과를보였다. 24,25 ( 근거수준 2) 환자가의사의진찰을원하지않을경우나의사의진찰이어려운경우에자가질검체채취가시행될수있으며, 이때는검사방법에대한의료진의충분한설명이선행되어야한다. 체계적고찰에따르면여성핵산증폭검사에있어서자궁경부내막검체가첫소변에비해더높은민감도를보였다. 26 ( 근거수준 1) 따라서핵산증폭검사를위한여성의소변검체는검체의양과방법에따라낮은민감도를보일수도있으므로, 주의를요한다. 남성핵산증폭검사에있어서첫소변과요도면봉검체는동일한검사결과를보였다. 하지만요도를통한검체는환자의불편감을유발하였다. 27,28 ( 근거수준 2) A 핵산증폭검사를위한여성의검체로비침습적인질도말, 자가질도말, 첫소변검체가이용될수있지만소 변검체는민감도가낮아질수있다. A 핵산증폭검사를위한남성의검체는비침습적인첫소변검체가권장된다. 혈액과점액검체는핵산증폭검사과정의억제자로작용하여위음성의결과를보일수있어배양검사가권장된다. 인두와직장에서채취한검체는핵산증폭검사에적합하지않으며배양검사가권장된다. 핵산증폭검사는덜침습적인검체 ( 여성자가질검체또는남성첫소변 ) 를이용할수있기때문에증상이없는사람들을위한선별검사로이상적이다. 하지만여성의질경검사와같이어떠한이유로골반검사가필요할경우나증상이있는사람에게있어서는더침습적인자궁경부내막또는질검체가권장된다. 법의학적목적으로클라미디아를진단할경우에는배양검사가권장된다. þ 검사대상자에게는반드시검사의이유, 중요성, 그리고결과를설명한다. 4. 치료 확진된클라미디아감염증의치료는적절한항생제, 성파트너공지, 완치판정까지의금욕유도그리고교육 으로이루어진다. þ 증상또는무증상클라미디아감염환자에게는환자자신과성파트너의치료기간동안과치료후 1 주일 정도까지금욕하도록반드시권한다. 4.1 치료의시작 증상이있는환자는검사결과가나올때까지기다리는것보다첫내원시바로치료를시작하는것이좋다. 112 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 골반염질환연구에서치료의지연이불임의위험을더높였다는증거가있다. 29 성파트너도검사결과를기 다리지않고치료를바로시작해야한다. 30,31 ( 근거수준 2) C 클라미디아감염의증상이나징후를보이는환자와그들의성파트너는검사결과를기다리지않고바로 치료를시작하는것이권장된다. 4.2 생식기클라미디아감염 메타분석에따르면 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 7 일요법과 azithromycin 1g 경구단회요법은동일한효 과를보였고, 부작용의발현에도차이가없었다. 32-41 ( 근거수준 1) A A 생식기클라미디아감염의권장항생제요법 Azithromycin 1g 경구단회요법또는 Doxycycline 100mg 1일 2회경구 7일요법 B 환자의낮은복약순응도가예상되는경우에는 azithromycin 1g 경구단회요법이권장된다. 4.3 임신부의생식기클라미디아감염 Amoxicillin, erythromycin 과 azithromycin 을비교한임상연구에서비슷한미생물학적, 임상적치유율 (>90%) 을보였지만 erythromycin 에서더많은위장관장애를보였다. 42-50 ( 근거수준 1) 임신부에서의 azithromycin 에대한안전성은아직미확립상태이지만, 많은전문가들은안전한것으로생각한다. 43-45,47-49 Doxycycline 과 quinolone 제재는임신부와수유중인산모에게는금기이다. Erythromycin estolate은간독성때문에금기이다. 단지 erythromycin base 또는 erythromycin ethylsuccinate 만사용가능하다. A B 임신부생식기클라미디아감염의권장항생제요법 Azithromycin 1g 경구단회요법또는 Amoxicillin 500mg 1일 3회경구 7일요법또는 Erythromycin 500mg 1일 4회경구 7일요법복약순응도, 부작용, 효과등을고려할때, 생식기클라미디아감염임신부에서는 azithromycin 1g 경구단회요법이권장되나안전성미확립상태이므로치료에따른이득과위험을고려하여선택을결정한다. 4.4 클라미디아난관염 클라미디아난관염에관한단독적인연구결과는없다. 적절한클라미디아치료에도불구하고증상이나징후 KOREAN STI GUIDELINES 2016 113
성매개감염진료지침 를계속호소할때, 클라미디아난관염을의심해보아야하는점을보면단순생식기클라미디아감염증치료만으로부족함을시사한다. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) 의지침에따르면다음과같은항생제치료를권장하고있다. 51 ( 근거수준 4) D 클라미디아난관염에서는 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일 + metronidazole 500mg 1 일 2 회경구 14 일요법이권장된다. 4.5 클라미디아부고환- 고환염 클라미디아부고환 -고환염에관한단독적인연구결과는없다. 적절한클라미디아치료에도불구하고고환-부고환염증상이나징후를계속호소할때, BASHH 의지침에따르면다음과같은항생제치료를권장하고있다. 52 ( 근거수준 4) D 클라미디아부고환 - 고환염에서는 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 14 일요법이권장된다. 4.6 클라미디아직장감염 클라미디아직장감염은요도또는자궁경부내막감염과동일하게치료한다. D 클라미디아직장감염에서는 azithromycin 1g 경구단회요법또는 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 7 일 요법이권장된다. 클라미디아혈청형 L1-3 에의한감염인성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV) 이의심될경우보 다장기간의 doxycycline 치료가필요하다. 53 ( 근거수준 4) D 성병림프육아종 (lymphogranuloma venereum, LGV) 에서는 doxycycline 100mg 1 일 2 회경구 21 일요법이 권장된다. þ 클라미디아직장감염이의심되는환자는반드시전문가에게의뢰한다. 5. 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 모든클라미디아감염증환자는단기및장기추적관찰한다. 적절한치료를받았고, 증상이나징후가없어졌으며, 치료받지않은성파트너에재노출되지않았다면완치 114 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 판정을위한검사는일반적으로필요하지않다. 하지만다음의경우는검사를시행하는것이권장된다. 환자의복약순응도가떨어졌을때 권장요법이아닌다른치료를받았을때 모든사춘기이전의어린이 모든임신부 치료로사멸한미생물의유전자에의한핵산증폭검사위양성결과가나올수있으므로, 완치판정을위한검사시주의하여야한다. 54 ( 근거수준 2) D 클라미디아감염증을치료받은모든환자는 2-4 주이내에추적관찰을위해내원하도록한다 D 적절한치료를받았고재감염의위험이없는경우에는일반적으로완치판정을위한검사가필요하지않다. D 임신기간중에는반드시완치판정을위한검사를시행한다. D 완치판정을위한검사는위양성결과를막기위해치료종료 3-4 주후에실시한다. þ 치료후완치의확인을원하는환자에게는검사를시행한다. 5.2 장기추적관찰 영국에서수행된연구에따르면치료된환자 100명당재감염이 21.1-29.9 명에서발생하였다. 55 따라서클라미디아감염이있는모든사람들은재감염의위험이높기때문에치료후 3-6개월경에반복검사를받아야한다. 56 ( 근거수준 3) D 장기추적검사는 3-6 개월경에시행하도록권장되며, 성파트너가바뀌었을경우는더앞당겨질수있다. þ 치료종료 3 개월후 HIV, 매독, B 형간염에대한혈청학적검사를시행한다. 적절한치료후에도검사에양성반응이나오는원인은다음과같다. 약물복용을정확하게하지않았거나끝내지못한경우 치료받지않은파트너에게재노출된경우 새로운파트너로부터의감염 위양성 드물지만약물에내성을보이는경우 지속적인증상을보이는경우다른병원균에의한감염과감염이아닌다른원인을생각해야한다. 재감염시에는골반염질환과다른합병증이발생할위험성이크다. 5.3 성파트너에대한통지 치료받기이전에접촉했던성파트너에대한치료는재감염의예방에중요하다. 57 따라서성파트너에대한 통지및관리는클라미디아감염치료에필수요소이다. 58 ( 근거수준 2) KOREAN STI GUIDELINES 2016 115
성매개감염진료지침 C 클라미디아감염증환자에게는반드시성파트너에게통지하도록상담한다. 아직통지해야할성파트너의범위에대한명확한근거는없지만, 증상이있는남성, 그리고여성과증상이 없는남성에서나누어다음과같은기간을권장하고있다. 59 ( 근거수준 4) D D 증상이있는남성클라미디아환자에서증상발현으로부터 8주이내에성접촉한모든파트너는평가받을것이권장된다. 여성과증상이없는남성클라미디아환자에서는지난 6개월이내에성접촉한모든파트너또는가장마지막에성접촉한파트너는평가받을것이권장된다. 클라미디아감염유무에대한검진을받은성파트너는검사결과음성이나오더라도상관없이치료를바로 시작해야한다. 30,31 D 검진받은파트너는검사결과에상관없이클라미디아감염치료가권장된다. 참고문헌 1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년성병관리지침. 질병관리본부 ; 2009. 2. 질병관리본부감염병웹통계시스템. Available at : http://is.cdc.go.kr/dstat/index.jsp. Accessed Oct 3, 2016 3. 이승주, 하유신, 김세웅등. 국내대학생들의클라미디아임균감염의유병률조사및성생활에따른위험인자분석. 대한비뇨기과학회지 2004:45:707-713. 4. Lee SJ, Cho YH, Kim CS, et al. Screening for Chlamydia and gonorrhea by strand displacement amplification in homeless adolescents attending youth shelters in Korea. J Korean Med Sci. 2004;19:495-500. 5. 이승주, 조용현. 클라미디아유병률조사에관한연구. 질병관리본부 ; 2005. 6. 박종구등. 제1차일반인구집단의성병유병률조사. 질병관리본부 ; 2007. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases surveillance 2007: National profile. P7-8. 8. Patrick DM, Wong T, Jordan R. Sexually transmitted infections in Canada: recent resurgence threatens national goals. Can J Hum Sexuality 2000;9:149 165. 9. Public Health Agency of Canada. Reported cases of notifiable STI from January 1 to June 30, 2006 and January 1 to June 30, 2005. 10. Farley TA, Cohen DA, Elkins W. Asymptomatic sexually transmitted diseases: the case for screening. Prev Med 2003;36:502-509. 11. Stamm WE, Koutsky LA, Benedetti JK, Jourden JL, Brunham RC, Holmes KK. Chlamydia trachomatis urethral infections in men. Prevalence, risk factors, and clinical manifestations. Ann Intern Med 1984;100:47-51. 12. Stamm WE. Expanding efforts to prevent chlamydial infection. N Engl J Med 1998;339:768-770. 13. Gaydos CA, Howell MR, Pare B, et al. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998;339:739-744. 14. Marrazzo JM, White CL, Krekeler B, et al. Community-based urine screening for Chlamydia trachomatis with a ligase chain reaction assay. Ann Intern Med 1997;127:796-803. 15. Marrazzo JM, Whittington WL, Celum CL, et al. Urine-based screening for Chlamydia trachomatis in men attending sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2001;28:219-225. 16. Creighton S, Tenant-Flowers M, Taylor CB, Miller R, Low N. Co-infection with gonorrhoea and chlamydia: how much is there and what does it mean? Int J STD AIDS 2003;14:109-113. 17. Lyss SB, Kamb ML, Peterman TA, et al; Project RESPECT Study Group. Chlamydia trachomatis among patients infected with and treated for Neisseria gonorrhoeae in sexually transmitted disease clinics in the United States. Ann Intern Med 2003;139:178-185. 116 KOREAN STI GUIDELINES 2016
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성매개감염질환별진료지침 성기단순포진 Genital Herpes 1. 서론 1.1 병인 단순포진바이러스 (Herpes simplex virus, HSV) 제 1 형, 제 2 형 1.2 역학 1.2.1 국내 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라지정감염병에속하며, 표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있는성매개감염병이다. 표본감시의료기관의의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 감염병환자, 의사환자 ( 임상적특징및역학적연관성을고려하여감염이의심되나검사방법에의하여해당병원체감염이확인되지아니한자 ) 신고시기 : 7일이내 정확한발생빈도는알려지지않았으나지난 30여년동안현저히증가하는추세이고, 2001년표본감시전염병으로지정된이후매년 600~700 명이보고되나 2005년이후증가양상보이고있으며, 2015년 5,019명으로꾸준한증가추세에있다. 1,2 2009년비뇨기과와산부인과내원환자를대상으로한역학조사에서성기단순포진감염증의유병률은 0.58% 였다. 3 2006년부산지역에서고위험군여성을대상으로바이러스성성매개감염양상에대해연구한결과혈청 HSV-2 IgG는 23.0% 에서검출되었다. 4 HSV-2 에대해전라남도내거주민에대한유병률조사를보면, 27.3% 의양성률을보였으며남성 23.9%, 여성 30.6% 의양성률을나타냈다. 연령별로는 40대와 50대여성이각각 36.4% 와 35.7% 의높은양성률을보였고, 20대여자 12.1%, 30대남성에서 10.6% 대의낮은양성률을보였다.5 1.2.2 국외 대부분국가에서신고대상질병이아니어서전세계적인발생규모의추정이어렵다. 국가간현저한차이는 KOREAN STI GUIDELINES 2016 119
성매개감염진료지침 있지만, 최근 HSV-1 성기감염의빈도와유병률은전세계적으로증가하는추세이다. 선진국의경우성매개감염으로내원한환자의 6~8% 를차지하고, 성인의항체양성율은 5~20% 로보고되고있다. 미국에서는, 연간 164만명정도가 HSV-2 에감염되는것으로추정되며 ( 매년 73만명의남성과 91만명의여성, 또는 1,000명당 8.4명 ), 12세이상의 HSV-2 감염인은 1976년 16.4-21.9% 에서 1994년 30% 로증가하였다. 6 1999년조사한캐나다여성의 HSV-2 항체검사에서 15-19세여성의 7.1%, 40-44세여성의 28.2% 에서항체가있는것으로나타났다. 7 1994,1995 년성매개감염으로내원한환자의혈청에서 HSV-1 과 HSV-2 의감염은각각 56% 와 19% 로조사되었다. 8 생식기병소의배양검사에서단순포진바이러스가분리된 1,790명의여성의 58.1% 와 468명의남성의 36.7% 에서 HSV-1 에감염된것으로조사되었다. 9 성파트너가 HSV에감염되지않은경우 HSV-2 감염은남성에서여성으로의전파가여성에서남성으로전파보다 11-17% 와 3-4% 로빈도가높은것으로나타났다. 10,11 한연구에의하면바이러스의무증상흘림 (asymptomatic shedding) 기간에성접촉을한경우 70% 에서전파되는것으로나타났다. 11 일부연구에서 HSV-1 혈청반응양성인여성의경우증상성성기 HSV-2 감염이 55-74% 감소하는경향이관찰되었다. 11,12 1.3 임상소견 1.3.1 소견 단순포진바이러스에의한재발성만성질환이다. 평균잠복기는 6일 (1-26일 ) 이다. 혈청검사로새로진단된 HSV-2 환자의약 60% 는무증상이고약 40% 는증상이있다. 특징적인병변은홍반성병변위에수포성군집이며, 농포와궤양및최종단계로딱지의형성까지병변이진행된다. 증상이있는군의약 80% 가전형적인생식기증상및징후가나타나고, 20% 는생식기에단순포진바이러스의병소없이성기의통증이나요도염, 무균수막염, 자궁경부염과같은초감염의합병증으로알려진비특이적증상을보인다. 13 최초감염후단순포진바이러스는무증상으로오랜기간동안신경절에잠복하며, 감염인의면역상태가저하될경우재활성화되어신경섬유를타고피부에서바이러스의증식에의한병변을나타내게된다. 항바이러스제의조기사용이나다른어떤치료로도이러한잠복성천추감각신경절감염을예방할수는없다. 재발은천추신경에의해지배되는조직에서발생하는경향이있고, 재발시국소적인작열감이나소양증 ( 가장흔함 ), 따끔거림, 모호한불편감과같은전구증상이병소가나타나기수분에서수일전선행될수있다. 14 생리주기, 감정적인스트레스, 발열성질환, 성행위, 수술및특정약물과같은유발인자와관련될수있다. 14 성기단순포진의초기평균재발률은개개인별로큰차이가있으나 HSV-1 과 HSV-2 감염에서각각연간 1% 와 4% 로, HSV-2 감염에서더높다. 15 평균적으로매년약 0.8% 씩재발률이감소하는양상을보인다. 16 120 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.3.2 임상적분류 1.3.2.1 최초발현감염 (First episode genital herpes) 13 증상을처음인지한경우를최초발현감염이라하지만실제 HSV 항체의존재여부에따라최초발현감염을다음과같이분류한다. 1 원발성 (Primary HSV-1 or HSV-2)) 단순포진바이러스항체가음성인사람에서처음감염되어임상증상이나타나는경우이다. 2 비원발성 (Non-primary initial HSV-2) 이미단순포진바이러스이종 (heterologous) 항체를가진사람에서처음감염되어증상이나타난경우이다. 즉, HSV-1 항체를가진사람이 HSV-2 에감염되어증상이나타난경우이다. 일반적으로원발성감염보다는증상이경하다. 이는기존에존재하는이종항체의면역력이있어증상의정도가완화되어나타난다. 3 재발성 (First recognized recurrence of HSV-1 or HSV-2) 임상적으로증상이확인된것은이번이처음이지만이미존재하는동종 (homologous) 항체를가진사람에서증상이나타난경우이다. 예를들면, 처음으로인지한성기단순포진병변을배양하여 HSV-2 를진단하였는데, 혈청검사에서 HSV-2 항체가증명된경우이다. 이는증상을인지한것은처음이지만확인되지않은과거의 HSV-2 감염이이미있었다는것을의미하며, 때로원발성감염과혼동된다. 1.3.2.2 재발감염 (Recurrent genital herpes) 13 단순포진바이러스는최초감염후무증상으로오랜기간동안신경절에잠복하며, 면역저하상태가올경우재활성화되어신경섬유를타고병소피부에서바이러스의증식에의한수포를형성한다. 이와같은잠복감염과재활성화상태가감염인에서평생동안반복하여일어나성기단순포진감염증상을처음호소한환자라도재발성병변인경우가많다. 한연구에의하면, 성기단순포진증상을처음경험하는환자의 10% 정도에서과거 HSV-2 감염의혈청학적증거가있고, 임상적으로도원발성감염과이전에감염되었던환자를구별하는것이어려울수있다. 이때는혈청에서분리된바이러스의아형을검사하고아형특이항체검사를시행하는것은원발성및비원발성초기발현감염과재발성감염을감별하는데도움이된다. 임상소견 HSV-2 항체 HSV-1 항체 HSV 배양검사임상적분류 First episode 음성 음성 HSV-2 + Primary 음성 음성 HSV-1 + Primary 음성 양성 HSV-2 + Non-primary initial 양성 음성 HSV-1 + Non-primary initial Recurrent episode 양성 양성 / 음성 HSV-2 + Recurrent 양성 / 음성 양성 HSV-1 + Recurrent KOREAN STI GUIDELINES 2016 121
성매개감염진료지침 1.3.3 증상및징후 13 원발성 (primary) 비원발성 (non-primary) 재발성 (recurrent) 광범위한통증성수포및궤양성성기병변 ( 자궁경부까지침범가능 ) 여성 70-90% 에서자궁경부염 발열, 근육통등의전신증상 (58-62%) 압통성임파선종창 (80%) 합병증 무균수막염 (16-26%) 성기외병소 (10-28%) 임상경과 남성평균 16.5일, 여성평균 22.7일 보다국소적인병변 보다드문전신증상 (16%) 드문합병증 수막염 (1%) 성기외병소 (8%) 보다짧은임상경과평균 15.5일 국소적인작은통증성성기병변 ( 평균원발성성기단순포진병변의 10% 크기 ) 전신증상 (5-12%) 전구증상 (43-53%) 평균 1.2-1.5일 짧은임상경과 평균 9.3-10.6일 1.3.4 요정체 보통대상포진바이러스감염후수일에서수주동안지속되는요정체증상이특징적이나성기단순포진감 염후에도전형적인성기수포성병변이생긴후에 2-7 일정도요정체가올수있다. 이경우천수신경절과후 방신경을침범해서요정체증상과방광무반사가생길수있다. 1.3.5 무증상흘림 (asymptomatic shedding) 무증상흘림이란감염된환자에서임상증후나증상이없이바이러스가만들어지는경우로전염성이있어성매개감염전파의위험이높은시기이다. 17 성기 HSV-2 형에감염된여성이 HSV-1 형에감염된여성보다높은무증상흘림유병률을가진다 (105일간의평균추적관찰기간중 55% vs. 29% 로나타남 ). 17 HSV-2 형의무증상흘림은성기감염증상이없을때보다증상이있는경우에서일반적이다. 17-19 무증상흘림은평균감염기간의 2%, 약1.5일정도에서일어났다. 17,18 단순포진바이러스는여성에서외음부, 질, 자궁경부, 직장에서분리되고, 남성에서는음경, 회음부, 요도와소변에서분리된다. 18,19 122 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.4 임상사진 KOREAN STI GUIDELINES 2016 123
성매개감염진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. 2.2 치료 A 증상을가진성기단순포진환자에는항바이러스요법을시행하는것이권장된다. A 성기단순포진에서바르는국소항바이러스제는임상적효과가없어권장되지않는다. A A 최초발현성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 1g 1일 2회경구 7-10일요법또는 Famciclovir 250mg 1일 3회경구 7-10일요법또는 Acyclovir 400mg 1일 3회경구 7-10일요법재발성성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일요법또는 Famciclovir 125mg 1일 2회경구 5일요법또는 Acyclovir 400mg 1일 3회경구 5일요법 A 임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. 2.3 추적관찰 A 병변혹은증상이있는기간동안에성파트너와는금욕하는것이권장된다. A 성기단순포진감염의위험을줄이기위해콘돔의지속적이고올바른사용이권장된다. C 분만시점에서산도에명백한성기단순포진병변이있다면전문가와상의하여제왕절개술을고려한다. 124 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3. 진단 3.1 임상적진단 3.2.1 바이러스배양검사 단순포진바이러스감염의임상적진단을확진하기위해사용되는가장일반적인방법이다. 민감한검사이고 ( 수포검체 94%, 궤양검체 70%) 단순포진바이러스의아형도알수있다. 수포가있을경우에는 25G 주사바늘로큰수포를터뜨려삼출되는액을면봉으로묻히거나주사기로수포액을채취한다. 20 궤양이있을경우에는궤사조직을생리식염수로가볍게씻어낸후궤양의바닥을면봉으로세게문질러검체를채휘한다. 성기궤양이나피부점막의다른병소가있는경우진단을위해가장선호되는바이러스검출방법이나, 재발성질환이거나병소가치유되기시작하면민감도가떨어진다는단점이있다. 또한단순포진바이러스는환경에쉽게불안정하므로검체의수집, 운반그리고검사실의검사능력에따라성공적인배양이결정된다. 3.2.2 PCR HSV DNA를증폭하여검출하는방법으로바이러스배양검사보다훨씬민감한검사이고, 중추신경계나뇌척수액의 HSV 감염진단에가장적합하다. 바이러스배양검사보다 4배이상민감하고, 특이도가 100% 에이른다. 하지만 PCR을통한바이러스의검출로는감염성을파악할수없다. 20 3.2.3 Tzanck 도말검사 진단가능한다핵성각질형성거대세포가 40-68% 에서나타나고, 직접형광항체법의민감도는 58% 로세포배 양검사만큼민감하나, 검사실소견만으로확진을내릴수는없다. 20,21 바이러스배양검사 Tzanck 도말검사 EIA PCR 검체 면봉 도말 / 조직절편 면봉 면봉 민감도 수포검체 94%, 궤양검체 낮음 80% 가장높음 70% 특이도 높음 높음 높음 높음 장점 바이러스아형확인 저렴 저렴하고빠름 아형확인 높은민감도 단점 검체불안정 낮은민감도 낮은민감도 오염으로인한위양성 비쌈 아형확인안됨 비쌈 KOREAN STI GUIDELINES 2016 125
성매개감염진료지침 3.2.4 혈청학적아형항체검사 원발성감염의급성기검체에서는단순포진바이러스항체가없으나, 회복기에혈액검체에서항체가존재한다면진단할수있다. 대부분의환자에서 3~6주내에항체가생성되기시작하고, 12주에는 70% 이상에서항체가생성된다. 22,23 HSV-2 항체의분리는잠재된성기단순포진감염의진단에정확한것으로간주되나, HSV-1 항체는무증상의구순단순포진감염이흔하여성기감염진단에유용하지못하다. 24 3.2.5 아형특이항체검사 최초감염여부와 HSV-1 혹은 HSV-2 에의한감염을감별할수있고, 아형특이항체검사는 Western blot 검사가가장정확하다. 원발성감염초기에나타나는항체는 IgM이특징적이고이후 IgG 항체가생성된다. 일반적으로 IgM 항체는감염후수개월내에소실되므로, IgM 항체의존재는최근의감염을의미한다. 25 4. 치료 4.1 치료의시작 진단된성기단순포진의치료는임상적으로중요한증상에맞게이루어져야한다. 항바이러스요법은증상을가진성기단순포진환자에서임상적으로매우효과적이다. 따라서항바이러스제가성기단순포진의치료의중심이되어야한다. 26 ( 근거수준 1) A 증상을가진성기단순포진환자에는항바이러스요법을시행하는것이권장된다. 하지만항바이러스제는잠복해있는바이러스를박멸하지못하며, 요법을중단했을때는재발을억제할수도없다. 현재사용할수있는항바이러스제는 acyclovir, valacyclovir, famciclovir 이며, 이중 valacyclovir 는경구복용시약물흡수를개선시킨 acyclovir 의전구약물 (prodrug) 으로체내에서 acyclovir 로바뀌어작용한다. Famciclovir 도경구흡수를개선시킨약물로이들은 acyclovir 에비해복용횟수를줄일수있다는장점이있다. 바르는국소항바이러스요법은임상적효과가증명되지않아권장되지않는다. 26 ( 근거수준 1) A 성기단순포진에서바르는국소항바이러스제는임상적효과가없어권장되지않는다. 약물요법이외에성기단순포진의치료에는환자상담과교육이중요한역할을한다. 성기단순포진의자연경과를설명하고성적전파, 수직전파의위험및이를예방할수있는방법들을교육해야한다. 경우에따라진통제와변비약등의대증요법이필요할수있다. 드물게배뇨신경침범으로인한요정체가일어날수있으며, 이때는도뇨관유치와입원치료가필요하다. 도 126 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 뇨관유치가필요할경우에는성기로부터의상행감염예방및도뇨관유치로인한통증완화등의이유로치골상부도뇨관이요도도뇨관보다더선호된다. ( 근거수준 4) 입원치료가필요한상황 요정체로입원한경우도뇨관유치 뇌수막자극증세 극심한증상 치료에부정적인주위환경 4.2 최초발현감염에대한치료 항바이러스요법은증상을가진성기단순포진환자의증상을경감하고부작용을예방하는데매우효과적이 다. 따라서임상적진단만으로도항바이러스요법을시작할수있다. 26 ( 근거수준 1) A A A 최초발현성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 1g 1일 2회경구 7-10일요법또는 Famciclovir 250mg 1일 3회경구 7-10일요법또는 Acyclovir 400mg 1일 3회경구 7-10일요법입원이필요한심한원발성성기단순포진의경우 acyclovir 5-10mg/kg 을매 8시간간격으로 60분이상에걸쳐정맥주사하고, 기간은 2-7일간또는실질적인증세호전이있을때까지투여한다. 정맥주사기간이끝난후에는경구요법을총치료기간 10일이상지속한다. 임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. Valacyclovir 3일이내 Famciclovir 5일이내 Acyclovir 5-7일이내 þ Valacyclovir, famciclovir, acyclovir 의임상적효과는유사하다. 1 일투여횟수가다르기때문에환자의복약 순응도, 가격등을고려하여약제를선택한다. 4.3 재발성감염에대한치료 A B 재발성성기단순포진의권장항바이러스제요법 Valacyclovir 500mg 1일 2회경구 5일요법또는 Famciclovir 125mg 1일 2회경구 5일요법또는 Acyclovir 400mg 1일 3회경구 5일요법임상증상이시작되고되도록빠른시간내에항바이러스요법을시작하여야효과적이다. Valacyclovir 12시간이내 Famciclovir 6시간이내 KOREAN STI GUIDELINES 2016 127
성매개감염진료지침 þ Valacyclovir, famciclovir, acyclovir 의임상적효과는유사하다. 1 일투여횟수가다르기때문에환자의복약 순응도, 가격등을고려하여약제를선택한다. 4.4 재발성감염에대한억제요법 재발성성기단순포진에대한억제요법의적응증은매 2개월이내에재발하거나연 6회이상빈번히재발하는환자이다. 27 항바이러스제억제요법은성기단순포진의재발을억제하고환자의삶의질을개선시킨다. 28,29 ( 근거수준 1) A A 재발성성기단순포진의항바이러스제억제요법 Valacyclovir 500mg 1일 1회경구요법또는 Valacyclovir 1g 1일 1회경구요법 (1년에 10회이상재발하는경우 ) 또는 Famciclovir 250mg 1일 2회경구요법또는 Acyclovir 400mg 1일 2회경구요법억제요법에대한안전성과효과가입증된항바이러스제투여기간은다음과같다. Valacyclovir 1년 Famciclovir 4개월 Acyclovir 6년 þ 우리나라의경우재발성성기단순포진의항바이러스제억제요법은건강보험급여혜택을받을수없다. 억제요법이효과적이지만바이러스의무증상흘림까지완전히억제하지는못한다. 5. 추적관찰 5.1 추적관찰위한검사 비정상적인재발증상을보이거나치료실패의원인이약제에대한저항성으로의심될때를제외하고는추 적관찰중세포배양검사는시행하지않는다. 5.2 환자의상담및교육 성기단순포진에감염된모든환자와성파트너에대한상담및교육은성기단순포진환자관리의필수요소이며, 급성기질환이호전되고난후질환의만성적인측면에대해교육하는것은중요하다. 상담의목표는환자가감염에대항하도록돕고성매개전파와신생아감염을예방하는것이다. 상담및교육에포함될내용은다음과같다. 128 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 가능한감염원인 바이러스의무증상흘림등을포함한질환의자연경과 치료요법 성접촉으로인한전파위험 신생아로의수직감염위험 예방 성파트너에대한통지 질환의자연경과, 재발가능성, 바이러스의무증상흘림, 성매개전파가능성등을중점적으로교육해야한다. 구강성교를통해 HSV-1 의성기감염증가와같은여러성매개감염위험인자등에대한충고도필요하다. 재발하는경우항바이러스요법은증상을호전시키고병소의회복을돕고, 억제요법은재발빈도를감소시키거나증상을약화시키고, 성매개전파가능성을감소시킨다는점을설명한다. 성기단순포진의전파는대부분무증상흘림에의해발생함을강조해야한다. 콘돔사용과항바이러스제제의억제요법은성매개전파의위험성을감소시킬수있다는것이중요하다. 11 ( 근거수준 1) 무증상흘림은 HSV-2 에서보다빈번하게일어나고, 처음감염후 12개월이내에가장빈번하다고알려져있다. 병소로부터바이러스의흘림이명백한시기 ( 재상피화전까지 ) 에병소와접촉을피하는것이중요하다. 전구증상이시작될때부터병소가완전히치료될때까지금욕적인생활을하는것이바람직하다. 17-19 ( 근거수준 1) A 병변혹은증상이있는기간동안에성파트너와는금욕하는것이권장된다. 콘돔의사용은성기에 HSV-2 감염된남성에서여성으로의성매개전파를 50% 감소시키고, 감염된여성에서 남성으로의전파도비슷한비율로감소시킨다. 그러나, 콘돔은지속적으로사용하지않는경우가많고, 병소 의위치에따른제한점, 구강성교중전파위험성등으로제한점이많다. 30 ( 근거수준 1) A 콘돔의지속적이고올바른사용은성기단순포진감염의위험을줄일수있다. 5.3 성파트너에대한통지 환자는성기단순포진에감염된사실을성파트너에게알려줘야하고, 성파트너역시 HSV-1/ HSV-2 에대한혈청학적검사필요성과질환에관한정보를상담하는것이중요하다. 증상이있는성파트너는환자와같은방법으로치료한다. 단순포진바이러스항체에대한아형특이항체검사는성파트너에게감염여부에대한정보를주고, 또한성기단순포진의전파위험에관한부부간상담에유용하게쓰일수있다. 5.4 다른성매개감염에대한고려사항 단순포진바이러스감염인은 HIV 감염과전파의위험을증가시킬수있어 HIV 검사를반드시고려해야한다. 생식기궤양은매독, 연성하감또는성병림프육아종에의해서도발생할수있으므로이들에대한검사와감별 KOREAN STI GUIDELINES 2016 129
성매개감염진료지침 도고려해야한다. 클라미디아와임질같은그외성매개감염에대한검사도고려해야한다 B 형간염백신미접종단순포진바이러스감염인은백신접종의적응증이된다. 6. 특수집단에서의고려사항 6.1 임신부의단순포진감염 단순포진바이러스감염은매우흔하여가임여성의 5% 가성기단순포진을경험하고 30% 가 HSV-2 에대한항체를가지고있다. 임신전에성기단순포진감염이있었던여성의약 80% 에서임신기간동안 2-4회의재발을경험하고약 15% 에서바이러스가검출된다. 31,32 임신동안성기단순포진의임상증상이처음으로발생하는경우에경구 acyclovir 제제로치료할수있으나, 재발성감염의병력이있는모든임신부에대한 acyclovir 투여는추천되지않는다. Acyclovir 경구치료는재발성성기질환과무증상흘림을억제시켜제왕절개수술의필요성을감소시킨다. 33 ( 근거수준 2) B 임신부의성기단순포진에서항바이러스제의예방요법은출산시신생아로의수직감염억제에효과적이다. 임신부에서의 acyclovir, valacyclovir 그리고 famciclovir 의전신적사용은안정성이아직확립되어있지않지만임신초기 (1분기) 에사용된 acyclovir 는주요태아기형을증가시키지않는것으로보고되고있으며 valacyclovir 와 famciclovir 에대한자료는아직까지는제한적이다. Acyclovir 는첫감염된경우나중증의재발성성기단순포진의경우에는경구투여로, 중증의 HSV 감염의경우에는정맥투여가좋고, 임신말기의 acyclovir 치료는재발을줄임으로써제왕절개의빈도를줄일수있어서사용되기도한다. 하지만성기단순포진의기왕력이없는 HSV 혈청양성여성에게항바이러스요법을하는것은바람직하지않다. 출산을앞두고원발성감염이된산모가질식분만을하게되면, 신생아단순포진감염의위험성이증가된다. 재발성감염의경우엔감염의위험성이매우낮고, 임신후기에배양검사로분만중바이러스흘림을예측하는것은부적합하다. 세밀한과거력에대한문진과이학적검사를통해성기단순포진병소를가진임신부에서제왕절개의필요성을고려해야한다. 6.2 단순포진바이러스감염과 HIV 감염 면역결핍환자에서단순포진바이러스감염은지속적이고심한증상을보이며, 항문주위, 음낭, 음경피부주위로넓은부위의피부점막에궤양이종종발견된다. 병소는통증이있고, 비정형적으로진단이까다로울수있고, 단순포진감염의자연경과와모순될수있다. HIV 감염환자에서단순포진감염병소는 acyclovir, famciclovir 및 valaciclovir 같은약제에반응을잘하지만, 표준치료보다는장기간치료를해야하고용량도증가시켜야한다. 동시에장기적으로억제요법을할수있지만, 경우에따라항바이러스제대한내성으로효과가없을수있다. 130 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 성기단순포진은 HIV 감염을 2 배증가시킨다. 34 6.3 신생아단순포진감염 신생아단순포진감염의위험요인에대한최근역학적연구에의하면, 성기단순포진에처음감염되어분만시기까지모체의면역력이충분히형성되지않은경우, 항체가신생아에게충분히전달되지않은상태로분만하는경우가신생아감염의가장큰위험인자이다. 이경우에는 9명중 4명에서신생아단순포진감염이나타난것으로보고되었다. 35 이와는달리과거에성기단순포진감염이있었던산모의분만시에는성기에병변이있거나단순포진바이러스의무증상흘림같은재활성화된경우라도질식분만한경우 2% (92명중 2명 ) 에서만이신생아단순포진감염이나타났다. 따라서, 성기단순포진과거력이있는여성보다는임신후반부에처음발생한모체감염이신생아단순포진감염의위험이더높다. 36 þ 성기단순포진산모에서신생아감염의위험도 임신후반기에산모의원발성성기단순포진감염이있다면질식분만시신생아감염의위험성이 50% 이상으로증가한다. 신생아감염이일어난산모의 70% 이상에서성기단순포진의과거력이없었다. 재발성성기단순포진산모의병변이나무증상흘림이있는경우에는질식분만시 2-8% 정도의신생아감염의위험성이있다. 따라서신생아성기단순포진감염의예방은성기단순포진과거력이없는산모에서임신후반기감염을막는것과분만시산모병변으로부터의전파를막는것에중점을두어야한다. 태아감염이이루어지는경로는자궁내 5%, 분만전후 85%, 생후 10% 로, 대부분의경우양막파수가되거나질식분만시산도에존재하는바이러스에의해감염이된다. 38,39 임상적으로, 신생아감염은피부-눈 -입(skin-eye-mouth; SEM) (45%), 중추신경계 (CNS) (30%) 또는파종성감염 (25%) 으로분류된다. 사망률은각각 0%, 15%, 47% 이고, 1년간비정상적인성장발달이각각 2%, 70%, 25% 에서나타났으나, SEM 감염된소아의 30% 이상에서 CNS 질환으로진행하는등의중복감염이많아정확하지않다. 37-39 소수포성피부병변은 SEM 감염에서 83%, CNS 감염에서 68%, 신생아파종성감염에서는 61% 가관찰되었다. 40 진통이있거나양막파수가일어났을당시원발성또는재발성병변이있는경우에는제왕절개술을고려한다. 하지만분만시점에서단순포진병변이없거나전구증상만존재한다면제왕절개술은필요하지않다. ( 근거수준 4) D 분만시점에서산도에명백한성기단순포진병변이있다면전문가와상의하여제왕절개술을고려한다. 대부분의신생아단순포진증상은건강한신생아가병원에서퇴원한후시작되고, 잠복기는 1-28 일 ( 평균 4 일 ) 정도이다. 37-39 KOREAN STI GUIDELINES 2016 131
성매개감염진료지침 참고문헌 1. Korea Centers for Disease Control and Prevention. 2009년성병관리지침. 2009. 2. 질병관리본부감염병웹통계시스템. Available at : http://is.cdc.go.kr/dstat/index.jsp. Accessed Oct 3, 2016 3. 이승주, 조용현. 바이러스성성병유병률및역학적특성연구. 질병관리본부 ; 2009. 4. 조경순, 나영란, 조현철, 이정희, 정명주. 부산지역바이러스성성병감염양상연구. 미생물학회지 2006;42(3):177-184. 5. Song HJ, Jeon DY, Shin MY, Park SS, Kim CM, Heo NC. Seroprevalence of human herpes simplex virus-2 in Jeollanam-do. 2005. 6. Armstrong GL, Schillinger J, Markowitz L, et al. Incidence of herpes simplex virus type 2 infection in the United States. Am J Epidemiol 2001;153:912-920. 7. Patrick DM, Dawar M, Cook DA, Krajden M, Ng HC, Rekart ML. Antenatal seroprevalence of Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) in Canadian women: HSV-2 prevalence increases throughout the reproductive years. Sex Transm Dis 2001;28:424-428. 8. Singh AE, Romanowski B, Wong T, et al. Herpes simplex virus seroprevalence and risk factors in 2 Canadian sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis 2005;32:95-100. 9. Forward KR, Lee SHS. Predominance of herpes simplex virus type 1 from patients with genital herpes in Nova Scotia. Can J Infect Dis 2003;14:94-96. 10. Corey L, Wald A, Patel R, et al. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004;350:11-20. 11. Mertz GJ, Benedetti J, Ashley R, Selke SA, Corey L. Risk factors for the sexual transmission of genital herpes. Ann Intern Med 1992;116:197-202. 12. Bryson Y, Dillon M, Bernstein DI, Radolf J, Zakowski P, Garratty E. Risk of acquisition of genital herpes simplex virus type 2 in sex partners of persons with genital herpes: a prospective couple study. J Infect Dis 1993;167:942-946. 13. Corey L, Adams HG, Brown ZA, et al. Genital herpes simplex virus infections: clinical manifestations, course, and complications. Ann Intern Med 1983;98:958-972. 14. Sacks SL. The Truth about Herpes. 4th ed. Vancouver, BC: Gordon Soule Book Publishers: 1997. 15. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al. Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection. Influence of site of infection and viral type. N Engl J Med 1987;316:1444-1449. 16. Benedetti JK, Zeh J, Corey L. Clinical reactivation of genital herpes simplex virus infection decreases in frequency over time. Ann Intern Med 1999;131:14-20. 17. Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Reactivation of genital herpes simplex type 2 infection in asymptomatic seropositive persons. N Engl J Med 2000;342:844-850. 18. Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Genital shedding of herpes simplex virus among men. J Infect Dis 2002;186(suppl 1):S34-S39. 19. Wald A, Zeh J, Selke S, et al. Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections. N Engl J Med 1995;333:770-775. 20. Corey L, Holmes KK. Genital herpes simplex virus infections: current concepts in diagnosis, therapy and prevention. Ann Intern Med 1983;98:973-983. 21. Soloman AR, Rasmussen JE, Varani J, et al. The Tzanck smear in the diagnosis of cutaneous herpes simplex. JAMA 1984;251:633-635. 22. Lopez C, Arvin AM, Ashley R. Immunity to herpesvirus infections in humans. In: Roizman B, Whitley RJ, Lopez C, eds. The Human Herpesviruses. New York, NY: Raven Press; 1993. 23. Ashley RL, Eagleton M, Pfeiffer N. Ability of a rapid serology test to detect seroconversion to herpes simplex virus type 2 glycoprotein G soon after infection. J Clin Microbiol 1999;37:1632-1633. 24. Ashley RL. Progress and pitfalls in serological testing for genital herpes. Herpes 1994;1:49-51. 25. Kohl S, Adam E, Matson DO, Kaufman RH, Dreesman GR. Kinetics of human antibody responses to primary genital herpes simplex virus infection. Intervirology 1982;18:164-168. 26. Mertz GJ, Critchlow CW, Benedetti J, et al. Double-blind placebo-controlled trial of oral acyclovir in first-episode genital herpes simplex virus infection. JAMA 1984;252:1147-1151. 27. Aoki FY. Contemporary antiviral drug regimens for the prevention and treatment of orolabial and anogenital herpes simplex virus infection in the normal host: four approved indications and 13 off-label uses. Can J Infect Dis. 2003;14:17-27. 28. Romanowski B, Marina RB, Roberts JN, Valtrex HS230017 Study Group. Patients preference of valacyclovir once-daily suppressive therapy versus twice-daily episodic therapy for recurrent genital herpes: a randomized study. Sex Transm Dis 2003;30:226-231. 29. Patel R, Tyring S, Strand A, et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999;75:398-402. 132 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 30. Wald AM, Langenberg AG, Link K, et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA 2001;285:3100-3106. 31. Donders GG. Management of genital infections in pregnant women. Curr Opin Infect Dis 2006;19:55-61. 32. Park JS. Management of sexually transmitted disease during pregnancy. J Korean Med Assoc 2008;51:897-904. 33. Harger JH, Amortegui AJ, Meyer MP, Pazin GJ. Characteristics of recurrent genital herpes simplex infections in pregnant women. Obstet Gynecol 1989;73:367-372. 34. Nagot N, Ouédraogo A, Foulongne V, et al. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med 2007;356:790-799. 35. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, et al. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003;289:203-209. 36. Brown ZA, Selke S, Zeh J, et al. The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N Engl J Med 1997;337:509-515. 37. Whitley RJ, Corey L, Arvin A, et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988;158:109-116. 38. Kimberlin DW, Lin CY, Jacobs RF, et al. Natural history of neonatal herpes simplex virus infections in the acyclovir era. Pediatrics 2001;108:223-229. 39. Koskiniemi M, Happonen JM, Jarvenpaa AL, Pettay O, Vaheri A. Neonatal herpes simplex virus infection: a report of 43 patients. Pediatr Infect Dis 1989;8:30-35. 40. Kropp RY, Wong T, Cormier L, Ringrose A, Embree J, Steben M, Canadian Paediatric Surveillance Program (CPSP). Epidemiology of neonatal herpes simplex virus infections in Canada. Presented at the International Society for STD Research (ISSTDR) conference 2005, Amsterdam. KOREAN STI GUIDELINES 2016 133
성매개감염진료지침 첨규콘딜롬 Condyloma Accuminata 1. 서론 1.1 병인 인간유두종바이러스 (human papillomavirus, HPV) 감염에의해일어나는양성항문생식기사마귀 (warts) 90% 이상대부분 HPV 6형또는 11형과관련있다. 1 눈에보이는사마귀를가진환자들은발암성고위험 HPV 16형, 18형과동시에감염되었을수있으며, 이들은상피내암 (intraepithelial neoplasia, IN) 과항문생식기암과연관된무증상병변을일으킬수있다. 1-3 자궁경부암과의관련성 4 HPV 유전자형 (genotypes) 임상소견 저위험 가장흔한형 : 6 과 11 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108 첨규콘딜롬 고위험추정 (probable) 26, 53, 66 전암성혹은암성병변 고위험 가장흔한형 : 16 과 18 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 전암성혹은암성병변 1.2 역학 1.2.1 일반적특성 HPV는가장흔한성매개감염중하나이다. 5 바깥으로자라는사마귀의잠복기는 1-8개월이다. 성인인구의 70% 는일생동안적어도한번의생식기 HPV 감염을경험한다. 6 HPV 감염은종종이른시기에일어나며 (15-19 세 ), 7 이들감염의대부분 (> 80%) 은 18개월이내에자연적으로치유된다. 8 HPV 감염은청소년기와젊은성인에서자주일어나지만, 모든연령의남녀에영향을줄수있다. 바깥으로자라는사마귀로발현되는비발암성 (non-oncogenic) 혹은저위험성 HPV는암발생위험도가낮다. 134 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 13가지고위험 HPV 아형들은항문암과음경암과마찬가지로자궁경부암의원인이된다. 9 HPV의고위험성유전자형 (genotype) 획득후자궁경부암의진단까지의평균시간은 20년이걸린다. 15 한가지 HPV 유전자형의감염으로다른형의감염까지막을수는없다. 10,11 다발성형의 HPV 동시감염은 HPV를가진여성의 5-30% 에서보고되고있다. 12 증상이있는주산기전염은드물지만대부분임상적으로 2년이내에나타난다. 일단발생하면신생아의항문생식기와성대병변과관련이있다. 13 1.2.2 국내 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라지정감염병에속하며, 표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있는성매개감염병이다. 표본감시의료기관의의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 감염병환자, 의사환자 ( 임상적특징및역학적연관성을고려하여감염이의심되나검사방법에의하여해당병원체감염이확인되지아니한자 ) 신고시기 : 7일이내 2003년도발표된자료에서는일반인구집단의 HPV 유병율이 10.4% 로나타났으며, 2004년도의자료에서는 12.6% 로나타났다. 14,15 대학생을대상으로한연구에서는남자 8.7%, 여자 15.2% 의 HPV 유병율을보였다. 16 이에대해직업여성을대상으로한연구에서는 39.1-46.8% 의높은 HPV 유병율을보였다. 17,18 첨규콘딜롬에대한유병율은보고된자료가거의없으나 2009년국내비뇨기과와산부인과내원환자를대상으로한역학조사에서첨규콘딜롬의유병률은 0.37%( 남자 0.77%, 여자 0.19%) 였다. 19 한국남성의음경의침윤성편평세포암조직에서 HPV DNA가 50% 에서검출되고모두가 HPV DNA 16형이었다는보고가있다. 20 첨규콘딜롬은 2008년 901명에서 2015년 3,484명으로증가하는양상을나타내었다. 1.2.3 국외 최근미국의 HPV 유병율은 26.8% 로보고되고있고연령층으로는 20-24세에서 44.8% 로가장높은유병율이관찰되었다. 21 전세계적으로첨규콘딜롬의매년발생율은 20-24세에서 1.2% 로알려져있다. 22 임상적으로확인되는저위험성 HPV의외부생식기사마귀는미국인구의성생활이활발한성인 (15-49 세 ) 의 1% 이내이다. 23 1.3 예방 콘돔이 HPV의성매개전염을확실하게예방하지는못할지라도생식기사마귀와자궁경부이형성증 (cervical dysplasia), 침윤성자궁경부암 (invasive cervical cancer) 의일부공동위험인자들은막을수있다. 24 게다가콘돔은세균성성매개감염의전염을효과적으로예방한다. HPV 감염환자와위험감소에대해다음내용을상담하여야한다. HPV 유전자형들과가능한증상들을포함한질병의자연경과 KOREAN STI GUIDELINES 2016 135
성매개감염진료지침 재발가능성 성매개전염의가능성 HPV 감염의역학에서일관되게나타나는유일한위험인자는평생동안의성파트너의수이다. 그밖에자궁경부암에서추정되는공동위험인자는다음과같다. 담배흡연과담배흡연에의노출 경구피임제의장기간사용 (5년이상 ) 다빈도임신 다른성매개감염 ( 예를들어클라미디아감염증, HSV-2, HIV) 불충분한식사 면역억제상태 ( 예를들어 HIV/AIDS, 장기이식과면역억제제치료 ) 다수의성파트너들, 어린나이의성관계경험과 HPV 감염된상대와의성관계 유전적감수성 : p53유전자와같은세포조절유전자들의다형태성 (polymorphisms) 1.4 국내 HPV 예방백신 우리나라에서사용이허가된여러 HPV 백신이있다. HPV 16형및 18형감염을예방하는 2가백신 ( 서바릭스 ), 6, 11, 16 및 18형감염을예방하는 4가백신 ( 가다실 ), 그리고 6, 11, 16 및 18형에 31, 33, 45, 52 및 58형이추가된 9가백신 ( 가다실 9) 이다. 2가및 4가백신은모든자궁경부암의 66 % 를차지하는 HPV 16 및 18형에대한예방을제공한다. 2016년새롭게허가된 9가백신은 16 및 18형이외로자궁경부암의 15% 를차지하는 5개의추가유형을예방한다. 또한 4가및 9가백신은생식기사마귀의 90% 의원인이되는 6 및 11형을예방한다. 25 ( 근거수준 1) HPV 백신은첫성경험이전에접종하는게가장효과적이다. 하지만성경험이후에도백신접종으로얻을수있는 HPV 예방효과가충분히존재하므로, 성경험에유무에관계없이접종이권장된다. 25 임신부에서는 HPV 백신접종이권장되지않는다. HPV 백신은 HPV 감염을치료하는것은아니며, 향후일어날수있는새로운감염을예방하는것이다. 항문생식기사마귀의병력, Pap/HPV 검사이상소견, 항문생식기의전구암병력이있더라도 HPV 백신의효과를기대할수있으므로접종이권장된다. 25 A 11-12세여아에서자궁경부암예방을위해 HPV 백신접종이권장된다. 백신접종시기는 9세부터가능하다. A 9-12세의접종시기를놓치거나접종을종료하지못한여아나여성은 13-26세에 HPV 백신접종이권장된다. A 성경험유무에관계없이 HPV 백신접종이권장된다. A HPV 감염병력에관계없이HPV 백신접종이권장된다. HPV 백신은여성뿐만아니라남성에서도권장되며, 이전의 HPV 감염병력에상관없이백신의효과를기대 할수있다. 26 136 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 A A A 남성에서는 4가또는 9가 HPV 백신접종이권장된다. 백신접종시기는 9세부터가능하며, 11-12세접종이권장된다. 9-12세의접종시기를놓치거나접종을종료하지못한청소년이나남성은 13-26세에 4가또는 9가 HPV 백신접종이권장된다. 27세이상의남성이라도동성애등의 HPV 감염위험인자를가지는경우에는4 가또는 9가 HPV 백신접종이권장된다. 어린이국가예방접종지원사업을이용하면무료로 HPV 백신을접종받을수있다. 대상 : 만 12세 ~13세여아 (2016년기준 2003.1.1.~2004.12.31. 출생한여아 ) 지원내용 : 국가예방접종지원백신의예방접종비용전액지원 지원백신 : HPV, 6개월간격으로 2회접종 1.5 임상소견 대부분의첨규콘딜롬은자각증상이없고무증상이다. 신체검사에서첨규콘딜롬의위치, 수그리고형태를평가한다. 위치 여성 : 자궁경부, 질, 음문 (vulva), 항문 남성 : 성기, 항문, 회음부, 음낭, 치골상부 수 Single = 1개 Few = 1-5개 Multiple = >5개 Extensive = >10개또는큰부피나면적 형태 습한피부 / 점막의부드러운증식형 (hyperplastic) 건조한피부의각질화된고착형 (sessile keratotic) 광범위성 (extensive) 1.5.1 다발성발생 단일성으로나타날수있으나대부분다발성으로나타난다. (1-10mm 직경으로 5-15개의병변 ) 첨규콘딜롬은면역억제환자와당뇨환자에서큰판상으로합쳐지기도한다. 남성에서첨규콘딜롬의가장흔한위치는음경혹은항문이다. 포경수술안한남성에서는음경포피공간 ( 음경귀두, 관상구, 주름띠, 포피의안쪽면 ) 이가장흔하고포경한남성에서는음경몸통에서흔하다. 27 또한음낭, 사타구니, 회음부와항문주위에도발생할수있다. 여성에서첨규콘딜롬의가장흔한위치는자궁경부, 질, 외음부혹은항문이다. 특히음순소대, 소음순, 대음순, 음핵, 요도구, 회음부, 항문주위, 전정, 질구, 처녀막, 질과외자궁경부에흔하다. 2,3,28 요도구에는남성의 20-25%, 여성의 4-8% 에서발생한다. 2,29 KOREAN STI GUIDELINES 2016 137
성매개감염진료지침 항문사마귀는 dentate line 근위부에서는거의발견되지않는다. 항문내사마귀는항문성교시흔하지만, 30 항 문성교가없더라도발생할수있다. 1.5.2 Multiform 형태 색깔은비각질화사마귀는핑크혹은붉은색을, 과각질화부위는회백색, 착색부위는쟃빛회색에서흑갈색까지다양하다. 콘딜롬은비착색성경향을가지나착색되었다면착색피부 ( 대음순, 음경몸통, 치골부위, 사타구니, 회음부와항문 ) 에서대부분볼수있다. 자연경과는사마귀의크기와숫자에따라차이가심하지만마지막에는대부분사라진다. 임신과함께사마귀의크기와숫자가증가할수있다. 대부분의외부생식기사마귀들은저위험성 HPV 감염에의해발생한다. 1.5.3 분류 첨규콘딜롬 (condylomata acuminate) 전형적인외부생식기사마귀로항문생식기의피부혹은점액질의막에서구진성으로성장하여바깥으로자라는양치잎모양혹은꽃양배추 (cauliflower) 모양으로나타난다. 그들은자주다발성, 비대칭성과다형성 (polymorphic) 이며때로출혈, 가려움증, 국소분비물의원인이된다. 상피내신생물 (intraepithelial neoplasia): bowen양구진증 (bowenoid papulosis) 과 Bowen씨병 (Bowen s disease) 외부생식기사마귀의흔하지않은소견으로주로 HPV 16형인암유발성고위험 HPV와연관된병변이다. 이두병변은임상적근거로구분되며, 이중환자의나이가가장중요하다. Bowen 양구진증은 25-35세에나타나고 Bowen 씨병은 40-50세혹은그이후에나타난다. Bowen 양구진증은구진 (papular) 혹은반상 (macular) 병변으로부드러운비단과같은표면을가진다. 색깔은점막은갈색혹은적색, 회백색이며피부는잿빛회색에서흑갈색을띤다. 31,32 Giant condyloma (Buschke-Lowenstein tumor) HPV 6과 11과연관된외부생식기사마귀의매우드문변형으로피부구조아래로활발하게자라내려가는특성을가지고있다. 양성콘딜롬영역이비정형상피세포혹은분화된편평세포암병소와혼재하는복잡한조직소견을보인다. Buschke-Lowenstein tumor를진단하기위해서는종종다발성외과적생검, CT 혹은 MRI가필요하다. 33 138 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.6 임상사진 KOREAN STI GUIDELINES 2016 139
성매개감염진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 D 항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해질경검사가권장된다. D 항문사마귀를가진모든환자에서항문경검사는권장된다. D 비전형적인사마귀는감별진단을위해생검이권장된다. 2.2 치료 A 첨규콘딜롬에서 imiquimod 5% 크림의자가도포요법은재발률을낮춘다. A 첨규콘딜롬에서 podofilox/podophyllotoxin 등은임신부에서금기이다.. A 병의원에서의치료방법으로는냉동치료, podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이권장된다. D 광범위한생식기, 회음부혹은항문사마귀에는전기소작술, CO2 레이저소작술, 수술적제거등이권장된다. D 외부항문생식기피부의무증상병변에대한특수치료는추천되거나필요하지않다. 2.3 예방및추적관찰 A 11-12 세여아에서자궁경부암예방을위해 HPV 백신접종이권장된다. 백신접종시기는 9 세부터가능하다. A 9-12 세의접종시기를놓치거나접종을종료하지못한여아나여성은 13-26 세에 HPV 백신접종이권장된다. A A 남성에서는 4가또는 9가 HPV 백신접종이권장된다. 백신접종시기는 9세부터가능하며, 11-12세접종이권장된다. 9-12세의접종시기를놓치거나접종을종료하지못한청소년이나남성은 13-26세에 4가또는 9가 HPV 백신접종이권장된다. D 첨규콘딜롬은첫 3 개월에가장자주재발이일어나므로이기간추적관찰이권장된다. 140 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3. 진단 3.1 검체수집과검사실검사에의한진단 검사의목적은적절한진단과치료를위하며성심리의후유증을최소화하기위함이다. 질병을치료하여 HPV의전염의위험성을줄일수있다. 동반하는다른성매개감염에대한검사도함께필요하다. 치료전에단발성혹은다발성병변의위치와범위를기록하는것은이후에원래병변의제거와새병변의발생을조사할수있게한다. 남녀모두에서강한조명으로항문을포함한외부생식기의꼼꼼한확인을시행한다. 작은병변에대해서는확대경을사용하도록한다. 외음부상피내암 (vulval intraepithelial neoplasia (VIN)) 환자의삼분의일정도는자궁상피내암 (CIN) 혹은질상피내암 (VAIN) 과연관이있다. 34,35 따라서항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해서는 speculum 검사로질혹은자궁사마귀가같이있는지확인하여야한다. 외음부사마귀와는달리자궁사마귀는치료할때마다질경검사를통한생검으로조직검사는필수적이다. D 항문생식기사마귀를가진모든여성들에대해질경검사가권장된다. 3.1.1 요도구경검사 (Meatoscopy) 작은 speculum (spreader) 나이경으로남성요도구의양쪽을면봉으로뒤집어 fossa navicularis 까지전부정밀검사하는것을요도구경검사라고한다. 약 5% 의환자는근위부의정확한기술을위해서비뇨기과적조사가필요하다. 그러나원칙적으로요도구사마귀가이전에혹은동시에자라지않았으면남성환자의후부요도는침범되지않는다. 3.1.2 항문경검사 (Anoscopy) 항문경검사는항문사마귀환자에서반드시고려되어야한다. 첨규콘딜롬의 3분의 1의환자에서회음부와항문주위사마귀가동시에존재하므로이러한영역에이환된경우항문경검사는반드시고려되어야한다. 만약항문사마귀가발견되면 dentate line 상부까지확인하여야한다. 항문암의선별검사로항문 Pap 검사와바이러스검사가시행되어야한다. 여기에서양성인환자는 high-resolution anoscopy 로임상검사를받은후치료받는다. 이는 HIV 감염인에서특히중요하다. 3.1.3 Aceto-whitening 혹은 aceto-acid test 생식기피부에 5% acetic acid 용액을 1-3분동안도포하면, HPV에감염된상피는백색화가일어난다. 그러나이검사는남녀모두높은위양성율을보인다. 이검사는비정상 Pap 검사혹은외부생식기사마귀를가진환자의성파트너라할지라도사마귀혹은무증상병변의선별검사로추천되지는않는다. 이검사는질경검사에보조하여무증상병변을더잘보이게하기위해시행될수있다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 141
성매개감염진료지침 생검이나수술적치료의범위를정하여병변을확인하는데유용하다. 위양성율은염증소견으로인하여흔하다. (lichen sclerosus etatrophicus, lichen planus, 건선, 귀두포피염과외음부질염, 습진, 생식기헤르페스, 외상성 microabrasion) 이러한병변은 aceto-acid test시보다거칠고불규칙한백색경계를나타낸다. 3.1.4 요도경검사 (Urethroscopy) 요도경검사는다른치료법에반응하지않는광범위요도사마귀환자에서고려될수있다. 3.2 감별진단 HPV 감염증과감별진단으로고려해야할병변들은다음과같다. 정상변이병적상태 남녀모두 : sebaceous glands 여성 : micropapillomatosis labialis 로알려진 vestibular papillae 남성 : coronal sulcus 의 pearly penile papules 감염 2기매독에의한편평콘딜롬 (condylomata lata) 전염물렁종 (molluscum contagiosum) 피부와점막의질환 진피내모반 (intradermal nevi) 쥐젖 (skin tags) 지루성각화증 (seborrheic keratoses) 암 상피내종양 (intraepithelial neoplasia) 3.3 조직검사 새롭게생긴, 다발성, 첨규형태는생검이필요하지않다. 그러나비전형인경우에는감별진단을위하여생검이요구된다. 또한 bowen 양구진증 (bowenoid papulosis), Bowen 씨병 (Bowen s disease) 과 Giant condyloma (Buschke-Lowenstein tumor) 이의심되는경우에는생검이요구된다. 국소마취하에생검을시행하는데국소마취제를도포후 10분뒤 punch 생검, 절제술혹은생검겸자를이용하여시행한다. þ 다음소견중하나라도있다면종양을의심해야한다 색소침착병변 출혈 지속성궤양 지속성가려움증 난치성병변이러한의심되는병변을가진환자들은생검이필요하다. 142 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 4. 치료 HPV 박멸을보장하는치료법은없다. 10대와젊은성인의세포성면역 (cell-mediated immunity) 이시간이지나면서대부분의 HPV 감염을박멸한다. 사마귀는대체로지속율 / 재발율이높지만외부생식기사마귀환자의 90% 이상은치료에관계없이 2년이내에완전히사라진다. 그러나사마귀의소멸은 HPV 박멸을뜻하는것은아니다. þ 생식기사마귀나자궁경부편평상피내병변 (squamous intraepithelial lesion, SIL) 이없을때, 질경검사, 생 검, acetic acid 도포또는검사실검사로검출된무증상생식기 HPV 감염은치료가권장되지않는다. 생식기 HPV 감염은흔히자연치유되며감염을박멸할수있는치료법은아직확인되지않았다. SIL 과의혼 재시에는조직병리학적소견에기초하여치료하여야한다. 4.1 치료의목표 þ 눈에보이는생식기사마귀치료의일차목표는사마귀의제거이다. 치료없이둔다면눈에보이는생식기사마귀가없어질수있지만, 변화없이남아있거나크기와수가커질수있다. 생식기사마귀의치료가 HPV를감소시키지만 HPV의박멸을보장하지는않는다. 치료에의한 HPV viral DNA의감소가향후전염에영향을주는지는불명확하다. 생식기사마귀의존재나치료가자궁경부암의발달과관련이있다는증거는없다. 4.2 치료방법의선택 생식기사마귀의치료는환자의선호, 가능한자원, 의사의경험에따라결정되어야한다. 다른치료보다나은치료나모든환자나모든사마귀에이상적인단일치료에대한명확한증거는없다. HPV의자연소실의가능성때문에치료에앞서자연치유를기다리는것도가능한대안이다. 대부분의환자들은총사마귀영역이 0.5 1.0 cm 2 이하인 10개이하의생식기사마귀를가진다. 이러한사마귀는여러가지치료법에반응한다. 많은환자에서단일치료보다는복합치료가필요하며, 치료선택에영향을미치는인자들은사마귀크기, 사마귀수, 사마귀의해부학적위치, 사마귀의형태, 환자의선호도, 치료비용, 간편성, 부작용, 시술자의경험등이다. 치료의반응에영향을주는인자들로는면역억제의존재와치료의순응도이다. þ 일반적으로각질화가잘되어있지않아부드럽고습한표면을가진사마귀는각질화가잘되어있어건조하 고단단한표면을가진사마귀보다냉동치료와같은국소치료에반응이좋다. 병변의실제적인호전이없으면치료법을바꿔야한다. 생식기사마귀의대부분은치료 3 개월이내에반응 한다. 치료에대한반응과부작용은치료기간내내확인되어야한다. 사마귀치료가적절하게시행되었다면합병증은드물게일어난다. 환자에게는사마귀절제술후피부의지 KOREAN STI GUIDELINES 2016 143
성매개감염진료지침 속적인색소침착저하증혹은과다색소침착이흔히일어날수있다는것을미리설명한다. 패이거나증식된흉터는흔하지않지만일어날수있으며, 특히치료와회복사이의기간이충분하지않은경우더잘일어난다. 드물게만성통증증후군 ( 예를들어여성외음부통혹은항문통, 치료영역의감각과민 ) 이발생할수있으며, 직장사마귀의경우배변통이나누공이생길수있다. 치료방법은크게환자직접치료법 ( 자가치료법 ) 과시술자치료법 ( 외래치료법 ) 으로분류한다. 환자직접치료법은환자의가정에서환자스스로시행할수있기때문에일부환자에서선호된다. 환자직접치료법을효과적으로사용하기위해서는치료의순응도와환자스스로모든생식기사마귀를확인하고근접할수있는능력이필요하다. 4.2.1 환자자가치료법 Imiquimod 5% 크림이나 Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔이추천된다. 36,37 ( 근거수준 1) 그러나아직까지두가지치료법을비교한연구는없다. A A Imiquimod 5% ( 알다라 ) 크림 1 치료법 1주일에 3회씩자가도포한다. ( 예 ; 월수금또는화목토 ) 평균치료기간은여성 8주, 남성 12주이다. 최대치료기간이 16주를넘지않도록한다. 도포와도포사이는적어도 1일간격이되도록한다. 취침전손가락을사용하여도포하고손을물과비누로씻어내야한다. 도포후 6-8시간뒤 ( 아침기상후 ) 에물과비누로씻어내야한다. 4주마다추적관찰한다. 2 재발율 재발율은다른치료방법에비해낮다. (10%)36 3 안전문제 임신부에게사용금기이다. 4 추가사항 작용기전은면역조절 (immune modulation) 을통해일어난다. 라텍스재질의콘돔을손상시킬수있으므로크림도포후콘돔사용금지한다. 다른치료법과복합치료시에는다른치료에의한상처가완전히아문후에크림도포를시작한다. Podofilox/podophyllotoxin 0.5% 용액또는겔 1 치료법 1주일에 3일은 12시간마다사마귀에도포하고이어진 4일은휴식한다.36 인접피부는피하여도포한다. 하루총량이 0.5 ml를넘지않도록하여 4-6주동안반복한다. 2 재발율 재발율은높다. (60%) podophyllin 에비해더효과적이고안전하며부작용이적다. 3 안전문제 임신부에사용금기이다. 자궁경부, 요도구, 질혹은항문사마귀의치료로사용금기이다. 4 추가사항 의사의충분한지도하에자가도포한다. 144 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 4.2.2 시술자치료법 ( 외래치료법 ) 냉동치료, Podophyllin 10-25%, Bi- or trichloracetic acid (BCA or TCA) 80-90% 이추천된다. 38-40 ( 근거수준 1) Podophyllin resin은전신독성등의심각한부작용가능성으로첨규콘딜롬치료제로더이상권장되지않는다. 41-43 ( 근거수준 3) 외래치료시통증경감을위해리도카인국소마취나리도카인과프릴로카인크림혼합물이사용될수있다. 광범위한생식기, 회음부혹은항문사마귀에는전기소작술, CO 2 레이저소작술, 수술적제거등이권장된다. 44 ( 근거수준 3) A A D 냉동치료 1 치료법 액화질소, 이산화탄소 ( 드라이아이스혹은 Histofreezer ), 이산화질소 전용면봉이나냉동프로브를사용한다. 병변주위 1-2 mm의경계면을포함하여충분히냉동시킨다. 냉동시간은액화질소약 20초, Histofreezer 약 40초이다. 2-4주마다시행한다. 2 재발율 좋은치료반응율을보인다. 3 안전문제 임신부에사용가능하다. 적절히사용시대부분흉터가남지않으나, 과도한치료는흉터가발생할수있다. 4 추가사항 피부의파괴는대부분표피에국한된다. Bi- 또는 trichloracetic acid (BCA 또는 TCA) 80-90% 1 치료법 6-8주동안매주반복한다. 70% 알코올에 50-80% 용액이가장효과적이다. 씻어낼필요는없다. 2 재발율 자료가불충분하다. 3 안전문제 임신부에사용가능하다. 부식성이며수포와궤양이생길수있다. 자궁경부사마귀의치료로는사용금기이다. 4 추가사항 건강한피부는바세린, 2% xylocaine 연고혹은 lidocaine 과 prilocaine 혼합크림으로보호해야한다. 전기소작술, CO 2 레이저소작술, 수술적제거 1 치료법 설비가갖추어진병의원에서장비의안전사용수칙을준수하여시행한다. 국소마취또는전신마취가필요하다. 2 재발율 좋은치료반응율을보인다. 3 안전문제 KOREAN STI GUIDELINES 2016 145
성매개감염진료지침 치료깊이조절이나쁘면심한손상과흉터를남길수있다. 4 추가사항 주로광범위한생식기, 회음부혹은항문사마귀에서선택된다. 4.2.3 전기소작이나레이저소작시발생하는연기 (Plume) Ferenczy 등 45 은첨규콘딜롬의레이저소작시발생하는연기에 HPV 입자가포함되어있으며, 이바이러스입자가시술자에게전파될수있음을보고하였고, Hallmo 와 Naess 46 는레이저시술의사에서실제로 HPV와관련된후두유두종증 (laryngeal papillomatosis) 이발생하였다고보고하였다. 그러므로시술자나시술보조자가첨규콘딜롬의소작시발생하는연기를흡입하는것은호흡기유두종증을유발할수있으므로특별히주의하여야한다. 전기소작술이나 CO2 레이저소작술을시행할때는필터를갖춘연기흡입장치를갖추어야하며, 시술시최대한공기중에입자가날리지않도록흡입기를시술부위에가깝게하여야한다. 또한시술공간에대한적절한환기를유지하며, 흡입감염의위험을최소화할수있도록시술자는특수마스크를착용하는것이권장된다. D 첨규콘딜롬의소작시발생할수있는 HPV 바이러스입자의흡입에대한보호장치가갖추어지지않았다면, 전기소작술이나 CO 2 레이저소작술은 1 차치료법으로권장되지않는다. 4.2.4 그밖의치료법 최근환자자가치료법으로녹차추출물이주성분인 sinecatechins 15% 연고가소개되어연구가진행되었다. 47-49 병변내 interferon 주입 5% 5-Fluorouracil (5-FU) 크림 5-Aminolaevulinic acid photodynamic therapy (ALA-PDT) Bacille Calmette-Gurin (BCG) 국소 cidofovir 4.2.5 무증상병변 환자가자각하지못하고 aceto-whitening 도포검사후에보이는병변이다. 무증상병변은임상적으로사마귀 의재발이나파트너로의전염모두에영향을주지않는다. 따라서특별한치료는필요없다. 50 ( 근거수준 3) D 외부항문생식기피부의무증상병변에대한특별한치료는권장되지않고, 필요하지않다. 146 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 4.2.6 1 차진료에서첨규콘딜롬병변에따른진료흐름도 KOREAN STI GUIDELINES 2016 147
성매개감염진료지침 5. 추적관찰 눈에보이는생식기사마귀치료후에는반드시추적검사를시행한다. 치료방법에따라 1-4주마다추적관찰하며, 3개월후치료및재발여부를판정한다. 추적관찰은환자교육과상담을위한추가적인기회를제공하는데도움이된다. 여성환자들도생식기사마귀가없는여성에게추천되는것처럼 Pap 선별검사를시행받도록권유한다. 5.1 다른성매개감염에대한고려 첨규콘딜롬, 자궁경부의이상소견과성매개감염위험인자를가진환자에서는클라미디아와임균감염의진단을위한검사를시행한다. HIV 검사와상담은권장된다. B형간염예방접종은권장된다. þ 특히비전형적인첨규콘딜롬소견이있어편평콘딜롬 (condylomata lata) 과감별이어려울경우에는반드 시매독혈청검사를시행한다. 5.2 성파트너에대한통지 환자자신이외부생식기사마귀를가지고있거나 Pap 검사에서이상이있었다는사실을자신의성파트너에게알리는것은권장되지만통지만으로성파트너의감염위험성을낮춘다는증거는없다. 자각증상이없는성파트너의치료나의뢰는권장되지않는다. 50 6. 특수집단에서의고려사항 6.1 HIV 환자 외부생식기사마귀에대한치료법이 HIV 감염인에서다르지는않다. 그러나 HIV와같이면역이억제된환자는정상면역을가진사람보다더크거나더많은수의사마귀를가질것이고, 치료에잘반응하지않으며, 치료후더자주재발한다. 51,52 그러므로 HIV 감염환자들은특별관리가필요하다. 생식기사마귀에서발생한편평세포암종이면역이억제된환자에서더자주발생하므로확진을위한생검이필요하다. HIV에감염된동성애남성에서항문암의발병이증가하기때문에세포검사에의한항문 SIL 의선별검사가몇몇전문가들에의해권장되기도한다. 그러나항문상피내신생물의자연경과, 선별검사방법의신뢰도, 안전및치료에대한반응등에대한증거는제한적이다. 따라서항문 SIL에대한선별검사의필수권장여부결정을위해서는추가적인자료가필요하다. 148 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 6.2 소아와임신부환자 6.2.1 소아 정신과학적측면이고려되어야하며치료가어려울수있기때문에전문가에게환자를의뢰한다. 다른성매개감염과는달리첨규콘딜롬은생식기의특징적인병변을보이기때문에시진만으로쉽게진단이가능하다. 따라서성에대한인지능력이없는소아에서생식기사마귀가발견되었을경우에는성적학대에의한전염가능성을고려해야한다. 다시말해, 생식기사마귀는성적접촉이아니고서는발생하기어렵기때문에성적접촉이있을수없는소아에서생식기사마귀가보인다면그자체만으로첨규콘딜롬을가진성인으로부터의성적학대를추정할수있다는것이다. 하지만다른성매개감염들은시진만으로진단가능한특징적인징후가없기때문에이사항을똑같이적용할수없다. þ 아동성매개감염확진시, 아동학대의심및신고조치 성매개감염확진시, 아동학대로인한감염가능성을판단하여의심이되는경우 112, 지역아동보호전문기관또는관할경찰서에신고하여야한다. 아동학대범죄의처벌등에관한특례법 제 10조, 아동 청소년의성보호에관한법률 제34조 아동성매개감염병확진을위한검사는특이도가높은검사법을사용하며, 필요시재검사를통해위양성의가능성을배제해야한다. 6.2.2 임신부 임신과관련된첨규콘딜롬의약 50% 에서는출산후첫 3 개월에자연적으로퇴화된다. 따라서사마귀가산 도를막지않는한제왕절개술은추천되지않는다. 50 ( 근거수준 2) C 임신부의첨규콘딜롬에서병변이산도를막는경우를제외하고는제왕절개술이권장되지않는다. 생식기사마귀는임신기간동안증식하여자랄수있기때문에임신기간내의치료가완전치않을수있다. HPV 6 과 11형은유아와소아에서호흡기유두종증 (papillomatosis) 의원인이될수있다. 전염경로는태반경유인지출생전또는출생후인지완전히알려져있지는않다. 제왕절개가유아와소아의호흡기유두종증을예방하는지에대한것은분명하지않다. 그러므로신생아에게단지 HPV 전염의예방만을위해제왕절개를시행하는것은옳지않다. 생식기사마귀여성에서제왕절개는사마귀로인해골반출구가막혔거나질식분만시과다출혈이예상되거나발생하는경우적응증이된다. 생식기사마귀를가진산모의아이는재발성호흡기유두종증 (recurrent respiratory papillomatosis) 에걸릴위험이높다. 53 하지만제왕절개가이러한위험을예방한다는증거는아직없다. 참고문헌 1. Gross G, Ikenberg H, Gissmann L, et al. Papillomavirus infection of the anogenital region: correlation between histology, clinical picture and virus type. J Invest Dermatol 1985;85:147-52. KOREAN STI GUIDELINES 2016 149
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성매개감염진료지침 연성하감 Chancroid 1. 서론 1.1 병인 Haemophilus ducreyi 배양조건이까다로운그람음성막대균이다. 1.2 역학 우리나라에서는감염병의예방및관리에관한법률에따라지정감염병에속하며, 표본감시체계에의해전국보건소및 300여개표본의료기관을중심으로발생현황을파악하고있는성매개감염병이다. 표본감시의료기관의의료인은신고의의무가있다. 신고범위 : 감염병환자 신고시기 : 7일이내 연성하감은성매개감염관리가잘되지않는저개발국가에흔하다. 성기궤양이있음에도많은파트너를가진여성 ( 특히치료에제약이있는성매매종사자 ) 들이일반적인감염원이다. 1,2 개발국가에서는아주드물고해외여행중발생할수있으며성파트너로전파시킬수있다. 1 연성하감은오직궤양을가진사람에의해서만전파된다. 활동성질병없이전염될수있는연성하감의잠복감염원 (latent reservoir) 은없는것으로알려져있다. 피임기구를사용하지않는보균자와성교를가진자의발병률은높으며, 그위험도는노출된남성또는여성의 50% 이상이다. 연성하감이만연한지역에서연성하감환자의 10% 는단순포진바이러스감염이동시에있다. 또한매독균도 H. ducreyi 와동시감염되는경우가있다. 연성하감이만연한지역에서 HIV 이환율이매우높고 H. ducreyi 와 HIV감염이동시에있는사람과성접촉이있는경우 HIV 전파위험이 10-50배정도증가한다. 2-4 þ 연성하감과 HIV 감염이동시에있는사람과성접촉이있는경우 HIV 전파위험이 10-50 배정도증가한다. 152 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.3 임상소견 1.3.1 소견 잠복기는 5-14일이다. 처음구진이발생하고, 빠르게한개또는더많은농포로발전한다. 이것이파열되면급속히출혈되고고통스러우면서고름이있는육아종염증을가진얕은궤양을형성한다. 남성에서는음경의포피, 귀두의관상고랑, 음경몸체에주로궤양이발생한다. 여성에서는외부생식기에넓게궤양이발생할수있으며, 질이나자궁경부에는드물다. 특히여성에서는다발성궤양이흔히관찰된다. 환자의 30% 는통증이있는서혜부림프절염이발생되고, 림프절이곪을수있고, 중심이무르기도하며, 자연적으로파열될수도있다. 연성하감은다른성기궤양질환특히 1기매독과비슷한양상을보인다. 그러나연성하감병변은통증이있는것에반해전형적인 1기매독의하감 (chancre) 은아프지않다. 연성하감은생식기로부터거의확대되지않고전신질환을일으키지않는다. 5 1.3.2 증상및징후 남성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 호발부위 음경의포피 귀두의관상고랑 음경몸체 통증성서혜부림프절염 여성 구진, 농포 통증이있는염증성궤양 보다넓은범위의병변 다발성병변이흔함 질이나자궁경부는드묾 통증성서혜부림프절염 1.3.3 성기궤양질환의감별 성기궤양을보이는환자에서감별이필요한질환은다음과같다. 1기매독 성기단순포진 연성하감 성병림프육아종 (Lymphogranuloma venereum) 서혜부육아종 (granuloma inguinale, Donovanosis) KOREAN STI GUIDELINES 2016 153
성매개감염진료지침 1.4 임상사진 154 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 검사 D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. D 가능하다면 1 기매독의 T. pallidum 에대한암시야현미경검사또는 direct fluorescent antibody test 와 HSV 에대한배양등을시행하여성기궤양병의다른원인을배제해야한다. D H. ducreyi 의진단에있어유용한혈청학적검사는없다. D H. ducreyi 에대한배양은특별한배지를요구한다. 궤양의기저부에서검체를수집하여 thioglycolate hemin-based 운반배지에넣어야한다. 2.2 치료 A Ciprofloxacin 500mg 1회 2회경구 3일요법, 90% 이상의치료효과를가진다. A Erythromycin 500mg 1일 3회경구 7일요법, 또한 90% 이상의치료효과를나타내지만 순응도가나쁘다. A Azithromycin 1g 경구단회요법, 90% 이상의치료효과를가진다. A Ceftriaxone 250mg 근육주사단회요법은치료에성공적이지만, HIV 감염인에서는치료효과가떨어진다. 2.3 추적관찰 D 만약권장요법으로치료받았고, 증상과징후가사라졌으며, 치료되지않은성파트너에게재노출되지않았 다면, H. ducreyi 에대한반복된진단검사는추천되지않는다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 155
성매개감염진료지침 3. 진단 성기궤양질환의감별에있어서임상적진단은민감도와특이도가낮다. 따라서특징적인병변이관찰되지않거나비전형적인병변인경우다른성기궤양질환또는피부질환과쉽게혼동되는경우가있으므로전형적이지않은증상일경우에는임상적진단을되도록피하는것이좋다. ( 근거수준 4) D 비전형적인병변일경우에는임상적진단을피하고진단을위한검사를시행하는것이권장된다. þ 하지만진단적검사가쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상적진단을내려야하는경 우가많다. 3.1 검사방법의선택 병변에서직접 H. ducreyi 를검출하는방법이유일하다. H. ducreyi 의진단에있어유용한혈청학적검사는없다. 다만그람염색에서 "school of fish" 모양이보이면진단에도움이된다. 3.2.1 배양검사 H. ducreyi 의배양에는전용운반배지및배양배지가필요하다. 하지만이들은쉽게이용되는것이아니기때문에검사실과상의하여검사를결정한다. 검체의수집은궤양의기저부에서시행한다. 먼저고름이나딱지를제거하기위하여멸균생리식염수로병소를세척한후액체배지를축인면봉으로기저부를문질러검체를채취한다. 사용되는운반배지는 thioglycolate hemin-based 배지이며, 배양배지가준비되는동안균이생존할수있다. (4 에서 2-3일동안생존가능 ) 4 배양배지로는 Mueller Hinton agar가사용될수있으며, 습도가조절되는 32 5% CO 2 incubator 가가장이상적인배양조건이다. 감별을위해 1기매독의 T. pallidum 에대한암시야현미경검사또는직접형광항체검사등과단순포진바이러스에대한배양을동시에시행하여성기궤양질환의다른원인을배제하는것이권장된다. 3.2.2 PCR PCR 과같은핵산증폭검사가 H. ducreyi 의 DNA 를검출하는데사용될수있으며, T. pallidum 과 HSV 를동시 에증폭하는 multiplex PCR 을이용한다면다른성기궤양질환의감별진단도가능하다. 3.2 진단기준 진단적검사가필요함에도불구하고그방법이쉽지않기때문에다른성기궤양질환과의감별을통해임상 적진단을내려야하는경우가많다. ( 근거수준 4) 156 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 D 1개이상의통증성성기궤양이있고, 궤양삼출액의암시야현미경검사에서 T. pallidum 감염의증거가없거나궤양발생후최소 7일후에시행한혈청학적검사에서음성반응을보이고, 연성하감의임상양상, 즉성기궤양및국소림프절종대가있으며, 단순포진바이러스검사가음성이면추정진단을내릴수있다. 4. 치료 4.1 치료의시작 효과적인치료는연성하감을완치시키고, 증상을완화시키며, 성파트너로의전파를예방한다. 4.2 권장요법 A 연성하감의권장항생제요법 Azithromycin 1g 경구단회요법 7-9 또는 Ceftriaxone 250mg 근육주사단회요법 7,9,10 또는 Ciprofloxacin 500mg 1회 2회 3일요법 6 또는 Erythromycin 500mg 1일 3회경구 7일요법 þ 다른항생제는내성균의가능성때문에우리나라에서는권장되지않는다. þ 치료후궤양은 3 일이내주관적으로호전이있으며, 7 일이내객관적으로호전된다. 5. 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 만약환자가치료에순응하였고, 증상과징후가사라졌으며, 치료되지않은성파트너에게재노출되지않았 다면 H. ducreyi 에대한반복된진단검사는일반적으로필요하지않다. 5.2 치료후경과 환자는치료후 3-7 일이내에다시내원토록한다. 치료후성기궤양은 3 일이내주관적인호전을보이기시작하며, 7 일이내에객관적으로호전된다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 157
성매개감염진료지침 궤양크기가크다면회복은 2 주이상걸린다. 포경수술을시행받지않은사람에서포피에궤양이생긴경우회복이느리다 림프절병증은궤양보다회복이느리다. D 연성하감치료후호전이없는경우고려해야할사항 진단이정확했는가? 다른성매개감염과의동시감염은없는가? HIV 감염은없는가? 환자가치료에제대로순응하였는가? 항생제에대한 H. ducreyi 의내성은없는가? 5.3 성파트너에대한통지 최초의증상이전 2 주동안환자와성접촉이있었던모든사람들은환자와동일한항생제로치료받아야한 다. ( 근거수준 4) D 증상발현이전 2 주동안의모든성파트너는치료를받게하는것이권장된다. 5.4 다른성매개감염에대한고려사항 연성하감으로추정되는모든환자는치료당시와 3 개월후에매독과 HIV 검사를받아야한다. 연성하감환자는임질에대한검사도받아야한다. B 형간염백신미접종연성하감환자는백신접종의적응증이된다. 참고문헌 1. Hammond GW, Slutchuk M, Scatliff J, Sherman E, Wilt JC, Ronald AR. Epidemiologic, clinical, and laboratory therapeutic features of an urban outbreak of chancroid in North America. Rev Infect Dis 1980;2:867-879. 2. Steen R. Eradicating chancroid. Bull World Health Organ 2001;79:818-826. 3. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodefi ciency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2:403-407. 4. Spinola SM, Bauer ME, Munson RS Jr. Immunopathogenesis of Haemophilus ducreyi infection (chancroid). Infect Immun 2002:70:1667-1676. 5. Trees DL, Morse SA. Chancroid and Haemophilus ducreyi: an update. Clin Microbiol Rev 1995;8:357-375. 6. Malonza IM, Tyndall MW, Ndinya-Achola JO, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of single-dose ciprofloxacin versus erythromycin for the treatment of chancroid in Nairobi, Kenya. J Infect Dis 1999;180:1886-1893. 7. Roest RW, van der Meijden WI; European Branch of the International Union against Sexually Transmitted Infection and the European Offi ce of the World Health Organization. European guideline for the management of tropical genito-ulcerative diseases. Int J STD AIDS 2001;12(suppl 3):78-83. 8. Tyndall MW, Agoki E, Plummer FA, Malisa W, Ndinya-Achola JO, Ronald AR. Single dose azithromycin for the treatment of chancroid: a randomized comparison with erythromycin. Sex Transm Dis 1994;21:231-234. 158 KOREAN STI GUIDELINES 2016
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성매개감염진료지침 질염 Vaginitis 1. 서론 1.1 병인 질염은질이붓고, 가렵고, 따가운염증상태를나타내는질환으로, 원인에따라세균성질염 (bacterial vaginosis), 칸디다질염 (candidiasis), 트리코모나스질염 (Trichomonas vaginosis) 등으로나눈다. 세균성질염 Gardenerella, Prevotella, Mobiluncus spp. 등의과증식 Lactobacilli 의감소 칸디다질염 Candida albicans (90%), C. glabrata, Saccharomyces cerevisiae 트리코모나스질염 Trichomonas vaginalis 1.2 역학 병인에따라다소다른역학적특성을갖는다. 다른성전파성질환의감염도의심해야하므로필요한경우임균감염, 클라미디아, 매독, HIV, B형간염검사등을해야한다. 1.2.1 세균성질염 산모의약 10-30% 정도, 1차의료기관을방문하는여성의 10% 정도의유병율을갖는다. 1,2 세균성질염은 HIV 감염에대한감수성증가와연관성이있다. 3,4 대개는성매개감염으로간주되지않는다. 1.2.2 칸디다질염 여성의 75% 에서평생적어도한번은경험하게되며약 5-10% 에서는반복감염된다. 5 칸디다질염의경우항생제를남용하는여성, 당뇨, 임신및면역저하여성에서잘발생하는경향이있다. 160 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 대개는성매개질환으로간주되지않는다. 1.2.3 트리코모나스질염 세균성질염과칸디다질염에반하여트리코모나스질염은성관계로전파되나남성의경우에는감염되었더 라도대부분증상이없다. 1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 병인에따라다른특징을보인다. 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 아주심한비린내 ( 특히성관계후 ) 희거나회색분비물 묽거나거품이있는분비물 무증상 ph >4.5 덩어리진흰색의굳은우유모양분비물 질주위에통증, 가려움증, 쓰라림 표재성성교통 (20%) ph <4.5 거품이떠있는흰색 / 황색분비물 심한악취 외음부의가려움증 배뇨통 (10-50%) 외음부, 자궁경부발적 딸기모양홍반의자궁경부 ph >4.5 1.3.2 주요후유증 임신중질염은양막의조기파열, 조산저체중출생및제왕절개후자궁내막염으로의진행과연관이있다. 6 질염이있는상태에서의침습적시술시 ( 예 ; 피임기구삽입, 자궁내막생검등 ) 골반염질환으로이환될수 있다. 7,8 KOREAN STI GUIDELINES 2016 161
성매개감염진료지침 1.4 임상사진 162 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 2, 핵심권장사항 2.1 검사 A 트리코모나스검사로는핵산증폭검사가권장된다. 2.2 치료 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 A A A 권장용법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법또는 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 5일요법또는 Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회질내도포 7일요법대체요법 Tinidazole 2g 1일 1회경구 2일요법또는 Tinidazole 1g 1일 1회경구 5일요법또는 Clindamycin 300mg을 1일 2회경구 7일요법권장요법 질내에 azole 계 (clotrimazole, miconazole, ticonazole) 의질정삽입혹은크림도포또는 Fluconazole 150mg 경구단회요법 ( 임신중에는금기 ) 권장용법 Metronidazole 2g 경구단회요법 Tinidazole 2g 경구단회요법대체요법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법 2.3 추적관찰 D 증상이지속되거나재발을보이지않으면완치확인판정검사는필요하지않다. D 임신중처방을받은환자에서는치료가끝난 1 개월후에추적검사를시행하고재발시추가치료를시행 한다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 163
성매개감염진료지침 3. 진단 3.1 검사방법의선택 접근이용이하며빠른결과를도출할수있는검사를선택한다. 3.1.1 ph 검사 좁은범위의 ph 종이를사용하여질분비물의 ph 를측정, 선별검사로이용한다. 3.1.2 습식도말검사 (Wet mount) 질분비물을슬라이드위에도말한후 0.9% 생리식염수한방울과섞은뒤커버슬립으로덮음. 현미경을이용하여저배율, 고배율로관찰한다. 정상적으로는백혈구는거의관찰되지않으나질염이있을경우백혈구, clue 세포, lactobacilli, 이스트 (yeast), 트리코모나스등을관찰할수있다. 습식도말검사에서의음성결과가감염성질염을배제하는것은아니다. 3.1.3 KOH 검사 (Whiff test) 질분비물과 10% KOH 한방울을슬라이드위에서섞어 amine 냄새 ( 생선냄새 ) 가날경우양성소견이다. KOH 는세포잔유물를제거하여현미경관찰시이스트와균사를잘진단할수있게한다. 3.1.4 그람염색검사 세균류를염색하여크게둘로나누는방법이다. 염색결과에따라첫번째염료인 crystal violet에염색되는경우를그람양성균, 두번째염료인 safranin O에염색되는경우를그람음성균으로나눈다. 그람염색은세균의형태, 크기, 배열, 그람염색상에따라세균을분류하는데가장흔히이용하는염색방법으로써원인균의신속한예비보고와검체의질평가에도유용하게사용된다. 다음은질분비물의그람염색표본경검에의한세균성질염의진단기준이다. 9 세균모양 ( 추정세균 ) 세균수에따른점수 (x1,000) 0 1 1-5 5-30 > 30 큰그람양성균 (Lactobacillus) 4 3 2 1 0 작은그람음성 / 양성간균 (Gardnerella 또는 Bacteroides) 0 1 2 3 4 곡선의그람음성 / 양성간균 0 1 2 3 4 Note: 점수를합하여 0-3 점은정상, 4-6 점은불확실, 7 점이상은세균성질염 164 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 3.1.5. 핵산증폭검사 트리코모나스감염의진단에있어서핵산증폭검사는습식도말현미경검사에비해 3-5 배더높은민감도를 보였다. 10-14 ( 근거수준 1) A 트리코모나스검사로는핵산증폭검사가권장된다. 3.1.6 병인별검사결과비교 세균성질염칸디다질염트리코모나스질염 습식도말검사 (Wet mount) 다형백혈구 Clue 세포 Budding yeast Pseudohyphae 운동성편모가있는원충 (Mobile flagellated protozoa) 민감도 38-82% Clue 세포 다형백혈구 다형백혈구 그람염색 정상세균총의감소 Budding yeast 트리코모나드류편모충 그람음성균우세 Pseudohyphae (Trichomonads) KOH 검사양성음성양성 질경검사를통해자궁경부염증을확인한후질분비물을수집한다. 그람염색은화농성자궁경부염증과임질을진단하는데도움이된다. 세균배양은급성질염의경우필요하지않다. 4. 치료 4.1 세균성질염의치료 일반적으로무증상세균성질염은치료가필요하지않으나다음의경우에는무증상이라도치료한다. 고위험임신 자궁내장치삽입 부인과적수술의과거력 치료적목적의유산또는상부요로의기구삽입치료의과거력 임신기간동안의세균성질염에대한일상적인선별검사는권장되지않는다. 4.1.1 권장요법 Metronidazole 경구 7일요법과겔 5일요법은 75-85% 의치료율로비슷한효과를보인다. 15,16 Metronidazole 2g 단일경구요법도치료률은약 85% 로효과면에서는비슷하나재발율이높다. 17 ( 근거수준 1) Clindamycin 크림은 metronidazole 요법과비슷한치료효과를보인다. 18 ( 근거수준 1) KOREAN STI GUIDELINES 2016 165
성매개감염진료지침 B B 권장요법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법또는 Metronidazole 겔 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 5일요법또는 Clindamycin 크림 2%, 5g 1일 1회질내도포 7일요법대체요법 Metronidazole 2g 경구단회요법또는 Clindamycin 300mg을 1일 2회경구 7일요법 Metronidazole 복용중또는복용후 24 시간이내에는알코올에과민반응 (disulfiram reaction) 을보여부작용 가능성이있으므로절대로술을마셔서는안된다. þ Metronidazole 복용중또는복용후 24 시간이내에는절대로술을마셔서는안된다는것을환자에게주지 시킨다. Clindamycin 크림은오일제제로라텍스콘돔과여성용피임기구사용시에피임에실패할수있다. þ 피임중인가임기여성에서 clindamycin 오일의사용은피임실패가있을수있음을환자에게주지시킨다. HIV 감염인은일반환자와동일하게치료한다. 4.1.2 재발성세균성질염 15-30% 의재발은치료후첫 1-3개월에서나타난다. 진단을재확인한다. 재발성세균성질염에는 metronidazole 경구요법또는질내도포가효과적이다. 19-21 ( 근거수준 3) D 재발성세균성질염 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 10~14일요법또는 Metronidazole 젤 0.75%, 5g 1일 1회질내도포 10일요법, 이후억제치료로써 1주 2회질내도포 4~6개월요법 ( 근거수준 3) 166 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 4.1.3 임신중세균성질염 임신중세균성질염은양막의조기파열, 융모양막염, 조기진통및조산, 저체중출생및제왕절개후자궁내막염으로진행과연관이있다. 6 임신중세균성질염에대한일반선별검사는필요하지않으나고위험산모에서임신 12-16주경검사는유용할수있다. 조산의기왕력이있는무증상산모에서의치료는조산이나저체중출산, 조기양막파열을예방하는데효과가있다. 22,23 ( 근거수준 1) Metronidazole 과 clindamycin 의경구복용은산모나수유부에서금기사항은아니다. 22-28 항생제국소요법은조산을막는데효과가없으며, clindamycin 국소요법은신생아에게유해한것으로알려져있다. 산모에서치료효과판정을위한검사는치료후 1개월에시행한다. þ 임신중증상을동반한질염의경우전문가의자문을받도록한다. 4.2. 칸디다질염의치료 남성파트너에대한치료는필요하지않으나남성파트너에게칸디다귀두포피염이있는경우 7일동안 1일 2회국소적 azole계약물을사용한다. 29 ( 근거수준 1) 증상이없는여성의경우치료가요구되지는않는다. HIV 감염인은일반환자와동일하게치료한다. 4.2.1 권장요법 단순칸디다질염의국소 azole 계과경구 azole 계의효과는동일하며, 치료효과는 90% 이상이다. 29 ( 근거수준 1) A 권장요법 질내에 azole 계 (clotrimazole, miconazole, ticonazole) 의질정삽입혹은크림도포또는 Fluconazole 150mg 경구단회요법 ( 임신중에는금기 ) þ Fluconazole 사용전임신테스트를시행하여임신중사용을금하며, 복용중피임의필요성을주지시킨 다. 4.2.2 재발성칸디다질염의치료 재발성이라함은 1년에 4번이상감염되는경우를말한다. 재발성인경우 10-20% 는 C. albicans 가아닌다른원인균에의한칸디다감염이다. 재발이잦은환자에서예방적으로국소적또는경구적 azol계 (fluconazole 150mg) 약물을사용할수있다. 5,30-33 ( 근거수준 1) KOREAN STI GUIDELINES 2016 167
성매개감염진료지침 초기유도요법이끝나면바로유지요법을시작한다. 유지요법에는 azole 계경구약물이나질정이사용된 다. 31,34-38 ( 근거수준 1) 초기유도요법 Fluconazole 150mg 72시간간격 3회경구요법또는 질내에 azole 제제 10~14일간도포 A 유지요법 Fluconazole 150mg 1주일 1회경구요법또는 Ketoconazole 100mg 1일 1회경구요법또는 Itraconazole 200~400mg 1개월 1회경구요법또는 Clotrimazole 500mg 질정 1개월 1회질내삽입 유지요법을시행하지않은환자의약 50% 가 3개월내에재발한다. 유지요법은초기유도요법직후바로시작한다. 유지요법은최소 6개월동안사용한다. 재발율은매우높아유지요법을끊고 1-2개월내에약 60% 정도이다. 5,32 재발된경우다시유지요법부터시행한다. 오일제제는라텍스콘돔과여성용피임기구사용시에피임실패가일어날수있다. 임신중 fluconizole 은금기이다. 4.2.3 C. albicans가아닌칸디다질염의치료 대부분은 C. glabrata 가원인이며 C. albicans 에비하여 azole치료에 10-100 배정도감수성이낮다. 최적의권장치료는아직정립되지않았다. Fluconazle 을제외한 azole계약물을국소적또는경구적으로오랜기간 (7-14일 ) 치료하는것이권장된다. 5 ( 근거수준 3) 4.3 트리코모나스질염치료 4.3.1 권장요법 트리코모나스질염의치료에는 metronidazole 또는 tinidazloe 경구요법이사용된다. 39 ( 근거수준 1) 168 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 A A 권장용법 Metronidazole 2g 경구단회요법또는 Tinidazole 2g 경구단회요법대체요법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법 Metronidazole 복용중또는복용후 24 시간이내에는알코올에과민반응 (disulfiram reaction) 을보여부작용가 능성이있으므로절대로술을마셔서는안된다. þ Metronidazole 복용중또는복용후 24 시간이내에는절대로술을마셔서는안된다는것을환자에게주지 시킨다. 성파트너와같이치료시치료효과는 82-88% 에서 95% 로증가한다. 39 þ 트리코모나스질염치료는성파트너모두동시에치료받도록권유한다. HIV 감염인은일반환자와동일하게치료한다. 4.3.2 임신중트리코모나스질염 양막의조기파열, 조산및저체중아출산과연관이있다. 임신중트리코모나스질염에는 metronidazole 경구요법이권장된다. 40,41 A A 권장용법 Metronidazole 2g 경구단회요법대체요법 Metronidazole 500mg 1일 2회경구 7일요법 임신중무증상산모에서는치료가권고되지않는다. 42 ( 근거수준 1) Metronidazole 은임신부나수유부에게금기가아니다. 43-48 KOREAN STI GUIDELINES 2016 169
성매개감염진료지침 5. 추적관찰 5.1 추적관찰및완치판정을위한검사 5.1.1 세균성질염 증상이지속되거나임신인경우를제외하고완치판정을위한검사는필요없다. 임신중처방을받은환자에서는조산의위험을낮추기위해치료가끝난 1개월후에추적검사를시행하고재발시추가치료를시행한다. 5.1.2 칸디다질염 증상이지속되거나재발을보이지않으면완치판정을위한검사는필요하지않다. 치료에적절한반응을보이지않거나재발되는경우배양과이스트감수성검사를고려한다. 5.1.3 트리코모나스질염 대부분의경우재감염이므로증상을다시보이는경우외에는추적검사를시행하지는않는다. 증상이지속적이거나반복적인감염을보이는경우치료에대한환자의순응도를확인해야하며 metronidazole 경구복용시구토여부도확인해야한다. Metronidazole 내성트리코모나스는약 5% 정도로보고되며일반적으로는고용량 metronidazole 에반응을보인다. 49 5.3 성파트너에대한통지 5.1.1 세균성질염 성파트너의진찰및검사는필요없다. 남성성파트너의치료는적응증이되지못하며치료여부가재발을막지못한다. 5.1.2 칸디다질염 성파트너에게알려야하는질환은아니나남성성파트너가칸디다포피염이있는경우치료 (azole 계크림 1 일 2 회국소도포 ) 해야한다. 5.1.3 트리코모나스질염 트리코모나스는성접촉에의한감염으로성파트너에게통지하는것이권장된다. 남성의경우대부분증상이경미하나성파트너는증상여부에관계없이치료받아야하며동일한치료법으로치료한다. 170 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 참고문헌 1. Mead PB. Epidemiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169(2 Pt 2):446-449. 2. Schmidt H, Hansen JG. Bacterial vaginosis in a family practice population. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:999-1005. 3. Taha TE, Hoover DR, Dallabetta GA, et al. Bacterial vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS 1998;12:1699-1706. 4. Martin HL, Richardson BA, Nyange PM, et al. Vaginal lactobacilli, microbial flora, and risk of human immunodeficiency virus type 1 and sexually transmitted disease acquisition. J Infect Dis 1999;180:1863-1838. 5. Sobel JD. Management of patients with recurrent vulvovaginal candidiasis. Drugs 2003;63:1059-1066. 6. Leitich H, Bodner-Adler B, Brunbauer M, et al. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;189:139-147. 7. Soper DE, Bump RC, Hurt WG. Bacterial vaginosis and trichomoniasis vaginitis are risk factors for cuff cellulitis after abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1016-1021. 8. Penney GC, Thompson M, Norman J, et al. A randomised comparison of strategies for reducing infective complications of induced abortion. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:599-604. 9. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991;29:297-301. 10. Hollman D, Coupey SM, Fox AS, et al. Screening for Trichomonas vaginalis in high-risk adolescent females with a new transcriptionmediated nucleic acid amplification test (NAAT): associations with ethnicity, symptoms, and prior and current STIs. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;23:312 6. 11. Roth AM, Williams JA, Ly R, et al. Changing sexually transmitted infection screening protocol will result in improved case finding for Trichomonas vaginalis among high-risk female populations. Sex Transm Dis 2011;38:398 400. 12. Schwebke JR, Hobbs MM, Taylor SN, et al. Molecular testing for Trichomonas vaginalis in women: results from a prospective U.S. clinical trial. J Clin Microbiol 2011;49:4106 11. 13. Nye MB, Schwebke JR, Body BA. Comparison of APTIMA Trichomonas vaginalis transcription-mediated amplification to wet mount microscopy, culture, and polymerase chain reaction for diagnosis of trichomoniasis in men and women. Am J Obstet Gynecol 2009;200:e181 7. 14. Huppert JS, Mortensen JE, Reed JL, et al. Rapid antigen testing compares favorably with transcription-mediated amplification assay for the detection of Trichomonas vaginalis in young women. Clin Infect Dis 2007;45:194 8. 15. Lugo-Miro V, Green M, Mazur L. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis. JAMA 1992;268:92-95. 16. Hanson JM, McGregor JA, Hillier SL, et al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy. J Reprod Med 2000;45:889-896. 17. Swedberg J, Steiner JF, Deiss F, Steiner S, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-1049. 18. Ferris DS, Litaker MS, Woodward L, Mathis D, Hendrich J. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Pract 1995;41:443-449. 19. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997;337:1896-1903. 20. Sobel J. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000;51:349-356. 21. Alfonsi GA, Shlay JC, Parker S, et al. What is the best approach for managing recurrent bacterial vaginosis? J Fam Pract 2004;53:650-652. 22. Guise JM, Mahon SM, Aickin M, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med 2001;20(Suppl 3):62-72. 23. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, et al. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD000262. 24. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no association. Obstet Gynecol 1993;82:348-352. 25. Czeizel A, Rockenbauer M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:322-327. 26. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in pregnancy: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):525-529. 27. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, et al. Is metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:179-182. 28. Passmore CM, McElnay JC, Rainey EA, D Arcy PF. Metronidazole excretion in human milk and its effect on the suckling neonate. KOREAN STI GUIDELINES 2016 171
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성매개감염질환별진료지침 사면발이 Pediculosis pubis, Public Lice 1. 서론 1.1 병인 Phthirus pubis (crab louse) 1.2 역학 인간이유일한보균자이다. 머릿니보다생존기간이더짧다. (24시간 ) 대부분음모와사타구니에존재하지만가슴, 겨드랑이, 속눈썹혹은안면의털에서관찰되는경우도있다. 전염은직접적인성접촉뿐만아니라성접촉이아닌경우에도일어날수있다. 1 1.3 임상소견증상및징후 2 털에들러붙어있는서캐 (nits) 또는이 (lice) 가관찰된다. 가려움, 긁힘, 홍반, 피부자극과염증모두이에물린반응으로나타난다. 광범위한감염은가벼운발열과권태감을유발할수있다. 긁으면 2차세균성피부감염으로이어질수있다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 173
성매개감염진료지침 1.4 임상사진 174 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 2. 핵심권장사항 2.1 진단 C 털에들러붙어있는이또는서캐를직접관찰한다. C 확실한진단이어려운경우는용기에이나서캐를담아현미경검사를시행한다. 2.2 치료 A Permethrin 1% 로션을이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. A 0.33% pyrethrin-piperonyl butoxide 샴푸를이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. A Lindane 1% 로션또는크림을이환된털에바른후 4분후에씻어낸다. D Crotamiton 10% 연고를이환된털에바른다. D 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 2.3 추적관찰 D 1 주일후나필요하다면 2 주뒤에털에들러붙어있는이를다시찾아본다. D 반드시성파트너도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를시행하는것이권장된다 KOREAN STI GUIDELINES 2016 175
성매개감염진료지침 3. 진단 3.1 검사대상의선택 성매개감염이의심되는환자를대상으로시행한다. 진단은항상전형적인임상증상을토대로이루어진다. þ 털에들러붙어있는이또는서캐를직접또는현미경을통해관찰한다. 3.2 성충사면발이 (adult lice) 와서캐에대한주의깊은검사 털에서서캐가있는딱지주변을찾는다. 딱지가성충사면발이일수도있다. 서캐는털에붙어서쉽게떨어지지않는다. 3.3 검체수집과실험실진단 확실한진단이어려운경우는용기에이나서캐를담아현미경검사를한다. 4. 치료 4.1 치료의시작 사면발이의치료에대한비교관찰연구는드물며, 3 치료지침의대부분은머릿니에대한연구를바탕으로한다. 4-6 따라서머릿니에적용되었던연구결과가사면발이에서는다르게나타날수있다. 7,8 진단된환자는첫내원시바로치료를시작하는것이좋다. 3-7일후반복할수있으며, 필요하다면 1주일후에반복할수있다. 가려움증은치료후에도몇일또는몇주동안지속될수있다. 증상호전이없을경우에는 1주후다시치료할수있다. 가려움증은 hydroxyzine 이나 diphenhydramine 과같은항히스타민제제또는경한국소코르티코스테로이드로조절할수있다. 2 4.2 치료약물의사용법 Permethrin, 10 pyrethrin, lindane 2,10 등이사용된다. ( 근거수준 1) 또한우리나라에서는 crotamiton 연고도판매되어사용되고있다. ( 근거수준 4) 병변부위를씻고이박멸제 ( 크림, 로션또는샴푸 ) 를지시대로바른다. 이환된음모나몸의모든털이있는부분에박멸제를바른다. 콧수염또는턱수염에감염이있는경우동일하게박멸제를바른다. 176 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 A Permethrin 1% 로션을이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. A 0.33% pyrethrin-piperonyl butoxide 샴푸를이환된털에바른후 10분후에씻어낸다. A Lindane 1% 로션또는크림을이환된털에바른후 4분후에씻어낸다. D Crotamiton 10% 연고를이환된털에바른다. 4.2 치료약물의주의사항 Gamma benzene hexachloride (lindane) 는신경독성을일으킬수있다. 사용전교육은독성의위험을최소화할수있도록주의깊게이루어져야한다. 2세이하의아이, 임신중, 수유중또는광범위한피부염을가진환자에서는금기이다. 11 þ Lidane 은 2 세이하, 임신또는수유중, 광범위피부염환자에서금기이다. 4.2 치료중의복및침구류관리 치료시작시의복과침구류는사면발이가감염되지않은새것을사용한다. 의복및침구류와같은매개물은뜨거운물 (50 ) 로세탁하거나드라이클리닝을해야하며세탁물의온도가 50 이하인경우완전한이의박멸을보장할수없다. 12 침대이불은진공청소를한다. þ 의복및침구류는 50 이상의뜨거운물로세탁하거나드라이클리닝을한다. 4.3 임신또는수유부의사면발이감염 임신부에서 permethrin 은안전한것으로보인다. 13 ( 근거수준 2) C 임신또는수유부의사면발이감염은 permethrin 을사용한다. 4.4 속눈썹에발생한사면발이감염 속눈썹의이에의한감염증은 pyrethrin 이나 lindane 으로치료해서는안된다. 2 족집게를이용하여속눈썹에들러붙은이를제거하거나폐쇄성안연고 (occlusive ophthalmic ointment) 를눈꺼풀가장자리에 10일동안 1일 2회바른다. 또는면봉을이용하여속눈썹에 permethrin 1% 로션을바르고 10분후씻어낸다. 이때 permethrin 은눈자극은없으나눈을감은상태에서치료를시행한다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 177
성매개감염진료지침 5. 추적관찰 5.1 추적관찰 1 주일후나필요하다면 2 주뒤에털에들어붙어있는이를다시찾아본다. 환자에게죽은유충들이털에붙어있을수있음을설명하고제거할필요는없다는것을설명한다. 가려움증은치료후에도수일또는수주동안지속될수있다. 5.2 성파트너에대한통지 반드시성파트너도함께치료를받아야하며, 감염이확인된환자와동시에치료를시행하는것이권장된다. 5.3 다른성매개감염에대해고려해야될사항 클라미디아와임균감염증의진단을위한검체를확보한다. 매독혈청학적검사를위한혈액샘플을채취한다. HIV 감염에관한상담과검사가권장된다. B형간염바이러스에관한면역이이루어지지않았다면예방접종을권장한다. 참고문헌 1. Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000;355:819-826. 2. Wendel K, Rompalo A. Scabies and pediculosis pubis: an update of treatment regimens and general review. Clin Infect Dis 2002;35(Suppl 2):S146-S151. 3. Brown S, Becher J, Brady W. Treatment of ectoparisitic infections, review of the English language literature 19821992. Clin Inf Dis 1995;20(suppl):S104-109. 4. Meinking TL, Taplin D, Kalter DC, et al. Comparative efficacy of treatments for pediculosis capitis infestation. Arch Dermatol 1986;122:267-271. 5. Chosidow O, Chastang C, Brue C, et al. Controlled trial of malathion and dphenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested schoolchildren. Lancet 1994;344:1724-7. 6. Nguyen VX, Robert P. Treatment of head lice. New Engl J Med 1997;336:734-735. 7. Meinking TL, Vicaria M, Eyerdam DH, et al. Efficacy of a reduced application time of Ovide lotion (0.5% malathion) compared to Nix creme rinse (1% permethrin) for the treatment of head lice. Pediatr Dermatol. 2004;21:670-674. 8. Meinking TL, Vicaria M, Eyerdam DH, et al. A randomized investigator-blinded, time-ranging study of the comparative efficacy of 0.5% malathion gel versus Ovide Lotion (0.5% malathion) or Nix Crème Rinse (1% permethrin) used as labeled, for the treatment of head lice. Pediatr Dermatol. 2007;24:405-411. 9. Speare R, Koehler JM. A case of pubic lice resistant to pyrethrins. Aust Fam Physician 2001;30:5724. 10. Kalter DC, Sperber J, Rosen T, et al. Treatment of pediculosis pubis - clinical comparison of efficacy and tolerance of 1% lindane shampoo versus 1% permethrin cream rinse. Arch Dermatol 1987:123:1315-1319. 11. Roos TC, Alam M, Roos S, et al. Pharmacotherapy of ectoparasitic infections. Drugs 2001;61:1067-1088. 12. Izri A, Chosidow O. Efficacy of machine laundering to eradicate head lice: recommendations to decontaminate washable clothes, linens, and fomites. Clin Infect Dis 2006;42:e9-10. 13. Mytton OT, McGready R, Lee SJ, et al. Safety of benzyl benzoate lotion and permethrin in pregnancy: a retrospective matched cohort study. Br J Obstet Gynecol 2007; 114:5827. 178 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 옴 Scabies 1. 서론 1.1 병인 Sarcoptes scabiei 1.2 역학 잠복기는 2-6주이지만재감염은즉시 (1-3일이내 ) 증상을일으킨다. 1 일반적으로직접적인신체접촉을통하여전염된다. 주로성적접촉없이사람간의밀접한접촉을통해발생할수있다. 2 ( 예 ; 가족간, 단체활동시 ) 개인적인물건을공유함으로써발생할수있다. ( 예 ; 의복, 침구류 ) 성적인매개로일어날수있다. 보통단시간의접촉보다더많은시간이필요하다. 옴진드기는 1시간이내에접촉한사람의외피가장바깥층에굴을파고들어간다. 1.3 임상소견 1.3.1 증상및징후 심한야간가려움증 옴진드기에감염된피부에는평균 0.5cm길이의은색피부선이관찰된다. 가려움증의결과로구진또는결절들이생식기주변에생기기도한다. 성기의고름피부증이발생한다. 옴진드기는피부밑에잠복하며잠복하는부위로는손 ( 손샅, 손가락옆면 ), 손목의굽히는부위, 겨드랑이, 허리, 유두륜, 배꼽주변부위와남성생식기가있다. 3 옴진드기에감염된피부는두드러기성구진이나결절의형태로관찰되는데이것은옴진드기에대한과민반응에의하며특히성기주변에서잘관찰된다. KOREAN STI GUIDELINES 2016 179
성매개감염진료지침 þ 심한야간가려움증이동반된은색피부선을관찰한다. HIV 감염환자에서는 Norwegian scabies 라불리면서비전형적으로딱지가있거나 (crusted scabies) 심한옴증 상으로나타날수있다. 4 180 KOREAN STI GUIDELINES 2016
성매개감염질환별진료지침 1.4 임상사진 KOREAN STI GUIDELINES 2016 181