대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인 동국대학교의과대학내과학교실, * 인제대학교의과대학내과학교실, 성균관대학교의과대학내과학교실, 영남대학교의과대학내과학교실, 고려대학교의과대학내과학교실, 가톨릭대학교의과대학내과학교실 소화관영상연구회 : 임윤정ㆍ문정섭 * ㆍ장동경 ㆍ장병익 ㆍ전훈재 ㆍ최명규 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE) Guidelines for Credentialing and Granting Previleges for Capsule Endoscopy Gut Image Study Group: Yun Jeong Lim, M.D., Jeong Seop Moon, M.D.*, Dong Kyung Chang, M.D., Byung Ik Jang, M.D., Hoon Jai Chun, M.D. and Myung-Gyu Choi, M.D. Department of Internal Medicine, Dongguk University College of Medicine, *Department of Internal Medicine, Inje University College of Medicine, Department of Internal Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine, Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Korea 캡슐내시경은내시경의삽입에따른환자의고통이없을뿐아니라내시경시술자의삽입에따른숙련도가필요치않아널리보급될수있는장점을가진다. 캡슐내시경은소장내면을비디오를통해관찰하기때문에숙련된내시경의사라면판독에큰어려움은없으나캡슐내시경이기존의내시경과다른부분이있어정확한판독을위해서는캡슐내시경의전처치, 원리, 소프트웨어, 적응증, 금기등의숙지뿐아니라소장의정상소견, 출혈, 종양, 궤양등이상소견에대한숙련이요구된다. 우리나라에서도소장의캡슐내시경의검사가널리보급되어캡슐내시경의원리, 검사법, 적응증, 금기, 합병증, 자격요건등을포함하는가이드라인을제시함으로써캡슐내시경의질을높여의료향상에기여하고자한다. 색인단어 : 캡슐내시경, 가이드라인 서 캡슐내시경은환자가캡슐을삼켜서검사를시행하게되므로편하게검사를받을수있고특히, 길고접근이어려운소장에대한매우유용한검사방법이나, 검사도중공기를주입하여장관내부를충분히펼쳐볼수없기때문에진단의정확도가떨어지고, 병변이발견되어도조직검사나치료적시술을할수없다는단점을갖고있다. 1,2 아직까지소장은누구나동의할만한탁월 접수 :2008 년 8 월 26 일, 승인 :2008 년 10 월 30 일연락처 : 문정섭, 인제대학교의과대학서울백병원내과학교실 (100-032) 서울시중구저동 2 가 85 전화 : 02-2270-0012, 팩스 : 02-2279-4021 이메일 : moonjs2@unitel.co.kr 론 한진단방법이없어풍선소장내시경, 소장캡슐내시경, CT 또는 MR 고위장관법 (enteroclysis), 소장조영술등다양한검사법들이각병원의실정에맞게이용되고있다. 소장캡슐내시경은미국 FDA의허가를받은이후전세계로빠르게보급되고있다. 소장내면을비디오를통해관찰하기때문에숙련된내시경의사라면캡슐내시경의판독에큰어려움이없으나기존의내시경과는여러모로다른부분이있어정확한판독을위해서는캡슐내시경의전처치, 원리, 소프트웨어, 적응증, 금기등을숙지해야할뿐아니라소장의정상소견, 출혈, 종양, 궤양등이상소견에대해서도숙련도가요구된다. 2-6 우리나라에서도소장의캡슐내시경검사가널리보급되었고학회에서도심포지엄을통한교육이많이이루어졌다. 이에대한소화기내시경학회소화관영상연구회에서는캡슐내시경의질관리를위한자격요건이필요하 393
394 대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 여미국과유럽소화기학회의가이드라인을참조하여우리나라의료실정에맞게제안하고자한다. 본론 1. 캡슐내시경의원리캡슐모양의소형카메라를입으로삼키면장의연동운동에의해소화관을따라내려가면서영상을촬영하고허리에부착된수신기에영상을전송하게되며, 검사 가끝난후수신기에저장된자료를컴퓨터상에서처리하여영상을관찰하는것이캡슐내시경의검사과정이다. 1,7 PillCam TM SB (Given Imaging, Isarel) 와 MiroCam (Intromedic, Korea) 가국내에서소장캡슐내시경으로허가받아임상에이용되고있다. 현재사용되는캡슐의크기는 11 24 26 mm이며캡슐의반구형렌즈는 140 156도각도로전방을볼수있다. 1 사진은 1초에 2장의속도로찍혀 jpg파일로전송되며 8시간검사후에는약 50,000장의사진을얻게된다. 캡슐내시경은비침습적이 Table 1. Informed Consent of Capsule Endoscopy 캡슐내시경동의서 본인 ( 또는대리인 ) 은캡슐내시경시행전에의료진으로부터아래의항목 ( 검사목적, 준비사항, 유의사항, 합병증등 ) 에대해충분한설명을듣고이해하였습니다. 캡슐내시경은소장의점막을관찰하기위해시행하는것으로 11 24 26 mm 크기의캡슐모양의소형카메라를입으로삼키면장의연동운동에의해소화관을통과하면서영상을촬영하고이영상을허리에부착된수신기에전송하여컴퓨터로소장의점막을관찰하는검사입니다. 검사전에진통소염제, 철분제제를복용하고있으면반드시의사에게말씀해주십시요. 검사 3 일전부터철분제제복용을중단하고콩류, 씨가있는과일, 옥수수나팝콘등은먹지않고빨간색음식은피합니다. 장운동을억제하는진경제, 마약계약은가급적중단하십시요. 12 시간이상금식하십시요. 허리에찬저장장치의불빛이 1 초에 2~3 번씩깜박이는지를가끔확인하시고저장장치불이깜박이지않거나복통등이상증상이발생하면병원에즉시연락해주십시요. 검사하는동안음식이나음료섭취, 활동, 증상을기록해오십시요. 검사중에환자는걷거나눕거나운전등의일상생활을할수있지만힘든운동이나구부리는자세는피합니다. 저장장치는갑자기움직이거나충격을주지않고직사광선이나열, 습기에노출되지않도록주의합니다. 검사중에컴퓨터, 라디오, 스테레오기기, 핸드폰은사용할수가있으나자기공명영상 (MRI) 장치나사용주파수가비슷한 HAM 라디오사용을피해야합니다. 캡슐을삼키고 2 시간후부터물이나사과주스와같은맑은액체를마실수있고 4 시간후부터는가벼운식사와약을복용할수있습니다. 검사는캡슐을삼킨이후로대개 8 9 시간이후에종료되므로검사실로돌아와벨트, 저장장치, 감지배열기를모두제거합니다. 검사중간이나끝난후대변을볼때마다캡슐내시경이대변으로배출하였는지반드시확인하고의사에게말씀해주십시요. 질환으로인해내강이좁아져있으면캡슐이몸밖으로자연배출이안될수있읍니다. 이때는소장내시경으로제거하거나외과적수술이필요할수있습니다. 이에본인 ( 또는대리인 ) 은자유로운의사에따라캡슐내시경을받기를동의하며시술과관련된추가적으로필요한처치를귀병원에서면으로신청합니다. 신청인주소 성명 ( 인 ) 대리인주소성명 ( 인 ) ( 환자와의관계 : ) 설명한의사 ( 인 ) 200 년월일 병원장귀하
임윤정외 : 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인 395 며비교적높은해상도로소장전체를관찰할수있고검사중환자가자유롭게활동할수있다는장점이있으나직접조작이불가능해병변을자세히관찰할수없고조직검사를할수없는단점이있다. 2. 캡슐내시경검사법 1) 검사전처치 환자에게캡슐내시경검사의목적, 준비사항, 시술과정, 검사후유의사항과가능한합병증등자세한설명을하고동의서를받는다 (Table 1). 캡슐내시경의금기에해당되는장협착, 연하곤란, 임신가능성, 예정된 MRI검사가있는지를확인한다. 8,9 또한소아환자, 심한복부비만, 젠커게실등은상대적인금기증으로캡슐내시경을시행할지재고가필요하다. 10,11 병력청취시에 NSAID, 철분제제복용, 과거수술력, 방사선치료, 크론병유무, 인슐린주사, 수혈양, 대변색등을물어검사전준비와판독에참조한다. 캡슐내시경검사는일반내시경같이장내부를세척이나흡인으로깨끗이할수없어정확한판독을위해적절한전처치가이루어져야한다. 12 검사 3일전부터철분제제복용을중단하고콩류, 씨가있는과일, 옥수수나팝콘등은먹지않도록한다. 장출혈로오인될가능성이있으므로검사전빨간색음식은피한다. 캡슐내시경전처치는 12시간금식을권고하고있다. 대부분검사는오전일찍시행하게되므로검사전날저녁식사이후에는금식하도록한다. 적극적인장정결이필요한지는아직논란이있다. 12-16 장내담즙, 음식물등을씻어내기위해캡슐내시경전 16시간에서최소 2 3시간사이에 polyethylene glycol (2 4 L) 을투여하고, 공기방울제거를위해시작 20분전에 simethicone (80 mg) 을마시게한다. 13,16 일반적으로소장으로넘어가기전, 위에머무는시간이길기때문에완전한소장전체의검사를위해위장관운동촉진제를쓰기도하지만최근에는캡슐의배터리시간이길어져소장을다관찰하지못하는경우가적어졌다. 17,18 장운동을억제하는진경제, 마약계약은피한다. 19 2) 검사당일 환자의인적사항, 체중, 키, 복부둘레, 체형등을컴퓨터에입력하고휴대용저장장치를컴퓨터에연결하여초기화한다. 환자의허리에벨트를채운다음저장장치를고정시킨다. 환자에게검사중에전지가뜨거워질수있다는것을설명한다. 감지배열기를복부에부착하고전선이꼬이지않도록저장장치에연결한다. 이때기록장치에전원이들어왔다는신호로불이들어왔다가꺼 진다. 다음은캡슐내시경을삼킬차례로, 캡슐을자석이붙어있는보관함 (magnetic holder) 에서꺼낸다. 그러면캡슐내시경에전원이들어오면서불빛이 1초에 2 3번씩깜빡이며작동을시작하는데, 이때캡슐불빛과환자저장장치위쪽의불빛이동시에깜빡이는지를확인한다. 캡슐내시경의불이깜빡이는쪽을목을향하게하여물과함께삼키게하고, 삼킨시간을기록한다. 환자에게저장장치의불빛이 1초에 2 3번씩깜박이는지를가끔확인하도록교육하고검사가진행되는도중발생하는음식이나음료섭취, 활동, 증상모두를기록하도록한다. 검사중에저장장치불이깜박이지않거나복통등이상증상이발생하면병원에즉시연락하여조치를받도록한다. 환자는걷거나눕거나운전등의일상생활을할수있지만힘든운동이나구부리는자세는피한다. 저장장치는갑자기움직이거나충격을주지않고직사광선이나열, 습기에노출되지않도록주의한다. 검사중에컴퓨터, 라디오, 스테레오기기, 핸드폰은사용해도좋다. 하지만 MRI 장치나사용주파수가비슷한 HAM 라디오사용은피한다. 19 또검사중에다른캡슐내시경검사자를만나지않도록병원문을나서는길과머물장소까지세심하게확인하는것이필요하다. 검사도중에는저장장치나감지배열기그리고전선을만지지않고검사용벨트를제거하지않도록한다. 벨트가너무조일때약간느슨하게하는정도는허용된다. 환자가캡슐을삼키면 2시간후부터물이나사과주스와같은맑은액체를마실수있다. 4시간후부터는가벼운식사와약을복용할수있다. 캡슐을삼키고대개 8 9시간후검사가종료되면환자가검사실로돌아오도록하고벨트, 저장장치, 감지배열기를모두회수한다. 검사도중캡슐내시경이배변으로배출되거나저장장치불빛의깜박임이멈추면바로검사를종료한다. 3) 검사후환자가내시경실로돌아오면저장장치를회수하여컴퓨터에연결하고기록된데이터를저장한다. 이때컴퓨터화면에다운로드되는장관내영상이나타나므로응급을요하는출혈환자라면저장과정중에판독하도록한다. 검사가끝난후환자에게대변을볼때마다캡슐내시경이배출되는지를확인하도록교육시키고 3일이지나도배출되지않으면복부방사선촬영을하여확인한다. 배출이확인되기전까지 MRI검사는반드시피해야한다. 캡슐내시경시행에따른불편감은없으며협착부에걸려정체되어도증상이없는경우가많다.
396 대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 Table 2. Korean Standard of Capsule Endoscopy Report (Adapted from 3 rd Gut Image Study Group Symphosium on Capsule Endoscopy, 2007) 캡슐내시경표준보고양식 (KSCR, Korean Standard of Capsule Endoscopy Report) 1. Institute or Hospital : 2. Patient : Name: Age/Sex: / Hospital registration No: 3. Date of study : (d) / (m) / (yr) 4. CE company : Given IntroMedic (MiroCam) Olympus Others 5. CE type : Small bowel Esophagus Colon Stomach 6. Doctor : Ordered by Dr. Interpreted by Dr. 7. History i) Medical history: none / diabetes mellitus / thyroid disease / hypertension / tuberculosis / renal disease / liver disease / surgery / others: ii) Drug history, recent: none / NSAID / Aspirin / steroid / anticoagulant / others 8. Clinical indications for CE i) Symptom: Abdominal pain / chronic diarrhea / weight loss / melena ii) Sign: Anemia / obscure GI bleeding, overt / obscure GI bleeding, occult / protein losing enteropathy iii) Diseases: Crohn s disease / ulcerative colitis / intestinal tuberculosis / polyposis / intestinal tumor or mass / intestinal ischemia / Celiac sprue /Behçet disease / lymphoma iv) Others 9. Contraindications for CE i) Known or suspected GI obstruction, stricture, or fistulas based on the clinical picture or pre procedure testing (CT or MR enterography, patency capsule, small bowel series) ii) Pediatrics (less than 9 years) iii) Swallowing disorder iv) Pregnancy v) Others 10. Onset of chief complaints: days / months / yr ago 11. Studies done before CE i) None ii) Choose multiple if performed: EGD / colonoscopy / US / CT / small bowel series / push enteroscopy / double balloon enteroscopy / MRI / angiography / PET /others iii) Result of pre CE studies : negative suspiciously positive positive, compatible with CE positive, independently with CE 12. Characteristics of CE examination i) Preparation technique : NPO only / PEG 4 L / PEG 2 L / Fleet / simethicone ii) Use of prokinetics : None / metoclopropamide / erythromycin / mosapride / domperidone / Alaxyl / others iii) Preparation quality : Excellent / adequate / inadequate, but exam completed / inadequate, precluding exam iv) Visualization quality : Excellent / inadequate illumination / inadequate preparation v) Type of equipment malfunction : none / capsule / recorder / others vi) Endoscopic delivery into duodenum : yes / no
임윤정외 : 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인 397 Table 2. Continued 캡슐내시경표준보고양식 (KSCR, Korean Standard of Capsule Endoscopy Report) 13. Extent of examination i) Total battery time : ii) Stomach transit time : iii) Small Bowel transit time : iv) Furtherest identifiable anatomic site : Esophagus Stomach Jejunum Ileum Ileocecal valve Right colon Left colon Rectum 14. Complication : None CE retention Aspiration i) If retention occurred, Site : esophagus / stomach / jejunum / ileum Cause : gastroparesis / gut stenosis / others / unknown Outcome : spontaneous pass out / medical / endoscopic removal / surgical removal / observation still now Day of elimination : days ii) If aspiration occurred, Treatment : none / endoscopic removal / surgical removal 15. Findings i) Major : ii) Minor : iii) Minor : 16. Diagnostic impression i) ii) Level of certainty : established of / suspicious of / exclusion of / follow up of in addition, 17. Studies done after CE None / EGD / colonoscopy / US / Small bowel series / Push enteroscopy / Double balloon enteroscopy or single balloon enteroscopy /CT/ MRI / angiography / PET / others Result of post CE studies : negative / suspiciously positive / positive, compatible with CE / positive, independently with CE 18. Process after CE diagnosis i) Observation with assumption of benign condition / due to patient s refusal to treat ii) Medication iii) Endoscopic treatment, EGD / colonoscopy / Push enteroscopy / Double balloon enteroscopy iv) Surgery v) Follow up lost vi) Others 3. 캡슐내시경의소프트웨어국내에이용되고있는 Given Imaging사의 RAPID TM 소프트웨어와 Intromedic사의 MiroView TM 소프트웨어의기능은크게다르지않다. 연속되는여러영상을동시에관찰가능한 multiview, 영상의색깔과패턴을분석해수 분내에관찰할수있도록하여주로 review와 landmark 에많이쓰이는 Quick view, 캡슐의위치를알려주는위치추적기능, 적색화소를탐지하여출혈병소를빨리찾는데도움을주는 suspected blood indicator 등의편리한기능이있다. 20,21 판독시에는가운데스크롤바를이용하여영상의속
398 대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 도를조절할수있으며 time bar를이용하여영상을빨리전, 후진시킬수있다. 의심되는병변이있으면화면을정지시키고한프레임씩자세히관찰할수있다. 동영상최고속도는 40 영상 / 초이나속도가빠를수록병변을놓칠가능성이많다. 2002년캡슐내시경합의에서는리뷰시 15 영상 / 초이상의빠른속도로는판독하지않도록권고하였는데, 이속도로 64분이면전화면을볼수가있다. 여러보고에서전소장의판독소요시간은의사의경험, 집중력, 병변수에따라 45분부터 2시간까지다양하다. 프로그램의다면기능을이용하면 2개혹은 4개영상을동시에볼수있으며이는판독시간을 50% 까지감소시키고집중력을높여준다. 19 4. 캡슐내시경의판독 내시경소견을기술하는표준용어는재현성이있고국제적으로통용되어야한다. Given imaging사는 Korman 등이주축이된 GCSWG (Given Capsule Standard Working Group) 과함께 capsule endoscopy structured terminology (CEST) 를고안하여 2005년에발표하였다. 22 CEST는 minimal standard terminology (MST) 의규칙을따라개발되었고보고서의항목과소견의기술에사용될용어를체계적으로구성하여캡슐내시경의판독이좀더보편적이고일반화될수있는기반을제공하고있다. 23 소화관영상연구회에서도이를근간으로표준화된캡슐내시경보고양식을 2007년심포지엄에서제안한바있다 (Table 2). 캡슐내시경보고서에는환자의정보, 캡슐내시경시행일, 시행사유, 캡슐내시경의촬영상태, 합병증등환자관련사항과병변의기술, 위치, 진단명이기록되어야한다. CEST에서는캡슐내시경소견을주분류 (heading) 를중심으로계층적으로기술한다. 22 소장소견의계층적기술을위해사용되는주분류에는정상 (normal), lumen (stenosis, dilated, etc), contents (blood, bile, etc), mucosa (erythema, pale, granular, etc), flat lesions (spot, plaque, angioectasia, etc), protruding lesions (nodule, polyp, mass, etc), excavated lesions (aphtha, erosion, ulcer, etc) 등이있다. 22 먼저주분류를정하면세부기술을위해 heading-term-attribute-attribute value 순서로기술한다. 22 한환자에서동시에여러소견이있는경우에는여러개의주분류를같이적도록한다. 22 진단은임상소견과캡슐내시경소견을종합하여내리게된다. CEST에서진단은발생빈도에따라주진단과기타진단으로나누며주진단명에는정상, angioectasia, 미란, 궤양, 크론병, 셀리악병, NSAID 소장염, 종양 ( 양성, 악성 ) 등이있다. 22 소화관영상연구회에서는캡슐내시경의보고양식의표준 화와더불어전국규모의캡슐내시경데이터베이스레지스트리를구축하였다. 캡슐내시경의전국데이터베이스레지스트리는대한소화기내시경학회의홈페이지를통해 전국캡슐내시경정보은행, Nationwide Capsule Endoscopy Databank 의이름으로운영되고있다. 판독의정확도를높이기위해한의사가보고다른의사가다시보는 back to back 판독방법에대한긍정적인결과가보고되었으며최근에는판독시간을절약하기위해간호사가먼저보고이후의사가주요소견만다시판독하는방식도신뢰할만하다는연구결과가보고되고있다. 24,25 5. 캡슐내시경의적응증, 금기, 위험 현재제시되고있는적응증은원인불명의위장관출혈, 크론병, 소장종양, 가족성선종성용종증의감시 (surveillance), NSAID에의한소장점막손상, 다른검사로확인되기어려운그러나상당한정도의복통이오랜기간지속되거나반복되어소장질환이의심되는만성복통, 만성설사등이있으며, 이중캡슐내시경의효용성에대한연구결과로정립된것은원인불명의위장관출혈, 크론병, 소장종양정도이다. 26-39 원인불명의위장관출혈이란위내시경과대장내시경검사로원인을찾지못한위장관출혈이반복적, 혹은지속적으로발생하는경우를지칭하는데, 위, 대장내시경검사에서출혈병변을찾지못하면가급적캡슐내시경검사를빠른시간내에시행하는것이좋다. 27-29 출혈속도가 1분당 0.5 cc이상인대량의위장관출혈인경우출혈부위를확인하는데혈관조영술이도움이되나그렇지않은경우캡슐내시경이소장의출혈부위를찾는데도움이된다. 28,30 캡슐내시경으로발견된출혈부위에따라소장내시경으로지혈치료를하거나수술, 약물적치료를할것을권고한다. 29,30 만약캡슐내시경으로출혈병소를찾지못했을경우위장관출혈은역동적이고간헐적으로발생하기때문에캡슐내시경을반복검사하는것이도움이되며출혈양이많고응급일경우에는수술하면서외과의사의손의도움을받아소장내시경을하면서출혈부위를확인할수있다. 31,32 원인불명의위장관출혈의가장흔한원인질환은혈관이형성증 (angiodysplasia), Dieulafoy 병변, 동정맥기형 (arteriovenous malformation), 혈관확장증 (vascular ectasia), 림프관확장증 (lymphangiectasia) 등혈관성질환으로알려져있으며그외원인질환으로종양, 궤양, 게실증등이있다. 32 임상적으로크론병을의심할수있는경우는만성복통, 만성설사, 몸무게감소, 성장지연등주요증상중한가지이상이고관절
임윤정외 : 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인 399 통또는관절염, 항문주위농양, 농피증 (pyoderma), 담관염또는원발성경화성담관염, 철결핍성빈혈, ESR/ CRP 상승, 백혈구증다증, 소장조영술또는 CT에서의소장이상이의심되는경우중한가지이상일때이다. 27 크론병이의심되지만말단회장을포함한전체대장을관찰한대장내시경, 복부 CT 등다른검사에서크론병을확진하기어려울때캡슐내시경이도움이된다. 27 소장크론병에대한캡슐내시경의민감도는높지만특이도는낮다. 33 소장의궤양, 미란성병변이크론병이외의질환, 특히 NSAID에의한병변에의한가능성이있고캡슐내시경소견으로감별이어려우므로충분한병력을조사하여진단에신중을기해야하고특히 NSAID 복용은캡슐내시경검사시행 2개월전에중지해야한다. 34-36 소장종양은매우드물고진단이어려우나캡슐내시경을도입한이후진단율이향상되었다. 26 캡슐내시경에서점막이돌출되어보이는경우가모두소장종양이아니며특히, 주변정상기관에의한압박이나점막이접혀지는부위 (mucosal fold) 와감별을요하고 CEST의 scoring system이진단에도움이된다. 27 소장종양은임상적으로무증상또는, 비특이적인증상이대부분이나가장특징적인임상양상은출혈, 장관폐색이다. 27 출혈로온경우는캡슐내시경을먼저권하고장관폐색인경우는소장내시경을먼저권하나일반적으로소장종양이의심될때캡슐정체를예측할수있고소장종양이소장내강이아니라장간막쪽으로더돌출된경우도있어캡슐내시경전에복부 CT 검사를권고하나소장조영술은크게도움이되지않는것으로알려져있다. 27 유전성용종증후군에서 15 mm 이하의소장용종진단에 MR 또는소장조영술등다른검사방법보다더유용하다. 37,38 캡슐내시경의금기는연하곤란, 장폐색이며복부수술, 복부와골반부에방사선치료병력, 소장협착이확인된크론병인경우캡슐저류의위험이있으므로캡슐내시경전에캡슐내시경이통과가가능한지반드시확인후시행한다. 39,40 캡슐은연동운동에의해수동적으로움직이므로생리적으로관강이좁아져있는부위, 식도괄약근, 유문, 회맹판에서는캡슐의통과가지연될수있으나, 실제문제가되는경우는크론병, 수술, 방사선치료등으로내강이좁아져통과가안되는경우이다. 2,40 최근에는검사전소장협착을평가할수있는 patency capsule이개발되었다. 41,42 캡슐의저류가발생한경우에도이전에시행한소장조영술은정상소견을보이는경우가많아캡슐내시경검사전에소장조영술을시행하여캡슐저류가능성을평가하는것은유용하지않다. 39 캡슐정체 (capsule retention) 는캡슐이 2주이상위 장관에남아있는경우로정의하는데캡슐내시경의가장큰합병증으로약 1 2% 에서발생한다. 40 캡슐정체가있어도응급으로개복수술을해야하는경우는드물며캡슐정체의원인질환에따라내과적치료, 소장내시경으로정체된캡슐을제거, 협착된부위의외과적치료를할수있다. 40 소아는잘삼키지못해폐로의흡인의위험이있고캡슐이회맹판통과에어려움이있어 9세이하에서캡슐내시경을권고하지않고있으며심한복부비만의경우캡슐내시경의영상전달에안될수있어등쪽에감지배열기를허리에찰것을권고한다. 2,43,44 캡슐내시경의적응증이되는경우는일반적으로캡슐내시경전에위, 대장내시경을시행한경우가대부분이며위내시경에서식도의게실이확인된경우캡슐이게실에걸려검사의어려움이있으므로캡슐을내시경으로직접위에넣어준다. 2 6. 캡슐내시경판독의요건에관한권고안 서구에서는위장관점막관찰에능숙한기존의내시경전문의에만캡슐내시경판독자격요건을부여하고있으며추가적으로캡슐내시경에대한일정기간의교육과정과판독경험을요구하고있다. 4 소화관영상연구회에서는캡슐내시경검사의질관리를위해다음의내용을제안한다. 캡슐내시경을시행하려는소화기내시경세부전문의다음과같은사항을충족해야한다. 1) 캡슐내시경의위험성, 적응증, 금기를숙지해야한다. 2) 캡슐내시경의시행과판독에필요한하드웨어와소프트웨어를이해하고익숙해야한다. 3) 캡슐내시경의이상소견을판별하고판독할수있어야한다. 4) 캡슐내시경이상소견에대한소견서를소화관영상연구회에서권고하는용어로기술하고다른의사에게전달할수있어야한다. 5) 환자의임상적인상황에맞게캡슐내시경소견을판단할수있어야한다. 6) 캡슐내시경외에도다른소장검사를통한소장질환의진단및치료의임상경험이있어야한다. 7) 소장캡슐내시경 20건을판독한기록을제출해야한다. 위의내용을토대로소화관영상연구회에서는우리나라실정에맞는캡슐내시경판독의의요건으로소화기내시경세부전문의이면서다음의 2가지중하나를만족하면된다. 캡슐내시경수련을포함한정규소화기내과분과수련과정을이수하여소화기내과분과전문의를
400 대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 Table 3. Training Requirements for Capsule Endoscopy before Competency Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (proposal) Specialist in gastrointestinal endoscopy endorsed by the Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy (KSGE). Additional specific training is required as follows. One of the following: 1. Formal training in capsule endoscopy during GI fellowship or 2. Attendance of Gut Image Study Group Symphosium on Capsule Endoscopy, endorsed by KSGE and Experience of interpretation of total 20 capsule studies as well as review of first 10 capsule studies by a credentialed capsule endoscopist. 취득한경우또는대한소화기내시경학회산하소화관영상연구회에서주관하는심포지엄에 1회이상참석하고, 캡슐영상을 20건이상판독하되, 처음 10건은캡슐내시경판독경험이풍부한상급자의감수를받았다는기록을제출한경우로할것을제안한다 (Table 3). 결론캡슐내시경은최신의검사방법이고소장뿐아니라앞으로식도, 위, 대장으로확대, 발전될것으로예상된다. 현재까지는기존의내시경에비해상대적으로경험이부족하고판독과진단에대한가이드라인이부재하며, 이에따라관찰자간일치도가낮고, 개별의사및각병원의시행건수도충분치않다는문제가있다. 소화관영상연구회는캡슐영상판독의표준화, 전국데이터베이스구축과더불어우리의료실정에맞는캡슐내시경판독의의요건을제안함으로써캡슐내시경의질과진료수준을높여의료향상에기여할것을기대한다. document is intended to provide the principles by which credentialing organizations may create practical guidelines for granting privileges to perform capsule endoscopy. KSGE recommends that the use of capsule endoscopy be limited to practitioners already competent and privileged to perform standard upper and lower endoscopy and who have extensive experience viewing gastrointestinal mucosa. KSGE recommends additional specific training in capsule endoscopy as well as review of the 20 procedures to verify competence. KSGE also admitted formal fellowship training having a familiarity with the hardware and software systems and interpretation of the at least 10 cases under the supervision of professor in capsule endoscopy during GI fellowship. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:393-402) Key Words: Capsule Endoscopy, Guidelines 참고문헌 감사의글 캡슐내시경가이드라인의감수를담당한대한소화기내시경학회소화관영상연구회위원과대한소화기내시경학회윤리및내시경질관리위원회김원호 ( 연세의대내과 ) 이사의노고에감사를드린다. ABSTRACT Capsule endoscope is self-contained videoendoscopy device that transmit images of the gastrointestinal tract to an external receiver. Capsule endoscopy has become a very important tool for diagnosing of small bowel disorders. Upcoming capsule endoscopy techniques for the investigation of esophageal, stomach, and colon may render it promising technique for these organs as well. This 1. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000;405:417. 2. Mishkin DS, Chuttani R, Croffie J, et al. ASGE Technology Status Evaluation Report: wireless capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2006;63:539-545. 3. American Association for the Study of Liver Diseases; American College of Gastroenterology; American Gastroenterological Association (AGA) Institute; American Society for Gastrointestinal Endoscopy. The gastroenterology core curriculum, third edition. Gastroenterology 2007;132:2012-2018. 4. Faigel DO, Baron TH, Adler DG, et al. ASGE guideline: guidelines for credentialing and granting privileges for capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2005;61:503-505. 5. Rey JF, Ladas S, Alhassani A, Kuznetsov K; ESGE Guidelines Committee. European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE). Video capsule endoscopy: update to guidelines (May 2006). Endoscopy 2006;38:1047-1053.
임윤정외 : 대한소화기내시경학회 : 캡슐내시경의가이드라인 401 6. Varela Lema L, Ruano-Ravina A. Effectiveness and safety of capsule endoscopy in the diagnosis of small bowel diseases. J Clin Gastroenterol 2008;42:466-471. 7. Galmiche JP, Coron E, Sacher-Huvelin S. Recent developments in capsule endoscopy. Gut 2008;57:695-703. 8.Leighton JA, Sharma VK, Srivathsan K, et al. Safety of capsule endoscopy in patients with pacemakers. Gastrointest Endosc 2004;59:567-569. 9. Guyomar Y, Vandeville L, Heuls S, et al. Interference between pacemaker and video capsule endoscopy. Pacing Clin Electrophysiol 2004;27:1329-1330. 10. El-Matary W. Wireless capsule endoscopy: indications, limitations, and future challenges. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:4-12. 11. Seitz U, Soehendra N. Solving the problem of video recording gaps in capsule endoscopy of overweight patients. Endoscopy 2003;35:714. 12. Viazis N, Sgouros S, Papaxoinis K, et al. Bowel preparation increases the diagnostic yield of capsule endoscopy: a prospective, randomized, controlled study. Gastrointest Endosc 2004;60:534-538. 13. Albert J, Gobel CM, Lesske J, Lotterer E, Nietsch H, Fleig WE. Simethicone for small bowel preparation for capsule endoscopy: a systematic, single-blinded, controlled study. Gastrointest Endosc 2004;59:487-491. 14. Dai N, Gubler C, Hengstler P, Meyenberger C, Bauerfeind P. Improved capsule endoscopy after bowel preparation. Gastrointest Endosc 2005;61:28-31. 15. Niv Y, Niv G. Capsule endoscopy: role of bowel preparation in successful visualization. Scand J Gastroenterol 2004;39: 1005-1009. 16. Ben-Soussan E, Savoye G, Antonietti M, Ramirez S, Ducrotté P, Lerebours E. Is a 2-liter PEG preparation useful before capsule endoscopy? J Clin Gastroenterol 2005;39:381-384. 17. Selby W. Complete small-bowel transit in patients undergoing capsule endoscopy: determining factors and improvement with metoclopramide. Gastrointest Endosc 2005;61:80-85. 18. Boivin MA, Carey MC, Levy H. Erythromycin accelerates gastric emptying in a dose-response manner in healthy subjects. Pharmacotherapy 2003;23:5-8. 19. Moon JS. Principle and performance. Korean J Gastrointest Endosc 2004;28(suppl):197S-204S. 20. D'Halluin PN, Delvaux M, Lapalus MG, et al. Does the "Suspected Blood Indicator" improve the detection of bleeding lesions by capsule endoscopy? Gastrointest Endosc 2005;61: 243-249. 21. Fischer D, Schreiber R, Levi D, Eliakim R. Capsule endoscopy: the localization system. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:25-31. 22. Korman LY, Delvaux M, Gay G, et al. Capsule endoscopy structured terminology (CEST): proposal of a standardized and structured terminology for reporting capsule endoscopy procedures. Endoscopy 2005;37:951-959. 23. Delvaux M, Crespi M, Armengol-Miro JR, et al. Minimal standard terminology for digestive endoscopy: results of prospective testing and validation in the GASTER project. Endoscopy 2000;32:345-355. 24. Levinthal GN, Burke CA, Santisi JM. The accuracy of an endoscopy nurse in interpreting capsule endoscopy. Am J Gastroenterol 2003;98:2669-2671. 25. Lai LH, Wong GL, Chow DK, Lau JY, Sung JJ, Leung WK. Inter-observer variations on interpretation of capsule endoscopies. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:283-286. 26. Ahmad NA, Iqbal N, Joyce A. Clinical impact of capsule endoscopy on management of gastrointestinal disorders. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:433-437. 27. Saurin JC, Maunoury V, Lapalus MG, et al. International consensus in Paris, 2006, on the indications and use of the endoscopic videocapsule test. Gastroenterol Clin Biol 2007;31: 798-805. 28. Gubler C, Fox M, Hengstler P, Abraham D, Eigenmann F, Bauerfeind P. Capsule endoscopy: impact on clinical decision making in patients with suspected small bowel bleeding. Endoscopy 2007;39:1031-1036. 29. van Tuyl SA, van Noorden JT, Stolk MF, Kuipers EJ. Clinical consequences of videocapsule endoscopy in GI bleeding and Crohn's disease. Gastrointest Endosc 2007;66:1164-1170. 30. Pennazio M, Eisen G, Goldfarb N; ICCE. ICCE consensus for obscure gastrointestinal bleeding. Endoscopy 2005;37:1046-1050. 31. Jones BH, Fleischer DE, Sharma VK, et al. Yield of repeat wireless video capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005;100:1058-1064. 32.Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, et al. A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding. Gastrointest Endosc 2005;61:826-832. 33. Solem CA, Loftus EV Jr, Fletcher JG, et al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointest Endosc 2008;68:255-266. 34. Mergener K, Ponchon T, Gralnek I, et al. Literature review and recommendations for clinical application of small-bowel capsule endoscopy, based on a panel discussion by international experts. Consensus statements for small-bowel capsule endoscopy, 2006/2007. Endoscopy 2007;39:895-909. 35. Kornbluth A, Colombel JF, Leighton JA, Loftus E. ICCE consensus for inflammatory bowel disease. Endoscopy 2005; 37:1051-1054. 36. Maiden L, Thjodleifsson B, Theodors A, Gonzalez J, Bjarnason I. A quantitative analysis of NSAID-induced small bowel pathology by capsule enteroscopy. Gastroenterology 2005;128:1172-1178. 37. Schulmann K, Schmiegel W. Capsule endoscopy for small
402 대한소화기내시경학회지 2008;37:393-402 bowel surveillance in hereditary intestinal polyposis and non-polyposis syndromes. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:149-158. 38. Schulmann K, Hollerbach S, Kraus K, et al. Feasibility and diagnostic utility of video capsule endoscopy for the detection of small bowel polyps in patients with hereditary polyposis syndromes. Am J Gastroenterol 2005;100:27-37. 39. Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P, et al. The risk of retention of the capsule endoscope in patients with known or suspected Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006;101: 2218-2222. 40. Ho KK, Joyce AM. Complications of capsule endoscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17:169-178. 41. Herrerias JM, Leighton JA, Costamagna G, et al. Agile patency system eliminates risk of capsule retention in patients with known intestinal strictures who undergo capsule endoscopy. Gastrointest Endosc 2008;67:902-909. 42. Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. The new, dissolving patency capsule: a safe and effective tool to avoid the complication of retained video capsules. J Clin Gastroenterol 2008;42:761-762. 43. Seitz U, Soehendra N. Solving the problem of video recording gaps in capsule endoscopy of overweight patients. Endoscopy 2003;35:714. 44. Seidman EG, Sant'Anna AM, Dirks MH. Potential applications of wireless capsule endoscopy in the pediatric age group. Gastrointest Endosc Clin N Am 2004;14:207-217.