대구가톨릭 Wee 센터 2 차학생정신건강증진사례회의 ADHD 주의력결핍과잉행동장애 대구가톨릭대학교병원정신건강의학과 김준원교수
1. ADHD 란 무엇인가요?
Q1. ADHD 란무엇인가요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
Q2. 아이들은원래주의력이낮고, 과잉적이고, 충동적이지않나요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
Q3-1. 어떤행동이주의력이낮은행동인가요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) J Korean Med Assoc 2009;52(5): 489-9
Q3-2. 어떤행동이과잉행동인가요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) J Korean Med Assoc 2009;52(5): 489-9
Q3-3. 어떤행동이충동적인행동인가요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) J Korean Med Assoc 2009;52(5): 489-9
Q4. ADHD 의세가지증상이항상같이나타나나요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) American Academy of Child & Adolescent Psychiatry (www.jaacap.com)
2. ADHD 는 왜생기나요?
ADHD 에대한편견과오해 진짜병이아니고, 소아정신과의사들이만든가짜병정신만차리면집중할수있다. 나이가들면없어진다. 부모가양육을잘못해서그렇다. 교사및교육환경의문제때문이다. 약물치료는해롭다. 그러나 분명한뇌의기능적이상이확인되고있습니다
ADHD 치료는 뇌 의치료이자환경, 가족, 양육과교육의조화가필요합니다.
전전두엽 (Prefrontal Cortex)
뇌영상을비교하면? 정상아동 ADHD 아동 George Bush, Biol Psychiatry 2011
Human Brain Growth Spurts 3-10m, 2-4y, 6-8y, 10-12y, 14-16y 몇몇아이들의경우 maturation delay ADHD 증상의발생 하지만대부분의경우 5 세경에정상화
뇌성숙발달의차이 (2-3 년지연 )
뇌발달이상은성인기까지남습니다 P. Shaw et al. Am J Psychiatry 2009
3. 어떻게진단하나요?
DSM-5 진단기준 A. 부주의그리고 / 혹은과잉행동-충동성의양상이지속되어기능과발달에저해를초래함. 다음의괄호 (1) 그리고 / 혹은 (2) 로구성됨. 1. 부주의 : 6개이상의다음증상들이적어도 6개월이상발달수준에맞지않는정도로사회적, 학업적, 직업적활동에부정적인영향을미치는정도로지속된다. Note: 그증상들이단순히적대적 / 반항적행동, 적대감혹은업무이해력의결함의결함에서오는징후는아니다. 후기청소년기나성인기에서는 5개이상의증상을요한다. a. 흔히세부적인면에대한면밀한주의를기울이지못하거나, 학업, 작업또는다른활동에서부주의한실수를자주저지른다 (ex. 세부적인것을간과하거나빠뜨린다, 업무가부정확함 ). b. 흔히일을하거나놀이를할때주의를집중할수없다 (ex. 강의시간이나대화중, 혹은긴책을읽을때주의를유지하기어려움 ). c. 흔히다른사람이직접말을할때경청하지않는것으로보인다 (ex. 외부자극이없는데도마음이딴데있는것처럼보임 ). d. 흔히지시를완수하지못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의임무를마치지못한다 (ex. 일을시작하지만, 곧관심을잃고쉽게곁길로빠진다 )
DSM-5 진단기준 e. 흔히과업과활동을체계화하지못한다 (ex. 일련의업무들을관리하는데어려움, 물건이나소유물들을정돈해보관하는데어려움이있다, 어지럽혀지고어수선한업무, 시간관리를못함, 마감일을지키지못함 ). f. 흔히지속적인정신적노력을요구하는과업에참여하기를피하고, 싫어하고저항한다 (ex. 학교공부나숙제, 어른들이나후기청소년들에게서는레포트작성, 서식완성, 장문의글검토하기 ). g. 흔히활동하거나숙제하는데필요한물건들을잃어버린다 (ex. 학교준비물, 연필, 책, 열쇠, 주요문서, 안경, 핸드폰...) h. 흔히외부의자극에의해쉽게산만해진다 ( 후기청소년이나어른들에게는상관없는생각들이포함된다 ). I. 흔히일상적인활동을잊어버린다 (ex. 잡일, 심부름하기, 후기청소년기나성인에게서는답례전화, 공과금납부, 약속지키기 ).
DSM-5 진단기준 2. 과잉행동및충동성 : 다음증상중 6 개이상이 6 개월이상부적응적이고발달수준에맞지않는정도로시작된다. Note: 증상들이단순히적대적 / 반항적행동, 적대감혹은업무이해력의결함의결함에서오는징후는아니다. 후기청소년기나성인기에서는 5 개이상의증상을요한다. a. 흔히손, 발을가만두지못하거나의자에앉아서도몸을꼼지락거린다. b. 흔히앉아있도록요구되는교실이나다른상황에서자리를떠난다 ( 교실, 혹은사무실이나다른일터에서자리를떠남 ) c. 흔히부적절한상황에서지나치게뛰어다니거나기어오른다 (Note: 성인과청소년에서는안절부절못하는느낌에국한될수도있다 ). d. 흔히조용히여가활동에참여하거나놀지못한다.
DSM-5 진단기준 e. 흔히 끊임없이활동하거나 마치 자동차에모터가달린것처럼 움직인다 (ex. 음식점이나회의시간에긴시간동안조용히있는것을불편해하거나불가능함, 다른사람들이보기에차분하지못하고따라잡기어렵다고느낀다 ). f. 흔히지나치게수다스럽게말한다. g. 흔히질문이채끝나기도전에성급하게대답한다 (ex. 다른사람의말을중간에끊거나대화중에차례를기다리지못함 ) h. 흔히차례를기다리지못한다 (ex. 줄서서기다리기 ) I. 흔히다른사람의활동을방해하고간섭한다 (ex. 대화나오락이나활동등에참견한다, 타인의동의를구하지않고물건을사용한다, 청소년이나성인에있어서는다른사람이하고있는일에끼어들거나자신이대신하려든다 ).
DSM-5 진단기준 B. 장애를일으키는과잉행동 - 충동성또는부주의증상이 12 세이전에나타난다. C. 증상으로인해장해가 2 가지또는그이상의장면에서존재한다 (ex. 집, 학교, 직장 ; 친구들혹은친척들 ; 다른활동들 ) D. 사회적, 학업적, 직업적기능에임상적으로심각한장애가초래된다. E. 증상이정신분열병또는다른정신병적장애의경과중에만발생하지않으며, 다른정신장애 ( 예를들면, 기분장애, 기분장애, 해리성장애, 성격장애, 물질중독혹은금단 ) 에의해잘설명되지않는다.
DSM-5 진단기준 Specify whether: 314.01(F90.2) Combined presentation 복합형 : 최근 6 개월동안 A1( 부주의함 ), A2( 과잉행동 - 충동성 ) 은지난 6 개월을만족시켜야한다. 314.00(F90.0) Predominantly inattentive presentation 부주의우세형 : 진단기준 A1 은만족되지만, A2 는만족시키지못한경우 314.01(F90.1) Predominantly hyperactive/impulsive presentation 과잉행동 - 충동우세형 : A2 만족, A1 만족하지못한경우 Specify if: In partial remission 부분관해 : 과거에는진단기준이모두만족되었고, 최근 6 개월동안에는충분한진단기준을만족하지않음. 그증상들이여전히사회적, 학업적, 직업적기능결함을초래함. Specify current severity: Mild: 진단에필요한최소한의증상들이존재함. 사회적, 직업적기능저하가경미하게나타남. moderate: 증상과기능저하가 severe 와 mild 사이임. severe: 진단기준을초과하는많은증상들이있거나혹은몇몇가지의증상들이특징적으로심함. 혹은사회, 직업적기능에현저한결함을초래함.
대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) [ADHD 와공존질환 ] 1. J Kor Acad Child Adolesc Psychiatry 18:3-9 2. J Korean Med Assoc 2009;52(5): 489-9
[ADHD + 틱장애및뚜렛증후군 ] 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
[ADHD + 적대적반항장애 / 품행장애 ] 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
[ADHD + 불안장애 / 우울증 ] 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
다른정신과질환이함께있을경우치료가달라지나요? 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr) J AM Acad Children Adolesc Psychiatry 46:7, July 2007
4. 치료방법은무엇인가요?
.. 꼭치료가필요할까요?
당뇨, 고혈압에서합병증이위험하듯이, ADHD 도합병증을조심해야합니다. ADHD 의정신의학적합병증 유병율 (%) 사회불안장애 29.3 분노조절장애 19.6 양극성장애 19.4 주요우울장애 18.6 물질사용장애 15.0 불안장애 12.8 외상후스트레스장애 11.9 공황장애 8.9 범불안장애 8.0 알코올사용장애 6.0 대한소아청소년정신의학회 (www.kacap.or.kr)
ADHD 의경과 소아기청소년기청년 ~ 성인기 주의력결핍 비행 비행 물질남용반사회성 과잉행동 충동성
그렇다면, 어떤치료가필요할까요?
핵심적치료 : 목표는 ADHD 핵심증상 약물치료 부모역할훈련프로그램 인지-행동치료 사회기술훈련 기타 : 목표는동반된정서, 학습문제 놀이치료, 가족치료, 학습치료, 특수교육
ADHD 로진단이되면반드시치료를시작해야합니다. 아이의상태나환경에따라치료방법을선택합니다. 약물치료는가장필수적인치료이므로 약을쓴다고해서아이가심각한상태라거나, 약물치료는최후의방법이라는선입견을가질필요는없습니다.
꼭약을먹어야하나요?
약물치료의효과 치료전 치료후
" 약이모든어려움을없앨수는없지만당장아이가힘들어하는 ' 증상 ' 을줄이고 장기적으로는뇌기능을호전시켜줍니다 "
한국식약청 (K- FDA) 인증 ADHD 치료제 성분명상품명작용시간용량별제형 Methlyphenidate Atomoxetine Clonidine 페니드 Penid 메타데이트 Metadate 메디키넷 Medikinet 콘서타 Concerta 스트라테라 Strattera 캡베이 Kapvay 3-4 시간 5, 10mg 알약 8 시간 10, 20, 30mg 캡슐 6-8 시간 5, 10, 20, 30, 40mg 캡슐 12 시간 18, 27mg 코팅정제 24 시간 10, 18, 25, 40, 60mg 캡슐 24 시간 0.1mg 알약
장기추적대단위연구 : ADHD 치료율 (MTA study) 68% 정상화비율 70 60 50 40 30 20 10 0 56% 34% 25%
연구의결론 1. ADHD 증상호전 : 병합치료또는약물치료군 > 일반치료또는행동치료 2. 비ADHD증상 ( 공격성, 부모자녀관계등 ) : 병합치료군에서가장뚜렷한호전 3. 병합치료 : 단독약물치료군보다약물용량을낮게쓰게됨 4. 비용-효과면 : 약물치료가가장우수 5. 치료효과에영향을미치는것으로확인된요인 : 성별, 지능, ADHD 중증도, 부모의교육상태, 동반질환
부작용은없나요? 식욕감소 식후복용으로최소화 / 다른기전의약물 수면문제 늦은시간복용피하기 / 다른기전의약물 두통 / 복통 식후복용, 초기용량조절 예민성 초기일시적반응
약을먹으면성장에방해되지않나요? 메틸페니데이트계열 우려 But, 우려할필요없음 성장지연은첫 3 년동안크고, 이후로는점차완화 (Faraone 등, 2005 : Spencer 등, 2003) 개인차이가아주큼 (Berman 등 2008) 치료시작 3 년간 1 cm/ 년감소 (Faraone 등 2008, Poulton 2005) 약물을중단하면반동성장 (Pliszka 등 2006) MTA 연구 3 년째체중은 2.7 kg, 키는 2.0 cm 작음 (Swanson 등 2007) 3-5 세아이들이더취약 용량의존적 (Greenhill 등, 2006, Swanson 등 2006) 오랫동안약물복용한후최종성인신장은정상 (Klein 등, 1988) 127 명 21 개월간약물치료 > 기대치에서 0.2cm (Greenhill 등, 2006, Swanson 등 2006) 127 명 36 개월간약물치료 > 평균 0.63 cm 첫 1 년은안정적,2 년째감소, 3 년째회복되는양상 (Faraone 등, 2007)
ADHD 약은마약이라던데, 그중독성은? 메칠페니데이트는마약이아닙니다! 약사법상 마약류 에분류되어있으나치료용임 ( 향정신성의약품에해당 ) 일부감기약에도마약류로분류된에페드린, 디히드로코데인등을치료용으로쓰고있음. 약물남용가능성 ADHD 약물치료는물질남용이나중독의위험성을증가시키지않음오히려물질남용에대한보호및예방효과 (Wilens 등 2003)
약끊으면더나빠진다던데요? 단기사용후중단하면원래의증상이나타남 그러나장기간사용후끊었을때 주의력, 충동성, 과잉행동의문제가악화되지않음
ADHD 아동이학교에서잘못행동하는이유? 좌절을참아내는데어려움을가지고있다. 자신에게필요한것을그순간어떻게표현해야할지를모르기때문이다. 교실자체가 ADHD 아동의주의를산만하게하기때문이다. 아이자신이오해받고있다고느끼기때문이다. 아이자신이비난받는다고느끼기때문이다. 학급에서 악역 을맡게될때가많기때문이다.
다른문제들 융통성의부족 새로운환경에적응하는것이매우어렵다. 문제를해결하는것이매우제한적이다. 목표집중의어려움 때로는지나치게 과잉반응적 임 엄마, 내가밥에콩을넣는거싫어하는거알잖아요. 엄마는날위해아무것도안해줘요! 난엄마가싫어 목표를성취하는데있어실패감을느낌 어쨌든, 나는내가해야했던일을다마친적이없어요
기억해야할점 ADHD 아동이보이는어려움들은아이의지능이낮기때문이아닙니다. 행동과감정을통제 (control) 하는기술 (skill or strategy) 의부족이문제입니다. ADHD 아이들은게으르고머리가나쁘고, 통제불가능한아이들이아닙니다. 부족한기술을습득할수있도록도와주면충분히성공할수있는똑똑한아이들입니다.
교실환경을바꿔주기 ADHD 아동의자리 시각적으로산만한경우 선생님바로앞자리 청각적으로산만한경우 뒷자리가더좋다 창가 < 교실안쪽 벌 주기자리배치 (x) 가능한교실전체를돌면서수업을진행하는것도좋다 집중이필요한과제는가능한오전에하도록 놀이시간과창조적으로표현할시간을허락하자
알림장과주단위, 월별플래너를적극적으로사용한다. 중요한내용에는형광펜칠하도록, 양면노트를나눠사용 옆에서확인하고도와주기 인터넷으로도과제부여 모르는것을물어볼수있는친구를만들어주기 한번에하나씩해나가기 쉽고성공하기쉬운것부터
ADHD 아동의순서가되기전에아이의주의를환기하라. 질문에대해준비되지않은상태에서이름이불려서당황하거나창피당하는일을피하도록하라 가능하다면교과서는두질준비하는것이도움이된다 시각적인자료나도구를가능한많이제공하라. 시간관리가어려운아이에게는타이머가도움이되기도한다. 마무리가안된숙제나과제는추가시간을줘서완성하도록한다.
그외에도와줄수있는팁들 수업시간에연필을돌리거나손가락을움직이는것은허용해주자. 가끔수업시간에심부름을시키는것도도움이된다. 관람이나견학등의외부활동에서허용되는행동을구체적으로알려준다. 강당에가서는꼭말을해야한다면귓속말을할수가있고, 공연시작한후에는아무말도해서는안된다 아이가대답할수있는답가지를구체적으로정해준다 지난한주동안있었던일들중두가지만이야기해주겠니
그외에도와줄수있는팁들 아이가말을할수있는기회를만들어준다 말할수있는발언권 을만들어서아이가나중에선생님과이야기를자세히나눌수있는권리를부여한다. 수업중지시사항을아이가칠판에받아쓰도록하자. 아이가기다릴수있도록규칙을만들어주자. Stop & Thinking 말하기전에속으로 5 초 를센다 그런다음손을든다 선생님과눈을맞춘다.
분노조절이어려운아이들 ADHD 를가진아동들은많은경우남들의평가를부정적으로받아들인다. 아이들은실제매우낮은자존감을가지고있다. 난언제나문제덩어리야 나는형편없는아이야 뭘해도제대로해본적이없어 겉으로는고집세고, 감정적으로폭발하는모습을보인다.
문제해결을위한자세 아이의이야기를들으려고노력해야한다. 공감하기단계 (empathy step) 문제가무엇인지를확인하는단계 (define the problem step) 함께해결책을만들어내는단계 (invitation step)
공감하기단계 (empathy step) 필요한요소? 아이가느끼고있는문제가무엇인지를파악하기위한단계아이의입장에서얻을수있는정보를수집 어떻게말할까? 중립적으로시작하는질문 선생님이볼때뭔가화가나는일이있는것같구나 정보를얻기위한질문 아이의표현을그대로반복해주기 누가, 무엇을, 언제등을물어보기아이의입장에서그럴수도있겠구나하고공감하기 믿었던친구가실망시키면화가많이날것같아 하지말아야할것들? 일반화하지말기이해하는척하지말기해결책을제시하지말기비난하지말기
문제가무엇인지를확인하는단계 (define the problem step) 필요한요소? 선생님의생각 그문제가아이에게미치는영향 그문제가다른사람에게미치는영향 어떻게말할까? 선생님이보기에는그문제가너를무척성가시게만들고있는것같구나 선생님은네가그문제로인해서친구들과더멀어질까봐걱정이된다 하지말아야할것들? 해결책을제시하지말기판단하지말기가르치려하지말기비난하지말기
함께해결책을만들어내는단계 (invitation step) 필요한요소 브레인스토밍 서로만족할수있는해결책 어떻게말할까 아이의입장과선생님의입장을정리하고 이문제를해결할수있는방법이있는지함께생각해보자 가능한아이가먼저제시할수있도록 불공평한해결책을제시하지 않도록서로행할수있는해결책 에합의하기
효과적인칭찬법 바람직한행동을했을때곧바로칭찬한다. 한일에대해구체적으로칭찬한다. 선생님이시키자마자곧바로가져다줘서정말고마워 아이가한일의중요성을아이에게알려준다. 네가그걸가져와서선생님이수업을빨리준비할수있게되었구나 아이가그일을해내기위해노력한점을인정해준다. 네가열심히화를참으려애쓰는모습을지켜봤단다 아이가과제와관련된행동을더잘이해하고문제해결방안을생각해낸데대해칭찬을아끼지않는다. 그문제에대해그렇게생각하고, 좋은해결책을알아내다니정말대견하구나
이것만! 기억해주세요 ADHD 는만들어진병, 마음의병, 훈육의문제? X 뇌발달의문제 ADHD 는아이들의병? X 모습을바꿔가며평생가는증상
마지막으로정리하자면 아동에대해정확히이해해야합니다. 아동이성공할수있는수준에서지시하세요. 선택적관심과칭찬을활용해주십시오.
감사합니다