Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea 시 매우 낮다. 7) 이에 2011년 세계알레르기학회(World Allergy Organization)에서 제안한 아나필락시스 진료가이

pissn: 2288-0402 eissn: 2288-0410 Allergy Asthma Respir Dis 1(3):181-196, September 2013 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 REVIEW 한국 아나필락시스의 진료 장광천 1, *, 장윤석 2, *, 최선희 3, 송우정 2, 이수영 4, 박해심 5 ; 대한 천식 알레르기학회 아나필락시스 워크그룹(강혜련, 예영민, 진현정, 신미용, 이수진, 김혜원, 김지현, 정재우) 6 ; 아나필락시스 캠페인본부(문희범) 7, 안영민 8 1 국민건강보험 일산병원 소아청소년과, 2 서울대학교 의과대학 내과학교실, 3 경희대학교 의과대학 소아과학교실, 4 아주대학교 의과대학 소아청소년과학교실, 5 아주대학교 의과대학 알레르기내과학교실, 6 대한 천식 알레르기학회 아나필락시스/두드러기/혈관부종 워크그룹, 7 아나필락시스 캠페인본부, 8 을지대학교 의과대학 소아청소년과학교실 Overview of anaphylaxis in Korea: diagnosis and management Gwang Cheon Jang 1, *, Yoon-Seok Chang 2, *, Sun Hee Choi 3, Woo-Jung Song 2, Soo-Young Lee 4, Hae-Sim Park 5 ; KAAACI Work Group (Hye-Ryun Kang, Yeong-Min Ye, Hyun-Jung Jin, Mi Yong Shin, Soo-Jin Lee, Hye One Kim, Jihyun Kim, Jae-Woo Jung) 6 ; Headquarters of Korean Anaphylaxis Campaign (Hee-Bom Moon) 7, Youngmin Ahn 8 1 Department of Pediatrics, National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital, Goyang; 2 Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul; 3 Department of Pediatrics, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul; 4 Department of Pediatrics, Ajou University School of Medicine, Suwon; 5 Department of Allergy & Clinical Immunology, Ajou University School of Medicine, Suwon; 6 Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology, Anaphylaxis Work Group, Seoul; 7 Headquarters of Korean Anaphylaxis Campaign, Seoul; 8 Department of Pediatrics, Eulji General Hospital, Eulji University School of Medicine, Seoul, Korea Anaphylaxis is a medical emergency and all healthcare professionals need to be familiar with its diagnosis, acute management, longterm management including prevention of future episodes, and plan for patient education. Correct diagnosis and management for anaphylaxis is critical, but it is not easy in clinical setting. Up to the present, several practical guidelines for anaphylaxis are available for the practitioners. Among them, World Allergy Organization guideline for the assessment and management has recently been released and widely used. In this article, we reviewed and summarized the epidemiology, risk factors, diagnosis, management, prevention, and education based on case reports and studies of anaphylaxis in Korean and other countries. Although there are many controversies, this practical overview for anaphylaxis would provide a clinical guidance for Korean healthcare professionals. (Allergy Asthma Respir Dis 2013;1:181-196) Keywords: Anaphylaxis, Risk factors, Diagnosis, Management 서 론 아나필락시스(anaphylaxis)는 급격하게 진행하는 전신적인 중증 알레르기반응이며, 단시간 내에 여러 가지 장기의 급격한 증상을 유발하여 적절한 처치를 하지 않으면 사망에 이를 수 있다. 미국의 통계에 의하면 매년 백만 명당 0.4명이 아나필락시스로 사망한다고 한다. 1) 국내문헌에는 사망률에 대한 정확한 통계 자료는 없다. 2) 아나필락시스의 평생 유병률은 0.05 2%로 알려져 있으며, 발생 률은 젊은 층을 중심으로 점차 증가하는 양상이다. 1) 국내 보험공단 자료에는 2001년부터 2007년까지 18세 이하에서의 빈도가 10만 명 당 0.7 1.0건으로 유럽이나 북미의 8 30건보다 적었다. 2) 서울의 한 대학병원에서 조사된 2000년부터 2006년까지의 자료에 의하면 총 진료 환자 978,146 환자 중 아나필락시스 환자가 138명으로 0.014% 라고 보고하였고, 3) 다른 국내보고에서는 2008년 6월부터 2009년 3 월까지 10개월 동안 9개 종합병원 응급실에 내원한 18세 이하의 환 자 중 아나필락시스로 진단된 환자는 총 57명이었으며, 이는 10,000건의 응급실 방문당 7.23명에 해당된다. 4) 아나필락시스가 발생하는 기전은 면역학적, 비면역학적, 특발성 으로 나뉘며, 면역학적 기전으로 발생하는 경우가 가장 흔하다. 5) 2006년 마련된 아나필락시스 진단의 임상적 기준 6) 을 적용함으 로써 아나필락시스 환자의 발견이 증가하였으나 아직도 아나필락 시스의 진단율은 여전히 낮으며 에피네프린의 처방과 자가투여 역 Correspondence to: Youngmin Ahn Department of Pediatrics, Eulji General Hospital, Eulji University School of Medicine, 68 Hangeulbiseok-ro, Nowon-gu, Seoul 139-711, Korea Tel: +82-2-970-8221, Fax: +82-2-976-5441, E-mail: aym3216@eulji.ac.kr * These authors equally contributed to this work. Received: September 13, 2013 Revised: September 15, 2013 Accepted: September 25, 2013 2013 The Korean Academy of Pediatric Allergy and Respiratory Disease The Korean Academy of Asthma, Allergy and Clinical Immunology This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). 181 http://www.aard.or.kr

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea 시 매우 낮다. 7) 이에 2011년 세계알레르기학회(World Allergy Organization)에서 제안한 아나필락시스 진료가이드라인 8) 과 미국 임 상지침 9) 을 토대로 그동안 보고된 우리나라의 문헌과 연구자료를 이용하여 진료에 도움이 되고자 이 지침을 준비하였다. 정 의 아나필락시스는 급격히 진행하는 치명적일 수 있는 심한 알레르 기반응으로 다양한 정의가 있었으나 2005년 미국 National Institutes of Health 알레르기감염본부(National Institute of Allergy and Infectious Disease)와 식품알레르기 아나필락시스 네트워크 (Food Allergy and Anaphylaxis Network)의 주최로 북미, 유럽, 호 주의 대표들이 모여 아나필락시스를 정의하고 수정을 거쳐 2006년 두 번째 임상적 진단기준을 확립하여 지금까지 사용되고 있으며 (Appendix 1), 새로운 정의를 적용함에 따라 아나필락시스의 진단 율이 증가하고 있다. 6-9) 원인과 위험요인 1. 원인과 국내보고 아나필락시스의 원인에 대한 국내 연구에서는 서울의 한 대학병 원의 2000년부터 2006년까지 138명을 대상으로 한 자료에 의하면 약물(34.8%), 식품(21.0%), 원인불명(13.0%), 운동(13.0%), 곤충 (11.6%) 순이었으며, 3) 수원의 한 대학병원에서 1997년부터 2008년 까지 158명을 대상으로 한 자료에서는 약물(51.2%), 곤충(25.3%), 식품(10.8%), 운동(6.3%) 순이었고, 10) 16세 이상을 대상으로 2007 년 부터 2011년까지 의무기록을 조사한 국내 다기관 연구에서는 약 물(47%), 식품(25%), 곤충(16%), 운동(6%) 순이었다. 11) 아나필락시스의 원인은 지역과 연령, 계절에 따라 차이가 있다. 소아, 청소년, 젊은 성인들에게는 식품이 가장 흔한 원인이며, 중년 이상의 연령층에서는 약물과 곤충 자상 등의 원인이 상대적으로 흔하다. 11,12) 1) 식품 원인식품은 식습관이나, 지리적인 요건, 문화의 차이에 따라 다 르다. 식품에 의한 아나필락시스는 가장 흔한 원인으로 특히 소아 와 젊은 연령층에서 많이 발생하며, 사망 예의 30%를 차지하고, 유 럽과 미국에서는 땅콩과 견과류가 가장 큰 원인이나, 국내 사망 예 에 대한 정확한 자료는 없다. 1,2,6,7) 서울의 한 대학병원의 보고에서 식품이 원인인 29명의 아나필락 시스 환자에서 밀가루(20.7%), 메밀(13.8%), 해산물(13.8%)의 순이 었으며 3), 수원의 한 대학병원의 보고에서 식품이 원인인 17명의 환 자에서 해산물(29.4%), 밀가루(17.6%), 메밀(17.6%)의 순이었다. 10) 18세 이하를 대상으로 한 9개 종합병원의 연구에서 식품이 원인 인 아나필락시스로 응급실에 내원한 26명의 소아 환자 중 원인식 품은 생선(19.4%), 우유(11.1%), 해산물(11.1%), 닭고기(11.1%), 돼지 고기(8.3%), 밀가루(8.3%), 계란(5.6%), 호두(5.6%), 새우(5.6%), 게 (5.6%), 번데기(5.6%), 땅콩(2.8%), 소고기(2.8%) 순이었다. 4) 다른 연 구들에서는 메밀, 우유, 키위, 게, 땅콩이 흔하고 호두, 보리, 샐러리, 계란, 카레, 돼지고기, 들깨, 밀가루 등 다양한 보고가 있었다. 13-18) 우리나라 남동해안 지역에서 성인을 대상으로 한 보고에서는 식 품 아나필락시스 환자 66명 중 해산물(43.9%)이 가장 흔한 원인이 고, 밀가루(7.6%), 메밀(3.0%), 우유(3.0%), 번데기(1.5%), 계란 (1.5%), 복숭아(1.5%), 커피(1.5%), 꿀(1.5%) 순이었고 19) 광주 전남지 역에서 보고된 8명의 식품유발성 아나필락시스의 원인은 밀가루 (75%), 번데기(12%), 사과(12.5%) 순이었다. 20) 그 밖에도 돼지고기, 소고기, 야콘, 도라지 뿌리, 들깨, 가지와 시금치, 산낙지, 다당류 성 분의 음료, 합성타우린 함유 음료, 땅콩, 민트 등에 대한 증례보고 가 있었고 홍삼과 인삼 등 우리나라에 독특한 원인인자도 보고되 었다. 21-35) 2) 약물 약물은 성인에서는 가장 흔한 원인이고 소아에서는 두 번째로 흔 한 아나필락시스의 원인이다. 아나필락시스를 일으키는 주요 약물 로는 조영제, 항생제, 아스피린과 소염진통제, 근이완제, 마취제 등 이 있다. 외국에서는 약물 중 항생제가 가장 흔한 원인으로 알려져 있으나 우리나라의 경우에는 조영제가 더 많다는 특징을 보인다. 서울의 한 대학병원의 데이터에 의하면 약물로 인한 아나필락시 스 환자가 48명으로 전체 아나필락시스 중 가장 흔한 원인(34.8%) 이었으며, 조영제(41.6%), 비스테로이드성 소염진통제(22.9%), 항생 제(16.7%) 등의 순이었다. 3) 2000년부터 2009년까지 한 대학병원 응급실에서 약물로 인한 아나필락시스로 내원한 72명을 분석한 자료에 의하면 쇼크를 일으 키지 않은 군(36.1%)에 비해 쇼크를 일으킨 군(63.9%)에서 나이가 좀 더 많았고(51.5±15.1 vs 42.6±10.6), 약물알레르기의 병력이 더 흔했으며, 원인은 양 군에서 큰 차이가 없이 조영제(17.6%), 소염진 통제(11.8%), 항생제(5.9%) 순이었다. 36) 국내에서 보고된 첫 항생제 아나필락시스 사례는 결핵약제인 rifampin에 의한 것이었고, 37) 임상에서 사용이 많은 세팔로스포린제 에 의한 아나필락시스는 cefotiam, ceclor 등의 보고가 많았으며, ampicillin, amoxicillin, 퀴놀론제, vancomycin, erythromycin 주 사제, aminoglycoside에 의한 사례들이 있었다. 38-50) 아스피린이나 비스테로이드 진통소염제(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)로 인한 과민반응과 아나필락시스는 비교적 잘 알려져 있으며 그동안 많은 보고들이 있었다. 51-53) 서울의 한 대학병원에서 응급실을 방문한 아나필락시스 환자를 대상으로 182 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181

장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis 연구한 결과 아스피린 계통의 약물에 의한 아나필락시스가 전체 환자의 8% 정도에 이른다고 보고하였다. 3) 국내에서 발생한 요오드화 조영제에 의한 아나필락시스에 대한 최초의 증례보고는 1994년에 있었으며, 주로 장기부전을 동반한 심 한 아나필락시스를 보였던 사례들이었다. 54-59) 국내 한 건강검진센 터에서 일반인을 대상으로 요오드화 조영제 과민반응의 발생률과 임상 양상을 본 연구에서 13,552예의 조영제 사용에 대하여 조영제 과민반응의 발생빈도는 306예(2.3%)였고, 아나필락시스는 5예로 0.04%에 해당한다고 보고하였다. 60) 또한 국내 한 대학병원에서 전체 입원 환자를 대상으로 12,483예 의 요오드화 조영제 사용에 대하여 분석하였을 때, 조영제 과민반 응 발생 빈도는 264예(2.1%), 아나필락시스는 1예로 0.008%에 해당 하였다. 61) 컴퓨터 단층촬영이나 혈관조영술에 주로 사용되는 요오 드화 조영제 외에 자기공명영상에 사용되는 gadolinium 조영제에 의한 과민반응은 상대적으로 잘 알려져 있지 않다. 서울의 한 대학 병원에서 2004년부터 2010년까지 사용된 자기공명영상검사 전수 를 조사하여 gadolinium 조영제 빈도를 조사하였으며, 84,367 투여 중 11건의 아나필락시스가 발생하여 0.008%의 발생률을 보였으며, 사망률은 0.0007%였다. 62) 마취 중 아나필락시스의 발생률은 1/4,000에서 1/2,500로 보고 되고 있다. 9) 국내에서 마취제 및 근이완제와 관련된 아나필락시스 보고를 검토해 보면, 총 18증례 중 11예가 여자 환자였으며, 대부분 이 성인 환자에서 발생하였다. 63-81) 기타 약물로 히스타민 H2 수용체 길항제인 시메티딘, 라니티딘, 파모티딘, 프로톤펌프 억제제, trimebutine, 수술 중에 사용되는 지 혈제 중 apotinin, Hemocoagulase (Botropase), 수술이나 외상 시 피부소독제로 사용되는 chlorhexidine에 의해 발생한 경우도 있었 고, 그 밖에 항암제인 genexol-pm, etoposide, measles/mumps/rubella 예방접종, 비타민, isosulfan blue 색소, 인슐린, hydrocortisone sodium succinate (solu-cortef), 집먼지진드기에 대한 알레르 기 설하면역치료제, 진해제인 levodropropizine과 혈우병 환자에 서 사용되는 9인자(Factor IX)와 천식으로 벤토린 사용 후 벤토린 에 함유된 benzalkonium chloride에 의한 아나필락시스 보고도 있 었다. 82-109) 3) 곤충과 독 곤충자상에 의한 경우 벌독과 문화적 특성상 벌침에 의한 보고 들이 가장 많았고, 개미에 의한 보고도 있었으며, 특히 왕침개미에 대한 전신성 알레르기반응을 보인 증례들이 전국에서 보고되었으 며 2002년 익산 지역의 보고에서는 왕침개미에 대한 전신 증상의 유병률은 2.1%, 심한 국소 반응은 1.2%라고 보고하였다. 그 밖에 지 네, 기생충, 독사, 햄스터에 의한 국내보고도 있었다. 110-119) 4) 운동 운동유발성 아나필락시스는 물리적 알레르기의 특이한 형태로 서, 음식 섭취와 관계없이 운동 후 아나필락시스가 발생하는 경우 와 음식을 섭취하고 운동을 하면 발생하는 음식물 의존성 운동유 발성 아나필락시스가 있다. 음식과 연관되지 않은 운동유발성 아나필락시스는 30세 천식 환 자에서 음식 섭취와 관계없이 운동 후 아나필락시스가 발생한 증 례보고가 있으며 120), 국내 두 대학병원의 자료에 따르면 전체 138명 의 아나필락시스 환자 중 4명(2.9%), 전체 158명 중 10명(6.3%)의 빈 도로 발생하였다. 3) 음식물 의존성 운동유발성 아나필락시스의 경우, 우리나라에서 보고된 증례보고 12예 중 8예가 밀가루에 의해 발생하였으며, 1예 는 사과, 1예는 파슬리, 1예는 단호박, 1예는 돼지고기에 의해 발생 하였으며 10대와 20대에 가장 흔하게 발생하였다. 121-128) 국내 한 대 학병원의 자료에 따르면 전체 138명의 아나필락시스 환자 중 18명 (13.0%)의 빈도로 발생하였으며, 밀가루(77.8%), 사과(5.6%), 새우 (5.6%) 등의 순이었다. 3) 또 다른 대학병원의 보고에서는 전체 158명 중 5명(3.2%)의 빈도로 발생하였고 원인은 모두 밀가루였다. 10) 2011 년 조사에서는 밀가루가 68%로 가장 흔하고 기타 육류, 해산물, 야 채 등과 원인을 알 수 없었던 경우도 있었다. 11) 5) 라텍스 라텍스에 의한 아나필락시스 국내 보고는 주로 의료용 장갑, 지 혈대와 요관에 의한 보고였으며, 마취 시 사용하는 마스크에 의한 보고도 있었다. 129-135) 국내 한 대학병원의 자료에 의하면 전체 138명 의 아나필락시스 환자 중 1명(0.7%)의 빈도로 발생하였다. 3) 6) 기타 3예의 여성에서 정액에 의한 아나필락시스 국내보고가 있었고, 탈감작을 통해 임신에 성공하였다. 136-138) 그 밖에 산부인과에서 사 용되는 laminaria에 아나필락시스 반응을 보인 3예의 보고도 있었 다. 139,140) 2. 위험인자 항원 감작뿐만 아니라 항원의 성질이나 개인의 특성 등이 아나 필락시스 발생이나 중증도에 영향을 준다. 보조인자로 운동, 열, 상 기도 감염과 같은 급성 감염, 월경 직전, 스트레스 등은 아나필락시 스를 악화시킬 수 있는데 특히 젊은이에게 더 큰 영향을 준다. 연령별로는 영아, 사춘기, 임산부 와 노인이 더 위험하다. 아나필 락시스의 최초 발생 연령이 늦은 경우에 중증도가 더 높은 것으로 되어 있다. 식품에 의한 아나필락시스의 경우 증상이 10세 이후에 나타나고, 특히 천식의 과거력이 있을 때 과반수 이상에서 치명적 인 반응이 나타났고, 약물에 의한 아나필락시스의 경우 55 85세의 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 183

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea 성인에서 심한 증상을 보였다. 성별로는 여성에서 15세 이후에서 남성보다 많고, 라텍스, 경구 약제, 아스피린, 조영제 등에 의한 경우는 여성에서 더 자주 일어난 다. 곤충자상에 의한 경우에는 대부분 남성에서 일어나는 경우로 되어 있다. 높은 사회경제적 상태나 vitamin D 부족과 아나필락시스의 발 생의 관련성이 보고되고 있다. 아나필락시스의 과거력은 심한 증상의 위험인자로 중증의 증상 을 보인 환자들의 70% 이상에서 재발 시 심한 증상을 보였고, 심하 지 않은 증상을 보인 경우라도 과반수에서 심한 아나필락시스를 보인 것으로 나타났다. 기존의 알레르기질환은 아나필락시스의 예측인자가 될 수 있다. 천식, 특히 조절되지 않는 천식은 중증 아나필락시스의 위험인자로 서 치명적 아나필락시스를 가진 청소년기 환자들의 90%에서 함께 동반된 것으로 보고되었다. 항원의 종류도 위험인자이며, 식품 중 땅콩과 나무 견과류(tree nut)는 치명적인 아나필락시스의 과반수 를 차지한다. 최근에 밝혀진 소고기, 돼지고기, 양고기 내에 분포하 는 탄수화물 알레르겐(galactose-alpha-1,3-galactose)은 심한 지연 성 반응을 일으키는 것으로 밝혀졌다. 기존 심혈관질환은 중증 아나필락시스의 30% 이상에서 발견되 고 있어 고령과 더불어 중증 아나필락시스의 위험인자로 꼽힌다. β 차단제, 안지오텐신 전환효소(angiotensin converting enzyme, ACE) 저해제, 안지오텐신 수용제 차단제(angiotensin II receptor blockers), 안지오텐신 저해제, 아스피린이나 비스테로이드 진통소 염제(NSAIDs), 알코올, 운동은 아나필락시스의 위험인자다. β 차단 제의 경우, 근주된 에피네프린과 내인성 에피네프린의 보상작용을 감소시키며, 심지어 국소점안제로 사용된 경우에도 에피네프린의 기능을 약화시킨다. 차단제의 경우에도 -수용체에 작용하여 에피네프린의 작용을 저해하여 체내의 보상작용을 저하시켜 증상 의 지속을 유발한다. ACE 저해제는 곤충자상에 의한 알레르기반 응을 강화시킨다. 안지오텐신 저해제도 ACE 저해제와 비슷한 작용 을 한다. 알코올이나 운동은 알레르기반응 시에 위험인자의 위험도 를 강화시키는 역할을 한다. 정신과적 문제가 있는 경우에도 질환 자체가 환자의 중증도의 파악이나 치료 자체를 어렵게 할 수 있다. 또한 정신과적 치료에 사 용하는 삼환계 항우울제들은 세포 내에서 에피네프린의 재섭취를 방해하여 증상의 악화를 유발한다. monoamine oxidase inhibitor (MAO)는 일부 음식과 함께 섭취 시에 위험성을 증가시키는데 교 감신경유사작용약제(sympathomimmetic drug)와 함께 섭취할 경 우에 noradrenalin을 증가시켜 고혈압성 위기(hypertensive crisis) 를 일으키고, tyramine과 섭취할 경우에는 중추흥분증후군(central excitatory syndrome)을 일으킨다. PAF acetylhydrolase의 결핍이나 활성도의 저하는 아나필락시스 의 위험인자인데 특히 땅콩에 의한 치명적인 아나필락시스의 위험 인자이다. 비만세포증(mastocytosis)이나 비만 세포의 유전자변이 (예: activating Kit mutation)는 빈번한 탈과립으로 인해 임상적으 로 아나필락시스를 유발할 수 있다. 언급된 위험인자들은 단독으로 존재하는 경우도 있으나, 많은 경우 복합적으로 작용하여 발생 빈도, 증상의 중증도에 영향을 미 친다. 5-8) 진 단 아나필락시스의 진단은 주로 병력과 증상에 의해 이뤄진다. 가 장 중요한 임상 양상은 원인물질 또는 특정 자극에 노출된 후, 즉시 또는 수분 또는 수시간 내에 피부, 호흡기, 위장관 및 심장혈관 계통 등의 다양하고 심각한 증상들이 나타나는 것이다. 자세한 병력 청 취와 함께 확진 및 원인 감별을 위한 검사들이 필요하다. 6-9) 1. 임상적 진단 Appendix 1과 같이 세 가지 상황에 따라 임상적 진단을 내릴 수 있다. 1) 병력 청취의 중요성 아나필락시스의 진단은 임상 증상에 대한 자세한 병력 청취가 가장 중요하며, 초기평가 시에 아나필락시스를 시사하는 과거 병력 을 포함한 현 병력과 이학적 소견을 확인해야 한다. 증상이 나타나 기 전 수시간 이내에 노출된 모든 물질과, 운동, 복용한 약물, 술, 발 열 등과 같은 급성 감염 소견, 스트레스, 여행력 및 여성의 경우에는 월경 전 기간 여부 등을 포함한 자세한 병력을 청취하고 환자의 상 태를 관찰하여야 한다. 아나필락시스 진단의 핵심은 노출 후 갑자기 발생된 전신 두드러 기, 혈관부종, 호흡곤란, 복통, 혈압저하 등 전형적인 임상 양상이 다. 대개 원인 물질에 노출 후, 즉시 또는 수십 분 내에 갑자기 증상 과 징후가 나타나며, 시간이 지남에 따라 임상 경과가 빠르게 진행 될 수 있다. 진단을 위해 증상 발생 당시 함께 있었던 가족이나 친구 의 목격담을 통해 환자의 증상과 징후를 더 상세하게 평가할 수도 있다. 2) 임상적 특징 아나필락시스는 전신적으로 나타나는 과민반응으로 표적장기 에 따라 다양한 임상 양상을 보인다. 피부, 점막, 호흡기계, 소화기 계, 심혈관계 그리고 신경계 등의 최소 두 개 이상의 장기에서 발생 하는 다발성 증상이 전형적이다. 그러나 일부 벌독 알레르기 환자 에서는 갑작스런 심혈관계의 반응이 단독으로 나타나기도 한다. 가 려움증, 두드러기, 홍조, 입술, 혀, 입 안 등의 부종과 같은 피부 점 184 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181

장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis 막 증상은 전체 환자들의 80 90%에서 나타난다(Appendix 2). 그 리고 코막힘, 콧물, 재채기, 기침, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명 등의 호흡기계 증상(70%), 오심, 구토, 복통, 설사 등의 소화기계 증상 (30 45%), 가슴통증, 빈맥, 저혈압, 쇼크, 심장마비 등의 심혈관계 증상(10 45%), 그리고 실신, 의식저하 등의 신경계 증상(10 15%) 의 빈도 순으로 나타난다. 임산부의 경우에는 아나필락시스로 인 해 자궁수축이 유발되어 유산이 되는 경우도 있으며, 또한 아나필 락시스 환자의 10% 정도에서 극도의 혈량 저하 상태에서 역설적으 로 서맥이 발생하는 Bezold Jarisch 반사가 일어나기도 한다. 아나필 락시스의 증상이 심혈관계통으로 나타나면 임상 경과가 빠르게 진 행하여 심각한 부정맥을 보이기도 하고, 협심증이나 심근경색 등의 증상을 보일 수도 있다. 수술 중에 발생하는 아나필락시스의 경우 에는 순환허탈이 유일한 증상일 수도 있다. 아나필락시스의 증상은 동일한 원인에 대해서도 개인마다 다른 반응을 보이고, 한 개인에게서도 다른 양상으로 다양하게 나타난 다. 즉, 아나필락시스는 다양한 증상과 징후의 형태로 나타나기 때 문에, 정확한 유병률을 확인하기 어려워서, 진단율이 실제에 비해 낮다. 또한 에피네프린을 투여한 뒤, 혈압을 측정하거나 실신, 실금, 발 한, 호흡곤란, 천명 등을 심혈관계 또는 호흡기계로 나타나는 아나 필락시스의 증상으로 인식하지 못 하는 경우도 많다. 환자가 항히 스타민을 복용 중일 때는, 피부 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 이에 대해서도 고려가 필요하다. 에피네프린, 안지오텐신II, 엔도텔린 등 회복을 위한 매개체의 내 적 생산이 적절하다면, 아나필락시스 증상은 수분 내지 수시간 내 에 자연적으로 해결되지만, 그렇지 못할 경우, 심폐정지로 진행하기 도 한다. 141) 초기 아나필락시스의 증상이 호전되어도 아나필락시스 환자의 1 20%에서는 후기 반응이 동반되며, 대개는 첫 증상 후 8시 간 이내에 나타나지만, 72시간까지 지연되어 발생한 사례도 보고된 바 있다. 142) 2. 검사실 진단 아나필락시스의 진단을 위해 혈액검사가 반드시 필요한 것은 아 니다. 그러나 트립신 분해효소와 히스타민 등의 아나필락시스 기전 에 관여하는 물질을 측정하면 유사 증상을 보이는 다른 질환을 감 별하는 데 도움이 된다. 그러나 음식물에 의한 아나필락시스에서 는 비만 세포보다는 호염기구가 주로 관여하기에 트립신 분해효소 와 히스타민은 정상소견을 보일 수 있고, 정상 혈압의 아나필락시 스 환자에서는 종종 정상 범위의 트립신 분해효소 수치를 보인 다. 143) 히스타민은 메틸전이효소(N-methyltransferase)와 디아민산 화효소(diamine oxidase)에 의해 빠르게 불활성화되므로 증상발 현 후 15 60분 이내에 혈액을 채취해야 측정이 가능하다. 또한, 히 스타민은 소변으로 배설되지 않으므로, 소변의 히스타민 측정은 진 단에 도움이 되지 않는다. 반면 트립신 분해효소는 아나필락시스 의 진단에 더 민감하고 특이적인 검사로 증상 발현 후 15분부터 3 시간 까지 측정이 가능하다. 8) 또한 트립신 분해효소를 증상 발현 직후 및 증상 회복 후 측정하 여 수치의 변화를 관찰하는 것도 진단에 도움이 될 수 있다. 그러나 혈중 트립신 분해효소나 히스타민이 정상이라고 하여 아나필락시 스를 배제할 수는 없다. 143) 벌독 아나필락시스에서 트립신 분해효 소가 높으면 면역요법과 관련된 전신부작용, 실패, 재발의 빈도가 높고 기저 비만세포증 여부를 알 수 있으므로 검사가 권장된다. 7) 아나필락시스의 원인으로 의심되는 알레르겐에 대한 특이 immunoglobulin E (IgE) 항체의 혈청검사 및 피부단자시험를 시행하 는 것도 진단에 도움이 된다. 그러나 검사 결과가 양성이면 아나필 락시스를 일으킨 원인 알레르겐일 가능성이 높지만, 검사 결과와 아나필락시스 증상의 중증도 간에는 뚜렷한 상관관계가 없어 이를 아나필락시스의 위험도를 예측하는 데 이용할 수 없다. 또한 음성 결과로 나타나더라도 그 원인물질을 완전히 배제하지 못한다는 제 한점이 있다. 병력에서 의심되는 원인물질에 대한 특이 IgE 검사는 아나필락시스 발생 당시 검사할 수 있으나 피부시험은 3 4주 후에 시행하고 이때 음성이더라도 임상적으로 의심이 되면 수주나 수개 월 후 다시 검사할 수 있다. 5) 좀 더 정확한 진단을 위해서 원인 알레르겐 및 자극에 대한 유발 검사를 조심스럽게 시행해 볼 수 있다. 의심되는 물질을 증상이 발 생된 방법과 동일하게 환자에게 재차 노출 시키는 방법으로 심한 증상을 유발할 가능성이 있으므로, 꼭 필요할 때 경험이 많은 알레 르기 전문의의 관리하에 시행되어야 한다. 7-9) 3. 감별 진단 아나필락시스는 전신적인 알레르기반응으로 다양한 원인과 임 상 양상을 특징으로 하기 때문에 초기 평가인 병력 청취 시부터 유 사한 증상과 징후를 보일 수 있는 질환에 대한 감별이 필요하다. 가장 흔한 감별 진단으로는 급성 천식, 실신, 그리고 불안/공황 장애 등이다. 급성 천식의 경우에는 천명, 기침, 호흡곤란 등의 증상 을 특징으로 하기 때문에 아나필락시스와 감별이 어려울 수 있다. 그러나 급성 천식에서는 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 복부 통증 이나 저혈압은 잘 발생하지 않는다는 점이 감별에 도움이 된다. 불 안/공황장애는 아나필락시스에서와 같이 절박한 불길함, 호흡곤 란, 홍조, 빈맥, 소화기 증상이 나타날 수 있어 진단에 혼돈을 줄 수 있으나, 두드러기, 혈관부종, 천명이나 저혈압의 증상은 보이지 않 는다는 차이점이 있다. 그리고 실신의 경우, 저혈압을 일으킬 수 있 지만, 누운 자세에서는 증상이 호전될 수 있고, 대개 창백함과 발한 등을 동반하지만 두드러기, 홍조, 호흡기계 또는 소화기계 증상은 나타나지 않는 특징을 보이고 서맥을 동반한다. 8,9) 또한, 나이와 성별을 고려한 감별질환들도 있다. 출산하는 여성 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 185

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea 의 경우에는 양수의 색전증을, 영아나 소아의 경우에는 견과류나 다른 이물질의 질식과 흡인을, 성인이나 노인의 경우에는 뇌혈관 사 고나, 심근경색, 폐색전증 등을 감별하여야 한다. 그 외에도 아나필 락시스와 감별 진단으로 고려해야 하는 질환에 대해 Appendix 3 에 나열하였다. 진단이 확실치 않으면 트립신 분해효소를 증상발생 당시, 1 2시 간 후와 퇴원 전에 연속적으로 재어 차이가 2.0 μg/l 이상이면 아 나필락시스를 의심할 수 있다. 144,145) 치 료 아나필락시스의 효과적인 관리를 위해서는 의료기관 내에서의 적극적인 치료와 퇴원 후 재발 예방을 위한 적절한 조치가 필요하다. 1. 의료기관에서의 치료 접근 아나필락시스는 내과적 응급 상황이며, 즉각적으로 평가하여 치 료를 시작한다. 1) 아나필락시스 치료를 위한 체계적 접근 기본적인 초기 치료는 모든 의료기관에서 수행 가능해야 한다 (Appendix 4). 이를 위해 평소 문서화된 응급 프로토콜을 구비하고 정기적인 연습이 필요하다(상비 응급치료약제: Appendix 5). 중단 가능한 원인물질이 있다면 제거하고, 환자의 혈액 순환, 기도, 호흡, 의식 상태, 피부 등을 신속하게 평가한다. 주위에 도움을 요청하는 동시에 대퇴부의 중간 전외측에 에피네프린 근육주사를 시행하고, 환자를 눕히고 다리를 올린다. 필요한 경우 즉시 산소 공급을 시작 하고, 정맥 카테터 삽입 후 수액을 투여한다. 또한 필요한 경우 심장 압박 등 심폐소생술을 시행한다. 이러한 일련의 과정들을 수행하 면서 일정한 간격으로 자주 환자의 혈압과 맥박, 호흡 상태, 산소포 화도 등을 점검한다. 아나필락시스 처치에 있어 가장 중요한 것은 에피네프린 투여이며 보조적으로 기관지확장제, 항히스타민제, 스 테로이드제 투여를 고려할 수 있고, 기타 요법을 시행할 수 있다. 8,9) 2) 에피네프린 투여 에피네프린의 즉각적 투여는 아나필락시스 치료의 핵심이다. 에 피네프린 투여가 늦어질 경우 치명적인 결과가 초래될 수 있다. 증 상과 소견만으로 아나필락시스 진단이 확실하지 않은 경우에도 에 피네프린을 투여하는 것이 일반적으로 더 나은 결과를 가져다 준 다. 에피네프린은 -1 교감신경계 작용을 통해 혈관의 수축을 유 도하고, 동시에 기관지 점막 부종에 의한 기도 폐쇄를 경감시켜 저 혈압과 쇼크를 예방한다. 또한, β-1 교감신경계 작용을 통해 심박출 력과 박동 수를 증가시키고, β-2 교감신경계 작용을 통해 염증 매개 체의 분비를 줄이고 기관지를 확장시키며 두드러기 증상을 경감시 키는 효과를 나타낸다. 에피네프린 용량과 투여 경로: 대퇴부의 중간 전외측에 근육주 사로 투여하며, 권고용량은 1:1,000 (1 mg/ml) 에피네프린 주사제 기준으로 성인에서는 0.3 0.5 ml (0.3 0.5 mg)이다. 소아에서는 1 회 0.01 mg/kg으로 1회 최대용량은 소아 0.3 mg, 성인 0.5 mg이다. 근육주사가 추천되며, 피하주사에 비해 작용시작이 빠르며 오래 지속되기 때문이다. 첫 투여에 대한 치료반응과 아나필락시스 중증 도에 따라 추가적인 에피네프린을 투여할 수 있으며, 필요에 따라 5 15 분 간격으로 시행한다. 대부분의 환자는 1 2회 투여만으로 치 료 반응을 나타낸다. 투여가 지연될 경우 사망, 중추신경계 장애 등 의 후유증이 발생할 위험이 높아진다. 이미 쇼크가 진행된 상황에 서는 지속적 정맥 투여(continuous intravenous infusion)가, 이미 심정지가 발생한 상황에서는 급속 정맥 투여(intravenous bolus injection)가 효과적이다. 에피네프린 부작용: 일반적인 권고 용량으로 투여할 경우 창백, 떨림, 불안, 심계항진, 어지러움, 두통 등의 부작용이 발생할 수 있 으나 대부분 일시적이다. 과용량 투여할 경우에는 심실 부정맥, 고 혈압적 응급 상황, 폐부종 등의 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 1:1,000 에피네프린은 근육주사에 적합한 농도이며 정맥주사 시에 는 1:10,000 (1:1,000 에피네프린 제제 1 ml와 9 ml 식염수를 혼합, 급속 정주용)-1:100,000 (1:1,000 에피네프린 제제 1 ml와 99 ml 식 염수를 혼합, 지속적 정주용)으로 희석하여 사용해야 하는데, 이 용법이 지켜지지 않을 경우 심각한 부작용 발생 위험이 높다. 따라 서, 에피네프린을 정맥 투여할 경우에는 용법에 각별히 주의해야 한다. 지속적 정맥 투여의 초기 용량은 1:100,000 용액기준 30 100 ml/hr (5 15 μg/min) 이며, 치료반응에 따라 증감한다. 심장에 대한 에피네프린의 영향: 기존 관상동맥질환이 있는 사 람에서는 아나필락시스 발생에 의해 급성 관상동맥 증후군이 발생 할 위험이 높다. 심혈관계질환이 있는 환자에서 아나필락시스에 대 한 처치로 에피네프린을 사용할 때 주의가 필요하지만 사용 자체는 금기사항이 아니며, 오히려 에피네프린은 심근수축력을 증가시키 고, 이완기 기간을 연장시켜 관상동맥 혈류량을 증가시켜 줄 수 있 다. 따라서 중장년 또는 노령 연령층에서 심혈관계 부작용을 우려 해서 아나필락시스의 치료에 에피네프린 투여를 삼가는 일은 없어 야 하겠다. 3) 환자 자세 조정 아나필락시스가 발생한 환자는 반드시 다리를 올리고 누운 상태 로 자세를 조정해야 하며 호전된다고 하여 자세 조정을 갑자기 되 돌리면 쇼크를 초래할 수 있다. 146) 만약 호흡곤란과 구토 등으로 인 해 누운 자세를 취하기 어렵다면, 환자가 편한 자세를 취한 상태에 서 다리를 올릴 수 있도록 해야 한다. 적절한 자세 조정은 1) 혈액순 환량을 보존시켜 주고, 2) 대정맥허탈/심실허탈증후군(empty vena 186 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181

장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis cava/empty ventricle syndrome)을 예방하는 효과가 있다. 대정맥 허탈/심실허탈증후군이 발생한 환자는 에피네프린이 심장에 도달 하지 못하여 전신으로 순환되지 않기 때문에 약제 투여 경로에 무 관하게 치료 반응률이 낮고, 급사의 위험이 높다. 4) 호흡곤란 치료 호흡곤란이 동반되었거나 수차례 에피네프린 투여받은 환자의 경우, 분당 6 8 L 속도로 산소 공급이 필요하다(안면마스크 또는 구 강인두 기도유지기 사용). 기존 천식, 만성 호흡기질환, 또는 심혈관 계질환이 있는 환자에서도 산소 공급이 도움된다. 가능하다면 맥박 산소측정기(pulse oximetry)로 산소포화도를 모니터하도록 한다. 5) 저혈압과 쇼크의 치료 아나필락시스 발생 시 대량의 체액이 혈관 밖으로 빠져나간 상태 이므로 혈관 내 혈량 부족이 확인된 즉시 신속히 0.9% 식염수를 정 맥 투여한다. 투여 속도는 혈압, 맥박 수, 소변량 등을 바탕으로 조절 하고, 수액량의 과부하가 발생하지 않도록 모니터가 필요하다. 6) 이차 치료약제 H1 항히스타민제: H1 항히스타민제는 가려움, 홍조, 두드러기, 혈관부종, 코 및 눈 증상을 호전시키는 효과가 있다. 하지만 후두부 종이나 저혈압 쇼크 등에 대한 치료 효과가 없어 에피네프린의 대 체약제는 될 수 없다. 일부 가이드라인에서는 H1 항히스타민제의 사용을 추천하지 않고 있으며, 중추신경계 부작용으로 졸림 또는 인지기능 저하가 발생할 수 있어 우려 의견도 있다. β2 항진 제: 베타2 항진제 사용은 급성 천식악화 치료 적응증에 서 이론적 근거가 기원한 것으로, 아나필락시스에서 동반되는 천명, 기침, 호흡곤란 등을 호전시키는 효과가 있을 수 있다. 하지만, α1 항진 효과가 거의 없고 후두부종이나 상기도 폐쇄, 저혈압 쇼크 등 에 대한 치료효과가 없어 에피네프린 대체약제는 될 수 없다. 스테로이드: 스테로이드 투여는 일부 지연형 피부반응에 도움이 될 것으로 생각되지만 본 약제의 아나필락시스 치료 효과 여부는 아직 객관적으로 입증되지 않았다. 147) 이상성(biphasic) 아나필락시 스의 병력이 있는 환자에서 예방을 위해 3 4일간 투여해 볼 수 있으 며 1일 투여용량은 메칠프레드리소론(methylprednisolone) 기준 1 2 mg/kg이다. H2 항히스타민제: H1 항히스타민제와 병용 투여할 경우 홍조, 두통 등 경감 효과를 기대하여 투여한다. 하지만, H2 항히스타민제 의 유용성은 객관적으로 입증된 바 없다. 드물지만 H2 항히스타민 제 자체도 아나필락시스를 일으킬 수 있다. 82-86) 7) 불응성 아나필락시스 치료 소수의 환자는 에피네프린 투여, 적절한 자세 변경, 산소 공급, 수 액 공급, 2차 약제 투여 등의 일차 치료에 충분히 반응하지 않는 불 응성 아나필락시스의 양상을 보인다. 이 경우, 전문 의료진이 상주 하는 의료기관으로 신속하게 이송한다. 기도삽관: 구강 및 인후부 부종이 동반된 경우 기도삽관이 어려 우므로 아나필락시스 환자에서 기도삽관이 필요한 경우에는 술기 에 능숙한 의사가 시행하여야 한다. 승압제 정맥 투여: 일차 치료 후에도 저혈압 또는 쇼크가 호전되 지 않는 경우, 승압제 정맥 투여가 필요하다. 여러 약제들(dopamine, dobutamine, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin) 가운데 특정 약제가 우수하다는 객관적인 근거는 없다. 첫 투여 농 도는 권고 사항을 따르는 것이 좋으나, 이후 용량은 임상 상황에 따 라 조절해야 한다. 투여 용량 오류는 심실 부정맥, 고혈압성 응급 상 황, 또는 폐부종 등 심각한 부작용을 유발할 수 있으므로 정맥 투 여 시 주입펌프(infusion pump)를 사용해 투여량을 정밀하게 조절 해야 하며, 투여 도중 혈압, 맥박 수, 산소 포화도 등을 지속적으로 관찰해야 한다. 에피네프린 치료에 잘 반응하지 않고 저혈압과 서 맥이 지속되는 환자는 β차단제를 복용하고 있었을 가능성이 있다. 이 경우 glucagon 정맥 투여가 도움될 수 있다(성인 1 2 mg, 소아 20 30 μg/kg [최대 1 mg], 5분에 걸쳐 투여). 서맥이 지속될 경우 atropine 투여가, 기관지 수축이 지속될 경우 ipratropium 투여가 도 움될 수도 있다. 기타 약제: 범발성 혈관 내 응고 장애(disseminated intravascular coagulation)가 동반된 경우 tranexamic acid를 사용해 볼 수 있 다. 에피네프린의 반복 투여에 반응하지 않을 경우 methylen blue (1.5 2 mg/kg) 주사에 반응을 보일 수 있다. 148) 8) 취약한 환자군 임산부: 치료 원칙은 비 임산부와 동일하지만, 산소 공급 및 혈압 유지에 특히 신경을 써야 한다. 임신 자궁(gravid uterus)에 의한 하 대정맥 압박 위험이 있기 때문에, 하지를 올린 채 좌측 옆 누운 자세 (semi-recumbent position)를 취하는 것이 도움된다. 또한, 24주 이 상의 임산부의 경우 태아 심박동을 모니터하도록 한다. 태아곤란 (fetal distress)은 산모의 저산소증, 저혈압을 치료함으로써 대부분 해결되나, 만약 지속될 경우 응급 제왕절개를 고려해야 한다. 144) 영유아: 고령자 치료와 유사하며, 특히 에피네프린 투여량에 주 의가 필요하다(0.01 mg/kg, 1:1,000 [1 mg/ml]). 예를 들어 5 kg 영 유아에서 적절한 투여량은 0.05 mg이다. 영유아는 에피네프린 과 용량의 부작용을 적절히 호소하기 어렵다. 고령자: 기존 심혈관계 질환 또는 베타차단제 복용 등의 요소에 의해 치료가 어려울 수 있다. 하지만 에피네프린 투여의 절대적인 금기사항은 없으므로 필요시 적절하게 투여해야 한다. 기타 상대적 금기사항: 에피네프린 부작용의 발생 위험을 높일 수 있는 약제는 모노아민 산화효소억제제(mono-amine oxidase http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 187

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea inhibitor), 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant) 등이 있다. 기 저 병력상 최근의 뇌수술력, 대동맥류 또는 뇌동맥류, 심한 갑상선 기능항진증, 또는 고혈압성 응급 상황 등이 있다면 에피네프린 사 용 시 부작용 발생에 주의를 기울여야 한다. 하지만, 아나필락시스 는 치명적인 응급상황이므로 필요할 경우 에피네프린을 투여하도 록 한다. 9) 의료기관에서 관찰 기간 일부 환자에서 아나필락시스가 수일간 지속될 수 있다. 또한, 약 10 20%에서 이상성 아나필락시스 양상이 발생한다. 따라서, 초기 증상이 소실된 이후에 추가적으로 필요한 모니터링 기간은 환자 개 인에 따라 다른데, 일반적으로 중등증 호흡기계 심혈관계 증상이 발생했던 환자는 최소 4 6시간 이상(필요시 8 10 시간 이상), 그리 고 중증 아나필락시스 환자는 수일간 관찰 및 치료를 하도록 한다. 또한, 퇴원 시 휴대용 에피네프린 처방이 필요하다. 10) 의료기관 퇴원 시 아나필락시스 치료 아나필락시스 치료는 의료기관에서의 초기 치료로 종료되지 않 으며, 향후 재발 예방을 위한 적절한 조치가 함께 이루어져야 한다. 응급실로 내원한 환자들이 알레르기 전문의에게 의뢰된 경우 재발 이 적었다는 보고가 있으므로 응급조치 후 반드시 알레르기 전문 의에게 진료를 받도록 한다(Appendix 6). 2. 아나필락시스 예방 및 교육 1) 지역사회에서 자가치료 준비 아나필락시스 재발 시 적절한 자가치료를 위해서는 퇴원 시 휴대 용 에피네프린(에피네프린 auto-injector; Epi-Pen 등)을 처방하도 록 한다. 또한, 환자가 에피네프린 자가 주사를 즉각적으로 해야 하 는 이유, 적응증, 투여 방법을 숙지할 수 있도록 교육해야 한다. 아 나필락시스 증상 인지, 에피네프린 즉시 투여, 의료적 도움 요청 방 법이 기록된 행동지침을 문서화하여(written action plan) 환자에 게 지급하도록 한다. 휴대용 에피네프린은 처방을 받아 한국희귀의 약품센터에서 구입할 수 있다. 만약 자가 주사기를 구하기 어려운 경우에는, 다른 방법으로 투여할 수 있도록 에피네프린을 처방하도 록 한다(예, 에피네프린 적정 용량이 장전된 1 ml 주사기, 또는 에 피네프린 앰플과 1 ml 주사기 및 적절한 투여량이 기록된 문서 등). 에피네프린은 빛에 약하므로 차광이 필요하며 유효기간이 짧아 자 주 확인이 필요하다. 퇴원할 때 아나필락시스에 대하여 적절하게 교육하는 것이 매우 중요하다. 아나필락시스가 치명적인 응급 상황임을 인식하도록 교 육하고, 휴대용 에피네프린을 투여한 후에도 즉시 응급 의료기관 을 방문하여 평가 및 치료를 받을 수 있도록 교육한다. 또한 추후 아 나필락시스 재발 위험이 있으므로 정기적인 알레르기 전문의료진 의 진료가 필요함을 교육한다. 아나필락시스 환자임과 기저질환 및 투여 중인 약물에 대한 정보를 기록한 휴대용 팔찌, 지갑, 또는 명함 등의 자료를 환자에게 지급하여 휴대하도록 교육한다. 교육 시 에피네프린을 직접 투여해 보는 것은 주사에 대한 두려 움을 줄일 수 있어 실제 상황에 자가치료를 용이하게 할 수 있다는 주장도 있으나, 휴대용 에피네프린 모형을 이용한 반복적인 교육이 도움이 된다. 아나필락시스 발생 시 유효기간이 지난 에피네프린만 있는 경우에는 유효기간이 지났더라도 사용하면 투여하지 않는 것 보다는 일부의 효과를 얻을 수 있다. 149) 2) 아나필락시스 원인 확인 원인은 자세한 병력 청취를 통해 추정할 수도 있지만, 알레르기 피부반응검사 또는 혈액검사 등을 통해 확진해야 한다. 병력을 통 해 의심되는 항원이 있는 경우 퇴원 전 특이 IgE 항체검사를 위한 혈액을 채취한다. 피부시험의 적절한 검사 시기는 아나필락시스 발 생 후 3 4주 지난 시점이다. 병력이 확실하지만 검사상 음성 결과 로 나타나는 경우에는 수주 수개월 이후 재검사가 필요하다. 일부 환자에서는 원인 확인을 위해 점진적 증량투여(graded challenge) 또는 유발시험이 필요할 수 있으며, 이 경우 전문 의료기 관에서 시행하여야 한다. 이러한 검사가 필요한 경우는 1) 음식물 아나필락시스가 의심되지만 원인이 불명확한 경우; 2) 음식물의존 성 운동유발성 아나필락시스; 3) 약물에 의한 아나필락시스 등이 다. 약물은 알레르기반응의 원인대사물질이 알려지지 않은 경우가 많기 때문에 피부시험 또는 혈액검사를 통한 진단이 어려운 경우 가 많아 결국 유발시험까지 필요한 경우가 있다. 일부 항생제와 벌 독의 경우 특이 IgE 검사가 도움이 된다. 3) 아나필락시스 원인 예방 동반질환 치료: 천식, 심혈관계질환, 또는 비만 세포 이상질환 등 이 있는 환자에서는 장기적인 재발 위험 감소를 위해 기저 질환의 치료가 필요하다. β 차단제 또는 ACE 저해제 등의 약제 사용에 대 해서도 환자 및 해당과 의료진과 상의가 필요하다. 원인 물질 회피: 확인된 아나필락시스 원인에 대해서는 의무기 록에 표시하고 대처방법을 기록한 문서를 주고 정기적으로 상의해 야 한다. 음식물: 원인음식물을 회피해야 한다. 하지만 원인물질이 숨겨 져 있었거나, 교차반응이 있거나, 원인물질과 접촉을 통해 오염되었 을 가능성 등으로 원인 음식물 확인이 어려운 경우가 많다. 또한, 음 식 포장지 라벨에 정보가 부족한 경우에도 적절한 회피가 어렵다 (더구나 음식, 약품, 비누, 화장품 안에 포함된 극미량의 식품항원 으로도 심한 증상을 일으킬 수 있다). 따라서, 원인 알레르겐의 다 른 명칭(우유의 경우 카제인 ), 또는 교차반응이 가능한 알레르겐 (우유의 경우 산양유 등)에 대한 정보도 환자에게 제공하도록 한 188 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181

장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis 다. 한편, 지나친 음식물 회피는 삶의 질을 저해하거나 어린이의 영 양 실조를 초래할 수 있다. 따라서 음식물 회피가 필요한 환자는 적 절한 영양사 상담을 받도록 해야 한다. 음식물 아나필락시스에 대한 새로운 치료방법으로 알레르겐 경 구 면역요법, 항 IgE 항체 주사요법 등이 개발되고 있으나 현 시점에 서 권고할 만큼 입증된 치료방법은 아직 없다. 곤충 독: 면역요법이 도움될 수 있다(벌독 등). 약물: 해당 약물 노출을 피하고, 대체 가능한 안전하고 효과적인 약물을 알려주도록 한다. 또한, 원인약물과 교차반응이 가능한 약 물의 리스트를 지급한다. 하지만 대체약물이 없는 경우 탈감작요법 을 통해 필요한 치료를 시행할 수 있는데, 전문 의료기관에서 시행 해야 한다. Omalizumab 투여나 피하면역치료 시에도 에피네프린 을 처방하여 소지토록 하여 아나필락시스가 발생할 때를 대비하 는 경우도 있다. 5,15) 조영제 아나필락시스가 있는 경우에는 원칙적으로 조영제를 사 용하지 않는 것이 원칙이다. 하지만 조영제를 사용한 검사가 불가피 한 경우에는 피부시험을 통해 대체 조영제를 선택하거나 전처치 약 물 투여(스테로이드와 항히스타민제)를 통해 발생을 예방하려는 노력을 시도할 수 있다. 기타 원인: 운동유발성 아나필락시스 환자의 경우에는 효과적 인 예방을 위해 음식물, 알코올, 비스테로이드성 소염진통제 (NSAIDs) 등의 공동발생요인을 함께 회피하도록 교육해야 한다. 혼자 운동하는 것을 금하고 항상 자가투여용 에피네프린과 휴대폰 을 소지하도록 하며, 운동 도중 아나필락시스 초기 증상이 발생할 경우 즉시 운동을 중단하고 에피네프린 투여와 도움을 요청하도록 교육한다. 천연고무 라텍스 아나필락시스 환자는 해당물질 사용을 회피하 도록 한다. 또한, 교차반응성이 있는 과일과 야채(아보카도, 키위, 바나나, 감자, 토마토, 호두, 파파야 등)에 대해서도 노출을 피하도 록 한다. 정액 아나필락시스 환자는 콘돔을 사용하거나 정액 탈감 작요법 등을 시도할 수 있다. 7) 원인 미상의 아나필락시스: 원인 미상의 아나필락시스 환자에 서 재발이 잦은 경우(1년 6회 이상, 또는 2개월 2회 이상), 경구 스테 로이드 및 2세대 H1 항히스타민제 예방요법을 2 3개월 한다. 5) 증상 이 없을 때 혈청 트립신 분해효소를 측정하여 비만 세포관련 질환 을 배제한다. Omalizumab 투여가 도움된다는 연구 결과가 있으나 아직 검증된 것은 아니다. 대부분의 원인 미상의 아나필락시스는 수 년 이내에 관해를 보인다. 장기 추적 관찰: 아나필락시스가 발생한 환자는 재발 방지를 위 해 1년 1회 이상의 정기적인 진료가 필요하다. 에피네프린 자가투여 법, 알레르겐 회피방법, 기저질환 치료, 또는 추가적인 치료 방법에 대한 상의를 하도록 한다. REFERENCES 1. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2): S161-81. 2. Lim DH. Epidemiology of anaphylaxis in Korean children. Korean J Pediatr 2008;51:351-4. 3. Yang MS, Lee SH, Kim TW, Kwon JW, Lee SM, Kim SH, et al. Epidemiologic and clinical features of anaphylaxis in Korea. Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:31-6. 4. Lee SY, Kim KW, Lee HH, Lim DH, Chung HL, Kim SW, et al. Incidence and clinical characteristics of pediatric emergency department visits of children with severe food allergy. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2012;32:169-75. 5. Simons FE. Anaphylaxis pathogenesis and treatment. Allergy 2011;66 Suppl 95:31-4. 6. Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF Jr, Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary report--second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7. 7. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, Dimov V, Ebisawa M, El-Gamal YM, et al. 2012 Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99. 8. Simons FE, Ardusso LR, Bilo MB, El-Gamal YM, Ledford DK, Ring J, et al. World allergy organization guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. World Allergy Organ J 2011;4:13-37. 9. Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.e1-42. 10. Kim MJ, Choi GS, Um SJ, Sung JM, Shin YS, Park HJ, et al. Anaphylaxis; 10 Years' Experience at a University Hospital in Suwon. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2008;28:298-304. 11. Ye YM, Kim MK, Kang HR, Kim TB, Sohn SW, Jang GC, et al. Anaphylaxis in Korean adults: a multicenter retrospective case study. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2012;32:S169-75. 12. Jang GC, Kang HR, Ye YM, Kim HW, Shin MY, Kim JH, et al. Review of anaphylaxis report and questionnaire survery of hereditary angioedema in Korea. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2011;31:S663-85. 13. Roh EJ, Chung EH, Lee MH, Lee SJ, Youn YS, Lee JH, et al. Clinical features of anaphylaxis in the middle area of South Korea. Pediatr Allergy Respir Dis 2008;18:61-9. 14. Lim DH. Food anaphylaxis. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2010;30:91-2. 15. Lee SY. Food-induced anaphylaxis. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2004;24:202-3. 16. Kim EJ, Yoon YR, Yeom JS, Kim JS, Seo JH, Lim JY, et al. Anaphylactic Shock in a breast milk-fed infant due to skin contact with egg white. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;7:83-6. 17. Choi WS, Han SR, Kim TH, Cho GL, Han YS, Jung JA, et al. Anaphylaxis to curry powder in childhood. Pediatr Allergy Respir Dis 2005;15: 170-3. 18. Lee J, Koo NH, Kim EJ, Lee SY. A case of barley anaphylaxis due to infant's weaning food. Pediatr Allergy Respir Dis 2010;20:297-301. 19. Seo MH, Kim SH, Hong JS, Kim WY, Choe SW. Clinical features of food-induced anaphylaxis in the Southeastern coasted area of Korea. Korean J Asthma Allergy Clin Immunol 2010;30:110-5. 20. Koh YI, Choi IS, Chung SU, Cho S. Clinical features of adult patients http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 189

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장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis Appendix 1. 임상적 진단기준 아래 3가지 항목 중 한 가지 항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다. 1. 피부, 점막(전신두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종)에 갑자기(수분에서 수시간 이내) 발생한 증상과 함께, 적어도 아래 항목 중 한 가지 이상 해당될 때 1 악화된 호흡기 증상(호흡곤란, 천명, 기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증) 2 혈압감소 또는 저혈압으로 인한 말초장기 기능 장애와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금) 2. 의심되는 알레르겐 * 에 노출된 뒤, 빠르게(수분에서 수시간 이내) 아래 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때 1 피부-점막 조직의 증상 발현(전신 두드러기, 가려움증-홍조, 입술-혀-목젖의 부종) 2 호흡기 증상(호흡곤란, 천명-기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증) 3 혈압감소 또는 이와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금) 4 지속적인 위장관 증상(복통, 구토) 3. 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압의 저하(수분에서 수시간 이내) 1 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소할 때 2 성인: 수축기 혈압이 90 mmhg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소할 때 참고문헌 1, 6, 7을 이용하여 작성함. * 또는 다른 유발인자, 예를 들어, 비IgE형 면역반응 또는 비면역학적으로 직접적으로 비만 세포를 활성화시키는 물질. 소아에서 혈압저하의 기준: 1개월 1세 수축기 혈압, < 70 mmhg; 1 10세 수축기 혈압, < [70+(2x age)] mmhg; 11 17세 수축기 혈압, < 90 mmhg. 영아는 저혈압이나 쇼크보다는 호흡 장애로 발현하고 쇼크는 저혈압보다는 빈맥으로 초기에 발현하고 분당 정상 맥박은 1 2세, 80 140; 3세, 80 120; 3세 이후 70 115 이상이면 빈맥으로 정의한다. http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 193

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea Appendix 2. 아나필락시스의 증상과 징후 피부 *,,, 홍조, 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진 눈 주위 가려움증, 홍반, 부종, 결막 홍반 입술, 혀, 입안의 가려움증, 부종 손바닥, 발바닥, 생식기의 가려움증 호흡기 코가려움증, 코막힘, 콧물, 재채기 인후통, 발성 장애, 쉰소리, 마른 단속성 기침, 협착음 하기도: 빈호흡, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명, 기도 수축, 최고호기유속 감소 청색증 호흡마비 소화기 * 복부통증, 구역, 구토, 설사, 연하곤란 순환기 * 가슴통증, 빈백, 서맥, 부정맥, 두근거림 저혈압, 실신, 요실금, 대변실금, 쇼크 신경 * 안절부절못함, 박동성 두통, 실신, 의식저하, 현기증, 터널시야, 혼동 기타 증상 * 금속성의 입맛 여성에서 자궁수축으로 인한 경련통 및 출혈 참고문헌 1, 5-9를 이용하여 작성함. * 증상과 징후의 갑작스런 발생이 아나필락시스의 전형적인 특징이다. 증상의 중증도와 상관없이 다장기의 전신적인 급성 악화의 가능성을 알리기 위함이다. 피부와 점막의 증상은 아나필락시스 환자의 80 90%에서 보고되고 있고, 호흡기 증상은 70%, 소화기 증상은 45%, 순환기 증상은 45%, 그리고 신경 증상은 10%에서 나타난다. 아나필락시스 증상은 개인마다 다른 양상을 보이고, 한 개인에게서도 다른 양상으로 다양하게 나타날 수 있다. 194 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181

장광천 외 한국 아나필락시스의 진료 Allergy Asthma Respir Dis Appendix 3. 아나필락시스의 감별 질환 흔한 질환 급성 천식발작, 실신, 불안/공황 발작, 급성 전신성 두드러기, 심근경색, 폐색전증, 경련, 뇌경색 식후증후군 화분-음식물 알레르기 증후군, 식품첨가물 과민증(monosodium glutamate, 설파이트), 식중독 히스타민의 과다분비 비만세포증다증, 호염기성 백혈병홍조: 폐경기, 칼시노이드 증후군, 자율신경성 간질, 갑상선암 쇼크 저혈량, 심인성, 패혈성 기타 성대기능이상, 과호흡, 심신증(psychosomatic episode), 비알레르기성 혈관부종, 유전성 혈관부종, 안지오테신 전환효소 저해제에 의한 혈관부종, 전신 모세혈관 누출 증후군, 레드맨 증후군(반코마이신), 갈색세포종(pheochromocytoma) 참고문헌 1, 5-9를 이용하여 작성함. Appendix 4. 아나필락시스 초기 치료 예비 조치 1) 응급치료 프로토콜 문서 구비, 정기적 연습 2) 의심되는 원인물질에 대한 노출 즉각 중단 3 혈액순환, 기도, 호흡, 의식, 피부, 체중 등 평가 즉각적이고 동시다발적인 조치 4) 도움 요청 5) 에피네프린 근육주사; 허벅지 중간 전외측에 투여, 1:1,000 (1 mg/ml) 용액 기준으로 성인 0.3 0.5 ml, 소아 0.01 mg/kg 용량. 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg; 5 15분 간격으로 필요시 반복투여 6) 자세 조정; 눕힌 자세(호흡곤란이나 구토 시 환자가 편한 자세); 다리를 들어올리도록 함 필요시 언제라도 시행하는 조치 7) 보조 산소 공급(6 8 L/min); 안면마스크/구강인두 기도유지기 이용 8) 대구경 카테터로 정맥 투여경로 확보(14 16 G); 필요시 0.9% 식염수 1 2 L 급속 투여 9) 심폐소생술 시행 추가 조치 10) 혈압, 맥박, 호흡, 산소포화도 지속적 모니터; 심전도검사 등 참고문헌 1, 5-9를 이용하여 작성함. http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181 195

Allergy Asthma Respir Dis Jang GC, et al. Overview of anaphylaxis in Korea Appendix 5. 아나필락시스 치료 약제 약제 일차 약제 에피네프린 1:1,000 (1 mg/ml) 근육주사용; 성인 0.3 0.5 ml, 소아 0.01 mg/kg, 1회 최대용량 성인 0.5 mg, 소아 0.3 mg 이차 약제 H1 항히스타민제 정맥주사용; chlorpheniramine 10 mg (성인), 2.5 5 mg (소아); diphenhydramine 25 50 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최대 50 mg) 베타2 항진제; salbutamol 용액 네뷸라이저 요법, 2.5 mg/3 ml or 5 mg/3 ml (성인), 2.5 mg/3 ml (소아) 글루코코르티코이드 정맥주사용; hydrocortisone 200 mg (성인), 최대 100 mg (소아); methylprednisolone 50 100 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최 대 50 mg) 정맥주사용 H2 항히스타민제; ranitidine 50 mg (성인), 1 mg/kg (소아, 최대 50 mg) 참고문헌 1, 5-9, 141, 142, 144, 145를 이용하여 작성함. Appendix 6. 퇴원 시 권고사항 약제 에피네프린 자가주사기 처방 에피네프린 앰플/주사기, 또는 에피네프린이 장전된 주사기(자가주사기 처방이 불가능한 경우) 기타 조치 아나필락시스 응급대처 행동지침 아나필락시스 알림 도구(팔찌, 지갑 명함 등) 의무기록표시 정기적 진료 필요성 강조(알레르기 전문의 진료) 원인 알레르겐 검사 (퇴원 전) 혈청 내 알레르겐 특이 IgE 항체검사 (3 4주 후) 피부반응검사 (필요한 경우) 점진적 증량투여/유발검사 장기적 조치 음식물 아나필락시스: 원인 음식물 회피 곤충독 아나필락시스: 곤충 회피, 면역요법 원인미상 아나필락시스: 재발이 잦은 경우, 글루코코르티코이드 및 H1 항히스타민제 2 3개월 투여 기저질환 치료: 천식, 심혈관계질환 등 참고문헌 1, 5-9, 141, 142, 144, 145, 147, 149를 이용하여 작성함. 196 http://dx.doi.org/10.4168/aard.2013.1.3.181