대한간학회 한국인 간질환백서 2부 한국인의 간질환 각론 1장 / B형간염 2장 / C형간염 3장 / A형간염 4장 / 알코올 간질환 5장 / 비알코올 지방간질환 6장 / 간암 7장 / 간이식

01 B형간염 B형간염바이러스 감염의 국내 현황 B형간염의 자연경과 및 질병 부담 B형간염의 진단 및 선별검사 국내 B형간염 관리 및 치료의 현주소 개선과제 및 해결전략

한국인 간질환 백서 B형간염바이러스 감염의 국내 현황 1. B형간염의 역학 1) B형간염바이러스는 국내 만성 간질환의 주 원인 B형간염바이러스는 국내에서 발생하는 급 만성 간염, 간경변증 및 간암의 주 원인으로서 1970년대부터 국민 보건의 중요한 문 제로 인식되어 왔다. 1980년대 초에 B형간염 백신이 국내에서 개발되어 국가적인 예방접종사업 및 관리를 시행하면서 전체 인 구의 B형간염 표면항원(HBsAg) 보유율이 뚜렷이 감소하고 있다. 그러나, B형간염바이러스는 여전히 한국인의 만성 간질환 원 인 중 60~70%를 차지하고 있어 국민 건강에 미치는 영향이 큰 실정이다. 2) B형간염 표면항원의 보유율과 분포 (1) B형간염 표면항원 양성률 계속 감소 추세 1980년대 초에 발표된 한국인의 B형간염 표면항원 양성률은 6.6~8.6%이었다. 1995~1997년 5%대로 감소 추세로 들어섰으 며 1-3 국민건강영양조사가 시작된 1998년에 10세 이상에서 4.6%, 2011년 3.0%로 B형간염 표면항원 양성률은 계속 감소하는 추세이다(표 2-1-1). 표 2-1-1. 한국인의 B형간염 표면항원 양성률 연도별, 연령별 변화 1982 1995 1998 2001 2005 2007 2008 2009 2010 2011 0~9 4.5 10~18 14.2 8.2 2.2 2.0 0.4 1.9 0.6 0.2 0.1 0.1 19~29 9.1 6.9 5.1 4.5 4.3 2.1 1.4 2.4 2.1 1.5 30~39 11.8 10.3 6.1 5.2 4.5 4.4 3.1 4.4 3.9 4.0 40~49 7.3 10.4 5.1 6.5 4.4 4.3 5.4 4.7 3.7 4.1 50~59 6.2 8.4 5.3 5.0 5.7 6.5 4.4 3.6 4.2 5.0 60~69 1.6 5.0 2.9 2.7 3.4 3.1 3.6 3.2 4.0 3.7 70+ 2.3 3.2 1.1 3.3 1.3 2.6 1.8 2.7 전체* 8.6 8.3 4.6 4.5 3.7 3.7 2.9 3.2 2.9 3.0 *1998~2010년 10세 이상 표준화 분율, 6~19세. 출처: 보건복지부, 2012 / Chae HB, 2009. 44

B형간염 (2) 50대까지 연령 높아질수록 B형간염 표면 항원 양성률 증가 B형간염 표면항원 양성률은 연령별로는 1998년에는 30대가 6.1%로 가장 높았으나 2011년에는 50대가 5.0%로 가장 높았다. 2011년 현재, 10대 0.1%, 20대 1.5%, 30대 4.0%, 40대 4.1%, 50대 5.0%로 남녀 모두 30대부터 증가하여 남자는 50대(6.7%), 여자는 40대(3.8%)가 가장 높은 보유율을 보였다(표 2-1-1). 60대 이후 양성률이 낮아지는 이유는 40~50대에서 B 형간염의 합병증으로 인한 사망률이 높기 때문이거나 연령이 증가함에 따라 B형간염 표면항원의 자연적 음 전율이 증가하기 때문으로 추정된다. 4 (3) 남자에서 더 높은 양성률 성별로는 1998년에는 남자 5.1%, 여자 4.0%, 2011 년에는 10세 이상 남자 3.4%, 여자 2.6%로 남자에서 높은 비율을 보였다(그림 2-1-1). % 10 8 6 4 2 0 5.1 98 4.9 4.0 4.2 4.4 4.2 3.0 3.1 2.7 2.7 남자 3.2 3.6 3.1 3.4 2.7 01 05 07 08 09 10 11 2.6 여자 연도 그림 2-1-1. B형간염 표면항원 양성률의 남녀별 추이(출처: 보건복 지부, 2012). B형간염 표면항원 양성률: B형간염 표면항원 양성인 분 율, 만 10세 이상. 2005년 추계 인구로 연령 표준화. 3) 한국인 B형간염바이러스의 유전자형 (1) 국내 B형간염바이러스 유전자형은 대부분 C형 B형간염바이러스의 8개 유전자형 중, 국내 감염자는 95~100%가 유전자형 C2형이다. 5,6 이러한 유전자형의 동질성은 한국인 이 인구 이동이 비교적 적은 단일 민족으로 구성된 점과 국내 환자의 감염 경로가 대부분 주산기 수직감염이었을 가능성을 시사 한다. (2) 유전자형이 간염의 자연경과와 치료에 미치는 영향 아시아 지역에서 유전자형 B형과 C형에 감염된 B형간염 환자군의 예후를 비교한 결과, 유전자형 C형이 B형에 비해 환자의 예 후가 나빴다. 유전자형 C형은 다른 유전자형에 비해 B형간염 e항원(hbeag)의 혈청 전환이 늦게 일어나고, 심한 간질환을 야기 하며, 간경변증 및 간암의 발생 위험을 높인다. 한국인의 B형간염이 간질환 사망률을 포함한 질병 부담이 특히 높은 원인에는 유 전자형 C형이 대부분이라는 요인도 관련되었을 것으로 판단된다. 또한 항바이러스제 치료 후의 재발률도 다른 유전자형에 비해 유전자형 C형에서 더 높다. 7,8 따라서 질병의 예후와 치료적 결정을 내릴 때에는 한국인의 임상 데이터에 근거하여 판단하는 것 이 바람직하다. 45

한국인 간질환 백서 4) 특수 상황에서의 B형간염 표면항원 보유율 우리 국민은 모두 건강보험 혹은 의료급여의 혜택을 통해 건강문제를 관리하고 있지만 근래 증가하고 있는 북한이탈주민과 외국 인근로자들은 여러 복합적인 상황으로 인해 의료적인 면에서 어려움을 겪고 있다. 특히 북한이탈주민이나 일부 외국인근로자들 은 B형간염을 비롯한 간질환의 유병률이 높아 국내 의료의 접근성이나 다른 국민들에 미칠 영향의 관점에서 우리 사회의 특별한 관심이 필요하다. (1) 북한이탈주민 2007년 통일부 하나원의 보고에 따르면, 2004~2007년 건강검진을 시행한 북한이탈주민 6,087명 중 B형간염 환자는 669명 (10.9%)으로 이상소견자 중 가장 높은 비율을 차지하였다. 비슷한 시기 한국인의 B형간염 표면항원 양성률이 4% 전후인 점으 로 미루어보면 현재 북한에서는 백신 접종 등 B형간염 관리가 제대로 이루어지지 않을 가능성이 크다. 북한이탈주민 중 간질환 환자에 대한 진료는 정부 관리하에 이루어지고 있겠지만, 통일 이후를 준비하는 관점에서 현재 북한이탈주민의 간질환 실태를 정확히 파악하는 노력이 필요하다. (2) 외국인근로자 대한간학회와 한국간재단은 간의 날 행사의 일환으로 2008년부터 매년 외국인근로자를 대상으로 무료 간건강검진을 시행해 오고 있다. 이 검진 보고에 따르면, 국가에 따라 B형간염과 C형간염 양성자 수의 분포는 크게 다르지만 대략 중국과 몽골 근로자 가 높은 양성률을 보였다(표 2-1-2). 이 환자들은 간염 치료 및 간암검진 등의 관리가 이루어져야 하지만 외국인근로자들은 한 국에서 의료 접근에 어려움을 겪고 있다. 학회에서 시행하는 무료 간건강검진은 일회성의 소규모 행사로서 근본적인 해결책이 되지는 못한다. 합법적인 절차에 따라 한국에 체류하는 외국인근로자에게는 건강보험의 혜택이 제공되지만 의료기관을 방문할 때 의료진과의 의사소통에 어려움을 겪고 있다. 불법체류 외국인근로자는 자선단체의 무료검진에 의존하는 등 의료 사각지대에 있는 경우가 많 아 심각한 사회 문제가 될 가능성이 있다. 국내 외국인근로자의 수가 점차 늘고 있는 점을 감안하여, 그들이 필수적인 의료에 접 근할 수 있게 하는 문제는 기본권 차원과 아울러 우리 사회의 건강한 성장을 위해서도 해결해야 할 과제다. 표 2-1-2. 외국인근로자 무료검진 시 B형간염과 C형간염의 출신 국가별 양성률 국가 문헌 보고 2010년 검진 2011년 검진 2012년 검진 2013년 검진 B형간염 C형간염 B형간염 C형간염 B형간염 C형간염 B형간염 C형간염 B형간염 C형간염 중국 7.18%* 0.43%* 21/269 (7.8%) 30/269 (11.2%) 2/15 (13.3%) 1/15 (6.7%) 몽골 11.8% 15% 7/66 (10.6%) 6/66 (9.1%) 2/22 (9.1%) 1/22 (4.5%) 22/213 (10.3%) * 2006년 보고: J Gastroenterol Hepatol 2013;28(S1):7-10. Update on epidemiology of hepatitis B and C in China. 19/213 (8.9%) 2012년 보고: Korean J Intern Med 2012;27:121-127. Status quo of chronic liver disease, including hepatocellular carcinoma, in Mongolia. 출처: 대한간학회, 2013. 46

B형간염 (3) B형간염바이러스 잠재감염 1 잠재감염의 정의와 빈도 수혈이나 장기이식 시 문제가 되는 B형간염 잠재감염은 혈청 B형간염 표면항원은 음성이나 환자의 혈액, 간조직 혹은 말초 단핵 구에서 B형간염바이러스의 DNA가 검출되는 경우이다. IgG anti-hbc 양성자에서 잠재감염 빈도가 높으며 국내 잠재감염 빈 도는 약 0.7%로 보고되었다. 9 2 B형간염 잠재감염의 임상적 의의 잠재감염 상태의 B형간염바이러스는 잠재감염이 있는 공여자로부터 장기이식수술이나 수혈을 받은 후에 발생하는 B형간염의 원인이 될 수 있다. 최근 악성림프종과 같은 암환자에서 B형간염의 잠재감염 상태임을 모른 채 면역억제기능이 있는 항암화학요 법제를 투여받는 경우에 B형간염의 재활성화로 인한 심각한 간기능 악화가 발생하는 일이 보고되고 있다. 또한 잠재감염은 원인 미상의 간경변증이나 간암의 발병 원인이 될 수 있다. (4) 고위험군의 B형간염 표면항체(anti-HBs) 보유 현황 일반적으로 유지혈액투석 환자, 혈우병 환자나 정맥주사 약물남용자 등이 B형간염바이러스 감염의 고위험군으로 알려져 있다. 이들에서는 B형간염 백신을 접종하여 표면항체 보유 상태를 계속 유지하는 것이 중요하다. 그러나 이런 고위험군에서 B형간염 잠재감염률이나 표면항체 보유율이 조사된 보고는 매우 부족한 실정이다. 유지혈액투석 환자를 대상으로 시행한 소규모 연구에 서는 B형간염 표면항체 항체역가가 10IU/L 이상인 환자는 52.3%(31/65)로 낮아 항체역가가 10IU/L 이하인 환자에 대한 B형 간염 백신의 추가 접종과 관찰이 필요하다. 10 2. B형간염의 감염 양상 1) 급성 간염 급성 B형간염은 2006년 이후 법정 감염병 2군으로 분류되고 2010년부터 표본감시체계 주1) 에서 전수감시체계 주2) 로 전환되었다. 급성 B형간염 발생건수는 2009년을 정점으로 점차 감소하는 추세이나 급성 간염의 진단 근거 등이 명확하지 않아 이 발생건수 추이로 실제 발생률 추이를 예측하기는 어렵다(표 2-1-3). 11 급성 B형간염의 발생률은 B형간염 예방접종이 본격화되기 전에 출 생한 30~39세 성인에서 가장 높으며, 12 성인에서 감염되면 급성 감염의 5~10%가 만성 간염으로 진행한다. 13 주1) 감염병의 전수보고가 현실적으로 불가능하거나 감염병 관리에 조기 발견이 필요한 질환의 경우에 일부 표본감시기관을 지정하여 감염병 발생 상황을 지속적으로 감시하는 체계. 주2) 감염병이 발생하면 모든 의료기관이 지체 없이 의무적으로 관할보건소에 신고하게 하는 감시체계로서 조기 발견과 신속 대응이 필요한 감염병에 대해 감시하는 체계. 47

한국인 간질환 백서 2) 수직 감염 (1) 주산기 감염의 90%, 만성 간염으로 진행 주산기 감염은 B형간염 산모로부터 출생한 신생아가 수직 감염되는 경우가 대부분이며 약 90%가 만성 간염으로 진행한다. 만 성 B형간염의 주요 경로인 임산부의 B형간염 보고 건수는 2004년 이후 감소 추세이고 가임기 여성의 B형간염 표면항원 양성 률도 감소 추세이다. 1 표 2-1-3. B형간염 보고 건수 감염 양상/연도 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 급성 B형간염 410 391 539 537 650 1,211 1,588 1,612 1,746 1,486 462 303 산모 B형간염 2,529 4,601 8,668 9,192 7,339 6,985 6,980 5,584 3,813 3,581 936 2,438 주산기 B형간염 5 6 7 2 9 18 6 6 7 18 30 26 출처: 보건복지부 질병관리본부 감염병감시과, 2013. (2) B형간염 주산기감염 예방사업 실시 보건복지부 질병관리본부는 2002년부터 현재까지 수직 감염의 발생 감소를 목표로 B형간염 주산기감염 예방사업 을 실시하 고 있다(62쪽 참조). 그러나 이 사업의 평가보고서에 의하면 2002~2009년 B형간염 산모로부터 태어난 11만4,186명 중에 예 방조치 이후에도 표면항원 양성인 신생아가 2,094명(3.2%)이었다. 14 이는 B형간염바이러스 역가가 높은 산모에서 태어난 신생 아의 경우에는 예방접종을 해도 실패하는 경우가 있음을 의미하기 때문에 임신 후반기의 항바이러스 치료를 고려할 필요가 있음 을 시사한다. 3. B형간염 백신사업과 전후의 변화 1) 대한민국산 B형간염 백신, 세계 B형간염 퇴치사업에 기여 (1) 우리 기술로 B형간염 백신 개발 성공 1983년 6월 녹십자는 국내 최초이자 세계에서 세 번째로 B형간염 백신 헤파박스-B 의 개발에 성공하였다. 헤파박스-B는 실 험실적 백신인 '킴스백신'을 개발한 서울의대 김정룡 교수와 녹십자가 12년의 연구 끝에 상업화에 성공한 백신으로, B형간염 표 면항원 양성률이 약 8%로 매우 높았던 한국의 현실에서는 매우 의미가 큰 성과였다. 15 (2) 자체 백신 개발로 B형간염 퇴치사업 수행 가능 국산 백신 개발과 더불어 정부는 서울올림픽을 앞두고 B형간염 왕국 이라는 오명에서 벗어나고자 1984년 간염퇴치 5개년 계 48

B형간염 획 을 수립하여, B형간염에 대한 정부 차원의 대응 전략을 펼치기 시작하였다. 비록 전국민 예방접종이나 성인 예방접종을 전면 확 대 실시하지는 못했지만 뚜렷한 항바이러스제가 없던 당시에 영유아를 대상으로 백신을 접종함으로써 미래의 만성 간염 환자를 감소시키는 것을 목표로 설정하였다. 이 계획은 1995년 B형간염 예방접종이 국가예방접종사업으로 정착하는 데 초석이 되었다. (3) 한국의 B형간염 백신, 세계 백신접종사업에 기여 1981년 미국 MSD사에서 수입한 B형간염 백신은 1회 평균 5만원에 접종되었는데, 헤파박스-B는 1회 평균 15,000원으로 접 종 부담액이 크게 감소했다. 1985년 LG사가 유전자재조합 백신 개발에 성공한 이후 국내 제약사들이 개발한 백신이 출시되면 서 국내 B형간염 백신의 가격은 더 낮아졌다. 경쟁구도가 치열해지자 제약사들은 동남아시아, 남미 등 해외로 눈을 돌려 1986 년 인도네시아로의 첫 수출을 시작으로 해외 시장에 진출하였다. 1987년에는 세계적 예방사업기구인 파스(PATH, Program for Appropriate Technology in Health)가 시행하는 대규모 간염 퇴치사업에 헤파박스-B가 공개입찰로 선정됨으로써 한국 B형간염 백신의 안전성과 우수성을 세계에 널리 알림과 동시에 세계 적인 B형간염 퇴치사업의 기폭제가 되었다. 이후 국내 여러 제약사의 백신이 전 세계로 수출되면서 한때 대한민국 백신이 세계 B형간염 백신 시장의 절반 정도를 차지하기도 했다. B형간염 백신의 성공 역사는 우리 힘으로 일군 연구개발이 국민 건강증진에 이바지하고 나아가 전 세계의 간염퇴치사업에 기여한 자랑스런 사례라 할 수 있다. 2) 백신접종사업 후 B형간염바이러스 보유율 변화 1983년 국내에서 처음 백신을 사용한 이래 산발적으로 시행해오던 영유아 대상 B형간염 예방접종은 1995년 국가예방접종사 업 (영유아 대상 정기 예방접종)에 포함되면서 큰 전환기를 맞는다. B형간염 백신이 사용되기 이전인 1970년대 및 1980년대에는 B형간염 표면항원 보유율이 총 인구의 7~8%, 학동기 연령층의 14.2%이었다. 1983년부터 처음 백신접종이 시작되고 1995년 국가예방접종사업으로 확대되었으며, 이후 2002년부터 시작 된 B형간염 주산기감염 예방사업 으로 연결되면서 전체 인구의 B형간염 표면항원 보유율은 1995년 8.3%에서 1998년 4.6%, 2005년 3.7%, 2011년 3.0%로 현저하게 감소하였다(표 2-1-1). 3) B형간염바이러스는 근절될 수 있을까? 효과적인 B형간염 백신이 도입되면서 마치 B형간염의 완전 정복이 멀지 않은 것처럼 낙관하는 관계자들이 있다. 그러나 이미 감 염된 보유자들을 제외한다 하더라도 천연두의 경우처럼 새로운 B형간염 발생을 완전히 근절(eradication)했다고 선언할 수 있는 단계까지 가려면 아직 해결해야 할 숙제들이 많다. (1) B형간염 표면항체 보유율과 성인의 B형간염 예방접종 문제 국가예방접종사업으로 전체 영유아에 백신을 보급함에도 불구하고, 아직도 성인의 B형간염 표면항체 양성률은 70.2~73.5%에 불과한 것으로 보고되고 있다. 16-18 물론 이러한 양성률은 2000년 국내 보고에서 B형간염 표면항체 양성률이 60.2%이었던 점 49

한국인 간질환 백서 을 고려하면 B형간염 백신접종사업의 괄목할 만한 성과라고 할 수 있다. 16 그러나, 우리나라는 B형간염의 유병률이 높은 지역이 므로 이론적으로는 B형간염 표면항체가 없는 이들 모두 B형간염 백신의 재접종 대상이다. 성인의 B형간염 감염 경로 중 하나는 성행위와 부적절한 미용 시술 등이 제시되고 있다. 이러한 문제가 시작되기 전의 연령대에 B형간염 검사를 시행하고 결과에 따라 예방접종 프로그램을 가동하는 것을 고려해볼 필요가 있다. 19,20 하지만 아직 성인의 감염 경로가 충분히 밝혀져 있지 않고, 추가적인 예방접종을 하는 경우 어느 연령대에 해야 할지 등에 대해서는 근거를 제공할 충분한 연구가 더 필요하며 비용 효과적인 면도 같이 고려해야 한다. (2) B형간염 통합관리시스템 구축 필요 우리나라와 유사하게 B형간염 유병률이 높았던 대만은 1984년부터 국가예방접종사업을 시작하여 B형간염 표면항원 양성률 이 1984년 10%에서 25년이 지난 2009년 0.9%로 현저히 감소하였다. 21 그러나 30세 이하 젊은 연령층의 표면항체 양성률이 50.9% 정도에 머물고 있어, B형간염을 예방접종만으로 근절할 수 있을지는 더 지켜보아야 한다고 판단하였다. 한 연구는 B형간염 백신 접종률과 B형간염 표면항원 보유자율의 연관성에 주목하여, 88%의 B형간염 백신 접종 시에 B형간염 표면항원 보유자가 2.1%, 96.5%의 접종 시에는 B형간염 표면항원 보유자가 0.9%가 될 것으로 추산하기도 했다. 다행히 현재 우리나라와 대만의 경우 백신 접종률이 95% 이상이지만 근절 수준에 가깝게 B형간염바이러스 보유자를 줄이기 위해서는 접종 률을 더 높여야 한다. 또한 B형간염 주산기감염 예방사업 을 적극적으로 추진함에도 불구하고 약 3%의 수직 감염률을 보이고 B형간염 표면항체 음성률이 25~30%로 잠재적 B형간염 위험도를 가진 인구군도 상당수 있어, B형간염의 근절을 위해서는 추 가 대책이 필요할 것임을 시사한다. 따라서 B형간염바이러스 감염을 근절 수준으로 완벽하게 차단하기 위해서는 B형간염의 유병률을 모니터링하고 만성 간염 환자 를 지속적으로 관리할 수 있는 체계화된 질병감시체제가 필수적으로 필요하다. 예방백신사업, 주산기감염 예방사업 및 B형간염 환자의 항바이러스제 치료를 연계 운영할 수 있는 B형간염 통합관리시스템 을 구축해야 한다. 22 요약 한국인의 B형간염 표면항원 보유율은 2011년 현재 3.0%로 백신접종사업과 B형간염 주산기감염 예방사업의 효과로 현저히 줄어들고 있다. 북한이탈주민이나 일부 외국인근로자는 B형 혹은 C형간염바이러스 보유율이 높아 지속적인 관리가 필요하나, 국내에 서 의료 접근이 어려운 경우가 많아 관심과 배려가 필요하다. 90% 이상의 경우 B형간염의 만성화를 초래하는 주산기 감염을 차단하기 위한 예방사업은 비교적 성공적으로 수행되 고 있으나 예방 실패 사례에 대한 대책 등 보완해야 할 숙제가 여전히 남아 있다. 한국이 B형간염 백신을 자체 개발하여 국민 보건향상과 의료산업 발전 및 세계적인 B형간염 퇴치사업에 기여한 것은 높이 평가되어야 할 성공 사례이다. 이 과정을 재검토하여 향후 보건의료정책에 반영해야 할 중요한 교훈들을 찾을 수 있을 것이다. B형간염의 관리 목표를 근절 수준 까지 끌어올리기 위해 B형간염 통합관리시스템 을 구축하여 예방, 치료, 치명적 부 담의 경감을 포괄하는 질병관리의 전형을 정착할 필요가 있다. 50

B형간염 참고문헌 1. 보건복지부, 질병관리본부. 2011 국민건강통계 국민건강영양조사 제5기 2차년도(2011). 2012. 2. Chae HB, Kim JH, Kim JK, Yim HJ. Current status of liver diseases in Korea: hepatitis B. Korean J Hepatol 2009;15(Suppl 6):S13-S24. 3. 장경문, 우성희, 윤동현, 이광래, 권용오, 태경희, 강진영 등. 인천지역의 B형간염에 관한 혈청역학적 연구. 대한내과학회지 1983;25:1331-1336. 4. Kwak MS, Cho EJ, Jang ES, Lee JH, Yu SJ, Kim YJ, et al. Predictors of HBsAg seroclearance in HBeAg-negative chronic hepatitis B patients. Digestion 2011;84(Suppl 1):23-28. 5. Bae SH, Yoon SK, Jang JW, Kim CW, Nam SW, Choi JY, et al. Hepatitis B virus genotype C prevails among chronic carriers of the virus in Korea. J Korean Med Sci 2005;20:816-820. 6. Kim H, Jee YM, Song BC, Shin JW, Yang SH, Mun HS, et al. Molecular epidemiology of hepatitis B virus (HBV) genotypes and serotypes in patients with chronic HBV infection in Korea. Intervirology 2007;50:52-57. 7. 이중민, 안상훈, 장혜영, 신지은, 김도영, 심명기 등. 말디토프 질량 분석을 이용한 한국인의 B형간염 바이러스 유전자형 및 임상 적 의의에 대한 재평가. 대한간학회지 2004;10:260-270. 8. Chu CJ, Keeffe EB, Han SH, Perrillo RP, Min AD, Soldevila-Pico C, et al. Hepatitis B virus genotypes in the United States: results of a nationwide study. Gastroenterology 2003;125:444-451. 9. Song EY, Yun YM, Park MH, Seo DH. Prevalence of occult hepatitis B virus infection in a general adult population in Korea. Intervirology 2009;52:57-62. 10. 이영숙, 최규복. 유지 혈액투석 환자에서 B형 간염 항체 역가에 관한 연구. 대한신장학회지 2005;24:559-569. 11. 보건복지부 질병관리본부 감염병감시과. 법정 감염병 발생보고. 보건복지부 통계포털 웹사이트 (http://stat.mw.go. kr/): 통계DB > 보건복지통계 > ㅂ > 법정 감염병발생보고. <http://stat.mw.go.kr/front/statdb/statdbview. jsp?menuid=11&sttsdataseq=100>. Accessed 2013. 12. 임형준, 장윤정, 변관수, 서연석, 김지훈, 김진용 등. 2000년대 초기의 국내 급성 B형간염 발생 양상의 변화. 대한내과학회지 2005;69:601-607. 13. Yuki N, Nagaoka T, Yamashiro M, Mochizuki K, Kaneko A, Yamamoto K, et al. Long-term histologic and virologic outcomes of acute self-limited hepatitis B. Hepatology 2003;37:1172-1179. 14. 김종현. B형간염 주산기 감염 예방사업 의 수행상황 평가. 질병관리본부 2011. 15. 김정룡. B형간염 Vaccine에 관한 연구. 대한의사협회지 1979;22:1013-1025. 16. 이경인, 박경식, 서혜진, 김태열, 김은수, 장병국 등. 최근 10년간 대구 경북 지역 성인에서 바이러스성 간염 표지자 양성률의 변화 양상. 대한소화기학회지 2011;58:82-87. 17. 오미경, 김종성, 이용빈, 한주현. 강원도 영동지역 성인 7649명에 있어서 B형간염 바이러스 표지자 HBsAg, Anti-HBs, Anti- HBc-IgG의 양상. 가정의학회지 2000;21:91-99. 51

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B형간염 B형간염의 자연경과 및 질병 부담 1. B형간염의 자연경과 B형간염의 자연경과는 바이러스 자체와 환자 그리고 환경 관련 인자가 관여하여 결정된다. 바이러스의 유전자형, 변형 바이러스 여부 그리고 바이러스의 증식에 관계된 여러 바이러스 인자가 B형간염의 결과에 직접 영향을 미치며, 환자의 유전자적 바탕이나 면역체계는 바이러스와의 상호작용을 통해 운명을 결정 짓게 된다. 급성 B형간염의 5~10%가 만성으로 진행된다. 만성화를 결정하는 가장 결정적인 인자는 환자의 감염 당시 나이로 소아기에서 는 80% 전후, 성인에서는 5% 정도가 만성화된다(그림 2-1-2). 1 비활동성 보유자 < 0.2%/년 간세포암종 20~50%/년 급성 B형간염 만성 B형간염 간이식 사망 소아기에 감염되면 80% 이상 만성화 면역기능이 정상인 성인이 감염되면 5% 미만에서 만성화 < 1%/년 2~5%/년 7~8%/년 만성 B형간염 대상성 간경변증 비대상성 간경변증 20~50%/년 5년 생존율 14~35% 2~6%/년 - HBeAg(+) 8~10%/년 - HBeAg(-) 5년에 8~20% 3~5%/년 5년내 16% 그림 2-1-2. B형간염의 자연경과(출처: Fattovich G, et al., 2004). 53

한국인 간질환 백서 1) 간경변증 및 간암 발생률 만성 B형간염이 지속되면 그 상태가 유지되거나 간경변증 혹은 간암으로 진행한다(그림 2-1-2). 이 진행 과정에는 역시 바이러 스 인자, 환자의 유전적 바탕과 면역체계가 관여하는데 알코올 섭취, C형간염바이러스나 D형간염바이러스의 중복 감염 여부가 간경변증이나 간암으로의 이행에 영향을 미친다. 일부 지역에서는 발암물질의 오염이 중요한 간암 촉진인자가 되기도 하는데 중 국이나 아프리카의 일부 지역에서 문제가 되는 아플라톡신 B1이 대표적인 예다. 한국인 만성 B형간염에서의 연구 결과를 보면 B형간염에서 간경변증으로 진행되는 경우는 5.1%/년의 빈도로, 5년 누적 발생 률은 23%이다. 2 한국인 만성 간염 및 간경변증 환자의 약 70%에서 B형간염 표면항원이 검출된다. 3 또한, 한국인 만성 B형간염에서 간암의 발생은 0.8%/년의 빈도로 나타나며, 간경변증을 포함한 만성 B형간염 환자에서 간암의 5년 누적 발생률은 3%이다. 4 간암 환자의 65~75%에서 B형간염 표면항원이 검출된다. 5 2) 간질환, 간암에 의한 사망률 변화 B형간염 상태에서 사망하는 경우는 급성 악화를 유발하는 소수의 합병증 사례를 제외하고는 드물며 대부분 간경변증과 간암으 로 진행한 결과로서 나타나게 된다. B형간염에 의한 사망을 따로 집계하지는 않으나 대체로 간경변증과 간암 사망의 70% 정도 가 B형간염과 관련된 것으로 보면 된다. 통계청의 사망원인 통계에서 간질환(간암 제외)에 의한 사망은 급성 간염과 간경변증에 의한 경우를 포함하는데 한국인 간질 환 사망률(인구 10만명당)은 2000년 22.8명으로 5위에서 2012년 13.5명, 8위로 감소 추세이다. 반면, 간암에 의한 사망률은 2000년 21.2명에서 2012년 22.5명으로 큰 변화가 없으며 암으로 인한 사망 중 폐암에 이어 2위로, 여전히 매우 높은 사망률을 기록하고 있다(195쪽 참조). 6 2. B형간염의 질병 부담 광범위한 의미에서 B형간염의 질병 부담은 간경변증과 간암으로 진행되어 나타나는 사회경제적 부담이 비중과 규모 면에서 단 연 중요하다(31쪽 참조). 여기서는 간경변증으로 진행되기 이전 단계인 만성 B형간염 진료에 따르는 진료비와 부대 간접비용에 대해 다룬다. 1) B형간염 관련 사회경제적 부담 (1) 만성 B형간염 치료에 높은 진료비 지출 2011년 다빈도 상병(질병 소분류별) 급여 현황에 따르면 전체 질환 중에 만성 바이러스간염으로 인한 진료인원은 37만 9,234명 54

B형간염 으로 136번째 빈도를 보인 반면 진료비는 3,004억여 원으로 27위, 급여비는 1,916억여 원으로 34위를 차지하여, 만성 바이러 스간염에 많은 비용이 지출되고 있음을 알 수 있다. 7 2005년 건강보험심사평가원 자료 및 만성 B형간질환 환자의 설문자료를 바탕으로 한 분석에서 우리나라 국민 중 건강보험에 가입한 사람은 96%, 의료급여를 받는 사람은 4%였다. 건강보험 가입자 10만명당 B형간염바이러스로 인한 만성 간염, 간경변 증, 간암 및 간이식 환자는 각각 503명, 148명, 67명 및 3명으로 건강보험 대상인구의 상당수(7.2%)가 B형간염과 관련된 질환 으로 치료받고 있음을 시사하였다. 8 같은 자료의 분석에서 B형간염과 관련되어 지출되는 직접비용은 병원 진료에 지출되는 비용(진료 및 입원비용 포함) 3,880억 원, 병원 진료 이외 건강기능식품이나 기타 서비스에 이용하는 비용 539억원, 진료를 위한 교통비가 327억원 등 총 4,746억원 으로 B형간염을 치료하기 위해 많은 직접비용이 소요되었다. 8 2013년 대한간학회에서 B형간염바이러스 보유자를 대상으로 시 행한 설문조사에서 응답자의 46.5%가 B형간염의 검사 및 치료를 위해 매월 11~30만원을, 13.6%는 30만원 이상을 지출한다 고 응답하였다. 근래 고가인 항바이러스제 사용이 늘어나고 장기간 투여되는 점을 고려할 때 직접비용은 더 증가할 가능성이 있으나 이러한 약 제 사용으로 간경변증이나 간암 발생이 줄기 때문에 전체 사회경제적 부담의 평가에 이러한 점을 고려한 비용 효과 연구가 필요 하다. (2) 건강보험 고액환자에서도 높은 비중 차지 2009년 국민건강보험공단 자료에 따르면 건강보험 고액환자 중 남자의 경우에는 간암 및 만성 바이러스간염이 각각 5위 및 10 위로 높은 빈도를 보였으며, 연간 진료비 1억원 이상인 고액환자의 원인 질환으로 간암이 94명으로 3위, 간의 섬유증 및 간경변 증이 45명으로 8위를 차지하였다. 9 (3) B형간염으로 인해 많은 간접비용 발생 한국보건사회연구원이 발간한 보건복지포럼 은 간질환의 사회경제적 비용이 연간 2조6,201억원으로 암 다음으로 높다고 보 고하였다. 10 2005년 건강보험심사평가원 자료 및 만성 B형간질환 환자의 설문자료를 바탕으로 한 분석에서는 38만5,000명의 만성 B형간 염 환자에서 1인당 치료로 인해 발생하는 간접비용은 외래방문을 위한 시간비용 430억원, 입원치료를 위한 시간비용 421억원, 입원 시 간병비용 140억원, 질병으로 인한 생산력 감소 비용 1,361억원, 업무 중단으로 인한 생산력 감소 비용 2,399억원 및 조 기 사망으로 인한 생산력 감소 비용 9,875억원으로 총 1조4,625억원의 간접비용이 소요되었다. 8 (4) B형간염 환자 대상의 국가 검진체계와 발생 비용 현재 국가에서 시행하는 B형간염 선별검사는 만 40세에 시행하는 생애전환기 건강검진과 국가간암검진사업의 의료급여 수급 권자에 대한 선별검사가 있다. 11 이 중 국민건강보험공단이 주관하는 생애전환기 건강검진에서의 상세 진행상황과 비용은 제대 로 파악되지 않고 있으며 국가간암검진사업의 B형간염 선별검사에는 15억여 원(2011년 기준)이 소요되고 있다. B형간염 표면항원 양성자가 포함된 국가간암검진사업(202쪽 참조)에서는 200억여 원(2011년 기준)이 소요되고 있다. B형간염 55

한국인 간질환 백서 문제가 국민건강의 가장 중요한 주제 중 하나인 우리 현실을 고려하면 B형간염과 관련한 제반 비용과 비용효과적인 검토 역시 B형간염 통합관리시스템 의 틀에서 이루어지는 것이 바람직할 것이다. 요약 만성 B형간염이 지속되면 간경변증 혹은 간암으로 진행할 수 있으며 국내 연구에 의하면 간경변증과 간암의 5년 누적 발생률은 각각 23%, 3% 정도이다. 만성 B형간염의 진료를 위해 한 해 3,004억여 원의 직접진료비가 소요되며 사회경제적 부담 측면에서 간접비까지 고 려하면 2조원에 육박할 것으로 추계된다. B형간염의 치료 및 관리를 위해 많은 사회적 비용이 소요되며, 여기에는 B형간염 치료를 위한 직접비용 이외에도 간 접치료비용, 노동력 상실로 인한 손실, B형간염 환자 대상 검진비용이 포함된다. 참고문헌 1. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, Donato F. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127(Suppl 1):S35-S50. 2. 김정룡, 김진욱, 이효석, 윤용범, 송인성. 만성 간염 및 간경변증환자의 자연경과와 생존율에 관한 연구-20년간의 자료 분석. 대 한내과학회지 1994;46:168-180. 3. Chae HB, Kim JH, Kim JK, Yim HJ. Current status of liver diseases in Korea: hepatitis B. Korean J Hepatol 2009;15(Suppl 6):S13-S24. 4. 이광재, 한광협, 전재윤, 문영명, 이상인, 박인서 등. 장기간의 추적관찰에 따른 만성 B형 간염의 자연경과. 대한소화기학회지 1997;29:343-351. 5. 천재희, 박중원, 박경우, 김영일, 김성훈, 이우진 등. 단일 기관에서 치료한 간세포암종 1,078예의 임상백서. 대한간학회지 2004;10:288-297. 6. 통계청. 2012년 사망원인 통계 연보. 2013. 7. 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원. 2011 건강보험 통계연보. 2012. 8. Yang BM, Kim DJ, Byun KS, Kim HS, Park JW, Shin S. The social burden of HBV-related disease: South Korea. Dig Dis Sci 2010;55:784-793. 9. 국민건강보험공단. 2009년 건강보험 고액환자 분석. 2010. 10. 정영호, 고숙자. 5대 사망질병의 사회 경제적 비용 추계: 2001년. 보건복지포럼 2003;79:55-65. 11. 보건복지부. 보건복지부 고시 제2012-69호. 2012. 56

B형간염 B형간염의 진단 및 선별검사 1. 국내 B형간염 진단과 진단법의 변화 1) B형간염의 임상 증상과 진단 급성 B형간염은 식욕부진, 구역 및 구토 등의 비특이적인 소화기 증상과 우상복부 불편감, 쇠약감, 무기력 증상, 황달 그리고 5~10%에서 전신 증상으로 미열이나 감기와 유사한 증상이 나타난다. B형간염의 과거력이 없는 환자에서 혈청 아스파르테이트 아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST)치, 알라닌아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT)치가 상승하 고 혈청 B형간염 표면항원과 B형간염 핵항원에 대한 IgM 항체(IgM anti-hbc)가 검출되면 급성 B형간염으로 진단할 수 있다. 만성 B형간염은 증상이 없는 경우가 많으며 증상이 있는 경우에도 무력감, 권태감, 소화불량증, 우상복부 불쾌감 등이 서서히 나타나 증상 때문에 병원을 찾는 경우가 드물다. 대부분 어렸을 때 감염되기 때문에 특별한 증상 없이 장기간 B형간염바이러스 를 보유하게 되고 이후 건강검진이나 헌혈을 계기로 우연히 만성 B형간염으로 진단되는 경우가 많다. 만성 B형간염의 경과 중 간염이 악화되는 경우에는 미열, 황달 등이 발생할 수 있으며, 심한 경우 급성 간염의 증상과 유사할 수 있다. B형간염 표면항원이 6개월 이상 지속적으로 검출되고 혈청 ALT치의 상승이 있으면 조직검사 없이 만성 B형간염으로 진 단하게 된다. 2) 진화하는 B형간염 검사법 (1) 민감도가 높은 혈청 HBV DNA 검사법 혈청 HBV DNA 검사는 B형간염바이러스 증식 정도를 직접 측정하므로 B형간염 환자를 진단, 치료 및 경과 관찰하는 데 필수 적이다. 과거에 사용하던 하이브리드포획(hybrid capture) 검사법, 중합효소연쇄반응법에 비하여 최근의 실시간유전자증폭기 술(real-time PCR)법은 바이러스 측정 범위가 10~10 8 IU/mL로 넓고 높은 민감도를 보인다. 1 치료 전 HBV DNA는 만성 B형간염의 치료 효과를 예측할 수 있고, 기저 혈중 HBV DNA치가 높을수록 간경변증 및 간암의 위 험도가 증가한다고 알려져 있다. 치료 중 HBV DNA치의 변화는 항바이러스 치료의 효과 및 내성을 예측할 수 있다. 2,3 B형간염 표면항원의 측정만으로 급성 B형간염 환자로 진단할 경우 약 10%를 차지하는 항체 미형성 기간의 환자를 놓칠 수 있다. 헌혈 혈액검사에서는 이러한 윈도(window) 기간에 있는 환자들을 배제하기 위하여 2012년 6월부터 B형간염 표면항원 외에 핵산증 폭검사(Nucleic Acid Amplification Test, NAT)를 전면 실시하고 있다. 57

한국인 간질환 백서 (2) 혈청 B형간염 표면항원 정량검사 B형간염 표면항원은 감염 시 가장 먼저 검출되는 항원으로, 만성 B형간염 환자에서 혈청 B형간염 표면항원 정량치는 간세포 핵 내에 존재하는 cccdna (covalently closed circular DNA)와 상관관계가 높으므로, 4 B형간염 표면항원 정량검사를 이용하여 만성 간염의 치료 반응 및 재발을 예측할 수 있다는 보고가 있다. 5 그러나 실제 환자 진료에 적용하였을 때의 유용성에 대해 근거 가 아직 충분하지 않으며 추가 연구가 필요하다. 2. B형간염 선별검사 B형간염의 국내 유병률이 높고 무증상으로 지내면서 간경변증, 간암으로 진행하는 경우가 많기 때문에 B형간염바이러스 보유 자들을 조기에 찾아 치료하는 것이 중요하다. B형간염 선별검사의 목적으로 B형간염 표면항원 검사를 각종 건강검진에 포함하 여 실시하고 있으며, 임산부의 산전검사로 B형간염 표면항원 검사를 포함하고 있다(표 2-1-4). 1) 국내 B형간염 선별검사의 현황 (1) 생애전환기 건강진단 2007년부터 생애전환기 건강진단이 시행되고 있으며 건강보험 가입자 또는 피부양자, 의료급여 수급자에서 일반건강 검진을 기 본으로 만 40세에 해당하는 자에 한하여 B형간염 표면항원 및 항체 검사를 실시하고 있다. B형간염 표면항원 검사는 B형간염 표면항원 양성자 또는 능동, 수동 면역으로 인한 B형간염 표면항체 형성자를 제외한 수검자를 대상으로 실시되는 검사로, 생애 전환기 건강진단 해당자의 일부가 추가 검사 대상이 된다(표2-1-4). 6 전체 수검자를 대상으로 한 검사가 아니므로 건강검진 통계 연보에는 수검자 중 B형간염 표면항체 양성률 자체를 보고하지 않는 다. 생애전환기 건강진단이 B형간염 선별검사로 의의를 갖기 위해서는 추가 검사 대상이 되는 과정에서 누락되는 수검자가 없는 지 확인하는 작업과 검사 후 B형간염 감염자 관리가 적절한지 확인하는 과정이 필요하다. (2) 국가간암검진사업 간암을 조기에 진단하기 위한 국가간암검진사업에서는 의료급여 수급권자 중 간암발생 고위험군 선별검사로 혈청 ALT검사와 B 형간염 표면항원검사를 실시하고 있다(표2-1-4). 7 그러나 최근 2년간 요양급여 내역 중 간암발생 고위험군(간경변증, B형간염 표 면항원 양성, C형간염 항체 양성, B형 또는 C형간염바이러스에 의한 만성 간질환 환자)으로 확인되지 않은 경우로 B형, C형 간 염 검사상 정상인 경우는 검진 대상에서 제외된다. 따라서 이 사업을 통해 의료급여 수급권자에서 B형간염 선별검사 역할을 일부 담당할 수 있겠으나 검진 대상자 선별 과정에서 누락되는 경우가 발생하지 않도록 해야 선별검사로서 의의를 가질 수 있겠다. 58

B형간염 (3) 징병검사 징병검사 시 B형간염 표면항원 검사를 시행하고 있으므로 19~20세의 성인 남자의 경우 B형간염 선별검사로서 역할을 기대할 수 있을 것이며 검사에서 선별된 환자에 대해 철저한 사후 관리가 필요하다. (4) 산전검사 분만의료기관을 대상으로 조사한 연구에서 정상 임신부에 대한 산전검사 중 B형간염 표면항원 검사 현황은 99.5%에 이르는 높은 검사율을 보였다. 8 또한 임신부가 보건소에서 산전검사를 하는 경우, 많은 지방자치단체에서 B형간염 표면항원 검사를 포 함하여 시행한다. 그러나 보건소 산전검사 중 B형간염 표면항원 또는 항체 검사 시행에 대한 명확한 규정이 없는 상황이므로 이 를 보완하면 가임기 여성에서 B형간염을 선별해내는 역할을 할 수 있을 것으로 보인다. 표 2-1-4. B형간염 선별검사의 국내 현황 종류 검사 항목 검사 대상 생애전환기 건강진단 B형간염 표면항원 B형간염 표면항체 1) 건강보험 가입자 또는 피부양자, 의료급여 수급자에서 일반건강 검진을 기본으로 만 40세에 해당하는 자 2) B형간염 표면항원 양성자 또는 능동, 수동 면역으로 인한 B형간염 표면항체 형성자는 제외 1)과 2) 동시 기준 만족하는 경우 검사 대상임 국가간암검진사업 징병검사 B형간염 표면항원 혈청 ALT검사 B형간염 표면항원 혈청 AST, ALT검사 의료급여 수급권자 중 해당자 당해연도 전 2년간 공단의 요양급여(의료급여 및 건강보험) 내역 중 간암발생 고위험군으로 확인되지 않은 경우로 B형, C형 간염 검사상 정상인 경우는 제외 징병 대상자 산전검사 B형간염 표면항원 보건소 산전검사 이용하거나 분만의료기관 내원 임신부 2) 국내 B형간염 선별검사의 개선과제 상당한 국가 자원이 투입되는 B형간염 선별검사가 선별검사로서의 역할을 충분히 수행하고 있는지 제대로 평가가 이루어져야 하겠다. 생애전환기 건강진단에서는 대상자 선정이나 결과 관리가 효율적으로 수행되고 있는지에 대한 검토가 필요하다. 징병검 사나 산전검사의 경우 발견된 B형간염바이러스 보유자에 대한 사후 관리가 체계적으로 이루어지고 있는지 점검해볼 필요가 있 겠다. 의료급여 수급권자에게 생애전환기 건강진단 및 국가간암검진사업을 통해 B형간염 선별검사 및 간암검진에 대한 혜택이 주어지 고 있으나 오히려 수검률은 건강보험 가입자에 비해 낮은 것으로 나타난다(그림 2-1-3). 6 이는 취약계층, 장애인 등의 보건사업 참여율이 낮고 검진 시 문제가 발견되어도 적절하게 대처하기 어려운 경우가 많기 때문인 것으로 판단되는데 개선대책 마련이 필 요하겠다. 9 59

한국인 간질환 백서 암검진 수검률 생애전환기 건강진단 수검률 % 40 35 30 25 20 15 32.6 37.7 22.0 27.0 2008년 2009년 70 60 50 40 30 % 64.4 60.8 30.9 54.0 40세 60세 36.0 30.2 10 20 5 10 0 0 건강보험 의료급여 직장 건강보험가입자 지역 의료급여 수급자 그림 2-1-3. B형간염 선별검사를 포함하는 검진사업에서의 급여 형태별 수검률(출처: 서울대산학협력단, 정책연구관리시스템 웹사이트). 요약 B형간염 문제가 심각한 우리나라에서는 B형간염의 증상이 뚜렷하지 않기 때문에 간염바이러스 보유 여부를 국민 스 스로 챙겨야 함을 제대로 알리는 노력이 필요하다. 국가간암검진사업 등 여러 형태의 B형간염 선별검사가 이루어지고 있으나 대상자 선정, 수검률 제고 및 사후 관리 등 의 측면에서 수행의 적절성 및 효율성에 대한 평가와 보완이 필요하다. 60

B형간염 참고문헌 1. Lindh M, Hannoun C. Dynamic range and reproducibility of hepatitis B virus (HBV) DNA detection and quantification by Cobas Taqman HBV, a real-time semiautomated assay. J Clin Microbiol 2005;43:4251-4254. 2. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73. 3. 조유경, 송병철. 만성 B형간염 환자에서 항바이러스 치료 중 혈청 HBV DNA 및 HBsAg 정량의 새로운 이해. 대한소화기학회지 2011;57:144-149. 4. Chen CH, Lee CM, Wang JH, Tung HD, Hung CH, Lu SN. Correlation of quantitative assay of hepatitis B surface antigen and HBV DNA levels in asymptomatic hepatitis B virus carriers. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:1213-1218. 5. Wursthorn K, Jung M, Riva A, Goodman ZD, Lopez P, Bao W, et al. Kinetics of hepatitis B surface antigen decline during 3 years of telbivudine treatment in hepatitis B e antigen-positive patients. Hepatology 2010;52:1611-1620. 6. 국민건강보험공단. 2011년 건강검진 통계연보. 2012. 7. 국민건강보험공단. 건강검진규정. 국민건강보험공단 웹사이트 (http://hi.nhis.or.kr/): 건강검진안내 > 건강검진규정. <http:// hi.nhis.or.kr/site/hi/ggpa001m06/>. Accessed 2013. 8. 보건복지부. 산전검사 가이드라인 설정을 위한 기초연구. 보건복지부 자료실 웹사이트 (http://library.mw.go.kr): 보건복지부 원 문자료>연구보고서>475번 연구보고서. <http://library.mw.go.kr/search/detail/62519>. Accessed 2013. 9. 보건복지부, 서울대학교 산학협력단. 취약계층 건강검진 도입방안 및 적정 수검률 확보관련 연구. 보건복지부 자료실 웹사이트 (http://library.mw.go.kr): 보건복지부 원문자료>연구보고서>121번 연구보고서. <http://library.mw.go.kr/users/bogun/k/ Go/PdfViewer.aspx?mastid=73179&pdf_url=MS036874.pdf>. Accessed 2013. 61

한국인 간질환 백서 국내 B형간염 관리 및 치료의 현주소 1. B형간염의 국가적 관리체계 현재 B형간염에 대해 정부 차원에서 관리하고 있는 사업은 국가예방접종, B형간염 주산기감염 예방사업 등의 예방사업과 간 암 발생 고위험군을 대상으로 하는 '국가간암검진사업'(202쪽 참조) 등이 있다. 1) 모든 영유아 대상 국가예방접종 실시 우리나라는 감염병 예방 및 관리에 관한 법률 을 근간으로 필수 국가예방접종을 실시하고 있다. 1 B형간염은 국가예방접종으로 영아의 95% 이상이 접종받고 있어 학동 전기 연령의 B형간염 표면항원 양성률은 0.2% 미만으로 국가예방접종 이전에 비해 현 저히 감소하였다. 또한 취학 전 접종력 확인사업 및 등록사업을 통해 완전 접종률 및 적기 접종률의 향상을 위해 노력하고 있다. 2) 주산기감염 예방사업 실시 B형간염 주산기감염 예방사업 은 전국적으로 3,000개 이상의 기관(보건소 및 의료기관)이 참여하고 있으며, 질병관리본부가 관련 학회와 협회의 협조를 얻어 시작한 사업이다. B형간염바이러스 감염의 주된 경로인 주산기로부터 신생아를 보호하기 위해 2002년 7월부터 시행하고 있다. 사업 대상자는 B형간염 산모로부터 출생한 영유아로 면역글로불린, 백신 예방접종, 항원 및 항 체 검사비용을 지원하고 있다. 2 2002년 7월부터 2012년 6월까지 10년 동안 B형간염 표면항원 양성 산모의 신생아 15만3,235명 중 14만7,737명(96%)이 이 사업에 참여하였고, 백신 3회 접종과 재접종을 완료하고 검사 결과를 등록한 대상자 중 6만명(약 96.4%)이 B형간염 표면항체 양성으로 면역을 획득하였다. 3 B형간염 예방처치를 받지 않을 경우에는 65~93%가 B형간염바이러스 감염이 발생하고, 이후 약 90%에서 만성화될 가능성이 있지만, 출생 시 면역글로불린 및 예방접종을 동시에 받는 경우에는 B형간염 산모로부터 수직감 염을 95%까지 예방할 수 있었다. 최근 대만에서 1990년 초반에 B형간염 표면항원 양성인 산모에서 태어나면서 능동 수동면역 프로그램을 통해 예방조치를 했던 영 유아의 15년 뒤 경과를 관찰검사한 결과, B형간염 표면항원 양성률이 15%로 높게 보고되었다. 4 백신 접종 실패의 가장 큰 요 인은 출산 당시 산모의 B형간염 e항원 양성이었다. 62

B형간염 이러한 자료는 현재 우리나라에서 시행되고 있는 B형간염 주산기감염 예방사업 에서도 예방 프로그램을 시행한 영 유아에 대 한 장기적인 추적 연구가 반드시 필요함을 보여주는 것이며, 연구 결과에 따라 산모의 항바이러스제 치료, 백신 추가 접종 등 적 절한 대응 조치를 검토해야 할 것이다. 3) 고위험군 관리 영유아 대상 예방접종과 주산기감염 예방사업은 성공적으로 정착된 것으로 보이나 고위험군(B형간염바이러스 보유자의 가족, 혈액제제를 자주 수혈받아야 하는 환자, 혈액투석 환자, 정맥주사 약물남용자, 의료기관 종사자, 수용시설의 수용자와 근무자 및 성매개질환의 노출 위험이 높은 군)에 대한 대책은 아직 부족하다. 고위험군의 백신 접종률을 향상시키고 감염 환자를 발견, 관 리하기 위한 추가 노력이 필요하며 우리나라의 현행 의료체계를 감안할 때 고위험군 관리를 위한 통합시스템 구축도 검토해볼 만하다고 생각한다. 예방전략 목표 사업내용 모든 영유아 대상 예방접종 실시 완전 접종률 향상 적기접종률 향상 백신 도입, 국가예방접종사업 실시 예방접종 등록사업 운영 예방접종 기록확인 사업 주산기감염 예방사업 주산기감염률 감소 주산기감염 예방사업 (산전검사, 바이러스 보유 산모 예방처치) 고위험군 관리 고위험군 접종률 향상 환자 발견 및 관리 감염병 감시체계 가동 관련기관 협력을 통한 환자 관리 그림 2-1-4. B형간염 예방관리의 전략 개요(출처: 질병관리본부, 2011). 2. 항바이러스제의 도입과 국내 치료 현황 1) 인터페론과 경구용 핵산유도체의 국내 도입 1993년에 B형간염 치료제로 주사제인 인터페론 알파가 허가되었다(표 2-1-5). 하지만 일부 환자만 약제에 반응을 보였고, 대 63

한국인 간질환 백서 표 2-1-5. 만성 B형간염 치료제의 보험급여 기준 연혁 연도 약제 출시 및 급여 적용 주요 급여 인정 기준 변화 내용 1993 인터페론 알파 허가 1999 라미부딘 보험급여 급여기간 1년 2004. 2. 19 아데포비어 허가 2004. 10. 1 아데포비어 보험급여 급여기간 1년 2004. 8. 9 라미부딘 급여기간 2년으로 연장 2005. 3 64 페그인터페론 알파 2a 허가(비급여) 2005. 9. 1 라미부딘 급여기간 제한 삭제 2006. 12. 15 2006. 5. 29 엔테카비어 허가 2006. 11. 13 클레부딘 허가 2006. 11. 27 텔비부딘 허가 2007. 1. 1 엔테카비어 보험급여 급여기간 1년 2007. 2. 1 클레부딘 급여 등재 GOT, GPT 100 이상 보험급여 되던 것을 80으로 낮춤 아데포비어 보험급여 기간 2년으로 연장 라미부딘에서 아데포비어로 교체 시 3개월간 병용 투여 인정(하나만 급여) 아데포비어 보험급여 기간 2년 6개월로 연장 클레부딘:. 급여기간 1년 2007. 3. 1 아데포비어와 엔테카비어 1mg의 총 투약기간을 2년 6개월로 제한 2007. 6. 1 페그인터페론 알파 2a 보험급여 e항원 양성 24주, e항원 음성 48주 2007. 11. 1 아데포비어, 엔테카비어 1mg 보험급여 기간 2년 9개월로 연장 2008. 1. 1 아데포비어, 엔테카비어 보험급여 기간 3년으로 연장, 클레부딘 급여 기간 2년으로 연장 2008. 5. 1 클레부딘 급여기간 3년으로 연장 2009. 1. 10 2009. 9. 1 항바이러스제 병용 투여 인정 2009. 12. 1 텔비부딘 보험급여 급여 기간 2년 2010. 7. 1 아데포비어 복제약 출시 2010. 10. 1 2011. 9 테노포비어 허가 2012. 12. 1 테노포비어 급여 라미부딘과 아데포비어 병용 투여를 3년간 인정(하나만 급여) 내성에서 아데포비어 사용 시 AST, ALT 기준 삭제 아데포비어, 엔테카비어 3년 이상 투여할 때 3,323원까지만 급여 2013. 1. 1 만성 B형간염 병용약제 보험 인정 e항원 음성 만성 B형간염의 HBV DNA 기준을 10 4 copies/ml로 낮춤. 간경변증과 간암이 있을 때는 AST, ALT 기준을 정상 상한치 이상으로 낮춤. 아데포비어, 엔테카비어, 클레부딘, 텔비부딘 보험급여기간 삭제 2013. 3. 1 페그인터페론 알파 2a 보험급여, e항원 양성 48주로 확대 2013. 6. 1 약제내성환자에서 뉴클레오사이드 계열의 약제 1종과 뉴클레오타이드 1종을 병용요법 인정, 내성이 확인되지 않은 상태에서 다른 약제로 교체 투여기준 제시

B형간염 부분의 환자에서 효과는 미약한 반면 부작용이 빈번하게 일어났다. 1999년에는 경구용인 라미부딘(제픽스 )이 최초로 출시된 후 바이러스 활성 억제 및 환자의 반응성은 개선되었지만, 일정 기간 후 많은 환자들에서 약제내성으로 인한 간염이 진행되었다. 2004년에는 라미부딘 내성 바이러스를 억제할 수 있는 아데포비어(헵세라 )가 출시되었고, 2005년 페그인터페론 알파 2a(페 가시스 )와 2007년 엔테카비어(바라크루드 )가 출시되어 B형간염바이러스에 대한 약물의 반응성이 높아지게 되었다. 국내에서 개발된 클레부딘(레보비르 )은 다른 약제에 비해 약물 중단 시 바이러스 증식의 재발이 덜하다는 보고가 있지만 내성 발생률에 대한 자료가 충분하지 않으며 근병증과 같은 부작용 보고가 있다. 2009년에는 텔비부딘(세비보 )이 라미부딘보다 뛰어난 항바 이러스 효과와 안전성을 장점으로 출시되었으나 약제내성 출현율이 높다는 문제점이 지적되고 있다. 2012년에는 초치료 및 내 성 환자에게 효과가 좋은 테노포비어(비리어드 )가 국내에 출시되어 사용 중이다. 2) 만성 B형간염 치료법의 선택 및 치료 성적 (1) 만성 B형간염 치료법의 선택 국내에서 만성 B형간염의 치료제로 인정된 항바이러스제는 주사제인 인터페론 알파와 페그인터페론 알파 2a 그리고 경구용인 라미부딘, 아데포비어, 클레부딘, 텔비부딘, 엔테카비어 및 테노포비어가 있다. 주사제인 페그인터페론 알파 2a의 경우에는 치료 기간이 정해져 있고, 약제내성 바이러스가 나타나지 않은 장점이 있으나 고가 의 주사를 맞아야 하고 감기 유사 증상, 골수기능 억제와 같은 부작용이 있다. 또한 비대상성 간경변증 환자에게는 사용할 수 없 다. 경구용 약제는 부작용이 적은 장점이 있으나 투여기간이 정해져 있지 않고 장기간 투여가 필요하다. 특히 B형간염의 억제 장 벽이 낮은 약제를 장기간 투여하는 경우에는 약제내성을 가진 변이종 바이러스가 나타나는 것이 문제점이다. 대한간학회의 2011 만성 B형간염 진료 가이드라인 에서는 초치료 약제로 주사제인 페그인터페론 알파 2a와 내성장벽이 높은 경구제인 엔테카비어 또는 테노포비어 중 하나를 우선 고려하도록 권고하고 있다. 이 외의 항바이러스제는 치료에 반응이 좋을 것으로 예상되는 경우 선택 투여할 수 있으며, 그 치료 반응에 따라 약제의 지속적인 사용 혹은 변경 여부를 결정할 것을 권고하 고 있다. 5 (2) 만성 B형간염의 치료 성적 국내에서 만성 B형간염의 치료 성적을 보면 경구용인 엔테카비어, 테노포비어, 텔비부딘의 항바이러스 효과는 높고 국내 환자의 e항원 양성 환자에서 1년 치료에 HBV DNA 검사의 PCR 음성률이 58~70%로 높다. 반면 라미부딘은 38%, 아데포비어는 가 장 낮은 29%이다. ALT 정상화는 모든 약제에서 비슷하며 75~83%의 환자가 치료 1년 후에 ALT치가 정상화된다. e항원의 소 실 및 혈청 전환은 1년 후 14~36%에서 발생한다. 6-12 페그인터페론 알파 2a의 경우에는 치료 종료 후 6개월 시점에 e항원 양성 및 음성 환자에서 치료반응을 보이는 경우는 각 23.8%, 76.9%로 보고되었다. 13 65

한국인 간질환 백서 (3) 약제내성 만성 B형간염의 발생 증가 라미부딘이 첫 경구용 항바이러스제로 국내에 도입된 이후 상당수의 라미부딘 내성 만성 B형간염이 발생하였다. 이후 라미부딘 내성의 구조요법으로 아데포비어가 사용되었고, 아데포비어 단독요법이 이용되면서 라미부딘과 아데포비어에 내성이 있는 다약 제내성 B형간염바이러스들이 발견되었다. 여러 연구 결과가 발표되면서 이후 라미부딘과 아데포비어의 병합요법이 기본 치료로 인정되었다. 엔테카비어 도입 초기에 라미부딘 내성 환자의 구조요법으로 엔테카비어 치료를 시행하였으나, 라미부딘과 아데포비어에 반응이 없는 환자에 엔테카비어를 단독 투여하면서 엔테카비어 내성 환자도 증가하였다. 최근에는 이러한 다약제내성 만성 B형간염 환 자들이 적지 않게 발견되고 있으며, 이 경우 최선의 치료가 무엇인지에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 3) 항바이러스제의 치료 종료 시점 주사제의 경우 48주의 치료기간이 정해져 있는 반면 경구용 약제는 치료 종료시점을 정하기 어렵다. 경구용 약제 치료 후 B형간 염 e항원이 혈청 전환된 경우에 치료를 종료하면 2년 내에 40~50%의 환자가 재발을 경험하며, 이 중 44%의 환자는 심한 간염 악화를 경험하기 때문에 바이러스 반응만으로 치료를 종료할 수는 없다. 특히 간경변증 환자들은 간염 악화 시 간부전에 빠질 위 험이 있어 e항원의 혈청 전환이 이루어진 이후에도 치료 종료를 매우 신중하게 생각해야 한다. B형간염 표면항원의 혈청소실이 된 시점에서 치료를 종료하면 재발률이 매우 낮으나, B형간염 표면항원의 혈청소실은 매우 드물게 일어난다. 경구용 핵산유도체를 B형간염 표면항원의 혈청소실 시점까지 사용할 경우에는 장기 복용이 불가피하므로 좀 더 이른 시점에 안 전하게 약물을 중단하고 관찰할 수 있는 방법을 찾기 위한 연구가 활발하게 이루어져야 한다. 3. B형간염 치료의 의학적 발전을 제때 반영하지 못하는 건강보험 대한간학회는 우리나라 실정에 맞는 B형간염 치료를 위해 2004년 만성 B형간염 치료 가이드라인 을 처음 제정하였으며, 2007년과 2011년에 개정하여 현재에 이르고 있다. 국내 대부분의 진료비를 담당하고 있는 건강보험에서 인정하는 항바이러스 제 범위는 재원의 어려움 때문이기는 하나 최선의 진료를 지향하는 진료 가이드라인이 제시하는 수준의 진료를 하기에는 부족한 점이 많다. 1) 만성 B형간염 치료제의 요양급여 기준 변천 국내에 라미부딘이 도입된 초기에는 보험 적용기간을 임의로 제한하여 복용을 계속해야 하는 환자들의 비용부담이 증가하여 어 려움을 겪었으며, 낮은 내성 장벽과 고비용에 따른 복약 순응도 감소 등 때문에 약제내성 환자가 많이 발생하여 오히려 의료비가 증가하였다. 또한 라미부딘 내성 환자에게 아데포비어 및 엔테카비어의 병용요법에 대한 보험급여 적용이 늦어지고 투여기간에 대한 급여 제한이 있어 내성 발생이 많아지면서 환자 및 국가의 질병 부담이 증가하게 되었다. 2010년 10월 1일 이후로 경구용 66

B형간염 항바이러스제의 보험급여 적용 기간이 없어져 환자들의 부담은 줄어들었지만, 병용요법이 필요한 환자들에게 이를 인정하지 않 아 만성 B형간염 환자들은 계속 약값 부담에 시달려왔다 (표 2-1-5). 2013년 1월 1일, 병용 투여에 대한 보험급여 기준이 확대되었다. 현재 라미부딘, 텔비부딘, 클레부딘의 약제내성 발현 시에 테노 포비어 단독 요법이나 뉴클레오사이드 계열의 약제 1종과 뉴클레오타이드 1종을 병용하는 요법을 인정하고 있지만, 기존에 병용 요법을 사용하고 있는 환자들의 테노포비어 단독 요법은 근거 연구가 부족하다는 이유로 인정받지 못하는 상태여서 이를 해결하 기 위한 국내 연구가 시급하다. 현재 건강보험 급여 기준은 불필요한 규제가 지나치게 많아 우리 의료 현실에 필요하고 적합한 근 거를 제시할 수 있는 진료와 임상연구를 하기에 매우 열악한 환경이다. 최소한 건강보험 재정이 감당할 만한 범위 내에서는 관련 학회의 의견을 최대한 반영함으로써 진료 가이드라인을 발전적으로 바꾸어갈 수 있는 바탕을 마련해야 한다. 2) 진료 가이드라인과 요양급여 기준의 불균형 (1) 간경변증, 간암 환자에서의 요양급여 인정 기준 혈청 HBV DNA가 2,000IU/mL 이하로 낮더라도 만성 간염에서 간경변증 및 간암으로 진행 가능하다는 최근의 연구 결과가 있 다. 14 또한 간경변증, 특히 비대상성 간경변증에서 바이러스 억제가 간이식 대상자에서 간기능 향상 및 복수 등의 합병증 개선을 통한 이식의 긴급성을 완화시켰다는 임상연구 결과 등을 고려하면 간경변증의 경우에는 낮은 혈청 HBV DNA를 가진 환자도 치 료 대상에 포함해야 한다. 대한간학회의 2011 만성 B형간염 진료 가이드라인 은 대상성 간경변증 환자에서 혈청 HBV DNA 2,000IU/mL인 경우, AST/ALT치와 관계없이 치료를 권장하였고, 비대상성 간경변증 환자는 혈청 HBV DNA가 PCR 검사 양성이라면, AST/ALT치 에 관계없이 신속히 경구용 항바이러스제 치료를 시작할 것을 권고하고 있다 (표 2-1-6). 5 현재 우리나라의 요양급여 인정 기준 은 비대상성 간경변증 환자도 HBV DNA가 2,000IU/mL 이상이면서 AST 혹은 ALT가 40U/L 이상이어야 한다. 앞으로 간기능 유지 및 개선이 필수적인 비대상성 간경변증 환자뿐만 아니라 대상성 간경변증 환자도 HBV DNA가 PCR 검사로 혈청에서 검출되면 ALT치에 상관없이 보험급여를 인정해주는 것이 필요하다. 15 (2) B형간염바이러스 보유자의 항바이러스제 선제적 투여 우리나라에는 B형간염바이러스 보유자가 많은 만큼 이 환자들이 간질환뿐만 아니라 다른 질환의 치료를 위해 항암화학요법이나 면역억제요법을 받는 경우가 빈번하다. 이 경우 항바이러스제 치료를 하지 않고 있는 B형간염바이러스 보유자는 항암화학요법 제나 면역억제제 투여 후 혈청 HBV DNA가 재상승하고 간염이 재발할 가능성이 매우 높다. 16,17 하지만 현재 요양기준에서는 예 방 목적의 선제적(preemptive) 항바이러스제 투여를 급여에서 제외하고 있어 중증질환으로 고통받는 환자의 경제적 부담을 외 면하고 있다. 67

한국인 간질환 백서 표 2-1-6. 간경변증 환자에서 만성 B형간염 치료 시의 가이드라인과 급여 인정기준의 불균형 사례 치료 시작 기준 진료 가이드라인 급여 인정기준 대상성 간경변증 환자 HBV DNA (IU/mL) 2,000 2,000 AST 또는 ALT 관계없이 정상 상한치 이상 비대상성 간경변증 환자 HBV DNA (IU/mL) 검출 시 2,000 AST 또는 ALT 관계없이 정상 상한치 이상 출처: 대한간학회, 2011. (3) 건강보험 급여 심사제도의 개선 필요 현재 건강보험 급여 심사기준은 실제 환자를 진료하는 현장에서 일어나는 현실과는 맞지 않는 점을 강제 규정하고 있는 경우가 많다. 예를 들어 2012년 급여가 시작된 테노포비어의 사용에 있어, 타약제 치료에 불완전 반응을 보이거나 내성치료 목적으로 테노포비어를 투여한 사례에 대해 급여 심사를 통해 삭감 조치를 계속하고 있다. 보험 재정의 부족을 이유로 항바이러스제 급여 기간 제한, 내성치료 시 병용요법 불인정 등 환자들에게 많은 고통을 초래했던 전례를 상기할 때 단독요법도 인정함이 타당하다 는 전문 학회의 의견에 반하여 병용요법을 강제하는 조치는 이해하기 어렵다. 보험급여 심사기준을 일방적으로 적용하기보다는 전문가들과 열린 채널을 통해 최신의 연구 결과와 근거를 고려하고, 각 환자를 개별적으로 치료하는 의사들의 의견을 존중하여 신중하게 급여심사를 수행할 필요가 있다. 3) 만성 B형간염 치료, 국가적 비용 효과 분석 필요 경구용 핵산유도체를 이용한 B형간염 치료는 5~10년 이상, 혹은 거의 평생 투약을 유지해야 한다. 다른 나라와 달리 한국인 환 자들은 상대적으로 예후가 나쁘고 B형간염 표면항원 혈청소실의 비율이 낮은 단일형의 C2형 유전자형을 가지고 있으므로 장기 치료가 불가피하다. 이에 약제 부작용, 순응도 및 사회와 환자의 비용부담에 대한 신중한 고려가 선행되어야 하고 이러한 문제점 들을 체계적으로 검토할 수 있는 한국형 비용 효과 분석모델의 개발이 필요하다. 최근 국내 연구자들이 만성 B형간염 환자에서 항바이러스제 치료의 비용 효과 분석을 가상모델을 통하여 30년 이후를 예상했 을 때 항바이러스제를 투여한 경우가 치료를 하지 않은 경우보다 사망, 간이식 필요성, 간암 및 간경변증 발생이 현저하게 감소하 였다. 또한 비용 효과 분석 결과 항바이러스제를 투여한 경우 치료를 하지 않은 경우보다 매일 3.1달러의 비용감소 효과를 보였 다. 18 치료의 적응증이 되는 만성 B형간염 환자에서 적절한 항바이러스제 치료를 통해 관리하는 것이 궁극적으로는 국민의료비 를 절감하는 효과를 가져올 가능성을 제시하는 연구 결과이다. 향후 보다 광범위한 규모의 비용 효과 분석을 통해 한국인 B형간 염의 극복 전략이 수립되기를 기대한다. 68

B형간염 요약 영유아 대상의 국가예방접종 및 주산기 감염 예방사업으로 인해 과거에 비해 B형간염바이러스 보유자가 현저히 감소 하였으나 감염 고위험군 관리를 위한 대책은 아직 부족하다. 만성 B형간염 치료를 위한 항바이러스제의 등장은 B형간염의 경과를 획기적으로 개선할 수 있는 전기를 마련했지만 약제내성, 치료 종료시점의 불확실성, 보험급여 적용 문제 등 향후 해결해야 할 숙제도 많다. 항바이러스제의 사용과 더불어 건강보험의 급여 인정 기준이 의학적 발전을 제때 반영하지 못하는 현실적 한계의 문제 점이 심각하며, 간경변증과 간암 환자, 선제적 항바이러스제 사용 등 시급히 해결해야 할 사안이 산적해 있다. 향후 우리 실정에 적합한 만성 B형간염 치료 모델을 개발하기 위해 한국형 비용 효과 분석 등 다학제적 연구를 활성화 할 필요가 있다. 참고문헌 1. 질병관리본부, 대한의사협회, 예방접종전문위원회. 2011 예방접종대상 감염병의 역학과 관리 - 예방접종 실시 기준 및 방법. 질 병관리본부 웹사이트 (http://www.cdc.go.kr/): 자료실>법령지침서식>지침>218번 게시글. <http://www.cdc.go.kr/cdc/ notice/cdckrtogether0302.jsp?menuids=home001-mnu0004-mnu0085-mnu0088&cid=9943>. Accessed 2013. 2. 질병관리본부. B형간염주산기감염예방사업. 질병관리본부 웹사이트 (http://www.cdc.go.kr/): 정보 > 예방접종 > B형간염주 산기감염예방사업. <http://www.cdc.go.kr/cdc/contents/cdckrcontentview.jsp?cid=18136&menuids=home001- MNU0001-MNU0009-MNU0133>. Accessed 2013. 3. 정채원. B형간염 주산기감염 예방사업 10주년 운영성과. 질병관리본부 웹사이트 (http://www.cdc.go.kr/): 감염병 관리 > 감염병관리 > 주간건강과질병 제 6권 13호. <http://www.cdc.go.kr/cdc/contents/cdckrcontentlink. jsp?fid=31&cid=20471&ctype=6>. Accessed 2013. 4. Wu TW, Lin HH, Wang LY. Chronic hepatitis B infection in adolescents who received primary infantile vaccination. Hepatology 2013;57:37-45. 5. 대한간학회. 2011 대한간학회 만성B형간염 진료 가이드라인. 2011. 6. 박희승, 이동현, 허정, 김광하, 강대환, 송근암 등. 만성 B형간염에서 라미부딘 치료에 의한 혈청 HBV DNA치의 변화와 viral breakthrough의 관련성. 대한간학회지 2006;12:173-183. 7. Lee YS, Suh DJ, Lim YS, Jung SW, Kim KM, Lee HC, et al. Increased risk of adefovir resistance in patients with lamivudine-resistant chronic hepatitis B after 48 weeks of adefovir dipivoxil monotherapy. Hepatology 2006;43:1385-1391. 8. 문영명, 황성규, 김부성, 임규성, 조몽, 김동준 등. 한국인 만성 B형간염 환자에 대한 텔비부딘의 효능 및 안전성. 대한간학회지 2007;13:503-512. 69

한국인 간질환 백서 9. 김민환, 김경아, 이준성, 이현웅, 김형중, 윤상구 등. 만성 B형간염에서 클레부딘의 48주 치료 효과. 대한간학회지 2009;15:331-337. 10. 이헌주, 은종렬, 이창형, 황재석, 서정일, 김병석 등. 만성 B형간질환에서 핵산유사체 치료경험이 없는 환자와 라미부딘 경험자에 서의 클레부딘 치료. 대한간학회지 2009;15:179-192. 11. 이명희, 임선교, 전수진, 강창준, 조영주, 김순선 등. 초치료 만성 B형간염 환자에서 엔테카비어 치료반응 및 관련 인자. 대한간학 회지 2009;15:446-453. 12. 명형준, 정숙향, 김진욱, 김희섭, 장제혁, 이동호 등. 만성 B형간염 환자에 대한 초치료제로서 엔테카비어의 항바이러스 효과와 그 예측인자. 대한간학회지 2010;16:57-65. 13. Kwon JH, Kim YS, Kim SG, Jang JW, Kim TH, Jung YK, et al. The efficacy and safety of peginterferon-alpha- 2a in Korean patients with chronic hepatitis B: A multicenter study conducted in a real clinical setting. Gut Liver 2013;7:197-205. 14. Chen CJ, Yang HI, Su J, Jen CL, You SL, Lu SN, et al. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. JAMA 2006;295:65-73. 15. 정재연. B형간염의 치료약제의 아시아 각국의 보험급여 현황과 우리나라의 실정 및 전망. In: 대한간학회, ed. 2012. 제18차 대한 간학회 추계학술대회. 서울: 대한간학회, 2012:84-89. 16. Yeo W, Chan TC, Leung NW, Lam WY, Mo FK, Chu MT, et al. Hepatitis B virus reactivation in lymphoma patients with prior resolved hepatitis B undergoing anticancer therapy with or without rituximab. J Clin Oncol 2009;27:605-611. 17. Oh MJ, Lee HJ. A study of hepatitis B virus reactivation associated with rituximab therapy in real-world clinical practice: a single-center experience. Clin Mol Hepatol 2013;19:51-59. 18. Park JY, Heo J, Lee TJ, Yim HJ, Yeon JE, Lim YS, et al. A novel estimation of the relative economic value in terms of different chronic hepatitis B treatment options. PLoS One 2013;8:e57900. 70

B형간염 개선과제 및 해결전략 1. B형간염에 대한 인식 현황 및 변화 1) B형간염에 대해 여전히 낮은 국민 인식 2013년 대한간학회가 전국 15~69세 일반인 남녀 3,000명을 대상으로 실시한 설문조사에서 응답자의 45.4%가 B형간염 검 사를 한 적이 없거나 검사를 했는지 모른다고 응답하여 아직도 일반인의 B형간염에 대한 인식이 그리 높지 않음을 시사하였다 (그림 2-1-5 A). 1 동일한 조사에서 응답자 중 B형간염 백신 예방접종률은 43.3%였으나 권장 접종횟수인 3회 이상 접종받은 경우는 이들 중 45%에 그쳤으며, 응답자의 31.2%는 B형간염 예방접종 여부를 모른다고 응답했다. 이러한 설문조사 결과는 B형간염 예방접종 을 통한 항체 형성이 B형간염의 예방에 매우 효과적이라는 사실을 감안할 때 B형간염의 위험성 등에 대한 인식을 제고할 필요 성이 상당함을 시사한다(그림 2-1-5 B). 1 B형간염바이러스 보유자를 대상으로 한 설문조사에서는 응답자의 부모가 B형간염 환자인 사람이 39.9%였음에도 불구하고, 환자가 처음 진단받은 시기가 40대 이상인 경우가 33.3%에 달해, B형간염의 가족력이 있음에도 환자의 진단이 조기에 이루어 지지 않았음을 알 수 있다(그림 2-1-6). 이러한 결과로 보아 현재 시행 중인 선별검사들의 성과가 충분하지 못함을 알 수 있으며 B형간염 주산기감염 예방사업 대상자는 물론이거니와 일반 국민들을 대상으로 한 B형간염 선별검사를 확대해야 할 필요성이 상당함을 알 수 있다. A B형간염 표면항원 또는 항체를 갖고 있는가? B B형간염 예방접종을 받은 적 있는가? 항원 보유 9.6% 3.4% 총 3회 접종 19.5% 검사한 적 없음 /모름 45.4% 항원 항체 비보유 14.0% 항체 보유 31.0% 모름 31.2% 그림 2-1-5. 일반인 대상 간질환 인식 조사 결과(출처: 대한간학회, 2013). 미접종 25.5% 1~2회 접종 23.8% 71

한국인 간질환 백서 50대 9.6% 40대 20.6% 60대 이상, 3.1% 무응답, 2.6% 30대 22.8% 10대 이하 16.2% 20대 25.0% 그림 2-1-6. B형간염 또는 B형간염바이러스 보유 자로 진단받은 시기(출처: 대한간학회, 2013). 2) B형간염 전파 경로에 대한 오해 B형간염은 감염자의 혈액이나 체액을 통해 전염되며 음식이나 식기 등을 통한 전염은 거의 문제가 되지 않는다. 그러나 대한간 학회가 2006년과 2 2013년 1 일반인을 대상으로 실행한 간질환 인식 조사에서 각각 67.1%와 63.1%가 B형간염이 음식을 통해 서 전염되기 때문에 B형간염바이러스 보유자는 일반인과 식기 를 따로 써야 한다고 응답하여 B형간염의 전파 경로에 대한 일 반인의 인식이 개선되지 않았음을 알 수 있었다. 또한, 대한간학 회에서 2013년 B형간염바이러스 보유자를 대상으로 한 설문조 사에서는 22.3%가 음식물이나 식기를 통해 전염 가능성이 있 다고 응답하여 일반인에 비해 높은 인식을 보여주기는 했으나 B 형간염바이러스 보유자 중에서도 상당수가 잘못 인식하고 있음 이 나타났다. 1 B형간염바이러스는 혈액이나 체액이 다른 사람의 손상된 피부 나 점막에 노출될 때 감염 가능성이 있다. 이러한 전파를 방지하 기 위하여 면도기, 칫솔, 손톱깎이 등은 개인 도구를 사용하는 것이 옳으나 같은 식기를 사용하거나 일상적 접촉, 입맞춤 등으로 는 전염되지 않음을 알려 보유자의 일상 생활이 필요 이상으로 위축되지 않도록 해야 하겠다. B형간염에 대한 예방접종으로 표 면항체가 생성된 경우에는 감염이 성립되지 않음을 강조하여 알릴 필요도 있겠다. 3) B형간염 치료법에 대한 이해 부족 대한간학회가 2013년 실시한 B형간염바이러스 보유자를 대상으로 한 설문조사에서는 B형간염이 치료로 완치될 수 있다고 응 답한 환자가 38.2%였다. 술과 담배를 조심하면 간경변증(간경화)으로의 진행 및 간암 발생을 염려할 필요가 없다고 응답한 환자 가 19.7%로, B형간염 환자는 평생 질병을 관리해야 함에도 불구하고 자연경과에 대한 이해가 부족하였다. 또한 B형간염의 치 료에 민간요법이 도움 된다고 응답한 환자가 50.4%였고, 실제로 지난 1년간 민간요법을 병행한 환자는 35.9%로 조사되어 이 에 대한 교육이 필요함을 확인하였다. 72

B형간염 2. B형간염바이러스 보유자에 대한 사회적 차별 1) B형간염바이러스 보유자의 사회적 차별 및 취업 시 문제 (1) B형간염바이러스 보유자 차별 방지를 위한 제도적 조치 B형간염에 의한 질병 부담이 큰 만큼 일반인들의 B형간염바이러스 감염에 대한 공포심도 커 B형간염바이러스 보유자들은 잘못 된 선입견에 의한 차별을 많이 받아 왔다. 이를 개선하기 위한 조치로 그림 2-1-7과 같이 B형간염바이러스 보유자라는 이유만 으로 채용이나 직업활동에 차별받지 않도록 다양한 제도적 장치가 만들어졌으며, 현재 B형간염바이러스 보유자라는 이유로 채 용이나 근로에 불이익을 줄 법적 근거는 없는 상태이다. 3-7 (2) B형간염바이러스 보유자에 대한 차별 방지 제도의 문제점 대부분의 B형간염 환자들은 일상생활에 지장이 없고 항바이러스 치료 등을 통해 잘 관리하면 예후가 좋아지므로 일상 생활에 서 차별받을 근거가 별로 없다. 위에서 언급한 바와 같이 B형간염바이러스 보유자에 대한 고용 차별은 고용정책 기본법 위반이 지만 행정 지도 외에는 벌칙조항 등 강제 규정이 없어 실질적인 구속력이 없으며, B형간염바이러스 보유자를 고용이나 입학에서 차별하는 것에 대한 국가인권위원회의 시정 권고도 8-10 법적 구속력은 없다. 전염병시행규칙 개정 (2000년 10월) 3 B형간염을 제2군 전염병으로 규정 발병기간 동안 타인에게 전파시킬 우려가 있는 업무종사의 일시적 제한대상 전염병에서 제외 건강분야종사자등의 건강진단규칙 (2001년 6월) 4 식품가공 조리 제조 판매에 직접 종사하는 자의 건강진단 항목 에서 B형간염검사 제외 B형간염 보유자의 식품가공 조리 제조 판매 종사에 대한 제한 철폐 고용정책기본법 개정 (2004년 12월) 5 취업차별 금지사유에 병력 을 추가 B형간염 병력으로 인한 불합리한 취업차별과 제한 금지 산업안전보건법 시행규칙 개정 (2004년 12월) 6 '채용 시 건강진단'에 대한 항목 삭제 B형간염 보유자의 채용신체검사를 통한 채용의 차별 방지 공무원채용신체검사규정 개정 (2005년 12월) 7 채용신체검사서에 간염 항목 삭제 B형간염 보유자의 공무원 채용 시 차별이나 제한 방지 그림 2-1-7. B형간염바이러스 보유자 차별 방지를 위한 제도적 조치 및 의의. 73

한국인 간질환 백서 B형간염에 대한 왜곡된 인식을 가진 사람들이 적지 않은 점을 고려할 때 장차 업무에 문제가 없을 사람들만 고용하고 싶은 고용 주 또는 학생들의 건강을 지키고 학부모의 불만을 유발하고 싶지 않은 학교장의 태도도 어떤 측면에서는 이해된다. 무조건 법적 으로 강제조항을 두기보다 법적 및 제도적 장치를 적절히 개선하고, B형간염에 대하여 올바른 인식을 가지도록 국민들에게 정확 한 정보를 전달하는 노력을 병행해야 한다. 2) 사회적 차별, 완화되고 있지만 아직도 상당수 존재 2002년 국가인권위원회가 시행한 B형간염바이러스 보유자에 대한 고용차별 실태 조사에서 B형간염바이러스 보유자에 비해 비 보유자에서 더 많은 사람들이 B형간염이 일상적인 식사나 술자리에 전염될 수 있다고 답하거나(13.2% 대 46.0%) B형간염바 이러스 보유자는 쉽게 피곤하여 일의 효율이 떨어진다고 답하는(22.9% 대 46.0%) 등 B형간염의 전파 경로나 B형간염 환자의 노동능력에 대해 왜곡된 인식을 가지고 있었다. 이와 같은 잘못된 인식이 실제 고용 차별로 이어질 수 있다. 11 또한 같은 조사에서 신체검사 결과를 제출한 직장에 취업했는지를 물어본 결과, B형간염바이러스 보유자의 62.0%만이 취업에 성공한 반면, 비보유자는 87.8%가 취업에 성공하였다고 응답하여 B형간염바이러스 보유자가 비보유자에 비해 현저히 낮은 취 업 성공률을 보였다. 본인이 취업 과정에서 차별 대우를 받았다고 느낀 경우는 B형간염바이러스 보유자가 21.2%인 반면 비보유 자는 4.9%로 유의한 차이를 보였다. 11 2005년 간사랑동우회가 간질환 환자들을 대상으로 시행한 설문조사에서 간질환 환자라는 이유로 고용을 거부당했거나 (47.1%), 해고(13.2%), 승진이나 업무 배치 등의 차별(19.3%)을 받았다고 응답한 경우가 총 79.6%에 달하는 것으로 조사되었 다. 또한 7.6%에서 간질환을 이유로 교육기관에서 입학 거부나 퇴학을 강요받은 적이 있다고 답하였다. 12 2013년 대한간학회가 B형간염바이러스 보유자를 대상으로 한 설문조사에서는 B형간염으로 인해 학교, 직장, 친구 등 사회적 관계에서 차별을 받은 적이 있다는 응답이 36.4%로 조사되었다. 1 과거의 조사결과에 비해 사회적 차별이 완화되고 있다고 판단 되지만 아직도 상당한 차별 사례가 발생하고 있으므로 지속적인 개선 노력이 필요하다. 3. 간의 날 국가적 지원과 간염검사의 날 제정 제의 대한간학회는 2000년부터 10월 20일을 간의 날 로 지정하여 일반인을 위한 건강강좌 및 무료 간염검사를 시행해오고 있다. 이 행사를 통해 간염검사의 필요성을 교육하고, 간질환의 예방과 치료에 대한 올바른 정보 전달을 위한 활동을 지속적으로 전개하 고 있다. 그러나, 학회 차원의 행사로는 한계가 있으므로 국가 차원에서 간의 날 행사를 지원하고 홍보하는 일이 필요하며, 간 염 무료검사 및 일반인과 환자에 대한 교육이 보다 큰 규모로 확대되어야 한다. 간의 날 과 더불어 간염검사의 날 을 새로 지정하여 자신의 간염바이러스 보유 여부를 모르는 일반인을 대상으로 간염검사를 시행하는 것도 국민보건 차원에서 바람직할 것이다. 우리나라보다 상대적으로 간염바이러스의 중요성이 덜한 미국에서는 질병 관리센터(CDC)를 중심으로 2012년부터 5월 19일을 간염검사의 날(National Hepatitis Testing Day) 로 정했다. 간염검사의 날에는 바이러스간염의 위험이 있는 사람들을 대상으로 간염검사를 시행하며 의료인들에게도 간염 교육을 시행하는 등 정부가 74

B형간염 적극적인 정책을 펴고 있다. 4. B형간염 유병률 감소를 위한 현행 예방 프로그램의 한계 극복 2011년 보건복지부가 발표한 법정 감염병 발생보고 에 따르면 급성 B형간염은 성관계나 기타 혈액을 통한 경로로 감염되어 여 전히 산발적으로 발생하고 있다. 따라서 B형간염바이러스 보유자들에게도 이러한 감염 가능성을 염두에 두고 전파 방지에 노력 해야 함을 교육시키고, B형간염바이러스 항체가 없는 성인에 대한 예방접종을 고려하도록 해야 한다. 2002년부터 시행하고 있는 B형간염 주산기감염 예방사업 의 평가보고서에 의하면 예방조치 이후에도 신생아의 3.2%에서 B 형간염 표면항원 양성을 나타났다. 적절한 주산기감염 예방 조치를 했음에도 불구하고 실패하여 신생아가 B형간염바이러스에 감염되는 사례가 적지 않음은 추가적인 노력이 필요함을 말해준다. 산모의 혈청 HBV DNA치가 높은 경우가 실패의 원인인 경 우가 많아 임신 후반기에 항바이러스제를 투약해 주산기 감염률을 낮추기 위한 시도가 시행되고 있다. 13,14 텔비부딘과 테노포비 어는 임산부 투여 안전성 등급 B에 속하고, 라미부딘, 아데포비어, 엔테카비어는 임산부 투여 안전성 C 등급에 해당한다. 그러나 임신 후반기에 항바이러스제를 투여하는 것이 적절한지 결론 내리기 위해서는 추후 연구가 더 필요하다. 또한 주산기감염 예방프로그램을 성공적으로 마친 경우라 할지라도 성장기에 추가 감염될 위험이 있는데 청소년기에 이르러 B 형간염 표면항원 보유율이 어떠한지에 대한 국내 자료가 없다. 백신 예방접종과 B형간염바이러스 면역글로불린 투여 후의 B형 간염 항체 보유율의 추이와 추후 B형간염 항원 보유율에 대한 대규모 역학조사가 필요하다. 5. 새로운 개념의 항바이러스제 개발 연구 B형간염 예방백신과 항바이러스제의 개발은 재앙적 수준의 B형간염 문제를 해결하는 데 획기적인 전기를 마련하였으며, 한국 인 간질환의 미래 전망을 바꿀 만큼 혁신적인 발전을 이룬 것은 틀림없다. 그러나 이미 국내에는 200만명으로 추산되는 B형간 염바이러스 보유자가 각종 간질환으로 고통받고 있으며, 한 해 15,000여 명이 관련 간질환으로 사망하고 있다. 전 세계적으로 도 3억5,000만명의 B형간염바이러스 보유자가 현존하며 아직 항바이러스제의 혜택을 누리지 못하는 환자들도 상당하다. 현재 사용 중인 항바이러스제는 뛰어난 치료효과가 입증되었음에도 불구하고 상당수가 평생 투약을 지속해야 하는 상황이므로 보다 향상된 치료 전략을 수립하는 것이 필요하다. 궁극적인 완치를 목적으로 하는 새로운 개념의 항바이러스제 개발, 면역치료 와의 병용요법 등 또 한 번의 혁신을 이루기 위하여 후속 연구가 계속되어야 할 것이다. 75

한국인 간질환 백서 요약 아직도 일반 국민들과 B형간염 환자들의 상당수가 B형간염의 대한 예방과 치료에 대해 제대로 인식하고 있지 못한 형편으로 개선책이 필요하다. 그동안 법적 및 제도적 장치를 통해 만성 B형간염바이러스 보유자에 대한 사회적 차별이 없도록 노력해 왔으나 아직도 상당수 부당한 차별이 존재하는 것으로 판단되어 이를 보완하는 노력이 계속되어야 하겠다. 간질환의 질병 부담에 대한 경각심을 일깨우고, B형간염바이러스 보유 사실에 대한 국민적 관심을 촉구하기 위 해서 정부가 주도하는 간의 날, 간염검사의 날 지정이 필요하다. B형간염은 앞으로도 장기간 우리 국민의 중대한 질병 부담으로 남을 것이므로 현행 백신 예방접종 및 수직감염 예방프로그램의 한계를 극복하기 위한 역학조사와 임상연구, 새로운 항바이러스제 개발 등 연구사업들이 적극 추진되어야 한다. 참고문헌 1. 대한간학회. 일반인 간질환 인식 조사. 2013. 2. 대한간학회. 간염에 대한 설문조사. 2007. 3. 보건복지부. 전염병예방법시행규칙. 2000. 4. 보건복지부. 위생분야종사자등의 건강진단규칙. 2001. 5. 고용노동부. 고용정책기본법중개정법률안 제19조. 2004. 6. 고용노동부. 산업안전보건법 시행규칙 일부개정령. 노동부령 제240호. 2005. 7. 안전행정부. 공무원 채용신체검사 규정 일부개정. 대통령령 제19229호. 2005. 8. 국가인권위원회. 09진차1654 종합병원의 B형간염 보균 임상병리사 채용거부. 2009. 9. 국가인권위원회. 06진차142 B형간염을 이유로 한 고용차별. 2006 10. 국가인권위원회. 10진정0768600 B형간염을 이유로 한 고등학교기숙사 입사 불허. 2011. 11. 국가인권위원회. 2002년 인권상황 실태조사 연구용역사업-B형간염 보균자에 대한 고용차별 실태 조사. 2002. 12. 간사랑동우회. 간질환으로 인한 차별 실태조사. 2005. 13. Xu WM, Cui YT, Wang L, Yang H, Liang ZQ, Li XM, et al. Lamivudine in late pregnancy to prevent perinatal transmission of hepatitis B virus infection: a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Viral Hepat 2009;16:94-103. 14. Pan CQ, Mi LJ, Bunchorntavakul C, Karsdon J, Huang WM, Singhvi G, et al. Tenofovir disoproxil fumarate for prevention of vertical transmission of hepatitis B virus infection by highly viremic pregnant women: a case series. Dig Dis Sci 2012;57:2423-2429. 76

02 C형간염 C형간염바이러스 감염의 국내 현황 C형간염의 자연경과 및 질병 부담 C형간염의 진단 및 선별검사 C형간염의 치료 개선과제 및 해결전략

한국인 간질환 백서 C형간염바이러스 감염의 국내 현황 1. C형간염바이러스 항체 보유율 1) 전체 인구의 항체 보유율 국내에서는 1991년 5월부터 수혈 혈액에 대한 C형간염바이러스(Hepatitis C Virus, HCV) 항체검사가 선별검사로 시행되면 서 C형간염의 역학연구가 본격화되었다. HCV 항체는 현증 감염뿐 아니라 과거에 감염 후 자연회복했거나 치료 후 회복한 환자 도 모두 양성으로 나올 수 있으므로 엄밀한 의미에서 HCV 항체 보유율은 C형간염 유병률과 완전히 일치하지는 않는다. 하지만 C형간염은 자연회복이 드물고, 인터페론 치료가 본격적으로 도입된 시점이 2000년대 이후이며, 전체 환자 중 일부만이 진단 및 치료를 받는다는 점을 감안하여 HCV 항체 보유율이 C형간염 유병률로서 언급되는 경우가 많다. 1995년부터 2000년까지 5,000명 이상을 대상으로 한 국내 4개 보고를 종합해보면 40세 이상 한국 성인의 HCV 항체 보유율 은 1.29%였고, 전체 인구 중 약 19만3,000명이 감염된 것으로 추정하였다. 1 이후 2009년 20세 이상 건강검진자 29만여 명을 대상으로 한 국내 다기관 연구에서 HCV 항체 보유율은 0.78%인 것으로 나타났다. 그러나 이 자료는 일반 인구를 정확히 반영 하지 못하여 실제 보유율이 감소했는지는 확실하지 않다. 2 국내 C형간염 역학연구는 개별 의료기관의 건강검진자나 헌혈 공여자를 대상으로 한 자료가 많고, 국가 차원의 데이터는 부족하 다. 1995년에 시행한 국민건강증진법 제16조에 의거하여 1998년부터 보건복지부 주관으로 전국 규모의 국민건강영양조사가 이루어지고 있다. C형간염 관련 문항은 2010년 처음 조사에 포함되었고, 2011년 30세 이상 C형간염 유병률은 0.2%로 나타났 는데, 이는 HCV 항체검사가 아니라 의사에게 C형간염으로 진단받은 적이 있는지에 관한 설문 조사의 결과로 자료의 신빙성이 떨 어진다. 3 2012년 국민건강영양조사에 HCV 항체검사가 처음 도입되었는데, 이에 관한 결과 보고서가 발표되면 HCV 항체 보유율에 관한 첫 번째 유의한 국가통계자료가 될 것으로 보인다. 향후 지속적으로 신빙성 있는 국가통계자료를 수집하여 시간 경과에 따른 국 내 C형간염 역학의 변화를 파악해야 한다. 2) 연령별, 성별 차이 어린이와 청소년을 대상으로 한 C형간염 연구는 아직 부족한 실정이다. 1995년 서울에 거주하는 6~11세 어린이의 C형간염 유병률 은 0.81%, 16~24세 연령층은 0.4%로 보고되었다. 4 2009년 국내 연구자료에 따르면, 20대의 HCV 항체 보유율은 0.34%이고 연령 78

C형간염 이 증가할수록 HCV 항체 보유율도 증가하여 70세 이상은 2.31%이다. 2 외국의 연구는 성별에 따른 유병률 차이가 없거나 남성이 더 많은 데 비해 국내 연구는 70세 이상 연령군을 제외하고는 여성의 유병률 이 더 높다(0.75% 대 0.83%). 2 이는 국내에서 많이 시행하는 미용 및 부인과 시술과 관련이 있는지 확인이 필요하다(그림 2-2-1). 3) 지역별 차이 HCV 항체 보유율은 지역적으로 차 이가 있다. 전남지역(2.07%)과 부산 (1.53%)이 높고, 서울과 경기지역이 중간 정도의 보유율(0.53~0.54%)이 며, 제주는 0.23%로 가장 낮다(그림 2-2-2). 2 지역별로 보유율이 차이 나 는 이유에 대해서는 아직 논란이 많다. 부산의 경우 항만지역 특성에 따른 정 맥주사 약물남용과의 연관성을 제시한 보고가 있다. 5 남서 해안의 특정 지역 에서 발견되는 높은 보유율은 비위생적 침술과 같은 지역 환경에 원인이 있는 지를 규명하기 위한 연구가 필요하다. HCV 항체 보유율 % 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 남자 여자 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 70세 이상 연령군(세) 그림 2-2-1. 2009년 국내 연령별 성별 C형간염바이러스 항체 보유율(출처: Kim DY et al., 2013 with permission). 4) 고위험군의 유병률 1990년대 국내 연구 보고들에 따르면 C형간염바이러스 감염과 관련된 가장 중요한 위험인자는 혈액 공여자에 대한 HCV 항체 선별검사가 시행되기 전에 받은 수혈이었다. 1 2007~2010년 만성 C형간염 환자 711명을 대조군과 비교한 연구에서도 C형간염 환자군이 대조군에 비해 과거 수혈 이력이 3배 이상 높게 나타났다. 5 수혈 혈액에 대한 HCV 항체 선별검사가 이루어진 1991년 이후 수혈에 의한 C형간염바이러스 감염 위험도는 매우 낮아졌다. 하 지만 급성 C형간염 대부분이 만성화되고 간경변증으로 진행되는 데 20년 이상 소요됨을 감안하면, 1991년 이전 수혈로 인한 C 형간염바이러스 감염자들이 항바이러스제 치료를 받지 않을 경우 간경변증 및 간암의 발생 위험은 계속될 것으로 예측된다. 혈우병, 한센병, 혈액투석을 받는 만성 신장질환 환자 또한 C형간염바이러스 감염 위험이 매우 높다(표 2-2-1). 6 2002년 국내 보고에 따르면, 97명의 혈우병 환자 중 HCV 항체 양성률은 43%였다. 7 2007년 국립소록도병원에서 간기능 검사에 이상이 있 는 한센병 환자 147명 중 31%가 HCV 항체 양성을 보였다. 8 1990년대 후반에서 2000년대 초반 국내 연구에 따르면, 혈액투석 중인 신장질환 말기 환자의 HCV 항체 양성률은 6~15%였다. 9-11 그러나 2011년 대한신장학회 신장부전 말기 환자 등록사업 결과에 따르면 HCV 항체 양성률이 3%로 나타나 감소 추세이다. 12 79

한국인 간질환 백서 1.5% 이상 1.0~1.5% 이상 0.5~1.0% 이상 0.5% 이하 경기 0.53% 인천 0.51% 서울 0.54% 강원 0.78% 충북 0.50% 충남 0.61% 대전 0.80% 경북 1.20% 전북 0.97% 대구 0.69% 울산 0.50% 광주 0.93% 전남 2.07% 부산 1.53% 경남 1.08% 제주 0.23% 그림 2-2-2. 국내 지역별 C형간염바이러스 항체 보유율(출처: Kim DY et al., 2013 with permission). * 보유율은 2009년 인구통계(통계청)를 기준으로 연령 및 성별 분포를 보정함. 표 2-2-1. 주요 고위험군에서의 C형간염 유병률 고위험군 C형간염 유병률 * 혈우병 43% 혈액투석 환자 3% 정맥주사 약물남용자 57% *혈우병, 혈액투석 환자는 HCV 항체 보유율을, 정맥주사 약물남용자는 HCV RNA 양성률에 근거한 자료임. 출처: 김소연 등, 2002; 대한신장학회, 2012; Yun H et al., 2008. 80

C형간염 우리나라 정맥주사 약물남용자 중 C형간염 유병률은 매우 높다. 2005~2006년 107명을 대상으로 한 국내 연구에 따르면, 정맥 주사 약물남용자의 57%가 HCV RNA 양성인 C형간염 환자로 확인되었다. 13 외국인근로자와 북한이탈주민 등 새로운 유입 인구에 대한 C형간염 유병률 연구는 더 미흡한 상태로 대한간학회가 2008년부터 매년 시행하는 외국인근로자 건강검진 결과에 따르면 HCV 항체 보유율은 1.8~2.6%였고, 특히 재중 동포를 포함한 중국, 몽골 출신에서 유병률이 높은 것으로 나타났다. 2013 대한간학회 C형간염 진료 가이드라인 에서는 급성 및 만성 C형간염이 의심되는 경우 이외 HCV 항체검사가 선별검사로 필요한 고위험군을 표 2-2-2와 같이 언급하고 있다. 14 표 2-2-2. HCV 항체검사가 필요한 C형간염 고위험군 1 공여자의 C형간염바이러스 선별검사가 시행되기 전에 혈액이나 혈액성분 제제를 받거나 장기이식을 받은 사람 2 정맥주사 약물남용자 혹은 그러한 과거력이 있는 경우 3 혈액투석 환자 4 HIV 감염자 5 혈우병 환자 6 C형간염바이러스 감염자와 성적 접촉을 가진 경우 7 C형간염바이러스에 감염된 산모에서 태어난 어린이 8 C형간염바이러스 양성인 혈액에 오염된 주사바늘에 찔리거나 점막 노출된 보건의료 종사자 출처: 대한간학회, 2013. 2. C형간염바이러스의 감염 경로 1) 주요 감염 경로 C형간염바이러스는 환자의 혈액이나 체액을 통해 감염된다. 예전에는 수혈을 통해 주로 감염되었으나, 1991년부터 헌혈 혈액에 대한 C형간염바이러스 선별검사가 보편화되면서 이후 수혈을 통한 감염은 극히 드물어졌다. 만성 C형간염의 감염 경로는 정확히 알기 어려운 경우가 많아 대신 감염 위험인자에 관한 연구들이 보고되었다. 1990년대 연 구에서는 급성 간염의 병력, 과거 수혈 이력, 가족 중 간염 환자가 있는 경우, 배우자 외 성적 접촉, 빈번한 이발소 면도, 문신 등 이 유의한 위험인자였다(표 2-2-3). 15,16 반면, 2007~2011년 환자들을 대상으로 한 연구에서는 정맥주사 약물남용, 주사침 찔림 손상, 과거 수혈 이력, 문신이 유의한 위험인자였다. 5 따라서 과거 수혈 이력은 여전히 만성 C형간염의 위험인자이며, 정맥주사 약물남용이 최근 C형간염의 중요한 위험인자로 부각되고 있다. 급성 C형간염 환자의 감염 경로 분석에 관한 국내 연구에서는 침술, 수술, 주사침 찔림 등 오염 혈액에 노출된 이력이 있는 경우 가 약 절반이었고, 나머지 절반에서는 원인이 불분명하였다. 17 급성 C형간염 환자의 약 절반이 의료 시술과 연관 있다고 나타난 점을 감안하면, C형간염의 감염 경로를 차단하기 위해 병원 내 감염과 무면허 의료행위 등에 관한 보건당국의 지속적인 모니터 링과 단속이 요망된다. 또한, 단기간 내에 백신을 개발하기 어려운 여건이므로 확인되지 않은 감염 경로를 파악하여 이를 차단하 려는 노력이 우선 요구된다. 81

한국인 간질환 백서 표 2-2-3. 만성 C형간염 환자의 감염 위험인자 추세의 변화 1990년대 급성 간염 병력 수혈 이력 가족 내 간염 환자 배우자 외 성적 접촉 빈번한 이발소 면도 문신 출처: Seong MH et al., 2013; Kim YS et al., 1996; 천석배 등, 1995. 2010년대 정맥주사 약물남용 주사침 찔림 손상 과거 수혈 이력(1995년 이전) 문신 2) 감염 경로의 차단 (1) 병원 내 수술 및 시술 시 철저한 오염 혈액 관리 2008~2012년 미국 질병관리예방센터(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)에 보고된 C형간염 집단 발병 보고서에 따르면 총 16곳의 의료기관에서 집단 발병한 환자가 160명이었고, 이로 인해 선별검사를 받은 환자는 9만명이 넘었 다. 관련 의료기관은 외래수술센터, 내시경센터, 통증클리닉, 심혈관센터, 혈액투석센터 등이었다. 감염 경로는 오염된 주사기에 의한 약제 투여가 가장 많았고, C형간염바이러스 감염 의료인의 약제 투여, 약제 조제 및 투여 시 표준위생지침 위반 등이 기타 감염 경로이다. 18 따라서 혈액 노출과 관련된 수술 또는 시술의 경우, 무균 지침을 지키도록 하고, 사용기구를 철저하게 소독해야 하며, 환자의 체 액이나 혈액에 오염된 환경을 적절한 방법으로 처리해야 한다. 국가 차원의 의료기관 인증평가 시 각 의료기관은 이러한 항목에 관해 면밀한 평가를 받도록 해야 한다. 평소에도 자체 교육 및 평가를 통해 해당 지침을 수행하는지 피드백을 활성화해야 한다. (2) 의료인의 감염 사고 줄여야 국내 한 대학병원이 5년 이상 추적한 연구에 따르면, 의료인이 C형간염 환자의 혈액에 노출된 사고가 327건 있었고, 이 중 3명 (0.9%)이 C형간염에 감염되었다. 이와 같은 감염률은 독일(2.2%), 미국(1.8%), 대만(2.5%), 일본(5.4%)의 보고보다 낮은 빈 도이나, 여전히 의료인이 혈액 노출 사고로 인해 C형간염바이러스에 감염될 위험이 있음을 보여주는 자료이다. 의료인에 대한 혈 액 노출 주의 및 노출 후 적절한 추적 관리가 필요함을 인식해야 한다. 19 (3) 오염된 침술 행위 규제 침술이 C형간염과 연관이 있는지는 논란이 있으나, 여러 연구를 종합 분석한 결과에서 다소 연관성이 있는 것으로 나타났다. 20 이러한 결과는 오염된 침을 재사용하는 것과 관련 있는 것으로 보인다. 국내에서도 농촌 지역에서 행해지는 침술이 C형간염의 유의한 위험인자로 보고된 바 있다. 21 따라서 무면허 침술업자가 오염된 침술 행위를 하지 않도록 보건당국이 철저히 감시 감독해 야 한다. 82