<C3D6C1BEB0E1B0FABAB8B0EDBCAD5F323031324536333030365FBFF8C7FDBCBA5FBFEFBBEAB4EBBBEAC7D0C7F9B7C2B4DC5FC7A5C1F62E687770>

편집순서 1 : 겉표지 학술연구용역사업 최종결과보고서 주 의 ( 주 의 내 용 기 재 ) 국내 주선천성기형 의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 2 0 1 2 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 Registration and sample collection for identification of genetic and public health characteristics of the major birth defects in Korea ( 글 14 point 고딕체) 질 병 관 리 본 부 주관연구기관 : 울산대학교산학협력단 질병관리본부

주 의 1. 이 보고서는 질병관리본부에서 시행한 학술연구용역사업의 최종결 과보고서입니다. 2. 이 보고서 내용을 발표할 때에는 반드시 질병관리본부에서 시행한 학술연구용역사업의 연구결과임을 밝혀야 합니다. 3. 국가과학기술 기밀유지에 필요한 내용은 대외적으로 발표 또는 공개 하여서는 아니 됩니다.

질병관리본부 학술연구용역사업 최종결과보고서 과제명 수행기관/ 연구책임자 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 Registration and sample collection for identification of genetic and public health characteristics of the major birth defects in Korea 울산대학교 산학협력단 / 원혜성 발주부서

목 차 Ⅰ. 연구개발결과 요약문 (한글) 연구결과점검보고서 요약문 --------------------- 3 (영문) Summary --------------------- 4 Ⅱ. 학술연구용역사업 연구결과 제1장 최종 연구개발 목표 --------------------- 5 제2장 최종 연구개발 내용 및 방법 --------------------- 9 제3장 최종 연구개발 결과 --------------------- 22 제4장 연구결과 고찰 및 결론 --------------------- 30 제5장 연구성과 및 활용계획 --------------------- 34 제6장 기타 중요변경사항 --------------------- 39 제7장 연구비 사용 내역 --------------------- 40 제8장 첨부서류 --------------------- 42 별첨 1 등록 대상 선천성 기형의 산전 초음파 진단 기준 --------------------- 44 별첨 2 조사 설문지 --------------------- 49 별첨 3. 국내 주 선천성 기형 등록기관 선정 기준 --------------------- 86 2

연구결과점검보고서 요약문 과 제 명 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 중심단어 주선천성 기형, 특성분석, 등록, 자원 수집 주관연구기관 울산대학교 산학협력단 주관연구책임자 원 혜 성 연구기간 2012. 4. 17-2013. 1. 16 1,667 633 1,034 등록된 선천성 기형군 질환은 측뇌실확장증이 273건으로 가장 많았으며, 폐분리증이 105 건, 선천성 낭종성선종양폐기형이 102건, 심실중격결손이 88건, 입술갈림증이 85건으로 다음 순위 를 나타냈다. 선선천성 기형아군 중 유효 등록건수 597건에 대하여 이중 562건(94.1%)은 모든 생 체자원을 수집하였고 35건(5.9%)에서는 생체시료 일부 또는 전부를 채취하지 못하였다. 등록된 정 상 대조군은 모두 분만 완료되었으나, 925건(89.7%)에서 모든 생체자원을 수집하였고, 나머지 106건(10.3%)은 생체시료 일부 또는 전부를 채취하지 못하였다. 3

Title of Project Registration and sample collection for identification of genetic and health characteristics of the major birth defects in Korea public Key Words Major birth defect, characteristic analysis, registration, sample collection Foundation for industry Institute Project Leader Hye-Sung Won cooperation, University of Ulsan Project Period 2012. 4. 17-2013. 1. 16 Introduction: Birth defect and preterm birth are major causes of perinatal mortality and require prolonged medical care after birth and are serious public health problems affecting the quality of life and survival. Because in the era of low fertility population, most women strongly want to give birth to a healthy baby, there are increasing needs for the analysis of etiology and prevention for birth defect. Therefore we performed a survey for risk factors of birth defect and collected biological resources to evaluate the genetic and public health characteristics of birth defect using the active surveillance model. Method: We performed a survey based on the registry protocol of major birth defects in Korea which had been developed by our group, from May 2010 to December 2012. To acquire biological resources, we collected blood and urine samples of enrolled pregnants and their husbands and cord blood and placenta tissue during delivery. Collected blood samples were separated into DNA and plasma for further genetic research and stored. Results: Total 1,667 cases were collected. Among 1,667 enrolled cases, 633 cases were in the birth defect group and 1,034 were in the normal control group. In the birth defect group, lateral ventriculomegaly was most common anomaly (273 cases). There were 105 cases of congenital cystic adenomatoid malformatioin of lung, 102 cases of pulmonary sequestration, 88 cases of ventricular septal defect and 85cases of cleft lip. Among delivered birth defect cases, all sample collection was completed in 562 cases (94.1%) and in other 35 cases (5.9%), sample collection was not completed. Among enrolled normal cases, all sample collection was completed in 925 cases (89.7%) and in other 106cases (10.3%) sample collection was completed. Conclusion: In this study we collect biological resources to evaluate the genetic and public health characteristics of birth defect and we make enroll system using questionnaire. We can use them not only evaluating the unkown causes of birth defect, but also preventing and management of congenital anomalies. 4

학술연구용역사업 연구결과 제1장 최종 연구개발 목표 1.1 목표 1. 연구배경 선천성 기형은 태아기에 유전이나 환경적 요인 등으로 인해 발생된 신체적 기형, 염색체이상, 신경발달학적 이상 등을 지칭한다. 선천성 기형을 가진 출생아는 영아기 사망위험이 높고 생존하 더라도 장애로 인한 여러 가지 불편이나 어려움을 안고 살아가게 되어 본인뿐 만 아니라 가족과 사회에도 많은 부담을 초래하게 된다. 우리나라 주산기사망의 주원인은 크게 보면 조산과 선천성 기형으로 나눌 수 있다. 우리나라에서의 전체 영아 사망 가운데 20% 이상이 선천성 이상으로 인 해 발생되고 있으며, 증가 추세에 있는 조산의 발생률은 전국적으로 4%, 병원의 경우 약 7%의 유병률을 보인다. 따라서 주산기 사망률을 줄이기 위해서는 조산의 예방이 필수적이라 하겠다. 또 한 조산의 주원인을 선천성 기형이 차지하므로 조산의 예방을 위해서는 선천성기형의 예방이 필 수적이라 하겠다. 현재 사회, 병원, 산모 사이의 긴밀한 협조체제를 통해 조산의 발생을 줄이기 위한 노력이 많이 이루어지고 있을 뿐만 아니라 조산의 발생 인자를 찾기 위한 연구가 활발하나 궁극적으로 조산의 발생빈도를 낮추기 위해서는 선천성 기형의 원인인자를 찾는 노력이 선행되어 야 한다. 선천성기형의 발생 원인으로 원인미상, 단일유전자, 염색체이상, 환경적요인 등이 있으나 현재 65-75%에서 그 원인이 명확하지 않으며, 특히 환경 및 유전적 위험요인을 찾는 노력은 65-75%의 원인이 알려져 있지 않은 부분의 원인 규명에 있어서 상당히 중요한 역할을 할 것이 다(Nelson and Holmes, 1989). 뉴욕주등록처 (New York State Registry)보고서에 의하면 선천성기형의 40~60%가 원인미상이고, 20%정도가 유전과 기타 요인의 복합, 7.5%는 단일 유전 자돌연변이, 6%는 염색체 이상, 5%가 당뇨, 감염 또는 항경련제 (anticonvulsant drugs)에 의한 질환 때문인 것으로 추정하고 있다 (NY State DOH, 1996). 선천성 기형은 흔히 장애를 초래 하고, 병원입원의 주요 요인이며, 영아사망의 주요 원인이기도 하여 삶의 질과 수명에 심각한 영 5

향을 주는 보건의료 문제이다 (황나미, 1996, 2000). 또한 저출산 시대에 심신이 건강한 아이를 갖고자 하는 기대가 더욱 높아지고 있으며, 선천성 기형아 출생으로 초래되는 장애발생의 예방과 원인분석의 시대적 요구가 증가하고 있다. 더불어 산모의 고령화, 체외수정의 증가 등으로 고위험 신생아수가 증가하고 있어 선천성기형의 예방 및 발생의 감소를 위한 국가적 지원체계 구축이 시 급하다고 볼 수 있다. 비록 모자보건법 (1999.2.6. 법률 제5859호) 등에 의해 선천성기형에 대한 보고체계가 있으나, 보고율이 낮고, 단순 보고에 그치고 있어 선천성기형과 관련된 위험인자, 유 전적 요인 규명을 위한 연구에 활용하기는 어려운 실정이다. 2. 연구목표 본 연구에서는 능동적 조사모형을 통하여 국내 주 선천성기형과 관련된 심층적 자료를 수집하 고 환경 및 유전학적 원인 분석을 위한 생체 자원을 축적하고자 한다. 또한 등록시스템 구축으로 향후 밝혀질 새로운 선천 기형 관련 요인들에 대한 분석 및 조사를 가능하게 하여 선천성 기형의 예방과 관리에 중요한 기틀을 제공하고자 한다. 다음은 각각의 구체적 목표이다. - - 1.2 목표달성도 및 관련분야에 대한 기여도 본 연구의 목표인 선천성 기형 및 정상대조군의 등록관리, 시료관리, 설문조사를 통한 주선천 성 기형과 연관된 특성의 통계학적 분석, 축적된 생체시료 및 자료의 향후 활용방안 제시 등은 전반적으로 잘 수행되어 왔으며, 최종 달성가능하리라 생각된다. 본 연구는 주선천성기형과 관련된 연구 성공 여부는 환자군과 정상대조군의 등록과 시료 확 보이다. 6

- 주선천성기형의 빈도가 출생아의 3% 내외이고, 실질적으로 분만에까지 이르는 빈도는 그보 다 낮다는 점을 고려할 때 단기간내에 다량의 시료를 확보하기 위해서는 주선천성기형을 진단 하고 출생후 치료가 가능한 기관의 역할이 매우 중요하다. 즉, 본 연구의 주관연구기관인 서울 아산병원은 우리나라의 주선천성기형의 진단과 치료에서 큰 비중을 차지하고 있기에 단기간내 에 환자군의 시료 확보가 가능했다. 또한 정상대조군의 경우에도 4개의 대학병원급 기관들과 1 개의 1차의료기관의 적극적 협조에 힘입어 단기간내에 환자군의 시료 확보가 가능했다. - 참여 연구자들의 축적된 연구 경험과 검체 처리 기관의 우수함을 바탕으로 시료의 질적인 측 면에서도 긍정적 결과를 도출할 수 있었다. - 이와같이 수집된 양적 질적 측면에서 모두 우수한 시료를 이용하여 유전학적, 보건학적 특성 을 규명하는 향후 다양한 연구 수행이 가능하리라 생각된다. 1.3 국내 외 기술개발 현황 현재까지 가장 큰 선천성기형에 관한 주 자료원은 유럽선천성기형 등록 (EUROCAT: European Registration of Congenital Anomalies)과 국제선천성기형 감시 및 연구센터 (ICBDSR: International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research)이다. 이 두 기관은 자료의 체계적인 수집과 분석 그리고 선천성 기형의 발생률 정보를 교환하며 선진국과 개도국의 자발적 회원프로그램으로 구성되어 있다. 우리나라와 가까운 일본에서는 전국의 270개 병원으로부터의 보고에 기초하고 있다. 이는 전체 일본 출산의 9%인 10만 명의 출산아를 포함된다. 임신주수를 기준으로 22주 이상 사산이 포함된 다. 미국의 경우는 주마다 약간의 차이가 있다. 조지아주의 경우는 아틀란타시의 5개 카운티의 모 든 출산을 포함하여 20주 이상 또는 출산 시 체중 500g이상의 인공임신중절을 포함한다. 캘리포 니아주에서는 주의 인종적 다양성을 반영하는 8개 카운티를 포함하며 병원과 유전자센터의 자료 를 통해 조사하고 인구학적 정보를 검증하기 위해 생정통계자료와 비교 분석한다. 유럽의 경우에 는 나라마다 다른 시스템을 가지고 있다. 스웨덴은 전국적으로 모든 출산을 포함하며 임신주수 22주 이상이면서 선천성기형을 가진 모든 사산이 스위덴 선천성기형등록처로 보고되고 있다. 의 무보고제도이며 의료출산등록처로부터 모든 출산아에 관한 역학적 배경 자료가 이용 가능하다. 노 르웨이도 스웨덴과 마찬가지로 모든 출산을 포함하며, 연간 약 6만 건이다. 임신주수 16주 이상 의 모든 사산이 포함된다. 분만실과 신생아실로부터 보고를 받고 있다. 이탈리아의 경우에는 Emilia-Romagna 지역의 모든 출산의 약 90% 정도를 포함하고 있으며 이 태리 전체의 약 4%에 해당한다. 임신주수 28주 이상의 사산이 포함되고 보고는 자발적이다. 프랑 스에서는 Central-East France Register of Congenital Malformations에서 임신주수 22주 이상 7

의 사산을 포함하여 보고되고 있으며 프랑스 전체 출산의 13%정도가 된다. 등록된 자료는 일부 Eurocat으로 보내고 있다. 영국과 웨일즈의 경우는 모든 출산을 포함하며 임신주수 24주 이상의 사산도 포함된다. 보고는 자발적이다. 캐나다에는 선천성기형감시제도가 있어서 보건부에서 인구에 기초한 감시제도를 운영하고 있다. 매년 모든 주의 출산을 모니터하고 있으며 출생에서 1세까지와 임신주수 20주 이상의 사산아를 포함하고 있다. 국내에서의 보고를 보면 2009년에 한국보건사회연구원에서 발표한 선천성이상아 조사 및 분석 연구 가 전국규모의 선천성기형 모니터링의 결과를 보여주고 있다(최정수 외, 2009). 이전까지의 보고는 매우 제한적이고 산발적이어서 전반적인 선천성이상 발생이나 유병규모를 보여주는 통계 가 부재한 상태였다고 볼 수 있다. 전국의 종합병원 및 병원과 의원조사를 구분하여 실시하였고 대한의무기록협회와 협력하여 보다 정확한 자료의 수집을 하였다고 보고하였다. 2005~2006년을 대상 기간으로 하였고 대상질환은 유럽연합선천성이상감시기구(EUROCAT), 국제선천성이상감시 기구(ICBDSR), 미국의 국가선천성이상감시기구(NBDPN)에서 관리 중에 있는 주요 선천성이상으 로 총 69개 질환으로 선정하였다. 유산을 제외한 출생아와 사산아를 대상으로 하였다. 앞서 살펴 본 바와 같이 여러 나라에서 선천성 기형에 대한 관리 및 보고 체계를 갖추고 있다. 그 러나 나라마다 보고양식이나 대상질환이 다르고 대부분 유병률을 알아보고자하는 수준에 그치고 있다. 이에 본 연구자들은 선천성 기형에 영향을 미칠 수 있는 인구 사회학적 요인, 환경학적 요 인을 자세히 세분화하여 국내 주 선천성 기형의 특성 분석에 집중하였고 이제까지 보고되지 않았 거나 논란이 되는 요인들에 대한 분석을 하고자 하였다. 또한 향후 유전학적 요인의 분석을 위해 생체 시료를 수집하여 보관하고자 하였다. 등록 대상 선정은 본 연구진과 신생아과, 의학유전학 및 병리학 전문가와 협의하여 국내 보고를 토대로 유병률이 높으면서도 기형으로 인해 사회적, 기 능적 심각한 장애를 초래하여 내과적 또는 수술적 치료가 필요한 질환을 선정하였다. 8

제2장 최종 연구개발 내용 및 방법 총괄연구개발과제의 이론적, 실험적 연구방법, 연구내용, 용역과정에서 수집한 해외정보등을 객관적 으로 기술함. 2.1 연구내용 본 연구에서는 국내 주 선천성기형의 특성 분석 및 생체자원 수집을 위해 선천성 기형에 대한 경험이 풍부한 산부인과 연구진과 소아과, 예방의학, 의학 유전학 전문가가 참여하여 다음의 항목 에 대하여 연구, 개발하였다. 선천성 기형 및 정상 대조군 등록을 위하여 등록 대상 환자군을 선별하여 연구 참여에 동의하 고 협조하는 환자를 대상으로 직접 설문조사를 시행하였다. 이와 함께 선천성 기형의 진단 및 결 과를 위해 6개 등록 기관의 의무기록을 바탕으로 기록하였다. 가. 선천성 기형 및 대조군 등록 관리 (1) 등록대상 주 선천성 기형 선정 < 등록 선천성 기형 대상질환 > 신경계 기형 측뇌실 확장증(Lateral ventriculomegaly) 안면 기형 입술갈림증(Cleft lip) 흉부 기형 선천성 낭종성선종양폐기형 (Congenital cystic adenomatoid malformatioin of lung) 폐 분리증(Pulmonary sequestration) 선천횡격막탈장(Congenital diaphragmatic hernia) 비뇨기계 기형 선천수신증(Congenital hydronephrosis) 낭성신질환(Cystic kidney) 심혈관계 기형 심실중격결손(Ventricular septal defect) 팔로의 사징후(Tetralogy of Fallot) 9

완전큰혈관전이(Complete transposition of great arteries) 대동맥축착(Coactation of aorta) 폐동맥판막폐쇄/협착(Pulmonary valve atresia and stenosis) 방실중격결손(Atrioventricular septal defect) 좌심형성부전 증후군(Hypoplastic left heart syndrome) 질병관리본부 심혈관 희귀질환과)에서 진행되었던 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적 을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 선정한 선천성 기형 대상 질환을 일부 수정하였다. 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 선정 한 선천성 기형 대상 질환은 출생 후 내과적, 외과적 치료가 필요한 질환 및 중등도 이상의 기능 장애를 일으키는 질환 등을 고려하여 본 연구진 및 전문가와 협의하여 선정한 것으로 2009년에 한국보건사회연구원에서 발표한 선천성이상아 조사 및 분석 연구 의 국내 선천성 기형의 유병 률과 국내 유일의 태아치료센터가 있는 서울아산병원의 산전 선천성 기형의 유병률을 고려하여 14개의 주선천성 기형을 선정하였다. 이중에서 현실적으로 등록이 어려운 척추 이분증과 다운증 후군을 배제하고 심장 기형에 중점을 두어 방실중격결손과 좌심형성 부전 증후군을 추가하였다. 이 두 질환 모두 본원에서 산전 진단된 선천성 기형 20위 안에 드는 유병율을 보이고 있으며 출 생 후 대부분 외과적 치료가 없으면 사망에 이를 만큼 중증의 선천성 심기형으로, 관련 전문가와 협의하여 이를 포함하였다. 비록 본원에서의 유병률이 전국적 분포를 대변할 수는 없으나 전국적 인 3차의료기관 의뢰 시스템을 가지고 있으며 국내 최다 선천성 기형아를 출산하는 의료기관으로 선천성 기형의 유병률에 있어서 의의가 있다고 볼 수 있겠다. (2) 산전 정밀초음파 검사를 통한 선천성 기형의 진단 기준 제시 별첨.1 참조 (3) 대조군 선정 기준 제시 - 임신 중기 정밀초음파 검사상 태아기형 소견이 없는 경우 - 환자군 (주선천성 기형군)의 성별과 진단당시 임신주수 및 나이를 고려하여 1:1 matching 한다. -나이는 다음과 같이 연령군으로 나누어 분류한다. 25세 이하 26세~29세 30세~34세 35세~39세 10

40세 이상 o 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 선 정한 대조군 선정기준에서 등록 당시 임신 주수는 배제하였다. 현실적으로 선천성 기형의 대부분 이 임신 중기 정밀 초음파 검사에서 등록 대상 기형군이 발견되었을 때 등록을 하기 때문에 정상 대조군의 경우 임신 중기 이후라도 당뇨와 같은 대조군 제외기준이 발견되기 때문에 정상 대조군 의 원활한 등록을 위해 분만 당시 그 임신 기간동안 제외기준을 모두 만족하는 경우로 하였다. 또 한 임신 기간이 선천성 기형과의 연관성이 떨어지고 그 인과관계를 찾는 것이 의미가 없을 것으 로 판단되어 연구자들과 자문위원들의 협의를 거쳐 결정하였다. (4) 대조군 제외 기준 제시 - 과거 염색체 이상 태아를 분만한 기왕력이 있는 경우 - 부모가 균형전좌 보인자인 경우 - 과거 구조적 기형아를 분만한 기왕력이 있는 경우 - 산전 정밀초음파 검사에서 태아기형 소견이 있는 경우 - 산전 정밀초음파 검사에서 제대나 태반이상이 있는 경우 - 임신시 FDA기준 Class D이상의 약물을 복용한 경우 - 임신 시 불법적 약물의 사용기록이 있는 경우 - 태아 기형에 영향을 줄 수 있다고 판단되는 모성질환 - 출생 후 태아 기형이 발견된 경우 - 유전질환의 가족력이 있는 경우 - 임신중 임상적으로 유해한 환경에 산모가 노출된 경우 - 부당경량아 또는 부당중량아로 분만된 경우 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 선 정한 정상 대조군 제외 기준을 일부 수정하였다. Stothard등(2009)은 대규모의 meta-analysis 연 구에서 임신 전 또는 임신초기의 체중 및 BMI의 증가와 신경관 결손증, 이분 척추, 구개순, 구개 열을 동반한 구개순등의 선천성 기형이 증가하고 있음을 보고하였다. 2007년도 Waller등의 연 구에서도 이분척추, 횡격막 탈장 등의 선천성 기형이 비만 산모에서 1.33-2.10의 odds ratios 를 보인다고 보고한바있다. 선천성 심장기형에 대한 연구는 더욱 활발하여 BMI가 30이상인 경우 TGA는 4.4, truncus arteriosus는 6.3의 OR을 보이며(Queisser-Luft 등.1998) 또 다른 연구에 서는 BMI 25이상에서 left ventricular outflow tract의 OR가 3.3임을 보고하기도 하였다 (Watkins 등, 2003). 그 외 Cedergren & Kallen(2003)도 VSD, ASD등의 발생과 임신 전 산모 11

BMI와의 상관관계를 보고하고 있다. 그러나 아직도 산모의 체중 및 BMI의 증가와 주 선천성 기 형과의 관계에 대한 연구는 현재까지 매우 소극적인 연구결과만을 제시하였다. 따라서 임신직전 및 주 선천성 기형 진단 시의 산모 체중과 BMI, 주 선천성 기형의 상관관계를 보는 것은 매우 흥 미로운 연구주제이며 이를 결과로 보기 위해서 정상 대조군 제외기준에서 배제하였다. 나. 설문조사지 별첨.2 참조 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 연 구된 설문 조사지를 기본 토대로 미흡한 사항을 보완하고 수정하였으며 휴대폰 사용 설문지를 추 가하였다. 대부분의 항목에 있어서 비교 및 분석을 용이하고 정확하게 하기 위하여 정량화 및 수 치화할 수 있는 부분은 수정하였다. 전자파와 관련하여 휴대폰 사용 설문지를 추가하였다. 이전 연구들을 보면 1979년 미국에서 송변전소 주변에 거주하는 어린이들이 그렇지 않은 지역의 어 린이보다 소아백혈병이 2.98배, 뇌종양이 2.4 배, 소아암 전체적으로 2.25배 증가함을 보고하였 고, 스웨덴, 덴마크 등에서도 유사한 결과를 보고하였다. 국내에서도 한림대에서 발표한 보고에 따르면 동물실험에서 전자파 노출이 노화를 촉진하고 태아의 기형을 2~4배 증가시킨다고 보고하 였다. 전자파 노출과 태아 기형과의 연관성에 대해서는 아직 논란 중이다. 그러나 여러 보고에서 태아 기형의 가능성을 제시하고 있으며 일상 생활에서 필수품이 된 휴대폰은 항상 인체에 휴대하고 다 니는 생활 패턴으로, 전자파와 관련하여 휴대폰 사용에 따른 태아 기형의 연관성을 알아보고자 하 였다. - 인구학적 특성 기록지 - 현 임신 경과 기록지 - 현 임신 결과 기록지 - 신생아 경과 기록지 - 임신 과거력 기록지 - 과거 질병력 및 가족력 기록지 - 환경 요인 설문지 - 기형유발물질노출에 관한 설문지 - 약물 복용 기록지 12

- 방사선 및 체온증가에 관한 설문지 - 식습관 설문지 - 휴대폰 사용 설문지 2.2 연구방법 가. 연구방법 (1) 국가적 등록관리가 필요한 선천성 기형 도출 질병관리본부 심혈관 희귀질환과)에서 기 수행하였던 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축 적을 위한 등록시스템구축 프로토콜 개발 에서 선정된 선천성 기형을 중심으로 하였고 일부 수 정 보완 하였다. 문헌과 자료조사 -> 선천성기형의 분류 및 빈도 분석 이전 선천성기형 자료의 분석 -> 발생빈도 및 기형 분류별 빈도 조사 관련 전문가 (소아과, 소아심장과, 유전의학과, 예방의학과, 소아흉부외과)와의 협의 -> 출생 후 내과적/외과적 치료를 요하는 선천성기형 목록제시 -> 국가적 등록관리 대상질환 도출 (2) 선천성 기형 등록관리 개발 및 추출 시료 관리 (가) 산모등록 13

o 등록사업체계 구축 그림2-1. 산모의 등록과 생체시료 관리 협력기관 네트워크- 국내 주선천성기형의 특성분석 및 자원축적을 위한 등록시스템구축 프로 토콜 개발 에서 마련한 등록사업 참여기준 (별첨.3) 을 만족하는 국내 6개 거점병원에서 출산 전 산전 진찰 시 정밀 초음파 상에서 진단된 선천성 기형 및 정상 대조군을 등록하였다. - 환자군 : 선천성기형, 600 명 (1차년도 200명, 2차년도 200명, 3차년도 200명) - 대조군 : 800 명 (1차년도 400명, 2차년도 200명, 3차년도 200명) 1 선천성 기형군의 등록 o 6개 기관에서 임신 중 정밀 초음파 검사에서 등록 대상 선천성 기형이 진단된 경우 연구자는 산모와 남편 모두에게 본 연구의 필요성을 설명하고 동의를 구하였고 전문 설문조사요원이 직접 산모와 남편을 독립적으로 상담하여 작성하였다. 일부 미흡한 부분들은 추후 전화상담으로 보완하 였다. o 등록 대상인 14가지의 선천성 기형 중 2개 이상의 기형을 동시에 갖고 있는 경우에는 중복으 로 기입을 하였다. 2 정상 대조군의 등록 14

o 1차년도 연구 수행결과 정상대조군의 모집이 부족하였으며, 참여기관이 3차 의료기관에 한정되 어 있어 대상자 간의 사회경제적 차이가 있을 것으로 사료됨에 따라 연구 결과의 질을 높이고, 정 상대조군 확보를 위해 참여연구기관 중 신촌세브란스병원을 제외하고 구리 마리본 산부인과 (1차 의료기관)을 추가하였다. o 6개 기관에서 주로 분만 전 외래 또는 처치실 방문 시 연구자가 산모와 남편 모두에게 본 연구 의 필요성을 설명하고 동의를 구하였다. o 정상 대조군 제외기준을 만족하는 경우에 한해서 전문 설문조사요원이 직접 산모와 남편을 독 립적으로 상담하여 작성하였다. 일부 미흡한 부분들은 추후 전화상담으로 보완하였다. (다) 생체시료 추츨, 처리 및 보관 1 생체시료은행 구축 : 질병관리 본부 산하 중앙인체자원은행 위탁 저장, 보관 - 시료 채취는 각 기관에서 시행한다. DNA isolation은 비용 절약과 일원화된 시료 정도 관리를 위해서 외주업체를 선정하여 시료 처 리를 한다. 외주사업체에서 시료 처리 및 일시 저장하고 시료는 매월 질병관리본부 산하 연구소 로 이송하여 저장, 보관한다. ㄱ. 냉장검체 매일 운송, 냉동 검체 주 1회 운송 (드라이아이스 상태유지) ㄴ. 사전 확인 시스템 유지: ㄷ. 전담자는 미리 센터 담당자와 긴밀한 전달체계 구축 ㄹ. 검체운송 방법 - 전용 검체 운송함(아이스팩 구비)지참, 라벨 등 준비 - 해당 지역 사무소의 전담자가 센터 방문하여 검체인수대장 확인 종류별 검체 확인( 성명, 연령, 성별, 검체채취 년월일 확인 :만약 동명이인의 검체가 있을 경우 주의표시) - 검진 List 상호 확인 서명, 사무소 귀소, 사무소 전산접수, 접수내역 본부 송부 -> 본부로 검체와 인수 대장 운송 - 본부 도착 인수대장, 검체, 전산접수확인, 검체 처리 2 생체시료 수집 산부인과 의사(또는 설문조사요원)는 산모가 본 사업에 대한 충분한 이해를 가지고 참여할 수 있 도록 사업의 목적에 대해 설명하고 산모가 사업에 참여했을 때 시행해야 하는 설문조사 및 검사 의 필요성과 중요성에 대해서 설명한 후 자료 수집 15

<검체 채취방법> 1) 부모의 혈액검체 (1) 채취용기 : 10ml EDTA tube (2) 채취량 : 8ml 이상 (3) 채취방법 1 각 tube에 2차원 바코드를 미리 부착 * 부착 시 대상자의 이름, 고유번호 확인하여 시료가 섞이는 것을 방지 2 미리 채혈량을 계산하여 적정량을 채혈 3 채혈 시 채혈대를 장시간 묶어서 용혈 되지 않도록 주의하고, 적당한 속도로 거품이 생기지 않 도록 채혈 4 채혈은 Vaccutainer needle을 이용하여 Vacuum tube에 채혈 5 채혈 후 충분히 혼합하여 운송 시 까지 냉장보관 2) 부모의 소변검체 (1) 채취용기 : 15ml Conical tube (2) 채취량 : 13ml (3) 채취방법 1 소변컵에 2차원 바코드를 미리 부착 2 각 대상자에게 소변컵을 전해주고 처음 것은 버리고 중간뇨를 20-30ml 정도 받게 한 후 15ml Conical tube에 13 ml 를 담아 냉장보관 3) 제대혈 (Cord blood) (1) 채취용기 : 10ml EDTA tube (2) 채취량 : 8ml 이상 (3) 채취방법 1 각 tube에 2차원 바코드를 미리 부착 2 출생 당시 제대혈을 신속하게 채취 3 탯줄을 깨끗하게 소독을 한 다음 산모의 혈액이 제대혈과 섞이지 않도록 주의 4 중력에 의해서 흘러내리는 혈액을 채취하거나, 또는 주사기로서 제대 정맥을 찔러서 제대혈을 채취 5 Cord blood는 응고 속도가 빠르므로 혈액을 채취한 후 항응고제와 혈액이 잘 혼합되도록 충 16

분히 혼합 후 운송시까지 냉장보관 4) 태반 (placenta) (1) 채취용기 : 1.8ml Conical tube (2) 채취량 : 1.0cm x 1.0cm 4개 (3) 채취방법 1 분만시에 분리된 태반의 중심부와 주변부사이의 중간 지점을 택하여 태반의 모체쪽 면에서 4 개를 채취, 준비된 1.8ml Internal Cryo tube에 각각 담아 초저온 냉동고에 보관 한다. 2 크기는 1.0cm x 1.0cm 로 4개를 채취하여 1.8ml Internal Cryo tube에 각각 담아 채취 후 운 송시까지 냉동보관(드라이아이스) 그림 1. 태반 분리지점 <검체 운송> 1) 검체 인수인계 (1) 검체 확인 1 검체수량 : 10ml EDTA tube 3개(엄마, 아빠, 신생아), 15ml Conical tube 1개, 1.8ml Internal Cryo tube 4개 (tissue) (한 가족당) 2 검체상태 : 검체의 용혈상태와 현장에서의 보관상태 점검 표 1. 검체 채취 일람표 검체 채취 Tube 대상 채취량 채취수량 혈액 (Blood) 소변 (Urine) 태반 (placenta) 10ml EDTA tube 15ml Conical tube 1 엄 마 8ml이상 (정맥혈) 1 2 아 빠 8ml이상 (정맥혈) 1 3 신생아 8ml이상 (제대혈) 1 1 엄 마 1 2 아 빠 1 1.8ml Cryo tube 1 신생아 x 4 17

(2) 검체 인수인계 1 검체상태 확인 후 각 참여병원 검체 인계자와 외주업체의학연구소 인수자간 검체 인수인계 대 장에 상호서명한 후 복사본 1부를 검체와 함께 전달 2 검체 인수인계대장에는 대상자의 이름, 고유번호, 검체 수량, 혈액채취 시간 등을 기재하도록 하여 검체 인수인계에 정확성을 기함 그림 2. 2012년 검체 인수인계대장 (예시) 2) 검체 운송 (1) 참여병원에서 채취된 검체는 매일 냉장운송을 원칙으로 함 (2) 운송박스 내 냉장온도 유지를 위해 24시간 이상 동결시킨 냉매제를 수량에 맞게 운송박스에 장착하며 이송 도중 냉매제에 혈액시료가 직접 닿지 않도록 주의 (3) 운송 및 검체 인수 담당자는 검체 인수인계대장 문항을 확인 후 해당란에 체크하여 검체운송 부분을 모니터링 (4) 태반조직은 드라이아이스를 이용하여 냉동운송 <검체 접수> 1) 참여병원에서 운송된 명부를 확인하여 검체의 ID와 검체수량의 일치여부 등을 확인 18

2) 검체의 신선도를 유지하기 위하여 냉장테이블(Cooling table)에서 검체를 처리 3) 참여병원별로 명부에 기재된 검체의 ID, 검체정보 등을 외주업체 전산 접수프로그램에 입력 <생체시료 제작> 제조되는 생체시료의 종류는 표 2와 같음 표 2. 제조자원의 종류 종류 대상 저장 용기 저장량 개수 보관온도 엄 마 Plasma 아 빠 Cryo vial 0.3ml 10개 신생아 Urine 엄 마 -70 Cryo vial 1ml 10 개 아 빠 (Deep freezer) gdna 엄 마 아 빠 신생아 e-tube 20ug/20ug/나머지 3 개 태반조직 신생아 Cryo vial 1.0cm x 1.0cm 4 개 -70 (Deep freezer) 1) 혈장(plasma) 시료제작 (1) 10ml EDTA tube를 10분간 원심분리 (4, 1,300g) (2) 혈장을 0.3ml씩 보관용기(1.8 ml Cryo vial)에 10개 분주 (3) 분주시 buffy coat의 손실이 없도록 주의하며 분주 후 뚜껑을 확실하게 닫음 (4) 보관용기 10 vial을 10 x 10 PC rack에 담아 즉시 초저온 냉동고에 보관 (5) 분주를 마친 10ml EDTA tube는 명부와 순서대로 정리하여 gdna추출을 위해 자원 제조실 로 인계 2) 소변(urine) 시료제작 (1) 15ml conical tube를 10분간 원심분리 (4, 1,300g) (2) 소변을 1ml씩 보관용기(1.8 ml Cryo vial)에 10개 분주 (3) 보관용기 10 vial을 10 x 10 PC rack에 담아 즉시 초저온 냉동고에 보관 3) 태반(placenta) 시료제작 (1) 1.0cm x 1.0cm 로 냉동 운송된 태반조직 4개를 검체 확인 및 2차원 바코드 부착 및 ID, 수량 확인 (2) 대반조직 4 개를 10 x 10 PC rack에 담아 즉시 초저온 냉동고에 보관 19

4) gdna 시료제작 (1) gdna 추출 1 사용시약 : G-DEXTM IIb Genomic DNA extraction (제조사 : Introninc) 2 필요장비 : 원심분리기, Vortex mixer 3 추출방법 : 그림 3과 같음 4 e-tube에 3 vial 제작된 gdna를 9 x 9 PC rack에 담아 즉시 초저온 냉동고에 보관 그림 3. Genomic DNA 추출 방법 (2) gdna 정도관리 1 정량 및 순도검사 : 분리한 DNA 전수조사 (100%) - OD260/280, OD260/230 비율을 측정하여 단백질이나 RNA, 페놀 등 다른 오염물질이 남아있 는지 측정 2 DNA 완전성 분석 : 분리한 DNA 10% 실시 - 전기영동법으로 DNA 크기이상, 분해정도, double band 여부 등을 확인 3 미생물 오염 검사 : 분리한 DNA 10% 실시 - 16s rrna PCR 방법으로 박테리아 오염 QC 등 실시 <생체시료 보관> 20

1) 제작된 생체시료 자원은 질병관리본부 인체자원중앙은행으로 운송되기 전까지 외주업체 바이 오뱅크에서 냉동보관 2) 혈장, 소변, gdna, 태반 시료를 -70 이하의 초저온 냉동고에서 냉동보관 3) 바이오뱅크 내에서 보관되고 있는 시료의 안정적 보관 및 관리를 위하여 전산화된 온도 모니 터링 시스템을 적용하여 실시간 관리 <질병관리본부 생체시료 기탁> 1) 제작된 생체시료는 냉동상태(드라이아이스 사용)로 질병관리본부 인체자원중앙은행에 운송 2) 운송자원의 종류 및 세부 운송일정은 발주부서 및 인체자원중앙은행 담당자와 미리협의 3) 운송시 구비서류 - 시료전달확인서 1부 (상호서명) - 유전자원 기탁확인서 1부 (상호서명) - 시료전달 명단 표 3. 질병관리본부 유전체센터에 기탁하는 각 시료별 기탁조건 자원종류 용기 저장량 개수 전체량 Plasma 1.8ml Cryo vial 0.3ml 10개 3ml Urine 1.8ml Cryo vial 1ml 10개 10ml gdna 1.5ml e-tube 20μg, 20μg, 나머지 3개 100μg placenta 1.8ml Cryo vial 1.0cm x 1.0cm 4개 - 21

제3장 최종 연구개발 결과 o 본 사업 실시에 해당하는 6곳의 의료기관은 다음과 같다. - 서울아산병원 - 아주대병원 - 이대목동병원 - 관동제일병원 - 여의도성모병원 - 구리 마리본 산부인과 (1차 의료기관) o 2012년 12월 5일까지 icreat 웹기반 임상연구 관리시스템 에 등록된 피험자는 모두 1,667명 이었다. 이중 선천성 기형군은 633건이었고 정상대조군은 1,034건이었다. 완료된 피험자는 선천 성 기형군은 597건, 정상대조군은 1,031건이었다. 표 3-1. 등록 기관별 등록 피험자수 22

o 선천성 기형 667건 중에서 등록 기관에서 분만하지 않고 추적 관찰되지 않은 산모와 유산 또 는 사산된 사례 중 부검을 시행하지 않은 산모의 경우는 총 34건으로 등록에서 제외되었다. 등록 된 633건 중 분만 완료가 597건이고 추적관찰 중이 36건이다. 분만이 완료된 신생아는 신생아과 및 소아과 각 분야의 전문의에 의해 진단 받았다. 산전진단과 출생후 진단에 차이를 보인 경우는 총 26건이었다. - 산전진단이 선천성 낭종성선종양폐기형 (congenital cystic adenomatoid malformation of lung)이었던 경우 출생후에 폐분리증 (pulmonary sequestration)으로 진단명이 바뀌거나 (6건), 폐분리증이 동반되거나 (3건), 폐분리증으로 진단명이 바뀌고 선천성횡격막탈장을 동반한 경우 (1 건)가 있었고, 폐분리증으로 산전에 진단된 경우 중 출생후에 선천성 낭종성선종양폐기형이 동반 된 경우 (1건) 등 흉부 질환의 진단이 바뀌는 경우가 가장 많았다. - 산전에 심실중격결손으로 진단 받은 경우 중 출생후 팔로의 사증후군으로 진단된 경우 1건, 폐 동맥협착을 동반한 경우가 1건, 대혈관전위증이 동반된 경우가 1건 있었다. - 그 외 팔로의 사징후으로 산전에 진단된 경우 중 출생후에 주대동맥폐동맥 혁관부행지 (major aortopulmonary collateral arteries, MAPCA)가 동반된 경우가 1건 있었고, 선천성 횡격막탈장 으로 산전 진단된 경우 출생 후에 배꼽탈장, 우측 이중신장이 동반된 경우가 각각 1건씩 있었으 며, 측뇌실확장증으로 산전에 진단 받은 경우 중 출생후 정상으로 진단 받은 경우가 1건, 산전에 는 이상소견이 없었으나 출생후 입술갈림증을 진단 받은 경우가 1건 있었다. - 따라서 산전 초음파 검사를 통한 진단의 정확도는 96.8 % (578/597) 이었다. 출생 4주 후 진 단 및 치료여부까지 조사완료된 선천성 기형군은 597명이었다. o 2012년 12월 6일까지 icreat 웹기반 임상연구 관리시스템 에 등록된 선천성기형 분류이다 (표3-2). icreat에 등록된 633건 중 2가지 이상의 질환을 동시에 가진 경우는 379건이었다. 등 록된 선천성 기형군 질환은 측뇌실확장증이 273건으로 가장 많았으며, 폐분리증이 105건, 선천성 낭종성선종양폐기형이 102건, 심실중격결손이 88건, 입술갈림증이 85건으로 다음 순위를 나타냈 다. 23

등록 선천성 기형 측뇌실확장증 방실중격결손 입술갈림증 선천성 낭종성선종양폐기형 폐 분리증 선천횡격막탈장 심실중격결손 팔로의 사징후 큰혈관전이 대동맥축착 폐동맥판막폐쇄/협착 선천수신증 낭성신질환 좌심형성부전증후군 합계 2가지 이상의 질환을 동시에 가진 경우는 366건이었는데 그 종류를 살펴보 면 선천성 낭종성선종양폐기형과 폐분리증이 동반된 경우가 85건으로 가장 많았고, 심실중격결손 이 대동맥축착과 동반된 경우가 82건. 방실중격결손과 대동맥축착이 동반된 경우와 심실중격결손 과 큰혈관전이가 동반된 경우가 각각 78건씩으로 그 다음 순위를 차지하였다. 심실중격결손의 경 우 폐동맥판막폐쇄/협착, 측뇌실확장증, 횡격막탈장, 선천수신증 등 다양한 선천성 기형과 동반되 어 있었다. 입술갈림증과 선천수신증이 동반된 경우도 10건 있었다. 24

선천성 기형 건수 선천성 낭종성선종양폐기형 +폐 분리증 85 선천성 낭종성선종양폐기형 +방실중격결손 3 선천성 낭종성선종양폐기형+선천수신증 2 심실중격결손+큰혈관전이 78 심실중격결손+대동맥축착 82 심실중격결손+폐동맥판막폐쇄/협착 7 심실중격결손+측뇌실확장증 7 심실중격결손+대동맥축착+선천횡격막탈장 2 심실중격결손+선천수신증 3 방실중격결손+대동맥축착 78 큰혈관전이+대동맥축착 16 팔로의 사징후+대동맥축착 5 방실중격결손+큰혈관전이+폐동맥판막폐쇄/협착 1 입술갈림증+선천수신증 10 합계 379 o 정상 대조군의 경우 대부분 분만 당시 등록을 하였고 정상대조군 제외기준에 들어가지 않는 경우만을 대상으로 하였다. 총 1,034건의 정상 산모를 등록하였다. 25

o 수집 대상 생체자원은 다음과 같다. - 산모의 혈액 - 산모의 소변 - 남편의 혈액 - 남편의 소변 - 제대혈 - 태반 o 선선천성 기형아군 중 유효 등록건수 597건에 대하여 이중 562건(94.1%)은 모든 생체자원을 수집하였고 35건(5.9%)에서는 생체시료 일부 또는 전부를 채취하지 못하였다. o 등록된 정상 대조군은 모두 분만 완료되었으나, 925건(89.7%)에서 모든 생체자원을 수집하였 고, 나머지 106건(10.3%)은 생체시료 일부 또는 전부를 채취하지 못하였다. o 본 연구에서 개발한 등록프로토콜에 따라 icreat 전산입력시스템에 저장되어 있는 data만을 가지고 선천성 기형군과 정상 대조군의 특징을 비교해 보았다. 통계 기법은 변수에 따라 Chi-Square test, Student t-test, Mantel-Haenszel test를 이용하였다. p값이 0.05 미만일 때 를 통계학적으로 유의하게 정의하였으며, SPSS ver. 18.0을 이용하였다. 26

o 인구학적 특성 중에서 산모의 체질량지수, 배우자의 체질량지수, 산모의 거주지, 산모 및 배우 자의 교육수준, 가계수입, 불임치료 등이 통계적으로 유의한 결과를 보였다 (표 3-4). 각각을 살 펴보면 다음과 같다. 가. 체질량지수 o 산모의 임신전 체질량 지수의 분포가 선천성기형 환자군에서 체질량지수가 18.5~23.0 kg/m2 에 더욱 집중되는 양상을 보였으나, 분만시 체질량 지수의 분포는 25.0 kg/m2 미만인 경우가 환 자군에서 그 빈도가 정상대조군에서보다 유의하게 더 높았다 (46% vs. 26%). o 배우자의 체질량지수의 경우 23.0 kg/m2 이상인 경우가 환자군에서 그 빈도가 대조군에서보다 유의하게 더 높았다 (26% vs. 4%). 나. 거주지 o 환자군과 대조군 모두에서 산모 주소의 분포는 서울특별시가 가장 많았고, 경기도, 나머지 지역 의 순이었다. 산모의 주소가 서울특별시를 제외한 경기도 및 지방에서 거주하고 있는 경우가 환자 군에서 대조군보다 그 빈도가 높았다 (51% vs. 41%). 다. 교육수준 o 산모와 배우자의 교육수준이 고졸이하인 경우의 빈도가 환자군에서 대조군에서보다 각각 더 높 았다 (33% vs. 14%; 27% vs. 9%) 라. 가계수입 o 월 가계 수입이 400만원 미만인 경우의 빈도가 환자군에서 대조군에서보다 더 높았다 (71% vs. 55%). 마. 불임치료 o 불임치료를 받은 경험이 있는 경우의 빈도가 환자군에서 대조군에서보다 더 높았다 (30% vs. 16%). 27

602 * % 1,011 * 임신전 체질량지수 분만시 체질량지수 배우자 체질량지수 <18.5 104 17.3 213 35.3 18.5~23 393 65.3 561 39.1 23 105 17.4 237 25.3 <25 46.3 25~30 42.4 30 11.3 <18.5 18.5~23 23 * 등록된 환자군 633건, 대조군 1,034건 중 결측이 있는 경우는 분석에서 제외하였다. (단위: 명) 단위: kg/m2 28

Adjusted Odds Ratio 95% Confidence Interval 있음 1.33 1.18-2.01 없음 1 있음 1.34 1.04-2.00 없음 1 있음 1.39 1.01-2.13 없음 1 없음 1 1~2회/주 1.20 0.24-2.11 3~5회/주 0.99 0.54-2.40 6~7회/주 1.45 1.05-2.89 산모 흡연력 비흡연자 1 과거흡연자 1.20 0.54-2.37 현재흡연자 1.41 1.01-2.05 산모 음주력 비음주자 1 과거음주자 1.24 0.94-2.07 현재음주자 1.59 1.20-2.68 있음 1.52 1.05-2.77 없음 1 있음 1.60 1.20-3.05 없음 1 거의섭취안함 1 1회/주 0.70 0.54-0.84 2회/주 0. 63 0.32-0.75 1491 μg/주 미만 1.50 1.04-2.08 1491 μg/주 이상 1 29

제4장 연구결과 고찰 및 결론 o 선천성 기형 (congenital anomalies or defects)이란 보다 넓은 의미로는 발달하는 유기체의 발달성 이상을 포괄하는 개념으로 유기체의 사망 (death of developing organism), 구조적 이상 (structural abnormality), 성장이상 (altered growth) 및 기능결핍 (functional deficiency)을 모 두 일컫는다. - 그러나 좁은 의미로는 유기체의 구조적 이상을 말하고 기존의 선천성기형연구의 중점은 주로 여기에 있어왔다. - 선천성기형의 발생 원인으로는 유전적 소인이 20-25%, 출생전 태아감염 3-5%, 임신과 관련된 모성 질환 약 4%, 약물 복용 약 1%로 생각되며 여러 인자가 복합적으로 상호 작용하거나 또는 원인이 불분명한 경우가 가장 큰 부분을 차지하여 약 65-75%로 추정된다. - 다인자요인은 태아를 둘러싼 환경과 태아 간의 상호관계를 의미하므로 환경인자 즉 출생 전 모 성 및 부성의 환경, 수태 후 자궁내 환경이 선천성기형의 발생 원인에 일정부분 역할을 담당하리 라는 것은 자명하며 이러한 환경인자의 탐구를 통해 선천성 기형의 발생 원인을 찾는 것은 필수 이다. o 본 연구에서는 정상 대조군 선정에 있어서 산모의 나이를 매칭하였다. - 산모의 나이가 증가할수록 다운증후군과 같은 태아 염색체 홀배수체 (aneuploidy)의 위험도만 증가한다는 것을 잘 알려져 있다. 또한 구조적 선천성 기형에서도 산모의 나이 증가와 관련이 있 다는 보고도 있었다 (Hollier et al., 2000). - 반면 배우자의 나이에 대한 연구 결과는 부족한 실정이다. 상염색체 우성 유전질환의 발생, 임 신초기 에 발생하는 임신 손실은 40세 이상의 부계에서는 최소 약 0.3%로 증가하지만 단독 구조 적 기형의 발생과는 관계가 없는 것으로 알려져 왔다 (Friedman, 1981). 그러나 McIntosh (1991)등은 9,660례의 선천성 기형을 대상으로 한 연구결과 신경관결손증, 낭성 신장기형 및 다 운증후군 등의 발생빈도의 증가가 아직 알려지지 않은, 새로운 우성 돌연변이와 증가된 부계 나이 관련성을 발표한 바 있다. 따라서 본 연구에서는 선천성 기형의 설문조사에 아버지 나이와의 관련 성을 보고자 하였으나 선천성기형 발생의 전체적 빈도에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. o 체질량지수와 관련하여서는 임신 전 또는 임신초기의 체중 및 체질량지수의 증가와 신경관 결 손증, 이분 척추, 구개순, 구개열을 동반한 구개순등의 선천성 기형이 증가하고 있음이 보고되었 고 선천성심기형과 관련하여서도 많은 보고에서 그 연관성을 보여주었다. 등록 대상으로 되어 있 는 완전대혈관전이나 심실중격결손과의 연관성이 보고된 바 있다. 30

- 본 연구에서 모의 임신전 체질량 지수의 분포가 선천성기형 환자군에서 체질량지수가 18.5~23.0 kg/m2에 더욱 집중되는 양상을 보였으나, 분만시 체질량 지수의 분포는 25.0 kg/m2 미만인 경우가 환자군에서 그 빈도가 정상대조군에서보다 유의하게 더 높았다 (46% vs. 26%). o 본 연구에서는 다른 심기형 뿐만 아니라 기타 등록대상 질환과의 연관성을 보고자 하였고 특히 연구되어진 바 없는 배우자의 체질량지수도 연관성의 유무를 살펴보고자 하였다. - 주목할 만한 점은 배우자의 체질량지수의 경우 23.0 kg/m2 이상인 경우가 환자군에서 그 빈도 가 대조군에서보다 유의하게 더 높았다는 것이다 (26% vs. 4%). o 선천성 기형과 지역적 연관성에 대한 보고는 매우 드물지만 미국의 보고를 보면 각 주별로 특 정 선천성 기형에 있어서는 발생빈도의 차이를 보여주었다. 물론 그 인과관계를 밝히는 것이 어렵 겠지만 지역별로 환경적 특성이나 기후적 요소가 영향을 미칠 수도 있을 것으로 보인다. 본 연구 에서는 수태 이전의 일년 전부터 임신 초기까지의 거주지에 중점을 두어 연관성을 보고자 하였다. 한 가족 내에서는 환경적 요인뿐만 아니라 genetic susceptibility를 공유하므로 가족력에 대한 충 분한 정보를 얻는 것이 주 선천성 기형 특히 염색체 이상, 단일유전인자에 의한 질환 등의 위험도 산정에 매우 유용한 정보를 제공할 수 있다 (Siobhan M 등, 2007). 또한 등록대상 질환이기도 한 구개순 및 구개열을 포함한 안면기형의 경우 가족력이 있는 경우 OR이 2.24로 증가함을 보여 주고 있다 (Johnson 등, 2009). - 본 연구에서는 환자군과 대조군 모두에서 산모 주소의 분포는 서울특별시가 가장 많았고, 경기 도, 나머지 지역의 순이었다. 산모의 주소가 서울특별시를 제외한 경기도 및 지방에서 거주하고 있는 경우가 환자군에서 대조군보다 그 빈도가 높았다 (51% vs. 41%). - 환경적 요인 분석에서 특히 o 부모의 교육 및 경제적 요인과의 연관성에 대해서도 보고자 하였다. 경제적 요인 분석을 위해 서는 통계청 고시자료를 이용하여 월소득을 세분화하여 구분하였다. 과거 연구 결과를 보면 호흡 기계 기형이 부모의 낮은 경제적 수준 군에서 의의 있게 높을 뿐만 아니라 심장기형과 혈관기형 을 같은 군으로 분류하였을 때 경제적 수준이 낮아질수록 발생빈도가 높음을 보고하였다 (Varela 2009). 또 다른 연구에서는 부모의 경제적 수준이 높을수록 선천성 기형의 발생이 적었으며 산 모의 교육기간이 10년 미만인 경우 그렇지 않은 군에 비해 선천성 기형 출생아의 빈도가 3배 이 31

상 높고 아버지의 교육정도가 낮을수록 기형 발병률이 올라감을 보고하였다 (Olesen, 2009). - 본 연구에서도 산모와 배우자의 교육수준이 고졸이하인 경우의 빈도가 환자군에서 대조군에서 보다 각각 더 높았다 (33% vs. 14%; 27% vs. 9%) - 월 가계 수입이 400만원 미만인 경우의 빈도가 환자군에서 대조군에서보다 더 높았다 (71% vs. 55%). o 본 연구에서는 산모와 남편의 부모, 형제, 조부, 조모 까지 선천성 기형과 관련된 가족력을 조 사하였는데, 그 결과 선천성기형 가족력이 있는 경우 선천성기형의 발생 위험을 증가시킴을 확인 할 수 있었다. o 흡연, 음주는 산모나 태아에게 해롭다는 추측은 일반화되어 있으나, 선천성 기형과의 확실한 연 관성에 대해서는 아직 논란의 여지가 있다. - 본 연구에서는 흡연, 음주를 정량화 하여 그 연관성을 보고자 하였다 (Kelsey et al., 1978; Evans et al., 1979; Suarez et al., 2008). 그 결과 흡연과 음주 상태가 임신시에도 지속되는 경 우 선천성기형 발생 위험이 유의하게 증가되었다. 이에 반해 과거 흡연력, 간접흡연, 과거 음주력 등은 통계적 유의성을 갖지 못했다. o 체온 증가 (사우나, 더운탕 또는 고열): 신경관계의 발달은 특히 수정 2주 후 임신 8주 이전에 대부분 이루어지며, 고열과 신경관결손과의 관련성에 대해서는 잘 알려져 있다. 즉, 임신 중 체온 의 증가 시기가 중요하며, 특히 수정 후 18~30일 사이가 가장 민감한 시기로 보고되고 있다 (Lynberg et al., 1994). 그러나 고열과 심기형 또는 흉부질환 등과의 연관성에 대해서는 보고된 바 없다. 이에 본 연구진은 임신의 각 시기에 따른 열에 대한 노출과 여러 등록대상기형과의 관련 성을 알아보고자 하였다. - 본 연구 결과를 통해 o 32

o 일반적으로 전 세계적 선천성 기형 발생률은 2.5-3%로 2007년 식약청주도의 선천성 기형에 대한 연구과제 (책임연구자: 신종철 교수)에서는 전국 18개 병원에서 진료받은 임신 20주 이상의 태아 31,272명을 분석하여 932명(2.98%)에서 선천성기형이 나타나 1995년 1.53%에 비해 2배정 도로 높아졌다고 발표하고 있으며 앞서 말한 선천성 기형 발생율의 다양성을 참고하더라도 전체 적으로 증가 추세를 보이고 있다. 이에 선천성 기형의 원인분석에 있어 관련 유전자의 규명 및 사 회 환경적 요인과 선천성 기형과의 관계 규명이 중요하다고 하겠다. o 본 연구는 우리나라 주요 선천성 기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 전향적인 연구 의 시초인 점에서 큰 의의가 있다고 하겠다. 등록된 대상군을 다변화하기 위해 1차 의료기관을 포함시키는 노력에도 불구하고, 연구 대상군이 경인지역에 집중 분포되어 있었는데, 이는 전국적 인구분포와 비교할 경우 큰 제약점이 아닐 수 있으나, 국가적 선천성 기형 발생의 빈도 등의 정보 를 제공하기에는 제한점이 있다. 그러나, 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 산모, 남편, 제대 혈 및 태반 시료 수집의 완성도가 높고 질적 우수성을 확보하고 있어 사회학적인 특성과 질환별 유전학적인 관련인자를 발견하고 분석하는 연구도 가능할 것으로 생각된다. 33

제5장 연구성과 및 활용계획 5.1 활용성과 과제명 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 과제책임자 원혜성 / 울산대학교 의과대학 / 산부인과 번호 논문제목 저자명 저널명 집(권) 페이지 Impact factor 1 2 국내/ 국외 SCI여부 번호 발표제목 발표형태 발표자 학회명 연월일 발표지 국내/ 국제 현민경, 원혜성, 1 국내 주선천성 기형의 인구사회학적 및 환경적 특성 포스터 김문영, 김민균, 류현미, 박미혜, 신혜진, 심재윤, 양정인, 이영, 대한주산의학회 2011.11.12 서울아산병원 국내 2 하은희 번호 1 2 출원/ 등록 특허명 출원(등록)인 출원(등록)국 출원(등록)번호 IPC분류 기타 관련정책에 활용 예를 구체적으로 기술함. 타연구 및 차기연구에 활용된 예를 구체적으로 기술함. 34

언론홍보 및 대국민교육 내용, 일자 등을 간략히 기술함. 임상시험, 관련 DB구축, 워크샾 또는 심포지움 개최 등의 경우 구체적으로 기술함. 5.2 활용계획 축적된 생체 시료를 이용하여 현재 대두되고 있는 관련 유전인자의 규명하고 산전 진단 방법 개 발 및 유전 의학적 정보를 제공하여 산전 상담 및 유전학적 상담에 활용할 기초자료로 활용할 수 있다. 자세한 설문 조사 및 통계적 분석을 바탕으로 선천성 기형과 연관된 인구, 사회학적 요인들을 밝 히고 이를 바탕으로 개선 가능 인자를 밝혀 선천성 기형 예방 대책 수립에 활용할 수 있다. 국내 주 선천성 기형 및 정상 대조군의 생체 시료를 축적함으로써 향후 발생 가능한 신생 오염원 에 대한 선별 및 선천성 기형과의 연관성과 오염원의 예방에 활용할 수 있다. 선천성 기형 관련 환경적 요인의 변화를 통한 기형 발생률을 비교 분석함으로써 보건 환경적 개 선 지표로 사용할 수 있다. 그동안 축적된 생체시료를 통해 향후 새롭게 밝혀지는 선천성 기형아의 관련 유전자 규명 및 치 료 연구에도 핵심적인 기초자료로 활용할 수 있을 것이다. <향후 연구 제안> 35

2009년부터 2012년까지 3년간 축적된 자원을 이용하여 선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 연구를 제안하고자 한다. 1) 엽산 (Folate) 대사 관련 유전자 엽산은 세포대사 (cell metabolism)의 핵심적 물질이다. DNA methylation을 포함한 필수적인 methylation 반응에 필수적인 methionine과 S-adenosyl-methionine (SAM)의 co-factor이자 co-substrate 역할을 담당하고, guanine, adenine 및 thymine 등 DNA의 염기 합성을 위한 one-carbon moiety를 제공하며, regulatory molecule 기능을 담당한다. 이러한 엽산을 가임기에 적절히 섭취함으로써 선천성 기형의 발생을 감소시키는 것으로 알려져 있다. 엽산대사경로와 호모시스테인 (homocysteine) 대사. DHF, dihydrofolate; DHFR, dihydrofolatereductase; THF, tetrahydrofolate; dump, uridine monophosphate; MTHFD, trifunctional methylenetetrahydrofolate dehydrogenase, cyclohydrolase, synthase; 5,10-MTHF, methenyl tetrahydrofolate; 5-MTHF, 5-methyl tetrahydrofolate; MTHFR, methylenetetrahydrofolate reductase; MTR, methionine synthase; MTRR, methionine synthase reductase; ATP, adenosine triphosphate; MAT, methionine adenosyltransferase; SAM, S-adenosylmethionine; SAH, Sadenosylhomocysteine hydrolase; SAHH, S-Adenyl-L-homocysteine hydrolase; BHMT, betainehomocysteine methyltransferase; and CBS, cystathionine beta synthase. 관련 유전자는 다음과 같다. Candidate genes Methylenetetrahydrofolate (MTHFR) Type of candidate Folate metabolism Chromosomal Substitution of nucleic acids location (amino acids); rssnp no. 1q36.3 C677T (A222V) (rs1801133) 36

A1298C (E429A) (rs1801131) Methylenetetrahydrofolate dehydrogenase (MTHFD) Folate metabolism 14q24 A1958G (Q653R) (rs2236225) Methionine synthase (MTR) Methionine synthase reductase (MTRR) One carbon metabolism (homocysteine remethylation) One carbon metabolism (homocysteine remethylation) 1q42.3 43 5p15.2 5.3 A2756G (D919G) (rs1805087) A66G (I22M) (rs1801394) Reduced folate carrier-1 (RFC-1) 21q22.2 22.3 A80G (H27R) (rs1051266) G716A (R239Q) (rs 3733890) 30UTR (rs585800) Betainehomocysteine methyltransferase 1 (BHMT1) One carbon metabolism 5q13.1 q15 rs600473 rs7356530 rs16876512 Betainehomocysteine rs626105 methyltransferase 2 (BHMT2) rs526264 rs673752 rs526264 Cystathiionine b-synthase (CBS) Folate metabolism 21q 1q22.3 rs625879 (c.844ins68) C699T (Y223Y) (rs234706) <심장기형> 최근 모체 엽산 관련 유전자와 환경간의 상호작용과 심장기형에 관련된 연구가 발표되었다 (Hobbs et al. 2010). Hobbs 등은 methylenetetrahydofolate reductase gene (MTHFR) 699C>T, betaine homocysteine methyltransferase gene (BHMT) 742G>A 등의 유전자와 모 체 비만 및 흡연 등과의 상호작용에 관한 연구에서 유전자다형성 (genetic polymorphism)이 생 활방식 (lifestyle)에 따른 엽산 대사의 변이가 존재하는 경우 태아 심장기형의 발생 위험이 증가 함을 시사하고 있다. <안면기형> MTHFR 유전자다형성은 심장기형에 관한 연구에서 뿐만아니라 안면기형, 구개순 (cleft lip)에서 도 보고되고 있다. Bhaskar 등은 이 밖에도 다양한 엽산 대사경로에 관련된 유전자와 구개순 또 37

는 구개열과의 관련성이 높음을 시사하고 있다. 이와 같은 다양한 선천성 기형과 관련된 엽산관련 유전자를 탐색하고 치료에 이용하는 데 본 연 구는 큰 기여를 할 것으로 생각된다. 2) 흉부기형 Hox genes은 배아조직 특이적 발현을 조절하는 mesenchyme에서 기원하는 중요 regulatory gene 그룹이다. Volpe 등 (Volpe 2003)은 동물실험을 통해 선천성 낭종성선종양폐기형 (congenital cystic adenomatoid malformation of lung)과 폐분리증 (pulmonary sequestration) 에서 Hoxb-5의 발현이 증가되어 있음을 보고하고 있다. Wang 등은 공해물질 (air pollutant, particulate, environmental tobacco smoke 포함)이 태아 발달에 영향을 끼친다고 보고하고 있다. 특히 Ha 등 (Ha et al.2003)은 PM 10이 폐질환으로 인한 신생아 사망의 위험을 증가시킨다고 보고하고 있다. 그러나, 아직까지는 공해물질과 유전자간의 상호작용이 낭종성선종양폐기형과 폐분리증과 같은 선 천성흉부기형의 발생과 어떠한 연관을 갖고 있는지에 대한 연구는 미미하다. 지난 3년간 기수집 된 데이터를 살펴보면, 선천성기형 중 선천성 낭종성선종양폐기형과 폐분리증의 발생이 전체 597 건 중 207건으로 약 35%를 차지한다. 따라서, 이를 토대로한 유전자 다형성에 관한 연구 및 유 전자-환경 상호작용에 관한 연구가 가능하리라 생각된다. 38

제6장 기타 중요변경사항 상염색체 우성 유전질환의 발생, 임신초기 에 발생하는 임신 손실은 40세 이상의 부계에서는 최 소 약 0.3%로 증가하지만 단독 구조적 기형의 발생과는 관계가 없는 것으로 알려져 왔다 (Friedman, 1981). 그러나 McIntosh(1991)등은 9,660례의 선천성 기형을 대상으로 한 연구결 과 신경관결손증, 낭성 신장기형 및 다운증후군 등의 발생빈도의 증가가 아직 알려지지 않은, 새 로운 우성 돌연변이와 증가된 부계 나이 관련성을 발표한 바 있다. 따라서 본 연구에서는 선천성 기형의 설문조사에 아버지 나이와의 관련성을 보고자 하였다. 본 과제는 2010년에 1차년도로 수행되었던 과제로 발주부서의 과업내용 추가 요청을 받아 구리 마리본 산부인과 (1차 의료기관)을 추가하였다. 또한 질환군과 달리 정상대조군의 경우, 3차 의료 기관에 방문하는 대상자와 1, 2차 의료기관에 방문하는 대상자 간의 사회경제적 차이가 있을 것 으로 사료됨에 따라 연구 결과의 질을 높이기 위해 1차 의료기관의 연구원을 2명 (김민균, 신혜 진)으로 추가하여 1차 의료기관에서 등록되는 정상대조군을 증가시키고자 하였다. 2 39

제7장 연구비 사용 내역 7.1 연구비 사용 내역 40

7.2 연구분담표 41

제8장 참고문헌 42

43

제9장 첨부서류 44

45

46

47

48

피험자 설명문 연구 제목: 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 이 동의서는 귀하에게 임상시험에 대한 정보를 제공하기 위하여 제작되었습니다. 귀하는 본 임상시험에 참여할 것인지 여부를 결정하기 전에, 이 동의서를 신중하게 읽어보셔야 합니다. 이 연구가 왜 수행되며, 무엇을 수행하는지 귀하가 이해하는 것이 중요합니다. 이 시험에 대하여 설명한 이 문서를 읽으면서 어떤 질문이라도 할 수 있습니다. 귀하께서 궁금해 하시는 모든 질문에 대한 답을 받고, 귀하가 이 시험에 참여하고 싶다고 결정을 내렸을 때, 본 시험 참가를 시작하기 위하여 이 문서에 서명해 주십시오. 귀하와 이 문서에 대해서 설명한 연구책임자(또는 연구책임자의 위임을 받은 자)가 본 서식에 서명하고 자필로 해당 날짜를 기재해야 합니다. 귀하의 서명은 귀하가 본 시험에 대해 그리고, 위험성에 대해 설명을 들었음을 의미합니다. 또한, 이 문서에 대한 귀하의 서명은 귀하께서 자신(또는 법정대리인)이 본 시험 참가를 원한다는 것을 의미합니다. 1. 임상시험의 배경과 목적 1임상시험은 연구 목적으로 수행된다는 사실 2 임상시험의 목적 6 검증되지 않은 임상시험의 실험적인 측면 13 피험자의 임상시험 참여 여부 결정은 자발적인 것이며, 피험자가 원래 받을 수 있는 이익에 대한 손실이 없이도 임상시험에의 참여를 거부하거나 임상시험 도중 언제라도 중도에 참여를 포기할 수 있다는 사실 16 피험자의 임상시험 지속 참여 의지에 영향을 줄 수 있는 새로운 정보가 수집되면 적시에 피험자 또는 대리인에게 알려질 것이라는 사실 본 임상시험은 질병관리본부의 재정적 후원을 받는 임상적 연구입니다. 주요 선천성 기형 질환은 주산기 사망 및 이환의 대부분을 차지하고 있으므로 출생 전 조기 진단을 통한 정기적인 관호 및 모니터링을 통해 출생 후 예후를 향상시키는 노력이 매우 중요합니다. 그러나 기형의 종류에 따라서는 적극적이고 최선의 치료를 시행한다 하더라도 영구적인 합병증 발생이 불가피한 경우도 있으므로 보다 중요한 것은 조기 진단된 증례를 대상으로 한 연구를 통해 기형발생에 관여할 수 있는 후보 인자들을 찾아내는 것입니다. 비록 이러한 과정은 매우 복잡하고 어려운 일이지만 주 선천성 기형 대상 질환 등록사업을 통해 조금이나마 원인규명에 접근할 수 있습니다. 따라서 본 연구는 국가 주도로 이러한 질환을 가진 산모 및 태아의 설문조사 및 검체검사를 통해 대상 선천성 기형의 원인규명 및 위험인자를 찾아보기 위한 연구입니다. 1. 임상시험에 사용되는 의약품에 관한 정보 및 시험군 또는 대조군에 무작위 배정될 확률 2. 관혈적 시술(invasive procedure)을 포함하여 임상시험에서 피험자가 받게 될 각종 검사나 절차 19 피험자의 임상시험 예상 참여 기간 20 임상시험에 참여하는 대략의 피험자 수 8 기대되는 이익 또는 피험자에게 기대되는 이익이 없을 경우 해당 사실 12 임상시험에 참여함으로써 피험자에게 발생이 예상되는 비용 49

3. 피험자가 준수하여야 할 사항 18 임상시험 도중 피험자의 임상시험 참여가 중지되는 경우 및 해당 사유 10 임상시험과 관련된 손상이 발생하였을 경우 피험자에게 주어질 보상이나 치료방법 11 피험자가 임상시험에 참여함으로써 받게 될 금전적 보상이 있는 경우 예상 금액 및 이 금액이 임상시험 참여의 정도나 기간에 따라 조정될 것이라고 하는 것 14 모니터요원, 점검을 실시하는 자, 심사위원회 및 식품의약품안전청장은 피험자의 비밀보장을 침해하지 않고 관련규정이 정하는 범위 안에서 임상시험의 실시 절차와 자료의 신뢰성을 검증하기 위해 피험자의 의무기록을 직접 열람할 수 있다는 사실과 동의서 서식에 서명함으로써 피험자 또는 대리인이 이러한 자료의 직접열람을 허용함을 의미한다는 사실 15 피험자의 신원을 파악할 수 있는 기록은 비밀로 보장될 것이며, 임상시험의 결과가 출판될 경우 피험자의 신원은 비밀 상태로 유지될 것이라는 사실 임상시험과 피험자의 권익에 관해 추가적인 정보를 얻고자 하거나 임상시험과 관련이 있는 손상이 발생한 경우에 접촉해야 하는 사람 본 임상시험의 참여 결정은 귀하의 의사에 달려 있습니다. 모든 사항은 귀하의 자유의사에 따라 참여를 결정하거나 포기를 결정할 수 있습니다. 또한 임상시험 도중에 언제라도 중단을 결정할 수 있으며, 이로 인하여 어떠한 불이익도 받지 않을 것입니다. 임상시험을 중단할 시에는 담당의사와 통상적인 치료방법을 상의하여 결정을 할 것입니다. 아래의 설명을 읽어 보신 후 임상시험에 참여를 원하시면 자발적으로 서명 동의를 하신 분에 한하여 임상시험을 진행하게 됩니다. 2. 연구방법 1) 임상시험의 절차 이 연구에서 정한 적합한 조건에 맞는 환자를 대상으로 합니다. 대상환자 중에서 귀하의 자발적인 참여의사로 임상시험을 시작하게 됩니다. 초음파검사를 통해 주 선천성 기형아로 산전 진단된 산모, 남편, 태아 및 선천성 기형이 없는 정상 산모, 남편, 태아를 대상으로 먼저 등록사업을 시행합니다. 그 후 설문조사를 통해 원인 규명에 일정부분 가능성이 있는 후보 요인들을 선정하게 됩니다. 또한 이 과정에서 선정된 후보 요인들의 검사를 위해 부모의 분만 전 혈액 약 10 ml 및 한 컵의 소변, 출산 후 태반조직의 일부와 제대혈 등의 검체를 얻게 됩니다. 채취한 혈액은 혈장, DNA 등으로 분리하여 질병관리본부에 장기 보관하게 됩니다. 검체는 보건복지부 질병관리본부로 이송되어 보관되며 향후 유전체 분석을 포함하여 질환발생 원인 규명과 예방대책 수립을 위한 연구에 사용됩니다. 향후 귀하의 질환 등에 대한 추가적인 정보를 얻고자 다시 연락을 드리게 될 수 있으며 귀하의 의사에 따라 응답여부를 결정하시면 됩니다. 또한 공공 자료원(통계청 사망자료, 국민건강보험공단 수진자료, 건강보험심사평가원 청구자료, 국립암센터 중앙암등록자료 등)과 연계하여 질병발생 여부를 확인하고자 합니다. 본 임상시험에는 400명의 환자 및 정상대조군이 참여할 것입니다. 연구기간은 대략 2011.3.1부터 2011.12.31까지 입니다. 연구기간 동안 임상 연구를 위해 별도의 방문은 필요 없습니다.외래 진료시 또는 분만위해 입원하였을 때 설문조사가 이루어 집니다. 설문조사는 30분 정도의 시간이 소요됩니다. 본 연구는 예측되는 부작용과 피해 발생이 없는 연구이나 방문 시 환자분이 느끼거나 발생하는 부작용은 즉시 담당 의사에게 알려야 하며 발생한 부작용에 50

대하여 즉각적인 감시와 치료를 받습니다. 3. 임상시험 참여에 따른 혜택 이 연구의 참여로 귀하에게 금전적인 보상은 없습니다. 본 임상시험에 필요한 검사는 모두 무상으로 여러분께 제공됩니다. 이번 임상시험으로 여러분이 직접적인 이익을 보지 못할 수도 있습니다. 하지만 여러분께서 참여하여 주신 임상시험의 정보를 이용하여 향후 선천성 기형의 원인 규명 및 예방에 이용될 수 있습니다. 4. 임상시험의 중도 탈락 임상시험은 어디까지나 본인의 자발적인 의사에 의하여 참여를 결정하는 것입니다. 그리고 임상시험에 참여하신 후에도 언제라도 참여 취소를 하실 수 있으며 이로 인한 불이익은 전혀 없습니다. 5. 피해발생 시 보상대책 임상시험 기간 중에 저희는 여러분의 안전을 지키고자 최선의 노력을 다할 것입니다. 연구는 예측되는 부작용과 피해 발생이 없는 연구이나 만약 중대한 유해사례 발생 시 빠르고 적절한 조치를 취하여 가능한 피해를 최소화 할 것입니다. 추가적인 금전적인 보상에 관한 내용: - 이외에 추가적인 보상은 없습니다. 본 임상시험의 일부로 요구되는 검사에 대하여 여러분께 비용을 요구하지 않으며 모든 비용은 저희가 지불을 합니다. 하지만 본 임상시험 외에 이전의 치료나 다른 질병으로 인한 치료에 소요되는 비용은 여러분이 직접 지불을 하셔야 합니다. 본 임상시험에 참여하셔서 피해가 있었다고 생각되시면 담당의사나 저희 직원에게 연락을 주십시오. 6. 비밀보장 임상시험의 일부로 여러분의 개인기록, 의료기록, 검사결과, 건강정보 등이 수집되게 됩니다. 이러한 정보는 임상연구 담당의사, 연구담당 직원이 이러한 정보를 사용하며 임상시험을 수행하기 위하여 본 연구를 감독하는 정부기관과 병원 내 임상시험 심사위원회도 여러분의 정보를 볼 수 있습니다. 동의서에 여러분이 동의를 한다는 것이 이러한 정보의 사용을 허락한다는 뜻입니다. 하지만 여러분의 신원을 파악할 수 있는 기록은 비밀로 보장될 것이며 건강 정보는 여러분의 성명을 가린 채로 제공되기 때문에 자료상으로 여러분이 어디에 사는 누구인지, 어떤 사람인지 알 수 없습니다. 또한 임상시험의 결과가 출판될 경우에도 여러분의 신상 정보는 비밀상태로 유지될 것입니다. 여러분은 언제라도 임상시험 담당자에게 통보하여 동의를 취소할 수 있습니다. 여러분이 동의하신 것을 철회하면 임상시험 담당자는 여러분의 의학 정보를 더 이상 사용할 수 없습니다. 그리고 동의 철회와 더불어 여러분은 임상시험 참여 자격을 상실하게 됩니다. 7. 임상시험 관련 직원 및 책임자 임상시험에 관한 질문에 임상시험 담당의사 또는 임상시험 담당 직원이 답변을 할 것입니다. 임상시험 51

기간 중 본인이나 법정대리인이 언제라도 질문을 하실 수 있으며 모든 의문점에 대하여 연락을 주시기 바랍니다. 부작용을 경험하시거나 상해 질병 등이 발생하였을 경우에 즉시 연락을 주십시오. 임상시험 담당 의사 원혜성 소속: 서울아산병원 산부인과 교수 주소: 서울특별시 송파구 아산병원길 서울아산병원 전화번호: 02-3010-3630 52

동의서 임상시험 제목 : 국내 주선천성기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 동의서에 서명하시기 전에 다음 사항을 다시 한번 확인하시고 해당 칸에 표기하여 주시기 바랍니다. 예 아니오 1. 이 임상시험은 연구 목적으로 수행된다는 사실을 알고 계십니까? 2. 이 임상 시험의 목적 및 방법에 대해서 충분히 알고 계십니까? 3. 이 임상시험에 참여하지 않아도 불이익을 받지 않으며, 참여하더라도 언제든지 중도에 참여를 거부하거나 중단할 수 있습니다. 또한 이에 따른 어떠한 불이익도 없다는 사실을 알고 계십니까? 5. 이 임상시험에 참여함으로써 예측되는 효능 및 효과에 대해 알고 계십니까? 6. 이 임상시험에 참여함으로써 예측되는 부작용 및 위험성에 대해 알고 계십니까? 7. 이 임상시험에 참여함으로써 피해가 발생할 경우에는 보상과 치료를 받을 수 있으며 또한 누구에게 연락을 해야 하는지를 알고 계십니까? 8. 향후 귀하의 질환 등에 대한 추가적인 정보를 얻고자 연락을 드려도 되겠습니까? 본인은 본 임상시험과 관련된 모든 설명을 듣고 이해하였으며, 모든 궁금한 사항에 대하여 충분한 답변을 들었습니다. 충분한 시간을 갖고 생각한 이후에 본인은 상기 연구에 참여하기를 자발적인 의사에 의하여 동의합니다. 또한 본인은, 본인의 건강정보를 사용하고 공유하는 것을 허락하며. 동의서 사본 1부를 받게 될 것임을 알고 있습니다. 환자/정상대조군 성명 생년월일: 서명 날짜 환자의 남편/태아의 아버지 생년월일: 서명 날짜 임상시험책임자 생년월일: 서명 날짜 동의서를 설명한 자 생년월일: 서명 날짜 53

유전자 검사 연구 동의서 동의서 관리번호 성명 주소 검사 연구대상자 전화번 호 생년월일 법정대리인 성명 전화번호 유전자검사 연구기 관 기관명 전화번호 남/여 1.유전자검사 연구의 목적: 선천성 기형의 유전학적 원인 분석 4. 위의 검사 연구 목적으로 기 사용한 검사대상물의 처리: 검사 연구 후 즉시 폐기 검사 연구 종료 후 보존 ( 5년 년) 유전자은행 유전자연구기관에 제공된 검사 연구대상물은 해당 목적에 따라 보존됩니다. 5. 위의 검사 연구목적으로 사용 후 남은 검사대상물을 유전자은행 유전자연구기관 등에 제공하여 질병의 예방 치료법의 개발 등에 활용하는 것에 대한 동의 여부: 동의함 동의하지 않음 3-1 동의 시 귀하의 개인정보 또는 임상 역학정보 포함여부: 개인정보 및 임상 역학정보 포함 임상 역학정보만 포함 모두 동의하지 않음 5.1. 개인정보란 성명 등 특정개인을 식별할 수 있는 정보를 말합니다. 5.2. 다음 각 항목에 대해서는 상담자로부터 충분한 설명을 듣도록 하십시오. 5.3. 보존기간이 경과한 검사대상물은 폐기물관리법 제13조에 따른 기준과 방법에 따라 폐기되며, 유전자검사기관의 폐업, 그 밖의 부득이한 사정으로 검사대상물을 보존할 수 없는 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 검사대상물을 이관합니다. 5.4. 귀하가 위 사항에 대하여 동의를 하였더라도 연구가 시작되기 이전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있고, 유전자검사의 결과(연구결과는 제외)는 10년간 보존되며, 유전자검사결과, 유전자검사 연구동의서, 유전자연구기관 유전자은행으로의 검사대상물 제공기록은 본인 또는 법정대리인이 요구하는 경우 언제든지 열람할 수 있습니다. 5.5. 본 기관은 귀하의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취하여야 하며, 모든 연구는 기관생명윤리심의위원회의 심의와 승인을 얻은 후 진행될 것입니다. 5.6. 귀하의 검사대상물을 이용한 연구결과에 따른 새로운 약품이나 진단도구 등 상품개발 및 특허출원 등에 대해서는 귀하의 권리를 주장할 수 없으며, 검사대상물과 공여한 정보를 이용한 연구는 학회와 학술지에 연구자의 이름으로 발표되고 귀하의 신상은 드러나지 않습니다. 본인은 유전자검사 연구에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 위의 사항에 대한 동의는 자발적 의사에 의한 것임을 밝히는 바입니다. 서명 년 월 일검사 연구대상자 법정대리인 상담자 구비서류: 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류 54

증례기록지 (CASE REPORT FORM) 국내 주선천성 기형의 유전학적, 보건학적 특성 규명을 위한 등록 및 자원수집 Patient ID icreat System에 수동으로 입력하기로 함 55

ㅎ ㄱ ㅅ 56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

* 다음의 평가항목을 만족하는 3차 의료기관 -선천성기형아의 3차 의뢰 병원 : 선천성 기형아가 진단이 되었을 때에 의뢰할 3차 의뢰병원은 태아 치료 및 신생아 치 료가 가능한 병원이어야 한다. 1.인력 소아외과 전문의, 소아방사선과 전문의, 고위험 임신부 담당 산과 전문의, 신생아 전문 의, 소아심장외과 전문의 및 수술팀, 소아 마취 전문의, 태아 병리학 전문의, 유전학 전 문의, 전문 간호사, 사회사업부팀 2. 장비 1) 진단 검사: 정밀 초음파, 태아 심초음파, 태아 MRI, 양수검사, 융모막 검사, 제대혈검 사, 진단적 태아 복강경 2) 태아 평가: 비스트레스성 태아 안녕 검사, 도플러 검사 3) 팀접근: 유전상담 및 산전 상담, 고위험 임신 관리, 지지 서비스 (support services) 4) 예방적 태아 치료: 자궁내 수혈, 태아 단락술 5) 태아 수술: 최소침습적 태아 내시경 수술, 태아 내시경하 무선주파술 절제 (fetoscopic-guided radiofrequency ablation), 자궁 밖 임신 중 치료 (ex-utero intrapartum treatment (EXIT)), 자궁 밖 임신 중 치료에서 체외막산화 (Extracorporeal Membrane Oxygenation), 태아 개방 수술 (open fetal surgery) 6) 출생 후 관리: 결합쌍둥이의 출생전후 관리, 신생아 수술 7) 유전학 검사실: 세포유전 검사, 분자학적 검사 -선천성기형 진단의 산전 정밀초음파 수행 능력 1. 인력 1) 모든 전문의와 초음파기사의 임상수행능력에 대한 지속적인 감시가 필요하다. 2) 초음파 검사는 초음파 특정 분야에 대한 훈련과 경험이 있는 전문의가 감독하고 판독 하여야 한다. 3) 6개 병원에서 진단된 선천성 기형의 상호 이차진단소견을 확인하여 최종 산전 진단 한다. 4) 정상과 비정상 초음파 결과에 대해 정기적으로(이상적으로 한 달에 한번) 임상, 방사 선, 진단검사, 수술, 병리학적인 소견을 서로 연관시켜보도록 한다. 2. 초음파 장비 유지 및 질적 보증 1) 모든 검사는 실시간 장비를 이용해서 시행. 초음파 변환기 (Transducers)는 광선관 통(beam penetration)과 해상도를 가장 최적화 시킬 수 있는 주파수로 시행한다. (대부 분의 환자들에서는 3-to 5-MHz 복부 변환기, 비만 환자에서는 좀더 낮은 변환기인 2-2.25MHz, 임신 중 복부 초음파는 5-MHz, 질 초음파는 5-to 10-MHz). 2) 진단검사에 사용되는 장비는 최적의 상태로 유지되어야 하며, 일년에 한번씩 정기점 86

검을 시행 해야 한다. 3) 모든 초음파 장비는 최소 일년에 한번씩 점검 받아야 하며, 문제가 발생할 때는 더 자주 받도록 한다. 4) 모든 장비에 대해 정기적인 정밀검사와 전기안전시험이 시행되어야 한다. -선천성기형 담당 산과 전문의 1. 유효한 면허를 가진 전문의이어야 한다. 2. 다음과 같은 조건에 부합해야 한다. 1) 산과 초음파 검사를 위해 각각의 판독의는 일년에 최소 170건의 산과 초음파를 시행 해야 한다. 2) 일정 개수의 산과초음파를 보는 기준에 부합하지 않는다면, 이 기준에 부합한 다른 전문의에 의해 재판독되고 초음파 소견을 비교할 수 있다. 3) 이 기준에 부합하고 현재 초음파를 시행하고 있는 전문의에 의해 매달 주최되고 있는 케이스 연구에 참여한다. -기획사업에 필요한 전문 인력의 확보 여부 1. 인력의 전문성, 인력관리 전문성은 위와 같은 조건에 부합하도록 한다. 인력관리의 조건은 아래와 같다. 2. 전문 인력관리를 위한 조건 1) 모체태아의학이 가능한 삼차의료기관의 여부 2) 태아의학 분과전문의 혹은 대아의학 수련이 가능한지 여부 3) 태아의학 수련의의 임상 유전학 외래 혹은 유전학, 초음파 등의 미팅 참여 여부 4) 정기적인 태아의학/임상유전 및 태아치료/초음파분과의 공동 미팅 여부 5) 임상 유전학 전문의로부터의 조언 혹은 협진의뢰 과정의 원활성 여부 6) 임상 유전학 서비스에 협진 가이드라인이 있는지 여부 7) 산전클리닉에서 유전질환에 대한 가족력이 있는 경우 임상유전학전문의에게 협진의뢰 여부 8) 임신 중 태아 기형, 성염색체 이상이 진단 되었을 때 임상 유전학 전문의에게 협진여 부 -선천성기형아의 생체자료 추출 및 보관 능력 1. 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행령 제15조제1항의 규정에 의한 시설, 장비, 인력 의 구비 요건은 다음과 같다. 1) 시설 및 장비기준: 다음의 시설 및 장비를 모두 갖추어야 한다. 다만, 세포를 저장하 는 경우에는 세포배양시설 및 액체질소탱크를 추가로 갖추어야 한다. -검사대상물 저장시설: 냉장고, 냉동고, 초저온 냉동고(Deep freezer) -유전자 추출을 위한 시설: 원심분리기, 면균기, 생물학적 안전상자 -검사대상물 분석 시설: 중합효소연쇄반응기(PCR machine), 전기영동장치 -유전정보 그 밖의 정보 (개인정보, 의학정보, 역학정보 등) 저장시설: 전산장비, 데이 87

터베이스시스템 2) 인력기준 -유전정보 등의 이용에 참여하는 연구자 2인 이상을 두어야 한다. -정보의 관리 및 보안을 담당하는 책임자 1인 이상을 두어야 한다. *본 기준의 유전정보 등의 이용에 참여하는 연구자 2인 은 구체적으로 해당분야 경력 1년 이상인 전담 연구인력 2인 이상 으로 하며, 정보의 관리 및 보안을 담당하는 책임 자 1인 은 정보의 관리 및 보안의 실무를 담당하는 자로서 유전자은행장이 지정한 자 1 인 으로 한다. 88