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자경 군
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1 PG2 PG Course 2016 Management of Non-viral Chronic Liver Disease 알코올간질환의치료 전북대학교의과대학내과학교실 김인희 Management of Alcoholic Liver Disease In Hee Kim Department of Internal Medicine, Research Institute of Clinical Medicine, Chonbuk National University Medical School and Hospital, Jeonju, Korea 서론 알코올은전세계대부분지역에서소비되고있으며간염바이러스와함께간질환의주요원인이다. 2010년자료에서알코올간경변증은전세계적으로약 50만명의사망을초래하여전체간경변증관련사망률의 50% 를차지하였으며, 8만명이알코올관련간세포암으로사망하였다. 1 알코올간질환은간이식의주요원인질환으로미국내이식등록자료에따르면 2004년부터 2013년사이알코올간질환으로간이식을받은경우가 45% 가량증가한것으로나타났다. 2 이러한알코올간질환의질병부담은향후바이러스간염에비해더욱증가할것으로전망된다. 알코올간질환은지방간, 간염, 간경변증및간세포암등을포함한다양한범주의간손상을나타낸다. 알코올지방간은만성음주자의약 80-90% 에서발생하는가장흔한초기병변으로대개무증상이고금주를할경우호전되지만, 지속적인과다음주시일부환자들은알코올간염이초래되고약 20-40% 에서섬유화가발생하고, 8-20% 에서결국간경변증으로진행하게된다. 3 알코올간염은과다음주후황달과간부전, 문맥압항진증의합병증이발생하는알코올간질환의급-만성간손상형태를의미하며, 중증알코올간염의경우 1개월사망률이 34% 에이른다. 4 알코올간경변증의경우복수, 정맥류출혈, 간성뇌증, 신기능장애, 세균감염증등의합병증발생위험이높고, 매년 1-2% 에서간세포암이발생한다. 알코올간질환의발생및진행에있어서가장중요한요인은알코올섭취기간과양이며, 그외에여성, 동반된간질환, 비만, 대사증후군, 흡연, 영양결핍이주요위험요인으로알려져있다. 또한최근연구들은 patatin-like phospholipase domain-containing protein 3 (PNPLA3) 유전자의 rs 변이가알코올간질환의진행위험과연관된것으로보고하였다. 5,6 최근새로운항바이러스제의도입으로바이러스간염에대한치료가획기적으로발전하고있는것에비하여알코올간질환에대한새로운치료제개발은아직도제한적이다. 본논고에서는알코올간질환의치료에있어서특히알코올간염을중심으로진단과예후평가, 치료방법, 새로운치료제전망등에대하여살펴보고자한다. 33

2 Postgraduate Course 2016 알코올간질환의진단및예후평가지표 알코올간질환환자들은무증상으로내원하거나상복부불편감, 피로감, 발열, 식욕감소, 황달, 의식변화등이나타날수있다. 신체진찰에서압통이동반된간종대, 이하선종대, 여성형유방, 복벽정맥혈관의확장, 거미상혈관종, 체중감소, Dupuytren s contracture 등이관찰될수있고, 알코올간염이나간경변증의경우황달, 복수, 의식변화, 위장관출혈등이동반될수있다. 알코올간질환의진단은과다한알코올섭취자에서간질환의검사소견이있으면서다른원인질환을배제할수있을때임상적으로진단하게된다. 1. 알코올병력청취알코올간질환은알코올섭취량과비례관계를보이며위험음주여부를판단하기위해서술의종류, 음주량, 음주횟수, 음주기간등에대한병력청취가필요하다. World Health Organization (WHO) ICD-10 기준에서는여자의경우평균하루 g 이상, 남자의경우 g 이상을음주하는경우위험음주 (hazardous drinking) 로규정하고있다. 7 또한, 미국 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) 기준에따르면 1 표준잔을 14 g으로하였을때과음 (heavy drinking) 은 65세미만의남자는주당 14 표준잔을초과, 65세이상의남자나여자는주당 7 표준잔을초과하는경우이고, 폭음 (binge drinking) 은 65세미만의남자는 2시간이내에 5 표준잔이상, 65세이상의남자나여자는 2시간이내 4 표준잔이상을음주하는경우에해당하고, 이두가지경우를위험음주 (at risk drinking) 로정의하고있다. 8 알코올간질환을일으키는최소알코올섭취량에대한명확한기준은없으나유럽의대규모코호트연구에서하루 30 g 이상음주시간경변증의위험이유의하게증가하였다. 9 하루평균알코올섭취량은마신술의양 (ml) 술의도수 (%) 알코올의비중 (0.785) 으로계산한 1회알코올섭취량에주간평균횟수를곱한값을 7로나누어구한다. 예를들어, 19% 소주 1병 (360 ml) 을 1주일에평균 6회마신다면 [360 ( 소주 1병의양 ) 0.19 ( 소주의알코올농도 ) ( 알코올의비중 )]= g이 1회알코올섭취량이되고, 로계산한약 46 g이하루평균알코올섭취량이된다. 음주력이있는환자들에서알코올섭취량을실제보다적게표현하여병력청취시정확한평가가어려운경우에는위험음주자또는알코올사용장애를선별하기위해 CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty and Eye opener) 나 Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) 과같은설문조사를이용할수있다. 2. 진단적검사과다음주자를감별하는데유용한지표로는 AST, ALT, GGT, mean corpuscular volume (MCV), carbohydrate deficient transferrin (CDT) 등이있다. 알코올간질환의경우 AST/ALT 비가 1 이상이고, GGT는만성음주의가장예민한지표로널리사용되고있으나비알코올지방간, 비만, 당뇨, 흡연, 약제에의해서도상승할수있으며, CDT는특이도가높은반면예민도가낮아많이사용되지는않는다. MCV, AST/ALT, 체질량지수, 성별을이용한 alcohol liver disease/nafld Index (ANI) 는비알코올지방간질환과구별하여알코올이원인일가능성을예측하는데유용하다. 10 알코올간염의특징적인검사소견으로는빌리루빈 >5 mg/dl, AST/ALT>1 (AST는대개 400 IU/mL 이하 ), 백혈구증가 >10,000/mm 3 ( 주로호중구 ) 등이있다. 11 알코올간질환환자에서황달과비대상간부전으로내원할경우알코올간염외에중증의폐혈증, 담도폐쇄, 미만성간세포암, 약물유인성간손상, 허혈성간염 ( 대량출혈 ), 버드키아리증후군등의원인을감별해야한다. 따라서, 진단이불확실한경우간조직검사를고려해볼수있으며, 이경우동반된복수나혈액응고장애로인해경정맥간조직검사가선호된다. 34

3 In Hee Kim Management of Alcoholic Liver Disease 알코올간질환에서혈청표지자들을포함한 FibroTest (α2-macroglubulin, haptoglobin, GGT, apoa1, bilirubin), FibrometerA (prothrombin time, α2-macroglubulin, hyaluronic acid, age), Hepascore (bilirubin, GGT, α2-macroglubulin, hyaluronic acid, age, gender) 등을간섬유화 (AUROCs ~0.80) 와간경변증 (AUROCs ~0.90) 의진단에사용할수있다. 12 또한, 알코올간질환에서간섬유화스캔을이용한간탄력도측정은진행된간섬유화 (cutoff value 12.9 kpa, AUROC 0.94) 와간경변증 (cutoff value 22.6 kpa, AUROC 0.87) 의진단에유용한것으로알려져있다. 13 다만, 지방간염이동반된경우섬유화평가에신뢰도가감소할수있어서 AST가 100 IU/mL 이하로감소한후간탄력도를측정할경우진단의정확성을향상시킬수있다. 3. 중증도평가지표알코올간염의중증도평가는환자의예후를예측하고치료방법을결정하는데중요하다. 치료전중증도를평가하는지표로는 Maddrey s discriminant function (DF) 점수, Model for End-Satge Liver Disease (MELD) 점수, Galsgow 알코올간염점수 (GAHS), ABIC (age, serum bilirubin, INR, serum creatinine) 점수등이있다. DF 점수가 32점이상일경우중증의알코올간염에해당하며사망률이 50% 정도로높아스테로이드치료의 cutoff로사용되고있다. 또한, MELD 점수가 21점이상인경우도알코올간염의사망률을예측하는데높은민감도와특이도를보여 DF 점수와함께치료방침결정에유용하다. GAHS와 ABIC 점수도예후예측에효용성이보고되었으나상대적으로덜흔하게사용되고있다. 최근간조직검사를통한간섬유화, 호중구침윤, 빌리루빈정체, 거대미토콘드리아등의소견에근거한조직학적점수산정시스템인 Alcoholic Hepatitis Histological Score (AHHS) 가알코올간염환자들의단기예후를예측하는데유용한것으로알려졌다. 14 알코올간질환의일반적인치료 1. 단주알코올간질환치료의초석은단주이다. 단주는알코올간질환의조직학적호전과문맥압감소를가져와환자의예후를개선시킨다. 최근의메타분석에서알코올간경변증환자가 1.5년이상단주할경우생존율이유의하게향상되는것으로나타났다. 알코올사용장애환자들에서음주에대한적절한상담과정보제공을통해제한된시간내에단주에대한동기를부여하는상담기법으로단기개입을사용해볼수있다. 단기개입은구조화된내용으로수행되는데, 대표적으로 FRAMES 이있다. 15 즉, 지속적인음주에대한위험성을피드백 (Feedback) 하여주고, 과다한음주로인한결과는자신의책임 (Responsibility) 이므로음주를지속할지에대한선택을하도록하고, 단주를시행하도록충고 (Advice) 하며, 도움이될만한대안 (Menu) 을제시하고, 환자의입장에대한공감 (Empathy) 과함께환자에게단주를할수있다는자신감 (Self-efficacy) 을심어주는내용이다. 그러나, 심한알코올중독환자의경우에는조기에정신건강의학과협진을통한단주와알코올재활프로그램에참여시키는것이필요하다. 알코올사용장애환자의단주를위해약물치료로 baclofen, acamprosate, naltrexone, disulfiram 등이있으나, baclofen을제외한약물들은빌리루빈증가와같은간기능이상과신부전환자들에서안전성의문제로인해사용이제한되어있다. Baclofen 은 GABA 수용체작용제로 84명의알코올간경변증환자들을대상을 12주간투여하였을때위약보다유의하게높은단주율 (71% vs. 29%) 을보였다

4 Postgraduate Course 영양요법알코올간질환은단백영양결핍을흔히동반하기때문에환자들의영양상태에대한주의깊은평가와함께적절한영양공급이필요하다. 환자상태에따라매일 g/kg의단백질과 kcal/kg의영양공급과함께비타민과미네랄의결핍 (vitamin A, vitamin D, thiamine, folate, pyridoxine, zinc) 에대한영양공급이추천된다. 알코올간경변증과간염환자들에서경구또는경정맥영양요법에대한최근의한메타분석연구는이러한영양요법이간성뇌증과세균감염을예방하고사망률을 20% 감소시킨다고보고하였다. 17 알코올간염의약물치료 1. 스테로이드 (Steroids) 1971년처음으로스테로이드의알코올간염에대한치료효과가발표된이후현재까지다수의무작위연구와메타분석연구가진행되었다. 이들연구결과들은대상환자들의특성과연구참여 / 배제기준에따라상반된효과를보여주었다. 15개의연구결과에대한 Cochrane 메타분석에서스테로이드는위약과사망률의유의한차이를보이지않았으나, 중증의알코올간염환자들에대한분석에서는스테로이드가사망률을유의하게감소시켰다. 18 또한, 중증의알코올간염에서스테로이드의치료효과를평가한 5개의대규모무작위대조연구들에대한메타분석에서도스테로이드치료시스테로이드치료를받지않은경우에비해 28일생존율이향상되었다 (80 vs. 66%, P=0.0005). 4 이들결과에근거하여진료가이드라인에서는중증의알코올간염 (DF 점수 32, MELD 점수>21, 또는간성뇌증이있는경우 ) 에서스테로이드치료를권고하고있다. 프레드니솔론 (prednisolone, 40 mg/ 일 ) 을 28일동안경구투여하거나, 약물복용이불가능한환자들의경우메칠프레드니솔론 (methylprednisolone, 32 mg/ 일 ) 을정맥내로투여한다. 조절되지않는감염이나패혈증, 위장관출혈, 급성췌장염, 간신증후군등은스테로이드치료의금기로알려져있다. 알코올간염환자의 20-25% 는입원시감염을동반하므로이에대한철저한검사가필요하다. 그러나, 적절한항생제로감염을조절한후스테로이드로치료할경우감염이동반되지않은경우와비슷한결과를보였다. 19 따라서, 입원시감염이적절히조절된경우는스테로이드치료의금기에해당하지는않는다. 스테로이드치료에대한반응은치료시작후 7일째 Lille 점수로평가한다. Lille 점수는치료 7일째빌리루빈의변화에나이, 알부민, 신기능장애, 프로트롬빈시간등의변수를추가한모델로 0부터 1까지범위를가진다. Lille 점수가 0.45 이하인경우는좋은치료반응을나타내는반면, 0.45를넘는경우는치료무반응에해당하며 6개월생존율이 25% 에불과하였다. 20 다른연구에서는치료반응을 Lille 점수에따라 0.16 이하는완전반응, 은부분반응, 0.56 이상은무반응으로세분화하였을때, 28일생존율이각각 91%, 79%, 53% 로유의한차이를보였다. 4 스테로이드에대한반응은 40-50% 에서만나타나며, 치료에무반응인경우중증감염의빈도가유의하게증가하기때문에약제를중단하도록권고하고있다. 한편, 중증알코올간염에서스테로이드와 N-acetylcysteine 병합치료와스테로이드단독치료를비교한무작위연구에서, 병합치료를한경우단독치료에비해 1개월사망률이유의하게감소하였고 (8 vs. 24%, P=0.006), 6개월째간신증후군에의한사망이감소하였으나 (9 vs. 22%, P=0.02), 6개월째사망률은차이가없었다 (27 vs. 38%, P=0.07). 36

5 In Hee Kim Management of Alcoholic Liver Disease 2. 펜톡시필린 (Pentoxifylline) 펜톡시필린은 phosphodiesterase 억제제로염증반응을매개하는주요사이토카인들중하나인 TNF-α를억제하는기능으로인해알코올간염의치료에사용되었다. 중증알코올간염환자들에서펜톡시필린 400 mg을 1 일 3회 28일간경구투여한경우위약과비교하여 28일사망률이감소하였으며 (25 vs. 46%, P=0.037), 특히간신증후군이감소하였다 (50 vs. 92%, P=0.009). 21 그러나, 펜톡시필린과위약의효과를비교한다른 4개의다른무작위연구들중하나는생존율의증가하는경향이었으나나머지연구들은유의한차이를보이지않았다. 최근의총 10개의연구에서 884명의알코올간염환자들의자료를메타분석한결과에서펜톡시필린은치명적인간신증후군의빈도는감소시키는데도움이되었으나 (RR=0.47, 95% CI= , P=0.01), 1개월생존율은유의한차이를보이지않았다 (RR=0.58, 95% CI= , P=0.06). 22 한편, 펜톡시필린과프레드니솔론의효과를비교하였을때, 한연구에서는펜톡시필린이프레드니솔론보다우수한것으로보고하였으나, 23 다른연구에서는펜톡시필린의효과가프레드니솔론과동일하지않는것 (1개월생존율, 76 vs. 88%, P=0.08) 으로보고하였다. 24 또한펜톡시필린을스테로이드와병합치료하였을때스테로이드단독치료와비교하여사망률의이점이없었으며, 25,26 스테로이드무반응인경우구제치료로펜톡시필린을사용하였을때에도이점이없었다 최근 STOPAH 연구와네트워크메타분석 (network meta-analysis) 펜톡시필린은중증의알코올간염환자들에서스테로이드투여금기이거나실패한경우대체약제로생각되어왔으나그임상적유용성에대해서는아직도논란이되고있다. 최근알코올간염에서프레드니솔론과펜톡시필린의효과를검증하기위한대규모이중눈가림, 무작위연구 (Steroid or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis, STOPAH trial) 의결과가발표되었다. 28 이연구는 2 2 요인설계로 4개의군 ( 펜톡시필린위약-프레드니솔론위약, 프레드니솔론-펜톡시필린위약, 프레드니솔론위약-펜톡시필린, 프레드니솔론-펜톡시필린 ) 에총 1,103명의환자들을무작위로배정하였다. 총 1,053명환자들의자료를분석한결과, 28일사망률은위약-위약군 17%, 프레드니솔론-위약군 14%, 펜톡시필린-위약군 19%, 프레드니솔론-펜톡시필린군 13% 였다. 프레드니솔론의경우 28일사망률의감소와연관이있지만유의한차이에도달하지못하였으며 (OR 0.72, 95% CI= , P= 0.06), 펜톡시필린은 28일사망률의감소를보이지않았다 (OR 1.07, 95% CI= P=0.69). 프레드니솔론과펜톡시피필린은 90일과 1년째사망률을감소시키지못하였다. 한편, 프레드니솔론을투여한경우그렇지않은경우에비해중증의감염, 특히폐감염의발생빈도가유의하게높았다 (13 vs. 7%, P=0.002). 최근 Mayo Clinic 에서는 STOPAH 연구를포함하여중증의알코올간염환자들에대한약물치료의효과를비교하였던총 22개의무작위연구들에서 2,621명의자료들을포함하여 network meta-analysis를시행하였다. 29 그결과, 스테로이드단독, 스테로이드+NAC, 스테로이드+펜톡시필린은위약과비교하여중등도의신뢰도에근거하여단기사망률을감소시켰으며, 펜톡시필린은낮은신뢰도에근거하여단기사망률을감소시키는것으로나타났다. 또한, 스테로이드는사망률을감소시키는데있어서펜톡시필린보다우수하지못하였으며, 스테로이드와 N-acetylcysteine을병합투여하는것은스테로이드나펜톡시필린단독투여보다단기사망률을낮추는데우수하였으나스테로이드와펜톡시필린병합투여는그렇지않았다. 이상의결과들을고려하여현재중증알코올간염의치료로사용되고있는약제들에대해정리하여보면, 스테로이드의경우단기사망률의개선효과가인정되는유일한약제이나장기사망률에는영향을주지못하며, 감염이나패혈증의위험이증가하기때문에치료반응에따라투여지속여부를신중히결정해야한다. 펜톡시필린의경우단기사망률개선효과는유의하지않거나적은반면, 감염이나신기능장애의위험은낮은편이다. 다만, 스테로이드금기환자에서의펜톡시필린의유용성에대해서는추가연구가필요할것으로보인다. 37

6 Postgraduate Course 2016 따라서, 중증알코올간염에서보다스테로이드와펜톡시필린의효과는제한적이며, 보다유용한새로운치료제의개발이시급한실정이다. 간이식 알코올간질환은전세계적으로간이식의주요원인을차지하고있으며, 다른원인으로간이식을시행한경우와비슷하거나우수한이식후이식간생존율과환자생존율을보고하고있다. 30 알코올간경변증에서간이식의대상은주로 Child-Pugh C등급또는 MELD 점수가 11점을초과하는진행된비대상간경변증환자에국한되며, 31 Child-Pugh B등급의환자들의경우간이식후유의한생존율의향상을보이지않았다. 32 단주는비대상간경변증환자들에서간기능과문맥압항진증의호전을가져와불필요한간이식을피할수있으므로간이식전최소 3-6개월간의단주를시행하도록권고하고있다. 한편, 중증알코올간염으로내과적치료에반응하지않는환자들의경우높은사망률로인해이식전 6개월간의단주규정을충족시키기어렵다. 최근연구에서중증알코올간염환자들을선별하여조기간이식을시행한결과알코올간경변증환자들과비슷한 5년이식간생존율 (75 vs. 73%, P=0.97), 환자생존율 (80 vs. 78%, P=0.90) 을보고하였다. 33 또한, 중증알코올간염으로스테로이드에무반응 (Lille 점수>0.45) 인환자들에서조기간이식을시행한경우이식을시행하지않은군에비에 6개월생존율이유의하게높았으며 (77 vs. 23%, P<0.001), 생존율의이점이 2년추적검사에서도유지되었다. 34 이식후재음주율은 50% 까지흔하게발생하며과다음주는약 10% 정도에서발생하는데이경우이식간의소실과장기생존율의감소를초래한다. 일부논란의여지가있으나이식전 6개월미만의단주, 알코올중독의가족력, 다른약물남용을포함한동반된정신질환, 알코올의존, 알코올재활치료병력, 여자등이재음주의위험요인으로알려져있다. 35 또한, 알코올간경변증으로간이식을시행한환자들의경우다른고형장기의암, 피부암, 심혈관계또는신경계합병증, 우울증등의발생위험이증가한다고알려져있다. 알코올간염의새로운치료제전망 과다음주나폭음은간세포의재생을저해하고, 간세포손상시다양한 damage-associated molecular patterns (DAMPs) 이유리되고, 장내세균의과다증식과항균반응의억제, 장내세균의불균형 (dysbiosis), 장투과도증가에따른 lipopolysaccharide (LPS) 와같은 pathogen-associated molecular patterns (PAMPs) 이문맥내로전위되어간내 Kupffer 세포와대식세포의 Toll-like receptor-4 (TLR-4) 활성화가일어나 TNF-α, monocyte chemoattractant protein 1, interleukin-1β 등의염증사이토카인이분비된다. 이로인해간세포염증및섬유화, 전신염증반응 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS), 세균감염, 미세담도내담즙정체등이발생하고, 결국간부전, 문맥압항진증, 다장기부전과같은알코올간염의중증합병증이초래된다. 이러한알코올간염의병태생리에근거하여치료표적을크게항-염증표적과간세포보호 / 재생으로구분할수있으며, 이러한표적들을대한새로운치료제의효과를평가하는임상연구들이진행중이다 (ClinicalTrials.gov). 1. 항 - 염증표적제 프로바이오틱 (probiotics) 은알코올간질환환자들에서장내세균의과다증식과불균형을조절함으로써염증반응을억제할것으로기대되며, 현재알코올간염에서 lactobacillus rhamnosus GG의효과와안전성에대한임 38

7 In Hee Kim Management of Alcoholic Liver Disease 상연구가진행중이다. 또한, 알코올간염에서 ciprofloxacin, amoxicillin clavulanate, rifaximin 등의항생제를스테로이드와병합투여시효과에대한임상연구들이진행중이다. 알코올간염에서장투과도증가에따른문맥내 LPS의전위에대해 anti-lps IgG의효과를평가하는임상연구가진행중이다. 알코올간질환환자들에서아연결핍은장투과도증가와 caspase-3 활성화를통해간손상에관여하며, 알코올간염에서아연과펜톡시필린, IL-1 수용체길항제의병합투여효과에대한연구가진행중이다. 간내 Kupffer 세포의 TLR-4 수용체활성화는 IL-1β를분비하여염증반응을일으키는주요신호전달경로이며유망한새로운치료표적으로생각된다. 현재 IL-1 수용체길항제 (Anakinra) 의알코올간염에대한효과를평가하는임상연구가진행중이다. 2. 간세포보호 / 재생표적제알코올간질환에서는알코올대사, 세포사멸, 염증세포등의다양한요인들로인해산화스트레스가증가한다. Metadoxine은항산화제로알코올간염환자들에서스테로이드나펜톡시필린과병합치료시스테로이드또는펜톡시필린단독치료에비해 3, 6개월생존율을향상시켰다. 알코올간염에서염증반응의최종결과는 caspases에의한세포사멸이나괴사이다. Emricasan은 caspase 억제제로알코올간염의치료에시도되고있다. 간세포와간전구세포 (progenitor cells) 와더불어골수유래줄기세포와호중구는간재생력에있어서중요한역할을한다. 급-만성간부전을동반한 47명 (27명이알코올간염 ) 의간경변증환자들을대상으로 G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) 와위약의효과를비교한무작위연구에서, G-CSF 투여군에서간신증후군 (19 vs. 71%, P=0.0002) 과간성뇌증 (19 vs. 66%, P=0.001), 패혈증 (14 vs. 41%, P=0.04) 등합병증의발생빈도가낮았고, 생존율 (70 vs. 29%, P=0.01) 이향상되었다. 36 또한, G-CSF 와 erythropoietin 의병합치료는비대상간경변증에서위약에비해 12개월째생존율을향상시키고패혈증관련합병증을감소시켰다. 스테로이에무반응을보이는중증알코올간염이나급-만성간부전을동반한환자들에서 G-CSF 또는 G-CSF와 erythropoietin 병합치료의의효과를평가하는임상연구들이진행중이다. IL-10, IL-22는알코올간염에서간세포의재생에중요한역할을하는사이토카인으로밝혀졌다. 자연살해세포나 Th-17 세포로부터분비된 IL-22는상피세포와간성상세포에작용하여 STAT-3 경로를통해항산화, 항세포사멸, 세포증식, 항섬유화효과를나타낸다. 향후알코올간염에서 IL-22와스테로이드또는항-TNF 제제와의병합치료에대한임상연구가검토중이다. 결론 향후알코올간질환은 C형간염과는대조적으로간질환에서차지하는비중이더욱높아질것으로전망되고있다. 알코올간질환의치료는완전한단주와함께적절한영양공급이중요하다. 알코올간염은황달과간부전, 문맥압항진증과연관합병증을특징으로하며높은사망률을보인다. 알코올간염의치료를요약해보면 Figure 1과같다. 현재중증의알코올간염의치료로스테로이드나펜톡시필린이사용되고있으나생존율개선효과는제한적이고최근의 STOPHA 연구결과는펜톡시필린의효과에대해의문을제시하고있다. 간이식은알코올간경변증에의한말기간질환의유용한치료방법이며중증의알코올간염에서스테로이드에무반응인경우에도선택적으로시행할수있다. 최근중증알코올간염의병태생리기전에대한연구와함께새로운치료표적들이밝혀지면서여러약제들의효과를규명하기위한임상연구가진행중에있다. 향후알코올간질환의예후를개선시킬수있는새로운치료제들이임상에사용될수있기를기대해본다. 39

8 Postgraduate Course 2016 Figure 1. Management of alcoholic hepatitis. References 1. Rehm J, Samokhvalov AV, Shield KD. Global burden of alcoholic liver diseases. J Hepatol 2013;59: Wong RJ, Aguilar M, Cheung R, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second leading etiology of liver disease among adults awaiting liver transplantation in the United States. Gastroenterology 2015;148: Mathurin P, Bataller R. Trends in the management and burden of alcoholic liver disease. J Hepatol 2015;62:S Mathurin P, O'Grady J, Carithers RL, et al. Corticosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: meta-analysis of individual patient data. Gut 2011;60: Tian C, Stokowski RP, Kershenobich D, et al. Variant in PNPLA3 is associated with alcoholic liver disease. Nat Genet 2010;42: Trepo E, Gustot T, Degre D, et al. Common polymorphism in the PNPLA3/adiponutrin gene confers higher risk of cirrhosis and liver damage in alcoholic liver disease. J Hepatol 2011;55: Organization WH. The ICD-10 classificationof mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. 40

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<30382EC0C7C7D0B0ADC1C22E687770> 대한내과학회지: 제 76 권 제 2 호 2009 의학강좌-개원의를 위한 모범처방(Current Clinical Practice) 간기능검사의 이해와 적용 인제대학교 의과대학 일산백병원 내과학교실 김 경 아 Understanding and application of liver function tests Kyung-Ah Kim, M.D. Department of