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1 ORIGINAL ARTICLE Intest Res 2009;7(2):86-92 중환자실환자에서발생한급성하부장관출혈의진단과치료에병상대장내시경의유용성 울산대학교의과대학서울아산병원소화기내과 박종하ㆍ예병덕ㆍ이재근ㆍ양동훈ㆍ윤순만ㆍ김경조ㆍ변정식ㆍ명승재ㆍ양석균ㆍ김진호 The Efficacy of Bedside Colonoscopy for Critically Ill Patients with Acute Lower Gastrointestinal Hemorrhage Jongha Park, M.D., Byong Duk Ye, M.D., Jae Keun Lee, M.D., Dong-Hoon Yang, M.D., Soon Man Yoon, M.D., Kyung-Jo Kim, M.D., Jung-Sik Byeon, M.D., Seung-Jae Myung, M.D., Suk-Kyun Yang, M.D., Jin-Ho Kim, M.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Background/Aims: Most studies on acute gastrointestinal (GI) hemorrhage of intensive care unit (ICU) patients have focused on upper GI hemorrhage (UGIH), but reports on acute lower GI hemorrhage (LGIH) with the role of bedside colonoscopy are still lacking. Therefore, we determined the clinical characteristics of acute LGIH in ICU patients and the efficacy of bedside colonoscopy in ICU setting. Methods: We reviewed the medical records of 76 ICU patients who underwent bedside colonoscopy for acute LGIH between January 2005 and December The clinical characteristics of the patients, the outcomes of colonoscopy, and the clinical course after colonoscopy were investigated. Results: Of 76 patients, 43 patients (56.6%) were males and the median age was 67 years. End-stage renal diseases were the most common underlying diseases, followed by cardiovascular diseases. Cecal intubation was possible in 18 patients (23.7%) and bleeding foci were identified in 41 patients (53.9%). The two main causes of bleeding were rectal ulcers (48.8%) and ischemic colitis (22.0%). Endoscopic treatments were successful in 12 patients (15.8%), and there was only 1 case of rebleeding after 7 days. There were no severe complications associated with bedside colonoscopy; 3 patients (3.9%) died of uncontrolled LGIH during hospital period. Conclusions: Bedside colonoscopy is effective and safe for the diagnosis of acute LGIH in ICU patients. In addition, endoscopic treatment can be successfully performed in select patients. Therefore, in acute LGIH of ICU patients, bedside colonoscopy can be performed as a first-line procedure. (Intest Res 2009;7:86-92) Key Words: Intensive Care Units; Gastrointestinal Hemorrhage; Colonoscopy 접수 :2009년 6월 3일수정 :2009년 9월 12일승인 :2009년 10월 29일 연락처 : 예병덕, 서울시송파구풍납 2동 ( ) 울산대학교의과대학서울아산병원내과 Tel: 02) , Fax: 02) bdye@amc.seoul.kr * 본논문의일부내용은 2008년대한장연구학회춘계학술대회에발표되었음. Received:June 3, Revised:September 12, Accepted:October 29, Correspondence to:byong Duk Ye, M.D., Department of Internal Medicine, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1, Pungnap 2-dong, Songpagu, Seoul , Korea Tel: , Fax: bdye@amc.seoul.kr *This study was presented at the 2008 Spring scientific meeting of Korean Association for the Study of Intestinal Diseases. 86

2 Jongha Park, et al:bedside Colonoscopy for ICU Patients with Lower GI Hemorrhage 서 론 2. 연구방법 지금까지중환자실환자의급성위장관출혈의진단및치료에관한연구는더높은발생률을보이는급성상부위장관출혈에관한연구들이대부분이었으며, 1-3 중환자실환자의급성하부장관출혈의원인, 위험인자및병상대장내시경 (bedside colonoscopy) 의역할에관한연구는소수였다. 4,5 또한, 현재까지급성하부장관출혈의진단과치료에서응급대장내시경의역할에대한연구들이있었지만, 이는주로급성위장관출혈을주소로입원한환자들을대상으로한연구들이다. 6-8 중환자실입원중에이차적으로발생한급성위장관출혈의원인과위험인자등에대한국내외연구들이있으나, 3,4,9 이들은상부위장관출혈과하부장관출혈을구분하지않았거나, 3,9 연구대상자수가많지않아, 4 추가적인연구가필요하다. 이에저자들은중환자실입원중급성하부장관출혈을보인환자의임상양상과병상대장내시경의진단및치료적유용성에대해서알아보고자하였다. 1. 대상 대상및방법 2005 년 1 월부터 2007 년 12 월까지서울아산병원중환자실에입원하여치료받은 23,041 명의환자들중급성하부장관출혈을의심하여병상대장내시경을시행받은 76 명의환자들을대상으로하였다. 병상대장내시경은임상적으로의미있는하부장관출혈이의심되는환자중기계환기중이거나, 혈역학적으로불안정하여집중적인모니터링이필요한환자에서시행되었다. 병상대장내시경시행이필요한임상적으로의미있는하부장관출혈은첫째, 선혈을포함한혈변 (hematochezia) 이확인되었거나, 둘째, 흑색변 (melena) 만있는경우는비위관삽입후생리식염수세척또는상부위장관내시경을통해상부위장관출혈이배제된경우에한하여, 출혈후 24 시간내에 20 mmhg 이상의수축기혈압하강이있거나, 심박수가분당 20 회이상증가한경우, 또는혈색소 2 g/dl 이상의감소로의미있는혈역학적변동을동반한경우로정의하였다. 10 그리고, 입원의원인질환이급성위장관출혈이거나, 입원전 24 시간이내에혈변, 흑색변등위장관출혈의증거가있는경우는대상에서제외하였다. 대상환자들의의무기록을후향적으로검토하여성별, 연령, 기저질환, 기계환기여부, 혈역학적쇽의유무, 응고장애여부및 NSAID 또는항응고제 ( 와파린, 헤파린 ) 의사용력을조사하였다. 또한수혈량, 대장내시경소견, 출혈의원인과위치, 양상과더불어내시경적치료여부, 내시경이후의경과를분석하였다. 혈역학적쇽은수축기혈압이 90 mmhg 미만으로말초순환장애가있는경우로정의하였고, 혈액검사결과에서혈소판 50,000/mm 3 미만인경우와 5,10 본원검사실의정상치를벗어나는 PT 1.3 INR 초과또는 aptt 가 35 초를초과하는경우응고장애가있는것으로정의하였다. 병상대장내시경검사는 CF type Q240 AL (Olympus, Tokyo, Japan, length: 1,680 mm) 을사용하였다. 대장내시경전에모든환자에서장정결을시행하였으며, PEG (polyethylene glycol) 용액을경구투여하거나, docusate sodium 용액 (YAL R ) 으로관장을시행하였다. 병상대장내시경의시술자는모두본원소화기내과소속의임상강사였다. 병상대장내시경에서출혈병변이발견된경우, 지혈은병변의양상에따라헤모클립 (hemoclip), 아르곤플라즈마응고술 (argon plasma coagulation) 또는고농축에피네프린 (1:10,000) 주입이시행되었다. 지혈성공은지혈술시행후최소 1 분간관찰때출혈이멎은것으로정의하였고, 2 재출혈은성공적인내시경지혈술후 24 시간내에임상적으로의미있는하부장관출혈이다시발생한경우 5 또는 24 시간이후에발생한하부장관출혈이라도추적대장내시경에서병변의위치와양상이동일한경우로정의하였다. 시술직후장천공이발생한경우를대장내시경시술과연관된합병증으로정의하였다. 3. 통계분석 연속변수는중간값 (median value), 표준편차및범위를구하였고, 명목변수는각변수에해당하는개체수와해당분율 (%) 을표기하였다. 통계처리는 SPSS version 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 를이용하였다. 1. 대상환자의특성 결 연구기간동안총 76 명의중환자에서급성하부장 과 87

3 Intest Res : Vol. 7, No. 2, 2009 관출혈의심하에병상대장내시경이시행되었다. 76 명중남자가 43 명 (56.6%) 이었고, 중간나이 (median age) 는 67 세 (27-87 세 ) 였다. 대장내시경시행전혈색소감소의중간값은 1.95 g/dl ( g/dl) 이었고, 환자들은대장내시경시행전에 4 단위 ( 중간값 ) 의농축적혈구를수혈받았다. 병상대장내시경시행당시의중환자실재원일수의중간값은 19 일이었다 (Table 1). 2. 기저질환및하부장관출혈의위험요인 환자들의기저질환으로는말기신질환 (14 예, 18.4%) 이가장흔하였고, 그다음으로심부전, 심근경색, 복부대동맥류등의심혈관질환 (13 예, 17.1%) 이흔하였다 (Table 1). 76 명중 37 명 (48.7%) 에서기계환기를시행중이었고, 30 명 (39.5%) 은쇽상태였으며, 31 명 (40.8%) 는응고장애소견을보였다. NSAID 를사 Table 1. Demographic Characteristics and Clinical Outcomes of ICU Patients with Acute Lower GI Hemorrhage Who Underwent Bedside Colonoscopy (n=76) Characteristics and outcomes Median age (yr, range) 67 (27-87) Male (cases, %) 43 (56.6) Median decrease in 1.95 ( ) hemoglobin (g/dl, range) Median transfusion of 4 (0-50) packed RBC (unit, range) Median days to colonoscopy from 19 (1-380) ICU admission (range) Underlying condition No. of cases (%) End stage renal disease 14 (18.4) Cardiovascular disease 13 (17.1) Surgery 12 (15.8) Cerebrovascular disease 9 (11.8) Infection 8 (10.5) Malignancy 8 (10.5) Liver cirrhosis 5 (6.6) Mechanical ventilation 37 (48.7) Presence of shock 30 (39.5) Presence of coagulopathy* 31 (40.8) Use of NSAIDs 12 (15.8) Use of anticoagulants 6 (7.9) In-hospital mortality 23 (30.3) Septic shock 13 (17.1) Lower GI hemorrhage 3 (3.9) Other causes 7 (9.2) *Coagulopathy; platelet <50,000/mm 3, PT>1.3 INR, or aptt >35 sec. Other causes; hepatic failure, duodenal ulcer bleeding, disseminated intravascular coagulation, acute alveolar hemorrhage, etc. 용중인환자는 12 명 (15.8%) 이었고항응고제를사용중인환자는 6 명 (7.9%) 이었다 (Table 1). 3. 병상대장내시경의진단및치료성적 76 예중 18 예 (23.7%) 에서말단회장또는맹장까지관찰할수있었고, 41 예 (53.9%) 에서대장의출혈병변을확인할수있었다. 출혈병변을확인할수있었던 41 예중 36 예 (87.8%) 에서좌측대장에서병변이관찰되었고, 출혈의원인은직장궤양이 41 예중 20 예 (48.8%) 로가장많았으며, 허혈성장염이 9 예 (22.0%) 였다 (Table 2). 병변이확인된 41 예중 12 예 (29.3%) 에서내시경적지혈술이시행되었고, 12 예모두에서성공적인지혈이이루어졌다. 12 예중 9 예에서는노출된혈관을가진직장궤양에대해헤모클립을사용한지혈술이시행되었고, 각각 1 예의허혈성장염과방사선직장염의출혈치료에아르곤플라즈마응고술이, 나머지 1 예의간경변환자에서발생한비특이적대장염의국소점막출혈에서고농축에피네프린주입이시행되었다. 지혈술이시행된 12 예중 10 예 (83.3%) 가직장병변이었다. 그러나대장내시경때활동성출혈을보이지않거나, 미만성의스며나오는양상의출혈소견을보인허혈성장염, Clostridium difficile 연관장염, 거대세포바이러스대장염등의 29 예에서는지혈술이 Table 2. Results of Bedside Colonoscopy for the Identified Bleeding Foci (n=41) No. of cases (%) Cases of endoscopic treatment (%) Location Rectum 22 (53.7) 10 (45.5) Sigmoid colon 12 (29.3) 1 (8.3) Descending colon 2 (4.9) 1 (50.0) Ascending colon 4 (9.8) Cecum 1 (2.4) Endoscopic diagnosis Rectal ulcer 20 (48.8) 9 (45.0) Ischemic colitis 9 (22.0) 1 (11.1) Cancer 3 (7.3) Nonspecific colitis 3 (7.3) 1 (33.3) CDAC 2 (4.9) CMV colitis 2 (4.9) Hemorrhoid 1 (2.4) Radiation colitis 1 (2.4) 1 (100.0) CDAC, clostridium difficile-associated colitis; CMV, cytomegalovirus. 88

4 Jongha Park, et al:bedside Colonoscopy for ICU Patients with Lower GI Hemorrhage 시행되지않았다. 지혈술이시행되지않은 29 예중 12 예 (41.4%) 가직장병변, 11 예 (37.9%) 가구불결장병변, 4 예 (13.8%) 가상행결장병변의순이었다 (Table 2). 병상대장내시경검사및지혈술과연관된합병증이발생한경우는없었다. 4. 병상대장내시경후임상경과 총 76 명의환자중 8 명 (10.5%) 의환자에서대장내시경후혈관조영술이시행되었는데, 대장내시경에서출혈병변을찾지못한경우가 6 명, 출혈병변을확인하였으나내시경치료를시행하지못한경우가 2 명이었다 (Fig. 1). 혈관조영술이시행된 8 명중 2 명에서소장의활동성동맥출혈이확인되어코일색전술 (coil embolization) 이시행되었고, 나머지 6 명에서는출혈병변을찾을수없었다. 이들 6 명중 1 명에서는응급개복술을시행하였으나, 병변을찾지못하고출혈로인하여결국사망하였다 (Fig. 1). 내시경지혈술을성공적으로시행한 12 명중 1 명 (8.3%, 헤모클립지혈술 ) 에서지혈술 7 일후재출혈이발생하였다. 병상대장 내시경으로출혈병변이발견되었으나내시경지혈술을시행하지않은 29명중 5명 (17.2%) 에서소량의출혈이지속되었으나, 출혈로인한사망자는없었다. 전체 76명의환자중 23명 (30.3%) 이입원중사망하였는데, 3명 (3.9%) 만이조절되지않은하부장관출혈로사망하였고, 대부분의환자는패혈증 (13명, 17.1%), 간부전, 급성폐포내출혈등의하부장관출혈이외의원인으로사망하였다 (Table 1). 고 중환자실환자는여러다양한기저질환을가지고있으며, 그기저질환의악화에따른기계환기의적용, 혈역학적불안정성에의한장관점막의허혈성손상, 응고장애, 항응고제및 NSAID 의사용등위장관출혈의다양한위험요인을가지고있는경우가많다. 3 중환자실환자의위장관출혈에관한기존의연구에서밝혀진주요출혈부위는상부위장관병변이다수를차지하며, 이경우소화성궤양이나, 급성위점막병변 (acute gastric mucosal lesion), 위식도정맥류출혈 찰 Fig. 1. Outcomes of bedside colonoscopy and clinical course of ICU patients with acute lower gastrointestinal hemorrhage (LGIH). Cecal intubation was possible in 18 patients (23.7%) and bleeding foci were identified in 41 patients (53.9%). Endoscopic hemostatic procedures were successful in 12 patients (15.8%). *One patient who has not shown any bleeding focus both in colonoscopy and in angiography died of massive LGIH after negative emergent laparotomy. APC, argon plasma coagulation. 89

5 Intest Res : Vol. 7, No. 2, 2009 등이그주요원인으로언급되고있다. 3,9 또한중환자실환자의급성상부위장관출혈에서상부위장관내시경이재출혈률및사망률을감소시킴도밝혀져있다. 11 그러나이에비해중환자실환자의급성하부장관출혈의임상상및병상대장내시경의유용성은아직확립되어있지않다. 일반적으로, 대장내시경검사에서맹장삽입률은 95% 에달하지만, 7,12 중환자실환자의병상대장내시경에관한기존의다른연구에서대장내시경의맹장삽입률은그보다훨씬낮은 58% 로보고되었고, 5 이번연구에서도약 23.7% 에서만전체대장을관찰할수있었다. 이러한차이는불안정한환자상태로인한비협조, 환자의활력징후및상태악화에따른시술중단, 원위부장관에서출혈의심병변을찾았을때맹장까지의삽입시도중단, 불완전한장정결등에기인할것으로생각된다. 뿐만아니라, 본연구에서병상대장내시경이임상강사에의해수행되었음을고려할때높지않은숙련도또한한가지원인으로고려될수있을것이다. 일반적으로급성하부장관출혈은좌측대장에서주로발생하는것으로알려져있다. 7 이번연구에서도역시출혈병변이확인된환자들중 87.8% 에서좌측대장에출혈병소가있었다. 그러나, 병변의양상은직장궤양이나, 허혈성장염, Clostridium difficile 연관장염, 거대세포바이러스대장염등으로, 흔히알려진일차적하부장관출혈의원인인대장게실증, 치핵, 혈관이형성증, 대장용종, 악성종양등과는차이를보였다 이는중환자에서발생하는하부장관출혈은, 일반적인하부장관출혈의원인보다는신부전, 순환부전, 응고장애, 항균제사용등과연관된이차성하부장관출혈의가능성이더높음을시사한다. 이번연구에서병상대장내시경을통해출혈병소가확인된 41 명중내시경적지혈술을시행한 12 명과시행하지않은 29 명은병변의성격및분포에있어차이를보였다. 즉지혈술을시행한병변은노출혈관을가진궤양등국소적병변이더흔하였고, 주로직장에위치하였다. 즉, 중환자실환자의하부직장출혈에서다수의병변은내시경적치료가용이하지는않으나, 병변의양상과위치에따라병상대장내시경을이용한지혈술이우선적으로적절하게사용될수있겠다. 이번연구의대상환자중내시경에서병변이발견되었으나, 지혈술을시행하지않은 29 명중 24 명 (82.8%) 에서지속적인출혈은없었음을고려할때, 내시경적지혈술의유용성을이번연구결과만으로는명확히규명하기어렵다. 이들 29 명의출혈병소는헤 모클립이나아르곤플라즈마응고술등의내시경적지혈술이적절하지못한병소가대부분으로, 적절한보존적치료로지속출혈을방지할수있었던것으로판단된다. 그러나, 이번연구의대상환자들처럼기계환기를받고있거나혈역학적으로매우불안정한경우에발생한급성하부장관출혈에는, 보존적치료로지혈을기대하기전에조영증강전산화단층촬영, 17 혈관조영술, 18 적혈구동위원소스캔 19 등의영상학적인진단방법을이용하는데상당한제한이있다. 이러한측면에서환자의이동없이신속하게시행할수있는병상대장내시경을통해병변의성격을파악하고, 내시경치료가능여부를조속히판단함으로써, 향후치료방침을결정하는데도움을얻을수있다. 이번연구에서대장내시경과관련된합병증은발생하지않았고, 이는기존연구들과도부합되는결과이다. 4,5 즉, 이는적절한모니터링하에조심스럽게시행한다면중환자실환자에서도대장내시경은비교적안전함을시사한다. 최근의한연구에서하부장관출혈로입원한환자의입원중사망률은 3.9% 로보고되었다. 14 이와비교해볼때, 이번연구의입원중사망률은 23명 (30.2%) 으로매우높았으나, 이중하부장관출혈로인한사망은 3명 (3.9%) 으로, 대부분의환자들은하부장관출혈이아닌패혈증등의다른원인으로사망하였다. 하부장관출혈로입원한환자들은대장게실, 치핵, 대장신생물등이주요출혈원인이었던반면, 이번연구에서는하부장관출혈이아닌다른중증질환으로중환자실에입원한환자들에서발생한직장궤양이나, 허혈성장염등이출혈의주원인이었다는점에비춰볼때, 사망률의차이는출혈의원인및동반된중증질환의유무에기인한것으로생각한다. 그리고, 이러한경향은기존의연구들에서보고된하부장관출혈의낮은사망률 (0-3.6%) 과부합된다. 4,5 이번연구는후향적연구이고, 대상환자수가많지않아통계분석과일반화에제한점을가지고있다. 또한, 대장내시경시술자가여러명이고또한높지않은숙련도로인해삽입성공률과진단율이낮았을가능성이있다. 또한장정결도의평가가이루어지지않아, 장정결도와대장내시경의진단및치료율에대한분석이시행되지못하였다. 따라서, 향후높은숙련도를가진제한된검사자들로이루어진좀더체계화된대규모의전향적연구가필요할것으로생각된다. 결론적으로이번연구에서하부장관출혈을의심하여응급병상대장내시경을시행한 76명의중환자중 23.7% 에서전체대장을관찰할수있었고, 53.9% 90

6 Jongha Park, et al:bedside Colonoscopy for ICU Patients with Lower GI Hemorrhage 에서출혈병변을확인할수있었다. 치료적시술이가능했던 12 명 (15.8%) 의환자모두에서적절한지혈이이루어졌고검사시행에따른심각한합병증도유발되지않았다. 또한이번연구에서하부장관출혈로인한사망률은 3.9% 였다. 중환자의급성하부장관출혈에서, 응급대장내시경은신속히병상에서시행가능하고, 지혈술을동시에시행할수있다는장점이있다. 따라서, 중환자실환자급성하부장관출혈의원인진단을위해병상대장내시경을일차적으로유용하게이용할수있으며, 내시경지혈술에적합한일부병변에서효과적인지혈술을시행할수있을것으로생각한다. 요 목적 : 중환자실환자의급성위장관출혈에관한연구는대부분급성상부위장관출혈에관한것으로, 중환자의급성하부장관출혈에서병상대장내시경의유용성에관한연구는드물다. 이에이번연구자들은중환자실입원중급성하부장관출혈을보인환자의임상양상과병상대장내시경의진단및치료적유용성을알아보고자하였다. 대상및방법 : 2005 년 1 월부터 2007 년 12 월까지서울아산병원중환자실환자중급성하부장관출혈의심하에병상대장내시경을시행받은 76 명의의무기록을후향적으로검토하였다. 결과 : 총 76 명의대상환자중남자가 43 명 (56.6%) 이었고, 중간나이는 67 세였다. 대장내시경시행전혈색소감소의중간값은 1.95 g/dl, 대장내시경시행전에 4 단위 ( 중간값 ) 의농축적혈구를수혈받았다. 환자들의기저질환은말기신질환, 심혈관질환, 수술후, 뇌혈관질환, 중증감염, 악성종양등이었다. 76 명중 37 명 (48.7%) 이기계환기중이었고, 30 명 (39.5%) 은쇽상태였으며 31 명 (40.8%) 은응고장애소견을보였다. 또한 12 명 (15.8%) 은 NSAID 를, 6 명 (7.9%) 은항응고제를사용하고있었다. 총 76 예중 18 예 (23.7%) 에서전체대장을관찰할수있었고, 41 예 (53.9%) 에서대장의출혈병변을확인할수있었다. 이중 36 예 (87.8%) 에서좌측대장에출혈병변이관찰되었고, 출혈의원인은직장궤양 (20 예, 48.8%) 과허혈성장염 (9 예, 22%) 등이었다. 총 12 명 (15.8%) 에서내시경적지혈술이시도되었고, 모두성공적이었다. 검사중중대한합병증이발생한경우는없었으며, 입원중사망환자의 13.0% (3 명 ) 만이조절되지않은하부장관출혈로사망하였다. 결론 : 중환자실환자의급성하부장관출혈의진단에병상대장내시경은유용하고안전하게시 약 행할수있다. 또한내시경지혈술에적합한일부병변에서효과적인지혈술을시행할수있다. 따라서중환자실환자의급성하부장관출혈에병상대장내시경은일차적으로시행될수있을것으로생각한다. 색인단어 : 중환자실 ; 위장관출혈 ; 대장내시경 REFERENCES 1. Van Dam J, Brugge WR. Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 1999;341: Lee YC, Wang HP, Wu MS, Yang CS, Chang YT, Lin JT. Urgent bedside endoscopy for clinically significant upper gastrointestinal hemorrhage after admission to the intensive care unit. Intensive Care Med 2003;29: Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1994;330: Kim BC, Cheon JH, Kim TI, Kim WH. Risk factors and the role of bedside colonoscopy for lower gastrointestinal hemorrhage in critically ill patients. Hepatogastroenterology 2008;55: Lin CC, Lee YC, Lee H, et al. Bedside colonoscopy for critically ill patients with acute lower gastrointestinal bleeding. Intensive Care Med 2005;31: Vernava AM 3rd, Moore BA, Longo WE, Johnson FE. Lower gastrointestinal bleeding. Dis Colon Rectum 1997;40: Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH, Gau FC. Colonoscopy: the initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. Am Surg 1998;64: Jensen DM, Machicado GA. Diagnosis and treatment of severe hematochezia. The role of urgent colonoscopy after purge. Gastroenterology 1988;95: Lee K, Kim Y, Park D, et al. Etiology of gastrointestinal bleeding in intensive care unit. Korean J Gastrointest Endosc 2000;21: Schuster DP, Rowley H, Feinstein S, McGue MK, Zuckerman GR. Prospective evaluation of the risk of upper gastrointestinal bleeding after admission to a medical intensive care unit. Am J Med 1984;76: Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, Laine LA. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: a meta-analysis. Gastroenterology 1992;102: Waye JD, Bashkoff E. Total colonoscopy: is it always possible? Gastrointest Endosc 1991;37: Green BT, Rockey DC, Portwood G, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and management of acute lower gastrointestinal hemorrhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2005;100: Strate LL, Ayanian JZ, Kotler G, Syngal S. Risk factors for mortality in lower intestinal bleeding. Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6: Browder W, Cerise EJ, Litwin MS. Impact of emergency angiography in massive lower gastrointestinal bleeding. Ann Surg 1986;204: Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent 91

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노영남 Purpose: Delayed massive hemorrhages from pseudoaneurysm rupture of the peripancreatic large arteries, after pancreaticoduodenectomy, are fatal. We reviewed the clinical course and outcome of bleeding