우편이나전화로 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 은 (309) , 또는그밖의 Advocate 병원전체는 (630) 에요청하여구하실수있습니다. D. 본방침은 Advocate 이재정보조할인금액을산출하기위

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여름 한
5 years ago
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제목 : 재정보조방침 Advocate Health Care 방침 절차 지침안내 기타 : 범위 : 시스템 장소 : 부서 : I. 목적 A. Advocate Health Care (AHC) 의기본적인목적은 AHC 가서비스하는지역사회에거주하는개인들이나가족들이필요로하는질높은진료와건강에관련된서비스를효과적이고효율적으로제공하는데있습니다.

1 제목 : 재정보조방침 Advocate Health Care 방침 절차 지침안내 기타 : 범위 : 시스템 장소 : 부서 : I. 목적 A. Advocate Health Care (AHC) 의기본적인목적은 AHC 가서비스하는지역사회에거주하는개인들이나가족들이필요로하는질높은진료와건강에관련된서비스를효과적이고효율적으로제공하는데있습니다. 이방침에부합하는목적으로 AHC 는비영리병원들을소개를합니다 : BroMenn Medical Center, Christ Medical Center, Condell Medical Center, Eureka Hospital, Good Samaritan Hospital, Good Shepherd Hospital, Illinois Masonic Medical Center, Lutheran General Hospital, Sherman Hospital, South Suburban Hospital, 그리고 Trinity Hospital. II. 방침 A. AHC 의깊은관심과보살피는정신의가치관에부합하여, 어려운처지에있는환자들에게재정보조를하는것은 AHC 의방침입니다. 더나아가서, 재정보조방침 (FAP) 의목적은 AHC 가환자에게제공한응급치료와의료상으로필요한치료에대하여재정보조가주어질수있는기틀을마련하는것입니다. B. 본방침은자신이받은서비스들에대하여전액지불할능력이없는재정상태에있는개인들에게 AHC 의재정보조가베풀어질수있는구체적인기준들을제시합니다. 어떤분들은무료로써비스를받을수있는추정적유자격자임을알아두시기바랍니다 (III.E 항참조 ). C. 본방침은 AHC 의병원에서제공한응급치료와필요한진료들에적용됩니다. 본방침은병원밖에서시술된의료서비스에대하여그시술자들에게는해당되지않습니다. FAP 의예표 [#1] 을보시면제공된서비스에대하여본방침의어느한부분에해당되는의료시설들과해당되지않는의료시술자들의명단이있습니다. 의료시술자들의서비스는귀하께서본방침이정하는바에따라재정보조에해당되실때에만혜택을받으실수있습니다. 예표 [#1] 의무료인쇄물사본들은 FAP 의온라인의일부인 이나응급치료실과병원등록처에서요청하시면입수하실수있습니다. 무료인쇄물사본은또한 1

2 우편이나전화로 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 은 (309) , 또는그밖의 Advocate 병원전체는 (630) 에요청하여구하실수있습니다. D. 본방침은 Advocate 이재정보조할인금액을산출하기위한기준들, AHC 의서비스가제공되는지역사회내에서 AHC 가광범위하게홍보할방법들, 재정보조해당사항들을정하는데 AHC 가사용할절차들, 그리고재정보조신청서의처리절차들에대하여설명하고있습니다. 미불금이발생하는경우에대하여 AHC 가취하는조치들에대하여서는 AHC 씨스템방침, 청구와수금방침같은별도의방침들에기술되어있습니다. 이런방침내용은 AHC 의웹싸이트에서다운로드받으시거나무료인쇄물은응급실이나병원등록처에서구하실수있습니다. E. 재정보조조건에해당되려면, 귀하께서는재정보조신청서 ( 추정적해당자가아닌환자들을위한 ) 를작성하여필요한증빙서류와함께제출하셔야합니다. 재정보조신청서들은귀하께서재정보조를신청하는해당서비스에대한처음청구서일자로부터 240 일이내에제출하셔야합니다. 예외사항들은나중에본방침에열거된바대로주어집니다. 본방침의어느것도현행되는, 또는향후시행될연방정부, 주정부혹은지방정부의법이나규정을선행하지못합니다. F. AHC 가 FAP 해당사항에대한결정을내리는데에합당한노력을기울였는가하는것을결정하는최종권위는 AHC 의공유세입순환기구에속합니다. 이런방침은 AHC 가속하여있는지역사회가관심과보살핌을받는가치관과부합되도록하는것입니다. FAP 의존재는어느특정환자에게재정보조를하기위함이아니며또한계약상의권리나의무를발생시키지도않습니다. 본 FAP 는앞으로 AHC 독자적인재량에따라갱신될것입니다. G. 여기에적힌방침과절차들은일리노이주정부규정들과국세청세입법 501(r) 항과관련지침서에부합하도록의도되었습니다. III. 정의와약어들 A. 신청서 : 환자가작성하여야하는재정보조신청서를의미합니다. B. 신청기간 : 신청기간중에는, AHC 는재정보조신청서를접수하고처리합니다. 신청기간은개인이서비스를받은날로부터시작하여해당서비스에대한처음청구서가발급된날로부터시작하여 240 일째되는날에마감됩니다. 2

3 C. 일반적인청구금액 (AGB): 응급실사용과의료적으로필요한진료에대하여재정보조에해당되는환자에게청구되는금액은유보험환자에게청구하는일반적인청구금액 (AGB) 보다많지않습니다. 1. 병원 AGB 백분율들은 되돌아보기 방식을사용하여계산되며그것은 Medicare 에서허용하는서비스에대한수수료총액과일반보험회사가허용한보상청구금액을합한금액을여기에서말하는 12 개월동안의보상청구건들에대한총청구금액으로나눈것입니다. 의사서비스들의 AGB 백분율은 되돌아보기 방식을사용하여계산되며 Medicare 가의사메디컬그룹에서청구하도록허락한서비스에대한수수료총액을 12 개월동안의이청구건들의보상청구총액으로나눈것입니다. 재정보조해당환자에게제공된할인들은 AGB 백분율한도에비추어검토되는데이는환자들이 AGB 보다더많이청구되지않는것을확인하기위함입니다. 2. AGB 백분율은 FAP 의제시물 [#2] 에서찾아보실수있습니다. 3. 수정 AGB 백분율은해마다계산되고월력시작일로부터 120 일까지적용됩니다. D. 제공된서비스의비용 : 최초청구시의통상적일반청구금액곱하기 ( 감소된 ) 병원의청구액에대한비용들 ( 병원비용의대청구금액비율이라고도함 ) 의관계이며여기서청구액이라함은병원이가장최근에접수시킨 Medicare 비용보고서에서나온금액을말합니다. E. 선택성서비스들 : 즉각적인조치가필요없는질환을치료하기위한서비스들. 선택성서비스들은환자에게는좋지만긴급하지는않은시술과또한성형수술과치과수술처럼의료상으로나비의료상으로는필요하지만전적으로외모를개선하기위한수술이나건강보험플랜에서. 의료적으로불필요한선택성서비스들은재정보조대상으로고려되지않습니다. F. 응급치료 : 즉각적인치료가제공되지않으면개인의건강상태 ( 임신한여성인경우에는임산부와태아 ) 가심각한타격을받거나신체기관이나부위의기능장애를받게되는심각성이충분히있는급성증상 ( 심각한통증포함 ) 을동반한의료증상을가진환자에게제공된서비스들. G. 특별수금절차 (ECAs): 이절차들은법적혹은재판상의절차를요하는수금활동이며미수금구좌들을다른당사자에게매각하거나불리한정보를신용기관이나신용조회기관에보고하는것들을포함합니다. AHC 는 ECA 에관련하지않으며수금대리업자들이 ECA 에관계하는것을허락하지않습니다. AHC 의수금방침에관한더자세한정보는 AHC 의별도 AHC 시스템방침, 즉 3

4 청구와수금방침에적혀있습니다. 무료사본은온라인으로 에서구하시거나응급실이나병원등록처에서무료인쇄물을받으실수있습니다. H. 가족 : 환자, 환자의배우자 / 동성결혼자, 환자의부모나후견인 ( 미성년환자인경우 ), 환자나부모의세금보고서에부양가족으로올라있는사람, 환자나그부모, 후견인의가구에살고있는사람. I. 가족수입 : 세금부과이전의해당가족의일년총소득과모든출처로부터의현금혜택에서자녀양육비와미연방정부국세청에세금대상이되는금액을제한금액. 가족수입은아래항목들, 즉수입, 실직보상, 산업재해보상, 사회보장금, 극빈자보조금, 공공보조금, 제대장병지불금, 유가족혜택, 은퇴연금, 이자, 배당금, 위자료, 자녀양육비, 그밖의출처들을포함하며여기에국한하는것만은아닙니다. J. 연방정부빈곤지수 (FPL): 어느개인이빈곤상태에처하게된다고간주되는수입수준. 이수입수준은가족의크기에따라변합니다. 이빈곤지수는매년미국연방정부의보건사회복지성에서최신화되어연방정부공보에실립니다. 본방침에사용되는목적으로이런간행된안내서에실린빈곤지수는총수입액을말합니다. 본방침에사용되는 FPL 은해마다최신화됩니다. 1. 현재의 FPL 들은 FAP 의예표 [#3] 에실려있습니다. K. 재정보조 : 재정보조란 AHC 가병원시설에서제공한의료상으로필요하거나응급적으로제공한진료에대하여지불할수있는재원을마련해주기위하여 Advocate 이정의한재정상의기준과다른기준에해당되는환자들에게 AHC 가지원하는것을말합니다. 무보험환자들, 저소득환자, 부분적인보험을갖고있으나의료비일부나전액을지불할능력이없는환자들이포함됩니다. L. 의료적으로필요한서비스들 : 해당지역의양호한의료행위기준에합당한진단, 직접진료, 의료상태의치료들로서 Medicare 와 Medicaid 프로그램들에의하여지불되고필요한의료진료라고간주되는서비스와보급품들이며주로환자나의사의편의를위주로하지않은것들입니다. 의료상필요한항목들은정형수술이나비의료상의서비스, 즉사회적, 교육적혹은직업상의서비스들은포함되지않습니다. M. 통상어요약본 (PLS): AHC 의 FAP 가포함하는통상어요약본에포함되는내용들은 : 1) 해당사항충족조건들과제공되는보조에대한간단한요약. 2) 웹사이트목록과재정보조신청서를입수할수있는곳의실제주소들 ; 3) 재정보조방침의무료인쇄물을입수하는안내 ; 4) 신청서처리를위한연락처 4

5 정보 ; 5) 타언어로번역된 FAP 및관련서류의유용성 ; 그리고 6) 재정보조에해당되는것으로결정된환자들에게는응급실사용과의료상필요한서비스들에대하여는통상적으로청구되는금액보다더많은금액이청구되지않는다는확인내용입니다. N. 추정적해당사항 : 무보험환자가재정보조신청서를작성하지않고특정기준에의하여재정적부족이간주될만한재정보조해당사항을갖춘것으로결정하는것을말합니다. O. 합당한노력 : AHC 는환자가퇴원하기전에 FAP 에관하여통상어로요약된것을환자에게제공하여 AHC 의 FAP 에대한통보를해주는합당한노력을할것입니다. 또한 AHC 는아래의절차를밟아서 AHC 의 FAP 를환자에게알리도록합니다. 1. 미완성신청서 : 만약에환자 / 또는가족이미완성재정보조신청서를제출하면병원에서는어떤정보나서류가추가로필요한지서면으로알려드립니다. 2. 완성된신청서 : 만약에환자 / 또는가족이완성된재정보조신청서를제출하면, AHC 는환자가재정보조해당자인지아닌지를결정한통지를빠른시간내에보내드리며결정내용 ( 적용된다면, 환자가해당되는보조를포함하여 ) 과결정근거를문서로알려드립니다. 이통지서는재정보조의백분율금액 ( 승인된신청서에대하여 ) 이나거절이유, 그리고적용되는경우에는환자와 / 혹은가족이지불하여야하는금액이포함될것입니다. 환자와 / 또는가족은완전한신청서가평가되는동안계속해서통지서들을받을것입니다. 3. 환자계산서 : AHC 는환자의구좌와미불금을적은일련의계산서를보내드릴것입니다. 환자계산서는환자가자신의건강보험혜택내용들을 AHC 에게알릴책임이있음을요청하고 ; AHC 의재정보조방침에대한통보와재정보조신청용전화번호, 재정보조방침에관한문서들을입수할수있는웹사이트주소가포함됩니다. 4. AHC 웹사이트 : AHC 의웹사이트는재정보조신청서처리절차의설명과함께재정보조가유용한것으로잘알려진곳을안내할것입니다. AHC 는 FAP 의혜택을받을수있는의료제공자와그렇지않는의료제공자의명단, 통상어로된요약, 재정보조신청서와의료비청구와지불방침과함께재정보조방침을 AHC 웹사이트 : 에올립니다. AHC 는이런서류들의무료인쇄물을응급치료실과등록처에서배포하고있습니다. 5

6 P. 무보험환자 : 건강보험에전적으로, 혹은부분적으로가입되어있지않았거나환자가제출한서류와자료, 혹은제 3 자를통하여입수한자료에근거하여 AHC 가판정하기를일반혹은공공건강보험, 건강혜택, 혹은기타건강프로그램 ( 일반보험, Medicare, Medicaid, 혹은범죄피해자보조를포함하지만그것들에만국한되지않는 ) 의수혜자가아니며환자의부상이산업재해보상보험, 자동차보험, 책임보험, 또는제 3 자보험으로는 AHC 가제공한서비스를지불할수없는환자들. Q. 응급서비스들 : 즉각적인의료치료 ( 보통 48 시간이내 ) 를요하는뜻밖의질병이나부상들이며생명에지장은없으나치료가지체되면환자의건강이나웰빙이위협을받는상태에대한서비스들. IV. 절차 A. 의사소통 : 환자들, 가족들, 그리고광범위한지역사회에재정보조가유용하다는것을알리기위하여 AHC 는여러단계를밟아서환자들과방문자들에게소속병원의재정보조의유용성을알리고병원이속한광범위한지역사회에속한사람들에게본방침을알렸습니다. 아래의방법들이포함됩니다 : 1. 환자의동의 : 환자가등록시에서명한건강진료동의서에는환자의요청시에는재정상담과재정보조에대한고려가유용하며, 통상어요약본서가제공되었다는확인내용이포함됩니다. 2. 재정상담 : Advocate 환자들은본인들이부담하여야할병원비용중에서지불하기힘든부분이예상되면병원의재정상담자로부터정보를알아보도록하는것이좋습니다. 우리들의상담자들은무보험, 불충분보험, 또는우리가제공한의료치료에대하여지불하기곤난한처지에있는환자들을돕기위하여모든노력을다합니다. 상담자들은정부지원프로그램들, 산업재해보상이나책임보험청구, 지불연장계획, 혹은 Advocate 재정보조등에환자가해당되는지선별합니다. 3. PLS 와신청서 : AHC 의통상어요약본인쇄물과재정보조신청서용지는환자에게서비스를제공하는시간으로부터가능한한이른시간내에주어집니다. AHC 는이런무료인쇄물들을응급실이나등록처에비치하고요청시에내어드립니다. 무료인쇄물은또한 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) 으로, 그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시거나우편으로요청하여구하실수있습니다. 6

7 4. 번역본도유용합니다 : AHC 는재정보조방침, 통상어요약본, 재정보조신청서와청구와수금방침을영어와서비스지역사회에서서비스받은사람수의 5% 혹은 1,000 명중에서더적은쪽에서사용되는언어로제공합니다. AHC 는이문서들사본을 AHC 의웹사이트에서무료로제공하며요청시에는응급실이나병원등록처에서받으실수있습니다. 무료인쇄물은또한 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) 으로, 그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시거나우편으로요청하여구하실수있습니다. 5. 싸인표시로돕습니다 : 모든재정보조싸인표시는 AHC 응급실과환자등록처를포함하며여기에국한하지않고대중들에게선명하고눈에잘띄도록전시될것입니다. 싸인표시는재정보조가유용하다는것과보다더정보가필요하면재정상담자와연락할수있도록전화번호가적혀있습니다. 6. 안내책자들 : 안내책자들은 AHC 환자접수처, 등록처, 응급실과수납계에놓여져있으며환자가 Medicare, Medicaid, All Kids, Family Care 등을신청하는방법들을안내하는내용과 AHC 의재정보조프로그램이포함되어있습니다. 재정보조를검토하거나신청하는데필요한도움을드릴연락처와전화번호가포함될것입니다. 7. 웹사이트 : AHC 의웹사이트는재정보조신청서처리절차의설명과함께재정보조가유용한것으로잘알려진곳에안내를할것입니다. AHC 는 FAP 의혜택을받을수있는의료제공자와그렇지않는의료제공자의명단, 통상어로된요약, 재정보조신청서와의료비청구와지불방침과함께재정보조방침을 AHC 웹사이트 : 에올립니다. AHC 는이런서류들의무료인쇄물을응급치료실과등록처에서배포하고있습니다. 무료인쇄물은또한 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) 으로, 그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시거나우편으로요청하실수있습니다. 8. 환자계산서 : 환자계산서는환자가자신의건강보험혜택내용들을 AHC 에게알릴책임이있음을요청하고 ; AHC 의재정보조방침에대한통보와재정보조신청용전화번호, 재정보조방침에관한문서들을입수할수있는웹사이트주소가포함됩니다. B. 해당사항결정 : 재정상도움은재정필요에대한개인별평가에관한절차에따라결정됩니다. 이절차들은아래에적혀있습니다 : 7

8 1. 추정적해당사항에대한결정은아래의 III.E 항에적힌기준들에의하여이루어집니다. 만약에환자가추정적으로재정보조에해당된다면, 재정보조신청서는필요하지않습니다. 환자나보증인은선별하는절차에협조할것으로기대되며추정적해당조건을결정하는데관련된개인적또는재정적자료와서류를제출하여야합니다 ; 2. 재정보조신청서처리절차는환자나보증인이재정상의도움을결정하는것에협조하여이에관련된개인정보나재정상의정보를제출합니다. 3. AHC 가공공지불보조프로그램이나일반지불보조프로그램을통하여지불금과혜택에대한대체자원들을탐색하는것과환자들이이런프로그램들을신청하는것을돕는합당한노력을합니다. 아래의방법들을사용하여보상혜택을알아봅니다 : a) 유용한웹사이트들과산업재해보상이나공공책임보험청구 ; b) 경찰에구속된환자들이받을수있는혜택의연락처정보 ; c) 등록상태가열려있는기간동안의건강보험혜택의교환에등록하는환자들을위한 Get Covered Illinois 웹사이트 ; d) 건강보험혜택범위, 극빈자보조혜택범위, DHS 사회서비스, Illinois Healthy Women 프로그램들, 신장서비스, 빈곤가정임시보조 (TANF) 들의해당사항들을검색하기위한 ecarenext 도구 (Passport OneSource 의일환 ) e) 극빈자보조혜택을검색하기위한주정부의 PACIS 와 / 또는 IES 데이터베이스 ; f) Illinois Link EBT 카드웹사이트를통한 SNAP 검색도구 ; 그리고 g) 극빈자혜택을검색하기위한 Emdeon 해당사항도구 4. 환자나보증인의지불능력 ( 신용등급포함 ) 에관한정보를제공하는외부의공개적인데이터출처들 (III.G 항참조 ); 5. 환자가이전에 AHC 에서받은서비스에대한미불금과채무이행불량이력의검토 ; 6. AHC 에서제공되는재정보조의정도는수입, 가족수, 그리고 FPL 에근거를두고있습니다. 일리노이거주필수사항은 FPL 4-6 에나열된무보험인구에만해당됩니다. 무보험과유보험환자들은재정보조를신청할수있으며 ; 7. 환자들의재정보조해당사항은아래에보인표에근거하며환자의재정상태와제 3 자건강보험혜택들을참작하여바뀔수있습니다. 해당사항안내는매년연방정부에서빈곤지수를발표할때마다 8

9 변경되며 AHC 가가장최근에접수시킨 Medicare 의비용이청구금액에대하여갖는비율들이포함됩니다. 아래에나열된안내항목들을초과하는가족들은지불계획고려대상에서선별됩니다. C. 무보험자재정보조해당사항 : 연방정부의빈곤지수를근거로재정보조에해당하는무보험환자들에대한할인액을결정하는데아래의표가사용됩니다. 재정보조에해당되는환자들에게적용되는할인은 AGB 백분율한도와대조하여검토되어환자들에게 AGB 이상으로청구되지않도록합니다. FPL 계층 FPL 0 2 FPL 2-3 FPL 3-4 FPL 4-6 예상되는환자의지불액 예상되는환자의지불액최대한도 $0 지불금 / 100% 부채탕감 $0 지불금 / 100% 부채탕감 제공된서비스비용의 100% 가족 1 년총소득의 5% 제공된서비스비용의 100% 가족 1 년총소득의 10% 제공된서비스비용의 135% 혹은 AGB( 더너그러운쪽으로 ) 가족 1 년총소득의 25% 1. 연방정부빈곤지수 (FPL) 는 FAP 의예표 [#3] 에서찾아볼수있습니다. 2. AHC 병원의청구액에대한예상되는지불액은무보험환자에게제공한의료상필요한서비스에대한병원비용의 100% 가가족소득이 FPL 의 2 배에서 4 배사이에있는환자들에대하여청구할비율만큼줄여서결정됩니다 ( 또는위의표에적힌최고지불등급내에서, 병원비용이가족소득이 FPL 의 4 배에서 6 배에해당되는환자에게적용될청구비율의 135% ). 수정된백분율은매년산출되며년도가시작된후 120 일째날부터적용됩니다. 3. 4/1/09 부로유효한일리노이주병원무보험환자할인법령 (210 ILCS 89/1) 에따라가족소득이 FPL 의 4 배에서 6 배사이에속하는환자에대한재정보조는일리노이거주인에한하며의료상필요한서비스에대한금액이 $300 이상일때에만유효합니다. 또한본법령에따라 AHC 는통상적으로청구되는금액에대한병원비용의비율의 135% 에대한할인을비교하고환자에게는더많은할인을해왔습니다. D. 유보험환자재정보조해당사항 : FPL 수치들에근거하여, 재정보조조건에해당하는유보험환자들에게주어지는할인액은아래의표를사용하여결정됩니다. 환자들은의료상필요한서비스들에대하여자신들의건강보험에서지불되고남은잔액 ( 예, 본인부담액 ) 에대하여재정보조를고려하여달라고요청할수있습니다. 유보험환자에대한재정보조는 9

10 환자부담잔액이 $300 이상일경우만으로제한합니다. 재정보조에해당되는환자들에게적용되는할인은 AGB 백분율한도와대조하여검토되어환자들에게 AGB 이상으로청구되지않도록합니다. 가족소득이아래에설명된지침을초과하는가족들은지불계획고려대상에서선별됩니다. FPL 계층 FPL 0 2 FPL 2-3 FPL 3-4 예상되는환자의지불액 예상되는환자의지불액최대한도 $0 지불금 / 100% 부채탕감 $0 지불금 / 100% 부채탕감 AGB 백분율곱하기초기 OOP 부담액 가족 1 년총소득의 5% AGB 백분율곱하기초기 OOP 부담액 가족 1 년총소득의 10% 1. 연방정부빈곤지수는 FAP 의예표 [#3] 에나와있고각병원의 AGB 백분율은예표 [#2] 에나와있습니다. E. 추정적해당사항 : 무보험환자는아래에나열된기준중에하나를만족시키므로써재정보조에해당할수가있습니다. 적어도하나의기준이만족된후에는더이상소득에대한다른증명을요구하지않습니다. 아래에나열된목록은환자가족소득이 FPL 의두배보다적고환자가의료상필요한청구금액의 100% 감액에해당되는대표적인상황들입니다. 무보험자에대한추정적해당사항선별은의료상필요한서비스를받은후이런서비스에대한여하한청구서가발행되기전에마감되어야합니다. 추정적해당사항에해당될수있다는통보를받으면, AHC 는추정적해당사항에대한심사가끝날때까지환자에대한여하한청구서도 60 일간보류합니다. 또한, 사무관리부나현지병원의재정보조위원회는외부의자선기관과비영리기관들과작업하여참작하는상황에서추정적해당사항에적합함을사전승인하도록할수있습니다. 이런대표기관들은연방정부가인정하는보건소들이나비영리종교단체들입니다. 1. 추정적해당사항기준은아래프로그램들중의하나에등록되어있으면됩니다 : a) 여성, 유아, 아동영양프로그램 (WIC); b) 영양보충보조프로그램 (SNAP); c) 일리노이무료아침식사와점심프로그램 d) 저소득층가정에너지보조프로그램 (LIHEAP); e) 빈곤가정임시보조 (TANF); f) 일리노이주주택국소속주택임대지원프로그램 ; 10

11 g) 조직화된지역사회중심의프로그램혹은저소득재정상태를기준으로삼아평가하고문서화하여진료하는자선보건프로그램 ; 그리고 h) Medicaid 해당사항, 그러나서비스당일에유효하게된것이나비혜택해당서비스는제외됩니다. 2. 추정적해당사항들은아래의생활조건으로제시될수있습니다 : a) 의료서비스에대한보조금수령, b) 노숙상태, c) 자산없이사망, d) 대리인이없는정신적무능력환자, e) 최근개인적파산, f) 형무소수감, g) 종교집단가입과빈곤서약, 그리고 h) 가족소득이 FPL 의두배보다적다는독자적인제 3 자기구로부터의보고증명. 3. 추정적해당사항을제시할수있는방법은아래사항을포함합니다 : a) 프로그램등록이나기타추정적해당사항기준들에관한전자식확인서. b) 독자적인전자식확인이불가능한경우에는프로그램등록이나기타해당사항기준이요구됩니다. 아래의어느것이든만족한증명이됩니다 : (1) WIC 현금대체지불보증서 ; (2) SNAP 카드, 화면인쇄된등록증명, 또는 SNAP 승인서사본 ; (3) 발신자서명이있는학교로부터편지나무료급식 / 할인급식과수수료면제통지서 ; (4) LIHEAP 수령혹은승인서 ; (5) 적십사로부터의 TANF 승인서, DHS, 또는 HFS; (6) 연방정부나주정부의보조주택의영수증 ; (7) 임대주로부터의월세조정서, HUD 카드나편지 ; (8) 일리노이주의프로그램에해당사항이있음을알리는통지서 ; (9) 보조금증여기관의명세서나부조금증여서한 ; (10) 노숙상태를입증하는교회나노숙자숙소로부터의개인서약서나편지 ; (11) 변호사, 집단거주처, 노숙자숙소, 종교집단, 혹은교회로부터의서한 ; 그리고 (12) 파산신고에서 AHC 를채권자로지명한채무면제통지서. F. 해당사항시간흐름표 : 11

12 1. 무보험환자에게는, 재정보조와추정적해당사항의결정은환자의모든지불잔액에소급하여적용되며잠정적으로향후 6 개월간환자의조치가더이상필요하지않습니다. 환자는이 6 개월기간중에발생하는여하한재정상태의변화도 AHC 에알려야하며그변화상태는발생 30 일이내에재정보조혹은추정적해당사항결정에영향을미칠수가있습니다. 환자가가족소득의실질적개선을발표하지않으면실질적개선이발생한후에 AHC 에의하여제공되는재정보조는무효가될수도있습니다. 2. 유보험환자들에대하여서는, 재정보조와추정적해당사항의결정은환자의모든지불잔액에소급하여적용됩니다. 유보험환자들은향후발생하는응급치료와의료상필요한진료에대하여재정보조를재신청할수있습니다. G. 재정보조해당사항결정에대한최종선별 : 환자가재정보조에해당되는것으로보여지지만신청서가없다거나입증하는서류가미비되는경우들이있습니다. 이런경우에는외부기관의자료와 / 또는 AHC 의미수금에대한지불상태 / 자선 / 악성부채이력들을사용하여보험과고용상태를확인하며재정보조결정을위한소득액을추산합니다. AHC 는제 3 자 ( 예 - 신용등급 ) 에의하여확인된환자에대한재정보조를승인합니다. 이런경우에는, 재정보조조정사항이환자구좌에적시되며환자가재정보조신청서를제출하지않아도됩니다. 제 3 자를통한재정상태확인은 ecarenext 도구 ( 단일출처의패스포트로서 ), 음성케이스정보시스템 (VCIS), 일리노이주교도국 (IDOC) 웹사이트또는특정한카운티교도소검색웹사이트, 혹은 Illinois Link EBT 카드웹사이트. H. 응급또는의료상필요한서비스들 : 재정보조는병원시설에서제공된응급또는의료상필요한서비스에국한됩니다. 본항에있는여하한내용도환자의지불능력여부에관계하지않고의료상응급상태를치료하도록하는연방정부나주정부의법을준수하는데있어서 AHC 의의무이행이나업무실행을변경할의도가전혀없습니다. I. 신청서처리 1. 신청하는방법 : 재정보조신청서는증빙서류와함께작성하여제출되어야합니다. 무료신청서를 AHC 의웹사이트 에서다운로드받으실수있습니다. 인쇄된무료신청서도응급실과병원등록처에서구하실수가있습니다. 무료인쇄물은또한 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) 으로, 그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시거나우편으로요청하여구하실수있습니다. 12

13 2. 신청자는완전히작성된신청서와증빙서류를아래에적힌병원주소로보내시거나병원의재정상담인에게직접제출하셔도됩니다. 환자는병원재정상담인을병원의안내인석에가서면담을신청하시면만나실수있습니다. 신청서처리에관한문의, 작성에대한도움이나, 제출된신청서의진전상태를점검하시려면, 병원의재정상담인을개인적으로병원에서만날수있으며, 또한 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) , 그리고그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시면됩니다. 3. 작성된신청서를제출하는방법 : a) Advocate BroMennMedical Center 혹은 Eureka Hospital 에서받은서비스는 : 우송처 : Business Office/Financial Counselor P.O.Box 2450, Bloominton, IL; 또는병원재정상담인에게직접제출 b) 그밖의 Advocate 병원들에서받은서비스는 : 우송처 : Advocate Health Care P.O. Box 3039, Oak Brook, IL ; 팩스 : (630) ; 이메일 : SRCO-FinancialAssistance@advocatehealth.com; 또는병원재정상담인에게직접전달 4. 재정보조또는추정적해당사항고려요청은신청기간중에아래사람들이시작할수있습니다 : a) 해당환자나보증인, b) 해당환자나보증인의대리인, c) 환자 / 신청자를대신하는 AHC 의대리인, 또는 d) 환자의담당의사. 5. 본방침의다른부분에서도개략적고려사항들로적힌바있지만, 환자는재정보조신청서처리절차에서전적으로협조하고참여하여야할책임이있습니다. 여기에포함되는것은제 3 자건강보험혜택에관한정보를제공하는것 ; 정부나다른프로그램들 ( 예를들면, Medicare, Medicaid, All Kids, FamilyCare, 제 3 자책임보험, 범죄피해자기금, 등등 ) 을통한기금을신청하는데또는다른재정보조를위한환자의해당사항을결정하는데에필요한모든서류와증명서들을신속하고솔직한방법으로제출하는것입니다. AHC 의각별한주의를요하는상태가아닌한 AHC 환자들은 AHC 의요청이있은후 30 일이내에자료, 증명서류와서류들을제출하여야합니다. 추정적해당사항의경우를제외하고는, 재정보조신청서는환자 ( 혹은보증인 / 대리인 ) 에의하여서명되어야합니다. 6. 재정상담원은신청자에게재정보조를신청하는절차를도울수있습니다. 13

14 만약에환자가사망했고그뒤를책임질사람이없는경우에는 AHC 대리인이요청을시작하고유용한자료들을사용하여신청서를 작성하기도합니다 ( 예를들어, Medicaid 사용내역서, 자산서류, 등등 ). J. 가족소득 : 1. 환자는아래의서류들이있으면그중에서하나이상을제출하여가족소득을입증할수있습니다. 만약에환자의가족중에한명이상이취업하고있으면각자는아래의서류중에서하나또는그이상의서류들을제출하여야합니다 : a) 가장최근에제출한세금보고서, b) 가장최근의 W-2 와 1099 양식, c) 가장최근의급료수표쪽지 ( 또는, 해당되는경우, 실직증명사본, 쏘셜씨큐리티서한, 등등 ), d) 현금으로급료지불되는경우고용주로부터의서한, e) 가족소득에관한제 3 자로부터의확인서, 그리고 f) 위에설명된가족의각자소득에관한서류중에서최소한하나를환자가제출하고확인서에싸인한경우에, 또는환자가이러한서류를제출할수없지만해당식구가확인서에싸인한경우에는재정보조신청서는서류미비라는이유로미완성으로간주되지않습니다. 2. 추정적해당사항에관한경우를제외하고는신청인은반드시신청서에싸인을하여야합니다. 신청인이허위사실을제출한것이차후에알려지면 AHC 는결정사항을무효화시키거나변경할수가있습니다. K. 추가문서 : AHC 의재정보조방침은자산과지출에관하여문서화된것을요구하지않습니다. 그러나이런자료를제출하지않고도 FAP 방침에따라해당되는재정보조금액이나그이상의금액을요청하기위한목적으로신청자들은자산, 지출, 수입, 채무또는기타재정상의어려운상태에관한문서화된추가적인자료를제출할수도있습니다. 만약에신청자의재정상태가제출한소득서류에나타난것과다를경우에는 AHC 는신청자로하여금추가적문서들을제출하도록요구할수도있습니다. L. 해당사항통보와상고 : AHC 는완성된재정보조신청서혹은위에안내된대로추정적해당사항을결정할수있는서류들이접수된후 45 일이내에재정보조결정을신청자에게문서로전달하는데최선을다할것입니다. 이통지서에는재정보조금백분율 ( 승인된신청서에대하여 ) 과해당되는환자와 / 혹은가족이내야할금액이포함되어있습니다. 완성되어제출된신청서를평가하는동안환자와 / 혹은가족은계속하여명세서를받습니다. 만약에재정보조신청서가전체적으로또는일부가거부되는경우에 AHC 는신청자에게결정이유 ( 들 ) 과상고할수있는기간과절차를통보하여야합니다. 14

15 M. 미완성신청서 : 만약에환자와 / 혹은가족이미완성신청서를제출하는경우에는 AHC 는보완되어야할자료나서류를문서로통보합니다. N. 허위혹은오도하는정보 : 만약에신청자가의료비지불능력에관하여의도적으로허위혹은오도하는자료를제출한경우에 AHC 는신청인의현재신청서나향후의신청서들을거절할수있습니다. 오정보가악의없이제출된경우에는 AHC 는교정된정보를근거로결정을내립니다. 만약에재정보조가환자의의도적인허위정보를근거로이미지급되었다면 AHC 는이미지급된재정보조를무효화하고환자가내야할금액을환수할모든법적인권리를보유합니다. 만약에물적으로허위정보를제출한것이의도적인것이아니였다면 AHC 는교정된정보에의하여결정을수정할것입니다. V. 교차참조 / 관련방침 A. AHC 시스템방침 : Advocate Hospital 들에서받는응급치료 B. AHC 시스템방침 : 청구와수금방침 C. 재정보조통상어요약 D. 재정보조신청서 VI. VII. 참조문서들 관련문서들 / 기록들 A. 예시표 1 FAP 시술처 / 의사목록 B. 예시표 2 의료시설별일반적청구액백분율 C. 예시표 3 연방정부빈곤지수안내 15

16 예시표 1 FAP 시술처 / 의사명단 본예시물의길이때문에, 이명단은별도의문서로온라인 에서찾아볼수있습니다. 예시물 [#1] 의무료인쇄물들은응급실이나병원등록처에요청하시거나 Eureka Hospital 과 BroMenn Medical Center 는 (309) 으로, 혹은그밖의 Advocate 병원들은 (630) 으로전화하시어서구하실수있습니다. 16

17 예시표 2 통상적일반청구금액 (AGB) 백분율 재정보조에해당하는환자들은응급치료나의료상필요한진료에대하여유보험환자에게청구되는통상적일반청구금액 (AGB) 보다더많이청구되지않습니다. 병원 AGB 백분율들은 되돌아보기 방식을사용하여계산되며그것은 Medicare 에서허용하는서비스에대한수수료총액과일반보험회사가허용한보상청구금액을합한금액을여기에서말하는 12 개월동안의보상청구건들에대한총청구금액으로나눈것입니다. 의사서비스들의 AGB 백분율은 되돌아보기 방식을사용하여계산되며 Medicare 가의사메디컬그룹에서청구하도록허락된서비스에대한수수료총액을 12 개월동안의이청구건들의보상청구총액으로나눈것입니다. 재정보조에해당되는환자에게주어지는할인은 AGB 에비교하여검토되어환자들은 AGB 보다더청구되지않습니다. 시술처 AGB % BroMenn Medical Center 과 Eureka Hospital 40.6% Christ Medical Center 36.4% Condell Medical Center 25.8% Good Samaritan Hospital 32.6% Good Shepherd Hospital 38.8% Illinois Masonic Medical Center 32.5% Lutheran General Hospital 39.0 % Sherman Hospital 25.5% South Suburban Hospital 30.1% Trinity Hospital 31.4% 의사서비스들 48.0% 본방침에사용하기위하여, 각병원의 AGB 백분율은해마다계산되고월력시작일로부터 120 일까지적용됩니다. 17

18 예시표 3 연방정부빈곤지수 (FPL) 안내 본방침에참조된빈곤지수안내는미합중국보건사회복지국에서연방공보로매년출판하는것입니다. 현재의빈곤지수안내의소득한계는 2015 년 1 월 22 일에발표되었습니다. 가족수 연방빈곤지수 FPL 0-2 의최대소득 FPL 2-3 의최대소득 FPL 3-4 의최대소득 FPL 4-6 의최대소득 1 $12,060 $24,120 $36,180 $48,240 $72,360 2 $16,020 $32,040 $48,060 $64,080 $96,120 3 $20,420 $40,840 $61,260 $81,680 $122,520 4 $24,600 $49,200 $73,800 $98,400 $147,600 5 $28,780 $57,560 $86,340 $115,120 $172,680 6 $32,960 $65,920 $98,880 $131,840 $197,760 7 $37,140 $74,280 $111,420 $148,560 $222,840 8 $41,320 $82,640 $123,960 $165,280 $247,920 가족수가 8 명보다많은경우에는추가되는 1 인당 $4,160 을더하여서연방빈곤지수를산정합니다. 본방침을위하여, 위에구체화된소득수준들은총소득액으로이해하며, 어떤조항들은과도한의료비에대하여는소득액조정을허락하는것도있습니다. 본방침을위하여, 연방정부빈곤소득수준들은연방정부가연방공보에발표한후매년최근화됩니다. 18

USC HIPAA AUTHORIZATION FOR

USC HIPAA AUTHORIZATION FOR 연구 목적의 건강정보 사용을 위한 USC HIPAA 승인 1. 본 양식의 목적: 건강보험 이전과 책임에 관한 법(Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA)이라고 알려진 연방법은 귀하의 건강정보가 이용되는 방법을 보호합니다. HIPAA 는 일반적으로 귀하의 서면 동의 없이 연구를 목적으로 귀하의