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덕희 증
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1 ISSN 대한골절학회지제 26 권, 제 1 호, 2013 년 1 월 J Korean Fract Soc 2013;26(1): 증례보고 전완부단순근육긴장으로오인한쇄골불유합에의한늑쇄증후군 - 증례보고 - 전호승ㆍ노행기ㆍ강서구ㆍ김종민 * ㆍ전승주 성애병원정형외과, 광명성애병원정형외과 * 흉곽출구증후군은발병빈도가비교적흔한질환이나전위된쇄골골절의불유합으로인한늑쇄증후군은매우드물다. 성인에서대부분의쇄골골절은지속적인증상을남기지않고치유되며전위된골절부위에의한증상이있는불유합의발생또한드물다. 저자들은실족후지속적인전완부근육통을호소하는 55 세남자를단순근육긴장으로오인하였으며, 뒤늦게기존의섬유성불유합부위에대한추가손상으로인하여쇄골하동맥의압박증상을보이는늑쇄증후군으로진단하고수술적으로치료하여좋은결과를얻었기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 쇄골, 단순근육긴장, 불유합, 늑쇄증후군 Costoclavicular Syndrome Secondary to Nonunion of a Displaced Fracture of the Clavicle, Misdiagnosed as a Simple Muscle Strain A Case Report Ho-Seung Jeon, M.D., Haeng-Kee Noh, M.D., Seo-Goo Kang, M.D., Jong-Min Kim, M.D.*, Seung-Ju Jeon, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sung-Ae Hospital, Seoul, Gwangmyeong Sung-Ae Hospital*, Gwangmyeong, Korea Thoracic outlet syndrome is a relatively common disease. However, costoclavicular syndrome as a condition secondary to nonunion of a displaced fracture of the clavicle is very rare. Most clavicular fractures in adults are united with no or minimal persistent symptoms. Also, symptomatic nonunion of a displaced fracture of the clavicle is rare. A 55-year-old male initially presented with persistent forearm pain after slip-down was initially diagnosed with simple muscle strain. However, he was given a delayed diagnosis of costoclavicular syndrome, caused by compression of the subclavian artery due to trauma in the fibrotic nonunion of the right clavicle without apparent symptoms. We obtained satisfactory results by surgical treatment. Here we report this case with a review of the literature. Key Words: Clavicle, Simple muscle strain, Nonunion, Costoclavicular syndrome 흉곽출구증후군은호소하는증상들이애매하고, 객관적진찰과영상검사에서초기에이질환을의심할만한증거를발견하지못해많은경우에타질환으로오진하는경우가흔하다 4). 늑쇄증후군은흉곽출구증후군의원인중하나로서, 성인쇄골골절의경우, 쇄골하혈관압박에의한늑쇄증후군을동반하는쇄골골절의불유합은극히드물다. Garnier 등 2) 은쇄골의가관절증에의한동맥성늑쇄증후군 통신저자 : 전승주서울시영등포구여의대방로 53 길 22, 성애병원정형외과 Tel: ㆍ Fax: jsj232@naver.com 접수 : 심사 ( 수정 ): 1 차 , 2 차 , 3 차 게재확정 : Address reprint requests to:seung-ju Jeon, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Sung-Ae Hospital, 22, Yeouidaebang-ro 53-gil, Yeongdeungpo-gu, Seoul , Korea Tel: ㆍ Fax: jsj232@naver.com 60 으로수술한 3 예를보고하였다. 국내에서는 Sohn 등 8) 이쇄골골절로수술후불유합된골편이쇄골하정맥을압박하여발생한정맥성늑쇄증후군 1 예를보고한바있다. 그러나, 국내에서는타질환으로오인한후뒤늦게진단된, 쇄골불유합에의해발생한동맥성늑쇄증후군에대한보고가아직까지는없었다. 저자들은손을짚고넘어진단순한실족사고후수개월간

전완부단순근육긴장으로오인한쇄골불유합에의한늑쇄증후군 61 호전없이심한전완부동통을호소하는 55 세남자를단순근육긴장으로오인하였으나, 기존의쇄골의섬유성불유합부위에대한추가손상으로쇄골하동맥의압박증상을보이는동맥성늑쇄증후군으로뒤늦게진단하고, 수술적으로치료하여좋은결과를얻었기에보고하는바이다.

과거력상 1996 년과 2008 년두차례의우측쇄골골절로타병원에서골이식을포함한수술들을시행하였으나고정실패와감염등으로내고정물을제거하였다. 불유합에도불구하고환자는특별한증상이없이일상생활을해왔다.

견관절외전시상지에동통이악화되었고, Adson 검사및 Wright 검사에서도양성소견을보였다. 근전도검사는정상소견을보였다. 발목 - 상완혈압비 (ankle brachial pressure index) 가 1.33 으로상완부동맥의폐색을의심할수있는소견을보였다. 단순방사선촬영과전산화단층촬영상에서우측쇄골에약 2.

혈관을압박하는불유합부위의가골과반흔조직을제거하고, 가능한한정상쇄골의모양에가깝게정복을하고우측장골에서채취한자가골을이용하여 1.5 cm 길이의블록모양으로다듬어개재이식술을하고, 잠김압박금속판을이용한견고한내고정술을시행하였다. 후내측으로함몰된피부와연부조직의반흔구축이심하여피부봉합이어려워단축된길이보다약간짧게개재골이식을하였다.

2 전완부단순근육긴장으로오인한쇄골불유합에의한늑쇄증후군 61 호전없이심한전완부동통을호소하는 55 세남자를단순근육긴장으로오인하였으나, 기존의쇄골의섬유성불유합부위에대한추가손상으로쇄골하동맥의압박증상을보이는동맥성늑쇄증후군으로뒤늦게진단하고, 수술적으로치료하여좋은결과를얻었기에보고하는바이다. 증례보고 55 세남자로, 내원 2 개월전단순실족사고로우측손을짚으며수상후발생한우측전완부의심한동통을주소로내원하였다. 처음에는전완부의단순한근긴장으로진단하고, 2 개월간보존적치료를하였으나, 증상호전이없고상지를외전하면동통이더악화되었다. 초기진단이틀린것으로판단하여자세한병력청취및탈의상태에서자세한진찰을실시하였다. 과거력상 1996 년과 2008 년두차례의우측쇄골골절로타병원에서골이식을포함한수술들을시행하였으나고정실패와감염등으로내고정물을제거하였다. 불유합에도불구하고환자는특별한증상이없이일상생활을해왔다. 진찰상, 우측어깨와가슴은쇄골불유합과골단축이있어전하방으로굽어있었고, 여러차례의수술과감염등으로인해수술부는쇄골과함께심하게유착된연부조직및피부가불량한반흔형성을보이며함몰되어있었다. 우측전완부의심한압통과수부및 전완부의냉감이있었고, 요골동맥과상완동맥의맥박이전혀촉지되지않았다. 견관절외전시상지에동통이악화되었고, Adson 검사및 Wright 검사에서도양성소견을보였다. 근전도검사는정상소견을보였다. 발목 - 상완혈압비 (ankle brachial pressure index) 가 1.33 으로상완부동맥의폐색을의심할수있는소견을보였다. 단순방사선촬영과전산화단층촬영상에서우측쇄골에약 2.0 cm 의골단축이있었고 (Fig. 1, 2), 조영제를이용한혈관전산화단층촬영및혈관조영술상에서쇄골골편, 가골및반흔조직등의압박에의한쇄골하동맥의국소폐색소견이확인되었다 (Fig. 3, 4). 동맥성늑쇄증후군으로최종진단하고수술을시행하였다. 혈관을압박하는불유합부위의가골과반흔조직을제거하고, 가능한한정상쇄골의모양에가깝게정복을하고우측장골에서채취한자가골을이용하여 1.5 cm 길이의블록모양으로다듬어개재이식술을하고, 잠김압박금속판을이용한견고한내고정술을시행하였다. 후내측으로함몰된피부와연부조직의반흔구축이심하여피부봉합이어려워단축된길이보다약간짧게개재골이식을하였다. 쇄골에대한수술로감압이충분하다고판단하여쇄골하동맥의탐색이나혈관수술은하지않았다. 수술후에는매주방사선촬영을하여골유합이진행되는지를확인하였고, 8 자붕대를술후 8 주간착용하고, 그후수동적및능동적관절운동을서서히허용하였다. Fig. 1. Preoperative radiograph shows a fibrous nonunion and displacement with shortening of the clavicle shaft. Fig. 2. Preoperative 3dimension computed tomography shows displacement and shortening of the clavicle shaft.

62 전호승, 노행기, 강서구, 김종민, 전승주 수술직후통증, 냉감등의동맥성늑쇄증후군의증상들이호전되었다. 수술후특별한이유가없이수술부의통증을계속호소하였으나, 2 개월후완전히소실되었다. 수술후 2 개월후시행한혈관조영술에서호전된증상에도불구하고기존의폐색된쇄골하동맥부위는여전히폐색소견을보였으나, 주변의곁순환을통한쇄골하동맥원위부로의혈액순환이확인되었다 (Fig. 5).

$Preoperative angio computed tomography shows the discontinuous subclavian artery under the fracture site. 군과함께흉곽출구증후군의한원인이다 3).$ 본증례에서는초진시환자가실족으로손을짚어발생한전완부근육통만을호소하고, 쇄골수술병력을언급하지않아단순근육긴장으로오인하였다. 늑쇄증후군은증상에따라상완신경총이압박되는신경성과쇄골하혈관이압박되는혈관성으로나뉘며 10), 90% 의환자가신경성이며 10% 정도가혈관성으로동맥성은훨씬적다 7).

본증례에서는초진시환자가실족으로손을짚어발생한전완부근육통만을호소하고, 쇄골수술병력을언급하지않아단순근육긴장으로오인하였다. 늑쇄증후군은증상에따라상완신경총이압박되는신경성과쇄골하혈관이압박되는혈관성으로나뉘며 10), 90% 의환자가신경성이며 10% 정도가혈관성으로동맥성은훨씬적다 7).

3 62 전호승, 노행기, 강서구, 김종민, 전승주 수술직후통증, 냉감등의동맥성늑쇄증후군의증상들이호전되었다. 수술후특별한이유가없이수술부의통증을계속호소하였으나, 2 개월후완전히소실되었다. 수술후 2 개월후시행한혈관조영술에서호전된증상에도불구하고기존의폐색된쇄골하동맥부위는여전히폐색소견을보였으나, 주변의곁순환을통한쇄골하동맥원위부로의혈액순환이확인되었다 (Fig. 5). 술후 6 개월추시에서증상의재발소견이전혀없고, 불유합부위는완전한골유합소견을보이고 (Fig. 6), 환자는일상생활에특별한어려움이없이매우만족하였다. 고 찰 늑쇄증후군은전사각근증후군, 경늑골증후군, 과외전증후 Fig. 3. Preoperative angio computed tomography shows the discontinuous subclavian artery under the fracture site. 군과함께흉곽출구증후군의한원인이다 3). Mulder 등 5) 은외상성의경우쇄골의흉골후방부탈구, 경추부손상, 쇄골및제 1 늑골부위의가골및부정유합이원인이라하였지만, 쇄골불유합에의한늑쇄증후군은극히드물다. 늑쇄증후군은전사각근증후군, 경늑골증후군, 과외전증후군과비슷한임상증상들을공유할수있어감별이쉽지않고, 다른질환과함께병발되어있을가능성도꼭고려하여야한다. 본증례에서는초진시환자가실족으로손을짚어발생한전완부근육통만을호소하고, 쇄골수술병력을언급하지않아단순근육긴장으로오인하였다. 늑쇄증후군은증상에따라상완신경총이압박되는신경성과쇄골하혈관이압박되는혈관성으로나뉘며 10), 90% 의환자가신경성이며 10% 정도가혈관성으로동맥성은훨씬적다 7). 본증례의경우, 전완부의냉감과동통, 상완동맥과요골동맥의맥박이촉지되지않아쇄골하동맥의압박에의한동맥성늑쇄증후군에해당했다. 원인진단적유발조작검사에는 Adson 검사, Wright 검사및외전 - 외회전검사등이있는데, 본증례에서는외전 - 외회전검사시상지의심한동통과순환장애증상등동맥압박양성소견을보였다. 그러나, 정상인에서도양성이나타날수있어, Tindall 9) 은이런검사들이양성인경우다른임상소견들을함께종합하여진단할것을강조하였다. 단순방사선검사에서쇄골의이상소견을발견할수있으나증상과무관할가능성도있어, 다른여러유발인자들과함께병의원인에대해판단하는것이중요하며 6), 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상촬영, 혈관조영술, 도플러검사, 척수조영술등의검사들이더욱진단적가치가있다. 근전도검사는흉곽출구증후군진단에민감도와특이도가높지않으나, 타질환을감별하기위해반드시시행하여야한다 4). 본증례의경우, 동맥성증상들과쇄골불유합의과거력이있고, 근전도검사가정상이며, 전산화단층촬영및쇄골하동맥조영술에서불유합부에서쇄골하동맥의국 Fig. 4. Preoperative angiogram shows the discontinuous subclavian artery beneath the fracture site with little collateral circulation.

$전완부단순근육긴장으로오인한쇄골불유합에의한늑쇄증후군 63 Fig. 5. Postoperative angiogram shows restoration of circulation at the brachial artery, distal to the fracture site. Fig. 6. Postoperative radiograph shows the union of the fracture site with no displacement.$ 본증례의경우, 수년간의불유합으로쇄골하동맥에대한미세한압박이계속되면서쇄골하동맥이늑쇄공간을지나는부위에서오랜기간서서히혈전형성을일으키며국소폐색이진행됨과동시에쇄골하동맥의곁순환이함께발달되어상지로의혈류가유지되었다고보이며, 실족사고로곁순환에추가적인압박을일으켜증상이유발되었다고판단되었다.

본증례의경우, 수년간의불유합으로쇄골하동맥에대한미세한압박이계속되면서쇄골하동맥이늑쇄공간을지나는부위에서오랜기간서서히혈전형성을일으키며국소폐색이진행됨과동시에쇄골하동맥의곁순환이함께발달되어상지로의혈류가유지되었다고보이며, 실족사고로곁순환에추가적인압박을일으켜증상이유발되었다고판단되었다.

본증례의경우, 수술후특별 한이유가없이수술부에동통이있었으나, 2 개월후동통이저절로완전히해소되었다. 흉곽출구증후군은호소하는증상들이애매한경우가많아타질환으로오인하는등진단에많은어려움이있을수있다. 특히혈관성늑쇄증후군의경우장기간진단이되지않으면적절한치료시기를놓쳐돌이킬수없는심각한합병증을초래할수가있어, 처음부터이질환을의심하고감별진단에포함하는것이중요하다.

4 전완부단순근육긴장으로오인한쇄골불유합에의한늑쇄증후군 63 Fig. 5. Postoperative angiogram shows restoration of circulation at the brachial artery, distal to the fracture site. Fig. 6. Postoperative radiograph shows the union of the fracture site with no displacement. 소적인폐색소견을보여쇄골불유합부위에서의동맥압박에의한늑쇄증후군으로진단하였다. 신경성또는혈관성늑쇄증후군으로진단후수술이필요하면그원인과진단결과에따라적절한수술방법을선택하여야하는데, 원인에따라전사각근, 전사각근의일부, 제 1 늑골또는쇄골의일부를제거하는등의다양한방법들이시행되고있다 8). 혈관성의경우혈전제거술, 혈관재건술또는혈관우회술등이필요할수도있다 1). 본증례의경우, 수년간의불유합으로쇄골하동맥에대한미세한압박이계속되면서쇄골하동맥이늑쇄공간을지나는부위에서오랜기간서서히혈전형성을일으키며국소폐색이진행됨과동시에쇄골하동맥의곁순환이함께발달되어상지로의혈류가유지되었다고보이며, 실족사고로곁순환에추가적인압박을일으켜증상이유발되었다고판단되었다. 따라서쇄골불유합과골단축으로인한쇄골하동맥의압박및국소폐색을보이는혈관성늑쇄증후군으로진단하였지만, 쇄골에대한수술만으로혈관에대한감압이충분하다고판단하여혈관수술은시행하지않았고, 결과는성공적이었다. 수술후횡경막신경의손상, 늑막의천공, 상완신경총의손상, 쇄골하혈관의손상, 출혈및혈종형성, 감염등의합병증이있을수있다. 본증례의경우, 수술후특별 한이유가없이수술부에동통이있었으나, 2 개월후동통이저절로완전히해소되었다. 흉곽출구증후군은호소하는증상들이애매한경우가많아타질환으로오인하는등진단에많은어려움이있을수있다. 특히혈관성늑쇄증후군의경우장기간진단이되지않으면적절한치료시기를놓쳐돌이킬수없는심각한합병증을초래할수가있어, 처음부터이질환을의심하고감별진단에포함하는것이중요하다. 참고문헌 1) Davidovic LB, Kostic DM, Jakovljevic NS, Kuzmanovic IL, Simic TM: Vascular thoracic outlet syndrome. World J Surg, 27: , ) Garnier D, Chevalier J, Ducasse E, Modine T, Espagne P, Puppinck P: Arterial complications of thoracic outlet syndrome and pseudarthrosis of the clavicle: three patients. J Mal Vasc, 28: 79-84, ) Hahn SB, Park BM, Lim YJ: Thoracic outlet syndrome. J Korean Orthop Assoc, 25: , ) Lee YM, Song SW, Choi KB, Rhee SK: The treatment of thoracic outlet syndrome. J Korean Soc Microsurg, 20:

5 64 전호승, 노행기, 강서구, 김종민, 전승주 , ) Mulder DS, Greenwood FA, Brooks CE: Posttraumatic thoracic outlet syndrome. J Trauma, 13: , ) Patterson RH: Cervical ribs and the scalenus muscle syndrome. Ann Surg, 111: , ) Roos DB: The thoracic outlet syndrome is underrated. Arch Neurol, 47: , ) Sohn SK, Kim SS, Song CG, Kwak JI: Costoclavicular syndrome: a case report. J Korean Fract Soc, 20: 86-89, ) Tindall SC: Chronic injuries of peripheral nerves by entrapment. In: Youmans JR ed. Neurological surgery. 4th ed. Philadelphia, WB Saunders Co: , ) Wilbourn AJ: The thoracic outlet syndrome is overdiagnosed. Arch Neurol, 47: , 1990.

CASE REPORT J Korean Fract Soc 2019;32(2): ISSN (Print) ㆍ ISSN (Online) 쇄골간부불유합의골

CASE REPORT J Korean Fract Soc 2019;32(2): ISSN (Print) ㆍ ISSN (Online) 쇄골간부불유합의골 CSE REPORT J Korean Fract Soc 2019;32(2):97-101 ISSN 1225-1682 (Print) ㆍ ISSN 2287-9293 (Online) https://doi.org/10.12671/jkfs.2019.32.2.97 쇄골간부불유합의골고정술시행후발생한진행성상완신경총마비 - 증례보고 - 진홍기ㆍ박기봉ㆍ조형래ㆍ강정일ㆍ이완석 좋은삼선병원정형외과