보건복지부에서발주한 [ 응급실과밀화개선을위한응급의료체계모델개발연구 ]( 연구책임자서울대학교병원신상도 ) 용역의결과보고서를제출합니다. 이결과는보건복지부의공식입장과다르며연구진의의견입니다. 216 년 12 월연구책임자서울대학교병원응급의학과신상도 주관연구기관명 : 보건복지부

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1 응급실과밀화개선을위한응급의료체계모델개발연구 Referral network development based on Independent capacity protocol for solution of ED crowding 보건복지부 서울대학교병원

2 보건복지부에서발주한 [ 응급실과밀화개선을위한응급의료체계모델개발연구 ]( 연구책임자서울대학교병원신상도 ) 용역의결과보고서를제출합니다. 이결과는보건복지부의공식입장과다르며연구진의의견입니다. 216 년 12 월연구책임자서울대학교병원응급의학과신상도 주관연구기관명 : 보건복지부 연구기관 : 서울대학교병원 연구책임자 : 신상도 ( 서울대학교병원응급의학과 ) 연구원이의중 ( 서울대학교병원응급의학과 ) 이경훈 ( 서울대학교병원혈액종양내과 ) 박인철 ( 세브란스병원응급의학과 ) 김지훈 ( 세브란스병원응급의학과 ) 조익준 ( 삼성서울병원응급의학과 ) 윤희 ( 삼성서울병원응급의학과 ) 서동우 ( 아산병원응급의학과 ) 최민진 ( 서울대학교병원간호부 ) 공소연 ( 서울대학교병원의생명연구원 ) 김상일 (H+ 양지병원내과 ) 김선혜 (H+ 양지병원내과 ) 이재호 ( 아산병원응급의학과 ) 이봉진 ( 서울대학교병원응급의학과 ) 최세원 ( 서울대학교병원의료정보실 ) 차원철 ( 삼성서울병원응급의학과 ) 김희진 ( 서울대학교병원진료협력팀 ) 이상림 ( 서울대학교병원간호부 ) 연구보조원박혜나 ( 서울대학교병원의생명연구원 ) 박지수 ( 서울대학교병원의생명연구원 ) 권민지 ( 서울대학교병원의생명연구원 )

3 < 제목차례 > 1. 연구필요성및목적 1 가. 연구필요성 1 나. 연구목적 2 2. 연구수행체계 3 3. 연구내용 4 가. 과밀화의일반적인원인과해결책 4 나. 환자전입규모확인을위한병원간전원현황조사 4 다. 사업후보병원의과밀화현황및사업기대효과분석 4 라. 응급입원병상현황및활용방안 4 마. 응급입원병원운용및지원계획 4 바. 응급환자전원프로토콜개발 4 사. 응급전담전원코디네이터운영안 4 아. 전원의뢰 / 회송및원격협진전산시스템모델개발 5 자. 지역사회응급입원병상시범사업의효과성및안전성평가방안 5 차. 전원시범사업운영 ( 안 ) 과예산 ( 안 ) 5 4. 연구방법및결과 6 가. 과밀화의일반적인원인과해결책 6 1) 정의와의의 6 2) 응급실과밀화의개념모델 7 3) 측정 7 4) 원인 9 5) 해결방안 1 나. 응급환자유입규모확인을위한병원간전원현황조사 12 1) 연구배경 12 2) 연구방법 12 3) 연구결과 12 4) 고찰 2 5) 결론및요약 2 다. 시범사업후보병원의과밀화현황및기대효과 21 1) 연구배경 21 2) 연구방법 21 3) 연구결과 21 4) 토론및고찰 31 5) 결론및요약 31

4 라. 지역사회응급입원병상현황및활용방안 32 1) 국내의료기관병상수급현황 32 2) 의료이용진료비현황 32 3) 응급입원병원운영에대한중견병원관계자자문회의 33 4) 참여후보중견병원현황조사 35 5) 가용병상및재원시간에따른전원환자가능규모 4 마. 응급입원병원운용및지원계획 41 1) 응급입원병원시설개선비 41 2) 응급입원병상운용 1안 -고정형병상운용안 41 3) 응급입원병상운용 2안 -가용병상활용안 42 4) 응급입원병원지원계획 42 5) 결론 44 바. 응급환자전원프로토콜개발 45 사. 응급전담전원코디네이터운영안 5 1) 현재전원시스템의현황및문제점 5 2) 전담코디네이터운영안 5 아. 전원의뢰 / 회송및원격협진전산시스템모델개발 53 1) 전산시스템개발의배경및필요성 53 2) 가용전산시스템검토 53 자. 지역사회응급입원병상시범사업의효과성및안전성평가방안 66 1) 환자대상 66 2) 자료의수집 66 3) 시범사업중재군대대조군비교 66 4) 응급실병상포화도관련예상되는결과 66 차. 전원환자만족도조사 67 1) 연구배경 67 2) 연구방법 67 3) 조사결과 7 4) 결론 73 카. 전원시범사업운영계획 74 타. 참고문헌 78 부록 1. 전원환자조사표 79 부록 2. 과밀화병원환자전원프로토콜 8

5 < 표차례 > 표 1과밀화에관한국제적정의 6 표 2응급실과밀화의측정 8 표 3응급실과밀화의원인에관하여흔히연구된주제들 9 표 4병원간전원현황조사-병원전체결과 13 표 5병원간전원현황조사-병원별결과 15 표 6전원보낸지역 -병원전체 17 표 7전원보낸지역 -병원별 18 표 8시범사업후보병원별응급실이용환자수전원환자평균체류시간,213 년 ~215 년 23 표 9시범사업후보병원별, 질환군별응급실평균체류시간,215 년 24 표 1 질환군별응급실체류시간별 6/12/24/48 시간이상인체류환자의수,215 년 25 표 11 시범사업후보병원별응급실과밀화지수 ( 응급실점유율 )*,213 년 ~215 년 26 표 년요양기관종별진료비현황 32 표 13 환자 1인 1일당평균진료비 ( 한국보건산업진흥원 214) 33 표 14 시범사업참여의향병원목록 36 표 15 시범사업참여병원기본현황 37 표 16 시범사업참여의향병원시술 / 치료가능현황 38 표 17 전원가능 / 불가진료과별현황 39 표 18 가용한병상수및재원일에따른 1달간전원가능환자규모 4 표 19 응급입원병원지원계획-비용및근거 43 표 2 고정형 1 병상운용시환자 1인당순이익및매출증가분 44 표 21 과밀화병원의전원프로토콜요약 46 표 22 과밀화병원현재환자전원행정시스템현황요약 표 23 과밀화병원현재환자전원행정시스템현황요약 표 24 업무항목에따른소요시간및업무시간 (1 일기준 ) 51 표 25 근무인원수에따른추가필요인력및장 단점 52 표 26 진료협진 / 회송전산시스템비교 56 표 27 전원환자전화만족도조사지 69 표 28 전원환자만족도조사대상수 7 표 29 전원병원의만족도 71 표 3 전원병원의좋았던점 72 표 31 전원병원의안좋았던점 72 표 32 시범사업일정 ( 안 ) 75 표 33 시범사업운영예산 ( 안 ) 77

6 < 그림차례 > 그림 1연구수행체계 3 그림 2응급실과밀화의 input-throughput-output 개념모델 7 그림 3A. 서울대병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 27 그림 4A. 삼성서울병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 27 그림 5C. 서울아산병원 6시간대전원과 D 12 시간대전원시뮬레이션 27 그림 6A. 세브란스병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 : 혈액 / 종양환자 28 그림 7A. 세브란스병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션-소화기내과환자 28 그림 8A. 서울대병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 29 그림 9A. 삼성서울병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 29 그림 1A. 세브란스병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 29 그림 11A. 서울아산병원 6시간대전원과 B.12 시간대전원시뮬레이션 3 그림 12 시범사업참여의향병원위치지도 36 그림 13 취약지응급의료원격협진시스템화면 55 그림 14 전반적인사용편의성 57 그림 15 환자접수, 환자목록이용에대한편의성 57 그림 16PACS 등록에대한편의성 57 그림 17 파일업로드의사용편의성 58 그림 18 협진기록지작성의편의성 58 그림 19 의료정보교류의수월성 ( 전원을의뢰하는병원 ) 59 그림 2 의료정보교류의수월성 ( 전원을수용하는병원 ) 59 그림 21 취약지응급의료원격협진시스템에서사용중인동의서 ( 앞면 ) 6 그림 22 취약지응급의료원격협진시스템에서사용중인동의서 ( 뒷면 ) 61 그림 23 응급환자진료의뢰서, 응급의료에관한법률시행규칙 63 그림 24 전원의뢰진료기록관련전산시스템이용프로세스 64 그림 25 전원의뢰협진관련전산시스템이용프로세스 65 그림 26 조사대상자성별 7 그림 27 조사대상자환자와관계 71

7 < 내용없음 >

8 1. 연구필요성및목적가. 연구필요성 응급실과밀화지수 ( 응급실병상포화지수 ) 는전국응급의료센터평균 (52.6%) 이지만가장과밀한상위 2 개기관은 17% 로 365 일내내빈병상이없는상태로응급의료센터를운영하고있음 (214 보건복지부평가 ). 중증응급환자의응급실재실시간은평균 14.5 시간으로지역응급의료센터평균 6.9 시간에비하여두배임.( 응급실과밀화지수 = 내원환자의재실시간총합계 /( 병상수 *365 일 *24 시간 ) 응급실과밀화지수를증가시키는여러요인으로는유입 (input) 요소 ( 응급실방문환자의절대적증가, 중증환자의증가, 노인환자의증가등 ), 처리 (throughput) 요소 ( 응급실진단및치료의지연 ), 유출 (output) 요소 ( 병실입원혹은전원의조기시행실패등 ) 이중요한요인으로알려져있음. 국내대다수과밀화병원의문제는유입-처리 -유출요소가모두관여하고있음. 이중에서주요과밀화병원의요인은유출요인이라고할수있음. 응급상황에대한급성기치료후지속치료를위해입원대기하거나, 동반된만성질환의치료를위한진단및치료과정이복잡하여대기하는경우가많음. 특히암질환으로치료중인경우 12 시간이상체류한환자는전체환자수의 3.1% 에불과하지만병상점유율은 16.3% 에달함. 과밀화상위 5대병원은 12 시간이상암환자비율이 6.5% 이지만응급실침상점유율은 3.3% 에달하고있음. 암환자가아닌환자에서도 12 시간이상체류비율은 9.6% 이지만침상점유율은 36.5% 에달하고있음. 이는결국 5대대형병원응급실에방문한암및비암질환환자모든경우에환자수에비하여장시간응급실에서입원을대기하고있음을보여주고있음. 2 개과밀병원응급실환자중에서체류시간이 12 시간이상인장기간체류환자의수는약 214 년기준 14,4 명 (13.4%) 으로 1개병원평균 72 명임. 이는 1일기준평균 2명정도임. 그러나 5개대형병원만을계산할경우 1개병원평균 명으로 1일평균 35 명이체류하고있음을의미함.24 시간이상체류환자기준으로 2 명임. 과밀화해소를위한정책적방법으로제안되고있는방안으로는 1) 응급환자유입차단 2) 응급실진료프로세스개선 3) 응급환자입원병상확대등의방안이제안되고있으나, 근본적으로국민들의대형병원에대한선호도, 또대형병원에서진료받고있었던과거진료병력등으로인하여환자의자연적분포에따른과밀화해소를기대하기어려운형편임. 따라서현재의응급의료환경을반영하면서도장기적으로응급환자의과밀화상태를개선하기위해서는과밀화개선을위한정책개발이시급함. 특히응급환자의초기진료후입원이지연되는환자들에대한유출전략을수립하는것이과밀화대책의관건임. 선행연구에서제안된과밀화개선을위한유출전략의하나는지역사회자원을응급의료로활용하는방안임 (ChaWC etal.,yonseimedicaljournal,216). 이연구에서는응급실에서시행한진단및치료후에환자가안정되었다고판단될경우중소병원으로전원하여응급환자를입원시켰음. 이러한방법은유입환자를통제하는방식대신에지역사회병상을응급환자의입원병상으로활용하는방식으로입원대기환자의유출을활성화하는전략이었음. 이전략을통하여응급실과밀화현상을개선할수있었음. 그러나이연구는일개권역응급의료센터에서시행한서비스이고,2-3 일의입원서비스후에지역사회입원병상으로전원하였다는점에서, 전체과밀화병원에서적용하였을때같은결과를낼수있을지논란이있을수있음

9 대구에서수행된다른연구에의하면지역사회전원네트워크를구축하여운영한결과 1개병원응급센터의응급실체류시간을유의하게단축시켰음 (Ahn JY,etal.JKMS 216) 그러나이연구는타병원에전원을보내야하는환자들에서미리순환당직시스템을구축하여전원을수월하게수행하였다는점에서지역사회입원병상을직접적으로활용한것과는다름. 나. 연구목적 지역사회병상을활용한환자전출을통해응급센터과밀화를개선하기위한시스템을개발하기위해이연구를시행하고자함. 이연구의목적은전원을통해과밀화를해소하는데기여하는효과를분석하고, 실제가용한지역사회병원과협력체계를구축하며, 진료의뢰회송시스템의시방을개발하는등시범사업을운영할수있는안을개발하는것임

10 2. 연구수행체계 연구목적을당성하기위해과밀화병원연구진, 지역사회응급입원병원연구진, 환자의뢰-협진전산모델개발연구진, 의뢰-협진행정모델개발연구진으로구성하여해당세부내용에대한연구를진행함.( 그림 1) 과밀화병원연구진은연구대상환자군을정의하고적절한전원의기준을마련하며실제전원을진행할행정절차에대한프로토콜을개발함 지역사회응급입원병원연구진은가용한인력, 병상규모및치료서비스의내용을정의하고, 이에필요한경제적정책적지원방안을개발함. 이후실제사업에참여가능한중견병원과협의하여시범사업가능성을확인함. 의뢰-협진전산모델개발연구진은이사업에서필요한기능사양을개발하고, 현존하는시스템을통해비용-효과적인가용한전산모델개발함. 의뢰-협진행정모델개발연구진은현존하는병원별진료의뢰-회신시스템에대한검토및평가를통해이연구의목적에적절한의뢰-협진모델을개발함. 그림 1 연구수행체계 - 3 -

11 3. 연구내용가. 과밀화의일반적인원인과해결책 과밀화와관련한연구는학술연구및정책연구를통해상당히진행된바있음. 이에대한검색및리뷰를통해기존제기된과밀화의문제점, 해결책및각각의장단점을정리함. 문헌및보고서검색및리뷰를통해정리함. 나. 환자전입규모확인을위한병원간전원현황조사 과밀화의원인중하나인환자의전입 ( 외부병원또는지역사회에서환자가들어옴,input factor) 의규모를확인하기위한병원별전입환자조사를시행함. 연구의주된목표는아니므로한정된기간동안조사를하여유입환자의규모를추정하는내용임. 병원사정에따른구조화된조사를통한조사. 다. 사업후보병원의과밀화현황및사업기대효과분석 과밀화현황에대한분석및환자전원을통한과밀화문제해결가능성에대해실제환자행정자료 ( 국가응급진료정보망 NEDIS) 를분석하고자함. 특히과밀화의주된원인으로지목되는암또는암합병증환자들을대상으로전원을통한과밀화해소효과를시뮬레이션함. 이를통해전원을통한과밀화해소사업규모및효과성을예측할수있음. 라. 응급입원병상현황및활용방안 지역사회응급입원병상으로가용한병원및병상의규모를확인하고자함. 이를통해시범사업의전원환자규모를예측하고사업을진행하기위한예산을추정하고자함. 마. 응급입원병원운용및지원계획 시범사업에참여하는중소병원에서의응급입원병상운용방안을고정형과가변형으로나눠제안함. 시범사업에참여할지역사회병원에대한손실보전또는사업참여동기를부여하기위한경제적지원방안을개발함. 바. 응급환자전원프로토콜개발 과밀화병원에서환자를전원할때운용할프로토콜 ( 안 ) 을개발함. 시범사업운영시참여가능성이높은과밀화병원에서실제대상이될환자군 ( 질병군 ) 을선정하고, 후보환자선정-전원설득-전원대상병원결정-실제환자이송-결과확인등과정에필요한프로토콜을개발함. 사. 응급전담전원코디네이터운영안 시범사업을성공적으로운영하기위해서는환자의중증도및질환상태를평가하여적절한환 - 4 -

12 자를선별하고, 의학적으로안전하게환자를치료할수있는적절한병원을선정하는과정이필요함. 이러한과정은의학적으로상당한전문성이필요하며, 행정적으로시간및비용이상당히소요됨. 현재과밀화병원의환자진료의뢰-전원행정시스템으로는응급환자의적절시간내안전한전원이라는목표를달성하기어려워, 이를대체하기위한응급전담전원코디네이터운영 ( 안 ) 을개발함. 아. 전원의뢰 / 회송및원격협진전산시스템모델개발 사업의평가및수행을위해환자전원의뢰및회송기록을저장하고효율적인전원의뢰및회송을위한의료기록공유 / 협진시스템개발이필요함. 시범사업을위한새로운시스템개발은이시범사업의범위를넘어선다는점에서기존에있는여러가지전산시스템을평가하여, 최소비용으로최대효과를가질수있는시범사업전산시스템을제안함. 이를위해기존시스템에대한사용자평가및환자의뢰-회송시뮬레이션을시행함. 자. 지역사회응급입원병상시범사업의효과성및안전성평가방안 시범사업의효과성및안전성을평가하기위한방법론을제안함. 효과평가지표및필요한환자수및연구기간을제안함. 차. 전원시범사업운영 ( 안 ) 과예산 ( 안 ) 앞서개발한내용을바탕으로시범사업을운영하기위한조직 ( 안 ) 및예산 ( 안 ) 을개발함

13 4. 연구방법및결과가. 과밀화의일반적인원인과해결책 1) 정의와의의 응급실과밀화에관한용어사용에서, overcrowding 보다는 crowding 을권장하고있는데, 그이유는어떤 crowding 도해롭기때문임. 본문에서는한글용어로 과밀화 라는표현을사용하기로함. 과밀화에관한기존연구는많으나, 그것의정의에대한연구는상대적으로드묾. 일반적으로응급실과밀화란, 제공능력보다더많은수요가발생하는상황을뜻하며, 미국, 캐나다, 호주응급의학회에서는다음과같은정의를내리고있음.( 표1) 표 1 과밀화에관한국제적정의 (IHigginson.Emergency DepartmentCrowding.Emerg Med J. 212;29(6): Table1.Internationaldefinitionsofcrowding) 199 년대초반부터여러연구에서응급실과밀화에관하여언급하여왔으며,2 년대들어이문제의심각성이부각됨. 미국응급의학회 (AmericanColegeofEmergency Physicians) 에서는 26 년에응급실과밀화에관한정책선언문 (policy statement) 을승인하였고,213 년 2월에개정하였음. 여기에서응급실과밀화의나쁜결과로지적하고있는것은다음과같음. 복도와같이치료를위한공간이아닌곳에서환자를치료함. 입원대기환자를병동에서일하지않는간호사 ( 예 : 응급실간호사 ) 가봄. 입원대기또는다른응급실환자의이환율과사망률이증가. 입원을하지못하고다른기관으로전원된노인환자의문제가증가. 입원환자의체류시간이증가. 환자만족도감소 - 6 -

14 응급실환자의평가와치료가지연됨. 치료가완료되기전에떠나는환자가발생함. 구급차분산 (diversion) 시간이증가. 비용증가 이선언문에서는위와함께, 병원책임자 (hospitalleadership) 는과밀화의부정적인결과를막기위해그원인을명확하게규정할의무가있고, 응급의학과의사 (emergency medicine leadership) 들은지역과국가수준모두에서과밀화를성공적으로해결하기위한방법들을규명하는데앞장서야함을강조하고있음. 2) 응급실과밀화의개념모델 23 년에 Asplin 등은응급실과밀화에관한개념모델을제시하였는데, 이것은급성기치료체계 (acute care system) 내로환자가유입되고 (input), 응급실에서진단및치료를받고 (throughput), 병실이나외래, 다른의료기관으로이동 (output) 하는세가지주요요소로구성되어있음. 응급실과밀화에관한이후의많은연구들이이모델을따르고있음.( 그림 2) 그림 2 응급실과밀화의 input-throughput-output 개념모델 (BrentR Asplin etal.a conceptual modelofemergencydepartmentcrowding.annemergmed.23;42(2): ) 3) 측정 응급실과밀화를측정하기위한수많은방법들이개발되어왔고, 여러지표들을조합하여계산하는방법들도제안되었으나현재까지연구자들이공통적으로사용하는표준적측정방법은아직없음.Kathleen Beniuk 등이 212 년에전세계의전문가 4 명에게델파이방법을통해합의를본측정지표 8가지를보고하였으며, 다음과같음 ( 표 2) - 7 -

15 표 2 응급실과밀화의측정 (K Beniuk etal.emergency departmentcrowding:priortising quantifiedcrowdingmeasuresusingadelphistudy.emergmedj.212;29(11): Input 1. 구급차가환자를잘내려놓는정도 구급차응급실체류시간 (ambulance ofload time) 은구급차도착부터환자를내려놓는데까지걸리는시간을뜻함. 이시간이 15 분이상인환자가전체의 1% 이상일때과밀화로정의함. 2. 진료를받지못하고떠난환자들 진료를받지못하고떠난환자 (Leaving without being seen,lwbs) 가전체환자의 5% 이상일 때과밀화로정의함. 3. 중증도분류까지걸리는시간 응급실에내원하여중증도분류를받기전까지 걸리는시간이 5 분이상일때과밀화로정의함. Throughput 4. 응급실점유율 점유율은전체응급실체류환자를공식적으로 등록된응급실침상숫자로나눈것으로, 이것이 1% 를넘을때과밀화로정의함. 5. 응급실체류시간 응급실체류시간이 4 시간을넘는환자가전체 의 1% 이상일때과밀화로정의함. 6. 의사를볼때까지걸리는시간 의사를볼때까지걸리는 때과밀화로정의함. 시간이 3 분이상일 Output. 7. 입원대기시간 8. 응급실내입원대기환자의분율 입원결정이난지 2시간이지났는데도응급실에있는환자가 1% 를넘을때과밀화로정의함. 전체침상의 1% 이상을입원대기환자가차지할때과밀화로정의함

16 우리나라에서 213 년도보건복지부응급의료기관평가에서과밀화지표로사용한것은, 응급환자재실시간과과밀화지수두가지였으며, 각각다음과같이정의하였음. 1. 응급환자재실시간 : 응급실내원후수술을받거나병실로입원하여퇴실하기까지소요시간. 2. 과밀화지수 : 내원환자의재실시간의총합계 /( 병상수 365 일 24 시간 ) 국내연구자들이응급실과밀화와관련하여국외학술지에발표한연구들을검토하였을때에도과밀화의측정기준으로응급실체류시간 (Length of stay) 이나응급실점유율 (ED occupancyrate) 을사용하였음. 4) 원인 응급실과밀화에는많은요인들이관여하며, 여러연구에서 input,throughput,output 에해당하는원인들을지적하였음. 단일원인으로가장중요한것은입원병실부족임.Nathan R. Hoot 과 Dominik Aronsky 가 28 년에응급실과밀화에관한계통적고찰연구를발표하였고, 여기에서보고한응급실과밀화의원인연구들은다음과같음. 표 3 응급실과밀화의원인에관하여흔히연구된주제들 (Nathan R.Hootand Dominik Aronsky.Systematic review ofemergency departmentcrowding:causes,efects,and solutions.annemergmed.28;52(2): ) Adrian Boyle 등이 212 년에응급실과밀화에관하여고찰한종설연구에서는응급실과밀화의원인에대하여개념모델요소별로다음과같이기술하고있음. Inputfactor 환자수만뜻하는것이아니라, 그들이어떤종류의환자들인지와얼마나예민한지도포함함. 전세계적으로최근 2 년간응급실에방문하는환자수는급격하게증가하였으나, 같은기간동안일차진료의규모도증가하였기때문에응급실내원환자증가의원인에대해서는명확히밝혀지지않음

17 노인, 정신질환환자, 중환자들은특별히많은자원을필요로하는환자들이며, 이들의응급실방문증가가연쇄적으로다른사람들의응급실방문도유도하는경향이있음. 그러나 부적절한응급실방문 이과밀화에심각한영향을미치는것은아니며, 응급실에서의입 퇴원과정이순조롭다면응급실로내원하는환자수의증가자체는과밀화를일으키지않음. Throughputfactor 응급실내부에서환자흐름을방해하는요인들이며, 응급실은극도로복잡하게구성되어있기때문에어떤활동도과밀화를야기할수있음. 잘못된응급실설계가과밀화를유발할수있으며, 충분한물리적공간이도움을주지만응급실과병원내부의환자처리과정이개선되지않는다면단순히공간을넓히는것만으로는과밀화를해소할수없음. 검사실과영상검사결과를기다리는것과부족한의사 간호사수도과밀화의원인으로작용할수있음. 패혈증, 뇌졸중등에대한매우엄격한치료기준또한응급실에서의업무증가를불러오며, 환자와의료진의높은기대도영향을미침. Outputfactor 응급실진료후의환자배출과정이과밀화의주요원인임. 입원병실부족이과밀화의가장큰단일원인이며, 중환자실부족도응급실에남아있는환자들을예민하게만듦. 응급실에서의입원보다정규입원환자가더수익성이좋기때문에병원에서우대를받는다고보는시각도강함. 5) 해결방안 Nathan R.Hoot 과 Dominik Aronsky 의보고에서, 응급실과밀화의해결방안에대한기존의연구들은다음과같음. AdrianBoyle 등의종설연구와 IanHigginson 의종설연구에서기술하는응급실과밀화의해결방안은개념모델요소별로다음과같으며, 기존에많은연구들이수행되었으나효과적인방안에대해서는아직결론을내리지못하고있음.throughput 에대한개입이가장강한근거를가지고있으나, 이요소는과밀화에대해서가장영향력이적다는점에서모순이있음. 과밀화에대한개입을시작하기전에, 개별응급실에서과밀화의주된원인이무엇인지밝히는것이매우중요함. Inputfactor 응급실로내원하는환자를줄이는것은관리자나정책입안자입장에서는매력적이나, 과학적근거가매우약함. 응급실에이미내원한사람들을돌려보내는것은무의미한일이며, 그들중에는일차진료를거쳐서온사람들도많음. 응급실외에다른대체진료수단을제공하는것이방법일수있으나효과가잘검증되지는않음. 구급차이송을거절하고다른병원으로돌리는것 - 1 -

18 은과밀화의해결방안이라기보다는어쩔수없는결과라고보는시각이많음. 집에서멀리떨어지거나다니지않던병원에서진료를받는것은불필요한검사와대기시간을불러일으킬수있으며, 해당병원의수용능력을보호하기만할뿐다른방식으로활용하는것은아님. Throughputfactor 응급실에서의진료과정에대한수많은개입지점들이있음. 경험이많은응급의학과의사를 최전방 에세워서환자를바로보게하는것이도움이되지만, 이것은매우고되고비용을소비하는일임. 훈련받은간호사가중증도분류를하면서 X선검사지시를내리는것은환자대기시간을다소줄일수있으나, 예민한환자들에게는효과가없을수있음. 응급실에서의지연에가장큰영향을미치는것은영상검사, 혈액검사, 의사진료의대기시간이며, 핵심적인병목시간을관리하는것이도움이될수있음. 특정상태의환자들은외래진료를받도록미리정해놓는것도도움이될수있으나, 연구가좀더필요함. 현장검사를통하여대기시간을줄일수있으나, 이것이안전하고표준적이라는증거가있는환자군에대해서제한적으로적용되어야함. 검사결과가정상으로기대되는환자를결과가보고되기전에집에먼저보내는방법이있으며, 집이병원에서멀지않고병원으로다시돌아오거나병원에서연락을받는것이용이할때가능함. Outputfactor 단순히응급실의물리적인규모를키우는것은과밀화에도움이되지않으며, 응급실퇴실율이응급실체류시간에핵심적이라는보고들이있음. 가장연구가많이이루어진개입방법은응급실환자를분산시키는관찰병동 (holding units orobservation unitsorassessmentunits) 이며, 일관된효과를증명하지는못하였으나응급실과병동간에완충역할을해줌으로써어느정도의효과를보일수있음. 각각의병원들은병실이부족할때를대비한합의된대응지침 (fulcapacityprotocol) 과발동기준을가지고있어야함. 이프로토콜은집행부의의지로병동에서지원을받아야하며, 사전에명확하게정의된기준과행동방침을필요로함. 이를위해병원내부부서별로각자의자원을고려하여세부지침을만들어야함. 응급실의사 간호사의근무일정을유연하게하는모델방법이있으나, 이것은근무만족도와애사심을떨어뜨릴수있음. 응급의학과의사와관리자는병원집행부와다른과의사들의도움을요청하는데있어어려움에직면하고있음. 병동에환자를올려서입원을대기시키는방법이있으며, 이것의효과에대해서는논쟁이있음. 과밀화된응급실에서환자가악영향을받는다는근거는있으나, 과밀화된병동에서그렇다는근거는보고되지않았음. 그러나이것은연구가아직이루어지지않았기때문으로판단됨. 그럼에도불구하고많은전문가들이병동에서의입원대기를지속적이고실제적으로지지하고있음. 병동에환자몇명을대기시키는것은작은부담이지만, 응급실에서는확실하게도움이되기때문임

19 나. 응급환자유입규모확인을위한병원간전원현황조사 1) 연구배경 병원간전원은응급환자의유입으로인한과밀화의주요한원인임. 특히사전에조율되지않은응급환자의전원은이송중발생할수있는의료사고및이송된병원의수용불가로인한재전원등으로환자의안전을위협함. 병원간전원에는전원을보낸병원의진료능력부족이외에도연고지, 보호자의요구등다양한요소들이관여되어있음. 응급환자진료정보망을통해유입환자의전원여부에대한정보는분석할수있으나, 전원의사전조율여부, 질환별분포, 전원의실질적인이유등에대해서구체적으로파악하고있지못함. 병원간전원현황조사에서는이러한요인에대한조사를통해추후유입요인중하나인병원간전원의규모, 원인, 예방가능성등을평가하고함. 2) 연구방법가 ) 조사방법 삼성서울병원 ( ~ ), 서울아산병원은 ( ~ ) 약 2주간조사하였으며타원경유로내원하는환자전수를조사함. 서울대학교병원은 2주조사기간 ( ~ ) 동안성인응급실에내원하는환자를대상으로조사함. 세브란스병원은 1 일의조사기간 ( ~ ) 동안응급실에타원을경유하여내원환자전수를조사함. 나 ) 조사항목 병원간전원현황조사표 ( 부록 1) 을사전에배포하여환자번호, 내원일시, 응급실접수유무, 전원보낸병원및지역을수집함. 조사기간의 NEDIS ( 응급환자진료정보망 ) 자료를받아환자번호와내원일시를기준으로파일을합쳐성별, 연령, 내원경로, 내원수단, 퇴실일시, 응급실진료결과, 응급실체류시간및 KTAS 중증도분류항목을추가로수집함. 3) 연구결과 병원간전원현황조사결과를다음표에요약함 ( 표 4)

20 표 4 병원간전원현황조사 - 병원전체결과 n,(%) 전체사전연락함사전연락없음 환자수 (4.4%) 1262 성별 남 713(53.9) 34(56.7) 679(53.8) 여 69(46.1) 26(43.3) 583(46.2) 연령 (yr,mean) 구급차 38(2.9) 2(3.3) 36(2.9) 사설구급차 463(35.) 45(75.) 418(33.1) 내원 수단 자가차량 83(6.7) 13(21.7) 79(62.6) 도보 9(.7) (.) 9(.) 기타 9(.7) (.) 9(.) level1 3(2.3) 3(5.) 27(2.1) 중증도 level2 211(16.) 21(35.) 19(15.1) level3 649(49.1) 25(41.7) 624(49.4) level4 384(29.) 1(16.7) 374(29.6) level5 48(3.6) 1(1.7) 47(3.7) 병실입원 518(39.2) 31(51.7) 487(38.6) ICU 입원 11(7.6) 12(2.) 89(7.1) 진료결과 전원 7(5.3) 4(6.7) 66(5.2) 귀가 624(47.3) 12(2.) 612(48.6) 응급실 류시간 (hr) 체 사망 8(.6) 1(1.7) 7(.6) 접수취소 전체 병실입원 ICU 입원 전원 귀가 사망

21 조사기간동안응급실에타원경유하여내원한환자는 1,366 명이었으며, 그중 6 명 (4.4%) 만사전연락후전원왔으며, 접수취소는 44 명이있었으며모두사전연락없이내원한환자이었음. 자가차량을이용하여내원하는환자의비율이가장높았으나, 사전연락을한후에내원한환자는사설구급차를이용하는경우 (75.%) 가많았음. 중증도가높은 KTAS level1,level 2환자는 241 명 (18.2%) 이었으며, 그중 1%(24 명 ) 만병원간연락후전원을하고있는것으로나타남. 전원온환자의 46.8% 는병실이나중환자실로입원하는것으로나타났으며사전연락을하고전원을오는경우에는 71.7% 가입원을하여사전연락없이전원온환자 (45.7%) 에비하여높은입원율을보임. 전원후귀가하는비율은사전연락후전원이 2.%, 사전연락없이전원온환자는 48.6% 로나타남 응급실체류시간은사전연락의유무와상관없이전체체류시간은비슷하였으나병실입원이나, 중환자실입원하는환자의응급실체류시간은사전연락없이내원한환자보다사전연락후내원한환자의체류시간이짧았음. 특히중환자실입원하는데걸린시간이연락없이내원한환자에비하여짧았음. 응급환자유입규모확인을위한병원간전원현황조사의병원별상세내역은표와같음. 삼성서울병원은조사기간내원한환자의 12.8% 가전원유입환자였으며서울아산병원은 15.5%, 서울대학교병원은 16.1%, 세브란스병원은 8.1% 가타원경유환자였음. 서울대학교병원과세브란스병원은전원유입환자의 1% 가사전연락후내원하였으나삼성서울병원은 3.8% 만사전연락후전원왔으며서울아산병원은사전연락후내원한환자는한명도없는것으로조사됨. 내원환자중 KTAS 중증도가높은 level1,2 환자는삼성서울병원 9.4%, 서울아산병원 15.5%, 서울대학교병원 16.1%, 세브란스병원 8.1% 로서울아산병원과서울대학교병원의전원유입환자중증도가높은환자의비율이높은것으로나타남. 응급실체류시간의경우삼성의료원과세브란스병원은사전연락이있는전원환자의경우에는응급실체류시간이사전연락이없는환자에비해짧게나타났으나서울대학교병원의경우에는사전연락후내원한환자의응급실체류시간이더길게나타남. 병실입원환자의체류시간은모든병원에서사전연락환자가더짧게나타났으며특히중환자실입원까지의시간은사전연락환자가사전연락없이내원한환자에비하여많이짧은것으로나타남

22 표 5병원간전원현황조사-병원별결과삼성서울병원서울아산병원서울대학교병원세브란스병원병원명 (n=2,668) (n=3,458) (n=1,568) (n=2,338) 전체사전연락사전연락전체사전연락사전연락전체사전연락사전연락전체사전연락사전연락함없음함없음함없음함없음환자수 남 (5.3) (53.8) (5.1 (53.8) (.) (53.8) (56.1) (51.9) (56.6) (47.4) (65.) (45.3) 성별 여 (39.3) (46.2) (39.1) (46.2) (.) (46.2) (43.9) (48.1) (43.4) (52.6) (35.) (54.7) 연령 구급차사설구급차내원 자가차량수단 (56.8) (38.5) (57.4) (63.2) (.) (63.2) (53.) (18.5) (57.1) (59.5) (15.) (64.7) 도보기타 level1 (.3) (.) (.3) (2.2) (.) (2.2) (5.9) (11.1) (5.3) (1.1) (.) (1.2) 중증도 level (2.1) (26.6) (2.3) (1.8) (9.1). (61.5) (.) (.) (38.5) (2.2) (25.3) (2.4) (1.9) (8.1) (.7) (36.1) (.) (.) (15.3) (.) (.) (.) (.) (.) (.7) (36.1) (.) (.) (15.3) (4.) (43.1) (.) (.) (2.9) (.) (81.5) (.) (.) (29.6) (4.4) (38.5) (.) (.) (19.9) (8.4) (31.1) (.) (1.1) (21.6) (1.) (75.) (.) (.) (4.) (8.2) (25.9) (.) (1.2) (19.4)

23 진료결 과 level (41.9) (38.5) (42.) level (33.1) (23.1) (33.4) level5 2 2 (5.2) (.) (5.4) 병실입원 (36.6) (38.5) (32.6) ICU 입원 (5.2) (38.5) (3.5) 전원 (4.1) (.) (3.8) 귀가 (53.5) (23.1) (48.8) 사망 2 2 (.6) (.) (.5) 285 (53.3) (.) 285 (53.3) 131 (51.8) 13 (48.1) ( (25.6) (.) (25.6) (2.9) (11.1) ( (3.6) (.) (3.6) (.4) (.) ( (37.9) (.) (37.9) (39.9) (59.3) ( (8.4) (.) (8.4) (7.1) (11.1) ( (5.8) (.) (5.8) (8.7) (11.1) ( (46.9) (.) (46.9) (44.3) (18.5) (4 5 5 (.9) (.) (.9) (.) (.) ( 접수취소 전체 응급실체류시간 (hr) 병실입원 ICU 입원 전원 귀가 사망

24 전원을보낸병원의지역을확인해보았을때같은권역내있는서울지역이가장많은 비율로나타났으며경기도가그다음으로많은것으로나타남. 거리는멀지만전라도와 충청도, 경상도에서도전원환자의유입이많은것으로나타남.( 표 6) 표 6 전원보낸지역 - 병원전체 전체사전연락함사전연락없음 환자수 서울특별시 73(51.6) 41(68.3) 662(5.8) 경기도 262(19.2) 6(1.) 256(19.7) 강원도 38(2.8) 4(6.7) 35(2.7) 인천광역시 19(1.4) 1(1.7) 18(1.4) 광주광역시 1(.7) (.) 1(.8) 대구광역시 22(1.6) (.) 22(1.7) 대전광역시 17(1.2) (.) 16(1.2) 부산광역시 18(1.3) 2(3.3) 16(1.2) 울산광역시 3(.2) (.) 3(.2) 전라남도 33(2.4) (.) 33(2.5) 전라북도 23(1.7) (.) 23(1.8) 충청남도 45(3.3) 2(3.3) 43(3.3) 충청북도 35(2.6) 1(1.7) 34(2.6) 경상남도 22(1.6) (.) 22(1.7) 경상북도 57(4.2) 2(3.3) 55(4.2) 제주도 6(.4) (.) 6(.5) 기타 ( 해외 ) 2(.1) 1(1.7) 1(.1) 병원별로전원보낸지역을확인하였을때도병원전체의합과유사하게서울이가장 높은비율을차지하였으며서울아산병원의경우에는경기도에서유입되는환자의비율 이다른병원에비하여높은것으로나타남.( 표 7)

25 병원명삼성서울병원 (n=2,668) 서울아산병원 (n=3,458) 서울대학교병원 (n=1,568) 세브란스병원 (n=2,338) 전체 ) 사전연락함사전연락없음전체사전연락함사전연락없음전체사전연락함사전연락없음전체사전연락함사전연락없음환자수 ) 서울특별시 28 (54.2) 6 (46.2) 22 (54.4) 29 (39.1) (.) 29 (39.1) 149 (58.9) 21 (77.8) 128 (56.6) 137 (72.1) 14 (7.) 123 (72.4) 경기도 55 (14.3) 2 (15.4) 53 (14.3) 149 (27.9) (.) 149 (27.9) 36 (14.2) (.) 36 (15.9) 22 (11.6) 4 (2.) 18 (1.6) 강원도 4 (1.) 1 (7.7) 3 (.8) 26 (4.9) (.) 26 (4.9) 5 (2.) 2 (7.4) 3 (1.3) 3 (1.6) 1 (5.) 3 (1.8) 인천광역시 1 (.3) (.) 1 (.3) 5 (.9) (.) 5 (.9) 7 (2.8) 1 (3.7) 6 (2.7) 6 (3.2) (.) 6 (3.5) 광주광역시 1 (.3) (.) 1 (.3) 5 (.9) (.) 5 (.9) 3 (1.2) (.) 3 (1.3) 1 (.5) (.) 1 (.6) 대구광역시 2 (.5) (.) 2 (.5) 9 (1.7) (.) 9 (1.7) 1 (4.) (.) 1 (4.4) 1 (.5) (.) 1 (.6) 대전광역시 3 (.8) (.) 3 (.8) 1 (1.9) (.) 1 (1.9) 2 (.8) (.) 2 (.9) 2 (1.1) (.) 1 (.6) 부산광역시 6 (1.6) 1 (7.7) 5 (1.3) 8 (1.5) (.) 8 (1.5) 3 (1.2) 1 (3.7) 2 (.9) 1 (.5) (.) 1 (.6) 표 7 전원보낸지역 - 병원별

26 울산광역시 (.) (.) (.) 2 (.4) (.) 2 (.4) 1 (.4) (.) ( 전라남도 12 (3.1) (.) 12 (3.2) 16 (3.) (.) 16 (3.) 3 (1.2) (.) ( 전라북도 7 (1.8) (.) 7 (1.9) 1 (1.9) (.) 1 (1.9) 4 (1.6) (.) ( 충청남도 1 (2.6) (.) 1 (2.7) 17 (3.2) (.) 17 (3.2) 12 (4.7) 2 (7.4) ( 충청북도 8 (2.1) 1 (7.7) 7 (1.9) 22 (4.1) (.) 22 (4.1) 4 (1.6) (.) ( 경상남도 7 (1.8) (.) 7 (1.9) 11 (2.1) (.) 11 (2.1) 3 (1.2) (.) ( 경상북도 16 (4.2) 1 (7.7) 15 (4.) 26 (4.9) (.) 26 (4.9) 1 (4.) (.) ( 제주도 2 (.5) (.) 2 (.5) 3 (.6) (.) 3 (.6) 1 (.4) (.) ( 기타 ( 해외 ) 2 (.5) 1 (7.7) 1 (.3) (.) (.) (.) (.) (.) (

27 4) 고찰 조사결과 4.4% 의환자만병원간사전연락후전원오며대부분의환자가병원간전원에서사전연락없이전원을오는것을확인할수있었음. 이는이송받는병원의수용가능여부를확인하고보내야한다는응급의료에관한법률시행규칙제4조와는어긋나는상황임. 중증도가높은환자도높은비율로이송을하고그중대다수는사전연락없이전원을오는경우임. 중증도가높은환자는이송중환자상태변화등의다른문제가생길수있으나예측이어렵고, 이송을받는병원에서중환자실이나병실의부족으로인해이송온환자를받지못할경우다시재전원가야하는경우가생김. 이때다시병원을확인하는데시간과인력이소요되며중환자의경우환자상태에따라추가처치가이루어질수있어중복진료가될수있는가능성도있음. 따라서중증도가높은경우에는반드시사전연락후병실이나중환자실입원가능여부를확인하여전원진행을하는것이중요할것으로생각됨. 사전연락을하고온환자의경우병실이나중환자실을확보한상태에서전원을시행하기때문에응급실에서체류하는시간이짧음. 하지만사전연락없이온환자는입원가능한병실이생길때까지응급실에체류하여야하므로응급실체류시간지연및과밀화에영향을끼치게됨. 이는지역사회병원에서전원지침에따라전원하였을때응급실내원환자는증가하였지만, 체류시간은감소한것으로나타난이전연구 (The Long-Term Efectofan IndependentCapacity Protocolon Emergency Department Length ofstay:a beforeandafterstudy; YonseiMedJ.215,56(5),pp ) 에서도확인할수있음. 따라서병원간전원에서사전연락의유무가응급실과밀화에도영향을미치게되므로응급실과밀화해결을위해서라도병원간전원에서사전연락은필요함. 5) 결론및요약 응급의료에관한법률에따르면병원간이송에는반드시이송받을병원에환자수용이가능한지확인후전원을하도록되어있음. 하지만, 응급실에전원온환자의대부분은병원간연락없이전원오는경우가많았으며이번조사를통해그동안체감으로느꼈던것을수치화하여확인할수있는기회였음. 중증도높은환자의안전한병원간이송과응급실과밀화에가장많은영향을미치는응급실체류시간감소를위해서는사전연락이선택이아닌필수항목이되어야할필요가있음

28 다. 시범사업후보병원의과밀화현황및기대효과 1) 연구배경 응급실과밀화개선사업효과에대한평가를위해응급실기반의데이터를이용하여시범사업후보병원의전반적인과밀화현황파악및시뮬레이션으로사업기대효과를분석함. 특히각시범사업후보병원과지역사회응급입원병원으로의전원을통한응급실과밀화현상개선효과를시뮬레이션활용하여통계적수치를보여줌으로써본사업의기대효과를예측함. 시뮬레이션이란시스템성능의측정과가상모델의설계및실행을위한도구로써, 시스템개선을위한변화가무엇인가에대한통찰력을제공할뿐아니라과거의관측값을이용하여가장설명력이높은예측모델을구축할수있음 ( 모창우, 최성훈 (26) 2) 연구방법 시범사업후보 4개병원의과밀화현황파학을위해중앙응급의료센터에서응급의료정보망 (NEDIS) 데이터를받아시범사업후보병원의 213 년 ~215 년의과밀화현황을파악함. 응급실평균체류시간 (Length ofstay) 및응급실점유율 (ED occupancy rate) 산출대상환자는각병원의응급실을내실한모든환자로그중진료외이유로응급실을내실한환자, 내원당시이미사망한환자 (DOA), 내원시심정지상태이고응급실에서 CPR 시행하지않은사망환자및내원시심정지상태에고응급실에서 CPR 시행후사망한환자는산출대상에서제외하였음. 또한 215 년중동호흡기증후군 ( 메르스 ) 사태로 5월 29 일부분폐쇄한삼성서울병원의 215 년병상포화지수산출은 215 년 1월 1일부터 216 년 5월 29 일까지의상반기자료를이용하여산출함. 사업기대효과를위한시뮬레이션모델은응급실체류시간과응급실점유율을이용하여두종류의시뮬레이션모델을구축함. 응급실체류시간이 6시간이상그리고 12 시간이상인환자들을 6시간과 12 시간대에전원을시킨다는가정과본시범사업후보병원의 ( 서울대병원등 ) 대상후보환자인혈액 / 종양내과환자또는소화기내과 ( 세브란스병원 ) 중응급실체류시간이가장긴환자순으로전원을보낸다는가정하에시뮬레이션결과를산출함. 응급실내원환자의응급실체류시간과응급실점유율은다음과같이산출함. 응급실체류시간 응급실퇴실시간 응급실내원시간 응급실내원환자의재실시간의총합계 응급실점유율 병상수 총일수 시간 3) 연구결과가 ) 시범사업후보병원과밀화현황일반 213 년부터 215 년까지 4개병원의응급실내원환자평균응급실체류시간의시간적변화는그리크지않았음.215 년을기준으로서울대병원과삼성서울병원의평균응급실체류시간은각각 9.2 와 9.5 시간으로서울아산병원 (8. 시간 ) 과세브란스병원 (5.9 시간 ) 보다

29 높은체류시간을보임.215 년도기준서울아산병원의전원환자는전체응급실환자의 4.% 로가장높은전원율보임. 세브란스병원의평균전원율은 1% 미만으로가장낮은전원율을보임.( 표 8) 213 년부터 215 년까지서울대병원응급실을내원한전체환자의약 4~5% 는혈액 / 종양내과환자였음. 전체응급실환자의평균체류시간비교할때혈액 / 종양내과환자군의평균응급실체류시간은현저히높았음.215 년서울대병원전체응급실환자와혈액 / 종양환자군의응급실체류시간은각각 9.2 시간과 38. 시간이였음. 또한전체응급실전원율 (1.8%) 에비해혈액 / 종양내과환자군의전원율은 4.1% 로다소높게나타남. 다른시범사업후보병원의혈액 / 종양내과환자군의응급실체류시간또한전체응급실체류시간과비교할때현저히높은것으로나타남. 세브란스병원의시범사업후보환자군인소화기내과환자군의응급실체류시간은전체응급실평균체류시간보다약 3배이상높게나타남 (215 년전체응급실체류시간 = 5.9 vs. 소화기내과환자체류시간 = 2.6 시간 )( 표 8)

30 표 8 시범사업후보병원별응급실이용환자수및전원환자평균체류시간,213 년 ~215 년 병원구분 환자수 평균체류평균체류환자수시간시간 환자수 평균 시간 체류 서울대병원 전체응급실 66, , , 전원 (%) 1,195 1,67 1, (1.8) (1.6) (2.2) 13.5 혈액 / 종양내과 2, , , 전원 (%) 11(4.1) (1.8) (2.8) 32.2 삼성서울병원전체응급실 31,534* , , 전원 (%) (1.1) (1.1) (1.) 13.5 혈액 / 종양내과 3, , , 전원 (%) 39(1.1) (1.) (1.4) 37.7 세브란스병원전체응급실 81, , ,7 5.6 전원 (%) (.9) (.8) (.9) 6.8 혈액 / 종양내과 2, , , 전원 (%) (.8) 25. (.4) (.4) 43.1 소화기내과 3, , , 전원 (%) 32(.9) (1.4) (1.2) 12.3 서울아산병원전체응급실 13, , , 전원 (%) 4,124 3,417 2, (4.) (3.2) (2.9) 18.5 혈액 / 종양내과 9, , , 전원 (%) 672(7.) (6.9) (7.5) 47.5 *215 년 1월 1일 ~5 월 29 일까지의상반기자료이용

31 가장최근자료인 215 년도자료를기반으로질환군별응급실평균체류시간을산출함 ( 표 9).4 개후보병원의내과환자 ( 혈액 / 종양내과및소화기내과 ) 의응급실평균체류 시간이다른질환환자의평균체류시간보다현저히높게나타남. 특히서울대병원의 혈액 / 종양내과와소화기내과환자의체류시간은각각 38. 시간과 37.6 시간을나타냄. 세브란스병원의경우, 소화기내과환자군에서가장높은체류시간을보임 (2.6 시간 ). 표 9시범사업후보병원별, 질환군별응급실평균체류시간,215 년 ( 단위 : 시간 ) 서울대병원 삼성서울병원 * 세브란스병원 서울아산병원 전체응급실 혈액 / 종양내과 소화기내과 외과 신경외과 정형외과 산부인과 소아과 신경과 응급의학과 *215 년 1월 1일 ~5 월 29 일까지의상반기자료이용 전체응급실, 혈액 / 종양내과및소화기내과환자군의각각 6시간,12 시간,24 시간,48 시 간이상체류분포도를산출함 ( 표 1). 서울대병원의본시범사업대상인혈액 / 종양 내과환자의 97.2%,9.3%,76.%, 그리고 3.4% 이상의환자는각각 6시간,12 시간,24 시간, 그리고 48 시간이상의응급실체류를한것으로나타남. 세브란스병원의경우, 시 범사업대상환자인소화기내과환자의 3.7% 가 24 시간이상의응급실체류시간을갖 은것으로나타냄

32 표 1 질환군별응급실체류시간이 6 시간,12 시간,24 시간,48 시간이상인체류환자의수,215 년 6 시간이상체류시간환자분포도 ( 단위 :%) 서울대병원삼성서울병원 * 세브란스병원서울아산병원 전체응급실 혈액 / 종양내과 소화기내과 시간이상체류시간환자분포도 전체응급실 혈액 / 종양내과 소화기내과 시간이상체류시간환자분포도 전체응급실 혈액 / 종양내과 소화기내과 시간이상체류시간환자분포도 전체응급실 혈액 / 종양내과 소화기내과 *215 년 1월 1일 ~5 월 29 일까지의상반기자료이용 213 년부터 215 년의시범사업후보병원별응급실점유율은서울아산병원을제외한모든병원에서 1% 이상을보임. 특히서울대병원은매년약 18% 의응급실점유율을보여 4군데시범사업후보병원중가장높은과밀화지수를나타냄 ( 표 11)

33 표 11 시범사업후보병원별응급실과밀화지수 ( 응급실점유율 )*,213 년 ~215 년 병원구분 병상수 포화지수포화지수병상수 (%) (%) 병상수 포화지수 (%) 서울대병원 삼성서울병원 ** 세브란스병원 서울아산병원 응급실내원환자의재실시간의총합계 * 과밀화지수산출방법 : 과밀화지수 병상수 총일수 시간 *215 년 1 월 1 일 ~5 월 29 일까지의상반기자료이용 나 ) 응급실체류시간기반시뮬레이션 응급실체류시간을기반으로한시뮬레이션결과는다음과같음 ( 그림 3-7). 시범사업후보병원들의혈액 / 종양환자응급실내원환자중체류시간이 6시간이상인환자들을전원시킨다고가정함. 서울대병원의경우 215 년도혈액 / 종양환자의 4.1% 의전원율을 1% 까지높였을때혈액 / 종양환자응급실평균체류시간은 37.9 시간에서 32.3 시간으로약 5시간줄어듦. 하지만전체환자응급실평균체류시간에는별차이가없었음 (9.1 시간에서 8.9 시간 ). 이와같은시뮬레이션결과는서울대병원외의 3개병원에서도나타남.( 그림 3-5) 세브란스병원의경우시범사업환자군인소화기내과환자의 215 년도전원율.9% 을 5% 와 1% 까지높였을때소화기내과환자응급실평균체류시간은 2.6 시간에서각각 17.4 시간그리고 14.9 시간으로줄어듦. 하지만전체환자응급실평균체류시간은줄어들지않았음 ( 그림 6.). 따라서응급실체류시간을기반으로한시뮬레이션에서는시범사업환자군인혈액 / 종양환자또는소화기내과환자군의전원율을높일때각환자군의평균응급실체류시간의단축효과는보이지만, 전체환자응급실평균체류시간단축효과는크지않은것으로나타남

34 그림 3A. 서울대병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 그림 4A. 삼성서울병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 그림 5C. 서울아산병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 D 12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션

35 그림 6A. 세브란스병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 : 혈액 / 종양환 자 그림 7 A. 세브란스병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 - 소화기내과 환자 다 ) 응급실점유율기반시뮬레이션 응급실점유율을기반으로한시뮬레이션결과는다음과같음 ( 그림 8-12). 시범사업후보병원응급실을내원한혈액 / 종양환자또는소화기내과환자 ( 세브란스병원 ) 중체류시간이 6시간이상인환자들을전원시킨다고가정함. 서울대병원의경우 215 년도응급실을내원한혈액 / 종양환자전원율 4.1% 를약 1% 로높였을때, 전체응급실점유율은 215 년도 173% 에서 168.6% 로약 4.4% 감소함. 삼성서울병원의경우 215 년도응급실을내원한혈액 / 종양환자 6시간대전원율 1.1% 를 5% 로높였을때, 응급실점유율은 215 년도 122.6% 에서 116.3% 로약 6.3% 감소함. 세브란스병원의경우 215 년도응급실을내원한소화기내과환자 6시간대전원율.9% 를 5% 까지높였을때, 전체응급실점유율은 116.5% 에서 114.% 로약 2.5% 감소함.12 시간대전원또한 6시간대전원과비슷한시뮬레이션결과를보임

36 그림 8A. 서울대병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 그림 9A. 삼성서울병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 그림 1A. 세브란스병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션

37 그림 11A. 서울아산병원 6 시간대 ( 왼쪽 ) 전원과 B.12 시간대 ( 오른쪽 ) 전원시뮬레이션 - 3 -

38 4) 토론및고찰 매년증가하는응급의료수요와그에따른긴응급실체류시간으로인해응급실의과밀화문제가심각한사회적문제로제기되고있음. 응급실과밀화문제를해결하기위해서는현재응급실과밀화정도를정확하게파악하고시뮬레이션을통해과밀화해결사업의결과를분석, 예측해야함. 따라서본시뮬레이션을통해응급실을내원한혈액 / 종양및소화기내과환자의전원율을높임으로써해당환자군의응급실평균체류시간을감소시킬수있을것으로기대함. 하지만혈액 / 종양및소화기내과환자가전체응급실환자의 1% 미만을차지, 이환자군의전원이전체응급실환자의평균체류시간감소에는큰영향을미치지않는것으로나타남. 응급실점유율기반시뮬레이션을통해장기체류응급실환자의전원이전체응급실포화도감소에영향을주는것으로나타남. 본시뮬레이션결과는응급실체류시간이가장긴환자순으로전원을보낸다는가정하에산출된결과임. 따라서본연구의결과는응급실과밀화시범사업의극대화된결과임임. 5) 결론및요약 본시뮬레이션은응급실과밀화개선시범사업에참여할서울시 4개병원응급의료센터의사업기대효과를예측하고자시행함. 시뮬레이션을통해얻어진결과를요약하면다음과같음. 첫째, 혈액 / 종양및소화기내과환자의응급실체류시간이다른질환의응급환자의체류시간보다현저히높아이환자군들을대상으로전원한다면혈액 / 종양및소화기내과환자의응급실평균체류시간을현저히감소시키지만, 전체환자의응급실평균체류시간의차이는크지않음. 둘째, 시범사업후보 4개병원의전체응급실점유율이 215 년도각병원의전원율에서 5% 까지 1% 씩증가할때마다응급실포화도는약 8~1% 감소됨 (6 시간대전원기준 ). 혈액 / 종양및소화기내과환자전원율을높일때, 전체응급실점유율감소에어느정도의영향이있음

39 라. 지역사회응급입원병상현황및활용방안 1) 국내의료기관병상수급현황 국내의료기관의병상은공급이수요를초과한상황으로,9 년기준약 4만병상 ( 급성기병상기준 ) 이초과됨 ( 한국보건산업진흥원 211) 공급병상 (33 만 1천 4 병상 ) 수요병상 (29 만 2천 6 병상 ):4 만병상초과공급 국내병상공급은 OECD 평균과비교시약 2배높은상황으로, 병상공급이과잉임 인구천명당병상수 :OECD 평균 4.8 병상, 한국 1.3 병상 ( 한국보건산업진흥원 214) 2) 의료이용진료비현황 214 년보건산업통계 ( 국민건강보험공단, 심사평가원 ) 에따르면의료기관전체내원입원환자기준급여 1일당진료비는 99,367 원임. 상급종합병원은 162,212 원, 종합병원 19,926 원, 병원 원으로종별진료비차이가나타남 ( 표 12). 표 년요양기관종별진료비현황 요양기관종 별 구분별 214 내원일수 급여일수 내원 1 일당진 료비 급여 1 일당 료비 진 의료기관입원 13, , ,423 99,367 상급종합병원입원 14,614 32, , ,212 종합병원 입원 25,613 47,62 24,381 19,926 병원 입원 31,286 48,93 11,669 71,994 최근 1 년동안환자 ( 입원 )1인 1일당평균진료비의연평균증가율은 8% 로상승함. 비교 군중상급종합병원의연평균증가율이 7.2% 로가장높고,16~3 병상미만종합병원 이 5.2% 로가장낮음 ( 표13)

40 표 13 환자 1 인 1 일당평균진료비 ( 한국보건산업진흥원 214) 단위원,% 구분평균상급종합 3 병상이상 16-3 병상미만 16 병상미만 , ,88 163, , , , , ,928 12,114 12, ,5 379,579 22, ,2 136, , , , ,463 11, ,81 392,462 22, ,174 15, ,199 46, , ,469 15, ,2 361,8 238, , , , , , , , , , , , , ,6 5,3 264,37 199, ,779 연평균증가율 ) 응급입원병원운영에대한중견병원관계자자문회의 과밀화병원에대한중견병원자원활용사업의취지및정책수용가능성등에대해환자, 중견병원및과밀화병원당사자들의의견을조사함. 사업의주요참여자인중견병원에대한의견조사를위해대한중소병원협회를통해사업에대한취지를설명하고, 병원경영진이사업참여의사를밝힌병원관계자들과함께자문회의를통해다음과같은사항을논의함. 환자측면 : 중견병원기피사유, 개선방안적용시수용성변화등에대한부분 중견병원측면 : 참여의향, 확보가능한병상수, 필요한지원등 중견병원지원방안협의 : 병실리모델링, 입원전담전문의, 원격회진, 진료정보교류등 중견병원및과밀화병원의료진 : 과밀병원환자주치의및중견병원의료진의견수렴 자문회의는 216 년 1 월 24 일중소병원협회소속병원에서진행하였으며참가병원은혜민병원, 동신병원, 대림성모병원, 성애병원, 홍익병원,H+ 양지병원임. 참가자는병원장, 진료과장, 수간호사, 원무과장등으로다양하였음

41 자문회의에서는중견병원으로환자전원을통한대형병원의과밀화해소정책의필요성에대해대체로공감함. 성공적인시범사업을위해다음과같은고려사항을제시함. 전원환자대상선정 사업의대상이되는환자군이말기환자등의단순간병치료가필요한환자가아닐것. 즉, 연속적인진단및치료가필요한입원필요환자로대상을선정할것 이를위해서과밀화병원에서십수시간-수일간체류, 입원한환자군보다급성기안정화를마친이후입원이필요하나약 24 시간이상의응급실체류를예상하는환자군으로제한할것 전원보내는시간대 병원별사정이달라일관적으로말할수없음 인력지원시야간, 휴일에도진료의뢰행정시스템운영을고려할수있겠음 전원시병실직접입원 병원별사정이달라일관적으로말할수없음 일부병원은전원의뢰및결정이된경우응급실거치지않는병실직접입원가능함. 하지만환자가불안정하거나침상으로이동해야하는경우응급실경유하여평가및안정화후입원해야할수있음. 주간및야간에따라직접입원가 / 불가가달라짐. 사업설명문및동의서 사업의취지및방법에대한전원의뢰병원에서의적극적인설명및동의를구하는것이필요함. 설명문및동의서에는전원이후받을치료계획, 전원받을병원의의료진및치료계획에대한존중및기저질환또는합병증발생시원래치료받던병원으로의원활한회송이가능하다는점의명시필요성 전원보낸병원의협진제공 전원보내는병원의의료진의협진에대해영상의학적문제또는추후진료계획과관련한결정에있어도움될것이라도봄. 특히회송을해야할지치료를지속할지에대한결정을하는데필요함. 효과적인운영위해서는회신목표시간이있어야함. 전원받는병원에대한지원 시설지원은좋음. 하지만시설지원이해당사업에대한고정병상확보요구로이어지는것에대해서는반대함

42 전원받는병원에대한수가등에대한인상이필요함. 사업대상병상고정확보 병상수를고정하여시행하는것은대체로불가함. 8% 후반의병상가동율을가지고있으며, 공실발생시병원수익률저하가예상됨. 공실에대한비용보상이있는경우고정병상제공을고려할수있음. 법적고려 환자를전원하는사업이의료법상환자알선유인의문제에저촉되지않는지에대한법적검토및유권해석의필요성 회송체계개발 전원받은환자가추후지속적인기저질환의치료또는합병증이발생된경우원활한회송을할수있는시스템을마련할것 이를위해추후개발하여이용할전원의뢰-회송시스템에전원보낸병원의가용자원현황을확인할수있는게시판을구축할것 환자의회송을위해전원보내는병원에서진료회송담당자또는창구를개설하여이용가능할것 4) 참여후보중견병원현황조사 사업의취지에동의하는병원에대한기본현황조사를시행함. 병상수, 개설과목, 전문의수, 응급실병상수, 응급의학과전문의수, 평균병상가동율등의현황자료를조사함 가능한시술 / 치료는주요하게필요할것으로예상하는내과적, 영상의학과적중재시술 / 치료를조사함 전원을받을수있는진료과및전원을받기어려운진료과를조사함. 특히격리실등특수한시설이필요한경우가용여부를조사함. 전원행정시스템에대해전담직원여부, 각병원의전원사업에가용한병상수를조사함 필요한지원에대해인력, 시설, 회송체계등에대한요구사항을조사함. 사업에참여의사를밝힌병원은다음과같음 ( 표 14, 그림 12)

43 표 14 시범사업참여의향병원목록 병원명 주소 1.H+ 양지병원 서울시관악구남부순환로 대림성모병원 서울시 영등포구시흥대로 동신병원 서울시서대문구연희로 성애병원 서울특별시 영등포구여의대방로53 길 혜민병원 서울특별시 광진구자양동 홍익병원 서울특별시 양천구신정4동 그림 12 시범사업참여의향병원위치지도 지역적으로서초, 송파등동남권, 종로, 중구, 성북등동북권에공백이있는상태임 병원기본현황

44 병상수 2-3 병상병원으로서 1-2 개의응급실병상을운영하고평균 75%-9% 의병상가동율을보이고있음. 전담팀또는응급실을통한전원행정절차가가능하며야간공휴일의경우주로응급실통한전원행정을할수있음. 추가적인인력지원이있다면야간, 공휴일전담팀운영가능함 협조가능병상은 3-3 개이며공실보상없이는고정하기는어려움, 조사된네개병원의경우 5-7 개병상이가능함. 표 15 시범사업참여병원기본현황 H+ 양지대림성모 동신성애혜민홍익 병상수 개설과목수 전문의수 응급실병상수 응급의학과전문의수 평균병상가동률 (%) 협조가능병상 미상 3 미상 전원행정전담팀응급실전담팀전담팀 / 전담팀 / 응급실응급실 미상 야간가능 전담팀 / 응급실 응급실 응급실 불가 응급실 미상 격리필요환자 (VRE) 미상 어려움 어려움 어려움 어려움 미상 전원대상환자의주요한대상이될것으로예상하는내과적 / 영상의학과적치료 / 시술에대해조사였음. 진단적상부위장관 / 하부내시경및출혈에대한상부 / 하부위장관치료내시경은대부분의병원에서가능함 ( 표 15). 영상의학적시술은두개병원에서만가능하였음. 기저질환치료또는중증환자치료를위해필요한투석또는 CRRT 는세개병원에서가능함

45 표 16 시범사업참여의향병원시술 / 치료가능현황 H+ 양대림성동신성애혜민홍익지모위 / 대장내시경 o o o o o o 상부소화관이물제거술 o o o x o o 상부소화관지혈술 / 정맥류결찰술 o o o o o o 상부소화관점막하박리절제술 o o o o x o 상부소화관스텐트삽입 o o x o x o 결장경하출혈지혈술 o o o o o o 결장경하스텐트삽입술 o o x x o o ERCP o o x x x o 혈관색전술 o x x x x o 경피적관상동맥스텐트삽입술 o x x o x o 경피적간담즙배액술 o o x x x o 경피적담도협착확장술-스텐트 o o x x x o 경피적튜브배액술 o o x x o o 중심정맥카테터유치술 o o o o o o 투석 o x o x o o CRRT o x o x o x 기관지내시경 o x x x x o 전원받을환자에대한병원별선호진료과및기피진료과를조사함. 내과계환자의진 료에대해서는대부분의병원에서가능하였음. 외과계및정형외과선호병원이절반정 도였음. 소아과환자에대해서는절반정도병원에서어렵다고답하였음 ( 표 17)

46 표 17 전원가능 / 불가진료과별현황 구분 H+ 양지대림성모동신성애혜민홍익 종양내과정형외과소화기내과 외과계열 내과 전원가능진료과 소화기내 과 일반외과정형외과신경과정형외과 감염내과내과신경외과소아과일반외과 소아과 ICU 소아과 호흡기내 과 소아과 전원불가진료과 재활의학 과 신장내과

47 5) 가용병상및재원시간에따른전원환자가능규모 가용한병상수및전원된환자의재원일수에따른사업시전원가능환자규모를추산함표 18). 사업계획에따르면 6개월간시범사업진행예정이며, 한병원당한달 5 명, 총 4개병원이참여할것임. 이에따르면매달 2 명의환자를전원할계획임. 응급입원병원참여후보병원의가용병상수는미상인두개병원제외 7 개로조사됨. 미상병원두개가 1 개병상가용한다. 가정하면가용병상은 9 개임. 아래표에따르면 9 개가용병상인경우, 전원된환자의재원일이 3일이면매달 3 명전원가능,6 일이면 15 명전원가능 9일이면 1 명전원가능함. 따라서매달 2 명의환자를전원하기위해서는 3 병상가능인경우재원일을 3일로조정,6 병상이상인경우재원일이 9일이상인경우도가능함. 표 18 가용한병상수및재원일에따른 1 달간전원가능환자규모 가용응급입원병상수 ( 단위 : 매월전원가능환자수 ) 재원일병상수 3 병상수 6 병상수 9 병상수 12 병상수 15 3 일 일 일

48 마. 응급입원병원운용및지원계획 시범사업참여병원지원은병상및시설개선을위한지원및전원의뢰 / 회송전산시스템설치가포함됨. 지원계획에서는병상개보수, 공병상손실보전및사업참여에대한경제적지원에대한내용을개발함. 안정적인응급입원병상을확보하기위해서응급입원전담고정형병상및가용병상활용안을제안함. 1) 응급입원병원시설개선비 전원된환자의만족도를높이고중증환자진료에필요한시설 / 장비를갖추기위한병상시설개선비를지원함. 병실개보수비용은 1 병상기준 5 만원을일회진원하는것으로제안함. 병상시설개보수와관련한근거자료는개보수및시설지원범위에따라크게달라질수있음. 산출근거자료로서참여의향병원의내부자료인용함. 2) 응급입원병상운용 1안 -고정형병상운용안 안정적인전원을위해응급입원으로활용할수있는병상의최소수를계약하고이병상은응급입원을위한병상으로전용활용하는방안임. 고정형운용의장점은다음과같음. 1) 가용병상예측이용이하여안정적이고지속적인전원이가능함. 2) 항상가용한병상을확보할수있어주간, 야간및주말관계없이병실배정과준비등으로인한환자의대기시간을최소화할수있음. 3) 전용병실구축시전원에대한환자신뢰도상승하여사업의호율성을높일수있음. 고정형운용의단점은다음과같음. 1) 질환에따른다양한간호가필요하지만이러한다양성을담보하기어려워질환별, 중등도별병실배정이어려울수있음. 2) 전원받는병원에서는가용병상이줄어들게되어경제적손실이생김. 이를보전하기위한고정비용이발생함. 3) 전용병실구축시, 기존에병원에다니거나입원을하고있는환자들과비교하여기존환자들의상대적만족도는저하우려가있음. 고정형운용시공실발생시보전을위한비용이추가적으로발생하며 1병상당 1일당 25, 원을보전해야함. 공실보전비산출대략근거는다음과같음. 1병상당예상가능한기회비용의 7% 를보상한다고가정

49 위에제시하였던한국보건산업진흥원 (214) 자료에의하면 1인 1일당평균진료비는동일규모종합병원에서 2,~25, 원내외이며, 참여하는중견병원의평균 1 일진료비도 25, 을약간상회함.1병상당기회비용은비급여항목추가로약 35, 으로추정할수있음. 3) 응급입원병상운용 2안 -가용병상활용안 가용병상활용안은응급입원을위한병상을항상확보하는방식과달리, 전원이결정되는시점에각협력병원에가용한병상을이용하는것임. 가용병상활용안의장점은다음과같음. 1) 전원받는병원의병실운영형태에따라환자의질환별특성및중증도에따라병실배정이가능함. 2) 고정형병상운용에서발생가능한유휴병상관리, 예측불가능한입원수요및의료진근무시간조정등의경제적, 행정적부담이적음 가용병상활용안의단점은다음과같음. 1) 전원결정시가용응급입원병상의수와지역등의예측이어렵고정확하지않을수있음. 안정적인시범사업운영에있어효율성이떨어짐. 2) 기존방식대로전원하는처리방식에비해처리절차, 시간등에있어큰차이가없어시범사업의효과를보여주기어려움. 4) 응급입원병원지원계획 응급중증환자를급성기에전원하여전문적이고연속적인치료를받게한다는사업의취지에비추어기존에중견병원응급실등에서받지못한비용을지원할수있겠음. 응급입원병원의경제적인지원을위한항목은다음과같음.( 표 19) 응급환자관리료 권역 / 지역응급센터의응급환자를급성기에전원받는다음점에서기존에존재하고있는응급환자관리료를지급할수있음. 이는응급센터를경유하거나바로입원하는경우모두지급함. 권역센터기준 5483 원임. 응급진료전문의진찰료 전원받는환자는급성기응급환자로서안전한환자진료를위해응급입원병원에서기본적으로전문의진료를제공한다는점을전제로함. 이러한전제에서응급센터에지급하는응급진료전문의진찰료를지급할수있음. 권역센터기준 36,322 원임. 응급환자회송비

50 응급환자를연속적인진료를위해응급입원병원진료종결시기존과밀화병원으로추적관찰하는것이필요함. 이러한행정적비용을보전하기위해환자회송사업등에서지급하는회송비를지급할수있음. 환자회송비 1 원 병상공실보전비 고정형응급입원병상으로운용할경우공병상에대한경제적손실보전이필요함. 이는앞에서기술하였음. 병상공실보전비 25, 원 이러한지원안을고려하면환자 1인전원받을경우진료비를제외하고환자 1인당최소 1, 원-최대 3, 원의순수이득이창출됨. 표 19 응급입원병원지원계획 - 비용및근거 항목비용 ( 원 ) 근거 1. 병상공실보전비 25, 24 시간공실시기회비용의 7% 보전 2. 응급환자관리료 5, 3. 응급진료전문의진찰료 4, 4. 응급환자회송비 1, 환자 1인응급입원시지급기준권역센터응급환자관리료 5483 원환자 1인응급입원시지급권역센터응급진료전문의진찰료 36,322 원환자 1인치료종결후과밀화병원외래에회송시지급 진료비용관련지원 ( ) 3, 병상개보수비용 5,, 1 병상기준 1 회지원 순수이득은매출로환산할수있음. 민간종합병원의의료수익순이익율은최소.4-3.4% 로나타남 (214 병원경영분석, 보건산업진흥원 ). 이를바탕으로앞선전원환자지원금을환산하면환자 1인을전원받을경우 1인당매출은최소 2,941,176~25,, 원임.( 매출 = 순이익분 / 순이익율 ) 즉, 응급입원환자 1인을전원받을경우응급입원병원은진료비를제외하고최소 29 만원 ~25 만원의추가매출을기대할수있음. 앞서계산한병상수및입원환자재원일을이용하여순이익및매출규모를계산함. 고정형병상 1 개를공실없이운영하여재원일 3,6,9 일을가정함. 환자 1인당진료비지원 1, 원, 순이익율 3.4%,3 일기준임.( 표 2) 즉, 고정형병상 1 개를공실없이운영할경우평균재원일 9일인경우순이익 33 만

51 원, 매출 97 만원을증가시킬수있음. 표 23 일동안고정형 1 병상을재원일에따라운용시환자 1 인당순이익및매출증가분 환자 1 인당비용지원 1, 원기준, 순이익율 3.4% 기준.3 일기준 ( 단위원 ) 재원일병상수 1 순이익증가분매출증가분 3 일 1 명 1,, 294,117,647 6 일 5 명 5,, 147,58,824 9 일 33 명 3,3, 97,58,824 5) 결론 응급입원병상운용은고정형과가변형으로구분할수있음. 참여의향을밝히협력병원에서는고정형병상운용의어려움을호소함. 하지만사업의효율성을높이고성공적으로운용하기위해서는고정형병상운용안이적합함. 고정형으로운용하기위해협력병원의어려움을줄이기위해안정적으로전원환자의규모를유지하고, 계획적으로운용할수있는운영시스템이필요함. 참여에참여하는병원에대한지원은병상시설개선비및진료비보전을시행함. 병상시설개선을위해 1회 1 병상기준 5 만원을제안함. 응급입원환자 1인당 1 만원의진료비를보전함. 공실발생시 1병상당 25 만원의공실보전을지원함. 이러한지원을통해병상 1개기준환자 1인응급입원시순수익 1 만원증가가예상되고, 매출최소 294 만원증가예상됨. 병상 1 개를고정운용하는경우재원일 9일기준최소한달순수익 33 만원, 매출 97 만원증가예상됨

52 바. 응급환자전원프로토콜개발 응급환자전원프로토콜개발원칙 환자치료의의학적적절성, 시범사업의효율성및실현가능성을고려한전원프로토콜을개발하고자함. 의학적적절성은환자의안전과직결됨. 전원을결정할때대형병원에서만가능한치료기술, 긴치료병력으로인한복합적인치료계획결정필요성, 또는임상시험참가자등의요인을고려함. 즉, 중견병원의인력및시설기준에서치료가능한수준의환자를전원대상으로고려함. 의학적적절성을담보하기위해필요한경우전원받은병원과전원보낸병원의료진간의환자회송및협진시스템을가능하게함. 정책의효율성은이연구의목적인과밀화해소를효과적으로달성하는것과관련됨. 병원별과밀화현황분석을퉁해, 각병원과밀화의주요원인이되는환자군을특정하고, 현재과밀화상태 ( 체류시간, 입원대기등 ) 를가장효과적으로해결할수있는기준및방법을개발하는것임. 실현가능성은전원을하게될환자의주진료과와응급센터의협의를통해실제전원을원활히수행할수있도록환자군을정하고, 협진을위한체계를개발하여야함을의미함. 전원환자의규모는전원받을병원의병상규모를고려하여한병원당매월 5 명정도로계획함.4 개병원에서매월 2 명의환자를전원함.6 개월시범사업을가정하면총 12 명의환자를전원함. 전원프로토콜개발 앞서기술한원칙을고려하여참여과밀화병원에서는전원가능한환자기준또는타병원전원결정절차, 전원행정절차등을포괄하는프로토콜을개발함. 전원가능한환자기준 (eligiblepatientfortransfertocommunityhospital) 또는타병원전원결정절차 (decisioncriteriafortransfer) 각병원별시범사업대상환자의정의및참여기준을정의함 각병원별시범사업대상후보환자중실제전원을결정하는기준및절차를정의함. 전원행정절차 전원이결정된환자의이후행정절차를정의함. 진료의뢰서, 이송교통수단, 필요한의무기록등을정의함. 전원을진행하는전담팀이있는경우전원행정전담팀을이용하여전원을진행할수있음

53 협진의뢰기준및방법 각과밀화병원별협진이가능한진료과및협진기준, 협진회신목표시간등에대한기준을정의함.( 표 21) 전원환자의주진료과가기본협진대상이며, 추가적으로영상의학과등진료지원부서가협진대상이될수있음.( 예, 서울대병원-암환자전원, 협진과-서울대병원종양내과, 영상의학과 ) 협진의뢰를받은과밀화병원의진료과에서는해당의뢰에대한회신목표시간을설정하여진료에지연이없도록함. 각병원별개발한프로토콜은부록에첨부함. 표 21 과밀화병원의전원프로토콜요약 대상환자기준예상환자수 (6 개월 ) 서울대병원 세브란스 서울아산 삼성서울 고형암 소화기내과 제한없음 혈액종양 6시간이상체류입원결정후 24 중입원필요한시간초과환자환자 입원결정 24 시체류 24 시간예간이상체류환상환자자 전원행정 전담팀 전담팀 전담팀 전담팀 야간 / 주말 불가능 가능 / 가능 가능 / 가능 가능 / 가능 회송협진 가능 가능 가능 ER 전담코디 없음 예 예 없음 전담코디충원필요 ( 명 )

54 표 22 과밀화병원현재환자전원행정시스템현황요약 1. 병원명 현재전원연계 담당부서 1 일평균응급실환 자전원사례수 담당직원 근무형태 응급실전원대상환자군 전원의뢰방법 서울대병원 진료협력팀 간호사 3 인 9a-5p 지속적입원이필요한경우 (supportivecare 포함 ) EMR 상진료협력팀으로타과의 뢰 서울성모병원 응급실소속 간호사 2 인 1~5 건 7A-4P,2P-1P 1. 응급수술이필요하나본원에서 스케줄이어려운경우 2. 지속적입원이필요한경우 1. 전원사례가발행하면전원전담코디네이터에게전달함 2. 의료협력팀에의뢰하는경우에는 EMR 에등록함 서울아산병원 응급실전원코디네이터 1 인간호사 1 명 9A-5P 병실없어전원타과의뢰 세브란스병원 응급진료센터코디네이터 코디네이터 1 3 교대 지속적입원이필요한경우 (supportivecare 포함 ) 구두요청 5.5 인 중환자실부족시응급수술 삼성서울병원 파트너즈센터 SPC: 간호 사 1 명응급실담당 ( 응급 실외업무도담당 ) 8A-5P3 본원병실이없으나병실입원이 필요한경우 ( 주로혈종환자등 ) 전산입력

55 표 23 과밀화병원현재환자전원행정시스템요약 2. 병원명전원담당자전체업무비고 서울대병원 병원전체입원환자대상으로전원의뢰 를받음 응급실환자의수술또는중환자실입원을위한전원 은진료과주치의가직접진행 서울성모병원 응급실환자의전원만담당함 1. 응급실간호사가진행을하는경우는응급수술등이필요하여전원하는 case 입니다. 2. 지속적입원치료를위한전원은의료협력팀에연락하여전원의뢰하기도합니다. 서울아산병원 응급실전원전담코디네이터 1 인추가배치고려중 세브란스병원 삼성서울병원 병원전체대상으로함 supportivecare 포함 ) 중환자실부족시급수술전문진료 ( 하이퍼베릭, 중독등 ) 응급수술전문진료 ( 하이퍼베릭, 중독등 ) 1. 평일을제외한시간에는응급실에서담당 2. 응급수술, 중환자실입실이필요한경우에는진료과에서직접연결 (NS,OS 등의수술, 미세접합수술, 맹장수술,TA 이후수술

56 전원환자지원방안 사업기간참여과밀화병원및중견병원에서공통적으로사용가능한환자 / 보호자전원동의서및사업에대한설명서를개발하여활용함. 이를통해동의율을높이고불필요한민원을예방함. 또한전원에동의한환자에대한경제적보상을위해병원간이송료를사업비에서지원하는계획을개발함. 환자및보호자설명서및동의서를개발하여환자및보호자에대한설명에활용함. 시범사업시간전원동의환자에대해서는병원간이송료지원함

57 사. 응급전담전원코디네이터운영안 1) 현재전원시스템의현황및문제점 서울대학교병원과삼성서울병원은응급의학과외부서인진료협력팀 ( 파트너즈센터 ) 를이용해협력병원과전원연계를하고있으며응급의학과를포함한모든진료과전원업무를진행하고있으며응급실에서의뢰를받는환자만전원병원을확인하고있음. 진료협력팀을통한전원가능시간은진료협력팀업무시간으로한정되어있어 24 시간전원이필요한응급실환자이용에는제한이있음. 또한제한된환자정보를통해전원의뢰하게되므로여러단계를거치게되어응급의학과의사가직접전원병원을확인하는것에비하여시간이더많이소요될수있음. 야간 / 휴일혹은응급으로전원이필요한경우에는응급의학과및응급실해당진료과가자체적으로전원병원을확인하여전원을진행하는경우가많음. 진료협력팀으로의뢰되는경우는응급상황의전원보다는입원치료가필요한전원이대다수임. 삼성서울병원의경우파트너즈센터로응급의학과의뢰가적은편임. 서울아산병원과세브란스병원은응급실내전원코디네이터가응급실환자를협력병의원관리사이트통해병원정보참고하여전원진행. 응급환자의특성상 doctortodoctor 방식으로의사가직접연계하는곳이대부분임. 충수돌기절제수술및열상으로인한간단한수술등을요하는환자는응급의학과코디네이터및원무과에서진행하는경우가있음. 응급의학과에서별도로운영하는코디네이터는대부분응급실경력간호사로구성되어있으며, 전원업무외에응급실전반적업무지원 ( 설명간호사또는 PA 기능 ) 도겸임함. 응급의학과전원관련코디네이터와진료협력팀과업무상의긴밀한교류는이루어지지않고있음 현재운용중인전원시스템은많은정보와안정화된시스템을기반으로환자전원연계를할수있다는장점이있음. 하지만상황이급변하는응급실의특성상응급실외부서에전원의뢰를하는것은체류시간지연에영향을끼칠수있음. 이러한제한점을해결하기위해서는응급실임상근무경력이있고응급실상황을이해하며빠른응대를할수있는인력이응급실에상주하여전원연계를전담하는것이필요함. 응급전담전원코디네이터운용을통해전원환자의체류시간감소효과를기대할수있으며전원절차에대한의료인개인의부담은감소되며, 전원전담으로인한전문성확대를통해환자, 보호자의만족도도높일수있을것으로예상됨 2) 전담코디네이터운영안가 ) 업무범위와업무시간 수요예측 서울대병원 216 년성인응급실전원환자약 11 명을기준으로일별평균 3명의환자가전원가는것으로예상하여업무시간예측. 업무범위에따른소요시간은아래표와같음 ( 표 24)

58 표 24 업무항목에따른소요시간및업무시간 (1 일기준 ) 업무항목단위소요시간총시간 응급실체류환자파악 5 명 5 분 25 분 전원가능여부결정 1 명 1 분 1 분 환자, 보호자설명 5 명 3 분 15 분 전원병원연계 3 명 3 분 (2~3 개병원병원별 1 분 ) 9 분 의뢰받은환자전원진행 2 명 6 분 12 분 전원절차진행 3 명 4 분 12 분 자료관리 - 6 분 6 분 계 89 분 (14.8hr) 나 ) 운영방법 응급실내전담인력경력은최소 3년이상의간호사로배치되어야하며경력뿐아니라환자, 보호자및의료진과의의사소통이원활하게이뤄질수있는능력을가져야함. 전원전담인력의업무는응급실근무와동시에이루어지기어려우므로추가인력배치가필요함. 추가인력배치는교대패턴에따라최소 1명에서최대 5명까지필요함.( 표25) 전원전담인력근무자는 3교대근무중정규업무근무 ( 평일낮 ) 배치하는경우와 3교대근무전체를근무하는두가지방법이있을수있음. 정규업무시간근무는전원연계시간의제한이있다는단점이있으나, 전원받는병원에서도의료진이 24 시간근무하지않으면야간시간에는전원이가능하지않을경우를고려하면인건비가많이드는 3교대배치보다유리할것임. 그러나위의업무항목별총소요시간이 14.8 시간으로 1명이근무하기에는업무량이많음. 따라서전원이활발히이루어질시간을고려하여 Day,Evening 근무를하거나응급실환자가많은 peak 시간에는근무인력을겹치게하여근무시간을조정하는 2명배정이유용할수있을것이라생각됨. 3교대근무는 24 시간전원가능한병원이많을경우고려할수있음. 야간에는실제전원이이루어지는경우가적으나, 다음날오전중전원을위한준비기간으로활용할수있음. 즉, 야간시간에는응급실체류환자의스크리닝을집중적으로할수있다는점이 3교대근무의장점임

59 표 25 근무인원수에따른추가필요인력및장 단점 근무인원수 추가필요 인력 장점 단점 1 명 ( 정규시간, 평일 ) 1 명추가필요인력최소 전원시간의제한 업무량과다가능성 ( 업무범위 축소 ) 2 명 (Day,Evening) 3 명이상 3 명 (3 교대 ) 5 명이상 전원가능시간확대. 업무시간조정가능업무범위확대가능 24 시간전원연계가능업무의연속성 추가필요인력증가 추가필요인력및인건비최대 밤근무시전원사례적음. 다 ) 결론 위에서언급한근무인원수의배치에따른장 단점을확인하였을때,3 교대로전원전담인력배치하여운용하는것이권장됨. 3교대근무시에는야간에응급실체류환자에대한진료진행상황스크리닝을하며 Day 출근시전원가능한환자의목록을인계해주어더빠른전원진행이가능하고 Evening 업무까지전원업무진행을한뒤진행상황을인계가능하므로업무의연속성을가질수있음. 3교대근무시사업에필요한간호사수는기관당최소 5명임. 4개의과밀화병원에 3교대근무응급전담전원코디네이터를배치하는경우총 2 명의간호사가필요함. 간호사인건비는 3년차이상의간호사연봉을 5, 만원으로가정하였을때, 최소 5명이필요하므로기관당연간 2억 5 만원이필요함

60 아. 전원의뢰 / 회송및원격협진전산시스템모델개발 1) 전산시스템개발의배경및필요성 전원시범사업모델을원활하게운영하기위해서는전원보내는병원, 받는병원, 전원된환자정보등에대한로그, 진료의뢰서및진료결과회송서, 원격협진을위한시스템이필요함. 각병원은자체 EMR 을개발하여운영중이나, 전원받을중소병원에해당 EMR 을통해환자정보를조회, 열람하고과밀화병원의료진에게협진의뢰하는것은개인정보보호, 병원전상망보안등의문제로현실적인대안이아님. 공유되는정보를표준형식에맞추어통일된플랫폼을사용하는별도의중앙서버를구축하여사용하는것이이상적이나구축하는데시간과경제적비용이많이요구되어현시범사업기간내에실현가능한현실적방안이아님. 시범사업기간에는현실적으로구축이가능한네트워크시스템을개발하기위해기존에개발되어있는시스템을최대한이용하여시간과비용을절약하는방법을선택하여야하나최종모델은아님. 시범사업이후장기적으로응급환자정보표준에맞춘실시간정보교류가가능한서버를구축하는것이궁극적인방안임. 2) 가용전산시스템검토 현재운영되고있으며, 작은개발 (minorupdate) 를통해가용할것이라고판단하는시스템에대해의료정보전문가회의를통해평가함. 검토대상은병원별진료협력시스템을이용하는방법, 협력기관간진료의뢰 / 회송시범사업과연계하는방법, 각대형병원마다의의무기록뷰어를이용하는방법, 그리고취약지응급의료원격협진시스템임. 가 ) 진료협력시스템 진료협력시스템을이용하는방법은대형병원에이미개발이되어있으며지역병원과전원, 회송에현재사용되고있는장점이있음. 하지만이시스템은외래환자중심으로운영이되고있으며, 각병원마다프로그램을각자개발하여통일된형식을보여주지못한다는단점이있음. 모든병원의진료협력시스템프로그램을통일하고외래뿐아니라응급실까지확대하는방향으로프로그램을수정한다면훌륭한대안이될수있음 그러나그렇게하는것은시간, 비용이막대하며, 본시범사업의범위를벗어난다고생각됨. 나 ) 협력기관간진료의뢰 / 회송시범사업시스템 본시범사업은보건복지부와건강보험심사평가원에서운영하는것으로전국 13 개상급종합병원을대상으로 216 년 5월부터시행되고있음. 정부기관에서제한적이나마전원 / 회송현황을파악하며통일된관점으로볼수있다는장점이있으나아직시범사업중으로소수의병원만이참여하고있으며, 시범사업을거치며향후어떤방향으로발전, 보완될지불확실함. 따라서이시범사업과연계하여본시범사업의전산네트워크시스템을구축하는것은무리가있다고판단됨

61 다 ) 의무기록뷰어 이시스템은각대형병원에이미구축되어있다는장점이있으며, 제공되는정보의범위가넓어각병원의 EMR 에서보여주는거의대부분의정보를볼수있다는장점이있음. 하지만이역시병원마다각자개발한다른프로그램을사용하고있어통일성면에서부적합함. 비록보여주는화면은병원마다다를지라도중견병원에접속권한을부여하여조회하게하는방법또한검토하였으나이역시각대형병원의프로그램수정을위해각병원전산팀의협조및운영진의검토, 결제가필요함. 따라서본시범사업기간중에개발되는것은시간적으로어렵다고생각됨. 라 ) 취약지응급의료원격협진시스템 이미구축되어운영중인시스템으로병원간텍스트, 파일,PACS 영상등을전송할수있음. ( 그림 13) 웹페이지형식으로되어있어개별클라이언트 PC 에서프로그램을설치할필요가없으며, 스마트폰에서도사용이가능하도록개발된프로그램임. 이시스템은취약지에서거점병원으로원격협진을의뢰하기위해사용되는프로그램이라본응급실과밀화개선시범사업과는다소차이가있으나병원간교류되는정보에서근본적인차이가없으며, 쌍방향협진이가능한모델임. 교류되는정보의서식만수정한다면현실적으로사용가능한시스템이될수있음. 제공하는의료정보가각병원 EMR 과자동연동되는시스템이아니고, 개별입력해야하는시스템이라사용에불편함이있음. 하지만이는 EMR 자동연동시스템개발에소요되는시간이없다는장점이있어네트워크프로그램개발에많은시간을투자할수없는본시범사업에오히려적합한면이있음. 업무의수월성을위해교류정보를개별입력하는과정을전담코디네이터에게일임하는과도기적방법을생각할수있으며, 장기적으로는 EMR 과자동연동되는시스템으로수정 / 보완하는것을계획할수있겠음

62 그림 13 취약지응급의료원격협진시스템화면

63 표 26 진료협진 / 회송전산시스템비교 진료협력시스템 협력기관간진료의 뢰 / 회송시범사업 의무기록뷰어 취약지응급의료 원격협진시스 템 인터페이스통일성 교류정보표준화 교류정보의다양성 중 중 상 중 영상이미지전송 전체전원현황파악 쌍방향협진 병원전산팀의협조 모바일지원 EMR 연동 예상개발소요시간 최소 6개월이최소 6개월이시범사업이후상상 약 3개월 매우적합 보통 부적합 마 ) 시범사업전산시스템제안 개발에필요한시간, 비용을최소화하기위해검토한위의 4가지방법중본시범사업기간중에구축가능하며, 프로그램인터페이스에통일성이있고, 실시간정보교류가가능한방법은취약지응급의료원격협진시스템을이용한방법임.( 표 26) 본시범사업이향후응급환자정보국가표준에따라각병원 EMR 과자동연계되는네트워크시스템구축을위한토대가될수있을것으로생각됨. 바 ) 취약지응급의료원격협진시스템에대한사용자의견 현재운영중인취약지응급의료원격협진시스템을본시범사업에사용하는것의실현가능성을검토하기위해위시스템에접근권한을부여받아 11 명의전공의가실제이시스템에접속하여모의로가상의환자를전원보내고받으며의료정보교류사례를직접경험하였음. 사용편의성, 정보전달의수월성, 그리고시스템전반에대한의견을취합함. 환자접수, 환자목록관리,PACS 등록, 이미지캡쳐, 파일업로드, 협진기록지작성, 그리고전반적인사용편의성항목에대해 1점부터 5점까지의척도로의견을취함함.(1 점 : 매우불편함, 2점 : 불편함,3 점 : 보통,4 점 : 편리함,5 점 : 매우편리함 ) 각항목마다차이가있었지만대체로 3 점 ( 보통 ),4 점 ( 편리함 ) 이대부분을차지하였음

64 그림 14 전반적인사용편의성 그림 15 환자접수, 환자목록이용에대한편의성 그림 16PACS 등록에대한편의성

65 그림 17 파일업로드의사용편의성 그림 18 협진기록지작성의편의성 정보교류의수월성에대한평가는전원을의뢰하는병원의입장과전원을수용하는병원의입장에서각각의견을취합하였고,1 점부터 5점까지의척도로평가함.(1 점 : 매우수월하지못함, 2점 : 수월하지못함,3 점 : 보통,4 점 : 수월함,5 점 : 매우수월함 ) 전원을의뢰하는병원이나수용하는병원모두에서 3점 ( 보통 ),4 점 ( 수월함 ) 의의견이대부분을차지하였으나전원을의뢰하는병원보다수용하는병원입장에서는좀더수월하지못하였다는의견이있었음. 이는전원을의뢰하는병원에서필요할것으로예상하는환자정보와전원을수용하는병원입장에서필요한환자에대한정보사이의차이에서기인하는것으로, 전원을수용하는병원에서필요한정보를더포함하는보완이이루어져야할부분임

66 그림 19 의료정보교류의수월성 ( 전원을의뢰하는병원 ) 그림 2 의료정보교류의수월성 ( 전원을수용하는병원 ) 사 ) 개인의료정보교류를위한환자 / 보호자의사전동의 개인정보보호를위해서의료정보교류는환자 / 보호자의사전동의절차가완료된이후에시행함. 시범사업에취약지의료정보시스템을이용하는경우첨부한동의서를일부변경하여사용해야함

67 그림 21 취약지응급의료원격협진시스템에서사용중인동의서 ( 앞면 ) - 6 -

68 그림 22 취약지응급의료원격협진시스템에서사용중인동의서 ( 뒷면 )

69 아 ) 응급환자진료의뢰서 환자전원시응급환자진료의뢰서를작성하여야함. 기본서식은응급의료에관한법률시행규칙에의거하여환자, 보호자정보및도착시간, 응급처치시간, 응급처치전환자상태, 응급처치사항, 다른기관으로이송한시각, 이송결정이유, 송부서류, 이송구급차, 담당의사소견등을포함

70 그림 23 응급환자진료의뢰서, 응급의료에관한법률시행규칙

71 자 ) 환자진료정보공유방법 검사결과나의무기록은텍스트로복사하여입력하거나출력된용지를스캔한파일,EMR 화면캡춰파일등의첨부파일로업로드 과밀화병원정책에따라의무기록실에서전원환자의의무기록을 PDF 파일형태로제공받아첨부파일업로드하는것도가능함. 영상이미지는 DICOM 형식의경우협진시스템의 PACS 로업로드하며,DICOM 형식에맞지않는경우에는이미지파일을별도업로드할수있음. 그림 24 전원의뢰진료기록관련전산시스템이용프로세스차 ) 전원환자상호협진시스템 기존취약지응급의료원격협진시스템에진료, 영상협진의뢰서식을추가하고,PC 및모바일알림기능을제공하여상호협진을도움. 협진의뢰서식에는텍스트,PACS 이미지, 기타첨부파일을포함하여다양한협진이가능하도록함

72 그림 25 전원의뢰협진관련전산시스템이용프로세스 카 ) 예상소요시간및비용 이상으로가장현실적인대안인취약지응급의료협진시스템을이용할경우예상되는개발기간과비용은다음과같음. 1단계 PC 서비스 사업기간 : 계약일로부터 3개월 ( 사이트오픈은 2개월,1 개월안정화및운영지원 ) 사업비용 : 육천육백만원 ( 66,, 원 VAT 포함 ) 2단계모바일서비스 (1 단계오픈이후진행 ) 사업기간 : 계약일로부터 2개월 (1 단계이후진행, 사이트오픈은 1.5 개월 ) 사업비용 : 삼천삼백만원 ( 33,, 원 VAT 포함 )

73 자. 지역사회응급입원병상시범사업의효과성및안전성평가방안 1) 환자대상 4개과밀화병원,19 세이상성인환자중전원기준에부합하는환자 과밀화병원에서진단및치료방침이결정된환자 지역사회응급입원병상이용중전신마취수술, 침습적인중재의대상이아닌경우 배제대상 : 지역사회입원치료후결과를알수없는환자 2) 자료의수집 성연령응급실방문관련기본정보, 만성질환보유여부 전원당시최종진료과, 주진단명및전원후주요치료계획 1차결과 : 참여과밀화병원응급실 12 시간이상체류환자비율 2차결과 : 참여과밀화병원응급실병상포화율 안전성평가 : 전원후응급수술, 재전원, 중환자실입실, 사망등예방치않았던주요사건발생 (MajorAdverseEvents) 3) 시범사업중재군대대조군비교 BeforeandAfter 비교 Before( 대조군 ) 사업시행전 6개월 After( 중재군 ) 사업시행후 6개월 유효성검정을위한환자수 서울대병원기준전체환자중 12 시간이상체류환자비율 16% (214) 를 1% 로감축하기위한환자수 (95% 신뢰구간,8% 파워로계산 ) 산출 각군당 492 명환자가필요함 4) 응급실병상포화도관련예상되는결과 서울대병원의경우,215 년도약 2,658 명의혈액 / 종양내과환자가응급실을내원, 그중 4.1% 인 11 명의환자가전원됨. 본시물레이션결과에따르면매달약 5 명의혈액 / 종양내과환자를전원시킬경우, 현재전체응급실점유율 173% 에서 163% 로약 1% 감소될수있음. 삼성서울병원의경우,215 년도상반기약 3,423 명의혈액 / 종양내과환자가응급실을내원, 그중 1.1% 인 39 명의환자가전원됨. 본시물레이션결과에따르면매달약 5 명을전원시킬경우, 현재전체응급실점유율 122.6% 에서 14% 로약 19% 감소될수있음. 세브란스병원의경우,215 년도약 3,529 명의소화기내과환자가응급실을내원, 그중.9% 인 32 명의환자가전원됨. 본시뮬레이션결과에따르면매달약 5 명의소화기내과환자를전원시킬경우, 현재전체응급실점유율 116.5% 에서 19.2% 로약 7% 감소될수있음

74 차. 전원환자만족도조사 1) 연구배경 과밀화해소를위한하나의방법으로대형병원입원대기환자를지역사회병원으로전원하여치료를지속하는방법이제안됨. 환자의 output 을해결하는방법으로효과적일수있으나, 입원대기환자타병원전원정책은대형병원에입원하고자하는환자의의지가강해다른병원으로의전원을동의하지않을경우실현가능성이낮다는문제제기가있음. 또한전원을하더라도연속적인치료의어려움, 나쁜병원환경등으로환자안전및만족도가낮을수있다는우려가있음. 이러한문제가실제있는지, 그문제의규모는어떠한지확인하기위해서는이미전원을경험한환자나보호자의경험및만족도를확인할필요가있음. 2) 연구방법 대상 216 년 11 월 ~12 월에서울시과밀화병원응급실에서전원된환자및응급실진료후해당병원입원후전원된환자 1 명을조사대상으로함. 해당정보는서울시소재국가응급의료정보망 (NEDIS) 에등록된환자를대상으로추출함. 응급실전원및병실입원후전원환자를섞어서조사하도록함. 서울대병원은총4 명중 2 명이응급실에서직접전원간환자이며,2 명은응급실진료후입원에서전원간환자였음. 세브란스, 삼성서울병원, 서울아산병원은각각 2 명을설문대상으로선정하였으며, 응급실진료후입원에서전원이불가능한경우에는 2 명모두응급실에서직접전원으로대체하여조사하였음. 조사대상추출 조사하고자하는대상인 1 명의 1 배수에해당하는전원대상자 1 명을선정하여번호를등록하였음. 서울대병원은 4 명의 1 배수인 4 명을대상자로선정하였고, 세브란스, 삼성서울병원, 서울아산병원은각각 2 명의 1 배수인 2 명씩선정하였음. 선정된대상자목록을번호로작성하였음. 조사기간및방법 전화조사기간은 2216 년 12 월 2 일 ~12 월 3 일까지진행하였으며미리준비한구조화된전화조사지를보면서조사를진행하였음. 전화연결되었으나동의하지않은사례는환자사망및개인사정으로통화가어려운경우였으며, 동의한경우에는사전에미리 2분간통화가능한지동의받고조사진행함. 전화조사방법 응급의학과전문의또는경력 12 년이상의간호사가조사함. 대상기간중기준에해당하는환자의목록을추출함. 환자목록에일련번호를매기고임의의번호를선정하여동일간격을두고 1차전화대상을선정함. 예를들어 2번환자부터시작하기로하였으면두번째조사대상은 12 번, 세번째조사대상은 22 번이임.1 차전화대상에게전화를시도하였으며, 연결실패일경우에는 5분간격을두고최종 2차까지전화를시도하였음. 전화연결이되면전화조사에동의하는지묻고동의하면 2분간조사를시도하였음.2 차시도까지전화연결

75 실패하면미리계획한다음환자등록번호로전화시도를진행하였고, 동일한환자번호의간격을두고조사를진행함. 예를들어 2번이 1차조사대상이나실패한경우 3번이 1차조사대상이됨. 전화조사지 전화조사는전원병원만족도평가, 전원과정, 시설및환경, 의료진, 집과의거리, 친절도, 전체적인만족도에대한총 7문항으로이루어짐 ( 표27)

76 표 27 전원환자전화만족도조사지안녕하세요. ( 병원명 ) 병원응급의학과 ( 성명 ) 입니다. 저희병원에서진료받은내용에대해고객만족도조사를위해연락드렸습니다. 약 2분정도시간이걸리는데동의하시면몇가지질문을드리겠습니다. 동의하십니까? ( 환자명 ) 과관계가어떻게되시는지요? -본인, 가족, 지인 ( 환자명 ) 께서는 o월 o일응급실로오셔서 o월 o일까지치료를받으셨습니다. 저희병원에오셨다가지속적인치료를위해 ( 전원보낸병원명 ) 으로옮기셨는데요, 관련하여몇가지질문을드리겠습니다. 1.( 전원보낸병원명 ) 에서치료는어떠셨나요? -전반적만족도매우좋다 1 점매우나쁘다 점으로점수를매겨주시겠어요? 2. 치료받으신병원에서좋았던점은어떤게있으실까요? -입원치료까지걸린시간 -병실환경 -의료진전문성 -집까지거리 3. 치료받으신병원에서안좋았던점은어떤게있으세요? -입원치료까지걸린시간 -병실환경 -의료진전문성 - 집까지거리 4. 다음에이런경우다시다른병원으로옮겨치료하시게된다면어떻게하시겠어요? 옮겨서치료하시겠어요? 아니면다른방법을찾아보시겠어요? -옮겨서치료하겠다. 버티겠다. 소중한의견주셔서감사합니다

77 3) 조사결과 전화연결및조사성공률 서울대병원은총7 건을시도하여 43 건 (6) 의전화연결이되었고그중동의건수 4 건비동의 3건, 아산병원은 51 건시도하여 2 건 (4) 전화연결되었고모두동의, 세브란스는 27 명시도하여 22 명 (81) 이전화연결되었으며 2 명이동의 2명이비동의, 삼성서울병원은 4 명시도하였으며 2 명 (5) 전화연결되었으며모두동의하였음. 총1 건의전원건수중전원병원은 53 개소로분산전원됨. 서울송파청병원과혜민병원전원건수가각각 9건, 신촌연세병원 8건, 대한병원 7건으로나타남. 표 28 조사대상수 구분 ( 총 1 명 ) 전체서울대학교병원아산병원세브란스병원삼성서울병원 N N N N N 응급실전원 응급병동전원 조사대상자진료과, 성별및나이 조사응답자 1 중 43 명 (43) 은내과계질환이며 57 명 (57) 은외과계질환대상자였음. 응답자 62 명 (62) 는남자였으며평균나이는 61.5 세였으며,38 명 (38) 는여자응답자로평균나이 6 세였음. 최소연령은생후2개월, 최고연령은 91 세로나타났음. 그림 26 조사대상자성별 - 7 -

78 그림 27 조사대상자환자와관계 전반적인만족도 전원된병원에대한전체적인만족도에대하여총 5가지항목으로 ~1 점을환산하여질문을하였음. 불만족 (~3 점 ), 보통 (4~6 점 ), 매우만족 (7~1 점 ) 으로묻는질문에는 1 명중 15 명 (15) 가 불만족 을표현하였으며, 전체적인만족도는 65% 로대체로만족한다고나타남. 표 29 전원병원의만족도 구분 ( 총 1 명 ) 전체불만 (~3 점 ) 보통 (4~6 점 ) 만족 (7~1 점 ) n n n n 서울대병원 아산병원 세브란스 삼성서울병원 전체 항목별만족도 전원병원으로의전원과정, 환경및시설, 의료진의전문성, 집과의거리, 직원의친절도에 대하여좋았던점을묻는질문에서는집과의거리, 의료진의전문성, 직원의친절도, 잘모 르겠음이각각 19 명 (19),18 명 (18),18 명 (18),2 명 (2) 로약 2% 정도의비율을보였으며, 이 중전원과정이좋았다는평은 17 명 (17) 를나타냈음

79 표 3 전원병원의좋았던점 항목 전체서울대병원아산병원세브란스삼성서울병원 n n n n n 전원과정 시설및환경 의료진전문성 거리 친절도 모르겠음 전체 전원병원으로의전원과정, 환경및시설, 의료진의전문성, 집과의거리, 직원의친절도에대하여안좋았던점을묻는질문에서는의료진의전문성, 시설및환경이각각 23 명 (23), 21 명 (21) 로나타났으며, 전원과정및집과의거리, 직원의친절도는각각 7명 (7),6 명 (6), 명 () 대체적으로만족한다는응답을하였으며, 잘모르겠다는응답이 43 명 (43) 로높게나타남. 표 31 전원병원의안좋았던점 항목 전체서울대병원서울아산세브란스삼성서울 n n n n n 전원과정 시설및환경 의료진전문성 거리 친절도 모르겠음 전체 전원된병원의재이용가능성을묻는질문에 재전원의향이있다 라는응답 1 명중 64 명 (64), 재전원하지않겠다는전체 36 명 (36) 가응답하였음. 전원환자조사사례 조사에응해준환자및보호자가불만족항목으로제시한사례는크게총 2가지항목으로 의료진의전문성및태도, 병실시설및환경에대한의견이있었음. 사례를보면 적극적 인치료는안하더라도안정된상태를유지하려고병원을옮겼는데, 옮기자마자상태가안 좋아졌다. 치료가제대로되지않았다고생각한다. 주사약주는시간은보호자도아는데의 료진이모르더라. 같은표현을해도보호자가상처받는말로표현을하니까다시는옮기고

80 싶어지지않는다. 병실이너무낙후되어있고쾌쾌한냄새가난다. 감염에더걸리게될것같. 동네개인병원보다도못한이런시설의병원을왜협력병원으로지정해서우리를보냈는지의문이다. 병원이치료하는곳이라기보다는시장처럼산만한곳이었다. 협력병원이라며보내서갔는데, 전원오는지도모르더라. 의사가우리상태를전혀모르고있어서황당했다. 등보호자가불만족한내용에대하여직접적으로표현한사례였음. 전원간병원에대하여만족스러운평을해준환자및보호자의의견은다양했으며, 다른큰병원들과다르게입원과정에서신속하게처리해줘서보호자가여유로웠다. 의료진이친절하고자세하게설명해줘서믿음이갔다. 그래서빨리퇴원하게된것같다. 집가까운곳에이런병원이있어자주다닐수있어좋았다. 오래기다리지않고바로입원시켜줘서큰병원보다좋았다. 보통병원을옮기면검사를다다시해야하는데, 여기는그러지않아서좋았다. 주로의료진의친절성에대한좋은평을해줬음. 4) 결론 전원환자에대한전화조사결과대체적으로전원하여치료를하는것에대해만족스러웠음. 서울대병원의경우 5% 정도가만족스럽다는반응이며그외병원 7% 이상이었음. 항목별장단점조사에있어시설, 환경및의료진전문성에대한개선이필요함을확인하였음. 이후에도재전원을하겠다는경우가 2/3 로서일단한번전원을경험한환자나보호자는재전원의성공률이높아질수있음을알았음