삼성생명보험금청구양식 고객님의빠른쾌유를기원합니다! 본표지를제외하고총 5 매로구성되어있습니다. 매수를확인후작성부탁드립니다. < 구성 > 1. 보험금청구서 : 1매 2. 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 : 2매 3. 보험금지급절차정보안내 : 1매 4. 사고보험금청구서류안내

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을동 승
5 years ago
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1 삼성생명보험금청구양식 고객님의빠른쾌유를기원합니다! 본표지를제외하고총 5 매로구성되어있습니다. 매수를확인후작성부탁드립니다. < 구성 > 1. 보험금청구서 : 1매 2. 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 : 2매 3. 보험금지급절차정보안내 : 1매 4. 사고보험금청구서류안내 : 1매 사고보험금전용콜센터

2 보험금청구서 1. 인적사항및안내방법선택 피보험자성명주민번호 휴대폰 하시는일 의료수급권자여부 예 아니오 성명주민번호실제소유자여부 (* 수익자 ) 예 아니오 수익자보험금수령인 휴대폰 주소 모든보험계약의안내장을 우편에서 로전환합니다. 동의함 신원확인증 주민등록증발급일 : 년월일 발급기관명 : 운전면허번호 : 일련번호 : 진행단계문자안내 신청 미신청지급지연전화안내 신청 미신청지급내역안내 우편 전화 2. 청구사항 법인 / 단체청구건은별지의법인 / 단체수익자 실제소유자확인서를작성 첨부해주시기바랍니다. 청구유형 정액 실손 동시 ( 정액 + 실손 ) 청구사유 입원 골절 통원 수술 진단 장해 사망 기타 ( ) 사고내용 ( 질병제외 ) 일시 : 년월일시 자동차보험 / 산재보험처리여부 : 예 아니오 사고장소 :. 사고경위 : 타사가입여부 보험회사 : 가입건수 : 건 ( 실손가입여부 ( 단체실손포함 ) : 예 아니오 ) 실손통원 의료비청구시 병명 통원 ( 외래의료비 / 처방조제비 ) 청구시병명이 2 개이상이면, 영수증상단에각각병명을기재해주시기바랍니다. 단, 추가적심사필요판단시병명증빙서류등요청할수있습니다. 3. 보험금수령계좌 입금받으실계좌 은행명 : 예금주 : 계좌번호 : 사고분할신청 일시금 일시금으로선지급받기를원하는경우약관에따라정해진이율로할인한금액을선지급하여드립니다. 분할 ( 매년 / 매월 ) 상기등록계좌로자동송금처리됩니다. 수익자 ( 신청인 ) ( 인 ) 간병자금, 생활자금등분할금이있는경우에한하며, 신청시확정분할금을지급해당일에자동으로송금하여드립니다. 4. 보험금접수시필수확인사항 보험업법제 95 조의 2 제 3 항, 제 4 항등법령에따라담당자 ( 연락처 ) 를안내받고, 예상심사기간과지급절차에대한아래의설명을듣고, 별지개인 ( 신용 ) 정보처리동의서에대한내용을확인후동의합니다. 1 청구하신보험금은보험금청구서류를접수한날로부터 3 영업일이내 ( 단, 지급사유의조사나확인이필요한경우에는 10 영업일이내 ) 에보험금을지급하여드리며, 지급지연시보험업법에따라전화로지연되는사유를설명하고보험금지급시지연이자를더하여지급합니다. 2 보험금지급심사등업무중일부는 " 삼성생명서비스손해사정 ( 주 )" 등에위탁하여처리할수있습니다. 확인 주의 : 보험사기 ( 허위입원, 고의사고, 청구서허위기재 ) 는범죄행위로서, 보험사기방지특별법상 10 년이하의징역이나 5 천만원이하의벌금에처해질수있습니다. 단체계약자청구시명판, 직인 ( 거래인감 ) 날인 명판 거래인감 20 년 월 일 수익자 ( 대리청구시대리인 ) 서명 ( 인 ) 임직원 / 컨설턴트 [ 성명 사번 : ]

3 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 보험금청구用 ) [1/2] 소비자권익보호에관한사항 01 개인 ( 신용 ) 정보등의수집ㆍ이용에관한사항 본동의를거부하시는경우에는보험금청구관련서비스가일부제한될수있으며본동의서에의한개인 ( 신용 ) 정보조회는귀하의신용등급에영향을주지않습니다. 아래동의사항을읽고동의하는경우각동의함에체크 ( ) 하여주시고, 미성년자인경우친권자 ( 후견인 ) 가표시하여주시기바랍니다. 피보험자와수익자가동일한경우에는 피보험자 란한쪽에만동의체크를해주셔도무방합니다. 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사의업무수탁자가본계약과관련하여아래와같은 내용으로개인 ( 신용 ) 정보를수집ㆍ이용하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보등의수집ㆍ이용목적 보험금지급ㆍ심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ), 보험계약유지ㆍ관리, 보험금지급관련분쟁대응및고객이력관리, 민원처리및소비자보호, 증빙서류보존, 이체 (R/T, 자동이체포함 ) 및입출금업무 수집ㆍ이용하는자 당사 ( 삼성생명 ) 로부터보험금지급ㆍ심사, 사고조사, 보험계약유지ㆍ관리업무등에필요한업무를위탁받은자 ( 삼성생명서비스손해사정 ( 주 ), 전산회사, 삼성생명컨설턴트ㆍ보험대리점, 고객안내발송대행업체등 ) 수집ㆍ이용할개인 ( 신용 ) 정보의내용 보험금청구를전후로하여당사등이수집ㆍ이용하는다음의개인 ( 신용 ) 정보等 개인식별정보 ( 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 전화번호, 전자우편주소등 ), 계좌정보, 당사및 타보험사 ( 우체국보험, 공제사업자포함 ) 의보험계약정보및보험금지급정보 ( 사고정보포함 ), 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정업무수행과관련하여취득한개인 ( 신용 ) 정보 [ 경찰, 공공기관, 의료기관 등으로부터본인의위임을받아취득한각종조사서류, 증명서, 진료기록등에포함된개인 ( 신용 ) 정보포함 ] 개인 ( 신용 ) 정보의보유ㆍ이용기간수집ㆍ이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과된후에는 보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지 적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에 한하여보유이용하며, 별도보관 ) 거래종료일이란당사와의모든거래관계가계약의만료, 해지 해제 취소, 소멸시효의완성, 변제등으로 인한채권의소멸, 그밖의사유로종료된날을뜻합니다. 세부사항은당사홈페이지를참고바랍니다. [ 아래 2. 개인 ( 신용 ) 정보의조회에관한사항 및 3. 개인 ( 신용 ) 정보의제공에관한사항 ] 에서의 거래종료일도동일 ] 개인 ( 신용 ) 정보수집 이용동의여부피보험자동의함 수익자동의함 02 개인 ( 신용 ) 정보등의조회에관한사항 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사의업무수탁자가본계약과관련하여아래와같은내용으로 신용정보집중기관및보험요율산출기관으로부터귀하의개인 ( 신용 ) 정보를조회하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보등의조회목적 보험금지급ㆍ심사 ( 보험금청구서류접수대행서비스포함 ) 및보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 조회하는자당사 ( 삼성생명 ) 로부터보험금지급ㆍ심사및사고조사등의업무를위탁받은자 [ 삼성생명서비스손해사정 ( 주 )] 등 조회할개인 ( 신용 ) 정보의내용보험계약정보, 보험금지급관련정보 ( 사고정보포함 ), 피보험자의질병및상해에관한정보 조회동의유효기간및조회자의보유ㆍ이용기간수집ㆍ이용동의일로부터거래종료후 5 년까지 ( 단, 거래종료후 5 년이경과한후에는 보험금지급, 금융사고조사, 보험사기방지ㆍ적발, 민원처리, 법령상의무이행을위한경우에 한하여보유ㆍ이용하며, 별도보관 ) 개인 ( 신용 ) 정보조회동의여부피보험자동의함 수익자동의함 rwqsv

4 개인 ( 신용 ) 정보처리동의서 ( 보험금청구用 ) [2/2] 03 개인 ( 신용 ) 정보등의제공에관한사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사의업무수탁자가본인의 개인 ( 신용 ) 정보를아래와같이제 3 자에게제공하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자신용정보집중기관 공공기관등 : 금융위원회, 금융감독원, 보험요율산출기관, 경찰, 검찰, 법원등국가기관 보험회사등 : 생명보험사, 손해보험사, 국내ㆍ국외재보험사, 공제사업자, 체신관서 ( 우체국보험 ), 당사로부터보험금지급ㆍ심사, 사고조사, 보험계약의유지ㆍ관리 등의업무를위탁받은자 ( 삼성생명서비스손해사정 ( 주 ), 전산회사, 삼성생명 컨설턴트ㆍ보험대리점, 고객안내발송대행업체등 ), 이체 (R/T, 자동이체포함 ) 및 입출금업무관련기관 ( 계좌개설금융기관, 금융결제원, 당사의이체의뢰은행 ) 의료기관등 : 병원및기타의료기관, 의사, 변호사등 제공받는자의개인 ( 신용 ) 정보보유ㆍ이용기간개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적을달성할때까지 ( 최대거래종료후 5 년까지 ) 개인 ( 신용 ) 정보를제공받는자의이용목적 신용정보집중기관 : 보험계약관련정보의집중관리및활용등신용정보집중기관의업무 공공기관등 : 보험업법등법령에따른업무수행 보험회사등 : 보험사고조사 ( 보험사기조사포함 ) 및손해사정서비스등계약이행에필요한 업무, 보험금청구서류접수대행서비스, 보험계약유지ㆍ관리업무및입출금 등금융거래업무 ( 보험료및보험금등출ㆍ수납, 이체등 ) 관련기관, 고객안내자료제작및발송관련업무 의료기관등 : 의료심사및자문, 소견서, 진료기록열람, 법률자문및소송관련업무등 제공할개인 ( 신용 ) 정보의내용 01 개인 ( 신용 ) 정보등의 수집ㆍ이용 에관한동의항목과동일 각제공대상기관및이용목적의구체적인정보는당사홈페이지 [ 에서확인할수 있습니다. 개인 ( 신용 ) 정보제공동의여부피보험자동의함 수익자동의함 04 고유식별정보의처리에관한사항 개인정보보호법 및 신용정보의이용및보호에관한법률 에따라당사및당사의업무수탁자가상기 개인 ( 신용 ) 정보에대한개별동의사항에대하여본인의민감정보 ( 질병ㆍ상해정보 ) 및고유식별정보 ( 주민등록번호ㆍ외국인등록번호ㆍ운전면허증번호 ) 를처리 ( 수집ㆍ이용, 조회, 제공등 ) 하고자합니다. 이에대하여동의하십니까? 질병 ( 상해 ) 정보제공동의여부피보험자동의함 수익자동의함 주민등록번호등고유식별정보처리동의여부피보험자동의함 수익자동의함 활용되는개인정보의정보주체가다수일경우 ( 다수의수익자및다수의상속인등 ) 아래수익자서명란에전원성명기재부탁드립니다. 피보험자친권자 ( 부 ) ( 모 ) 수익자 후견인 신청일 : 20 년월일 e 귀중

5 보험금지급절차정보안내 ( 고객보관用 ) 보험금심사절차안내 서류접수 1 차심사 전문심사 현지실사 전문심사 지급또는부지급 안내장발송 보험사는 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정 ] 에따라보험사고조사업무등을제 3 자에게위탁할수있으며, 이경우고객으로부터개인신용정보및질병정보등에 대한수집 조사 조회및제공 이용에관한동의를받아야합니다. 심사전문회사인삼성생명서비스손해사정 는보험사고조사를수행하는회사로서, 삼성생명에고객님께서청구하신보험금과관련된사항을확인하며, 현지실사를진행하는경우담당자가고객님께별도로연락을드립니다. 삼성생명이손해사정사를선임하는경우비용은삼성생명이부담합니다. 보험계약자등은별도로손해사정사를선임할수있고, 그비용의부담주체는다음과같습니다. 회사가부담하는경우 - 손해사정이착수되기이전에보험계약자등이삼성생명에손해사정사의선임의사를통보하여동의를얻을때 - 정당한사유없이삼성생명이보험사고통보 ( 제 3 보험상품의경우접수가완료된날을말합니다 ) 를받은날부터 7 일이경과하여도손해사정에착수하지아니한때 계약자등이부담하는경우 - 삼성생명이고용또는선임한손해사정사가사정한결과에보험계약자등이승복하지아니한때 - 보험계약자등이보험회사와는별도로손해사정사를선임하고자할때 독립손해사정사또는손해사정사는보험금의대리청구, 보험회사와보험금에대하여합의또는절충등의행위를할수없습니다. 보험금지급지연및부지급결정에대한안내보험금지급이지연될경우그사실을고객님이요청하신방법에따라통보하게되며, 약관에정한바와같이지연이자를지급합니다. 보험금지급심사결과, 보험금부지급사유가발생시그근거를명시하여안내하여드립니다. 부지급결정에동의하지않는경우심사담당자또는사고보험금전용콜센터 ( ) 등으로통보하시면재심사받으실수있습니다. 심사지급기일은 3 일또는 10 일以內이며다소지연될수있습니다. 보험금가지급제도보험회사는보험금지급여부및금액에관한심사를위해사실관계등에관하여조사나확인을할수있습니다. 이러한절차가진행되어심사가지연되는경우, 청구보험금중조사나확인이필요없는사항에대한보험금을먼저지급해드리는제도입니다. 가지급보험금은회사가추정하는보험금의 50% 이내로산정됩니다. 의료심사장해, 진단급부등청구시의료재심사또는제 3 의의료기관에의료자문이이루어질수있고, 이경우비용은삼성생명이부담합니다. 보험사간실손의료비비례보상의료비실비를보장하는타사의상품에복수로가입하신경우에는보험약관에따라비례보상원칙을적용하여보험계약별로보험금을분담하여지급할수있습니다. 또한타사의상품에복수로가입하신경우보험금청구접수를대행해드릴수있습니다. 이경우타회사에자료제공을위한개인정보활용에동의하여야합니다. 타보험사에가입되어있는보험계약은생명ㆍ손해보험협회를통해확인이가능합니다. 분쟁조정절차및피해구제계약에관하여분쟁이있는경우분쟁당사자또는기타이해관계인과회사는금융감독원장에게조정을신청할수있습니다. 회사의손해배상책임회사는계약과관련하여책임있는사유로발생된손해에대하여관계법령등에따라손해배상의책임을집니다. 보험금청구권의소멸 ( 상법제 662 조 ) 보험금청구권, 보험료반환청구권, 해지환급금청구권및책임준비금반환청구권은 3 년간행사하지아니하면소멸시효가완성됩니다. 심사진행상황안내당사인터넷홈페이지 ( 를통해청구하신보험금지급심사의진행상황을확인하실수있습니다. 기타자세한문의는사고보험금전용콜센터 ( ) 로연락주시기바랍니다. 청구서류와관련한사항은사고보험금청구서류안내장을참조하시기바랍니다. 언제나정확하고신속한심사가될수있도록최선을다할것을약속드리며, 고객님의가정에늘건강과행운이함께하시기를기원합니다

6 사고보험금청구서류안내 병원발급서류는병명, 병원직인, 환자인적사항및청구사유별치료내역이정확히기재되어있어야하며, 서류는원본기준 사망 장해 수술 치료 진단 공통서류 구분 발급처 - 보험금청구서및개인 ( 신용 ) 정보처리동의서, - 내방인신분증 ( 주민등록증또는운전면허증등 ) - 통장사본 ( 단, 수익자본인내방또는수익자본인계좌송금시제외 ) 배우자, 자녀보장상품은보험대상자와의관계확인서류필요 ( 가족관계증명서, 주민등록등본또는혼인관계증명서등 ) 진단서 사망진단서 후유장해진단서 해당의료기관 입 / 통원확인서 재해입증서류 가족관계등록부 관공서 * 민원 24 참고 일반사망 재해사망 일반장해 재해장해 입원 재해수술 종수술 골절 통원 FAX, 사본접수가능대상 ( 사망 / 장해 / 진단제외 ) - 진료비계산서상본인부담총액 100 만원이하 ( 진료비계산서영수증서류추가제출필요 ) - 또는청구금액 100 만원이하, 통원은금액제한없음 법인 단체수익자의경우는수익자 실제소유자확인서必첨부 자금세탁방지및특정금융거래정보의보고및이용등에관한법률에따라추가정보가필요할수있습니다. 기타 - 재해입증이가능한관공서서류로대체가능 ( 교통사고사실확인등 ) 민원 24( 등에서발급가능 - 사망사실이기재된기본증명서또는말소자등본 ( 상기서류는사망진단서원본제출시생략가능 ) 사망수익자미지정시상속확인을위한가족관계증명서 ( 상세 ), 舊 ( 구 ) 제적등본 사망자가기혼여성인경우, 이혼 / 재혼했을시前 ( 전 ) 호주제적등본 수익자가미성년자시미성년자기준의기본증명서 ( 상세 ), 가족관계증명서 ( 일반 ) - 팔 다리관절 : AMA 방식의운동각도 ( 정상운동각도포함 ) 기재 - 척추장해 일이전 AMA 방식의운동각도 ( 정상운동각도포함 ) 기재 일이후추체간유합술또는고정술시행부위기재 단, 일이후추간판탈출증장해는후유증상이명시된후유장해진단서제출 - ( 일반 ) 진단서대체가능 만성신부전, 혈액투석 ( 최초투석일, 환자상태기재 ) 사지절단 ( 절단부위명시 ) 인공관절치환 ( 치환일자, 부위기재 ) 신장, 비장적출시 ( 적출일자, 부위기재 ) - 진단서또는입퇴원확인서 ( 진단명, 일자기재 ) - 재해입원의경우재해입증서류필요 - 재해입증서류 ( 사고내용이기재된진료차트등 ) - 진단서또는수술확인서 ( 진단명, 수술명, 일자, 방법등기재 ) - 신수술보장특약 N : 진료비계산서, 급여수가코드 (EDI 포함 ) 명시된진료비세부내역서 ( 회사양식의급여수가코드 (EDI 코드포함 ) 확인서로대체가능 ) - 골절확진에한함 ( 의증제외 ) - 진단서 (or 소견서 ) 또는입퇴원 ( 통원 ) 확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) - 진단서 (or 소견서및진료차트 ) 또는통원확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) - 정액통원 ( 암 / 재해 / 특정상병 ) 은 FAX 접수, 복사본가능 - 재해통원의경우재해입증서류필요 교통재해 - 교통사고사실확인원 ( 경찰서, 자동차보험사 ) - 사고내용이기재된진료차트등상해치료 - 진단서또는입퇴원 ( 통원 ) 확인서 ( 진단명, 일자등기재 ) 해외병원 암 실손의료비보상 실손통원 구분 - 암진단확진이가능한조직검사결과지 백혈병 골수검사지, 간 / 폐 / 췌장암 방사선판독결과지 ( 조직검사를못할경우 ) 대체가능 - Stage CI 진단서 : 회사양식의암병기확인서 ( 별첨 ) or 암병기명시된서류 ( 진단서 / 소견서 ) * 표기방식 : 종합병기 / 개별 T,N,M( 例 : 4 기 /T3N2M1) 단, TNM 병기분류불가時대체병기기재 뇌졸중 - CT, MRI 등방사선판독결과지 심근경색 - 각종검사결과지 ( 관상동맥조영술결과지, 심전도결과지, 심근효소검사결과지등 ) - 기본제출서류는국내와동일함 - 환자의인적사항, 진단명, 발행의료기관및발행인의인적사항, 의료기관의직인혹은주치의의서명날인된원본진단서만인정 신속한심사를위해가급적영문 ( 또는중문, 일문 ) 으로발급된진단서를제출해주시기바랍니다. 진단서 ( 병명확인서류 ) 진료비세부내역서 진료비계산서영수증 약제비계산서영수증 발급처해당의료기관 - 실손보험은해외소재의료기관에서발생한의료비는보상불가 실손입원 - 청구금액 50 만원이하시병명있는입퇴원확인서로진단서대체가능 외래의료 처방조제 17 년 4 월 1 일이후개정실손 : 진료비세부내역서必구비 ( 개정실손이포함된중복계약포함 ) 진단서外대체가능한서류는기타항목을확인하시기바라며, 청구내용에따라추가서류를요청할수있습니다. 자세한내용은삼성생명홈페이지 ( 를통해확인하실수있으며, 재해입증서류등문의사항은사고보험금전용콜센터 ( ) 를이용하시면전문상담사가신속하게안내해드립니다. 기타 - 실손통원 ( 외래, 처방 ) 의경우 FAX 접수, 복사본가능 - 본인부담금 : 외래, 처방합산 / 동일상병기준 - 본인부담금 10 万이하 : 보험금청구서에병명만기재 ( 진단서대체 ) 본인부담금 10 万초과 : 병명확인서류 ( 통원일자및병명포함 ) 제출 ( 단, 응급의학과, 치과, 한방과진료청구건제외 ) - 다수건일경우일자별 / 진료과별구분하여제출필요 - 선택진료비외비급여합계금액 5 万이상 : 진료비세부내역서제출

보험금지급절차정보안내 ( 고객보관用 ) 보험금심사절차안내 서류접수 1 차심사 전문심사 현지실사 전문심사 지급또는부지급 안내장발송 보험사는 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정 ] 에따라보험사고조사업무등을제 3 자에게위탁할수있으며, 이경우고객으로부터개인신용정보및질병정보등에 대

보험금지급절차정보안내 ( 고객보관用 ) 보험금심사절차안내 서류접수 1 차심사 전문심사 현지실사 전문심사 지급또는부지급 안내장발송 보험사는 [ 금융기관의업무위탁등에관한규정 ] 에따라보험사고조사업무등을제 3 자에게위탁할수있으며, 이경우고객으로부터개인신용정보및질병정보등에 대한수집 조사 조회및제공 이용에관한동의를받아야합니다. 심사전문회사인삼성생명서비스손해사정 는보험사고조사를수행하는회사로서,