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애란 김
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1 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 8 호 J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(8): pissn: eissn: = 증례보고 = 녹내장환자에서안압의하루변동반복성에대한고찰 공민귀 이정민 기창원 성균관대학교의과대학삼성서울병원안과학교실 목적 : 녹내장환자에서안압의하루변동이반복성을띄는지알아보았다. 대상과방법 : 녹내장환자 18 명을대상으로 48 시간동안 2 시혹은 4 시를제외하고 2 시간간격으로 Goldmann 안압계로안압측정후안압의하루변동이반복성을띄는지분석하였다. 결과 : 측정 1 일째와 2 일째모두양안에서 4 시및 6 시의안압이가장높았다. 대상환자수가다른 2 시와 4 시의결과를제외하고나머지시간대의결과만을분석시우안일치도는 6 시, 18 시에서매우좋음, 8 시, 20 시, 22 시, 24 시에서좋음을보였으며좌안일치도는 6 시, 22 시에서매우좋음, 12 시, 18 시, 20 시, 24 시에서좋음을보였다. 2 시에안압을측정한 5 명의결과를제외하면일치도는우안은 6 시, 18 시에서매우좋음, 4 시에서좋음을보였고, 좌안은 4 시, 6 시, 22 시에서매우좋음을보였다. 결론 : 안압은새벽에최고치를보였다는점에서하루변동이반복되는경향성을가진다고생각하나, 측정 1 일째와측정 2 일째의시간대별반복성비교에서일치도가나쁨을보인시간대가많다는점을고려할때안압의하루변동에반복성을입증하기는어려울것으로판단된다. < 대한안과학회지 2012;53(8): > 안압은시간대별로다양한변화를보이며, 주간과야간에따른주기를가진다고알려졌다. 1 이를안압의하루변동이라하여많은연구가이루어지고있으나아직까지이에대해서완전히밝혀지지는않았으며시간대별연관성이있을것이라고추측하고있다. 현재까지발표된연구들을살펴보면 Zeimer 2 는앉은상태로안압을측정하였을때안압이아침에가장높이올랐다가저녁이되면떨어진다고하였고정상인을대상으로 24시간동안누워서안압을측정한연구에서는반대로주간에서야간으로갈수록안압이상승하는소견을보였다. 3-5 서있는자세에서누운자세로의변환은체액의분포를바꾸어상공막정맥압의변화를일으키고이로인해안압의상승을유발할수있다. 6 Jorge et al 7 은야간에안압이오르는데이는자세와무관하게나타난다고도하였다. 많은연구들이단지 24시간의연속된안압자료에기초해이루어졌기에이러한하루변동이반복성을가지는지, 안압의변화주기도 24시간이맞는지등 접수일 : 2011년 11월 28일 게재허가일 : 2012년 6월 19일 심사통과일 : 2012 년 2 월 23 일 책임저자 : 기창원서울특별시강남구일원로 81 삼성서울병원안과 Tel: , Fax: ckee@skku.edu * 본논문의요지는 2011 년대한안과학회제 106 회학술대회에서포스터로발표되었음. 에대한연구는현재까지활발히이루어지지않았고관련된몇몇의연구에서도결과는서로다양했다. Katavisto 8 는녹내장환자를대상으로 Schiøtz 안압계로시행한연구를통해대상자중 80% 가하루변동이반복된다고하였으나 Wilensky et al 9 은가정에서피험자가자기의안압을측정할수있도록개발된압평안압계를이용하여고안압환자에서는 28%, 원발성개방우각녹내장환자에서는 34% 만이안압의하루변동에반복성이나타났다고밝혔다. Realini et al 10,11 은일주일간격으로대상자들을두번내원토록하여오전 8시부터오후 8시까지두시간간격으로안압을측정한후, 각방문시의동일시간대의안압을비교, intraclass correlation coefficient (ICC) 로분석하여반복성여부를연구하였고, 그결과녹내장환자및정상피험자모두안압의일치도가좋음이상으로반복성을보인다고하였다. 단, 두개의시간대간의안압차를각방문별로비교했을때에는뚜렷한반복성을나타내지않았다. 안압의패턴이반복성을나타내는지는임상에서녹내장환자에게약물투여시간을일정하게하고, 경과관찰시에안압측정시간을비슷한시간대로통일하는행동의근거가되는가설이므로저자는 48시간의연속된시간동안측정한안압기록을분석하여안압의하루동안의변화가반복성을나타내는지확인해보고자하였다. 이를위해모든대상자들을입원토록하여연속된 2일간의안압측정이가능하도록하였고약물사용을입원전과동일하도록제한

2 - 공민귀외 : 안압의일중변동반복성에대한고찰 - 하였으며, 일정한시간에안정된상태에서안압을반복측정하였다. 대상과방법 본연구는삼성서울병원녹내장외래에서녹내장으로진료중인 18명을대상으로 2005년 7월 29일부터 2011년 7 월 11일사이에이루어졌다. 모든녹내장환자는전방각경검사상개방각을보이며전형적인녹내장성시신경유두손상과 30-2 Humphrey 시야검사상이에부합하는시야결손이관찰되고녹내장이외의시신경손상을일으킬만한원인질환이없는경우였다. 대상자들은주로 12:00에서 14:00 사이에입원하여나안시력, 최고교정시력, 안압, 전방각경검사를포함한전안부검사를시행하였고, 이후 48 시간동안 02:00 (13명) 혹은 04:00 (5명) 를제외하고 2 시간간격으로앉은상태로혈압및 Goldmann 압평안압계를이용한안압측정을하였다. 안압은입원기간동안한명의안과전공의가우안에서좌안순으로측정하였고, 혈압은담당간호사가 3교대로측정하였다. 점안중이거나복용중인약은입원기간중모두입원전과동일하게사용토록담당간호사가직접점안하고복용지도하였으며, 대상군의행동이나음식섭취에도제한을두지않아일상생활과비슷하도록하였다. 본연구는 48시간동안 2시간간격으로안압을측정한후측정 1일째와측정 2일째에서각시간대별안압의하루변동이반복성을띄는지보기위한연구로서, 측정 1일째와측정 2일째의동시간대의안압간에 ICC를구하고, 사후검정으로 Bonferroni method 보정후에반복성을살펴보았다. 02:00와 04:00에는안압을측정한환자수가다른시간대와차이가나는관계로, 먼저모든대상자 (18명) 에서 02:00와 04:00의안압결과를제외하고나머지시간의결과로측정 1일째, 측정 2일째간동시간대의안압하루변동의반복성을 ICC로분석하였다. 추가로, 대상환자수가적은 02:00에안압을측정한 5명의모든시간대데이터를제외한후, 13명의환자군에서 04:00의안압결과는포함시켜동일한방법으로안압의하루변동반복성을분석하였다. ICC의해석은 Bonferroni method 보정후 p<0.05 일경우에한해, ICC가 <0.4일경우일치도나쁨, 일경우일치도좋음, >0.75일경우일치도매우좋음으로보았다. 12 IOP (mm Hg) 결 (n=5) 4 (n=13) 과 대상자중남자는 12 명, 여자는 6 명이었고, 평균나이는 Time (o'clock) BP (mm Hg) Right day1 Right day2 Left day1 Left day2 BP day1 BP day2 Figure 1. Twenty-four-hour variations in intraocular pressure (IOP) and blood pressure (BP). IOP reaches its peak between 04:00 and 06:00 o clock in both eyes and on both days. Out of 18 patients, 5 patients underwent IOP assessment at 02:00 o'clock and 13 patients at 04:00 o'clock. Table 1. General and medication information of patients Information Variable Age (mean ± SD, yr) ± Male (n [%]) 12 (66.7) Number of medications (n [%]) 0 3 (16.7) 1 2 (11.1) 2 6 (33.3) 3 7 (38.9) Medications used (n [%]) Prostaglandin 12 (66.7) β-blocker/carbonic anhydrase inhibitor fixed combination 10 (55.6) Adrenergic agonist 8 (44.4) Carbonic anhydrase inhibitor 3 (16.7) Adrenergic agonist/β-blocker fixed combination 2 (11.1) Prostaglandin/β-blocker fixed combination 1 (5.6) SD = standard deviation

3 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 8 호 ±12.70 세 ( 범위 23-70세 ) 였다. 대부분 (15/18, 83.3%) 한개이상의안압하강제를점안하고있었으며그중 7명 (38.9%) 은 3가지이상의약제를사용중이었다 (Table 1). 안압은측정 1일째와측정 2일째에서모두 04:00, 06:00에가장높았으며이는양안에서공통된소견이었고 (Fig. 1) 혈압의일중최고치와는시간차가있었다 (Fig. 2). 전체대상자의안압평균값은측정 1일째와측정 2일째에서우안은각각 ± 5.65 mmhg, ± 5.39 mmhg 이며, 좌안은 ± 4.04 mmhg, ± 3.43 mmhg 이었고측정 1일째와측정 2일째간동시간대안압차이의평균은우안 0.86 mmhg, 좌안 0.92 mmhg 로양안모두측정 1일째에비해측정 2일째에서안압이내려가는경향을보였다 ( 우안 p=0.02, 좌안 p=0.001, Table 2). 분석된 ICC의일치도는 02:00와 04:00 결과를제외한 18인의분석에서우안 , 좌안 였으며, 이중의미있 는 p-value 와좋음에서매우좋음의일치도를보인시간대는우안 06:00, 18:00 ( 이상매우좋음 ), 08:00, 20:00, 22:00, 24:00 ( 이상좋음 ) 이며, 좌안 06:00, 22:00 ( 이상매우좋음 ), 12:00, 18:00, 20:00, 24:00 ( 이상좋음 ) 이었다. 02:00 에안압을측정한 5인의모든시간대결과를제외하고, 나머지 13인의 04:00 결과까지포함시킨분석시 ICC는우안 , 좌안 이며이중의미있는 p-value 와좋음에서매우좋음의일치도를보인시간대는우안 06:00, 18:00 ( 이상매우좋음 ), 04:00 ( 이상좋음 ) 이며, 좌안은 04:00, 06:00, 22:00 ( 이상매우좋음 ) 였다 (Table 3). 상기시간대를제외한나머지시간대에서는측정 1일째와측정 2일째간의하루동안안압변동의반복성을 ICC를통해입증할수없었다. 고찰 IOP (mm Hg) BP (mm Hg) Time (o'clock) Right Figure 2. Forty-eight-hour variation of intraocular pressure (IOP) and blood pressure (BP). The peak and trough points of IOP and BP are not matched. Left BP 본연구는피험자에서 Goldmann 압평안압계로연속된 48시간의안압을측정하여그결과를분석하였기에안압의변동주기가 24시간이상일수도있음에대한고찰이가능하였다. 이번연구의결과를분석해볼때안압의하루변동은어느정도경향성을가지는것으로보이나, 동시간대의연관성분석에서는측정 1일째와측정 2일째간반복성을입증할수는없었다. 이는이전논문들에서밝혀진바와유사한결론이다. 서론에서언급했던 Realini et al 10,11 은본연구와비슷한조건으로녹내장환자및정상피험자군모두에서각시간대별안압의일치도를분석하였고, 그결과좋음이상의반복성을보인다고하였다. 다만, 당시의연구에서는두개의시간대별간에안압차이에서는뚜렷한반복성을나타내지않았기에안압의하루변동이반복성을 Table 2. Intraocular pressure (IOP) and mean blood pressure (BP) at each time point on Day 1 and Day 2 and their differences between Day 1 and Day 2 Right Eye Left Eye Mean BP Time Day 1 Day 2 Day 1 Day 2 Day 1 Day 2 (o clock) Difference Difference (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) (mm Hg) Difference ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± (n = 5) ± ± ± ± (n = 13) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± IOP values are expressed as mean ± SD, unless otherwise indicated

4 - 공민귀외 : 안압의일중변동반복성에대한고찰 - Table 3. Intraclass correlation coefficients (ICC) and p-value of intraocular pressure between Day 1 and Day 2 by time point N = 18 N = 13 Time (o clock) Right eye Left eye Right eye Left eye (0.747) (0.707) (1.000) (1.000) (0.334) (1.000) (1.000) (1.000) (<0.001) * (0.025) (0.003) * (0.130) (0.021) (0.026) (0.084) (0.093) (0.001) (<0.001) * (0.070) (<0.001) * (0.039) (0.014) (0.312) (0.094) 4 (n = 13) NA NA (0.027) (0.014) * (<0.001) * (<0.001) * (0.001) * (<0.001) * (0.010) (0.111) (0.173) (0.409) (1.000) (1.000) (1.000) (1.000) (0.142) (0.045) (0.714) (0.294) * ICC: excellent; ICC: good; Exclude IOP results at 04:00 o clock. 갖는다고말하기는어렵다는결론을지었다. 이번연구에서는전체입원기간동안대상군에게음식및행동에제한을두지않아입원전의일상생활과가능한동일하도록하였다. 또한, 입원전에사용했던약물을그대로사용하며안압을측정하였고안압의하루변동에대한반복성의척도로삼은 ICC는시간대별로나쁨에서매우좋음으로다양한일치도를보였다. 높은일치도를보인시간대는주로저녁이후및새벽시간대였다. 흡연이나많은양의수분섭취, 카페인섭취등은단기간의안압을상승시킴이보고된바있다. 아직밝혀지지는않았으나이외의다른생활패턴이안압에영향을미친다면입원직후인측정 1일째의낮시간은측정 2일째의낮시간대와그직전수시간동안의행동패턴에차이가클가능성이높으나입원이후일정시간의안정을취한이후인측정 1일째의밤시간대는측정 2일째의밤시간대와이전수시간동안의행동패턴이비슷했을가능성이높기에이러한점이주로밤에서높은일치도를보였던원인이라가정할수도있을것이다. 향후입원기간을늘려측정 2일째와측정 3일째간의비교를한다면, 이와같은가설에대해좀더명확한해답을얻을수있을것으로판단된다. 일치도는낮과밤에서서로다른양상을보였으나측정 1일째의안압이측정 2일째에비해높은경향은시간대와무관하게거의공통되었다. 이러한현상은 Aakre 13 와 Realini et al 10,11 의연구에서건강한대상군과녹내장집단에서도모두공통되게나타났으며, 이번연구에서는혈압에서도비슷한경향을관찰할수있었기에상기연구들에서언급한바와같이 white-coat 현상에의한것일수있겠다. 이런 white-coat 의영향을줄이기위해서는일정간격을두고두번입원하여검사를시행하는방법이더좋을것으로판단된다. 다만, Realini et al 10,11 의연구에서일주 일간격으로두번방문하여검사를시행했을때에도 white-coat 현상이나타났다는점을볼때, 48시간동안의측정을일주일간격으로두번시행하고각입원의측정 1일째끼리일치성을분석하고, 같은방법으로각입원의측정 2일째간의일치성을따로분석하는것이이상적일것으로생각한다. 본연구에서새벽에안압이최고치를보이기바로전안압이낮게떨어진후상승하는현상을볼수있는데 (Fig. 1) 이는측정 1일째, 측정 2일째에서양안에공통되게나타났다. 그원인으로는총 36안중 21안 (58%) 에서취짐직전에 prostaglandin 제제를점안했기때문에이의영향이있었을것이라생각한다. 저자들은약물에의한영향을최소화하기위해약물사용을정해진시간에규칙적으로하도록제한하였으나보다궁극적으로는약물치료를시작하지않은원발성개방우각녹내장환자들을대상으로추후연구가이루어진다면약물에의한영향을더욱배제할수있을것이다. 48시간동안혈압과안압의하루변동을연관지어보면 (Fig. 2.) 혈압이먼저상승한후에약간의시간차를두고뒤이어안압이최고치를보였고이후혈압이최저로떨어진후안압도역시어느정도시간뒤에최저치를보이는경향성이있었다. 혈압은수면시간동안떨어졌다가아침에급등하는하루변동을보인다고알려졌고, 14,15 이는본연구의결과와는차이가있었다. 혈압이상승할경우섬모체동맥압이증가하여안구방수의초미세여과량을증가시키기때문에안압이상승한다는점을볼때, 16,17 혈압과안압이각각다른시간대에최고치를보인점에대해서는추후연구가필요하리라생각한다. 마지막으로피험자수가부족하여일치도가축소해석되었을가능성도있다. 총 47명과 40명을대상으로한

5 - 대한안과학회지 2012 년제 53 권제 8 호 - Realini et al 10,11 의연구에서는측정시간이낮시간대로국한되기는하였으나각시간대별일치도는측정한모든시간대에서좋음이상의결과를보였기때문이다. 추후더많은피험자를대상으로하는연구가이뤄진다면더많은임상적의미를줄수있을것으로판단된다. 안압은녹내장발병과진행의주요한위험인자이나 외래에서시행하는한번의안압측정으로안압의하루변동여부와그에따른영향을알수는없다. 3,21-23 더구나환자들중일부에서는수술혹은안압하강제사용후외래검사시에정상범위내에서안압이유지됨에도녹내장이진행하는경우를종종보게된다 이는여러연구를통해하루중일정시간대에서안압이상승하는등하루변화를보이기때문으로생각되지만, 그변화하는패턴과반복성은아직정립된바가없다. 이에본연구는 48시간의연속된기간동안안압의하루변동패턴과그반복성에대해고찰해본것으로하루변동패턴에있어서는반복되는경향이있었으나 ICC를통한반복성분석에서는외래에서주로안압을측정하는낮시간대가오히려낮은일치도를보였다. 다만입원전환자의행동패턴이안압에영향을줄수있었을것이라가정한다면좀더긴기간의추가적인연구가필요하리라생각한다. 참고문헌 1) Liu JH. Circadian rhythm of intraocular pressure. J Glaucoma 1998;7: ) Zeimer RC. Circadian variations in intraocular pressure. In: Ritch R, Shields MB, Krupin T, eds. The Glaucomas, 2nd ed. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 1996; ) Liu JH, Kripke DF, Hoffman RE, et al. Nocturnal elevation of intraocular pressure in young adults. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39: ) Noël C, Kabo AM, Romanet JP, et al. Twenty-four-hour time course of intraocular pressure in healthy and glaucomatous Africans: relation to sleep patterns. Ophthalmology 2001;108: ) Orzalesi N, Rossetti L, Invernizzi T, et al. Effect of timolol, latanoprost, and dorzolamide on circadian IOP in glaucoma or ocular hypertension. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41: ) Kothe AC. The effect of posture on intraocular pressure and pulsatile ocular blood flow in normal and glaucomatous eyes. Surv Ophthalmol 1994;38 Suppl:S ) Jorge J, Ramoa-Marques R, Lourenco A, et al. IOP variations in the sitting and supine positions. J Glaucoma 2010;19: ) Katavisto M. The diurnal variations of ocular tension in glaucoma. Acta Ophthalmol Suppl 1964;Suppl 78: ) Wilensky JT, Gieser DK, Dietsche ML, et al. Individual variability in the diurnal intraocular pressure curve. Ophthalmology 1993; 100: ) Realini T, Weinreb RN, Wisniewski S. Short-term repeatability of diurnal intraocular pressure patterns in glaucomatous individuals. Ophthalmology 2011;118: ) Realini T, Weinreb RN, Wisniewski SR. Diurnal intraocular pressure patterns are not repeatable in the short term in healthy individuals. Ophthalmology 2010;117: ) Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33: ) Aakre BM, Doughty MJ, Dalane OV, et al. Assessment of reproducibility of measures of intraocular pressure and central corneal thickness in young white adults over a 16-h time period. Ophthalmic Physiol Opt 2003;23: ) Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular disease. Circulation 1989;79: ) Pickering TG, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring. N Engl J Med 2006;354: ) Carel RS, Korczyn AD, Rock M, Goya I. Association between ocular pressure and certain health parameters. Ophthalmology 1984; 91: ) Pederson JE, Green K. Aqueous humor dynamics: experimental studies. Exp Eye Res 1973;15: ) The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.the AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000; 130: ) Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, et al. The Ocular Hypertension Treatment Study: baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120: ) Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, et al. Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from the Early Manifest Glaucoma Trial. Arch Ophthalmol 2002;120: ) Asrani S, Zeimer R, Wilensky J, et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure are an independent risk factor in patients with glaucoma. J Glaucoma 2000;9: ) Hughes E, Spry P, Diamond J. 24-hour monitoring of intraocular pressure in glaucoma management: a retrospective review. J Glaucoma 2003;12: ) Liu JH, Kripke DF, Twa MD, et al. Twenty-four-hour pattern of intraocular pressure in the aging population. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40: ) Kidd MN, O'Connor M. Progression of field loss after trabeculectomy: a five-year follow-up. Br J Ophthalmol 1985;69: ) Schulzer M, Mikelberg FS, Drance SM. Some observations on the relation between intraocular pressure reduction and the progression of glaucomatous visual loss. Br J Ophthalmol 1987;71: ) O'Brien C, Schwartz B, Takamoto T, Wu DC. Intraocular pressure and the rate of visual field loss in chronic open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol 1991;111: ) Chauhan BC, Drance SM. The relationship between intraocular pressure and visual field progression in glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1992;230:

6 - 공민귀외 : 안압의일중변동반복성에대한고찰 - =ABSTRACT= Repeatability of Intraocular Pressure Patterns in Glaucomatous Patients Mingui Kong, MD, Jeong Min Lee, MD, Changwon Kee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: To investigate the repeatability of 24-hour intraocular pressure (IOP) patterns in glaucomatous patients. Methods: The author reviewed bilateral IOP data of 18 glaucoma patients who were admitted for 2 days. IOP data were collected in both eyes every 2 hours using Goldmann applanation tonometry during a 48-hour admission except at 02:00 o clock (13 patients) and 04:00 o clock (5 patients). The intraclass correlation coefficient was used to analyze the agreement of IOP patterns between the first and the second 24 hours. Results: IOP reached its peak between 04:00 o clock and 06:00 o clock in both eyes and on both days. On evaluation, the IOP data excluding the results of 02:00 o clock and 04:00 o clock, agreement of IOP values of 18 patients was good to excellent at 06:00, 18:00, 20:00, and 24:00 o clock in both eyes. Agreement of IOP values at 08:00 and 12:00 o clock was good in the right eye and the left eye, respectively. The agreement of IOP values of 13 patients who underwent IOP assessment at 04:00 o clock and not at 02:00 o clock, was good to excellent only at 04:00 and 06:00 o clock in both eyes. Otherwise, agreement was poor or not significant except at 18:00 and 22:00 o clock which showed good agreement in the right eye and the left eye, respectively. Conclusions: Presumable, a circadian IOP pattern exists, because in the present study, IOP reached its peak in the early morning on both days. However, to stipulate IOP patterns were repeatable appears to be difficult since there were numerous time points with poor agreement. J Korean Ophthalmol Soc 2012;53(8): Key Words: Diurnal, Glaucoma, Intraocular pressure, Repeatability, Twenty-four-hour Address reprint requests to Changwon Kee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Samsung Medical Center #81 Irwon-ro, Gangnam-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , ckee@skku.edu

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R