건강 보험 신청 TM Medi-Cal 등 저비용 건강 보험의 최종 목적지 목차 1 알아야 할 사항 2 19 신청 Covered California는 신청인과 가족들이 저렴한의 건강 보험을 구입할 수 있는 곳입니다. 단 한번의 신청으로 Medi-Cal 등 무료 또는 저비

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1 건강 보험 신청 TM Medi-Cal 등 저비용 건강 보험의 최종 목적지 목차 1 알아야 할 사항 2 19 신청 Covered California는 신청인과 가족들이 저렴한의 건강 보험을 구입할 수 있는 곳입니다. 단 한번의 신청으로 Medi-Cal 등 무료 또는 저비용의 건강 보험의 가입 자격이 되는 지 알 수 있습니다. California 주에서 여러분과 가족의 건강 보험 가입에 도움을 주기 위해 Covered California 를 만들었습니다. 의료 보험의 가입은 여러분에게 마음의 평화를 가져다 주어 여러분이 건강한 삶을 살 수 있게 하는데 일조합니다. 보험이 필요할 때 여러분과 가족이 건강 보험에 가입할 수 있다는 것을 알게 됩니다. 본 신청서는 다음 중 어떤 보험에 가입자격이 되는지 알기위해 사용할 수 있습니다. Medi-Cal 무료 또는 저비용의 보험 첨부 문서 A F 자주 묻는 질문 (FAQ) 다른 언어로 된 신청서도 제공 합니다 Español Tiếng Việt Tagalog 저비용의 건강 보험 플랜 건강 보험 납부 지원 될 수 있음. 현재 보험에 가입된 가족을위해서도 본 신청서를 사용할 수 있음. CoveredCA.com에서 Covered California 를 보다 신속하게 신청합니다 전화: (TTY: ) 월~금: 8 a.m. ~ 8 p.m, 토: 8 a.m. ~ 6 p.m 유아 및 산모 액세스(AIM)의 저비용 임신부 보험 $94,000이 되더라도도 무료 또는 저비용 프로그램의 수혜 자격이 Hmoob 큰 사이즈 인쇄와 같은 다른 형식의 신청서를 구하시려 면 으로 연락합니다. STATE OF CALIFORNIA Health Insurance Application (11/13) CCFRM604

2 알아야할사항 신청시알아야할사항,..,... 여러분의자료는법적보호하에사적기밀을유지하고안전하게보관됩니다..... Medi-Cal.,, Covered California. 보다신속한온라인신청 신청한다음에는 CoveredCA.com. : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 요구하는자료들이모두준비가되지않으셨더라도신청서에서명하여보내주세요.. 본신청서와함께건강보험플랜등록비용을보내지마십시오.. 신청에관한도움지원. : CoveredCA.com : : (TTY: ).. ~: 8 a.m. ~ 8 p.m, : 8 a.m. ~ 6 p.m. :. CoveredCA.com (TTY: ) (TTY: ). 1

3 신청서시작순서 1: (, ) 신청과관련하여주연락인이되는성인에대하여알려주기 Suffix (: Sr., Jr., III, IV) 집 # () ZIP... 동일하지않은경우, : 우편물수신 P.O. Box ( ) # ( ) ZIP : ( )? : ( )?? : 1? 1 Medi-Cal AIM, Medi-Cal. Medi-Cal AIM Medi-Cal..,. : Medi-Cal. 2. 1?, Medi-Cal AIM?,, #.,? Medi-Cal, AIM, SSN 2

4 순서 2: 자신과가족에대해알려주기.. :,.,. (:,, ), 자신의 , 6-8 페이지를복사하여... (SSN). 해당자 1 Suffix (: Sr., Jr., III, IV) 본인 : : (//)?,??.?, 4,5. 아니고 5. 아닌 6. (SSN) SSN? (ATIN) (ITIN) SSN (SSN). (SSN). SSN. SSN. SSN (TTY: ) CoveredCA.com. 해당자 1 3

5 순서 2: 해당자 1 () Medi-Cal /... ( )?. 수혜,?,? #?, 22, 23 B.,,? FAQ #27.?? 않으면. 합법적신분상태여부를알려면 27.,., ID. : ID : : : : 1996?? 19?, ()? 18~20?,? 3? 18~26?, 18? 18??? 25 D. ().. ()? (; ) (),,,,? (), :,,,, : 20,21 A. 해당자 1 4

6 순서 2: 해당자 1 ().?,. 직업 1:?,.? () 직업 2:? () :?,. :? 6 (33 FAQ #33 ) :? ()? $ :? 6 (33 FAQ #33 ) ()? $? 직업 1:?,.,.? $. 27 E. 직업 2:?,.,.? $. 27 E..,, (SSI). 27 E.,.,. 이소득의원천은? 소득수령시기는? ( ) 얼마나? :? :? 6 (33 FAQ #33 ) $ :? :? 6 (33 FAQ #33 )?. 올해? () () $ 내년에? () $,.. 27 E.,.,. 공제유형공제금액수령또는지급시기는? ( ) 얼마나? :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) $ 5

7 순서 2: 해당자 2 다음해당자 4 명이상신청하는경우, 6-8. (: Sr., Jr., III, IV). 동일하지않은경우, : 집 # () ZIP... 동일하지않은경우, : 우편물수신 P.O. Box ( ) # ( ) ZIP : ( ) : ( ) :?? : : (//)?,??.?,., SSN. (SSN) SSN? (ATIN) (ITIN) SSN Medi-Cal.. ( )?. 수혜,?,? # 해당자 2 6

8 순서 2: 해당자 2 ()?, 22, 23 B.,,? FAQ #27.? 않으면. 합법적신분상태여부를알려면, 27.,., ID. : ID : : : : 1996?,?? 19?, ()? 3? 18~20? 18~26?, 18? 18??? ().. ()?(; ) (),,,,? ( ), :,,,, : 20,21 A. 해당자 2 7

9 순서 2: 해당자 2 ().?,.,. 직업 1:?,.? () 직업 2:? () :? :? 6 (33 FAQ #33 ) :? ()? $ :? 6 (33 FAQ #33 ) ()? $? 직업 1:?,.,.? $. 27 E. 직업 2:?,.,.? $. 27 E.?. 27 E.,, (SSI).?,.,. 이소득의원천은? 소득수령시기는? ( ) 얼마나? :? :? 6 (33 FAQ #33 ) $ :? :? 6 (33 FAQ #33 )?. 올해? () $ 내년에? () $?,.. 27 E.?,.,. 공제유형공제금액수령또는지급시기는? ( ) 얼마나? :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) $ 8

10 순서 2: 해당자 3 다음해당자 (: Sr., Jr., III, IV). 동일하지않은경우, : 집 # () ZIP... 동일하지않은경우, : 우편물수신 P.O. Box ( ) # ( ) ZIP : ( ) : ( ) :?? : : (//)?,??.?,., SSN. (SSN) SSN? (ATIN) (ITIN) SSN Medi-Cal.. ( )?. 수혜,?,? # 해당자 3 9

11 순서 2: 해당자 3 ()?, 22, 23 B.,,? FAQ #27.? 않으면. 합법적신분상태여부를알려면, 27.,., ID. : ID : : : : 1996?,?? 19?, ()? 3? 18~20? 18~26?, 18? 18??? ().. ()?(; ) (),,,,? ( ), :,,,, : 20,21 A. 해당자 3 10

12 순서 2: 해당자 3 ().?,.,.?,. 직업 1:? () 직업 2:? ()? :? :? 6 (33 FAQ #33 ) :? ()? $ :? 6 (33 FAQ #33 ) ()? $ 직업 1:?,.,.? $. 27 E. 직업 2:?,.,.? $. 27 E.?. 27 E.,, (SSI).?,.,. 이소득의원천은? 소득수령시기는? ( ) 얼마나? :? :? 6 (33 FAQ #33 ) $ :? :? 6 (33 FAQ #33 )?. 올해? () $ 내년에? () $?,.. 27 E.?,.,. 공제유형공제금액수령또는지급시기는? ( ) 얼마나? :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) $ 11

13 순서 2: 해당자 4 다음해당자 (: Sr., Jr., III, IV). 동일하지않은경우, : 집 # () ZIP... 동일하지않은경우, : 우편물수신 P.O. Box ( ) # ( ) ZIP : ( ) : ( ) :?? : : (//)?,??.?,., SSN. (SSN) SSN? (ATIN) (ITIN) SSN Medi-Cal.. ( )?. 수혜,?,? # 해당자 4 12

14 순서 2: 해당자 4 ()?, 22, 23 B.,,? FAQ #27.? 않으면. 합법적신분상태여부를알려면, 27.,., ID. : ID : : : : 1996?,?? 19?, ()? 3? 18~20? 18~26?, 18? 18??? ().. ()?(; ) (),,,,? ( ), :,,,, : 20,21 A. 해당자 4 13

15 순서 2: 해당자 4 ().?,.,. 직업 1:?,.? () 직업 2:? () :? :? 6 (33 FAQ #33 ) :? ()? $ :? 6 (33 FAQ #33 ) ()? $? 직업 1:?,.,.? $. 27 E. 직업 2:?,.,.? $. 27 E.?. 27 E.,, (SSI).?,.,. 이소득의원천은? 소득수령시기는? ( ) 얼마나? :? :? 6 (33 FAQ #33 ) $ :? :? 6 (33 FAQ #33 )?. 올해? () $ 내년에? () $?,.. 27 E.?,.,. 공제유형공제금액수령또는지급시기는? ( ) 얼마나? :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) :? :? $ 6 (33 FAQ #33 ) $ 14

16 순서 3: 신청서읽고서명하기 "".. # ZIP. Covered California (DHCS;Department of Health Care Services).. Covered California.,,,,. "".. 요구되는사항이제공되지않으면,., Covered California,.,. ( ). Covered California Privacy Officer( ). Covered California. Covered California Attn: Privacy Officer P.O. Box West Sacramento, CA : TTY: 건강보험서비스관리국. P.O. Box , MS 4721 Sacramento, CA : TTY: Covered CA: 42 U.S.C ; CA (k) (a) DHCS: CA , 5/7, 2/3, 9 CA Covered California CoveredCA.com. DHCS dhcs.ca.gov. 순서 3 15

17 순서 3: 신청서읽고서명하기 ()... Covered California Medi-Cal. Covered California Medi-Cal (TTY: ). Medi-Cal.,,,,,, (OASDI, Old Age, )., CalWORKs CalFresh. Covered California; (TTY: ). Covered California. Covered California; (TTY: ) CoveredCA.com.,. Covered California(),,,,,,,,,. Covered California, office/file Medi-Cal Covered California, (Department of Health Care Services), ; (TTY: ).. Medi-Cal (),. ( ) Covered California. ( ) IRS. Covered California,,. 신청서상기재된자가 Medi-Cal 자격이있는경우 : Medi-Cal, Medi-Cal. Medi-Cal 자격이되는자녀 ( 들 ) 의부모의경우 :., Medi-Cal. 권한과책임 16

18 순서 3: 신청서읽고서명하기 () () 이의신청의권리 : Covered California Medi-Cal. Covered California Medi-Cal (TTY: ). 90.,,,., Covered California Medi-Cal,. 보험갱신 Covered California IRS., 12. Covered California 12. Covered California Medi-Cal 또는 Covered California ( 126.). Covered California. Covered California; (TTY: ) CoveredCA.com. D, Covered California D :. 18,. 순서 3 17

19 순서 3: 신청서읽고서명하기 () Covered California,.,,.,.. : : : : : CEC CEC Covered California. 순서 4: 우편주소및점검목록 서명된신청서발송수신처 : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 확인하십시오.? 3.? 17페이지 서명?, 15. 추가질문 () 1. Medi-Cal 프로그램도알아보기를원하시나요? 65, Medi-Cal.,. 2. 건강보험을신청하게만든생활의변화가최근에있으셨나요?,.. (,, )? (//) Medi-Cal, 순서 4 18

20 순서 4: 우편정보및점검목록 () Covered California 를어떻게알게되었나요? TV, CoveredCA.com, I (: Facebook, Twitter ) 다른프로그램들에관하여더정보가필요하나요? benefitscal.org : CalFresh. (SNAP). CalWORKs, : 유아및산모액세스 (AIM) aim.ca.gov 아동건강및장애예방 (CHDP) 조기정기검사, 진단및치료 (EPSDT) 21 Medi-Cal -. 가족계획, 액세스, 관리, 치료 (Family PACT) familypact.org 재택지원서비스프로그램 (IHSS) 여성, 유아및아동 (WIC),,

21 첨부문서 A: 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민용 자신또는가족이아메리칸인디언, 또는알래스카토착민인경우에작성하세요.,,. ( ).,.. (CDIB). Medi-Cal. Medi-Cal F. 4,,. 해당자 1: Suffix (: Sr., Jr., III, IV)?, : :,,?,,,??,.,.,,, $,,,, $ $ 해당자 2: Suffix (: Sr., Jr., III, IV)?, : :,,?,,,??,.,.,,, $,,,, $ $ 20

22 첨부문서 A: 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민용 () 해당자 3: (: Sr., Jr., III, IV)?, : :,,?,,,??,.,.,,, $,,,, $ $ 해당자 4: (: Sr., Jr., III, IV)?, : :,,?,,,??,.,.,,, $,,,, $ $ 21

23 첨부문서 B: 가족건강보험에관한정보 4, 이페이지를복사하여사용하고.... :,,, (),,. COBRA,,,, TRICARE/ CHAMPUS,,.?,.,., 23. :, "?" " ". 성명,,,(: Jr., Sr., III, IV) 해당자 1: ? 유형은? () COBRA TRICARE/CHAMPUS 해당자 2: ? COBRA TRICARE/CHAMPUS 해당자 3: ? COBRA TRICARE/CHAMPUS 해당자 4: ? COBRA TRICARE/CHAMPUS 첨부문서 B 22

24 첨부문서 B: 가족건강보험에관한정보 ().. 24 C. 에만 C.?. COBRA, TRICARE,,,,. 아닌. ( ) 예. (),,,.,.,.,. 성명,,, (: Jr., Sr., III, IV) 고용주이름 () 해당자는 : 월보험료납부금액은? 이건강플랜이최저가치기준 * 에충족하나요? 해당자 1: 해당자2: 해당자3: $ $ $ 해당자 4: $ ( )?. *. ( )? $? * 60%. ( 36B(c)(2)(C)(ii),1986) 23

25 TM 첨부문서 C: 첨부문서 C 고용주보험서식 이서식은직업건강보험의가입자격이있는자에게만필요합니다. Medi-Cal Covered California., Covered California: (TTY: ). Medi-Cal. Medi-Cal 28 F... (SSN) ().,..,. 고용주 : (SSN) (). 고용주참고사항 : Covered California.. 고용주이름 (EIN) ZIP. ().? 2010 *.. : *. ( )?. *. ( )? $?? $? * 60%. ( 36B(c)(2)(C)(ii),1986) 24

26 첨부문서 D: 소아치과플랜및건강보험플랜 4.,. Covered California CoveredCA.com, (TTY: ). Medi-Cal. Medi-Cal ; (TTY: ), healthcareoptions.dhcs.ca.gov. Medi-Cal F. 18 Covered California 성명,,, Suffix (: Jr., Sr., III, IV) 소아치과플랜이름 적용수준 플랜유형 자녀 1: DEPO DHMO 자녀 2: DEPO DHMO 자녀 3: DEPO DHMO 자녀 4: ; ; DEPO DHMO DPPO DPPO DPPO DPPO Medi-Cal Covered California Covered California 성명,,, Suffix (: Jr., Sr., III, IV) 건강플랜이름 메탈등급 메탈번호 플랜유형 해당자 1: 해당자 2: 해당자 3: 해당자 4: EPO HSA EPO HSA EPO HSA EPO HSA ; ; ( ); HMO PPO HMO PPO HMO PPO HMO PPO 18. 첨부문서 D 25

27 첨부문서 D: 다음페이지계속 () 중재동의서 Covered California :,, ( ),,,,,,., ( )., CoveredCA.com, Covered California: (TTY: ). Kaiser Medi-Cal : :. Kaiser. (). Medi-Cal Kaiser,,... 해당자 1,, 1 (18) 해당자 2,, 2 (18) 해당자 3,, 3 (18) 해당자 4,, 4 (18) 26

28 첨부문서 E: 신분 / 이민상태 순서 2 참고 자영업 " 건강보험신청 " 을위한목록사용 건강보험가입자격이있음 : (LPR, ) (LTR) / 1980,,,,, (,,, ) (TPS), (TPS) (DED) : (DACA)., (CAT) (), (CAT) () LPR (EAD) (EAD ), (EAD ). " 자영업을하시나요?" - 다음목록사용. irs.gov " C ". (),, (: ),, 기타소득의예 " 기타소득이있나요?" - 다음목록사용 / / / 공제 " 공제사항이있나요?" - 다음목록사용 IRA,,, 27

29 첨부문서 F: 연방빈곤지침 2014 () : () : 1 $15,860* $15,860 $45,960 2 $21,400 $21,400 $62,040 3 $26,950 $26,950 $78,120 4 $32,500 $32,500 $94,200 5 $38,050 $38,050 $110,280 È Medi-Cal 자격이됨. È Covered California 를통해재정지원가능보험자격이됨. * 2013., Medicare Medicaid Covered California., Medi-Cal AIM., Medi-Cal Covered California (). 28

30 자주묻는질문 (FAQ) Covered California 의도움얻기 1. Covered California 란? Covered California Medi-Cal Covered California.. Covered California. 2. Medi-Cal 이란? Medi-Cal Medicaid.. 3. 유아및산모액세스 (AIM) 란? AIM Medi-Cal. AIM $ Covered California 는어떻게도와주나요? Covered California 소득이너무높아도건강보험을수혜할수있나요?. Covered California.. 6. Covered California 를통해제공받는건강보험의종류는?.. Covered California,,,,,..,. 90%. 80% 70%. 60%. CoveredCA.com,., (TTY: ). Medi-Cal. 7. 내가 Covered California 를통해건강보험에가입할수있나요? Covered California 비용은어떻게되나요?. CoveredCA.com. 자주묻는질문 29

31 자주묻는질문 () Covered California 의도움얻기 () 9. 신청서와함께첫보험료를보내야하나요?, 어떻게신청하나요? Covered California : 온라인 : CoveredCA.com.. 전화 : Covered California, (TTY: ). ~: 8 a.m. ~ 8 p.m, : 8 a.m. ~ 6 p.m.. 팩스 : 우편 : Covered California : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 개별방문 :..! CoveredCA.com (TTY: ). 11. 현재 Medi-Cal 에등록되어있는데요. Covered California 건강보험에가입할수있을까요?, Covered California. 12. 다른건강보험에이미가입되어있다면어떻게되나요?,.,. 13. 건강보험개혁에의해서건강보험이필요하나요? ,.,, Medicare, Medi-Cal.,.,, 8%, %, $ %, $ CoveredCA.com, Covered California. 14. 신청서상질문의답변에필요한내용들을모두가지고있지않은데요. 어떻게해야하나요?. 10~ (TTY: ). 15. 신청후에는어떻게되나요? (TTY: )., B. 자주묻는질문 30

32 자주묻는질문 () Covered California 의도움얻기 () 16. 신청서작성이나플랜선택에있어도움을받을수있을까요?!.... : 온라인 : CoveredCA.com.. 전화 : Covered California, (TTY: ). ~: 8 a.m. ~ 8 p.m, : 8 a.m. ~ 6 p.m.! 개인상담 :..! CoveredCA.com (TTY: ). 17. 건강보험플랜을어떻게선택할수있나요? Covered California, CoveredCA.com. Covered California. Covered California Medi-Cal.. (). 또는,. Medi-Cal. Medi-Cal ; (TTY: )., 재정지원 18. 돈을많이벌지않는데요. 건강보험을수혜하는데있어어떤프로그램이제공가능한가요? : A. 월보험료지원.. ( ).,.. B. Medi-Cal: Medi-Cal California Medicaid.. Medi-Cal, Medi-Cal. 19. 소득이변하면보험료지원이즉시변하나요?,..,. 20. 소득이변하면소득세신고시어떻게영향을주나요? Covered California ( )..,. 자주묻는질문 31

33 자주묻는질문 () 재정지원 () 21. 작년에세금을신고하지않았다면어떻게되나요? 신청후소득이변하면어떻게되나요?. Covered California, 30. Medi-Cal, 10. 기타질문 23. 신청서상기재된자는미국시민이나미국국적이어야하나요?. Medi-Cal. 24. 가족과내가같은프로그램에자격이될까요?., Covered California., Medi-Cal 이신청서에서는많은개인정보를요구하네요. Covered California 는본인의개인정보와재정정보를공유하나요? 새 Covered California 건강보험플랜을바로이용할수있을까요? ~ 12, " 장애 " 란어떤경우지요? Medi-Cal :,, (, ). 없습니다. 28. 기존의제약이나장애가있는데요. 내가 Covered California 를통해건강보험에가입할수있나요? 임신했다는걸안지얼마안되었는데요. 임신기간중수혜할건강보험을신청할수있나요?. "".,,.. 자주묻는질문 32

34 자주묻는질문 () 기타질문 () 30. 애기가막생겼어요. 건강보험에있어어떻게하나요? Medi-Cal (AIM),. Medi-Cal AIM. 2. Medi-Cal. mc330.pdf. AIM , aim.ca.gov. 31. 시민이아니고정상이주 / 신분상태가아닌데도건강보험자격이되나요?.., 세생일에위탁양육서비스를제공받았나요? 18 18~26, Medi-Cal. Medi-Cal., Medicaid. 33. 일시지급구성요소는?,,,,,,. 34. " 자영업 " 이란? 투표등록에관하여서는어디에서정보를얻나요? registertovote.ca.gov., VOTE (8683). 36. 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민인데요. Covered California 는어떻게도와주나요?,,,, Medi-Cal.,.. A. (CDIB). Medi-Cal. Medi-Cal F. 37. Covered California 에서내린결정에동의하지않으면어떻게하나요?. Covered California. 온라인 : CoveredCA.com. 전화 : Covered California, (TTY: ). ~: 8 a.m. ~ 8 p.m, : 8 a.m. ~ 6 p.m.. 팩스 : 우편 : : Covered California Appeals P.O. Box West Sacramento, CA 개별방문 :..! CoveredCA.com (TTY: ). 33

35 추가도움을제공할수있습니다. CalFresh CalFresh! (SNAP) CalFresh. CalFresh,,. CalFresh benefitscal.org. Welltopia by DHCS Facebook Twitter (DHCS) Welltopia.,,,. DHCS Welltopia: : CalFresh, Facebook DHCS Welltopia ""! : Facebook.com/ Earned Income Tax Credit (EITC) EITC.. 자녀조세신용 $1,

36 다른언어로된도움받기 다른언어로되어있는신청서에관한도움을받을수있습니다 으로연락합니다. Podemos ayudarle en español a llenar esta solicitud. Llame al SPANISH Quý vị có thể được trợ giúp về đơn đăng ký này bằng tiếng Việt. Hãy gọi VIETNAMESE KOREAN Maaari kang kumuha ng tulong para sa aplikasyong ito sa Tagalog. Tumawag sa TAGALOG Koj txais tau kev pab nrog kev tso npe no ua lus Hmoob. Hu HMONG Facebook Covered California ""! :

민간건강보험신청 COVERED CALIFORNIA 를통하여지금신청하기 저렴한건강보험을위한최종목적지목차 알아야할사항 1 신청서 2 13 첨부문서 A C 자주묻는질문 Covered California 는신청인과가족들이저렴한건강보험을구입할 수있는곳입니다

민간건강보험신청 COVERED CALIFORNIA 를통하여지금신청하기 저렴한건강보험을위한최종목적지목차 알아야할사항 1 신청서 2 13 첨부문서 A C 자주묻는질문 Covered California 는신청인과가족들이저렴한건강보험을구입할 수있는곳입니다 민간건강보험신청 COVERED CALIFORNIA 를통하여지금신청하기 저렴한건강보험을위한최종목적지목차 알아야할사항 1 신청서 2 13 첨부문서 A C 14 18 자주묻는질문 19 22 Covered California 는신청인과가족들이저렴한건강보험을구입할 수있는곳입니다. California 주에서여러분과가족의건강보험가입에도움을주기위해 Covered California

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