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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호 Roadmap to diagnosis 난치성변비의진단적접근법 순천향대학교부속서울병원소화기병센터소화기연구소 이태희 Diagnostic Approach to Refractory Constipation Tae Hee Lee Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Seoul, Korea 증례 36세여자환자가완하제와관장에반응이없는난치성변비를주소로내원하였다. 변비증상은어렸을때부터있었고 20세부터는간헐적으로관장약과완하제를자가구입하여조절해왔다. 환자는방문전종합병원에서대장내시경검사를시행받았고특이소견이없다고들었다. 최근에는타병원에서갑상선암으로갑상선절제를받았으며, 입원후 15일동안체중이약 10 kg이증가하였다. 평소불면증과우울증이있어서간헐적으로정신건강의학과진료를받은병력이있었다. 음주와흡연은하지않았으며특이한가족력은없었다. 환자는완하제를복용하지않았을때는전혀배변을할수없었고가스가너무차서배가터질것같은복부팽만감이있었다. 최근에는 6가지종류의완하제를매일복용하였는데배변은매일하였지만물변양상이었고심한잔변감과함께복통을호소하였다. 주요소견 - 복부단순촬영 : 우측복부에대변저류가관찰됨 - 갑상선기능혈액검사 : 정상 - 혈액칼슘검사 : 정상 - 타병원대장내시경검사 : 특이소견없음진단의일차단계난치성변비환자를만나면완하제를체중감소목적이나배변에대한비뚤어진강박감등으로습관적으로복용하는지여부를확인하여야한다 [1]. 완하제남용의임상적인특징은 1) 의인성설사 (factitious diarrhea), 2) 전해질장애 ( 저칼륨혈증, 저칼슘혈증, 고마그네슘혈증 ), 3) 골연하증, 4) 단백소실장병증, 5) 지방변, 6) 하제성대장 (cathartic colon), 7) 간질환등이있다 [1]. 본환자에서는과거변비에대한병력을감안하였을때완하제남용증후군 (laxative abuse syndrome) 을배제할수있었다. 내분비질환에서갑상선기능저하증이나부갑상선기능항진증은대표적인이차성변비의원인이다 [2]. 환자의갑상선암수술병력을감안하였을때상기질환들을반드시확인하여야한다. 그러나환자의갑상선기능혈액검사나혈액칼슘검사소견이정상이므로이를배제할수있었다. 일차단계이후임상경과난치성변비의치료방법을선정하는데가장중요한것 Correspondence to Tae Hee Lee, M.D., Ph.D. Institute for Digestive Research, Digestive Disease Center, Soonchunhyang University Seoul Hospital, 59 Daesagwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: , Fax: , iman0825@schmc.ac.kr Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

$Tae Hee Lee. Diagnostic Approach to Refractory Constipation 은 대장 통과시간 검사, 항문직장 내압 검사와 풍선배출 검 64.8시간으로 대장 통과시간이 지연된 서행성 변비 소견을 사를 시행하여 변비의 병태생리를 평가하는 것이다[3-5]. 보였다(Fig. 1).$ 대장 통과시간의 측정이 필요한 이유는 안정기와 조임기의 항문 조임근 압력 및 직장과의 협조능력 배변 습관에 대한 환자의 기억이 부정확하며 환자가 말하는 을 확인하며, 배변하는 동안 항문직장 압력의 변화를 알아보 배변 횟수가 대장 통과시간과 연관성이 높지 않기 때문이다. 는 검사이다[5].

대장 통과시간의 측정이 필요한 이유는 안정기와 조임기의 항문 조임근 압력 및 직장과의 협조능력 배변 습관에 대한 환자의 기억이 부정확하며 환자가 말하는 을 확인하며, 배변하는 동안 항문직장 압력의 변화를 알아보 배변 횟수가 대장 통과시간과 연관성이 높지 않기 때문이다. 는 검사이다[5].

2 Tae Hee Lee. Diagnostic Approach to Refractory Constipation 은 대장 통과시간 검사, 항문직장 내압 검사와 풍선배출 검 64.8시간으로 대장 통과시간이 지연된 서행성 변비 소견을 사를 시행하여 변비의 병태생리를 평가하는 것이다[3-5]. 보였다(Fig. 1). 항문직장 내압 검사는 항문과 직장의 여러 가 대장 통과시간 검사는 객관적으로 대장 통과속도를 평가 지 인자들의 분석을 통하여 항문과 직장의 기능을 평가하고, 하는 검사이다[5]. 대장 통과시간의 측정이 필요한 이유는 안정기와 조임기의 항문 조임근 압력 및 직장과의 협조능력 배변 습관에 대한 환자의 기억이 부정확하며 환자가 말하는 을 확인하며, 배변하는 동안 항문직장 압력의 변화를 알아보 배변 횟수가 대장 통과시간과 연관성이 높지 않기 때문이다. 는 검사이다[5]. 본 환자에서 안정기의 항문 조임근 평균 압 본 환자에서는 방사선비투과표지자를 이용하여 다수표지자 력은 61.2 mmhg, 조임기의 항문 조임근 압력은 88.8 mmhg, 사용법으로 대장 통과시간을 측정하였으며 4일째 측정한 검 모의 배변기의 항문 조임근의 압력은 55.5 mmhg이었고, 당 사에서 우측 대장 통과시간은 23.8시간, 좌측 대장 통과시간 시 직장 압력은 49.2 mmhg이었다(fig. 2). 주입한 풍선을 확 은 31.2시간 그리고 직장-구불결장 통과시간은 4.8시간, 총 장하였을 때 직장항문억제반사가 나타났으며, 직장감각 검 사에서는 최초 감각용적이 20 cc, 긴박용적이 260 cc였으며, 불편감 감각 용적은 측정할 수 없었다. 풍선배출 검사는 모 의 배변을 통하여 배변 배출능력을 평가하는 검사법으로 골 반저협동장애로 인한 변비를 진단하는데 유용하게 사용된다 [5]. 본 환자의 풍선배출 검사에서는 50 cc 풍선이 35초에 배 출되었다. 난치성 변비의 대표적인 원인인 배변장애형 변비 의 증상 호전에는 바이오피드백과 같은 행동 치료가 매우 효 과적이다[3,4]. 그러나 본 환자에서는 대장 통과시간 검사, 항문직장 내압 검사 및 풍선배출 검사에서 배변장애형 변비 소견을 보이지 않아 바이오피드백과 같은 행동 치료의 적응 이 되지 않았다. 통상적인 완하제에 반응이 불량한 서행성 변비로 진단하고 약물 치료로 프루칼로프라이드(prucalopr- Figure 1. Colon transit time study using radiopaque makers demonstrates slow transit pattern. ide; Janssen Pharmaceuticals, Beerse, Belgium) 2 mg을 처방하 였지만 변비 증상은 호전되지 않았다. Figure 2. High resolution anorectal manometry reveals intact resting pressure and appropriate rectoanal coordination during attempted defecation

- 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호통권제 679 호 2017 - 진단의이차단계 고 찰 본환자에서변비관련검사후약물치료를시행하였지만반응이불량하였기때문에기본으로다시돌아가세밀한병력청취, 신체검사및기존의영상검사등을통하여이차성변비를놓쳤을가능성은없는지다시확인하여야한다.

임상적으로매우드물기는하지만구불결장의신경절세포감소증 (hypoganglionosis) 으로인한난치성변비가의심되어바륨조영술과 24시간지연촬영검사를시행하였다. 구불결장에 5 cm 길이의분절성협소부위가관찰되었으며 24시간지연촬영검사에서는구불결장전반에걸쳐조영제가잘통과되지못하였다 (Fig. 3). 24시간지연촬영검사에서신경절세포감소증의범위를좀더정확하게평가할수있었다.

3 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호통권제 679 호 진단의이차단계 고 찰 본환자에서변비관련검사후약물치료를시행하였지만반응이불량하였기때문에기본으로다시돌아가세밀한병력청취, 신체검사및기존의영상검사등을통하여이차성변비를놓쳤을가능성은없는지다시확인하여야한다. 타병원에서시행한대장내시경검사를다시검토한결과구불결장부위에염증성질환에서기인한협착과는다른양상의정상점막의소견을가진협소한부위와그상부로결장관강이확장된소견이의심되었다. 대장통과시간검사에서는하행결장상방으로결장이확장되어있었고구불결장상방으로방사선표지자들이상당히관찰되었으며구불결장및직장부위로는가스음영과표지자들이관찰되지않았다. 임상적으로매우드물기는하지만구불결장의신경절세포감소증 (hypoganglionosis) 으로인한난치성변비가의심되어바륨조영술과 24시간지연촬영검사를시행하였다. 구불결장에 5 cm 길이의분절성협소부위가관찰되었으며 24시간지연촬영검사에서는구불결장전반에걸쳐조영제가잘통과되지못하였다 (Fig. 3). 24시간지연촬영검사에서신경절세포감소증의범위를좀더정확하게평가할수있었다. 최종진단및치료경과환자는구불결장의신경절세포감소증진단하에복강경대장전절제술을시행받았다. 불충분한결장절제술후에는재수술이필요할수있다. 병리조직검사에서신경절세포감소증이진단되었고수술후현재까지양호한상태를보이고있다. 본증례는일반적인완하제치료에도호전이없었고변비관련기능검사후배변장애형변비를배제하고서행성변비로진단하여프루칼로프라이드로약물치료를시행하였지만반응이불량했던이차성변비였다. 난치성변비의접근 (Fig. 4) 에대해정의와평가법을위주로기술하고자한다. 난치성변비의정의는? 변비의일반적인치료는생활습관의변화, 식이섬유, 약물치료 ( 부피형성완하제, 대변연화제, 마그네슘제제, 고삼투성완하제, 비흡수성다당류완하제, 자극성완하제등 ) 등이있다 [4,5]. 일반적인치료에도반응이불량한상태를난치성변비라고정의하지만아직까지구체적이고명확한정의가확립되지않았다 [3,6]. 최근에세로토닌 4형수용제작용제인프루칼로프라이드가변비약물치료에도입되면서일부에서는고섬유식이, 일반적완하제및프루칼로프라이드에반응을보이지않는변비를난치성변비로정의하자는견해도있다 [6]. 정말난치성변비인가? 난치성변비라고생각하는환자중매일배변을해야한다는강박감때문에습관적으로완하제를복용하는환자들이간혹있다. 완하제복용후대장내용물이다비워지면다시찰때까지며칠이걸리는데매일배변해야한다는강박감이있는환자는매일배변하지못하는것을변비의재발로 A B Figure 3. Barium enema and 24 hours delayed X-ray: (A) a transition zone in the distal sigmoid colon is noted; (B) barium retention is more prominent in the region proximal to the proximal sigmoid colon in the delayed film

$- 이태희. 난치성변비의진단적접근법 - Figure 4. Algorithm for the diagnostic approach of refractory constipation. CTT, colon transit time; ARM, anorectal manometry; BET,balloon expulsion test.$

4 - 이태희. 난치성변비의진단적접근법 - Figure 4. Algorithm for the diagnostic approach of refractory constipation. CTT, colon transit time; ARM, anorectal manometry; BET,balloon expulsion test. Modified from reference [5] with permission. 믿고완하제를남용한다. 또한식이섬유나식사량섭취가부족한경우는충분히대변이생기지않기때문에완하제를복용해도효과가없을수있는데환자는이를난치성변비로오인하여병원을방문한다. 따라서난치성변비로판단하기전환자의배변에대한상식이어떠한지평가할필요가있다. 난치성변비중대표적인것으로변비형과민성장증후군이있는데, 이질환의경우완하제만으로증상이잘조절되지않기때문에이에대한평가가중요하다 [7]. 만성변비와변비형과민성장증후군의주요감별점은복통의동반여부이다. 하지만실제만성변비환자는복통이나복부불편감을종종동반하기때문에임상에서쉽게두질환을감별하기어렵다 [8]. 본환자에서는병력을보면배변에관한비뚤어진강박감이나과민성장증후군을시사하는소견이관찰되지않았으며로마기준 IV 기능성변비에합당하였다. 또한부피형성완하제, 마그네슘제제, 고삼투성완하제및자극성완하제등의다양한완하제병합치료에도변비증상이만족스럽게조절되지않아난치성변비로정의를내릴수있다. 난치성변비를조장하는약물이나기질적인질환이있는가? 난치성변비의원인인약물이나기질적인질환여부를배제하여야한다. 변비유발약물에는칼슘차단제, 항우울제, 철분제, 마약성진통제, 항파킨슨씨병약제등이있다 (Table 1). 기질적인질환으로는대사성질환 ( 갑상선기능저하증, 당뇨병, 고칼슘혈증등 ), 근육병증, 신경계질환 ( 파킨슨병, 다발성경화증, 척수질환등 ), 대장암등이있다 (Table 2). 변비로처음내원한환자에서문진이나신체검사를통해서앞에서언급한것들에대한사항이있는지평가하는것은필수적이지만실제혈액검사, 영상검사및내시경검사를반드시해야한다는근거는부족하다 [4,5]. 그러나난치성변비로전원된환자라면변비를유발할만한약물복용이나기질적인질환의동반여부에대한적극적인평가가필요하다. 변비의대장내시경또는영상검사의적응증으로경고증상 ( 혈변, 원인미상빈혈, 체중감소, 복부또는직장종괴 ), 약물치료에반응을보이지않는난치성변비및 50세이상으로대장암조기검진내시경을받아야할때가되었지만시행하지않은경우등이포함된다 [4,9]. 장관신경기형증 (intestinal neuronal malformation) 은위장관신경장애로인해위장관운동기능이상을보이는질환으로주로출생직후나소아에서선천성거대결장의형태로나타나지만간혹성인에서도보고되고있다 [10]. 장관신경기형증에는위장관벽의근육층및점막하신경총내신경절세포의선천적인결손에의해무신경절증 (aganglionosis) 의형태로나타나는 Hirschsprung씨병, 정상보다신경절이적은신경절세포감소증, 점막하교감신경절이상혹은부교감신경절의이상적인비후인장신경이형증을포함한다 [11]. 신경절세포감소증은병변이있는부위가좁아져있고병변의상부관강이확장되는특징적인영상소견을보인다. 병태생리는어떠한가? 약물치료에반응하지않는난치성변비의치료방법을선정하는데가장중요한것은대장항문기능검사를시행하

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 6, Table 1. Medications associated with constipation Class 5-HT 3 receptor antagonists Analgesics Opiates Nonsteroidal anti-inflammatory agents Anticholinergic agents Tricyclic antidepressants Antiparkinsonian drugs Antipsychotics Antispasmodics Antihistamines Anticonvulsants Antihypertensives Calcium channel blockers Diuretics Centrally acting Antiarrhythmics Beta-adrenoceptor antagonist Bile acid sequestrants Cation-containing agents Aluminum Calcium Bismuth Iron supplements Lithium Chemotherapy agents Vinca alkaloids Alkylating agents Miscellaneous compounds Endocrine medications Other antidepressants Other antipsychotics Other antiparkinsonian drugs Other antispasmodics Sympathomimetics Adapted from references [15] with permission from the publisher. 여변비의병태생리를평가하는것이다 [3-5]. 서행성변비는배변기능은정상이나대장통과시간이느려진경우로여성에서흔하다. 추정되는주요병태생리기전은정상인에비하여고진폭추진성수축 (high amplitude propagating contraction) 의강도와빈도의현저한저하와대장의내인성일차구심신경에서발현되는세로토닌 4형수용체의불응성이다 [5]. 단단한대변은서행성변비에서호발하는증상으로대장통과시간지연을반영한다. 배변출구폐쇄형변비는부적절한직장수축, 역설적항문수축또는항문이완이주요한기전으로알려져있으며, 50-60% 에서는직장감각기능장애소견도같이관찰된다. 배변장애형변비환자의경 Examples Ondansetron Morphine Ibuprofen belladonna Amitriptyline > nortriptyline Benztropine Chlorpromazine Dicyclomine Diphenhydramine Carbamazepine Verapamil, nifedipine Furosemide Clonidine Amiodarone Atenolol Cholestyramine, colestipol Antacids, sucralfate Antacids, supplements Ferrous sulfate Vincristine Cyclophosphamide Barium sulfate, oral contraceptives, polystyrene resins Pamidronate and alendronic acid Monoamine oxidase inhibitors Clozapine, haloperidol, risperidone Dopamine agonists Mebeverine, peppermint oil Ephedrine, terbutaline 우는다양한증상을가지고있으며종종일부환자는배변을용이하게하기위하여손가락으로질을직장쪽으로압박한다는사실을부끄러움때문에숨기기도하고배변하는동안항문이막히는증상이빈번하지만이런증상들이서행성변비나과민성장증후군에서도관찰되므로증상만으로이를감별하는것은어렵다. 기능검사를통하여변비의병태생리를평가하고배변장애형변비라면바이오피드백과같은행동치료가증상호전에매우효과적이다. 서행성변비는전통적인완하제와프루칼로프라이드치료에반응이없다면허가사항이외의적응증관련처방으로미소프로스톨 (misoprostol), 콜키친 (cochicine), 피리

6 - Tae Hee Lee. Diagnostic Approach to Refractory Constipation - Table 2. Secondary diseases or conditions associated with constipation Mechanical obstruction Colon cancer External compression from malignant lesion Strictures: diverticular or post ischemic Rectocele (if large) Postsurgical abnormalities Megacolon Anal fissure Metabolic conditions Diabetes mellitus Hypothyroidism Hypercalcemia Hypokalemia Hypomagnesemia Uremia Heavy metal poisoning Myopathies Amyloidosis Scleroderma Neuropathies Parkinson's disease Spinal cord injury or tumor Cerebrovascular disease Multiple sclerosis Other conditions Depression Degenerative joint disease Autonomic neuropathy Cognitive impairment Immobility Cardiac disease Adapted from references [16] with permission from the publisher. 도스티그민 (pyridostigmine) 등을조심스럽게고려해볼수있다. 최대한의약물치료에도불구하고반응이불량하다면외과치료또는천수신경자극치료를고려한다 [3-5]. 본환자에서도난치성변비로판단하였기때문에병태생리를파악하기위해직장항문기능검사를시행하였다. 항문직장내압검사에서모의배변하는동안항문조임근압이안정시에비해감소하고직장압은정상적으로증가하며풍선배출검사에서정상소견이관찰되었다. 비록배변조영술을시행하지않았지만검사결과를토대로배변장애형변비가아닐가능성이높아바이오피드백치료가별로효과적이지않다는것을알수있다. 난치성변비의대표적인원인에는약제에반응이매우불량한서행성변비의일종인대장무력증 (colonic inertia) 이있다. 대장무력증의정의는다양하지만 일부에서는아래의경우로정의하고있다 [12]. 1) 대장통과시간검사에서지연된통과시간 ( 특히근위부결장 ) 2) 정상결장직경 3) 정상직장항문기능 4) 생리적으로운동성감소 5) 음식섭취, 콜린성약물, 비사코딜투여에도불구하고결장운동성이증가하지않는경우본환자에서대장통과시간검사를보면통과시간은저하되었지만하행결장상방으로결장이확장되었고구불결장상방으로방사선표지자들이상당히관찰되었으며구불결장및직장부위로는가스음영과표지자들이관찰되지않아대장무력증으로진단을내리기에는미흡하였다. 이러한소견은드물기는하지만구불결장의신경절세포감소증의소견일가능성이있어바륨조영술과 24시간지연촬영검사를시행하였으며, 임상적으로구불결장의신경절세포감소증으로진단할수있었다. 외과치료가필요한난치성변비는? 난치성변비를치료하기위해외과치료를계획하였다면수술에앞서가장먼저고려해야할것은변비를유발하는대장외적인원인, 대장의기질적인협착, 전신성질환및의인성질환들을배제하는것이다. 대장무력증의외과치료는아전대장절제술을시행하는데수술에대한치료반응이불량할수도있기때문에수술대상을선정할때매우신중해야한다 [5]. 아전대장절제술을고려해볼수있는환자의조건은 1) 약물에전혀반응하지않는경우, 2) 대장통과시간검사및직장항문기능검사에서서행성변비소견과함께식사, 자극성완하제및콜린성약물에대장운동이증가하지않는경우, 3) 가성장폐쇄의소견이없는경우, 4) 직장항문기능검사가정상인경우, 5) 복통이주증상이아닌경우를모두만족하는경우이다. 난치성변비로아전대장절제술을시행한후장기이환율을보면재수술이 36-40%, 복통이 54-90%, 복부팽만감이 76-80%, 긴박배뇨감이 45% 로보고되고있는데 [13,14], 이는수술대상을선정하는데있어서매우신중하여야함을시사한다. 난치성변비환자의대장항문기능검사에서배변배출장애소견과서행성변비소견이함께관찰된다면반드시바이오피드백과같은행동치료를충분히시행한후에도증상이지속되는경우에만수술적치료를고려하여야한다 [9]. 난치성변비의원인이단순히

7 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 6 호통권제 679 호 골반저기능의장애라면바이오피드백치료를하여야하며만약에임상적으로의미있는직장류를동반한다면수술적교정이필요하나직장중첩증의경우는바이오피드백치료만으로충분하다 [9]. 요 난치성변비환자가방문하였을때우선적으로세밀한병력청취와신체검사를통해이차성변비를놓쳤을가능성이없는지를다시한번확인하여야한다. 전통적인완하제복용에도효과가없다면프루칼로프라이드를고려하고반응이없다면직장항문기능검사를시행하여변비의병태생리를평가한다. 검사결과에따라약물혹은바이오피드백치료를시행하며내과치료에도불구하고반응이없다면수술을고려하여야겠지만상부위장관운동기능검사, 정신과적평가등을통해수술환자를선정하는데매우신중을기해야한다. 중심단어 : 변비 ; 대장통과시간검사 ; 항문직장내압검사및풍선배출검사 약 REFERENCES 1. Babb RR. Constipation and laxative abuse. West J Med 1975;122: Sharma S, Longo WE, Baniadam B, Vernava AM 3rd. Colorectal manifestations of endocrine disease. Dis Colon Rectum 1995;38: Stern T, Davis AM. Evaluation and treatment of patients with constipation. Jama 2016;315: Shin JE, Jung HK, Lee TH, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic functional constipation in Korea, 2015 revised edition. J Neurogastroenterol Motil 2016;22: 대한소화기기능성질환운동학회. 대한소화기기능설질환운동학회총서 11 변비, 1st ed. Seoul: 대한의학서적, Tack J, Müller-Lissner S, Stanghellini V, et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation-a European perspective. Neurogastroenterol Motil 2011;23: Weinberg DS, Smalley W, Heidelbaugh JJ, Sultan S; Amercian Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the pharmacological management of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014;147: Brandt LJ, Prather CM, Quigley EM, Schiller LR, Schoenfeld P, Talley NJ. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005;100 Suppl 1:S5-S Bharucha AE, Pemberton JH, Locke GR 3rd. American Gastroenterological Association technical review on constipation. Gastroenterology 2013;144: Crocker NL, Messmer JM. Adult Hirschsprung's disease. Clin Radiol 1991;44: Meier-Ruge W. Classification of malformations of colorectal innervation. Verh Dtsch Ges Pathol 1991;75: Bassotti G, Roberto GD, Sediari L, Morelli A. Toward a definition of colonic inertia. World J Gastroenterol 2004;10: Ghosh S, Papachrysostomou M, Batool M, Eastwood MA. Long-term results of subtotal colectomy and evidence of noncolonic involvement in patients with idiopathic slow-transit constipation. Scand J Gastroenterol 1996;31: Platell C, Scache D, Mumme G, Stitz R. A long-term follow-up of patients undergoing colectomy for chronic idiopathic constipation. Aust N Z J Surg 1996;66: Branch RL, Butt TF. Drug-induced constipation. Adv Drug Reaction Bull 2009;257: Locke GR 3rd, Pemberton JH, and Phillips SF. AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2000;119:

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<C0FA2D303720BABBB9AE2DC3D6B8EDB1D4283037292834342D3530292E687770> 44 변비의 진단 가이드라인 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 최 명 규 변비는 전 인구의 5-20% 에서 호소할 만큼 흔한 위장관 증 상이며 여자와 노인에 많 소화기 증상으로 의료기관을 방 문하는 환자들 중에서 변비를 호소하는 환자는 일차 의료기 관의 경우 7%, 삼차 의료기관의 경우 4% 를 차지하는 데 불 과하 1 변비의 높은 유병률에 비추어 보면 의료기관을