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용선 방
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1 44 변비의 진단 가이드라인 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 최 명 규 변비는 전 인구의 5-20% 에서 호소할 만큼 흔한 위장관 증 상이며 여자와 노인에 많 소화기 증상으로 의료기관을 방 문하는 환자들 중에서 변비를 호소하는 환자는 일차 의료기 관의 경우 7%, 삼차 의료기관의 경우 4% 를 차지하는 데 불 과하 1 변비의 높은 유병률에 비추어 보면 의료기관을 방 문하는 변비환자들은 빙산의 일각에 불과하 변비환자들 이 의료기관을 찾지 않는 이유는 경미한 증상이 많고, 식품 이나 차와 같은 민간요법에도 완화될 수 있기 때문이 최 근 들어 대장암이 증가함에 따라 변비에 대한 일반인의 관 심도 증가하고 있고, 의료기관을 찾는 변비환자가 늘어나고 있 이에 따라 국내에서도 변비 전문클리닉이 늘어나고 소 화관 운동기능검사와 최신치료법들이 도입되어 난치성 변비 환자에게 도움을 주고 있지만 일부 변비환자들은 아직도 장 세척과 같이 잘못 알려진 치료법을 선호하고 있는 실정이 변비는 삶의 질에 영향을 주고 사회경제적인 지출이 큰 질 환이므로 우리나라 실정에 맞는 변비에 관한 진료지침이 마 련되어야 할 것이 변비의 임상양상과 진단기준 변비는 증상에 의한 진단이 의사들은 배변횟수가 적어 진 상태를 변비로 흔히 정의하지만 환자들은 배변할 때 과 도한 힘이 필요하다, 딱딱한 변이다, 대변을 보고 싶지만 배 출이 잘 되지 않는다, 배변할 때 불쾌하다, 완전하게 변이 배 출되지 않았다, 화장실에 머무는 시간이 길다 등으로 다양하 게 변비를 표현한 다양한 변비 증상에 의해 일어나는 혼 란을 필요하기 위해 1998년 로마기준에서는 변비를 지속적 으로 대변보기가 힘이 들고, 배변 횟수가 적거나 대변을 불 완전하게 보는 것과 같은 증상이 나타나는 일련의 기능성 장애로 정의하였 기능성 변비는 전신질환이나 기질적인 원인에 의한 2차적인 변비가 없는 경우로 정의하여 Table 1 과 같은 진단기준을 제시하였 2 로마기준은 변비를 진단하 고 임상시험에서 대상 환자의 조건을 정의하기에 적합하지 만 완화제를 복용하고 있는 환자들에 대한 진단기준으로 적 절하지 않 실제로 환자들은 병원에 오기 전에 약국에서 변비약을 사먹거나 자극성 하제 성분이 들어있는 자연식품 ( 예: 알로에) 이나 차( 예: 동규자차) 를 복용하는 경우가 많 그러므로 환자가 변비라고 호소할 때는 환자를 불편하게 하 는 구체적인 증상이 무엇인지와 함께 하제복용여부를 조사 해야 한 심지어 설사 때문에 병원에 온 환자 중에서도 변 비에 따른 하제 남용으로 인한 설사가 원인인 경우가 있 배변기능의 이상인 골반저 조율장애는 배변할 때 골반저 근 육이 이완되지 않거나 오히려 수축하는 질환이 골반저 조 율장애로 인한 변비환자는 과도한 힘주기, 배변 후 불완전한 배출감, 배변시에 항문이나 질 주위를 압박하는 증상들을 흔 히 호소한 골반저 조율장애는 Table 1의 기능성 변비의 Table 1. 기능성 변비의 로마 진단기준 지난 12개월 중 연속일 필요는 없으나 적어도 12주 이상 다음 중 2 가지 이상이 있는 경우* 1. 배변시 과도한 힘주기가 전체배변 횟수의 1/4 을 초과; 2. 덩어리지거나 단단한 대변이 전체배변 횟수의 1/4 을 초과; 3. 배변 후 잔변감이 전체 배변 횟수의 1/4 을 초과; 4. 배변시 항문 폐쇄감이 전체 배변 횟수의 1/4 을 초과; 5. 배변을 돕기 위한 수조작이 필요한 경우가 전체배변 횟수의 1/4 을 초과( 대변을 손가락으로 파내든지, 골반저(pelvic floor) 를 지지하 는 조작 등) 6. 주당 3회 미만의 배변 * 단, 묽은/ 무른 변이 없고, 과민성 장증후군의 진단 기준에는 부적합해야 함

운동기능검사와 최신치료법들이 도입되어 난치성 변비 환자에게 도움을 주고 있지만 일부 변비환자들은 아직도 장 세척과 같이 잘못 알려진 치료법을 선호하고 있는 실정이 변비는 삶의 질에 영향을 주고 사회경제적인 지출이 큰 질 환이므로 우리나라 실정에 맞는 변비에 관한 진료지침이 마 련되어야 할 것이 변비의 임상양상과 진단기준 변비는 증상에 의한 진단이 의사들은

2 45 Table 2. 골반저 조율장애의 로마 진단기준 1. 환자는 기능성 변비의 진단 기준을 만족해야 한 2. 반복된 배변 시도시에 골반저 근육의 부적절한 수축 혹은 이완 부전에 대한 내압검사, 근전도 혹은 방사선학적 증거가 있어야 한 3. 배변 시도시에 적절한 추진력의 증거가 있어야 한 4. 불완전 배출의 증거가 있어야 한 진단기준을 만족하고 항문직장내압검사나 근전도 또는 방사 선학적 검사로 배변할 때 골반저 근육의 부적절한 수축이나 이완 부전의 소견을 확인해야 진단할 수 있다(Table 2). 직장 수지검사에서 손가락을 직장 안에 넣은 후 힘주기를 하게 했을 때 항문관(anal canal) 의 압력이 떨어진다면 골반저 조 율장애를 배제할 수 있 그러나 직장수지검사로 항문관압 이 상승된다고 하여 골반저 조율장애라고 진단할 수는 없 골반저 조율장애는 증상만으로 진단하는 것은 부적절하며, 반드시 내압검사나 근전도를 시행하여 역설적 수축 뿐 아니 라 불완전 배출과 검사 시에 적절한 추진력이 가해졌다는 증거가 같이 있어야만 진단할 수 있 변비환자에 대한 문진과 이학적 검사 변비를 호소하는 환자들에 대한 진단적 접근은 첫째, 변 비를 초래할 수 있는 기질적 질환과 전신질환을 배제하는 것이며, 둘째는 자세한 문진과 이학적 검사로 만성 난치성 변비를 일으킨 병태생리를 파악하고 적절하게 치료하는 것 이 변비를 일으키는 병태생리를 미국소화기학회는 Table 3 과 같이 분류하였 3 Table 3의 분류는 충분한 섬유소를 섭 취한 후에도 변비가 개선되지 않은 환자들에 대한 분류이 우리나라의 경우는 섬유소를 충분하게 보충하지 않고 병원 에 오는 환자가 많으므로 저섭취 변비를 병태생리의 하나로 추가하는 것이 바람직하 모든 병과 마찬가지로 세심한 문진과 이학적 검사는 진단 과정에서 가장 중요하 환자들이 호소하는 증상을 자세히 들어 보면 변비를 일으킨 병태생리를 알 수 있고 다음에 시 행할 검사를 결정할 수 있 임상의는 Table 4에 열거한 변 비를 유발시키거나 악화시키는 요인이 있는지를 조사해야 한 만성 변비의 가장 흔한 원인은 과민성 장증후군이므 로, 정신사회학적 요인을 살피는 것을 소홀히 해서는 안 된 특히 변비를 초래할 수 있는 기질적 질환이나 약제의 사 용에 대한 세심한 문진과 진찰이 행해져야 한 현재 복용 하고 있는 약의 처방전과 함께 자연식품, 한약 등도 조사해 야 한 우울증, 항문주위질환, 갑상선 기능저하증, 당뇨, 척 수질환, 약제사용 등이 변비를 일으키는 대표적인 원인이 환자의 배변증상을 정확하게 파악하기 위해서는 환자에 게 일기를 적어오게 하는 것이 좋 변을 보기 위해 화장실 Table 3. 병태생리에 의한 변비의 분류( 미국소화기학회, 2000 년) 1) 변비형 과민성 장증후군 복통, 불쾌감, 불완전 배변감등이 우세한 증상이다 2) 서행형 변비 골반저 기능은 정상이며 대장통과시간이 느리다 3) 직장출구폐쇄증 항문경/ 항문조임근 협동장애- 이완부전, 근실조 등 4) 2와 3이 복합된 변비 과민성 장증후군이 동반할 수도 있다 5) 기질성 변비 대장암, 협착, 직장류(rectocele), 항문열창 등 6) 이차성 변비 약제나 전신적 질환 Table 4. 변비를 악화시킬 수 있는 여러 가지 조건들 1) 고령, 여자, 교육정도 2) 일반적인 건강상태 3) 약제 복용 여부; 마약성진통제, 향정신성약물, 항경련제, 칼슘차단제, 부교감신경길항제 등 4) 정신과적 상황; 우울증 등 5) 식이적 요인; 저섬유식, 고칼슘식 6) 제한된 신체적 활동 7) 기계적 협착; 대장암, 협착, 직장류, 큰곧창자증(megarectum), 항문열창 8) 전신질환; 당뇨병, 갑상선기능저하증, 고칼슘혈증, 포르피리아, 아밀로이도시스, 중금속 중독, 가성장관폐색, 공피증 등

직장 수지검사에서 손가락을 직장 안에 넣은 후 힘주기를 하게 했을 때 항문관(anal canal) 의 압력이 떨어진다면 골반저 조 율장애를 배제할 수 있 그러나 직장수지검사로 항문관압 이 상승된다고 하여 골반저 조율장애라고 진단할 수는 없 골반저 조율장애는 증상만으로 진단하는 것은 부적절하며, 반드시 내압검사나 근전도를 시행하여 역설적 수축 뿐 아니 라

3 46 을 몇 번 갔는지, 성공적인 배변이 몇 번이나 되었는지, 변의 형태와 함께 식사의 내용, 사용한 하제의 종류와 양을 같이 기록하게 하면 환자의 상태를 평가하는 데 도움이 된 이학적 검사에는 회음부 관찰과 직장수지검사를 다음과 같은 요령으로 시행한 먼저 환자를 왼쪽으로 눕게 하여 무릎을 구부려 가슴에 붙이게 한 엉덩이를 벌리고 환자에 게 모의배변과 괄약근을 압축시켜(squeeze) 회음부의 하강/ 상 승을 관찰한 모의배변할 때 회음부가 내려오지 않는 경우 ( 정상적으로 cm 하강) 는 골반저 근육의 이완부전을 의 심한 항문주위 피부를 관찰하고, 항문주위 피부를 가볍게 긁어 항문괄약근이 반사적으로 수축하는 지를 살핀 모의 배변할 때는 항문연(anal verge) 을 관찰하여 직장점막이 빠져 나오는 지, 변실금에서 관찰될 수 있는 개구부가 보이는 지 를 살핀 육안적인 관찰이 끝나면 직장수지검사를 실시한 직장 수지검사는 대변매복(fecal impaction), 협착, 직장종 괴를 진단할 수 있는 좋은 검사법이 직장에 손가락을 넣 은 상태에서 환자에게 항문괄약근을 압착하도록 하여 휴식 때와 비교하여 항문괄약근의 압력이 상승되는 지를 느껴 본 또한 치골직장근을 만져보고 통증이 유발되는 지를 살핀 마지막으로 환자에게 직장에 넣고 있는 손가락을 배출하 도록 하여 골반저의 움직임을 느껴 본 4 기질적 원인과 전신 질환에 대한 선별검사 문진과 이학적 검사를 마친 뒤에는 기질적 원인과 전신질 환이 동반되어 있는 지를 검사한 선별검사로 어떠한 검사 를 해야 하는 지에 대한 연구결과는 매우 드물 5 말초혈액 검사, 생화학검사, 갑상샘 자극호르몬은 비교적 저렴하며 여 러 가지 질환을 선별할 수 있지만 변비 환자에서 루틴으로 시행할 필요가 있는 지에 대한 연구는 없 S상 결장검사나 대장내시경검사를 시행하여 종괴로 인한 협착, 고립성 직장 궤양, 대장흑색증 등이 있는 지를 확인한 50세 이상에서 는 대장암의 조기 감별을 위한 선별검사의 의미가 있으므로 대장내시경검사나 바륨조영술을 시행하는 것이 바람직하 변비환자에 대한 대장내시경검사에서 대장암과 선종의 발견 율은 각각 2.0% 와 19.3% 이며 S상 결장검사는 각각 1.0% 와 5.9% 로 보고되어, 6 무증상의 성인에서 대장종양 발견율과 유 사하므로 변비 환자도 대장암의 선별검사 권고안에 따라 검 사를 시행하면 될 것으로 생각된 우리나라의 대장암 선별 검사 권고안은 다음과 같 검진대상은 만 50세 이상 성인 으로 매년 분변잠혈반응 검사를 실시한 분변잠혈반응 검 사가 양성인 경우에는 결장경검사 또는 결장이중조영촬영을 실시한 결장이중조영촬영에서 유소견을 나타낸 경우에는, 결장경검사를 실시하며 결과가 정상인 경우, 5년후 결장경검 사 또는 결장이중조영촬영을 권고한 결장경검사에서 유 소견을 나타내는 경우에는 조직검사를 실시하며 결과가 정 상인 경우, 10 년 후 결장경검사를 권고한 변비에 대한 기능검사 직장항문기능을 평가하는 검사는 여러 방법이 개발되어 있지만 다음 4 가지 검사가 임상에서 많이 사용되고 있다: 1) 대장통과시간, 2) 항문직장내압검사, 3) 풍선배출검사, 4) 배 변조영술. 직장항문기능검사들의 진단 민감도는 확정되어 있지 않으며 검사기관에 따라 차이가 있 7 1. 대장통과시간 측정 대장통과시간은 방사선 비투과 표지자 법이 간편하고 단 순복부촬영만으로 진단할 수 있으므로 일차의원에서도 시행 할 수 있 8 방사선 비투과 표지자법은 1캡슐에 24 개(20 개) 의 방사선 비투과 표지자가 들어 있는 캡슐을 먹고 일정기 간 후에 단순복부 X-선 촬영을 하여 대장 내에 남아 있는 표 지자의 수를 세어 전체 대장통과시간 및 구획별 통과시간을 측정하는 방법이 대장통과시간 측정법에는 단일 표지자 법, 다수 표지자법 등 여러 가지 방법이 있으며 가장 흔히 사용하는 방법으로는 캡슐 하나를 먹고 5일째 단순복부 촬 영을 하여 표지자가 20% 미만으로 남은 경우를 정상으로 보 는 방법과 다수표지자법이 있 9 다수표지자법은 캡슐을 하 루 한 개씩 일정한 시간에 3 일간 복용한 첫 투약 후 4일 째( 마지막 캡슐 복용후 24 시간) 동일한 시간에 앙와위에서 복부 방사선 촬영을 시행한 4일째 촬영에서 방사선 표지 자가 남아있는 경우 3 일 간격으로(7 일째, 10 일째, 13일째 등) 표지자가 모두 배출될 때까지 단순복부 촬영을 반복 한 임상에서는 constipation) 의 감별에 충분하 10 4 일째 사진만으로도 서행성 변비(slow transit 방사선 비투과 표지자 대장통과시간 검사는 대변의 이동 에 대한 객관적인 정보를 제공하므로 병태생리에 따른 아형 을 구별하는 데 도움이 될 수 있 우측 대장에 방사선 비 투과 표지자가 오랫동안 남아 있으면 대장운동의 저하 (colonic inertia) 로 진단할 수 있으며, S상 결장과 직장에 방사 선 비투과 표지자가 많이 남아 있으면 배변기능의 이상을 추정할 수 있 과민성 대장증후군에 의한 변비는 정상 대

5 cm 하강) 는 골반저 근육의 이완부전을 의 심한 항문주위 피부를 관찰하고, 항문주위 피부를 가볍게 긁어 항문괄약근이 반사적으로 수축하는 지를 살핀 모의 배변할 때는 항문연(anal verge) 을 관찰하여 직장점막이 빠져 나오는 지, 변실금에서 관찰될 수 있는 개구부가 보이는 지 를 살핀 육안적인 관찰이 끝나면 직장수지검사를 실시한 직장 수지검사는

4 47 장통과시간을 보이는 경우가 많 그러나 변비 환자에 대한 대장통과시간 연구들을 보면 서행성 변비의 빈도는 38~ 80% 로 다양하며, 이는 아직까지도 표준화된 대장통과시간 측정법이 없기 때문이 그러나, 정상 대장통과시간은 재현 성이 높다고 보고되어 있 배변조율장애 환자의 2/3에서 대장통과시간이 느리다는 보고도 있고, 한 환자에서 두 가지 병태생리기전을 같이 가지고 있는 환자도 있기 때문에 대장 통과시간 측정만으로 변비의 아형을 뚜렷하게 구별할 수 없 직장항문 내압검사 정상인에서는 직장압을 상승시키고 동시에 외항문괄약근 과 치골직장근을 이완하여 항문을 열고 직장- 항문각을 똑바 로 해주어 대변을 배출한 이러한 과정은 본인이 조절할 수 있는 학습된 반응이 배변협동장애는 이러한 협동과정 이 조화롭게 일어나지 않아 생긴 변비를 말하며 추진력 부 전 또는 항문관이 이완되지 않거나 역설적으로 수축하기 때 문에 일어난 직장항문내압검사는 배변협동장애를 진단할 수 있는 좋은 검사법이 직장항문 내압검사는 측정관을 이 용하여, 항문괄약근의 휴지기 안정압, 최대압축압과 배변긴 장(strain) 을 시켰을 때의 직장 내 압력 및 항문괄약근의 잔여 압을 측정하고, 직장항문 억제반사를 일으키는 역치를 측정 한 직장 감각능은 풍선 확장 방법을 이용하여, 최소감각 용적, 욕구용적, 긴급용적 및 최대인내용적에 대한 직장감각 의 역치 용적을 측정한 대한소화관운동학회에서는 골반 저 조율장애에 의한 변비의 진단 기준을 모의배변 시도에서 복압이 50 mmhg 이상 올라갔음에도 항문괄약근의 역행적 수축 혹은 항문괄약근압의 이완이 20% 미만일 때로 정의한 직장항문내압검사는 Hirschsprung 씨 병, 배변협동장애 (dyssynergic defecation) 및 감각 부전(impaired sensation) 에 의 한 변비를 진단할 수 있 Hirschsprung씨 병은 내압검사에 서 직장항문억제반사의 소실을 확인하면 진단할 수 있 직 장항문내압검사로 진단되는 배변 협동장애나 감각부전에 의 한 변비는 바이오피드백으로 치료될 수 있기 때문에 임상적 으로 매우 유용한 검사이 배변협동장애의 유병률은 20-75% 로 다양하게 보고되어 있 검사실마다 직장항문내 압검사의 방법이 다르고 해석의 차이가 있기 때문이며 내압 검사의 표준화가 이루어져야 한 정상인도 검사실에서 모 의배변을 실시하면 항문이완이 되지 않을 수 있기 때문에 검사실은 환자가 배변하기에 최적의 상태가 바람직하며 개 인 프라이버시가 존중되어야 한 변비의 중요한 원인으로 배변협동장애의 개념이 대두된 것도 얼마되지 않았기 때문 에 가장 적절한 검사가 무엇인지는 아직 결정되어 있지 않 한 연구에서는 배변협동장애가 내압검사로 63%, 근전도 38%, 배변조영술로 36% 가 진단되어 검사법마다 진단의 민 감도가 다름을 시사해주고 있 향후 이들 직장항문검사법 에 대한 표준화와 임상적 유용성에 대한 검정작업이 요구 된 3. 풍선배출검사 풍선배출검사는 검사실 환경에서 환자가 변을 배출할 수 있는 지를 평가하는 검사이 방법은 단순하여 가는 관에 풍선을 매달아 50 cc의 물을 채워 환자의 직장에 넣은 후 좌 변기에 앉혀 환자로 하여금 배출하게 한 대한소화관운동 학회에서는 3분 내에 풍선을 배출시키지 못하는 것을 양성 으로 판정하고 있지만 아직까지 세계적으로 방법이 표준화 되어 있지 않 풍선배출검사에서 양성인 경우는 배변협동 장애의 가능성을 시사한 풍선배출검사는 간단하므로 골 반저 조율장애의 선별검사로 사용할 수 있을 것으로 생각되 었지만 진단적 가치에 대해 회의적인 시각이 많 한 연구 에서 풍선배출검사의 민감도는 88%, 특이도 89%, 양성예측 률 67%, 음성 예측율 97% 로 보고하여 풍선배출검사 정상이 면 배변 협동장애를 배제할 수 있을 것을 시사하였12 그 러나 다른 연구들에서는 이에 반하는 결과를 보고하여 풍선 배출검사 단독으로는 배변 협동장애를 진단할 수 없다고 여 기고 있 13 일차의료기관에서 풍선배출검사는 쉽게 시행할 수 있으므로 상급의뢰기관으로 직장항문검사를 의뢰해야 하 는 변비환자를 선별하는 데 도움이 될 것으로 생각되며 이 러한 진단알고리즘에 대한 검정 연구가 요구된 4. 배변조영술 배변조영술은 검사용 조영제 250 cc를 관장용 주사기로 항문을 통해 배변감을 느낄 때까지 주입하고 특수 변기에 앉혀 투시로 확인하고, 비디오 녹화를 하면서 안정시, 항문 수축시 및 배변시 촬영을 하는 검사법이 안정시, 항문 수 축 및 배변 시에 각각 골반저의 하강 정도 및 직장 및 항문 관의 형태 변화를 관찰한 직장류, 직장중첩증, 회음부 하 강 증후군 등의 해부학적 폐쇄 소견이 있는지 확인한 골 반저 조율장애의 진단은 치골직장근이 지속적인 수축과 항 문관이 열리지 않는 소견 및 바륨이 남아있는 양이 50% 이 상일 경우로 대한소화관운동학회에서 정하였

직장항문 내압검사 정상인에서는 직장압을 상승시키고 동시에 외항문괄약근 과 치골직장근을 이완하여 항문을 열고 직장- 항문각을 똑바 로 해주어 대변을 배출한 이러한 과정은 본인이 조절할 수 있는 학습된 반응이 배변협동장애는 이러한 협동과정 이 조화롭게 일어나지 않아 생긴 변비를 말하며 추진력 부 전 또는 항문관이 이완되지 않거나 역설적으로 수축하기 때 문에

5 48 배변조영술은 배변할 때의 구조적이나 기능적인 이상을 진단하거나 직장배출을 정량화시킬 수 있다는 데에 장점이 있기 때문에 직장항문기능 이상의 평가에서 빼놓을 수 없는 검사법의 하나이 14 그러나 배변조영술의 소견은 환자와 정상인 간에 중복이 되고, 조영술 소견과 증상의 연관성이 낮으며 검사기관이나 검사자 간의 진단의 일치율이 낮다는 단점이 있 15 이러한 단점 때문에 배변조영술의 임상적 가 치에 대해서는 아직 논란이 되고 있는 실정이며 미국소화기 학회에서는 배변조영술은 배변기능이상을 평가하는 단독검 사법으로 신뢰할 수 없고 직장항문 기능의 임상과 내압검사 의 평가에 보조적인 진단법이라고 결론지었 변비에 대한 진단적 접근 성공적인 배변을 하기 위해서는 첫째, 충분한 대변양이 있어야 하고, 둘째, 대장의 운동으로 변괴를 항문 쪽으로 보 내주어야 하며, 셋째, 직장에 도달한 변을 저장하고 있다가 적절한 환경에서 변을 배출시키는 능력이 정상이어야 한 충분한 대변량은 성공적인 배변의 필수조건이 젊은 여자 에서 호소하는 변비의 대부분은 식이 섬유소의 불충분한 섭 취가 주된 원인이 대변의 양이 증가하면 대장통과시간이 빨라지며, 반대로 대변의 양이 적게 되면 대장통과시간이 지 연된 그러므로 변비환자의 식생활 습관이 어떠한 지를 조 사하고 충분한 식이 섬유소를 보충하도록 하는 것은 만성 변비의 진단 및 치료의 첫 단계라 할 수 있 완화제의 사 용으로 대장 내용물이 다 비워지면 다시 찰 때까지 며칠이 걸리는데 변비가 재발한 것으로 생각하여 하제를 계속 복용 하고 결국 완화제에 의존하는 환자들도 적지 않 난치성 변비로 전원된 환자들 중에서는 섬유소의 섭취가 부족하거 나 매일 배변을 해야 한다는 강박감 때문에 변비가 치료되 지 않은 환자를 종종 볼 수 있 난치성 변비로 판단하기 전에 환자가 식이섭취가 부족하여 대변량이 부족한 것이 변 비의 원인이 아닌가를 점검해야 한 16 충분한 식이 섬유소의 섭취에도 불구하고 변비가 지속되 는 환자에게는 Table 3에 열거한 6가지 원인 중에 무엇이 우 세한 기전인지를 조사해야 한 환자에 따라서는 두 가지 이상의 원인이 있을 수 있 여러 가지 대장운동기능검사가 개발되어 있지만 대장운동기능의 평가는 배변양상, 단순복 부사진에서 큰결장증(megacolon) 이 있는 지를 확인하고 대장 통과시간을 측정함으로써 유용한 정보를 거의 얻을 수 있 방사선 비투과 표지자 대장통과시간 검사법은 시행하기 쉽 고 반복검사가 가능하며 비용이 저렴하다는 장점이 있기 때 문에 만성 변비의 선별검사로 추천된 정밀한 변비기능검 사가 갖추어지지 않는 일차 및 이차 의료기관에서는 심한 변비환자에게 방사선 비투과 표지자 대장통과시간 검사를 먼저 시행한 후 그 결과에 따라 향후 진단적 접근방법을 결 정하는 것이 바람직하 대장통과시간이 정상이거나 약간 느린 환자는 더 이상의 검사를 시행하기 보다는 충분한 수 분과 섬유소를 섭취하도록 권유하고, 필요하면 삼투성 하제 를 추가처방하는 것이 바람직하 이러한 치료에 반응을 하 지 않으면 자극성 하제( 예; dulcolax) 를 추가하고 불응하면 PEG나lactulose 종류의 완화제를 추가한 느린 통과시간을 보인 환자도 완화제를 처방하여 보고 개선되지 않는 환자들 은 다시 대장통과시간를 측정하여 정상이면 약제를 조정하 고 재차 느린 통과시간을 보인 환자들은 정밀한 직장항문기 능검사를 고려한 이 경우 풍선배출검사를 시행하고 양성 이면 전문의료기관에 전원하는 것이 바람직하 풍선배출 검사가 정상이면 다른 약제를 병합하여 치료해 볼 수 있으 며 반응하지 않으면 골반저 조율장애의 평가가 가능한 전문 의료기관으로 전원한 항문직장기능을 평가하는 여러 검사가 시행되지만, 골반 저 조율장애에 대해서는 임상적 평가 및 치료를 어떻게 할 것인가는 아직도 논란이 되고 있 한가지 직장항문기능검 사법으로 변비의 병태생리를 완전하게 알 수 없고 여러 검 사를 종합하여야 원인기전을 규명할 수 있 전문의료기관 에서 난치성 변비에 대한 진단적 접근은 미국소화기학회에 서 제시한 진단 알고리즘이 적절하다(Fig. 1). 3 직장항문기능검사법은 환자가 협조하지 않으면 적합하게 평가할 수 없 직장항문기능을 평가하는 여러 검사법 모두 아직까지 표준화가 되어 있지 않을 뿐만 아니라 임상적 가 치에서도 서로 다른 결과를 보고하고 있 이와 같이 직장 항문기능검사의 해석이 다양하므로 명백한 가이드라인을 세 우기 어려운 실정이 변비는 이질적인 원인들이 복합적으 로 작용하므로 소위 gold standard test가 있을 수 없기 때문에 국내의 연구자들이 변비의 진단기준, 검사의 표준화에 합의 를 이루고 다기관연구를 통해 임상시험을 시행하여 직장항 문기능검사법의 가이드라인을 제정하는 데 노력을 해야 할 것이 맺음말 환자들은 다양한 증상을 변비라고 호소하기 때문에 임상

대장의 운동으로 변괴를 항문 쪽으로 보 내주어야 하며, 셋째, 직장에 도달한 변을 저장하고 있다가 적절한 환경에서 변을 배출시키는 능력이 정상이어야 한 충분한 대변량은 성공적인 배변의 필수조건이 젊은 여자 에서 호소하는 변비의 대부분은 식이 섬유소의 불충분한 섭 취가 주된 원인이 대변의 양이 증가하면 대장통과시간이 빨라지며, 반대로 대변의 양이 적게 되면

6 49 Figure 1. Diagnostic algorithm for refractory constipation (AGA, 2000) 의는 환자들이 말하는 변비의 의미를 명확하게 알아야 한 여러 가지 항문직장기능검사법들이 개발되어 있지만 모든 변비환자가 이들 검사의 적응이 되는 것은 아니 변비환자 를 문진할 때에는 환자의 전신 및 정신적 건강을 평가해 보 고, 변비를 일으킬 수 있는 약제를 복용하고 있는 지와 섬유 소의 섭취량을 반드시 조사해야 한 갑상선저하증과 같은 변비를 초래하는 내과적 질환이 있는지를 알아보는 것도 빼 놓으면 안 된 대부분의 변비환자들은 과민성 장증후군 의 증상으로 분류될 수 있 충분한 식이섬유를 섭취하는 데도 불구하고 변비의 개선이 없는 환자에게는 대장통과 시간 측정이 다음 단계를 결정하는 데에 도움이 된 골 반저 조율장애가 의심되는 경우에는 풍선배출검사가 골반 저 기능검사를 시행해야 할 지 판단하는 데에 도움이 될 것이 변비는 다양한 병태생리가 관여하기 때문에 한가 지 직장항문기능검사법으로 변비의 병태생리를 완전하게 알 수 없고 여러 검사를 종합하여야 원인기전을 규명할 수 있 Fig. 1과 같은 알고리즘으로 운동기능검사를 시행하 여 병태생리에 의한 아형으로 분류하여 진료하는 것이 바람 직하 참고문헌 1. 최황, 최명규, 김상우 등. 소화기 증상으로 의료기관에 내원한 환자 에서 기능성 위장관질환의 양상. 대한소화기학회지 1999;33: Drossman DA, Corraziari E, Talley NJ, Thomson WG, Whitehead WE (Eds). The functional gastrointestinal disorders. 2nd ed. McLean: Degnon Associates Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterology 2000;119: Camilleri M, Lembo A. Chronic Constipation N Engl J Med 2003;349: Rao SS, Ozturk R, Laine L. Clinical utility of diagnostic tests for constipation in adults: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2005;100: Pepin C, Ladabaum U. The yield of lower endoscopy in patients with constipation: Survey of a university hospital, a public county hospital, and a veterans administration medical center. Gastrointest Endosc 2002;56: Diamant NE, Kamm MA, Wald A, et al. AGA technical review on anorectal testing techniques. Gastroenterology 1999;116: von der OHE, MR, Camilleri M. Measurement of small bowel and colonic transit: Indication and methods. Mayo Clinic Proc 1992;67: Metcalf AM, Phillips SF, Zinsmeister AR, et al. Simplified assessment of segmental colonic transit. Gastroenterology 1987;92: Wald A. Colonic transit and anorectal manometry in chronic idiopathic constipation. Arch Intern Med 1986;146: Rao SSC, Welcher K, Leistikow J. Obstructive defecation: A failure of

있는 약제를 복용하고 있는 지와 섬유 소의 섭취량을 반드시 조사해야 한 갑상선저하증과 같은 변비를 초래하는 내과적 질환이 있는지를 알아보는 것도 빼 놓으면 안 된 대부분의 변비환자들은 과민성 장증후군 의 증상으로 분류될 수 있 충분한 식이섬유를 섭취하는 데도 불구하고 변비의 개선이 없는 환자에게는 대장통과 시간 측정이 다음 단계를 결정하는 데에 도움이 된

7 50 rectoanal coordination. Am J Gastroenterol 1998;93: Minguiz M, Herreros B, Sanchiz V, et al. Predictive value of the balloon expulsion test for excluding the diagnosis of pelvic floor dyssynergia in constipation. Gastroenterology 2004;126: Rao SSC, Mudipalli RS, Stessman M, et al. Investigation of the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus). Neurogastroenterol Motil 2004;16: Halligan S, Thomas J, Bartram C. Intrarectal pressures and balloon expulsion related to evacuation proctography. Gut 1995;37: Turnbull GK, Bartram CI, Lennard-Jones JE, et al. Radiologic studies of rectal evacuation in adults with idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 1988;31: 최명규. 변비. 대한내과학회지 2001;61:

Investigation of the utility of colorectal function tests and Rome II criteria in dyssynergic defecation (Anismus). Neurogastroenterol Motil 2004;16:1-8. 14. Halligan S, Thomas J, Bartram C.

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¹Ú°æ¼® 409 410 Table 1. Summary of PatientsData Pt Sex ge Symptoms CTT Defecography Colonoscopy Manometry a-enema 01 F 38 constipation POO rectocele hemorrhoid negative 02 F 75 constipation normal PDS, rectal