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형종 강
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1 online ML Comm ORIGINAL ARTICLE J Korean Neurosychiatr Assoc 2012;51: ISSN 경도외상성뇌손상환자에서주관적우울감에따른인지기능의변화 순천향대학교의과대학부천병원정신건강의학교실 황희성 나경세 김신겸 이소영 정한용 Alteration of Cognitive Function in Mild Traumatic Brain Injury Patients Groued by Subjective Deression Heesung Hwang, MD, Kyoung-Sae Na, MD, Shin-Gyeom Kim, MD, Soyoung Irene Lee, MD, PhD and Han-Yong Jung, MD, PhD Deartment of Psychiatry, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon Hosital, Bucheon, Korea Received July 2, 2012 Revised August 6, 2012 Acceted August 7, 2012 Address for corresondence Han-Yong Jung, MD, PhD Deartment of Psychiatry, College of Medicine, Soonchunhyang University, Bucheon Hosital, 170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon , Korea Tel Fax hanyjung@schbc.ac.kr ObjectivesZZTo examine the association of subjective deressive symtoms and cognitive dysfunction in atients with mild traumatic brain injury (mtbi). MethodsZZ36 atients with mtbi without structural abnormality in the brain imaging study were recruited. Particiants were subdivided into two grous by a cutoff score of 70T in the Beck Deression Inventory (BDI). Cognitive functions including intelligence, memory, and executive function were significantly lower in the <70T grou comared to the 70T grou. In addition, BDI scores were negatively correlated with erformances in most of the neurosychological tests. ResultsZZPatients grou who scored 70T or more in the BDI showed significantly lower scores in most items of the neurosychological tests. ConclusionZZHigh subjective deression is associated with low neurosychological erformance in mtbi. J Korean Neurosychiatr Assoc 2012;51: KEY WORDSZZTraumatic brain injury Beck Deression Inventory Cognitive function Deression. 서론 외상성 뇌손상은 정상적인 뇌 기능에 장애를 주는 외력에 의한 두부의 손상으로 정의된다 외상성 뇌손상을 받은 환자는 신체적인 장애 및 신경과적 장애의 발생 이외에도 다양한 신경정신과적 장애가 발생할 수 있으며 이는 인지 기능 감정 행동의 이상을 포함한다 외상성 뇌손상의 여러 가지의 후유증들 중 인지 기능에 대한 장애의 발생 비율은 환자의 보고에 따르면 기억력과 집중력에서 각각 와 보호자의 보고에 의하면 각각 와 로 높게 보고되는 등 기타 장애에 비하여 비중이 높으며 신체적 장애보다도 더 지속적인 기능적 손상을 유발한다 인지 기능의 손상은 주로 집중력 기억력 실행 기능 영역에서 보이는데 환자마다 인지 기능의 손상 영역과 정도에 차이가 있으므로 환자에 따른 맞춤 치료가 필요하며 이를 위해 환자의 인지기능에 대한 정확한 평가가 필요하다 우울증 또한 외상성 뇌손상 후 자주 발생하는 주요한 신경정신과적 문제로서 등 은 경도의 외상성 뇌손상 후 개월 이내에 새로 발생하는 우울증의 유병률을 로 보았고 등 은 외상성 뇌손상 후 년 이내에 진단되는 우울증의 유병률을 정도로 보기도 하였다 우울증 자체만으로도 환자들에게 문제가 될 수 있으나 인지 기능의 평가시 우울증이 동반된 환자들의 경우 우울증이 없는 환자들에 비하여 인지 기능이 낮게 평가될 수 있다 이는 환자들에 대한 정확한 치료 계획의 수립에 방해로 작용할 수 있다 이에 외상성 뇌손상 환자들에 대한 평가와 치료를 위해서는 인지 기능에 대한 평가만큼 우울증에 대한 평가 또한 중요하다 등 은 외상성 뇌손상 후 주요우울장애의 여부에 따라 인지 기능을 비교하였는데 이 연구에서는 주요우울장애의 진단에 정신과 의사가 - 이하 의 제 축 장애의 구조화된 임상 면담 이하 을 사용하여 면담을 시행하였다 는 환자의 진단에 있어서 신뢰도가 높은 검사이나 이를 사용하기 위해서는 전문적인 교육이 필요하다는 것이 선별검 300 Coyright 2012 Korean Neurosychiatric Association

2 경도외상성뇌손상에서우울증과인지기능부전 H Hwang, et al. 사에서는 어려움으로 작용할 수 있을 것이다 또한 각 환자마다 의 면담에 분 정도의 시간이 소요된다는 것을 고려해 볼 때 외래와 같이 진료시간이 제한된 환경에서는 우울증에 대한 선별검사로서는 제한점이 있을 수 있다 이에 비하여 우울척도 이하 는 주요우울장애에 대한 확진 검사로는 사용할 수 없으나 짧은 시간 안에 주관적 우울감을 간편하게 측정할 수 있는 선별도구로 널리 사용되고 있다 이에 본 연구에서는 주관적 우울감을 를 통해 측정하여 주관적 우울감이 외상성 뇌손상 환자에서 인지기능에 미치는 영향을 살펴보고자 하였다 방법 방법본 연구는 년 월부터 년 월까지 순천향대학교 부천병원에서 외상성 뇌손상 이후 신경인지기능검사를 시행한 환자들의 기록을 후향적으로 검토하였다 본 연구에서 기록의 검토는 임상연구위원회 의 승인을 받아 시행하였다 뇌 자기공명영상 또는 뇌전산화단층촬영 검사에서 외상에 의한 뇌손상의 영상의학적 소견이 없는 것으로 확인된 환자를 선별하였으며 뇌출혈이나 종양 등 기존의 뇌질환 정신과적 기왕력이 있었던 경우에는 본 연구에서 제외하였다 환자들의 주관적 우울감은 점수로 측정하였고 인지 기능은 한국판 지능 검사 - 이하 기억검사 전두엽 관리기능 검사 이하 를 이용하여 평가하였다 연구 대상인 명의 환자 중 의 연령 및 성별에 따른 변환점수를 통해 의 변환점수가 퍼센타일 이상일 경우를 우울증의 고위험군으로 가정하여 저위험군 점수 이하 과 고위험군 점수 초과 의 두 군으로 분류한 후 두 군의 기억검사 의 결과를 각각 를 통해 비교하고 점수와의 상관분석을 시행하였다 연구도구 에 따른 점수로 변환한 후 점수 점을 기준으로 하여 두 군으로 분류하였다 점수로의 변환을 통하여 환자의 성별과 연령에 따른 우울점수의 차이를 교정하였으며 우울군에 대한 절단점으로 일반적으로 사용되는 - 이하 를 사용하는 것은 점수가 상대적으로 높게 측정된 본 연구 집단의 특성상 긍정 오류의 비율이 상승될 가능성이 있을 것으로 사료되어 인 표준편차 을 절단점으로 사용하였다 본 연구에서는 를 환자의 주관적 우울감의 정도를 측정하기 위한 방법으로 사용하였다 한국판 Wechsler 지능검사 (Korean version of Wechsler Adult Intelligence Scale, 이하 K-WAIS) 는 년 가 재개정한 을 등 이 한국어판으로 제작하여 표준화한 지능 검사이다 언어성 지능의 여섯 개 항목 기본지식 숫자외우기 어휘문제 산수문제 이해문제 공통성문제 동작성 지능의 다섯 개 항목 빠진곳 찾기 차례맞추기 토막짜기 모양맞추기 바꿔쓰기 으로 이루어져 있다 각각의 소검사에서 측정된 원점수를 전국 표준화를 위한 규준집단 전체의 검사점수를 기초로 연령의 변화를 감안하여 환산점수로 전환한 뒤 각각의 소검사 환산점수를 기초로 언어성 지능 동작성 지능 전체지능을 측정하여 사용하였다 Rey-Kim 기억검사 (Rey-Kim Memory Test) 기억검사는 가 개발한 - 와 를 한국실정에 맞게 번안하여 표준화한 기억검사이다 기억검사에는 두 개의 소검사가 있는데 하나는 - 이하 로써 언어적 기억검사이고 다른 하나는 이하 로서 시각적 기억검사이다 본 연구에서는 기억검사를 통해 환산척도 시행 시행 시행 시행 시행 지연 회상 지연 재인 그리기 즉시 회상 지연 회상 기억지수 - 를 측정하여 사용하였다 Beck 우울척도 (Beck Deression Inventory, 이하 BDI) 는 총 문항으로 구성된 점 척도로 우울증을 선별하기 위한 자가평가 척도이다 각 문항에서 에서 점까지 점수를 부여하여 총 점수는 에서 점까지 분포한다 는 등에 의해 년에 개발되어 년에 개정되었다 본 연구에서는 등 이 한국판으로 번안한 것을 사용하였으며 이를 환자의 성별과 연령 전두엽관리기능검사 (Executive Intelligence Test, 이하 EXIT) 는 전두엽 증후군의 진단에 특화된 검사인 전두엽 관리기능검사 중 인지 기능에 초점을 맞춘 검사이다 주의 언어 시공간 기억능력을 평가하는데 이는 각각 스트룹검사 단어유창성 도안유창성 인출효율성의 가지 소검사를 통해 평가한다 전체 요약점수는 실행 지능

3 J Korean Neurosychiatr Assoc 2012;51: 로 평균이 표준편차가 인 점수로 표준화되어 있다 통계분석 전체 환자군의 인구사회학적 특성은 기술통계방법으로 분 석하였다 두 군 간의 인구사회학적 변수 및 검사 결과들 중 연속변 수들은 검정으로 비교하였으며 인구사회학적 변수 중 성별은 제곱 검정으로 분석하였다 또한 점수와 각 검사 결과 사이의 상관성을 분석하기 위해 상관분 석을 시행하였다 인구사회학적변수 결 과 전체 연구 환자는 명으로 남성 명과 여성 명이었다 Table 1. Baseline characteristics of 36 traumatic brain injury atients groued by BDI Gender No (%) Total (n=36) (n=15) (n=21) Male 26 (72.2) 12 (80.0) (66.7) Female 10 (27.8) 3 (20.0) 7 (33.3) Age (years) Mean (SD) (10.27) (11.46) (9.64) Education (years) Mean (SD) 8.82 (4.76) 8.43 (4.74) 9.10 (4.89) : Lower risk grou of deression, BDI score lower than or equal to 70. : Higher risk grou of deression, BDI score higher than 70, BDI : Beck Deression Inventory, SD : Standardard deviation 저위험군은 명으로 남성 명과 여성 명 고위험군은 명으로 남성 명과 여성 명이었다 평균 연령은 세로 저위험군은 세 고위험군은 세였다 평균 교육 연수는 년으로 저위험군은 년 고위험군은 년이었다 두 군의 성비 평균연령 및 평균 교육 연수를 비교했을 때 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다 K-WAIS 를 시행했을 때 저위험군이 고위험군에 비하여 전체 지능 언어성 지능 언어성 지능의 하위 척도인 기본지식 숫자외우기 어휘문제 산수문제 이해문제 공통성문제 동작성 지능 동작성 지능의 하위 척도인 빠진 곳 찾기 차례맞추기 토막짜기 바꿔쓰기 등 전 항목에서 높은 평균순위를 보였으며 이는 전체 지능 언어성 지능 언어성 지능의 하위 척도인 숫자외우기 어휘문제 산수문제 이해문제 공통성문제 동작성 지능 동작성 지능의 하위 척도인 빠진 곳 찾기 차례맞추기 토막짜기 바꿔쓰기에서 통계적으로 유의하였다 상관분석에서 점수와 의 하위 항목 간의 분석을 시행했을 때 전체 지능 언어성 지능 언어성 지능의 하위 척도 중 숫자문제 어휘문제 산수문제 이해문제 공통성 문제 동작성 지능 동작성 지능의 하위 척도인 빠진곳 찾기 토막맞추기 바꿔쓰기에서 통계적으로 유의한 음의 상관관계를 보였다 Rey-Kim 기억검사 를 시행했을 때 저위험군이 고위험군에 비하여 기억지수 언어기억 시각기억 시행 지연회상 지연재인 그리기 즉시회상 지연회상 전 항목에서 높은 Table 2. K-WAIS scores of two grous of traumatic brain injury atients defined by beck deression inventory (BDI) 302 Mean rank Sum of ranks Mean rank Sum of ranks Full-scale IQ <0.01 Verbal IQ Information Digit san Vocabulary Arithmetic Comrehension Similarity <0.01 Performance IQ <0.01 Picture comletion <0.01 Picture arrangement Block design Digit symbol <0.01 : Lower risk grou of deression, BDI score lower than or equal to 70. : Higher risk grou of deression, BDI score higher than 70. IQ : Intelligence quotient, K-WAIS : Korean version of Wechsler Adult Intelligence Scale Z

4 경도외상성뇌손상에서우울증과인지기능부전 H Hwang, et al. 평균순위를 보였으며 이는 기억지수 언어기억 시각기억 시 행 시행 지연회상 지연재인 즉시회상 지연회상에서 통계적으로 유의하였다 상관분석에서 점수와 기억검사의 하위 항목 간의 상관분석을 시행했을 때 기억지수 언어기억 시각기억 시행 시행 시 행 시행 지연회상 지연재인 즉시회상 지연회상에서 통계 적으로 유의한 음의 상관관계를 보였다 EXIT 를 시행했을 때 저위험군이 고위험군 에 비하여 실행지능 스트룹 단어유창성 도안유창성 등 전 항목에서 높은 평균순위를 보였으며 실행지능 스트룹 Table 3. Correlation analysis between Korean version of Wechsler Adult Intelligence Scale (K-WAIS) and Beck Deression Inventory (BDI) K-WAIS Correlation coefficient with BDI Full-scale IQ <0.01 Verbal IQ Information Digit San Vocabulary Arithmetic Comrehension Similarity <0.01 Performance IQ <0.01 Picture comletion <0.01 Picture arrangement Block design Digit symbol <0.01 IQ : Intelligence quotient 단어유창성에서 통계적으로 유의하였다 상관분석에서 점수는 의 하위 항목 중 실행지능 스트룹 스트룹 스트룹 단어유창성에서 통계적으로 유 의한 음의 상관관계를 보였다 고 찰 본 연구에서는 외상성 뇌손상 환자를 점수에 따라 분류 했을 때 우울증의 고위험군이 저위험군에 비하여 인지기능에 대한 평가인 기억검사 모두에서 낮 은 평가를 받았다 이는 기존의 연구 결과에서 보였던 것처럼 외상성 뇌손상 환자에서 주요우울장애가 동반되었을 때 인 지 기능이 낮게 평가되었다는 결과와 유사하다 할 수 있다 Table 5. Correlation analysis between Rey-Kim Memory Test scores and Beck Deression Inventory (BDI) Rey-Kim memory test Correlation coefficient with BDI Memory quotient <0.01 Verbal MQ <0.01 Visual MQ <0.01 Trial Trial Trial <0.01 Trial <0.01 Trial <0.01 Delayed recall <0.01 Delayed recognition <0.01 Picture comletion Immediate recall <0.01 Visual delayed recall <0.01 MQ : Memory quotient Table 4. Rey-Kim Memory Test scores of two grous of traumatic brain injury atients defined by Beck Deression Inventory Mean rank Sum of ranks Mean rank Sum of ranks Memory quotient (7.74) 92.0 (14.00) 3.02 <0.01 Verbal MQ (8.86) (13.79) Visual MQ (1.90) (3.05) 1.70 <0.01 Trial (1.84) (3.57) Trial (1.94) (2.16) Trial (1.62) (3.23) Trial (2.50) (3.50) Trial (1.72) (2.95) 2.61 <0.01 Delayed recall (7.40) (14.83) 3.48 <0.01 Delayed recognition (1.84) (2.29) 3.48 <0.01 Picture comletion (1.60) (3.00) Immediate recall (2.17) (3.03) Visual delayed recall (2.08) (2.94) 3.58 <0.01 : Lower risk grou of deression, BDI score lower than or equal to 70. : Higher risk grou of deression, BDI score higher than 70. MQ : Memory quotient Z 303

5 J Korean Neurosychiatr Assoc 2012;51: Table 6. Executive intelligence test scores of two grous of traumatic brain injury atients defined by Beck Deression Inventory (BDI) Mean rank Sum of ranks Mean rank Sum of ranks Executive IQ <0.01 Stroo <0.01 Stroo <0.01 Stroo <0.01 Verbal fluency <0.01 Figural fluency : Lower risk grou of deression, BDI score lower than or equal to 70. : Higher risk grou of deression, BDI score higher than 70. IQ : Intelligence quotient Z Table 7. Correlation analysis between executive intelligence test scores and Beck Deression Inventory (BDI) EXIT Correlation coefficient with BDI Executive IQ Stroo <0.01 Stroo <0.01 Stroo <0.01 Verbal fluency <0.01 Figural fluency IQ : Intelligence quotient 하지만 등 의 연구에서는 우울증 환자와 대조군의 지능 검사를 비교하였을 때 동작성 지능에서 우울증 환자의 지능 검사 수치가 유의하게 낮게 측정된 것과는 달리 언어성 지능에서는 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았는데 본 연구에서는 고위험군에서 저위험군보다 언어성 지능과 동작 성 지능 검사 수치 모두가 유의하게 낮게 측정된 것이 기존 연 구와의 차이점이라 할 수 있다 외상성 뇌손상 환자에서 점수가 상승되었을 시 인지 기능의 저하를 보이는 원인을 몇 가지 추측해 볼 수 있다 첫 번째 가정은 외상성 뇌손상 후 점수가 상승된 환자들은 주요우울장애가 동반되어 있을 가능성이 더 높다는 것이다 등 의 연구에서는 외상성 뇌손상 환자 중 로 주요우울장애가 진단된 환자에서 시행시 최대 의 민감도와 의 특이도로 주요우울장애를 선별하는 등 가 와 높은 일치도를 보여주었다는 점으로 볼 때 외 상성 뇌손상 환자에서 점수의 상승시 주요우울장애가 동반되었을 가능성이 높다고 볼 수 있다 본 연구에서는 고위 험군에서 저위험군에 비하여 주요우울장애 환자의 비율이 더 높았을 것으로 추정할 수 있으며 주요우울장애가 인지 기능 에 대한 평가를 저해한다는 점으로 인하여 고위험군의 인지 기 능 검사 수치가 더 낮게 평가되었을 것으로 생각해 볼 수 있다 두 번째 가정은 본 연구의 외상성 뇌손상 환자들 중 상대적으 로 외상성 뇌손상의 정도가 더 심하거나 후유증의 정도가 더 큰 환자들에서 점수가 상승되어 있다는 것이다 기존의 외상선 뇌손상 환자에 대한 연구 중 외상성 뇌손상 환자에서 와 환자의 주관적 우울감 외상성 뇌손상 후 후유증 등과의 관련성을 비교한 등 의 연구에서는 점수가 환자의 주관적 우울감보다는 외상성 뇌손상 후 후유증 정도를 더 유의하게 반영했다고 하였다 본 연구에서는 외상 후 환자의 후유증 정도에 대한 정보가 부족하였기에 이를 배제하지는 못하였다 세 번째 가정은 외상성 뇌손상 환자들 중 보상과 연관성이 더 높은 환자군에서 증상을 과장하는 경향이 있을 수 있다는 것이다 등 의 연구에서 보였던 것처럼 보상과 연관성이 높은 환자의 경우 보상과 연관성이 떨어지는 환자에 비하여 증상을 과장하여 표현하였을 가능성이 있음을 고려할 때 보상과 연관성이 높을 시 인지 기능에 대한 평가가 더 낮게 나왔을 가능성을 고려해볼 수 있다 본 연구의 한계점은 외상성 뇌손상 후 정신건강의학과 외래에 내원하여 평가를 실시한 환자들을 대상으로 연구를 시행하였기에 초기 내원시의 환자의 상태에 대한 평가 및 외상 후 환자의 후유증에 대한 평가 외상성 뇌손상의 중증도에 대한 자료가 불충분하였다는 점이다 이에 본 연구에서는 외상성 뇌손상의 중증도를 대체하기 위한 방법으로 환자가 영상학적 검사에서 이상이 없는 경우를 뇌손상의 정도를 경미한 것으로 평가하였다 하지만 향후의 연구에서는 일반적인 외상성 뇌손상 환자의 중증도 분류 방법을 사용할 필요성이 있으며 이를 위해 환자가 외상성 뇌손상 후 내원시 글라스고우 코마 계수 외상 후 의식소실 기간 외상 후 기억소실 기간 등 초기 평가 및 기록을 정확하게 실시하여 외상성 뇌손상의 중증도를 정확하게 평가할 필요가 있다 또한 환자의 후유 증상과 와의 관련성을 배제하기 위하여 수상 이후 환자에 대한 지속적인 평가를 실시하여 환자가 외상성 뇌손상 후 겪는 후유 증상 평가가 필요하며 환자의 보상과 관련되어 증상이 과장되었을 가능성에 대한 배제를 위하여 수상 후 환자의 보상 정도를 포함한 추가적인 연구 또한 필요할 것으로 보인다 304

6 경도외상성뇌손상에서우울증과인지기능부전 H Hwang, et al. 비록 본 연구에서 전술한 한계점들을 보이나 외상성 뇌손 상 환자의 정신사회적 기능에 대한 평가를 시행하거나 치료 계 획을 세울시 인지 기능에 대한 정확한 평가가 필요하다는 점 을 고려할 때 인지 기능 평가를 시행하기 이전에 선별검사로 를 시행한다면 점수가 높게 측정된 환자들은 주관적 우울감의 영향으로 인지 기능이 환자의 본래 기능에 비하여 낮 게 측정될 가능성이 있을 것이라는 예측을 할 수 있다 점 수가 높게 측정된 환자들을 대상으로 주요우울장애에 대한 정확한 진단 및 우울감에 대한 치료를 시행한 후에 인지 기능 에 대한 평가를 시행함으로써 환자의 인지 기능에 대한 정확 한 평가가 가능할 것으로 사료된다 향후 수치에 따른 인 지 기능의 보정법의 개발과 적용을 고려할 수도 있을 것이다 결 론 본 연구에서는 외상성 뇌손상 환자에서 주관적 우울감에 대한 평가 척도인 가 환자의 인지 기능 저하와 유의한 상관관계를 보였으며 외상성 뇌손상 환자에서 환자의 인지 기능에 대한 평가를 하기 이전 를 시행하여 주관적 우울 감을 확인하고 이를 치료할 필요성이 있음을 확인할 수 있 었다 향후 연구에서는 외상성 뇌손상의 후유증에 대한 평가 및 외상성 뇌손상의 중증도를 포함하고 환자의 보상 수준에 따른 증상의 과장 가능성을 배제하여 연구를 진행할 필요성 이 있을 것으로 사료된다 중심단어 외상성 뇌손상 벡 우울척도 인지 기능 우울증 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) CDC. gov [homage on the Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, USA [udated 2012 Feb 17; cited 2012 Jun 20]. 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Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical