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달형 순
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Drug-Induced Disease 1 최신약물정보 7 의약품안전성정보 8 복약상담 9 약제부에서알림 11 Drug-Induced Disease 혈당및 Insulin 조절이상 II (Glucose and Insulin Regulation II) 본호에서는 2012년 1월호에이어 Drug-Induced Disease : Glucose and Insulin

1 Drug-Induced Disease 1 최신약물정보 7 의약품안전성정보 8 복약상담 9 약제부에서알림 11 Drug-Induced Disease 혈당및 Insulin 조절이상 II (Glucose and Insulin Regulation II) 본호에서는 2012년 1월호에이어 Drug-Induced Disease : Glucose and Insulin Regulation 의발생기전, 임상적증상, 위험인자, 예방및치료등에대해알아보겠습니다. 3. 발생기전 (Mechanisms) 약물은 insulin 분비또는소실의변화, insulin 의감수성변화, 당신생 (gluconeogenesis) 또는당대사 (glucose metabolism) 의변화, 췌장 β 세포에대한직접적인세포독성효과등다양한기전으로고혈당또는저혈당을유발한다. 혈당또는 insulin 조절을변화시킨다고알려져있는특정약물의기전은 table 3, 4와같이정리하였다. 일부약물의경우, 고혈당이약물자체의직접적효과인지, 아니면단순한간접요인으로서환자가이미가지고있던당뇨가약물로인해드러나게되는것인지명확하지않다. Table 3. Mechanisms of Drug-Induced Hyperglycemia Drug Mechanism Atypical antipsychotics 말초 insulin 감수성감소, insulin 분비감소 (5-HT 1A receptor 길항을통한 β세포반응감수성억제 ), 체중증가촉진, 약물유발성췌장염을통해고혈당을유발하기도함. β-adrenergic receptor blockers Insulin 분비감소, insulin 감수성감소 ; cardioselective β-blocker 사용으로이러한효과가감소될수있으나사라지지는않음. Calcium-channel blockers Insulin 분비감소 Cyclosporine Insulin 생성감소, insulin 분비억제, β세포수및기능감소, insulin 저항성증가 Diazoxide Insulin 분비감소, 당생성증가및 insulin 감수성감소 Didanosine β세포의손상을일으키는췌장염유발 ; hypokalemia 로인한 insulin 방출감소. (Nucleoside reverse-transcriptase inhibitor 부분참조 ) Diuretics Fish oil Hypokalemia 로인한 insulin 방출감소 ( 이때, hypokalemia 의교정을통해고혈당을예방할수있음.); 그외에도 insulin 방출의직접적억제, insulin 감수성감소, 간에서의당신생촉진, 증가된유리지방산의췌장 β세포에대한직접적세포독성효과, 교감신경활성화 (hypokalemia 의원인이됨.) 등의기전도제시되고있음. Unknown 1

2 Glucocorticoids Growth hormone Interferon L-asparaginase Megesterol acetate Niacin (nicotinic acid) Nucleoside reversetranscriptase inhibitor Drug-Induced Disease 당신생촉진, insulin 저항성증가, 췌장의 insulin 분비감소 Insulin 저항성유발췌장섬세포 (islet cell) 에대한항체생성 Insulin 합성감소 Insulin 감수성감소및체중증가촉진, glucocorticoid receptor 에결합 Insulin 감수성감소, 간에서의당신생촉진 Insulin 감수성증가, 지방이상증 (lipodystrophy) 촉진, 췌장염을유발하기도함. Oral contraceptives 말초 insulin 감수성감소 Pentamidine 췌장 β세포에대한직접적세포독성효과 ; 초기 hypoglycemia 를유발할수있음. 비가역적췌장염을유발하기도함. Phenothiazines Insulin 분비감소, 체중증가촉진, insulin 의응집및불활성화를유발할수있음. Phenytoin Insulin 분비감소, insulin 감수성을감소시킬수있음. Protease inhibitors 직접또는간접적으로 insulin 저항성증가, 지방이상증 (lipodystrophy) 촉진, insulin 분비감소 Rifampin Unknown, 장에서의당흡수를증가시킬수있음. Ritodrine 간에서의당신생촉진 Tacrolimus Insulin 분비감소, insulin 감수성감소 ; 췌장섬세포 (islet cell) 독성유발 ; corticosteroids 를병용하지않은경우에도고혈당및당뇨가보고된바있음. Terbutaline 당신생및 glycogenolysis 촉진, 말초 insulin 감수성감소 Thalidomide Insulin 자극에의한당흡수및 glycogen 합성감소 Table 4. Mechanisms of Drug-Induced Hypoglycemia Drug Angiotensin-converting enzyme inhibitors β-adrenergic receptor blockers Bitter melon Disopyramide Ethanol Exenatide Fenugreek Fluoroquinolones Ginseng Insulin Ivy gourd L-carnitine Non-sulfonylurea secretagogues Pentamidine Pramlintide Quinine Quinidine Salicylates Sitagliptin 말초 insulin 감수성증가 Mechanism 많은자율신경의저혈당증상가림, 저혈당에서의회복을지연시킴 ; 말초당흡수증가및간접적으로당신생억제 동물의 insulin 과구조적으로유사한성분, insulin 분비증가, 조직의당흡수증가, 간에서의 glycogen 합성증가, 적혈구및지방세포에서의당산화촉진, 간에서의당신생감소 Insulin 분비증가간에서의당신생저해, 저혈당에대한시상하부 -뇌하수제-부신축(HPA axis) 호르몬반응의활성감소, 다른약물의저혈당효과를증가시킬수있음. 저장된 glycogen 이낮을경우더욱문제가될수있음. 혈당의존적 insulin 의방출자극, glucagon 분비감소탄수화물흡수의지연, 당수송억제 Unknown. 췌장에서의 insulin 분비를자극하거나당뇨치료제와의상호작용, 혹은두가지기전모두를통해발생, 보고된약물의대부분이 gatifloxacin; 저항성저혈당 (resistant hypoglycemia) 이발생할수있음 ( 약물중단시에만회복가능 ). 간문맥으로의탄수화물흡수율감소, nitric oxide 를매개로하여당수송및흡수감소, glycogen 저장증가, insulin 분비의조절, 대부분의임상시험은 American ginseng (Panax quiquefoliu) 사용당이용증가 Insulin 유사작용 Insulin 감수성증가, 당흡수및저장증가 췌장의 insulin 분비증가 췌장의 β세포에대한직접적인세포독성효과를통한 insulin 분비증가식후 glucagon 분비억제, 위배출지연췌장의 insulin 분비증가, 보통높은용량또는빠른정맥주사시 Plasmodium falciparum 감염자체도 hypoglycemia 와관련됨. 췌장 insulin 분비증가 ; Quinine 참고췌장 insulin 분비증가, 말초당이용증가, 당신생감소보통항염증용량에서만발생 Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP), glucagon-like peptide-1 (GLP-1) 과같은 incretin hormone 의분해억제, GLP-1 및 GIP 에의한 glucose-dependent insulin 합성및방출증가, GLP-1 은췌장 α 세포로부터 glucagon 분비를감소시킴. 2

3 Drug-Induced Disease Sulfamethoxazole Sulfonylurea 췌장 insulin 분비증가췌장 insulin 분비증가 4. 임상적증상및감별진단 (Clinical Presentations & Differential Diagnosis) 1) 약물유발성고혈당및당뇨의증상약물유발성고혈당및당뇨의징후와증상은 table 5와같다. 당화혈색소가 6.5% 이상이거나공복혈당이 126 mg/dl 이상, 또는 75 g 경구당부하검사 2시간후혈당이 200 mg/dl 이상일때당뇨로진단할수있다. 또한환자가당뇨의전형적인증상을보임과동시에식사와무관하게측정한혈당이 200 mg/dl 이상인경우에도당뇨로진단할수있다. 약물유발성고혈당은원인약물에따라약물투여수시간혹은수주 ~ 수개월후에도발생할수있다. 간혹고혈당이심각해지면당뇨병성케톤산증 (diabetic ketoacidosis) 과고혈당성혼수 (hyperglycemic coma) 가나타날수있다. Table 5. Signs and Symptoms Associated with Drug-Induced Hyperglycemia Mild-to-moderate disease Severe disease Blurred vision Abdominal pain Excessive thirst Coma Fatigue/weakness Dehydration Polydipsia Hypokalemia Polyphagia Hypotension Polyuria Kussmaul respiration and breath with fruity odor Unexplained weight loss Lethargy Metabolic acidosis Muscle cramping Nausea and vomiting Obtundation 2) 약물유발성저혈당의증상약물유발성저혈당의대표적인증상이 table 6에정리되어있으며개인차가있을수있다. 저혈당증상을경험하는혈당역치 (glycemic threshold) 는환자마다다르다. 일반적으로혈당이약 60 mg/dl 미만으로떨어지면증상이나타난다. 그러나지속적인고혈당, caffeine 사용, 잦은저혈당발생등에의해역치가증가하거나혹은감소할수있다. 짧은기간동안저혈당을여러차례경험한환자는저혈당을인지하지못하게될수있으며, 이들에게는전형적인저혈당증상이나타나지않고중추신경계손상으로인해적절한조치를취하지못할수있다. 심각한저혈당으로인지기능장애, 정신상태의변화, 발작, 혼수, 심지어사망에까지이를수있다. Table 6. Signs and Symptoms Associated with Drug-Induced Hypoglycemia Mild-to-moderate disease Severe disease Dizziness Behavioral changes such as anxiety and irritability Headache Blurred vision Hunger Coma Shakiness/tremors Confusion and difficulty concentrating Sweating/diaphoresis Loss of consciousness Tachycardia Seizure Weakness/fatigue 3) 감별진단혈당및 insulin 조절이상의원인을약물로판단하기에앞서, 가능성이있는다른원인을배제해야한다 (table 7). 고혈당은수술, 감염, 또는외상과같은생리학적스트레스상황에서발생할수있다. Cushing syndrome 과관련된혈당증가는외인성 glucocorticoids 의투여나내인성의과다생성에의한것일수있다. 저혈당의가능한원인들을평가할때, 현재자가로복용중인혈당강하제 (insulin, sulfonylureas) 와약물투여오류와같은원인도고려해야한다. 저혈당은급성질환환자에게서도발생할수있다. 흔히나타나는것은아니지만 insulin 생성종양 (e.g., insulinoma) 과일부희귀질환 (table 7) 도저혈당의원인이될수있다. 고혈당또는저혈당이약물에의한것인지그인과관계를적절하게평가하기위하여시간적인선후관계, 생물학적타당성, 약물이외의다른원인 (e.g., 기저질환, 3

4 Hyperglycemia Acromegaly Cushing syndrome Diabetes mellitus Liver cirrhosis Metabolic acidosis Metabolic syndrome Pancreatitis Parenteral nutrition therapy (dextrose administration) Stress hyperglycemia Drug-Induced Disease 병용약물 ) 없이해당증상을유발할수있다고알려져있는약물인지등여러가지변수에대해고려해보는것이중요하다. Table 7. Conditions to Consider in the Differential Diagnosis of Drug-Induced Glucose and Insulin Dysregulation Hypoglycemia Acquired severe liver disease Adrenal insufficiency (e.g., Addison disease, adrenal crisis) Alcoholism Beckwith-Wiedemann syndrome Carnitine deficiency Congenital hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy Congestive heart failure Defective type 1 glucose transporter in the brain Erythroblastosis fetalis Factitious or iatrogenic hypoglycemia Galactosemia Glycogen storage disease Hepatic failure Hereditary fructose intolerance Hypopituitarism Insulinoma Islet cell hyperplasia/nesidioblastosis Isolated growth hormone deficiency Isolated adrenocorticotropic hormone deficiency Lactic acidosis Large non-β-cell tumor Noninsulinoma pancreatogenic hypoglycemia syndrome Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy Postoperative removal of pheochromocytoma Pseudohypoglycemia (i.e., in vitro glycolysis resulting in artifactually low glucose concentrations as observed with leukemias, polycythemia, and hemolytic anemia) Renal failure Reye's syndrome Sepsis Small size for gestational age infants 5. 위험인자 (Risk Factors) Table 8에는약물유발성고혈당및저혈당의위험인자가열거되어있다. 현재제 2형당뇨환자나그위험성이높은환자 (e.g., 대사증후군환자 ) 는기존에있던 insulin 저항성과 β세포기능이상이악화되기때문에약물유발성고혈당의위험이특히높다. 특정기저질환역시위험인자가될수있다. 예를들어, 고혈압과정신분열증은당뇨발생빈도와관계가있기때문에이러한경우약물유발성고혈당의진단이어려울수있다. 혈당및 insulin 조절이상과관련된많은약제의사용은상가적인약동학및약력학적효과를가져올수있으므로다제투여 (polypharmacy) 역시중요한위험인자이다. 예를들어 sulfonylurea 와 ibuprofen, aspirin 과같은 NSAIDs 의병용은 sulfonylurea 대사의감소또는 insulin 분비증가를통해저혈당의위험을높일수있다. Table 8. Risk Factors for Drug-Induced Hyperglycemia Hyperglycemia Patients with underlying risk factors for type 2 diabetes mellitus Age 45 yr Family history of diabetes High-density lipoprotein cholesterol 35 mg/dl (0.9 mmol/l), a Hypoglycemia Advanced aged Decrease carbohydrate intake (e.g., overnight fast, missed meals) Hepatic dysfunction (decrease gluconeogenesis) Higher doses or misuse of offending drug 4

5 Drug-Induced Disease triglyceride level 250 mg/dl (2.82 mmol/l), or both History of gestational diabetes mellitus or delivery of a baby weighing > 9 lb History of vascular disease Hypertension ( 140/90 mmhg in adults) Overweight or obese (body-mass index 25) Polycystic ovary syndrome Poor dietary habits Previously identified impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance Race/ethnicity (e.g., African-Americans, Hispanic-Americans, Native Americans, Asian-Americans, and Pacific Islanders) Sedentary lifestyle Higher doses (e.g., thiazide diuretics or corticosteroids) or misuse of suspected drug Use of more than one drug that can induce hyperglycemia Drug interactions-use of drugs that may increase the concentration or hyperglycemic effect (or both) of offending drug History of hypoglycemia Hospitalization within past 30 days Increased carbohydrate utilization (e.g., exercise) or reduced stores (e.g., malnutrition) Pharmacodynamic or pharmacokinetic interactions (e.g., increase response or concentration [or both] of suspected drug) Recent or excessive alcohol intake Renal dysfunction (decreased insulin clearance) Tight glycemic control in patients with diabetes Use of more than one drug that can induce hypoglycemia 6. 이환율및사망률 (Morbidity & Mortality) 1) 약물유발성고혈당약물유발성고혈당은혈당조절에일시적혹은영구적인영향을미칠수있다. 당뇨의다른원인들과마찬가지로약물유발성고혈당은망막병증, 신경병증, 신장병증등의미세혈관합병증과죽상경화성심장혈관질환 (atherosclerotic cardiovascular disease), 뇌혈관질환 (cerebrovascular disease), 말초혈관질환 (peripheral vascular disease) 등의혈관합병증, 감염시회복지연, 고삼투성혼수 (hyperosmolar coma), 사망의위험을증가시키는것으로알려져있다. Table 1 ( 뉴스레터 2012 년 1월호참조 ) 에있는많은약물들이당뇨성케톤산혈증및사망과관련이있다고보고되었다. 신장이식환자를대상으로한코호트연구 ( 평균 9.3 년의기간 ) 결과, 이식후당뇨가발생한환자에서당뇨성신장병증, 감각운동말초신경병증, 케톤산혈증, 고삼투성혼수혹은전혼수, 심근경색, 뇌졸중이보고되었으며, 이때투여받은면역억제제는 cyclosporine 과 corticosteroids 였다. 약물유발성고혈당이항상혈관합병증을일으키는것은아니며, 이는 Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) 연구에서명확히입증되었다. ALLHAT 는대규모의무작위통제연구로서고혈압과동시에대사성증후군을가지고있거나혹은대사성증후군을가지고있지않은노인환자를대상으로하였다. 연구결과, lisinopril 또는 amlodipine 투여군과비교하여, chlorthalidone 투여군에서새로이진단된당뇨의발생빈도가더높았으나, 관상동맥질환, 뇌졸중, 말기신질환, 사망률의위험은유의한차이를보이지않았다. 2) 약물유발성저혈당약물유발성저혈당은보통일시적이고, 경증에서중등도의증상을유발시키나, 일부환자는이로인해삶의질저하를경험할수있고이후저혈당재발에대한두려움때문에약물복용을중단할수있다. 심각한저혈당은정신상태변화, 발작, 의식상실, 영구적신경손상, 사망을초래할수있다. Sulfonylureas 에의해유발되는저혈당의사망률은 10% 에달하며생존자의 5% 는영구적신경손상을경험할수있다. 또한제 1형당뇨환자에서보고되는사망의원인중약 2~4% 가 insulin 으로유발되는저혈당이다. 약물유발성혈당및 insulin 조절이상으로막대한경제적부담이발생한다. 약물유발성고혈당또는저혈당으로인한입원및응급실내원은의료비를증가시킬수있으며, 여기에는직접적인치료비용뿐만아니라비약물학적원인 (non-drug-related causes) 을배제하기위한검사관련비용도포함된다. 7. 예방 (Prevention) 약물유발성혈당변화의예방을위한방법은 table 9에정리되어있다. 약물유발성혈당및 insulin 조절이상의가장좋은예방법은의심되는약물사용을피하는것이나, 이같은방법이항상가능한것은아니다. 경우에따라약물사용의상대적인위험과이점을반드시고려해야한다. 혈당또는 insulin 조절에영향을줄수있는약물을투여받는환자의경우, 혈당이상증상을주의깊게관찰하는것이중요하다. 일부일반의약품이나건강기능식품도혈당조절에영향을줄수있으므로의료진은이에관해서도항상질문해야한다. 위험도평가에따라서혈당또는 5

6 Drug-Induced Disease insulin 조절이상을유발할가능성이있는약물은투여하기전미리혈당검사를해야하며이후에도주기적으로혈당검사가이루어져야한다. 혈당검사의빈도는고혈당또는저혈당에대한환자의위험및명백한징후, 의료진의판단, 지침이나권고사항의유효성등에따라결정된다. 혈당또는 insulin 조절이상을유발할수있는약물을중단한이후에도혈당변화와고혈당및저혈당증상을주의깊게관찰할필요가있다. Table 9. Approaches to Help Prevent Drug-Induced Glucose and Insulin Dysregulation 의심약물과약동학또는약력학적상호작용이있을것으로예상되는약물사용을피하거나최소화함. 혈당또는 insulin 조절이상을유발할수있는한가지이상의약물사용을피하거나최소화함. 병원방문시고혈당및저혈당증상에대해문의함. 고위험약물투여를시작한후초기몇주공복시혈당을주의깊게관찰하고이후정기적으로관찰함. ( 특히, 체중변화또는기존의당대사와관련된질환이있는경우 ) 병원방문시체중관찰함. 특히, 위험인자를가지는환자에서는가능성이있는약물을투여하기에앞서공복혈당의기준치를미리확인함. 가능하면최소유효용량을최대한짧게사용함. 8. 치료 (Management) Table 10 은약물유발성혈당및 insulin 조절이상의치료방법을열거한것이다. 일반적으로원인이되는약물의복용을중단함으로써약물유발성저혈당또는고혈당증상을다시정상화할수있으나, 이러한방법이항상가능한것은아니다. 예를들어, protease inhibitors, atypical antipsychotics, tacrolimus 와같은약물을중단하는것은쉽지않으며, 일부의경우혈당에영향이적은약물로변경하는것을고려해볼수있다. 일례로 Spivak 등은 olanzapine 에의해유발된당뇨가해당약물을중단하고 ziprasidone 으로변경한뒤해결되었음을보고하였다. 또한, HIV-1 에감염된환자에서 protease inhibitor 를대체하여 non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor나 abacavir 를사용함으로써 insulin 저항성의단기적인개선이보고된바있다. 원인약물을중단한뒤증상이개선되고정상혈당상태로회복되기까지걸리는시간은해당약물의약동학및약력학적성질에따라결정된다. 약물유발성고혈당의대부분은약물중단후며칠내로회복되지만체중증가나말초 insulin 저항성을통해고혈당을유발하는 atypical antipsychotics, protease inhibitors, corticosteroids 등의경우에는더오랜시간이소요될수있다. 약물유발성혈당이상의치료에대한명확한접근방법은아직체계적으로연구된바없으나, 일반적으로약물유발성고혈당또는저혈당환자는당뇨또는저혈당환자와유사하게해당질환의지침및권고사항에따라치료한다. 기존당뇨환자의경우, 약물로인한혈당조절의변화를보상하기위하여복용중인당뇨치료제를조절해야할수도있으며, 때에따라당뇨치료제투여의시작또는중단이필요할수있다. Table 10. Management of Drug-Induced Glucose and Insulin Dysregulation Hyperglycemia Hypoglycemia 당뇨발병시당뇨치료제투여 저혈당회복을위한치료시행 (e.g., glucose, dextrose, glucagon, diazoxide) 혈당조절의적절한평가 (e.g., home blood-glucose monitoring, hemoglobin A 1C ) 적절한혈당조절의평가 (e.g., 공복시혈당 ) 가능하면의심약물의용량감량또는중단 가능하면의심약물의용량감량또는중단 신체활동을늘리는등생활습관및식습관의적절한개선 식습관개선 (e.g., 조금씩자주식사 ) 의심약물을가능한최소유효용량으로최대한짧게사용 의심약물을가능한최소유효용량으로최대한짧게사용 9. 환자교육 (Information for Patients) 저혈당또는고혈당을유발할수있다고알려진약물을투여받는환자는관련증상, 지속적인검사의중요성, 주의깊은치료및철저한관리의필요성에관하여교육받아야한다. 이미당뇨로진단받은환자는혈당을더자주검사하고복용하던당뇨치료제의조절이필요할수있음을알려야한다. 환자는처방받은약의위험과이점에대해교육을받아야하며, 복용하던약물을중단할때에는반드시의료인의관리하에상담을통해중단하도록알려야한다. 또한환자에게일반의약품및건강기능식품을포함한모든약물사용에대해의료진에게알리도록권고해야한다. [ 최유리, 황서영약사 ] 6

7 최신약물정보 최신약물정보 Effect of Two Intensive Statin Regimens on Progression of Coronary Disease Statin 계약물은 low-density lipoprotein (LDL) cholesterol 을감소시키는능력에비례하여심혈관질환위험을감소시키고관상동맥죽상경화증의진행을느리게한다. 그러나, 질환의개선을얻을수있는 intensive 한 statin 치료나 statin 최대용량투여에관한평가는연구된바가거의없다. 본연구는관상동맥질환을가진 1,039 명의환자에게 atorvastatin 80 mg daily 또는 rosuvastatin 40 mg daily 를투여하고, baseline 과치료시작 104 주시점에혈관내초음파검사를시행하여두가지 intensive statin regimen 이관상동맥죽상경화증의진행에미치는영향및안전성과부작용을조사하였다. 치료시작 104 주후, rosuvastatin 그룹은 atorvastatin 그룹보다낮은 LDL cholesterol level 을나타냈으며 (62.6 vs mg/dl [1.62 vs mmol/l], P<0.001), high-density lipoprotein (HDL) cholesterol level 은더높게나타났다 (50.4 vs mg/dl [1.30 vs mmol/l], P=0.01). Primary end point 인 percent atheroma volume (PAV) 은 atorvastatin 투여시 0.99% 감소했으며 (95% confidence interval [CI], to -0.63), rosuvastatin 투여시 1.22% 가감소했다 (95% CI, to -0.90) (P=0.17). 효능의 2차목표인 normalized total atheroma volume (TAV) 또한 rosuvastatin 에서 atorvastatin 보다더우수하게나타났다 (-6.39 mm 3 (95% CI, to -5.12), as compared with mm 3 (95% CI, to -3.26), P=0.01). 두약제모두대부분의환자에서질환의개선을유도했다 (63.2% with atorvastatin and 68.5% with rosuvastatin for PAV (P=0.07) and 64.7% and 71.3%, respectively, for TAV (P=0.02)). 두약제에서나타난부작용은심각하지않았으며, 실험실적검사수치이상및심혈관계질환또한낮게발생하였다. 결론적으로, rosuvastatin 과 atorvastatin 의최대용량투여는관상동맥죽상경화증의개선에유의한결과를보였다. Rosuvastatin 투여그룹에서더낮은 LDL cholesterol level 과더높은 HDL cholesterol level 을보였으나, 두치료그룹에서 PAV 의개선은비슷한정도를보였다. NEJM 2011;365:2078~87 Bevacizumab Added to Neoadjuvant Chemotherapy for Breast Cancer 전이성유방암환자에서 taxane 계항암제에 bevacizumab, capecitabine 또는 gemcitabine 을추가할경우치료결과를개선시키는것으로알려져있다. 본연구의일차목적은수술가능한 HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) 음성여성유방암환자를대상으로 docetaxel 이포함된 neoadjuvant chemotherapy 에 capecitabine 또는 gemcitabine 을추가하여시행한이후 doxorubicin 과 cyclophosphamide 를투여한경우의병리학적완전관해율의상승여부와, 동일항암화학요법에 bevacizumab 을추가한경우의병리학적완전관해율상승여부를조사하는것이었다. 1,206 명의환자를 docetaxel ( 제 1일에 100mg/m 2 ), docetaxel ( 제 1일에 75 mg/m 2 ) 과 capecitabine ( 제1~14 일에 825 mg/m 2, 하루 2회 ), 또는 docetaxel ( 제 1일에 75 mg/m 2 ) 과 gemcitabine ( 제 1일및제 8일에 1,000 mg/m 2 ) 으로구성된 neoadjuvant chemotherapy 를시행하는군으로무작위배정하여 4주기를투여한후, 그다음 4주기동안 doxorubicin-cyclophosphamide 치료를시행하였다. 또한첫 6주기의항암화학요법동안 bevacizumab (15 mg/m 2 ) 을투여하는군과투여하지않는군으로무작위배정하였다. Docetaxel 에 capecitabine 또는 gemcitabine 을추가한경우는 docetaxel 단독요법에비해서병리학적완전관해율을유의하게높이지않았다 ( 각각 29.7%, 31.8% vs. 32.7%; P=0.69). Capecitabine 과 gemcitabine 는모두수족증후군, 점막염, 호중구감소증과같은부작용의증가와연관이있었다. Bevacizumab 의추가투여는병리학적완전관해율을유의하게높였다 ( 추가하지않은경우 28.2% vs. 34.5%, P=0.02). Bevacizumab 이병리학적완전관해율에미치는영향은호르몬수용체양성환자와호르몬수용체음성환자에서동일하지않았다. 또한 Bevacizumab 을추가한경우고혈압, 좌심실수축기능부전, 수족증후군, 점막염의발생률이증가하였다. 따라서 bevacizumab 이추가된 neoadjuvant chemotherapy 는이연구의일차평가기준인병리학적완전관해율을유의하게높였다. NEJM 2012;366:310~20 7

8 의약품안전성정보 Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute Coronary Syndrome 급성관상동맥증후군은관상동맥죽상경화증에혈전이겹치면서유발된다. 혈전증에서 factor Xa 가중추적인역할을하기때문에, 저용량의 rivaroxaban 으로 factor Xa 를억제할경우최근급성관상동맥증후군을경험한환자에서심혈관결과를개선시킬수있다. 본연구는 double-blind, placebo-controlled trial 로서, 최근급성관상동맥증후군을경험한환자 15,526 명을평균 13 개월, 최대 31 개월동안 rivaroxaban 2.5 mg 이나 5 mg 또는위약을하루 2회투여하는군으로무작위배정하였다. Primary efficacy end point 는심혈관원인에의한사망, 심근경색또는뇌졸중으로정하였다. Rivaroxaban 은위약에비해 ( 각각 8.9%, 10.7%) primary efficacy end point 를유의하게감소시켰고 (hazard ratio, 0.84; 95% [CI], ; P=0.008), 2.5 mg 투여군 (9.1% vs. 10.7%, P=0.02) 과 5 mg 투여군 (8.8% vs. 10.7%, P=0.03) 모두에서유의한개선을나타내었다. Rivaroxaban 2.5 mg 하루 2회투여는심혈관원인에의한사망률 (2.7% vs. 4.1%, P=0.002) 과전체사망률 (2.9% vs. 4.5%, P=0.002) 을낮추었지만, 5 mg 하루 2회투여에서는이같은생존이점이관찰되지않았다. 위약과비교하여 rivaroxaban 은관상동맥우회술과무관한대출혈 (2.1% vs. 0.6%, P<0.001) 과두개내출혈 (0.6% vs. 0.2%, P=0.009) 의발생률을높였으나, 치명적출혈 (0.3% vs. 0.2%, P=0.66) 이나다른유해반응은유의하게높이지않았다. 2.5 mg 투여군은 5 mg 투여군보다치명적출혈을더적게유발하였다 (0.1% vs. 0.4%, P=0.04). 최근급성관상동맥증후군을경험한환자에서 rivaroxaban 은심혈관원인에의한사망, 심근경색, 또는뇌졸중위험을낮추었다. Rivaroxaban 은대출혈과두개내출혈의위험을높였지만치명적출혈의위험은높이지않았다. NEJM 2012;366:9~19 성분명상품명함량 / 제형적응증제약회사 FDA 승인일 Ingenol Mebutate Picato 0.015% gel Actinic keratosis Leo Pharma Axitinib Inlyta 1, 5 mg/tablet Vismodegib Erivedge 150 mg/capsule Ivacaftor Kalydeco 150 mg/tablet Advanced renal cell carcinoma after failure of one prior systemic therapy Metastatic basal cell carcinoma, or with locally advanced basal cell carcinoma that has recurred following surgery or who are not candidates for surgery, and who are not candidates for radiation Cystic fibrosis (CF) in patients age 6 years and older who have a G551D mutation in the CFTR gene Pfizer Genentech Vertex Pharms Tafluprost Zioptan % ophthalmic solution Reducing elevated intraocular pressure in patients with open-angle glaucoma or ocular hypertension Merck Sharp Dohme 의약품안전성정보 1. Monobasic Sodium Phosphate, Dibasic Sodium Phosphate 함유제제 KFDA 안전성서한 8

9 복약상담 효능 효과 변비시하제 사유급성인산신장병증발생위험 주요내용 원내약품 KFDA 는최근일부병, 의원이변비치료제로허가된 경구용인산나트륨 제제를장세척용도로사용할경우신장관련부작용이발생할수있다는내용의안전성서한을배포함. 08 년 FDA 에서경구용인산나트륨제제사용시 급성인산신장병증 발생관련정보와관련하여, 처방및투약에유의할것을내용으로안전성서한 ( ) 을배포하였으며, 이후안전성, 유효성검토를실시하여허가사항에서 장세척 관련내용을삭제 ( ) 하였음. 이에처방, 투약및복약지도시관련사항에대해주의할것을당부하며, 국내유통품목의허가사항에관련내용이일부반영되어있음을알림. FLET4-S 2. Proton Pump Inhibitors (PPIs) KFDA 안전성서한, FDA 안전성서한 효능 효과소화성궤양치료제사유클로스트리듐디피실리균성설사발생증가 주요내용 원내약품 FDA 는 PPIs 투여와클로스트리듐디피실리균성설사 (CDAD) 발생증가간의연관성이확인됨에따라환자및의료전문가에게주의하여사용할것을권고하고허가사항을개정할계획이라고밝힘. 이에 KFDA 는국내유통품목의허가사항에설사관련내용이일부반영되어있음을알리고, 국외조치동향및안전성, 유효성에대한전반적인검토를실시하여허가사항에반영할예정임을알림. Esomeprazole (ESOME, ESOME4, XESOME4), Lansoprazole (LANS, LANS3), Pantoprazole (PANTO2, PANTO, XPANTO), Rabeprazole (RABEP, RABEP2) 3. Simvastatin FDA 안전성서한 효능 효과 고지혈증 사유근육손상위험 주요내용 원내약품 FDA 는 simvastatin 과 amiodarone 을병용시, simvastatin 의용량제한을 10 mg 에서 20 mg 으로개정하는공고를발표하고개정사항을라벨에반영함. Simvastatin (SIMVT, SIMV4), Simvastatin+Ezetimibe (EZSIM, EZSIM2) 4. Dronedarone FDA 안전성서한 효능 효과부정맥치료제사유심장관련유해반응및사망률증가 주요내용 원내약품 FDA 에서 dronedarone 에대한안전성검토를완료한결과, 영구적심방세동에 dronedarone 을복용한환자에서사망을비롯한심각한심혈관계부작용의위험이증가되었음을보고함. 이에 FDA 는잠재적인심혈관계위험에대한새로운정보와권고사항을배포하고제품설명서를개정함. - 심혈관질환사망과뇌졸중및심부전위험이 2배높아지므로영구적인심방세동환자에 dronedarone 의투여를삼가야함. - 적어도매 3개월마다심장박동을모니터링해야함. - 일시적심방세동환자의병원입원율을줄이는용도로적응증이있음. - Dronedarone 을처방받은환자는적절한항혈전용법을받아야함. DRONE 복약상담 Q. 안약의올바른사용법과사용시의주의사항에대해알고싶습니다. A. 안약은제형에따라크게점안액과안연고로나눌수있습니다. 안약을사용하기전에는반드시손을깨끗이씻고점적부분이나튜브끝부분이깨끗한지를확인한후투여해야합니다. 9

10 복약상담 점안액의사용법 1 고개를뒤로젖히고눈을위로향하게한후아래눈꺼풀을밑으로잡아당겨주머니모양으로만든다음흰자위쪽으로 2~3 방울점적한다. 2~3 방울이상을다량투여할경우치료효과의상승없이부작용만증가시킬수있다 초동안눈을감고눈과코사이의눈물샘으로약이들어가지않도록눈안쪽을지그시눌러준다. 코눈물길로약액이들어갈경우전신흡수되거나쓴맛이날수있다. 3 눈을 2~3 번깜빡거려약액이눈안에고루퍼지게한다. 4 눈주변의흘러내린약은깨끗한거즈나티슈로닦아내고, 손에묻은약은물로씻어낸다. 안연고의사용법 1 고개를뒤로젖히고눈을위로향하게한후아래눈꺼풀을밑으로잡아당겨주머니모양으로만든다음아래눈꺼풀안쪽에가로로가늘고길게지시된양만큼짜넣는다. 2 눈을 2~3 번깜빡거려약이눈안에고루퍼지게한다. 연고의점성으로인해일시적으로시야가흐려질수있다. 3 가볍게눈을감고여분의약은깨끗한거즈나티슈로닦아내며, 손에묻은약은물로씻어낸다. 4 안연고는취침전주로사용하여장시간의치료효과를기대할수있으며, 연고점성으로인한시야흐림의불편함을최소화할수있다. 안약사용시주의사항 오염을피하기위해안약용기끝부위가눈에닿지않도록주의한다. 일반적으로보존제가함유된제품은개봉후 1 개월이내에사용하도록하며 1 개월후에는오염의우려가높으므로폐기한다. 보존제가함유되지않은 1 회용제품은사용하고남은약을버린다. 2 가지이상의점안액사용시 5 분정도의간격을두며, 2 가지이상의안연고사용시에는 10 분정도간격을둔다. 점안액과안연고를동시에사용해야할경우, 점안액을먼저넣고최소 5 분정도간격을둔후안연고를사용한다. 여러가지안약을사용할경우점안순서는다음과같다 응급용 수용성점안액 유성점안액 안연고 항생제와스테로이드의순서는상관없으나, 인공누액은눈에막을형성하여다른약액의침투를방해할수있으므로마지막에사용한다. 현탁점안액은충분히흔들어사용하며, 안연고는사용전 2~3 분정도손에쥐고따뜻하게한뒤사용하는것이좋다. 제품에따라렌즈착용시, 사용여부가달라지므로확인후사용한다. 환기가잘되는청결한곳에뚜껑을꼭닫아보관한다. [ 박선미, 김정현약사 ] Q. Fentanyl 패취를처방받았습니다. 사용법과주의사항을알려주세요. A. Fentanyl 패취는마약성진통제인 fentanyl 이 3일동안일정한속도로흡수되도록고안된패취제로, 장시간동안지속적인마약성진통제투여를필요로하는만성통증에사용합니다. 사용시, 패취뒷면의비닐을떼어내고가슴상부나팔의편평부위중빛에노출되지않는곳에부착하며필요시해당부위의체모를잘라냅니다. 부착부위를씻어야할경우에는비누, 오일, 로션, 알코올등피부를자극하거나피부투과성을변화시킬만한것은사용하지말고깨끗한물로씻은후완전히건조시킵니다. 뒷면의비닐을떼어낸후즉시붙이고 30 초간잘붙도록손바닥으로눌러준다음, 손을깨끗이씻도록합니다. 패취의완전한진통효과가나타나려면 24 시간이지나야합니다. 패취한장을 3일간사용할수있고, 3일이상의진통이필요한경우이전의패취를떼어낸후다른위치에새로운패취를부착합니다. 부착부위를변경하는것은피부자극을최소화하기위해서입니다. 한번부착했던부위에는 3일이상지난후에또다른패취를붙일수있습니다. 3일간사용한패취는접착면끼리마주보게접은후주의하여버립니다. 사용전이약을변형 ( 분할, 절단, 손상등 ) 해서는안되며, 변형된약은사용하지않습니다. 또한패취가 3일이전에떨어졌을때, 접착면이마른경우에는약의방출이잘이루어지지않으므로새로운패취를붙이고, 접착면이마르지않은경우에는다시붙여도됩니다. 이약은일반파스와는달리마약성진통제이므로본인이외의다른사람이사용해서는안되며, 용량도환자의상태에따라개별적으로결 10

11 약제부에서알림정되므로임의로조절하지않습니다. 이약을부착하고있는동안외부의열이약의흡수를증가시켜부작용이나타날수있기때문에핫팩, 전기담요, 전열램프, 사우나, 온탕욕, 가온물침대와같은곳에부착부위가노출되지않도록주의합니다. 또한어지럽거나졸음이올수있으므로운전이나위험한기계조작은피하도록합니다. 두통, 오심, 구토가심해지거나숨쉬기가힘든경우에는즉시의료진에게알립니다. [ 김도영약사 ] 약제부에서알림 1. 신약입고 : 2012 년 1 월 1 일 ~2 월 29 일 (13 종 ) 코드약품명상품명제약회사효능 DARNV4 Darunavir 400 mg/tab Prezista 한국얀센 HIV 의치료 (protease inhibitor) FEBUX Febuxostat 80 mg/tab Feburic SK 케미칼 통풍환자에서의만성고요산혈증의치료 INDO Indomethacin 25 mg/cap Indometa 한국피엠지 NSAIDs NILO2 Nilotinib 200 mg/cap Tasigna 한국노바티스 Ph+CML 성인환자의치료 POSA-S Posaconazole 40 mg/ml, 105 ml/btl Noxafil Oral Susp. 한국엠에스디 진균감염증의치료및예방 TA6-O Oramedy 6 g/tube Oramedy 동국제약 치은염, 구내염및설염의완화 XELON10 Corifollitropin alfa 100 mcg/0.5 ml Elonva GnRH 길항제와병용투여하여과배란유도 XELON15 Corifollitropin alfa 150 mcg/0.5 ml XNS250 NACl 0.9% 250 ml/bag NACl 0.9% CJ 수분및전해질의보급, 주사제의용해희석제 XPAP7 Paliperidone 75 mg/ea Invega Sustenna 한국얀센 정신분열증의급성치료및유지요법 XPAP10 Paliperidone 100 mg/ea XPAP15 Paliperidone 150 mg/ea XUSTE Ustekinumab 45 mg/0.5 ml/ea Stelara 중등도 ~ 중증의판상건선질환 2. 원외처방코드 (1 종 ) 코드약품명상품명제약회사효능 VARDE1D Vardenafil 10 mg/tab Levitra Orodispersible 바이엘코리아발기부전의치료 3. 제약회사변경 (3종 ) 코 드 약 품 명 상품명 제약회사 비 고 PRMQ Primaquine 15 mg/tab Vivaquine 신풍제약 명인제약 생산중단 SELE Selegiline HCl 5 mg/tab MAO-B 사노피아벤티스 초당약품 XL-EP Lidocaine/Epinephrin 1.8 ml/amp Lignospan standard 한국호넥스 신흥 11

12 약제부에서알림 4. 성상변경 (2종 ) 코 드 약 품 명 상품명 제약회사 비 고 AMAN Amantadine 100 mg/tab PK-Merz 한화제약 주황색 흰색으로변경 SIM-S Simethicone 2 % Gasocol 태준제약 바나나향 딸기향으로변경 5. 코드 locking (8 종 ) 코드약품명상품명제약회사비고 IBU4 Ibuprofen 400 mg/tab Brufen 삼일제약생산중단 MADE-C Madecassol 10 g/tube Madecassol 동국제약 생산중단, MAD5-P 로대체 NIC5 Nicotinic acid 500 mg/tab Niaspanor 한국애보트 / 일동제약 판매중단, TREDA 로대체 PI4-O Povidone oint 450 g Potadine oint 삼일제약 생산중단 TA10-O Oramedy 10 g/tube Oramedy 동국제약 생산중단, TA6-O 로대체 VARDE1 Vardenafil 10 mg/tab Levitra 바이엘코리아 VARDE1D 로대체 XCAZ5 Ceftazidime 0.5 g/vial Tazime 한미약품 생산중단, XCAZ1 로대체 XINI Insulatard InnoLet (NPH,pen) 300 IU/3 ml/pen Insulatard InnoLet 노보노디스크 수입판매중단, XINHL 로대체 6. 약제부소식 1) 인턴및레지던트전공약사수료지난 2012 년 2월 22 일에삼성서울병원에서수련받은인턴및레지던트전공약사총 17 명 ( 인턴 12 명, 레지던트 5명 ) 의수료식이진행되었습니다. 그동안수고하신전공약사들에게축하드리며, 교육받은내용과경험을바탕으로향후에도더발전하는약사로나아가시길바랍니다. 아래표는올해수료한레지던트전공약사의수료논문입니다. 전공약사고진영박선미이지희최유리허훈 수료논문비결핵항산균폐질환에서 amikacin 1일 1회투여 protocol 의적절성평가 Warfarin 과 propafenone 병용시용량조절기준설정에관한연구 Colistimethate 투여량적절성평가및급성신손상발현양상분석내과중환자에서정맥혈전증의예방법으로서 Enoxaparin 과 Unfractionated Heparin 의효과및안전성비교전이성결장직장암환자에서사용되는 Bevacizumab 의고혈압발현양상및임상적결과와의상관관계분석 2) 2012 년도신규인턴및레지던트전공약사사령 2012 년 3월 1일부로 2012 년도인턴전공약사 14 명과, 레지던트전공약사 3명이본원에서수련받게되었습니다. 1년의과정동안성실히교육받고, 경험을쌓아큰수확을낳을수있는한해가되길바랍니다. 발행인 : 이영미 서울특별시강남구일원동 50 번지 ( 우편번호 : ) 약제부약물정보파트 TEL (02) ~3, 3375~6 FAX (02) 약제부홈페이지 편집인 : 이후경, 이용석, 황서영김정현, 김선미, 류예린배보민, 박선미, 허훈

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ

Pharmacotherapeutics Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee Univ Application of New Pathogenesis on the Drug Treatment of Diabetes Young Seol Kim, M.D. Department of Endocrinology Kyung Hee University College of Medicine & Hospital E mail : ycell2@yahoo.co.kr Abstract