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진모 선
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1 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호 2011 특집 (Special Review) - Pleural effusion 누출성흉수대삼출성흉수 고신대학교의과대학호흡기내과학교실 장태원 Transudates vs. Exudates Pleural Effusion Tae Won Jang Pulmonary Division, Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea Pleural effusions are common and of highly diverse etiologies. These effusions can form based on disease of the pleural membranes themselves or of thoracic or abdominal organs. In initial approach, these effusions can be separated as exudates or transudates with Light's criteria. Exudative pleural effusions meet at least one of the following criteria, whereas transudative effusions meet none: pleural fluid protein-to-serum protein ratio of more than 0.5, pleural fluid lactate dehydrogenase (LDH)-to-serum LDH ratio of more than 0.6, and pleural fluid LDH more than two thirds of the upper normal limit for serum. If a patient appears to have clinically a transudative effusion, additional tests can be assessed to verify its transudative etiology. Congestive heart failure and cirrhosis are responsible for almost all transudative pleural effusions. However, it has been determined that the patient has an exudative pleural effusion, one should attempt to determine which of the diseases, remembering that pneumonia, malignancy, and tuberculosis account for the great majority of all exudative pleural effusions. In all patients with undiagnosed exudative pleural effusions, the appearance of the fluid should be noted, and the pleural fluid protein and LDH levels, glucose level, differential cell count, and microbiologic and cytologic studies should be obtained. In selected patients, other tests on the pleural fluid, such as ph, amylase level, antinuclear antibody level, rheumatoid factor level, adenosine deaminase, lipid analysis, and so forth, may be of value. (Korean J Med 2011;81: ) Keywords: Pleural effusion; Transudate; Exudate 서론흉막은호흡할때움직임이원활하도록역할을하는폐를싸고있는두층의막으로이공간에비정상적으로액체가차는것을흉수라고한다. 흉수는흔하게접하는임상상황 으로여러질병에서발생할수있다. 누출성흉수 (transudate) 는심부전, 간경화같은질환의동반이많고, 삼출성흉수 (exudates) 는결핵성늑막염, 악성흉수, 부폐렴흉수등의질환이대표적이다. 흉수의접근방법에서가장중요한것이먼저누출성과삼출성으로감별하는것으로그방법을알아 Correspondence to Tae Won Jang, M.D., PhD. Pulmonary Division, Department of Internal Medicine, Kosin University College of Medicine, 34 Amnam-dong, Seo-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: , jangtw@ns.kosinmed.or.kr

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 81,. 2, 보고흉수환자의체계적인접근법에대하여이야기하고자한다. 본론해부적구조및병태생리흉막은폐를감싸고있는막으로두층으로이루어져있고장측흉막 (visceral pleura) 은폐실질을덮고있고벽측흉막 (parietal pleura) 은흉벽과횡경막을덮고있다. 두흉막사이공간을흉막공간 (pleural surface) 라하며, 평상시소량의흉막액 (pleural fluid) 이있으나흉수 (pleural effusion) 는비정상적으로체액이축적되는것이다. 장측흉막과벽측흉막의표면적은비슷하고한폐의표면적이거의 1,000 cm 2 이고정상흉막공간은 µm 두께가된다 [1]. 흉막의기능은흉벽에폐의운동이쉽도록하여준다. 장측흉막은폐의모양을유지하여과팽창을줄이고기흉을방지한다. 흉막공간은폐포부종을예방하는안전구역역할을한다. 흉막유출은전신순환으로부터정상체액과단백질이들어와서벽측흉막임프관 (lymphatics) 을따라제거된다. 흉막압력은음압으로이루어져폐의팽창을가능하게한다. 인간의흉막공간에존재하는흉막압력 (pleural pressure) 은기능성잔기용량 (functional residual capacity) 에서가슴중간위치에 -5 cm H 2O되고총폐용량 (total lung capacity) 인경우 -30 cm H 2O가된다 [2]. 비록흉막공간압은음압이지만가스축적은되지않는다. 흉수는흔한질환이며많은원인들이있다. 흉막, 가슴내장기, 복부장기의질병에따라흉수는발생할수있다. 단백질, lactate acetate dehydrogenase (LDH) 농도, 세포성분에따라 exudate 혹은 transudate로나누어원인감별및치료에이용한다. 흉수는들어오는속도와나가는속도의균형이맞지않을때나타난다. 들어오는속도만보면한계치는속도가 30배증가할때까지여유가있다. 만일배출양이감소하면정상유입속도에서는한달이지나야흉부방사선사진에서발견이가능하다 [3]. 임상에서대부분흉수는유입과유출속도모두의변화에따라발생한다. 흉수가증가되는경우는모세혈관의투과가증가되거나 chyle, CSF, 소변등다른액체의유입으로발생한다. 감소된배출능력은임파선기능의손상에기인하며예로벽측흉막폐쇄, 임프관이나임파선의이상, 임프액이배출되는곳의전신정맥압이증가할때발생한다 [3]. 임파배출이감소되는것은결핵과악성흉수에서증명 이되었다 [4]. Transudates는수압 (hydrostatic pressures) 의증가나삼투압 (osmotic pressures) 의감소에따라발생한다. Transudates는일반적으로흉막이병이들었다는것은아니다. Exudates는증가된투과력을가진모세혈관벽을지나는액체와단백질로형성된다. Transudates는손상받지않은모세혈관총 (capillary beds) 에서생성된다. 가장흔한원인은울혈성심부전이다. 이때정상적모세혈관에서폐간질을지나벽측흉막을지나흉막공간으로누출이일어난다 [5]. 콩팥증후군이나폐허탈과연관된흉수는흉막모세관의변화된압력으로발생한다. 이런 transudates는배출속도의감소와연관이있다 [6]. 간경화나복막투석으로인한유출은복막에서압력이낮은횡경막의구멍 (macroscopic holes) 을통하여발생하고소변이나 CSF 등은정상주행코스가장애를받을경우발견된다. Exudates는손상받은모세혈관에서생기며폐흉막, 주위장기에서생긴다. 폐렴이나폐혈전증에동반되는등대부분의 exudates는폐염증에따라고농도의폐부종이가슴막내로누출된다. 다른부류는염증, 감염, 종양으로인하여발생한다. Exudates는종격동 ( 식도파열, chylothorax) 에삼출성액체가생기거나, 복부여러원인으로발생한발생한복수가음압상태인흉막내로움직일때발생할수있고임파선의폐쇄로도흉막유출이발생할수있다. 흉막유출환자의접근방법흉수환자는호흡곤란이나흉통, 어깨로전이되는방사통을주로호소한다. 진찰소견은타진때탁음과청진때호흡음이감소된다. Posterior costophrenic angle이소실되었거나황경막의후반부가보이지않으면의심한다. 더확실하기하기위하여초음파검사를실시한다. 간격이 10 mm 이상이면흉수천자를실시하여원인감별을한다. 흉막삼출원인으로많은질환이있다 (Table 1). 미국에서가장흔한흉막삼출의원인은울혈성심부전이고, 폐렴, 악성종양, 폐색전, 바이러스감염증, bypass 술후등의순서이다 [7]. CHF 와간경화가대부분누출액의원인이다. 폐렴, 악성질환, 폐색전, 위장질환이흉막삼출액의최소한 90% 를차지한다. 한국의경우전국적인조사가없어정확히알수없으나미국과는질병군이다를것으로생각한다. 2007년부산지역 4개의과대학의결과 [8] 를보면 transudates가전체 18% 로다른보고에비하여낮았고누출액의가장흔한원인은간경화환자이고심장질환환자는그다음순서이었다. 이는한국에서심장

3 - Tae Won Jang. Transudates vs. exudates pleural effusion - Table 1. Differential diagnoses of pleural effusion Transudative pleural effusions Congestive heart failure Pericardial disease Hepatic hydrothorax Nephrotic syndrome Peritoneal dialysis Urinothorax Myxedema Fontan procedure Central venous occlusion Subarachnoid-pleural fistula Veno-occlusive disease Bone marrow transplantation Iatrogenic Exudative pleural effusions Neoplastic diseases Metastatic disease Mesothelioma Primary effusion lymphoma Pyothorax-associated lymphoma Infectious diseases Pyogenic bacterial infections Tuberculosis Actinomycosis and nocardiosis Fungal infections Viral infections Parasitic infections Pulmonary embolism Gastrointestinal disease Esophageal perforation Pancreatic disease Intra-abdominal abscesses Diaphragmatic hernia Postabdominal surgery Collagen vascular diseases Rheumatoid pleuritis Systemic lupus erythematosus Drug-induced lupus Immunoblastic lymphadenopathy Sjögren's syndrome Churg-Strauss syndrome Wegener's granulomatosis Postcardiac injury syndrome Post-coronary artery bypass surgery Asbestos exposure Sarcoidosis Uremia Meigs syndrome Ovarian hyperstimulation syndrome Yellow nail syndrome Drug-induced pleural disease Nitrofurantoin Dantrolene Methysergide Bromocriptine Procarbazine Amiodarone Dasatinib Radiation therapy Electric burns Iatrogenic injury Hemothorax Chylothorax 병이서구보다낮고간경화는더많기때문으로판단된다. Exudates의경우감염이 44%, 악성흉수가 42% 로대부분을차지하였고, 빈도는폐암의악성흉수가가장많고, 부폐렴흉수, 결핵성흉수의순서로발생하였다. 부폐렴흉수는가을에서겨울, 결핵성흉수는봄에서여름에많았고악성흉수는계절에따른차이가없었다. 악성흉수가가장많았던이유는암환자가대부분대학병원에주로관리가되기때문으로판단된다. Exudates 와 Transudates 감별방법 진단적흉수천자 (thoracentesis) 는흉부옆누움사진 (decubitus) 에서 10 mm 이상이되거나고여있는흉막유출이있는경우반드시고려한다. 만일확실하게 CHF가의심이되면흉수천자는심부전치료가될때까지연기할수있다. 그러나환자가열이나거나흉막통증을느끼거나양쪽흉수양이다른경우기다리지말고천자를실시한다. 흉수천자는경험있는시술자가시행하면안전한검사방법이다. 가는바늘을사용하기때문에응고장애가있거나혈소판감소나양압의기계호흡을실시하는경우에도가능하다. 진단적흉수천자 Fluid thickness > 10 mm Diagnostic thoracentesis Any of the following met? PF/serum protein >0.5 PF/serum LDH>0.6 PF LDH >2/3 upper normal serum limit Probable Exudate Patient has CHF, cirrhosis? Exudate Observe Transudate Treat CHF, Cirrhosis, nephrosis Serum-pleural Fluid albumin gradient >1.2 Appearance of pleural fluid Glucose of pleural fluid Cytology and differential cell count of pleural fluid Pleural fluid marker of TB. Figure 1. Algorithm for distinguishing transudates and exudates. PF, pleural effusion; LDH, lactate acetate dehydrogenase; CHF, congestive heart failure; TB, tuberculosis

4 - 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호통권제 612 호 의첫째의문은누출액이냐삼출액이냐하는것이다. 혈청과흉수의단백질농도가 3.1 gm/dl 이상인경우환자는대부분삼출액일가능성이높다 [9]. 누출액과삼출액은한가지기준만을분류할때 10% 정도에서잘못분류될수있다. Exudates와 Transudates 를감별하는가장기준이되는것은 Light's criteria 로흉수와혈청의 protein 과 LDH 농도로감별을한다 (Fig. 1). 이기준을사용하면 99% 에서정확하게분류할수있다 [10]. 삼출성흉수는 Light's criteria ( 흉수 protein 대혈청 protein 비가 0.5 이상, 흉수 LDH 대혈청 LDH 비가 0.6 이상, 흉수 LDH가혈청정상치의 2/3 이상 ) 의최소한한개가기준에맞아야하며, 누출성흉수는기준에하나도맞지않는경우이다 [10]. 다른방법은흉수 cholesterol을이용하여기준이 60 mg/dl [11] 이나, 45 mg/dl [12] 을경계로분류를하거나, 혈청과의차이가 1.2 g/dl 이하인경우 [13], bilirubin 이혈청과비가 0.6 이상인경우 [14], cholinesterase 비가 0.23 이상인경우 [15] 등의기준을적용하여나누기도한다. 그러나 Romeo 등 [16] 에따르면 44명의 transudates와 253명의 exudates 환자 297명을비교한결과 cholesterol 기준보다 Light s criteria가 98% 의 exudates와 77% transudates를정확히분류하여더정확한방법이라고하였다. 또 Burgess 등 [17] 은 393명의환자를대상으로한연구에서역시 Light s criteria가혈청과의 albumin 차이보다더우월함을보고하였다. Light s criteria의문제점은누츨액환자를삼출액환자로잘못분류할수있다는것이다. 환자가삼출액환자로의심되나삼출액의기준을만족하는경우는혈청- 흉수 albumin gradient를측정하는것이좋겠다. 그러나이기준만사용하면많은삼출액을누출액으로오인할수있다. 누출액인경우원인질환인울혈성심부전, 간경화, 혹은신장질환등을치료한다. 드물게악성종양이누출액과연관이있다. 만일임상적으로누출액으로진단된경우는더이상의흉수의진단적검사가필요없다. 치료는원인질환을치료하면된다. 만일흉수 N-terminal brain natriuretic peptide (NT-BNP) 가증가되면 (> 1,300 pg/ml), 환자는심장원인의누출액일가능성이높다 [18]. 대부분의연구가하나의기준치로연구를하여이분법만으로분류하면오류발생이높다. 이런경우 CHF에서수치가어중간한경우 exudate로잘못판단할수있고또악성흉수의경우 1-10% 에서 tansudates로판단을할수있다. 이런경우예민도는높이는반면특이도는낮아진다. 낮아진예민도는필요없는검사를유발할수있는단점이있다. 그래서 연속적인숫자로나타내는연구가있다. Heffner 등 [19] 은 Bayesian strategy 를적용하여 likelihood ratios를산출하여감별에이용하였다. 값이기하급수적으로올라가서값이높은경우삼출액일가능성이높고값이낮은경우가능성이더낮아진다. Logistic regression model에따라삼출액의추정치 pretest probabilities (propf) 를산출하여가령 pleural fluid protein 은공식 = exp [1.68 (ProPF criterion result )] 을이용하여수치를산출한다. 이와같이형태로각자항목에맞는공식을사용하여 pleural fluid-to-serum protein ratio, pleural fluid LDH, pleural fluid-to-serum LDH ratio, pleural fluid cholesterol, pleural fluid-to-serum cholesterol ratio, pleural fluid-to-serum albumin gradient 항목을산출할수있다. 이것의어려운점은 pretest probabilities (propf) 의추정치가의사에따라변화가많고, 더욱이대부분의의사는수학이응용된것을이해하지못하여사용하기어렵다. 그럼에도불구하고이런접근은측정의절대값을고려한다는데중요성이있다. 아주높거나아주낮은경우는거의삼출액이나누출액임을시사한다. 그래서기준치근처에있는경우는불확실 (indeterminate) 로간주할수있다. 삼출액을취급할때가장비용대비효율적인검사는흉수의 protein과 LDH 수치이다. 한연구 [20] 에서 320개의흉수검사에서 83개가누출액에부가적인검사를실시하여비용과가양성의빈도만높였다고보고하였다. 삼출성흉수 (exudative pleural effusion) 의감별방법삼출액으로결정이되면여러질병들을감별하기위한검사가추가되어야한다. 먼저삼출액의모양을알아야한다. 당수치, 세포분획검사 (differential cell count), 미생물검사와세포검사들을실시한다. 몇환자에서 ph, amylase 수치, antinuclear antibody (ANA) 역가, rheumatoid factor 수치, adenosine deaminase (ADA), 지질분석 (lipid) 등이가치가있다. 이검사들은비용대비효과는낮지만원인감별에반드시필요하다. 흉막삼출액의모양흉수의보이는모양을기술하고냄새를맡는다. 만일양이적고썩은냄새가나면세균감염 ( 혐기성감염 ) 이다. 만일소변같은냄새가나면뇨흉 (urinothorax) 일수있다. 혈성이고혈색소가말초혈액의 50% 이상이면혈흉 (hemothorax) 이어서흉관삽입을고려한다. 혈색소가 1% 미만이면임상적의의는없다

5 - 장태원. 누출성흉수대삼출성흉수 - Obtain hematocrit Hct > 1% Hct < 1% Likely diagnosis tumor, pulmonary embolus or trauma Hct > 20% Consider inserting chest tube Appearance of pleural fluid Bloody Bloodiness t significant Cloudy Look at supernatant Cloudy Go to chemical analysis Chylothorax or pseudochylothorax Examine sediment Pseudochylothorax Cholesterol crystals Pleural fluid triglyserides Clear < 50 mg/dl mg/dl > 110 mg/dl Lipoprotein analysis Chylomicron Chylothorax Figure 2. Algorithm for evaluating the appearance of pleural effusion. 1-50% 사이면악성종양, 폐색전, 외상등을고려한다 [21]. 액이혼탁하거나, 우유빛, 혹은혈성이면상층부 (supernatant) 를검사한다. 처음부터혼탁하였으나원심분리에서사라지면혼탁의원인은세포나그찌꺼기 (debris) 가능성이높다. 원심분리후에도탁하면 chylothorax 나 pseudochylothorax 가능성이높다. 두질병은병력, cholesterol crystals 분석, 상층부지질분석에의해감별한다. Chylothorax는급성이고흉막은두꺼워지지않고 cholesterol crystals이없고 triglyceride 농도가보통 110 mg/dl (1.24 mmol/l) 이상이다. Pseudochylothorax는만성이고흉막이비후되어있고 cholesterol crystals이있고 triglyceride 농도는증가되지않는다 (Fig. 2). 단백질 흉수단백질은대부분삼출액에서증가되어있어삼출성흉수의감별질환에유용하지못하다. 그러나단백질이 5.0 g/dl 이상인경우결핵성늑막염의가능성이증가한다. 만일아주낮은경우 (< 0.5 g/dl) 환자는 urinothorax, 복막투석액의이동액체, CSF의가슴막내누출등으로발생한다. LDH 흉막삼출액의단백질과 LDH는혈청에서여과되어발생하기때문에혈관투과성의지표가되며 LDH는세포내효소로세포변동속도나흉막내염증의정도를반영한다. 흉수 LDH 농도는대부분의삼출액에서증가되어삼출액의감별진단에는유용성은없다 [10]. 같은이유로 LDH isoenzymes 도감별진단에는제한된가치만있다그러나천자시마다 LDH 농도를측정하는것은농도가염증정도를반영하여주기때문이다. 만일 LDH의농도가증가추세를보이면흉막내염증이나빠지고있어진단에더적극적인검사를실시한다. 반대로농도가감소하면질병이좋아지는경우이어서지켜볼수있다 [7]. 당 (glucose) 낮은혈당은두가지가능성이있다 : 비후되고침범된흉막은당이흉막으로확산을방해할뿐만아니라흉막내의당사용을증가시킨다. 당은진단이불확실한삼출액에반드시검사한다. 이유는흉막당이낮은경우 (< 60 mg/dl, 3.33 mmol/l) 진단가능한것은부폐렴흉수, 악성흉수, 결핵성늑막염, 류마티스흉수, 혈흉, 폐흡충증, Churg-Strauss 증후군의 7개정도로좁힐수있다 [7]. 만일환자가부폐렴삼출액이고흉막액당농도가 40 mg/dl (2.22 mmol/l) 이하인경우반드시흉관삽입을고려한다. 류마티스흉수경우많은환자가흉수당농도가 30 mg/dl (1.66 mmol/l) 이하이다. 반면 systemic lupus erythematosus (SLE) 환자의흉수당농도는 80 mg/dl (4.44 mmol/l) 이상이다. 악성흉수환자에서흉수의당농도가낮은경우악성세포의양성율이높다 [20]. 흉수백혈구수와세포분획 (differential count) 정상흉수의세포수는 1,700 cells/mm 3 까지보고되었다 [22]. 삼출액인경우세포수만은진단가치로한계가있다. 흉수백혈구수를주로 1,000/mm 3 을기준으로삼출액과누출액으로나눈다. 세포수가 10,000/mm 3 이상은농흉이나부폐렴흉수에서흔하고췌장염, 폐색전증, 교원성질환, 악성종양, 결핵에도보일수있다 [21]. 세포분획정보가더유용한경우가많다. 정상적인경우주로 macrophages (75%), lymphocytes (23%) 가주로차지한다 [22]. 정상분포의변화는질병변화의근거를제시한다. 세포는다형핵백혈구 (polymorphonuclear leukocytes), 호산구 (eosinophils), 소임파구 (small lymphocytes), mesothelial cells, 기타단핵세포 (mononuclear

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 81,. 2, cells) 로나눈다. 급성질환인경우흉수에주로다형핵백혈구가나타난다. 만성질환에따른경우는단핵세포 (mononuclear cells) 이나타난다. 흉수호산구증다증 ( 10% eosinophils) 은흔히흉막에공기나혈액으로인해나타나다. 첫천자에는없다가추가천자때많은호산구를관찰할수있는데이것은당시들어간공기나혈액때문에발생한다 [23]. 외상성혈흉인경우흉수호산구증다증은 2주동안은발생하지않는다. 호산구증다증의이유는 IL-5가 CD4+ T cells에서생성되기때문이다. 말초혈액의호산구증다증이흉수의호산구증다증을만들수있다. 폐색전에따른흉수는많은호산구를가지고있다 [24]. 기흉의경우호산구증다증은 3일이내에나타나 6일에최고조에이른다. 공기와혈액을제외하면그다음이유로특발성 40%, 악성종양 17%, 부폐렴흉수 13%, 결핵 6%, 폐색전 4%, transudates 8%, 기타 13% 로보고하고있다. 양성석면증에도종종호산구가증가하며약제 (nitrofurantoin 혹은 dantrolene) 로인하여도발생한다 [7]. 기생충의경우는호산구가올라가있고낮은당수치, 낮은 ph, 높은 LDH 수치를보인다. Mesothelial cells은결핵인경우는발견하기가어렵다. 소임파구 (small lymphocytes) 가 50% 이상인경우악성이나결핵을시사한다 [7]. 이런경우조직검사로확진을해야한다. 세포검사 (cytology) 진단이불확실한모든환자의흉수는세포진검사를실시한다. 첫번째검사에서나올확률은 60% 정도이고 [21], 3번에걸쳐실시하면 90% 까지양성이나온다. 악성의종류에따라검출률이다르다. 가령 Hodgkin's disease 는 25% 미만이고대부분선암은양성으로나온다. 양성률은세포병리학자의실력에많이의존된다. ph와 PCO 2 흉수 ph가 7.20 이하인경우열가지정도질병상태를생각할수있다 : 문제가발생한부폐렴흉수 (complicated parapneumonic effusion), 식도천공, 류마티스흉막염, 결핵성늑막염, 악성질환, 혈흉, 전신산성상태 (systemic acidosis), 폐흡충증, 루푸스흉막염 (lupus pleuritis), 뇨흉 (urinothorax) 이다. ph가감소된이유는흉막내 CO 2 가축적되어 lactic acid가생성되기때문이다. 이것은부폐렴흉수환자에서흉관삽입이필요한지결정할때유용하다 [25]. ph가감소하면염증이진행한것이기때문에배액이필요하다. 흉수 ph의측정은 부폐렴흉수에필요하다. 낮은 ph는낮은당수치와연관이많다. 흉수 ph를측정할때동맥혈 ph도같이측정한다. ph 반드시동맥혈가스측정기로측정하여야한다. Adenosine Deaminase (ADA) ADA 는결핵성삼출액의감별에중요한검사법이다. 수치가낮은경우 (< 40 U/L) 결핵성을배제하는데유용할수있다 [26]. 흉수 IFN-γ 는거의결핵성삼출액일때증가된다 [27]. 분자생물학적검사로가슴막누출액이나조직검사에 Mycobaterial DNA sequences에특이적인 PCR 이용하거나, 배양에서원인균을찾기위한 nucleic acid probes, 균주을비교하기위한 restriction fragment length polymorphism 방법, 약제내성과연관된유전자를찾는감수성연구들이있다 [28]. 기타흉수 amylase 는식도천공, 췌장질환, 악성질환에서 2차적으로발생한다. 그러나빈도는낮기때문에일반적검사로추천되지는않는다. 교원성질환과의연관성을찾아야한다. 류마티스관절염의 5% 환자와 SLE 50% 환자가흉수가발생하며, 흉수가질병의첫증상일수있어진단이안된환자에서고려해야한다. 흉수 ANA는진단에특이적이지못하다. 모든환자가흉수 ANA (> 1:40) 이지만다른질병에도 11-27% 가양성이다. SLE가아닌환자에서흉수 ANA 양성은악성과관련이있다. 류마티스흉수 (rheumatoid pleural effusion) 가의심되면흉수 rheumatoid factor를측정한다. 류마티스흉막염환자는흉수 rheumatoid factor 역가가혈청에비해높거나 1:320 이상이다. 방사선학적검사들흉막액이 75 ml 이상이면 posterior costophrenic angle 의소실이온다. 좀더정확한방법은 lateral decubitus나초음파검사를실시한다. 방이생긴흉막삼출의정확한진단은초음파나 computed tomography (CT) 로실시한다. 초음파의장점은빠르고방사선부작용이없으며천자때가이드를할수있다. CT는지금까지검사중흉막을볼수있는가장좋은방법이다. 폐내농양과농흉을구분할수있는가장좋은장비이다. CT angiography은폐색전이의심되는경우좋은영상방법이다 [29]. MRI 는초음파나 CT에비하여만족스럽지못하여널리사용되지않는다. Positron Emission Tomography/ Computed Tomography는악성과양성의감별에사용되며주위정상조직과악성의감별에사용한다

7 - Tae Won Jang. Transudates vs. exudates pleural effusion - 침습적방법 결 론 삼출액이진단이어려운경우여러방법으로흉막조직검사를실시한다. 진단이불확실한경우침습적방법을사용할때고려할요소가있다. 첫째증상이나임상경과가심하지않아시간이지남에따라좋아지면덜적극적인치료를고려한다. 둘째흉수 LDH 농도가시간이지남에따라증가하면적극적인접근을실시한다. 셋째환자의태도로환자가원인에신경이예민하면더적극적인치료를한다. 방법은침생검, pleuroscopy, video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), 개흉생검이있다. 여러방법으로도 20% 정도가진단이안되며이런경우많은수가후유증없이저절로사라진다는것을기억할필요가있다 [27]. 흉막침생검 (needle biopsy) 은악성질환이나결핵이의심되는경우실시한다. 주로사용하는바늘은 Cope needle이나 Abrams needle이다. 이렇게하여도진단이불확실한경우영상유도흉막생검이나흉강경 (thoracoscopy) 을실시한다. 영상유도흉막생검은 87% 의예민도가있는반면 blind pleural biopsy는 47% 정도된다 [30]. 기관지경검사는폐실질내병변이있거나객혈이있는경우약 75% 의진단율을보인다. 반대로이런것이없는경우는 10% 미만이다. CT에서폐실질내병변이보이거나객혈이있는경우실시를한다. Pleuroscopy와 VATS는진단되지않은흉수환자들의검사에중요한방법으로높은진단율과흉막유착술을같이실시할수있는장점이있다. 중피종을포함하는악성종양으로 80% 이상에서진단된다 [31]. 개흉생검은대부분흉강절개술 (thoracotomy) 로대치되었으나흉강경으로진단에실패하거나접근이어려운경우에한다. Ryan 등 [32] 은 년까지 11년간 51명의환자가흉강절개술후에도진단이불확실하여추적관찰한것을보고하였다. 이중 31명 (61%) 에서 년추적경과에서재발이나원인을발견하지못하였다. 2명의원인불명사망이있었고 18명 (35.3%) 에서 12일-6년내에원인이규명되었다. 13명이종양으로 6명악성임파종, 4명이악성중피종, 3명이기타종양으로밝혀졌다. 각각 1명씩교원성질환, yellow nail 증후군, 승모판협착증환자가밝혀졌다. 이와같이흉강절개술후에도진단이안되는경우 1/3에서질환이나중에규명되기때문에추적관찰이필요하다. 누출성흉수와삼출성흉수의감별에 Light s criteria가가장중요하며누출성병변은기저질환의치료가중요하고, 삼출성병변은흉수의모양, 세포수, 세포분획, 미생물, 세포검사, 당농도, ph, 지질분석, ADA 수치, 흉막생검을통하여원인질환의감별과치료에이용한다. 중심단어 : 흉수 ; 누출액 ; 삼출액 REFERENCES 1. Albertine KH, Wiener-Kronish JP, Bastacky J, Staub NC. evidence for mesothelial cell contact across the costal pleural space of sheep. J Appl Physiol 1991;70: Murray JF. The rmal Lung. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, Broaddus VC. Physiology: fluid and solute exchange in normal physiological states. In: Light RW, Lee YCG, eds. Textbook of Pleural Diseases. London: Hodder Arnold, 2008: Leckie WJ, Tothill P. Albumin turnover in pleural effusions. Clin Sci 1965;29: Broaddus VC, Wiener-Kronish JP, Staub NC. Clearance of lung edema into the pleural space of volume-loaded, anesthetized sheep. J Appl Physiol 1990;68: Broaddus VC. Transudative pleural effusions. In: Loddenkemper R, Antony VB, eds. Pleural Diseases (European Respiratory Monograph), Sheffield: ERS Journals, Ltd., 2002: Light RW. Pleural Diseases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Lee HK, Lee MG, Son CH, et al. Clinical features of tapped pleural effusion in four Busan University Hospitals. Tuber Respir Dis 2008;65 Sup 1: Romero-Candeira S, Fernández C, Martín C, Sánchez-Paya J, Hernández L. Influence of diuretics on the concentration of proteins and other components of pleural transudates in patients with heart failure. Am J Med 2001;110: Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972;77: Valdés L, Pose A, Suàrez J, et al. Cholesterol: a useful parameter for distinguishing between pleural exudates and transudates. Chest 1991;99: Costa M, Quiroga T, Cruz E. Measurement of pleural fluid cholesterol and lactate dehydrogenase: a simple and accurate set of indicators for separating exudates from transudates. Chest 1995;108:

8 - 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호통권제 612 호 Roth BJ. O Meara TF, Cragun WH. The serum-effusion albumin gradient in the evaluation of pleural effusions. Chest 1990;98: Meisel S, Shamiss A, Thaler M, Nussinovitch N, Rosenthal T. Pleural fluid to serum bilirubin concentration ratio for the separation of transudates from exudates. Chest 1990;98: Garcia-Pachon E, Padilla-Navas I, Sanchez JF, Jimenez B, Custardoy J. Pleural fluid to serum cholinesterase ratio for the separation of transudates and exudates. Chest 1996;110: Romero S, Candela A, Martín C, Hernández L, Trigo C, Gil J. Evaluation of different criteria for the separation of pleural transudates from exudates. Chest 1993;104: Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ. Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995;107: Porcel JM, Martínez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A. Biomarkers of heart failure in pleural fluid. Chest 2009;136: Heffner JE, Highland K, Brown LK. A meta-analysis derivation of continuous likelihood ratios for diagnosing pleural fluid exudates. Am J Respir Crit Care Med 2003;167: Peterman TA, Speicher CE. Evaluating pleural effusions: a two-stage laboratory approach. JAMA 1984;252: Light RW, Erozan YS, Ball WC Jr. Cells in pleural fluid: their value in differential diagnosis. Arch Intern Med 1973;132: ppen M, De Waele M, Li R, et al. Volume and cellular content of normal pleural fluid in humans examined by pleural lavage. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: Romero Candeira S, Hernández Blasco L, Soler MJ, Muñoz A, Aranda I. Biochemical and cytologic characteristics of pleural effusions secondary to pulmonary embolism. Chest 2002;121: Kalomenidis I, Light RW. Eosinophilic pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 2003;9: Light RW, Girard WM, Jenkinson SG, George RB. Parapneumonic effusions. Am J Med 1980;69: Ferrer JS, Muñoz XG, Orriols RM, Light RW, Morell FB. Evolution of idiopathic pleural effusion: a prospective, long-term follow-up study. Chest 1996;109: Villena V, López-Encuentra A, Pozo F, et al. Interferon gamma levels in pleural fluid for the diagnosis of tuberculosis. Am J Med 2003;115: Su WJ. Recent advances in the molecular diagnosis of tuberculosis. J Microbiol Immunol Infect 2002;35: Cronin P, Weg JG, Kazerooni EA. The role of multidetector computed tomography angiography for the diagnosis of pulmonary embolism. Semin Nucl Med 2008;38: Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting-needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: a randomized controlled trial. Lancet 2003;361: Casal RF, Eapen GA, Morice RC, Jimenez CA. Medical thoracoscopy. Curr Opin Pulm Med 2009;15: Ryan CJ, Rodgers RF, Unni KK, Hepper NG. The outcome of patients with pleural effusion of indeterminate cause at thoracotomy. Mayo Clin Proc 1981;56:

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<303520C6AFC1FD20C0CCC1D6C8F12E687770> 대한내과학회지 : 제 81 권제 2 호 2011 특집 (Special Review) - Pleural effusion 심혈관질환에서의흉수 서울대학교의과대학내과학교실, 서울대학교병원심혈관센터 이주희 구본권 Pleural Effusion in Cardiovascular Disease Ju-Hee Lee and Bon-Kwon Koo Division of Cardiology,