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세미 동
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1 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):78-82 상부위장관의감염성질환 경북대학교의과대학소화기내과학교실 김성국 증례 1 53세남자환자가 1개월간의연하통을주소로내원하였다. 내원 1개월전부터음식물삼킬시에가슴부위에걸리는느낌과함께통증이있었으며 2주전부터는증상이점점심해진다고호소하였다. 과거력상폐결핵병력은없었으며 20갑년의흡연자였다. 상부위장관내시경검사에서절치로부터 30 cm 식도부위에 1 cm 길이의종주상깊은궤양이관찰되어조직검사를시행하였다. 식도결핵 위장관에서결핵호발부위는말단회장, 맹장그리고장간막림프절등이며식도는드문것으로알려져있다. 대부분의보고에서 AIDS 환자에서발생한경우이나 AIDS 위험인자가없는환자에서도보고가있고본증례에서도면역적으로이상이없는환자였다. 식도는폐문부림프절이나인후두혹은흉부척추결핵질환에서진행되어침범되거나결핵균에오염된가래를삼킴으로써결핵균에노출되게된다. 국소증상으로연하곤란, 흉골하통증이가장흔하고전신증상으로는발열, 체중감소등이흔하며합병증은기관-식도누공형성, 식도게실, 식도협착등이보고되었다. 진단은내시경을통한조직검사가가장신뢰할수있으며식도의깊은궤양이가장흔한내시경소견이다. CT는결핵의원발부위를찾고또한질환의합병증발생여부를확인하는데도움이된다. 치료는항결핵제의복용이며본증례에서도 6개월항결핵제치료후증상이완전히소 실되었다. 1-3 증례 2 83세남자환자가 1주전부터연하통을주소로내원하였다. 2주전부터음식물삼킬시에식도내이물감증상이있어오다가 1주전부터는물마실때에도가슴부위에통증을호소하였으나연하곤란증세는없었다. 과거력상특이질병은없었고 40갑년의흡연자였으나 10년전부터금연중이었다. 입술부위미란소견은보이지않았다. 상부위장관내시경검사에서절치로부터 30 cm 부위에주변부융기를동반하는 3 4 mm 크기의다발성의얕은궤양들이관찰되었고조직검사를시행하였다. 헤르페스식도염 헤르페스식도염은정상적인면역기능을가지는환자에서나타난다고알려져있다. 1 초감염으로나타나기도하지만거의대부분에서는후두신경, 미주신경에잠복해있는바이러스의재발에의한다. 모든연령에서감염이가능하고구인두부위병변은 20% 정도에서만동반된다. 연하통, 가슴화끈거림, 발열등이주증상이고내시경소견은중하부식도에융기된변연부를가지는다발성의분리된궤양이특징적인소견이다. 조직학적으로헤르페스바이러스에감염되면다핵거대세포, ballooning degeneration, ground glass 소견의핵봉입체등의변화를보인다. 거의대부분의환자에서저절로호전되며치료는다른부위의단순헤르페스감염의치료에서와같이 7 10일간의 acyclovir, valacy- 78

2 김성국 : 상부위장관의감염성질환 79 clovir 경구투여이다. 4,5 증례 3 55세남자환자가 1개월간의연하통을주소로내원하였다. 6개월전만성사구체신염으로인한만성신부전으로신이식을받은후 1개월전부터서서히악화되는연하통을주소로내원하였다. 연하통은고형식및유동식에도발생하였다. 식도중부및식도하부에걸쳐흰색의패치가전식도벽에걸쳐분포했으며, 물로씻겨지지않으며조직생검겸자로제거시소량의출혈이관찰되었다. 위내체부, 대만부에식도와유사한흰색의반점이관찰되었다. 칸디다식도염, 칸디다위염 칸디다식도염은가장흔한식도의감염성질환으로서면역저하환자뿐만아니라면역이정상인사람에서도발생이흔하다. 면역이정상인환자에서칸디다감염이호발하는가장흔한조건으로심한식도음식물저류를들수있다. 또심한위산억제도칸디다식도염의위험인자가될수있다. 이외천식치료를위한스테로이드분무기등도칸디다식도염을일으킬수있다. 당뇨, 부신부전, 알코올중독, 노령등에서호발한다. 내시경소견은전형적으로위막을형성하는흰색패치를관찰할수있으며, 확진은조직생검으로할수있다. 치료는면역저하가없는환자에서는경구항진균제를쓰며경구 fluconazole 100 mg 또는 200 mg/day 로치료가가능하다. 6,7 증례 4 남자 34세환자가흉통을주소로내원하였다. 5년전본원에서급성골수성백혈병으로골수이식을받은환자로서내원 1주전발생한흉통및고열을주소로내원하였다. 흉통은운동과관계없으며, 음식물을삼킬 때심해지는양상이었다. 중부식도에긴타원형의비교적깊은궤양이발견되었다. 거대세포바이러스식도염 거대세포바이러스식도염은대부분면역결핍환자에서볼수있다. 환자들은연하통, 흉통, 발열, 구토를호소한다. 증상있는환자에서내시경조직검사상거대세포바이러스감염이확인되면거대세포바이러스식도염을진단할수있다. 내시경적특징으로는단일또는다발성의궤양을확인할수있으며식도하부에호발한다. 비정형적으로점막하출혈, 미란등으로나타날수도있다. 치료는 ganciclovir를 12시간마다 5 mg/kg으로정주한다. 치료는치유될때까지계속하여야한다 증례 5 57세여자로평소건강상특별한문제가없었으나, 최근식후심와부불편감이있었다. 위증상으로개인병원에서시행한내시경상체부에궤양소견을보이고, 조직검사상 MALToma로진단되어내원하였다. 위중간체부, 소만부에지도양의얕은궤양이관찰되었으며, 초음파내시경검사상에서는점막하층침범소견은보이지않았다. Gastric MALToma 현재 WHO 분류상 extranodal marginal zone B cell lymphoma of MALT type' 으로분류되어있는저등급의 MALT 림프종은임상경과가양호하며진행이느려조기에발견하여치료하면근치가가능한질환이다. 위 MALT 림프종의내시경소견은매우다양하여내시경소견만으로림프종으로진단하기는어려우며, 조기위

3 80 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):78-82 암으로오진되거나, 고등급림프종이진행위암으로오진되기쉽다. 병변의모양은불규칙한모양의표재성궤양이나미란이가장흔하다. 또한, 내시경초음파검사는종양의위벽침윤정도와국소림프절전이여부를파악하여치료효과의예견및판정과재발의감시에필수적이다. 저등급위 MALT 림프종에서는 H. pylori의감염이중요한역할을하고, H. pylori 제균요법으로완전관해가유도될수있다는점에서임상적으로중요하다. 일반적으로 H. pylori 제균요법만으로도 90% 이상의생존율과 80% 이상의완치율에도달할수있으므로적극적인제균치료가필요하며, 관해후에도정기적인추적관찰이필요하다. 12,13 증례 6 만성신부전으로신장내과를다니던분으로최근전신쇠약감과식욕부진이있어시행한상부내시경에서우연히다음병변이발견되었다. 문치로부터 34 cm 하방에 0.7 cm 크기의무경성의유두상종괴가관찰되었다. 편평세포유두종 (Squamous papilloma) 식도편평세포유두종은편평상피에서기원하는양성식도용종이다. 대부분단일성이며, 모양은대개무경의형태와 cm 정도의크기이다. 대부분증상이없으며내시경도중우연히발견되는경우가많다. 발생기전또는원인인자는확실하지않다. 발견시진단및치료목적으로내시경겸자로제거하며, 악성화가능성이낮아추적관찰은필요하지않다. 14 증례 7 과거특이병력이없었던 51세남자환자가내원전날저녁에소주 3병가량과회를먹었으며수시간후부터발생한심와부동통과오심을주소로응급실을내원하였다. 위각부에기생충과미세한다발성궤양이보였으며위전정부에제형함요 (umbilication) 를동반한다발성의점막발적이동반되었다. 고래회충유충증 (anisakiasis) 고래회충유충증은회를먹는과정에서생선에기생하는 Anisakis simplex와 Pseudoterranova decipiens 유충이체내에들어옴으로써발생한다. 주증상은섭취수시간후부터발생하는극심한복통, 오심, 구토등이며특징적인병력과위내시경검사상에서 2 cm 전후크기의유충을발견하는것으로진단된다. 치료는내시경적혹은수술적으로유충을제거하는것이다. 15 증례 8 10년전당뇨병을진단받고경구혈당강하제를복용중인 66세여자환자가내원전날침대에서떨어진후우측경골의골절이발생하여내원하였다. 내원후정형외과에서수술을받았으며술후 4일째부터열이발생하여경험적항생제치료를시작하였다. 술후 6일째심와부동통, 오심, 구토가발생하였고단순복부촬영상에위확장과위벽내공기음영이관찰되었으며혈액배양검사결과황색포도상구균이배양되었다. 이후환자는급성공기증위염 (emphysematous gastritis) 의심하에소화기내과로전과되었다. 점막의전반적인부종으로인해점막주름이소실된상태였고, 출혈반과농을동반한괴사성점막이관찰되었다. 황색포도상구균균혈증에의한급성공기증위염 공기증위염은결합조직염위염 (phlegmonous gastritis) 의드문변형으로가스생성균주에의한감염성위염이다. 흔한원인균은엔테로박터균주, 녹농균, 칸디다

4 김성국 : 상부위장관의감염성질환 81 알비칸스, 황색포도상구균이며, 감염경로는점막을통한국소파급또는혈행성전파이다. 질환발생의위험인자는부식제에의한점막손상, 알코올남용, 복부수술, 당뇨병이나기타면역억제상태등이다. 주증상은심한복통, 오심, 구토이며이학적검사상에서급성복증의소견을보인다. 단순복부촬영이나복부전산화단층촬영상에서위벽이나간문맥내공기음영이관찰되는것이특징이다. 치료는광범위항생제투여를포함하는보존적치료이나천공이의심되는경우수술이필요하다. 16 증례 9 22세남자가 2주간의황달을주소로내원하였다. 평소건강했던분으로복통은없었으며, 열감, 식욕부진을동반하였다. 십이지장 2nd portion에활동성궤양관찰되었으며, 조직검사상점막하육아종과만성염증소견보였다. 십이지장에발생한결핵 십이지장결핵은전체결핵의약 2.5% 를차지하며, 십이지장의 2nd portion에가장잘호발한다 % 에서활동성폐결핵을동반하며, 합병증으로위장관폐색, 폐색성황달, 담관-십이지장누공등을동반할수있다. 17,18 증례 10 72세여자환자가혈변을주소로내원하였다. 내원 1 주전부터식욕부진, 복통및설사가있다가내원당일혈변이있어내원하였다. 천식으로스테로이드복용중이었다. 십이지장구부및 2nd portion에출혈성및발적된점막보였고, 대장의전반적인발적소견이보였다. 조직소견상점막에호산구의증가및 Strongyloides stercoralis 와유충이관찰되었다. Strongyloidiasis 면역억제, 종양환자, 이식, 당뇨, 만성신부전, 알콜중독환자등에서감염이호발한다. 증상은비특이적인위장관증상및말초호산구증가소견보일수있고, 치료는 thiabendazole and albendazole (cure rate: 38 81%), ivermectin (cure rate: %) 를사용할수있다. 19,20 증례 11 상복부통증을주소로 52세여자가개인병원에서내시경검사결과위축성위염으로진단받고방문하였다. 위체부및전정부에점막의퇴색과혈관투영상이뚜렷한시드니분류 Atrophic gastritis type O-l으로진단하였으며신속요소효소검사는음성이었다. 조직검사 H&E 염색에서림프구침윤이저명하고분자병리검사 (In Situ Hybridization) 결과 EBV-encoded small RNA (EBER) 양성으로 EBV gastritis로진단하였다. 일반적으로위점막에감염된 EBV는위암 (Lymphoepithelioma-like carcinoma type, LELC) 의유발요인으로작용할수있다고알려져있으며내시경검사결과중등도이상의만성위축성위염을진단받은환자에서 EBV의검출률이높으므로 EBV gastritis 의진단및추적관찰에대한관심이필요하다고여겨진다. 21,22 참고문헌 1. Rosario MT, Raso CL, Comer GM. Esophageal tuberculosis. Dig Dis Sci 1989;34: de Silva R, Stoopack PM, Raufman JP. Esophageal fistulas associated with mycobacterial infection in patients at risk for AIDS. Radiology 1990;175: Tassios P, Ladas S, Giannopoulos G, et al. Tuberculous

5 82 대한소화기내시경학회지 2007;35(Suppl. 1):78-82 esophagitis. Report of a case and review of modern approaches to diagnosis and treatment. Hepatogastroenterology 1995;42: Pamuk ON, Pamuk GE, Celik AF, Ozturk R, Aktuglu Y. Herpes simplex virus esophagitis in an immunocompetent host with sepsis. Am J Gastroenterol 2001;96: Werbeloff L, Novis BH, Bank S, Marks IN. The radiology of tuberculosis of the gastro-intestinal tract. Br J Radiol 1973;46: Golub JS, Johns MM 3rd. Esophageal candidiasis. Ear Nose Throat J 2005;84: Membrillo-Romero A, Hernandez-Mondragon O, Blancas- Valencia JM. Images of gastrointestinal endoscopy. Esophagic candidiasis. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44: Baehr PH, McDonald GB. Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis, and treatment. Gastroenterology 1994; 106: Bobak DA. Gastrointestinal infections caused by cytomegalovirus. Curr Infect Dis Rep 2003;5: Danner SA. Management of cytomegalovirus disease. Aids 1995;9(suppl 2):3S-8S. 11. Farthing MJ. Treatment of gastrointestinal viruses. Novartis Found Symp 2001;238: ; discussion Al-Akwaa AM, Siddqui N, Al-MOfleh IA. Primary gastric lymphoma. World J Gastroenterol 2004;10: Ahmad A, Govil Y, Frank BB. Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Am J Gastroenterol 2003;98: Mosca S, Manes G, Monaco R, et al Squamous papilloma of the esophagus: Long-term follow up. J Gastroenterol Hepatol 2000;16: Ishida M, Harada A, Egawa S, Watabe S, Ebina N, Unno M. Three successive cases of enteric Anisakiasis. Dig Surg 2007;24: van Mook WN, van der Geest S, Goessens ML, Schoon EJ, Ramsay G. Gas within the wall of the stomach due to emphysematous gastritis: case report and review. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14: Myamoto S, Furuse J, Maru Y, et al. Duodenal tuberculosis with a choledocho-duodenal fistula. J Gastroenterol Hepatol 2001;16: Naga MI, Okasha HH, Goubran HA, et al. Primary duodenal and jejunal tuberculosis: report of two cases. Gastrointest Endosc 2002;55: Asdamongkol N, Pornsuriyasak P, Sungkanuparph S. Risk factors for strongyloidiasis hyperinfection and clinical outcomes. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2006;37: Rivasi F, Pampiglione S, Boldorini R, et al. Histopathology of gastric and duodenal Strongyloides stercoralis locations in fifteen immunocompromised subjects. Arch Pathol Lab Med 2006;130: Torlakovic G, Snover DC, Torlakovic E. Simultaneous EBVpositive lymphoepithelioma-like carcinoma and EBV-negative intestinal-type adenocarcinoma in a patient with Helicobacter pylori-associated chronic gastritis. Am J Clin Pathol 2004;121: Hirano A, Yanai H, Shimizu N, et al. Evaluation of epstein-barr virus DNA load in gastric mucosa with chronic atrophic gastritis using a real-time quantitative PCR assay. Int J Gastrointest Cancer 2003;34:87-94.

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untitled 대한소화기내시경학회지 2008;37(Suppl. 1):196-200 상부위장관의감염성질환 부산대학교의학전문대학원내과학교실 김광하 서 상부위장관의감염성질환은과거에는기생충이나결 핵에의한질환이대부분이었으나현재에는위생상태가개선됨에따라과거의결핵이나매독같은위장관감염성질환은매우희귀한질환이되었다. 오히려항암치료나골수이식과같은면역력억제치료를시행하는경우가증가되어이전에는흔히보지못했던바이러스이나진균에의한감염성질환이증가되고있다.