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보현 장
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1 Korean J Hematol Vol. 42, No. 1, March, 2007 Case Report 자가면역성용혈성빈혈을동반한특발성 CD4+ T 림프구감소증 1 예 분당제생병원 1 진단검사의학과, 2 소아과 이성규 1 변성환 2 최종운 2 김현수 1 A Case of Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia Associated with Autoimmune Hemolytic Anemia Seong Gyu Lee, M.D. 1, Sung Hwan Byun, M.D. 2, Jong Woon Choi, M.D. 2 and Hyun Soo Kim, M.D. 1 Departments of 1 Laboratory Medicine and 2 Pediatrics, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia (ICL) is defined by the CDC as depressed numbers of circulating CD4+ T-lymphocytes (<300 cells/μl or <20% of the total T cells) on more than one determination, with the absence of HIV infection and other known causes of immunodeficiency. The clinical spectrum of ICL ranges from asymptomatic laboratory abnormalities to severe opportunistic infections that mimic the clinical course of human immunodeficiency virus (HIV) infected patients. There are a few reports of ICL associated with different diseases such as Sjogren s syndrome, pulmonary sarcoidosis, Down syndrome or non-hodgkin s lymphoma. We describe here a 5-year-old male patient with a three-year history of recurrent otitis media and pulmonary infection, and he was without any risk factors for HIV infection; this patient presented with autoimmune hemolytic anemia and was ultimately found to have idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia. (Korean J Hematol 2007;42:53-57.) Key Words: Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia, Otitis media, Pulmonary infection, Autoimmune hemolytic anemia 서 특발성 CD4+ T림프구감소증은 HIV 감염이나다른면역결핍의원인없이말초혈액 CD4+ T림프구가최소 2회이상 300/μL 이하또는총 T림프구의 20% 미만으로감소되는경우로 1992년미국질병통제예방센터에의해정의되었다. 1) 특발성 CD4+ T림프구감소증의정확한빈도는알려져있지않으나, 1994년헌혈자 접수 :2007 년 1 월 3 일, 수정 :2007 년 1 월 9 일승인 :2007 년 1 월 17 일교신저자 : 김현수, 경기도성남시분당구서현동 , 분당제생병원진단검사의학과 Tel: , Fax: hskim@dmc.or.kr 론 2,028명을대상으로시행한선별검사에서한예도발견할수없었던연구결과를고려시그빈도는매우낮을것으로추측되고있다. 2) 현재까지그원인은밝혀진바가없으며, 임상증상은매우다양하여무증상으로부터생명을위협하는심한기회감염까지매우다양한것으로알려져있다. 3-6) 또한기회감염외비호지킨림프종의발생과관련이있는것으로보고되고있으며, 다운증후군, 폐사르코이드증및자가면역질환인쉐그렌증후군등을동반한증례가보고된바있다. 6-9) Correspondence to:hyun Soo Kim, M.D. Departments of Laboratory Medicine, Bundang Jesaeng General Hospital 255-2, Seohyeon-dong, Bundang-gu, Seongnam , Korea Tel: , Fax: hskim@dmc.or.kr 53

2 54 Korean J Hematol Vol. 42, No. 1, March, 2007 저자들은반복되는중이염및호흡기감염의병력이있는 5세남아에서자가면역성용혈성빈혈을동반한특발성 CD4+ T림프구감소증 1예를경험하였기에이를보고하는바이다. 증례환자 : 박, 남자, 5세 3개월주소 : 발열과황달현병력 : 내원전날부터시작된고열과황달을주소로외래를경유하여빈혈과폐렴에대한평가및치료목적으로입원하였다. 과거력 : 생후 16개월부터반복되는부비동염, 중이염, 기관지염및폐렴으로본원에 10여차례입원하였으며, 외래추적관찰중이었다 (Table 1). 가족력및사회력 : 특이사항없음. 문진소견 : 열감, 기면, 식욕부진, 기침, 가래및콧물증세를호소하였다. 이학적소견 : 입원당시체온 38.1 o C, 맥박 136회 / 분, 호흡수 32회 / 분, 혈압은 100/60mmHg였다. 결막은창백하였고공막은황달을보였으며, 화농성이루가좌측에서관찰되었다. 검사실소견 : 입원당시말초혈액검사에서교정백혈구 14,600/μL ( 띠호중구 3%, 호중구 67%, 림프구 19%, 단핵구 11%, 15개유핵적혈구 /100개백혈구 ), 적혈구 /μl, 혈색소 4.8g/dL, 적혈구용적률 12.6%, 평균적혈구용적 127.5fL, 평균적혈구혈색소 48.4pg, 평 균적혈구혈색소농도 38g/dL, 혈소판 576,000/μL, 망상적혈구 16.2% 였다. 비정상적인적혈구용적률및적혈구지수는한냉항체에의한적혈구응집이의심되었고, 말초혈액도말에서는심한적혈구응집과다염성적혈구, 유핵적혈구및구상적혈구가다수관찰되어용혈성빈혈이의심되었다 (Fig. 1). 혈액생화학검사에서나트륨 137mmol/L, 칼륨 3.7mmol/L, 염화물 104mmol/L, 총빌리루빈 3.49mg/dL, 직접빌리루빈 0.88mg/dL, AST79IU/L, ALT 25IU/L, 알칼리인산분해효소 444IU/ L, 유산탈수소효소 1,627IU/L, 혈청요소질소 13.5mg/dL, 크레아티닌 0.4mg/dL, 총단백질 8.0g/dL, 알부민 4.2g/ dl였다. 면역혈청검사에서합토글로빈 <10mg/dL (30~ 200mg/dL), 혈장혈색소 8.52mg/dL(0~5mg/dL), 항핵항체양성 1:80, 미코플라스마항체양성 1:160, 한랭응집소양성 1:128, HIV 항원항체동시검사음성이었다. 흉부방사선검사에서우중엽및우하엽에경미한폐실질침윤소견이관찰되었고, 객담배양검사에서병원성세균은검출되지않았으나, 이루배양검사에서폐렴연쇄구균이다수동정되었다. 직접및간접항글로불린검사에서양성반응을보였고 (Table 2), 항체동정검사 (Ortho Diagnostic Systems Inc., Raritan, USA) 에서는자가대조를포함한모든혈구에대해식염수단계에서는 ±, 37 o C단계에서는 1+, 항글로불린단계에서는 4+ 의응집반응이관찰되었다. 자가항체에의한용혈성빈혈이의심되어, 자가흡착후상층액을취하여항체선별검사용혈구와반응시켜동종항체가존재하지않음 Table 1. Past medical history for this patient Age (years/months) Diagnosis 2/9 Acute otitis media, pneumonia 3/6 Acute otitis media, sinusitis, pneumonia 4/0 Acute otitis media, bronchitis 4/1 Bronchitis 4/3 Pneumonia 4/4 Acute otitis media, pneumonia 4/6 Acute otitis media, bronchitis 4/10 Acute otitis media, bronchitis 5/0 Acute otitis media, bronchitis 5/1 Oral thrush Fig. 1. The peripheral blood smear showed severe anemia with RBC agglutination, polychromasia, spherocytes, and normoblasts (Wright stain, 1,000)

3 이성규외 : 특발성 CD4+ T 림프구감소증 1 예 55 Table 2. The results of antibody screening test and Direct Coombs test Antibody screening Direct Coombs test Age (years/months) Selectogen I Selectogen II IgG C3d Auto control 5/3* *At the time of admission. Table 3. The results of immunoglobulin quantitation test and complement test Age IgG IgA IgM IgD IgE C3 C4 CH50 (years/months) mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl IU/mL mg/dl mg/dl U/mL 3/6 1, NT NT Reference ranges* 400~1,250 24~192 41~200 0~14 0.0~ ~150 10~30 23~46 5/3 2, Reference ranges* 560~1,307 26~232 47~200 0~14 0.2~ ~150 10~30 23~46 *Age-specific reference ranges (Source: Wallach J. In: Interpretation of diagnostic tests. 7th ed. Philadelphia, United States: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:12-7); See Table 2. Abbreviation: NT, not tested. Table 4. The results of lymphocyte subset test Lymphocyte Age WBC B cell T cell CD4 cell CD8 cell NK cell CD4:CD8 CD4 (years/months) /μl % % % % % ratio /μl % /μl 3/6 5, , /1 4, , /3 6, , /3* 9, , *See Table 2. 을증명함으로써자가면역성용혈성빈혈로진단할수있었다. 혈청면역글로불린정량검사및혈청보체검사에서특이소견은관찰되지않았으나 (Table 3), 림프구아형검사에서 CD4+ T림프구수는 248.8/μL였다 (Table 4). 반복적인감염의병력및과거림프구아형검사결과를고려한결과특발성 CD4+ T림프구감소증으로진단할수있었다. 치료및경과 : 빈혈에따른증상을교정하기위하여교차시험결과가장반응성이낮은농축적혈구 3단위를수혈하였으며, 자가면역성용혈성빈혈치료를위해프레드니솔론 60mg 경구투여후점진적인혈색소의상승및상태회복으로내원 33일째퇴원하였고, 외래를통해지속적인치료및경과관찰중이다. 고찰 CD4+ T림프구의감소는여러바이러스및결핵균의감염, 브루셀라증, 영양결핍, 자가면역질환, 선천성면역결핍질환등에서도나타날수있으나일시적이고심하지않다. 10) 그러나특발성 CD4+ T림프구감소증은 HIV 감염이나다른면역결핍의원인없이말초혈액 CD4+ T림프구가지속적으로 300/μL 이하또는총 T 림프구의 20% 미만으로감소되므로감별이가능하다. 현재까지보고된대부분의특발성 CD4+ T림프구감소증증례에서는 CD4:CD8 림프구비율이역전된결과를보였으나, 미국질병통제예방센터의진단기준에근

4 56 Korean J Hematol Vol. 42, No. 1, March, 2007 거하여진단할경우정상적인 CD4:CD8 림프구비율을보여도범림프구감소증을동반한경우에는특발성 CD4+T 림프구감소증으로진단될수있다. 또한 CD4+ T림프구의감소가특징적인 HIV 감염시에는 CD4+ T림프구의수가점진적으로감소하나, 특발성 CD4+ T림프구감소증은그진행속도가상대적으로느리거나더이상진행하지않으며, HIV 감염에비해 CD8+ T 림프구수및총림프구수가상대적으로낮은수치를보이므로 CD4:CD8 림프구비율의역전정도가상대적으로작은경향을보인다. 11) 특발성 CD4+ T림프구감소증을진단하기위해서는 HIV 감염의가능성을반드시배제하여야한다. 본환자는 HIV 감염의위험인자도없었고, 면역효소측정법으로생후 39개월부터 63개월까지 HIV 항원항체동시검사를총 4회측정하였으나모두음성으로나와 HIV 감염의가능성을배제할수있었다. 또한 CD4+ T림프구가감소될만한다른원인을발견할수없었고, 생후 42개월부터 63개월까지총 4회림프구아형검사를검사하였는데 CD4+ T림프구수가모두 300/μL 미만으로측정되어진단기준에부합하였다. 미국질병통제예방센터에서는출생후생후 23개월까지의영아에한해다른진단기준을제시하였는데, CD4+ T림프구가 1,000/μL 이하로지속적으로감소시진단이가능하며, 3) 생후 24개월이후에는성인과진단기준이동일하다. 소아에서진단되었던특발성 CD4+ T림프구감소증 18예를정리한한문헌에서본증례와같이반복되는중이염또는호흡기감염의임상증상을보이는특발성 CD4+ T림프구감소증 5예가보고되었음을알수있었다. 6) 한편특발성 CD4+ T림프구감소증은비호지킨림프종의발생과관련이있는것으로보고되고있으며, 다운증후군, 폐사르코이드증, 자가면역질환인쉐그렌증후군등과동반되어나타나는경우가드물게보고된바있으나, 6-9) 자가면역성용혈성빈혈이동반된예는문헌고찰상찾을수없었다. 특발성 CD4+ T림프구감소증과자가면역성용혈성빈혈모두빈도가낮은질환임에도불구하고본환아에서는두질환이동시에발병하였는데, 현재까지특발성 CD4+ T림프구감소증의발생기전이알려진바가없어두질환간의인과관계는밝힐수없었다. 추후특발성 CD4+ T림프구감소증의원인및면역학적특징이밝혀진다면정확한진단기준, 치료및예후를정립하는데도움이될것으로생각되며, 소아에서반복 되는중이염또는호흡기감염의증상을보일경우림프구아형검사를실시하는것이좋을것으로생각되었다. 저자들은반복되는중이염및호흡기감염의병력이있는 5세남아에서자가면역성용혈성빈혈을동반한특발성 CD4+ T림프구감소증 1예를경험하였기에특징적인검사소견과함께이를보고하는바이다. 요 특발성 CD4+ T림프구감소증은 HIV 감염또는다른면역결핍의원인없이최소 2회이상말초혈액 CD4+ T림프구가 300/μL 미만또는총 T림프구의 20% 미만으로감소되는경우로정의되었다. 특발성 CD4+ T림프구감소증의임상양상은무증상으로부터 HIV 감염환자의임상경과와유사한중증의기회감염까지매우다양하다. 특발성 CD4+ T림프구감소증은드물게쉐그렌증후군, 폐사르코이드증, 다운증후군및비호지킨림프종등이동반된예가보고된바있다. 저자들은반복되는중이염및호흡기감염의병력이있는 5세남아에서자가면역성용혈성빈혈을동반한특발성 CD4+ T림프구감소증 1예를경험하였기에이를보고하는바이다. 약 참고문헌 1) Centers for Disease Control (CDC). Unexplained CD4+ T-lymphocyte depletion in persons without evident HIV infection United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992;41: ) Busch MP, Valinsky JE, Paglieroni T, et al. Screening of blood donors for idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia. Transfusion 1994;34: ) Smith DK, Neal JJ, Holmberg SD. Unexplained opportunistic infections and CD4+ T-lymphocytopenia without HIV infection. An investigation of cases in the United States. The Centers for Disease Control Idiopathic CD4+ T-lymphocytopenia Task Force. N Engl J Med 1993;328: ) Lepur D, Vranjican Z, Barsic B, Himbele J, Klinar I. Idiopathic CD4+T-lymphocytopenia-two unusual patients with cryptococcal meningitis. J Infect 2005; 51:E ) McLane NJ, Weems JJ Jr, Antworth MV. Cytomegalovirus retinitis in a patient with idiopathic CD4+

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untitled 대한수혈학회지 : 제 27 권제 2 호, 2016 The Korean Journal of Blood Transfusion Vol. 27, No. 2, 183-187, August 2016 http://dx.doi.org/10.17945/kjbt.2016.27.2.183 pissn 1226-9336 eissn 2383-6881 Case Report 항 -S 항체에의한태아신생아용혈성질환