대한안신경의학회지 : 제 4 권제 2 호 Clin Neuroophthalmol 4(2):49-54, December 2014 ISSN: REVIEW 시신경유두부종과두개뇌압상승 김현아 1,2 계명대학교의과대학신경과학교실 1, 뇌연구소 2 Papilled

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1 대한안신경의학회지 : 제 4 권제 2 호 ISSN: REVIEW 시신경유두부종과두개뇌압상승 김현아 1,2 계명대학교의과대학신경과학교실 1, 뇌연구소 2 Papilledema and Intracranial Hypertension Hyun Ah Kim, MD 1,2 1 Department of Neurology, and 2 Brain Research Institute, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea The papilledema is reserved for optic nerve swelling caused by increased intracranial pressure. The dilemma facing the clinician is determining whether optic disc swelling results from an intracranial process or a local optic neuropathy. In this review, clinical features and causes of papilledema, and idiopathic intracranial hypertension are described. This article reviews the diagnosis of papilledema and the treatment of idiopathic intracranial hypertension, one of the most common causes of papilledema encountered by neurologists. Keywords: Papilledema; Intracranial hypertension 서론시신경유두부종 (papilledema) 은두개내압상승에의한시신경부종을말한다. 시신경부종이두개내문제에인한것인지국소시신경병에의한것인지결정하는것이임상가들에게중요하다. 일반적인차이는 Table 1과같다. 그러나눈으로보이는시신경유두의변화는상당히비슷하다. 시신경유두부종을일으키는원인들은시각증상외에도다른신경학적증상들을보일수있다. 반면시신경유두융기, 망막출혈이나삼출, 황반부종등은시신경유두부종과국소시신경병에의한유두부종모두에서보일수있다. 따라서임상적으로병력이나신체검사상의심이가더라도임상적평가만으로는확실한원인을밝히기에는충분하지않을수있어주의를요한다. 시신경유두부종의진단검안경검사 (ophthalmoscopic examination) 는시신경유두부종진 단에필수적이다. 환자의동공을키우지않고직접검안경검사를하는것이일반적이다. 검안경으로잘보기위해서는연습을많이해야하고환자도잘협조가되며시고정을지속적으로할수있어야한다. 검안경검사가잘되지않는가장흔한원인은환자의눈을너무멀리서관찰하는것이다. 망막섬유가코쪽으로더많이들어가기때문에시신경유두의코쪽이조금더올라가있다. 시신경의귀쪽은선명하게구분되어보여야한다. 망막정맥의박동은안구내와두개내의맥압차이때문에발생하는망막정맥의압력차때문에생긴다. 1 이는정상인의 90% 에서관찰되며두개내압이 190 mm 아래일때관찰된다. 망막정맥의박동이없다고해서꼭두개내압의증가를의미하는것은아니지만망막정맥의박동이보인다면일반적으로두개내압이없다고생각해도된다. 동공을확대시킨후검안경으로망막정맥이눈에서나가는부위의시신경유두를관찰하면된다. 안과에서는간접검안경 (indirect ophthalmoscope) 이나세극등 (slit-lamp) 을이용하여경미한시신경유두부종도관찰할수있다. 형광안저혈관조영술 (f luorescein angiography) 이나입체유두사진 (stereoscopic disc photo- Correspondence to: Hyun Ah Kim, MD Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, 56 Dalseong-ro, Jung-gu, Daegu , Korea Tel: , Fax: , kha0206@dsmc.or.kr Received: Sep. 20, 2014 / Accepted: Oct. 10, 2014 Copyright 2014 The Korean Society of Neuro-Ophthalmology 49

2 Kim HA Papilledema and Intracranial Hypertension Table 1. Optic disc edema versus papilledema Clinical Features Optic Disc Edema Papilledema Laterality Unilateral > bilateral Usually bilateral but may be asymmetric Early central visual loss (visual acuity impaired) Common Uncommon Typical visual field defect Central or paracentral scotoma, arcuate or altitudinal defect Enlarged physiologic blind spot, arcuate defect, nasal step, inferotemporal loss, concentric constriction Spontaneous venous pulsations May be present Absent Afferent pupillary defect Present if unilateral or asymmetric visual loss Usually absent unless asymmetric visual loss Disc leakage on fluorescein angiogram May be present Yes Associated symptoms Pain on eye movement, other symptoms specific to etiology (e.g., giant cell arteritis) Headache, diplopia, photophobia, nausea, vomiting, menin gismus, and other neurologic symptoms if space occupying lesion is present; occasionally asymptomatic graphs) 도도움이된다. 광간섭성단층촬영기술 (optical coherence tomography) 은유두주위혹은황반주위의망막신경섬유가두꺼워진소견을관찰할수있지만이러한소견은시신경드루젠 (optic disc drusen) 에서도관찰된다. 2 환자의시력상태를검사하는것도필수적이다. 동공의크기는시신경유두부종일때는종종정상이며비대칭일때는비대칭적인시신경병을의미한다. 자동시야검사 (automated perimetry) 는시신경유두부종에매우민감한검사이며초기에이상을보일수있으므로반드시시행하도록한다. 시신경유두부종은생리적시야위축 (physiologic visual field constriction) 의흔한원인중하나이다. 기능적 (functional) 시야위축또한시신경유두부종환자에서종종관찰될수있다. 3 이러한기능적시야위축이있을때는약물치료를바꾸거나수술을고려할필요가없다는것을명심해야한다. 생리적시야소실은위축되었던시야가먼거리에서는확장된다. 검사자가뒤로물러서서검사하게되면안보이는부분이커지게된다. 그러나생리적시야소실을가진환자는눈앞에바로있을때만검사자의손이나얼굴이보인다고말하며시야소실은먼거리에서도확장되지않는다. 두개내압이증가하면복시가발생할수있으며주로일측혹은양측 6번신경마비가원인이된다. 임상적으로시신경유두부종이의심되면신경영상검사는반드시시행되어야한다. 뇌종양이외에도감염, 염증, 종양의뇌막침범이나유육종증을시사하는뇌막의조영증강을관찰하기위해신경영상검사는반드시필요하다. 조영증강이된두부자기공명영상 (magnetic resonance imaging, MRI) 은대뇌정맥혈전증등과같은두개강내종괴, 침윤성질환, 뇌수막질환등을감별하기위한가장이상적고민감도가높은검사이다. 시신경유두부종이있는환자에서두부 MRI가정상소견이라면, 증가된두개강내압력의원인으로뇌수막질환, 정맥성고혈압, 혹은특발성두개내압상승등을의심해볼수있다. 뇌압상승의원인으로정맥혈전 (venous thrombosis) 이의심되면자기공명 정맥촬영술 (magnetic resonance venography, MRV) 을시행하고, 경막의동정맥기형이의심되면자기공명혈관촬영술 (magnetic resonance angiography, MRA) 을고려한다. 만약, 두부 MRI나 MRA, MRV 등뇌영상검사상정상소견이라면뇌척수액의개방압력과중추신경계감염여부등을분석하기위하여요추천자가필요하다. 성인에서는뇌척수액개방압력이 250 mm CSF, 소아에서는 280 mm CSF 이상일때상승되었다고보며소아의경우재우지않고비만하지않을때는성인과같이 250 mm CSF일때상승되었다고본다. 4,5 시신경유두부종의진행에따른안저소견 6 시신경유두부종은심한정도를단계로나눈다. 초기의시신경유두부종은 (Grade 1-2) 불완전하고어두운유두륜 (peripapillary halo) 이나타나며시신경유두의융기가발생한다 (Fig. 1). 좀더진행되면 (Grade 3) 완전한유두륜이생기면서유두를가로지르는주요혈관들이잘보이지않게된다 (Fig. 2). 심한시신경유두부종인경우 (Grade 4-5) 유두를가로지르는혈관이두개이상보이지않으며망막신경섬유층의부종으로인해시신경의머리부분이보이지않게되고안배가잘보이지않게된다 (Fig. 3). 출혈, 삼출물, 망막부종은급성기에서아급성기에관찰될수있으나심한정도를가려낼수있는요소는아니다. 망막부종은주변망막주름 (circumferential retinal fold) 을만들기도한다. 만성기에는일반적으로출혈이나삼출물은사라진다 (Fig. 4). 시신경유두부종의감별진단 7 시신경유두부종으로가장흔히오인되는것이시신경병증으로인한시신경유두의부종 (optic disc edema) 과거짓유두부종 (pseudo papilledema) 이다. 이들은병력청취와시기능의평가, 시신경유두외형의자세한관찰, 필요하면보조적인검사를함으로써구분이가능하다. 50

시신경유두부종과두개뇌압상승 김현아 Fig. 1. Grade I papilledema is characterized by a C-shaped halo with a temporal gap. Fig. 2.

Grade IV papilledema is characterized by loss of major vessels on the disc.

이에반하여시신경유두부종은대개양안성이고, 만성적이거나부종이주변의망막을침범한것이아니라면시기능의이상은없거나가벼운것이일반적이다. 거짓유두부종은검안경에서유두부종과유사한형태를보이는각종시신경유두의변이이다. 시신경유두의드루젠 (Fig.

6), 시신경형성부전 (optic nerve hypoplasia), 밀집된원시성유두 (crowded hyperopic disc), 시신경유두과오종 (optic disc hamartoma), 말이집신경섬유 (myelinated nerve fiber) 등도포함된다.

3 시신경유두부종과두개뇌압상승 김현아 Fig. 1. Grade I papilledema is characterized by a C-shaped halo with a temporal gap. Fig. 2. Grade III papilledema is characterized by loss of major vessels as they leave the disc (arrow). Fig. 3. Grade IV papilledema is characterized by loss of major vessels on the disc. 시신경염이나허혈시신경병증같은시신경병증은대개단안성이고특징적으로갑작스러운중심시력감소나시야소실, 색각이상, 상대들신경동공결손 (relative afferent pupillary defect, RAPD) 등의시기능이상을동반한다. 이에반하여시신경유두부종은대개양안성이고, 만성적이거나부종이주변의망막을침범한것이아니라면시기능의이상은없거나가벼운것이일반적이다. 거짓유두부종은검안경에서유두부종과유사한형태를보이는각종시신경유두의변이이다. 시신경유두의드루젠 (Fig. 5) 이가장흔한원인으로생각되고있지만, 선천이상, 기울어진유두 (tilted disc) (Fig. 6), 시신경형성부전 (optic nerve hypoplasia), 밀집된원시성유두 (crowded hyperopic disc), 시신경유두과오종 (optic disc hamartoma), 말이집신경섬유 (myelinated nerve fiber) 등도포함된다. 이두질환들은안저검사로감별이가능하다. 거짓유 Fig. 4. Chronic papilledema. The optic nerve is elevated, but there is mild disc pallor. The disc margins are not distinct because of nerve fiber layer gliosis. 두부종은안저검사상망막혈관이시신경유두에서비정상적인분기 를보이는경우가많고유두에중심오목 (central cup) 이없거나경계가 불규칙하거나, 혈관이유두위를지나갈때부종에의해가려지지않 는양상을보인다. 또한시신경유두부종에비하여부종이덜하여덜 융기되는경향을보이고출혈, 삼출물등의시신경유두부종에서동 반될수있는현상은관찰되지않는것이일반적이다. 자발적인정맥 박동을관찰할수있다면그것또한거짓유두부종을좀더시사하는 소견이고, 형광안저혈관조영술 (fluorescein fundus angiography, FAG) 의소견상거짓유두부종은형광누출이없는반면시신경유두부종 의경우형광누출이있는것을관찰할수있다. 51

Kim HA Papilledema and Intracranial Hypertension Fig. 5. Optic disc drusen. Numerous superficial optic disc drusen causing a lumpy-bumpy optic nerve head. Fig. 6. Tilted optic disc.

Peripapillary atrophy temporally is present, giving the false impression that the disc is larger than it actually is. Table 2.

4 Kim HA Papilledema and Intracranial Hypertension Fig. 5. Optic disc drusen. Numerous superficial optic disc drusen causing a lumpy-bumpy optic nerve head. Fig. 6. Tilted optic disc. The right optic disc is tilted such that the nasal disc is elevated relative to the temporal aspect of the disc, simulating nasal disc edema. The temporal optic disc appears truncated. Peripapillary atrophy temporally is present, giving the false impression that the disc is larger than it actually is. Table 2. Diagnostic criteria for pseudotumor cerebri syndrome A diagnosis of pseudotumor cerebri syndrome is definite if the patient fulfills criteria AYE. The diagnosis is considered probable if criteria AYD are met but the measured CSF pressure is lower than specified for a definite diagnosis. Required for diagnosis of pseudotumor cerebri syndrome A. Papilledema B. Normal neurologic examination except for cranial nerve abnormalities C. Neuroimaging: Normal brain parenchyma without evidence of hydrocephalus, mass, or structural lesion and no abnormal meningeal enhancement on MRI, with and without gadolinium, for typical patients (female and obese), and MRI, with and without gadolinium, and MR venography for others. If MRI is unavailable or contraindicated, contrast-enhanced CT may be used. D. Normal CSF composition E. Elevated lumbar puncture opening pressure (Q250 mm CSF in adults and Q280 mm CSF in children [250 mm CSF if the child is not sedated and not obese]) in a properly performed lumbar puncture. Diagnosis of pseudotumor cerebri syndrome without papilledema In the absence of papilledema, a diagnosis of probable pseudotumor cerebri syndrome can be made if BYE from above are satisfied and, in addition, the patient has a unilateral or bilateral abducens nerve palsy. In the absence of papilledema or sixth nerve palsy, a diagnosis of pseudotumor cerebri syndrome can be suggested, but not made, if BYE from above are satisfied and, in addition, at least three of the following neuroimaging criteria are satisfied. Empty sella Flattening of the posterior aspect of the globe Distention of the perioptic subarachnoid space with or without a tortuous optic nerve Transverse venous sinus stenosis CSF, cerebrospinal fluid; MRI, magnetic resonance imaging; MR, magnetic resonance; CT, computed tomography. 특발성두개내압상승 (idiopathic intracranial hypertension) 특발성두개내압상승은정상 CSF 조성소견을보이며, 수두증과종괴등뇌에기질적인병변없이두개내압이상승하는질환으로, 두통, 어지럼, 이명, 구역, 시력감소, 복시같은증상들을나타날수있고, 안저검사상시신경유두부종의소견이보이는질환이다. 이제까지는특 발성두개내압상승과는달리뇌압을상승시킬수있는중추신경계의기질적병변때문에생기는두개내압상승을이차성두개내압상승 (secondary intracranial hypertension) 이라하였다. 그러나최근시신경유두부종이없는특발성두개내압상승이라는용어가남용되거나잘못쓰여지고관련된뇌영상학적이상들이보고되며소아에서의특발성두개내압상승에대한연구가많이되고소아에서뇌압의정상수치에대한보고들이나오면서이전용어의개정에대한요구가있었다. 52

5 시신경유두부종과두개뇌압상승 김현아 Table 3. Pseudotumor cerebri syndrome Primary pseudotumor cerebri Idiopathic intracranial hypertension Includes patients with obesity, recent weight gain, polycystic ovarian syndrome, and thin children Secondary pseudotumor cerebri Cerebral venous abnormalities Cerebral venous sinus thrombosis Bilateral jugular vein thrombosis or surgical ligation Middle ear or mastoid infection Increased right heart pressure Superior vena cava syndrome Arteriovenous fistulas Decreased CSF absorption from previous intracranial infection or subarachnoid hemorrhage Hypercoagulable states Medications and exposures Antibiotics Tetracycline, minocycline, doxycycline, nalidixic acid, sulfa drugs Vitamin A and retinoids Hypervitaminosis A, isotretinoin, all-trans retinoic acid for promyelocytic leukemia, excessive liver ingestion Hormones Human growth hormone, thyroxine (in children), leuprorelin acetate, levonorgestrel (Norplant system), anabolic steroids Withdrawal from chronic corticosteroids Lithium Chlordecone Medical conditions Endocrine disorders Addison disease Hypoparathyroidism Hypercapnia Sleep apnea Pickwickian syndrome Anemia Renal failure Turner syndrome Down syndrome 실제로특발성두내내압상승은원인이명확하지않아야하지만일부 의환자에서는여러관련된인자들이밝혀지고그에대한특별한치 료들에대한요구들이나오면서이들환자에게는적절하지않는용어 로생각되고있다. 따라서특발성두개내압상승보다는가성종양증후 군이라는용어를사용하여그진단기준을개정하였다 (Table 2). 7 특발 성과이차성가성종양증후군으로나누었고특발성두개내압상승은 특발성가성종양증후군에포함시키고이차성가성종양증후군에정 맥동혈전증, 약물, 전신질환등에의한것들을포함시켰다 (Table 3). 7 특발성두개내압상승의치료 치료의일차목표는시신경유두부종의치료자체에있는것이아 니라시력보전과두통과복시등의증상교정이다. 치료방법의선택 은두통등증상의경중, 시력저하의유무와진행속도, 시신경부종의 정도, 비만이나고혈압과의연관성에달려있다. 치료과정은아이, 청소년, 그리고성인모두유사하다. 8 원칙적으로체중감량과 acetazolamide가 1차치료제로사용되고있다. 1. 비수술적치료먼저비만, 빈혈, 수면무호흡증, 약물등여러연관된인자들의조정이우선이고, Acetazolamide 등 ( 경구로매일 1-2 g) 약물치료를시행할수있다. 여러연구를통해체중감량이시신경유두부종의정도를개선하는것을명확히알수있었다. 3개월이상뚜렷이만성적인시신경유두부종증상을겪고있는영국인여성들을대상으로전향적으로조사하였는데, 3개월동안주변조건의변화없이충분한영양배율, 저칼로리 (425 kcal/day) 식단을처방하고, 3개월의경과를지켜보았다. 9 초음파검사결과유두부종이개선되었고, 망막신경섬유두께의단층촬영결과또한좋아졌다. 시력과시야에있어서는뚜렷한변화가없었다. 급성기에는체중감량은시력소실에대해효과가느리기때문에단독치료로는추천할수는없지만, 장기간의부속치료로는도움이될수있다. Acetazolamide는특발성과이차성가성종양증후군의치료제로서 1970년부터사용되어왔다. Acetazolamide는맥락얼기에서의뇌척수액생성을억제하는용도로서주로사용한다. 효과가나타나려면하루에 4 g 정도의양이필요한것으로알려지고있지만, 현재적정용량에대한충분한연구가이루어지지않은상태이다. 최근에 Acetazolamide를체중감량프로그램과함께처방했을경우그것의효용성을테스트하는첫번째무작위이중맹검위약대조군연구가발표되었다. 10 특발성두개내압상승에의한경도의시력소실을겪고있는 165명의환자들중무작위로선별하여식이프로그램을지도하고, 동시에 Acetazolamide 또는위약을처방하였다. 6개월이되었을때 Acetazolamide처방을받은환자에게서큰변화는아니지만분명한수치통계상의개선이있었다. 그러한개선은체중감량과는별개였다. Acetazolamide 치료는체중감량, 시신경유두부종의개선그리고위약에비추어보았을때삶의질적향상척도와연관되어있다. 일반적으로약의분할량을 1 g/d로시작해서, 최대 4 g/d까지의범위내에서필요에따라점차적으로증가시킨다. 감각이상, 위장관증상, 피로등과같은부작용에대해의심되는환자들은보통식이요법을좀더강화시킨다. 다른종류의이뇨제가동시에사용되지만않는다면저칼륨혈증은거의일어나지않는다. 신결석과간효소수치의증가는일반적으로잘일어나지않는다. Acetazolamide에포함된 sulfamoiety성분은다른항생제에있는 sulfa성분과는다르므로, sulfa 항생제에대한알러지가 Acetazolamide의작용에영향은주지는않는다. 심각한시력소실에단독치료제로서는효과가있는것같지는않다. 53

6 Kim HA Papilledema and Intracranial Hypertension 진단적요추천자이후에일시적인증상완화를보일수있다. 치료적요추천자는임산부가수술을기다리는동안시간을벌거나또는일시적으로증상이악화되는환자에게유용하다. 특발성두개내압상승과관련된두통은뇌척수액의개방압력, 시신경유두부종정도또는시력상실정도와는연관성이없다. 그러한두통은일반적인두통예방약으로충분히해결될수있고, 약물의과다복용이문제될수있다면대증요법으로치료한다. Barbiturates, opioids, acetaminophen의빈번한사용이라던지또는체중증가를야기하는것으로알려진예방적약물요법은피하는것이좋다. 수술적방법은두통자체의치료를위해서는추천되지않는다. 2. 수술적치료 8 수술적처치는심한유두부종과시력저하혹은내과적치료가듣지않을때시행한다. 뇌척수액지름술 (shunt), 시신경집감압술 (optic nerve sheath decompression) 이주요방법이고환자상태에따라수술방법을결정한다. 시신경집감압술은심한유두부종이황반까지침범하여시력저하를초래하고두통은심하지않을때선호되는반면, 뇌척수액지름술은심한두통이주된증상일때시행한다. 시신경집감압술은안구바로뒤쪽시신경경질막집 (dural sheath) 에다수의창을내는수술로시신경에가해지는압력을즉각적으로낮추어시기능을호전시키는효과가있다. 대개는양안에수술이필요하다. 시신경집감압술의효과가오래유지되는것은경질막과시신경사이에섬유성반흔이생기면서두개내압에대해시신경의앞쪽을보호하는방벽역할을하기때문이다. 시신경집감압술은대개뇌척수압에는영향을미치지않으며, 수술후시력저하, 복시, 감염등합병증이발생할수있다. 대부분의환자에서는시신경집감압술후시력이호전되고유지되지만, 일부환자에서는수개월이나수년후시력이악화되어다시수술을받는경우도있다. 뇌실복강지름술 (ventriculoperitoneal shunt) 과허리복강지름술 (lumboperitoneal shunt) 로도뇌척수압을효과적으로조절할수있다. 뇌실복강지름술은뇌실이커져있지않으면기술적으로어려울수도있다. 허리복강지름술은좀더쉽게할수있으나두개내압저하, 소뇌편도탈출 (tonsilar herniation) 같은심한합병증이발생할수있다. 지름술은뇌척수압을정상화시키고유두부종을완화시키며시기능을회복시킨다. 하지만지름길폐쇄, 두개강내저혈압, 감염, 복통등의합병증이발생하여잦은교정이필요한상황이초래될수있다. 이중지름길기능장애는전체합병증중 50% 를보이고있으며, 합병증중 1% 정도로드물지만심각한부작용인감염도있다. 최근에는지름술수술시사용되는기구의발전으로, 뇌척수액흐름을신체외부에서자유롭게조절할수있는 programmable valve가일반화되어예전과같 은두개강내저혈압등의부작용은크게줄었으며, 허리복강지름술 시에도적용가능하다. 허리부수술을받은환자에서는허리복강지 름술이어려울수있으며, 이경우뇌실복강지름술을해야한다. 뇌실 이작아서수술이어렵다면 image-guided surgery ( 또는 navigationguided surgery) 를이용하여수술을할수도있다. 횡단성정맥동협착의스텐트삽입술은대뇌정맥압력을감소시키 고, 두개강내압력을감소시키며, 선택된특발성두개내압상승환자 에서증상을개선시킬수있다고알려져있다. 하지만, 관혈적정맥동 스텐트삽입술은스텐트이탈, 정맥동천공, 스텐트내색전증, 경막내 출혈, 스텐트삽입부위근위부에즉각적인협착의재발등여러심각 한합병증을유발시킬수있다. 젊은특발성두개내압상승환자에게서 정맥에스텐트삽입술의안전성과장기적인치료결과에대해더많은 연구자료가축적될때까지, 정맥내스텐트삽입술은양측성횡단성 정맥동협착증이나증가된두개강내압력환자에서전통적인수술적 치료가실패하거나시도할수없는환자중에서불응성증상과징후 가있을때등선택된환자에대해서만제한적으로시행되어야한다. REFERENCES 1. Jacks A, Miller N. Spontaneous retinal venous pulsation: aetiology and significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: Marzoli SB, Ciasca P, Curone M, Cammarata G, Melzi L, Criscuoli A, et al. Quantitative analysis of optic nerve damage in idiopathic intracranial hypertension (IIH) at diagnosis. Neurol Sci 2013;34(Suppl 1): S Ney JJ, Volpe NJ, Liu GT, Balcer LJ, Moster ML, Galetta SL. Functional visual loss in idiopathic intracranial hypertension. Ophthalmology 2009; 116: e Corbett JJ, Mehta M. Cerebrospinal fluid pressure in normal obese subjects and patients with pseudotumor cerebri. Neurology 1983;33: Avery RA, Shah SS, Licht DJ, Seiden JA, Huh JW, Boswinkel J, et al. Reference range for cerebrospinal fluid opening pressure in children. N Engl J Med 2010;363: Frisén L. Swelling of the optic nerve head: a staging scheme. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982;45: Yang TH, Oh SY. Papilledema and idiopathic intracranial hypertension. Clin Neuroophthalmol 2013;3: Friedman DI, Liu GT, Digre KB. Revised diagnostic criteria for the pseudotumor cerebri syndrome in adults and children. Neurology 2013;81: Ko MW, Liu GT. Pediatric idiopathic intracranial hypertension (pseudotumor cerebri). Horm Res Paediatr 2010;74: Ball AK, Howman A, Wheatley K, Burdon MA, Matthews T, Jacks AS, et al. A randomised controlled trial of treatment for idiopathic intracranial hypertension. J Neurol 2011;258: Intracranial NI. Effect of Acetazolamide on Visual Function in Patients With Idiopathic Intracranial Hypertension and Mild Visual Loss The Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial. JAMA 2014;311:

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