한방재활의학과학회지제 20 권제 1 호 (2010 년 01 월 ) JOrientalRehabMed 2010;20(1): 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료 증례보고 4 례 김동은 유덕선 염승룡 권영달 송용선 원광대학교한의과대학한방재활의학과교실 The Eff

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수나 증
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1 JOrientalRehabMed 2010;20(1): 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료 증례보고 4 례 김동은 유덕선 염승룡 권영달 송용선 원광대학교한의과대학한방재활의학과교실 The Effect of Intra-articular Bee Venom Injection on Meniscal Injury : Four Cases Report Dong-Eun Kim, O.M.D., Deok-Seon Yu, O.M.D., Seung-Ryong Yeom, O.M.D., Young-Dal Kwon, O.M.D., Yung-Sun Song, O.M.D. Dept. of Oriental Rehabilitation Medicine, College of Oriental Medicine, Won-Kwang University Acordingtopreviousreports,intra-articularbeevenominjectionisveryefectiveforsynovitis,intra-articularlesions.Inthisarticle,wereport4casesof wel-treatedmeniscaltearwithintra-articularbeevenominjection.weusedintra-articularbeevenominjectiononmeniscalteardiagnosedbymrimaging andprescribedherbalmedication,physiotherapyifnecesary.outcomesweremeasuredbyvisualanaloguescale(vas)andlysholm KneeScoring Scale.Patientswhoaretreatedbyintra-articularbeevenominjectionhadasignificantefectonthepainreduction,improvedrangeofmotionandknee function.furtherwel-designed,controledstudiesandmorecasesareneededtodefinetheefectofintra-articularbeevenominjectiononknee. Keywords:Beevenom,Intra-articularinjection,Knee,Meniscalinjury 접수 :2009 년 12 월 8일, 수정 :2009 년 12 월 23 일, 채택 :2010 년 1월 5일 교신저자 : 권영달, 광주시남구주월동 원광대학교광주한방병원한방재활의학과교실 Tel:(062) ,Fax:(062) , kwonyd@wonkwang.ac.kr 219

2 Ⅰ. 서론 반월상연골의주요기능은손상으로부터관절연골을보호하는것인데수직부하에대한완충작용과대퇴골과경골을합치시켜접촉부하를분산시키는작용을통해서이뤄진다 1). 관절연골에영양분공급, 윤활작용, 용이한관절활주, 관절의변연부보호, 과신전을억제하는등의역할도한다 2). 반월상연골파열시연골을절제하면슬관절의기능저하및조기에이차적인퇴행성변화가오는문제가제기되고있다 3,4). 연골변연부파열의경우관절경을통한반월상연골봉합술을통하여가급적부분절제나전절제를피하려는외과적노력이증가하는추세이나, 술후연골회복이기대되는 'red-zone', 즉, 반월상연골과활액막연결부에서 3mm 이내의혈액공급을받는부위의파열만이봉합가능한대상이며, 주로종파열 (longitudinaltear) 의경우그적응증이된다고알려져왔다 1). 이러한반월상연골의기능과생역학적특성을고려하여최근에는반월상연골봉합술을넘어이식술까지시행되고있는실정이다 1,5). 하지만반월상연골의부분적절제술이나봉합술, 이식술등외과적시술만이유일한해결책은아니며, 중장년층에서반월상연골의손상은 MRI 에서흔히발견될수있으며이러한병변이늘증상을일으키는것은아니다 6). 불완전반월상연골파열, 다른병적이상이없는작은정도 (5 mm) 의파열, 인대손상과같은기계적인장애를수반하지않고활막으로부터혈관분포가되어있는안정한변연부파열, 안정된종파열 (longitudinal tear) 의경우와같이대개 1cm 이하의안정성파열은보존적인치료를선행해볼수있다 7). 봉약침요법은경락학설의원리에의하여꿀벌의독낭에들어있는봉독을추출후가공하여질병과 유관한부위나경혈에주입하여자침효과와봉독의생화학적약리작용을동시에이용하여인체의병리상태를개선시키는신침요법이다 8). 최근봉독약침은항염증, 진통, 면역증진, 항암등의효과가임상과실험에서인정되어임상에서다용되고있다 9). 류등 10) 은퇴행성관절염환자군에서, 한등 11) 은화농성관절염에이환된환자의슬관절에피내혹은피하와같은전통적인봉약침시술방법이아닌관절강내주입으로통증조절과관절기능향상및염증상태개선과같은유의한효과를얻었음을보고하였다. 이는혈관분포가적고폐쇄적인공간인관절강내로직접자입된주사액이전신반응없이비교적안전하고빠르게국소적인치료작용을높일수있는바에근거를두고있다 12,13). 그러나스포츠나야외활동후, 혹은교통사고수상후다발하는반월상연골파열환자에게관절강내봉약침이사용된임상보고를찾기는어려웠다. 이에저자는반월상연골손상에서나타나는통증은파열된연골에의해관절막이뒤틀려지고, 손상에수반되어나타난활막염에기인한다는사실 14) 을바탕으로원광대학교광주한방병원한방재활의학과에내원한환자가운데영상의학적검사결과와증상이합당한반월상연골파열환자들에게관절강내봉약침을시술하여증세의호전을경험하였기에보고하고자한다. Ⅱ. 증례보고 1. 증례 1 43 세의여자환자로 2008 년 2월 11 일야외활동중우측무릎을삐끗한후나타난통증과불완전한신전및탄발음, 보행불편을주소로다음날본원외래에방문하였다. 이학적검사상 McMuray 220

3 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료증례보고 4 례 test 와 lateraljointlinetendernes,apley'sgrinding test 양성이었으며 15 도의신전제한과완전신전시탄발음, 슬관절굴곡후대퇴골내외측관절면을압박하여활막촉진시외측에서통증을호소하였다. 통증으로인하여 fulweight-bearing 이곤란하였고,Lachman test 와 posteriortest 는음성으로나타났다. 내원후일반적인침시술을받던중증상이여전하였고, 수상 3개월후자의로양방병원을방문하여 MRI 를촬영한결과 lateral meniscaltearatposteriorportion,r/o medial meniscaltearatposteriorportion 으로수술을권유받았다. 수술을거부하고일단한방치료를받기원하여수상후 4개월째에증상의신속한호전을위해환자의동의를거쳐관절강내봉약침을시행하였다. 치료에쓰인봉약침은대한약침학회무균실에서정제및조제과정을거친 25% 0.1cc 에생리식염수 0.4cc 를첨가하여 20,000:1 로희석한것을사용하였다. 관절강내시술법은맹검으로도비교적정확한자입이가능한외측접근법으로 15,16), 시술부위를포비돈으로철저히무균소독한후 1ml30G 1회용주사기를이용하여 0.1cc 부터자입하였다. 시술전봉독에관한알러지테스트를선행하여과민반응의여부를확인하고, 자입후흡인을하여병적인삼출액이보이는지살펴보았다. 치료는관절강내봉약침외침치료와물리치료, 한약치료는하지않았으며, 매회자입후뻣뻣한관절내자극감, 관절부종, 국소또는전신적열감, 소양감등을살피면서이전시술량의 150% 이내로증량을제한하였고, 시술후무리한활동은하지않도록당부하였다. 치료후슬관절의유연성을위한관절운동과대퇴근력회복을위한대퇴사두근등척성운동, 관절운동범위및신경근회복을위한수중에서의보행운동을하도록하였다 2,17). 내원당시 VAS 7-8 정도였던통증이관절강내봉약침시술을일 주일에 2 회씩총 10 회시행한후 VAS0-1 정도 로호전되었으나이후일상생활을지속하면서미 약한통증은간헐적으로나타났다.VAS 외에슬 관절기능에대한객관적인평가를위하여 Lysholm Knee Scoring Scale 18) ( 별첨 ) 을측정한 결과수상당시 14 점에서수상 8 개월후 95 점으 로평가되었다 (TableⅠ). 수상후 22 개월추시 관찰상환자는슬관절의신전제한, 탄발음및 통증이소실되었다. TableⅠ.TheChangeofVASandLysholm KneeScore Onset PreIA-BV Tx. PostIA-BV Tx. ( ) ( ) ( ) VAS Lysholm Knee Score 14(Poor) 54(Poor) 95(Excelent) IA-BV Tx.:Intra-articularbeevenom injectiontreatment 2. 증례 2 50 세여자환자로 2008 년 3 월 28 일운전자교통 사고 ( 후방추돌 ) 를당한후나타난우측무릎통증 과요통을주소로양방병원을경유하여 2008 년 5 월 1 일본원외래로내원하였다. 수상직후 knee MRI 상 oblique tear(posterior horn ofmedial meniscus),contusion(distalmedialfemoralcondyle), lumbarmri 상 L4-5,L5-S1disc 의 annularfisure 진단을받았다. 요추부문제로부터의영향을배제 하기위해실시한슬관절의이학적검사상관절 운동범위는정상이었으나 McMuraytest 와 medial jointline tendernes 양성이었으며 squating 자 세를취하기곤란하였고, 슬관절활막압박시통 증을호소하였다. 내원후한달간 0.25mm 40 mm 인 1 회용호침 (stainlessteel, 동방침구, 서 울 ) 을사용하여 1 일 1 회,15 분간의유침시간으로 해당슬관절부위주위의血海, 梁丘, 內外膝 221

4 眼, 足三里, 陽陵泉을취혈한침치료와슬관절부 위의경근중주파요법및혈위극초단파요법과같은 물리치료를병행하였지만수상부위의시린느낌 과통증이여전하여환자의동의를거쳐 2008 년 6 월 3 일관절강내봉약침을시행하였고, 물리치 료외다른치료는시행하지않았다. 증례 1 과 같이시술부위를포비돈으로철저히소독하고외 측접근법으로 20,000:10.1cc 를 1 회자입한후 다음날슬부의시린감이 30% 가량소실되었다고 표현하였다. 내원당시통증은 VAS3-4 정도였 고,Lysholm score 는 72 점이었는데 6 월 4 일,6 월 7 일,6 월 11 일,6 월 14 일전회보다 0.05cc 씩증 량하면서관절강내시술을 5 회시행한후통증은 VAS0-1 정도,Lysholm score 는 93 점으로평가 되었으며 (TableⅡ), 치료종결 4 개월후전화로 추적관찰상증상의소실로일상생활하는데전혀 문제가없다고하였다. TableⅡ.TheChangeofVASandLysholm KneeScore Onset PreIA-BV Tx. PostIA-BV Tx. ( ) ( ) ( ) VAS Lysholm Knee Score 26(Poor) 72(Fair) 93(Good) IA-BV Tx.:Intra-articularbeevenom injectiontreatment 3. 증례 3 50 세여자환자로 2008 년 3 월경부터서서히시 작된좌측무릎통증을주소로 2009 년 1 월 16 일 본원외래를경유하여입원하였다. 본원내원전 양방병원에서약물치료와관절내 hyaluronicacid 를 6 회시술받았으나증상의호전은없었다고하 였다. 이학적검사상 medialjointlinetenderness 가있었으나 McMuraytest 는음성이었고, 슬관 절의운동범위또한정상이었다. 상체로물건을 드는행위시좌측슬관절부에통증이나타난다하였고,squating 자세가곤란하였으며무릎의활막촉진시통증이있었고, 야간통을호소하였다. 이외에 40 분이상보행하거나설거지를하는정도로오래서있을때, 계단을오르내릴때에도무릎의통증과함께붓는느낌이나타난다고하였다. 본원 knee MRI 상 horizontaltearofposterior horn ofmedialmeniscus 로진단되었다. 외상을경험하지않은전형적인 degenerativemeniscal tear 에해당하였으며증상의정도로보아보존적치료에적합한예 7) 이기에환자의동의를거쳐입원다음날부터관절강내봉약침을시행하였고, 0.25mm 40mm 인 1회용호침 (stainlessteel, 동방침구, 서울 ) 을사용하여 1일 1회,15 분간의유침시간으로해당슬관절부위주위의血海, 梁丘, 內外膝眼, 足三里, 陽陵泉을취혈한침치료와함께만성적인소화불량의해소를위하여입원기간중삼출건비탕을투여하였으며, 슬관절부위에경근중주파요법및혈위극초단파요법을병행하였다. 첫회 20,000:10.2cc 를자입하였으나관절내자극감이나호전되는느낌이전혀없었다. 비교적봉독에둔감한경우에해당하였으나시술자의경험부족으로인하여적극적인증량이이뤄지지못하고입원기간한달동안 20,000:1 의농도를그대로유지한채전회보다 0.1cc 씩증량하면서 3일간격으로총 10 회의봉약침을자입한결과내원당시 VAS5,Lysholm score53 점이었다가 2009 년 2월 6일치료종결시 VAS0-1, Lysholm score 86 점으로평가되었다 (Table Ⅲ). 10 개월후전화로추적관찰상증상은소실되었고, 일상생활하는데무리가없다고하였으며재발을막기위해슬관절주위대퇴부강화운동을병행하고있었다. 222

5 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료증례보고 4 례 TableⅢ.TheChangeofVASandLysholm KneeScore Onset PreIA-BV Tx. PostIA-BV Tx. (2008.3) ( ) ( ) VAS Lysholm Knee 53(Poor) Score 54(Poor) 86(Good) IA-BV Tx.:Intra-articularbeevenom injectiontreatment 4. 증례 4 53 세남자환자로 2008 년 5 월경특별한외상력 없이갑자기우측무릎통증과관절운동제한이 나타나보름후양방병원에서 kneemri 상 lateral meniscaltear 진단하에 meniscectomy 를시술받 아서증상이호전되었다가일상생활하면서통증 과슬부열감,120 도의굴곡제한이잔존하여 2008 년 9 월 9 일본원외래를경유하여입원하였다. 통증으로인해서쪼그려앉기가불가능하였고, 야간통이심하여전술한증례와다르게반월상 연골이절제된상태에서활막에만성적인염증이 유도되었고퇴행성골관절염이의심되는경우로 7,19) 환자의동의하에입원당일부터 20,000:1 봉 약침 0.1 cc 를슬관절강내로자입하였고,0.25 mm 40mm 인 1 회용호침 (stainlesssteel, 동방 침구, 서울 ) 을사용하여 1 일 1 회,15 분간의유침 시간으로해당슬관절부위주위의血海, 梁丘, 內外膝眼, 足三里, 陽陵泉을취혈한침치료및 장기간의양약복용으로인하여소화장애등을호 소하여입원기간중삼출건비탕을투약하였으며, 슬관절주위경근중주파요법및혈위극초단파요 법을병행하였다. 이후약 1-2 일간격으로관절내 자극감과증상의변화정도를살피면서전회보 다 cc 씩증량을하여총 13 회의관절강내 봉약침시술결과내원당시 VAS5-6,Lysholm score12 점에서 2008 년 9 월 27 일치료종결당시 VAS0-1,Lysholm score90 점으로증세가호전 되었다 (TableⅣ). 내원 2개월후외래추시상통 증과열감이소실되었고, 굴곡시운동제한도소 실되었다. TableⅣ.TheChangeofVASandLysholm KneeScore Pre-operation PreIA-BV Tx. PostIA-BV Tx. (2008.5) ( ) ( ) VAS Lysholm Knee Score 5(Poor) 12(Poor) 90(Good) IA-BV Tx.:Intra-articularbeevenom injectiontreatment Ⅲ. 고찰 반월상연골의손상은슬관절의기능장애의주요원인이다.Fairbank 의보고 20) 이후단순한섬유연골에불과한줄알았던반월상연골이체중부하의전달, 슬관절의안정성, 충격에너지의흡수, 관절연골의보호및윤활기능등의중요한기능이밝혀지면서연골파열시전절제술보다는가급적보존하려는방향으로외과기술이발달하고있다 21). 현재에는반월상연골의자연적인재생능력과치유력의한계를극복하고슬관절연골의퇴행성변화를막기위하여파열부의재생을촉진시키거나반월상연골을대체할수있는물질개발에관한조직공학적방법 5) 까지연구되고있는실정이다. 그러나소위 redzone 인반월상연골과활막의연접부로부터 1-2mm 에해당하는부위이후부터는혈관분포가현저히떨어지는무혈관성부위인 whitezone 으로이행되기에충분한혈액공급을받을수없는부분이존재하여봉합술후치유를기대할수있는부분이제한되는한계가있고 22), 수술술기에서도슬관절후방부는슬와동맥을비롯한중요신경혈관조직의손상에대한위험성이높다는제한점이있다 5). 관혈적또는관절경적슬관절수술은천 223

6 부및심부감염,complexregionalpainsyndrome (CRPS),deepveinthrombosis(DVT), 폐색전, 관절섬유화등과같은문제에직면할수있고 23), MRI 상 smaltear 의경우보존적치료를고려할수있는좋은예가될수있으며 24) 사체부검에서많이보이는반월상연골손상대부분이임상적으로중요하지않았다 25) 는점도수술적치료에앞서보존적인치료를시도해볼수있음을뒷받침한다.Herlin 등 26) 은퇴행성내측반월상연골손상의경우관절경을이용한연골의부분절제술이운동처방으로관리받는것과비교해볼때통증, 무릎의기능, 삶의질향상에서큰차이가없다고하였다.Deutsch 등 27) 은활막과연접하여혈액공급이풍부하여회복의여지가있는변연부파열에서,Weiss 등 28) 은후향적연구를통하여안정되고혈관분포가되어있는 verticallongitudinal tear 의경우,Rimington 등 29) 은전향적인조사를통하여임상적으로 degenerativemedialmeniscus tear 의환자군을 3년간추시한결과, 모두운동과약물치료등수술에선행하여보존적인치료에대한중요성을밝혔다.McAlister 등 30) 은일반적으로수술적응증이될수있는전방십자인대파열을동반한 bucket-handlelateralmeniscaltear 에서도관절경상변연부의안정된파열임을확인하고전방십자인대재건술후물리치료만으로호전된예를보고하면서첫수상후 4주간은파열된반월상연골의회복을기다릴필요가있다고하였다.Ihara 등 31) 은반월상연골보존측면에서손상된전방십자인대를조기에재건해야함에도불구하고급성의십자인대손상을동반한급성반월상연골파열도 3개월간 kneebrace 착용후증상의호전과관절경으로조직의회복을확인할수있다고하였다. 활막과반월상연골에는유해수용성 impulse 의매개체이며동통전도의주요한 neuropeptide 인 substance-p 를발견할수있고, 반월상연골손상에서나타나는통증은활막염과신경지배영역에있는파열된부분자체에의하여발현된다 14) 는점과활막세포의반응이반월상연골의손상과재생등병리상태에영향을미친다는사실 32-35), 양방에서는손상된반월상연골의치유를돕기위해관절강내로 hyaluronicacid 를주입하는연구를하는점 19,36) 등에착안하여항염증, 진통, 면역증진등의효과가실험적으로입증된봉약침을맹검법으로도비교적정확한자입이용이한외측접근법 16) 으로관절강내에자입하여반월상연골손상에따른임상적효과를확인해보기로하였다. 봉약침요법은경락학설의원리에의하여꿀벌의독낭에들어있는봉독을추출후가공하여질병과유관한부위나경혈에주입하여자침효과와봉독의생화학적약리작용을동시에이용하여인체의병리상태를개선시키는신침요법 8) 으로서현재임상에서다용하고있다. 봉독은정상적인상태에서는급성유해자극을유발하는물질로작용하지만국소에염증이존재하는상태에서는강력한항염증작용을하게된다 37). 또한기존의염증부위주위에봉독을주입하여강력한또다른염증을유발시켜염증관련세포및물질들을기존의염증부위에서봉독으로유발된염증부위로경쟁적으로집중시킴으로써염증을억제하는기전또한고려해볼수있다 38,39). 봉독의면역조절작용은장기간의시술로나타나는지속적인염증억제기전으로서어떤항원이나이종단백질을지속적으로주입하였을때동일한항원에대한면역관용을일으키고, 부수적으로이종항원에대해서도면역관용을나타내는현상이다. 이는주로대식세포와 T-cel 의면역기능억제,cytokine 의분비조절을통해이뤄지고있다 40,41). 진통작용에관하여서는봉독을경혈에 224

7 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료증례보고 4 례 주입하였을때내장기성항유해수용작용을유발하며, 봉독의성분중특히 melitin 과 adolapin 이주된역할을하는것으로알려져있으며, 비아편성기전에의한진통작용이있고, 경혈부위에주입된봉독에의한유해성자극이통증의역치를올려전신의통증정도를감소시킨다는 counter -iritation 의원리가일부진통기제에작용한다고보고있다 42,43). 반월상연골이손상되었을때발생하는활막의염증에대해직접적이고신속한효과를얻고자봉약침을피내나피하가아닌관절강내주입방식으로시술하였는데이는피하로주입된약물은피하의풍부한혈관을통해신속히체내로흡수되어순환계를통해전신적으로작용하게되어아급성또는급성과민반응의위험성이내포된반면, 관절강내로주입된약물은국소적으로작용하므로관절내부의국소적인치료효과를높일수있기때문이고 12,13), 따라서봉독에따른과민반응이나부작용의위험을최소화할수있을것으로사료된다. 관절강내시술시에는무엇보다화농성관절염과같은치명적인부작용을피하기위하여해당부위를철저히무균소독한후 glove 를착용하여자입하여야한다. 환자는침대위에앙와위로누워서무릎을똑바로펴도록하는데이때자입이용이하게끔양하지가외회전되지않도록하고, 시술자는시술시보조수로슬개골을최대한외측으로밀어내어관절강이열리도록하면서바늘을슬개골외측경계의중간에자입하고, 슬개대퇴관절표면과평행하게내측및약간후방으로향하도록한다. 바늘의피부통과시환자의불편감을최소화하기위하여빠르게, 그리고 30G 의바늘이짧기때문에주동수로압력을가하면서동시에봉독의자입으로인한관절내자극감을줄이기위해서천천히주입하였다. 시술전봉독에 관한알러지테스트를선행하여과민반응의여부를확인하고, 자입후흡인을하여병적인삼출액이보이지는살펴보아야한다 15,16). 혈성의삼출액이보이면현재반월상연골이파열된것으로도볼수있지만, 반월상연골자체의혈관분포가외연부에국한되어있고, 대개는전방십자인대파열, 골연골골절, 슬개골탈구와같은보다더심각한손상을시사하는경우가많기때문이다 44). 모든증례의치료는관절강내봉약침을위주로하였으나경근중주파요법및혈위극초단파요법과같은물리치료와무릎통증외환자개개인의증상에대한한약치료는선택적으로병행하였다. 매회자입즉시나타날수있는관절내자극감이나관절부종, 국소또는전신적열감, 소양감등을살피면서과민반응을피하기위해이전시술량의 150% 이내로증량을제한하였고, 시술후에는무리한활동을하지않도록당부하였다. 통증치료중에는슬관절의유연성과근력회복을위하여관절운동및대퇴사두근등척성운동, 무릎관절운동범위와신경근회복을위한수중에서의보행운동을하도록하였다 2,17). 반월상연골의파열은크게운동선수등과같은활동적인사람이슬관절굴곡위에서갑작스런회전을일으키는외상을입었을때와장년층에서반월상연골의탄력이떨어진퇴행성상태에서사소한부하가누적되다가잠행성으로나타나는경우가있다 25). 보고한사례가운데증례 1,2 는 4,50 대이상의환자들로퇴행성변화로인하여약해진반월상연골이야외활동이나교통사고와같은충격으로손상을받았을것으로추정할수있고, 증례 3은전형적인퇴행성변화로인하여서서히증상을나타낸경우이다. 증례 4는적극적인반월상연골의보존과초기비수술적인치료의당위성을반증하는경우로서, 연골의전절제술후관절염으로까지이행되어증상이지속된 225

8 환자가관절강내봉약침시술후호전된경우이다. 슬관절의임상적인기능평가는 Lysholm Knee Scoring Scale 18) 을사용하였는데비교적간단한방법의설문지법으로서원래전방십자인대손상이후의증상과기능의변화를평가하기위해고안된것으로서국내에서검증된표준번역본이없어저자가번역하여환자로하여금작성토록하였다. 증례가적어관절강내봉약침시술의지침을마련하기에는무리가있으나봉독의특성상과민반응에따른즉각적인처치가가능한입원환자의경우에는상태에따라 1-2 일마다적극적으로증량하면서치료에임할수있지만, 부득이하게외래로관찰해야하는경우에는안전한시술을위해서주 2-3 회에한정하여야할것으로사료된다. 활동적이고술후빠른치유가기대되는 40 대이하의젊은사람들, 스포츠등의직업에조속히복귀해야하는경우, 십자인대결손과반월상연골의대량파열에따른심각한기계적장애로정상적인활동이곤란한경우등을제외하면지속적인미세외상이나연령의증가에따라자연스럽게나타난퇴행성의반월상연골손상환자들은평균적으로 3개월 29) 혹은관절연골의변화나관절경수술후예후가불량할것으로예상되는 36 주까지는 45) 적극적으로보존적인치료를할필요가있다. 비수술적인치료의위험성은새로운손상이발생하면기존의파열부위를더악화시킬수있다는것인데,Weiss 등 28) 은 52 명의반월상연골파열환자를 2-10 년간관찰한결과단지 8 명만이초기손상의확대로인하여치료가필요했을뿐이라고보고하였다. 물론이환기간이길어짐에따라발생가능한대퇴근력의약화를방지하고일상에의조속한복귀를위해서는능동적이고등척성의재활운동도함께처방되어져야할것이다 17). 본증례에서는특히환자가가장불편 을호소하는통증조절에비용, 시간, 시술의용이성이뛰어난관절강내봉약침을이용함으로써증세의뚜렷한호전을경험하였는데, 추후관절경으로시술후관절내상태변화를관찰할필요가있겠고, 임상적으로는더많은증례를수집하며, 관절강내봉약침시술의적용범위를확대하고, 장기간사용에따른안전성연구, 무작위대조군의임상연구및실험적으로도봉독의항염증및진통효과에대한명확한기전이연구되어져야할것이다. 참고문헌 1.RobG,NeilA.Meniscalrepairandreplacement: areview ofeficacy.trauma.2007;9: BrindleT,NylandJ,JohnsonDL.Themeniscus: review ofbasicprincipleswithapplicationto surgeryandrehabilitation.journalofathletic Training.2001;36(2): 정비오, 윤경호, 배대경, 이동훈. 관절경적반월상연골전절제술후퇴행성슬관절염의발생에관한연구. 대한정형외과학회지.2008;43(1) : Englund M,LohmanderLS.Riskfactorsfor symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-twoyearsaftermeniscectomy.arthritis Rheum.2004;50: 안지현, 양진영, 임군일. 슬관절반월상연골파열에대한조직공학적방법-최신지견. 대한정형외과연구학회지.2009;12(1): EnglundM,GuermaziA,GaleD,HunterDJ, Clancy M,Felson DT.Incidentalmeniscal findingson knee MRIin middle-aged and elderlypersons.n EnglJMed.2008;359(11) 226

9 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료증례보고 4 례 : 김경택, 장형서. 반월상연골의기초과학및손상. 대한정형외과스포츠의학회지.2003;2(2): 약침요법시술지침서. 대한약침학회. 서울 : 한성. 1999: 박장우, 허동석, 윤일지, 오민석. 蜂毒의연구경향에대한분석 -국내학위논문중봉독에관한연구를중심으로 -. 한방재활의학과학회지. 2006;16(2): 류수민, 이종수, 김성수, 정석희. 관절강내봉독요법이퇴행성슬관절염에미치는임상적효과. 한방재활의학과학회지.2004;14(1): 한순현, 송미연, 신현대. 슬관절의급성염증의봉독요법치험례. 한방재활의학과학회지.2004; 14(2): 이민화, 구영순. 생물약제학과약물속도론. 서울 : 신광출판사.1991: SeeY.Intra-synovialcorticosteroidinjection injuvenilechronicarthritis-areview.ann -Acad-Med-Singapore.1998Jan;27(1): MineT,KimuraM,SakkaA,KawaiS.Innervation ofnociceptorsinthemenisciofthekneejoint: animmnunohistochemicalstudy.archorthop TraumaSurg.2000;120: KessonM,AtkinsE,DaviesI. 근골격계통증치료의주사요법. 서울 : 신흥메드싸이언스.2004 ;5-6,14-6, JacksonDW,EvansNA,ThomasBM.Acuracy ofneedleplacementintotheintra-articular spaceoftheknee.jbonejointsurg Am. 2002;84(9): MofetH,RichardsCL,MalouinF,BravoG, ParadisG.Earlyandintensivephysiotherapy aceleratesrecoverypostarthroscopicmeniscectomy: resultsofa randomized controled study. ArchPhysMedRehabil.1994;75: Lysholm J,GilquistJ.Evaluation ofknee ligamentsurgeryresultswithspecialemphasis onuseofascoringscale.am JSportsMed. 1982;10: SmithMM,CakeMA,GhoshP,Schiavinato A,ReadRA,LitleCB.Significantsynovial pathology in a meniscectomy model of osteoarthritis:modificationbyintra-articular hyaluronantheraphy.rheumatology.2008;47 : FairbankTJ.Kneejointchangeaftermeniscectomy. JBoneJointSurg.1948;30: RathE,RichmondJC.Themenisci:basicscience andadvancesintreatment.brjsportsmed. 2000;34: HenningCE,LynchMA,ClarkJR.Vascularity forhealingofmeniscusrepairs.arthroscopy. 1987;3(1): DeHavenKE.Meniscusrepair.Am JofSports Med.1999;27(2): DeHavenKE.Decision-makingfactorsinthe treatmentofmeniscuslesions.clinorthop. 1990;252: Bernstein J,BartolozziAR.Managementof meniscaltears.jclin Outcomes Manage. 2000;7(2): HerlinS,HalanderM,WangeP,Weidenhielm L,WernerS.Arthroscopicorconservative treatmentofdegenerative medialmeniscal tears:aprospectiverandomisedtrial.kneesurg SportsTraumatolArthrosc.2007;15: DeutschAL,MinkJH,FoxJM,ArnoczkySP, RothmanBJ,StolerDW,CannonWD.Peripheral meniscaltears:mrfindingsafterconservative 227

10 treatmentorarthroscopicrepair.radiology. 1990;176(2): WeisCB,LundbergM,HambergP,DeHaven KE,GilquistJ.Non-operativetreatmentof meniscaltears.jbonejointsurgam.1989 ;71(6): RimingtonT,MalikK,EvansD,MroczekK, ReiderB.Aprospectivestudyofthenonoperative treatmentof degenerative meniscus tears. Orthopedics.2009;32: McAlisterDR,MotamediAR.Spontaneous healingofabucket-handlelateralmeniscal tearinananteriorcruciateligament-deficient knee.am JSportsMed.2001;29(5): IharaH,MiwaM,TakayanagiK,Nakayama A.Acutetornmeniscuscombinedwithacute cruciateligamentinjury:secondlookarthroscopy after3-month conservativetreatment.clin OrthoRelatRes.1994;307: RoemerFW,GuermaziA,HunterDJ,NiuJ, ZhangY,EnglundM,JavaidMK,LynchJA, MohrA,TornerJ,LewisCE,NevitMC, FelsonDT.Theasociationofmeniscaldamage with joint efusion in persons without radiographicosteoarthritis:theframingham andmostosteoarthritisstudies.osteoarthritis Cartilage.2009;17(6): ArnoczkySP,WarenRF.Themicrovasculature ofthemeniscusanditsresponsetoinjury. Anexperimentalstudyinthedog.Am JSports Med.1983;11(3): GraingerAJ,RhodesLA,EmeryP,Conaghan P.Quantifyingperi-meniscalsynovitisandits relationshiptomeniscalpathologyinosteoarthritis oftheknee.eurradiol.2007;17: PavlovichRI,LubowitzJ.Curentconceptsin synovialtissueofthekneejoint.orthopedics. 2008;31(2): SuzukiY,TakeuchiN,SagehashiY,Yamaguchi T,Itoh H,Iwata H.Efectsofhyaluronic acid on meniscalinjury in rabbits.arch OrthopTraumaSurg.1998;117: LeeJH,Kwon YB,Han HJ,MarWC,Lee HJ,YangIS,BeitzAJ,KangSK.Beevenom pretreatment has both an antinociceptive andanti-inflammatoryefectoncarageenan -inducedinflammation.jvetmedsci.2001 ;63(3): ChangYH,Bliven ML.Anti-arthriticefect ofbeevenom.agentsandactions.1979;9(2) : ThomsenP,BjurstenLM,AhilstedtS,Bagge U,Bjorksten B.Inhibitory efectofhoney beevenom on immunecomplex mediated leukocytemigration into rabbitknee-joints. AgentsandActions.1984;14(5/6): Magnan A,Marin V,MelyJ,Birnbaum,S Romanet,P Bongrand,D Vervloet.Venom immunotheraphyinducedmonocyteactivation. Clinical and Experiment Alergy.2001;31 : LarcheM.InhibitionofhumanT-celresponses byalergenpeptides.immunology.2001;104(4) : KwonYB,KangMS,HanHJ,BeitzAJ,LeeJH. Visceralantinociceptionproducedbybeevenom stimulation of the Zhonwan acupuncture pointinmice:roleofalpha(2)adrenoceptors. NeurosciLet.2001;308(2): 서동민, 박동석, 강성길. 봉독약침이 Adjuvant 228

11 반월상연골손상에대한관절강내봉약침치료증례보고 4 례 유발관절염에미치는진통효과및그기전에관한연구. 대한침구학회지.2003;20(2): MafuliN,BinfieldPM,KingJB,GoodCJ. Acutehemarthrosisofthekneeinathletes. A prosprctivestudy of106 cases.jbone JointSurgBr.1993;75: MesihaM,ZurakowskiD,SorianoJ,NielsonJH, ZarinsB,MurayMM.Pathologiccharacteristics ofthetorn human meniscus.am JSports Med.2007;35(1):

12 부록 Lysholm KneeScoringScale LYSHOLM KNEESCORES 1. 절뚝거림 5. 통증 전혀없음 5 약간또는주기적으로 3 전혀없음 25 심한일을한경우간헐적으로아픔 20 심하고항상 0 심한일을한경우현저히아픔 지지수단 2km 이상걷는중혹은걷고난후현저히아픔 10 지지없이보행가능 5 2km 이하걷는중혹은걷고난후현저히아픔 5 지팡이혹은목발 2 항상아픔 0 체중부하불가능 0 6. 부종 3. 관절의잠김현상 전혀없음 10 관절이잠기거나걸리는느낌이없음 15 심한일을한경우무릎이부음 6 일상의일을한경우에무릎이부음 3 걸리는느낌은있으나잠기지는않음 10 항상부어있음 0 가끔무릎이잠김 6 7. 계단오르기 자주무릎이잠김 2 문제없음 10 검사시무릎이잠김 0 약간불편함 6 4. 관절의불안정성 한번에한계단씩만오름 3 갑자기무릎이무력해지는느낌이없음 25 계단오르기불가능 0 운동이나심한일을한경우드물게느낌 웅크려앉기 운동이나심한일을한경우자주느낌 15 문제없음 5 일상생활에서가끔느낌 10 약간불편함 4 일상생활에서자주느낌 5 90 도이상웅크리기힘듦 2 걸을때마다느낌 0 웅크려앉기불가능 0 Excelent:95-100points Good:84-94points Fair:65-83points Poor:64orlesspoints 230

슬라이드 1

슬라이드 1 Examination of the Knee 기능해부학 functional anatomy Knee joint 의구성 - distal of femur + med, lat epicondyle of tibia - meniscus : fibroscartliage : knee joint에내, 외측에부착된연골륜 : 외측 < 내측, 내측이외상받기쉽다 http://www.eorthopod.com/images/contentimages/knee/knee_anatomy/knee_anatomy01.jpg