06-김현종

Size: px

Start display at page:

Download "06-김현종"

성연 봉
4 years ago
Views:

1 대한척추외과학회지제 16 권제 1 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 16, No. 1, pp 38~45, 2009 신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤 김현종 서형연 이재준 전남대학교의과대학정형외과학교실 Diverse Characteristics of Spinal Nerve Sheath Tumor on Magnetic Resonance Images Jae-Yoon Chung, M.D., Hyun-Jong Kim, M.D., Hyung-Yeon Seo, M.D., Jae-Joon Lee, M.D. Department of Orthopedics, Chonnam National University Hospital, Gwangju, Korea Abstract Study Design: A restrosepctive study Objectives: We present the diverse imaging features of a spinal nerve sheath tumor for the preoperative diagnosis and treatment. Summary of Literature review: The typical imaging findings of spinal nerve sheath tumors are reported in the literature. However, they can show diverse and unusual imaging features. Materials and methods: The study group consisted of 30 patients who had undergone MR imaging for a preoperative evaluation of a spinal nerve sheath tumor from September 1989 to February All patients had undergone surgery for a spinal tumor that was confirmed by biopsy. The mean follow-up period was 13.1 months. The T1-, T2-weighted spine echo images and contrast material images were obtained in the sagittal plane. Axial images were obtained in any area of the spine where the sagittal images demonstrated abnormal findings. The signal intensity of the lesion, homogenicity, heterogenicity were evaluated in the T1-, T2-, and enhanced images Results: Twenty-four cases were neurilemmoma and 6 cases were neurofibromas. Different types of neurilemmomas included neurilemmomas with cystic changes (n=6), focal hemorrhage (n=5), extensive vertebral destruction (n=1), and giant neurilemmoma(n=1). The T1-weighted image showed low and intermediate signal intensity. The T2-weighted image showed high-signal intensity except for one neurilemmoma. The Gd-DTPA enhanced image showed homogenous, heterogeneous, and rim enhancement except for one case of a neurilemmoma with cystic changes. Conclusions: Spinal nerve sheath tumors can show diverse and unusual imaging findings. An awareness of the uncommon presentations of these tumors is important for making a preoperative diagnosis and treatment. MRI is valuable in characterizing the soft tissue and bony anatomy in spinal neurilemmoma and neurofibroma. Key Words: Spine, Neurilemmoma, Neurofibroma, MRI Address reprint requests to Hyun Jong Kim, M.D. Department of Orthopedics Chonnam National University Hospital Hakdong 8, Dong Gu, Gwangju, Korea Tel: , Fax: , hjkim2016@gmail.com

2 신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 서 론 척추에서발생하는신경막종양 ( 신경초종, 신경섬유종 ) 은전체원발성척추종양의약 25~30% 를차지하는양성종양병변이다 1). 신경초종과신경섬유종은척추신경의 schwann세포에서기원하나이두종양은임상적, 병리학적차이점을가진다. 신경초종의경우육안적으로주변조직과잘구분되며피막에싸여있으며일반적으로타원형의형태를띠고신경근에근접하여위치한다. 조직학적으로높은세포충실성 (high cellularity) 와 cytologic atypia를동반한세포분열활성 (mitotic activity) 이관찰되며방추형세포가주를이루는형 (Antoni A pattern) 과 loose texture를나타내며점액변성된세포가주를이루는형 (Antoni B pattern) 이혼재하는양상이다 2,3). 신경섬유종의경우신경자체의두께가증가되어있으며흔히 dumbbell 모양을보이며추간공주위에위치하는경우가흔하다. 신경초종과는달리조직학적으로섬유모세포와 schwann 세포, 침윤된신경조직이혼재되는양상이다 3,4). 이러한차이점에도불구하고신경초종과신경섬유종환자에서수술전진단및수술계획수립을위하여시행하는자기공명영상촬영상구분이쉽지않다. 또한신경초종의경우다양한영상학적소견을나타내어정확한술전진단및적절한치료를위해이에대한이해가필요하다. 이에저자들은조직학적으로확진된신경초종과신경섬유종에서술전시행한자기공명영상을통하여그특징을알아보고자하였다. 연구대상및방법 1989 년부터 2008 년까지자기공명영상촬영을통한척추관내에발생한신경초종및신경섬유종진단하에수술적치료를시행받고병리조직학적으로확진된환자 30 례를대상으로하였다. 이중남자가 17 례, 여자가 13 례였으며, 평균나이는 42 세 (8~69) 세였으며. 평균추시기간은 13(4~102) 개월이었다. 전례에서 1.0 Tesla 또는 1.5 Tesla (GE medicine) 자기공명영상기기를이용앙와위에서 spine surface coil 을적용하여촬영하였다. T1- 강조 (repetition time msec/echo time msec, 400~600/8~22) 영상과 T2- 강조 (2000~3500/20~104) 영상을시상면에서 5 mm 간격으로얻었으며시상영상에서특정부위에관계없이비정상적인소견을보이는척추부위에서축상영상을얻었다. 30 례모두에서 Gd-DTPA-dimeglumine solution (0.1 mmol/kg) 을정맥주사한후조영증강영상을얻었으며병변의신호강도는주위정상조직과비교 하여고저를판단하였다. 종양의크기와발병위치를확인하였으며 T1, T2 강조영상에서신호강도와조영증강후의조영증강여부및조영패턴을평가하였다. 자기공명영상상신호강도는주위정상조직중근육의신호강도를기준으로근육의신호강도와동일한경우를중등도 (intermediate) 신호강도로정의하였으며근육의신호강도보다높은경우고 (high) 신호강도, 근육의신호강도보다낮은경우를저 (low) 신호강도로정의하였다. 종양의범위, 척추신경과의관계, 골조직의파괴유무및정도를평가하였다. 수술적치료후전례에서병리조직학적으로진단을시행하여술전자기공명영상을통한진단과비교하였으며종양의낭종성변화, 국소출혈, 점액성변성등을확인하였다. 결 과 전체 30 례중신경초종이 24 례, 신경섬유종이 6 례였다. 신경초종 24 례중 6 례에서낭종성변화, 5 례에서종양내국소출혈, 1 례에서주위골조직파괴를관찰할수있었으며 1 례에서 2 개의추체를따라서있는긴거대신경초종을관찰할수있었다. 전체종양의평균크기는자기공명영상상에서측정시 cm 이었으며신경초종은 cm, 신경섬유종은 cm 이었다. 발병위치에따라경추 3 례, 흉추 16 례, 요천추 11 례로흉추부에서호발하였다. 종양에따라신경초종의경우경추 1 례, 흉추 13 례, 요천추 10 례로흉추에서발생한경우가가장많았으며신경섬유종의경우경추 2 례, 흉추 3 례, 요천추 1 례이었다. 자기공명영상촬영상 T1 강조영상에서중등도신호강도 (intermediatesignal) 를보이는경우가신경초종에서 4 례, 신경섬유종에서 6 례, 저신호강도 (low-signal) 를보이는경우가신경초종에서 20 례이었다. T2 강조영상에서는신경초종 1 례에서중등도신호강도를보인경우를제외하고신경초종과신경섬유종전례에서고신호강도 (high-signal) 를보였다. Gd-DTPA 조영증강영상에서는신경초종 1 례에서조영증강이되지않았으며이외의신경초종및신경섬유종전례에서조영증강을확인할수있었다. 조영증강시 8 례에서불균질한 (heterogenous) 조영증강이관찰되었으며 3 례에서변연부조영증강 (peripheral-rim enhancement) 을관찰할수있었다 (Table 1). 이러한주변부조영증강을보이는경우술후시행한조직검사소견상종양의낭종성변화를관찰할수있었다. 척추관내에서추간공을따라종양이돌출된 Dumbbell 형태의종양은신경초종에서 2 례, 신경섬유종에서 2 례가관찰되었다. 제 5 요추에서제 1 천추에이르는거대신경초종이 1 례

3 대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 1, 2009 Table 1. MRI findings in nerve sheath tumor. Age Sex Level Bx MRI T1 T2 Gd-DTPA 33 M L3 Neurilemmoma low high o 17 M L5 Neurilemmoma low high o 55 F L4 Neurilemmoma low high o 37 M L2 Neurilemmoma low high o 59 F L2 Neurilemmoma low high rim enhanced 61 F L3-4 Neurilemmoma intermediate high o 37 M C1-2 Neurilemmoma intermediate high o 41 F L5 Neurilemmoma intermediate high o 68 F L1-2 Neurilemmoma low intermediate o 67 M L2, L3-4 Neurilemmoma low high x 45 F L2-3 Neurilemmoma low high o 56 F L3-4 Neurilemmoma low high rim enhanced 36 M S1 Neurilemmoma low high o 41 M T12 Neurilemmoma low high o 37 M T12-L1 Neurilemmoma low high o 31 F T12-L2 Neurilemmoma low high o 33 M T6-7 Neurilemmoma low high o 29 F T8-9 Neurilemmoma low high o 69 M T9 Neurilemmoma low high o 34 F T9-10 Neurilemmoma low high o 43 M L5-S1 Neurilemmoma low high rim enhanced 57 M L1,2 Neurilemmoma intermediate high o 64 F L5 Neurilemmoma low high o 23 M T12 Neurilemmoma low high o 31 F T7 Neurofibroma intermediate high o 36 M T8 Neurofibroma intermediate high o 39 M L4-5 Neurofibroma intermediate high o 08 M T10-11 Neurofibroma intermediate high o 33 F C3 Neurofibroma intermediate high o 38 M C5-6 Neurofibroma intermediate high o 에서관찰되었으며 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도를보이며조영증강영상상종양의내부는조영증강되지않고주변부만조영증강됨을관찰할수있었다 (Fig. 1). 이는술후조직검사에서내부의낭종성변화를관찰하여자기공명영상소견과일치함을확인할수있었다. 1 례에서추체와척추경을포함하여골조직을파괴하는신경초종을관찰할수있었으며이종물은 T1 강조영상에서저신호강도, T2 강조영상에서고신호강도를보이고조영증강되었다 (Fig. 2). 고 찰 신경막종양 (nerve sheath tumor) 은신경초종과신경섬유종을의미하며이는경막내척수외종양의약 30% 를차지한다 1). 주로 40~50 대연령층에서호발하며주로여 성에서호발하는수막종과는달리성별의차이는없다. 척수신경근에발생하는경우대부분서서히자라는특징이있고증상이아주천천히나타나며신경학적이상이나결손을동반하는경우는드물다. 신경초에생기는종양의경우약 40% 가흉추에발생하며, 요추와경추에서는약 30% 씩발생한다 4). 본연구에서는흉추에서 16 례로가장호발하였으며요천추, 경추순이었다. 신경초종과신경섬유종은조직학적으로는구분이가능하나영상학적으로는감별이어렵다. 신경초종은대부분배측감각신경근에서발생하며피막에둘러싸인단단한종물로인접한신경을압박하는소견이보이나신경근을침윤하지는않는다. 신경섬유종은섬유모세포와 schwann 세포그리고침윤된신경이혼재되어있으며종양이피막되어있지않고방추형의모양을보인다. 척추에서신경초종이신경섬유종보다더흔하며단발성으로발생하지만다발성으로발생하는경우흔히

신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 Fig. 1. Large or giant neurilemmoma. Sagittal T1 (A), T2 (B), and postcontrast (C) image show a large neurilemmoma extending more than 2 vertebral level (L5-S1).

Sagittal T1 (A) and T2 (B) image show neurilemmoma involving vertebral body pedicle.

4 신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 Fig. 1. Large or giant neurilemmoma. Sagittal T1 (A), T2 (B), and postcontrast (C) image show a large neurilemmoma extending more than 2 vertebral level (L5-S1). T1-weighted image (A) show low signal intensity and T2-weighted image (B) show high signal intensity. Fig. 2. Neurilemmoma with extensive vertebral destruction. Sagittal T1 (A) and T2 (B) image show neurilemmoma involving vertebral body pedicle. Axial enhance (C) image and CT (D) show vertebral body with scalloping of its posterior border and neurilemmoma displacing the spinal cord. 신경섬유종증과관련되는경우가많다. 신경초종의경우약 70~75% 는경막내척수외 (intradural extramedullary) 에위치하며, 약 15% 는경막외 (extradural) 에, 약 15% 는경막내외 (combined intradural and extradural) 에 dumbbell 모양으로위치하며, 약 1% 미만에서척수내 (intramedullary) 에위치한다 1). 신경초종과신경섬유종은단순방사선촬영상및컴퓨터단층촬영상추간공의확장, 척추경의미란, 후방척추체의 scalloping, 추궁판의 thinning 및척추주위의연부조직종물이관찰된다. 신경초종의경우자기공명

대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 1, 2009 Fig. 3. Neurilemmoma with cystic changes. Sagittal and axial T1 (A),T2 (B), and postcontrast (C) image show a cystic intradural neurilemmoma at thoracic spine.

5 대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 1, 2009 Fig. 3. Neurilemmoma with cystic changes. Sagittal and axial T1 (A),T2 (B), and postcontrast (C) image show a cystic intradural neurilemmoma at thoracic spine. The tumor shows peripherally enhancing margin with nodularity and different thickness of cyst wall. 영상촬영상일반적으로 T1 강조영상에서저신호강도에서중등도신호강도의경계가분명한종물로관찰되며 T2 강조영상에서고신호강도로관찰된다. Gd-DTPA 조영증강영상에서는균질성, 불균질성조영증강및병변부조영증강등의다양한패턴을보인다 4). 이러한조영증강영상에서나타나는다양한조영증강패턴은종양내부의낭종성변화나국소출혈, 점액성변화, 교원질, Schwann 세포의밀도등에기인한다 2). 신경섬유종의경우 T1 강조영상에서중등도신호강도를주로나타내며 T2 강조영상에서는중등도신호강도와고신호강도를관찰할수있으며신경초종에비하여주변부가고신호강도를나타내고중심부는저신호강도를보이는 target sign 이쉽게관찰된다. Gd-DTPA 조영증강영상에서는일반적으로균질성조영증강을보인다. 낭종성변화를동반한신경초종은본연구에서 6 례가관찰되었으며자기공명영상검사상 T1 강조영상에서저신호강도를, T2 강조영상에서고신호강도를보였다. 조영증강영상에서 3 례에서종양변연부조영증강을, 2 례에서불균질성조영증강을보였으며 1 례에서는조영증강이되지않았다 (Fig. 3). Parmar 등 5) 은낭종성변화는 Antoni B 세포부위의퇴행성변화이거나종양이성장함에따라종양중심부에발생한허혈성괴사가낭종으로진행하는것으로설명하였다. 점도, 단백질의함량, 출혈등에의해서낭종내부의액체 - 액체층 (fluid-fluid level) 이나타날수있다 5). 척추관내에서낭종성병변를나타낼수있는종물로거미막낭종 (arachnoid cyst), 표피양 (epidermoid), 유피낭 (dermoid), 척수수막류 (meningomyelocele), 경막확장증 (dural ectasia) 등을고려할수있으며근소매낭종 (root sleeve cyst), 천골내낭종 (intrasacral cyst), 후관절점액 / 신경절낭종 (facet joint synovial/ganglionic cyst) 또한고려할대상이다. 자기공명영상촬영상낭종내부에격벽및불규칙성이관찰되고낭종벽의결절성비후와불규칙적인두께가보이며주위뇌척수액과비교하여낭종내부의체액이고신호강도를보이는경우낭

신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 Fig. 4. Neurilemmoma with focal hemorrhage. Sagittal and axial T1 (A), T2 (B) image show a dumbbell shape neurilemmoma.with extraforaminal soft tissue extension.

6 신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 Fig. 4. Neurilemmoma with focal hemorrhage. Sagittal and axial T1 (A), T2 (B) image show a dumbbell shape neurilemmoma.with extraforaminal soft tissue extension. Postcontrast (C) image show centrally nonenhacing neurilemmoma. T1-weighted image (A) show intermediate signal intensity and T2-weighted image (B) show high signal intensity. 종성변화를동반한척추신경초종으로감별할수있다 5). 척추에발생한신경초종은척수내, 경막하, 지주막하출혈을유발할수있으며종양내국소출혈또한발생할수있다 6). 본연구에서는척수내, 경막하, 지주막하출혈등은관찰되지않았으며종양내국소출혈을수술후조직검사를통하여확인할수있었다. 조직검사상종양내국소출혈이 5 례에서확인되었으며자기공명영상검사상 T1 강조영상에서저신호강도를, T2 강조영상에서 4 례에서고신호강도를, 1 례에서중등도신호강도를보였다. 조영증강영상에서 2 례에서종양중앙부에서조영증강이되지않는소견을보였으며 1 례에서불균질한조영증강을관찰할수있었다 (Fig. 4). 국소출혈의원인으로유리질화된종양혈관에특발성으로혈전이생성되어종양의괴사및출혈이발생하거나 6), 종양과정상조직사이의외상 7) 또는급격한종양의성장 5,6) 그리고악성종양으로변성등이보고되고있다. 종양내국소출혈을동반한신경초종과감별질환으로척수내에발생하는뇌실막세포종 (ependymoma) 를고려할수있다 7). 신경초종및신경섬유종에서종물에의한추간공의확장및척추경의미란은쉽게관찰될수있으나드물게척추경과척추체까지포함한광범위한주위골조직파 괴를동반할수있다. Inaoka 등 8) 은골외종양에의해이차적으로골조직의미란이발생할수있으며골조직내부의중심부에서종양이발생하여골조직을파괴하는경우그리고영양관 (nutrient cancal) 내에서발생하여 dumbbell 형태를띠고자라는종양이골조직을파괴할수있음을보고하였다. 감별해야할종양으로골조직을파괴할수있는거대세포종, 동맥류성낭종, 골모세포종, 그리고전이성종양을고려할수있다. 본연구에서는 1 례에서척추경및후방척추체를포함하는신경초종이관찰되었으며자기공명영상검사상 T1 강조영상에서저신호강도를, T2 강조영상에서고신호강도를보였다. 조영증강영상에서균질한조영증강을보였으며 dumbbell 형태의종양을관찰할수있었다 (Fig. 2). 또한척추경의파괴와함께척추공의확장및척추체의 scalloping 이관찰되었으며이는다른골파괴를동반하는종양과의감별점이될수있었다. Sridhar 등 9) 은거대신경초종을 2 개이상의척추체를포함하는크기인경우, 추간공을넘어서 2.5 cm 이상척추주위조직으로침범한경우, 이상의소견과함께척추체의미란및전후방연부조직으로침범한경우로정의하였다. 자기공명영상촬영상거대신경초종은 T1, T2 강

7 대한척추외과학회지 Vol. 16, No. 1, 2009 조영상에서불균질성신호강도를보이며조영증강되는소견을보인다. 본연구의경우 1 례에서제 5 요추에서제 1 천추까지포함하는크기의거대신경초종을관찰할수있었으며자기공명영상검사상 T1 강조영상에서저신호강도를, T2 강조영상에서고신호강도를보였다. 조영증강영상에서병변부주위의조영증강을보였으며종양내부의낭종성변화을관찰할수있었다 (Fig. 1). 신경섬유종은단단한종물의형태를띠며신경초종과는달리낭종성변화나점액성변성을보이는경우는드물다. 흔히 T2 강조영상에서불균질한고신호강도나중심부의저신호강도는낭종성변화나출혈보다는교원질, Schwann 세포의밀도가높은것에기인한것으로사료된다 2). 본연구에서 1 례에서 T2 강조영상에서불균질한고신호강도를보였으며전례에서조영증강영상에서균질한조영증강을관찰할수있었다. 술후시행한조직검사상에서낭종성변화나종양내국소출혈등은관찰할수없었다. 결 론 척추에발생한신경초종과신경섬유종은흔히발견할수있는양성종양으로전형적인영상학적소견을보인다. 그러나이러한종양또한다양하고비전형적인영상학적소견을보일수있으며다양한영상학적소견에대한이해가정확한수술전진단및적절한치료에도움이된다. 자기공명영상검사는신경초종및신경섬유종에서연부조직및골조직의해부학적특징을이해하는데유용한검사로사료된다. 참고문헌 1) Osborn AG: Intradural extramedullary tumors, cyst, and tumor like masses. Diagnostic neuroradiology, 2nd. St Louis, Mosby: 895, ) Friedman DP, Tartaglino LM, Flanders AE: Intradural schwannomas of the spine: MR findings with emphasis on contrast-enhancement characteristics. AJR 1992; 158: ) Demachi H, Takashima T, Kadoya M, et al.: MR imaging of spinal neurinomas with pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1990; 14: ) Bloomer CW, Ackerman A, Bhatia RG: Imaging for spinal tumors and new applications. Top Magn Reson Imaging 2006; 17: ) Parmar H, Patkar D, Gadani S, Shah J: Cystic lumbar nerve sheath tumors: MRI features in 5 patients. Australas Radiol 2001; 45: ) Parmar H, Pang BC, Lim CC, Chng SM, Tan KK: Spinal schwannoma presenting with acute subarachnoid hemorrhage: a diagnostic challenge. Am J Neuroradiol 2004; 25: ) Buhl R, Barth H, Hugo HH, Mautner VF, Mehdorn HM: Intracranial and spinal melanotic schwannoma in the same patients. J Neurooncol 2004; 68: ) Inaoka T, Takahashi K, Hanaoka H, et al.: Paravertebral neurinoma associated with aggressive intervertebral extension. Skeletal Radiol 2001; 30: ) Sridhar K, Ramamurthi R, Vasudevan MC, Ramamurthi B: Giant invasive spinal schwannomas: definition and surgical management. J Neurosurg 2001; 94:

8 신경막종양에서나타나는다양한자기공명영상소견 정재윤외 국문초록 연구계획 : 후향적연구연구목적 : 척추에서발생하는신경초종과신경섬유종은전체척추내종양의약 25~30% 를차지하는양성종양병변이다. 이러한신경초종과신경섬유종의전형적인영상검사소견은여러문헌에서보고되고있다. 저자들은신경초종과신경섬유종에서나타날수있는다양한영상소견을제시하고자한다. 연구대상및방법 : 1989년부터 2008년까지자기공명영상촬영을통한척추관내에발생한신경초종및신경섬유종진단하에수술적치료를시행받고병리조직학적으로확진된환자 30례를대상으로하였다. 이중남자가 17례, 여자가 13례였으며, 평균나이는 41.9세 (8-69) 세였으며. 평균추시기간은 13.1(4~102) 개월이었다. 전례에서 1.0 Tesla 또는 1.5 Tesla (GE medicine) 자기공명영상기기를이용하여앙와위에서 spine surface coil을적용하여촬영하였다. 결과 : 30례중 24례에서신경초종으로진단되었으며신경섬유종이 6례이었다. 신경초종 24례중 6례에서낭종성변화, 5례에서종양내국소출혈, 1례에서주위골조직파괴를관찰할수있었으며 1례에서 2개의추체보다큰거대신경초종을관찰할수있었다. T1 강조영상에서저신호강도와중등도신호강도의패턴을관찰할수있었다. T2 강조영상에서중등도신호강도를보이는신경초종 1례를제외하고신경초종및신경섬유종전례에서고신호강도를관찰할수있었다. Gd-DTPA를이용한조영증강영상에서낭종성변화를보이는신경초종 1례를제외하고전례에서균질성, 비균질성조영증강및주변부조영증강등다양한조영증강을관찰할수있었다. 결론 : 척추에발생한신경초종과신경섬유종은흔히발견할수있는양성종양으로전형적인영상학적소견을보인다. 그러나이러한종양또한다양하고비전형적인영상학적소견을보일수있으며다양한영상학적소견에대한이해가정확한수술전진단및적절한치료에도움이된다. 자기공명영상검사는신경초종및신경섬유종에서연부조직및골조직의해부학적특징을이해하는데유용한검사로사료된다. 색인단어 : 척추, 신경초종, 신경섬유종, 자기공명영상 통신저자 : 김현종광주광역시동구학동 8 전남대학교의과대학정형외과학교실 Tel: Fax: hjkim2016@gmail.com

Kbcs002.hwp

Kbcs002.hwp Does Real-time Compound Imaging Improve Evaluation of reast Cancer Compared to Conventional Sonography? o Kyoung Seo, M.D., Yu Whan Oh, M.D., Kyu Ran Cho, M.D., Young Hen Lee, M.D., Hyung Joon Noh, M.D.,