<30322EBABBB9AE2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30322EBABBB9AE2E687770>"

호근 초
4 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 2007 임상강좌 산, 염기대사 이상 연세대학교의과대학내과학교실 최규헌 체액의산도 (acidity) 는모든세포의기능에영향을미치며, 좁은정상범위내에서철저히관리되고있다. 산도의변화는다양한질환에의하여유발될수있으므로산, 염기평형의장애는기저질환을반영한다. 입원환자에선대사알칼리증, 호흡알칼리증순으로흔히관찰되며중환자실에선대사와호흡알칼리증이같이동반된경우가가장흔하다. ph 7.1 미만이나 7.6 이상의심한산도의변화는심장과뇌와같은생명에필수적인장기의기능장애를유발할수있어서응급치료가필요하다. 정의정상인의동맥혈 ph는 이며이를기준으로산혈증 (acidemia) 과알칼리혈증 (alkalemia) 을구분한다. 산혈증은 ph가 7.35보다낮은상태로수소이온농도가높음을의미하고알칼리혈증은 ph가 7.45보다높은상태로수소이온농도가낮은상태이다. 혈중중탄산염의농도는비휘발성산이나염기의균형에의하여결정되는데일차적인중탄산염농도의변화과정을 대사 (metabolic) 라일컬으며, 중탄산염의감소와이에따른수소이온의증가과정을대사산증 (metabolic acidosis) 이라고한다. 이산화탄소는호흡환기를반영하므로이산화탄소의변화를 호흡 (respiratory) 이라고하며이산화탄소분압의증가로수소이온이증가하는과정을호흡산증 (respiratory acidosis) 이라고한다. 진단적절한치료를위해선우선정확한산, 염기상태의진단이중요한데이를위해선체계적인접근이필요하다. 가장먼저산, 염기지표들이 Henderson 방정식으로산정한결과와일치하는지를확인하고동시에자세한병력과진찰소견으로임상징후를파악하여야한다. 다음으로음이온간격 (anion gap) 을산정하고, 종합하여일차적또는주된산, 염기질환을파악하며단순형 (simple) 또는혼합형 (mixed) 장애여부를감별한다. 단순형은하나의산, 염기장애를의미하고, 혼합형은두가지이상의산, 염기장애가존재하는경우이다. 최종적으로혈청전해질치, 요전해질과산도등을참고하여진단된산, 염기장애의정확한원인을규명한다. 산, 염기지표들인수소이온, 중탄산염과이산화탄소분압사이에는 [H + ] = 24 x PaCO 2/[HCO - 3 ] (Henderson 방정식 ) 의관계가성립한다. 따라서수소이온농도는이산화탄소분압혹은중탄산염농도의절대값에의존하는것이아니고두변수사이의비율에의해정해지므로 3변수중 2 변수가주어지면방정식에의하여남은한변수의예상치를산정할수있다. 병력과진찰소견은단순형또는혼합형장애여부를판단하는데중요하다. 예를들면신부전환자에서구토나이뇨제의사용이동반된경우, 기존질환이있는환자에서패혈성숔에의한젖산산증이병발한경우나독성약물중독의경우등으로병력과질환에따른진찰소견이진단에도움을준다. 혈청음이온간격은양이온인나트륨과음이온인염소와중탄산염농도의합과의차이 ([Na + ] - ([Cl - ] + [HCO - 3 ], mmol/l) 로정상치는 12+2 이다. 산이생성되면동량의수소이온과상응하는음이온을생성하므로동량의중탄산염의감소와음이온의증가를초래한다. 반면중탄산염이소실되면혈중양이온에중탄산염대신염소가결합하여염소농도는증가하고음이온은정상을유지한다. 따라서유기음이온이증가하는대사산증에서는음이온간격이증가하고중탄산염의감소에의한경우엔음이온간격이정상으로음이온간격은대사산증의진단과원인에대한감별진단에중요하다. 혈중음이온은중탄산염외에단백질, 인산, 황산및유기음이온등이있고, 양이온은나트륨이외칼륨, 칼슘, 마그네슘등이있다. 따라서대사산증외에도양이온이감소하는저칼슘, 저칼륨, 저마그네슘혈증이나체액감소 - S 668 -

2 - 최규헌 : 산, 염기대사이상 - Table 1. 산, 염기평형장애에대한이차적변화 예상변화 변화의한계치 대사산증 Pco 2 = 1.2 [HCO - 3 ] 10 mmhg 대사알칼리증 Pco 2 = 0.7 [HCO - 3 ] 55 mmhg 호흡산증, 급성 [HCO - 3 ] = 0.1 Pco 2 30 mm/l 만성 [HCO - 3 ] = 0.3 Pco 2 45 mm/l 호흡알칼리증급성 [HCO - 3 ] = 0.2 Pco 2 16~18 mm/l 만성 [HCO - 3 ] = 0.4 Pco 2 12~15 mm/l 에따른혈액농축과대사알칼리증으로알부민치가높아지는경우에도음이온간격이증가된다. 산, 염기장애의진단을위해선중탄산염과이산화탄소의분압가운데더심한변화를보이는것을기준으로일차적판단을한다. 체내에서는대사혹은호흡의일차적인과정으로초래된수소이온의농도변화를최소화하기위하여이산화탄소분압또는중탄산염농도의이차적변화를수반하는보상기전 (compensation mechanism) 이일어난다. 최대한보상작용이이루어져도 ph 는정상으로회복될수없다. 이러한이차적변화가정상적으로수반될때단순형장애로진단하며, 보상의정도나한계치를벗어나는결과를보이거나, 중탄산염과이산화탄소분압의변화를보이며정상 ph를보이면혼합형산, 염기장애를진단하는기준이된다 ( 표 1). 대사산증 1. 원인대사산증은산의부하나알칼리의손실또는신장의산배설장애의세기전가운데하나이상에의하여발생한다. 산이증가하는경우로는당뇨병성케톤산증, 젖산산증, 그리고살리실산, 메탄올, 에틸렌글리콜등의독성물질의중독등이있다. 알칼리의소실에의한산의증가는설사등위장관계분비에의한경우가있으며산의배설이감소하는경우로신부전과원위세관산증이있다. 음이온간격에따른대사산증의원인은표 2와같다. 산증을유기 (organic) 와무기 (nonorganic) 산증으로도구분하는데젖산, 케톤산등의유기산은대사되어중탄산염으로전환되는반면에황산, 인산등은중탄산염으로전환되지않는다. 신기능이저하되면여러유기음이온이축적되면서 Table 2. 음이온간격에따른대사산증의원인들 High anion gap Renal failure Lactic acidosis Ketoacidosis Toxins: salicylates, methanol, ethylene glycol, toluene Normal anion gap Intestinal loss of bicarbonate Renal tubular acidosis Drugs: spironolactone, amiloride Renal failure (early) 고음이온간격대사산증이발생하게된다. 산배설이감소되는주된기전은세관의암모니아생성과배설의감소에의한것이며신부전초기에는중탄산염의재흡수감소와상응하는염소의재흡수증가로정상음이온간격대사산증을보일수있다. 당뇨병성케톤산증은인슐린결핍에의해과도하게생산된아세토아세트산을비롯한케톤산이축적되어발생한다. 알코올케톤산증은폭음후에구토와금식상태에서발생하며기아케톤산증과함께인슐린분비가저하되고에피네프린, 코티솔분비가항진되어글리코겐과지질분해가증가되면서케톤산생성이증가한다. 젖산산증은대개저혈압에의해조직저산소증을초래한중환자에서젖산염이축적되어발생하는데이를 A형젖산산증이라하고, 그렇지않은경우를 B형젖산산증이라한다. A형젖산산증은패혈성, 심인성숔의경우에흔히관찰되며 B형젖산산증은간부전환자와같이젖산제거장애가있는경우에발생한다. D형젖산산증은소장절제술후세균과성장의조건이있을때포도당이장내세균에의해 D- 젖산으로대사되고흡수되어발생한다. 신세관산증은신세관을통한산의배설이감소하는 - S 669 -

3 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 경우로정상음이온간격대사산증이발생한다. 제 1형신세관산증은원위요산성화장애로특발성혹은유전성으로발생하는데저칼륨혈증과신결석이동반되며요로폐쇄나암포테리신 B의투여에의해서도초래될수있다. 제 2형신세관산증은근위세관에서중탄산염의재흡수장애로인한중탄산염의손실과저칼륨혈증이초래된다. 제 4형신세관산증은알도스테론의분비장애혹은신병변에의해알도스테론작용에대한저항성이있는경우에원위세관에서칼륨및수소이온의분비장애로발생한다. 당뇨병성신병증, 고혈압성신경화증, 진통제남용이나폐쇄성요로병증과같은세관간질질환에서나타난다. 2. 진단대사산증은 ph가 7.35 미만이면서중탄산염농도가 22 mmol/l 이하이면진단가능하며 ph와중탄산염농도가정상범위에있더라도음이온간격이 20 mmol/l 이상이면대사산증이거의확실하다. 고음이온간격대사산증환자에선우선혈액과요에서케톤이검출되는지확인하여케톤산증을감별한다. 당뇨병성케톤산증에서는고혈당증을보이며알코올, 기아케톤산증에선혈당이정상이거나낮다. 케톤이검출되지않는경우엔젖산산증, 요독산증, 약물중독등의원인들을감별한다. 혈청젖산치와혈액요소질소, 크레아티닌농도의측정이필요하고, 삼투질농도차 (osmolar gap) 를계산한다. 삼투질농도차는측정한삼투압과나트륨, 혈액요소질소그리고혈당치로산정한삼투압과의차이를뜻하며 20 mosm/kg H 2O이상차이가있으면메탄올, 에탄올또는에틸렌글리콜등의중독을고려하여야한다. 음이온간격의증가와중탄산염감소정도의비 ( AG/ HCO - 3 ) 는단순형고음이온간격대사산증과고음이온간격대사산증에다른산, 염기장애가혼합된경우의감별에도움을준다. 대부분의유기산은음이온전하를갖고있어세포내로유입되지못하므로젖산산증에서는비가 1.6:1정도로음이온간격의증가가더심하다. 반면케톤산증에서는음이온이요로배설되어비가 1:1 이된다. 비가 1~2 사이는대부분단순형고음이온간격대사산증이며 1 미만은고음이온간격대사산증과정상음이온간격대사산증또는호흡알칼리증이혼합된경우이다. 고음이온과정상음이온간격대사산증이혼합된경우는설사로인한체액결핍과이로인한젖산산 증이초래된환자를들수있다. 비가 2 이상인경우는대사알칼리증이나호흡산증이동반된경우로구토에의한대사알칼리증과체액량감소에따른젖산산증이같이있는혼합형산, 염기장애를생각할수있다. 정상음이온간격대사산증에서는요음이온간격을측정하는것이감별진단에도움이된다. 요음이온간격이음의값이면요암모늄이충분하여만성대사산증에대한신장의반응이적절함을반영하지만요중에케톤체나염소이외의다른음이온이다량존재하면요음이온간격이암모늄배설을적절하게반영하지못한다. 신세관산증에서요 ph가 5.5 미만이면근위신세관산증이나저알도스테론혈증이며 5.5 이상인경우는원위신세관산증을시사한다. 근위신세관산증은알칼리부하검사로혈청중탄산염농도가정상일때중탄산염분획배설률이 15% 이상이면진단할수있다. 3. 치료대사산증을교정하기위해서는우선기저질환을치료하면서 ph가 7.2 미만이거나중탄산염농도가 10 mmol/l 미만인경우엔시급한교정을위하여알칼리를투여하는것이바람직하다. 급성교정을위해서는중조 (NaHCO 3) 를 5% 포도당용액에 mmol/l 이되도록혼합하여 3~4시간에걸쳐경정맥투여한다. 중조투여량은 ph가 7.2에도달하는데필요한목표중탄산염농도를 Henderson 공식으로부터산정한다음,( 목표중탄산염농도 - 현재중탄산염농도 ) X 중탄산염분포용적의공식으로산정한다. 중탄산염분포용적은대략체중 (kg) X 0.5 에해당하지만산증이심할수록그분포용적이커진다. 따라서계산된중조의투여가끝나면평형을이루는시간인 15~30분을기다린후다시 ph를확인하도록한다. 급성교정시목표중탄산염농도를만성적인산증에서와같이 15 mmol/l 로하면과다한알칼리가투여될수있는데호흡성교정은 30분이지나야나타나므로시간이지나면서오히려대사알칼리증을초래할위험성이있다. 따라서교정목표는 ph 7.2로하고교정하면서추적검사로확인한후다시교정하여야한다. 케톤이나젖산과같이중탄산염으로대사될수있는음이온이축적된경우에는알칼리투여에보다신중하여야한다. 이경우기저질환이교정되면저절로중탄산염이보충되므로추가로알칼리를투여하면대사알칼리증 (overshoot alkalosis) 을초래할수있다. 당뇨병성 - S 670 -

4 - 최규헌 : 산, 염기대사이상 - Table 3. 대사알칼리증의원인들 1. Exogenous HCO 3 - loads Alkali administration, Milk-alkali syndrome 2. Exogenous HCl loss Gastrointestinal origin : vomiting, gastric aspiration, villous adenoma, Renal origin : diuretics, posthypercapnic state 3. Excessive generation of HCO 3 - Hypertension : primary aldosteronism secondary hyperaldosteronism : renal artery stenosis Cushing's syndrome 11β- or 17α -hydroxylase deficiency others: licorice, carbenoxolone Normotension : Bartter's syndrome, Gitelman's syndrome K + depletion, Mg 2+ depletion 케톤산증치료의일차목표는케톤생성을중지시키기위한인슐린투여와전해질및체액결핍을교정하는것이다. 숔을동반한젖산산증은저산소증을개선시키도록해야한다. 중탄산염투여는치료효과를기대하기어려운반면이산화탄소생산을증가시켜세포내 ph를더욱떨어뜨릴수도있다. 만성대사산증을교정하기위해선중조를경구투여하여중탄산염농도를 15 mmol/l 이상으로유지시킨다. 요독산증은대개무증상이지만골무기질소실을방지하기위하여중탄산염농도 mmol/l 유지가바람직하다. 원위신세관산증의경우저칼륨혈증이있으면일단칼륨을교정하고산증을교정하여야하며, 근위신세관산증에선투여한중탄산염이대부분배설되므로하루에 mmol/kg 의다량을투여한다. 대사알칼리증 1. 원인 ( 표 3) 대사알칼리증의원인은염소반응성과염소저항성으로나눈다. 염소반응성대사알칼리증은염소의투여로교정되는경우를말한다. 대사알칼리증원인의 90% 이상은이뇨제의사용이나상부위장관에서의염소손실이다. 이뇨제는체액량결핍과염소, 칼륨의요배설을증가시킴으로서대사알칼리증을일으키는데대부분중탄산염이 36 mmmol/l 이하로경하다. 이뇨제에의한대사알칼리증의경우알칼리증보다는저칼륨혈증이더문제가된다. 지속적인구토나경비위흡인에의한위산의 손실로유발되는대사알칼리증은중탄산염이 45 mmol/l 이상까지도높아질수있으며염소의보충이없으면 mmol/l 까지도증가한다. 만성고탄산증 (chronic hypercapnia) 이있을때는신장의보상작용으로중탄산염의재흡수가증가하고염소의재흡수가감소하는데이결과혈중중탄산염은상승하고염소농도는저하된다. 이경우만성고탄산증이교정되어도중탄산염농도는염소가보충되어야정상으로되며염소를보충하지않으면대사알칼리증이지속된다. 염소저항성대사알칼리증은염소의보충으로교정되지않는경우로가장흔한원인은일차성고알도스테론혈증이다. 알도스테론이나다른염류코르티코이드가과다한경우엔중탄산염농도가 mmol/l 정도의경한알칼리증을일으키며저칼륨혈증이동반된다. 알도스테론의농도는높지않으면서농도가높은경우와유사한임상소견을보이는경우가있다. 11β-hydroxysteroid dehydrogenase 는 cortisol 을 cortisone 으로전환시켜 cortisol이염류코르티코이드작용을나타내는것을방지한다. 유전적으로효소의비활성변이가초래되면알도스테론의증가없이염류코르티코이드가증가된상태를보이게된다. 감초나 carbenoxolone 등의약제도유사한기전으로대사알칼리증을보인다. 바터나 Gitelman 증후군도신세관자체의결함이므로염소의투여에반응하지않는다. 2. 진단 ph가 7.4 이상이고중탄산염이 30 mmol/l 이상이면 - S 671 -

5 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 Table 4. 호흡산증의원인들 1. Inhibition of medullary respiratory center : cardiac arrest, oxygen in chronic hypercapnia, drugs: opiates, anesthetics, sedatives, 2. Disorders of respiratory muscles and chest wall : myasthenia gravis, periodic paralysis, Guillain-Barre syndrome, severe hypokalemia or hypophosphatemia 3. Upperairway obstruction : aspiration of foreign body or vomitus, laryngospasm 4. Disorders affecting gas exchange across the pulmonary capillary exacerbation of underlying lung disease adult respiratory distress syndrome severe asthma or pneumonia pneumothroax or hemothorax 대사알칼리증이며, 호흡성보상정도는이산화탄소분압이적절한보상반응범위에들어가는지로판단한다. 요중염소농도의측정이염소의반응성에따른원인의구별에도움을준다. 요염소가 30 mmol/l 이상인경우는염류코르티코이드의과다, 이뇨제사용의초기, 알칼리제제의투여나혈청칼륨이 2 mmol/l 이하인경우등이다. 요염소가 15 mmol/l 이하인경우는구토, 경비위흡인, 장기간이뇨제사용, 고탄산증후상태등으로체액상태에관계없이염소투여를고려해볼수있다. 요염소농도가대사알칼리증의원인을규명하는데유용하게사용되지만신부전이있거나신세관의일차적결함이의심될때는신중하게판단하여야한다. 3. 치료대사알칼리증은원인을치료하면서요를통하여과다한중탄산염을배설시키면교정된다. 그러나체액량, 염소와칼륨등의결핍이있는한중탄산염은계속하여재흡수되므로동반된결핍을같이교정하는것이중요하다. 염소의보충은 0.45% 나 0.9% NaCl 용액을투여하는것이바람직하다. 생리식염수는체액량의정상화로신장에서증가된나트륨재흡수를정상화시켜중탄산염의배설을증가시킨다. 대부분의경우칼륨결핍이있으며, 심한저칼륨혈증이동반된경우엔체액결핍을생리식염수로교정하여도알칼리증이지속되므로염화칼륨의투여로저칼륨혈증도반드시교정하도록한다. 염소저항성대사알칼리증은심부전, 간경변증, 신증후군등이있는환자에서이뇨제치료를한경우에흔히나타난다. 이들질환에서는유효순환량의감소로인하여신세관으로부터나트륨재흡수가증가되고사구체여과율이감소하기때문에중탄산염이배설이감소한다. 이경우생리식염수의투여는부종을악화시키고, 심부전환자에선폐부종도초래할수있으므로투여할수없으며, 사용중인이뇨제를중지하고 acetazolamide 나 HCl을투여해서교정한다. Acetazolamide 는세관세포의탄산탈수효소 (carbonic anhydrase) 를억제하여중탄산염의재흡수를억제한다. Acetazolamide의투여에도알카리증이개선되지않으면 HCl을사용할수있다. HCl 필요양은중탄산염의과다량과같으며중탄산염의과다량은 ([HCO - 3 ] - 24) 제지방체중 (kg) 0.5 공식에의하여산정할수있다. HCl은 1 L의증류수에수소와염소이온이각각 150 mmol 이되도록혼합하여중심정맥에 8~24시간에걸쳐서서히주의해서투여하여야한다. 이뇨제의사용에따른저칼륨혈증은칼륨을투여하거나칼륨배설을억제하는 amiloride, spironolactone 등의이뇨제로교정한다. 5. 호흡산증의원인과치료호흡산증은중추와말초신경계, 흉곽과호흡근육, 기도와폐실질을포함하는호흡체계의기능장애로발생하며하나이상의원인이흔하다. 급성호흡산증은급격한호흡정지로유발되는데흔한원인은급성기도폐쇄, 신경근육성장애, 그리고급작스런중추신경계기능의저하나환기의제한이다 ( 표 4). 호흡을제한하는약물이투여된경우에도폐포환기장애를일으켜서이산화탄소의축적을유발할수있다. 심장정지같은순환장애는흔히호흡산증과젖산산증의혼합형을나타낸다. 세기관지염과같은하부기도폐쇄나천식발작상태, 폐부종, 기관지폐렴, 그리고호흡곤란증후군등도급성호흡산증을일으킨다. 만성호흡산증의가장흔한원인은만성기관지염이나폐기종과같은만성폐쇄성폐질환이다. 저산소증은만성고탄산혈증과잘동반되는데특히만성폐쇄성폐질환환자에서는이산화탄소의축적에앞서서흔히나타난다. 치료는가능한한신속히원인을제거하는것이다. 무호흡증환자에선구강대구강인공호흡을비롯해서기도삽관을해서라도기도유지와환기를즉각재개하여 - S 672 -

6 - 최규헌 : 산, 염기대사이상 - Table 5 호흡알칼리증의원인들 1. Hypoxemia : pulmonary disease : pneumonia, interstitial fibrosis, emboli, edema congestive heart failure severe anemia 2. Stimulation of the medullary respiratory center: psychogenic or voluntary hyperventilation hepatic failure gram-negative septicemia salicylate intoxication postcorrection of metabolic acidosis cerebrovascular accidents 야한다. 급성호흡산증환자에겐높은흡입산소분압으로산소를공급하는것이바람직하며급성고탄산혈증을가진환자들에서는이산화탄소분압을수분에서수시간내에가급적신속히정상치로교정시키는것이권장된다. 베타자극제와같은기관지확장제와점액용해제를흡입공기의습윤화와함께투여하여최대한호흡을유지하고, 폐렴을비롯한감염도적극적으로치료하여야한다. 단순호흡산증환자에서중조를투여하는것은 ph의상승으로인한호흡억제와중탄산염의분해에의한이산화탄소의생성증가등으로고탄산혈증의악화를조장하며체액팽창으로폐포에서가스교환의장애를유발할수있기때문에유의하여야한다. 만성호흡산증환자에선폐기능을호전시키는것이가장중요하다. 기관지확장제치료와폐혈관울혈이나폐부종이있는경우엔이뇨제를투여함으로서폐포의가스교환을호전시킬수있다. 이뇨제의장기간투여는대사알칼리증을유발할수있는데알칼리혈증은환기욕구를떨어뜨려서고탄산혈증과저산소증의악화를유발할수있기때문에적절한양의염소를함께투여하여예방하도록한다. 만성호흡산증환자에서산소의공급은환기욕구를감소시킬수있어서적절치못한산소치료는오히려이산화탄소의축적을악화시켜의식상태를악화시키거나사망을초래할수있다. 저산소증의환기에대한욕구는이산화탄소분압이 60 mmhg 이하일때적절히유지된다. 기계호흡으로고탄산혈증을빠른시간내에교정하면만성호흡산증의보상작용으로높아진중탄산염이배설되는데시간이걸려서알칼리혈증을보이게되는고탄산혈증후 (posthypercapnic) 대사 Table 6. Causes of mixed acid-base disturbances 1. Respiratory acidosis and metabolic acidosis : cardiopulmonary arrest, severe pulmonary edema, drug intoxication with central nervous system depression 2. Respiratory alkalosis and metabolic alkalosis : hepatic failure and diuretics, patients on ventilation given nasogastric suction 3. Respiratory alkalosis and metabolic acidosis : septic shock, salicylate overdose 4. Respiratory acidosis and metabolic alkalosis : chronic lung disease and diuretics 5. Mixed acute and chronic respiratory acidosis : chronic lung disease and superimposed infection 6. Metabolic acidosis and metabolic alkalosis : renal failure and vomiting, vomiting and hypotension 알칼리증이발생할수있다. 이런경우적절한양의염소를공급하여치료하거나 acetazolamide 를투여하여완화시킬수있다. 6. 호흡알칼리증의원인과치료호흡알칼리증은급작스럽게발생되는저탄산혈증으로원인에따라경한경우에서부터생명이위험한경우도있다 ( 표 5). 호흡알칼리증은대개 ph가 7.55를넘지않으나중추신경계를포함하는병변이나, 정신병상태, 그리고잘못조절된환기장치등에의하여심한알칼리혈증이발생하면증상이심하게나타나기도한다. 입원환자들에서발생되는이산화탄소분압 mmhg 미만의일차성저탄산혈증은간혹심한질병과연관되어나쁜예후를시사할수있다. 호흡알칼리증자체에대한치료는흔히필요하지않으며, 특히만성적인경우엔생명을위협하는경우가거의없기때문에원인을제거하는것에치료의초점을맞추도록한다. 불안-과호흡증후군환자에겐안도감을주어진정시킴과동시에종이봉투등을이용하여호기를재호흡시켜저탄산혈증에따른지속적인악화를차단할수있다. 7. 혼합형산, 염기평형장애혼합형산, 염기장애의진단은주로임상상황과진찰소견을바탕으로예측하고, 검사결과를근거로확인한다. 혼합형장애는기존질환의진행을반영하는조기징후가될수있으며조기에치료함으로써악화를방지 - S 673 -

7 - 대한내과학회지 : 제 73 권부록 2 호 할수있다는점에서의의가크다. 진단의기준이되는검사소견은앞서기술하였고, 대표적인경우는표 6에있다. 치료는 ph의정상화가궁극적인목표이지만우선현저한변화를초래한질환의치료와함께 ph를 7.2이상으로유지하도록한다. 이때우선치료되는질환이남은질환에의한산, 염기평형장애에미치는영향을예상하면서교정하여야한다. 산, 염기장애의치료자체보다도장애를초래한원인질환의치료로정상화를기대하는것이더욱중요하다. 호흡산증과대사산증이함께있는경우엔 ph변화가매우심하여일반적으로중조의투여가필요하지만과다하게투여하면체액과다나치료후대사알칼리증을초래할위험성이있다. 호흡알칼리증과대사알칼리증이혼합된경우엔이산화탄소분압을높이면서염소와칼륨의투여로교정한다. 호흡알칼리증과대사산증은패혈성숔에서볼수있으며 ph 변화는심하지않으므로원인질환의치료가중요하다. 호흡산증과대사알칼리증도 ph 변화는현저하지않다. 급성과만성호흡산증이혼합된경우엔이산화탄소분압의교정을위한호흡기치료가필수적이다. 대사알칼리증과대사산증이함께있는경우는대부분만성대사산증을가진환자에서급성대사알칼리증이발생한경우로대사알칼리증의원인을우선교정한다. 이때기존의만성대사산증은이미보상되고있다는점을고려하여지나친교정이되거나기존질환에나쁜영향을미치지않도록주의하여야한다. REFERENCES 1) Burton David Rose. Acid-Base Physiology. In: Burton David Rose. Clinical physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders. 3 rd ed , New York, McGraw-Hill, ) Adrogue HJ, Madias NE. Management of lifethreatening aid-base disorders. N Engl J Med 338:26-34, ) McLaughlin ML, Kassirer JP. Rational treatment of acid-based disorders. Drugs 39: , ) Narins RG, Gardner LB. Simple acid-base disturbances. Med Clin North Am 65: , ) Madias NE. Lactic acidosis. Kidney Int 29: , ) Gabow PA. Disorders associated with an altered anion gap. Kidney Int 27: , ) Kurtzman NA. Disorders of distal acidification. Kidney Int 38: , ) Cowell G, Lash JP, Arruda JAL. Disorders of acid base metabolism. In: Gonick HC. Current Nephrology vol 16, 31-80, St. Louis, Mosby Year Book, ) Javaheri S, Kazemi H. Metabolic alkalosis and hypoventilation in humans. Am Rev Respir Dis 136: , ) Dafnis E, Sabatini S. Respiratory alkalosis and acidosis. In: Massry SG, Glassock RJ., eds Textbook of Nephrology. 3 rd ed , Baltimore, Williams & Wilkins, ) Narins RG, Emmett ME. Simple and mixed acid-base disorders: a practical approach. Medicine 59: , ) Madias NE, Adrogue HJ, Horowitz GL, Cohen JJ, Schwartz WB. A redefinition of normal acid-base equilibrium in man: carbon dioxide tension as a key determinant of normal plasma bicarbonate concentration. Kidney Int 16: , ) Judge BS. Metabolic acidosis: Differentiating the causes in the poisoned patient. Med Clin N Am 89: , ) Casaletto JJ. Differential diagnosis of metabolic acidosis. Emerg Med Clin N Am 23: , ) Bia M, Thier SO. Mixed acid base disturbances: A clinical approach. Med Clin North Am 65: , ) Kassirer JP. Serious acid-base disorders. N Engl J Med 291: , Weisfeldt ML, Guerci AD. Sodium bicarbonate in CPR. JAMA 266: , ) Narins RG, Cohen JJ. Bicarbonate therapy for organic acidosis: the case for its continued use. Ann Intern Med 106: , ) Adroguc HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med 71: , ) Faber MD, Upin WL, Heilig CW, Narins RG. Common fluid electrolyte and acid-base problems in the intensive care unit: selected issues. Semin Nephrol 14:8-22, ) Adroguc HJ, Brensilver J, Madias NE. Changes in the plasma anion gap during chronic metabolic acid-base disturbances. Am J Physiol 235:F291-F297, ) Wrenn KD, Slovis CM, Minion GE, Rutkowski R. The syndrome of alcoholic ketoacidosis. Am J Med 91: , ) Madias NE, Wolf CJ, Cohen JJ. Regulation of acidbase equilibrium in chronic hypercapnia. Kidney Int 27: , ) Feihl F, Perret C. Permissive hypercapnia: how permissive should we be? Am J Respir Crit Care Med 150: , S 674 -

대사성산염기장애 신장내과길효욱 학습목표대사성산-염기장애의진단지표들을열거하고설명할수있어야한다. 대사성산증을음이온차에의해감별진단할수있어야한다. 음이온차이의계산방법정상치, 그리고그의미를설명할수있어야한다. 대사성산증을교정하는치료원칙을설명한다. 대사성알칼리증의유발및유지인자를설명

대사성산염기장애 신장내과길효욱 학습목표대사성산-염기장애의진단지표들을열거하고설명할수있어야한다. 대사성산증을음이온차에의해감별진단할수있어야한다. 음이온차이의계산방법정상치, 그리고그의미를설명할수있어야한다. 대사성산증을교정하는치료원칙을설명한다. 대사성알칼리증의유발및유지인자를설명한다. 대사성알칼리증의진단및치료에중요한진단적지표인소변 [Cl - ] 를알아야한다혼합성대사장애를감별진단할수있어야한다