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대연 변
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1 한국임상약학회지제 26 권제 4 호 Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 4, 2016 Original Article Korean Journal of Clinical Pharmacy Official Journal of Korean College of Clinical Pharmacy Available online at pissn: 비고령성인환자의만성폐쇄성폐질환약물사용현황과영향인자 문채원 1,2 나현오 3 이정연 2,4 * 1 서울성모병원약제부, 2 이화여자대학교임상보건과학대학원, 3 가톨릭대학교의과대학, 4 이화여자대학교약학대학 생명약학부 (2016년 9월 27일접수 2016년 12월 16일수정 2016년 12월 20일승인 ) Prescription Patterns and Factors Related to the Number of Medications in Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Non-elderly Adults Chae-won Moon 1,2, Hyun-O Ra 3, and Sandy Jeong Rhie 2,4 * 1 Department of Pharmacy, Seoul St. Mary's Hospital, Seoul 06591, Republic of Korea 2 Graduate School of Clinical Health Sciences, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea 3 Department of Pharmacology, School of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul 06591, Republic of Korea 4 College of Pharmacy & Division of Life and Pharmaceutical Sciences, Ewha Womans University, Seoul 03760, Republic of Korea (Received September 27, 2016 Revised December 16, 2016 Accepted December 20, 2016) ABSTRACT Background: This study is to investigate the prescription patterns and factors related to the number of medications treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in patients under 65 years old according to GOLD guidelines. Methods: We retrospectively analyzed the medical records of patients aged years with a diagnosis of COPD from January to March Patients were classified by combined assessment of COPD (grades A, B, C, D) using spirometry, exacerbation history, mmrc, and/or CAT results. We analyzed prescribed medications, treatment options and factors related to the numbers of COPD medications. Results: The total number of prescriptions were 251. About 35.5% of patients were classified as GOLD A, 34.2% as GOLD B, 17.1% as GOLD C and 13.2% as GOLD D. Inhaled bronchodilator was prescribed for 86.9% of patients and the most frequent COPD medication was longacting muscarinic antagonist (LAMA) followed by inhaled corticosteroids/long acting beta agonist (ICS/LABA). The majority of low risk patients (GOLD A/B) were prescribed a monotherapy with LAMA or LABA. For high risk patients (GOLD C/D), combination treatment with ICS+LAMA+LABA was mostly prescribed. The 21.2% of patients in GOLD D received systemic corticosteroid. The average number of medications per prescription was 3.7, and this number increased with increasing COPD grade, COPD duration and lung function reduction (FEV 1, FEV 1 /FVC). Conclusion: Generally high adherence to GOLD guideline recommendations was reported. Given the progressive nature of the disease, results suggest that closer attention to respiratory symptoms for early detection, diagnosis, and appropriate treatment of COPD is warranted. KEY WORDS: Chronic obstructive pulmonary disease, non-elderly adults 만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 은비가역적인기류제한을특징으로하는폐질환으로만성염증에의한기도와폐실질손상으로인해발생한다. 흡연이가장중요한원인이며직업적노출, 실내오염, 감염등에의해서도생길수있다. 1,2) 전세계적으로약 10% 의유병률을보이고있으며질병관리본부에서시행한 2012년국민건강영양조사에의하면 GOLD (global initiative for chronic obstructive lung disease) 기준 (FEV1/FVC < 0.7) 에따른우리나라국민 40 세이상의 COPD 유병률은 14.6% 로위험인자에대한노출증가와인구고령화로인해지속적으로유병률이증가될것으로보인다. 3,4) 1998년에 COPD에대한치료와예방을강화하기위해 National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health 그리고 World Health Organization에서 Global Initiative *Correspondence to: Sandy Jeong Rhie, College of Pharmacy & Division of Life and Pharmaceutical Sciences and Graduate School of Clinical Health Sciences, Ewha Womans University, 52 Ewhayeodae-gil, Seodaemun-gu, Seoul 03760, Republic of Korea Tel: , Fax: sandy.rhie@ewha.ac.kr 298

2 비고령성인환자의만성폐쇄성폐질환약물사용현황과영향인자 / 299 for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 위원회그룹이창설되었고, 2001년에 GOLD workshop report가발표된이래로현재까지지속적으로개정되고있다. 국내에서는대한결핵및호흡기학회진료지침위원들이공동작업을통하여만성폐쇄성폐질환진료지침을발표하고있다. COPD 치료의목표는증상완화및운동능력향상을통해삶의질을개선하고질병진행의예방, 급성악화및사망률을감소시키는것이다. 환자의호흡곤란증상과폐기능정도, 악화위험을종합하여환자를평가하며 GOLD report에서는이렇게평가한환자를 A, B, C, D의 4군으로분류하여각군별로초기약물선택시권장약물과대체가능한약물을제시하고있다. 2) 치료약물로먼저 COPD 치료의중심이되는기관지확장제가있으며효과및부작용등을고려하여흡입약제를우선사용한다. 급성증상을조절하기위해서는흡입속효성기관지확장제를권장하고지속적인증상이있는경우흡입지속성기관지확장제로흡입지속성항콜린제또는흡입24시간지속성베타-2작용제의사용을권장한다. 중증이거나악화위험이있는경우흡입용스테로이드를병용하여사용할수있고, 치료중에도급성악화를경험하거나호흡곤란이지속될경우기존의여러가지약제를병합하여사용한다. PDE4억제제는 FEV 1 이정상예측치의 50% 미만이고만성기관지염과악화병력이있는환자에서일차선택약제에추가하여사용해볼수있다. 1,2) 만성폐쇄성폐질환은한번발생하면완치되지않고서서히진행하는질환이다. 주로 40세이후부터발병하며 2008년국민건강영양조사에따르면 40세이상인구의 13.4% 가 COPD 환자이고이중, 94% 가 GOLD 병기 1기와 2기의비교적경증인 COPD였다. 5) 연령이증가할수록유병률이높아져 70대에서가장높을유병률을보이나, 만성폐쇄성폐질환에대한인식이부족하고노화에따른자연스러운현상으로생각하여폐기능이 50% 이상손상되기전까지방치하는경우가많다. TORCH 및 UPLIFT 연구에서 FEV 1 연간감소율에영향을미치는인자를분석한결과, 55세이하의젊은환자에서나이든환자에비해연간감소율이더높은것으로나타났다. 즉젊은 COPD 환자에서더빨리나빠지는경향을보였다. 또한 GOLD stage에따라비교하였을때경증의환자에서 FEV 1 연간감소율이더높았다. 조기및경증단계에서는발현되는증상이없는경우가많고폐기능이양호하지만정상인과비교하면이미병리학적인변화가진행되고 6) 전신염증반응이증가하여 7) 중증만성폐쇄성폐질환환자와동일하게전신동반질환의빈도가높아져있다는연구결과도있다. 8) 따라서 COPD 환자들을조기에적극적으로발굴하여진료지침에따라적절히치료하는것이급성악화와폐기능저하를막을수있는효과적인방법이다. 이에본연구에서는 40세이상 65세미만의비고령만성폐쇄성폐질환환자의처방현황을분석하고진료지침에따라적 절한약제가사용되었는지평가하여처방중재의근거자료를마련하고처방적정성개선에기여하고자한다. 연구방법 연구대상및조사항목 2016년 1월부터 3월까지가톨릭대학교서울성모병원호흡기내과외래에서만성폐쇄성폐질환 (ICD-10 J44) 진단을받고약물처방을받은 40세이상 65세미만환자를대상으로전자의무기록 (Electronic Medical Record, EMR) 과검사결과검토를통한후향적인방법으로조사하였다. 입원환자의경우한환자에대한처방이여러건이고, COPD 치료제외약제사용이많으므로연구에서제외하였다. 외래환자중가정의학과및직업환경의학과환자, 해당진료일에약처방이없는환자, 약처방은있으나, COPD 치료제처방이아닌경우, 폐기능검사를시행하지않은환자도연구에서제외하였다. 진단명, 성별, 연령, 흡연유무및흡연력, COPD 유병기간, 폐기능검사결과 ( 기관지확장제투여후예상 FEV 1, FEV 1 /FVC), mmrc, CAT score, 처방약물, 동반질환에대해조사하였다. 대상환자의중증도분류를위해환자의호흡곤란증상과폐기능정도, 악화위험을종합하여평가하였다. 환자의증상평가는 modified Medical Research Council Dyspnea Scale (mmrc 호흡곤란점수 ) 을이용하여호흡곤란정도를평가하거나 COPD 평가검사 (COPD Assessment Test, CAT) 를이용하여삶의질을평가하고과거악화의병력과폐기능저하의정도를이용하여급성악화의위험도를평가하였다. GOLD report의기준에근거하여 A, B, C, D의 4개군으로분류하였고, 각군에따라진료지침에서제시하고있는약물들을적절하게사용하고있는지살펴보았다. 평가항목및평가기준 1) 처방현황조사처방건당약품목수및 COPD 치료약물의품목수를조사하고 COPD 중증도에따라처방약품목수에차이가있는지비교하였다. 처방현황분석을위하여대상환자의처방을 COPD 치료약물과기타약물로구분하였다. COPD 치료약물의종류는 GOLD guideline 및국내진료지침에서권장하고있는약물을근거로현재원내에서사용하고있는약물을선정하였다. 기타약물로는호흡기계증상개선제, 소화기관용약, 타질환예방및치료제, 항생제등을포함하였다. 전체환자에서 COPD 약물및기타약물의처방현황을살펴보고 A, B, C, D 각군에따른처방양상을분석하였다. 진료지침에따른처방패턴분석을위해각군에서처방되고있는약물요법을조사하고, 진료지침에따라적절한약물요법이선택되고

3 300 / Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 4, 2016 있는지평가하였다. 2) 약품목수증가에영향을주는요인약품목수에영향을미칠것으로예상되는요인 ( 연령, COPD 유병기간, FEV 1 (L), FEV 1 (%), FEV 1 /FVC, 동반질환수, COPD 치료약물품목수, 호흡기게증상개선제품목수, 소화기관용약품목수 ) 과전체약품목수의관계를상관분석법으로분석하였다. 한편, 천식및 COPD 중복증후군 (Asthma COPD Overlap Syndrome, ACOS) 환자는천식이나 COPD 환자에비해삶의질이나쁘고 9) 잦은악화를경험한다. 10) ACOS 환자와 COPD 환자의처방건당약품목수를비교하여천식의치료가약품목수증가와상관관계가있는지확인해보았다. 통계분석환자의기본특성은기술통계분석 (descriptive statistics analysis) 및빈도분석 (frequency analysis) 를사용하여확인하였다. COPD 중증도간처방약물및처방패턴의빈도비교는 Chisquare test와 Fisher's exact test를사용하였다. One-way ANOVA 를사용하여평균약품목수에대한비교를하였고약품목수에영향을주는요인에대해피어슨상관분석 (Pearson correlation analysis) 을통해분석해보았다. 통계분석은 The SAS System for Windows V 9.3을이용하였고모든분석에서 p-value가 0.05미만인경우통계적으로유의한것으로판단하였다. 피험자보호본연구는가톨릭대학교서울성모병원에서수행된단일기관후향적연구로, 본원의기관윤리심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의승인을받아진행하였다 ( 과제번호 : KC16RISI0330). 연구결과 연구대상의특징연구기간동안진단명만성폐쇄성폐질환 (COPD, J44) 인 40 세이상 65세미만환자의총처방건수는 251건으로, 이중남성이 207건 (82.5%) 에해당하였고, 평균연령은 58.3(±4.9) 세, 평균 COPD 유병기간은 2.9(±3.0) 년이었다. 흡연력에대한조사결과, 현재흡연자는 88건 (35.3%), 과거흡연자는 100건 (40.2%), 비흡연자는 61건 (24.5%) 으로나타났고비흡연자의대부분은여성이었다. 연구기간을포함하여가장최근에측정한폐기능검사결과, 기관지확장제투여후예상 FEV 1 (%) 값은평균 63.0(±19.3)% 이었고, FEV 1 /FVC(%) 비는 60.3 (±13.8) 이었다. 폐기능검사결과에따라중증도를분류하였을때 GOLD1 (FEV 1 80%) 58건 (23.1%), GOLD2(50% FEV 1 <80%) 117 건 (46.6%), GOLD3(30% FEV 1 <50%) 71건 (28.3%), GOLD4 Table 1. Basic characteristics of the patients. Characteristics Total number, n 251 Age, mean±sd 58.3±4.9 Gender male (%) 207(82.5%) COPD duration-year, mean±sd 2.9±3.012 Smoking Current smoker, n (%) 88(35.3) Ex-smoker, n (%) 100(40.16) Never smoker, n (%) 61(24.50) Unknown 2 Smoking history-p years, mean±sd 26.9±22.3 Lung function FEV 1 (liter), mean±sd 2.2±0.8 FEV 1 (% predicted), mean±sd 63.0±19.3 FEV1/FVC, mean±sd 60.3±13.8 GOLD stage GOLD 1, n (%) 58(23.1) GOLD 2, n (%) 117(46.6) GOLD 3, n (%) 71(28.3) GOLD 4, n (%) 5(2.0) COPD classification group A, n (%) 89(35.5) group B, n (%) 86(34.3) group C, n (%) 43(17.1) group D, n (%) 33(13.1) (FEV 1 <30%) 5건 (2.0%) 으로 GOLD 2 단계에해당하는환자 가가장많았다. 환자의 mmrc 또는 CAT점수와폐기능정도, 악화위험을종합하여평가한결과, COPD A군 89건 (35.5%), B군 86건 (34.2%), C군 43건 (17.1%). D군 33건 (13.2%) 으로 A 와 B군에속하는환자가가장많은것으로나타났다 (Table 1). 동반질환이있는환자는 68.5% 로심혈관질환이 34.4% 로가 장높은빈도를보였으며그외당뇨및대사증후군 (16.3%), Table 2. Comorbidities in COPD patients. Comorbidity N (%) Asthma Bronchiectasis Cardiovascular Disease Diabetes Mellitus and Dyslipidemia GERD Osteoporosis Depressive disorder Lung cancer Infectious Disease No comorbidity

4 비고령성인환자의만성폐쇄성폐질환약물사용현황과영향인자 / 301 Table 3. Number of medications in different GOLD classification. COPD medications Total medications 기관지확장증 (12.8%), 위식도역류질환 (12.8%) 등의질환을동반하고있었다 (Table 2). 처방현황분석 GOLD classification Average number of medication Group A 1.2 Group B 1.7 Group C 2.4 Group D 2.6 Total 1.8 Group A 2.6 Group B 3.8 Group C 4.8 Group D 4.9 Total 3.7 p-value < < 처방건당약품목수전체환자의처방건당약품목수는평균 3.7품목이었다. COPD 중증도에따라분류하였을때 D군이 4.9품목으로가장높았고 A군이 2.6품목으로가장낮게나타났다 (p<0.0001). COPD 치료약물의평균약품목수는처방건당평균 1.8품목으로 D군에서 2.6품목으로가장높았고 A군은 1.2품목으로가장낮았다.(p<0.0001). 총품목수및 COPD 치료약물의품목수 Table 4. Number of inhaled bronchodilators. Number of inhaled bronchodilators Number of prescription Total 모두중증도가높아질수록증가하는경향을보였다 (Table 3). COPD 치료약물처방현황분석전체처방중흡입기관지확장제의처방비율은 86.9% 로대부분 1~2종류의기관지확장제를처방받았다 (Table 4). COPD 치료약물중 LAMA인 tiotropium의처방건수가 122건 (48.6%) 로가장많았고, ICS와 LABA 복합제가 94건 (37.5%) 로그다음순으로처방되었다. 환자의급성증상을신속하게개선하기위해필요시사용하는속효성기관지확장제 (SABA, SAMA) 는총 42건 (16.7%) 에서처방되었다. COPD 중증도에따라처방내용을비교해보면, LAMA는모든군에서가장많이처방된약물로중증도가높아질수록처방빈도가상승하였고 (p<0.0001), ICS/LABA 복합제역시중증도가높아질수록처방빈도가높아지는경향을보였다. Oral corticosteroid는중증도가높은 C, D군에서각각 16.3%, 21.2% 로처방되었으며 A, % Fig. 1. Percentage of prescriptions using various categories of COPD medications based on COPD classification.

5 302 / Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 4, 2016 B 군에비해처방빈도가유의하게높았다 (p=0.0221). Xanthine 은 C 군에서가장많이처방되었다 (Fig. 1). COPD 치료약물처방패턴분석 GOLD guideline에서권장하고있는 COPD 중증도에따른치료약물의조합에근거하여각군의처방패턴을비교하였다. 모든단계의환자에게필요시사용하도록추천하고있는속효성기관지확장제는전체처방중 37건 (14.7%) 에서처방되었다. LABA와 LAMA를포함하는 long-acting bronchodilator를단독으로처방한경우가전체처방중 80건 (32.0%) 으로가장많았고 A와 B군환자의처방패턴중가장높은처방패턴으로나타났다. C군환자에서는 ICS/LABA 복합제와 ICS/LABA 복합제에 LAMA 를추가하는삼제병합요법의처방이각각 25.6% 로가장높았다. 중증도가가장높은 D군에서는삼제병합요법의처방이 51.5% 로가장많았고 LABA와 LAMA를함께사용하는처방이그다음순으로나타났다 (36.4%). 한편, COPD 치료약물을전혀처방받지않은경우는총 29건 (11.6%) 로 A 군환자의 20.2% 가이에해당하였고 D 군에서는 3.0% 가약물을처방받지않고있었다 (Table 5). COPD 치료약제이외의약물의처방현황 COPD 치료약제이외의약물로호흡기계증상개선제, 소화기관용약, 타질환치료제, 항생제등이처방되었다. 진해거담제, 항히스타민제, 비충혈제거제등의호흡기계증상개선제는 52.2% 에서처방되었고평균약품목수는 0.9 품목이었 다. COPD 중등도 C군에서 69.8% 로가장높은빈도로처방되었고 (p=0.0649), 평균약품목수도 1.1품목으로가장높았으나각군간통계적으로유의한차이는나타나지않았다. 소화기관용약의경우궤양예방및치료제가 11.2%, 기타소화기관용약이 3.2% 에서처방되었고평균약품목수는 0.2 품목이었다. COPD 중증도간처방빈도및평균약품목수에서유의한차이는없었다. 타질환치료제는 9.6% 에서처방되었고항생제는전체처방중 14.7% 에서처방되었다. 항생제의경우특히 COPD 중증도 D군에서 30.3% 로다른군에비해높은빈도로처방되었고 (p=0.0110), 평균약품목수도 0.303으로나머지군과비교하여높았다 (p=0.0191) (Table 6). 약품목수와의약품사용관련요인과의상관관계분석약품목수와약품목수증가에영향을미칠것으로예상되는요인과의상관관계를분석하였다. 전체약품목수의경우연령과동반질환수와는연관성이없었고 COPD 유병기간 (r=0.327, p<0.0001), 폐기능검사결과 (FEV 1 (L) (r=-0.301, p<0.0001), FEV 1 (%)(r=-0.286, p<0.0001), FEV 1 /FVC(r= , p<0.0006)) 와유의한상관관계가있는것으로나타났다. COPD 유병기간과는양의상관관계를보인반면, FEV 1 (L), FEV 1 (%), FEV 1 /FVC 와는음의상관관계를보였다. COPD 치료약제의품목수는전체약품목수와유사한상관관계양상을보였고, 호흡기계증상개선제의품목수는 FEV 1 (L), FEV 1 (%), FEV 1 /FVC 와연관성이없는것으로나타났다. 소화기관용약의경우 COPD 유병기간과양의상관관 Table 5. Prescription patterns of COPD medications based on COPD classification. Prescription patterns Total Group A Group B Group C Group D p-value SABD (SABA or SAMA) 37(14.7) 10(11.2) 10(11.6) 10(23.3) 7(21.2) LABD (LABA or LAMA) 80(32.0) 35(39.3) 32(37.2) 10(23.3) 3(9.1) LABA+ICS 41(16.3) 15(16.9) 14(16.3) 11(25.6) 1(3.0) LABA+LAMA 36(14.3) 6(6.7) 10(11.6) 8(18.6) 12(36.4) LABA+LAMA+ICS 53(21.1) 7(7.9) 18(20.9) 11(25.6) 17(51.5) <0.001 ICS 6(2.4) 1(1.1) 3(3.5) 1(2.3) 1(3.0) No treatment 29(11.6) 18(20.2) 8(9.3) 2(4.7) 1(3.0) Table 6. Other medications based on COPD classification. Total Group A Group B Group C Group D p-value Respiratory medication 38(14.7) 38(42.7) 45(52.3) 30(69.8) 18(54.6) GI medication Antiulcer Others 30(12.0) 28(11.2) 8(3.2) 14(15.7) 13(14.6) 6(6.7) 8(9.3) 8(9.3) 0(0.0) 2(4.7) 1(2.3) 1(2.3) 6(18.2) 6(2.4) 1(3.0) Other disease medication 24(9.6) 7(7.9) 10(11.6) 6(14.0) 1(3.0) Antibiotics 37(14.7) 6(6.7) 14(16.3) 7(16.3) 10(30.3)

6 비고령성인환자의만성폐쇄성폐질환약물사용현황과영향인자 / 303 Table 7. Analysis on the factors affecting the number of medications number of medication ** ** ** ** ** ** ** respiratory medication ** ** GI medication ** COPD medication ** ** ** ** Age ** 6. COPD duration ** ** FEV 1 (L) ** ** FEV 1 (%) ** FEV 1 /FVC number of Comorbidities Table 8. Number of medications in ACOS and COPD (without asthma). Number of prescriptions 계를보였다 (r=0.301, p<0.0001). 천식을동반하고있는 COPD 환자 (ACOS) 는총 29건이었고평균약품목수는 4.8품목으로천식을동반하고있지않은환자의약품목수에비해유의하게높았다 (p=0.0238) (Table 7, 8). 고 Average number of medications 만성폐쇄성폐질환은일차진료에서적절히관리하면증상의악화나입원을줄일수있는대표적인외래민감성질환에속하지만아직까지예방, 치료및재활을위한효과적인전략이부족한실정이다. 연령이증가할수록유병률이높아지는데, 기류폐쇄의정도는나이에따라증가하지만, 나이가들면신체적인활동이줄어들게되어증상을정확하게인지하지못하거나호흡곤란증상을나이탓으로돌리는경향이있다. 특히흡연자의겨우기침이나가래증상이흡연에의한것으로생각하여병원을찾지않게되어조기진단과치료의기회를놓치게된다. 따라서 COPD 환자를조기에발견하여적절한약물요법을통해중증 COPD로의진행을막는것이중요하다. 그러나 COPD 유병자 100명중단 3명만이질환이있다는것을인지할정도 (2.9%) 로만성폐쇄성폐질환에대한인지율이낮고 11) 폐기능검사수행률및흡입용기관지확장제처방률이저조하여진료지침에따른적절한관리가미흡한실정이다. 이번연구는 1차만성폐쇄성폐질환적정성평가시행이후 찰 p-value COPD (without asthma) ACOS Total 년 1월부터 3월까지 65세미만의비교적젊은환자를대상으로 COPD 약물처방현황을분석하고 GOLD 및국내진료지침에따라적절한약물이선택되고있는평가하여질환의관리를개선하고자시행하였다. 연구대상은 COPD A와 B군에해당하는환자가 70.7% 로초기및경증환자가많았고비흡연자는 24.5% 로대부분여성이었다. 만성폐쇄성폐질환환자임에도흡연을유지하고있는환자는 35.3% 로금연이 COPD 환자의자연경과를변화시킬수있고중증도와관계없이폐기능감소를늦출수있는중요한수단임을고려할때적극적인금연교육이필요할것으로사료된다. COPD 환자는흔히예후에영향을줄수있는다른질환을동반하는데 12) 본연구에서는심혈관질환의이환율이가장높은것으로나타났고당뇨및대사성질환, 기관지확장증이그뒤를이었다. 이들질환중일부는 COPD와상관없이독립적으로발생하지만, 일부는흡연과같은위험인자를공유하거나서로발생위험을높이는경우도있으므로동반질환을진단하고관리하는데세심한주의가필요한것으로보인다. 기관지확장제는 COPD 치료의중심으로기도평활근의긴장도를변화시켜 FEV 1 을비롯한폐기능을개선시키는약제이다. 본연구에서는전체처방중 86.9% 에서처방되었는데 1 차만성폐쇄성폐질환적정성평가결과인 67.9% 에비해높았으나, 모든단계의 COPD 환자에서 1차로권장하고있는약물임을고려할때더욱적극적인처방이필요할것으로보인다. 전체 COPD 약제중흡입지속성항콜린제의처방빈도가가장높았고, 중증도가높아질수록처방빈도가증가하는경향을보이며, COPD D군에서는 75.8% 에서처방되어 A군을제외한모든중증도군에서사용을권장하고있는 GOLD 지침에따라적절한처방이이루어지고있음을확인할수있었다. 한편, 2종류의흡입지속성기관지확장제중모든중증도군에서흡입지속적베타-2작용제에비해흡입지속성항콜린제의처방이많았다. 두약물의효과를비교한무작위연구들에서폐기능증가, 증상호전, 삶의질향상, 급성악화감소등은두약물사

7 304 / Korean J Clin Pharm, Vol. 26, No. 4, 2016 이에차이가없어 13,14) 진료의사및환자의선호에따라선택하도록권장하고있는데, 흡입지속성항콜린제인 tiotropium이원내에서더오래전부터사용되어왔고대상환자의나이가 65세미만으로배뇨곤란등항콜린성부작용발생이노인환자에비해적어진료의사가선호하고있는것으로보인다. GOLD 지침에서는폐기능이정상예측치의 50% 미만인경우, 국내진료지침에서는 60% 미만인경우삶의질및급성악화의감소를위해흡입스테로이드를사용할수있으며단독제제보다는지속기관지확장제와의복합제제의사용을권장하고있다. 본연구에서는흡입스테로이드단독처방은 2.4% 로빈도가매우낮았고지속성기관지확장제와의복합제제는 37.5% 로특히 FEV 1 (%) 이 50 미만인 C, D군에서 50% 이상처방되어진료지침을준수하고있음을알수있었다. 경구용스테로이드는장기간투여시스테로이드근병증을유발하고호흡부전까지야기할수있어안정시 COPD 환자에서사용을추천하고있지않고있는데이번연구에서는특히 D군에서 21.2% 로진료지침에비해과다하게처방되고있었다. 이는중증도가높은 D군환자에서급성악화의위험도가높아호흡곤란의악화및기침, 가래양의증가등의증상이자주발생하여전신적스테로이드의추가적사용이불가피한경우인것으로보인다. 각중등도군에서처방되고있는약제의패턴을비교해보았을때흡입지속성기관지확장제중한가지를단독으로사용하는경우는 COPD A, B군에서많았고, 두가지흡입지속성기관지확장제를병합하여사용하는경우는 COPD C, D군에서많았다. COPD C군환자에서는흡입스테로이드와흡입지속성베타-2작용제의복합제제 (ICS/LABA) 와 ICS/LABA 복합제제에흡입지속성항콜린제를추가하는삼제병합요법의처방이가장높았다. 현재까지는삼제병합요법과 ICS/LABA 복합제제를직접비교한논문은없다. UPLIFT 연구의사후분석에서삼제병합요법이 ICS/LABA 복합제제에비해 1년, 4년후의폐기능과삶의질을개선시키고급성악화와그로인한입원을감소시켰으나사망률은차이가없었다. 중증도가가장높은 COPD D군에서는삼제병합요법의처방이가장많았고그다음으로는흡입지속성항콜린제와흡입지속성베타 -2작용제의병합요법처방이많은것으로나타났다. COPD A군의경우흡입지속성기관지확장제의단독사용처방이가장많았고 COPD 치료약물을처방하지않은경우도 20.2% 나되었다. 초기및경증 COPD 환자에서치료를받게되면치료첫해에 FEV 1 이증가되고증상이덜한환자들이증상이심한환자들보다통계적으로유의하게 FEV 1 이더많이증가되며통계적으로유의성은없으나연령이젊은군에서 FEV 1 이더많이증가되는연구결과를토대로초기 COPD 환자들은증상이생기기전에비교적젊은연령에서가능한빨리치료를하면폐기능을개선시킬수있어초기 COPD에대한보다적극적인 치료가필요할것으로사료된다. COPD 치료약제이외의약물로진해거담제, 항히스타민제, 비충혈제거제등의호흡기계증상개선제는 52.2% 에서처방되었는데, COPD C군에서가장높은빈도로, A군에서가장낮은빈도로처방되었다. 점액용해제중 N-acetylcysteine이나 carbocysteine과같은약제는항산화효과를가지면서흡입스테로이드제제를사용하지않은환자에서급성악화를감소시켜급성악화의위험도가높은 C, D군환자에서사용할수있으나이외의점액용해제들은일반적으로사용하는것을권장하지는않는다. 또한기침의경우 COPD 환자에서불편한증상이지만중요한방어적인역할을하기때문에안정시 COPD 환자에서규칙적인사용을권장하지않는다. 특히코데인과같이호흡중추를억제하는마약류진해제의사용은가능한피하는것이좋으며, 부득이하게사용해야하는경우각별히주의해야한다. 최근연구들에서 erythromycin, moxifloxacin, azithromycin 등의항생제가악화빈도를감소시키는결과를보였으나아직항생제의역할은불분명하다. 이번연구에서는 14.7% 의환자에서항생제가처방되었고, 특히 COPD D군에서는 30.3% 로높은빈도로처방되었으며, 중증도가심해질수록처방빈도가증가하는경향을보였다. 중증도가높은환자에서급성악화의발생위험이높고, 급성악화의주요인이감염에의한것임을고려할때 D군환자에서화농성가래를동반하는등의급성악화를치료하는목적으로사용한것으로볼수있다. 그러나장기적인항생제사용은부작용과함께내성의위험이있어안정시 COPD 환자에서예방적항생제사용은피해야한다. 처방건당약품목수는평균 3.7 품목이었고, 이중 COPD 치료약제의평균품목수는 1.8품목이었다. 만성하기도질환의경우, 약제급여적정성평가에서처방건당약품목수및 6품목이상처방비중이높은질환에해당하나본연구에서는대상환자의연령이비교적낮은편으로 6품목이상처방의비중이높지않았다. COPD 유병기간이길수록, 폐기능이낮을수록약품목수가증가하는경향을보였고, 연령이나, 동반질환은약품목수증가와상관관계가적었다. 호흡기계증상개선제나소화기관용약의품목수는전체약품목수증가에영향을미치는것으로평가되어진해거담제및소화기관용약의중복및과다처방의관행을개선할필요가있음을알수있었다. 천식및 COPD 중복증후군 (ACOS) 은 ACOS가아닌 COPD 환자와비교하여처방약품목수가더많은것으로나타나천식의동반이약품목수증가에영향을줄수있는것으로나타났다. 대부분의연구에서 ACOS 환자들은제외되고있고 ACOS 환자들을대상으로시행된무작위대조연구가없어효과적인약물치료에대한근거가부족하다. 일반적으로 ACOS 환자에서흡입스테로이드의투여를고려해야하고증상이조절되지않을경우삼제병합요법을추천하고있어약품목수증가

8 비고령성인환자의만성폐쇄성폐질환약물사용현황과영향인자 / 305 에영향을줄수있을것으로보인다. 이번연구는연구기간이상대적으로짧았고대상환자의수가적었으며, EMR chart를이용한후향적인연구로환자개개인의증상대한기록및급성악화의기준이의사에따라차이가있어 COPD 중증도평가시오차가발생할가능성을배제할수없다. 추후많은환자를대상으로하는장기간의연구및고령환자와의비교분석연구가필요할것으로보인다. 참고문헌 1. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases; COPD Guideline Revision Committee. COPD Guideline: updated in st ed. Seoul: The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD): Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease.Available from Accessed August 16, Mathers CD and Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to PLoS Med 2006;3:e Park H, Jung SY, Lee K, et al. Prevalence of chronic obstructive lung disease in Korea using data from the fifth Korea National Health and Nutrition Examination Survey. Korean J Fam Med 2015;36: Yoo KH, Kim YS, Sheen SS, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Korea: the fourth Korean National Health and Nutrition Examination Survey, Respirology (Carlton, Vic.) 2011; 16: Hogg JC, Chu F, Utokaparch S, et al. The nature of small-airway obstruction in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350: Agustí A, Edwards LD, Rennard SI, et al. Evaluation of COPD Longitudinally to Identify Predictive Surrogate Endpoints (ECLIPSE) Investigators. Persistent systemic inflammation is associated with poor clinical outcomes in COPD: a novel phenotype. PLoS One 2012;7: e Van Remoortel H, Hornikx M, Langer D, et al. Risk factors and comorbidities in the preclinical stages of chronic obstructive pulmonary disease. Am J RespirCrit Care Med 2014;189: Kauppi P, Kupiainen H Fau - Lindqvist A, Lindqvist A Fau - Tammilehto L, et al. Overlap syndrome of asthma and COPD predicts low quality of life. J Asthma 2011;48(3): Hardin M, Silverman Ek, Barr RG, et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respir Res 2011;12: COPD clinical trial center. COPD based report 2010.ver1.1. Korean Acad Tuberc resp dis Sin DD, Anthonisen NR, Soriano JB, et al. Mortality in COPD: Role of comorbidities. Eur Respir J 2006;28: Donohue JF, Fogarty C, Lötvall J, et al. Once-Daily Bronchodilators for Chronic Obstructive Pulmonary Disease:indacaterol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2010;182(2): Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med 2013;1(7):

조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균

조언과교육이필요하다. 3. 약물치료 한국진료지침과 GOLD rept 는모두 COPD 의치료에사용할수있는약물에대해서비교적자세히소개하고있다. 한국진료지침에서는기관지확장제, 스테로이드, Phosphodiesterase 4 (PDE4) 억제제, 백신 ( 인플루엔자, 폐렴구균 III 한국 COPD 지침과 GOLD 지침의차이 황용일 한림대학교성심병원호흡기 - 알레르기내과 In 2011, the Global Initiative f Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) revised the consensus rept, which emphasized the imptance of combined assessment