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규리 만
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1 COPD 진료지침 2014 대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침개정위원회

2 COPD 진료지침 2014 다운로드 :

3 순서 정의와역학 진단및평가 안정시치료 급성악화 동반질환 부록

4 COPD 정의와역학

5 COPD 의정의 비가역적인기류제한을특징으로하는폐질환으로서만성염증에의한기도와폐실질손상으로인해발생한다. 만성염증의가장중요한원인은흡연이지만직업적노출, 실내오염, 감염등에의해서도생길수있다. 매우흔한질환이기때문에심각한사회경제적영향을미치며일반적으로계속진행되지만예방과치료가가능하다. 급성악화가자주발생하고정상인에비해동반질환이흔하여 COPD 의중증도와예후에영향을미친다.

6 COPD 의역학 전세계적으로높은유병률과사망률 사회경제적인부담의지속적증가. COPD 위험인자에대한노출증가와전세계적인인구고령화 지속적인 COPD 유병율증가예상. 전세계 COPD 환자수 ; 2007 년기준약 2 억천만명추정. COPD 위험인자 : 65 세이상의고령, 남성, 저소득, 과거또는현재흡연자

7 COPD 의역학 : 유병률 2008 년국민건강영양조사. 6,480 subjects 19 yrs. 한국 COPD 유병율 ( 40 yrs and FEV 1 /FVC < 0.7; ) 13.4% (M: 19.4%, F: 7.9%) 9/353 명 (2.4%) 만 COPD 로진단받은적이있었음. 8/353 명 (2.1%) 만 COPD 로치료받은적이있었음 년한국건강보험심사평가원자료 COPD 진단으로치료중인환자 ; 192,496 명 평균연령 69.3 세, 남성 : 63.1%.

8 COPD 의역학 : 사망 WHO Global Burden of Disease Study 1990년전세계사망원인 6위 2020년 3위.2030년 4위예상. 원인 ; 흡연인구의증가, 기타질환으로인한사망의감소, 고령인구의증가 COPD 사망자 ; 2005년 300만명이상, 전체사망자의 5% 차지. 한국 COPD 사망 (2010 년통계청자료 ) 2000년 : 3,329명사망 ( 남자 2120명, 여자 1209명 ) 2010년 : 5,002명사망 ( 남자 3,526명, 여자 1,476명 ) 2010년 만성하기도질환 : 전체사망원인중 7위 80세이상전체사망원인중 5위 : 10만명당 3,732명이사망

9 COPD 의질병부담 경제적부담. 직접의료비용 : 2,840억원, 일인당의료비용 : 323만원. 최근급격히증가 급성악화 : 의료비용의가장큰부분을차지함. COPD의중증도가높을수록의료비용이상승함. 사회적부담. 장애보정생존년 (Disability-Adjusted Life Year, DALYs) 1990년세계적으로 12번째 DALYs 손실의원인, 2030년 ; 7번째중요원인예상. 한국 COPD에의한 DALYs 2002년 10만명당 270년 (10위) 2007년 10만명당 550년 (7위)

10 COPD 위험인자 흡연이가장중요한인자 숙주인자 외부인자 유전자노령성별폐성장기도과민반응 외부유해물질 - 흡연 - 직업성분진과화학물질 -실내외대기오염사회경제적수준 만성기관지염 호흡기감염

11 COPD 진단및평가

12 COPD 의심지표 1 40세이상 2 흡연등위험인자노출 3 호흡곤란, 기침, 가래동반 호흡곤란 : 운동시심해짐 기침 / 객담 : 있기도하고없기도함 진단, 폐활량측정필요

13 COPD 진단, 폐활량측정필요 대신할진단법없음 FEV1/FVC < 엄밀하게는기관지확장제흡입후 ( 참고 ) FVC 대신 FEV6 사용가능단, 진단기준 FEV1/FEV6 < 0.73 예. COPD-6

14 COPD 의심해야하는지표 1 호흡곤란 ( 운동시심함 ) 나이 40 세 + 2 기침, 가래 3 흡연 ( 현재또는과거 ) 4 분진 / 가스노출력 5 집안연기 ( 취사 / 난방 ) 6 COPD 가족력 폐활량측정을하여 COPD 진단한다

15 가, 나, 다군분류 mmrc, CAT : 뒤슬라이드참고 지난해악화가심하여입원하였으면 1 번이라도다군임.

16 호흡곤란중증도지표 Modified Medical Research Council (mmrc) scale grade 호흡곤란내용 0 힘든운동을할때숨찬것을제외하면숨차서고생한적이없다 1 평지를빨리걷거나, 약간오르막길을걸을때숨차서힘들다 2 숨차서평지를동년배보다늦게걷거나평지를자신의속도로걸을때숨차서멈추어쉰다 3 평지를약 100m 또는몇분동안걷고나서숨차서멈추어쉰다 4 너무숨차서집바깥에못나가거나옷을입거나벗을때숨이차다

17 COPD 평가검사 (CAT) 평가영역 호흡기증상 (symptom) 활동정도 (activity) 수면 (sleep) 자신감 (self efficacy) CAT 점수 : 0~40 정상 : 0~9

18 동반질환 심혈관질환 당뇨병 대사증후군 골다공증 우울증 폐암

19 감별진단 천식 울혈성심부전 기관지확장증 결핵 폐쇄성기관지염 미만성세기관지염

20 천식및 COPD 증복증후군 ACOS 특성 천식과 COPD 특성을모두갖고있음 ACOS 환자 예후불량 천식이나 COPD 환자에비해삶의질이낮음 잦은악화를경험하며사망률이높음 ACOS 치료 천식과 COPD 악화치료지침에근거하여상황에따라결정

21 COPD 안정시치료

22 COPD 치료의목표 증상완화 운동능력향상 삶의질향상 급성악화감소 질병진행예방 사망률감소

23 약물치료 기관지확장제 스테로이드 Phosphodiesterase (PDE4) 억제제 기타약물적치료

24 기관지확장제 COPD 치료의중심 효과및부작용등을고려할때흡입약제를우선사용 급성증상을조절하기위해서는흡입속효성기관지확장제를권장 ( 근거수준 : 중등도, 권고수준 : 강함 ). 지속적인증상이있는경우흡입지속성기관지확장제를권장 ( 근거수준 : 높음, 권고수준 : 강함 ). 나군과다군환자에서기관지확장제초기선택할때흡입 24 시간지속성베타 -2 작용제 Indacaterol 과흡입지속성항콜린제 Tiotropium 약제를사용할수있다. 약제간우열은없으므로환자의선호도와부작용을고려하여약물을선택 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 중간, 근거표 1).

25 기관지확장제 나군과다군 COPD 환자에서흡입항콜린제중 Tiotropium, Aclidinium과 Glycopyrronium 약제를일차약제로권고 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 2). 흡입지속성항콜린제와흡입24시간지속성베타-2작용제병용치료가흡입지속성항콜린제또는흡입24시간지속성베타-2작용제단독치료보다폐기능과증상개선에효과적 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함, 근거표 3).

26 기관지확장제 Bronchodilators Short- acting Long- acting Fixed combination ß-agonists (SABA) - salbutamol LAMA - Tiotropium - Glycopyrronium - Acclidinium - Umeclidinium LABA - Indacaterol - budesonide+ formoterol - fluticasone + salmeterol - fluticasone + vilanterol LABA+LAMA

27 흡입스테로이드 흡입스테로이드사용을추가 : FEV1< 정상예측치의 60% 인미만 증상호전폐기능과삶의질향상급성악화감소 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ). ICS/LABA 복합제는단독제제에비해폐기능향상, 삶의질개선 COPD 환자에서 fluticasone furoate/vilanterol 복합제사용을고려 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 4). COPD 환자에게흡입및경구스테로이드의장기간단독사용은권장하지않는다 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ).

28 PDE4 억제제 FEV1이정상예측치의 50% 미만이면서만성기관지염과악화병력이있는환자에서일차선택약제에추가하여사용 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 강함 ). 가장흔한부작용은설사와구역증상 대부분약물치료의초기에발생 체중감소는평균2 kg 정도 비만환자 (BMI>30) 에서체중감소를더많이발생 체중변화는초기 6개월이내에발생 대부분약물중단 3개월이내에체중이회복

29 기타약물적치료 인플루엔자백신은모든 COPD 환자에게접종 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ). 폐렴구균백신은모든 COPD 환자에게접종 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함 ). COPD 환자에서예방적항생제는권고하지않는다 ( 근거수준 : 보통, 권고강도 : 강함, 근거표 5).

30 Initial Pharmacologic Management of COPD (GOLD 2014) Risk GOLD Classification of Airflow Limitation ICS + LABA or LAMA LAMA & LABA LAMA & PDE4I LABA & PDE4I SAMA prn or SABA prn LAMA or LABA or SABA and SAMA ICS +LABA and/or LAMA ICS+LABA and LAMA or ICS+LABA and PDE4I or LAMA & LABA or LAMA & PDE4I LABA or LAMA LAMA & LABA CAT < 10 CAT 10 Symptoms 2 or 1 leading to Hospital admission 1 (not leading to Hospital admission) 0 Risk Exacerbation history mmrc 0-1 mmrc 2 Breathlessness

31 국내 COPD 치료개정안 (2014)

32 가군환자 흡입속효성기관지확장제 ; 일차치료로권장 약물치료에도불구하고 mmrc 2단계이상의증상이발생하거나급성악화가발생하는경우흡입속효성베타-2작용제와흡입속효성항콜린제를병합하여사용하거나흡입지속성기관지확장제를사용

33 나군환자 흡입지속성기관지확장제 ; 일차치료로권장흡입24시간지속성베타-2작용제혹은흡입지속성항콜린제 진단당시증상이심한경우흡입지속성베타-2작용제와흡입지속성항콜린제를병합사용 나군환자에서흡입지속성기관지확장제단독사용에도불구하고환자의증상호전이없거나악화가발생하는경우흡입지속성베타 -2 작용제와흡입지속성항콜린제병합요법을권장

다군환자 흡입지속성항콜린제, 흡입24시간지속성베타-2작용제, ICS/LABA

34 다군환자 흡입지속성항콜린제, 흡입24시간지속성베타-2작용제, ICS/LABA 복합제, 흡입지속성베타-2작용제와흡입지속성항콜린제복합제 ; 일차치료로권장 다군환자에서흡입지속성항콜린제, 흡입24시간지속성베타-2작용제, LABA+LAMA, ICS/LABA 복합제의사용에도불구하고 mmrc 2단계이상의증상이지속되거나급성악화가발생하는경우기존의여러약제를병합하여사용 PDE4억제제는 FEV1이정상예측치의 50% 미만이고중증환자에서만성기관지염과악화병력이있는환자에서기존약물에추가하여사용

35 비약물치료 위험요소제거 육체적활동 / 호흡재활치료 산소요법과비침습적양압환기 수술요법

36 비약물적치료 : 환자교육 질병에대한교육, 흡입기사용교육, 질병악화시대처방법에대한교육은흡입기를적절히사용하도록할수있으며, 급성악화로인한응급실방문및입원을줄일수있다. 환자교육프로그램주제 위험요소감소에대한정보및충고 COPD 에대한정보흡입치료제사용법및다른치료에대한설명질병악화시의치료호흡곤란감소시키는방법합병증에대한정보산소치료에대한정보향후치료방향과임종시의결정

37 비약물적치료 : 금연 금연은 COPD 환자의자연경과를변화시킬수있으며, COPD 의중증도와관계없이폐기능감소를늦출수있는중요한수단 ( 근거수준 : 높음, 권고강도 : 강함 ). 모든 COPD 환자의흡연력을파악하고갑년형식 (pack-years) 으로기록 금연을위해서상담, 자가학습소책자, 행동요법등의정신사회적중재와약물요법 ( 니코틴대치요법, bupropion, varenicline) 을병행하는것이치료를하지않는경우나, 정신사회적중재만사용한경우보다더효과적이며경제적 의료인이 3 분간만금연을위한상담을하여도금연성공률이 5 10% 정도로효과적이므로모든의료인은매방문시마다금연을권고

38 비약물적치료 : 금연 5 단계전략 5A ASK ; 모든환자에게매번방문시마다흡연상태를묻고기록 ADVISE ; 모든흡연자에게명료하고강하게금연을권고 ASSESS ; 모든환자의금연의지를확인하고어느시점에끊을것인지상의 ASSIST ; 상담, 행동요법, 약물요법등을동원하여금연을도와줌 ARRANGE ; 추적관찰을위해지속적으로예약

39 비약물적치료 작업장에서지속적으로먼지, 연기및가스에노출되는것을피함 야외공기오염이적은지역에서거주하면폐기능감소속도를줄일수있고, 바이오매스연기등으로인한실내공기오염을줄이는것도폐기능감소를줄임 야외공기오염은 COPD 의급성악화를유발할수있으므로야외공기오염이심할경우에는가급적야외활동을하지않도록권고

40 비약물적치료 : 호흡재활 육체적활동으로인한일반적인이점과심혈관계질환에미치는이점을고려하여 COPD 환자에서매일육체적인활동을하도록권장 호흡재활의목적은증상을완화시키고, 삶의질을향상시키며, 일상생활에서신체적, 정서적인참여를확대

41 비약물적치료 : 산소 안정상태에서중증저산소혈증을동반한만성호흡부전환자에게장기간산소투여 ( 하루 15 시간이상 ) 는생존율을높일수있다 ( 근거수준 : 중등도, 권고수준 : 강함 ). (1) 고탄산혈증여부와관계없이동맥혈산소분압 (PaO2) 이최소 55 mmhg 이하이거나산소포화도 (SaO2) 가 88% 이하 ; 혹은 (2) 동맥혈산소분압이 55 mmhg와 60 mmhg 사이거나산소포화도가 89% 이면서폐고혈압, 울혈성심부전을암시하는말초부종, 혹은적혈구증가증 ( 적혈구용적률>55%) 이보이는경우

42 비약물적치료 : 수술요법 폐기종이주로상엽에위치한환자이면서치료전운동능력이낮은환자에서폐용적축소술은약물치료에비해생존율을증가 폐기종환자에서기관지내시경폐용적축소술을고려 ( 근거수준 : 낮음, 권고강도 : 약함, 근거표 6). 중증기류제한 (FEV1 예측치 15 45%) CT에서비균일폐기종과다팽창 (TLC 예측치 100% 이상, RV 예측치 150% 이상 )

43 추적관찰 적어도 1 년에한번이상폐활량검사를시행 매방문시마다흡연상태를평가하고금연을권고 매방문시마다약물에대한순응도를확인하고흡입제사용이적절한지평가 중증환자나반복적인악화를보이는환자는전문가에게의뢰하는것을고려

44 COPD 의급성악화

45 급성악화의정의 COPD 의급성악화는 COPD 환자의기본적인호흡기증상이매일 - 매일의변동범위를넘어서치료약제의변경이필요할정도로급격히악화된상태 로정의할수있다.

46 의미와중요성 급성악화는 COPD 자연경과에다음과같은악영향을줄수있다 삶의질악화 증상과폐기능악화 COPD 급성악화 사망률의유의한증가 폐기능감소의가속화

47 과거급성악화병력 : 향후악화발생의가장중요한예측인자 - 관찰 1,2 년에악화가있는경우는 3 년째에도악화가능성크다 - Year 3 Year 1 Year 3 Patients with no exacerbation Patients with 1 exacerbation Patients with 2 exacerbation NEJM 2010;363:

급성악화의병태생리 유발인자 세균바이러스 Pollutant 급성악화의가장흔한원인은기도감염

inflammation Exacerbation symptom Dynamic

48 급성악화의병태생리 유발인자 세균바이러스 Pollutant 급성악화의가장흔한원인은기도감염 ( 바이러스, 세균 ) 이다. Inflamed COPD airway Cardiovascular comorbidity Systemic inflammation Greater airway inflammation Exacerbation symptom Dynamic hyperinflation Bronchoconstriction, edema, mucus Expiratory flow limitation Lancet 2007;370:786-96

49 입원적응증 증상이매우심한경우 기류제한이심한 COPD 새로발생한진찰소견 ( 부종, 청색증 ) 심각한동반질환 ( 특히심혈관질환 ) 잦은악화 고령 일차치료에반응하지않는급성악화 가족이나주위사람의도움을기대하기어려운경우

50 약물치료 기관지확장제 속효성베타작용제 속효성항콜린제 문헌고찰에따르면 MDI나 nebulizer간효과가비슷한것으로되어있으나, nebulizer가좀더convenient하다. 스테로이드제 프레드니솔론기준하루 30~40mg 을 10~14일사용 최근연구결과에따르면 5 일도 14 일보다열등하지않음 경구투여가주사투여에비해치료효과가떨어지지않음 항생제 화농성가래를동반한환자 기계환기가필요한환자

51 호흡보조요법 산소요법 목표 : 산소포화도 88~92% 고농도산소투여시이산화탄소축적이발생할수있음 비침습적기계환기 호흡산증개선, 합병증감소, 입원기간단축 기도삽관율을낮추고사망률을감소시킴 비침습적기계환기의적응증 ( 다음중한가지에해당될때 ) 호흡산증 (ph 7.35 또는 PaCO 2 45 mmhg) 호흡보조근의사용 역설적복근운동 늑간수축 ( 함몰 ) 이관찰될정도의심한호흡곤란

52 침습적기계환기의적응증 비침습적기계환기법을환자가견디지못하거나치료에실패한경우 호흡정지또는심정지 의식저하가동반된일시적호흡정지혹은숨을헐떡거릴때 의식상태의저하또는정신운동초조 (psychomotor agitation) 다량의흡인 가래를배출할능력이없는경우 맥박수가 50회미만이면서의식이저하되어있는경우 수액치료나승압제에도불구하고심한혈류역학장애가호전되지않는경우 중증심실성부정맥 비침습적기계환기법을견디지못하는환자중치명적인저산소증이있는경우

53 급성악화예방 비약물치료 호흡재활 금연 예방접종 약물치료 지속성기관지확장제 : 지속성베타작용제, 지속성항콜린제 흡입스테로이드 PDE4억제제 1년이내급성악화병력 (+) FEV 1 < 50% 만성기관지염

54 COPD 동반질환

55 COPD 환자의주요동반질환 심혈관질환 대사증후군과당뇨병 위식도역류질환 골다공증 불안과우울증 폐암 감염질환 기관지확장증

56 기관지확장증 2014년 COPD 진료지침에추가됨 기관지확장증이동반된 COPD 급성악화의기간 급성악화시사망률

57 우리나라 COPD 환자의동반질환이환율 (N=192,496)* 동반질환 환자수 이환율 (%) 고혈압 97,672 51% 당뇨병 48,189 25% 허혈성심장질환 35,021 18% 심부전 36,736 19% 대사증후군 33,323 17% 골다공증 17,572 9% 우울증 17,313 9% * 근거창출임상연구국가사업단의지원을받아 2009 년건강보험심사평가원자료를분석한결과임.

58 우리나라 COPD 환자의동반질환유병률최근보고 위식도역류질환 : 28% BMC Pulmonary Medicine 2013;13:51 우울증 : 17~55% (vs. 일반인 : 15.3%) Tuberc Respir Dis 2008;65:191 Tuberc respir dis 2007;62:11 Chest 2011;140:542A

59 COPD 환자의동반질환의의미와치료원칙 동반질환 -> 예후불량 입원, 사망증가 COPD 치료동일 동반질환치료동일

60 COPD 환자의심혈관질환 가장흔하고중요 1. 허혈성심장질환 2. 심부전 3. 심방세동 4. 고혈압

61 COPD 환자의허혈성심장질환 / 심부전 임상적의미 : COPD 악화와감별해야 치료 : 선택적베타 -1 차단제 중증 COPD: 이득 > 위험

62 COPD 환자의동반질환 호흡곤란 COPD 악화또는심부전또는폐암 피로감 / 활동감소 COPD 또는우울증 골다공증, 우울증 / 불안 : 종종진단이지연됨 폐암 : 경증 COPD 환자에게흔한사망원인

63 부록 I. 폐활량측정법 II. FVC에대한 FEV6의대체 III. COPD-6 사용방법 IV. COPD 진료지침실행 V. 호흡기장애판정기준 VI. COPD 치료약제 (MDI:Metered Dose Inhaler, DPI: Dry Powder Imhaler VII. 흡입제사용법및부록

64 감사의말씀 대한결핵및호흡기학회 COPD 진료지침개정에 도움을주신관계자여러분께 감사드립니다.

슬라이드 1

슬라이드 1 대한내과학회전공의연수강좌 - 호흡기중례토의 - 2015 년 4 월 24 일한림대학교성심병원황용일 병력 72 세남자 10 년간점진적으로악화되는노작성호흡곤란을주소로 내원 호흡곤란악화 3 년전겨울 독감 이후 년 1~2 회겨울 ( 올해 1 월에도있었음 ) 흡연력 1 pack/day X 50 yrs = 50 py 증상 기침 : 거의없음 객담 : 소량배출, 점액성, 투명-흰색