Korean J Leg Med 2017;41: 원 저 3 차병원권역응급의료센터에서발부된사망진단서의오류분석 윤성희 1 김란 2 이충식 3 ¹ 충남대학교평화안보대학원과학수사학 ² 충남대학교

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지석 예
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1 Korean J Leg Med 2017;41:61-66 원 저 3 차병원권역응급의료센터에서발부된사망진단서의오류분석 윤성희 1 김란 2 이충식 3 ¹ 충남대학교평화안보대학원과학수사학 ² 충남대학교간호대학원임상간호학 3 충남대학교의과대학법의학교실 Analysis of Death Certificate Errors of a University Hospital Emergency Room Sung-Hee Yoon 1, Ran Kim 2, Choong-Sik Lee 3 1 Department of Scientific Criminal Investigation, Chungnam National University, Daejeon, Korea, 2 Department of Nursing, Chungnam National University, Daejeon, Korea, 3 Department of Forensic Medicine, Chungnam National University College of Medicine, Daejeon, Korea Received: August 7, 2017 Revised: August 10, 2017 Accepted: August 23, 2017 Correspondence to Choong-Sik Lee Department of Forensic Medicine, Chungnam National University College of Medicine, 266 Munhwaro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea Tel: Fax: cslee@cnu.ac.kr This study aimed to analyze the errors and their causes in inappropriately completed death certificates, and to suggest improvement measures. The death certificate is an important medical document that proves the cause and manner of death. However, a death certificate is not as valuable as a medical document, since many death certificates are inappropriately completed and thus provide inaccurate information. We reviewed 307 death certificates issued by the Emergency Room of Chung Nam National University Hospital between January 1, 2015, and November 31, 2016, and compared their details with the cause and manner of death in the patients medical records. Among various errors, the most common was omission of other significant information not related to the cause of death (184 cases). On 29 death certificates, the mechanism of death was recorded instead of the cause of death. When comparing death certificates and medical records, discrepancies in the cause and manner of death were found in 13 (4.2%) and 17 (5.5%) cases respectively. Although the contents of a death certificate may vary according to a physician s point of view, multiple errors on death certificates should be avoided, and we suggest necessary improvement measures. Key Words: Death certificates; Cause of death 서론본연구의목적은부적절하게작성된사망진단서의오류와원인을분석하여개선방안을제시하는것이다. 사망진단서는사망의원인과사망의종류를증명하는의료문서이다. 이것은개인의사망을증명하는의학적문서이지만수사및부검의기초자료로이용되어법률적가치를지닌다. 사망의원인이란사망을유발했거나사망에영향을미친모든질병및손상과손상을일으킨사고또는폭력의상황을말한다 [1]. 그리 고사망의종류는자연사, 외인사, 기타및불상으로나뉘고선행사인에의해결정된다. 사망의원인을확인하는가장정확한방법은부검을통해사망의원인과종류를규명하는것이다. 그러나우리나라사망자대비부검률은 2014년 2.1% 로매우낮다 [2]. 이는부검을두번의죽음이라고생각하는문화적측면과외인사에비중을두는사법검시에대한제도적측면의영향이클것으로생각된다. 따라서병원에서검안을통해발부된사망진단서가대부분사망을증명한다. 그러나현재많은사망진단서가 pissn eissn ccopyright 2017 by the Korean Society for Legal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 61

2 62 Korean Journal of Legal Medicine 2017;41:61-66 부적절하게작성되어잘못된정보를제공함으로써의료문서로가치가높지않다. 또한부적절하게작성된사망진단서로발생되는문제에대한연구나개선방안은부족한실태여서사망진단서의오류가어느정도인지정확히알수가없다. 더나아가사망진단서에관한기존의연구들은주로부적절하게작성되는사망의원인만을조사했을뿐, 사망의종류에대한오류를평가하지못한한계점을가지고있다 [3]. 이에본연구에서는특성상많은진단서를발급하게되는권역응급의료센터에서발부된사망진단서의작성오류와사망진단서와진료기록의불일치를분석하여사망의원인과종류의오류를구체화하고, 올바른사망진단서의개선방안을제시하고자한다. 재료및방법 치하는것으로판단하여오류의유형에서제외하였다. 그리고사망의원인이질식으로작성된경우선행사인으로원인질환이작성되지않았으면진료기록에작성된기저질환과관계없이기도폐색성질식사로분류하여외인사로판단하였다. 한편대부분선행연구에서오류의한종류로고려하고있는항목누락은사망관련정확성을중점으로다루기위하여오류의유형에서제외하였다. 하지만의사별사망진단서오류의빈도는의사의인식부족과실수에대한평가를위하여위에서오류로포함하지않았던항목누락을포함한총 6가지의오류 ( 항목누락, 비논리적사인, 사망의원인과진료기록불일치, 사망의종류와진료기록불일치, 사망의원인에따른사망의종류불일치, 직접사인과관계없는신체상황미기입 ) 로세분화하였다. 본연구는충남대학교병원의학연구윤리심의위원회의승인을받았다 (CNUH HE006). 본연구는사망진단서의오류및진료기록과일치여부를확인하기위하여사망진단서와진료기록을대상으로한다. 시체검안서는사망진단서와같은서식으로발부되어사망을증명하지만, 진단과검사또는치료가수행된상태에서작성되지않기때문에사망에대한자세한기록이요구되지않으므로연구대상에서제외하였다. 자료수집은 2015년 1월 1일부터 2016년 11월 31일까지충남대학교병원권역응급의료센터에서발부된 307예사망진단서와진료기록을토대로시행하였다. 사망진단서의오류유형은 2011년통계청과대한의사협회에서제시한다음의부적절한유형을참조하여분류하였다 [4,5]. 유형1. 직접사인과선행사인간의인과관계가부적절하거나한칸에 2개이상기재유형2. 정보부족, 포괄적인용어사용으로사인분류가어려운경우유형3. 사망관련현상이나직접사인만기록하여선행사인을알수없는경우유형4. 기입해야할항목이누락된경우이와같은오류의유형이외에사망의원인및종류의오류를파악하기위해위의부적절한유형의범주에속하지않는항목인사망의원인과진료기록불일치, 사망의종류와진료기록불일치, 사망의원인에따른사망의종류불일치, 직접사인과관계없는신체사항미기입을조사하였다. 사망진단서와진료기록의일치여부확인은기록에작성된진단명, 의사소견, 검사결과등의내용과비교하였다. 이들중사망의원인은진료기록에작성된진단명위주로비교하고, 진단명이없는경우는기록의객관적설명및의사소견을참조하였다. 진료기록에사망의원인으로작성될만한진단이나설명이없는경우에는당시의상황이나검사에대한임상소견까지구체적으로알수없기때문에사망진단서와진료기록이일 결 과 1. 사망에대한통계적분석 사망진단서 307예에대한사망의종류를분류하였다 (Table 1). 사망의종류는자연사 (52.7%), 기타및불상 (31.0%), 외인 사 (16.3%) 순으로높은비율을차지하였다. 성별에따른사망 의종류는남성의사망률이여성보다 1.9배많았다. 외인사 50예에대한의도성여부를분류하였다 (Table 2). 의도성여부는사고사, 미상, 자살, 타살순으로높은비율을 차지하였고, 남성의사망률이여성보다 1.6배많았다. 이들중 Table 1. Classification of manner of death by sex Sex Manner of death Natural Unnatural Unknown Total Male 98 (31.9) 31 (10.1) 71 (23.1) 200 (65.1) Female 64 (20.8) 19 (6.2) 24 (7.9) 107 (34.9) Total 162 (52.7) 50 (16.3) 95 (31.0) 307 (100) Table 2. Classification of unnatural death by intentionality Intentionality Sex Male Female Total (%) Suicide 3 (6.0) 2 (4.0) 5 (10.0) Homicide 1 (2.0) 0 ( 1 (2.0) Accident 22 (44.0) 11 (22.0) 33 (66.0) Undetermined 5 (10.0) 6 (12.0) 11 (22.0) Total 31 (62.0) 19 (38.0) 50 (100)

3 A Death Certificate Error in the Hospital 윤성희외 63 사고사가 33예 (66%) 로가장높은비율을차지하는데, 이는연구대상이권역응급의료센터이기때문에지역내사고발생시본병원으로많이이송되면서사고로인한사망의비율이높은것으로보인다. 외인사 50예에대한사고의종류를분류하였다 (Table 3). 사고의종류는운수로인한사고가가장많았고, 중독은농약또는약물로인한사망이었다. 기타는 11예 (22%) 로높은비율을차지하는데, 이는사고의종류를결정하기애매할경우기타로선택하여직접작성하기때문으로보인다. 2. 사망진단서의사망의원인오류유형분석사망진단서 307예중 223예 (72.6%) 에오류가있었다 (Table 4). 사망진단서작성에서가장많은오류는직접사인과관계없는신체사항미기입으로 184예이었다. 이러한오류는의사의판단에따라기재여부가달라질수있는부분이지만, 진료기록에작성되었지만사망진단서에작성되지않았으면오류인것으로조사하였다. 이는직접적으로사망을초래하지는않지만불리하게작용하는조건들이다. 여러가지질병이나 Table 3. Classification of unnatural death by accidents Sex Type Total Male Female Traffic 20 (40.0) 9 (18.0) 29 (58.0) Poisoning 3 (6.0) 3 (6.0) 6 (12.0) Falls 1 (2.0) 3 (6.0) 4 (8.0) Drowning 0 ( 0 ( 0 ( Fire 0 ( 0 ( 0 ( Others 7 (14.0) 4 (8.0) 11 (22.0) Total (%) 31 (62.0) 19 (38.0) 50 (100) 상태를기록할수있으며, 신체상황중에서사망과아무런관련이없는것은해당하지않는다 [6]. 직접사인과관계없는신체사항미기입다음으로많은오류는주요질병과손상의부재로직접사인만기재하여선행사인을알수없는경우이었다. 사망진단서의오류중선행사인의기록없이사망의원인 ( 직접사인 ) 을기전으로만기재한수는 29예로써패혈증, 악액질, 저혈량쇼크가 21예로대부분오류를차지했다 (Table 5). 이러한오류의사망환자들은진료기록검토결과평균 3개정도의기저질환을가지고있었다. 3. 사망진단서의사망의원인과사망의종류오류분석 (1) 사망진단서와진료기록불일치사망진단서의사망의원인및사망의종류의오류를파악하기위하여사망진단서와진료기록을비교하여분석하였다 (Table 6). 의사의사망진단서기록과병원의진료기록을비교한결과사망진단서의사망의원인이잘못기재된경우는 13예 (4.2%) 이고, 사망의종류가잘못기재된경우는 17예 (5.5%) 로써총 30예이었다. 이는전체 307예중 9.7% 를차지한다. (2) 사망의원인에따른사망의종류불일치사망의원인에따른사망의종류불일치는총 11예 (3.6%) 이었다 (Table 6). 이들 11예중 10예는사망의원인을옳게작성하였지만사망의종류를잘못판단하였다. (3) 의사별사망진단서오류빈도사망진단서작성의문제점을구체화하고자의사별사망진단서의오류빈도를조사하였다. 총 307예사망진단서작성에참여한의사는 39명으로응급의학과 (16명), 내과 (14명), 신경외과 (4명), 소아과 (3명), 일반외과 (2명) 이다. 사망진단서에 Table 4. Errors of cause of death in the death certificates Type of error No. Illogical cause of death No underlying cause of death after mechanism 29 Comprehensive term 6 Competing causes of death 6 Absence of major underlying disease or injury 53 Two simultaneous diagnoses 10 Abbreviation, English 2 Omission of other significant information not related to the COD 184 COD, cause of death. Table 5. Causes of death alone without underlying cause Cause of death No. No. of underlying diseases per person Sepsis Cachexia Hypovolemic shock 5 5 Heart failure Cardiac arrest Respiratory failure 1 3 Respiratory arrest 1 3 Kidney failure 1 5 Total

4 64 Korean Journal of Legal Medicine 2017;41:61-66 Table 6. Error analysis of cause of death and manner of death Type of error Manner of death Natural Unnatural Unknown Total (%) Discrepancy of COD between DC and medical record 6 (2.0) 2 (0.6) 5 (1.6) 13 (4.2) Discrepancy of MOD between DC and medical record 7 (2.3) 0 10 (3.3) 17 (5.5) Discrepancy between COD and MOD 5 (1.6) 1 (0.4) 5 (1.6) 11 (3.6) Total 18 (5.9) 3 (1.0) 20 (6.5) COD, cause of death; DC, death certificate; MOD, manner of death. 1-2개의오류를기재한의사는 33명 (84.6%) 으로대부분이었고, 3-4개의오류를기재한의사는 6명 (15.4%) 이었다. 사망진단서에는평균 2개의오류가있었으며, 2개중 1개는모두항목누락이었다. 이는권역응급의료센터의특성상환자가심정지상태로오거나, 병원도착후 48시간이내사망하였기때문에환자정보수집이용이하지않아발생한오류로생각된다. 하지만모든의사가기입해야할항목을누락한오류는위와같은원인에모두해당한다고보기는어렵다. 고찰사망진단서는세가지의중요한기능을가지고있다. 첫째, 사망진단서는한개인의사망을증명하는기능을한다. 사망진단서로사망신고를하고나면그사람은사망이인정되어개인의법률적사회적의무와권리가모두없어지기때문이다. 둘째, 사망진단서는법률적판단의근거가되어수사나부검의기초자료가된다. 여기에서법률적판단은개인의사망에법이개입하여야하는지여부에대한결정을의미한다. 셋째, 사망진단서는국가사망통계의기초자료가된다. 이때사망통계는질병의역학이나예방, 보건정책수립, 다른지역과건강정보를비교하는데이용된다. 이처럼사망진단서가중요한기능을함에도불구하고, 현재많은의사들은사망진단서작성의중요성을인식하지못하여많은오류를범하고있다. 이에따라본연구에서는 307예사망진단서의오류를분석하였다. 본연구는사망진단서의오류를 6가지로나누어분석하였는데, 중요도에따라 4가지로요약하면다음과같다. 첫째, 사망진단서의사망의원인과진료기록일치분석은다음과같다. 사망진단서의사망의원인과진료기록불일치는 307예중 13예이다. 이들중 8예는사망진단서의사망의원인과진료기록의진단명이일치하지않은것이었다. 이러한오류의예를보면, 사망의원인이악액질과폐암으로기재되었는데진단명은약물중독으로기재되었으며, 진료기록의객관적설명을보면다량의수면제복용으로인한자살이었다. 나머지 5예는사망의원인이미상으로기재되었으나, 진 료기록의객관적설명을보면유서에대한내용과사망에이르게한수단이작성된자살이었다. 따라서이러한예들은사망의원인을미상이아닌다른진단으로특정하여사망의종류를외인사로판단할근거가충분하다고사료된다. 이러한작성의지침을언급한연구를보면다음과같다. Lee 등 [6] 의분석에서특별한검사를하지않았더라도병력을살펴특정진단을기재하도록하였고, Ohk [7] 의연구에서진단이란의사가수집가능한정보를종합하여판단하는것이므로, 꼭사망의원인을객관적이고확실한근거가있어야만정하는것이아니라고하였다. 이것은의사의의무와책임을뜻하는것으로, 신중한판단없이사망의원인을미상으로기재하는것은바람직한작성방법이라할수없다. 둘째, 사망진단서의사망의종류와진료기록일치분석은다음과같다. 사망진단서의사망의종류와진료기록불일치는 307예중 17예이다. 이러한오류의예를보면, 자연사로기재된 7예중 5예는모두사망의원인이질식으로기도폐색성질식사이었고, 2예는음독자살과추락으로모두외인사이었다. 또한기타및불상으로기재된 10예도진료기록상외인사에해당하였다. 이처럼자연사와기타및불상에서불일치가많은것은사망의원인과종류를판단하는것이쉽지않다는의미로, 검안이나진술및검사결과를토대로사망의종류를결정하는데의사가어려움을느끼는것으로판단된다. 이러한불일치의원인은진료기록을통해유추해볼수있었는데, 기록에는보호자가진술을번복하며진료기록수정을요구하고, 정확한사망의원인을결정하기위해부검의필요성을설명했으나보호자가원하지않아자연사로기재한내용을확인할수있었다. 또, 사망의종류가불상인것에대해경찰이의사에게불평하거나, 사망의원인이불명확하여결정하기어려운경우의국회의를통해사망시진단서기술에대해상의하여사망의종류를결정한기록도있었다. 이러한점을미루어볼때, 사망진단서를객관적으로작성하는것이현실에서는쉽지않은것으로생각된다. 그러나 Kang 등 [8] 의연구에서무리하게사망의원인을추정하기보다사망의종류를가리는것에중점을두어야한다고하였다. 사망의종류는수사나부검으로이어지는기초자료이기때문에정확한

5 A Death Certificate Error in the Hospital 윤성희외 65 판단이강조되기때문이다. 셋째, 사망의원인에따른사망의종류불일치는다음과같다. 11예의오류중 5예는사망의원인이질식을기록되었으나모두자연사로잘못판단하였다. 1예는사망의원인이저혈량쇼크로기록되었으나진료기록상사망에기여할정도의출혈이아니었기때문에외인사로판단할근거가부족했지만외인사로기재되었다. 그리고 3예는사망의원인이목맴, 1예는약물중독, 1예는이물에의한질식으로모두외인사가명백함에도기타및불상으로판정하였다. 이는사망의원인을옳게판단하여도사망의종류를잘못판단하는것으로, Kim 등 [9] 의연구에서부검결과와사망진단서의사망의원인이일치하면사망의종류도일치한다는보고와는차이를보인다. 이러한불일치는의사의실수나작성지침에대한인식부족으로해석할수있다. 넷째, 사망진단서의사망의원인오류유형분석은다음과같다. 사망의원인을선행사인없이기전만으로작성하는것은사망진단서작성에서보는흔한잘못이다. 본연구는 9.4% 로통계적으로낮은비율을보이나사망의원인은사망통계의중요한기초자료이므로 10% 에가까운수치는용인되기어렵다. 본연구뿐만아니라다른연구에서도이와같은오류가조사되었는데 Raje [10] 의연구를보면오류율이 19% 에달하였고, Choi [11] 의연구에서 23.7% 로보고되었다. 의사는원칙적으로사망의원인에기전을작성해서는안되며, 기전을기록한다고할지라도사망진단서의작성에있어기전 ( 예, 패혈증 ) 과선행사인 ( 예, 폐렴 ) 을특정해야한다. 선행사인을특정해야이를근거로사망의종류가정확히기입될수있다는점에서이는중대한오류라볼수있다. 그러나본연구에서는사망환자의평균연령이높아자연사로인한사망이많았고기저질환을고려해볼때, 사망환자가여러기저질환을가지고있다면사인의우선이나경합을판단하여사망의원인을결정하는것이어려운일이라생각된다. 요약하면, 한 3차병원권역응급의료센터를중심으로살펴본본연구에서, 사망진단서의많은오류들이발견되었다. 이러한다수의오류들은작성하는의사의개인적인문제로설명할수있는범위를넘어선다고생각된다. 의사의관점에따라사망진단서의내용이똑같을수는없겠으나, 과다한오류는반드시개선할필요가있다고생각되어본연구를통해바람직한개선방안들을제시하고자한다. 첫째, 의사는사망진단서작성에관한졸업후교육을의무화할필요가있다. 현재의사들은사망진단서에대한올바른작성지침을숙지하지못하고있다. 더욱이사망진단서는의사, 치과의사, 한의사에의해작성되고있어교부자격이매우포괄적이다. 이러한교부자격을갖춘다면별도의교육을받지않았어도생전에본인이진료하지않았던환자의사망진단서를교부할수있다. 이러한점을고려해볼때교육을받 지못한많은의사들은사망진단서를작성하는데상당한어려움이따를것이라생각된다. 따라서각의과대학에서는사망진단서관련교육이이루어지도록법의학과목을의무화할필요가있다. 또한병원은보수교육을통해해당기관의진단서오류율을낮추기위한지속적인노력이필요하다. 병원에서진단서작성에관한교육프로그램을실시한다면의사의사망진단서에대한이해를높여오류의상당부분을개선시킬수있을거라생각한다. 둘째, 현재우리나라의사망진단서형식을개선하기위해미국이나일본과같은사례의도입을고려할필요가있다. 사망진단서는세계보건기구 (WHO, World Health Organization) 에서제시하는형식을기준으로하는데, 우리나라와달리미국과일본은사망의원인칸에 Do not enter terminal event such as cardiac arrest, respiratory arrest or ventricular fibrillation without showing the etiology ( 원인없는심정지, 호흡정지또는심실세동같은기전을적지마시오 ) 라고명료하게제시해두었다. 이러한형식의개선이이루어진다면사망진단서작성시주의를환기시켜이와같은진단서의오류율을낮출수있을것이다. 셋째, 의사는사망의원인과종류를판단함에있어사망진단서의작성지침을엄격히따르는것이필요하다. 보건복지부의조사에따르면의사들이사망진단서의지침서가있다는것을모르는경우가 68.8% 에달하고, 사망의원인을잘못기재하여국제질병사인분류표에적용하지못하는경우가 61.5% 로보고된바있다 [12]. 의사들이지침서의존재여부에대해잘모르기때문에작성지침대신병원내에서해왔던방식을습득하여진단서를작성하게되고, 이로인하여병원마다다양한사망의원인과종류의오류가발생하는것으로생각된다. 따라서의사들은사망진단서작성지침을준수하여작성의표준화에대한노력을기울일필요가있다. 본연구에서는 3차병원권역응급의료센터에서발부된사망진단서의오류를분석하였다. 본연구의한계로써, 사망환자수와사망진단서작성수가많은권역응급의료센터를대상으로하였어도단일병원에대한분석임으로이를국가전체로표준화하기어렵다. 그러나이후다른병원에서사망진단서에관한연구가진행될수있도록연구의기반을제공함과사망진단서와진료기록을대조하여정확성을기하였다는것에의의가있다. 앞으로정확한사망의원인판명을위해진료기록, 사망진단서, 부검감정서를확인하는절차가필요하며, 사망진단서관련연구가더욱활발히진행되어야한다. 이러한사회의학으로써연구가축적된다면진정한선진국수준의사회안정과국민보건향상정책을마련하는데중요한기초자료가될것으로기대한다.

6 66 Korean Journal of Legal Medicine 2017;41:61-66 Conflicts of Interest No potential conflict of interest relevant to this article was reported. References 1. Korean Medical Association. How to write and issue medical certificates. Seoul: Korean Medical Association; p Jang JS, Jang SJ, Choi BH, et al. A statistical analysis of legal autopsies performed in Korea in Korean J Leg Med 2015;39: Kim KS, Lim YS, Rhee JE, et al. Problems in completing a death certificate. J Korean Soc Emerg Med 2000;11: Statistics Korea, Korean Medical Association. A guide to death certification leaflet series Ⅲ. Daejeon: Statistics Korea; Statistics Korea, Korean Medical Association. A guide to death certification leaflet series Ⅳ. Daejeon: Statistics Korea; Lee YS, Park WS, Park SG, et al. How to write death certificate. Seoul: Pacific Publisher; p Ohk TG. A study on the investigative method of cause of death for making out a death certificate [thesis]. Chuncheon: Kangwon National University; Kang YS, Lee KR, Park IC, et al. Survey of the causes of death on the death certificates of DOA patients. J Korean Soc Emerg Med 2001;12: Kim HG, Park JW, Cho WY, et al. The discrepancy of the cause and manner of death between death certificates and autopsy reports. Korean J Leg Med 2014;38: Raje MG. Evaluation of errors and its etiological relevance with variables associated with death certificate. J Indian Acad Forensic Med 2011;33: Choi JS. Review of incomplete and inaccurate death certificate in a regional hospital [thesis]. Jeonju: Chonbuk National University; Ministry of Health and Welfare. A study on the evaluation of the quality of death statistics and its improvement methods. Seoul: Ministry of Health and Welfare; p

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical