< 이정림결과보고서 > 대한마취약리학회학술연구기금최종보고 대한마취약리학회학술연구기금최종보고 지원유형 ( 해당유형에 표 ) 단독연구 ( ) 협동연구 ( ) 지원분야 다. 진정관련임상지침개발및교육용책자개발 연구 국문 국내소아환자의 CT/MRI 검사시적용할수있는진정지침 개발

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현진 복
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1 < 이정림결과보고서 > 대한마취약리학회학술연구기금최종보고 대한마취약리학회학술연구기금최종보고 지원유형 ( 해당유형에 표 ) 단독연구 ( ) 협동연구 ( ) 지원분야 다. 진정관련임상지침개발및교육용책자개발 연구 국문 국내소아환자의 CT/MRI 검사시적용할수있는진정지침 개발 : 단일병원진정모델에근거하여 과제명 영문 Development of the guideline of sedation for pediatric radiologic evaluation in Korea based on the experience of single hospital 주관 한글성명이정림영문성명 Lee, Jeong-Rim manya@yuhs.ac 연구 책임자 소속기관 연세대학교 의과대학 부서명 ( 학과명 ) 마취통증의학교실직위 조교수 연구기간 2012 년 4 월 1 일부터 ~ 2013 년 3 월 31 일까지 ( 1 년 )

2 최종보고요약 연구배경소아환자의영상의학검사시 sedation에대한요구는국내에서도점차증가할것으로기대되나, 대부분의국내의병원은이에대한경험이부족하고외국의 protocol을직접적용하는것은국내의료현실과맞지않아불편함이있다. 따라서, 현재국내에서이를활발히시행하고있는병원의 protocol을국내실정에맞게개선하면국내소아환자의 CT/MRI 검사시적용할수있는적절한수준의진정지침을개발할수있을것으로기대된다. 연구목표해당연구과제의수행을통해본연구자는연구책임자의근무병원에서시행되는소아 CT/MRI 용진정관리프로그램을분석, 정량화하고, 전세계의다양한학회와국가에서제정한소아 sadation guideline을분석하여, 이를국내에서참고할수있는 소아진정관련지침 으로발전시키고자한다. 연구진행사항 1. 본원실제사례의 1년간분석 : 2012년 1년간의본원에서시행한 CT/MRI sedation 4000여 case에대한실태조사를시행함. 2012년상반기동안실시된 case에대해서는분석하여 2012년대한마취과학회학술대회에서초록발표함. 2. 관련논문을검색하여정보수집 Pediatric sedation outside the operating room 도서구매 3. 관련해외학회참석 : Society for Pediatric Sedation Conference 2012 May 20-22, Cleveland, ASA 2012 Washington DC, Oct 13-17, International Anesthesia Research Society 2013 May 4-7, San Diego, 4. 현재시행되고있는소아관련다른 sedation 참관 5. 문서화된임상지침의제정

3 연구비집행정산내역 비목 구분 지원결정액지출액잔액 인건비소계 직접경비소계 3,600,000 3,600,000 0 여비 3,367,787 3,367,787 0 기술정보활동비 232, ,213 0 연구기자재및시설비 재료비 / 전산처리비 수용비 / 수수료 간접비 400, ,000 합계 4,000,000 3,600, ,000

4 Pediatric sedation for Radiologic imaging study (CT/MRI scanning) 연세대학교의과대학마취통증의학교실이정림 1 Introduction 1.1 Background 및마취과의사의역할소아에서의 sedation의요구도는점점증가하고있으며, 미국의경우해마다약 10% 씩증가추세에있다고한다. 그러나, 보다깊은수준의 sedation이필요한점, 다양한분야의검사및시술에서이를필요로한다는점, 생리학적해부학적인특징이 respiratory depression이나 hypoxemia에더취약하다는점등의특성으로인해소아는성인보다 sedation 관련 complication에더많이노출되어있다. 따라서, 소아 sedation을시행하는의사는약물의투여나환자의 management에있어서보다더숙련되어야만한다. 전세계적으로 American association of pediatrics, American society of anesthesiologists, American society of gastroenterologist, American college of emergency physicians, The Scottish National Guideline, South African society of anaesthesiologists 등이소아 sedation을위한 guideline 제정과배포에참여하고있으며 Joint Commission 등의병원인증기관에서또한이런 guideline이나 protocol의제정및실행을권장하고있다. 아쉽게도, 아직까지는각각의조직에서제시한 guideline간에일치하지않는점이많다. (1) 소아에서의 sedation은전세계적으로역동적인변화의한가운데에있는의료분야중하나이다.(2) 마취과의사는이에중심적인역할을담당해왔으며, 주로수술장에서사용되는환자감시원칙을적용하여소아 sedation에서의 safety를향상시키는데일조하였고이로부터나온 monitoring, recovery, rescue에대한원칙이 sedation의질을향상시킨것은사실이다. 그러나마취과의사는그수가제한적이어서늘어나는요구를모두충족시키기에는한계가있었다. 이에따라지난 2세기동안, 다른소아관련전문과들, 즉, 중환자의학, 응급의학, 영상의학등을전문으로하는의사들, 그리고일반의사들도소아 sedation을시행하기시작했다. JCI의 recommendation에따르면, 1990년대에는반드시마취과과장이병원내 sedation 전반을책임져야한다고기술했던데반해서, 2008년 version에서는마취과의사가질을향상시키기위해 key advisory role을할것을권장하고있을뿐이다.(2) 소아진정이점차 multispecialty practice가되어가고있는것은최근이와관련된논문들이출판되는경향을보아도알수있다. 관련논문의개수의증가뿐만아니라어떤전문분야에서참여했는지를눈여겨볼필요가있는데, 이에관한연구가주로개제된 journal이 2000년에는마취관련 journal이였던데반해서 2009년에는이분야가

5 가장많이개제된 top 10 journal에북아메리카에서발간되는마취 journal은없었다.(2) 이는마취과의사들은소아진정과관련된일들을더이상논문에보고해야할주목할만한일이라고생각하지않거나, MRI에서의 propofol 사용과관련된논문에서더이상 originality를찾을수없다거나, propofol sedation은마취과보다는다른과에서더흥미있는주제이기때문이라거나, 등의이유로, 마취과에서는이를더이상 challenging하다거나 interesting 한분야로인식하고있지않은것같다.(2) 즉현시점에서의 paradox는, 마취과의사는여전히이분야에서중요한역할을하는것으로인식되고있고또그러하지만, 연구에관해서는마취과이외의다른과에서더흥미를가지고접근하고있다. 따라서, 향후마취과의사의이분야에서의리더십은그들의이미인정받은전문성을 safety과 efficacy를향상시킬수있는새로운지식을접목하는것일것이다. 소아환자의검사및시술을위한진정은환자의안녕과편의를점차중요시하기됨에따라현재우리나라에서점차증가할것으로예상되는분야이다. 이는아직까지어떤특정임상과의주도로이루어지지는않고있으며, 각병원과진료과의상황에맞게각각진행되고있는것으로보여진다. 그러나수요의증가에따라이제그방법을정립하고개선해야할시기이다. Radiology 측면에서의 sedation은, 환자의움직임으로인한 motion artifact를최소화하고, 검사를성공적으로끝내며, 발생할수있는환자의위험을최소화하는것이다. (3) 1.2 Principles of good sedation practice 모든 sedation에는위험이따른다. good clinical practice 를위해서는약물과비약물적인방법모두가적절히조합되어사용되어야하며, 이는시술과환자의특징, 진료환경, 인력과자원의수준, risk-benefit ratio에따라달라질수있다. 궁극적으로는시술에따라 fear, anxiety, pain, distress를각각맞게줄이고, procedure의 safety, reliability, efficiency는높이는방향으로발전되어야한다. 1.3 Definition of sedation Sedation은 awake state 부터 general anesthesia까지의의식수준의 continuum( 연속체 ) 이며, ASA에서는다음과같이그단계를정의하고있다. Minimal sedation (anxiolysis) 는, 환자가구두명령에정상적으로반응하는정도의 sedation을약제로유발한것으로, cognitive function이나 coordination은약간 impairment 될수도있지만, 기도, 호흡, 심혈관계반응은영향을받지않는다. Moderate sedation (conscious sedation) 은약제로인한의식수준의저하인데, 환자는구두명령이나가벼운접촉에적절히반응한다. 기도, 호흡, 심혈관계반응은대개잘유지된다. Deep sedation은약제로인한의식수준의저하인데, 반복되는또는아픈자극에

6 대해는적절히반응하나쉽게각성하지는못하는상태이다. 자발호흡을유지하는기능은떨어질수있고, 기도확보도필요할수있다. 심혈관계반응은대체로는유지된다. 영국에서는 deep sedation은 general anesthesia의 spectrum의한부분으로간주한다. 소아의 radiologic imaging을위해서는실제적으로이수준의 sedation이필요하다.(3, 4) General anesthesia는약제를통해환자의의식을완전히소실시켜고통스런자극에도각성하지못하도록하는상태이다. 기도호흡심혈관계반응모두저하될수있다. 자극의정도, 환자간의차이, 약제의특성, 여러약제를사용할경우약제간의 interaction, sedation 전의 anxiety의상태, 이전의병원경험, 나이, 발달정도에따라각단계들은예상치못하게또한매우빨리더깊은진정상태로넘어갈수있다. (4) 따라서, 진정을유도하는의사들의가장핵심적인능력은 sedation이예상보다깊은 level로진행될것을예측하고이로부터환자를 rescue 하는것이라할수있다. 1.4 goals of sedation (4) 결국소아 sedation의궁극적인목적은공포나불안감의감소, 검사로인한불편함이나통증의경감, 검사에필요한수준의 immobilization 확보, 그리고환자의안전이다. 2 Preparation for sedation 2.1 Consent Sedation을시행할사람이서면동의서를받아야하고, 이에는시행할 sedation 방법의장점, 위험, 다른대안등이충분히설명되어야한다. 환자와보호자모두에게, 진정이나시술이실패할수있으며, 그럴경우다시 schedule을잡아전신마취하에시행할수도있음을주지시켜야한다. 2.2 Restraint 시술중적절한 position을위한 pad, light strap, bloster 등을이용한부드러운 containment는필요하다. forcible restrain은부모건의료진이건하면안되지만, gentle containment는 sedation에필요한약제의용량을줄일수있고위험에노출되는것을예방할수도있다. 시술자의 skill, 국소마취제의적절한사용, distraction, parental involvement 등이도움이될수도있다. 2.3 Parental involvement Parental involvement가 sedative drug의 sparing effect가있을수있고, separation anxiety에의한 distress를줄일수도있다. 단, anxious parents는오히려안좋은영향을줄수있다. 2.4 Environment and clinical setting

7 sedative를투여받은환자의 response는사실 unpredictable하다고보아야한다. 따라서, sedation의 depth는지속적으로변할수있다는것과이것이전신마취의상태까지연결될수있다는점을예측하고이를 management 할수있는능력이필수적으로요구된다. 즉, 소아수면은응급상황에대처할수있는사람, 시설, 장비가모두잘갖춰진상황에서시행되어야만한다. 그리고, 결론적으로는 sedation이깊어지면 general anesthesia status가되기때문에, 결국사람 / 시설 / 장비는 general anesthesia가가능한수준으로구비되어야한다. 또한, 일반적인 medical practice 가이루어지는장소에서시행되어서는안되며, sedation을시행하는장소와 procedure를시행하는장소가지리적으로너무멀어서도안되고, 가능한한 sedation된어린이들을먼거리로이동시켜야하는상황을만들면안된다 facilities 일반적으로요구되는 facilities들은다음과같다 oxygen: 90% 의산소를 15 l/min으로최소 60분간은투여할수있는분량 suction equipment tipping trolley or bed resuscitation bags and masks of appropriate size oral, nasopharyngeal, and laryngeal mask airway, endotracheal tube of appropriate size pulse oxymeter ECG machine non-invasive blood pressure monitor with appropriate range of cuff size fully stocked emergency trolley defibrillator with appropriate pediatric equipment and paddle temperature monitoring capnograph to monitor expired CO2 level is useful but not compulsory SOAPME checklist로요약되기도한다. S (suction) size-appropriate catheters and functioning suction apparatus O (oxygen) adequate supply and functioning flow meters A (airway) size-appropriate airway equipment P (pharmacy) basic drugs for life support and antagonists M (monitor) standard E (equipment) ancillary such as defibrillator personnel

8 sedation을시행하는의사는시술을시행하는의사와는별개의사람이어야하며, 다음의역할을담당하여야한다. pre-procedure screening, evaluation and obtaining consent prescription and administration of sedation monitoring of the child post-procedure care and discharge 특히이들은각각다른 sedation level을 recognize할수있고, airway problem이생겼을경우 intervention을할수있는능력이있어야한다. 또한다양한약제의약리학적특성과발생가능한부작용에대해알고있어야한다. 2.5 Patient selection 환자의평가는다음의세가지에초점을맞춰야한다 child s medical history focused physical examination risk assessment outpatient의경우, 이에대한 evaluation은병원에오기전전화로 evaluation 해야할수도있다.(1) 환자의 physical status의평가환자의안전을위해 outpatient의 sedation은 ASA class 1,2의환자로제한하는것이좋다. ASA class 3 이상은 sedation related adverse events의 risk가높으며, 미국소아과학회에서는이럴경우마취과 consult 하에 sedation을진행하는것이좋다고권장하고있다 Contraindication 다음의환자들은통상적인 sedation을시행하면안되며, 진정을위해다른방법을고려하여야한다. abnormal airway raised intracranial pressure depressed conscious level history of sleep apnea respiratory failure cardiac failure neuromuscular disease bowel obstruction active respiratory tract infection known allergy to sedative drug / previous adverse reaction

9 child too distressed despite adequate preparation older children with severe behavioral problem informed refusal by the patient / guardian / child 다음의상황에서는그렇지않은환자군에비해특히더주의가필요하다 neonates, especially if premature or ex-premature infants aged < 1 yr and children aged > 5 yr children with cardiovascular instability or impaired cardiac function renal or hepatic impairment anticonvulsant therapy severe respiratory disease gastro-esophageal reflux impaired bulbar reflexes emergency cases children receiving opioids or other sedatives children receiving drugs which potentiate the action of sedatives (macrolide antibiotics) 2.6 금식시간 NPO에대한규정은전통적으로 ASA의 guideline, 즉 clear fluid는 2시간, solid fluid는 6시간의원칙이지켜져왔다. 하지만, sedation 때는전신마취에서처럼 airway manipulation을한다던가, protective airway reflex가완전히소실된다던가하는문제는적기때문에 clinically important aspiration이적으며, 또한몇몇보고들에서는 fasting time과 adverse event간에는연관관계가없다고보고하기도하였다. (5) 최근마취과의사가아닌다른과의사의주도로시행되는 sedation에서는점차이전통적원칙에의의를제기하기시작했고, 최근연구들에서는 NPO interval과 pulmonary complication의발생에는큰관계가없는것으로알려지고있다. 그러나, 이런연구들은수천건당한건정도일어날매우드문 complication인 aspiration에관해논하기에는그 power가부족한측면이있다. 최근의이런연구결과들을바탕으로응급의학에서는 2006년이에관한 guideline을발표하였는데, 시술시간, 응급정도, sedation의깊이, 환자의 risk 등에따라 3시간이전까지먹을수있는음식들에대해구분하였는데, 이를영상의학검사를받는어린이에적용하면, 세시간이전까지는아무것도먹지않는것이원칙이되겠다. 2010년 Canada의 emergence department에서가상의시나리오와 risk factor에따라환자를 sedation을할것인지안할것인지설문조사한바에따르면, major risk가 1:35,000일때, minor risk에따라 28-71% 의응급의학과의사는 NPO time에관계없이

10 sedation을시행할것이라하였다. 이렇게 rare하지만 major 한 complication과관련된 safety를제정하기위해서는, 광범위한규모의 cohort study가계획되어야할것이다. NPO가지켜지지않았을경우의 sedation은, risk-benefit을계산하여다음네가지중하나의 option으로진행해야할것이다.(4) 시술을미룬다 보다낮은 level의 sedation을시행한다. sedation 약제보다는 analgesia 약제를사용한다 차라리 rapid sequence intubation을하고 general anesthesia를시행한다. 2.7 Monitoring standard 원칙적으로는, 의료진은환자를근접관찰하여 sedation level과 physiologic change를 assessment할수있어야한다. JCI 기준에서는 level of consciousness, HR, BP, respiratory rate, SaO 2 에대한기록을 documentation 하도록요구하고있으며, MRI 등의환자를직접관찰하는것이불가능한상황에서는 capnography를사용할것을권하고있다. 각학회에서 recommendation하는 monitring을요약하면다음과같다.(6) organization SpO 2 RR HR BP EtCO 2 AAP continuous intermittent continuous intermittent encouraged ASA for continual continual continuous intermittent continual anesthesiologist ASA for continuous continuous continuous intermittent consider nonanesthesiologist ACEP unknown frequency unknown frequency consider unknown frequency No ventilation과 oxygenation은 separate physiologic mechanism이므로, SpO 2 에만의존하는 것은옳지않다. 또한, 시술중산소의공급은 ventilation 장애에의한 desaturation의 onset을늦추므로, 환자의 direct observation이가장중요하다. sedation 깊이에대한 monitoring의효과는아직불분명하다. 왜냐면 BIS 자체가흡입마취제를사용하는성인의데이터를기반으로해서개발되었기때문이다. 최근연구에서는 1세이상의 sedation에서는 sedation의깊이와 BIS value간에잘일치하여유용할수도있다고하였다. 2.8 documentation

11 일반적으로 5분정도의간격으로 level of consciousness, SaO 2, EtCO 2, respiratory rate를기록하는것이일반적으로추천된다. 또한, 가능하다면 baseline vital sign을기록해두는것이좋다. 약제이름, 투여경로, 투여시간, 용량또한반드시기록으로남겨두어야한다. 3 Sedation technique 3.1 physician preparation 마취과의사이외의의료진이 sedation을시행하게할경우충분한수준의교육이이루어져야한다. 교육커리큘럼에는약제의발생할수있는부작용을 monitoring 하는것과부작용을처치할수있는부분인 airway management가반드시포함되어야한다. 수술방에서실제소아마취환자경험, simulation based training 등도추천되기도한다. (7) 3.2 Risk involvement Pediatric Sedation Research Consortium에서는 pediatric sedation의다양한부분에대해다국가, 다기관의데이터를모아분석하고발표하고있다. 2009년 Anesthesia Analgesia에게재한논문에따르면, propofol을주로사용하는소아수면에서어떤종류건 complication이발생하는경우가 10만건중 592건, 기도관련합병증은 10만명중 235명의빈도로발생한다고하며, 기도관련합병증의경우 ASA 3 이상, 0-6개월, NPO time이 8시간이하인경우, opioid를같이투여한경우가그렇지않은경우에비해 OR이높은것으로분석되었다. (8) developmental disability가있는경우는그렇지않은경우에비해 hypoxia의발생가능성이 3배더높다고한다. (9) provider specialty가 complication에미치는영향에대해서살펴보면 (10) 10000명중 major complication이발생할확률과 95% CI는마취과의사는 7.6 ( ); 응급의학과의사는 7.8 ( ); intensivist는 9.6 ( ); 소아과의사는, 12.4 ( ); 기타다른과의사 (radiologist, surgeon, dentist, pediatric resident or fellow, advanced practice nurse, certificated registered nurse anesthetist 등 ), 10.2 ( ) 로써, 통계적으로는차이가없었다. 그러나 major complication만으로과연각직종간에 complication rate에차이가없다고볼수있을지에대한해석에는주의가필요하다. 그리고, 위의결과는소아 sedation system이잘갖춰진, 즉자격이있는 (certificated) 의료진이 sedation을담당하고 back-up system 역시잘되어있는병원들로부터얻어진결과로, 이결과를모든병원에일반적으로적용하기는어렵다. 3.3 Sedation principle 3.4 Drug application chloral hydrate Chloral hydrate의소아에서의일반적인 mg/kg ( 최대 2 gram) 를투여하고,

12 onset은 60분이내이다. 30분뒤적절한 sedation 수준에도달하지않으면 mg/kg를추가투여할수있다. 24개월이하의소아에서 cardiopulmonary complication rate는 propofol에비해현저히낮지만 (2.9% vs. 13.4%) MRI를찍도록준비되는데걸리는시간이약 23.5 분으로 propofol의 9.1분에비해현저히느리고, 22.5% 나움직여 propofol의 1.4% 에비해서도 failure rate가현저히높았다. (7) 나이가많을수록 failure rate가올라가며, 부작용으로는 vomiting이가장흔하다.(3) 퇴원후집에서졸려하거나 (28%) 서있기힘들어하거나 (68%) 토하거나 (15%) 하는등의증상이나타날수있으므로 (11), 퇴원시이에대한설명이필요하다 midazolam 다양한경로로투약할수있는약제이다. 정맥으로투여할경우 peak sedation은 5-10 분경나타나며, duration은 분이다. midazolam 0.5 mg/kg를 po premedication 하고, pentobarbital을 2.5 mg/kg bolus로투여하고필요할경우 1.25 mg/kg씩추가투여하는방법도있다고한다. (7) radiologic imaging을위한소아 sedation에서 midazolam을이용한연구는다른약제에비해서는많지않은편이다 ketamine. Cataleptic state를유발하는것이특징적인 analgesic effect가같이있는약제로, stable cardiovascular status, minimal respiratory depression이특징적이다. 이는응급의학과쪽에서관심이많은약제로, dissociative sedation이라고 category가완벽하게분리되어있고, 마취과나소아과에서분리하고있는 sedation의종류로부터완전히다르게생각해야한다고하고있다. sedation에필요한일반적인용량은정맥투여시 1.5 mg/kg이며, 필요에따라 mg/kg 추가투여할수있다. onset은대개 60초이내이다. Ketamine은필요에따라 IM이나 (4-5 mg/kg) oral 로도투여할수있다 (10 mg/kg). (12) 최근한연구에서는이약제의효과와안전성에대한 meta-analysis를시행하였는데, 전체 airway related complication incidence는 3.9% 이고, 2세이하와 13세이상에서, 많은양을투여했을때, 그리고다른약제들과같이투여했을때발생이더많았다. (13) 전통적으로 ketamine은 airway/respiratory adverse event가없다고알려진약제이기때문에더욱주의가필요하며, oropharyngeal procedure, ASA III이상, IV로의투여는 risk factor가아니라고한다. 4250명의어린이를대상으로한관찰연구에서도, 2.4% 의 airway related complication을보고하였고, 발생한 102명의어린이중, 35% 는 airway repositioning, 7% 는 CPAP, 32% 는 PPV

13 가필요하였다. (14) 즉, ketamine 역시안전한사용을위해서는문제를파악하고기도를확보할수있는사용자의능력이우선적이라하겠다. 최근에는 ketamine과 propofol의 mixture인 ketofol의사용에대한연구도많다. 혼합비율은 ketamine: propofol = 1:1 ~ 1:10으로다양하며, 이혼합제제는 ketamine 단독사용에비해효과는좋고구역구토의발생은현저하게줄인다고한다. 그러나이에대해서는좀더폭넓은연구가필요할것이다. 한편, ketamine은 neonatal neuronal apoptosis와관련가장많이연구된약제로, 동물실험의결과를사람에게적용하기에는무리가있겠으나, 나이가어릴수록약제의용량선택에신중을기해야하며, 향후많은연구에서이의사용에대해권고할수있기를기대한다 Propofol 지난 5년간, 100여건의연구가 propofol을사용한수술장밖에서의 sedation에관해발표되었을정도로 Propofol은최근이분야에서가장많이관심을받고있는약제이다. 마취과의사가아니어도이약제로 deep sedation을시키는문제에대해서는아직논란이있지만, ASA에서의기본입장에는지난 3년간많은변화가있었다. 2006년만해도, 전신마취를시행할수있는또는시행가능한사람의 supervise하에서만 sedation을위한 propofol 투여가가능하다고권고하였었다. 그런데, 2010년에는, 다른 medical specialist도 deep sedation을시행할수있는데, 잘규정화된교육, critical situation에대한지식과기술, 환자감시장시, 질향상교율, 보험, performance appraisal 등만갖춰지면효과적이고도안전하게 deep sedation을수행할수있다고하였다. 이는지난 40년간마취과의사가시행해온안전하고도효과적인 sedation을다른사람들도수행할수있도록 high standard로제정된것이다. propofol은 1 mg/kg bolus + 5 mg/kg/hr로투여할경우 induction time2분, recovery time 8분이었으며, respiratory event는 500명중 5명에서발생하였다고하였다. (15) 길지않은검사의경우, 평균 2.7 mg/kg의 bolus투여만으로도약 25분간의검사시간동안 sedation을유지할수도있다고한다.(16) 한연구에서는 sedation-ready time이 9.1분으로 pentobarbital의 12.8 분과유사했으나, time to discharge가 53.9분으로, pentobarbital의 80.3분보다현저히빨랐다. (7). 또한, movement in scanner, additional drug등의 incidence가 chloral hydrate에비해현저히적었다. 하지만, respiratory complication은 13.6% 로, chloral hydrate의 2.9% 에비해서는현저히높았다. 즉, rapid readiness for procedure, quicker recovery times, low sedation failure rate, ability to use as a final rescue drug 등은 propofol 만의장점이라고할수있다.

14 미국등의북미나남미의경우내시경을시행하는의사들을주축으로 sedation이발전하였고, 최근에는 nursing-administered propofol sedation이나 nonanesthesiaadministered propofol sedation 등이 issue가되고있지만, 아직까지 propofol을마취과의사가아닌의료인이투여하는것은성인 sedation 에만한정되어있다.(1) 이는성인은대개 moderate sedation을 target으로하지만소아는 deep sedation을해야하며, 이두 sedation 간의차이는크기때문이다 Dexmedetomidine 이약제는 sedative, analgesic, anxiolytic properties를가진약제로, 최근 autism 환자의 EEG 검사시검사결과에영향을주지않으면서도안정적으로 sedation을할수있다고하였다. challenging patient population에서점차사용이기대되고있는약제이다. (17) Koroglu 등에따르면, 1-7세의 MRI촬영어린이를대상으로 1mcg/kg bolus mcg/kg/hr로투여한것이 midazolam 0.2 mg/kg + 6 mcg/kg/hr로투여한것에비해 sedation의질도좋았고 rescue sedation을필요로하는경우도적었다고하였다. (18) 회복시간은보고에따라다르나, 짧게는 35-45분, 길게는 210분으로보고되기도하였다.(19) 또한, 단독 sedation 약제로는 bolus mcg/kg, mcg/kg/hr 의용량으로는불충분한 sedation을제공한다고보고하기도하였다. (20) 3 mcg/kg bolus + 2 mcg/kg/hr의고용량을사용하면 dexmedetomidine 자체로 sedation을시킬수있다고하나, bradycardia 등의 incidence를감안해야만한다.(21) etomidate 이약제는안정적인혈역학상태유지및호흡억제가적은장점으로인해최근응급실을중심으로사용이증가되고있다. 0.1 mg/kg를투여하고, 최대용량 0.4 mg/kg까지필요시추가투여한다.(22) 정주시의통증및 myoclonus등의부작용은비교적흔하다. 단일약제로사용시성공율이비교적낮다는보고도있다 (0.3 mg/kg 사용시 57%, 0.4 mg/kg 사용시 76%). 3.5 Recovery and discharge criteria sedation을시행받은어린이는적절한시설이있는곳에서적절한의료진에의해감시되어야한다. 대개는시술전으로 mental status가회복되었을때, stable cardiorespiratory status와 intact protective airway reflexes and patent airway, 시술전의 motor function 회복, 길항제를투여했을경우에는두시간이상, 책임질수있는보호자가있을때, 문서화된주의사항과응급시의연락할수있는전화번호가있을때퇴원또는귀가할수있다. (4)

15 퇴원의기준으로삼을수있는점수체계는다음과같다. Modified Aldrete score 8 (each parameter from scale of 0 2 for activity, respiration, circulation, consciousness, color) Comfort score 3 (crying, agitation, and pain complaints; scale 0 2) Emesis score 1 (vomiting within the past 15 min, no vomiting within the past 15 min, none; scale 0 2) 4 Adverse event reporting nowadays 4.1 발생하는 complication의대부분은 respiratory depression이나 airway obstruction으로인한 hypoxemia이나, actual incidence에대해서는정확히알려지지는않았다. cardiac event는대개 hypoxia에따른 secondary event이다. 이들은대개 multiple 약제를투여한경우, presedation evaluation을불충분하게한경우, monitoring을하지않은경우, medication error, 그리고 recovery를충분히하지않은경우 risk가증가한다. 그리고많은경우이는예방가능하다.(23) 4.2 이 field에서발생하는 adverse event의정확하고분명한정의의부재로인해, 이분야의 risk에대한연구는근본적인문제점을안고있다. (23) 이에대해최근이에대한용어정리를권한연구가있었는데, 이연구자들은이를통해향후많은연구들이서로비교가가능하도록하고자하였다. 예를들면, oxygen desaturation의정의는, oxygen saturation이기저치에비해감소함과동시에이를개선시키기위해하나이상의 intervention을가한경우-로정의하였고, intervention은 tactile stimulation에서부터 intubation까지다양한 range를포함시켰다. 즉, 여기서중요한것은, 어떤 adverse event의정의는, provider가어떤조치를취했을때-로정의했다는것이다. 이분류방법의장점은, 일례로 severe airway obstruction이있어어떤 intervention을취한경우, severe desaturation으로진행하기전에문제는해결했지만이를 adverse event에포함시킬수있다는것이다. 즉, 이전의방법으로는, 이렇게해결된문제는 miss될수있다는점이었다. Standardization된 definition은 adverse event의 reporting system을향상시킬수있고, 서로다른보고나병원간에비교가가능하다. (24) 5 controversial issue (4) 다음의주제들에대해서는계속적인연구및논의가필요할것으로생각된다. sedation을필요로하는모든어린이에게마취과의사가필요한가 소아과나응급의학과의사는 deep sedation을시행하기에적절한가 propofol의사용을마취과의사에게국한시켜야하는가 BIS monitoring이유용한가 현재딱히근거가없는 fasting guideline을얼마나따를것인가 안전한 sedation을행하기위해비마취과의사가받아야할적절한 training은무엇인가

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ePapyrus PDF Document Introduction 373 374 Definition of Child Abuse 375 376 Current Status of Child Abuse 377 378 Causes of Child Abuse 379 Signs and Sequelae of Child Abuse 380 A B C 381 382 383 384 385 Clinical Evaluation