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희아 강
4 years ago
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1 대한한방내과학회지제 37 권 5 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(5): 박혜림, 홍미나, 조재현, 배고은, 최진용, 홍진우, 박성하, 이인부산대학교한방병원한방내과 Traditional Korean Medicine Treatment of a Traumatic Brain Injury Patient with Aggressive Behavior Hye-lim Park, Min-na Hong, Jae-hyun Cho, Go-eun Bae, Jin-yong Choi, Jin-woo Hong, Seong-ha Park, In Lee Dept. of Internal Medicine, Pusan National University Korean Medicine Hospital ABSTRACT Objective: To describe the effectiveness of traditional Korean medicine (TKM) on a patient showing aggressive behavior after a traumatic brain injury. Methods: We used complex TKM treatments. The acupoints used were as follows: Soyangin Taegeuk acupuncture (HT3, KI3, and SP3) and acupoints frequently used in hemiparesis (GV20, GV24, ST4, LI11, LI4, ST36, GB34, SP9, and LR3). Moxibustion was also applied to GV20, and herbal medicine (Samulanshin-tang-gami, 四物安神湯加味方 ) was administered. The efficacy was evaluated at baseline, week 8, and week 16 using the Modified Overt Aggression Scale (MOAS). Results: After 8 weeks, the total MOAS score was decreased from 13 to 5, and this score was maintained until week 16. The average sleep time was increased and waking up during the night was decreased. Conclusions: We suggest that TKM could be effective for reducing aggressive behavior and alleviating sleep disturbances. Further studies are needed. Key words: aggressive behavior, traumatic brain injury, modified overt aggression scale, Taegeuk acupuncture, Samulanshin-tang Ⅰ. 서론 외상성뇌손상은교통사고, 낙상, 폭행및운동등에의해주로발생하고손상이후의증상은다양하게나타나는데지남력감소, 자기인식및문제해결능력의결여와같은인지기능의손상뿐 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : Corresponding author: In Lee Dept. of Internal Medicine, School of Korean Medicine, Pusan National University. Beomeo-ri, Mulgeum-eup, Yangsan -si, Gyeongsangnam-do, Korea TEL: FAX: leein21@hanmail.net and 아니라우울증, 공격성, 충동성등의감정및행동장애가나타난다 1. 외상성뇌손상이후의공격성은 11%~34% 의환자에서언어적또는신체적인증상으로나타나는데이는환자의재활을방해하며환자와간병인모두에게큰부담을주는주요한요인이되고있다 2. 공격성을제어하기위한치료법으로는약물치료가주로이루어지며베타차단제, 항정신병약물, 항우울제, 신경흥분제등이사용되고있으나장기간의약물투여에대해서는그근거가부족한실정이며 3 약물사용에따른여러부작용들이보고되고있다

한의학에서는이러한공격성을 癲狂 의범주에서살펴볼수있는데특히난폭한행동, 망언, 망상, 욕설등주로양적인증상이두드러지는狂證과유사한것으로해석할수있다 5. 狂證에대한기존의연구는문헌적고찰 6,7 이나癲狂유사증상을보이는화병환자에대한증례 8 를찾아볼수있었으나외상성뇌손상이후의공격성과관련된증례보고는찾아볼수없었다.

2 한의학에서는이러한공격성을 癲狂 의범주에서살펴볼수있는데특히난폭한행동, 망언, 망상, 욕설등주로양적인증상이두드러지는狂證과유사한것으로해석할수있다 5. 狂證에대한기존의연구는문헌적고찰 6,7 이나癲狂유사증상을보이는화병환자에대한증례 8 를찾아볼수있었으나외상성뇌손상이후의공격성과관련된증례보고는찾아볼수없었다. 이에저자는교통사고로인한뇌손상이후심한공격성을보이는환자에대해부산대학교한방병원에서 2016년 4월 5일부터 2016년 7월 26일까지침구치료를비롯한한약치료를시행하여공격성감소및약물치료용량을줄인사례가있었기에이를보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 장 ( 남 /44세) 2. 진단명 : Diffuse brain injury, without open intracranial wound(s0620), unspecified mental disorder due to brain damage and dysfunction and to physical disease(f069), hydrocephalus(g919) 3. 주소증 1) Extremity weakness : 2015년 7월 24일 2) Cognitive dysfunction : 2015년 7월 24일 3) Aggressive behavior : 2015년 11월 4. 발병일 : 2015년 7월 24일진단 5. 치료기간 : 2016년 4월 5일 ~2016년 7월 26일 6. 과거력 : 별무 7. 가족력 : 중풍 ( 부 ), 치매 ( 모 ) 8. 현병력 (Fig. 1) 상기환자평소별무대병하던분으로, 2015년 7월 24일달리는차에서추락하여, 창원삼성병원내원하여시행한검사상 Skull fx, Lt. Temporoparietal lobe, Traumatic subdural hematoma, Rt. Frontotemporal lobe 진단하에 2015 년 7월 24일과 2015 년 7월 27일에각각우반구와좌반구의감압두개골절제술 을시행하였고 2015년 10월 19일과 2015년 12월 7일에각각좌측과우측의두개골성형술을시행하였으며 2016년 1월 4일뇌실복강지름술을시행하였다. 이후재활병원에서지속적인치료유지하던중 2016년 4월 5일한방치료위해본원중풍뇌질환센터외래를통해입원하였다. Fig. 1. Findings of brain computed tomography. 9. 공격성의평가 (Modified overt aggression scale, MOAS) 9 (Table 1) MOAS는공격적인행동을평가하는데사용되는평가도구로다수의연구에서신뢰도와타당성이우수한것으로판명되었으며특히외상성뇌손상환자의공격적인행동을평가하는데유용하다. 공격성에대한평가는언어적인공격성 (verbal aggression), 소유물에대한공격성 (aggression against property), 자신에대한공격성 (autoaggression), 신체적인공격성 (physical aggression) 의 4가지아형으로나누어서측정되며각항목은 0점부터 4점까지의 5가지단계로기술되어있다. 점수계산시에는각항목에가중치를두는데언어적인공격성은 1배, 소유물에대한공격성은 2배, 자신에대한공격성은 3배, 신체적인공격성은 4배의가중치를두며각항목의점수를합하여총점을계산한다. 총점은 0점에서 40점까지이며점수가높을수록공격성이심한것을의미한다. MOAS 의평가는담당의의임상관찰과세부항목에대한보호자의답변을종합하여점수를기록하였다. 입원시에는초진작성시에, 입원 8 주차및 16주차에는아침회진이후오전 11시경에평가를시행하였다. 832

3 박혜림 홍미나 조재현 배고은 최진용 홍진우 박성하 이인 Table 1. Modified Overt Aggression Scale Contents Scoring Interpretation 0 No verbal aggression 1 Shouts angrily, curses mildly, or makes personal insults Verbal aggression 2 Curses viciously, is severely insulting, has temper outbursts 3 Impulsively threatens violence toward others or self 4 Threatens violence toward others or self repeatedly or deliberately 0 No aggression against property 1 Slams door, rips clothing, urinates on floor Aggression against property 2 Throws objects down, kicks furniture, defaces walls 3 Breaks objects, smashes windows 4 Sets fires, throws objects dangerously 0 No autoaggression 1 Picks or scratches skin, pulls hair out, hits self (without injury) Autoaggression 2 Bangs head, hits fists into walls, throws self onto floor 3 Inflicts minor cuts, bruises, burns, or welts on self 4 Inflicts major injury on self or makes a suicide attempt 0 No physical aggression 1 Makes menacing gestures, swings at people, grabs at clothing Physical aggression 2 Strikes, pushes, scratches, pulls hair of others (without injury) 3 Attacks others, causing mild injury (bruises, sprain, welts, etc.) 4 Attacks others, causing serious injury 10. 초진시검사소견 1) 망문문절 (1) 식욕, 소화 : 보통 (2) 한열 : 喜冷 (3) 대변 : 1회 /1~2일보통변 (4) 소변 : 양호, 야간뇨 1~2회 2) 이학적검사 (1) Extremity weakness, Lt. 1 Manual muscle testing(mmt) Gr. 1/2-2 Modified motor assessment scale(mmas) : 0, Korean version of modified Barthel index (K-MBI) : 28, Korean version of national institutes of health stroke scale(k-nihss) : 11 (2) Cognitive dysfunction 1 Mental state : confusion(glasgow coma scale 12=E4/V4/M4), time(-), place(-), person(+) 2 MMSE-K : N/T d/t poor cooperation (3) Aggressive behavior 1 MOAS : 13(verbal aggression 2점 1, autoaggression 1점 3, physical aggression 2점 4) 11. 처치및투약 1) 침구치료 : mm( 동방침구사 ) 의호침을사용하여 1일 1회 GV20( 百會 ), GV24( 神庭 ), 우측소양태극침 (HT3 少海 KI3 太谿補, SP3 太白瀉 ), 좌측 ST4( 地倉 ) LI11( 曲池 ) LI4( 合谷 ) GB34( 陽陵泉 ) ST36( 足三里 ) SP9( 陰陵泉 ) LR3 ( 太衝 ) 의혈위에자침하였고점차유침시간을 20분까지로늘려유침하였으며유침시간동안적외선조사요법을병행하였다. 아울러 2016 년 5월 19일부터 GV20( 百會 ) 에직접애주구치료를병행하였다. 2) 약물치료 (1) 四物安神湯加味方 : 사물안신탕 ( 출전 : 萬病回春 ) 가미방을 4월 6일부터 7월 26일까지 833

4 1일 3회식후 2시간에투약하였다. 약재구성은當歸 (Angelicae Gigantis Radix) 4g, 白芍藥 (Paeoniae Radix) 4g, 生地黃 (Rehmanniae Radix Crudus) 4g, 熟地黃 (Rehmanniae Radix Preparata) 4g, 白朮 (Atractylodis Rhizoma Alba) 4g, 茯神 (Hoelen Cum Radix) 4g, 酸棗仁 ( 炒 ) (Zizyphi Semen) 4g 黃蓮 (Coptidis Rhizoma) 4g 梔子 ( 炒 )(Gardeniae Fructus) 4g, 麥門冬 (Liriopis Tuber) 4g, 竹茹 (Bambusae Caulis In Taeniam) 4g, 大棗 (Zizyphi Fructus) 4g이다. (2) 양약 : 양산부산대학교병원재활의학과퇴원시처방받은약물치료를병행하였다. 입원초기처방받은약물은베타차단제, 고지혈증치료제, 항파킨슨제, 항경련제가있었으며정신건강의학과의뢰를통해항정신병약물, 수면진정제및신경안정제, 항우울제등을추가투약중이었다. 본원입원치료중양산부산대학교병원재활의학과와정신건강의학과외래를통해경과에따라약물을조절하였다. 3) 기타치료 : 양산부산대학교병원재활의학과에의뢰하여물리치료와작업치료를각각 1주일에 3회, 2회시행하였다. 또한본원재활치료실에서 tilt table, cycle과같은물리치료를추가적으로시행하였다. 12. 치료경과 1) 임상증상 (1) 공격성 (Fig. 2) : 입원시에는 verbal aggression 부문에서보호자에게크게화를내면서욕을하는모습이자주관찰되었고 autoaggression 부문에서는입원시자신의팔을물려고하는모습을보였으며 physical aggression 부문에서는입원시보호자를때리거나발로차는모습이자주관찰되었다. 따라서가중치를적용하여계산한 MOAS 측정점수는입원시 13점이었으며세부항목은상기한대로각각 verbal aggression 2점 1, aggression against property 0점, autoaggression 1점 3, physical aggression 2점 4이었다. 또한유침이거의불가한상태여서 5분이내에발침하였다. 입원 1주차이후부터입원시대비안정되는모습을보여유침이조금씩가능해졌으며입원 17일이후부터는화를내거나욕을하는횟수가줄어들고보호자를공격하는것또한경감되었다. 입원 3주차이후부터는 20 분간유침이가능해졌고점차적으로공격성이감소되어입원 6주차부터는이유없이화를내는모습이거의관찰되지않았고욕을하거나화를낸이후에도수초내에다시안정되는모습을보였다. 또한본인이하기싫어하는일을억지로하게할때간헐적으로공격적인행동을보였으며팔을휘두르는정도로증상의정도또한완화되었고이러한모습은입원 8주차까지유지되었다. 따라서 verbal aggression과 physical aggression 은 2점에서 1점으로감소되고 autoaggression 부문의팔을무는증상이소실되어입원 8주차평가시 MOAS 측정점수는 5점 (verbal aggression 1점 1, aggression against property 0점, autoaggression 0점, physical aggression 1점 4) 으로경감되었다. 입원 8주차이후부터특별한공격성의심화없이제반증상이유지되어입원 16주차평가시 MOAS 측정점수는 5점으로유지되었다. Fig. 2. Change of modified overt aggression scale score. *VA : verbal aggression, *AP : aggression against property, *AA : autoaggression, *PA : physical aggression 834

5 박혜림 홍미나 조재현 배고은 최진용 홍진우 박성하 이인 (2) 수면 (Fig. 3) : 입원시부터입원 2주째까지평균수면시간은 5시간이었고전반적으로수면중10회이상각성하는모습을보였다. 입원 17일째부터수면중각성횟수가 5회로경감되었으며점차수면시간도증가하여입원 4주차이후부터는평균수면시간이 8-9시간이었고수면중각성횟수는 3-5회정도로유지되었다. Fig. 4. Change in daily dose of neuropsychiatric drugs. Ⅲ. 고찰 Fig. 3. Change of average sleep time and waking up during the night. 2) 정신건강의학과약물복용 (Fig. 4) : 입원초기에는양산부산대학교병원정신건강의학과에서처방받은약물로항경련제인 ORFIL (Valproate sodium) 420 mg, RIVOTRIL(Clonazepam) 0.5 mg, 항정신병약물인 ZYPREXA ZYDIS (Olanzapine) 10 mg, SEROQUEL(Quetiapine) 200 mg, RISPERIDAL(Risperidone) 3 mg, 수면진정제및신경안정제인 LORAVAN(Lorazapem) 0.5 mg, STILNOX(zolpidem) 10 mg, 항우울제인 TRAZODONE(Trazodone) 50 mg을복용중이었다. 입원 16주차까지 ORFIL(Valproate sodium) 과 RIVOTRIL(Clonazepam), TRAZODONE (Trazodone) 의용량은유지되었으며공격성및수면상태가호전됨에따라점차그외약물의복용량이감량되어입원 16주차까지 ZYPREXA ZYDIS(Olanzapine) 10 5 mg, SEROQUEL (Quetiapine) mg, RISPERIDAL(Risperidone) mg 으로복용량이감량되었고 LORAVAN, STILNOX는복용이종료되었다. 외상성뇌손상이후의공격성은흔한후유증으로유발요인은공격성과충동성을조절하는변연계에대한전두엽의억제기능상실인것으로제시된다 10. 그러한공격성은외상으로인해 2차적으로발생되는섬망, 기분장애또는성격변화의증상으로해석되기도하며손상이후의심리사회적인기능의결여, 우울증의발생, 일상생활에서의의존도증가와관계가있는것으로보고되었다 2. 한의학에서癲狂은痰飮, 火, 血의이상등으로인해정신의혼란, 분산, 소모를야기하여정신기능이실조되고신체적으로각종기능장애를유발하는질환으로설명된다. 특히狂症은화를잘내며잠을잘자지않고난폭한행동및친소를가리지않고욕설을하는등의증상을나타내며그원인으로는陽氣의과도한항성, 心火旺腎水衰, 痰과七情, 火, 心氣虛등이있다 5. 본증례의환자는 2015년 7월교통사고로인한광범위한경막하출혈로좌우측에감압성두개절제술및두개성형술을시행하였고수두증으로뇌실복강지름술을시행한뒤발병일로부터 9개월가량이후에본원에입원한환자로입원시좌측편마비, 인지저하외에심한공격성과수면장애를보이는것이특징이었으며증상호전을위해 16주의기간동안침치료와한약치료를시행하였으며 10주동안百會에직접애주구치료를시행하였다. 입원 1주차이후부터조금씩환자가안정되기 835

6 시작했으며점차언어적, 신체적인공격성이감소하여입원 8주차에 MOAS 로평가한공격성점수가 13점에서 5점으로감소되었으며입원 16주까지증상심화없이유지되었다. 또한평균수면시간이증가되고수면중각성횟수가줄어들어수면의질이향상되었으며병용하고있던정신건강의학과의항정신병약물, 수면진정제의용량이감량되었다. 본연구가대조군을통해한의학적치료와다른치료의공격성완화효과를비교한연구가아니었고, 외상성뇌손상이후발생한공격성의일반적인예후나자연경과에대한기존의연구를찾아볼수없었기때문에상기치료법의공격성에대한완화효과를정확히단언하기는어렵다. 그러나사고발생후수개월지속되었던심한공격성이입원초기부터점차적으로완화되었고점차적으로항정신병약물및수면진정제의용량을줄인점으로미루어볼때, 한의학치료가환자의공격성을감소시키고환자를안정시키는데기여했을것으로평가할수있다. 환자에게사용한태극침법은李炳幸선생이창안한것으로四象醫學論에근거하여가장大한장부의五行속성을그四象人의五行속성으로정하여체질을판정한후臟腑大小에따라해당장부의原穴을瀉하거나補하는방법을치료원칙으로하고있으며임상에서驚悸, 怔忡, 不眠, 不安등의증상을보이는心因性질환이나頭痛, 眩暈, 項强등혈액순환장애로인한병증에사용되는것으로보고된바있으며 11. 소양인환자 12 및태음인환자 13 를대상으로스트레스자극후각각체질에따른태극침법을적용하고심박변이도를분석하였을때, 스트레스로항진된교감신경을억제하고부교감신경을활성화시켜자율신경계의안정화에기여하는것으로확인되었다. 또한질병의사전단계인아건강상태에서흔히전신증상으로놀람, 가슴두근거림, 긴장, 불면, 불안, 가슴답답함등이동반되는데이러한상태의환자 36명을대상으로체질에적합한태극침을 6회시술한결과아건강 상태의평가지표가되는간탁음과환자의불편증상이유의하게감소된것으로보고되었다 14. 본논문의환자는연구진의논의를통해소양인으로판명되어심리적인안정과불면의호전을목적으로소양인태극침을적용하였으며본래施針후심와부압통의경감여부를확인하는것이원칙이나환자의공격성때문에그것을확인할수는없었으며, 공격적인성향의점차적인감소와수면양상의호전을통해체질판단이합당한것으로판단하여치료를지속하였다. 補瀉法은김의논문 11 을참조하여補法으로少海, 太谿혈에자침후숨을들이쉴때右轉하였고瀉法은太白혈에자침후숨을내쉴때左轉하였다. 또한좌측편마비및인지호전을목적으로百會, 神庭, 좌측地倉曲池合谷陽陵泉足三里陰陵泉太衝의혈위에자침하였다. 또한인지향상을목적으로潛肝陽, 淸神志, 淸熱開竅의등의穴性을가진百會혈에 15 직접애주구를적용하였다. 한약은四物安神湯을사용하였는데본방은萬病回春에기재된처방으로心에血이부족하여怔忡跳動하는증상에응용하며본래구성은當歸, 白灼藥, 生地黃, 熟地黃, 人蔘, 白朮, 茯神, 酸棗仁 ( 炒 ), 黃蓮, 梔子 ( 炒 ), 麥門冬, 竹茹각 g, 辰砂 g, 大棗 3.6 g, 炒米 0.8 g, 烏梅 5.2 g이다 16. 또한新東醫方劑에서는四物安神湯이補血, 補心安神, 滋潤, 淸心熱하는약재들로구성되어滋潤補血하고心熱을내리며정신을안정시키는방제로자율신경실조나허약성으로오는健忘, 怔忡에활용할수있음을설명하고있다 17. 사물안신탕에대한임상연구는불안장애를보이는환자에게투여하여血不足으로인한心悸怔忡, 不安, 震顫에호전을보인증례 18, 공황장애환자의심계정충, 불면에투약한증례 19 와같이心血虛로변증하여투약한사례들이있었다. 또한心虛로변증된본태성진전 20 이나화병치료에사용되거나 21 장기간의항정신병약물투약으로인한정신분열증환자의지연성운동장애를血不足으로보고투약한증례가있었으 836

7 박혜림 홍미나 조재현 배고은 최진용 홍진우 박성하 이인 나 22 心熱證의변증하에사물안신탕을투약하거나 공격성완화를목표로사용한증례는찾아볼수없었다. 상기환자는 agitation, 공격적성향외에도不眠증상을보였으며얼굴과입술이붉었으므로心虛證보다는心熱證으로변증하였으며이것은狂症의원인중心火旺에해당되는것으로볼수있다. 따라서, 淸心熱하면서養心安神을목적으로본처방을선택하였으며모든약재의용량을 4 g으로증량하여투약하였다. 원방에서辰砂와人蔘을거하였는데辰砂는본원미비치약물이었고人蔘은心熱이많은환자의증상과맞지않다고판단하여빼고사용하였다. 본증례를통해한의학적치료가외상성뇌손상이후의공격성을완화하고수면장애를호전시키며부차적으로항정신병약물, 수면진정제의용량감량을통해약물부작용의위험을줄이는데기여할수있다는것을확인하였다. 그러나복합적인치료를적용하였기에어떤치료가주요한역할을하였는지파악하기어려운점이있으며다수의증례를확보하지못하였기에본증례와유사한환자에게상기치료를일반적으로적용할수있을지에대한근거가부족한한계점을가지고있다. 향후추가적인증례보고가필요하며, 데이터축적을통해외상성뇌손상이후후유증으로나타나는공격성의한의학적진단및치료에대한근거를마련할수있을것으로사료된다. Ⅳ. 결론외상성뇌손상이후공격성및수면장애를보이는환자 1례에대해 16주동안침구치료를비롯한한약치료, 기타치료를적용한후다음과같은결론을도출하였다. 1. 외상성뇌손상이후의공격적인행동을평가하는데사용되는 MOAS를이용하여입원시, 입원 8 주차와 16주차에공격성을평가하였다. 그결과입원 8주차부터그점수가 13점에서 5점으로감소되고입원 16주차까지유지되었기에환자의공격성이감소되었음을객관적으로확인하였다. 2. 환자의평균수면시간이연장되었고수면중각성횟수가감소하였으며, 병용하던항정신병약물과수면제의용량이감량되어한의학적치료가환자의삶의질향상및약물부작용의위험을줄이는데기여할수있음을확인하였다. 감사의말씀본연구는 2016년도부산대학교병원임상연구비지원으로이루어졌음. 참고문헌 1. Jung HY, Han SH. Depression after Traumatic Brain Injury. J Korean Biol Psychiatry 1999; 6(1): Rao V, Rosenberg P, Bertrand M, Salehinia S, Spiro J, Vaishnavi S, et al. Aggression after traumatic brain injury: prevalence and correlates. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2009;21(4): Chew E, Zafonte RD. Pharmacological management of neurobehavioral disorders following traumatic brain injury-a state-of-the-art review. J Rehabil Res Dev 2009;46(6): Muench J, Hamer AM. Adverse effects of antipsychotic medications. Am Fam Physician 2010;81(5): The committee for textbook publication of neuropsychiatry in the university of traditional Korean medicine. neuropsychiatry in traditional Korean medicine. Paju: Jipmoondang; 2010, p. 295, Kwon BH, Lee SR. Consideration of traditional medicine and western medicine about symptoms of 837

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