大합 ; 放射綠醫 4 캄會誌第 23* 第 6 빼 pp , 1987 Journal of Korean Radiological Society, 23(6) , 1987 급성충수염환자에있어서초음파검사 대립성모뱅원진단방사선과 서형심 정명희 김광태 *

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홍철 엄
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1 大합 ; 放射綠醫 4 캄會誌第 23* 第 6 빼 pp , 1987 Journal of Korean Radiological Society, 23(6) , 1987 급성충수염환자에있어서초음파검사 대립성모뱅원진단방사선과 서형심 정명희 김광태 * - bstract - Ultrasonography for the cute Hyoung Sim Suh, M.D., Myung Hee Chung; M.D. and Kwang Tae Kim, M.D. * Oepartment of Radiology, Oae Rim 5a 띠 t Marýs Hospital The authors analysed ultrasonography (US) l indings in pati ents 엣th clinical signs 01 acute appendicitis during a recent 7-months period. The comparative analysis between US lindings and surgical-pathologic lindings was performed in 193 cases who underwent surgery. Th ere were 52 cases with a sonographi ca lly non-visibl e appendix whose symptoms spontaneously resolved. The inllamed appendix was visualized by high-resolution, realtime US according to the graded-compression method described by Puylaert The lollowing results noted 1. Sonographica lly visualized 136 cases were the target-appearance appendix in 47 cases, the Iluid-lilled appendix in 66 cases and the irregular marginated mixed echogenic mass-like density with surrounding Iluid collection in 23 cases. The appendix was not visual ized by US in 109 cases 2. perforation was predictable in 21 cases cases 3. cute appendicitis was 24 cases (59%) among 41 cases who were sonographically visualized with appendiceal wall thickening less than 3mm and 77 cases (81 %) among 95 cases with wall thickening more than 3mm 4. When the resu lts in women were analyzed seperately ( n~ 1 76 ), th e sensitivity was 86%, the specilicity was 76% and th e accuracy was 80%. In women, US was helplul lor th e dillerential diagnosis between acute ap pendicitis and other gynecologic disease 5. In men (n ~69), the sensitivity was 88%, the specilicity was 67% and the accuracy was 81% 6. Th e overall sensitivity was 87%, the specilicity was 75% and accu racy was 80% (n~ 245 ) Graded-compression US is the exam ination 01 choice in the patients with clinical signs 01 acute appendicitis, particularly in women * 대림성모뱅원일반외과 * Oepartment of Ceneral 5urgerχ Oae Rim 5aint Mary's Hospital 이논문은 1987 년 9 월 18 일에성수하여 1987 년 12 월 7 일에채택되었음

2 - 서형성외 : 급성충수영환자에있어서초음파경사 - 골반초음파검사를시행한후 5MHz 의침도자로영변 I. 서르르 급성충수엽은비천형적인임상소견을냐타내는경우 7 ~ 천체의약 30% 로서급성충수영의진단을받고수 술한환자의 는것으로보고되고있다 1> 20 % 는영리조직소견상충수에염증이없 남자환자에서는수술후명 켜조직학상충수염의소견이없는예가약 10", 15% 이 켜여자환자는 35"'45 % 로보고되어있는데이는급성 충수염과비슷한임상증상을보이는부인고 } 질환 01 벼운이다 2-4> 않기 이러한불필요한수술을감소시키고수숭 전정확한진단을위한진단방법이시도되어왔다. 성충수염의방사선학척진단에는단순복부촬영이나대 장조영검사등이주로이용되었으냐비특 l 적이고다른 질영과의감벨이어려우며바륨누출의위험성등여러 단점이있다.5-7> 그밖에중수추위농양에대한전산화단 촬영이냐초읍파검사가국내외적으로많이보고되고 다 8-1 시 최근에는급성충수염의진단에복부압박방법을 l 용 한고해상력의초음파촬영이의의가있는것으로보고 고있다 2, 15-17~ 급 급성충수엽의초음파검사에대한국 에서의초기의보고는검사대상의수가적고특정연 령군에한정되었거나 5MHz 에 비해해상력이옐어지는 3.5MHz 의칩도자 (tr ans 뼈 cer) 를사용한초음파소 의보고가있다 18, 1안 이에, 저자들은복부압박방법에의한고해상력초응파 검사로서급성충수염의진단적의의를운헌고찰과아울 보고하며, 특히남자환자군과여자환자군으로분류 하여만강도, 특이도및정확도를각각산출하여 Jeffrey 등 15) 의보고처럼여자환자군이보다의의가있는지 를바교판찰하였다. ll. 대상및방법 1987 년 5 월부터 11 월까지대립성모뱅원에내원한 환자중임상적으로급성중수엽이의성되는 245 예를대 상으로하였다. 대상환자는수숨을시행한환자 193 명 과수술을하지않응환자중임상적으로계속적인판찰 이가능한환자 52 영을포함시켰다. 초음파기계는 loka S SD- 280 linear sector 기종 을사용하였다천환자에대해서 3.5MHz 로복부와 이의심되는부위에천천허압력을가해동통을국한시 키고장내공기를소장쪽으로이동시커서앵장, 회장말단 부와 psoas muscle 을지표로하여충수를확인한후 장축과횡축의영상을얻었다. 급성충수염의진단은액체로충만한원형또는판상 의중수를보이거나표적 모양을보이연일단의심하 였고압박을가하여도눌러지않는팽만된내깅이 이는경우더욱확실하다고보았다. 또한충수벽의불 균등한비후를가진충수주위에혼합음영의 보 종괴와국 소적액체수집의소견을보이연급성충수염의합영증 을의심하였마. 충수벽의두께는내측의 echogenic ffiucosa 로부터그외측의 anechoic wall 까지의거리로측 정하였다. 충수가보이지않는경우는급성충수염이 아닌정 /SR 으로판독하였다. ill- 결과 총 245 명의환자중여자환자는 176 명, 낭자환자는 69 명이었으며, 연령분포는 2 세부터 77 세까지였고평 균연령은 28 세였으며 20 대가 81 예로가장않았마. 여자환자 176 영에대한초음파촬영술을이용한진 단의결과는 Table 1 과같다. 진된환자는 132 명이었고수술을하지 여자환자중수솔로확 않았으나임상 적으호추적이가능한환자는 44 영이었다. 수술한 132 명중양성소견은 86 예, 음성소견은 46 예였다 견의 양성소 86 예중충수내캉의팽만이없이우에코성환으로 둘러싸여지는고에코심지의정악의표적모양을보이는 경우가 32 예있었으며이중영리조직학적으로급성충 수염은 23 예 (Fig.l), 충수염천공은 2 예, 정상은 7예 였다. 충수내강이액체로충만한저내부에코양상을보 인환자는 41 예였으며이중영리조직학적으로급성충 수영이 24 예 (Fig.2), 장결핵이 1 예, 정소 L 이 16 예였다 (Fig.3 ). 불규칙하고비후된훈합음영의종괴와그 수위에국소적액체수집의소견을보인경우가 13 예 였으며이중영리조직학적소견상충수염이 1 예, 충수 영천공이 11 예, 오른쪽난관난소놓양이 l 예였다. 음 성소견의 46 예중, 3.5 MHz 와 5MHz 의초읍파촬영 에서정상이었던경우는 36 예였다. 이중병리조직학상 급성충수염이 9 예, 난소낭종의영천 (torsion) 이 l 예, 정상이 26 예였다. 충수가보이지않고골반초음파에서 난소냥종이보인 6 예모두수술로서동일소견이확인 999 -

3 Sonographic findings - 大짧放射線뽑學會찮 第 23 卷第 6 ~ Table 1. Comparison of Sonographic Findings in W omen Pathologic or ciinical results Cases. Surgical proved cases Visualization of appendix 1. Target sign perforation Fluid-filled appendix 24 Intestinal tuberculosis l 3. Mixed echogenic mass with surrounding fluid collection perforation Tubo-ovarian abscess Non-visualization of appendix sonogram 9 Ovarian cyst torsion Ovarian cyst Ovarian cyst 6 3. scites Ovarian cyst rupture Ectopy rupture 3 1. Clinical follow-up cases Visualization of appendix Non-visualization of appendix 1. sonogram 2. PID 3. Ovarian cyst 4. Eariy pregnancy Improved symptom Improved symptom ntibiotics therapy Observation ntenatal care 43 잃m 4 1 Total 176 되었다. 충수가보이지않고복부초음파에서복수가있던 4 예중 3 예는난소낭종파열에의한것이었고 1 예는자풍외임신의난판파열에의한복강내출혈이었음 l 수술로서확인되었다. 초음파검사에서액체로충만한충수를보안 l 예는증세가호전되어수술을시행하지않았다. 또한초음파검시에서중수가보이지않았고수술을시행하지않은 43 예중정상초음파소견을보인 28예는모두엄상추적판찰로서동통 l 호선되었고.10 예는골반영중성질환의소견이었고. 4 예는난소낭종의소견이었으며. 1 예는초기임신에의한하복부동통이었다. 이상의결과처럼여자환자의경우에는난소질환등부인과질환의경우도급성충수염과 ll] 슷한증상을보이므로수숭전초음파촬영은상당히의의가있음을알수있었다. 이들여자환자에대한초음파검사의민감도는 86% ( 진 양성 61 예, 가음성 10 예 ), 특이도는 76 % ( 진음성 80 예, 가 o.} 성 25 예 ), 정확도는 80% 로냐타났다. 남자환자 69 명에대한초음파촬영숨을이용한진단 의결과는 Table 2 와같다. 남자환자중수숨을시행한 환자는 61 영, 임상관찰을한환자는 8 명이었다. 수술 을시행한환자중양성소견을보인경우는 49 예, 음성 소견은 12 예였다. 양성소견을보인 49 예중표적모양을보인초음파소견은 15 예였으켜이중영려조직학상급성충수염은 13 예, 정상은 2 예였다액체로충만한충수의소견은 24 예였는데, 이중영리조직학상급성충수엽이 18 예, 충수영천공이 1 예, 정상이 5 여 였다. 혼합음영종괴와주위에액체수집의소견을보인

- 서형성외 급성충수영환자에있어서초음파검사 - Fig. 1. cute appendicitis with target sign on US Transverse scan of appendix shows target appearance of central echogenic mucosal core and peripheral echolucent wall.

4 - 서형성외 급성충수영환자에있어서초음파검사 - Fig. 1. cute appendicitis with target sign on US Transverse scan of appendix shows target appearance of central echogenic mucosal core and peripheral echolucent wall. Longitudinal scan Fig. 2. cute appendicitis with fluid-filled appendix on US.. Transverse scan of appendix shows well defined fluid-filled lumen, echogenic mucosa and echolucent wall. Longitudinal scan

- 大협放射線뽑學會찮 第 23 卷第 6 號 1987- Fig. 3. False-positive sonographic diagnosis.. Transverse scan shows distended, fluid-filled appendx with wall thickening (+. + ), compatible with acute appendicitis.

5 - 大협放射線뽑學會찮 第 23 卷第 6 號 Fig. 3. False-positive sonographic diagnosis.. Transverse scan shows distended, fluid-filled appendx with wall thickening (+. + ), compatible with acute appendicitis.. Longitudinal scan. ppendix is unremarkable in surgical-pathologic finding. Table 2. Comparison of Sonographic Findings in Men Sonographic findings Pathologic or clinical results Cases. Surgical proved cases Visualization of appendix 1. Target sign Fluid.filled appendix 2 18 perforation 1 3. Mixed echogenic mass with surrounding fluid collection perforation 5 10 Non-visualization of appendix sonogram 6 6. Clinical follow-up cases Non-visualization of appendix 1. sonogram Improved symptom scites Intestinal tuberculosis 3. Right hydronephrosis U reteral stone Total

6 - 서행싱외 : 급성충수염환자에있어서초응파정사 - 예는모둔영리조직학상급성충수영천공이었다 음성 소견을보인 12 예는벙리조직학상급성충수염이 6예, 정상이 6 예였다. 수울을시행하지않은 8 예중정상 초음파소견을보인 6 예는입상척으로동통이호전되 었다. 충수가보이지 않고복부초읍파검사에서복수가 있었던 l 예는대장조영검사로서장결핵이 확인되었으 며, 충수가보이지 않고복부초음파검사에서오른쪽콩 팔의수신증소견을보인 l 예는경정액신우조영술로서 우측요로결석이확인되었다. 결론적으로남자환자에대 한초음파검사의민감도는 88 %( 진양성 42 예, 가음성 6 예 ) 특 도는 67 % ( 진음성 1 4 예, 가양성 7 예 ). 정 확도는 81 % 였다. 여자와냥자총 245 예에대한만강도는 87 % ( 진양 성 103 예, 가음성 16 예 ) 특이도는 75 % ( 진음성 94 예, 가양성 32 예 ) 정확도는 80 % 로나타났다. 3 예에서임상경파판찰후급성충수염이아니었마고하며검등은J7) 초응파상충수가보여수술한예중 l 예에서수술상내경이팽만되긴하였으나충수는정상이었다고한다. 이와같이정상충수는초음파검사에서보일수있으므로이러한경우가양성으로판정되며그밖에초음파검사의기술적인면에서회장말단부나액체로충만펀소장및대장등과강벌을정확히하지뭇해서양성으로판정되어특이도가낮아지게된다. 초음파검사 상소장은끝이막히지않은관모양이냐둥근오양으로벽두께가앓으며활발한연동운동을보이고대장은크기가더크고벽두께는 2rv5mm로서가끔연동운동과 h austra 플볼수있는점이강벨점이라고한다1 6) ] effrey 등에의하면급성중수엽의증세를가진여자환자 49 영중급성충수영환자는 6 명 (1 2%) 뿐으로보고하고있다15 ) 저자들의경우에는 176 영의여자환 자중급성충수염환자는 7 0 예 (40 %) 였고부인과뱅변 ]V. 고 급성충수염의초읍파진단응처음에는합영증 l 경우부터시행되었다 ~ 찰 있는 합형증이없는급성충수영의초음파검사는장내공기, 복부동흥, 해상력이낮은초음파기기에의한제한해문 에보고된문헌이적었다. 최근에는 Puylaert 가복부 압박방법에의해고해상력의초음파기기을 l 용하여칭 도자와보고저하는영변부위와의거리를짧게하고장 내공기를소창쪽으로이동시킨후가장아픈곳을검사 하는방법을보고하였다긴 후비슷한방법에의한급 성충수염의초읍파검시에대한보고가있었다 ) 은방법에의해급성충수염을진단한보고의만강도, 특 이도, 정확도를저자들의결파와비교해보았다 (Table 3 ). 표에서보는바와같이만감도는마은보고와비 슷하냐특이도는 75 % 로서애우낮은결과를보였다. ] effrey 등은 15) 초음파검사상충수가보였던 28 예중 Table 3. Comparison of Sensitivity. Specificity and c. curacy Report Sensitivity Specificity ccuracy Puylert s 89% 100% 95% ] effrey s 89% 95% 93% bu.yousef's 80% 98% 96% Kim s 89% 90% 89% Suh s 87% 75% 80% 같 을가진환자는 40 예 (23 % ) 였다. 그러으로급성충수염증상이있는여자환자의경우는 3.5 MHz 초음파검사를시행하여부인과뱅변과감별하는것이중요하다. 이와같이여자환자에있어서 ]effrey 등 15) 에의하연 86 % 의민강도. 98 % 의특이도. 96 % 의정확도를보였고저자들의경우는 86 %. 76 %, 80 % 의결과를보였다. 이러한결파는전체군에대해민감도는낮 1차고특이도는높아져서전자의보고와일치된소견을얻었다. 또한남자환자군보다특이도에있어서좋은성적을얻었는데이는부인과병변등의감벨진단으로인해가양성이 $ 뼈적으로감소한예문으로생각된다. bu- Yousef 등에의하연천공된환자 10 영중 9 영 l 초읍파검시에서진단되었마고한다.1 6) 저자들의경우충수염천공 24 예중 21 예는초음파검사에서혼합음영과주위에저에코영상의액체수칩의소견을보여비교적특정적소견으로나타났마. 그러냐 2 예는표적모양을보이고 1 예는액체로충만한충수가보여서단순급성충수염으로오인하였다. 또한같은소견의혼합음영을보인다른 2 예는급성충수염파난판난소농양이각각 1 예였음이수솔로서확인되었마. 충수염천공 24 예중충수의점액성냥선암 (mucinous cystadenoc. arcinoma) 에의한경우 (Fig.4) 를 1 예경험하였는데일반적으로점액유종은정막증식, 점액성냥선종및정액성낭선암을포함한마고한다. 초음파검사로서충수주위농양과는감별이불가능하므로충수주위농양의진단시점액유종의가능성도고려해야한다고한다 20 )

7 - 大햄 IíX M* 았뽑장,~* 갚 ~23 i{to 까 6 減 Fig. 4. Ruptured appendix with periappendiceal abscess. Transverse scan shows rounded mixed mass density with asymmetrical wall thickening. This mass size (+. +) is measured as 4 x 4 cm. Longitudinal scan shows irregl 니 l ar marginated mixed echogenic mass density with marked wall thickening. The mass size (+. +) is measured as 5 x 5cm and internal echolucent abscess (x. x) 1.5cm. U nderlying cause is confirmed as mucinous cystadenocarcinoma of appendix in pathologic finding Fig. 5. Fluid-filled appendix with thin wall on US.. Longitudinal scan of appendix shows well marginated fluid-filled lumen with 2mm of appendiceal wall (+. +).. Transverse scan. Surgical-pathologic finding is acute appendicitis

8 - 서형성외 : 급성충수염환자에있어서초응파검사 - Fig. 6. Fluid-filled appendix with thick wall on US. Transverse scan of appendix shows well defined fluid-filled lumen with 6mm of appendiceal wall (+. + ).. Longitudinal scan. This patient is confirmed acute appendicitis with surgicalpathologic finding. Fig. 7. cute appendicitis with appendicolith.. Longitudinal scan shows fluid-filled appendix and internallinear echogenic calcified density with posterior acoustic shadowing. The size of appendicolith (+. +) is measured as 2 cm. Transverse scan shows fluid-filled appendix with 0.4 cm (+. +) of wall thickening

9 - 삼용품. 第 23 卷第 6 號 ]effrey 등에 15) 의하연충수벽의두깨는 3mm 이 o i 료판정하였고충수를찾을수없는경우 (1 09 예 ) 를 상으로나타났는데저자들의경우는 3mm 미만의벽비 후을보이는경우가 41 예였다 (Fig.5). 이중뱅려조직 학상급성충수염은 24 예 ( 59%) 였고 3mm 이상의벽 비후를보이는경우는 95 예였으며 (Fig6) 이중굽성 충수엽은 77 예 (81 %) 로서좋수벽두께가 3mm 01 상 인경우에가양성이적읍을알수있었다. 즉 3mmo1 만의벽비후플보이는경유는정 / 품수가초음파촬영에서 보이거냐연동운동이없는회장말단부를충수와감별할 수없는경우가많응을알수있었다 - 충수결석은급성충수염의 10"-'14 %. 충수염천공의 경우 50 % 에서동반된다고한다 5) 결석을형성한예는 3 예였마 (Fig.7). 저자들의경우충수 결론적으로급성충수염의증세가있는환자에있어서 복부압박방볍에의한초음파검사법은수술천간펀하게 사용할수있고인감도와특이도가높은 알수있었다. 진단땅법임을 특히여자환자에있어서는유사증상을 유발승 } 는부인과병변파감벨이용 1 하므로남자환자에 비해높은특이도를냐타내었다. 또한충수염천공의경 우에는매우정확하게진단할수있어서수술방법의결 정이나예후판정에도움을줄수있었다 이와같이엄 / 상세와초음파검사을뱅행하여수술여부를결정하연 불필요한수술건수및수술전오진율을낮추는데 이될것으로사료된마. 보이는경우는내강 l 도웅 그러나 3mm 마만의벽비후를 팽만되기는하였으냐정상충수의 병라조직학적소견을보 l 는경우와연동운동이없는 회장말단부등파정확히강별할수없는문제점이남아 있어아직도급성풍수엽의초읍파검사법의한계점을뎌 욱연구, 개선할여지가많은것으로생각된다. V. 결론 1987 년 5 월부터 11 월까지대림성모병원에내원한 환자중우하북부동통 l 있는환자 24 5 예플초음파로 검시하였으며이중 193 예는수술호서확인되었고 52 예는입상적으호추석판찰하였다 진예에서 3.5 MHz 와 5MHz 의두가지초음파휠영을시행하였고 촬영시우하복부의압박방법에의해검사하였막 5 MHz 1) 읍성충수염의판정은초음파검사소견에서표적 모양의충수를보이는경우 ( 47 예 ) 액체로충만한충 수를보이는경우 (66 예 ) 와혼합읍영의종괴로서주위 에액체수집의소견을보이는경우 (23 예 ) 을양성소견 음성소견으로판정하였마- 2) 충수염천공은 24 예였으며 l 중 21 예에서초음파검사상혼합음영및주위액체수집의소견을보여진단 l 가능했다. 3) 3mm 미만의벽비후을보안 41 예중급성충수염은 24 예 (59 %) 였고 3mm 이상의벽비후을보인 95 예중급성충수염은 77 예 (81 %) 였다. 4) 176 예의여자환자군에서초음파검사에의한민강도는 86 %. 득이도는 76 %. 정확도는 80% 를나타내었다. 5) 69 예의남자환자군에서초음파검시에의한민강도는 88 %. 특이도는 67 %. 정확도는 81 % 로서여자환자군에비해민감도는높으냐득이도는낮았다 6) 총 245 예의임상적으로급성충수영이의삼되는환자에대한초읍파검사엽의만강도는 87%. 특이도는 75 %. 정확도는 80% 의결과를나타냈다. 이상의결파로서임상적으로급성충수영이의심되는환자에있어서초음파검사는비융누출등의위험성이없으며신속하고간펀띤 1 시행할수있고우샘부동통을유발승 } 는다른질환파의검펠이용이하머급성중수염에의한합뱅증을수숭전에딸견할수있는등많은정보를비교적높은민강도와득이도로서관찰할수있었다. 그러므로초음파검사는읍성충수염환자의수술천평가에매우유효하며특히여자환지에있어서는더욱필요한검사법으로사료된다. REFERENCES 1. Lewis FR, H 이 croft JW, oen J et al : : a critical review of diagnosis and treatment in 1,000 cases. rch 5urg 110: , Puyaert JCκt cute appendicitis: U5 evaluation using graded compression. Radiology 158: , Dunn EL, Moore EE, El erdi ng SC et al: Th e unnecessary laparatomy for appendicitis-can it be decreased? m } 5urg 48: , uchman TG, Zuidema GD: Reason's for delay of acute appendicitis. 5urg Cynecol Obstet 158: , Mindelzun RE, McCort JJ: cute bdomen: limentary tract radiology. Vol 1:391 5t. Louis, ι10sbκ Schey WL.: Use of barium in the diagnosis of appendicitis in children. jr 118:95-103,

10 - 서형싱외급성충수염환자에있어서초응파경사 7 김용가, 정덕수, 김옥통 : 급성충수영의진단에있어서바융판장검사외의의. 대땅의지 22 : , Gale ME, irnbaum 5, Gerzof 5G et al CT appearance of appendicitis and its /oca/ complications. ) Comput ssist Tomogr 9:34-37, Feldberg MM, Hendriks Mj, van Waes PFGM: Computed tomography in comp/icated acute appendicitis Castronitest Radio/ 10: , 강현일, 강경숙, 서명옥등 : 중수주위농양의천산화단충촬영소견. 대방의지 23: , 정경회, 장재천1 황미수 : 충수주위놓양의방사선학석소견. 대땅의지 21: , 우성구, 성동욱, 고영태등 : 충수돌기주위농양의초응파소켠에대한고찰. 대방의지 19: , Parul ekar 5G: Ultrasonographic findings in diseases of the appendix. ). U/trasound Med 2:59-64, lane CE, White 5j, W esley jr et al: Sonography of rup tured appendicitis. Castronitest Radio/11: , jeffrey R, Laing FC, Lewis FR: cute appendicitis: high reso/ution rea/-time US findings. Radi%gy 163:11-14, bu-yousef MM, l eicher JJ. Maher jw et al: Highreso/ution sonography of acute appendicitis. )R 149:53-58, 김세종, 박철규, 유선경등 : 초음파촬영술을 l 용한급성충수염의진단. 대방의지 23: , 김승협 : 급성충수염에서의초음파검사대한초음파의학회지 4:69-74, 염창선, 오기근 : 소아충수돌기염의초읍파소견. 대한초음파외학회지 5: 82-89, 박규알, 최지배, 이일성등 : 충수돌기점액유종의초음파소견. 대방의지 22: ,

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