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1 내과전공의를위한진료지침 소 화 기

2 복통의접근 1. 개요 분과 3 복통은생명을위협하는긴급상황에서만성적기능장애까지다양한질환에서볼수있는데, 이중빠른시간내에진단과치료에임하지않으면사망률과이환율이높은질환을먼저감별진단한다. 2. 진단 1) 병력가) 복통의양상과부위 : 복통은내장통증 (visceral), 몸통증 (somatic) 과연관통증 (referred pain) 3가지로분류 (1) 내장통증, 몸통증 : 통증양상은둔통이고대부분한곳에국한되지않고배전체에통증을느끼는경우가많다. 1 돌막창자판막 (ileocecal valve) 상부 : 배꼽주위혹은배꼽상부 2 대장 : 두등부위 (hypogastrium) 혹은하복부 3 소화성궤양과위식도역류 : 심와부나흉골뒤작열통 4 벽쪽복막과복벽 : 지속적이며, 보다예리하고국소적 (2) 연관통증 1 담낭결석 : 우측어깨부위 2 비장질환 : 좌측어깨부위 3 췌장질환 : 중간등 4 근위부요도계질환 : 옆구리 5 생식계혹은하부요도계질환 : 사타구니나 ) 통증의악화와경감시키는요소 : 먹는것( 상부위장관질환, 허혈성장질환, 담췌관질환), 배변( 대장질환 ), 소변( 방광질환, 대장질환 ), 호흡( 간담도질환, 늑막- 폐질환), 체위( 장천공, 췌장질환, 위식도역류, 근골격계질환), 초경이나월경주기( 자궁내막증식증, 나팔관- 난소질환 ), 운동( 관상동맥질환, 허혈성장질환, 근골격계질환), 특별한약제나음식( 장운동장애, 음식불내성, 위식도역류성, 포르피린증, 부신기능부족, 케톤산증 ), 기침( 복벽질환), 스트레스 ( 기능성위장관질환 ) 2) 기본검사가) 일반검사 : 전체혈구계산 (CBC), 전해질, 혈액응고검사, 혈당, 소변검사, 간, 신장, 혈중 amylase 와 lipase

3 4 내과전공의메뉴얼 나 ) 방사선검사 : 흉부X- 선사진( 폐, 늑막, 종격동, 심장과심낭의이상여부), 복부단순촬영( 복강내유리공기, 장변위, 장팽만, 액체와공기양상, 복강내결석( 담도, 뇨도, 만성췌장염결석)), 심전도 표 1. 복통의주요원인 1. 복부에서유발된통증 1) 벽측복막염가) 세균오염 ( 예 : 충수염천공, 골반염질환) 나) 화학적자극( 예 : 궤양천공, 췌장염 ) 2) 속빈내장 (hollow viscera) 의기계적폐쇄가) 소장혹은대장폐쇄나) 담관폐쇄다) 요관폐쇄 3) 혈관장애가) 색전증혹은혈전증나) 혈관파열다) 압박성혹은염전폐쇄라) 낫적혈구빈혈(sickle cell anemia) 4) 복벽r 가) 장간막염좌혹은견인나) 근육손상혹은감염 5) 장기표면의팽창( 예 : 간혹은신장피막 ) 2. 복부이외부위로부터의연관통 1) 흉부( 예 : 폐렴, 관상동맥폐쇄에의한연관통 ) 2) 척추( 예 : 신경근염 ) 3) 생식기관 ( 예 : 고환염전 ) 3. 대사성원인 1) 외인성가) 거미에물림(black widow spider) 나) 납중독증 2) 내인성가) 요독증나) 당뇨병성케톤혈증다) 포르피린증라) 알레르기성인자(CI esterase 억제인자결핍증 ) 4. 신경성원인 1) 기질적가) 척수로 (tabes dorsalis) 나) 대상포진다) 작열통 (causalgia) 과기타 2) 기능적

4 3. 치료 분과 5 탈수증을보이면정맥내수액을주사하고산-염기이상과전해질을교정함과동시에빨리검사해서응급수술을해야하는질환인지를먼저감별진단하고각질환에따른치료를해야한다. 구토의접근 오심또는구토임신, 국소통증대뇌질환, 항암제 급성구토 (1 주미만 ) 만성구토 (1 주이상 ) 열이나탈수가 없는경우 열과탈수 동반 기상후즉시식후에나타나는구토나타나는구토 식후 3-8 시간 보존적치료단순복부촬영알코올성 구토증상의 지속 Air fluid levels (+) 장관의확장이나 배변성의구토 위염 위궤양위염 의심 위배출구폐색 UGI series 나상부위장관내시경검사 만성구토 (-) (+) 구조적이상 정상 위정체 보존적치료 장관폐색 다른장관질환고려하거나마비현상 (-) 경우는중추신경이나정신적질환고려 그림 1. 구토환자의진단과정

5 6 내과전공의메뉴얼 1. 개요 정신성구토, 약물유발성구토, 상부위장관폐색, 대뇌질환, 임신성구토, 바이러스성위장관염, 대사성장애및질환, 독소및독물의섭취, 염증및허혈, 복강내질환등이연수내의구토중추를자극하여발생 2. 진단 1) 구토의시기가 ) 이른아침식전의구토 : 임신, 알코올성위염, 요독증, 만성기관지염나) 식후의즉각적인구토 : 정신적구토, 위유문부의궤양다 ) 식후 1시간이상반복구토- 위유문부폐색, 급성췌장염, 위운동장애 2) 구토와통증 : 구토뒤에복통이사라지는경우는소화성궤양의소견 3) 분출성구토 : 뇌압이상승되어있거나위배출구폐색이있는경우 3. 치료 표 1. 항구토제의종류 Antihistamines Meclizine Promethazine Phenothiazines Prochlorperazine Promethazine Benzamides Metoclopramide Domperidone 5-HT 3antagonists Ondansetron Granisetron Benzodiazepines Lorazepam Alprazolam Corticosteroids Dexamethasone Methylprednisolone 경구용 + (25 mg qid) + (12.5~25 mg qid) + (5~10 mg tid-qid) + (12.5~25 mg qid) + (5~20 mg, 30 min before meal, bed) + (5~20 mg, 30 min before meal, bed) + (4~8 mg tid) + (1 mg bid) 비경구용 (10 mg IM or IV q 6h) + (12.5~25 mg IM or IV qid) (0.15 mg/kg IV q 4h)

6 설사의접근 1. 개요 분과 7 1) 정의 : 일반적으로변의횟수가하루 4회이상또는대변양이하루 200~250 gm 이상의묽은변이있을때보통설사로지칭. 4주이상지속되는설사를만성설사라하고, 그이하를급성설사로정의 2) 대변삼투압 : 290~(Na+K) 2 mosm/kg 3) 원인및병태생리 : 급성설사인경우에는 90% 이상이병원성생물체에의한설사가주, 만성설사의원인은매우다양하며과민성증후군, 약제에의한설사, 염증성장질환, 종양, 흡수장애, 병원성생물체에의한설사등 2. 진단 1) 병력가) 급성과만성을구별나) 대변양과횟수다) 금식후설사가호전되는경우에는분비성설사보다는삼투성설사라) 역학적특성( 여행력, 집단발병, 당뇨병, AIDS, 병원내설사) 마) 대변의양상이수양성, 혈성, 지방성인지를구분 표 1. 삼투성설사와분비성설사 대변량 / 일금식의영향대변검사 Osmolality 2 (Na+K) Solute gap 삼투성설사 <1 liter 설사가멈춤 400 mosm 120 meq >100 mosm 분비성설사 >1 liter 설사가지속 290 mosm 280 meq <50 mosm 2) 신체검사 3) 대변검사가) 대변내백혈구가없이잠혈반응만양성 : 대장종양, 허혈성장질환나) 백혈구와잠혈반응모두양성 : 감염성장염, 염증성장질환다) 원충및기생충검사 : E. histolytica, G. lamblia, S. stercoralis

7 8 내과전공의메뉴얼 라) 세균배양검사 : 설사가지속되거나, 심한탈수를동반한경우, 발열, 혈변이동반된경우, 대변백혈구가양성인경우등에서시행 4) 복부단순촬영 : 독성대장염이의심되는환자에게서필수적 5) S 상결장경 : 설사가지속되거나혈변, 독성대장염이의심되는경우 만성설사 배제 : 1. 급성설사 2. 유당불내증 3. 위및장절제 4. 기생충질환 5. 약물방응 6. 전신질환 대변백혈구, 잠혈반응 s 결장경및생검 위장조영술, 대장조영술 비정상 정상 염증성장질환 대변지방증가 흡수장애증후군췌장기능부전세균증식 대장암 Osmotic gap 증가 정상대변지방 유당불내용하제남용 그림 1. 만성설사를평가하기위한흐름도 대변전해질, osmolality, 대변량, 지방 정상 osmotic gap 정상대변량 과민성장증후군작위적설사 대변량증가 분비성설사하제남용 3. 치료 1) 수분및전해질요법가 ) 체중이 3~5% 이내로감소한경증환자 : 전해질및수분경구섭취나 ) 오심, 구토가심하거나체중이 10% 이상감소한심한탈수 : normal saline 또는 lactated Ringer's solution 을 20 ml/kg/hr 의속도로환자의증상( 의식및생명징후 ) 에호전이있을때까지투여

8 분과 9 2) 비특이적대중요법가 ) Loperamide (1) 장내운동을지연시켜점막의수분및전해질흡수를촉진 (2) 성인에서처음에는 2T (4 mg) 을투여한다음, 매설사후 1T 를투여하며, 설사가호전되면투여량을줄이며 1일 16 mg을넘지않도록조절 (3) 금기 : 발열환자, 이질형혈성설사또는위막성대장염 (4) 급성설사인경우 2 일이상, 만성설사인경우 10일이상투여금지나 ) Bismuth subsalicylate (1) 구토를주증상으로하는독소에의한설사환자 (2) 2일동안보통 30 ml씩 30분마다 8회투여 3) 항생제요법가 ) Enterotoxigenic E. coli, enteropathogenic E. coli, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia : ciprofloxacin 500 mg bid, 또는 norfloxacin 400 mg bid, 또는 ofloxacin 300 mg bid, 3~5일간나) Entamoeba histolytica : metronidazole 750 mg tid, 5 일간+iodoquinol 650 mg, 20일간다) Giardia : metronidazole 250 mg qid, 10일간 소화불량의접근 1. 소화불량증의원인 1) 증상을유발시킨기질적인원인이있는경우 : 음식불내증 (food intolerance), 약물복용(NSAID, ACE 차단제등), 소화성궤양, 종양, 위식도역류질환, 췌장및담도계질환 2) 임상적인연관성이불확실한병태생리학적이상소견이나미생물학적원인 : Helicobacter pylori 위염, 담석, 내장과민성, 위십이지장운동이상 3) 증상을일으킬만한뚜렷한원인이없는경우

9 10 내과전공의메뉴얼 2. 기능성소화불량 (functional dyspepsia) 소화불량을호소하는환자의약반수에서는어떠한검사에서도기질적인원인을발견할수없거나, 임상적인연관성이불확실한경우가많으며이러한경우를기능성소화불량이라정의 3. 소화불량환자에대한접근 1) 기능성소화불량의분류가) 궤양형(ulcer like) : 심와부동통, 공복시속쓰림나) 운동이상형(dysmotility like) : 식후포만감, 구토, 팽만감 2) 기능성소화불량의접근 소화불량증 연령(30-45 세이상) 혹은 해당사항무 기능성소화불량 상부위장관내시경 위궤양, 역류성식도염위암 H. pylori 검사증상지속 + 제균치료 - 증상지속경험적약물치료 복수의접근 1. 개요 1) 간경변증이원인질환인경우가 80% 2) 복수의성상분석으로대개진단가능 3) Flank dullness 가있으면적어도 1500 cc 이상의복수가있음을의미 4) 초음파검사 : 100 cc 이상이면확인가능 5) 복수의원인감별에유용한이학적소견가) 거미상혈관, 비장종대, 확장된복부의우회정맥 간경변증나) 경정맥의확장, 수축기경정맥의박동 심부전다) Sister Mary Joseph node and Virchow's node 악성종양

10 분과 복수천자복수의원인진단을위한가장빠른방법 1) Routine screening test : cell count, total protein, albumin and culture 2) Cell count : 백혈구 (WBC) 수보다다핵구 (PMN) 의수가감염여부진단을위한더신뢰할만한지표 PMN>250/mm 3 자발성세균성복막염으로치료시작 Traumatic tap인경우는 RBC 250개에 PMN의수를 1뺀다 3) Total protein 증가 : 복막의암전이, 결핵성복막염, 심장질환으로인한경변증에의한복수, Budd-Chiari 증후군, 갑상선기능저하증 4) Albumin : SAAG (serum ascite albimin gradient) 는복수의감별진단에유용( 표 1), SAAG>1.1 g/dl ( 문맥고혈압과관련된질환) 5) Culture : E.coli, streptococcus, Klebsiella 가자발성흔한원인균 6) Optional test : glucose, LDH, amylase, TG, bilirubin cytology ( 암성복수인경우 90% 이상에서양성) 7) Unusal test 가) 암성복수의진단을위해 CEA 검사나) CA-125 : 간경변성복수에대개증가되어있으므로암성복수를위한표지자로는사용하지않음다) 결핵성복막염 (1) 복수내 Adenosine deaminase (ADA) 확인 (2) Cut-off value >50 U/L (Sensitivity 100%, Specificity 95%) (3) AFB smear( 양성율 3% 이하), AFB culture ( 양성율 20% 이하) (4) 복강경을이용한조직검사 (85~90% 에서진단가능) 표 1. Serum-ascites albumin gradient (SAAG) 에의한복수의원인감별 High gradient ( 1.1 gm/dl) Cirrhosis Alcoholic hepatitis Cardiac ascites Mixed ascites Massive liver metastasis Fulminant hepatic failure Budd-Chiari syndrome Portal vein thrombosis Veno-occulsive disease Myxedema Fatty liver of pregnancy Low gradient (<1.1 gm/dl) Peritoneal carcinomatosis Tuberculous peritonitis Pancreatic ascites Bowel obstruction Biliary ascites Nephrotic syndrome Postoperative lymphatic leak

11 12 내과전공의메뉴얼 황달의접근 1. 간질환과간외담도폐쇄를감별하는것이가장중요 2. 발열, 오한및우상복부통증은담도폐쇄에의한담도염시사 3. 담석질환이나악성담도종양은대개고령자에더흔하다 4. 간질환의위험인자 ( 간염노출, 수혈, 마약사용자, 과량의음주등 ) 나간경변증의이학적소견( 거미상혈관, 여성형유방, 복수, 비장종대 ) 등이있으면간질환에의한황달시사 5. 간기능검사상 bilirubin 치만높은경우 bilirubin 의대사장애질환을고려 ( 예, Gilbert's syndrome) 6. 담즙정체인경우 ALP와함께대개 GGT가증가 History(focus on medication/drug exposure) Physical examination Lab tests Bilirubin fractionation AST,ALT,alkaline phosphatase, Prothrombin time and albumin Isolated elevation of the bilirubin Bilirubin and other liver tests elevated Direct Hyperbilirubinem ia (Direct>15%) 아래 2 번참조 Hepatocellular pattern: AST/ALT elevates out of proportion to alkaline phosphatase Cholestatic pattern: Alkaline phosphase out of proportion AST/ALT Indirect Hyperbilirubinem ia (Direct<15%) 아래 2 번참조 Inherited disorder Dubin- Johnson syndrome Rotor s syndrome Drug Rifam picin Probenecid Inherited disorders Gilbert s syndrome Crigler- Najjar syndromes 1.Viral serologies Hepatitis A IGM Hepatitis B surface antigen and core antibody Hepatitis C RNA 2. Toxicology screen Acetaminophen level 3. Ceruloplasmin(if Patient less than 40 years of age) 4. ANA, SMA,LKM,SPEP Result negative Additional viologic testing CMV DNA, EBV capsid antigen Hepatitis D antibody (if indicated) Hepatitis E IgM (if indicated) Dilated ducts Extrahepatic cholestasis CT/ERCP Ultrasound Ducts not dilated intratrahepatic cholestasis Serologic testing AM A Hepatitis serology Hepatitis A,CMV,EBV Review drugs ( 아래 4 번표참조 ) Hemolytic disorders Ineffective erythropoiesis Result negative Liver biopsy Result negative ERCP/Liver biopsy AM A positive Liver biopsy 그림 1. 황달의원인감별을위한흐름도

12 위식도역류질환 1. 개요 분과 13 1) 정의 : 여러원인( 약물, 생활방식, 비만, 임신, 식도열공, 근육질환등 ) 으로일어나는식도하부괄약근약화와이로인한위산의역류로증상을발생시키는질환 2) 분류가) 미란성위식도역류 (ERD) : 내시경상점막결손동반시나) 비미란성위식도역류 (NERD) : 내시경상점막결손없이전형적증상다) 합병증동반위식도역류 : 궤양, 협착, 바렛식도, 식도선암등을동반시 표 1. 로스앤젤레스분류법 ( 미란성위식도역류의내시경적분류 ) Grade A 길이가 5 mm 미만인식도의점막결손이한개또는그이상있을때 Grade B 길이가 5 mm 이상인식도의점막결손이한개또는그이상있을때 Grade C 식도의점막결손이합쳐져있으나식도둘레의 75% 이하일때 Grade D 식도의점막결손이합쳐져있으며식도둘레의 75% 이상일때 3) 임상양상가) 전형적인인증상 : 흉부작열감 (m/c), 역류나) 비전형적인증상 : 흉통, 연하곤란, 인두이물감, 소화불량, 천식, 목쉼 4) 임상적의의가) 협심증, 심근경색증등과감별이어려운흉통을유발나) 후비루증후군, 기관지천식등과함께만성기침의 3대원인다) 만성적역류로인한바렛식도의발생시약 5% 에서식도선암이행

13 14 내과전공의메뉴얼 2. 진단 1) 점막손상의증명 : 식도내시경및조직검사, 식도조영술, Bernstein Test, PPI 제제의시험적투여 2) 역류의증명 : 24시간 ph 측정(Ambulatory 24-hr ph recording) 가) 적응증 (1) 상부위장관내시경상정상소견을보이나 PPI 투여에도지속적인증상이있을때 (2) 외과적항역류치료고려시혹은수술후지속되는역류의심시나) 검사방법 (1) 최소 6시간금식 (2) 제산제는 24 시간전, H2RA는 2 일전, PPI는 7일전끊을것 (3) ph 전극은하부식도괄약근상부 5 cm 부위에위치다) 결과해석 (1) 병적산역류 : ph<4 (95 th percentile 이내를정상으로평가) (2) DeMeester 종합점수 : % total time ph<4, % upright time ph <4, % supine time ph <4, No. of reflux episode, No. of reflux epsode>5min, Longest reflux episode 의 6개항목에대하여점수를매겨 14.7점이상시역류를의심 3. 치료 1) 양전자펌프억제재 (proton pump inhibitor, PPI) : Omeprazole 40 mg/d, Lansoprazole 30 mg/d, Pantoprazole 40 mg/d, Rabeprazole 20 mg/d, Esomeprazole 40 mg/d 2) 히스타민 -2 수용체길항제 (histamine receptor-2 antagonist, H2RA) : Ranitidine 300 mg/d, Nizatidine 300 mg/d, Famotidine 40 mg/d 3) 장운동촉진제 (motility modulator) : Metoclopramide 30 mg/d, Bethanechol 30 mg/d, Domperidone30 mg/d, Moapride, Levosulpiride, Itopride 4) PPI 의효과가가장우수(PPI 간의효과는거의유사) 하며식전에투여하며한번투여로효과가적을시는아침, 저녁으로증량하여두번투여한다. PPI 단독사용시 Break-Through 현상이발생할수있는데이때는야간에 H2RA 를추가하여병용투여한다. 강한약제부터사용후약한약제로진행하는 Step-down 방법이추천된다.

14 분과 15 NERD, LA-A,B 치료실패 High dose PPI, 2-4 주 High dose PPI, 1-2 주 치료성공 Step down 장기치료 PH monitoring 치료종결 이전치료반복 재발 Double dose PPI, 8 주 치료성공 Anti-reflux op 치료실패 LA-C,D Full dose PPI, 8 주 그림 1. 위식도역류질환치료적접근 식도의운동질환 1. 발생빈도 비특이성식도운동장애 > 고압성하부식도괄약근 > 호두까기식도> 아칼라지아> 미만성식도경련 2. 식도내압검사소견 1) 아칼라지아 : 하부식도괄약근 (LES) 이완부전 (>45 mmhg)+ 식도체부의무연동운동 2) 미만성식도경련 : 고진폭, 비연동동시수축파 >30% 3) 호두까기식도 : 정상연동운동 + 하부식도진폭증가>160 mmhg 4) 비특이성식도운동장애 : 다른식도운동장애에해당되지않고, 식도체부에서 20% 이상비진행성수축파, 저진폭수축파 <30 mmhg, 다중정점및반복파, 역행성수축파, 수축기간연장 >6 sec 등이보일때 5) 공피증식도 : 하부식도괄약근압저하+ 하부식도의연동운동저하 6) 고압성하부식도괄약근 : 하부식도괄약근압 >45 mmhg

15 16 내과전공의메뉴얼 그림 1. 식도운동질환의식도내압검사소견 <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 284-3, 1644> 3. 하부식도괄약근이완불능증 (Achalasia) 1) 개요 : 식도내압검사상하부식도괄약근 (lower esophageal spincter : LES) 의불완전한이완, 식도체부의무연동운동의특징적인소견을가지는대표적인식도운동질환으로, 고형및액상음식물에대한진행적인연하곤란및음식물의역류가특징적이며, 식도내강의확장에따른압박감과흉통을호소 2) 진단 : 바륨식도조형술식도체부의확장과 LES 부위의새부리모양, 식도내압검사, 상부위장관내시경, CT or EUS ( 위식도접합부의병변확인) 3) 치료 : 약물요법은일시적이고부분적인효과및부작용등으로인해장기투여에는적절치못하므로, 동반중병이있는경우, 풍선확장술이나수술적치료가불가능한경우에사용할수있으며, 지속적인증상호전을위해서는풍선확장술을우선적으로고려 표 1. 하부괄약근이완불능의치료 근이완제보튤리움주사풍선확장술 Response Initial Later Advantage 50~70% <50% at 1 yr Rapidly initiated; well accepted 90% at 1 mo 60% at 1 yr Low morbidity; modest response durability; well accepted 60~90% at 1 yr 60% at 5 yrs Good response durability

16 4. 미만성식도경련증 (Diffuse esophageal spasm : DES) 분과 17 1) 개요및진단: 식도내압검사상물연하 (wet swallow) 시 10% 이상의동시수축이간헐적으로정상연동사이에서관찰되는것으로, 협심증과감별이안될정도의흉통과연하곤란을호소하며간헐적으로발생 2) 치료( 표 2) 표 2. 식도경련성질환의치료 식도경련성질환의치료 Reassurance Treat underlying gastroesophageal reflux Smooth-muscle relaxants Calcium-channel blockers Psychotropic drugs Nitroglycerin 04 mg sublingual before meal Isosorbide dinitrate 10~30 mg twice daily Nifedipine 10~30 mg four times daily Diltiazem 90 mg four times daily Trazodone, 100~150 mg once daily Imipramine 50 mg once daily Botulinum toxin, Static bougie dilation, Pneumatic dilation, Oesophageal myotomy 5. Hypercontracting esophagus 호두까기식도(Nutcracker esophagus) 와고압성하부식도괄약근증 (Hypertensive LES) 1) 개요및진단 : 호두까기식도는식도내압검사에서하부식도수축압이 180 mmhg 이상인경우로정의내리며, 고압성하부식도괄약근증은해부학적실체가아닌기능적인의미를가지는구조물인하부식도괄약근의평균압력이 45 mmhg 인경우로정의. 흉통과연하장애가임상양상 2) 치료 : 미만성식도경련증치료와유사

17 18 내과전공의메뉴얼 식도염및종양 1. 식도염 1) Candida Esophagitis : 가장흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능. 특히항생제, 스테로이드, 제산제등의사용, 저산증, 당뇨, 만성음주자, 영양결핍, 고령, 방사선치료, 식도운동장애와관련되어흔히발생가) 증상 : 때로무증상, 증상은연하장애나연하통나) 내시경소견 : 다발성의하얀혹은노란 plaques 다) 조직진단 : brush cytology ( 예민도 100%) 혹은조직검사 2) Herpes Simplex Esophagitis : Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) 은 candida 다음으로흔한식도감염으로면역기능이정상인경우에도감염이가능함가) 증상 : 연하곤란및연하통나) 내시경소견 : 경계가명확한다발성의얕은미란혹은궤양다) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양변연에서채취. 다핵세포 (multinucleated cell) 가특징적 3) Cytomegalovirus (CMV) Esophagitis : 면역기능이저하된경우의기회감염으로면역기능이정상인경우는드뭄가) 증상 : 연하통이대부분존재나) 내시경소견 : 비교적큰다발성의경계가명확한궤양다) 조직진단 : 조직검사가가장효과적인진단법으로궤양저부에서채취. 핵내혹은세포질내큰 inclusions 가특징적 표 1. 감염성식도염의치료원인바이러스치료약제치료기간 Candida CMV HSV Ketoconazole 200~400 mg/d, po Fluconazole 100 mg/d, po/iv Itraconazole 200 mg/d, po Amphotericin B 0.5 mg/kg/d, po/iv Ganciclovir, 5 mg/kg bid, iv Foscarnet 90 mg/kg bid, iv Acyclovir 400 mg 5x/d, po/iv Valacyclovir 1 g tid, po Famciclovir 500 mg tid, po 7~14 d 7~14 d 7~14 d 7 d 2~4 wk 2~4 wk 14 d 14 d 14 d

18 분과 식도암 1) 위험인자 : 흡연, 과다한음주, 비타민혹은미네랄결핍, 점막손상 ( 뜨거운차, 아칼라시아, 위식도역류질환, 양잿물, 방사선치료) 2) 증상 : 초기에는무증상, 진행성의연하곤란혹은연하통 3) 진단 : 내시경적조직검사 4) 병기결정 : 적합한치료법의선택및예후를알기위해필요. 내시경, 흉부및복부전산화단층촬영술, 내시경적초음파검사 5) 예후 : median 생존율이 10개월 6) 수술적치료 : 초기의전신전이, 비교적높은수술에따르는사망률및이환율이문제. 수술위험율을높이는조건이없으면서임파절전이가없는 T1 혹은 T2 병변인경우는수술적처치의대상( 완치율 60% 이상 ) 7) Neoadjuvant therapy : 임파절전이가있거나 T3 이상인경우에는항암제및방사선복합치료를우선시행한후수술적처치를고려 8) Photodynamic therapy : 고령이나수술적치료에적합하지않은조건을가진초기식도암에수술대신선택가능 표 2. 식도암의 TNM stage Primary Tumor (T) TX TO Tis T1 T2 T3 T4 Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ Tumor invades lamina propria or submucosa Tumor invades muscularis propria Tumor invades adventitia Tumor invades adjacent structures Lymph Node (N) NX NO N1 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Regional lymph node metastasis Distant Metastasis (M) MX MO M1 Presence of distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis

19 20 내과전공의메뉴얼 0 Ⅰ ⅡA ⅡB Ⅲ Ⅳ Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 Any T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 N1 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 위염과헬리코박터감염 1. 개요 1) 정의 : 위염은병리학적으로확인된위의염증을의미한다. 이는내시경적발적이나소화불량증과는다르다. 즉임상증상과내시경적소견및병리학적염증의정도는일치하지않는다. 따라서위염의임상적인의의는크지않으며 ' 기능성소화불량증 ' 의한부분을차지한다 2) 원인가) 급성위염 : H. pylori 이외의세균, H. helmani, Mycobacterium, Syphilis, Virus, Parasite 등의미생물과약제, 알코홀, 신체적스트레스나) 만성위염 : A형위축성위염- 자가면역성질환, B형-H. pylori 연관 3) 분류 : 보편적으로 Sydney 분류를사용 4) 임상양상 : 위염이소화불량증상을초래하는지에대한논란은계속되고있다. 기능성소화불량증에서 H. pylori 제균의효과가비관적이어서더욱이위염의임상적의의를정하기가어렵다. 스트레스성유발급성출혈성위염의경우는무증상의출혈을보인다. 5) H. pylori 감염가) 그람음성간균으로점막의점액층에생존하며점막내로는침투하지않음나) urease 를생산하여위의강산내에서생존다) 중요항원 : caga, vaca, icea, baba, oipa, ureaseb, ureasea 라) 관련질환

20 (1) 분문부를제외한위선암 (2) 급성위염, 만성위염, 장상피화생 (3) 소화성궤양( 위궤양 70%, 십이지장궤양 30~60%) (4) MALT lymphoma 분과 21 표 1. H pylori 의검사방법 방법민감도특이도장단점 침습적방법 Rapod Urease (CLO) Histology Culture 비침습적방법혈청내항체 UBT 80~95 80~90 >80 >90 95~100 >95 >90 >90 간단, PPI, 항생제사용시위음성, 내시경필요 고비용, 복잡 간단, 저비용, 추적검사에부적당간단, PPI 나항생제사용시위음성 <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 285-5, 1655> (5) CLO 및 UBT 1 CLO 시행시분문부와체부에서최소 1군데이상씩시행 2 최근위산억제제를사용하였거나궤양의과거력이있을시에는분문부와체부에서각각 2군데이상씩시행 3 위궤양은치료 8주후내시경과 CLO 로추적하고십이지장궤양은치료 4주후 UBT 로추적한다마) 제균요법 (1) 현재가장문제는항생제내성이며 Metronidazole 과 Clarithromycin 이가장높은내성률 (2) 초기삼제요법 (7~10 일) 으로 95% 의제균 (3) 초치료실패시사제요법으로 2주이상치료 (4) 제균의적응증 ( 대한헬리코박터연구회 ) 1 헬리코박터가감염된반흔을포함한모든궤양환자 2 조기위암의내시경적절제후 3 초기병기의위저악성도 B-세포 MALT 림프종

21 22 내과전공의메뉴얼 표 2. H pylori 의치료 약제명 삼제요법 1. Bismuth subsalicylate plus Metronidazole plus Tetracycline 2. Ranitidine bismuth citrate plus Tetracycline plus Clarithromycin or metronidazole 3. Omeprazole (lansoprazole) plus Clarithromycin plus Metronidazole Amoxicillin 사제요법 Omeprazole (lansoprazole) Bismuth subsalicylate Metronidazole Tetracycline 용량 2 tablets qid 250 mg qid 500 mg qid 400 mg bid 500 mg bid 500 mg bid 20 mg bid (30 mg bid) 250 or 500 mg bid 500 mg bid 1 g bid 20 mg (30 mg) daily 2 tablets qid 250 mg qid 500 mg qid <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 285-7, 1657> 2. 진단 위염의진단은내시경검사를통하여육안적인염증의유무를확인한후조직검사를시행하여진단한다. 복잡하고다양한내시경적분류에따라서위염을구분하지만그임상적의의가분명치않으므로어떤경우에조직검사를시행하여야하는지별도로정해진바는없다. 주로위암이나위선종등과의구분목적이크다고할수있다. 3. 치료 스트레스유발성급성위염을제외하면증상이있는경우에한하여증상치료를하는것이우선이다. 만성위축성위염이심할수록위암의발생이증가할수있으므로유의해야한다.

22 소화성궤양 1. 개요 분과 23 1) 정의가) 위궤양과십이지장궤양모두를총칭하며점막소실의크기가 5 mm 이상이며점막하층까지도달한경우로정의나) 궤양의발생은궤양에대한공격적인요인(aggressive factor) 과궤양에대한점막방어 (defense power) 간의부조화에기인다 ) H pylori 와비스테로이드성소염제가가장중요한관련인자 2) 임상양상가) 가장흔한증상은예리하고타는듯한심와부통증나) 십이지장궤양의통증 : 식후 90분에서 3시간사이에발생하며음식물섭취나제산제에의해가라앉는양상, 잠에서깨어날정도의통증( 주로자정에서오전 3 시사이) 다 ) 위궤양의통증 : 식후통증의완화가없거나음식물등이통증을유발 2. 진단 1) 내시경적진단( 가장예민하며특이도가높은검사법) 가) 내시경적분류 : 활동기(A1, A2), 치유기(H1, H2), 반흔기(S1, S2) 나) 조기위암의주름, 변연특징: 절단(cutting), 융합(fusion), 곤봉상 (clubbing), 벌레먹은상 (moth-eaten appearance) 그림 1. 소화성궤양의병기 < 상부위장관내시경, 민영일등, 그림 6-2, 188>

23 24 내과전공의메뉴얼 다 ) 라 ) 십이지장궤양의경우악성이드물게관찰되므로조직생검불필요 H. pylori 검사는모든궤양환자에서시행 3. 치료 1) 소화성궤양환자의 90% 정도가파이로리균에감염 2) 주치료 : H. pylori 제균+PPI 제재. 일반적소화성궤양은 PPI 경구치료 8주가일반적 3) 난치성궤양 : PPI 치료 12 주( 위궤양), 8 주( 십이지장궤양) 에도치료가안될시고농도의 PPI (Omeprazole 40 mg/d) 로 8주추가치료시 90% 치유되며반응이없으면악성궤양, H. pylori 지속, NSAIDs 사용, 졸링거 - 엘리슨씨증후군등의감별이필요 4) 추적검사가) 위궤양 : 치료 8주후에추적내시경및 H. pylori 검사나 ) 십이지장궤양 : 추적내시경불필요, H. pylori 는 UBT (4~6 주후추적) 5) 비스테로이드성소염제(NSAIDs) 관련소화성궤양가) 위험인자 : 고령, 궤양의과거력, 스테로이드혹은혈전억제재병합, 고용량혹은다종의 NSAIDs 사용, 만성질환동반나) 치료 : NSAIDs 중단+PPI or H2RA 사용. NSAIDs 중단이어려운경우는 PPI 사용다) 예방 : misoprostol or PPI 사용+Selective COX-inhibitor(celecoxib, rofecoxib) 로대치, H2RA는예방효과가없음 표 1. 소화성궤양의치료 분류/ 작용기전약제명용량 위산도를낮추는약물 (1) 제산제 (2) H2 수용제길항제 (H2RA) (3) 양성자펌프억제제 (PPI) Mylanta, Maalox, Tums, Gaviscon Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine Omeprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole meq/l 식후 1, 3 시간, 취침시취침시 800 mg 취침시 300 mg 취침시 40 mg 취침시 300 mg 20 mg/d 30 mg/d 20 mg/d 40 mg/d

24 점막저항성항진제 (1) 슈크랄페이트 (2) 프로스타글란딘유도체 (3) 비스무스제재 분과 25 Sucralfate 1 g 하루 4회 Misoprostol 200 mg 하루 4회 Bismuth subsalicylate (BSS) 6) 스트레스관련소화성궤양가) 원인 : 쇽, 패혈증, 심한화상, 두부손상나) 특징 : 병변은주로위저부, 체부에위치다) 고위험군 : 인공호흡기사용, 응고장애, 다기관손상, 심한화상라) 예방 : H2RA+Sucralfate 로지속적인위산도억제 위용종, 선종, 이형성증 1. 위용종 (gastirc polyp) 1) 90% 이상이과증식성용종 (hyperplastic polyp) 2) 1cm 이상의용종중 1% 만이선종을거쳐암으로이행 3) 치료 : 과증식성용종은출혈등의합병증이없으면관찰가능하며 1.5 cm 이상의크기에서는악성완전배제가어려워내시경적용종제거술추천 2. 위선종 (gastric adenoma) 1) 점막표면측으로돌출한주변정상조직과구분되는이형성의병변으로정의된다. 전체위용종의 8% 를차지하며대개는서서히자라고대부분단일병변으로전정부와위각에호발한다. 이형성증은종양에의한비침습성상피세포의변화로위선종과중복되는개념이다 2) 4년내 10% 에서암으로이행(2 cm 이상, 고도이형성, 다발성, 50세이상에서암동반가능성이많으므로적극적조직검사필요 ) 3) 이형성증 (dysplasia) 가) 저도, 중등도이형성증 : 10~40% 에서고도이형성증으로이행나) 고도이형성증 : 2년내 75~100% 에서암으로이행

25 26 내과전공의메뉴얼 그림 1. 위용종의내시경적분류 (Yamada classification) < 상부위장관내시경민영일등, 그림 7-1, 215> 4) 치료가) 저도나중등도이형성증 : 6~12 개월간격의추적후고도이형성증발생시점막절제술이나수술을시행나) 고도이형성증 : 점막절제술이나수술을시행 위암및기타종양 1. 개요 1) 빈도 : 위선암 85%, 림프종및기타악성종양 15% 2) 위선암의위험인자가) 만성위축성위염나) 장상피화생 (intestinal metaplasia) : incomplete type 다) 위이형성증 (gastric dysplasia) : 고도이형성증의경우는 2년내 75~100% 에서암으로변화하므로수술이나 EMR 필요라) 위선종 (gastric adenoma) : 4년내약 10% 에서 CIS로이행하므로되도록내시경적제거추천마) 위절제술 2. 진단 1) 조기위암과진행성위암 ( 그림 1)

26 분과 27 <Sleisenger's Gastrointestinal and liver disease, 7th edition, Fig 44-7, 840> 조기위암은임파선전이여부와상관없이점막하층까지로국한된경우 표 1. CT 와 EUS 의위암병기결정의정확도와 TNM stage 복부전산화단층촬영내시경초음파 T staging 60~70% 80~90% N staging 70% 50~80% PRIMARY TUMOR (T) T1 Tumor limited to mucosa and submucosa. T2 Tumor involves the mucularis propria, T3 Tumor penetrates through the serosa T4 invades the contiguous structures. NODAL INVOLVEMENT (N) N0 No metastases to regional lymph nodes. N1 Involvement of perigastric lymph nodes within 3 cm of the primary tumor along the lesser or greater curvature. N2 Involvement of the regional lymph nodes, more than 3 cm from the primary tumor, which are removable at operation, including splenic, celiac, and common hepatic nodes. N3 Involvement of other intra-abdominal lymph nodes which are not removable at operation, such as the para-aortic, hepatoduodenal, retropancreatic, and mesenteric nodes. DISTANT METASTASIS (M) M0 No (known) distant metastasis. M1 Distant metastasis present.

27 28 내과전공의메뉴얼 2) 병기결정 3) 내시경적분류( 그림 2) EGC type Ⅰ polypoid Ⅱa a elevated Ⅱb b flat Ⅱc c depressed Ⅲ excavated AGC type Ⅰ polypoid Ⅱ ulcerative Ⅲ ulceroinfiltrative Ⅳ diffuse infiltrative 3. 치료 1) 수술적제거가원칙이며수술로완치가불가능하더라도종양의제거로증상의완화와이후항암치료및방사선치료의효과를높이는역할을한다. 2) 내시경적점막제거술 : EMR 참조 4. 위림프종 1) 종류가 ) Diffuse large B-cell (50%) 나 ) MALT (mucosa associated lymphoid tissue) lymphoma (40%) 2) 병기진단

28 분과 29 가 ) EUS to assess the extent of stomach wall involvement, 나 ) Abdomiopelvic CT, Chest X-ray or CT 다 ) Bone marrow aspiration and biopsy 라 ) Serum LDH 3) Stage-I MALToma 의치료(Restricted to the mucosa or submucosa) 가 ) Eradication of H. pylori 나) 6~8 주후내시경및조직검사, 이후는 2년간 6개월마다추적검사 기능성소화불량 1. 개요 1) 정의 : Dyspepsia 란 Dys(bad) 와소화를뜻하는 peptein 의합성어로위증, 위통또는소화불량이라번역되며이중기능성위증 (functional dyspepsia) 이란기질적질환이배제된경우를말함. 2) 원인및병태생리 : 발병기전은아직까지정확히밝혀져있지않으며여러가지의원인인자가단독또는복합적으로작용하리라추정됨가) 위산(Gastric acid) 분비나) 헬리코박타감염(Helicobacter pylori ) 감염다) 위장관운동기능장애라) 스트레스및우울증등의감정장애 3) 분류 : 기능성소화불량의아형(Rome II, 1999) B1a. 궤양형 B1b. 운동이상형 B1c. 비특이형소화불량증 4) 빈도 : 유병율이약 20~30%, 1년에 1% 이상의발생율 5) 임상증상 : 식후만복감, 식후포만감, 식후불쾌감, 상복부팽만감, 상복부이물감, 상복부종괴감, 조기만복감, 조기포만감, 구역, 오심, 구토, 식후상복부통증, 속쓰림, 식욕부진등. 2. 진단 기간 : 연속적일필요는없으나 12개월간 12주이상 1) 지속적이거나재발성의상복부중심부의통증혹은불쾌감 2) 내시경등의검사로증상을설명할수있는기질적인질환이없음

29 30 내과전공의메뉴얼 3) 위증이전적으로배변후완화되지않거나대변의빈도나묽기의변화와관련이없음( 과민성장의배제조건) 흉부작열감, 산역류가주된증상인환자들은위식도역류질환으로진단함가) 진단 : 기질적병변을배제하기위하여상부소화관내시경검사및방사선검사가기본적으로포함되며, 간기능검사를포함한생화학검사와담낭검사도부수적으로필요함나) 소화불량환자에서내시경검사가필요한경우 (1) 45세이상소화불량증환자 (2) 경고징후 ( 위장출혈, 구토, 체중감소, 연하곤란, 황달, 복부종괴, 빈혈 ) 3. 치료 증상의완화목적을위한대증치료가주종 1) 비약물치료 : 생활습관의변화및식이요법, 정신과적인치료를병행함. 술, 담배를삼가며커피등탄산가스가포함된음료수의과음을금함. 맵고자극성이심한음식을피하며지방이많은음식을삼가도록함. 스트레스를해소하는것도필요함. 2) 약물치료 : 대부분의환자들은증상이소실되더라도대증치료약물을몇주또는몇개월동안계속복용하려고하는경향이있으나가능하면약물에의존하지말고증상이심할경우에투약하는것이바람직함. 기능성소화불량환자에서 H. pylori 감염의치료효과는이견이많음. 가) 위산분비억제제및제산제나) 위장운동촉진제 : 기능성소화불량, 특히운동이상아형 기전에따른분류용량특이사항 Dopamin receptor blocker Metoclopramid Levosulpride Domperidone Itopride 5HT4 agonist Cisapride Mosapride Motilin agonist 5~10 mg tid 25 mg tid 10 mg tid 50 mg tid 5~10 mg tid 5~10 mg tid IV 가능, EPS 흔하다 EPS 적다 BBB 통과가안되어 CNS 부작용이없다 ACH esterase 차단효과동반 QT prolongation 으로사용금지 Cardiac complication 없다 Erythromycin 1~3 mg/kg DM & post op gastoparesis 에효과적

30 초음파내시경 분과 31 내시경적초음파단층촬영술 (Endoscopic Ultrasonography, EUS) 은초음파검사와내시경검사를조합시킨진단장치로서고주파의초음파진동자를내시경을이용하여체강내로삽입하여, 복벽의지방조직이나소화관가스로인하여통상의체외식초음파검사로는관찰이곤란한소화관및그주변장기의병변을진단 1. 내시경적초음파단층촬영술의종류 방사성주사방식 (radial scanning), 선형주사방식 (linear scanning), 세경초음파탐촉자 (minprobe US) 가주로사용되며그외초음파도플러내시경, 3차원초음파내시경등이있다. 2. 초음파내시경의적응증 Esophagus Stomach Pancreas Biliary tract Esophageal carcinoma: staging, follow-up Submucosal tumors and extraesophageal impressions Achalasia Portal hypertension-esophageal varix Gastric carcinoma : staging, follow-up Gastric lymphoma : diagnosis, staging, follow-up Submucosal tumors and extragastric impressions Prominent gastric folds of unclear origin Portal hypertension-gastric varix Carcinoma: diagnosis, staging (not for early diagnosis) Endocrine tumors : preoperative location, staging Papillary tumors : staging Chronic pancreatitis : diagnosis Diagnosis and staging of tumors 3. 정상소화관벽의 EUS 소견

31 32 내과전공의메뉴얼 4. CT로이미진행성위암으로진단된경우 EUS 가필요한가? 1) CT상이미주위혈관이나췌장등의전이가분명하여수술이불가능한경우는필요없으나수술이가능한진행성위암의경우필요 2) 췌장침윤이나 scanty한복수를진단하는데 CT 보다유용하다. 내시경적치료술 1. 내시경적점막절제술 (Endoscopic Mucosal Resection) 1) 개요가) EMR 의장점( 외과적수술치료와비교) (1) 덜침습적(less invasive) 이고 (2) 의료비용 -효과면에서우수 (3) 환자의삶의질의향상나) 적응증 (1) 세포의분화도가좋은경우(well differentiated type) (2) 병변의크기가 2 cm 미만의 IIa 형조기위암 (3) 병변의크기가 1 cm 미만의궤양을동반하지않은 IIc 형조기위암 (4) 병변이점막층에국한 2) 시술가) 내시경적점막절제술의시술전준비 (1) 병변의분석( 크기, 침윤도, 위치, 숫자) 및병기판정 ( 색소내시경, EUS, 내시경적조직검사, CT) (2) 환자와보호자에게설명및동의 (3) 수기에대한계획수립나) 내시경적점막절제술의시술후처치 (1) 환자의생징후및통증등을파악하여합병증여부를예측한다. (2) 항궤양제를사용하여야하며, 특히시술중출혈이있었던경우는 H2 antagonist 나 PPI제제를 IV 로투여한다. (3) Diaphragm 을포함한 Chest X-ray 를찍어 perforation 여부를확인 (4) 다음날내시경검사를시행하여출혈여부등을확인한다. 다 ) 방법 : 생리식염수와에피네프린혼합액등을점막하층에주사한후

32 분과 33 needle knife, snare, band, cap 등을이용하여점막과점막하근육층을포함하여내시경적으로병변을절제( 그림 1) 라) 내시경적점막절제술의유발증 : 우발증으로는출혈, 천공, 전처지약물에의한부작용, 미주신경성쇼크, 전기적화상등이있으며가장흔히접하게되는우발증은출혈(<5%) 과천공(<0.5%) 3) 치료효과판단및추적검사가) 완전절제 : 외측면 (lateral margin) 에이상세포침윤(-) + 점막하층침입 (-) 나) 추적검사 : 일반적의 2, 4, 6, 12개월추적내시경후 1년마다추적내시경시행 2. 경피내시경하위루술 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy) 1) 경피내시경하위루술의적응증 : 위장관의소화흡수기능은정상+ 연하가불가능한환자가) Birth injury, 질식, 뇌졸중, 뇌종양, 두부손상, 뇌염등의중추신경계장애로인한연하곤란나) 구강, 인후부두, 식도의해부학적장애로인한연하곤란다) 식도천공, 기관지식도누공등과같이음식이식도를통과해서는안되는경우 2) 경피내시경하위루술의금기증가) 내시경이통과하지못할정도의식도협착, 위장관폐쇄나누공, 위정맥류나암등으로위루술시행이곤란하거나위험성이있는경우나) 혈액응고장애, 폐혈증, 심한심폐기능장애등다) 심한비만이나복수, 위절제술등 : 상대적금기증 3) 경피내시경하위루술후환자관리가) 시술후 24 시간동안은금식을시키고혈압, 맥박수를자주검사하고, 발열이나호흡이상, 복부의이상발생유무를관찰

33 34 내과전공의메뉴얼 나) 당뇨병이있거나감염의우려가있는환자에서일차 cephalosporin 계항생제를 4~5일간투여다) 영양관을통한영양법의시작은보통시술 24시간이후에시행하며, 처음에는미지근한온수 50 ml 정도를 30분간격으로 4차례투여해보고이상이없으면준비된유동식을시작라) 3일이경과한후에당겨져있는고정판을약간느슨하게조절 표 1. 시술시의예방적항생제사용지침 ( 미국내시경학회지침 ) Antibiotics definitely recommanded H igh-risk procedure (stricture dilatation, varix sclerosis, ERCP) in high-risk conditions (prosthetic valve, previous endocarditis, synthetic vascular graft<1yr old, systemic pulmonary shunt) Endoscopic feeding tube placement ERCP for obstructed bile duct or pancreatic pseudocyst Insufficient data to make firm recommendation Low-risk procedure (colonoscopy, esophagogastroduodenoscopy, varix ligation) in high-risk condition High -risk procedure in intermediate-risk conditions (rheumatic disease, mitral valve prolapse with regurgitation, hypertrophic cardiomyopathy, congenital heart disease) Antibiotics not recommended Low-risk procedure in intermediate-risk conditions An y endoscopic procedure in low-risk cardiac conditions (coronary artery bypass grafting, pacemaker, automatic implantable cardioverter-defibrillator) Any endoscopic procedure in patients with prosthetic joints <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 25-2, 155> 상부위장관출혈 1. 개요 1) 정의 : Treitz ligament 상부의출혈로일반적으로식도, 위, 십이지장출혈이대부분 2) 원인( 표 1)

34 원인소화성궤양정맥류 Mallory-Weiss 파열기타(AGML, 미란성식도염, 미란성위염등 ) 분과 35 비율 50% 5~30% 5~15% < 10% 2. 진단 1) 환자의평가가) 비위관삽입과직장수지검사나 ) 흑색변은 7 일이상지속가능, 정상대변후에도잠혈반응 7일이상양성다) 가장민감한비침습적검사 : 기립성저혈압, 빈맥라) 급성출혈시 8시간이후 hemodilution 이일어나므로 Hct 측정은실혈정도의평가가되지못함마) 중등도실혈( 유효순환량 10~20%) : 기립시저혈압 ( 기립시수축기혈압 10 mmhg 감소혹은맥박수분당 15 회증가) 바) 중증실혈( 유효순환량 20% 이상) : 앙와위의저혈압 2) 검사 : 혈역학적으로안정되고충분한혈관내액보충후시행가) 상부위장관내시경 : 가장먼저시행, 치료병행가능나) 혈관조영술 : 출혈속도>0.5 cc/min 시에시행, 활동성인경우만양성소견다) 동위원소주사법 (Tagged RBC scan) : 출혈속도<0.1 cc/min, 활동성인경우만양성소견 3. 치료 1) 응급치료가) 수축기혈압 100 mmhg 미만, 빈맥이관찰되면즉각적인응급혈관내액보충이필요나) 14~18 게이지의 2개의정맥라인혹은중심도관확보다) 등장성생리식염수, 링거액의즉각적주입라) 지속적출혈, 심한출혈, 생리식염수나링거액으로유효순환량확보가어려울시즉각적인수혈마) 농축적혈구를 Hct 25% 이상이나혈역학적안정시까지투여바 ) 응고장애시신선동결혈장 (2~4 unit), Protamine (heparin 100 u 당 1 mg), Vit K (10 mg) 사용

35 36 내과전공의메뉴얼 사) 혈소판수가 5만개이하시혈소판수혈아) 의식상태가불안정하거나다량의출혈시기관내삽관 2) 소화성궤양출혈의치료가) 내시경적시술이전까지고용량 PPI (Omeprazole 40 mg bid) 사용나) 내시경적시술이후에는일반적용량의 PPI (Omeprazole 20 mg bid) 다) 내시경적시술의적응증 : 동맥용출(arterial spurting), 혈관노출 (visible vessel) 라) 내시경적시술 : 클립법 (hemoclip), 전기응고법 (electric coagulation), 레이저소작술, 아르곤플라스마응고법(APC), 고농도생리식염수및에피네프린주입법 (sclerotherapy) 등 ( 복합요법이효과가우수) 마) 수술의적응증 : 내시경적치료실패, 재발성출혈, 다량의수혈필요시바) 혈관색전술의적응증 : 수술에따른위험도가높을시 3) 기타병변의치료가) Mallory-Weiss 파열 : 대부분저절로지혈, 지속적출혈시혈관색전술이나내시경적지혈술시행나 ) 혈관이형성이나 Dieulafoy 병변 : 혈관색전술이나내시경적지혈술다) 급성위점막병변(AGML) : 대부분 PPI 등의내과적치료에반응 VS 그림 1. 상부위장관출혈환자의접근

36 분과 37 표 1. 출혈의포레스트분류법 Ⅰa: spurting Ⅰb: oozing Ⅱa: visible vessel ( 재출혈 : 43%) Ⅱb: adherent clot ( 재출혈 : 22%) Ⅱc: black ulcer base ( 재출혈 : 10%) Ⅲ : clean ulcer base ( 재출혈 : 5%) Ia, Ib, IIa는내시경적치료의 definite 한 indication 이며 IIb는상황에따라판단한다 하부위장관출혈 1. 개요 하부위장관출혈은 Treitz 인대이하부위소화관에서의비정상적출혈로정의된다. 상부위장관출혈의 1/5~1/3 정도의빈도로발생하며상부보다경한경과를보인다. 최근연령의증가에따라결장게실과동정맥기형등의원인으로빈도가증가하고있으나 80% 이상대부분의환자에서자연지혈 2. 원인 1) 소장출혈가) 소장출혈의경우진단이어려우며원인불명의소화관출혈의많은원인을차지하지만최근개발된캡슐내시경이진단에기여나) 하부소화관출혈의 3~5%, 가장많은원인으로혈관이형성증 (angiodysplasia) 이 70~80%, 40~50 대이하젊은층에서는소장종양이, 50~60 대이상고령에서는혈관질환이흔함 2) 결장출혈 : 성인의 3 대원인( 대장게실, 내치핵, 허혈성장염), 기타혈관이형성증, 감염성또는염증성장질환등가) 대장게실 : 게실출혈은무통성으로갑자기발생하며간헐적이며미량의흑색변에서심한생명을위협하는혈변까지다양하며약 80% 에서는저절로지혈된다. 응급대장내시경시약 20~25% 에서출혈징후가발견되며, 재출혈의빈도는 35%, 두번째출혈후다시출혈가능성은 50% 에이른다. 자연지혈이흔하므로고령인경우보존적으로치료하는것이우선이다. 나) 동정맥기형 : 혈관확장증 (vascular ectasia), 혈관이형성증 (angiodys-

37 38 내과전공의메뉴얼 plasia) 등으로불리며위장관의퇴행성병변으로하부위장관출혈의 3~12% 의원인으로알려져있다. 진단은혈관조영술과대장내시경이있으나혈관조영술로도찾지못하는경우가많으며수술전응급대장내시경으로비교적정확한출혈부위를찾을수있다. 대개다발성이며우측결장특히맹장에빈번하다. 85% 이상의환자에서자연지혈되지만반복출혈이흔하므로내시경적응고소작술이가장적합한치료법이다. 표 1. 하부위장관출혈의주요원인병변빈도 (%) Diverticular disease Colonic vascular ectasia Colitis(ischemic, infectious, inflammatory bowel disease, radiation) Colonic neoplasm/postpolypectomy Anorectal source Upper GI source Small bowel site 17~40 2~30 9~21 4~10 4~10 0~11 2~9 3. 진단 No gemodymanic change Acute Lower Gl Bleeding Hemodymanic change Elective colonoscopy EGD Sigmoidoscopy Elective colonoscopy Urgent colonoscopy Enteroclysis or Enteroscopy 99m Tc-RBC scan Angiography 그림 1. 하부위장관출혈의접근 Intraoperabice endoscopy

38 분과 39 1) 내시경검사 : 대부분의하부위장관출혈은자연지혈되므로출혈이어느정도멈추면전처치후대장내시경검사를하는것이바람직하다. 출혈이심하고긴급상황시에는가능한한신속히응급대장내시경검사를시행가) 상부소화관내시경 : 심한하부위장관출혈의경우 10~15% 는상부위장관에원인나) 대장내시경 : 출혈이계속되고긴급히출혈의원인을찾아야할경우응급내시경을시행하며응급내시경시관심을두어야할곳은항문및직장부위이며관찰시출혈의범위를파악하는것이중요 2) 혈관조영술 : 대장내시경으로원인진단과치료에실패하거나수술의위험성이높은경우출혈을일으키는혈관을색전술로치료하고자할때유용하며분당 0.5~1.5 ml 이상의출혈이있을때출혈부위를찾을수있으며활동성출혈을보이는게실 70%, 혈관이형성증에서는약 20% 에서출혈확인이가능 염증성장질환 1. 개요 염증성장질환은원인불명의만성적인장의염증을유발하는질환으로궤양성대장염과크론병이대표적병형이다. 2. 임상양상 1) 궤양성대장염가) 주요증상 (1) 설사, 직장출혈, 후중, 점액성변, 경련성복부통증등증상의경중은질환의이환범위와관련되며, 수주~ 수개월동안지속되는만성경과 (2) 직장염이동반시 : 직장출혈, 후중, 변긴급및불완전배변감등의증상이우세하고복부통증은흔하지않음 (3) 대장원위부침범시 : 염증이직장보다근위부쪽으로확대시

39 40 내과전공의메뉴얼 혈성설사동반가능, 장운동감소로변비증상동반 (4) 약 1% 의환자에서는대량출혈을동반가능, 대개내과적치료후출혈은감소(24~48 시간이내에 6~8 pints 이상의수혈을요할시대장절제술을고려 ) 나) 검사실소견 : 급성활동기의질환의경우 C-reactive protein, 등의급성기반응물질과혈소판수, ESR 이증가되고, 혈색소는감소다) 진단 : 환자의병력, 임상증상, 대변검사, 내시경소견및조직병리소견을종합하여진단라) 독성거대결장 (1) 빈도 : 중증의궤양성대장염환자에서 5% 발생 (2) 진단 : 횡행결장의직경이 5~6 cm 이상확장되고결장팽기가소실 (3) 유발인자 : 전해질불균형이나마약성진통제 (4) 치료 : 50% 의환자에서내과적치료후호전되나내과적치료에반응이좋지않은경우응급대장절제술시행 2) 크론병 : 크론병에서의장염증의양상은섬유성협착에의한장폐색형과침투- 누공형성형의두가지로나뉜다. 염증이침범하는장의부위에따라다양한임상양상을보인다. 염증이가장흔히이환되는부위는말단부회장으로회대장염 (ileocolitis) 은만성적인, 반복되는우하복부통증과설사를보인다. 고열이있는경우복강내농양형성을의심하여야한다. 표 1. Crohn's disease 와 Ulcerative colitis 비교 Crohn's disease Ulcerative colitis Clinical Abdominal pain, diarrhea, weight loss Rectal bleeding, diarrhea findings vomiting, perianal disease, abdominal mass Endoscopy Patchy involvement, rectal sparing, aphthous ulcers, ileal ulcers Radiology Stricture, fistula, terminal ileal disease (string sign) Histology Transmural disease, aphthous ulcer, granuloma Rectal involvement with continuous superficial ulceration Loss of haustra, continuous ulceration Abnormal crypt architecture, superficial inflammation

40 3. 치료 분과 41 1) 항염증약제가) 5-Aminosalicylate (ASA) 제재 (1) 궤양성대장염혹은크론대장염의일차치료또는관해유지요법 (2) 용량 : 0.5 g PO bid. 0.5~1.5 g PO qid 까지증량가능, Sulfasalazine 은엽산의흡수를저해하므로, 엽산의보충이필요하다. (3) 부작용 : 두통, 오심, 구토, 복통, 과민성반응은흔하지않고, 피부발진, 발열, 호중구감소증, 간독성및재생불량성빈혈등으로나타남 (4) Mesalamine (5-ASA) 은몇가지제재형태로이용할수있는데, Asacol (800~1,600 mg PO tid) 은 ph 7이상에서약제가배출되므로궤양성대장염, 회맹장혹은대장크론병에효과적이고, Pentasa (0.5~1.0 g PO qid) 는전위장관을통해시간-, ph- 의존적으로약제가배출되므로, 소장을침범하는크론병이나궤양성대장염에효과적나) 스테로이드 (1) 활동성크론병과궤양성대장염의관해에효과적 (2) 다른약제와병용하여가능, 안구병변, 피부병변, 관절염등의장외증상의치료에도효과적 (3) 용량 : 시작용량으로 prednisone 40~60 mg을아침에 1회경구투여, 치료반응을살피면서 5~10 일에 10 mg 씩감량. 경구투여가불가능한중증환자의경우, 스테로이드정주(methylpred- nisolone 20~40 mg qd-bid) 가단기간필요 (4) 스테로이드는관해유지요법으로는추천되지않음다) 면역억제제 (1) 6-Mercaptopurine, azathioprine (2) 용량 : 1.0~1.5 mg/kg (3) 스테로이드에비해부작용이적으므로중증혹은치료불응성염증성장질환에서스테로이드를대체할수있는약제 (4) 부작용 : 가역성골수억제, 췌장염및알러지 (5) Cyclosporin 정주 : 치료불응성크론병혹은궤양성대장염및누공형성크론병에서이용

41 42 내과전공의메뉴얼 라) 항생제 (1) 경증혹은중등도의크론병에서대체성일차치료및보조적치료 (2) 크론병의항문침범시유용 (3) Metronidazo (250~500 mg PO tid), Ciprofloxacin (500 mg PO bid) 마 ) Infliximab (1) Tumor necrosis factor alpha 에대한단원성항체 (2) 누공형성크론병 (5 mg/kg, 4~6 주간격으로, 3 회까지가능) 과염증형크론병 (5 mg/kg, 1 회정주) 에효과가입증바) 국소적치료 (1) 직장혹은좌측대장에국한된궤양성대장염의경우하루 1~2 회의 5-ASA/ 스테로이드관장및좌약이효과적 (2) 크론병의항문침범의경우좌욕, 진통제와 hydrocortisone 연고가증상의완화에효과적사) 외과적수술 : 염증성장질환에서누공형성, 장폐색, 농양형성, 천공, 출혈, 치료불응성혹은악성변화가있는경우외과적수술의적응증이된다. 혈관성장질환 1. 개요 1) 장간막허혈의기전가) 혈관분포 : 소장( 복강[celiac] 및상장간막동맥), 대장( 상, 하장간막동맥 ) 나) 폐색성 : 색전( 심방세동, 심장판막질환 ), 동맥혈전( 동맥경화증 ), 정맥혈전증( 외상, 종양, 감염, 간경변, 경구피임제, 기타과응고질환), 혈관염( 홍반성루푸스, 결절성다발성동맥염, 류마치스양혈관염, H-S purpura) 다) 비폐색성 : 저혈압, 심부전, 심부정맥, digitalis, 탈수, 내독소혈증

42 2. 급성장간막허혈(acute mesenteric ischemia) 분과 43 1) 증상 : 심한복통( 초기엔배꼽주변으로산통적양상, 진행에따라미만성지속성복통), 오심, 구토, 복부팽만, 소량의장관출혈 ( 잠혈반응양성, 육안적출혈은드뭄), 설사및변비 2) 이학적소견 : 압통및복부팽만 ( 심한복통에도불구하고정상소견을보일수도있음), 장음( 비교적정상), 질환의진행에따라장관의괴저와함께미만성복막염, 패혈증및숔의소견에이르게됨 3) 검사소견 : 복부 X 선촬영( 장관확장, 공기- 수면상, 점막하부종에의한 thumbprinting 소견, 초기에는정상), 복부전산화단층촬영( 장관팽창, 장관벽비후및부종, 색전및동맥혈전등), 혈관조영술 ( 색전및동맥혈전위치확인 ) 4) 치료( 높은이환율과사망률의질환으로즉각적인치료가필요함) 가) 혈역학적안정확보( 혈관수축제및 digitalis 는피할것) 나) 조기에혈관조영술을통한위치확인다) 수술적치료( 색전및혈전제거술, 비가역적괴사시장관의절제) 라) 혐기성영역을포함한항생제투여, 항응고제투여 3. 만성장간막부전(chr mesenteric insufficiency, "abdominal angina") 급성장간막허혈로진행될수있는선행질환 1) 증상및이학적소견 : 식후 15~30 분에발생하는복부중간부분의간헐적인둔통및경련성통증으로수시간지속, 체중감소, 간혹설사 2) 검사소견 : 혈관조영술 ( 혈전등) 3) 치료 : 혈전제거수술, 풍선혈관확장술, 우회동맥이식술 4. 허혈성대장염 (ischemic colitis) 대부분혈관질환이많은고령의환자에서대장점막으로부터혈액의단락에의한비폐색성허혈에기인함. 1) 증상및이학적소견 : 허혈의정도에따라다양함. 심한경우( 급성전격성허혈성대장염) 심한하복부통증, 혈변, 저혈압, 대장확장및복막염의소견. 대부분아급성허혈성대장염으로경한상기증상을보임 2) 검사소견 : 복수 X 선촬영( 대장확장, thumbprinting 소견), S상결장및대장내시경 ( 점막하출혈, 부종, 파쇄성, 궤양, 대부분직장은침범하지않음), 혈관조영술은도움안됨. 3) 치료 : 대부분보존적치료( 금식, 수액투여등) 로호전, 수술적치료( 심

43 44 내과전공의메뉴얼 한허혈로인한장관괴저, 합병증으로서협착과장관폐쇄) 5. 대장의혈관이형성증 (angiodysplasia) 고령의환자에서주로우측대장에있는국소적혈관확장으로만성반복성하부위장관출혈의원인이됨( 대동맥협착과관련될수도있음) 1) 증상및이학적소견 : 혈변 2) 검사소견 : 대장내시경 ( 별모양의점막하혈관분지 ), 혈관조영술 3) 치료 : 내시경적치료( 응고소작술등), 혈관조영술에의한색전술, 수술적치료( 다발성대량출혈), estrogen-progesterone 치료에일부반응 대장용종및용종절제술 1. 개요 대장암은상피세포가바로암으로진행할수도있으나 (De Novo 가설) 현재까지는암발생과정이비교적상세히알려져있는 adenoma-carcinoma 과정을통해발생하는경우가대부분으로알려지고있다. 따라서이러한전암성병변의내시경적제거가가능해졌으며임상적중요성이증대되고있다. 선종성용종이전체용종의 2/3~3/4 을차지하며관상선종보다는융모선종성인경우크기가크고표면이불규칙해지며악성변화의위험성이높다 2. 진단 방사선학적인대장조영술이나대장내시경을통하여진단하며약 30% 에서동시성병변이존재하므로전대장의내시경검사가추천 1) 대장내시경 : 직접조직검사를시행할수있으며또작은용종인경우바로절제가가능하기때문에유용 2) 내시경적분류( 야마다분류, 위용종편참조) 3) 대장용종의분류 선종성용종 (Adenomatous polyp) 관상선종 (Tubular adenoma) 관상융모선종 (Tubulovillous adenoma) 융모선종 (Villous adenoma) Serrated adenoma 과형성성용종 (Hyperplastic polyp) 연소성용종 (Juvenile polyp) 염증성용종 (Inflammatory polyp)

44 4) 악성변화증가가 ) Sessile type 나 ) Villous nature 다 ) >2.5 cm 분과 치료 1) 발견시제거가원칙 2) 5 mm 미만의크기는 biopsy나 hot biopsy 이용하여제거 3) 일반적으로는올가미를이용한용종제거술을이용 4) 제거후선암발견시추가적수술의적응증가) 분화도가나쁜조기선암나) 점막하층으로의침범다) 절제면(resection margin) 이나혈관, 림프절침범 4. 추적검사 표 2. 대장용종의추적검사 Risk Single adenoma, <1 cm low-grade dysplasia Low Multiple adenomas, >1 cm villous architecture, high-grade dyspasia Moderate Malignant polyps, large sessile adenoma, multiple adenomas High Hyperplastic polyps None Repeat colonoscopy 5 yrs 3 yrs 6~12 mos 10 yrs <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 17-2, 96> 대장암 1. 개요 1) 원인 : 대장암의원인은아직잘알려져있지않으나환경적요인과유전적요인모두작용하는것으로생각됨. 위험인자로는동물성지방과다섭취, 섬유질섭취가적은경우, 가족성대장용종증(familial polyosis coli), 유전성비용종증대장암 (hereditary nonpolyposis colon cancer), 염증성장질환등

45 46 내과전공의메뉴얼 2) 증상가) 맹장, 상행결장 : 폐색증상이나배변습관의변화를일으키지않고도장관을폐색할수있는정도의크기로성장가능, 철분결핍성빈혈나) 횡행결장, 하행결장 : 경련성복통과장폐색이나천공다) 직장, S 상결장 : 혈변이나훗증(tenesmus), 대변굵기의감소, 장의부분폐색으로인한설사 3) 진단가) 검사 (1) CEA : 치료후추적검사시유용 (2) 흉부 X 선검사 : 폐전이평가 (3) 복부및골반부전산화단층촬영(computed tomography) : 주변조직침윤, 임파절전이및간전이를평가 (4) 대장경검사또는대장조영술 (barium enema) : 대장내동시성병변 (5) 초음파내시경 : 직장암에서침범깊이를평가나) 병기 Primary Tumor (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primay tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria Tumor invades submucosa Tumor invades muscularis propria Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa, or into non-peritonealized pericolic or perirectal tissues Tumor directly invades other organs or structures, and/or perforates visceral peritoneum Regional lymph nodes (N) NX N0 N1 N2 Distant Metastasis (M) MX M0 M1 Regional lymph nodes cannot be assessed No regional lymph node metastasis Metastasis in 1 to 3 regional lymph nodes Metastasis in 4 or more regional lymph nodes Distant metastasis cannot be assessed No distant metastasis Distant metastasis

46 Stage Grouping 분과 47 Stage T N M Dukes MAC 0 Tis N0 M0 - - Ⅰ T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 A B1 ⅡA T3 N0 M0 B B2 ⅡB T4 N0 M0 B B3 ⅢA T1-2 N1 M0 C C1 ⅢB T3-4 N1 M0 C C2/C3 ⅢC Any T N2 M0 C C1/C2/C3 Ⅳ Any T Any N M1 - D 4) 치료가) 내시경적점막절제술 : 크기가 1 cm 이하의함몰형, 2 cm 이하의편평형또는융기형조기대장암나) 수술 : 대장암의치료원칙은수술, 단독간전이동반시나폐색증상시수술시행다) 화학항암요법 : 수술후 stage III, 5-FU based adjuvant chemotherapy ( 재발률 40% 감소) 라) 방사선치료 : Stage II, III의직장암의경우수술후방사선치료 ( 국소재발감소) 5) 예후 : Stage I (90% 이상), stage II (70~85%), stage III (35~65%), stage IV (5%) 6) 예방가 ) 선별검사방법 : 직장수지검사, 대변잠혈검사 (fecal occult blood test), S 상결장경검사 (sigmoidosocopy) 또는대장내시경검사 (colonoscopy) 나) 미국암학회권고안 (1) 40 세이후 : 매년직장수지검사 (2) 50 세이후 : 매년대변잠혈검사를, 3~5년에 S상결장경검사 7) HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal cancer) 표 2. 유전성비용종증성대장암의암스테르담정의 Three relatives with colon cancer, two of whom must be first-degree relatives of the third Colon cancer in two consecutive generation One case diagnosed before age 50 yrs <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 17-1, 95>

47 48 내과전공의메뉴얼 간기능검사의해석 1. 기본적검사 콜레스테롤, 총단백및알부민, 빌리루빈, alkaline phosphatase (ALP), aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT), Gamma-glutamyl transpeptidase, 프로트롬빈시간 (prothrombin time, PT) 2. 간기능검사이상소견의해석 1) Aminotransferase 가) 증가는간세포손상과괴사를나타낸다. AST 는간이외에심근, 골격근, 신장, 적혈구, 뇌등에도존재하는데 ALT의상승없이 AST 만의상승은간질환보다는이들장기의질환을의미한다. 이에비해 ALT는거의전적으로간에만존재하므로간세포손상의더좋은지표이다. 나) 1,000 U/L 이상 : 급성간세포손상( 바이러스성, 간독성, 허혈성) 다) 경도혹은중등도의상승 : 급, 만성간세포손상, 침윤성질환, 담관폐쇄성질환등다양한원인라) AST와 ALT 의비( 특정간질환을진단하는데유용) (1) 알코올성간염 : AST 가 ALT 보다더높게증가. AST 와 ALT 는대개 300 IU/L를넘지않고 AST/ALT>2.0 (2) 바이러스성간염, 비알코올성지방간염 (NASH) : AST/ALT<1.0 (3) 간경변증 : AST/ALT>1.0 2) Alkaline phosphatase (ALP) 가) 정상적상승 : 청소년기와임신말기나) 상승시간에서유래함을밝혀야하는데, 간세포의담소관세포막에서유리되는다른효소들즉, 5'-nucleotidase (5'-NT) 혹은 gammaglutamyl transpeptidase (GGT or γgt) 등을동시에측정다) 상승 : 담관폐쇄, 간내종괴, 침윤성질환, 간내담즙정체 ( 원발성담즙성간경변증, 원발성경화성담관염, 약물에의한담즙정체) (1) 3 배이하의경한상승 : 비특이적, 모든간질환 (2) 4 배이상 : 지속적인담즙정체성질환이있는환자에서정상치를보이는경우는드물고대부분 4배이상의상승 (3) 10 배이상 : 거의간외담도폐쇄나간내담즙정체에기인 (4) 상승정도는담즙정체의위치나원인을나타내지는못한다.

48 분과 49 3) Gamma-glutamyl transpeptidase 가) 간, 신장, 췌장, 비장, 심장, 뇌등많은조직의세포막에존재나) 주된임상적가치는상승된 ALP 의근원장기가간인지, 뼈인지를확인다 ) 다른간기능검사치가정상이면서 GGT 만증가 : 만성음주자나특정약물 (barbiturates, phenytoin, warfarin) 을복용중인경우 (GGT/ALP>3) 라) 변화추이는만성음주자의경과관찰에서최근음주여부를반영 4) 혈청빌리루빈가) 직접반응형빌리루빈의상승 (1) 대부분간실질의장애( 간염, 간경변증, 간부전, 담즙정체 ) (2) 간내및간외담도폐쇄의존재 (3) 패혈증이나다량의수혈이필요했던수술 (4) 유전성질환 : Dubin-Johnson syndrome, Rotor syndrome 나) 만성적간접빌리루빈만증가( 총빌리루빈의 80% 이상) : 빌리루빈의생성이증가하거나, 또는간으로의빌리루빈운반장애나간에서빌리루빈의섭취, 포합이감소하는때에나타날수있다( 예, 간경변증 ) 다) 간접고빌리루빈혈증의원인 (1) 길버트증후군 (Gilbert's syndrome) : 68% (2) 용혈성질환 : 12% (3) 간경변증에의한문맥체순환 shunt : 12% 5) 혈청알부민가) 알부민은전적으로간에서만합성나) 알부민은약 20일의긴반감기를가지고있고간의알부민합성능력은상당한여분이있기때문에급성또는경증간손상에서알부민수치는정상일수있다. 다) 간질환의만성도를반영하며혈청 cholesterol 치의감소와더불어예후판정적가치가있다. 라 ) 기타질환 : 영양장애나, 신증후군, 단백소실성질환, 만성소모성질환 6) 프로트롬빈시간가) 간합성혈액응고인자 : Ⅰ, Ⅱ, Ⅴ, Ⅶ, Ⅸ, Ⅹ,, ⅩⅢ 등나) 혈액인자들의혈청반감기는대부분 1일이내로서알부민보다훨씬짧기때문에특히급성간질환의경과관찰과예후의예견에좋은지표다) 간질환없이증가하는경우(Vit K 관련)

49 50 내과전공의메뉴얼 (1) 영양실조 (2) 담도폐쇄나만성췌장염등지방흡수장애가있는경우 (3) 항생제에의해장내세균의성장이억제된경우 (4) Wafarin 계항응고제를사용한경우 (5) 구별법 : 비타민 K를 5~10 mg 정주하고 24~48 시간내에프로트롬빈시간이 30% 이상호전됨을봄으로써간기능부전과구별 7) 콜레스테롤 : 진행된간질환에서낮은콜레스테롤수치를보일수있고이는예후판정적의미를갖는다. 원발성담즙성간경변증등의담즙정체시에콜레스테롤은매우높이상승될수있다. 급성바이러스성간염 1. 개요 1) 급성간염유발 : HAV, HBV, HCV, EBV, HEV 2) 만성간염유발 : HBV (10%), HCV (50%), HDV 3) 임상 stage 분류가) Preicteric stage (1~2 주) : 일반적전구증상나) Icteric stage (2~3 주) : 황달기없으면좋은예후다) Recovery stage (2~12 주) 2. 진단 1) 혈청검사가) 내원시 sceening 검사 (1) HBs Ag (2) IgM anti HBc Ab (3) IgM HAV Ab (4) Anti HCV ( 음성시, HCV RNA 검사)

50 분과 51 <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 195-2, 1722> 그림 1. HAV, HCV 의혈청 marker 변화 <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 195-7, 1726> 표 1. 바이러스성간염 marker 의해석 IgM IgM Anti- HBsAg Anti-HAV Anti-HBc HCV Diagnostic Interpretation Acute hepatitis B Chronic hepatitis B Acute hepatitis A superimposed on chronic hepatitis B Acute hepatitis A and B Acute hepatitis A Acute hepatitis A and B (HBsAg below detection threshold) Acute hepatitis B (HBsAg below detection threshold) Acute hepatitis C <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 295-4, 1732> 나) 간기능검사 : Aminotransferase ( 간손상의지표가아님!!), PT prolongation ( 가장중요한예후인자) Jaundice (20 이상시예후불량), Albumin ( 합병증없다면정상) 3. 급성 A형간염 1) IgM anti-hav : 급성기(3~4 개월에소실), 확진법, 90% 에서양성 IgG anti-hav : protective Ab 2) 감염경로 : 대부분경구를통한간염, 잠복기평균 25일 3) 95% 이상에서별다른후유증없이회복, 소수에서전격성, 재발성간염

51 52 내과전공의메뉴얼 4) 치료 : 보존적치료, 격리필요없고의료진손세척시행 4. 급성 B 형간염( 유일한 DNA virus) 1) 바이러스의구성및혈청내표지자 3 particles HBs Ag, HBc Ag, Dane particle (HBs Ag+HBc Ag) 4 genes S(HBs Ag)+C(HBe&HBc Ag)+P(DNA polymerase)+x HBs Ag 급성감염또는만성보균자, 만성간염 HBc Ag serum 에서발견되지않고 hepatocyte 내에서만발견 HBe Ag Active replication & high infectivity (HBs Ag 양성시에만 ) Anti-HBs Ab protective Ab Anti HBc Anti HBe Ag not protective, IgM ( 첫 6 개월동안급성간염의표지자, window period 시의표지자, 만성간염의재활성화 ), IgG (6 개월이후, IgG 만양성시는과거감 염, 낮은농도의 Hbs Ag 보균자 ) not protective, 낮은감염성의표지자 나타나는순서 (HBs Ag HBe Ag IgM anti HBc anti HBe anti HBs) 사라지는순서 (HBe Ag Hbs Ag IgM anti HBc anti HBe anti HBs) HBV replication activity 표지자 : HBe Ag, IgM anti HBc, HBV DNA <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Fig 295-4, 5, 1724> 그림 2. HAV의혈청 marker 변화 2) 감염경로 : 비경구적 (m/c), 주산기 (labor stage), 경구적, 잠복기 1~6 개월 3) 치료 : 보존적치료 4) 예후 : 일반적으로 6 개월이내완전회복, 소수에서전격성간염, 1~2% 에서만성간염으로진행( 생후 1년이내의감염- 대부분무증상, 만성화

52 표 3. HBV marker 의해석 HBsAg Anti- HBs Anti- HBc HBeAg Anti- HBe Interpretation + - IgM + - Acute HBV infection, high infectivity + - IgG + - Chronic HBV infection, high infectivity 분과 Late-acute or chronic HBV infection, low infectivity + + IgM +/- +/- - - IgG +/- +/- - - IgG - +/- 1. HBsAg of one subtype and heterotypic anti-hbs (common) 2. Process of seroconversion from HBsAg to anti-hbs (rare) 1. Acute HBV infection 2. Anti-HBc window 1. Low-level HBsAg carrier 2. Remote past infection /- Recovery from HBV infection Immunization with HBsAg (after vaccination) 2. Remote past infection (?) 3. False-positive <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 295-3, 1731> 율은 80% 이상, 성인간염증세 40%, 만성화율은 5% 미만) 5) 노출시의치료( 항체가없는사람이 B 형간염환자의혈액, 성적접촉) 가) 48시간이내에 HBIG 0.05~0.07 ml/kg ( 최대 5 ml) 을근육주사나) 다른부위에백신을접종( 혈장백신 20 g 또는유전자재조합백신 10 g) 하고이후 0, 1, 6 개월, 3 회백신접종완료. 5. 급성 C형간염 1) Anti-HCV (protective Ab 아님, EIA 법) : 양성을나타내는경우가) 보균자(HCV-RNA+) 나) 과거의감염( 회복상태 ) 다) 위양성(antoimmune hepatitis, ALD, RA) 2) HCV-RNA (RT-PCR) : 조기에가장민감한, Window period 의지표 3) 혈청소견변화 : HCV-RNA (+) ALT 증가 anti-hcv (+) 4) 감염경로 : 불명 (m/c), percutaneous( 수혈관련간염의 90%), 성행위, 주산기 5) 특징 : Anicteric, ALT 수치의급격한변화, 85% 이상만성화되지만전격성으로진행은거의없음, genomic variation 으로 vaccination 불가능 6) 치료및예후 : 보전적치료, Chr hepatitis (>85%), LC (>20%), HCC

53 54 내과전공의메뉴얼 만성바이러스성간염 만성 B형간염 1. 단계별특징 1) 증식기 : HBe Ag (+), HBV DNA (+), HBc Ag (+), 높은감염력, 간손상 2) 비증식기 : HBe Ag (-), HBV DNA (-), HBc Ag (-), anti-hbe AB (+), 낮은감염력, 간손상없다 2. Seroconversion 증식기에서비증식기로전환, 매년 10~15% 에서발생, ALT 수치의일시적상승 (cell-mediated hepatocyte clearance) 3. 급성악화시고려상황 1) Reactivation ( 비증식기에서증식기로전환) 2) Seroconversion 3) 약제나다른바이러스감염 4) Precore mutation 4. 항바이러스치료 1) 항바이러스치료의적응증가 ) HBe Ag (+) 나 ) HBV DNA (+) by hybridization method 다) ALT 상승(2 배이상) 라) 조직검사상만성간염증명되고면역체계정상인환자 2) 인터페론치료가) 용량 : 500만 unit, SC, qd or 1,000만 unit, SC, 주 3 회, 6개월간나) 반응이좋은경우 : 낮은 HBV DNA titer와지속적인 ALT 상승다 ) 반응이나쁜경우 : 주산기감염, decompensated liver, precore mutant, 아시아인 ( 우리나라에서는주산기간염이많아비추천) 라) 치료목표 : HBe Ag (-) & HBV DNA (-) & 정상 ALT 마) 장기효과 : 생존률증가와간암발생감소바) 부작용 : systemic flu-like sx, BM supression, Emotional lability, rash, alopecia, autoimmune thyroiditis, tingling sense

54 분과 55 3) 라미부딘치료(nucleoside analogue) 가) 작용기전 : reverse transcriptase 억제나) 용량 : 매일경구투여 100 mg 다) 중단시점 : HBe Ag (-), 아닐경우지속적투여여부는논란라) 적응증 : Decompensated liver, 소아, 면역저하자, 인터페론에실패시, precore mutanat (HBe Ag (-) & DNA (+)) 마) 부작용 (1) 일시적 ALT 상승(seroconversion 과유사) (2) Posttreatment flare ( 치료중단시급격한ALT 상승) (3) YMDD mutation (long-term monotherapy lamivudine resisit) : 지속적투여를하거나 adefovir 로교체 표 1. IFN 과 lamivudine 의특징비교 Comparison of Interferon and Lamivudine Therapy for Chronic Hepatitis B Interferon Lamivudine Route of administration Injection Oral Duration of therapy 4 months >1 year Tolerability Poorlytolerated Welltorerated HBeAg loss 33% 33% HBeAg seroconversion 18~20% 18~20% Normalization of ALT Confined to HBeAg responders >40% HBsAg loss during therapy 3~8% 2~4% HBsAg loss after therapy Histologic improvement Retardation of fibrosis 80% over 9 years Confined to HBeAg responders Not demonstrated To be determinated >50% 20% Viral resistance None 15~30% Natural history Reduced mortality, To be determinated decompensation, HCC Pre-core mutant hepatitis B Limited response >60% response Candidate rangea Narrow Broad <Harrison's Principles of Internal Medicine 15th edition Table 297-5, 1746>

55 56 내과전공의메뉴얼 4) Adefovir dipivoxil 가 ) Nucleotide analogue 나) 용량 : 10 mg PO qd 치료가권장다) 대상 : lamivudine 에저항성인 YMDD 변이바이러스라) 부작용 : 신기능의감소, 임신중금기 5. 만성 C형간염의치료 현재만성 C형간염에서는특별한금기증이없는한 IFN과 ribavirin 복합치료가표준치료, 최근개발된 pegylated interferon 은고분자물질을 interferon 에붙여반감기를 10배이상연장시킴로써더욱강력한항바이러스효과를나타내며기존의 IFN 대신사용가능 1) 치료대상 : 지속적인 ALT 치상승, 혈청 HCV RNA 양성, 간조직검사상중등도혹은고도이상의염증을가진만성간염이나섬유화의존재 2) 투여용량가) Interferon alfa-2b 혹은 alfa-2a, alfa-n1 : 300만 unit SQ tiw 나 ) peginterferon alfa-2a (Pegasys ) 180 μg qw 다 ) peginterferon alfa-2b (PEGIntron ) 1.5 μg/kg qw 라 ) Ribavirin : 13~15 mg/kg (minimum dose 800 mg) # 2. 대개 75 kg 이상시 600 mg bid, 75 kg 이하시 500 mg bid. Genotype 2, 3의경우는 400 mg bid을사용 3) 치료기간 : Genotype 1, 4~48 주, genotype 2, 3~24주 4) 효과가좋은경우 : 낮은 HCV RNA, Genotype 2, 3, 40 세미만, 여성 5) Ribavirin 부작용 : 용혈성빈혈, Gout, 소양증, 신부전 6) 감량혹은치료중단가) WBC<1,500 or ANC<750/ μl or Plt<50 K/ μl: IFN 반으로감량나) Hgb<10 g/dl 시 ribavirin 300 mg bid로감량다) WBC<1,000 or ANC<500/ μl or Plt<25 K/ μl: IFN 치료중단 약제및기타간염 1. 자가면역성간염 1) 젊거나중년여성에서흔히발생

56 분과 57 2) 검사실소견가) 만성바이러스성간염과유사나 ) Hyper-gammaglobulinemia (>2.5 g/dl) 다) 류마토이드인자(+) 라 ) AutoAb : ANA (+, homogenous pattern), Anti-sm-Ab, Anti-LKM 3) 분류가) Type Ⅰ : ANA (+), Anti-sm-Ab (+), 젊은여성, lupoid feature 나 ) Type Ⅱ : Anti-LKM-Ab (+), associated HCV 다 ) Type Ⅲ : Anti-soluble liver-ag 4) 치료가 ) Prednisolone 20 mg daily 나) 80% 에서반응하지만 LC 진행은막지못함다) 불량한예후(10년뒤 40% 에서 LC 로진행) 2. 약제유발성간염 1) 분류가) Direct toxic : 용량의존성, 짧은잠복기로수시간내발생가능나) Idiosyncratic : 용량비의존성, 드물며발생예측불가능간이외의증상이많다( 근육통, 발열, eosinophilia... 50%) 표 1. 직접독성형과특이반응형의임상양상 양상 예측가능성과용량의존성 CCl4 직접독성특이반응기타 Acetamino phen Halothane Isoniazid Chrorpro mazine 경구피임제 증상전기 (latent period) 짧다짧다다양하다다양하다다양하다다양하다 피부발진, 발열, 호산구증, 관절통 ) 치료 : 약제중단과보존적치료 ( 단, acetaminophen 은예외) 3) Acetaminophen 중독가) 용량의존성 : >10 to 15 g 한번에복용시발생 > 25 g 전격성간염발생술에의해급격히악화 (toxic dose>2 g)

57 58 내과전공의메뉴얼 나) 치료 : gastric lavage, activated chacoal or cholestyramine, 복용후 24~36 시간이내 N-acetyl-cysteine (140 mg/kg loading, 70 mg/kg every 4 hrs) 4) Isoniazid 간염가) 10% 에서투여수주내 ALT 상승나) 수주내정상화(ALT 200 미만시) 다) 알코올과 rifampicin 에의하여악하라) 중단기준 : GPT>200 or jaundice (+) 표 2. 간기능저하를유발하는약물 Antiarrhythmics Amiodarone Antibiotics Sythetic penicillins Ciprofloxacin Nitrofurantoin Ketoconazole Fluconazole Isoniazid Erythromycin Antihypertensives Methyldopa Captopril Enalapril Antiepileptics Phenytoin Carbamazepine Hydroxymethylglutaryl coenzyme A Reductase inhibitor Lovastatin Simvastatin Analgesics Acetaminophen NSAIDs Sulfonylureas Glipizide Homeopathic substance Ephedra Ji bu huan Chaparral Drugs of abuse Anabolic steroids Cocaine 3, 4-Methylelenedioxy-methamphetamine ( ecstasy ) Phencyclidine Toluene-containing glues Chloroform Trichloroethylene

58 알코올성간질환 1. 위험인자 분과 59 1) 총알코올섭취량 (amount and duration of alcohol ingestion) : 매일 60~80 g ( 맥주한잔 12 g), 10년이상시 2) HBV나 HCV 등간염바이러스의감염여부 3) 영양상태 (nutritional status) 4) 성별(gender) : 여자 > 남자 5) 유전적요인 2. 병리학적분류 1) 알코올성지방간(Alcoholic fatty liver, macrovesicular, Steatosis) 2) 알코올성간염(Alcoholic hepatitis) 3) Perivenular fibrosis : 알코올성간질환환자에서는간경변으로의진행이되기전에도문맥압항진증에의한임상소견, 즉복수, 식도정맥류및비장종대등의임상증상이나타날수있음 4) 알코올성간경변 (Alcoholic cirrhosis, Laennec's cirrhosis) : Micronodular cirrhosis panlobular, macronodular cirrhosis 3. 진단 1) 조직학적진단 : 간경변으로의진행여부, 다른원인배제해야하는경우 (Mallory body, ballooning degeneration, spotty necrosis, fibrosis) 2) 임상적진단 : 충분한음주력과바이러스검사음성, 다른질환배제시 4. 치료 1) 금주(alcohol abstinence) 는가장중요한치료이다 2) Diet : at least 1 g protein/kg of body weight, 2,000~3,000 kcal/day 3) Fluid (glucose infusion) 치료 4) Benzodiazepines 으로진정시킨다 (tachycardia, hypertension, agitation 등의증상이있을때) 5) Multivitamins (thiamine, folate, vitamin K, pyridoxine 등) 투여 6) Methylprednisolone 32~40 mg/d, 4주 ( 심한 life-threatening 상태의알코올성간염환자나간성혼수환자에서

59 60 내과전공의메뉴얼 5. 예후 투여할수있으나위장출혈이나세균감염등이동반된경우에는금기 ) Discriminant function value 4.6 (prothrombin time control time)+serum bilirubin (um/l)/17 32를기준으로예후판정. 이상시 steroid 치료고려 표 1. 알코올성간질환환자에서흔히보이는임상소견 Physical signs Lab. abnormality low grade fever (<38.3 ) tender hepatomegaly feminization AST/ALT ratio 증가(>2) r-gt 증가 MCV 증가 leukocytosis electrolyte abnormalities anemia * * Causes of anemia in ALD a. Acute and chronic GI bleeding b. Nutritional deficiency (folic acid, Vitamin B 12) c. Hypersplenism d. Direct suppressive effect of alcohol on bone marrow e. Hemolytic anemia (acanthocytosis) 간경화및합병증 1. 개요간경변증은광범위한간세포괴사가장기간발생하여정상간구조대신간섬유화와재생결절이간에생기는질환이다. B 형및 C형간염바이러스그리고알코올이주원인이며, 주된합병증은간경변으로인한문맥압항진증이다. 문맥압항진증으로인한합병증들은정맥류출혈, 복수, 간성뇌증, 자발성복막염, 간신증후군등이있다.

60 2. 진단 분과 61 문맥압항진증의발생을확인, 혈액학적검사에서는비장종대에의해혈소판감소, 빈혈, 간기능검사에서는말기간경변증으로진행할수록알부민수치가감소하고, 총빌리루빈수치가상승( 간경변의경중도및예후평가를위해 Child-Pugh 점수및분류가일반적으로사용) 표 1. 간경변증의 Child-Pugh 분류 Ascites Encephalopathy Bilirubin(mg/dl) Albumin(g/dl) PT(sec>control) Points scored None None <2.0 >3.5 <4 Classification Easily controlled Grade I or II 2.0~ ~3.5 4~6 Poorly controlled Grade III or IV >3.0 <2.8 >6 A B C Total points 5~6 7~9 10~15 <The Washington manual, Gastroenterology subspecialty consult, Table 22-3, 130> 3. 치료 1) 일반적치료 : 영양소가균형적으로배합된식사, 금주, 칼로리섭취는체중 1 kg당 30~35 kcal, kg당단백질 1 g이포함된식사 2) 정맥류출혈가) 급성출혈인경우 L-tube 를삽관하여위세척, vasopressin+nitroglycerin, 또는 glypressin(terlipressin) 을정맥주사나) Glypressin (vasopressin analogue) : 초회 2 mg을정주후 4~6 시간마다 1 mg씩정주다) Somatostain : 250 μg을정주한후 250 μg/hour 을지속투여라) 식도정맥류 : 내시경적결찰술이 90% 이상의성공률마) 위정맥류 : histoacryl 을정맥류내로투입바 ) 내시경적인치료실패 : 경경정맥간내문맥간정맥단락술 (TIPS ) 나풍선화역행성경정맥색전술 (balloon-occluded retregrade transvenous obliteration of gastric varix, B-RTO) 를시행사) 정맥류출혈, 재출혈예방 : 비선택적 β 차단제인 propranolol 사용