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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호 2011 Tranexamic Acid 투여후발생한양측성급성신피질괴사 1 예 건양대학교의과대학내과학교실 박주호 강민규 나운태 송인걸 정장한 윤세희 윤성로 A Case of Bilateral Acute Renal Cortical Necrosis Complicated by Tranexamic Acid Administration Joo-Ho Park, Min-Kyu Kang, Woon-Tae Na, In-Girl Song, Jang-Han Jung, Se-Hee Yoon, and Sung-Ro Yun Department of Internal Medicine, College of Medicine, Konyang University, Daejeon, Korea Acute renal cortical necrosis is an anuric form of acute renal failure. We experienced a case of renal cortical necrosis complicated by tranexamic acid administration. To our knowledge, only three cases of renal cortical necrosis have been reported worldwide. A 49-year-old man was referred with hemothorax and multiple bone fractures following a traffic accident., and hemocoagulase were injected three times a day. After the 4th dose of hemostatics, anuria developed abruptly, the platelet count decreased to 84,000 /μl, and the serum creatinine was increased to 2.56 from 1.06 mg/dl. On the 4th Intensive Care Unit (ICU) day, computed tomography (CT) showed bilateral renal cortical necrosis with normal renal arteries and aorta. The oliguria persisted for 14 days and temporary hemodialysis was performed. The serum creatinine had decreased to 2.12 mg/dl 8 months after discharge. (Korean J Med 2011;80: ) Keywords: Kidney cortex necrosis; ; Acute kidney failure; Anuria 서론신피질괴사는급성신부전의원인중의하나로서 1883년 Friedlander에의해처음소개가되었으며주로임신과관련된합병증으로보고가되었다 [1]. 신피질의혈류가차단되어사구체여과가일어나지못하므로무뇨를특징적으로보이며, 간혹옆구리통증, 혈뇨, 발열등이동반될수도있고, 조직의괴사로인하여예후가좋지않은것으로되어있다 [2]. 신피질괴사의원인은태반조기박리, 자간증, 전치태반으로인한출혈등임신합병증과관련된질환이많으나최근에는비산과적원인으로서뱀독, HUS, 패혈증, 췌장염, 당뇨병성케톤산증, 박리성동맥류, 소화기출혈, 화상, 외상등비산과적인원인이늘어나고있는추세이다 [3]. 매우드물게약제로인한원인도있으며항섬유소용해제 (Antifibrinolytic drug), 항생제 [4] 및 NSAID [5] 등몇몇사례의보고가있다. 본증례는전형적인무뇨를보였던신피질괴사환자로, 드문 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Sung-Ro Yun, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Konyang University, 685 Gasuwon-dong, Seo-gu, Daejeon , Korea Tel: , Fax: , sungroyun@yahoo.com

The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No.

병색을 보였다. 결막은 창백하지 않았고, 공막 황달 등은 관 증 례 찰되지 않았다. 흉부청진상 왼쪽의 호흡음이 감소되어 있었 으며, 촉진상 피하기종으로 생각되는 비빔소리(crepitation)가 환 자: 49세 남자 있었다.

자 교통사고로 인한 흉통 및 골반통증을 주소로 본원 응급 3 검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 16,500/mm, 혈색 의료센터에 내원하였다. 본원으로 이송되기 전 타 병원에서 소 11.

타 병원에서의 혈색소는 12.2 g/dl, 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)은 38.5초였다. 혈장 내 포 적혈구용적은 35.6%였다. 도당은 218 mg/dl, 단백질 5.64 g/dl, 알부민 3.

2 The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 6, 2011 원인 중의 하나인 약제유발()에 의한 1예를 신체 검진: 내원 시 혈압 110/70 mmhg, 맥박수 114회/분, 호흡수 24회/분, 체온 36.6 로, 의식은 명료하였으나, 급성 경험하였기에 보고한다. 병색을 보였다. 결막은 창백하지 않았고, 공막 황달 등은 관 증 례 찰되지 않았다. 흉부청진상 왼쪽의 호흡음이 감소되어 있었 으며, 촉진상 피하기종으로 생각되는 비빔소리(crepitation)가 환 자: 49세 남자 있었다. 수포음이나 천명음 등은 들리지 않았다. 장음은 감 주 소: 흉통 및 골반통증 소되어 있었으나, 압통이나 반발통은 없었다. 이외 기타 검 현병력: 과거 특이 병력 없는 건강한 환자로 내원일 운전 진상 특이사항은 없었다. 자 교통사고로 인한 흉통 및 골반통증을 주소로 본원 응급 3 검사실 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 16,500/mm, 혈색 의료센터에 내원하였다. 본원으로 이송되기 전 타 병원에서 소 11.4 g/dl, 혈소판 수 200,000/uL이었다. 프로트롬빈 시간 혈흉으로 인해 왼쪽에 폐쇄 가슴 삽관술을 하였고, 요도관이 (PT)은 14.8초, 국제 정상화 비율(INR)은 1.15였으며, 활성화 삽입된 채 이송되었다. 타 병원에서의 혈색소는 12.2 g/dl, 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)은 38.5초였다. 혈장 내 포 적혈구용적은 35.6%였다. 도당은 218 mg/dl, 단백질 5.64 g/dl, 알부민 3.20 g/dl, 아스 A B C D Figure 1. Contrast-enhanced CT shows normal kidney enhancement in the emergency department (A) and 4 days later demonstrates medullary enhancement and lack of cortical enhancement (B, C). Both renal arteries appear normal (D)

9 없어 물콩팥증 및 물요관증은 배제할 수 있었다. 오후 8시경의 mmol/l, 비강배관으로 산소 분당 5 L 흡입 유지한 채 동맥혈 검사는 혈소판 58,000/uL, 젖산탈수소효소(LDH) 2,294 IU/mL 가스 분석검사상 ph는 7.404, 이산화탄소 분압 26.3 mmhg, 였다. PT 14.8초, INR 1.15, aptt 41.

3 Joo-Ho Park, et al. A case of renal cortical necrosis 파르테이트 아미노전이효소/알라닌 아미노전이효소(AST/ALT) 을 나타내었다. 토혈이나 혈변 등 위장관 출혈의 증상은 없 202/127 IU/L, 췌장 아밀라아제/췌장 리파아제 42.9/45.4 U/L 었으며, 중심 정맥압은 9-12 mmhg로 유지되었고, 혈압과 맥 였다. 혈액요소질소/크레아티닌(Blood Urea Nitrogen/Creatinine, 박도 정상범위였다. 방광조영술을 시행하였으나 특이소견은 BUN/Cr) 17.4/1.23 mg/dl였으며, 나트륨/칼륨/염소 130/4.01/100.9 없어 물콩팥증 및 물요관증은 배제할 수 있었다. 오후 8시경의 mmol/l, 비강배관으로 산소 분당 5 L 흡입 유지한 채 동맥혈 검사는 혈소판 58,000/uL, 젖산탈수소효소(LDH) 2,294 IU/mL 가스 분석검사상 ph는 7.404, 이산화탄소 분압 26.3 mmhg, 였다. PT 14.8초, INR 1.15, aptt 41.2초, fibrinogen 1.69 g/l, 산소 분압 64.2 mmhg, 중탄산나트륨 18.5 meq/l, 산소 포화 antithrombin III 102%로 파종혈관내응고(DIC)는 아닌 것으로 도는 92.2%였다. 보체 C3 90 mg/dl, C4 48 mg/dl, Cryoglobulin 판단하였다. 농축적혈구 2 단위가 수혈되었고(Fig. 3), 오후 (-), Anti-nuclear antibody (-), ANCA (-)로 측정되었다. 11시경부터 지속적 신대치 요법을 시작하였다. 3병일째, 혈 방사선학적 소견: 응급실에서 시행한 복부 전산화 단층 색소 9.9 g/dl, 혈소판 수 54,000/uL, LDH 2,954 IU/mL로 용 촬영상 골반 골절 등이 확인되었으며, 신장에는 특이사항이 혈요독증후군/혈전저혈소판혈증자색반병(HUS/TTP)을 없었다. 그러나 4병일째 시행한 흉부 전산화 단층 촬영상 의심하여 말초혈액 도말검사를 시행하였으나, 뚜렷한 증거 양쪽 신장 피질로 조영제 증강이 되지 않는 소견이 보였다 를 찾을 수 없었다. 이후의 반복검사에서도 HUS/TTP 혹은 (Figs. 1 and 2). DIC의 증거는 찾을 수 없었다. 4병일째 복합 갈비뼈 골절에 치료 및 경과: 환자는 응급실에서 tranexamic acid 500 mg 대한 평가를 위해 흉부 전산화 단층촬영을 하였을 때 양쪽 과 hemocoagulase 2 KU를 정주한 후 중환자실로 입원하였다. 신장의 신피질 괴사와 일치하는 소견이 발견되었다. 신혈관 2병일 오전 3시의 BUN/Cr 20.3/1.06 mg/dl이며, 혈압과 맥 단층촬영으로 신혈관조영을 시행하였으며 양쪽의 신장동맥 박은 안정적이며, 출혈의 증거도 없었고, 혈색소 9.4 g/dl, 혈 기시부나 대동맥은 정상이었으나 신피질만 혈액이 공급되지 소판 수 165,000/uL였다. 완전비경구영양 수액제가 공급되 않는 소견을 얻었다(Figs. 1 and 2). 환자는 발열이나 감염의 었고, 하루 3회 tranexamic acid 500 mg와 hemocoagulase 2 증상은 없어 DIC나 패혈증은 배제하였고, 약제와 연관된 KU가 투여되었다. 2병일째 tranexamic acid와 hemocoagulase 신피질 괴사를 의심하였다. 환자에게 사용한 약제는 tranexamic 의 오전량이 투여된 직후부터 갑자기 무뇨가 발생하였다 acid, ranitidine, tramadol, flomoxef, furosemide였으며 NSAID는 (Fig. 3). Furosemide를 투여했지만, 소변량은 증가하지 않았 전혀 사용하지 않았다. 이 중 항섬유소용해제(Antifibrinolytic 으며 오후 6시의 BUN/Cr 48.8/2.56 mg/dl, 혈소판 수 84,000/uL agent)인 tranexamic acid로 인한 가능성이 제일 높다고 판단 하여 tranexamic acid 투여를 중지하였다. 3병일 이후에는 무뇨 상태가 지속되어 지속적 신대치 요법을 하다가 간헐적 80 Hourly urine output (ml) FSM bolus FSM bolus 30 PRC 1 pint 20 FSM bolus & infusion PRC 1 pint 10 0 BUN 20.3 Cr 1.06 Hb/Hct 9.4/28.1 Platelet 165K Figure 2. Enlarged views of both kidneys. The 1st and 2nd ICU day BUN 48.8 Cr 2.56 Hb/Hct 9.7/27.4 Platelet 84K Figure 3. The hourly urine output and laboratory findings associated with tranexamic acid administration during the early admission period. PRC, packed red blood cells; FSM, furosemide

4 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 6 호통권제 610 호 LDH (IU/mL) Hospital day Urine Output Figure 4. The clinical course and laboratory data, lactic dehydrogenase (LDH), and daily urine output during hospitalization. 혈액투석으로전환하였다 (Fig. 4). 14병일의소변량이 420 ml 이며, 이후부터소변량이증가하였다. 43병일째간헐적혈액투석요법을중단하였고, 63병일째퇴원하였다. 8개월이지난현재외래에서경과관찰중이며, 마지막 BUN/Cr은 22.1/2.12 mg/dl 이다. 고 급성신피질괴사의원인으로는태반조기박리, 자간증, 전치태반으로인한출혈등임신합병증과관련된질환이많으나, 최근에는비산과적인원인인뱀독, HUS, DIC, 패혈증, 췌장염, 당뇨병성케톤산증, 박리성동맥류, 소화기출혈, 화상, 외상등의사례가증가하고있다 [3,6]. 또한약제로인한신피질괴사에는항섬유소용해제, NSAID, rifampicin, sulfonamide, cefmetazole, 톨루엔등에의해보고된증례가있다 [7,8]. Amino acid lysine의합성유도체인 aminocaproic acid, tranexamic acid는출혈이있는환자나수술중에사용하는일종의지혈제로사용하는약제이다. 특히 tranexamic acid는내과및외과계를망라하여흔히사용되고있으며부작용은오심, 구토, 복통등의일반적인증상이다. 그러나드물지만혈전형성으로인한부작용이있으며 [9], 이러한혈전형성의경우 aminocaproic acid는비교적많은사례를찾을수있어어느정도는알려진사실이지만 [10], tranexamic acid에의한사례는매우드문상태이다. 전세계적으로심근경색, 폐색전증, 동맥혈전증등이발생한몇몇의보고가있고 [11,12], 찰 LDH Urine volume (ml) 본증례처럼신피질괴사가발생한증례는국내발생 1예를포함하여 3예의보고가있을뿐이다. 국내보고는 37세의남자에게객혈을치료하기위해정맥내로 tranexamic acid 를 3 g씩 5일간투여후발생한신피질괴사의증례이며 [13], 국외에서는혈우병이있는 21세남자환자에게서 tranexamic acid를 3 g씩 4일간투여후발생한증례 [14], 그리고 acute promyelocytic leukemia 의 24세여자환자에게 tranexamic acid 를 3일간투여후발생한증례이다 [15]. 의작용기전은 plsaminogen이섬유소분해 (fibrinolysis) 하는부위를방해하여항섬유소분해 (antifibrinolytic) 작용을나타내고이로인하여지혈 (hemostasis) 및혈전형성이촉진되는것으로알려져있다 [9]. 기존의해외보고중에서 acute promyelocytic leukemia 의경우는 DIC가잘발생하는질환이므로, 혈전형성의경향이내재되어있다가 tranexamic acid 투여로혈전형성이촉진되어신피질괴사가일어났다고추정할수도있다. 본증례의경우는 tranexamic acid와 hemocoagulase가수차례동시에투여되었다. 는작용기전이 thrombin 생성을촉진하여혈액응고를일으키는것이므로두가지약제가같이투여된다는것은각각약제의작용인항섬유소분해와혈액응고가동시에작용할수있다는것을의미하며, 따라서혈전형성을촉진시키는결과를초래했을것이다. 실제로환자는응급실에서혈소판수 200,000/uL였다가, 두가지약제를동시투여한 2번째후혈소판수 165,000/uL였고, 4번째투여후갑자기무뇨를보이면서혈소판수 84,000/uL로저하되었다. 혈소판이갑자기저하되고무뇨를보였으므로환자를담당했던의료진은 HUS/TTP 를가장염두에두고검사를시행하였으나, 그증거를찾을수없었다. 혈소판감소를보이는대표적질환인 DIC도고려했으나, PT/aPTT 가정상인검사결과를얻어그가능성을배제하였다. 기타혈소판감소를보일수있는경우인현증의출혈도전혀증거가없었다. 원래 hemocoagulase는과민반응이외의부작용은잘알려져있지않고해외에서도혈전형성의보고사례를찾을수는없어, 저자들은일단 tranexamic acid가주된혈전생성작용을했을것으로결론을내렸으나, 두가지약제의작용기전을고찰할때서로상승작용이없다고말할수는없을것이다. 급성신피질괴사는궁상동맥 (arcuate artery) 이하의소엽간동맥 (interlobular artery) 과수입성세동맥 (afferent arteriole) 이침범되어신피질괴사가일어나며신수질은비교적정상

5 - 박주호외 6 인. 양측성급성신피질괴사 1 예 - 의병리소견을보인다. 일반적인신피질괴사의발병기전으로는여러가지가제시되고있는데세균성내독소에의한혈관내피손상 (Shwartzman 반응 ), 소혈관의수축, 혈관내미세혈전생성등이있으며, 최근에는 vasoactive substance로서 endothelin-1이소개되고있다 [3,16]. 사구체여과가일어나는피질부위가손상되므로소변을형성하지못하며따라서임상에서는무뇨의형태로표현된다. 일반적인급성신부전은핍뇨 (oliguria) 혹은이뇨 (non-oliguric) 를보여주므로무뇨를보이는신부전환자에서그진단명을의심해볼수있다. 본증례의경우도 tranexamic acid 투여후갑자기무뇨가발생되었으며, 총 11일간지속되었다. 혈청학적검사에서 LDH 및 AST가초기에증가하는데이효소들은신피질의근위세뇨관에서유래하는것으로되어있다 [17]. 본증례에서도 LDH가 3병일에서 10병일까지증가하였으며 (Fig. 4), 최대치는 8,170 IU/L 였다. 확진을위해서는신조직생검이필요할수도있지만, 환자의임상경과를고려할때시행하기는어려운경우가많으며, 최근에는조영제증강컴퓨터단층촬영 (CT scan) 이진단에유용하게사용되고있다 [6]. 그특징적인소견으로는피막하의조영증강, 신피질의저음영, 신수질의조영증강을들수있다 [18]. 비록컴퓨터단층촬영이조영제로인한위험성 ( 급성세뇨관괴사유발 ) 이염려되지만질병경과중진단을확실하게하는것이치료에더유리하다고판단되면투석을시행하는조건으로컴퓨터단층촬영을시행하는것이좋을것이다. 자기공명영상 (MRI) 도혈관조영술로이용할수있었으나최근 Gadolinium의부작용이쟁점이되면서그중요성이현저히저하되었다. 본증례도컴퓨터단층촬영을통하여신피질괴사를진단하였으며신조직검사는시행치못하였다. 치료는일반적인급성신부전의경우와같이대증적치료를하며, 대부분의경우에서신대치요법을사용하였다. 본증례에서도무뇨시기에는일시적인신대치요법을시행하였으며, 외래추적관찰에서는퇴원 8개월후의 Cr이 2.12 mg/dl 로완전한회복은되지않았다. 일반적으로신피질괴사는예후가좋지않아대부분이말기신부전으로진행한다. 과거산과적질환이원인인경우에는예후가좋지않아서대부분말기신부전으로진행하며사망률도 58-61% 에이른다고하였으나 1980년대이후에는투석치료의발전으로약 1/3은사망, 약 1/3은신대치요법유지, 약 1/3은신기능의회복으로투석중단등이보고되고있다 [1]. 그러나이는일반적인신피질괴사의예후로, 약제유발성으로인한경우는증례보고로만되어있어향후종합적인연구가필요하다고 생각한다. 요 저자들은 투여후갑작스런혈소판수저하를보이면서발생한양측성급성신피질괴사환자 1예를경험하였기에보고하는바이다. 중심단어 : 신피질괴사 ; ; 신부전 ; 무뇨 약 REFERENCES 1. Kim HJ. Bilateral renal cortical necrosis with the changes in clinical features over the 15 years ( ). J Korean Med Sci 1995;10: Kleinknecht D, Grünfeld JP, Gomez PC, Moreau JF, Garcia-Torres R. Diagnostic procedures and long-term prognosis in bilateral renal cortical necrosis. Kidney Int 1973;4: Chugh KS, Jha V, Sakhuja V, Joshi K. Acute renal cortical necrosis: a study of 113 patients. Ren Fail 1994;16: Manley HJ, Bailie GR, Eisele G. Bilateral renal cortical necrosis associated with cefuroxime axetil. Clin Nephrol 1998;49: Schneider PD. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acute cortical necrosis. Ann Intern Med 1986;105: Kim HJ, Cho OK. CT scan as important diagnostic tool in the initial phase of diffuse bilateral renal cortical necrosis. Clin Nephrol 1996;45: Kim W, Park SK, Kang SK. A case of diffuse cortical necrosis after glue sniffing. Korean J Nephrol 2000;19: Yun JC, Baek JE, Jung EY, et al. Acute bilateral renal cortical necrosis associated with diclofenac sodium. Korean J Nephrol 2006;25: Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339: Bergin JJ. The complications of therapy with epsilon-aminocaproic acid. Med Clin North Am 1966;50: Mekontso-Dessap A, Collet JP, Lebrun-Vignes B, Soubrié C, Thomas D, Montalescot G. Acute myocardial infarction after oral tranexamic acid treatment initiation. Int J Cardiol 2002;83: Taparia M, Cordingley FT, Leahy MF. Pulmonary embolism associated with tranexamic acid in severe acquired haemophilia. Eur J Haematol 2002;68: Koo JR, Lee YK, Kim YS, Cho WY, Kim HK, Won NH. Acute renal cortical necrosis caused by an antifibrinolytic drug (tranexamic acid). Nephrol Dial Transplant 1999;14: Odabaş AR, Cetinkaya R, Selçuk Y, Kaya H, Coşkun U. Tranexamic-acid-induced acute renal cortical necrosis in a patient with haemophilia A. Nephrol Dial Transplant 2001;16:

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 6, Levin MD, Betjes MG, V d Kwast TH, Wenberg BL, Leebeek FW. Acute renal cortex necrosis caused by arterial thrombosis during treatment for acute promyelocytic leukemia. Haematologica 2003;88:ECR Lee HY, Lee BH, Kang MS, et al. Two cases of acute renal cortical necrosis diagnosed by contrast-enhanced computerized tomography. Kor J Nephrol 2007;26: Hashimoto S, Shiroshita K, Sakurai T, et al. Unilateral renal cortical necrosis with contralateral hydronephrosis after surgery for uterus carcinoma. Clin Exp Nephrol 2003;7: Jordan J, Low R, Jeffrey RB Jr. CT findings in acute renal cortical necrosis. J Comput Assist Tomogr 1990;14:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical