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형일 나
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1 종 설 대한생식의학회지 : 제 36 권제 4 호 2009 한양대학교의과대학산부인과학교실 1, 동국대학교의과대학산부인과학교실 2 황정혜 1* 민응기 2 Public Funding for Assisted Reproductive Technology Jung Hye Hwang 1 *, Eung Gi Min 2 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Hanyang University, College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Dongguk University, College of Medicine, Kyungju, Korea [Korean. J. Reprod. Med. 2009; 36(4): ] 서 론 (public funding for infertility) 은최근우리나라뿐만아니라전세계적으로많은관심을받고있는의료서비스정책중의하나이다. 1 이는불임치료특히보조생식술시술비를국가적차원에서공공자금으로지원하는정책으로저출산국가에서는인구증가를위한정책의하나로시행되고있다. 2 불임은 1년이상임신이되지않는경우로빈도도꾸준히증가되고있다. 3 불임치료법중체외수정및배아이식술 (IVF & ET, 이하 IVF) 을포함한보조생식술은불임환자들에게임신을할수있는최대의기회를제공하고있지만, 인간의생식세포와배아를다룬다는점에서다른의학적기술보다도생명윤리학자, 종교학자, 법률학자및정책입안자들의관심의대상이되고있다. 이러한관심은윤리적, 법적, 의학적, 공공정책적인측면에서보조생식술을관리하려는가이드라인이나규제, 주관책임자 : 황정혜, 우 ) 서울시성동구행당동산 17, 한양대학교의과대학산부인과 Tel: (02) , Fax: (02) hwangjh@hanyang.ac.kr 법률을만들도록하였다. 4 최근저출산문제와불임환자의증가는보조생식술의이용을증가시켰지만, 시술비가고가이기때문에접근성은제한적이어서부유한사람들만시술을받는경우가많았다. 1 보조생식술의제한된접근성은정부차원의의필요성을증가시켰으며, 지원정책의타당성은주로보조생식술의경제적인관점과윤리적, 법적규제에집중되었다. 4 즉어느정도의불임서비스가비용-효율적측면에서유용한것인가? 시술관련합병증이나다태임신등과관련된보조생식술의안전성은어떠한가? 그리고제한된공공건강관리기금에서의지원이타당한가? 어떠한경우에지원을할것인가? 등은논란의초점이되고있다. 본종설에서는우리나라를포함한각나라의다양한에대하여기술하고, 이와관련된규제및가이드라인, 향후의방향에대하여기술하고자한다. 1. 의배경각나라에서을시행하는배경을보면저출산문제를해결하기위한인구정책의하

2 대한생식의학회지 나로시작된경우가대부분으로우리나라, 일본을비롯한유럽특히프랑스와북유럽국가가대표적이다. 그외에도다음과같은여러가지배경이있다. 1) 저출산문제 1960년대베이비붐세대이후유럽을비롯한우리나라의출산율의감소는심각한사회문제로인식되게되었다. 특히우리나라의출산율감소는최근 30년간급격하게진행되어왔고, 2009년유엔인구기금 (UNFPA) 의 '2009 세계인구현황보고서 ' 에따르면한국의합계출산율은 1.22명으로보스니아헤르체고비나 (1.21명) 에이어두번째로낮았다. 세계의평균합계출산율은 2.54명으로, 유럽을비롯한선진국의경우 1.64명, 개발도상국 2.70 명, 저개발국 4.29명으로가난한나라일수록합계출산율이높았는데우리나라는선진국수준보다도훨씬낮게나타났다. 5 출산율이낮은각국정부에서다양한저출산대책을시행하였는데그중의하나가으로우리나라에서도 2006년부터 ' 불임부부지원사업 ' 을실시하여보조생식술시술비를일부지원하고있다. 2,6~8 2) 불임의빈도증가불임의빈도는꾸준히증가되고있다. 이는비만과흡연, 클라미디아감염과같은골반염의증가, 그리고첫임신을미루는세계적인추세는난소의나이증가로인한불임의위험성을증가시키고있기때문이다. 3 최근미국의경우 15~44세사이의가임기여성의 11.8% 가불임이며, 이중결혼한여성의 7.4% 가불임으로보고되고있다. 9 3) 보조생식술시술증가불임의빈도증가와함께보조생식술도세계적으로증가하고있는추세이다. 미국의경우 2006 년 CDC의보고에의하면 1996년에는 64,681주기를시행하였는데반하여, 2005년에는 134,260주기, 2006년에는 138,198주기로 2배이상증가하였다. 또한출생아분만도 1996년의 14,507명에서 2005년에는 명, 2006년에는 명으로 1996년에비하여 2.5배증가하였다. 9 일찍부터을시행하고있는유럽은전세계에서보고되는보조생식술의약 50% 를시술하고있는지역으로이역시증가되고있는추세이다. 2005년유럽에서시행된보조생식술시술건수는 418,111주기로 2004년 367,966주기에비하여 13.6% 가증가하였고, 2002년의 279,267주기에비하면 24% 가증가하였다. 10 이러한보조생식술의증가이유는불임환자의증가, 보고시스템 (reporting system) 의향상도있지만, 정치적, 경제적, 사회적필요성으로인한정부의경제적지원이늘어나면서시술수가실제로증가하였기때문이다. 10~12 4) 보조생식술의접근성의제한불임치료, 특히보조생식술에의접근성은여러요인들에의하여결정되는데, 가장영향을주는인자는경제적인요인이다. 1,11 고가의시술비때문에미국이나일본등부유한나라에서도보조생식술에의접근은평등하지못하고제한적이다. 1 불임치료가일종의권리로모든환자들이평등하게혜택을받을수있는나라 ( 예를들면스웨덴등북유럽국가 ) 에서는불임시술비를전액또는대부분지원해주지만, 라틴아메리카, 이집트와같은나라에서는환자가본인부담을해야치료를받을수있다. 일부라틴아메리카에서는보조생식술을반대하는가톨릭의영향으로정부지원뿐만아니라사립보험에서도외면당하고있어부유한환자들만시술을받고있다. 11,12 은보조생식술의접근성을향상시켜실제로보조생식술시술을증가시키고, 저출산국가에서출산율을증가시키는정책중의하나가되고있다. 2,12~13 2. 각국의세계각국의은매우다양한양상

3 제 36 권제 4 호, 2009 황정혜 민응기 을보이고있다 12 (Table 1). 2007년 IFFS에보고된 57개국중약 50% 에서는정부차원의지원 (national ) 이나사립보험 (private insurance) 에서지원이되고있지만, 50% 에서는전혀지원이되지않고있다. 12 이시행되고있는나라들의특징은유럽이나우리나라와같은저출산국가로고령화사회로진입한경우가대부분인반면, 라틴아메리카처럼젊은여성이많거나출산율이높은경우는국가적인지원이제한적이거나아예없는경우도있다. 12,13 의보상정도는나라마다매우다양하다. 12 보조생식술시술비를전액지원하는국가는오스트레일리아와벨기에, 프랑스, 그리스, 이스라엘, 솔베니아, 스웨덴등이있다. 미국은사립보험으로만보장되는유일한나라이다. 미국에서는 16개주에서보험으로지원하는데, 여기에는각주마다다양한제한사항이있으나너무광범위하여본종설에서는상세한기술은하지않았다. 12 독일, 포르투갈, 그리고터키등은뿐만아니라사립보험에서도부분적또는전적으로적용지원하고있다. 12 그러나역시한정된자금에서지원을하기때문에지원대상에대한기준을제시하고있어이는보조생식술의접근성을제한하는요인이되고있다. 각국의지원기준은매우다양한데, 보조생식술의종류, 나이, 허용가능한치료 Table 1. Policy of reimbursement for infertility 1. 유럽 국가 지원정책 / 지원정도 규제 보상기준 (Reimbursement status) 오스트리아 2000 년 1 월 1 일부터 IVF 시술비와약제비의 70% 지원제한 : 여성만 40 세미만, 남성 50 세미만, 난관요인, 중증남성요인만해당. 안정적관계인경우지원. 벨기에 / Complete covered 2003 년 7 월 1 일부터 42 세이하여성, 평생 6 회지원 /1187 유로지원 /hmg 약값의 75% 지원 /r-hfsh 는 3 번째주기부터지원 /Metrodin 은 PCOS 환자에게만지원. 배아이식수제한하여정부지원시도로다태임신감소시킴. 35 세이하 ( 첫주기에는 1 개배아이식, 2 번째주기 1~2 개, 3~6 주기시최대 2 개이식 ), 35 세 ~39 세사이는 1~2 주기시는최대 2 개, 3 주기이상시최대 3 개. 39 세이상은이식배아수제한없음. 냉동배아의경우최대 2 개까지이식 룩셈부르크 rfsh 를포함하여모든약제비의 80% 지원 덴마크 공립병원에서 3 회까지지원. 약제비지원기준 0~74 USD 0% 지원, 74~177 USD 50% 지원, 177~415 USD 75% 지원, 415 USD 85% 지원 핀란드 환자는년간총 3,300 FIM 까지만부담 프랑스 / Complete covered 공립및사립병원모두지원 ( 사립병원의경우공립병원수준만지원하며나머지는개인이부담 ). 43 세이하의여성이성간의결혼이나안정적관계 (2 년이상동거 ) IVF/ICSI + ET : 4 회 / OI and IUI : 6 주기

4 대한생식의학회지 Table 1. Continued 독일 국가 지원정책 / 지원정도 규제 보상기준 (Reimbursement status) 40 세이하의환자에한해시험관아기 4 회, GIFT 는 2 회까지 statutory health insurance 회사 (Krankenkassen) 에서지원, 추가지원은 sick fund 에서지원. 법적혼인부부및사실혼지원 OI / IUI 주기 : hmg 를사용하면 6 회, 아닌경우 8 회지원 그리스 / Complete covered 공립병원에서시술하는경우시험관아기시술비지원. 그외의환자는 3 회까지지원받을수있으나지원받기어려움. Metrodin 을사용한경우에만약값의 75% 를보상함. 이탈리아 r.fsh, FSH &hmg 등모든약제비를지원받음 ( 단, 공인받은기관에서진단및치료처방을받는경우에한함 ) 시술비의경우공립병원에서시술받는경우에만부분적으로지원받음 년 3 월에입법 : 3 개이상의배아를이식할수없고, 생성된모든배아는자궁에이식해야하며, 냉동보존도금지함. 네덜란드 IVF 는최대 3 회, OI/IUI 는횟수제한없이지원. 모든약제비도지원. GIFT, ZIFT, ICSI 는지원대상아님. MESA 와 TESA 는시술이금지되어있으며소수의기관에서만시술할수있게허락됨. 노르웨이 포르투갈 공립병원에만지원, 사립병원은지원안함. State Hospital 에서 ART 시술시 100% 지원하며약값은 40% 까지지원사립병원의경우 ART 지원안하며, 약값만 40% 지원 스페인 공립병원의경우 100% 지원 스웨덴 / Complete covered? Public healthcare system 에서보통 3 회까지지원되나모든지역에해당되지는않음. 스위스 No coverage ART 는지원대상이아니며배란유도는 6 회까지지원 영국 No national policy. 각지역마다다름. Primary Care Trusts (PCTs) 에따라 0~3 회지원. 대부분의환자들이 private clinic 이용 + self-funded. 그러나 NICE 가이드라인의지원규정은있음. 즉원인불명불임이나경한정자이상, 경한자궁내막증의경우인공수정 6 회지원원인불명불임 3 년이상이거나, 여성의나이가 23~39 세사이면서시험관아기를해야할경우에는 3 회지원 년 4 월부터 39 세이하인여성은 1 회의 IVF 시술을받을수있으나 long waiting lists

5 제 36 권제 4 호, 2009 황정혜 민응기 Table 1. Continued 2. 유럽이외의국가 국가 지원정책 / 지원정도 규제 보상기준 (Reimbursement status) 한국 / Partially covered 2006 년 1 월 1 일부터 IVF 지원, 회당 150 만원, 평생 3 회지원, 45 세미만, 법적결혼한부부에한해지원. 소득수준제한있음 년부터 OI/IUI 지원예정 ( 회당 50 만원, 최대 3 회 ) 일본 / Partially covered Guideline ART 일부지원, OI/IUI 배란유도와인공수정에한해 70~80% 까지지원. 법적결혼부부에지원 캐나다 No coverage 한개주에서만클로미펜에한해지원, 대부분의환자들은사립보험을이용. 온타리오주 : 양쪽난관패쇄의경우 IVF 시술비지원퀘벡주 : 시험관아기시술이나인공수정에대한세금환급이가능 (2000 년기준 ). 총시술비의 25% (15000 달러 ) 환급 년부터세금환급이 30% (20000 달러 ) 로상향됨. 미국 Private insurance Guideline No Federal law, 연방법에는지원책없지만의회에서도입준비중. 각주마다다양함. 대부분의보험회사는불임관련지원에대한법적인의무는없음. 지원에대한요구는많지만현재까지는환자들이각자부담하고있음. 오스트레일리아 / Complete covered Guideline 2000년 11월부터 6회까지의제한규정이없어져서횟수에제한없이시험관아기시술가능. 뉴질랜드 / Partially covered 이스라엘 / Complete covered 두명의자녀를출생할때까지지원 남아메리카 Almost no coverage 브라질 : guideline 브라질과베네수엘라, 콜럼비아는 ART 지원없음. 아르헨티나는 ART 지원은없으며배란유도의경우약간의지원있음. Jung Hye Hwang. Public Funding for Assisted Reproductive Technology. Korean J Reprod Med 횟수, 이식배아수, 결혼상태, 이전자녀유무, 그리고치료장소 ( 사립병원또는공립병원등 ) 등이있다. 12~14 이러한규제는금지하고있는나라의환자가이를허용하는나라로이동하여시술을받는생식여행 (fertility tourism or reproductive tourism) 을하게만들었다. 15,16 다음은각나라의 지원대상에대한다양한기준을요약하였다. 1) 여성의나이오스트리아에서는여성 40세미만, 남성 50세미만에지원하고, 벨기에의경우 42세이하의여성, 프랑스는 43세이하의여성, 독일은 40세이하의

6 대한생식의학회지 여성, 한국의경우 45세미만의여성에만지원한다. 7,12 즉나이든여성에서는임신가능성은감소되고, 시술비용과안전성의위험은증가되기때문에정부지원을제외하는것이다. 11,14 2) 결혼상태에있어서의결혼상태에대한기준은국가별로많은차이를보인다. 그러나대부분의국가에서는법이나종교적, 문화적요인에의하여영향으로전통적인이성간부부 ( 결혼또는안정적인관계 ) 인경우를선호하고, 이외의그룹에대해서는지원을망설이는경향이다. 12 안정적인관계에대한증명은다양하다. 우리나라의경우는법적혼인부부에한하여지원하고있어사실혼인경우는대상에서제외된다. 프랑스에서는결혼을하지않은부부는일반적으로증명서가있어야만한다. 스웨덴에서는최소 2년간동거를해야한다. 솔베니아에서는독신자들의지원여부에대해서국민투표를하였는데, 그결과는 80% 에서반대, 20% 에서찬성을보였다. 벨기에, 스페인, 영국, 오스트레일리아, 뉴질랜드, 캐나다, 미국등은전혀제한이없는반면, 프랑스, 독일, 덴마크, 이탈리아, 오스트리아등많은나라들에서는규제를하고있다. 그러나최근에는독신여성이나동성애자들이임신을원할경우보조생식술이필요하기때문에이를인정하는경향을보이고있다. 12 3) 시술기관우리나라를비롯한프랑스의경우는공립및사립병원모두지원하고있지만, 스페인, 스웨덴, 노르웨이, 포르투갈, 이탈리아, 그리스덴마크등대부분의유럽국가에서는공립병원만지원한다. 12,14 4) 이식배아수의최근의동향은치료주기나배아이식수를제한하는추세이다. 즉치료주기의증가나이식배아수의증가는비용의증가및안전성과도관련이있기때문이다. 안전성관점에서볼 Table 2. Recommended limits on the numbers of embryo transfer Recommended limits on the numbers of embryos to transfer Cleavage-stage embruos a Prognosis <35 35~37 38~40 >40 Favorable b 1~ All others Blastocysts a Prognosis <35 35~37 38~40 >40 Favorable b All others a See text for more complete explanations. Justification for transferring more than the recommended number of embryos should be clearly documented in the patient's medical record. b Favorable = First cycle of IVF, good embryo quality, excess embryos available for cryopreservation, or previous successful IVF cycle. ASRM Practice Committee. Guidelines on number of embryos transferred. Fertil Steril 2008; 90: S Jung Hye Hwang. Public Funding for Assisted Reproductive Technology. Korean J Reprod Med 때다태임신을감소시키기위한단일배아이식 (single embryo transfer) 원칙이논의되고있는데, 이는스웨덴, 핀란드, 벨기에등 3개국에서시행되고있다. 최근이탈리아의경우는엄격한법률을제정하여배아이식등을규제하고있다. 18~24 미국의경우다태임신을감소시키기위한목적으로 2006년질병통제본부 (CDC), 생식의학회 (ASRM/SART) 등의자료를바탕으로배아이식수에대한 "ASRM's guidelines" 을만들었다 25 (Table 2). 이는환자의연령과배아의상태에따라이식개수를권고하는것으로비교적합리적인것으로평가되고있으며우리나라불임부부지원사업에서도이기준을권고하고있다. 25 벨기에의경우는 2003년 42세이하의여성에서 6주기의보조생식술시술비를지원하는대신에환

7 제 36 권제 4 호, 2009 황정혜 민응기 자의나이와시술횟수에따라이식되는배아의수를엄격히제한하는 (Belgian plan) 의기준을제시하였다. 20 즉환자가 35세미만이고첫번째주기에서는한개의배아만이식하여야하고, 두번째주기인경우는 1~2개의배아를이식해야하며, 세번째에서 6번째까지는최대 2개의배아만이식해야정부지원을받을수있다. 만일환자가 35세에서 39세사이인경우첫번째와두번째주기에는한개의배아만이식할수있으며, 3번째주기부터는 2개만이식할수있다. 모든환자에서나이와상관없이냉동배아는 2개까지만이식할수있다. 그리고 43세이상인환자는지원을받을수없다. 39세에서 42세이하의환자는배아이식수를제한하지않았다. 그결과다태임신이현저히줄어든결과를보였다. 20,21 이는모든자료를정부에등록하여다태임신율을모니터링함으로써미숙아치료비용을감소시켜보조생식술시술비로전환하여첫째, 아기를원하는부부에게여러번의경제적지원을주었으며, 둘째로성공적으로다태임신율을감소시켰는데, 삼태임신은거의없었으며, 쌍태임신도 7% 까지감소되었다. 20,21 이탈리아의경우는 2004년지나치게강화된법을적용한유일한나라로예외적인국가이며, 22 스웨덴과핀란드에서는단일배아이식을권고하고, 국가적차원의 IVF 등록사업을하여다태임신율을감소시켰다. 23,24 5) 기타대부분의나라에서배란유도와인공수정, IVF 등을포함한대부분의보조생식술을지원하고있다. 그러나스위스에서는배란유도만 6회까지지원하고있다. 네덜란드는배란유도및인공수정은제한없이지원하고있으며, 6~8회까지지원하거나약제비를지원하는경우도있다. 12,14 지원횟수역시제한하고있다. IVF는 3~6회까지지원하는경우가많으며, 오스트레일리아는제한이없고, 이스라엘은두명의자녀를출산할때까지지원한다. 12 그러나위의규제들은불임치료의접근성과보상의제한을초래하여개인들이자신이원하는치료를받기위하여다른나라로이동하는생식여행 (reproductive tourism) 을초래하여오히려역효과를나타내고있다. 15,16 스웨덴에서는정부지원으로치료를받으려면 2~3년이걸리기때문에환자들이자비로치료받거나다른나라로가서치료를받기도한다. 즉환자들은오래기다리지않고, 원하는치료를, 원하는곳에서쉽게받기위하여자비로치료를받기도하며, 의심스러운안정성과질을가진허용되지않은병원에서불임치료를받는경우도있게만들었다. 15~17 이탈리아의경우역시지나치게강화된규정때문에다른나라로가서시술을받는경우가많다. 15~17 3. 의최근동향은특히정부의공적자금의지원 (public funding) 이우세한나라는보조생식술의효용성 (efficacy) 도중요하지만안전성 (safety) 을더추구하는경향이있다. 11 불임환자와태어날아이의안전성관점에서볼때다태임신을줄이는경향으로극단적으로단일배아이식을주장하기도하지만불임을치료한다는측면에서보면부정적인면도있다. 12,18,19 의또다른방향은공적자금지원의적정성, 형평성그리고이에따른규제에쏠리고있다. 다음의여러가지이슈들은의시행에있어서우선적으로고려해야할것으로앞으로의방향을결정하는중요한인자가될것이다. 1) 보조생식술의비용-효율성분석지금까지보조생식술의비용-효율성 (costeffectiveness) 에대한많은경제적인분석이있어왔지만, 정부지원과보상의가이드라인을만들기위해서는 IVF와이와관련한새로운여러시술들에대하여더완전하고체계적이고경제적인평가

8 대한생식의학회지 가필요하다. 11 가능하다면직접비용이외에도간접적비용도고려해야하는데, 보조생식술로인한생산성의소실, 다태임신과같은보조생식술의합병증치료에드는비용, 어린이양육비용등도포함되어져야한다. 26 이러한간접비용들은이미고가의불임치료를받은개인에게는경제적인부담이될수있다. 국가적인차원에서보면비용-효율성의이슈는사회문화적인요인과예산의제한과균형을맞출필요가있다. IVF의비용-효율성에대한논란은특정환자만치료를받을수있도록하는기준을정함으로써의료서비스접근성을제한하게하도록만들었다. 예를들면 IVF 적용범위를젊은여성에서만가능하도록제한하는것이다. 즉 40세이상의나이든여성에서는임신가능성은감소되고, 유산율이증가되고, 시술비용과안전성의위험은증가되기때문에정부지원을제외하는것이다. 11,26,27 40세이상의여성에서성공적인임신당 IVF의비용은 30세이하인여성에비하여 3~5배정도비용이더증가된다. 그러나나이많은여성을배제함으로써점점더불임의가능성이증가되게되는데, 실제로이러한여성들이불임치료를더많이필요로한다는사실은논쟁의대상이될수밖에없다. 26,27 2) 보조생식술의안전성 (safety) 의료서비스의 ' 안전성 ' 은공공지원정책을시행함에있어서고려해야할중요한이슈이다. 다태임신은보조생식술에의하여생기는가장심각한합병증중의하나로이의위험성은모체뿐만아니라, 재정적, 사회적문제점으로부각되고있다. 다태임신은단태임신보다산전, 산과적비용, 신생아비용, 장기적합병증치료등훨씬더많은비용이든다. 11 쌍태임신을분만하는데필요한평균적인병원비는단태임신에비하여 4배이상이며, 삼태, 사태이상의임신시는더욱비용이증가된다. 11 다태임신인경우는병원입원, 제왕절개분만, 그리고미숙아나저출생아분만, 주산기사망률, 정신지체, 학습부진, 행동장애등의위험성도증가된다. 11,27 각나라마다다태임신률은매우다른데 2002 년보고에의하면미국 35.3%, 유럽 24.9%, 우리나라의경우 35.2% (2008년불임부부지원사업보고서 ) 로미국과유사하게나타났다. 8 다태임신은이식된배아의갯수와밀접한관련이있기때문에이를줄이는가장확실한방법은배아이식수를제한하는것으로, 국가에서시술비를지원하는경우에는관리하기가비교적쉽다. 벨기에, 스웨덴, 핀란드등북유럽에서는단일배아이식을하는경우에정부지원을함으로써다태임신을감소시키는데기여하고있다. 20,22~24,28 3) 보조생식술의가이드라인및규제유럽을비롯한세계각국은보조생식술에대하여매우다양하고복잡한고도로분화된가이드라인이나규제를가지고있는데, 이는각나라가각각다른역사적, 문화적, 사회적, 정치적, 경제적, 그리고종교적인전통을반영하였기때문이다. 여기서가이드라인은산부인과학회나불임학회등전문학회등에서제시되어자발적으로지켜지는규정을의미한다. 각나라마다가이드라인이나규제는의학적인면을강조하기도하고, 윤리적, 사회적, 종교적인면을강조하여만든나라도있으며, 저출산극복등국가적필요성에의하여이전에는없었던가이드라인이나법률을공공지원정책 ( 예를들면 ) 을시행하면서만든나라도있다. 12 그러나특이한점은가이드라인이나규제가없는나라에서도보조생식술시행은별다른문제없이자발적으로잘이루어지고있다는사실이다. 12 대부분의나라에서는배아관리및연구, 난자및공여, 대리모, 배아냉동, 착상전유전진단, 배아이식수, 결혼상태등광범위한영역에대한자발적가이드라인이나규제를가지고있다. 12,29,30 보조생식술의모니터링은대부분주기적인보고서를제출하도록하고있지만그리스, 네덜란드, 뉴질랜드등은방문을하여관리를하고있다. 가이드라인보고서는준정부기관이나독립적인기관에서관리하는경우가많다. 일본은일본산부인

9 제 36 권제 4 호, 2009 황정혜 민응기 과학회에서조직된그룹에의해관리되고있으며, 싱가포르에서는보고서는자발적으로보건국의보건의료담당관에게제출하며, 미국에서는미국생식의학회 (SART) 내의보조생식술학회 (Reproductive Technology subgroup of the American Society for Reproductive Medicine) 에제출하고질병통제센터 (CDC) 에서자료를정리, 관리하게된다. 12 또한자발적인가이드라인을가지고있는나라의경우는대개자율적으로지키도록되어있지만, 실제로어느정도가이드라인을준수해야하는지에대한논란은있다. 11 4) 윤리적, 도덕적논의보조생식술과관련된윤리적도덕적차원의논의역시필요하다. 어떻게이러한이슈들을치료의접근성과재정지원에대한정책적인결정과관련시킬수있는지에대한토론도필요하다. 즉보조생식술을이용한임신이의학적으로꼭필요한것인지그리고그것이절대적인권리인지, 또한이성간이아닌경우나독신인여성에서도허용을해야하는지등에대한논쟁도포함된다. 31 5) 보조생식술의보고시스템확립보조생식술에대한자료수집, 보고시스템 (reporting system) 의향상이필요하다. 특히의범위를벗어난시술이나, 사립병원에서시행되는환자의치료결과나보조생식술에대한보고시스템의활성화가필요하므로효율적인관리가필요하다. 이는보조생식술시술기관의질에대한정보를제시할수있고, 시술기관의치료기준과책임을향상시키게됨으로써각국의다양한보조생식술관련정보들을환자들이알수있게함으로써환자가정보에근거한결정을내릴수있다. 32 6) Reproductive tourism 불임치료를위한생식여행 (reproductive tourism) 의이용에대하여, 다른나라로치료를찾으러가 는개인이나부부의개인적인이유와어떤불임치료서비스가이용되는지에대해서는더잘이해할필요성이있다. 추가로생식여행의유행에대한여러측면에서의논의도필요하다. 32 결론은저출산문제와보조생식술의증가로유럽을비롯한여러나라에서시행되고있다. 그러나한정된공공자금에서지원을하기때문에지원대상에대한다양한기준을제시하고있어이는보조생식술치료의접근성을제한하는요인이되고있다. 각국의지원기준은매우다양한데, 보조생식술의종류, 여성의나이, 허용가능한치료횟수, 이식배아수, 결혼상태, 이전자녀유무, 그리고시술기관의제한등이있다. 그리고의타당성은보조생식술의비용-효율성측면과다태임신의위험성과관련된안전성문제등이논의의초점이되고있다. 최근의정책의동향은크게 3가지로볼수있다. 첫째, 다태임신을감소시키기위한배아이식수의제한하는경향이있다. 둘째, 보조생식술관련가이드라인을만들어이를효율적으로관리하려는추세이다. 셋째, 보조생식술에대한자료수집, 모니터링그리고보고시스템의활성화에대한노력으로효율적인질관리가필요하다. 그외각나라마다다른규제나가이드라인의차이때문에시술이허용되는나라로이동하는 'fertility tourism' 문제의해결에대한노력이필요한데, 특히규제가심한나라일수록이를완화하여환자들이자유롭게불임치료를받을수있도록하는것이중요하다. 보조생식술의효율적이고질적인관리를위하여산부인과전문의, 경제학자, 보험및법률전문가등여러사람들의의견을종합하여국제적인여론 (international consensus) 에근거한규제를최소화하면서도합리적이고통일된가이드라인을만드는것이매우중요하다

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