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윤재 순
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1 여성요실금환자에서 Tension-free Vaginal Tape 수술의임상결과 (2 년추적관찰 ): 복압성요실금과복합성요실금의비교 Clinical Outcome of the Tension-free Vaginal Tape Procedure for Treating Women with Urinary Incontinence (the 2-year Follow Up): Comparison between Stress Urinary Incontinence and Mixed Urinary Incontinence Kyung Gu Lee, Sang Ik Lee, Dong Jun Kim From the Department of Urology, Kwandong University College of Medicine, Goyang, Korea Purpose: We evaluated and compared the outcomes between stress urinary incontinence (SUI) and mixed urinary incontinence (MUI) for those patients who had undergone a tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Materials and Methods: Patients were categorized into the SUI (43 patients) and MUI (28 patients) groups. The preoperative evaluations included a comprehensive medical history, physical examination and urodynamic study that included determining the Valsalva leak point pressure (VLPP). Further, we asked about lower urianry tract symptoms (LUTSs) with using a female bladder questionnaire. After treatment, the same questionnaires were repeated. The objective and subjective success rate were evaluated during the postoperative period. Results: For the operation outcome results, in SUI group there were 37 cases of cure (86.0%) and 4 cases of improvement (9.3%), and in MUI group there were 21 cases of cure (75.0%) and 4 cases of improvement (14.3%) (p>0.05). The operation satisfaction rate of patients was 88.4% in the SUI group and 82.2% in the MUI group (p>0.05). The objective success rate and satisfaction rate of the SUI patients did not significantly differ from the women with MUI. Also, these results show that the TVT procedure improves some LUTSs in both groups of patients. Conclusions: We consider the TVT procedure to be an effective treatment not only for SUI, but also for MUI. (Korean J Urol 2007;48: ) Key Words: Urinary incontinence, Suburethral slings 대한비뇨기과학회지제 48 권제 7 호 2007 관동대학교의과대학비뇨기과학교실 이경구ㆍ이상익ㆍ김동준 접수일자 :2007년 3월 14일채택일자 :2007년 6월 8일 교신저자 : 김동준관동대학교의과대학명지병원비뇨기과경기도고양시덕양구화정동 TEL: FAX: urokdj@hotmail. com 서론생활수준이향상되고삶의질을중요시하는경향이강해지면서, 여성의요실금은적극적으로치료를해야하는질환으로인식되고있다. 유병률도높게나타나, Seo와 Lee 1 의연구에의하면, 50세이상의여성을대상으로한요실금의전체유병률은 65% 로조사되었다. 그중복압성요실금 (stress urinary incontinence) 의유병률은 24.0% 였고, 절박성요실금 (urge urinary incontinence) 과절박성요실금과복압성 요실금이동반된복합성요실금 (mixed urinary incontinence) 의유병률은각각 4.9%, 36.1% 로나타났다. 복압성요실금은여성요실금중가장흔한형태로복압이상승하면서방광경부가열려불수의적으로요누출이생기는질환으로요도의과운동성과요도괄약근기능부전이원인이된다 년에 Ulmsten 등 3 이변형된슬링수술방법중의하나인 tension-free vaginal tape (TVT) 수술을처음기술한이후 TVT 수술은복압성요실금의새로운수술방법으로여러문헌에서높은완치성적을나타내고있고, 요폐나배뇨곤란의합병증발생률은상대적으로낮게보고되고 712

2 이경구외 : 여성요실금환자에서 Tension-free Vaginal Tape 수술의임상결과 : 복압성요실금과복합성요실금의비교 713 있다. 4 TVT 술식은, 최근에는비만환자, 이전요실금수술에실패한재수술의경우, 자궁적출술등이동반된경우등에서도효과적인것으로보고되고있다. 5-7 비록 TVT 술식은, 복압성요실금에서는높은성공률이보고되고있지만, 복압성요실금과절박성요실금의결합으로정의되는 8 복합성요실금에서는수술적치료효과에논란이있으며, 복합성요실금환자에서 TVT 술식의성적에대한보고는많지않다. 이에저자들은복합성요실금에서의 TVT 술의효과를알기위하여, 복압성요실금와복합성요실금에서 TVT 술식의결과를비교하고자하였다. 대상및방법본연구는 2002년 1월부터 2004년 12월까지요실금을주소로본원비뇨기과에내원하여 TVT술식을시행받은환자중 24개월이상추적가능하였던환자 71명을대상으로하였다. 대상자에대해서는진료기록의후향적분석, 환자와의전화설문, 환자의직접방문후문진, 설문지를통하여수술성공률, 만족도, 발살바요누출압 (Valsalva leak point pressure; VLPP) 에따른성공률의차이, 수술전, 후의하부요로증상만족도에대해조사하였고, 요절박증상이있는환자에서요절박의호전정도를평가하였다. TVT 수술을시행하기전에환자에서요실금의정도, 기간및과거력등의병력을청취하고, 신체검사를통해방광류 와직장류의유무를관찰하였으며, 요류검사, VLPP를포함한요역동학검사, 1시간패드검사, Q-tip 각도검사를시행하였다. 수술방법은 Ulmsten 등 3 이기술한방법과동일하게시행하였으며, 마취는전신마취또는척수마취하에시행하였다. 수술후객관적인결과판정은 Stamey 9 기준을따랐으며수술후요실금이전혀없는상태를완치 (cured) 로, 특별한치료가필요치않을정도로드물게요실금이있는경우를호전 (improved) 으로, 수술후요실금의정도가변하지않았거나오히려심해진경우를실패 (failed) 로정의하였다. 성공률은완치와호전을포함하였다. 환자의주관적만족도는설문을통하여조사하였으며, 매우만족, 만족, 보통, 그리고불만족의 4단계로평가하였다. 또한하부요로증상은빈뇨, 야간뇨, 요절박, 절박성요실금, 잔뇨감, 배뇨통의 6종류로나누어, 하부요로증상각각에대한 수술전, 후의배뇨상태에관한전반적인만족도 를객관화된점수로알아보기위해 visual analog scale test (VAT) 를이용하여매우만족하면 0점, 매우불만족하면 10점으로표기하도록하여 VAT점수의변화를수술전, 후로나누어비교하였다. 그리고, 요절박의정도 변화를객관화된점수로알기위해 indevus urgency severity scale (IUSS) 10 를이용하여, urgency 가없으면 0 (none), urgency가있지만쉽게참을수있고, 하던일을계속할수있으면 1 (mild), 하던일을단축시키거나방해받을정도로 urgency가있으면 2 (moderate), 하던일을즉시멈춰야할만큼심한 urgency가있으면 3(severe) Table 1. Characteristics of the patients undergoing the TVT procedure according to the type of urinary incontinence Characteristics SUI (n=43) MUI (n=28) Total (n=71) Age (years) 46.4± ± ±9.9 NS Body mass index (kg/m 2 ) 25.5± ± ±3.4 NS No. of delivery 2.4± ± ±0.8 NS Hysterectomy(%) 7(16.3) 7(25.0) 14(19.7) NS Anti-incontinence operation (%) 2 (4.7) 1 (3.6) 3 (4.2) NS C/sec(%) 4(9.3) 3(10.7) 7(9.9) NS Duration of symptom (years) 4.4± ± ±3.8 NS Grade of incontinence (%) NS Grade I 37(86.0) 21(75.0) 58(81.7) Grade II 6 (14.0) 6 (21.4) 12 (16.9) Grade III 0 (0) 1 (3.6) 1 (1.4) Cystocele (%) 14 (32.6) 9 (32.1) 23 (32.4) NS Follow-up (months) 33.3± ± ±9.1 NS Qmax (ml/s) 31.0± ± ±1.8 NS PVR (ml) 20.3± ± ±5.3 NS VLPP (cmh 2O) 75.9± ± ±10.0 <0.05 Q-tip test (degree) 30.6± ± ±2.3 NS 1-hour pad (gm) 28.3± ± ±5.7 <0.05 SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, C/sec: cesarean section, Qmax: maximum flow rate, PVR: post void residual, VLPP: Valsalva leak point pressure, NS: not significant, statistics; Student's t-test, chi-square test, TVT: tension-free vaginal tape

3 714 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 7 호 2007 로나타내어, IUSS 변화를수술전, 후로나누어비교하였다. 결과에대한통계처리는 Student's t-test와 chi-square test, Fisher's exact test를이용하였으며, p값이 0.05 미만인경우를통계학적으로유의한것으로판정하였다. 결 대상환자의수는복압성요실금군이 43명, 복합성요실금군이 28명이었다. 평균연령, 평균분만횟수, 평균요실금이환력, 평균추적기간, 요실금의정도등은두군간에유의한차이가없었다. VLPP 는복압성요실금군이 75.9±9.9cmH 2O, 복합성요실금군이 70.8±9.6cmH 2O이었고, 1-hour pad test는복압성요실금군이 28.3±4.1g, 복합성요실금군이 36.6±3.8g이었다 (p<0.05) (Table 1). 객관적수술성공률 ( 완치 + 호전 ) 은복압성요실금군과복합성요실금군에서각각 95.3% ( ), 89.3% ( ) 였고 (p>0.05), 주관적만족도는 매우만족 (16.3% vs. Table 2. Comparison of the clinical outcome of the TVT procedure according to the type of urinary incontinence SUI MUI Total (n=43) (n=28) (n=71) Objective success rate Cured (%) 37 (86.0) 21 (75.0) 58 (81.7) Improved (%) 4 (9.3) 4 (14.3) 8 (11.3) Failed (%) 2 (4.7) 3 (10.7) 5 (7.0) Subjective success rate Very satisfied (%) 7 (16.3) 5 (17.9) 12 (16.9) Satisfied (%) 31 (72.1) 18 (64.3) 49 (69.0) No change (%) 3 (7.0) 2 (7.1) 5 (7.0) Dissatisfied (%) 2 (4.7) 3 (10.7) 5 (7.0) TVT: tension-free vaginal tape, SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, NS: not significant, statistics; Fisher's exact test 과 NS NS 17.9%), 만족 (72.1% vs. 64.3%), 보통 (7.0% vs. 7.1%), 불만족 (4.7% vs. 10.7%) 이었다 (p>0.05) (Table 2). 수술의실패는복압성요실금군에서 2명 (4.7%), 복합성요실금군에서 3명 (10.7%) 이발생하였고, 이 5명의환자들중 4명의 VLPP 가 60cmH 2O 이하였다. VLPP에따른수술성공률 ( 완치 + 호전 ) 은복압성요실금군에서 VLPP가 60cmH 2O 이하인경우와 60cmH 2O 이상인경우에각각 50.0% ( ), 100.0% ( ) 로통계학적으로유의한차이를보였고 (p<0.05), 복합성요실금군에서도 VLPP가 60cmH 2O 미만인경우와 60cmH 2O 이상인경우에각각 60.0% ( ), 95.7% ( ) 로 VLPP가 60cmH 2O 이상인경우에성공률이더높았지만, 통계학적으로유의하지는않았다 (p>0.05) (Table 3). 43명의복압성요실금군에서술전요절박증상이있었던환자는 6명 (14.0%) 이었고, 6명의술전요절박증상이있었던환자중술후 4명 (66.7%) 에서요절박증상이소실되었으며, 37 명의술전요절박증상이없었던환자중 2명 (5.4%) 에서요절박증상이새롭게발생하였다. 복합성요실금군 28명에서술후요절박증상의소실률은 60.7% 로복압성요실금군보다약간낮았지만, 유의하지는않았다. 또한복합성요실금군 28명중 8명 (28.6%) 에서절박성요실금이지속되었다. 술후하부요로증상의 VAT점수변화에서는복압성요실금군의경우빈뇨 (5.0± ±2.6) 가의미있는호전을보였고, 복합성요실금군에서는요절박 (6.1± ±2.9), 절박성요실금 (6.5± ±2.9) 이의미있는호전을보였다 (p< 0.05). 잔뇨감의경우는복압성요실금군 (2.6± ±2.7) 과복합성요실금군 (2.4± ±2.3) 모두에서악화되었지만복합성요실금군에서만통계적으로의미가있었다 (p <0.05). 그리고배뇨통은복압성요실금에서는발생하지않고, 복합성요실금에서만다소악화되었는데, 통계학적으로유의하지는않았다 (Table 4). 또한 IUSS를이용한요절박의정도변화에서도복압성요실금군에서는 1.4± ± 1.2, 복합성요실금군에서는 2.3± ±1.0으로두군모두에서호전을보였으나복합성요실금군에서만통계학적으로의미가있었다 (Table 5). Table 3. Comparison of the postoperative results according to the VLPP VLPP SUI (n=43) MUI (n=28) Total (n=71) <60 60 <60 60 <60 60 Objective success rate <0.05 NS <0.05 Cured (%) 2 (50.0) 35 (89.7) 3 (60.0) 18 (78.3) 5 (55.6) 53 (85.5) Improved (%) 0 (0.0) 4 (10.3) 0 (0.0) 4 (17.4) 0 (0.0) 8 (12.9) Failed(%) 2(50.0) 0(0.0) 2(40.0) 1(4.3) 4(44.4) 1(1.6) VLPP: Valsalva leak point pressure, SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, NS: not significant, statistics; Fisher's exact test

4 이경구외 : 여성요실금환자에서 Tension-free Vaginal Tape 수술의임상결과 : 복압성요실금과복합성요실금의비교 715 Table 4. Changes in the VAT scores after the TVT procedure Group SUI MUI Pre-TVT Post-TVT Pre-TVT Post-TVT Frequency 5.0± ±2.6* 6.4± ±3.5 Nocturia 6.6± ± ± ±3.3 Urgency 3.3± ± ± ±2.9* Urge incontinence ± ±2.9* RU sensation 2.6± ± ± ±2.3* Dysuria ± ±1.4 *: p<0.05. VAT: visual analog scale test, TVT: tension-free vaginal tape, SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, RU: residual urine, statistics; Student's t-test (paired) Table 5. Changes in the IUSS after the TVT procedure SUI (n=8) MUI (n=28) Total Pre-TVT Post-TVT Pre-TVT Post-TVT Pre-TVT Post-TVT IUSS 1.4± ± ± ±1.0* 2.1± ±1.1* *: p<0.05. TVT: tension-free vaginal tape, IUSS: indevus urgency severity scale, SUI: stress urinary incontinence, MUI: mixed urinary incontinence, statistics; Student's t-test (paired) 술후도뇨관제거후, 자가배뇨가불가능하거나배뇨후잔뇨가 100ml 이상이되어간헐적자가도뇨가필요했던환자의빈도는복압성요실금군과복합성요실금군에서각각 4명 (9.3%), 3명 (10.7%) 로두군간에유의한차이는없었다. 그외합병증으로는복압성요실금군과복합성요실금군에서방광천공이각각 1명 (2.3%), 1명 (3.6%) 이었고, 복합성요실금에서치골상부불편감이 1명 (3.6%) 이있었다. 고찰복압성요실금은여성요실금의가장흔한형태로복압이상승하면서방광경부가열려불수의적으로요의누출이생기는질환이다. 2 복압성요실금은골반강내근육의이완으로방광경부및후부요도가해부학적인위치에서이탈되어급작스런복압증가시방광내로전달되는압력에비해서낮아지는요도의과유동성과선천적으로요도가짧거나요도괄약근기능부전이있는경우에도그원인이된다. 2,11,12 복압성요실금의치료는 1910년 Goebell 13 이추체근절편을이용한수술을시행한이후사용되는재료와술기에따라서여러가지방법이소개되어왔다. 그리고, 1996년 Ulmsten 등 3 이일종의변형된슬링수술의방법인 TVT술을, 수술이간편하고수술후요폐나배뇨곤란의합병증이적다고보고한이후여성의복압성요실금치료에서아주널리사용되어왔다. 이방법은질벽의절개부위와박리부위 가넓지않고이물반응이거의없어기존의슬링술식에비해수술시간과입원기간이단축되고회복이빠르며부작용이적은것으로보고되었다 년 Ulmsten 등 14 은 131 명의복압성요실금환자에서 91% 의완치와 7% 의호전을보고하였고, 2000년 Moran 등 4 은 40명의환자를대상으로 95% 의객관적완치율과 80% 의주관적완치율을보고하였다. 복합성요실금은복압성요실금과절박성요실금이같이있는경우를말하는데, 복합성요실금은복압성요실금을일으키는요역동학적요실금 (urodynamic stress incontinence) 기전과배뇨근과활동성 (detrusor overactivity) 기전이더해져발생하는것으로설명된다. 8 따라서복합성요실금의치료는이두가지현상을개선시킬수있는방법, 즉행동요법, 약물치료, 골반근육운동, 전기적자극법 (electrical stimulation), 수술등이사용된다. 약물로는 antimuscarinic agent, estrogen 그리고 dopamine, serotonin, norepinephrine reuptake inhibitor 등이있다. 8 수술적인방법은논란이있기는하지만, 수술이배뇨근과활동성의증상을호전시키는것으로보고되고있다. 15 Rezapour와 Ulmsten 7 은절박성요실금이동반된복합성요실금환자 80명을대상으로 TVT술식을시행하여 85% 에서완치, 4% 에서호전, 11% 에서실패를경험하였다고보고하면서 TVT술식이복합성요실금환자에서도적용될수있다고하였다. 저자들의연구에서도수술성공률을복압성요실금군과복합성요실금군으로나누어분석하였는데, 객관적성공률은각각 95.3%, 89.3% 로다른연구

5 716 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 7 호 2007 결과와비슷하였고, 두군에서통계학적으로의미있는차이는없어서 Rezapour와 Ulmsten 7 의연구결과와유사하였다. 그러나, 주관적성공률 ( 매우만족 + 만족 ) 은복압성요실금군이 88.4%, 복합성요실금군이 82.2% 로나타났고, 불만족비율은각각 4.7%, 10.7% 로나타났는데, 복합성요실금군에서상대적으로높은불만족비율을보인것은 TVT 술후에도지속되는요절박또는절박성요실금이주요원인이었다. 내인성요도괄약근기능부전은해부학적위치와는관계없이요도괄약근의기능부전을의미하는것으로 McGuire 16 가주장한개념이다. 내인성요도괄약근기능부전의정의에대해서는논란이있기는하지만, 일반적으로 VLPP가 60cmH 2O 이하일때내인성요도괄약근기능부전으로진단할수있다. 17 VLPP가낮을수록요실금수술의성공률이감소하는지는논란이있다. Paick 등 18 은 VLPP가 60cmH 2O 이하인환자에서수술성공률 82%, 60cmH 2O 이상인환자에서수술성공률 93.1% 로유의한차이를보였다. 반면에 Hsieh 등 19 은 VLPP가 60cmH 2O 이하인환자에서요실금수술후 91.7% 의높은성공률을보여 VLPP가수술성공률과무관하다고하였다. 본연구에서는전체환자를대상으로했을때수술성공률이 55.6% vs. 98.4% (p<0.05) 로전자와같이 VLPP 가낮은환자에서수술성공률도낮게나타났다. 그러나, 복압성요실금군과복합성요실금군으로나누어비교했을때는복압성요실금군에서만통계학적으로유의하였다. 저자들의연구에서, 요실금에다양한하부요로증상이동반되었는데, 복압성요실금에서는빈뇨, 야간뇨, 잔뇨감, 요절박, 배뇨통의순으로, 복합성요실금에서는절박성요실금, 요절박, 빈뇨, 야간뇨, 잔뇨감, 배뇨통의순으로많이동반되었다. 하부요로증상들은여성들에서흔히나타나고나이가들수록그빈도가증가하며삶의질에많은영향을주는것으로알려져있다. 이증상들중야간뇨가여러하부요로증상중삶의질에가장나쁜영향을미치는것으로알려져있다. 20 술후하부요로증상의 VAT점수변화에서는복압성요실금군의경우빈뇨, 야간뇨그리고요절박에서호전을보였고, 복합성요실금군에서는빈뇨, 야간뇨, 요절박그리고절박성요실금에서호전을보였다. 통계학적으로의미있는호전을보인경우는복압성요실금군에서는빈뇨였고, 복합성요실금군에서는요절박, 절박성요실금이었다. 잔뇨감의경우는복압성요실금군과복합성요실금군모두에서악화되었지만복합성요실금군에서만통계적으로의미가있었다. 다른연구에서의경우, 기존의요절박은 25-60% 에서소실되지만, 새로생기는요절박 (de novo urgency) 이 2-15% 정도로보고되고있다. 4,21 본연구에서의요절박의완치율은복 압성요실금군이 66.7%, 복합성요실금군이 60.7% 로기존연구보다약간높게나타났고, 복압성요실금군에서술후새로생기는요절박은 5.4% 로기존연구와비슷하게나타났다. 또한복합성요실금군에서절박성요실금이술후에도지속된경우는 28.6% 로나타났다. IUSS를이용한 요절박의정도 ' 변화에서도복압성요실금과복합성요실금으로나누어분석했을때, 두군모두에서호전을보였지만, 복압성요실금환자에서의요절박환자수가적어서복합성요실금군에서만통계학적으로의미있는호전을보였다. 그러나전체환자를대상으로했을때도의미있는호전을보여전반적으로는요절박의횟수뿐만아니라요절박의정도도개선시키는것으로나타났다. TVT는합병증발생률이높지않은것으로알려져있다. 합병증으로는방광천공, 장천공, 요로감염, 출혈, 혈종, 일시적인요폐, 새로발생한요절박 (de novo urgency) 등다양하게보고되고있다. 이중방광천공은연구자들에따라평균 5.4% (1.1-21) 로다양하게나타나고있다. 5,22 저자들의경우에도방광천공은전체환자중 2.8% 에서나타나위의결과와비슷하였다. 또한일시적인요폐는 TVT 수술후 % 에서발생한다고알려져있고 23 저자들의경우도전체환자중 9.9% 에서일시적인요폐를경험하였다. 그러나약 3일-3주정도의자가도뇨법을시행한후에정상배뇨가가능하였다. 또한 Moran 등 4 은절박성요실금은절반정도에서는호전되지만, 새로운절박성요실금은 15% 에서발생한다고보고하였다. 본연구에서는복합성요실금환자중 71.4% 에서수술후절박성요실금증상이소실되었고, 복압성요실금환자에서새로운절박성요실금은 5.4% 에서발생하였다. 또한수혈을요할정도의출혈이나감염등의심각한합병증은없었다. 결론 TVT 술식의치료성공률과주관적만족도가복합성요실금군보다복압성요실금군에서더높게나타났지만, 통계적으로유의한차이는없었다. 복압성요실금군에서술후에요절박증상이새로생기거나, 복합성요실금군에서술후에도요절박이나절박성요실금이남아서주관적만족도를떨어뜨리는요인으로작용하기는하지만, 하부요로증상의 VAT 점수변화나 IUSS 변화를보면동반된하부요로증상의개선에도전반적으로효과가있음을알수있다. 따라서 TVT 술식은복압성요실금뿐만아니라복합성요실금에서도유용한치료법이라생각되며, 향후요절박이나절박성요실금의조절등환자의만족도를높이기위한연구가이루어져야할것으로생각한다.

6 이경구외 : 여성요실금환자에서 Tension-free Vaginal Tape 수술의임상결과 : 복압성요실금과복합성요실금의비교 717 REFERENCES 1. Seo JB, Lee JZ. The epidemiologic study of the urinary incontinence in community-dwelling women over 50 years old. Korean J Urol 1999;40: Blaivas JG, Groutz A. Urinary incontinence: pathophysiology, evaluation, treatment oveview, and nonsurgical management. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED Jr, Wein AJ, editors. Campbell's urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002; Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1996;7: Moran PA, Ward KL, Johnson D, Smirni WE, Hilton P, Bibby J. Tension-free vaginal tape for primary genuine stress incontinence: a two-centre follow-up study. BJU Int 2000;86: Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 (Suppl 2):S Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence - a long-term follow up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 (Suppl 2):S Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence - a long-term follow-up. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12 (Suppl 2):S Chaliha C, Khullar V. Mixed incontinence. Urology 2004;63 (3 Suppl 1): Stamey TA. Endoscopic suspension of the vesical neck for urinary incontinence in females. Report on 203 consecutive patients. Ann Surg 1980;192: Bowden A, Colman S, Sabounjian L, Sandage B, Schwiderski U, Zayed H. Psycho-metric validation of an urgency severity scale (IUSS) for patients with overactive bladder. Neurourol Urodyn 2003;22(Suppl):531-2, abstract Lam TC, Hadley HR. Surgical procedures for uncomplicated ("routine") female stre-ss incontinence. Urol Clin North Am 1991;18: Haab F, Zimmern PE, Leach GE. Female stress urinary incontinence due to intrins-ic sphincteric deficiency: recognition and management. J Urol 1996;156: Goebell R. Zur operativen beseitigung der angelborenen incontinenz vesicae. Zeits-chr Gynakol Urol 1910;2: Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, Jomma M, Lanner L, Nilsson CG, et al. A mult-icenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998;9: Scotti RJ, Angell G, Flora R, Greston WM. Antecedent history as a predictor of surgical cure of urgency symptoms in mixed incontinence. Obstet Gynecol 1998;91: McGuire EJ. Urodynamic findings in patients after failure of stress incontinence operation. In: Zinner NR, Sterling AM, editors. Female incontinence. 1st ed. New York: Alan R Liss; 1980; Bristow SE, Hilton P. Assessment and investigations for urinary incontinence. Bail- lieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14: Paick JS, Ku JH, Shin JW, Son H, Oh SJ, Kim SW. Tension-free vaginal tape proc- edure for urinary incontinence with low Valsalva leak point pressure. J Urol 2004; 172: Hsieh GC, Klutke JJ, Kobak WH. Low valsalva leak point pressure and success of retropubic urethropexy. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;12: Lee KM, Jung HS. A study of voiding patterns and symptom-related quality of life in a healthy famale population. Korean J Urol 2000;41: Jacquetin B. Use of 'TVT' in surgery for female urinary incontinence. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000; 29: Nilsson CG, Falconer C, Rezapour M. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 2004;104: Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, Marois C, Gilchrist LI, Bourque JL, et al. Complication of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review BJU Int 2004;94: 110-3

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