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KOREA CENTER FOR KOREA CENTER FOR DISEASE E DISEASE CONTRO OL&PERVENTION CONTROL&PREVENTION KOREA CENTERS FOR DISEASE CONTROL&PREVENTION 주간건강과질병 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, PHWR KOREA CENTER FOR

제 7 권제 11 호 대학교에서의결핵역학조사및잠복결핵감염치료중부작용발생사례 Case report: Rifampin-induced thrombocytopenia in latent tuberculosis infection treatment 질병관리본부질병예방센터에이즈결핵관리과이승재, 이승철 Ⅰ.

1 KOREA CENTER FOR KOREA CENTER FOR DISEASE E DISEASE CONTRO OL&PERVENTION CONTROL&PREVENTION KOREA CENTERS FOR DISEASE CONTROL&PREVENTION 주간건강과질병 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, PHWR KOREA CENTER FOR DISEASE CONTROL&PREVENTION ISSN: X 제 7 권제 11 호 대학교에서의결핵역학조사및잠복결핵감염치료중부작용발생사례 Case report: Rifampin-induced thrombocytopenia in latent tuberculosis infection treatment 질병관리본부질병예방센터에이즈결핵관리과이승재, 이승철 Ⅰ. 들어가는말 우리나라는 2004년부터집단시설에서결핵환자가발생한경우접촉자등에대해조사하는국가지침을만들어결핵환자를관리하고있다. 대학교는 2010년부터결핵관리지침에집단시설로명시하고환자가세명이상발생할경우관리하도록하였지만, 대학교에서의결핵환자발생에대한실질적감시는적극적으로이루어지지않았다. 그러나 2013 년부터국가지침에 25세미만의환자에대해소속기관을확인하도록명시한이후 2013 년한해동안약 1000여명의대학생결핵환자들의소속대학교가확인되었고, 이로인해약 300여건의결핵역학조사가결핵환자소속대학교를대상으로이루어졌다. 결핵역학조사가확대실시되면서검사참여율의문제, 잠복결핵감염자치료문제등여러문제점이나타났다. 본보고서는그러한문제들중잠복결핵감염자의치료도중리팜핀 (Rifampin) 에의한혈소판감소증발생에대한사례를소개하고자한다. Ⅱ. 몸말 1. 지표결핵환자 2013 년 3 월에 A 시에위치한 B 대학교 C 학과 2 학년 학생이 8 주간지속된기침, 고열, 손목및골반통증을주소로 D 대학병원진료후폐결핵을진단받고동시에폐외결핵 ( 결핵성관절염 ) 도진단받았다. 환자는결핵에관련된과거력이나 가족력도없었으며객담검사상 AFB(Acid Fast Bacillus) CONTENTS 217 대학교에서의결핵역학조사및잠복결핵감염치료중부작용발생사례 년학교감염병표본감시현황분석 227 줄기세포 재생센터기공식 229 주요통계 : 인플루엔자 / 폐렴및인플루엔자사망분율 / 법정감염병

218 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 제 7 권제 11 호 도말은음성이었다. 흉부 X선검사상공동 1) 이있었고약제감수성결과이소니아지드 (Isoniazid, INH) 내성으로확인되었다. 이에따라환자의전염성기간은증상시작 3개월전인 2012년 10월초부터 2013년 3월중순까지약 6개월로추정되었다 [1].

환자가발생한 C학과의경우학과의특성상같은과학생들끼리발표회를위한합숙이잦았고, 담당교수와학생들이자정을넘겨회의를하는일이많았으며, 매일아침 5시부터 7시까지모든학생이모여체력단련을실시하는등합동모임시간이많은특징이있었다. 대부분의수업을진행하는강의실및춤 노래연습실의창의위치가높아창이있어도실제적환기는잘이뤄지지않았고또한, 암막커턴사용으로채광도잘되지않았다.

2 218 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 제 7 권제 11 호 도말은음성이었다. 흉부 X선검사상공동 1) 이있었고약제감수성결과이소니아지드 (Isoniazid, INH) 내성으로확인되었다. 이에따라환자의전염성기간은증상시작 3개월전인 2012년 10월초부터 2013년 3월중순까지약 6개월로추정되었다 [1]. 가족들에대해서도추가적결핵검진을시행하였으나가족중에는결핵환자가없었다. 환자는항결핵제표준4제요법으로 6개월간결핵치료를받았고, 특별한부작용없이 2013년 9월에치료를완료하고완치판정을받았다 (Table 1). 기숙사가따로없어대부분의학생들은개별적으로자취를하고있었다. 환자가발생한 C학과의경우학과의특성상같은과학생들끼리발표회를위한합숙이잦았고, 담당교수와학생들이자정을넘겨회의를하는일이많았으며, 매일아침 5시부터 7시까지모든학생이모여체력단련을실시하는등합동모임시간이많은특징이있었다. 대부분의수업을진행하는강의실및춤 노래연습실의창의위치가높아창이있어도실제적환기는잘이뤄지지않았고또한, 암막커턴사용으로채광도잘되지않았다. 특히 학생들이공연준비등을하는소극장은환기, 채광이전혀 2. 접촉자조사현장조사는 2013년 3월 13일대학교가속한지역보건소의결핵실담당자와중앙결핵역학조사팀 (KCDC Tuberculosis epidemiology investigation service, KTEIS) 이함께시행하였다. 되지않았다 (Figure 1). 이상의조사결과에따라지표환자의전염성이시작되었을것으로추정되는 2012년 10월초부터수업및춤 노래실습등으로강의실과실습실을함께공유한같은 2학년학생 60명과교직원 3명을접촉자조사대상으로선정하였다. B 대학교는예술특성화대학으로 2 년제대학이었다가최근 3 년제승인을받았지만현재는 1,2 학년만수업을하고있다. 지리적으로는산속에위치하여외부와의접근성이떨어지지만 1) 1 차접촉자검진 접촉자 63 명에대해 2013 년 3 월보건소에서흉부 X 선 Table 1. Index patient information Chief Complain Dx. Cavity at Chest X-ray AFB stain Culture DST (Drug Sensitivity Test) PHx,& FHx. Cough, fever, wrist and pelvis pain (8 weeks) Pulmonary TB & TB Arthritis INH resistance - Abbreviation: TB=Tuberculosis, Dx= Diagnosis, PHx= Past history, FHx= Family history, INH= Isoniazid Practice room Theater Figure 1. Investigated tuberculosis transmission sites 1) 염증이생기거나괴사등의이유로장기의조직이손상되어생기는공간

3 주간건강과질병 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 219 검사를실시하였고이중 1명의추가결핵환자가발견되었다. 추가로발견된환자를제외한 62명에대해 2013년같은달학교보건실에서 1차 Tuberculin skin test(tst) 를실시하였고검사결과총 6명 (9.6%) 이양성으로판정되었다, 이 6명의 TST 양성자들에게추가로 Interferon gamma releasing assay(igra) 검사가시행되었으며검사결과 3명이양성으로확인되었다. 앞두고 3월부터 1, 2학년간의접촉이많았던점등을고려하여 1학년 67명에대해서추가로접촉자검사를실시하였다. 검사결과 1학년학생중에는추가결핵환자가없었고잠복결핵감염자만 2명이진단되었다. 따라서전체접촉자조사결과총대상자 129명중추가결핵환자 2명과잠복결핵감염자 5명이발견되어, 총 7명의학생들이결핵균에감염된것으로확인되었다 (Table 2). 1 차접촉자검진에서잠복결핵감염자로진단된이 3 명에 대해, 지표결핵환자 2) 가이소니아지드내성이확인되었으므로리팜핀 4개월요법으로잠복결핵감염을치료하기로하였다. 투약전보건소에서시행된흉부 X선검사및객담검사에서잠복결핵감염자 3명중 1명이잠복결핵감염검사를시행한약 2개월간의기간안에추가로이환된환자임이밝혀짐에따라서최종적으로 1차접촉자조사에서추가결핵환자는 2명, 그리고잠복결핵감염자는 2명으로진단되었다. 추가결핵환자 2명은모두여학생으로객담검사상음성이었고, 흉부 X선검사상에서도공동이없어전염성이없는것으로확인되었다. 두학생모두자취생활을하여거주지에서추가로접촉한학교관련접촉자는없었다. 두학생의고향집에있는가족들을대상으로시행한가족검진에서도추가환자는없었다. 3. 잠복결핵감염치료및부작용발생잠복결핵감염자치료를위한설명회가 KTEIS에의해시행되었다. 1차와 2차치료설명회는 2013년 5월 3일과 2013년 6월 14일에 B대학교보건실에서잠복결핵감염자 5명과보건담당자가참석한가운데준비된서면자료등을이용하여잠복결핵감염의정의, 치료의목적, 기대효과, 발생가능한부작용등에대한설명으로실시되었다. 설명회이후잠복결핵감염치료대상자 5명모두치료에동의하였고, 보건소주치의의처방에따라리팜핀 4개월요법으로잠복결핵감염치료를시작하였다. 2학년 3명은 2013년 5월 7일부터 2013년 9월 7일까지특별한부작용없이모두치료를완료하였으며 2명의 1학년잠복결핵감염자들은투약전보건소에서시행한혈액검사, 간기능검사등에서 이상소견이발견되지않아 2013 년 6 월 21 부터역시리팜핀 2) 2차접촉자추가확대관할보건소결핵실담당자와중앙결핵역학조사팀 (KTEIS) 에서는 1차접촉자검진결과추가결핵환자가 2명이발견됨에따라지표결핵환자의전염성이강했을것으로판단하고접촉자조사확대를결정하였다. 연기과의특성상춤 노래실습실을함께공유하였다는점과 5월초발표회를 4개월요법으로치료를시작하였다. 잠복결핵감염치료제투약 3일째부터두명의학생중한명 ( 학생1) 이피부발진이생겨피부과를방문하였고, 그곳에서약제에의한부작용으로진단및투약중단을권유하여투약 6일째치료를중단하였다. 또다른학생한명 ( 학생2) 은잠복결핵감염치료를시작하였으나불규칙적 Table 2. Latent tuberculosis infection(ltbi) rates Grade Total Not tested Additional patients LTBI Infection Rates (%) Total ) 집단에서최초로보고된환자

4 220 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 제 7 권제 11 호 복용습관및연락두절에의한수약지연등으로치료기간이약한달간연기되어투약시작후약 5개월째인 2013년 11월 23일치료완료예정이었으나치료완료예정일약 2주전부터멍이잘들었고, 완료예정일이틀전인 2013년 11월 21일에는생리가멈추지않아 ## 병원혈액종양내과를방문하였다. 병원에서시행한검사결과혈소판수치가 5000/ul으로확인되어담당의사의입원권유로입원하여혈소판수혈등의치료를받았다. 총 6 pint의혈소판을수혈받은다음날혈소판수치는 48,000/ul 으로상승하였고, 추가수혈은하지않았으며이후 3일동안혈소판수치가 62,000/ul, 126,000/ul, 213,000/ul 로상승하여후유증없이퇴원하였다 (Figure 2). 체내에흡수되면혈장고분자와결합하여항체생성을자극하고, 이항체는수용성복합체를형성하여혈소판막에흡착함으로써혈소판손상을유발한다 [3]. 따라서이러한혈소판감소는리팜핀을재투여하는경우에매일요법이아닌간헐요법으로치료하는경우또는리팜핀복용을불규칙하게하는경우에잘나타날수있다. 이번경우에도잠복결핵감염치료대상자가리팜핀을불규칙하게복용한것이혈소판감소증에영향을미쳤을가능성이있다. 리팜핀에의한혈소판수치변화는빠르면약물투여후 3시간안에떨어지기시작할수있으며, 수치의회복은마지막약물투여후 36시간안에대부분자동으로정상범위로돌아온다. 따라서리팜핀투여로인한혈소판감소증은리팜핀투여를중단하는것만으로 대부분해결된다 [4]. platelet count 323, , ,000 62,000 48,000 50, medication P.C. 6pint before test transfusion discharge date (2013) Figure 2. Platelet count change of the thrombocytopenia patient 그리고이러한부작용발생의예방및확인을위해잠복결핵감염치료전에기저검사로일반혈액검사 (CBC), 간기능검사 (AST/ALT, 빌리루빈 ) 를시행해야한다. 모든환자에게치료후발생가능한부작용에대해설명하고중증부작용발생시즉시항결핵제를중단하도록설명하는것도중요하다. 치료시작시점및매달병력청취및진찰을해야하며, 기저간기능검사에이상이있거나간질환의위험요인이있는경우에는매달간기능검사를시행하는것도잊지말아야한다 [5]. Ⅲ. 맺는말 고찰잠복결핵감염치료에쓰이는항결핵제인리팜핀은강력한살균효과를보이며이소니아지드와함께결핵치료의핵심적인치료제로성인은하루에한번공복시 10mg/kg( 최대 600mg) 의용량으로사용된다. 발생가능한부작용으로는간독성, 독감양증후군 (flu-like syndrome), 피부과민반응, 혈소판감소증이있으며특히, 리팜핀복용으로혈소판수치가저하된경우정상으로회복되더라도재투여하지말아야한다 [2]. 이처럼리팜핀투여후혈소판이감소하는원인은면역학적원인에의한혈소판손상때문이라고알려져있는데리팜핀이 결론대한민국은 OEDC (Organisation for economic co-operation and development) 가입국중결핵발생률및사망률이가장높은나라로, 해마다약 4만명의새로운결핵환자가발생하고있고, 그중약 2,300명이결핵으로사망하여국가법정감염병중사망자가가장많다. 결핵환자는전염성환자이고, 집단시설에소속된경우역학조사를통해추가환자및잠복결핵감염자를확인하게되는데, 잠복결핵감염자의치료는잠복결핵감염에서결핵이발병하는것을 90-95% 예방할수있으므로꼭필요하다. 특히우리나라처럼결핵발생률이높은상태에서발생률을급격히낮추기위해서는결핵환자뿐아니라잠복결핵감염자에

5 주간건강과질병 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 221 대한적극적인치료가필요하다 [6]. 그에따라최근국가에서도결핵접촉자조사등을강화하고잠복결핵감염자에대한치료를적극적으로시행하고있다. 하지만이번부작용사례에서처럼항결핵제하나또는두가지만을사용하는잠복결핵감염치료라도언제든지위험한부작용이생길수있으며의료진은항상그에대해이해하고대비하여야한다. 잠복결핵감염자치료시투약 2-4주후반드시혈액검사를추가로실시하여부작용발생에대해감시하고, 치료대상자에게도항상부작용발생가능성과그증상들에대한설명을사전에이행하여야한다. 또한, 향후접촉자검진을통한잠복결핵감염치료를적극적으로시행하기위해서는이와같은부작용발생에대한더욱구체적인대응매뉴얼등을개발할필요가있다 년학교감염병표본감시현황분석 Results of school-based on infectious disease surveillance in Republic of Korea, 2013 Ⅰ. 들어가는말 질병관리본부감염병관리센터감염병감시과권민정 학교는학령기아동과청소년이하루중장시간을보내는 곳으로감염병의발생이쉽고전파또한빠르다. 학교내에서 감염병이발생하게되면, 학생, 교사, 학부모등을통해 지역사회에서감염병이유행할수있기때문에이러한전파를 막기위해서학교내에감염병발생정보를신속하게파악하는 것은매우중요하다. Ⅳ. 참고문헌 1. MMWR Guidelines for the Investigation of Contacts of Persons with Infectious Tuberculosis Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. (54) Dec S.H Lee, J.J Yim, T.S Shim et al Adverse event and development of tuberculosis after 4 months of rifampicin prophylaxis in a tuberculosis outbreak. Epidemiol. infect, 140: M.A Blajchman, R.C Lowry et al Rifampicin-induced Immune Thrombocytopenia. Birtish Medical Journal, 3: Cheng-Huei Lee, M.D., F.C.C.P.; and Ching-Jyh Lee, M.D Thrombocytopenia-A Rare But Potentially Serious Side Effect of Initial Daily and Interrupted Use of Rifampicin, Chest, 96: 질병관리본부 결핵진료지침개발위원회. 결핵진료지침. 6. Christopher Dy, Philippe Glaziou, Katherine Floyd et al Prospects for tuberculosis elimination. Ann. Rev. Public Health, 34: 학교감염병표본감시체계에서는학생들에게흔히발생하고있는 7가지질병을선정하여보건교사와담임교사의협조를받는자발감시체계로매주그발생을감시하고있으며, 단기간에동일증상을갖거나연관성을보이는환자가집단으로발생하면감염병유행을의심한다. 이글은 2013년도학교감염병표본감시체계운영결과를바탕으로학교감염병의발생빈도및그유행양상을분석해보았다. Ⅱ. 몸말 2013 년도학교감염병표본감시는전국 409개학교 ( 초등학교 242, 중학교 104, 고등학교 60, 특수학교 3) 가참여하였다. 학교별지정비율은초등학교 4.1%, 중학교 3.3%, 고등학교 2.6%, 특수학교 1.9% 으로전체학교수 11,570개대비 3.6% 이었다. 감시대상감염병으로는학령기아동및청소년에게주로발생하기쉬운감기 / 인플루엔자, 수두, 뇌막염, 유행성이하선염, 결막염, 폐렴, 홍역등 7 개질병의결석생과감기증상으로 보건실을방문한자가포함되어있다. 7 가지질병의경우, 의사가해당질병으로진단한결석생의

ePapyrus PDF-Pro 5 Document

ePapyrus PDF-Pro 5 Document 보도참고자료 경기도소재고양외고의결핵발생과관련하여 월부터신고된결핵환자는총 명으로 학년학생 명 학년학생 명발생 고양외고 학년학생 명중 명이잠복결핵감염인으로판정었으나 전염성이없는상태로과도한불안감이필요는없는상황임 다만 면역력이떨어지면이중 정도가발병하는경우가있어개인건강관리에주의가요망됨 이번에발병한결핵환자 명중 명은전염성이있는결핵으로확인돼 주이상치료를진행해현재는전염성이전혀없는상태로