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언정 곡
4 years ago
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1 흉통감별과협심증의치료 2019, 2, 17 분당서울대학교병원내과조영석

2 목차 흉통의감별 협심증의치료

3 증례 M/58 CC: Chest pain on exertion 7MA PI: 이전에진단받은질환없던환자임. 평소에등산을즐겨하는편이었으나, 최근 1 년간은하지않았다고함. 7 개월전 2 시간정도등산하고난이후에 anterior chest 쪽으로 squeezing 하는양상의 chest pain 발생하였고, 수십분간지속되다가 resting 이후에사라졌다고함. 당시 dyspnea 다소동반되었음. 이후평지걸을때는별로이상없으나오르막길을 500m 이상걸으면가슴이답답한증상이지속되었고, 쉬면나아지는증상이반복되었음.

4 전형적인협심증흉통의문진 어디가불편하세요? 가슴이답답해요 어떻게답답하세요? 조이는것같고짓누르는것같기도하고 언제부터그러세요? 벌써한반년됐어요 아픈부위가어디세요? 여 - 기 ( 전흉부 ) 전체다요 ( 아픈게어디로뻗치지는않으세요? 꼭, 요왼팔안쪽으로뻗쳐요 ) 한번아프면얼마나지속되세요? 한 1-2 분? 어떨때주로아프세요? 무거운짐들고걸으면 어떻게하면좋아지세요? 가만히앉아쉬면 숨차지는않으세요? 안차요 가만히집에있다가아픈적도있으세요? 없어요 요새좀더심해진바가있으세요? 아니요

5 협심증이아닐것같은흉통의양상 ( 미국심장학회 ) Pleuritic pain ( 숨쉬거나기침시발생하는날카로운통증 ) 통증의주된부위가 middle or lower abdominal region 손가락끝으로위치를가리키는흉통, 특히좌하부흉통 흉벽이나팔동작에의해서발생하거나압통동반 수시간지속 수초간지속 다리로뻗치는통증 추가슬라이드 Braunwald s Heart Disease. 11 th ed. pp1059

6 협심증의비전형적증상 명치통증, 등쪽통증, 목통증, 어깨통증 오심, 구토 호흡곤란, 실신, 어지러움 무증상 : 주로노인, 당뇨병, 여성에서

7 주요비협심증흉통의양상 대동맥박리 : 찢어지는듯한등으로뻗치는통증, 심하며지속적이고계단식상승, 고혈압과거력 폐색전증 : 갑작스런발생, 호흡곤란동반, 빈맥, 빈호흡동반 기흉 : 갑작스런발생, 숨쉴때통증, 좌 / 우측편향, 호흡곤란동반 심낭염 : 날카로운숨쉴때통증, 자세변화로악화, 청진시 Pericardial friction rub 흉막염 : 숨쉴때짧은통증, 좌 / 우측편향, 호흡곤란동반가능 GERD: 10-60분, 타는듯한, 전흉부 / 명치, 식후악화, 누우면악화, 제산제로호전 담낭질환 : 명치 / 우상복부, 유발인자없거나식후악화 늑골연골염 : 갑작스런발생, 심한여기저기통증, 누르면통증유발, 붓거나염증소견있을수도 목디스크 : 갑작스런발생, 심한여기저기통증, 목운동으로유발 대상포진 : 장시간의타는듯한통증, dermatome 분포, 수포성발진동반가능 Braunwald s Heart Disease. 9 th ed. Table 53-1

8 급성흉통에서통증양상별심근경색증의가능성비율 통증양상 AMI Positive Likelihood Ratio (95% CI) 가능성증가요소 양팔이나어깨방사통 4.1 ( ) 운동연관성 2.4 ( ) 왼팔방사통 2.3 ( ) 발한동반 2.0 ( ) 오심, 구토동반 1.9 ( ) 기존의협심증통증보다센통증 1.8 ( ) 압박감으로표현 1.3 ( ) 가능성감소요소 흉막염성통증 0.2 ( ) 자세변화에따른통증 0.3 ( ) 날카로운통증 0.3 ( ) 두근거림에의해서발생 0.3 ( ) 운동과무관 0.8 ( ) 추가슬라이드 Modified from Swap CJ et al. JAMA 2005;294:2623

9 협심증흉통의강도에따른분류 Class 정의설명 I II III 일상적인신체활동으로협심증유발안됨 일상적인활동에약간의제약이있음 일상적인활동에상당한제약이있음 심한운동시에만증상유발 보통속도로평지 2 개블록거리나계단한층보다더많이움직일때증상유발 보통속도로평지 1-2 개블록거리나계단한층을오르는사이증상유발 IV 불편감없이활동하기어려움 안정시또는약간의움직임에도증상 유발 Canadian Cardiovascular Society Classification

10 안정형협심증의신체검진소견 1) 협심증자체의신체검진소견은없다. 2) 다른부위의동맥경화질환의소견상하지말초맥박촉지감소신동맥, 경동맥, 복부대동맥 bruit 청진복부대동맥류촉진 3) 이차성협심증의원인소견빈혈결막, 빈맥청진소견대동맥판막협착증청진소견, 비후성심근병증의청진소견

11 증례 M/58 CC: Chest pain on exertion 7MA PI: 이전에진단받은질환없던환자임. 평소에등산을즐겨하는편이었으나, 최근 1 년간은하지않았다고함. 7 개월전 2 시간정도등산하고난이후에 anterior chest 쪽으로 squeezing 하는양상의 chest pain 발생하였고, 수십분간지속되다가 resting 이후에사라졌다고함. 당시 dyspnea 다소동반되었음. 이후평지걸을때는별로이상없으나오르막길을 500m 이상걸으면가슴이답답한증상이지속되었고, 쉬면나아지는증상이반복되었음. V/S: 136/80 mmhg 76 bpm 16 회 / 분 36.4 C Question: 1) 적절한검사는?

12 안정형협심증의검사 심전도! 협심증환자에서대부분허혈의증거없다 간혹 ST 분절하강, T파역위, Q파가관찰 안정시심전도의허혈징후는중증을의미하는수가많다

13 심전도소견별심근경색가능성비율 심전도소견 Positive Likelihood Ratio (95% CI) New ST-segment elevation 1 mm New Q wave Any ST-segment elevation 11.2 ( ) New conduction defect 6.3 ( ) New ST-segment depression Any Q wave 3.9 ( ) Any ST-segment depression 3.2 ( ) T wave peaking and/or inversion 1 mm 3.1 New T wave inversion Any conduction defect 2.7 ( ) 추가슬라이드 Modified from Panju AA et al. JAMA 1998;280:1256

14 흉부 X- 선 협심증의진단자체에는큰도움안됨 흉통의다른원인감별에도움 : 특히폐원인 ( 기흉, 흉막염, 심낭염, 대동맥박리,..) 협심증에심부전이동반된경우나, 협심증이아닌심부전의경우에도움

15 심초음파 좌심실국소벽운동장애여부확인 관상동맥질환의가능성높음 ( 다음시간강의참조 ) 이외의흉통유발심장질환여부확인 : 판막질환 ( 특히대동맥판막협착증 ), 비후성심근증 전반적인좌심실수축기능 (LV EF) 평가 : 예후에중요 경동맥초음파를함께시행하는것도도움 : 경동맥내막 - 중막두께증가및경동맥 plaque 여부확인 관상동맥질환의가능성높음 안정형협심증이의심되는환자에서꼭시행해야하는검사

16 부하검사 ( 또는영상검사 ) 운동부하심전도 약물부하심근관류영상 ( 심근스펙트 ) 도부타민부하심초음파 Coronary CT angiography

17 흉통의분류 : 유럽심장학회가이드라인 전형적흉통 ( 아래 3 가지모두만족 ) 1) 전흉부위치, 조이는양상혹은압박감, 2-5 분지속 2) 운동시악화 3) 안정이나 Nitroglycerin으로수분내호전 비전형적흉통 : 상기 3가지특징중 2가지만족 비심장성흉통 : 상기 3가지특징중 1가지이하만족 2013 ESC Guidelines on the Mx of Stable CAD

18 Pretest Probability of Coronary Artery Disease 2013 ESC Guidelines on the Mx of Stable CAD. Table 13

19 운동부하심전도 운동을시켜심근의산소요구량을증대시켜허혈유도 심전도에허혈의징후 (ST 분절하강 >1mm) 가나타나는지관찰 검사종료 : 각연령별최대심박수 (220- 연령 ) 의 85% 혹은허혈징후가나타날때 Treadmill 이용 민감도 (68%) 특이도 (77%) 가아주높지않아서 pretest probability 가중등도로높은환자에서효과적

20 심근관류영상 (Myocardial Perfusion Imaging) 운동혹은약물부하로허혈유도전후 Thallium-201/99mTc-MIBI 정맥주사하여 심근혈류를따라분포함 허혈부위는영상에서결손 (defect) 으로나타남 민감도, 특이도는 85-90%

21 관상동맥석회화 CT (Calcium Score) 조영제투여없이짧은시간에촬영 Agatston score 로계산 0: 석회화동맥경화반없음을의미 1-10: minimal elevation, : mild, : moderate 401 이상 : severe 일차예방에서심근경색 / 뇌경색 / 심혈관사망발생위험도가중등도 (7.5-20%/10 년 ) 인환자에서측정권유됨 0: 흡연, 가족력, 당뇨병이있지않다면스타틴안처방, 5-10 년후재측정 1-99: 55 세이상에서는스타틴처방 101 이상 : 스타틴처방 제한점 : 석회화수치가높지않은동맥경화반도심근경색을유발할수있고, 유발가능성은오히려더높다 추가슬라이드 ACC/AHA 2018 Blood Cholesterol Guideline. JACC 2018

22 관상동맥조영술의적응증 진단이불확실 비관혈적검사가애매 비관혈적검사에서정상이나계속흉통 비관혈적검사및임상양상에서고위험소견 약물치료만으로는위험할것으로예상되는경우 Treadmill Test: CV mortality >3%/yr Ischemia Image: Area of Ischemia >10% of LV (M SPECT: >10% of LV, Dobutamin Stress Echo: 3/16 segments) Coronary CT Angiography: 3VD, LM ds, Proximal LAD 약물치료하여도계속흉통 중재시술할지, 수술할지결정하기위해

23 안정형협심증임상양상이모저모 유병율 : 남자 : 세 : 4-7%, 세 : 12-14% 여자 : 세 : 5-7%, 세 : 10-12% (d/t higher prevalence of MVA) 발생율 : 남자 : 세 : 1%, 세 : 4% 여자 : 세 : 1.1%, 세 : 4% 70% 는고혈압동반 30% 는당뇨병동반 관상동맥질환사망률은감소추세 ( 약 1%), 유병율은그대로 추가슬라이드 2013 ESC Guidelines on the Mx of Stable CAD Manolis AJ et al. Int J Cardiol 2016;220: Griffin BP et al. Manual of Cardiovascular Medicine 4 th ed Lippincott Willams & Wilkins. pp98

24 증례 M/58 ECG: NSR 74 bpm CXR: No cardiomegaly, no pulmonary edema, no active lung lesion Echocardiography: Normal LV systolic function Treadmill Test: At Peak Exercise (10min 24sec, No Angina, Duke Score Mortality1.5%/y) 추가슬라이드 Question: 2) 진단은?

25 협심증의치료

26 안정형협심증의치료목적 (1) 증상완화 ( 흉통 ), 삶의질개선 (2) 심근경색, 심부전, 심장원인사망예방

27 위험도평가 : TIMI Risk Score Bohula EA et al. Circulation 2016;134:304

28 안정형협심증의치료방법 생활습관개선요법 약물치료 재관류술 경피적관상동맥중재시술 (PCI) 관상동맥우회로수술 (CABG)

29 생활습관개선요법 금연 저지방식이 포화지방산 <10% 트랜스불포화지방 <1% 운동 하루 30 분 -1 시간 유산소운동 : 속보걷기, 조깅, 수영, 자전거, 에어로빅 일주일에 3 회이상, 가능하면매일 과체중일경우체중조절 고혈압, 당뇨병에대한생활요법

30 약물치료 (1) 심근경색, 사망예방을위한약제 - 혈전억제제 : 아스피린, 클로피도그렐 (2) 증상호전을위한약제 - 항협심증약 : 베타차단제, 칼슘길항제, 질산염제제 (3) 동맥경화억제, 심근경색및사망감소를위한약제 - 지질강하제 : 스타틴 - ACE 억제제

31 NEJM 퀴즈 A 61-year-old man with documented coronary artery disease presents with persistent but stable exertional angina despite treatment with atorvastatin and aspirin. The patient's current blood pressure is 142/76 mm Hg, his heart rate is 80 beats per minute with regular rhythm, and his fasting LDL cholesterol level is 65 mg/dl (reference range, <130). Which one of the following medications is most appropriate for this patient? 1) Metoprolol 2) Lisinopril 3) Isosorbide dinitrate 4) Candesartan 5) Diltiazem NEJM Knowledge Jan 2019

32 아스피린 협심증환자에서심근경색증및사망발생위험을유의하게감소시킴 사용법 : Aspirin 100mg qd ( 용량간의심장효과차이없음 ) 위장부작용 ( 소화불량, 위궤양, 위출혈 ), 출혈부작용 ( 현재출혈질환환자에서는금기, 매우심한고혈압환자에서는사용유의 )

33 클로피도그렐 혈소판 ADP 수용체 P2Y12 억제제 ADP 에의한혈소판응집억제 혈소판억제효과는아스피린과같거나우월 아스피린부작용이나금기증환자에서처방 안정형협심증으로 PCI 시술환자에서는 6 개월 ~1 년간은아스피린과함께 2 제처방

34 베타차단제 기전 : 심근수축력줄이고혈압낮추고심박동수줄여서심근의산소요구량을줄인다 협심증환자에서흉통발생을줄임 약제 Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol 목표심박동수 ( 안정시 ): 회 / 분 부작용 : 서맥, 저혈압, 천식악화, 피로감, 발기부전, 기립성저혈압

35 베타차단제의 Phamacokinetics and Pharmacology Atenolol Metoprolol/ XL Propranolol/ LA Bisoprolol Carvedilol/ CR Elimination half-life (hr) / /11 Beta-blockade potency ratio (propranolol = 1) Adrenoreceptor-blocking Beta1 Beta1 Beta1/Beta2 Beta1 Beta1/2/Alpha Intrinsic sympathomimetic activity Membrane-stabilizing activity FDA-Approved Indications Hypertension Yes Yes/Yes Yes/Yes Yes Yes/Yes Angina Yes Yes/Yes Yes/Yes No No/No After MI Yes Yes/No Yes/No No No/No Heart failure No Yes/Yes No/No No Yes/Yes 추가슬라이드 Modified from Braunwald s Heart Disease 11 th Ed. Table 61-6

36 칼슘길항제 기전 : 혈관확장, 혈압감소, 심근수축력감소, 관상동맥경련예방 약제 Non-Dihydropyridine Calcium-channel blockers: Diltiazem, Verapamil Dihydropyridine Calcium-channel blockers: Amlodipine, Felodipine, 적응증 : 천식, 폐질환으로베타차단제사용하기곤란한경우, 관상동맥경련에의한이형협심증 부작용 : 저혈압, 서맥, 심부전악화, 변비, GERD 증상악화

37 칼슘길항제 : Non-Dihydropyridine Verapamil Metoprolol 과비교시항협심증효과는비슷 Atenolol 과비교시협심증발작적고내당능장애적고우울증발생도적었다 Diltiazem Verapamil 보다부작용적어서협심증치료에는장점 말초혈관확장작용, 관상동맥수축억제

38 칼슘길항제 : Dihydropyridine Amlodipine, Felodipine, Long-acting Nifedipine, Lercanidipine 강력한동맥혈관확장제 고혈압이있는협심증환자에투여하는경우많다 베타차단제에추가했을때유의한항협심증작용증가 ( 무작위임상시험 ) 고혈압이없는협심증환자에투여했을때에도심근경색감소효과 운동유발성협심증억제에는베타차단제아테놀롤보다더효과적 금기증 : 대동맥판막협착증, 비후성심근증, 심부전 부작용 : 두통, 발목부종, 안면홍조

39 질산염제제 (Nitrate) 기전 : 전신혈관의확장으로심장의전부하 ( 와후부하 ) 를줄여서심근의산소요구량을줄인다. 관상동맥경련을해소시킨다 약제 Nitroglycerin sublingual Isosorbide mononitrate (Elroton, Elantan, Isotril ) Isosorbide dinitrate (Isoket ) 부작용 : 두통 ( 뇌혈관확장에의해 ): 10 일사용하면대부분호전, 저용량으로시작하면발생적음. 필요시타이레놀로두통치료 저혈압 : 탈수환자, 비아그라사용환자는특히유의

40 항협심증 2 차약제 니코란딜 (Nicorandil) 관상동맥확장, 혈관평활근세포의 K-channel opener 질산염제제와유사한데효과가약하고부작용이덜심하다 부작용 : 두통, 드물게구강궤양, 장궤양, 트리메타지딘 (Trimetazidine) Fatty acid oxidase inhibitor 산소를많이필요로하는 fatty acid 를덜쓰는방식으로심근의대사개선 혈압, 맥박변화없음 부작용 : 파킨슨병, 근육질환에는금기 신기능저하환자에서는감량

41 스타틴 간에서콜레스테롤생성억제 사망률과심근경색 + 시술률을유의하게줄임 약제 Atorvastatin, Rosuvastatin, Simvastatin, Pravastatin, Pitavastatin 적응증 : 모든협심증환자 용량 목표 75 세이전 : 고용량 (Atorva 40-80mg, Rosuva 20mg) 75 세이상 : 중등도용량 ( 필요시고용량가능 )(Atorva 10-20mg, Rosuva 5-10mg, Simva 20-40mg, Prava 40-80mg, Pitava 1-4mg) 기저대비 LDL- 콜레스테롤 50% 이상감량 또는, LDL- 콜레스테롤 <70 mg/dl 도달 부작용 : 간기능이상, 근육통, 근염, 당뇨병발생증가 ( 용량의존성 )

42 에제티미브 장에서콜레스테롤흡수억제 최근의무작위배정위약 - 대조군연구에서유의한효과 실제사용 스타틴고용량을처방해도목표감량 (LDL- 콜레스테롤 50% 이상감량, 편의상 LDL- 콜레스테롤 <70 mg/dl 도달 ) 에도달못하는경우 스타틴사용후부작용으로권장용량을처방하기어려운경우

43 2013 ESC Guidelines on the Mx of Stable CAD. Figure 4c

44 Individualized Treatment Algorithm According to BP & HR Trimetazidine Trimetazidine Dihydropyri dine CCB 추가 슬라이드 Modified from Manolis AJ et al. Int J Cardiol 2016;220:

45 증례 M/58 CC: Chest pain on exertion 7MA V/S: 136/80 mmhg 76 bpm 16 회 / 분 36.4 C Question: 3) 치료는? 추가슬라이드

46 안정형협심증표준처방 Aspirin 100 mg PO qd (Clopidogrel 75 mg PO qd) Carvedilol 6.25 mg PO bid (Diltiazem 30 mg PO tid) Atorvastatin 40 mg PO qd (Rosuvastatin 20 mg PO qd) Prn) Nitroglycerin 1T sublingual

47 안정형협심증추가처방 항협심증약처방이후에도고혈압이덜조절되면 ACEI: 특히, Perindopril, Ramipril 는사망률감소증거있음 ACEI 의부작용있으면 ARB ( 특별한사망률감소증가는없음 ) 또는 Amlodipine ( 항협심증효과도있으므로 ) 심방세동이동반되면 혈전색전증위험도가높으면 Clopidogrel (Aspirin) 에추가해서 NOAC (Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban, Pradaxa) 또는 Warfarin 항협심증약으로 Beta-Blocker 나 non-dhp CCB 우선고려 추가슬라이드 2013 ESC Guidelines on the Mx of Stable CAD

48 이형협심증 = 변이형협심증, Variant angina, Prinzmetal s angina 관상동맥연축 (spasm) 이관상동맥혈류감소의기전 동북아시아중년남성에많다 흡연이주요위험인자 유발인자로는음주가대표적 새벽에발생하는안정시흉통 흉통시 ST 분절상승이확인되고, 흉통이 ( 심근경색증만큼 ) 길지않으며, Nitroglycerin 에대한반응이명백하고, 흉통호전시 ST 분절이정상으로하강하면진단가능 필요시관상동맥조영술하면서연축유발검사로도진단 추가슬라이드

49 이형협심증표준처방 관상동맥확장제 : 칼슘길항제, 질산염제제, 니코란딜 Diltiazem 30mg tid al pc, hs 또는 Diltiazem 90mg bid a pc, hs Isosorbide mononitrate 20mg bid a pc, hs Prn) Nitroglycerin 1T sublingual 추가슬라이드

50 미세혈관협심증 = Microvascular angina, Cardiac syndrome X 전형적인협심증증상과부하검사이상소견을보이나, 관상동맥협착증이없는경우 관상동맥미세혈관 (arteriole) 의저항증가가허혈의기전 심장 MRI 상심내막하관류결손으로도진단가능 중년여성에호발 약물치료는일반적인협심증과동일 추가슬라이드

51 Thank you for your attention

심장2.PDF

심장2.PDF (Treatment of Hypertension with Associated Diseases) 1.. (140/90 mmhg). 80 mmhg. ( ). (atenolol ), (amlodipine ) 1. -1 nitrate. ACE diltiazem, verapamil. ACE. ( )., ACE diltiazem,, diltiazem, verapamil.