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1 CONTENTS 의료정책포럼 Vol.13 No 인물 김 숙 희 서울특별시의사회장 / 안 덕 선 세계의학교육연합회(WFME) 초대 부회장 특집 : 의료의 해외진출과 외국환자 국내유치 : 현황과 전망 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 / 이 신 호 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 성형외과를 중심으로 / 유 대 현 외국인환자 진료기관 인증제 도입의 필요성 / 신 의 철 김 호 종 의료정책 말기암환자에 대한 대체보완요법의 치료효과와 체계적 임상연구의 필요성 / 윤 영 호 아베노믹스(Abenomics)의 세 번째 화살 : 의료 및 건강산업 육성정책 현황과 시사점 / 김 대 중 의과대학 평가인증의 현황과 개선방향 / 안 덕 선 보험정책 국가건강검진제도의 문제점과 개선방향 / 신 성 태 포괄간호서비스 시범사업의 내용과 문제점 / 곽 월 희 건강보험료 부과체계 개편방안 / 정 형 선 포커스 전공의특별법이 필요한 이유 / 조 영 대 한방진료 부작용 사례와 시사점 / 이 성 우 쇼닥터, 그리고 대한의사협회의 자정노력 / 신 현 영 국내외 의사인력의 수급에 관한 문헌고찰 / 서 경 화 간호인력 개편, 무엇이 문제인가 / 김 진 숙 의료와 법 의료인 행정처분 시효의 문제점과 개선방안 / 성 용 배 개인의료정보 유출의 문제점과 해결방안 / 이 동 길 연구보고 필수예방접종 국가지원사업(NIP) 확대 우선순위 및 비용 / 윤 태 영 해외의료정책 동향 일본 일차의료 발전전망 / 이 평 수 신의료기술 동향 / 김 석 현 톡톡 쓱쓱 통계와 의료정책 2014년 전국 회원실태 조사결과 / 오 갑 근 권말부록 지상중계:제44차 의료정책포럼 - 전공의 수련 근무환경 실태와 개선방안 모색 국회 회의록

2 인 물 계간 의료정책포럼 13권 2호가 주목한 인물은 김숙희 서울특별시의사회장 과 안덕선 세계의학교육연합회(WFME) 부회장이다. 서울시의사회 사상 첫 여성회장이라는 타이틀을 거머쥔 김숙희 회장은 산 부인과개원의로서 일선 의료현장에서 오랜 세월 환자 진료에 매진해왔다. 동시에 각종 의사회 활동에 두루 적극적으로 참여하면서 회무 경험과 노하 우를 축적해왔다. 2016년 유형별 수가협상에 의원급 대표로 나서 협상 타 결을 이끌어내는 데 중요한 역할을 하기도. 특유의 섬세함과 친화력, 융화 력으로 의사사회 단합을 꾀해나갈 방침이다. WFME가 신설한 부회장직에 처음 선출된 안덕선 교수(고려대 의대)에게는 평가인증의 국제화, 그리고 의학교육에서의 국제표준을 주도해야 할 핵심 역할이 맡겨졌다. 의료시장 개방 활성화에 발맞춰 의학교육에 대한 국제표 준의 중요성은 더욱 커질 것으로 전망된다. 한국의학교육평가원장으로서 의대 인증평가와 제도 개선에 앞장서고 있는 안 교수가 세계의학교육과 한국의학교육의 동반 발전을 이뤄내길 희망한다.

3 서울시의사회 100년 사상 최초 여성 회장 소통과 화합의 리더십 펼치겠다 제33대 서울특별시의사회장 김 숙 희 여의사 수가 날로 증가해 의료계 女 風 이 단골뉴스 된 지 오래지만, 의료계를 진두지휘하는 리더나 중책들 중 여성을 찾아보긴 쉽지 않다. 대통령이 여성인 대한민국에서 의료계는 여전 히 남성 위주. 그 흐름을 바꾼 이가 바로 김숙희 서울시의사회장이다. 최초 라는 수식어가 부여되면 역사로부터 영원히 기억되는 특혜를 얻는다. 김숙희 회장은 서 울시의사회가 100년만에 탄생시킨 첫 여성 회장. 지난 3월 제33대 서울시의사회장 선거에서 압도적 득표로 당선한 그는, 투쟁과 협상을 통해 의사의 자존심을 회복하고 진료권을 되찾겠 다는 각오를 밝혔다. 그 각오를 서둘러 실행에 옮기듯 김 회장은 의협 부회장으로서 2016년 의원급 수가협상단의 단장을 맡아 부드러움과 단호함의 양면전략을 구사하며 목표관리제 등의 부대조건 없이 의원 급 3% 규모 인상에 협상을 타결했다. 생존이 위협받을 만큼 위기에 처한 의료계를 일으키기 위해 김 회장이 내놓은 처방은 소통과 화합. 회원에게 더욱 가까이 다가가서 현장의 목소리를 가감 없이 청취해, 분열된 부분을 봉 합하고 중재하는 데 힘을 쏟을 생각이다. 회원이 단합하고 상생해야 그 토대 위에서 투쟁과 협상이 가능하기 때문이다. 고려의대 출신인 김 회장(1978년 졸)은 2000년 의쟁투 관악구 부위원장을 시작으로 구의사 회 시의사회 의협 여의사회에 이르는 다양한 회무경험을 쌓아왔고 관악구에서 김숙희산 부인과의원을 운영해왔다. 박달회 등 문인활동과 저서 출간 등 빼어난 필력의 소유자이기도 하다. 규제기요틴, 원격의료 등 현안을 비롯해 올해 서울시의사회 100주년 행사로 바쁜 행보가 예 정돼 있는 김 회장. 3년 임기동안 하루하루를 불꽃처럼 살겠다는 그의 다짐처럼, 아름다움과 열정을 품은 카리스마로 의료계의 진정한 여풍을 일으켜주길 기대해본다. 2015년 Vol.13 No.2 3 인물-6.17.indd 오후 3:59

4 의학교육 평가기준의 국제표준화 선도 WFME 막중 임무 맡아 세계의학교육연합회 초대 부회장 안 덕 선 한국의학교육평가원장(의평원)을 맡고 있는 안덕선 고려대 의대 교수가 지난 3월 세계의학교 육연합회(World Federation for Medical Education WFME) 초대 부회장으로 선출돼 활약 중 이다. 의학교육에 대한 국제적 영향력이 가장 큰 단체인 WFME는 1972년 창립된 이래 의학교육의 질 향상과 평가기준의 국제 표준화를 위한 노력을 지속해왔다. 최근 국제적 평가인증 기관인 정 업무와 기구를 확대하고, 법인화 및 사무국 이전 등 조직을 재정비하면서 부회장 제도를 신설했다. WFME는 산하에 6개 지역별 의학교육협회를 두고 있으며 세계보건기구(WHO), 세계의사협 회(WMA) 등과 공식적 협력관계를 맺고 있다. 안 교수가 지난 2010~14년 서태평양의학교육 협회(AMEWPR) 회장직을 수행하면서 평가인증에 대한 국제적 협력과 공조에 크게 공헌해 WFME 초대 부회장으로 만장일치 선출된 것. WFME는 2001년 기본의학교육과정의 질 향상'을 주제로 의학교육을 위한 국제 표준을 발표 한 바 있고, 전통적으로 지역(국가)별로 이뤄져온 의학교육의 질 향상과 평가에 대해 국제적 틀을 제공해왔다. 향후 2023년까지 세계 각국 약 70여 개 평가인증 기관에 대한 기관인정 사 업을 완료할 예정이다. 이같은 WFME의 막중한 임무를 수행하는 것과 함께, 의평원을 세계적 의학교육 평가인증기구 로 발전시키는 것 또한 안 교수가 추진해야 할 과제다. 교육부가 인정하는 공식 의학교육 평 가 인증기관으로 끌어올리긴 했지만, 글로벌한 공신력을 갖추기 위해서는 의평원이 WFME 에서 인정받는 기관이 돼야 한다. 국내를 넘어 세계 의학교육의 평가와 질적 향상을 위해, 그리고 의학교육 제도 개선을 위해 혼신을 다하고 있는 안 교수가 WFME 부회장 임기 4년, 의평원 잔여임기 2년 동안 어떤 성과 들을 이뤄낼 지 의학계의 이목이 집중되고 있다. 4 의료정책포럼 인물-6.17.indd 오후 3:59

5 특집 특집 의료의 해외진출과 외국환자 국내유치 : 현황과 전망 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 : 이신호 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 - 성형외과를 중심으로 : 유대현 외국인환자 진료기관 인증제 도입의 필요성 : 신의철 김호종

6 특 집 의료의 해외진출과 외국환자 국내유치 : 현황과 전망 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 이 신 호 차의과학대 건강과학대학 보건의료산업학과 교수 학과장 leeseoul57@gmail.com <편집자 주> 최근 국내 병원과 의료의 해외 수출이 활발해지고 있다. 중동, 남미, 아프리카 등에서 한국 의료 시스템에 높은 관심을 표하고 있다고 한다. 포화상태에 이른 내수시장을 벗어나, 그간 축적해온 노하우를 바 탕으로 해외 판로를 개척해나가는 것은 어느 업계를 막론하고 자연스러운 일. 정부도 해외진출 중소병원이 중소기업 수준의 혜택을 받을 수 있도록 의원입법을 추진하고 있다. 의료기관 해외진출을 통해 우수한 한국 의료를 세계에 알리고 일자리 창출 등 경제적 효과도 기대되는데. 의료수출사업의 현황과 전망을 살펴본다. 6 의료정책포럼

7 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 들어가며 의료시스템 해외진출사업이란? 2009년 의료관광사업을 17대 신성장동력산업 으로 지정하고 외국인환자 유치행위가 허용된 이 후 의료서비스를 국제화하려는 정부의 노력이 지 속되어 왔다. 의료시스템 수출산업은 2011년 생태 계 발전형 신성장동력사업에 포함된 이후 박근혜 정부 들어서 주요 국정과제로 추진되고 있다. 박 근혜 대통령은 신년 기자회견에서도 의료서비 스도 우리의 높은 기술력을 바탕으로 미래 성장동 력 수출산업으로 육성하겠다 고 밝힌 바 있다. 또 한 범부처 의료시스템 해외진출 및 외국인환자 유치 지원협의체 가 올해 1월 구성, 운영되고 있 으며 국제의료사업지원법도 제정 추진 중에 있다. 그러면 의료시스템 해외진출사업이 무엇인지, 그 리고 최근 주요 국정과제로 추진 중인 배경을 알 아보고 현재 제대로 추진되고 있는지, 또한 앞으 로 개선이 필요한 사항이 무엇인지 논의해보고자 한다. 의료시스템 해외진출사업이란 우리나라의 의료 서비스가 해외에 진출하여 직접 의료서비스를 제 공하는 것과 연관된 모든 업무를 지칭한다. 즉 업 무영역 측면에서는 진료서비스 뿐 아니라 이의 제 공과 관련된 의료정보시스템, 건강보험시스템, 의 약품, 의료기기, 병원설계 및 건설 등을 포함할 수 있으며 행위영역 측면에서는 의료기관의 설립 및 운영, 위탁운영, 국내 의료인력의 파견, 의료 서비스 제공 관련 컨설팅, 외국 의료인력의 연수 등을 고려할 수 있다. 따라서 굉장히 다양한 조합 의 행위들이 실제로 나타날 수 있다. 아래 그림은 의료시스템 해외진출사업의 업무 영역과 아울러 해외환자 유치사업과의 관계를 개 념적으로 나타내고 있다. 의료시스템 해외진출사업이 정부차원에서 적극 적으로 추진된 배경은 첫째, 국내 의료서비스시장 S p e c i a l 그림 1. 의료시스템 해외진출사업의 업무영역과 해외환자 유치사업과의 관계 개념도(한국보건산업진흥원) 2015년 Vol.13 No.2 7

8 특집 의 포화이다. 국내 의료시장이 충분한 성장 여지 가 있다면 보수적인 의료인들이 굳이 해외로 나가 는 어려운 일을 할 필요성이 없을 것이다. 실제 종교적인 목적 및 국제협력 차원의 ODA사업을 제외하고는 2000년 이전에 의료인들이 해외에 진 출하여 의료서비스를 제공하는 경우가 거의 없었 지만 국내 시장의 경쟁이 치열해진 2000년 이후, 개인 차원의 의원형태의 해외진출이 추진되었다. 둘째, 해외환자 유치사업의 지속가능성을 제고시 키기 위해서는 해외에서 환자들을 소개하고 이들 이 귀국 후 자국에서 사후관리를 제공할 수 있는 의료기관, 즉 해외환자 유치 거점의료기관이 해외 에 설치될 필요성이 인지되었다. 셋째, 의약품, 의료기기 등 국산 보건산업제품들의 해외진출을 촉진시킬 수 있는 기반을 마련할 필요성이다. 즉, 수출목표국가에서 우리나라 제품들이 시험적으로 사용되는 의료기관들이 이미 운영되고 있다면 해 19개 기관에서 27건의 해외진출을 계획하고 있으며 이를 국가별로 보면 중국이 13건, 동남아 4건, 중동 3건, 대만과 몽골이 각 2건으로 나타났다. 특이한 점은 미국진출이 1건에 불과해 대부분 신흥시장으로의 진출을 계획하고 있는 것으로 나타났다. 진출 진료과목은 피부과가 4건으로 가장 많으나 여성미용 분야에 특화된 3~4개 진료과가 결합된 형태의 진출을 계획 중인 곳이 다수로 나타났다. 당국가의 인허가 획득 및 마케팅 등이 훨씬 용이 하므로 빠른 시간 내에 시장에 진출할 가능성이 높다. 넷째, 해외환자 유치사업의 각종 홍보활동 등과 실제 한국의 의료서비스를 이용한 환자들의 경험을 통해 한국 의료브랜드의 인지도가 제고되 었으며 이에 따라 한국형 의료시스템에 대한 진출 요청 등 해외로부터 파트너십 제안이 빈번하게 있 어 왔다. 현재의 진출상황 및 애로점 2015년 3월 발간된 한국보건산업진흥원의 보고 서(KHIDI 보건산업브리프 168호)에 따르면 2014 년 기준 해외진출 건수 1) 는 19개국 125건으로 2010년 11개국 58건에 비해 115% 이상 증가하여 의료기관의 해외진출이 급성장하고 있음을 보여 준다. 하지만 이 중 21건은 현지에서 상담을 통해 환자를 한국으로 보내거나 해외진출의 초기단계 연락사무소 형태로서 진정한 형태의 의료시스템 해외진출이라고 보기가 어렵다. 따라서 연락사무 소 형태를 제외하고 진료과목별 진출현황을 보면 피부 성형이 39건으로 가장 많으며 한방 23건, 치 과 13건, 종합병원 5건, 건강검진 4건으로 나타난 다. 실제 진출형태별 현황을 다음 표 1에 제시된 한국보건산업진흥원의 분류기준에 따라 살펴보면 단독투자가 31건으로 가장 많고, 라이선스형 26 건, 프렌차이징형 25건, 합작투자형 10건, 위탁경 영 5건 순이다. 2014년 현재 준비 중인 해외진출 현황을 살펴 보면 19개 기관에서 27건의 해외진출을 계획하고 1) 해외진출이 기관수가 아닌 건수로 표기된 것은 1개 기관이 여러 곳에서 사업을 하는 경우와, 프랜차이즈 형태의 진출 등으로 인해 표기의 정확성을 기하기 위한 것임. 8 의료정책포럼

9 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 표 1. 14년도 국내 의료기관 해외진출 조사기 진출형태 분류 구 분 진출형태 내 용 자본투자(있음) 단독투자형(sole venture) 합작투자형(joint venture) M&A형 라이선스형 해외직접투자(FDI) 형태로 지분 100% 보유, 단독법인 설립 자본, 자원, 투자이익 공유하며 합작법인 설립 기존병원의 인수합병 무형자산(의료기술, 브랜드 등) 이전의 대가로 로열티 수령 무형자산 이전 +경영관리시스템 등 포함해 참여, 합작투자와 위탁경영형 자본투자(없음) 결합 가능 일괄수주형(Turn-key) 병원건설+운영이 포함된 패키지 형태 프랜차이징형 가맹계약 체결 특수형태 기타형 환자유치 연락사무소, 자선진료소, ODA사업 S p e c i a l 있으며 이를 국가별로 보면 중국이 13건, 동남아 4건, 중동 3건, 대만과 몽골이 각 2건으로 나타났 다. 기존의 진출형태와 비교해 특이한 점은 미국 진출이 1건에 불과해 대부분 신흥시장으로의 진출 을 계획하고 있는 것으로 나타났다. 진출 진료과 목은 피부과가 4건으로 가장 많으나 여성미용 분 야에 특화된 3~4개 진료과가 결합된 형태의 진출 을 계획 중인 곳이 다수로 나타났다. 한편 해외진출 후 철수된 경우를 살펴보면 13 년도 기 진출 111건 중 28건이 철수하여 약 25% 가 철수하였음을 알 수 있다. 국가별로 보면 중국 이 15건, 미국 5건, 카작 2건, 러시아 2건, UAE 1 건 등이며 진출형태별로는 프랜차이징 8건, 라이 선싱 7건, 합작 5건, 단독 4건, 연락사무소 2건, 위탁경영 1건 등이다. 진료과목별로는 피부 성형 9건, 치과 5건, 종합병원 4건, 건강검진 2건, 한 방 2건 등으로 나타났다. 해외진출 후 철수비율이 25%에 달한다는 것은 의료기관의 해외진출사업이 쉽지가 않다는 것을 의미한다. 이 중 기술이전형인 라이선싱과 자본투 자가 이루어진 단독 및 합작형태가 16건으로 전체 의 57%를 차지하여 자본과 선진기술의 투입에도 불구하고 실패하는 경우가 상당히 많음을 알 수 있으며 이는 해외진출시 사업전반에 대한 철저하 고 세밀한 준비가 요구됨을 의미한다. 해외진출 의료기관들이 진출추진 시 느꼈던 애 로사항은 정보부족이 27%. 현지네트워크 확보 및 파트너 선정의 어려움 15%, 법 제도의 제한 15%, 전문인력 확보의 어려움 11%, 금융조달체계의 부 족 9%로 나타났다. 즉, 진출대상국에 대한 의료 정책, 시장성, 경쟁사, 관련법률 등 현지시장에 대한 정보부족과 현지에서 사업을 수행하는데 도 움이 되는 현지 네트워크 및 신뢰할 수 있는 파트 너 선정의 어려움이 애로사항의 50%를 넘어서 면 허인정 등의 제도적 측면과 자본조달 측면보다 더 욱 큰 어려움을 겪는 분야인 것을 알 수 있다. 이 러한 어려움을 극복하기 위하여 국가별 진출정보 제공 전문서비스 구축, 정부 간 협력 강화를 통한 현지 네트워크 확보 용이성 제고, 상호 의료인 면 2015년 Vol.13 No.2 9

10 특집 허 인정 추진, 현지 의료인에 대한 한국 내 교육제 공 지원, 투자자금 지원 확대 등을 요구하고 있다. 진출사업 활성화를 위한 과제 의료시스템 해외진출사업이 새로운 성장동력산 업으로 발전하기 위해 필요한 사항을 고려하면 다 음과 같다. 첫째, 의료시스템 해외진출사업의 목표를 타깃 국가별로 명확히 할 필요가 있다. 각 국가별 의료 체계의 성격, 예를 들어 자유시장주도형인지 국가 주도형인지, 보건의료자원의 공급정도, 보건의료 재원의 규모 및 자급정도 등에 따라서 해당국가별 로 필요한 사업의 종류 및 유형을 파악하고 그에 맞추어 의료시스템의 진출유형과 세부진출모형을 설정하는 것이 필요하다. 현재처럼 개별적 영리추 구라는 하나의 목표 아래 국가별 특성이 고려되지 않은 채 진출을 도모하는 것은 해외진출사업의 활 특정 제3국에 의해 제공되는 의료서비스가 자국시장에 허용된다면 다른 모든 회원국들에게도 양허여부에 관계없이 허용해야 한다는 최혜국 대우원칙에 의해 우리나라는 다양한 외국 의료인력의 각축장이 될 것이며, 이는 국내 의료인력에게는 재앙이 될 것이다. 따라서 면허인정 문제는 특정인에 대한 한시적인 취업허가를 득하는 것으로 해결되어야 하며 G2G 협력을 통해 취업허가 획득을 용이하게 하는 것이 필요하다. 성화를 제한할 뿐 아니라 지속가능성을 크게 저해 할 수 있다. 예를 들어 외국 의료기관이 특정 개 도국에 진출하여 영리를 추구하는 경우 그 나라의 경제력과 정치상황 등을 고려할 때 허용범위 및 숫자는 매우 제한적일 가능성이 크며, 특히 지속 가능성은 담보하기가 어렵다. 또한 큰 수익을 남 긴다고 하더라도 현지에 재투자하지 않고 국내로 송금하는 등의 행위는 해당 국가에서 사회적으로 지탄받을 소지가 클 수도 있다. 따라서 미국과 같 은 자유시장 주도형으로서 의료기관의 영리추구 가 보편화된 지역이 아닌 경우, 현재와 같이 단순 영리추구를 위한 해외진출은 장기적인 성공을 기 약하기 힘들다. 둘째, 해외진출에 대한 현실적인 인식을 가질 필요가 있다. 가장 많이 제기되는 의료인력의 면 허 문제는 우리의 희망대로 해결될 수 있는 사항 이 아님을 직시할 필요가 있다. 이 문제는 입장을 바꾸어 우리나라에 외국의 영리 의료기관이 개설 되는 상황에서 외국 의료진에게 자국에서 획득한 면허를 인정해주는 것이 과연 용이한 일인지를 생 각해보면 된다. 특히 일부에서 주장하는 상호 의 료인 면허인정 추진은 진출하는 의료기관의 입장 만 감안한 것으로 국가의료체계에 미치는 영향을 전혀 고려하지 않은 요구라고 볼 수 있다. 만일 우 리나라와 특정국가가 의료인 면허를 상호 인정하 는 경우 특정국가의 의료인이 한국에 들어와 활동 하는 것이 가능하도록 허용하는 것으로서, WTO DDA에서 논의된 mode 4 자연인의 이동과 관련 된 사항을 인정하는 것이며 이는 특정 제3국에 의 해 제공되는 의료서비스가 자국시장에 허용된다 면 다른 모든 회원국들에게도 양허여부에 관계없 10 의료정책포럼

11 의료시스템 해외진출사업의 현황과 과제 이 허용해야 한다는 최혜국 대우원칙에 의해 우리 나라는 다양한 외국 의료인력의 각축장이 될 것이 며, 이는 국내 의료인력에게는 재앙이 될 것이다. 따라서 면허인정 문제는 특정인에 대한 한시적인 취업허가를 득하는 것으로 해결되어야 하며 G2G 협력을 통해 취업허가 획득을 용이하게 하는 것이 필요하다. 또한 현지시장에 대한 정보 부족 및 현 지 네트워크 확보에 관한 기본적이고 일반적인 정 보는 정부에서 제공하는 것이 필요하지만 의료기 관 진출과 관련된 세부정보까지 전적으로 정부에 의존하려는 태도는 바람직하지 않다. 예를 들어 국내에서 의료기관을 개설하는 경우 정부에서 정 보를 제공하지도 않지만 설사 제공된다고 하더라 도 나름대로 정확한 시장파악을 위해 각자 노력 할 것이다. 따라서 특정국가의 모든 지역을 포괄 하는 시장정보를 정확하게 제공하는 것도 불가능 한 일이며 의료기관 유형별, 진료과별로 요구되 는 상이한 정보를 획득하여 제공하는 것은 소요 비용 대비 효용성 측면에서도 고려될 수 있는 대 안이 아니다. 셋째, 지금까지의 의료시스템 해외진출은 소규 모 의원형태가 다수로서 실제 특정 진출국가의 의 료체계에 미치는 영향은 매우 제한적이었으며 이 는 우리나라 보건의료산업발전에 미치는 영향도 동일하였다고 볼 수 있다. 하지만 이를 우리나라 보건의료산업의 발전을 위한 주요 전략으로써 대 형종합병원과 의약품 등의 관련산업을 패키지형 태로 동반진출을 도모할 경우 진출국가의 의료체 계에 미치는 영향도 커질 것이므로, 본 사업이 지 속가능성을 확보하기 위해서는 중장기적인 관점 에서 사업추진 전략을 재검토하는 것이 필요하다. 지금까지의 의료시스템 해외진출은 소규모 의원형태가 다수로서 실제 특정 진출국가의 의료체계에 미치는 영향은 매우 제한적이었지만 대형종합병원과 의약품 등의 관련산업을 패키지형태로 동반진출을 도모할 경우 진출국가의 의료체계에 미치는 영향도 커질 것이므로, 본 사업이 지속가능성을 확보하기 위해서는 중장기적인 관점에서 사업추진 전략을 재검토하는 것이 필요하다. 현재 정부에서 추진 중인 지원방향은 해외진출 사 업을 활성화시키기 위해 필요한 사항임에는 틀림 없지만 모든 진출 국가를 대상으로 하는 범용성 때문에 특정 국가에 적용될 수 있는 맞춤형 전략 으로는 한계점을 지니고 있다고 볼 수 있다. 따라 서 타깃국가별로 우리나라 의료시스템이 진출하 려는 주요 목적을, 해당국가의 의료서비스 발전에 일차적으로 기여한다는 전제 아래 G2G협력을 통 해 도출해내고 이를 실현할 수 있는 전략을 설정 하는 것이 요구된다. 이러한 전략방향 하에 다양 한 민간기관들이 진출을 도모한다면 국가 간 상호 이익을 도모할 수 있는 지속가능한 의료시스템 진 출사업을 진행할 수 있을 것이다. 결론적으로 의료시스템 해외진출 사업은 지금 까지 개별 기관이 각자 자기 판단 아래 영리추구 를 목적으로 단편적으로 수행해왔던 관행을 탈피 하고, 정부 간 협력을 통해 설정한 국가별 기본방 침 하에 관련 민간분야가 상호 협력하여 시너지 효과를 낼 수 있도록 진행해야만 우리나라 보건의 S p e c i a l 2015년 Vol.13 No.2 11

12 특집 료산업의 발전을 견인할 수 있는 동력으로서 작동 할 수 있으며 또한 지속가능성을 담보할 수 있다. 또한 민간분야도 현실성 없는 요구를 자제하고 정 부에 의존하기보다는 해외진출의 성공여부는 궁 극적으로 자신들의 책임이라는 인식을 명확히 하 고 성공적인 해외진출에 필요한 자원투입과 노력 을 철저히 수행할 필요가 있다. 12 의료정책포럼

13 특 집 의료의 해외진출과 외국환자 국내유치 : 현황과 전망 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 - 성형외과를 중심으로 - 유 대 현 대한성형외과학회 기획이사 겸 차기 이사장/연세대 의대 성형외과교실 주임교수 DHLEW@yuhs.ac <편집자 주> 해외환자 국내유치가 활발해지고 있고, 관련 법안도 추진중에 있어 더욱 탄력을 받을 것으로 전 망된다. 외국환자 진료가 국내 의료기관 경영의 중요한 축으로 자리잡아가고 있지만, 빛이 있으면 어둠도 있 는 법. 파생되는 문제점과 부작용들도 만만치 않다. 의료의 상업화를 가속화시킨다는 지적을 비롯해 불법 에 이전시와 브로커들이 양산되는 문제, 국내 환자를 뒷전으로 할 우려 등 보완하고 정비해야 할 사항들을 생각 해볼 일이다. 2015년 Vol.13 No.2 13

14 특집 한국의 의료는 지난 20년간 비약적으로 발전하 였다. 그러나 역설적이게도 한국의 의료제도는 때 론 교과서적인 진료로 의료인이 적정한 수익을 보 장하기 어려운 척박한 행정적 약점을 갖고 있었 다. 이에 따라 의료인들은 새로운 신기술의 개발 이나 비보험 분야의 개발에 더욱 매진하게 되었고 그간 임상적 연구와 노력, 해외 학회 사례발표, 개인적인 해외환자 유치, 그리고 해외 진출 등 부 단한 노력의 결과 한국의 의료는 이제 암수술이나 로봇수술과 같은 첨단 분야와 미용성형과 같은 비 보험 분야가 전 세계적으로 명성을 떨치게 되었 다. 한편으로 영화와 음악 등에서 촉발된 한류에 따른 한국문화에 대한 호의성, 한국의 관광인프라 구축, 또한 외국인들의 해외여행 보편화는 이러한 첨단 의료기술과 맞물려 한국에서 관광과 더불어 고품질의 의료시술을 받고자 본국을 방문하는 외 국인들의 급증을 불러일으켰다. 성형외과 영역에서는 특히 중국인 관광객들의 소위 의료관광 이 급증하였으며 중국인들의 한국 성형에 대한 관심은 최정점에 달해 있다. 그러나 급증하는 의료관광의 이면에 부정적인 요소 또한 매우 빠르게 증가하여 무분별한 공장형 시술, 다단계의 브로커에 의한 과도한 비용청구 및 병원쇼핑, 시(수)술 후 관리의 부재, 합병증에 대한 부적절한 대처, 마취사고, 그리고 급성장한 중국 성형의료계의 견제 등으로 현재 한국 의료관광 시장에 서서히 암울한 그림자가 드리우고 있다. 정부가 신성장 동력사업의 하나로 고부가 서비 스 사업인 글로벌 헬스케어 를 선정, 2009년 1 월 법률개정을 통하여 해외환자 유치를 본격적으 로 시작한 지 올해로 6년째를 맞이하게 된다. 그 동안 한국을 방문한 외국 환자는 2013년까지 63 만 명에 달하며 9억 불 이상의 진료수입을 얻은 것으로 알려져 있다. 2015년에도 역시 목표치를 초과 달성할 것으로 예상하고 있다. 성형외과 영역에서는 특히 중국인 관광객들의 소위 의료관광 이 급증하였으며 중국인들의 한 국 성형에 대한 관심은 최정점에 달해 있다. 그러 나 급증하는 의료관광의 이면에 부정적인 요소 또 한 매우 빠르게 증가하여 무분별한 공장형 시술, 다단계의 브로커에 의한 과도한 비용청구 및 병원 쇼핑, 시(수)술 후 관리의 부재, 합병증에 대한 부 적절한 대처, 마취사고, 그리고 급성장한 중국 성 형의료계의 견제 등으로 현재 한국 의료관광 시장 에 서서히 암울한 그림자가 드리우고 있다. 이에, 현재 의료관광시장의 실태와 한국을 찾 는 외국인 의료관광객들의 현황을 분석하고, 문제 점과 해결책을 제시함으로써 성형외과 영역에서 향후 해외 환자의 국내 유치에 새로운 방향성을 설정해 보고자 한다. 1. 대한민국의 전체적인 외국인환자 유치 현황 보건산업진흥원 통계에 따르면 의료관광을 목 적으로 한국을 방문한 외국인은 2011년 8만 명에 서 2012년 16만 명이었으며, 2013년에는 총 21만 1218명으로 전년 대비 32.5% 증가했다. 연 환자 14 의료정책포럼

15 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 기준으로 국적별 순위를 살펴보면 중국(19.2%), 러시아(17.6%), 미국(15.6%), 몽골(8.5%), 일본 (5.8%) 순이었다. 이 중에서도 한국의 성형외과 및 치과는 이미 세계적인 선진기술을 보유했고, 시술비용이 일본의 1/2, 미국의 1/3 정도여서 가 격 경쟁력에서도 유리하여 한국을 찾는 환자들이 증가하는 요인이 되고 있다. 특히 중국은 경제 발 전과 위안화의 가치 상승, 그리고 상대적으로 낙 후된 의료의 질, 그리고 중국 내 한류효과로 한국 연예인의 외모를 미의 기준으로 삼는 영향 등에 의해 다양한 의료서비스 중 유독 성형수술에 대한 관심이 매우 높다. 2013년 국내 성형외과를 방문 한 해외환자 24,075명 중 16,282명이 중국인으 로, 이는 전체 해외 방문 환자의 67.6%를 차지한 다. 또한 의료관광으로 방문한 중국인 62,929명 중 25.9%가 성형외과를 방문하였다(표1). 이처럼 중국은 한국 성형의료관광 시장에서 가장 큰 고객 이다. 하지만 최근 중국환자의 잇단 의료사고와 중국언론의 한국 원정성형에 대한 부정적 보도로 인해 중국 내 여론이 악화되고 있어 그 동안 공들 여온 해외환자 유치에 영향을 주지 않을까 의료계 는 촉각을 곤두세우고 있다. 그림 1. 중국환자 수 증가 추이 대비 성형외과 비중 증가 추이 비교 로 가파른 증가세다. 서울 모 대학병원의 경우 2012년도 5800여명이 방문하였으나 2013년도 총 8073명으로, 2014년도에는 10189명으로 전년대 비 26.2%의 가파른 신장을 이루고 있다(그림 2). 그림 2. 서울 모 대학병원의 외국인환자 유치 현황 S p e c i a l 2. 대학병원에서의 외국인환자 유치 경로 및 현황 대학병원의 경우 러시아와 카자흐스탄, 몽골 등 의 중앙아시아 국가와 아부다비, 사우디아라비아 등 중동국가, 그리고 미국 등지에서 주로 한국을 찾고 있다. 연계된 현지 병원이나 에이전시에 따 라 병원마다 국가별 차이는 있는 듯하나 전반적으 대학병원 성형외과에는 주름성형이나 안면거상 술, 지방이식 등 전신마취를 시행해야 하는 미용 성형과 더불어 희귀난치성 질환이나 선천성 장애 를 가지고 있어 현지에서 해결이 어려운 환자들이 대다수를 차지하고 있다. 여러 형태의 안면열, 구 순구개열, 안면장애, 그리고 화상으로 인한 반흔 구축 등이 아래와 같은 환자의뢰 시스템에 따라 간단한 자료로 의료진이 먼저 진료 및 수술 가능 성을 타진한 후 수술방법이 결정되면 비용 확인을 2015년 Vol.13 No.2 15

16 특집 3. 미용성형 전문병의원의 외국인환자 유치 경로 및 현황 그림 3. 해외환자 진료의료 회신절차 거쳐 진행하게 된다. 이러한 해외환자의 대학병원 유치는 주로 해외 거점병원이나 현지 에이전시를 통한 유치 혹은 국 내 에이전시를 통한 유치, 연수했던 의사나 의료 기관끼리의 환자송출, 정부 간의 환자송출, 홈페 이지를 통한 환자의 직접적인 병원 접촉 등으로 이루어지고 있다. 그러나 에이전시들은 기본적으 로 의료에 대한 지식이 부족하고 금전적 이익이 된다는 생각에 뛰어든 업체가 많으며, 업체 등록 후 이에 상응하는 관련 교육이 없어 환자 진료에 대한 개념이나 이해가 부족한 문제를 지니고 있 다. 더욱이 대부분 영세한 유치업체는 질 좋은 통 역을 구할 수 없어 환자 유치 전 환자로부터 명확 한 자료를 받아 의사의 사전 진찰을 정확히 받지 못하게 되는 경우가 많고 진료 후에도 본국으로 돌아가 추적관찰이나 관리가 잘 되지 않는 문제점 을 야기하기도 한다. 또한 중증환자들의 경우 질 환의 특성상 장기간 입원치료가 필요해 한국에 머 무는 기간이 길어져 병원생활 외 가족들이 머물며 생활할 수 있는 병원텔 등의 공간 확보 또한 필요 하다 보겠다. 개업가의 미용성형 전문병원의 경우 대학병원 과 상황이 많이 다르다. 현재 가장 많은 중국인 환자의 경우 한국병원 방문 경로는 본인이 직접 병원을 검색하여 직접 방문하거나(주로 대도시에 거주, 교육수준이 높고 영어가 가능한 경우), 수 술받은 환자 소개나 병원관계자 혹은 지인 소개, 관광가이드(여행사) 소개, 합법적 에이전시 소개, 중국병원에서 전원(transfer)하는 경우, 그리고 불법 에이전시(개인 또는 업체) 소개 등을 통해서 이지만 이 중 단연 불법 에이전시를 통하는 경우 가 가장 많은 것으로 파악되고 있다. 2013년 유치업자가 유치한 외국인환자는 총 26,630명으로 전체 외국인 환자의 12.6%를 차지 한다. 이 중 입원환자는 1,911명으로 2009년 이후 연평균 128.6% 증가 추세이고 유치업자 비중은 2009년 대비 계속 증가 추세다( 09년 3.1% 10 년 8.2% 11년 6.6% 12년 9.7% 13년 12.6%). 현재 중국은 인바운드 의료관광이 본격 적으로 발전하기 직전의 단계로 지금까지는 환자 해외송출 기구 중심의 아웃바운드로 발전해왔으 며 이는 오프라인 에이전시, 온라인 에이전시, 여 행사 등이 주도해 왔다. 1) 오프라인 에이전시 : 중국의 중대형 오프라 인 환자송출 에이전시는 주로 중대 질병을 전문적 으로 하는 송출기구와 테마형 의료관광을 주로 하 는 에이전시로 나눌 수 있다. 중대형 에이전시의 한국 내 협력 의료기관들은 대부분 유명 상급종합 병원과 서울 강남의 성형/피부과 의원들이다. 한 국전문 성형환자 송출 에이전시는 기업형인 상위 16 의료정책포럼

17 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 안탕( 尚 源 堂 ) 이외에는 대부분 에스테틱 등 고객 자원이 있는 소형 에이전시 혹은 개인이 비정기적 으로 하는 경우가 많다. 2) 온라인 에이전시 : 중국의 온라인 에이전시 는 중국 국내와 해외병원 소개/상품 판매를 같이 하는 경우가 많고, 다수의 한국성형전문 온라인 에이전시가 있다. 3) 여행사 : 최근 여행법 등의 개정으로 중국 대형 여행사들의 의료관광상품에 대한 관심이 높 아졌다. CTS( 中 国 中 旅 )는 한국의료관광 관련 부 서를 설립했고, 최근 한국의 피부과의원과 베이징 에서 설명회를 개최했다. 카이사도 다양한 의료관 광상품을 판매하고 있다. 그러나 중국 중앙정부는 이러한 의료수요를 국 내로 흡인하고자 각 지방 정부별로 대규모 합작 병 원을 짓도록 유도하고 첨단 의료기술의 이전을 가 속화하고 있어 조만간 이와 같은 의료관광의 송출 의 증가는 자연적으로 주춤해질 것으로 예상된다. 4. 현 한국 의료관광의 문제점 지난 6년간 관련부처의 협조와 국내 의료기관 및 유치업자의 적극적인 노력으로 해외환자 유치 는 괄목한 성과를 거두었지만 최근 중국 성형환자 를 대상으로 한 불법 에이전시의 과도한 비용책정 과 수수료 착복, 병원쇼핑 및 환자돌리기, 그리고 의료분쟁의 문제가 대두되었다. 한국의 성형외과 의원들이 주로 이용하는 개인 또는 소형 에이전시 와 온라인 성형전문 에이전시가 다수이며, 소형 에이전시의 경우 중국 내의 관례로 인해 높은 폭 의 수수료를 요구하는 경우도 많다. 즉 이들은 환 자 모집책과 병원 공급책 등으로 역할이 나뉘어 높은 소개 수수료 관행이 에이전시들을 통해 국내에도 널리 퍼져 중국인 환자들의 비용부담 증가, 국내 의료기관의 이미지 실추 및 탈세로 이어지게 되었다. 심지어 이들은 수술비용을 부풀리고 여행 경비와 합산해 엄청난 액수의 비용을 환자에게 청구한 후 병원에는 원래의 수술비를 지급하는 방식으로 상당한 이윤을 취득하기도 하고 있으나 이에 대한 관리 감독은 전무한 상태이며, 모든 비난을 병원과 한국측이 받고 있는 실정이다. 다단계로 환자 송출이 진행되므로 중국 내 환자모 객 에이전시에게 20~50%의 수수료를 주어야 하 므로 이에 따라 최종 에이전시도 높은 수수료를 병원 측에 요구하게 된다. 중국의 에스테틱들은 해외에 환자소개 시 40~50%의 수수료를 요구하 는 경우가 대부분이다. 이러한 높은 소개 수수료 관행이 에이전시들을 통해 국내에도 널리 퍼져 중 국인 환자들의 비용부담 증가, 국내 의료기관의 이미지 실추 및 탈세로 이어지게 되었다. 심지어 이들은 수술비용을 부풀리고 여행 경비와 합산해 엄청난 액수의 비용을 환자에게 청구한 후 병원에 는 원래의 수술비를 지급하는 방식으로 상당한 이 윤을 취득하기도 하고 있으나 이에 대한 관리 감 독은 전무한 상태이며, 모든 비난을 병원과 한국 측이 받고 있는 실정이다. 이러한 높은 수수료는 병원으로서는 박리다매의 전략을 택하게 만들었 고 이로 인한 공장형 대량 수술이라는 기형적 병 원이 생겨나는 한 요인이 되었다. 급기야 소위 유 령의사를 고용해 지속적으로 수술방을 돌림으로 S p e c i a l 2015년 Vol.13 No.2 17

18 특집 써 이윤을 창출하는 형태의 병원까지 생겨나게 된 것이다. 상담자와 수술자가 다른 대리수술을 위해 마취제에 의한 정맥마취가 횡행하게 되었고 이로 인한 사고 또한 끊이지 않는 악순환을 탄생시켰 다. 따라서 현재 중국에서는 한국성형의 안전성에 대하여 많은 의구심을 보내고 있다. 이뿐만 아니 라 무분별한 일반의사 및 제대로 훈련되지 않은 성형외과 비전문의들의 의료관광 성형시장의 진 출은 심각한 의료적 합병증을 야기하고 있다. 그 러나 이에 대하여 규제할 법이나 방도는 현재로써 는 전무한 상황이며 한발 더 나아가 공공기관에서 조차 이러한 비전문집단에도 의료관광이라는 명 목으로 무분별한 후원을 해주고 있는 실정이다. 또한 해외환자 유치에 적극적으로 나서는 의료기 관의 경우, 상대적으로 국내 의료자원에 대한 투 자는 부실해질 수밖에 없다. 그렇게 되면 국내 의 료기관의 시설, 인력 등에 대한 투자가 줄어들어 오히려 국내 의료자원 부실현상을 초래할 수 있다 는 점도 문제다. 영세한 업체들을 통폐합하거나 건전하고 자본력이 있는 업체를 발굴해 전문적인 의료관광 관리 업체로 키워야 하며 이들에게는 의료행위에 대한 개념과 수술에 대한 이해, 수술 후 관리의 필요성에 대한 지속적인 교육을 시행하여야 한다. 환자가 입국에서 출국까지 모든 과정을 매우 만족스럽게 느낄 수 있도록 관리되어야 하며 이를 제대로 시행하는 업체에 대하여서는 과감한 지원도 필요하다. 5. 의료관광 발전을 위한 개선점 및 미래 전략 정상적인 해외환자의 유치 과정은 일단 수요자 인 환자를 모집한 후 이들에게 가장 합당한 병원 을 소개하고 이후 적정한 진찰을 통하여 어떠한 수술을 누가 하게 되는지 결정하며 수술 후 사후 관리의 단계가 순차적으로 일어나야 한다. 의료관 광의 발전을 위해서는 이러한 전 과정의 투명화와 객관화가 필수적이며 단지 수술이나 진료상의 한 부분만을 개선한다고 문제가 해결되지는 않는다. 현재 드러난 문제점을 해결하고 향후 국내 의료관 광을 활성화하기 위해서는 다음과 같은 움직임이 필요할 것으로 생각된다. 1) 한국 및 중국내 불법 에이전시에 대한 중국 정부와 공조 단속 꾸준한 정부 대 정부의 만남 혹은 모임을 통해 중국 중앙정부를 설득, 한국 및 중국 내 불법 에 이전시가 중국과 한국은 물론 중국 환자들 모두에 게 막대한 피해를 입히고 있는 상황을 인지시키고 불법적인 활동이 없도록 제도적 장치를 만들도록 해야 한다. 꾸준한 중국 측의 단속과 더불어 에이 전시 등록제를 허가제로 전환하고 이후 지속적 교 육 및 관리를 통하여 건전 업체로 발전시키도록 유도하여야 한다. 2) 한국내 건전한 에이전시의 육성 및 교육 관리 영세한 업체들을 통폐합하거나 건전하고 자본 력이 있는 업체를 발굴해 전문적인 의료관광 관리 업체로 키워야 하며 이들에게는 의료행위에 대한 개념과 수술에 대한 이해, 수술 후 관리의 필요성 18 의료정책포럼

19 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 에 대한 지속적인 교육을 시행하여야 한다. 단지 양질의 진료만을 제공하였다고 의료관광이 성공 적이라 할 수 없는 구조이므로 환자가 입국에서 출국까지 모든 과정을 매우 만족스럽게 느낄 수 있도록 관리되어야 하며 이를 제대로 시행하는 업 체에 대하여서는 과감한 지원도 필요하다. 3) 해외환자 유치 채널의 다각화 에이전시 뿐 아닌 의료기관과 해외환자가 직접 접촉할 수 있는 공인된 의료 정보를 제공할 수 있 는 제도를 마련해야 한다. 외국인환자 유치 의료 기관 서비스 평가제도 도입 및 우수 의료기관 명 단 공개나 한국 성형시술 진료비 안내서 배포 등 이 그 일환이 될 수 있다. 이러한 정보들은 중국 내 언론 혹은 국내 언론들과 연계하여 적극적으로 홍보되어야 한다. 또한 해외 거점 병원들을 선정, 이들과 유대 관계를 통하여 환자 이송을 유도해야 한다. 4) 해외환자 유치 국가의 다변화 국가기관 특히 관공서나 관광공사, 중소기업협 동조합 등 다양한 기관에서 해외무역 관련 행사를 진행할 경우 의료관광에 대한 동반 설명회를 적극 적으로 활용, 직접 한국의 의료관광을 알리는 계 기를 마련해야 한다. 이와 같은 행사를 대한성형 외과학회 홈페이지 등에 공지하여 전 성형외과 회 원과 공유, 희망하는 성형외과 관계자가 함께 무 역 관련 행사 때 같이 출국하여 의료성형을 홍보 토록 해야 한다(인도네시아, 태국, 베트남, 인도, 일본, 카자흐스탄, 우즈베키스탄, 러시아 등). 국내 보험사의 해외 환자 유치업 허용은 긍정적 측면 만큼 매우 심각한 부작용이 우려되므로 신중히 접근해야 한다. 개별 보험사는 기본적으로 이윤 추구만이 궁극적인 목표인 금융기관이므로 다양한 부작용이 예상된다. 환자나 기관의 정보 등은 다른 목적에 사용될 가능성이 매우 높으며, 보험사와 병원 간 끊임 없는 분쟁으로 결국 병원들은 이들을 통한 해외환자 유치를 포기하게 될 가능성이 매우 크다. 5) 해외환자 유치 질환의 다양화 특화된 수술기법이나 치료방법을 개발, 홍보해 야 하며 단순 미용성형을 넘어 난치성 질환이나 양악수술 등과 같이 외국에서 쫓아오기 힘든 질환 의 치료에 집중 투자하여야 한다. 이를 위하여 단 기간 머물며 간단한 수술을 받는 것이 아닌 장기 간 머물며 난치병을 치료받을 수 있는 시스템이 가능하도록 모든 행정적 뒷받침을 제공해야 한다. 5) 등록된 의료관광 성형외과 병의원의 안전성 에 대한 관리 및 교육 의료의 최우선은 안전성이다. 따라서 이에 대 한 철저한 교육 및 관리가 필요하며 환자의 안전 성 유지를 위하여 대한성형외과학회에서 논의 중 인 안전성 인증제도 (종합병원 JCI인증제도와 유 사)를 적극 지원, 조기 정착할 수 있도록 해야 하 며, 차후 이를 활용해 안전한 이미지를 적극 홍보 하여야 한다. S p e c i a l 2015년 Vol.13 No.2 19

20 특집 6) 외국인 환자 권익보호 및 분쟁 조정기능 강화 만일의 사태에 대하여 누군가 책임지고 권익을 보호해 줄 수 있도록 제도적 장치를 마련해야 한 다. 이는 의협 공제회나 의료분쟁조정위원회 등이 상호 협의 하에 산하에 별도의 조직을 두고 보다 신속하게 조정에 나설 수 있도록 하는 것이 합리 적이다. 7) 기타 최근 논란이 되거나 부작용이 우려되는 사안들 국내 보험사의 해외 유치업 허용 문제 : 최근 일부에서 논의되고 있는 국내 보험사의 해외 환자 유치업 허용은 긍정적 측면 만큼 매우 심각한 부 작용이 우려되므로 신중히 접근해야 한다. 개별 보험사는 기본적으로 이윤 추구만이 궁극적인 목 표인 금융기관이므로 다양한 부작용이 예상된다. 특히 이같은 과정을 통하여 얻은 환자나 기관의 정보 등은 다른 목적에 사용될 가능성이 매우 높 으며, 보험사와 병원 간 끊임 없는 분쟁으로 결국 해외환자들이 의료관광지를 결정하는 요인은 의료수준 외에도 의료비, 언어문제, 관광자원 등이 복합적이다. 그런데 한국은 이 기타 요인에서 비교우위에 있지 않다. 따라서 한국에서 의료관광의 활성화를 위해서는 상기 기술한 불법 브로커 문제, 의료기관 서비스 개선 등 뿐만 아니라 관광지로서의 기본 인프라와 콘텐츠를 지속적으로 갖추는 노력이 동반되어야 할 것이다. 병원들은 이들을 통한 해외환자 유치를 포기하게 될 가능성이 매우 크다. 또한 보험회사가 의료 외 적 측면의 제반 서비스, 즉 입국과 병원 선정, 통 역서비스 등을 제공하기에는 역부족이므로 또 다 른 회사나 단체가 구성되어 결국 기존의 에이전시 를 자본의 논리에 의하여 많은 자본을 소유한 측 에 넘기는 양상이 될 것이다. 해외환자 출국 시 부가세(10%) 환불 추진 문 제 : 이는 불법적인 에이전시의 횡포를 막기 위한 궁여지책으로 지금과 같은 불법 에이전시의 횡포 가 사라질 경우 의료비의 상승만을 야기할 것이 다. 외국인의 입장에서 이와 같은 제도를 잘 이해 할지도 의문이거니와 환불받지 못하고 출국할 경 우 추후 여러 가지 문제가 야기될 소지도 있다. 또한 형평성에 따라 다른 관광객들이 우리나라에 서 소비한 비용에 붙은 모든 부가세에 대하여 환 급을 요구할 수도 있다. 따라서 이러한 법제화는 보다 신중하게 모든 방법을 동원한 이후 최후의 수단으로 추진하여야 한다. 다만 향후 몇 년 내로 이러한 불법 에이전시가 합법화 된다면 이러한 부 가세 환불에 대한 요구도 없어질 것이다. 정부 통계에 따르면 2013년 21만 명의 외국인 환자 중 입원환자는 2만여 명에 불과하다. 국적도 중국, 미국, 러시아에 치우쳐 있는데, 중국환자는 대부분 미용성형환자들이고, 미국환자들은 저렴 한 가격으로 의료서비스를 받으려는 경우, 러시아 환자들은 높은 의료수준에 따른 중증질환 치료나 건강검진의 경우가 많다. 이러한 수요는 경기 상 황에 따라 매우 유동적이고, 자국 의료체계의 변 화에 따라 그 증감에 영향이 있다. 또한 중국의 경 20 의료정책포럼

21 해외환자 국내유치 현황 및 문제점, 향후 발전방향 우 자국의 의료 발전을 위하여 OUTBOUND보다 INBOUND 의료정책을 펼치기 시작하였고 직,간 접적으로 한국의 의료를 견제하고 있다. 그러므로 향후 해외환자 유치 증가 전망은 그리 낙관할 만 하지 않다. 더불어 한국은 태국, 싱가포르 등과 관 광 자원 등이 달라서 단순 관광으로 인한 수입이 지속적으로 증가할 것이라고 기대하기 어렵다. 해 외환자들이 의료관광지를 결정하는 요인은 의료 수준 외에도 의료비, 언어문제, 관광자원 등이 복 합적이다. 그런데 한국은 이 기타 요인에서 비교 우위에 있지 않다. 따라서 한국에서 의료관광의 활성화를 위해서는 상기 기술한 불법 브로커 문 제, 의료기관 서비스 개선 등 뿐만 아니라 관광지 로서의 기본 인프라와 콘텐츠를 지속적으로 갖추 는 노력이 동반되어야 할 것이다. 지금까지 기술한 모든 작업들은 어느 한 직종 에서 감당하기는 어려운 일들로, 시행 당사자인 의료인과 국가기관, 언론의 협조, 그리고 필요한 정책을 입법화하는 정치권까지 모두가 힘을 합해 야 향후 세대 먹거리로 의료관광이 발전해 나갈 수 있을 것으로 생각한다. S p e c i a l 2015년 Vol.13 No.2 21

22 특 집 의료의 해외진출과 외국환자 국내유치 : 현황과 전망 외국인환자 진료기관 인증제 도입의 필요성 신 의 철 가톨릭대 의대 예방의학교실 교수 eshin@catholic.ac.kr 김 호 종 가톨릭대 의대 예방의학교실 연구원 <편집자 주> 외국인환자 수가 증가하는 만큼, 사건사고도 늘어나고 있다. 외국인 환자가 국내에서 치료를 받 다가 의료사고가 발생하면 자칫 외교비화로 번질 수도 있는 일. 의료기관들은 너도나도 외국인환자 유치에 열을 올리고 있고, 외국인환자 입장에서는 상업성 다분한 광고나 홍보를 의존할 수밖에 없는 실정이다. 이에, 외국환자를 진료하는 의사와 의료기관에 대한 인증과 질 관리의 필요성에 대해 살펴보고자 한다. 22 의료정책포럼

23 외국인환자 진료기관 인증제 도입의 필요성 1. 문제제기 전 세계적으로 의료관광 시장의 규모가 급격히 성장하고 있으며, 우리나라는 2009년 1월 글로벌 헬스케어(의료관광)를 17개 국가 신성장동력산업 중 하나로 선정한데 이어 같은 해 5월부터 외국인 환자 유치행위 를 허용하는 개정 의료법이 시행됨 에 따라 외국인환자의 진료 및 의료관광이 본격적 으로 활성화되기 시작하였다[1]. 법제화 첫 해인 2009년 외국인 진료환자 수(실인원)는 60,201명 이었으나, 2013년에는 211,218명으로 집계되어 정책목표로 삼은 20만 명을 초과 달성하였으며, 연평균 외국인환자 수는 36.9%씩 증가하였다. 그림 1. 지난 5년간 외국인환자 유치실적 (출처 : 한국보건산업진흥원, 2014.) 우리나라에서 외국인환자 진료의 주된 분야를 살펴보면 건강검진, 피부과 비중은 초기에 높았다 가 지속적으로 감소 추세에 있는 반면, 성형외과 시술 및 수술을 받는 외국인은 2009년 4.4%에서 2013년 8.6%로 증가하고 있다[2]. 의료기관 종별 현황도 상급종합병원 비중은 2009년 45.9%에서 2013년 36.8%로 완화 추세인 반면, 의원급 비중 은 2009년 15.4%에서 2013년 25.4%로 증가 추세 에 있다. 해외환자 진료의 효과를 경제적인 측면에서 보 면 그 자체로 수입을 발생시키지만, 이차적인 산 업으로 연계, 발전하여 국가의 부를 창출하는 기 회로 작용하기도 한다. 이러한 점을 고려하여 몇 몇 국가에서는 외국인환자 진료를 진작시키기 위 한 접근을 하고 있는데 인도는 가격측면, 싱가포 르는 전체적인 시스템측면, 그리고 태국은 관광 및 의료의 융합측면이다. 그러나 이와 같은 외국인환자 진료의 성장과 기회의 이면에는 여러 가지 부작용도 지적되고 있 다. 실제 우리나라에서 기사화된 문제점들을 기술 하면 다음과 같다. 환자 유치 및 알선행위가 법적 으로 허용되어 외국인환자를 병 의원에 소개하고, 일정부분의 수 수료를 받는 브로커가 있는데 이 러한 브로커들은 환자 유치 및 환자 알선행위에만 관심이 있을 뿐, 건강에 대한 책무성에 무관 심하여 수수료 진료비 부풀리기 (바가지)를 통해 금전적인 피해 를 발생시킬 뿐만 아니라 수술 부작용이 발생하는 등 의료사고 발생 시 외국인환자의 요구를 무시하거나 분쟁해 결을 원만히 해결하지 못하여 외국인환자의 불만 을 증폭시키고 있다. 이러한 부작용 사례들은 대 부분 개인적인 불행으로 종결되는 경우가 많으며, 통계로 밝혀지지 않고 사회적인 접근이 부재한 실 정이다. 이러한 문제는 외국인 개인의 건강차원을 넘어 향후 국가적인 측면에서 경제적, 외교적 측 면의 부정적 파급효과가 매우 클 것으로 보인다. S p e c i a l 2015년 Vol.13 No.2 23

24 특집 2. 해결을 위한 접근: 인증제 도입의 필요성 외국인환자의 진료와 관련된 부작용 문제는 외 국인으로서의 언어소통 문제, 환자로서의 의료정 보 무지(consumer ignorance)라는 의료서비스 특성 문제 등으로 인하여 개인이 해결하기는 역부 족이며, 그렇다고 해서 우리나라는 국민의 건강에 대해 사회보장적 접근을 하고 있기 때문에 외국인 에 대해 국가가 개입할 제도적 기반이 갖추어져 있는 실정도 아니다. 그럼에도 불구하고 상기한 외국인환자 진료의 부작용이 크고 심각해질 것을 우려하여 보건복지 부는 2015년 2월 외국인 미용 성형환자에 대한 대 책을 내놓기에 이르렀다. 아직 법적 기반을 마련 한 것은 아니지만 주요 추진방향을 살펴보면 우 선, 불법 브로커에 대한 단속 및 관리를 강화하 브로커들은 환자 유치 및 환자 알선행위에만 관심이 있을 뿐, 건강에 대한 책무성에 무관심하여 수수료 진료비 부풀리기(바가지)를 통해 금전적인 피해를 발생시킬 뿐만 아니라 수술 부작용이 발생하는 등 의료사고 발생 시 외국인환자의 요구를 무시하거나 분쟁해결을 원만히 해결하지 못하여 외국인환자의 불만을 증폭시키고 있다. 이러한 문제는 외국인 개인의 건강차원을 넘어 향후 국가적인 측면에서 경제적, 외교적 측면의 파급효과가 매우 클 것으로 보인다. 고, 건전한 유치사업자가 육성되도록 지원하며; 환자가 진료비용, 의료기관 정보 등을 손쉽게 알 수 있도록 진료정보 제공체계를 구축해 의료시장 의 투명성을 확보하며; 외국인환자의 권익을 보호 하고; 의료사고 발생 시 의료분쟁 조정기능이 강 화될 수 있도록 하는 내용이다. 이를 통해 한국의 료의 신뢰도와 유치시장의 투명성을 한 단계 높 여, 지속적인 외국인환자 유치 성장을 달성하겠다 는 취지이다[3]. 이와 같은 정부의 접근 이외에도 민간부문의 노력이 필요한 부분이 있어 보인다. 대부분의 선 도국은 의료서비스와 같이 전문적인 분야에서 전 문가 집단이 그 관리에 자율적 적극적으로 노력 하고 있다는 점을 의료전문가들이 주목할 필요가 있다. 그러한 외국의 선도 사례로는 의료기관 인 증제가 대표적인 사례이다. 미국과 호주는 의료기 관 인증제를 운영하고 있는 국가 중 가장 역사가 깊은데, 모두 민간 전문조직에 의한 독립적인 운 영과 의료기관의 자율적 참여방식을 통해 의료기 관 인증제도를 운영하고 있다[4][5]. 미국의 경우 TJC(The Joint Commission)가 가장 대표적인 인증기구인데 1951년에 미국 외과의사협회, 의사 협회, 병원협회 등이 설립한 민간 전문조직이다. 호주도 오랜 인증제 역사를 갖고 있는데, 1974년 에 호주 의사협회와 병원협회가 주관하여 ACHS(Australian Council on Healthcare Standards)라는 민간 전문조직을 발족하였다. 이 들 모두 정부로부터 재정과 인력지원을 받지 않고 있다. 미국과 호주 이외에도 국제인증기구 (ISQua, International Society for Quality in Health Care)로부터 인증을 받은 경우가 8개가 있는데 이들 또한 모두 비영리 민간법인에 의한 24 의료정책포럼

25 외국인환자 진료기관 인증제 도입의 필요성 자율참여 방식을 통해 운영되고 있다[6]. 즉, 많 은 국가들에서 의료서비스와 같이 전문적인 분야 의 인증은 전문가 집단에서 자율적으로 관리하고 있는 추세이다. 앞서 기술한 바와 같이 정부가 해외환자 진료 의 적정수준 확보를 위해 제도적으로 나서야 할 부분도 있지만 전문가가 사회적 책무감을 가지고 기여해야 할 부분도 있어야 한다. 이러한 민간 전 문가 집단의 활동에 대한의사협회가 선도적으로 나서야 할 필요성은 반문의 여지가 없어 보인다. 활동의 목표는 해외환자를 적절히 진료할 수 있는 의료기관임을 임상 전문영역에서 인증하는 것이 될 수 있으며, 구체적으로는 인증기준의 설정, 전 문 인증인력의 교육 및 양성, 인증과정 및 판정체 계의 수립, 인증결과의 국제적 공인, 그리고 그 결과를 해외환자와 공유하는 것 등이 될 것으로 보인다. 궁극적으로 의료인들은 전문가 본연의 활동을 통해 안전하고 질 높은 해외환자 진료체계를 수립 하고, 국내 의료서비스 수준을 해외에 널리 인식 민간부문의 노력이 필요한 부분이 있어 보인다. 대부분의 선도국은 의료서비스와 같이 전문적인 분야에서 전문가 집단이 그 관리에 자율적 적극적으로 접근하고 있다는 점을 의료전문가들이 주목할 필요가 있다. 미국과 호주는 의료기관 인증제를 운영하고 있는 국가 중 가장 역사가 깊은데, 모두 민간 전문조직에 의한 독립적인 운영과 의료기관의 자율적 참여방식을 통해 의료기관 인증제도를 운영하고 있다. 시키는 데 기여할 수 있을뿐더러 이차적으로는 국 내 의료산업의 해외진출, 이차적 연계산업의 발전 과 진흥에 기여하도록 사회에 공헌할 수 있을 것 으로 보인다. 이는 의료인이 사회의 한 구성원으 로서 책무감을 발현하며, 사회발전에 기여하는 유의미한 기회를 제공할 수 있을 될 것으로 판단 된다. S p e c i a l 참고문헌 1. 관계부처 합동 미래기획위원회. 미래한국 프로젝트: 신성장동력 비전과 발전전략 한국보건산업진흥원. 한국 글로벌헬스케어 산업의 동향 및 비전 헬스조선. 中 미용 성형환자에 진료비 부작용 등 사전설명 강화 WHO. Quality and accreditation in health care services: A global review, Shaw CD. Toolkit for Accreditation Programs. East Melbourne, International Society for Quality in Health Care, International society for quality in health care(isqua) website. Available from 7. 신의철. 의원 자율인증제 필요하다. 계간 의료정책포럼 2010;8(3). 2015년 Vol.13 No.2 25

26 의료정책 말기암환자에 대한 보완대체요법의 치료효과와 체계적 임상연구의 필요성 윤 영 호 서울대 의대 교수/연구부학장 <편집자 주> 국내 말기암환자 10명 중 4명꼴로 항암식품이나 명상 등의 보완대체요법을 쓰고 있지만 정작 생존율에는 차이가 없다는 연구결과가 나온 바 있다. 그럼에도 불구하고 여전히 상당수의 암환자들이 보완대 체요법에 의존하고 있다. 이 요법들은 대부분 과학적 근거가 충분치 못한 것들이며, 보통 항암치료를 담당하 는 의사와 상의 없이 쓰이는 경우가 많아 문제가 된다. 말기암환자를 더 이상 희망고문 하지 않도록, 대체보 완요법에 대한 보다 명료한 지식과 정보가 필요하다는 인식에서 본 주제를 기획했다. 26 의료정책포럼

27 말기암환자에 대한 보완대체요법의 치료효과와 체계적 임상연구의 필요성 서론 이런저런 건강기능식품을 먹어도 됩니까? 많 은 암환자들이 외래에서 묻는다. 말기암환자가 되 면 더 이상 전통적인 의학적 치료는 효과가 없기 때문에 환자나 가족들은 다른 대안을 찾다가 보완 대체요법을 선택하기도 한다. 보완대체요법 (Complementary and alternative medicine)은 암환자들 사이에서 널리 사용되고 있다. 지난 20 년 동안 세계적으로 보완대체요법(CAM)의 사용 이 늘어나고 있으며 성인 암환자들 40~60%가 보 완대체요법을 이용하고 있는 것으로 조사되었다. 하지만 보완대체요법의 보급, 사용패턴, 사용이 유, 그리고 사용자의 특징은 국가에 따라 지역적 인 차이를 보이고 있다. 각 나라별로 암센터의 통 합의 정도와 케어의 질은 모두 다르지만, 두드러 지는 효과를 보이는 보완대체요법은 기존 치료법 과 함께 전인적 암환자케어에 쓰이며, 이를 통합 의학(Integrated medicine)이라고 칭한다. 보완대체요법의 사용은 환자의 건강 관련 삶의 질을 향상시키고 약이나 수술 같은 전통의학 (Conventional medicine)을 통해 관리되어온 환 자의 증상들을 개선시킬 가능성이 있을 것으로 알 려져 왔다. 암환자들의 보완대체요법 사용에 관한 몇몇 무작위 배정 대조군 연구들은 보완대체요법 이 환자의 증상을 조절할 수 있다는 점을 지지하 고 있다. 예를 들자면, 미국산 인삼이 암 관련 피 로 해소를 위해 도움이 되며, 침술이 목 수술 후 의 통증완화와 항암화학요법으로 인해 유발된 급 성 구토 증상 완화에 사용되어 왔다. 하지만 그 효능에 대한 과학적 근거는 매우 불확실하기 때문 에 이러한 보완대체요법이 전통 의학에 포함되기 지금까지, 심도 있게 말기환자에 대한 보완대체요법의 효과에 대한 연구가 이루어진 적은 거의 없었다. 말기환자에게서의 임상시험을 통해 보다 부작용이 적고 효과적인 보완대체요법을 찾아내는 것뿐만 아니라 오히려 환자에게 해가 되는 것들을 밝혀 금지하도록 하는 것 또한 필요하다. 위해서는 보완대체요법에 대한 보다 많은 과학적 연구가 이루어져야 한다. 생애 말기에, 점점 더 악화되는 질병으로 인한 증상과 정신 감정적 문제들은 기존의 의학으로는 보통 해결되지 못하기 때문에 완화의료가 삶의 질 향상을 위해 필요하게 된다. 일반적으로, 보완대 체요법 사용 결정은 실질적으로 보여지고 기존의 의학으로 더 이상 치료가 불가능할 때, 많은 말기 암환자들과 그들의 가족들이 최후의 수단으로 관 심을 갖는다. 예를 들어 일본에서 이루어진 연구 에 따르면, 완화의료병동에 있는 환자분들의 62% 가 보완대체요법에 대한 관심을 보이고 있다. 그 러나 대부분의 환자들은 보완대체요법에 대해 의 료진과 의논하지 않는다. 보완대체요법이 말기암 환자들의 건강 관련 삶의 질에 끼치는 영향력에 대한 조사가 시급하다. 그러나 지금까지, 심도 있 게 말기환자에 대한 보완대체요법의 효과에 대한 연구가 이루어진 적은 거의 없었다. 말기환자에게 서의 임상시험을 통해 보다 부작용이 적고 효과적 인 보완대체요법을 찾아내는 것뿐만 아니라 오히 려 환자에게 해가 되는 것들을 밝혀 금지하도록 하는 것 또한 필요하다. 2015년 Vol.13 No.2 27

28 의료정책 역학 우선 국내에서 이루어진 연구들을 통해 삶의 마지막에 있는 말기암환자들의 보완대체요법 사 용패턴, 의료진 사이의 보완대체요법에 대한 의 논, 그리고 보완대체요법 사용에 영향을 주는 요 인 등에 대해 알아보겠다. 최진영 등이 국내 17개 병원에서 2004년 1월부 터 12월 사이에 일반병실, 응급실, 중환자실, 또 는 호스피스병동에서 사망한 1,622명을 대상으로 보완대체요법의 종류와 비용, 보완대체요법사용 동기, 이전 보완대체요법에 대한 만족도, 만족과 불만족에 대한 이유, 보완대체요법 이후에 의료진 과의 의사소통, 의료진으로부터의 피드백, 의료진 과 의논하지 않은 이유 등을 조사했다. 이 때 보 완대체요법의 정의와 범주를 미국국립보완대체요 법센터의 기준을 따랐다. 이 조사에 따르면, 말기 암환자의 37%가 보완대체요법을 사용한 적이 있 다고 답해 미국(53.7%)이나 호주(64%)에 비해 낮 환자들이 의료진과 논의하지 않았던 이유는 의료진이 보완대체요법에 대해 관심이 없거나 보완대체요법의 과학적 근거가 부족하다는 점을 강조해 보완대체요법사용에 대해서 반대할 것이라 생각하거나, 의료진에게 좋지 않은 답변을 들을 것이라는 예상 때문이다. 또한, 암전문의들은 보완대체요법에 대해 잘 모르고 실제 사용의 빈도가 높다는 점을 고려할 때 환자들의 보완대체요법 사용률을 과소평가할 가능성이 많다. 게 나타났다. 암환자 대상 전체적인 보완대체요법 사용 보급률은 한국이 일본의 보급률(44.6%)에 비해 조금 낮게 나타났다. 이러한 차이는 보완대 체요법에 대한 다른 정의, 연구대상의 특징과 크 기 차이, 그리고 지리학적 배경 차이에 의해 나타 나는 것으로 보인다. 보완대체요법 중 가장 자주 사용된 보완대체요 법은 생물학기반치료법(85.5%)이고 대체의학체계 (19.8%)가 뒤따랐다. 생물학기반치료법 중 식이 보충요법(60.7%)이 가장 자주 사용되었고 그 중 에서도 버섯을 가장 많이 섭취한 것으로 나타났다 (56.4%). 동양의 한의학과 생물학기반의 치료 등 약물치료법(93.1%)이 침술, 아유베다, 심신치료 법, 수기법, 그리고 에너지치료법 등의 비약물치 료법(8.4%)에 비해 자주 쓰였다. 이 연구에 참여한 환자들의 절반 미만에서 보 완대체요법 사용에 대해 의료진과 의논하였다는 결과는 터키의 연구결과(21.3%)나 일본의 연구결 과(39.3%)와 일치하지만 미국의 연구결과(89.1%) 와는 많은 차이가 난다. 환자들은 가족이나 가까운 친척에게서 보완대체요법사용을 추천받았지만, 의료진에게 추천받았다는 환자들은 1.6%에 불과 한 것으로 나타나 일본과 유럽의 연구결과와 일치 하였다. 환자들이 의료진과 논의하지 않았던 이유 는 의료진이 보완대체요법에 대해 관심이 없거나 보완대체요법의 과학적 근거가 부족하다는 점을 강조해 보완대체요법사용에 대해서 반대할 것이 라 생각하거나, 의료진에게 좋지 않은 답변을 들 을 것이라는 예상 때문이다. 또한, 암전문의들은 보완대체요법에 대해 잘 모르고 실제 사용의 빈도 가 높다는 점을 고려할 때 환자들의 보완대체요법 사용률을 과소평가할 가능성이 많다. 28 의료정책포럼

29 말기암환자에 대한 보완대체요법의 치료효과와 체계적 임상연구의 필요성 윤영호 등이 11개의 대학병원과 국립암센터에 서 2005년 7월부터 2006년 8월까지 말기암환자 들을 대상으로 구축된 코호트연구(Study to Understand Risks, Priority and Issues at End-of-Life, SURPRISE)도 보완대체요법 사용 에 대해 조사했다. 이 연구에서도 말기암환자들의 42%가 보완대체요법을 사용하였다. 가장 자주 사 용된 보완대체요법은 생물학기반치료법으로 84.2%였다. 다음으로 심신중재(18.3%)였으며 다 른 대체의학체계(12.9%)에 비해 자주 사용되었다. 신체기반치료와 에너지기반치료는 가끔 사용되었 다. 특히, 학력이 높은 집단이 보완대체요법을 더 사용하는 것으로 나타났다. 외국의 연구결과들을 보면, 환자가 여성이거나 젊거나 높은 학력인 경 우, 직업이 있거나 전문직인 경우 보완대체요법을 더 사용하는 경향이 있다. 일본의 후향적 연구를 보면 보완대체요법을 이용한 말기환자들은 완화 의료기관에서 사망하는 비율이 4분의 1에 불과한 것으로 나타나 이들은 보다 생명의 연장을 기대하 는 공격적인 치료를 선호하는 것처럼 보인다. 보완대체요법의 치료 효과 말기암환자의 보완대체요법에 따른 생존율 차 이에 대한 연구는 거의 없다. 말기암환자들을 대 상으로 한 윤영호 등의 SURPRISE 코호트연구는 보완대체요법 사용과 건강관련 삶의 질, 그리고 생존율의 관계에 대해 분석했다. 보완대체요법사 용에 따른 삶의 질 차이를 보면, 대부분의 삶의 질 영역에서 보완대체요법 사용자와 비사용자가 차이가 없었다. 그러나 인지적 기능과 피로, 그리 고 수면장애는 보완대체요법 사용자에서 현저히 대부분의 삶의 질 영역에서 보완대체요법 사용자와 비사용자가 차이가 없었다. 그러나 인지적 기능과 피로, 그리고 수면장애는 보완대체요법 사용자에서 현저히 악화되었다. 생물학기반치료와 신체기반치료는 모든 건강관련 삶의 질과는 관련이 없는 것으로 나타난 반면, 심신중재요법 사용자 역시 비사용자들에 비하여 전반적인 건강관련 삶의 질이 현저히 떨어지는 것으로 나타났다. 좋지 않았다. 생물학기반치료와 신체기반치료는 모든 건강관련 삶의 질과는 관련이 없는 것으로 나타난 반면, 심신중재요법 사용자 역시 비사용자 들에 비하여 전반적인 건강관련 삶의 질이 현저히 나쁜 것으로 나타났다. 환자는 종양성장억제와 완 치를 희망하며 보완대체요법을 사용하지만, 이 연 구는 전체적인 보완대체요법사용 여부에 따라 생 존율이 다르지 않다는 결과를 보였다. 보완대체요 법의 세부 항목 중 신체기반치료의 사용 여부에 따라 생존율이 크게 다르지 않다. 또한, 심신중재 요법을 쓴 환자 중 기도요법을 사용한 환자는 미 미하게 생존율이 더 낮았다. 또한, 생물학기반치료는 호흡곤란과 신체적 기 능 저하, 그리고 고통의 악화와 관련이 있었다. 특히나, 인삼은 암 관련 피로해소를 목적으로 환 자들이 통상적으로 이용하지만 말기암환자를 대 상으로 한 이 연구에서는 통계학적으로 효과가 있 다는 증거가 보이지 않았다. 암환자들을 대상으로 한 과거의 무작위배정 임상시험에서 보였듯이 침 2015년 Vol.13 No.2 29

30 의료정책 술은 통증, 구역, 구토, 혈관운동성 증상에 효율 적이고 안전하게 보이며, 요가는 정서적 건강을 향상시키고 삶의 질 저하를 막는 역할을 할 가능 성이 있다. 그러므로 말기환자들 대상의 보완대체 요법에 대해 잘 계획된 임상연구가 시급하다. 암 환자 대상 보완대체요법의 효능에 대한 이전 연구 들 또한 보완대체요법이 여전히 효능이 충분히 검 증되지 못한 것처럼, 말기암환자 대상 보완대체요 법의 효능에 대해 신뢰할 만큼 잘 계획된 임상연 구가 이루어진 적이 없다. 영적 수행, 심신치료법, 동종요법과 같은 비약 물 보완대체요법은 잘 훈련된 보완대체요법 종사 자가 필요하며 많은 비용이 들 가능성이 크다. 보 완대체요법사용자 중 37.1%만이 보완대체요법에 만족했다는 결과는 다른 연구결과들과 일치한다. 또한, 이 연구에 참여한 환자들 중 2.9%는 부정적 효과를 경험했고 이는 유럽의 연구결과(4.4%), 미 국의 연구결과(6%)와 비슷하다. 보완대체요법 사 용이 널리 사용됨에도 효과가 있고 안전하다는 것 암치료를 할 수 있다고 알려진 여러 보완대체요법은 늘어나고 있으나 아주 적은 수의 보완대체요법만이 엄격한 임상실험을 거치고 있다. 몇몇 보완대체요법의 부작용, 품질관리 혹은 오염 정도를 시험한 연구에 따르면, 어떤 한약재는 처방된 약과 함께 복용하면 독성이 생기고 수술합병증을 유발할 수 있으며 생존기간을 단축시킬 가능성이 있으므로 의료진과 환자 사이의 대화가 반드시 필요하다. 을 뒷받침해 줄 수 있는 정보가 부족하다. 침술, 마사지, 최면요법 등 몇몇 비약물 보완대체요법들 이 증상 완화의 긍정적 결과를 보이지만 널리 보 급화하기에는 아직 증거가 불충분하다. 윤영호 등 의 연구가 무작위배정 임상시험처럼 인과관계를 설명할 수는 없으나 말기환자에서 보완대체요법 의 사용에 주의를 요하는 결과이다. 보완대체요법을 사용하는 대부분의 환자들은 자신이 자연친화적이다 혹은 안전하다, 건강증 진에 관심이 많다 고 믿으나, 한약재는 희석된 다 양한 화학물질이 포함된 자연약물이고 그 효능은 예측 불가능하다. 암치료를 할 수 있다고 알려진 여러 보완대체요법은 늘어나고 있으나 아주 적은 수의 보완대체요법만이 엄격한 임상실험을 거치 고 있다. 몇몇 보완대체요법의 부작용, 품질관리 혹은 오염 정도를 시험한 연구에 따르면, 어떤 한 약재는 처방된 약과 함께 복용하면 독성이 생기고 수술합병증을 유발할 수 있으며 생존기간을 단축 시킬 가능성이 있으므로 의료진과 환자 사이의 대 화가 반드시 필요하다. 결론 많은 말기암환자들이 보완대체요법이 직접적으 로 암치료에 도움이 될 수 있으며, 신체 상태를 암 과 싸울 수 있게 향상시켜준다거나, 혹은 좀 더 생명을 연장할 수 있도록 도와줄 수 있을 것이라 는 희망을 가지고 있다. 앞으로 효과가 있는 보완 대체요법에 대해서는 환자들이 적극적으로 사용 할 수 있도록 의료진들이 장려하고 건강보험수가 로 인정받을 수 있도록 해야 하며, 생명을 단축하 거나 삶의 질에 유해한 부작용이 있다면 사용을 30 의료정책포럼

31 말기암환자에 대한 보완대체요법의 치료효과와 체계적 임상연구의 필요성 중단하도록 교육해야 하며, 과학적인 증거가 명확 하지 않은 보완대체요법에 대해서는 보완대체요 법에 대한 체계적인 연구를 수행하는 것이 삶의 마지막 순간에 있는 환자들에 대한 의료진과 연구 자들 그리고 정부의 책임을 다하는 것이다. 참고문헌 1. Hlubocky FJ, Ratain MJ, Wen M. Complementary and alternative medicine among advanced cancer patients enrolled on phase I trials: a study of prognosis, quality of life, and preferences for decision making. J Clin Oncol 2007;25:pp Pfister DG, Cassileth BR, Deng GE, et al. Acupuncture for pain and dysfunction after neck dissection: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28:pp Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy- induced nausea and vomiting. J Clin Oncol 2005;23: pp Barton DL, Soori GS, Bauer BA, et al. Pilot study of Panaxquinquefolius(American ginseng) to improve cancer-related fatigue: a randomized, double-blind, dose-finding evaluation: NCCTG trial N03CA. Support Care Cancer 2010;18:pp Corbin LW, Mellis BK, Beaty BL. The use of complementary and alternative medicine therapies by patients with advanced cancer and pain in a hospice setting: a multicentered, descriptive study. J Palliat Med 2009;12:pp Choi JY, Chang YJ, Hong YS, et al. Complementary and alternative medicine use among cancer patients at the end of life: Korean national study. Asian Pac J Cancer Prev 2012;13:pp Yun YH, Lee MK, Park SM, et al. Effect of complementary and alternative medicine on the survival and health-related quality of life among terminally ill cancer patients: a prospective cohort study. Ann Oncol 2013;24:pp Kondo S, Shimazu T, Morizane C, et al. A retrospective analysis of factors associated with selection of end-of-life care and actual place of death for patients with cancer. BMJ Open 2014;4:e 년 Vol.13 No.2 31

32 의료정책 아베노믹스(Abenomics)의 세 번째 화살 : 의료 및 건강산업 육성정책 현황과 시사점 김 대 중 한국보건사회연구원 의료산업연구센터장 kimdj07@kihasa.re.kr <편집자 주> 일본의 경제성장정책을 뜻하는 아베노믹스 가 힘 있게 추진하는 분야가 바로 의료 및 건강산업 이다. 예방과 건강관리의 내실화, 첨단의료기술 육성, 질 높은 의료서비스 제공체계 확립 등이 주요 과제로 서, 관련 법률 개정안이 2014년 6월에 나와 현재 정책 추진에 박차를 가하고 있다. 국내에서도 위 과제들에 대한 당위성은 지속적으로 강조되고 있지만, 아직까지 본격적인 정책 추진이 이뤄지고 있진 못하다. 일본의 움직임을 예의주시하며 시사점을 찾고자 한다. 32 의료정책포럼

33 아베노믹스의 세 번째 화살 : 의료 및 건강산업 육성정책 현황과 시사점 1. 서론 아베노믹스(Abenomics)는 잃어버린 20년 경 제침체를 극복하고, 10년 내 일본의 경제재생을 목표로 추진하고 있는 금융정책(첫번째 화살), 재 정정책(두번째 화살), 미시경제정책(세번째 화살) 을 말한다. 이 중 세 번째 화살인 아베노믹스의 미시경제정책은 2013년 6월 발표한 일본재흥( 再 興 )전략과 2014년 6월 발표한 재흥전략 개정안에 나타나 있다. 일본재흥전략은 일본산업기반 강화, 전략시장 육성, 글로벌 전략 등 3가지 실행계획으 로 구성되어 있다. 두 번째 실행계획인 전략시장 육성 은 의료 및 건강산업, 농업, 관광산업을 전 략시장으로 선정하고, 정책적으로 지원하는 것을 내용으로 하고 있다. 유망산업이라 함은 사회적으 로 높은 수요가 전망되고, 그 수요를 충족시킬 만 한 공급측면에서의 기술혁신이 가능한 산업이라 고 정의할 수 있다. 일본은 수요측면에서는 초고 령사회의 진행과 생활습관병의 증가 등으로 건강 한 삶에 대한 수요가 증가하고, 공급측면에서는 생명과학분야에서의 기술혁신 등 산업여건이 성 숙해짐에 따라, 의료 및 건강산업을 전략산업으로 선정한 것으로 보인다. 재흥전략과 재흥전략 개정안에서 제시된 의료 및 건강산업분야의 목표를 고려하였을 때 큰 정책 방향은 예방서비스와 건강관리 내실화, 첨단기술 육성, 양질의 의료복지서비스 제공, 셀프 메디케 이션 강화 로 요약할 수 있을 것으로 보인다. 재흥 전략과 재흥전략 개정안에 나온 시책들을 총 합하 면 35개 시책들이 있으나, 본고에서는 우리나라 의 료 및 건강산업에 시사점이 큰 정책들을 중심으로 정책 배경설명과 함께 논의를 전개하도록 하겠다. 2. 예방서비스와 건강관리 내실화( 건강 수명 연장산업 육성, 예방 및 건강 관리산업 추진을 위한 시스템 구축 ) 사람의 건강상태의 구분에 따라 필요한 서비스 를 건강관리(또는 건강증진), 예방서비스, 의료로 구분할 수 있는데, 건강관리 및 예방서비스는 이 미 발생한 질병상태에 대한 치료 및 임상서비스에 대치되는 개념이라 할 수 있다. 예방 및 건강관리 는 우리나라와 일본 모두 보건의료정책의 키워드 로 중요시 되고 있다. 일본은 1978년부터 국민건 강증진 대책을 세워 추진해오고 있고, 우리나라도 2002년부터 국민건강증진 종합계획을 수립하여 건강증진사업을 실행해오고 있다. 그럼에도 불구 하고 우리나라와 일본의 예방 및 건강관리에 대한 정책추진은 온도차가 크다. 먼저, 일본은 공적 건강보험에서 건강관리사업 을 보장하고 있는 것이 가장 큰 차이점이다. 일본 은 2008년부터 생활습관병 1) 발생의 리스크가 있 으며 생활습관 개선에 의한 생활습관병 예방효과 가 클 것으로 기대되는 자를 대상으로 생활습관을 수정할 수 있도록 건강보험에서 비용을 부담하고, 병원이나 건강관리서비스를 제공하는 민간기업에서 1) 질환발생요인은 유전적 요인, 외부환경적 요인, 생활습관에 의한 요인이 있는데, 현대사회에서는 도시화, 고령화가 급 진전되면서 생활습관병(당뇨병, 뇌졸중, 심장병, 고혈압, 비만 등)의 요인이 중요해졌다. 2000년 제3차 국민건강증진 대책부터는 건강일본 21 에서 생활습관병의 용어를 사용하며 생활습관병에 대처하기 위한 정책(영양 식생활, 신체활 동 운동, 흡연, 음주, 휴양 마음의 건강 만들기, 치아건강, 당뇨병, 암 등)을 광범위하게 추진해오고 있다. 2015년 Vol.13 No.2 33

34 의료정책 서비스(운동지도, 영양지도 등)를 받을 수 있도록 하는 특정건강검진 특정보건지도 제도를 실시하 고 있다. 2013년 6월 재흥전략에서는 특정건강검 진 특정보건지도 에 대하여 의료비 적정화 효과분 석을 실시, 2년간의 효과검증 검토 후 이를 홍보하 여 보험자의 보건사업활동을 촉진할 계획에 있다. 또한, 일본은 아베노믹스의 재흥전략에서 공적 보험에 의존하지 않는 새로운 건강수명 연장산업 을 육성하기 위해 건강수명연장산업 관련 그레이 존 해소, 신제품 서비스의 품질보증 및 정보공유 체제, 민간기업 대상 신규사업에 대한 개별 상담 체제 정비 등을 실시하기로 하였다. 그레이존 해 소제도는 기업으로부터 신청을 받아 후생노동성 등 관련 부처들이 건강수명연장산업에 포함되는 건강관리서비스의 의료법 등 관련 규제적용 여부 를 해석하여 알려주는 제도이다. 우리나라는 현재 제3차 국민건강증진종합계획 (Health Plan 2020)을 추진하고 있으나, 건강증 진사업은 지나치게 보건소 사업 중심으로만 추진 되고 있어 일본과 비교하여 매우 미흡한 수준이 다. 2) 우리나라 건강관리사업은 일부 대형병원의 공적보험에 의존하지 않는 새로운 건강수명 연장산업을 육성하기 위해 건강수명연장산업 관련 그레이존 해소, 신제품 서비스의 품질보증 및 정보공유체제, 민간기업 대상 신규사업에 대한 개별 상담 체제 정비 등을 실시하기로 하였다. 고급건강검진과 보건소의 건강증진사업, 민간 건 강관리회사 등을 통해 제한적으로 제공되고 있으 나, 경제적인 이유로, 그리고 보건소는 제한적인 서비스로 인해 일반인이 폭넓게 접근하지 못하고 있다. 우리나라에서도 예방 및 건강 관련 서비스 분야에 대한 재정 지출 또는 사회보험 지출의 비 용효과성 등을 평가해 보고, 이를 향후 예방 및 건강관리사업 확대에 활용할 필요가 있다. 예방 및 건강관리 사업 확대에 따라 관련 산업이 활성 화되고, 기존의 치료중심의 의료산업에서 예방 및 건강관리 중심으로의 보건의료 패러다임 전환도 가능할 것으로 사료된다. 3. 첨단의료기술 육성( 재생의료 조기 승인, 일본판 NIH 창설 ) 일본에서는 2012년 교토대학의 야마모토 신지 교수가 ips(induced pluripotent stem cell, 만능 유도 줄기세포, 또는 역분화 줄기세포)를 개발하 면서 노벨 생리의학상을 수상한 바 있다. 이는 분 화가 끝난 피부세포를 줄기세포로 바꾸는 데 성공 한 것으로 생명윤리 논란을 피하면서 배아줄기세 포를 얻을 수 있는 방법론적 패러다임을 바꾼 일 대 혁명적인 사건이다. 일본은 이를 계기로 ips 세포의 실용화 등 첨단의료기술 연구를 가속화하 기 위한 규제 제도개혁을 추진하고 있다. 일본은 2013년 5월 재생의료의 실용화 산업화 를 가속화하기 위해 규제를 완화하고 의료제품의 심사기간을 단축하는 약사법 개정안 을 결정하였 다. 이에 따라 재생의료제품에 대해 안전성을 확 2) 보건복지부 보도자료 보건소를 지역사회 건강의 총괄관리기관으로 개편 34 의료정책포럼

35 아베노믹스의 세 번째 화살 : 의료 및 건강산업 육성정책 현황과 시사점 인한 경우, 유효성 검증이 끝나지 않은 상태라 하 더라도 조건을 붙이고(7년을 넘지 않는 범위 내의 기간 등) 시판을 허가하는 정책을 도입하였다. 향 후 재생의료 제품을 개발하면 기존 10년 가까이 걸리던 실용화 프로세스가 빠르면 2년으로 대폭 단축 가능할 것으로 전망하고 있다. 우리나라의 경우에도 현재 항암제나 희귀의약 품은 3상 임상시험 자료를 시판 후에 제출하도록 조건부 허가를 내주고 있다. 또 생명이 위급하거 나 대체치료 수단이 없는 응급환자는 임상시험용 의약품을 치료 목적으로 쓸 수 있도록 허용하고 있다. 희귀질환의 경우 줄기세포치료제도 임상 2 상 시험만 통과하면 3상 조건부 로 허가하고 있 다. 안전성을 해치지 않는 범위 내에서 재생의료 의 신속한 적용 및 기술 실용화를 촉진하기 위한 제도 개선은 지속적으로 추진할 필요가 있는 것으 로 사료된다. 또 한 가지 첨단의료 기술육성과 관련한 큰 제 도 변화는 2014년 6월 재흥전략 개정판에서 제시 된 의료분야의 연구개발 사령탑 기능을 할 수 있 는 일본판 NIH 창설이다. 2015년 4월 미국의 NIH(국립보건원)를 벤치마킹한 일본 의료연구개 발기구 를 발족하였으며, 5년 내에 혁신적 암치료 제 10종 이상 약품 임상시험 실시, 2020년까지 ips세포 기술을 활용한 새로운 치료제에 대한 임 상 연구 시작, 2020년까지 의료기기 수출액 1조 엔 달성을 목표로 하였다. 이에 따라 의료분야 연 구개발에 관한 종합 전략을 수립하고, 중점화할 연구 분야와 목표를 결정, 각 성에 계상되어 있는 의료 분야 연구 개발 관련 예산을 일원화하고, 전 일본판 NIH 창설이다. 2015년 4월 미국의 NIH를 벤치마킹한 일본 의료연구개발기구 를 발족하였으며, 5년 내에 혁신적 암치료제 10종 이상 약품 임상시험 실시, 2020년까지 ips세포 기술을 활용한 새로운 치료제에 대한 임상 연구 시작, 2020년까지 의료기기 수출액 1조엔 달성을 목표로 하였다. 략적 중점적으로 예산을 배분할 예정이다. 우리나라의 보건의료분야 국가연구개발사업은 보건복지부, 미래창조과학부, 산업통상자원부 등 여러 부처에서 수행하고 있다. 보건의료 R&D 사업 이 각 부처로 나뉘어져 있다 보니 중복투자 또는 투자 공백 영역이 발생하고, 선택과 집중이 이루어 지지 못한다는 지적이 많았다. 3) 최근 미래부는 정 부 R&D 혁신방안 (국가재정전략회의, ) 을 통해 국가과학기술심의회 사무국을 미래부 내 별도 조직으로 분리 설치(가칭 과학기술전략본부) 하고, 부처 산하 R&D 전문관리기관을 2~3개로 재편하여 그 산하에 배치하는 것을 골자로 하는 정부 R&D 컨트롤 타워 기능 강화 전략을 발표 하였다. 보건의료분야의 전문성과 미래성장 동력 으로서의 발전 가능성을 고려할 때, 과학기술전략 본부 설치시 보건의료전문위원회 를 별도로 신설 하고, 보건의료 연구개발 예산 및 연구개발 종합 계획수립 등을 일원화할 필요가 있다. 3) 보건의료분야 R&D 예산은 국가연구개발자금의 10% 수준(1조원 수준), 연구비 기준으로 교과부가 37.6%, 보건복지 부 28.5%, 지경부 24.2%를 차지하고 있다. 2015년 Vol.13 No.2 35

36 의료정책 4. 양질의 의료 복지서비스 제공( 지역 포괄케어시스템 구축, 의료정보연계 네트워크의 보급 추진, 비영리지주 회사형법인제도 창설 ) 인구의 고령화로 사회보장의 양적 니즈는 고조 되는 데 비해 사회보장에 투입할 수 있는 재원은 제약되어 있는 상황에서 의료 복지서비스의 효율 적인 체계 마련은 절대적으로 필요하다. 일본에서 도 2013년 10월 지속가능한 사회보장제도의 확 립을 위한 개혁의 추진에 관한 법률안 에서 의료 및 개호의 개혁방향을 상호연계의 심화 와 시설 에서 지역으로, 의료에서 개호로 라는 표어를 사 용하고 있다. 재흥전략에서도 지역보건의료기관 의 연계로 일차의료를 담당하는 지역의 진료소, 지역의료지원병원 등 2차의료 병원, 3차의료를 담 당하는 특정기능병원, 그리고 요양병상을 가지고 있는 의료기관 간 효율적인 기능분담과 연계를 진 흥시킬 필요가 있다고 강조하고 있다. 재흥전략에서 구체적으로 제시된 시책 중 하나 의료기관 간 의료정보 교류가 활성화될 경우, 불필요한 중복검진 등이 줄어들고, 의료이용의 효율성도 높일 수 있을 것으로 기대된다. 그러나 의료기관 간 의료정보 연계를 위해서는 의료정보의 표준화, 보완, 개인정보 문제 등이 해결되어야 할 것이다. 일본은 의료정보번호제도의 도입, 클라우드 기술을 활용한 의료정보교환 체계 등을 검토하고 있다. 는 의료정보의 표준화 및 기관 간 의료정보연계 네트워크 구축이다. 우리나라는 의료기관 내에서 의 정보화수준은 높으나, 의료기관 간 정보교류 수준은 낮다. 의료기관 간 의료정보 교류가 활성 화될 경우, 불필요한 중복검진 등이 줄어들고, 의 료이용의 효율성도 높일 수 있을 것으로 기대된 다. 그러나 의료기관 간 의료정보 연계를 위해서 는 의료정보의 표준화, 보완, 개인정보 문제 등이 해결되어야 할 것이다. 일본은 의료정보번호제도 의 도입, 클라우드 기술을 활용한 의료정보교환 체계 등을 검토하고 있다. 지역포괄케어 실현을 위한 또 다른 수단으로 비영리지주회사형 법인제도의 창설 을 들 수 있 다. 지역의 의료제공체계에서 병상의 기능분화 및 의료법인 간의 연계를 강화하기 위한 방안으로 추 진하고 있으며, 이러한 형태의 법인이 들어설 경 우 의료 개호 등의 연계가 용이해지고, 급성치료 에서부터 재택간호 생활지원서비스까지 노인이 필요로 하는 서비스를 체계적으로 제공하는 것이 가능해질 것으로 기대하고 있다. 우리나라는 보건의료정책에서 의료기관 간 또 는 의료기관과 사회복지시설 간 지역의료 연계체 제 등의 추진이 미흡하다. 의료정책의 전 세계적 트렌드가 통합의료라고 하지만 이를 실행하기 위 한 제도적 기반이 매우 부족하다. 먼저 의료기관 간 정보 교류가 활발하게 이루어질 수 있도록 제 도를 마련하고, 의료기관 간 연계 또는 의료기관 과 복지서비스기관 간 연계에 인센티브 제공을 추 진할 필요가 있다. 36 의료정책포럼

37 아베노믹스의 세 번째 화살 : 의료 및 건강산업 육성정책 현황과 시사점 5. 셀프 메디케이션 강화( 일반의약품 인터넷 판매, 의료용 의약품의 일반 의약품으로의 이행 촉진 ) 일본 정부는 의약품, 의료기기 등의 품질, 유 효성 및 안전성 확보에 관한 법률 을 개정, 인터 넷 의약품 판매 규제를 완화하였다. 일본 정부는 의사의 처방전 없이도 구입할 수 있는 OTC 의약 품을 셀프 메디케이션 추진의 핵심으로 인식하고, 2013년 12월 약사법 개정을 통해 1만여 개 일반의 약품에 대한 인터넷 판매를 허용한 것이다. 또한 인체에 대한 부작용이 미미한 의약품을 새롭게 의 약부외품으로 지정하면서 약국이나 드럭스토어 이외의 소매점에도 판매를 허용하였다. 우리나라에서도 2012년 11월부터 편의점에서 안전상비의약품 판매가 허용되는 등 국민 편의성 을 위한 제도가 생겨나는 상황이다. 그러나 복지 부 정책담당자와의 대화에서 우리나라 의약품 정 책은 아직까지는 소비자가 요구하는 편리성보다 는 안전성을 우선으로 하고 있다고 한다. 즉, 전 문가에 의한 실효성 있는 정보 제공과 대면 복약 지도를 통해 의약품의 적절하고 안전한 사용을 도 모하는 것이 정책 우선순위가 높다는 것이다. 우 리나라의 경우 인구 10만 명당 약국 수가 세계 최 고 수준으로 접근성이 우수하고, 안전상비의약품 판매 장소에서도 의약품 구입이 가능하여 실제 의 약품의 인터넷 구매에 대한 국민의 요구도가 낮은 상황이라는 조사 결과도 있다. 그러나 일본을 포 함한 주요 선진국의 정책 트렌드가 의료이용에 있 어서 자기 책임을 강조하는 셀프 케어, 셀프 메디 케이션이라는 것도 부인할 수 없는 사실이다. 의료 및 건강산업분야는 이해 당사자가 많아 좀처럼 변화를 위한 새로운 정책 추진이 어렵다. 그러나 우리 사회에서도 치료보다는 예방 및 건강관리 분야의 중요성, 첨단의료기술의 육성, 양질의 의료 및 복지서비스 제공을 위한 의료와 복지의 효율적 연계체계 구축 등과 같은 큰 방향에서는 어느 정도 합의가 이루어졌다고 생각된다. 6. 마치며 본문에서는 아베노믹스에서 추진하고 있는 세 번째 화살 중 의료 및 건강산업분야 육성 정책의 방향과 주요 시책들을 간단히 살펴보았다. 의료 및 건강산업분야는 이해 당사자가 많아 좀처럼 변 화를 위한 새로운 정책 추진이 어렵다. 그러나 우 리 사회에서도 치료보다는 예방 및 건강관리 분야 의 중요성, 첨단의료기술의 육성, 양질의 의료 및 복지서비스 제공을 위한 의료와 복지의 효율적 연 계체계 구축 등과 같은 큰 방향에서는 어느 정도 합의가 이루어졌다고 생각된다. 그 점에 동의한다 면, 이제 그 세부 시책에 대해서도 논의가 가능할 것으로 보인다. 본고의 취지는 일본의 의료 및 건 강산업의 정책을 보고 그 추진 배경에 대한 이해 와 함께, 비판적으로 수용할 수 있는 시책들은 적 극 검토하고 활용하자는 데 목적이 있었으며, 관 련한 정책 논의가 이루어지기를 기대해본다. 2015년 Vol.13 No.2 37

38 의료정책 의과대학 평가인증의 현황과 개선방향 안 덕 선 한국의학교육평가원장/세계의학교육연합회 부회장 <편집자 주> 의학교육에 대한 질적 수준은 엄격한 관리가 필요하다. 부실한 의학교육이 부실한 의료인을 배 출하고 결국 전체 의료의 질을 떨어뜨리게 될 것이기 때문이다. 일어탁수. 지난해 서남의대에 대한 모집정지 처분이 내려졌다. 의과대학 평가인증제는 1998년 처음 시행된 이래 해마다 개선 보완을 거듭해나가고 있다. 앞으로도 의학교육기관의 옥석을 가려내고 각 기관의 자발적 질 향상을 유도해, 더 이상 문을 닫는 의대가 없길 기대한다. 38 의료정책포럼

39 의과대학 평가인증의 현황과 개선방향 1. 의과대학 평가인증의 세계적 배경 세계의학교육연합회(World Federation for Medical Education)와 미국의 ECFMG (Educational Commission for Foreign Medical Graduates)는 2012년 공동으로 세계에 존재하는 2800개 이상 되는 의과대학에 대하여 실제적인 국제적 차원의 교육적 질 관리 토대를 구축하고 실행할 것을 공 고하였다. ECFMG는 2023년 이후 미국에서 졸업 후 의학교육 즉, 전공의 교육이나 전임의 교육 등 을 희망하는 의사는 반드시 평가인증을 받은 대학 의 졸업생으로 제한한다고 천명하였다. 그리고 평 가인증대학에 대한 공신력은 세계의학교육연합회 가 의과대학을 평가 인증한 인증기관으로부터 기 관인정(Recognition) 심사를 획득한 평가인증기 구로 제한하였다. 실제로 우리나라도 의사, 치과의사, 한의사, 간 호사는 2017년부터는 평가인증을 받은 대학 출신 우리나라도 의사, 치과의사, 한의사, 간호사는 2017년부터는 평가인증을 받은 대학 출신에 대해서만 국가 면허시험을 제한하는 법안을 2012년 발표하였다. 이것은 의료인에 대한 질적 관리를 의료법을 통해 간접적으로 실행하는 것이다. 실제로는 의사가 되고 싶은 사람은 반드시 평가인증을 받은 대학의 졸업생이어야 한다는 것을 교육법이 아닌 의료법으로 강제화 하고 있는 것이다. 에 대해서만 국가 면허시험을 제한하는 법안을 2012년 발표하였다. 이것은 의료인에 대한 질적 관리를 의료법을 통해 간접적으로 실행하는 것이 다. 다른 선진국들도 평가인증을 의무화하지 않으 나 의사면허를 취득하려면 평가인증을 받은 대학 출신이어야 함을 의료법에 명시하고 있어서 실제 로는 의사가 되고 싶은 사람은 반드시 평가인증을 받은 대학의 졸업생이어야 한다는 것을 교육법이 아닌 의료법으로 강제화 하고 있는 것이다. 세계의학교육연합회와 ECFMG가 천명한 새로 운 정책의 여파는 그동안 평가인증기구가 없던 나 라나 평가인증에 대하여 무지하였던 나라들에게 새로운 자극을 주고 있다. 일본은 의과대학 평가 인증을 해오지 않다가 이러한 국제적인 변화를 근 거로 2012년 동경여자의과대학의 국제적인 외부 평가를 시범사업으로 하며 의과대학 평가인증을 실시해오고 있다. 중국은 2006년부터 호주의 Australian Medical Council과 긴밀한 협력관계 를 통하여 의과대학 평가인증에 관한 역량을 배양 하여 왔다. 현재 중국교육부는 의과대학평가인증 위원회(Working Committee for the Accreditation of Medical Education, MOE, China)를 운영하 고 있다. 현재의 목표는 7~8년의 교육과정을 갖 고 운영되는 양질의 우수한 의과대학부터 평가인 증을 실시하는 정책을 취하고 있다. 2013년에는 중국의 북경대학이 2014년에는 북경의 수도의과 대학이 중국교육부의 평가인증을 획득하였고 평 가단 중 3인은 외국의 평가자를 초청하여 평가인 증의 국제성을 도모하였다. 2015년 Vol.13 No.2 39

40 의료정책 2. 서태평양지역의 의학교육 평가인증 발전 우리나라는 평가인증을 도입한지 벌써 15년이 넘었다. 공교롭게도 우리나라와 말레이시와 타이 완은 서로 평가인증 기구 간의 교류 없이 상호 독 자적인 발전 상태에서 의과대학 평가인증제도를 발전시켜왔고 2010년 이후 서태평양의학교육협회 (Association for Medical Education in the Western Pacific Region)에서 세 나라 간 평가인 증에 관한 정보공유와 협력을 이루게 되었다. 타 이완이나 말레이시아도 우리나라와 비슷한 사정 에서 평가인증이 시작되었다. 갑자기 늘어나는 신 설 의과대학의 교육에 대한 질적 보장 문제가 대 두되어 평가인증에 대한 필요성이 제기되었고 이 를 해결하고자 스스로 평가인증 제도를 발전시켜 왔다. 말레이시아는 과거에 영국의 식민지로서 비교적 의료인의 질 관리 또는 전문직의 자율규제에 대한 최근 영리 목적의 사립 의과대학 신설 현상이 여러 나라에서 나타나고 있다. 공익 추구가 아닌 영리추구를 위한 의과대학의 출현은 평가인증의 중요성을 더욱 부각시키고 있다. 그러므로 의학교육의 평가인증은 학생, 환자, 그리고 의사인력의 국제적 이동과 맞물려 보다 더 정교하고 국제간 정보 공유에 바탕을 두는 평가인증의 국제화 시대를 예견하고 있다. 문화를 훨씬 익숙하게 받아들였고 현재 말레이시아 에서 하고 있는 평가 인증도 영국의 영향을 받아 매우 엄격하고 높은 수준의 평가인증을 하고 있다. 타이완은 미국의 LCME(Liaison Committee on Medical Education)와 긴밀한 교류를 통하여 미 국 LCME의 평가인증 방식을 토대로 평가인증을 발전시켜왔다. 최근 영리 목적의 사립 의과대학 신설 현상이 여러 나라에서 나타나고 있다. 공익 추구가 아닌 영리추구를 위한 의과대학의 출현은 평가인증의 중요성을 더욱 부각시키고 있다. 그러 므로 의학교육의 평가인증은 학생, 환자, 그리고 의사인력의 국제적 이동과 맞물려 보다 더 정교하 고 국제간 정보 공유에 바탕을 두는 평가인증의 국제화 시대를 예견하고 있다. 3. 우리나라의 의과대학 평가인증 우리나라에서 의학교육 평가인증에 관한 자발 적인 발전은 70~90년대 우후죽순으로 생긴 신설 의대들의 부실한 의학교육에 대한 질적인 문제의 식에서 출발하였다. 당시 의과대학 신설은 사회적 요구와 지역적 의료수요에 기인한 것이라기보다 는 지역경제 활성화라는 2차적 이득을 목적으로 하는 정치적 사안과 정권의 부패로 말미암아 충분 한 자격과 재원을 갖추진 못한 주체에게 의과대학 설립의 기회가 주어졌다. 그리고 의과대학 설립은 부동산시장의 작동원리를 도입하여 선 분양, 후 시공 방식으로 진행되었다. 이와 같이 미흡한 상 태에서 이미 설립된 의과대학의 질적 향상을 도모 하기 위하여 의학계는 스스로 해결방안을 도모하 였고, 한국의학교육협의회를 모체로 의학교육 평 가인증에 관한 연구모임을 형성하고 외부의 도움 40 의료정책포럼

41 의과대학 평가인증의 현황과 개선방향 없이 스스로 연구 개발하여 2000년부터 본격적으 로 평가인증을 시작하게 되었다. 우리나라의 상대적으로 낙후된 경제 상태에서 시작한 신설 의과대학의 설립과 이것에 대한 질적 인 관리의 목표는 급격히 증가하는 의료수요를 감 안하여 의학교육의 질적인 수준을 단계적으로 끌 어올리는 것을 목표로 하였다. 부실한 의학교육에 대한 적절한 행정조치나 제제는 상대적으로 충분 한 역량을 갖추지 못한 상태였다. 1998년 평가인 증제도 도입 후 2000년부터 실시한 제1주기 평가 인증은 최소 기본시설에 초점이 맞춰져 있는 투입 자산 위주의 평가였고 평가항목도 50개로 비교적 낮은 수준에서 평가인증을 수행하였다. 그럼에도 불구하고 몇 개 대학은 기준을 충족하지 못하고 조건부평가인증 의과대학으로 판정받았으나 이를 근거로 각 대학은 재단이나 대학본부에 의과대학 에 필요로 하는 충분한 재원을 요구할 수 있어 결 국 평가인증 기준을 충족할 수 있는 긍정적인 발 전의 기회를 맞이하였다. 그러나 소수 대학은 조건부 인증에도 불구하고 단계적인 개선을 이행하지 않고 오히려 평가인증 제도에서 임의적 탈퇴를 한 후 아직도 부실 의과 대학의 오명을 벗지 못한 채 지금껏 표류하고 있 다. 이후 평가인증은 기본적인 투입자산의 평가에 서 더욱 발전하여 교육 절차와 과정을 중점으로 평가하는 단계로 발전하였고 인증기준 항목도 75 개로 증가하였고 현재는 97개 항목의 기준으로 성과바탕의 평가를 지향하며 계속 진화하는 중이 다. 많은 인증기준이 지시적인 기준이 아닌 비지 시적이고 정성적인 기준으로 변환되었다. 소수 대학은 조건부 인증에도 불구하고 단계적인 개선을 이행하지 않고 오히려 평가인증제도에서 임의적 탈퇴를 한 후 아직도 부실 의과대학의 오명을 벗지 못한 채 지금껏 표류하고 있다. 이후 평가인증은 기본적인 투입자산의 평가에서 더욱 발전하여 교육 절차와 과정을 중점으로 평가하는 단계로 발전하였고 인증기준 항목도 75개로 증가하였고 현재는 성과 바탕의 평가를 지향하며 계속 진화하는 중이다. 그럼에도 불구하고 우리나라에서 평가인증이 도입된 것은 이미 41개 의과대학이 설립된 후여서 실제적으로 중요한 신설 의과대학의 평가인증은 할 수 없었다. 의과대학과 의과대학 부속병원을 설립하고 운영한다는 것은 상당한 재원을 필요로 한다. 여기에 제대로 된 양질의 의학교육을 위해 서는 일반대학 교육과는 또 다른 투자가 요구되는 특별한 형태의 교육을 요구하고 있기에 의학교육 의 설립과 운영은 교실과 책상 그리고 칠판을 상 정한 일반 대학의 설립과는 교육적 시각이 매우 달라야 한다. 그러나 아직도 시대착오적으로 많은 사람들이 기존의 중소병원 규모의 종합병원과 약 간의 교육시설을 가지고 의과대학을 신설할 수 있 다고 주장하는데, 실제 이러한 의과대학에서 배출 되는 졸업생에 대한 불충분한 역량과 가치관은 여 러 나라에서 공유하는 의학교육의 문제점이기도 하다. 2015년 Vol.13 No.2 41

42 의료정책 4. 부실한 의학교육과 정부의 평가인증 기관인정 전 세계에서 가장 사립 의존도가 높은 우리나 라의 의학교육 현실에서 의과대학 설립 주체가 정 말로 국민건강과 의학교육의 발전을 도모하는 선 량한 주체인가는 항상 우려의 대상이다. 최근 보 여주는 2개 의과대학의 부실한 운영과 이를 둘러 싼 인수절차, 교육부가 보여주는 무능은 이러한 질적 관리가 얼마나 복합적이고도 복잡하며 어려 운 사안인가를 보여주고 있다. 교육부는 일정한 정책의 일관성 없이 고위공직자와 부실 의과대학 과의 정치적 관계에 따라 정책적인 혼선을 보여주 고 있다. 교육부는 필요한 경우 하루아침에 이사 회에 서면결의로, 전혀 훈련이 안 된 의사들을 의 과대학 교수로 대규모로 임용시키기는 것을 두둔 하기도 하며 또, 반대로 임상실습이 부실하다고 소송을 제기하였지만 패소하는 사례를 보여주고 있다. 의과대학 평가인증이 선진화되기 위해서는 평가인증을 담당하는 평가기구와 정부부처인 교육부와 복지부, 그리고 의과대학을 운영하는 주체와 대학병원의 운영주체 모두 통합적으로 의학교육의 질적 향상을 위하여 공조하여야 하며 자격이 불충분하고 본래 의과대학이 가진 사회적 책무성을 외면하는 대학에 관해서는 적절한 규제조치를 통하여 본래의 사명을 완성하도록 하거나 아니면 퇴출시킬 수 있어야 한다. 이런 것을 보면 의과대학 평가인증이 선진화되 기 위해서는 평가인증을 담당하는 평가기구와 정 부부처인 교육부와 복지부, 그리고 의과대학을 운 영하는 주체와 대학병원의 운영주체 모두 통합적 으로 의학교육의 질적 향상을 위하여 공조하여야 하며 자격이 불충분하고 본래 의과대학이 가진 사 회적 책무성을 외면하는 대학에 관해서는 적절한 규제조치를 통하여 본래의 사명을 완성하도록 하 거나 아니면 퇴출시킬 수 있어야 한다. 이것은 전 문직 교육이 본래 가지고 있는 역할인 사회 중심 가치나 보편적 가치 창출이라는 매우 중요한 사안 과 연결되어 있다. 교육부는 서남대학교 부속병원이 부속병원의 지위를 상실하면서 보여준 부실한 임상실습 교육 을 파악조차 못하고 있었다. 의료계는 서남대의 부실한 임상교육에 대한 문제점을 여러 차례 지적 하였으나 전문지식의 결여, 잦은 인사이동, 부실 대학과 고위공직자들의 정치적 관계로 인하여 무 시되어오다가 급기야 여당과 야당의 국회의원 사 무실을 동원한 암행 방문에서 수준 이하의 교육에 대한 실상을 보여줌으로써 문제의 심각성이 수면 위로 부상하게 되었다. 이후 교육부는 평가인증의 고유 권한은 교육부라는 주장을 하며 새로이 법을 만들어 평가기구에 교육부 기관인정을 요구하였 다. 의학교육평가원은 소모적이고 낭비적인 과정 을 통하여 기관인증에만 4년 넘는 시간을 소요해 야만 했다. 그렇다고 하여 4년간 실제로 기관인정 심사가 상설화되고 체계적 지속적으로 이루어진 것도 아니었다. 그 과정에서, 공무원의 잦은 인력 교체로 인수인계조차 제대로 되지 않은 담당부서 42 의료정책포럼

43 의과대학 평가인증의 현황과 개선방향 의 전임자가 보건의료계열 평가인증 기구에 관한 기관인정의 전문성과 진행사항을 모르는 상태에 서 시간 소비적이고 낭비적인 행정으로 동일 사안 을 되풀이하는 정부 교육행정의 무능이 여실히 드 러났다. 5. 의과대학 평가인증제도의 독립성과 평가인증의 재정확보 의사협회는 자체적인 회비징수의 부진으로 인 한 재정적 어려움을 근거로 평가인증 사업에 대한 즉흥적 예산삭감을 수차례 실시하게 되었다. 이것 은 향후 의사협회의 의학교육 평가인증에 대한 타 출연기관과의 역학관계 구도의 변화를 예견하고 있다. 평가인증제도 도입 초기에 많은 대학들이 자발적으로 평가인증에 호응한 것은 당시 의사협 회가 보여준 지도력과 재정적 지원에 의해서였고, 그러한 지원에 힘입어 평가인증을 시작할 수 있었 고 유지되어 왔다. 의과대학에게는 불과 200만원 의 상징적인 평가비만 요구하며 2000만원이 넘게 소요되는 평가인증을 제공하였고 의학교육평가원 은 종래에 초보적인 평가인증에서 자체적인 역량 강화와 누적된 경험을 통하여 평가인증을 국제적 인 수준으로 끌어올렸다. 현재는 한 의과대학의 평가인증에 최소한 4박5일 그리고 약 3000만 원 이상 소요되는 규모로 진행되며 별도로 준비회의 와 대학과 평가자의 훈련을 제공하는 국제적인 규 범에 부합하고 있다. 현재 의학교육평가원은 의사협회의 예정에 없 던 재정지원 감소조치에 대하여 의과대학이 부담 하는 평가인증비의 인상을 요구하는 도리 밖에는 현재 의학교육평가원은 의사협회의 예정에 없던 재정지원 감소조치에 대하여 의과대학이 부담하는 평가인증비의 인상을 요구하는 도리 밖에는 재정확보의 탈출구를 찾지 못하고 있다. 세계의학교육연합회의 권고사항에 의하면 평가기구는 복지부나 교육부, 의과대학연합, 전문직단체 모두로부터 독립성 강화에 대한 요구를 받고 있어 현재 의학교육평가원은 매우 어렵고 난처한 입장에 놓여있다. 재정확보의 탈출구를 찾지 못하고 있다. 세계의학 교육연합회의 권고사항에 의하면 평가기구는 복 지부나 교육부, 의과대학연합, 전문직단체 모두로 부터 독립성 강화에 대한 요구를 받고 있어 현재 의학교육평가원은 매우 어렵고 난처한 입장에 놓 여있다. 외국의 경우 평가인증에 관한 비용은 실 수요자 부담을 원칙으로 하고 있으나 나라마다 실 수요자를 위한 정책은 다르다. 호주는 의과대학이 평가인증비 전액을 부담하고 있으나 평가인증비 에 대한 정부지원이 있어 실제로 의과대학이 평가 인증에 대한 모든 재원을 염출하는 것은 아니다. 타이완, 중국은 전적으로 교육부의 재정지원으로 평가인증을 시행하고 있다. 그러나 정부 재원에 의존한다는 것은 정부기관이나 정치세력에 의해 서 평가인증 자체가 심각한 훼손을 받을 수 있는 위험이 있어 세계의학교육연합회의 권고사항과는 정반대의 입장을 취하는 것이다. 이런 사안이 추 후 세계의학교육의 기관인정에 어떤 영향을 초래 할지 관심 사안이다. 2015년 Vol.13 No.2 43