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1 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 가이드라인

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3 CONTENTS 01 약어와 용어 정리 1 02 서론 5 03 만성콩팥병의 진단과 분류 9 04 당뇨콩팥병증 만성콩팥병과 고혈압 사구체신염 보통염색체 우성 다낭콩팥병 및 단순 콩팥낭종 소아 만성콩팥병 245

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5 제 장 약어와 용어 정리

6 01 약어와 용어 정리 영문 용어 Albuminuria Cast Chloride Diabetic nephropathy Dipstick Estimated glomerular filtration rate Gross hematuria Hemoglobin (Hb) High density lipoprotein (HDL) Hour Hydronephrosis Hypertensive nephropathy Intact parathyroid hormone Isotope dilution mass spectrometry Kidney Light chain Low density lipoprotein (LDL) Metabolic acidosis Microscopic hematuria Minute Modification of Diet in Renal Disease 공식 Myoglobulinuria Plasma creatinine Polycystic kidney disease (PKD) Potassium Random urine Recipient Renal injury 사용된 용어 알부민뇨 원주 클로라이드 당뇨콩팥병증 딥스틱 egfr 육안 혈뇨 혈색소 고밀도 지질단백 H 물콩팥증 고혈압콩팥병 ipth IDMS 콩팥 경쇄 저밀도 지질단백 대사성 산증 현미경 혈뇨 Min MDRD 공식 미오글로불린뇨 혈장 크레아티닌 다낭콩팥병 칼륨 임의뇨 받는이 콩팥손상

7 영문 용어 Screening test Serum creatinine Sodium Spot urine chemistry Total cholesterol Triglyceride Urine Urinary sediment Urine albumin / creatinine ratio Urine creatinine Urine protein / creatinine ratio 사용된 용어 선별검사 혈청 크레아티닌 나트륨 임의뇨 화학 검사 총 콜레스테롤 중성지방 소변,요 요침전물 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 소변 크레아티닌 임의뇨 단백/크레아티닌 비 2 3

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9 제 장 서론

10 01 서론 만성콩팥병은 치료가 쉽지 않은 난치성 질환 중의 하나이고 점차 질환의 발생빈도가 높아지고 있기 때문에 만성콩팥병의 조기 진단 및 치료에 대한 의학적 그리고 사회적 중요성이 커지고 있다. 이에 근 거중심의 표준화된 임상진료를 위해 만성콩팥병에 대한 임상진료지침 (Clinical practice guideline)에 대한 필요성이 높아지고 있다. 임상진료지침을 개발하는 목적은 1차 의료기관 임상의사의 임상예방 (Clinical prevention) 활동을 위한 표준화된 의과학적 기반의 만성콩팥병 예방관리 진료지침을 개발 및 보급하고, 1차 의료기관 임상 의사 교육 프로그램 개발과 운영으로 임상의사의 균질화된 예방관리 활동을 활성화하며, 이를 통해 환자, 가족 및 지역사회에 표준화되고 검증된 정보를 제공하여 만성콩팥병의 증상완화, 악화 방지, 합병증 예방 및 사망률 감소에 기여하고자 하는 것이다. 이번 임상진료지침은 대한민국 국민을 대상으로 하였기 때문에 외국에서 추천하고 있는 임상진료 지침과 차이가 있다. 따라서 인종이 다른 외국인에 이 임상진료지침을 적용하는 것은 주의를 요한다. 임상진료지침에서는 참고한 문헌의 근거수준을 다음과 같은 기준으로 판단하여 근거수준 A, 근거수준 B, 근거수준 C 그리고 근거수준 D으로 정하였다. 단계 근거수준 내용 A 높음(High) 근거가 진료가이드에 전적으로 신뢰할만한 경우 B 중간(Moderate) 근거가 진료가이드에 대부분 신뢰할만한 경우 C 낮음(Low) 근거가 논란의 여지가 있음 D 매우 낮음(Very low) 아직은 근거가 불확실하여 진료에 적용할 때 주의를 요함 또한 임상진료지침에 사용한 권고수준은 다음과 같은 기준으로 정하였다. 권고수준 권고 제안 의견 내용 대부분의 전문가가 권고함. 다수의 전문가가 권고하나, 일부는 권고하지 않음. 일부의 전문가만 권고함. 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 임상진료지침의 범위는 ADAPTE collaboration Group의 수용

11 개작 매뉴얼에서 권고하는 대로 PIPOH (Population, Intervention, Professionals, Outcomes, Healthcare setting) 기준으로 결정하였으며, 다음과 같이 구성하였다. 1) 진료지침의 연구집단 (population): 만성콩팥병 (chronic kidney disease), 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자 (high risk group for chronic kidney disease)로 성인 및 소아를 모두 포함한다. 2) 개입이나 시술 (intervention): 분류 (classification), 진단 (diagnosis), 선별검사 (screening, Early detection of CKD), 정의 (definition), 신장내과의로 의뢰 (referral to nephrologist) 3) 사용자 및 보급대상자 (professionals): 1차 진료의사 4) 결과 (outcome): 생존율 (survival), 투석 (dialysis), 이식 (transplantation), 합병증 (complication) 5) 의료환경 및 적용범위 (Healthcare setting and context): 1차 의료기관 수용개작방법은 국제적으로 인정된 ADAPTE collaboration의 수용개작 매뉴얼 (한국어 버전)을 바 탕으로 개발하였다. 이번 임상진료지침은 홍수명 사서가 PIPOH에 적합한 핵심단어를 이용하여 2002년부터 2011년까지 개발된 기존의 진료지침을 검색하였으며, 사용한 핵심단어와 검색원은 다음과 같다. 6 핵심단어 검색원 chronic kidney disease, increased risk of chronic kidney disease, high risk groups, definition, identification, evaluation, diagnosis, screening, frequency of screening, proteinuria, hematuria, creatinine measurement, egfr, MDRD equation, IDMS- traceable MDRD equation, Cockcroft-Gault equation, creatinine clearance, stage, classification, stratification, referral, nephrologist, guideline, practice guideline. 주요 국가의 진료지침 정보센터의 인터넷 사이트, PubMed, Ovid Medline, Cochrane library 와 같은 문헌 검색 사이트, Google을 이용한 인터넷 검색 위와 같이 검색을 한 결과 중복 문헌을 제거하고 총 280개의 문헌이 검색되었고, 이를 실무위원들이 검토 후 이번 임상진료지침 수용개작에 필요한 진료지침을 선정하였다. 선정된 진료지침은 5개로 7 KDOQI와 UK, NICE, Canadian 진료지침과 일본의 진료지침이었다. 임상진료지침을 개발하는 연구자들은 진료지침과 상업적 이해관계가 있는 회사나 조직으로부터 어떤 이해관계도 없었다.

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13 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 만성콩팥병의 진단과 분류 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 진단과 분류팀 세부책임자: 김 원 교수 (전북대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동연구자 강희경 교수 (서울대학교 의과대학 소아과학교실) 김수현 교수 (중앙대학교 의과대학 내과학교실) 김승정 교수 (이화여자대학교 의과대학 내과학교실) 김찬덕 교수 (경북대학교 의과대학 내과학교실) 나기량 교수 (충남대학교 의과대학 내과학교실) 박은영 원장 (서교내과) 박은정 교수 (관동대학교 의과대학 가정의학교실) 성수아 교수 (을지대학교 의과대학 내과학교실) 손기영 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 오윤규 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) 윤성로 교수 (건양대학교 의과대학 내과학교실) 정병하 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) 정우경 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 정지용 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 조희연 교수 (성균관대학교 의과대학 소아과학교실) 진호준 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) 한승엽 교수 (계명대학교 의과대학 내과학교실)

14 세부목차 01. 요 약 만성콩팥병의 정의와 검사 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 콩팥기능의 평가 만성콩팥병의 검진대상 및 신장내과 전문의에게 의뢰시기 45

15 01 요 약 근거중심의 표준화된 임상진료를 위해 만성콩팥병 (chronic kidney disease)에 대한 치료 및 예방에 있어서 가이드라인 (clinical practice guideline)에 대한 필요성이 높아지고 있다. 이에 1차 의료기관 임상의사의 임상예방 (clinical prevention) 활동을 위한 표준화된 의과학적 기반의 만성콩팥병 예방관리 진료지침을 개발 및 보급하고, 1차 의료기관 임상의사 교육 프로그램 개발과 운영으로 임상의사의 균질화된 예방관리 활동을 활성화하고자 한다. 또한, 이를 통해 환자, 가족 및 지역사회에 표준화되고 검증된 정보를 제공하여 만성콩팥병의 증상완화, 악화 방지, 합병증 예방 및 사망률 감소에 기여하고자 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방관리 가이드라인을 제작하였으며, 여기에 ʻ제 1장 만성콩팥병의 진단과 분류ʼ에 대한 요약을 하였다 만성콩팥병의 정의와 검사 1) 만성콩팥병의 정의 만성콩팥병의 정의 (근거수준 A, 권고) (1) 사구체여과율에 관계없이 콩팥손상의 증거가 있거나 (2) 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 상태 11 콩팥손상의 증거 (근거수준 A, 권고) (1) 병리학적인 검사 이상 (2) 혈액 또는 소변검사 이상 (3) 영상의학적 검사 이상: 반흔, 크기감소, 물콩팥증, 다낭콩팥병 등

16 2) 단백뇨 단백뇨의 검진: 임의뇨 검체를 이용. 소변은 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 소변을 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨의 선별검사: 임의뇨 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 단백뇨가 1+이상인 경우 3개월 내에 단백뇨 정량 검사를 실시한다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨 정량 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자의 검진: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정한다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 환자의 단백뇨 추적 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용하여 정량검사하며, 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거 수준 C, 의견). 미세알부민뇨 (microalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 mg/g (근거수준 B, 제안). 현성알부민뇨(macroalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g (근거수준 B, 제안). 3) 혈뇨 의미있는 혈뇨: 성인에서 적절하게 채집된 3회 소변검사에서 2회 이상 시험지 봉 검사 잠혈 양성 또는 현미경 고배율 시야에서 적혈구 3개 이상 (근거수준 B, 제안) 현미경 혈뇨의 선별검사: 딥스틱 검사가 이용될 수 있고, 잠혈 양성일 경우 현미경 검사를 고려 (근거수준 C, 의견) 50세 이상에서 나타나는 혈뇨: 콩팥 요로계 암에 대한 선별 검사가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 4) 기타 만성콩팥병의 표식자와 영상의학 검사 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들에서 소변 침전물 검사나 적혈구 혹은 백혈 구에 대한 소변 딥스틱 검사를 실시 (근거수준 B, 제안) 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들은 영상의학 검사가 시행되어야 한다 (근거 수준 A, 권고). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자들의 정의는 4장을 참조

17 2. 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 만성콩팥병은 추정 사구체여과율 (egfr)에 따른 콩팥기능에 따라 다섯 단계로 나누는 것으로 제 안한다 (표 1) (근거수준 C, 제안). [표 1] 만성콩팥병의 단계별 분류 단계 (stage) 설명 GFR (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 GFR이 중등도 저하 GFR이 고도 저하 신부전 < 15 (또는 투석) 콩팥기능의 평가 혈청 크레아티닌 검사를 실시하는 임상의사는 검사실에서 어떤 방법을 이용하여 혈청 크레아티닌을 측정하는지 알아야 한다 (근거수준 B, 제안). 혈청 크레아티닌을 측정하는 검사실은 추정 사구체여과율 (egfr)을 보고해야 한다 (근거수준 C, 제안). MDRD 공식: 콩팥 기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 연령, 성 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 추정하는 방정식을 이용해야 한다. 크레아티닌을 Jaffe법으로 측정한다면 성인 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식을 사용하여 구한다 (표 2) (근거수준 C, 권고). IDMS-traceble MDRD 공식: 혈청 크레아티닌을 calibration traceable to a standardized 13 reference material을 이용하여 측정할 때는 성인 IDMS (isotope dilution mass spectrometry)- traceable MDRD 공식을 사용한다 (표 2) (근거수준 C, 권고). 위의 공식을 사용할 수 없는 경우라면 Cockcroft-Gault 공식을 사용하여 크레아티닌 청소율을 구한다 (표 2) (근거수준 C, 의견). [표 2] 추정 사구체여과율 계산 공식 성인 MDRD 공식 egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) (연령) (여자) 성인 IDMS-traceable MDRD 공식 egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) (연령) (여자) Cockcroft-Gault 공식 Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr

18 4. 만성콩팥병의 검진대상 및 신장내과 전문의에게 의뢰시기 1) 만성콩팥병의 검진대상 모든 성인에서 만성콩팥병의 발병 위험성을 가지고 있는지 확인해야 한다. 만성콩팥병의 위험인자 (근거수준 C, 제안) (1) 65세 이상 고령 (2) 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환, 만성콩팥병의 가족력 (3) 콩팥독성 약물 노출, 급성콩팥손상의 병력 (4) 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 저체중 출산, 전신감염, 자가면역질환 (5) 단일콩팥 혹은 콩팥실질감소 만성콩팥병의 위험군의 검진 (근거수준 C, 제안) (1) 혈압 측정 (2) 소변검사 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비, 소변 침전물, 소변 딥스틱 검사) (3) 알부민/크레아티닌 비 측정이 용이하지 않은 경우 임의뇨 단백/크레아티닌 측정으로 대치 (근거수준 C, 의견) (4) 추정 사구체여과율(eGFR)의 계산 검진 결과 만성콩팥병의 증거가 없는 환자는 이후 1년마다 3번 항목의 검진을 받아야 한다 (근거수준 C, 의견). 2) 만성콩팥병의 추적관찰 모든 만성콩팥병 환자에서 혈압 측정 및 콩팥기능 감소와 관련된 위험요인에 대한 추적관찰이 필요 (근거수준 B, 제안) 만성콩팥병 단계에 따른 검사 종목별 추적관찰 권고 기간 만성콩팥병 단계 혈액검사 (크레아티닌, 혈색소, 고지혈증* 검사) 임의뇨 단백/크레아티닌 비 ipth 칼슘, 인 1, 2단계 매년 매년 - - 3단계 3개월 3개월 매년 매년 4단계 1개월 1개월 3개월 매월 * 공복 총콜레스테롤, 저밀도 지질단백 콜레스테롤, 고밀도 지질단백 콜레스테롤, 중성지방

19 3) 신장전문의 협진 의뢰가 필요한 시점 모든 만성콩팥병 4-5단계 환자 (egfr < 30 ml/min/1.73m2)들은 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 3단계 환자들은 다음 합병증에 대한 치료가 필요할 경우 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). (1) 치료되지 않는 빈혈 (혈색소 < 11 g/dl) (2) 비타민 D 치료에도 지속되는 부갑상선 기능 항진증 (ipth > 70 pg/ml) (3) 불응성 고혈압 만성콩팥병의 빠른 진행을 보일 수 있는 요인을 가진 환자들은 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 B, 제안). (1) 단백뇨 (> 1 g/24시간 혹은 임의뇨 단백/크레아티닌 > 1 g/g) (2) 현미경 혈뇨 환자가 콩팥기능 저하 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 혹은 단백뇨 (> 0.5 g/일)가 동반된 경우 (3) 육안적 혈뇨 (4) 전신 질환 혹은 유전 질환이 의심되는 경우 (5) 산 염기 대사 및 전해질 이상 신장전문의 진료 이후 치료 계획이 수립된 환자는 1차 의료기관에서 정기적인 추적을 담당할 수 있다 (근거수준 B, 제안)

20 02 만성콩팥병의 정의와 검사 1. 만성콩팥병의 정의 권 고 사 항 만성콩팥병의 정의 (근거수준 A, 권고) (1) 사구체여과율에 관계없이 콩팥손상의 증거가 있거나, (2) 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 3개월 이상 지속되는 상태 콩팥손상의 증거 (근거수준 A, 권고) (1) 병리학적인 검사 이상 (2) 혈액 또는 소변검사 이상 (3) 영상의학적 검사 이상: 반흔, 크기감소, 물콩팥증, 다낭콩팥증 등 [근거] 만성콩팥병은 주요 공중보건문제 중의 한가지이며 따라서 만성콩팥병을 정의하고 분류하는 것은 중 요하다. 만성콩팥병을 정의함으로써 조기에 진단 및 치료할 수 있고, 의료진 상호 간의 정확한 의견 교 환이 이루어 질 수 있으며, 질환을 평가하는데 객관적인 기준을 제공하기 때문이다. 본 정의는 2002년에 제정된 National Kidney Foundation (NFK) 의 K/DOQI 진료지침에 기본을 두고 있으며 1 이후에 제정된 다른 지침의 기준을 일부 수용하였고 2, 3 우리나라의 만성콩팥병 진료지침 의 기준도 참고하였다 4. 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소하여 3개월 이상 지속되면은 콩팥손상의 증거가 없어도 만성콩팥병으로 정의한다. 이는 정상 성인의 50% 정도로 감소한 것으로써 사구체여과율 감소 와 연관된 합병증이 발생하기 때문에 이 수치를 만성콩팥병의 기준으로 사용한다 (NAHANES III (미 국국민보건영양조사 III) 연구 결과) 5. 콩팥손상의 증거는 병리학적 검사 이상, 혈액 혹은 소변 검사 이상, 또는 영상의학 검사에서 관찰된 구조적인 이상 소견 (반흔, 크기 감소, 물콩팥증, 다낭콩팥병 등)으로 확인할 수 있다.

21 콩팥손상의 증거가 3개월 이상 지속되는 경우는 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이상 이라 하더 라도 만성콩팥병으로 정의한다. 그 이유는 상당한 콩팥손상이 있어도 사구체여과율이 정상으로 나타날 수 있으며, 콩팥손상이 지속되면 두 가지의 중요한 결과, 즉, 콩팥 기능의 손실 및 심혈관 질환의 합병 증을 초래하기 때문이다 6, 7. 소변 침전물 소견에서 가장 중요한 것은 적혈구 원주이며 이는 사구체 유래 혈뇨를 나타내는 결정적 인 단서로 알려져 있으므로 혈뇨의 원인이 콩팥손상으로 인한 것이라고 추정할 수 있는 근거가 된다. 세뇨관 상피세포나 상피세포 원주 혹은 백혈구 원주 등이 있어도 콩팥손상을 의심할 수 있다. 이외에 혈액이나 요 화학 검사의 이상은 콩팥 세뇨관산증, 콩팥 요붕증 그리고 Fanconi 증후군 등에서 발생될 수 있다. 영상의학적인 검사에서의 콩팥손상의 소견은 초음파나 CT scan에서 발견되는 다낭콩팥병, 물콩팥증 그리고 콩팥 위축 등이 있다 2. 콩팥이식 받는이의 경우는 크레아티닌이 정상이라 하더라도 콩팥손상 기전이 지속적으로 이식 콩팥 에 미치고 있음이 확인되고 있고 8, 이로 인한 만성 이식콩팥병과 기왕의 만성콩팥병에 의한 합병증으로 지속적인 관리를 받아야 한다 검사실 및 영상 검사 1) 단백뇨 권 고 사 항 단백뇨의 검진: 임의뇨 검체를 이용. 소변은 아침 첫 소변이 가장 적절하나, 여의치 않을 경우 소 변을 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨의 선별검사: 임의뇨 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 단백뇨가 1+이상인 경우 3개월 내에 단백뇨 정량 검사를 실시한다 (근거수준 C, 의견). 단백뇨 정량 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거수준 C, 권고). 만성콩팥병의 위험도가 높은 환자의 검진: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정한다 (근거수준 C, 권고). 만성콩팥병 환자의 단백뇨 추적 검사: 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용하여 정량검사하며, 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 단백/크레아티닌 비도 이용할 수 있다 (근거 수준 C, 의견). 미세알부민뇨 (microalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 mg/g (근거수준 B, 제안). 현성알부민뇨 (macroalbuminuria): 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g (근거수준 B, 권고). 17

22 [근거] 정상적으로 존재하는 소변 단백은 사구체를 통과하여 존재하는 알부민, 세뇨관에서 분비되는 Tamm-Horsfall protein과 베타2-저분자 글로불린 (β2-microglobulin)으로 이루어진다. 사구체 투과성의 증가로 인하여 단백뇨가 발생하는 경우가 미세증후군, 초점성 분절성 사구체 경화증, 막성 신병증 등의 사구체신염이며, 고혈압의 경우에는 세뇨관의 허혈에 따른 기능 부전으로 인하여 단백뇨가 발생할 수 있다 9. 이 밖의 경우, 다발성 골수종은 면역 글로불린의 과다 생성으로 인하여 면역 글로불린의 경쇄 (light chain)가 소변으로 배설되어 요단백이 증가하게 된다 3. 정상범위를 넘어서는 단백뇨가 관찰된다면 이 단백뇨가 정상적으로 존재할 수 있는 일시적인 현상인 지를 감별해야 한다. 젊은 연령층에서 일시적으로 단백뇨가 보일 수 있으나 이러한 경우에 단백뇨는 일반적으로 하루 1 g을 넘지는 않으며 심부전, 발열, 기립자세, 운동 그리고 임신 등 콩팥 이외의 문제 로도 일시적인 단백뇨를 보일 수 있다. 따라서 단백뇨가 양성을 보일 경우, 1-2주 간격으로 검사하여 2회 이상으로 지속적인 단백뇨 소견을 보이면 지속적 단백뇨로 정의하고 이에 대한 추가적인 검사가 필요하다 1. 지속적 단백뇨는 콩팥손상의 중요한 증거가 되므로 이에 대한 추적 관찰을 통하여 만성콩팥병의 진 행을 억제시키는 치료를 보다 적절한 시점에서 시작할 수 있도록 도움을 줄 수 있다 10, 11. 정상 콩팥에 서 하루 단백질의 배설양은 보고에 따라서 차이가 있지만 약 mg/일 이하이다 1, 12. 정상적으 로 단백뇨의 많은 부분은 알부민이 차지하며, 정상 콩팥에서 하루 알부민의 배설양은 약 30 mg/일 이 하이다 1, 12. ʻʻ미세알부민뇨 (microalbuminuria)ʼʼ는 소변에서 알부민이 정상 이상 (임의뇨 알부민/크레 아티닌 비 30 mg/g이상)으로 배출되지만 전통적인 단백질 검사법으로는 발견되지 않는 정도 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비 300 mg/g 이하)로 배설 되는 상태로 정의된다. 따라서 미세알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 mg/g인 경우로 한다 1, 11, 13. 현성알부민뇨 (macroalbuminuria)의 정의는 24시간 소변에서 단백이 300 mg/일 이상이거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 300 mg/g이 상인 경우로 한다 1, 13. 이러한 단백뇨에 대한 검진 및 검출은 만성콩팥병의 진행을 억제시키는 치료를 보다 적절한 시점에 서 시작할 수 있도록 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 당뇨콩팥병증에서 알부민뇨의 조기 진단으로 만성 콩팥병 진행 초기에 효과적인 치료를 시작할 수 있다 10, 11. [1] 소변 채취 방법과 적절히 검출된 소변 소변검사는 소변을 수집하고 처리하는 방법에 따라 결과가 달라 질 수 있으므로, 소변 채취 시 주의 사항에 대해 환자에게 설명한다. 3일 이내의 과도한 신체 운동 (예, 달리기, 축구 등)은 운동 유발성 단 백뇨나 혈뇨를 일으키므로 피하는 것이 좋고, 여성에서는 생리 중일 경우 생리혈의 오염 가능성이 높으 므로 피해야 한다. 소변을 채취할 때는 손을 씻은 후, 외부 생식기 역시 세척하고, 종이 타월 등으로 건조 시켜야 한다. 여성의 경우 질 음순을 열고, 남자의 경우 귀두 포피 (foreskin)를 벗긴 후에 채취한 다. 첫 소변은 버리고 중간뇨 (midstream urine)를 채취한다 14. 도뇨관으로 소변을 채취할 수 있으나 혈뇨를 야기할 수 있으며, 영구 도뇨관의 경우에는 일반적으로 세균뇨, 농뇨, 혈뇨, 칸디다뇨와 관련이 된다. 소변 채취 용기는 흘림 방지를 위해 뚜껑으로 덮을 수 있는 용기를 추천하며, 용량은 적어도

23 ml, 직경은 5 cm 이상이 되어야 채취가 용이하다 15. 소변 검사의 정확성은 검체의 질에 좌우되므로 검체를 적절히 수집하고 이송하는 과정이 중요하다. 특히 현미경 검사를 위해서는 아침에 일어나서 처음 본 소변 (또는 8시간 농축뇨)이 로 유지 되는 상태의 검체가 선호된다. 임의뇨도 인정되며, 수집 후 2시간 이내에 검사해야 한다. 원주, 적혈 구, 백혈구는 특히 낮은 비중 (specific gravity < 1.010)와 알칼리 상태 (ph > 7.0)에서 분해되기 쉬 워서 위음성의 결과를 초래할 수 있다. 따라서 2시간 이내에 검사가 불가능하다면 냉장보관 (2-8 ) 이 필수이다. 소변 검체는 최소 12 ml이 필요하나 가급적 50 ml은 채취할 것을 권한다. 소변 비중과 삼투질농도 (osmolarity)는 소변의 농축 정도를 확인하는데 가장 흔히 이용되는 방법이다. 삼투질농도 측정이 가장 정확한 방법이나 비중이 좀더 쉽게 확인할 수 있는 장점이 있다. 소변 비중은 신장의 농축 능과 배출능을 반영하며, 정상치는 이다. 소변 ph는 보통 으로 특히 섭취한 음 식에 따라 변동이 심하며 딥스틱 검사로는 사이로 측정된다 16. [2] 임의뇨를 이용하는 근거 24시간 소변을 수집하는 것이 전통적으로 소변내 단백뇨를 정량하는 방법이었으나, 수집하는 동안 소변 수집 시간을 적절히 지키지 않거나 소변 수집을 잊어버리는 경우가 있어 소변 수집에 오류가 있을 수 있다. 밤사이만 혹은 일정 시간 동안만 소변을 수집하는 것은 이러한 오류를 다소 줄일 수는 있으 나, 짧은 시간 동안 소변을 수집하는 경우, 소변 수집 시 방광 내 소변을 완전히 비우지 않는 것이 소변 수집의 오류를 크게 할 수 있다. 특히 소아청소년기의 환자가 24시간 동안 수집한 소변에서 검출되는 정상 이상의 단백뇨는 기립성 단백뇨에 의한 것일 수 있어 신뢰도가 더욱 낮아진다. 임의뇨 단백/크레아티닌 비 혹은 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정하는 것은 소변의 농도와 관 계없이 소변 단백질 또는 알부민의 배출 정도를 정확하게 예측 할 수 있다. 실제로 기존의 많은 연구들 에서 24시간 소변에서 단백질과 알부민의 배설량과 임의뇨 단백/크레아티닌 비 혹은 임의뇨 알부민/크 레아티닌 비와의 연관성은 비례관계가 있음이 입증되었다 [3] 소변 수집 시기의 근거 아침 첫 소변을 이용하는 것이 24시간 소변 단백뇨와 가장 상관관계가 높고 기립성 단백뇨의 진단을 위해서도 적절하다. 그러나, 아침 첫 소변 수집이 불가능하다면 임의뇨도 아침 첫 소변과 같이 이용될 수 있다 10, 11, 20. [4] 측정 방법의 근거 단백뇨의 첫 검진 시 소변 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 소변 내 단백질의 농도가 mg/dl 이상인 경우 소변 딥스틱 검사로 검출할 수 있다. 그러나 임의뇨 딥스틱 검사에서 1+ 이상을 보일 경 우, 단백뇨의 확진을 위하여 정량적 검사를 시행해야 한다. 정량 검사에서도 의미 있는 단백뇨를 보일 경우 1-2주 내에 재검하여 같은 결과를 보일 경우 지속적 단백뇨로 정의하고 이에 대한 관리가 필요하 다. 당뇨와 같이 만성콩팥병의 고위험군에 속하는 환자들은 첫 검진부터 단백뇨 정량 검사를 시행하는 것이 권고된다. 임의뇨 딥스틱 검사는 미세알부민뇨 ( mg/g)와 같이 적은 양의 단백질 혹은 면역글로불린

24 단백질을 검출하기에는 적절하지 않다. 소변 딥스틱 검사에서 단백 위양성이 나타나는 경우는 육안적 인 혈뇨, 매우 농축된 소변, 알칼리 소변 (ph > 8.0)이 있고, 요오드 표식 방사선 조영제 (iodine radiocontrast) 21 사용 후에 혈뇨 위 양성이 나타날 수 있다. 따라서 딥스틱 검사결과가 임상 상황과 부 합되지 않는 경우, 임의뇨에서의 반복적인 단백뇨 정량 검사가 필요하다. 소변에서 단백질의 정량검사 는 소변의 농축 정도에 따라 그 농도가 달라질 수 있으므로 항상 크레아티닌을 함께 측정하여, 임의뇨 단백/크레아티닌 혹은 알부민/크레아티닌 비를 측정한다. 만성콩팥병 환자에서 단백뇨 양의 변화는 중요한 예후인자로서, 단백뇨 양의 감소는 콩팥기능 손실 위험도가 적은 것과 관련이 있으며, 단백뇨 양의 증가는 콩팥기능 감소의 위험도가 높음을 의미한다. 따라서 만성콩팥병으로 진단된 경우 단백뇨의 추적을 위해서는 정량적인 검사가 필요하다. [5] 성인에서 검진하는 단백뇨 종류에 대한 근거 성인에서 대부분의 만성콩팥병은 당뇨병, 고혈압과 사구체 질환이 원인 질환이며, 알부민뇨는 당뇨 병, 고혈압 및 사구체 질환에 의한 만성콩팥병에서 총단백뇨 보다 더 민감한 예후 인자이다. 따라서 성 인에서는 단백뇨 정량 검사에서 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정하는 것이 추천된다. 알부민/크레 아티닌 비를 단백/크레아티닌 비로 환산할 수 있는 적절한 방법은 없으나, 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 증가된 경우 (> 500 mg/g), 혹은 알부민뇨 측정이 비용적으로 혹은 기술적으로 어렵다면 임의뇨 단백/크레아티닌 비로 대체할 수 있다 1. 신이식 환자에서 알부민뇨는 다른 만성콩팥병에서 보다는 몇 가지 고려할 점이 있다. 첫째, 이식 수 술 후 일정 기간 동안은 이식 받는 이 콩팥에서 배설되는 알부민뇨가 검출 될 수 있다. 둘째, 이식 콩팥 손상의 많은 원인인 이식 거부 혹은 약물에 의한 콩팥손상은 단백뇨로 특징 지워지지 않는다. 그러나, 이 식 전 콩팥병의 원인이 당뇨콩팥병증인 경우가 많고, 콩팥이식 후에는 고혈압의 빈도가 높으며, 고혈압은 이식 콩팥 기능악화와 밀접한 연관이 있으며, 신이식 후 사구체 질환의 재발은 이식 콩팥손상을 악화시 키는 중요한 원인이다. 그러므로, 이식 콩팥에서도 만성콩팥병에서와 같이 알부민뇨의 추적이 필요하다. 단백의 소변 배설량은 소변의 농축 정도에 따라 그 농도가 달라질 수 있으므로 임의뇨 단백/크레아티 닌 비를 측정하여 200 mg/g (0.2 mg/mg) 이상인 경우 비정상적 단백뇨로 판정한다. 이 비율이 2,000 mg/g (2 mg/mg) 이상인 경우는 신증후군 범위의 단백뇨이다. 역류성 콩팥병이 있거나 영아기 에 요로감염이 있었던 환자는 신 반흔의 가능성이 있으므로 매년 첫 소변에서 단백뇨의 여부를 검사할 것을 권고한다. [표 3-1] 단백뇨와 알부민뇨의 정의 총 단백 알부민 소변 수집 방법 정상 미세알부민뇨 알부민뇨 혹은 임상적 단백뇨 24시간 수집 < 300 mg/일 해당없음 > 300 mg/일 임의뇨 딥스틱 < 30 mg/dl 해당없음 > 30 mg/dl 임의뇨 단백/크레아티닌 비 < 200 mg/g 해당없음 > 200 mg/g 24시간 수집 < 30 mg/일 mg/일 > 300 mg/일 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 < 30 mg/g mg/g > 300 mg/g

25 2) 혈 뇨 권 고 사 항 의미있는 혈뇨: 성인에서 적절하게 채집된 3회 소변검사에서 2회 이상 시험지 봉 검사 잠혈 양성 또는 현미경 고배율 시야에서 적혈구 3개 이상 (근거수준 B, 권고) 현미경 혈뇨의 선별검사: 딥스틱 검사가 이용될 수 있고, 잠혈 양성일 경우 현미경 검사를 고려 (근거수준 C, 의견) 50세 이상에서 나타나는 혈뇨: 콩팥 요로계 암에 대한 선별 검사가 필요하다 (근거수준 C, 권고). [근거] 성인에서 혈뇨의 빈도는 대략 2.5-4% 내외로 보고되고 있을 정도로 비교적 흔하다 18, 혈뇨는 소변의 색깔의 육안적 감별여부에 따라서 육안적 혈뇨, 현미경 혈뇨로 나눌 수 있고, 지속여부에 따라 서 일시적 혈뇨, 지속적 혈뇨로 구분할 수 있다. 일시적인 혈뇨의 원인으로는 심한 운동, 탈수, 성관계, 발열 (상기도 감염 등), 생리 그리고 요로 감염 등이 있다. 이 가이드라인에서는 혈뇨의 원인 중에서 다수가 만성콩팥병과 연관이 될 수 있기 때문에 간략하게 원인과 검사법에 대해서만 다루고자 한다. 성인의 경우 현미경 혈뇨의 정의는 보고자 마다 조금씩 달라서 정확하게 정할 수는 없으나, 일반적으 로 소변 침전물을 고배율시야 (HPF)에서 관찰하여 적혈구가 3개 이상인 경우로 한다 12, 25, 26. 혈뇨는 딥스틱 검사에서도 양성으로 나올 수 있으며, 3회 소변 검사에서 2회 이상인 혈뇨가 양성으로 나오는 경우에 의미 있는 혈뇨라고 할 수 있다. 현미경 혈뇨의 선별검사에는 딥스틱 검사를 이용할 수 있다. 딥스틱 검사에서 혈뇨 위양성을 보이는 경우 (고배율시야에서 적혈구를 관찰할 수 없는데 딥스틱 검사 양성)로는 혈색소뇨증 (hemoglobinuria), 횡문근융해증에서 관찰할 수 있는 미오글로불린뇨 (myoglobulinuria), 포비돈 아이오다인 (povidone iodine) 27 가 있다. 반대로 소변의 비중이 증가한 경 우나 심한 산성뇨 (ph < 5.1), 혹은 비타민 C를 복용하는 경우 위음성을 보일 수 있다. 따라서 딥스틱 검사에서 혈뇨 양성을 보일 경우 현미경 검사를 권고한다. 일반적으로 혈뇨의 원인 질환으로는 나이에 따라서 또는 보고자에 따라서 다르지만 간단하게 요약하 면 아래와 같다 12, 요로감염 - 세균, 결핵 2 콩팥요로기계 결석 3 전립선비대증 4 콩팥요로기계 양성종양 - 콩팥낭종, 혈관근육지방종 (angiomyolipoma) 5 콩팥요로기계 암- 신세포암, 이행상피세포암 6 콩팥의 혈관기형 - 동정맥루 7 혈액응고장애 8 사구체신염 IgA 신증, 유전성 신증 (hereditary nephritis), 얇은기저막병 (thin basement membrane disease)

26 9 호두까기 증후군 (Nutcracker syndrome) 좌측 콩팥 정맥이 대동맥과 상부 장간동맥 (superior mesenteric artery)사이에서 압박되면서 좌측 콩팥 정맥확장을 일으켜서 심한 운동시 일측성 육안적 혈뇨가 반복되는 증후군 10 고칼슘뇨증 11 외상 일반적으로 혈뇨의 흔한 원인 질환으로는 요로 감염과 요로 결석을 생각 할 수 있지만, 50세 이상의 환자에서는 콩팥-요로계의 암이 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 비뇨기과적 검진 검사가 필요하다. 육안적인 혈뇨에서 피덩이 (blood clot)가 보이는 경우는 비뇨기 집합계 (urinary collecting system) 의 원인인 경우가 많다. 혈뇨의 진단에는 초음파, 경정맥 신우 조영술, 자기 공명 영상 등의 방법이 사용 될 수 있지만 최근 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영 (Multi-detector computer tomography) 요로조영술이 효율적인 검사 로 추천된다 28. 사구체원인의 혈뇨에서 이상형태 적혈구 (dysmorphic red blood cell)가 소변에서 주로 관찰되지만, 이런 이상형태 적혈구는 원위 요세관에서 ph 또는 요삼투압의 변화에 의해서도 발생할 수 있으므로 이 상형태 적혈구가 모두 사구체원인의 혈뇨라고 할 수는 없다. 혈뇨에 동반되어서 이상형태 적혈구, 적혈 구 원주, 단백뇨 (> 500 mg)가 있는 경우 사구체염을 강력하게 의심할 수 있다 12. 현미경 혈뇨의 진단 및 원인 질환 규명 검사는 다음 그림 3-1과 같다. 그림 3-1. 현미경 혈뇨의 진단 및 원인 질환 규명 검사

27 3) 기타 만성콩팥병의 표식자 권 고 사 항 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자들에서 소변 침전물 검사나 적혈구 혹은 백혈구에 대한 소변 딥스틱 검사를 실시 (근거수준 B, 권고) 만성콩팥병 환자와 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자들은 영상의학 검사가 시행되어야 한다 (근거수준 A, 권고). [근거] 콩팥손상을 나타내는 표식자로서 소변 침전물 또는 영상 검사의 이상 소견을 이용할 수 있는데, 일부 에서는 특정 형태의 만성콩팥병과 연관되기도 한다. 비정상적인 알부민뇨 또는 단백뇨는 사구체 질환 의 민감한 표식자로 알려져 있다. 혈관성, 요세관사이질 그리고 낭성콩팥병 등의 만성콩팥병은 주로 소 변 침전물 또는 콩팥의 영상 검사에서 이상 소견이 나타날 수 있는데, 특히 알부민뇨를 제외한 다른 단 백질이 소변에서 검출되는 경우는 요세관사이질 손상을 시사하기도 한다. 본 진료지침의 목표는 콩팥 손상에 동반되는 소변 침전물과 영상의학적 검사의 이상을 재확인하기 위함이다. 특정 만성콩팥병의 경우에는 단백뇨 이외의 다른 이상소견이 사구체여과율 감소 이전에 나타나게 된 다. 일반적으로 소변검사와 콩팥초음파 검사가 콩팥손상을 진단하는데 도움이 되는 비침습적 방법이기 때문에 이러한 검사는 만성콩팥병의 유형을 진단하는 임상적인 단서를 제공하기도 한다. 22 [1] 소변 침전물 검사의 비정상 소견들. 단백뇨와 함께 소변 침전물 검사를 하는 것은 만성콩팥병의 유무와 콩팥병의 유형을 확인하는데 유 용할 수 있으므로 만성콩팥병 환자에서 소변 침전물 검사를 추천하며, 만성콩팥병의 위험성이 높은 환 자에서 소변 침전물 검사는 고려해야 할 사항이다. 소변검사에서 관찰되는 세포 (적혈구, 백혈구 등)는 콩팥이 원인이기도 하지만, 콩팥 이외에 다른 부위에서도 기원할 수 있다. 반면 소변 원주 (cast)는 콩팥에서만 형성되는데, 특히 원위 신세뇨관의 상피세포 표면에서 기원하는 고분자량의 당단백인 Tamm-Horsfall 단백이 세뇨관내에서 겔 (gelation)을 형성하여 발생한다. Tamm-Horsfall 단백이 겔을 형성하는 과정은 농축된 소변 그리고 산성화된 소변에서 빨라지게 된다. 소변 침전물검사는 신선한 아침 첫 소변이 최적의 검체이며, 반복적인 검사가 필요할 수 있다. 소변 침전물 검사 상 의미 있는 수의 적혈구, 백혈구 또는 원주가 관찰되는 경우 급성 또는 만성콩팥 병이 존재함을 시사한다. 지속성 혈뇨와 연관되는 경우는 사구체염, 요세관사이질 질환, 혈관성 질환 및 비뇨기계 질환 등 매우 광범위하다. 적혈구 원주가 발견되면 혈뇨의 원인이 사구체 원인임을 강력히 시사한다. 농뇨 (특히 백혈구 원주와 함께)는 요세관사이질 신염에서 보일 수 있고 혹은 혈뇨와 함께 다양한 형 태의 사구체신염에서 보일 수 있다. 소변 침전물검사는 한 번으로 적절하지만 만성콩팥병의 위험성이 높은 환자에서 음성의 소견이 나온 경우 반복검사가 필요하다. 다음은 소변 침전물검사 이상의 해석에 대한 표이다 (표 3-2). 23

28 [표 3-2] 만성콩팥병의 표식자로서의 단백뇨와 소변 침전물검사 이상의 해석 주된 소변검사 이상 적혈구 적혈구 원주 백혈구 백혈구 원주 임의뇨 단백/크레아티닌 비 관련 콩팥병 + + 증식성사구체콩팥염 혹은 유전성콩팥병 + + 유전성콩팥병 혹은 미세혈관병 (microangiopathy) 낭성콩팥병, 콩팥신생물 혹은 콩팥을 제외한 요로계 병변 ± ,000 mg/g 요세관사이질 신염 + < 200 mg/g 콩팥을 제외한 요로계 병변 > 1,000 mg/g 200-1,000 mg/g 당뇨콩팥병증과 비염증성 사구체질환 비염증성 사구체질환, 비염증성 요세관사이질 질환 혹은 중간 크기혈관을 침범하는 혈관염 [2] 영상의학 검사 영상의학 검사에서 이상소견은 비뇨기계질환이나 콩팥병의 진단에 도움이 된다. 영상의학적 검사가 도움이 되는 경우는 만성콩팥병, 요로계 결석, 요로감염, 요로폐쇄, 방광-요관역류나 다낭콩팥병 등이 다. 영상의학적인 검사는 만성콩팥병으로 진행될 위험성이 높은 환자에서 추천된다 (표 3-3). 영상의학 검사에서 관찰할 수 있는 콩팥병의 소견으로는 반흔, 콩팥의 크기 감소 (만성콩팥병), 물콩 팥증 (요로폐쇄, 방광요관역류), 낭종 (단순낭종, 다낭콩팥병), 증가된 콩팥 피질 에코 (사구체질환, 사 이질 질환, 혈관성 질환) 그리고 종괴 (콩팥암, 혈관근육지방종) 등이 있다. 영상의학 검사에서 관찰할 수 있는 각각의 소견은 다음 표와 같다 (표 3-3). [표 3-3] 콩팥손상의 표식자로서 영상검사 이상소견의 해석 1 영상검사 종류 관련 콩팥병 1. 콩팥초음파 일반적 소견 echogenicity 증가 크기가 작고 echogenicity가 증가 크기가 증가한 콩팥 양측 콩팥크기에서 차이와 흉터형성 (scarring) 2. 컴퓨터 단층촬영 (CT) 반흔, 위축, 신석회화, 신결석, 물콩팥증, 낭종, 종양 낭성콩팥병이나 ʻʻ내과적 콩팥병ʼʼ을 의미할 수 있다 일반적으로 만성콩팥병을 의미 일반적으로 종양, 침윤성 질환, 신증후군을 초래하는 사구체질환 혈관성 질환, 결석이나 감염에 의한 요세관사이질질환 요관폐쇄, 종양 (예, angiomyolipoma), 낭종, 요관 결석, 신동맥 협착부위 (Helical CT) 3. 자기공명영상 (MRI) 종괴 (mass), 콩팥정맥 혈전증, 낭종

29 영상의학 검사를 실시할 때 콩팥기능이 감소된 환자에서 아이오다인 (iodine)이 포함된 방사선 조영 제를 사용하는 경우 콩팥의 기능을 더 악화시킬 수 있으므로 주의해야 한다. 최근, 콩팥기능이 감소한 환자에서 가돌리늄 (gadolinium)이 포함된 조영제를 사용하여 자기공명영상을 실시 한 후에 nephrogenic systemic fibrosis (콩팥 기능 저하 환자에서 피부, 관절, 근육 등의 섬유화가 진행되는 질환)이 발생한다는 보고가 있다 29,

30 참고문헌 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, De Zeeuw D, Hostetter TH, Lameire N, Eknoyan G. Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement from kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO). Kidney Int. 2005;67: Chronic kidney disease: National clinical guideline for early identification and management in adults in primary and secondary care. The national collaborating centre for chronic conditions (UK). London: Royal college of physicians (UK); 2008 sep. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance CKD대책위원회. 만성콩팥병진료지침. 대한신장학회지 Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey ( ). Arch Intern Med. 2001;161: Hovind P, Rossing P, Tarnow L, Smidt UM, Parving HH. Progression of diabetic nephropathy. Kidney Int. 2001;59: Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: A new paradigm. Am J Kidney Dis. 2000;35:S Nankivell BJ, Borrows RJ, Fung CL, O'Connell PJ, Allen RD, Chapman JR. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med. 2003;349: Thomas MC. Pathogenesis and progression of proteinuria. Contrib Nephrol. 2011;170: Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, LemLey KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: Recommendations from a pediatric nephrology panel established at the National Nidney ffoundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000;105: American Diabetes Association: Clinical practice recommendations Diabetes Care. 2001;24:S69-S Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's Principles of Internal Medicine. 18 th Ed. Mc Graw Hill; KDOQIclinical practice guideline and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2007;49:S Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology 4 th Ed. Elsevier European urinalysis guidelines. Scand J Clin Lab Invest Suppl. 2000;231:1-86

31 16. Rabinovitch A. Urinalysis and collection, transportation, and preservation of urine specimens: Approved guideline. 3rd Ed. Wayne; Zelmanovitz T, Gross JL, Oliveira JR, Paggi A, Tatsch M, Azevedo MJ. The receiver operating characteristics curve in the evaluation of a random urine specimen as a screening test for diabetic nephropathy. Diabetes Care. 1997;20: Ritchie CD, Bevan EA, Collier SJ. Importance of occult haematuria found at screening. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292: Schwab SJ, Christensen RL, Dougherty K, Klahr S. Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single urine samples. Arch Intern Med. 1987;147: Keane WF, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (parade): A position paper of the national kidney foundation. Am J Kidney Dis. 1999;33: Morcos SK, el-nahas AM, Brown P, Haylor J. Effect of iodinated water soluble contrast media on urinary protein assays. BMJ. 1992;305: Thompson IM. The evaluation of microscopic hematuria: A population-based study. J Urol. 1987;138: Messing EM, Vaillancourt A. Hematuria screening for bladder cancer. J Occup Med. 1990;32: Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ, 3rd. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. JAMA. 1986;256: Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. J Urol. 1989;141: Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, Carroll PR. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: The american urological association best practice policy-part I: Definition, detection, prevalence, and etiology. Urology. 2001;57: Schrier RW. Disease of the kidney and urinary tract. LWW; O'Connor OJ, McSweeney SE, Maher MM. Imaging of hematuria. Radiol Clin North Am. 2008;46: , vii 29. Zou Z, Zhang HL, Roditi GH, Leiner T, Kucharczyk W, Prince MR. Nephrogenic systemic fibrosis: review of 370 biopsy-confirmed cases. JACC Cardiovasc Imaging. 2011;4: Jimenez SA, Artlett CM, Sandorfi N, Derk C, Latinis K, Sawaya H, Haddad R, Shanahan JC. Dialysis-associated systemic fibrosis (nephrogenic fibrosing dermopathy): Study of inflammatory cells and transforming growth factor beta1 expression in affected skin. Arthritis Rheum. 2004;50:

32 03 만성콩팥병의 단계 (CKD staging) 권 고 사 항 만성콩팥병은 추정 사구체여과율 (egfr)로 대변되는 콩팥기능에 따라 다섯 단계로 나누는 것으로 제안한다 (근거수준 C, 권고). 단계 설명 egfr (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 GFR이 중등도 저하 GFR이 고도 저하 신부전 < 15 (또는 투석) [근거] 만성콩팥병은 시간이 경과할수록 악화되는 경향이 있으며, 만성콩팥병의 합병증은 콩팥기능의 정도 와 미래의 콩팥기능 상실의 위험도와 관련이 있다. 따라서 만성콩팥병을 다루는 신장내과 영역뿐만 아 니라, 고혈압, 심혈관질환, 당뇨병, 그리고 이식 등과 관련된 진료분야에서도 진료, 연구, 교육 방향을 제시해 줄 수 있으며 합병증의 정도를 반영한 분류 체계가 필요하다. 그러나 2002년 이전까지 이러한 기능을 할 만한 분류 체계가 발표되지 않다가 2002년 NKF (National Kidney Foundation)의 K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 진료지침에서 만성콩팥병은 콩팥병의 종류 와 관계없이 추정 사구체여과율 (egfr)에 따라 다섯 단계로 분류를 하도록 제시하였다 (표 3-4) 1. 이 후로 대부분의 진료 지침에서는 동일한 분류 방식을 적용하고 있으며 이를 통하여 환자, 의료인, 교육 기관 및 연구단체에서 만성콩팥병의 정의와 개념에 대하여 보다 원활하게 소통이 가능해졌다.

33 [표 3-4] 만성콩팥병의 단계별 분류 단계 설명 egfr (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상은 존재하나, GFR은 정상 또는 증가 90 2 콩팥손상은 존재하고, GFR이 경도 저하 GFR이 중등도 저하 GFR이 고도 저하 신부전 < 15 (또는 투석) K/DOQI 진료지침은 사구체여과율로 만성콩팥병의 단계를 구분하고 있는데, 사구체여과율은 콩팥기 능을 평가하는데 있어 가장 적합한 방법으로 인식되고 있다. ʻ사구체여과율ʼ 이라는 용어는 일반인에게 다소 어려울 수 있으나, 그 개념을 익히게 되면 복잡한 콩팥의 기능을 하나의 숫자로 표현할 수 있어서 환자나 일반인에게 보다 쉽게 콩팥기능을 이해하도록 도움을 줄 것으로 생각된다. K/DOQI 진료지침에서는 사구체여과율이 3개월 이상 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소한 환자는 콩팥손상의 여부와 관계없이 만성콩팥병으로 진단이 된다. 이러한 환자들은 콩팥기능이 정상 성인 사 구체여과율의 절반 이하로 감소하였으므로 합병증이 나타날 가능성이 높다고 봐야 한다. 또한 콩팥손 상을 진단받은 모든 환자들은 사구체여과율에 관계없이 만성콩팥병으로 분류된다. 이러한 경우를 만성 콩팥병으로 간주하는 이유는 콩팥손상이 지속되더라도 사구체여과율은 정상 이상으로 유지될 수 있으며 콩팥손상이 지속되는 경우에는 콩팥기능이 감소하거나 심혈관계 질환이 발생할 가능성이 높기 때문이다. 2012년 새롭게 제시된 KDIGO 진료지침에서는 만성콩팥병의 단계를 세분화하여 제시하기도 하였다 2. 위에서 제시한 분류에서 3단계 안에서도 사구체여과율이 더 낮을수록 심혈관계 합병증이나 사망률이 현저하게 증가된다는 보고가 있어 K/DOQI 진료 지침에서 제시한 3단계를 G3a 와 G3b 로 나누는 것을 제안하였다 (표 3-5). [표 3-5] 만성콩팥병의 분류 (Grade classification) 분류 설명 egfr (ml/min/1.73m2) G1 GFR이 정상 또는 증가 > 90 G2 GFR이 경도 저하 G3a GFR이 경도에서 중등도 저하 G3b GFR이 중등도 저하 G4 GFR이 고도 저하 G5 신부전 (투석을 시행한 경우 ʻʻDʼʼ 를 추가) < 15

34 1. 만성콩팥병 환자의 비율 국내에서는 년 대한신장학회 주관으로 서울, 부산, 대구 인천, 광주, 대전, 울산 등 7대 도시에 거주하는 11,298,320명의 35세 이상의 성인 남녀들에서 연령, 성비, 거주 지역에 비례하여 추 출한 인구집단을 대상으로 만성콩팥병에 대한 유병률을 조사한 바 있다 3. 이 조사에서 전체 만성콩팥병 의 비율은 13.7%에 해당하며, 이를 전체 모집단 인구로 추정하면 도시에 거주하는 35세 인구 320만 명이 만성콩팥병을 가지는 것으로 볼 수 있다. 또 다른 조사에서는 서울과 광주 소재의 대학병원 건강 검진센터를 방문하는 대상자들을 조사하였는데 각각 16.1%와 10.3%로 보고되었다 4, 5 미국의 자료에 의하면 전체 인구에서 만성콩팥병 환자의 비율은 약 11%로 1억 9,200만 명에 해당한 다고 하며 6, 중국 북경에서는 13.0%의 인구가 만성콩팥병을 가진다는 보고가 있어 7 국가별로도 비슷한 유병률을 보이는 것을 알 수 있다. 2. 1과 2단계 만성콩팥병과 그 빈도 젊은 성인의 사구체여과율은 ml/min/1.73m2이며 연령이 증가할수록 감소한다. 또한, 사 구체여과율은 성별, 체격에 따라 변화하며 이외에도 고단백식이나 약물에 의해서도 영향을 받는다. 그 러나, 콩팥손상이 없더라도 사구체여과율 90 ml/min/1.73m2 미만인 경우에는 사구체여과율이 감소한 것으로 판단할 수 있다. 콩팥손상의 증거가 없이 사구체여과율이 감소하는 경우는 유아나 고령에서 흔 히 나타나며 흔히 나이를 고려하여 정상으로 간주된다. 나이에 따른 사구체여과율의 감소는 전반적인 사구체 경화와 피질의 수축으로 인하여 나타난다. 그러나 연령의 증가와 관련된 사구체여과율의 감소 가 고령에서의 말기신부전과 관계가 있는지는 아직까지 밝혀져 있지 않다. 콩팥손상 없이 사구체여과 율이 감소하는 원인으로는 채식주의, 한쪽 콩팥 절제, 심부전과 간경화와 같이 신 혈류를 감소시키는 전신 질환 등이 있다. 콩팥손상이 없이 사구체여과율이 만성적으로 감소해 있을 경우 콩팥으로 배설되 는 약제의 독성이나 급성신부전의 위험성이 더 높은지에 대해서는 알려져 있지 않다. 따라서 K/DOQI 진료지침에서는 콩팥손상 없이 사구체여과율이 ml/min/1.73m2으로 감소한 경우에는 만성콩 팥병으로 분류를 할 근거가 충분하지 않다고 결론을 내렸다 1. 미국의 자료에 의하면 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상인 성인에서 단백뇨가 있는 경우는 12.9%에 해당하며 이는 전체 미국 성인의 4.0%에 해당하는 7,100만 명으로 보고되고 있다. 또한 지속 적인 단백뇨를 보이면서 사구체여과율이 ml/min/1.73m2인 만성콩팥병 2단계에 해당하는 성 인은 전체 미국 성인의 3%이며 530만 명에 해당한다고 한다 6. 국내자료에 의하면 만성콩팥병 1단계는 2.0%에서 9.5%까지, 만성콩팥병 2단계는 0.3%에서 9.4%까지 보고가 되며 이는 조사 대상인구와 조 사 방식에 따른 차이로 보인다 3-5. 특히 콩팥손상의 또 다른 표지자인 소변 검사나 영상검사의 이상 등 이 평가되는 지에 따라서 유병률은 차이가 날 수 있으며, 대부분의 보고는 이러한 이유로 인하여 실제 발생률 보다 낮게 조사되는 경우가 있다.

35 3. 3단계와 4단계 만성콩팥병과 그 빈도 사구체여과율은 급성이나 만성적으로 감소할 수 있다. 급성으로 사구체여과율이 감소하는 것이 반드 시 콩팥손상을 의미하지는 않는다. 신혈류가 경도로 감소하거나 요관이 일시적으로 막히는 경우는 콩 팥손상 없이 사구체여과율이 감소될 수 있다. 그러나 지속적으로 신 혈류가 감소하거나 요관폐색이 장 기화되면 콩팥손상을 일으킬 수 있다. K/DOQI 진료지침에서는 만성콩팥병의 정의로 3개월 이상의 기 간을 제시하였다. 앞서도 언급했듯이 사구체여과율이 감소한 환자의 경우에는 콩팥손상의 표지를 확인하여 만성콩팥병 의 여부를 확인하고 사구체여과율이 감소한 원인을 찾아야 한다. 비록 콩팥손상의 증거가 없더라도 만 성적으로 사구체여과율이 감소한 환자는 콩팥으로 배설되는 약제 독성이나 여러 가지 경우에서 급성신 부전의 위험성이 높기 때문이다. 사구체여과율이 감소하는 경우는 여러 장기의 합병증과 관련이 있을 수 있어서, 고혈압이나 검사실 소견 이상이나 증상 등이 나타날 수 있다. 합병증의 정도는 사구체여과율이 감소할수록 심해진다 8. 특 히 같은 3단계의 만성콩팥병이라 할지라도 사구체여과율이 ml/min/1.73m2인 군과 ml/min/1.73m2인 군을 나누어 사망률, 심혈관계 질환 그리고 입원하는 비율을 비교 했을 때 더 낮은 사구체여과율을 가진 군이 현저하게 위험도가 높아진다는 보고가 있다 9. 미국의 자료에 의하면 만성콩팥병 3단계와 4단계의 빈도는 4.3%와 0.2%로 보고되어 각각 7,600만 명과 40만 명에 해당한다 6. 국내의 자료는 대도시들을 대상으로 대규모로 시행한 연구에서만 각 단계 에 대한 비율을 보고하고 있으며, 3단계는 4.8%, 4단계는 0.2%로 미국과 유사한 비율을 보이고 있다. 또한 만성콩팥병 3단계 이상의 비율은 5.0%로 보고하고 있으며 건강검진센터를 방문한 환자를 대상으 로 한 연구에서는 이 비율이 3.5%와 0.2%로 비교적 낮게 보고되었다 단계 만성콩팥병 신부전 (kidney failure)은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 미만 (이 경우, 대부분 요독증의 증 상, 징후가 동반)이거나 사구체여과율 저하에 의한 합병증 치료를 위해 신대체 요법이 필요한 경우로 정의된다. 어떤 환자들은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 이상에서도 요독증 증상으로 투석이나 이식이 필요한 경우도 있다. 이와는 달리, 말기신부전은 신대체요법이 필요한 정도로 낮은 사구체여과 율과 신부전의 징후나 증상을 가지는 환자를 일컫는다. 즉, 말기신부전은 투석이나 이식을 받은 환자를 모두 포함하는 개념이다. 신부전은 기존의 말기신부전과는 두 가지 차이점이 있다. 첫째, 사구체여과율 이 15 ml/min/1.73m2 미만이거나 신부전의 증상이나 증후를 보이는 모든 환자들이 투석이나 이식 치 료를 받지 않는다. 둘째, 투석이나 이식을 받는 환자들 중에서도 신이식 받는이들은 투석환자들에 비하 면, 평균 사구체여과율이 ml/min/1.73m2 정도로 더 높으며 임상 경과도 훨씬 양호하다. 따라 서 신이식 환자들은 사구체여과율이 15 ml/min/1.73m2 미만이거나 투석을 다시 시작했을 경우에만 신부전의 범주에 넣어야 한다. K/DOQI 진료지침에서는 만성콩팥병 5단계의 사구체여과율에 대한 정의는 임의적이므로 향후 신대 체요법에 대한 연구 결과에 따라 변형이 필요함을 밝히고 있다. 31

36 5. 제한점 물론 K/DOQI 진료지침과 같이 사구체여과율로만 만성콩팥병을 분류하는 방식에는 제한점이 존재하 므로 앞으로의 연구 결과에 의해 보완이나 개선될 가능성은 충분히 있다. 첫째, 콩팥손상의 표지자로 제안된 검사들은 요세관사이질성 질환, 혈관성 질환, 그리고 이식 신 등 의 일부 만성콩팥병의 진단에는 민감도가 떨어진다. 따라서 실제 만성콩팥병의 유병률은 대부분의 보 고보다는 높을 것으로 예상할 수 있으며, 진료 지침의 제한점으로 인해 조기 진단의 기회를 놓치는 수 가 생길 수 있다. 둘째, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)공식은 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상의 경우에는 충분히 연구가 되어 있지 않다. 따라서 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 이상의 환자들을 정확히 평가하기가 어렵고 만성콩팥병 1단계와 2단계의 구분도 어려울 수가 있다. 또한 소아 에서의 단계 구분은 국제적으로 공인된 바가 없어 2세 미만의 연령별 정상치를 기준으로 성인에서의 분류를 준용한 것으로, 그 임상적 의미를 확신할 수 없다. 이는 향후 전향적 연구가 필요한 사안이며, 소아의 만성콩팥병은 그 빈도가 높지 않으므로 연령별 정상 콩팥기능보다 낮은 콩팥기능을 보이는 경 우 조기에 소아신장전문의에게 의뢰 할 것을 고려하여야 한다. 셋째, 연령의 증가나 고혈압에 의한 사구체여과율의 감소 원인은 알려져 있지 않지만 만성콩팥병에 의한 가능성이 높다. 따라서 사구체여과율이 ml/min/1.73m2인 경우 확실한 콩팥손상의 증거 가 없다고 하더라도 정상적으로 감소한 사구체여과율로 보기보다는 만성콩팥병 환자로 분류하는 것이 더 바람직할 수 있다. 넷째, 만성콩팥병 3-5단계의 기준은 콩팥기능의 정도와 합병증에 대한 제한적인 자료를 기준으로 결 정되었다. 따라서 앞으로의 연구 결과에 따라 좀 더 세밀한 분류도 가능하다. 다섯째, 낮은 사구체여과율과 만성콩팥병의 합병증의 관계는 인과 관계가 증명되지는 않았다. 그럼 에도 불구하고 다수의 연구에서 인과 관계에 대한 적절한 근거가 있으며, 그 관련성은 만성콩팥병의 중 증도와 관련된 질환의 정도를 정확하게 기술한다. 마지막으로 환자의 사구체여과율을 기준으로 한 분류 방식은 만성콩팥병의 다른 요소인 고혈압이나 단백뇨는 전혀 고려하지 않고 있다. 그러나, 사구체여과율은 크레아티닌 수치 단독 보다는 콩팥기능의 감소로 인한 합병증을 훨씬 더 잘 예측할 수 있으며, 콩팥손상의 개념이 도입되면서 만성콩팥병에 대한 관심과 인식이 많이 증가한 것이 사실이다. 따라서 여전히 대부분의 진료지침과 진료영역에서는 사구 체여과율에 따른 분류 방식을 사용하고 있다. 위에서 제시한 제한점을 보안하고자 2012년에 KDIGO 진료 지침에서는 새롭게 만성콩팥병 단계를 분류하였다. 만성콩팥병 단계를 만성콩팥병을 야기하는 원인 (Cause), 사구체여과율에 따른 분류 (GFR category) 그리고 알부민뇨 정도에 따른 분류 (Albuminuria category)에 따라 CGA 단계 (CGA staging)로 표기할 것을 언급하였다 2. 사구체여과율에 따른 분류는 K/DOQI 분류에서 3단계를 G3a와 G3b 로 세분화하여 나누었고 알부민뇨는 24시간 동안 배출되는 알부민뇨양 또는 임의뇨 알부 민/크레아티닌 비에 따라 A1, A2 그리고 A3로 나누었다. 이 분류가 만성콩팥병 환자들에게 향후 합병 증 및 사망률, 말기신부전으로 진행하는 위험도 등과 어느 정도 연관이 있을지에 대해서는 연구가 필요 하겠다.

37 6. 외국 진료지침 (참고) 1) K/DOQI guideline 2002 만성콩팥병 환자들은 원인질환에 관계없이 콩팥기능의 정도를 기준으로 하여 K/DOQI 분류대로 단 계가 정해져야 한다. 2) UK guideline 2006 사구체여과율로 만성콩팥병을 분류하는 K/DOQI 진료지침의 분류방식을 권고한다. 비록 단백뇨를 동반한 고혈압 등은 분류에 반영되지 않은 단점이 있으나, 사구체여과율은 크레아티닌 수치 단독 보다 는 콩팥기능의 감소로 인한 합병증을 훨씬 더 잘 예측할 수 있다. 3) Canadian guideline 2008 사구체여과율로 만성콩팥병을 분류하는 K/DOQI 진료지침의 분류방식을 권고한다. 32 4) Japanese guideline 2007 만성콩팥병의 단계는 추정 사구체여과율로 분류를 한다. 이식 환자인 경우에는 T (transplantation의 T) 를, stage 5에서 투석을 받고 있는 경우에는 D (dialysis의 D) 를 붙여 병기를 보다 명확하게 나타 내도록 하고 있다. 5) CARI guideline 2006 만성콩팥병 단계에 대한 권고안은 없음. 33 6) KDIGO guideline 2012 만성콩팥병 단계를 만성콩팥병을 야기하는 원인 (Cause), 사구체여과율에 따른 분류 (GFR category) 그리고 알부민뇨 정도에 따른 분류 (Albuminuria category)에 따라 CGA 단계 (CGA staging)로 표 기하였다. 7) 국내 연구 결과 국내 연구의 경우 7개 대도시를 대상으로 한 다기관 연구가 있다. 이 연구에서 만성콩팥병 환자의 비 율은 13.7%에 해당되며, 3단계 이상의 만성콩팥병은 5.0%였다 3. 서울과 광주 소재의 건강검진센터를 방문한 대상자들에 조사된 만성콩팥병 빈도는 각각 16.1%와 10.3%였으며, 3단계 이상의 만성콩팥병은 각각 3.5%와 0.2%로 보고되었다 4, 5.

38 참고문헌 1. K/doqi clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3: Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, Cho WY, Kim YH, Kim Y-S. The prevalence of chronic kidney disease (ckd) and the associated factors to ckd in urban Korea : A population-based cross-sectional epidemiologic study. J Korean Med Sci. 2009;24:S Oh SH, Kim HY, Oak CY, Kim MJ, Kim CS, Choi JS, Lee HC, Park JW, Bae EH, Ma SK, Kim NH, Kim SW. Prevalence and factors of chronic kidney disease. Korean J Nephrol. 2010;29: 진호준, 오국환, 오윤규, 나기영, 주권욱, 임춘수, 김연수, 채동완, 안규리, 한진석, 이정상, 김성권. 건강검진을 받은 대상에서 만성 신질환의 빈도와 관련 이상. Korean J Nephrol. 2007;26: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41: Zhang L, Zhang P, Wang F, Zuo L, Zhou Y, Shi Y, Li G, Jiao S, Liu Z, Liang W, Wang H. Prevalence and factors associated with CKD: A population study from Beijing. Am J Kidney Dis. 2008;51: Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351: BD R. Chapter 2: Renal circulation and glomerular filtration rate: Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. New York: McGraw Hill; 2001.

39 04 콩팥기능의 평가 권 고 사 항 혈청 크레아티닌 검사를 실시하는 임상의사는 검사실에서 어떤 방법을 이용하여 혈청 크레아티닌을 측정하는지 알아야 한다 (근거수준 B, 제안). 혈청 크레아티닌을 측정하는 검사실은 추정 사구체여과율 (egfr)을 보고해야 한다 (근거수준 C, 제안). 콩팥 기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 연령, 성 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 추정하는 방정식을 이용해야 한다. 크레아티닌을 Jaffe법으로 측정한다면 Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) 공식을 사용하여 구한다 (근거수준 C, 권고). 34 [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) (연령) (여자) 혈청 크레아티닌을calibration traceable to a standardized reference material 을 이용하여 측 정할 때는 IDMS (isotope dilution mass spectrometry)-traceable MDRD 공식을 사용한다 (근거수준 C, 권고). 35 [성인 IDMS-traceable MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) (연령) (여자) 위의 공식을 사용할 수 없는 경우라면 Cockcroft-Gault 공식을 사용하여 크레아티닌 청소율을 구한다 (근거수준 C, 의견). [Cockcroft-Gault 공식] Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr [근거] 사구체여과율은 기능하는 모든 신원 (nephron)의 여과율의 총합으로 말하며 이는 콩팥기능을 평가 하는 가장 중요한 인자이며 1, 사구체여과율의 정도는 만성콩팥병의 합병증과 말기신부전의 발현 시기를

40 예측하는 중요한 인자이다. 게다가, 사구체여과율의 측정은 약물 독성 가능성을 줄이기 위해 사구체 여 과로 배출되는 약물의 용량을 적절히 조절하는 경우에도 유용하다. 사구체여과율을 평가하는데 있어서는 이상적인 여과 물질이 필요하다. 이러한 물질은 사구체를 통해 자유롭게 여과되어야 하고, 혈장 단백질과 결합해서는 안되며, 아무런 변화 없이 배출이 되고, 세뇨관 에서 분비 또는 흡수가 되지 않는 물질이어야 한다. 이눌린 (inulin)이 이러한 조건을 충족하므로 사구 체여과율 측정의 이상적인 물질이라 여겨진다. 사구체를 통해 여과된 이눌린 양은 사구체여과율 (GFR) 에 혈장 이눌린 농도 (Pin)를 곱한 값과 같다: GFR X Pin. 또한, 소변으로 배출된 이눌린 양은 소변의 이눌린 농도 (Uin)에 소변량 (V: 단위 시간당 배출되는 양)을 곱한 값과 같다. 여과된 이눌린 = 배설된 이눌린 이므로, GFR Pin = Uin V, GFR = (Uin V)/Pin 된다. (Uin V)/Pin은 이눌린 청소율 (inulin clearance)로 정의되며 정확한 사구체여과율을 뜻한다. 이눌린 청소율 (ml/min)은 콩팥을 통 해 이눌린이 제거되는 단위 시간 당 혈장량을 의미한다. 외국의 자료에 의하면, 건강한 성인에서 이눌 린 청소율은 남녀 각각 평균 127, 118 ml/min/1.73m2이며 표준편차는 약 20 ml/min/1.73m2 이다 2. 성인의 경우, 많은 연구에서 연령 증가에 따라 사구체여과율이 감소하고, 20-30대 이후부터 개인간 차이가 있지만 매 해 약 1.0 ml/min/1.73m2 정도로 사구체여과율이 감소한다 3, 4. 그러나, 이러한 연 령 증가에 따른 사구체여과율 감소가 콩팥기능 감소에 따른 합병증 발생과 사망을 예측하는 적절한 인 자인지는 확실하지 않다. 이눌린 청소율을 측정하는 방법은 기술적으로 어렵고, 비용 및 시간이 많이 소요되어, 임상에서 일반 적으로 사용하기에는 제한점이 많다 5. 사구체여과율 측정을 위하여 사용되는 방사성 동위원소를 이용한 검사로 125 I-iothalamate, 99m Tc-DTPA, Iohexol, 51 Cr-EDTA 등이 이용되고 있으나 이와 같은 외부 인자의 혈장 청소율 (plasma clearance) 또한 사구체여과율 측정의 정확도를 위해 신체 계측 (body size 측정)이 필요하다. 임상에서 사구체여과율 측정을 위해 가장 널리 사용되는 방법은 24시간 크레아티닌 청소율 (creatinine clearance) 또는 혈청 크레아티닌 청소율이다. 하지만 이러한 측정법은 소변 수집의 부정 확성 등 여러 가지 제한점이 있다. 혈청 크레아티닌 농도가 사구체여과율에 반비례하는 지표로서 임상 적으로 널리 이용되고 있는데, 혈청 크레아티닌 농도는 사구체여과율 이외의 다른 요소에 의한 영향을 받기 때문에 정확한 사구체여과율을 반영하지 못한다는 한계가 있다 4. 게다가 사구체여과율이 경도로 감소한 만성콩팥병 초기 단계에서는 사구체여과율 감소에 비해 혈청 크레아티닌 농도의 상승이 완만하 기 때문에 콩팥기능의 미세한 변화를 정확히 추적하지 못하는 단점이 있다 4. 이러한 단점 때문에 크레아티닌 외의 다른 내인성 저분자 물질인 혈청 Cystatin C 또한 사구체여과 율 측정에 이용되고 있다 6. 모든 유핵 세포에서 형성되는 13 kda cationinc protein인 혈청 cystatin C를 통해 사구체여과율을 측정할 수 있다. 그러나, 아직까지 cystatin C 측정의 표준화 및 측정 시설 의 부족, 상대적으로 비싼 비용 등 해결 해야 할 문제가 남아있어 보다 보편적인 임상 적용을 위해 많 은 연구들이 진행되고 있다. 그러므로, 임상적으로 쉽게 측정 가능 한 혈청 크레아티닌 농도를 측정하 여 사구체여과율과 크레아티닌 청소율을 예측할 수 있는 방정식이 여러 연구에서 시험되고 있다. 적절 한 방정식을 사용함으로써 사구체여과율을 효과적으로 측정할 수 있다. 따라서, 임상에서는 혈청 크레 아티닌 농도에 기초한 MDRD 공식이나, Cockcroft-Gault 공식으로 사구체여과율을 산출하거나 내인 성 크레아티닌 청소율을 이용하여 사구체여과율을 추정하고 있다. 특히, 의료인에게 있어서는, 보다 큰

41 수로 표현되고 생리학적으로 유용한 인자인 사구체여과율을 측정하는 것이 혈청 크레아티닌 농도 만을 측정하는 것보다 환자의 콩팥기능을 평가하고 이해하는데 훨씬 유용할 것이다. 1. 혈청 크레아티닌 농도만으로는 사구체여과율을 정확하게 측정할 수 없다. 혈청 크레아티닌 농도를 사구체여과율의 지표로 삼기 위해서는 다음의 3가지 중요한 가정에 기초를 한다: (1) 크레아티닌은 이상적인 여과 표지자로 그 청소율이 사구체여과율과 거의 같다 (2) 크레아티 닌 배설이 개개인마다 차이가 없고 시간에 지나도 일정하다 (3) 혈청 크레아티닌 측정은 정확하고 각 임상 실험실마다 재현성이 있다. 비록 혈청 크레아티닌 농도가 사구체여과율의 근사값이라 할지라도, 엄밀히 말해 이 3가지 가정 중 어느 하나도 만족할 수 없으므로, 혈청 크레아티닌 농도 만을 검사하여 사구체여과율을 측정하는 데는 오류가 있기 마련이다. 크레아티닌 (creatinine)은 주로 근육의 크레아틴 (creatine)의 대사로 유래되며, 그 생성은 총근육 량과 비례한다. 평균 크레아티닌 생성량은 여자보다는 남자, 노인보다는 젊은 성인, 백인보다는 흑인에 서 많다. 그러므로 콩팥기능을 보정한다고 하더라도, 나이, 성별, 인종에 따라 혈청 크레아티닌 농도의 차이가 있다. 영양 결핍 환자나 만성콩팥병 환자의 경우에서 근육 소실은 크레아티닌 생성을 감소시키 므로 혈청 크레아티닌 농도가 보다 낮게 측정될 수 있다. 크레아티닌 생성은 또한 육류 섭취와 연관이 있는데, 육류의 요리 과정 중 크레아틴이 크레아티닌으로 변하기 때문이다. 그러므로, 저단백식이를 하 는 환자에서도 혈청 크레아티닌 농도가 보다 낮게 측정될 수 있다. 이러한 이유들로 인해, 혈청 크레아 티닌 농도로 측정되는 사구체여과율은 과대 평가된다. 실제 사구체여과율이 ml/min/1.73m2 이하로 감소되는 경우도 혈청 크레아티닌 농도는 2.0 mg/dl 미만으로 유지될 수 있기 때문이다 7. 그 래서, 혈청 크레아티닌 농도 상승은 사구체여과율 감소를 예측하는 인자로는 부적절 하다. 젊은 성인의 경우, 정상 혈청 크레아티닌 농도는 약 1.0 mg/dl이다. 전통적인 크레아티닌 측정법은 Jaffe (alkaline picrate) 법으로, 이는 혈청 크레아티닌 뿐 아니라 비 크레아티닌 발색체 (non-creatinine chromogen)가 함께 측정되는 단점이 있다. 소변에는 비 크레아티닌 발색체가 없으며, 만성콩팥병의 경우에도 이러한 물질은 축적되지 않는다. 그러므로, 이러한 방법으로 측정된 크레아티닌 청소율은 실 제보다 낮게 된다. 하지만 크레아티닌은 일정량 신세뇨관을 통해 분비가 되어 크레아티닌 청소율과 유 사한 결과를 보여, 전통적으로 사구체여과율의 측정에 이용되어 왔다. 최근의 자동 분석 장치들은 비 크레아티닌 발색체로부터의 간섭이 적은 방법을 이용하는데, kinetic alkaline picrate 법, 효소법 (enzymatic methods) 등이 있다. 이러한 분석방법들로 측정된 크레아티닌은 기존의 방법보다 혈청 크 레아티닌 농도가 낮게 측정되어, 산출된 크레아티닌 청소율과 사구체여과율이 기존 방법보다 높게 보 고된다. 사구체여과율의 과대평가를 최소화하기 위해, 자동 분석 장치를 개발하는 회사와 임상 실험실 에서는 크레아티닌 측정의 보정을 위해 노력하고 있다. 요약하면, 혈청 크레아티닌 농도는 실제 환자의 사구체여과율에 의해 영향을 받기도 하지만, 나이, 성별, 인종, 신체 크기, 식이, 특정 약물, 그리고 실험실의 분석 방법 등에 의해서도 영향을 받는다. 그 러므로, 혈청 크레아티닌 단독 측정은 콩팥기능을 평가하는 정확한 지표가 아니며, 혈청 크레아티닌 농 도 단독 측정으로 만성콩팥병의 단계를 평가해서는 안 될 것이다

42 2. 혈청 크레아티닌을 측정하여 산출한 방정식을 통해 사구체여과율을 구하는 것이 혈청 크레아티닌 단독 측정으로 유추한 사구체여과율보다 더 효과적이고 정확하다. 크레아티닌 생성은 나이, 성별, 인종 등의 변수에 큰 영향을 받는다 53. 방정식을 통한 사구체여과율 계산은 크레아티닌 생성에 영향을 미치는 변수들을 실증적으로 조합하여 개인간 크레아티닌 형성에 차 이가 있어도 정확한 계산이 가능하게 하며 현재는 MDRD 방정식 8 이 널리 사용된다. 다른 방법으로는 전통적으로 성인에서 흔히 사용되는 Cockcroft-Gault 공식 9 이 있다. MDRD 방정식 egfr (ml/min/1.73m2)= 186 (Scr) (연령) (여자) - 은 체표면적으로 표준화된 사구체여과율을 측정한다. 혈청 크레아티닌, 나이, 성별, 인종의 변수를 입력함 으로써 사구체여과율을 계산할 수 있는 축약된 방정식이 흔히 사용된다. 이러한 방정식은 외워서 사용 하기에는 어려움이 있으므로, 진료시 인터넷을 기반으로 한 사구체여과율 계산기를 이용하거나 임상병 리에서 크레아티닌 측정 값과 함께 보고하는 것을 권장한다. Cockcroft-Gault 공식 - Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자)/ 72 Scr - 은 수분과 단백대사가 평형 상태인 249명의 남자에서 유도되었는데, 제지방 체중 (lean body weight)이 아닌 총 체중을 사용했기 때문에 과체중이나 비만한 환자에서는 크레아티닌 청소율이 높게 계산되었 다. 또한 Cockcroft-Gault 공식은 사구체여과율이 아닌 크레아티닌 청소율을 구하는 공식이기 때문에 실제 사구체여과율 보다 높게 계산된다. Cockcroft-Gault 공식은 체중을 이용하기 때문에 임상병리실 험실에서 크레아티닌 청소율을 자동으로 보고하도록 이용하기에는 불편한 점이 있다. Cockcroft-Gault 공식으로 구한 값을 정상 값과 비교하기 위해서는 키를 측정하여, 체표면적을 계산하여, 1.73m2으로 보 정해주어야 한다. 3. 혈청 크레아티닌을 측정하여 산출한 방정식을 통해 사구체여과율을 구하는 것은 혈청 크레아티닌 측정 방법에 영향을 받으므로 표준화가 필요하다. 혈청 크레아티닌 측정법에 따라, 임상 실험실에 따라 혈청 크레아티닌 농도는 차이를 보일 수 있다. High performance liquid chromatography (HPLC) 또는 IDMS 방법으로 측정된 혈청 크레아티닌 농도는 실제 참값과 유사하다. 흔히 사용되는 Jaffe 법으로 측정된 혈청 크레아티닌 값은 HPLC 또는 IDMS 방법으로 측정된 값보다 20-80%까지 높게 보고된다 10. 그러므로, 만성콩팥병 단계 평가를 위해 서는 검사실마다 측정 방법을 표준화하는 것이 반드시 필요하다. 검사실에서는 혈청 크레아티닌 값을 보고할 때는 반드시 그 측정 방법과 참값과의 비교 방법을 제시해야 한다. 그러므로, MDRD 공식을 적 용할 때는 실제 MDRD 공식을 도출한 기관의 방법으로 보정하여 적용하여야 한다. 현재 미국에서는 혈청 크레아티닌을 표준화하여, 표준화된 혈청 크레아티닌 농도를 적용하는 공식이 유도되어 사용되고 있다 11. 우리나라에서도 자동화 분석 기계 제작회사와 임상실험실에서 혈청 크레아티닌 농도를 국제 기 준을 사용하여 보정하여 표준화하려는 노력이 필요하다고 생각된다. 4. 임상에서 적용하는데 있어 가장 적합한 사구체여과율의 측정법은 현재까지 MDRD 공식이 추천된다. MDRD 공식이 발표되기 전까지 가장 널리 사용되었던 사구체여과율 산출 공식은 1976년에 발표된 Cockcroft-Gault 공식으로, 이 공식 역시 혈청 크레아티닌을 사용하여 사구체여과율을 산출한다.

43 MDRD 방법과 Cockcroft-Gault 방법의 정확도를 비교 분석한 기존의 국외 연구 결과들을 살펴보면, 정확도가 유사하였다는 연구 보고도 있지만 12-15, MDRD 방법이 Cockcroft-Gault 방법에 비하여 더 정확하였다는 연구 보고가 더 많은 상태이다 14, 그 외 최근 사구체여과율 측정에 많이 이용되는 cystatin C는 MDRD 방법보다 더 유용하다는 증거는 아직까지 부족한 실정이며, MDRD 공식을 도출 한 기관의 방법으로 보정한 혈청 크레아티닌과 cystatin C로 측정한 사구체여과율을 비교한 국내 연구 결과가 보고되기도 하였다 20. MDRD 공식은 인종에 따라 큰 영향을 받는다. 흑인에 대한 MDRD 공식을 산출하여 인종에 영향을 받음을 보고 하고 있다 8, 21. 이러한 MDRD 공식을 도출하기 위한 연구는 서양인을 기초로 만들어진 공 식이기 때문에 체격 조건이 서양인과 다른 동양인을 대상으로 한 새로운 공식이 필요한 실정이다. 그러 므로, 최근 중국 22 과 일본 23 에서는 자국민을 대상으로 MDRD 공식 도출 연구를 시도하여 인종 교정 변 수를 보고하였다. 국내에서도 이눌린 청소율에 기초한 사구체여과율 산출 MDRD 공식을 산출하여 한 국인 교정변수와 함께 보고하였으며 egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) (연령) (여자) (한국인) IDMS 방법으로 산출한 MDRD 공식의 한국인 교정 변수를 산출하기 위한 연구가 진행 중이다. 5. 크레아티닌을 calibration traceable to a standardized reference material을 이용할 때는 IDMS- traceable MDRD 공식을 사용한다. egfr 측정을 위한 MDRD 공식은 1990년에 만들어진 후 여러 연구에서 그 유효성이 입증되었다. 그러나 이러한 공식을 적용하는데 있어서 가장 큰 문제점은 최초 MDRD 연구를 진행할 당시 혈청 크 레아티닌을 측정한 클리브랜드 클리닉 실험실 (laboratory of Cleveland clinic)의 측정 방법과 동일한 방법으로 측정하여야 하는 번거로움이 있다. 그러므로 egfr의 정확한 측정을 위해 MDRD 공식을 적 용하기 위해서는 각 실험실마다 클리브랜드 클리닉 실험실과 동일한 방법으로 혈청 크레아티닌을 측정 해야 하는 전제 조건이 필요한 셈이다. 또한 이후 지속된 연구에서 최초 MDRD 연구에서 제시한 공식 은 실제 보다 다소 높게 측정된다는 단점이 있음을 알게 되었다. 그러므로, 모든 실험실에서 혈청 크레 아티닌을 측정할 때 클리브랜드 클리닉 실험실과 동일한 결과를 낼 수 있는 방법을 고안하게 되었다. National Institutes of Health의 산하 기관인 National Kidney Disease Education Programʼs Laboratory Working Group에서는 IDMS 방법을 통한 크레아티닌 측정으로 최초 MDRD 연구에서 크레아티닌을 측정한 클리브랜드 클리닉 실험식의 측정 방법을 비교하고 보정하여 표준화 하는 작업을 진행하였다. 이러한 표준화 작업으로 보다 정확한 콩팥기능의 평가가 가능하게 되었고, 예전의 연구 결 과에서 다소 높게 측정되었던 GFR을 보다 참값에 가깝도록 보정하게 되었는데, IDMS-traceable MDRD 공식은 다음과 같다 egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) (연령) (여자)

44 임상의는 egfr을 구하는 여러 가지 공식 중 IDMS 방법을 통한 크레아티닌 측정을 할 경우에만 위 공식을 사용하여야 한다. 현재까지 우리나라에서는 IDMS 방법을 이용하는 기관이 많지 않으나, 점차 전환될 것으로 예상되며 이는 외국의 경우를 볼 때 필연적이다 년 KDIGO 가이드라인에서는 성인에서 사구체여과율을 보고할 때 2009 CKD-EPI creatinine 공식을 이용하여 egfrcreat로 보고하도록 권유하였다. 한편 MDRD 공식은 공식 유도시에 참여한 환자 수가 많지 않고 egfr이 60 ml/min/1.73m2 이상 인 환자들의 사구체여과율을 낮게 계산한다는 단점이 있었다. 이런 단점을 극복하기 위해 2009년 8,254명의 환자들의 데이터를 이용하여 CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) 공식을 유도 하였다. 이 공식은 혈청 크레아티닌을 이용하였기 때문에 2009 CKD-EPI creatinine 공식이라고 한 다 년에는 cystatin C를 이용한 공식 (2012 CKD-EPI cystatin C 공식)과 크레아티닌과 cystatin C를 모두 이용한 공식 (2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C 공식)이 유도되었다 년 KDIGO 가이드라인에서는 성인에서 사구체여과율을 보고할 때 2009 CKD-EPI creatinine 공식을 이용하여 egfrcreat로 보고하도록 권유하였다. 또한 egfrcreat이 ml/min/1.73m2 이고 콩팥손상의 증거가 없을 때는 cystatin C를 측정하여 egfrcys/egfrcreat-cyst이 < 60 ml/min/1.73m2 면 만성콩팥병으로 진단하고 egfrcys/egfrcreat-cyst이 60 ml/min/1.73m2 이면 만성콩팥병으로 확 진하지 않을 것을 권유하였다 2. 그러나 아직 한국인에서 CKD-EPI 공식이 충분히 검증되지 못했고, cystatin C 측정의 표준화가 이 루어지지 않았고 측정할 수 있는 기관이 부족하고 비용이 비싼 문제가 해결되지 않아 1차 의료기관에서 이 가이드라인을 받아드리기에는 어려움이 있을 것으로 판단된다. 7. 특수한 경우에는 24시간 크레아티닌 청소율로부터 콩팥기능을 평가해야 한다. 24시간 소변 채집으로 크레아티닌 청소율을 계산하여 사구체여과율을 측정하는 것은 채집과정 중 오 류나 크레아티닌 배설에 따라 영향을 받으므로, 혈청 크레아티닌을 측정하고 MDRD 방정식을 이용해 사구체여과율을 계산하는 것이 권장된다 27. 그러나, MDRD 공식은 원래 평균 사구체여과율이 40 ml/min/1.73m2인 만성콩팥병을 갖고 있으나 당뇨병이 없고, 신이식을 하지 않은 환자를 대상으로 하 였다. 또한 신체계측 지수가 매우 높거나, 육류 섭취가 많은 사람, 채식주의자, 비만이 심하거나 과체 중인 사람, 사지절단 환자, 소아, 임신, 근육 소모가 심한 환자는 제외하고 유도되었다 17. 나이 혹은 신 체 계측치가 너무 적거나 큰 경우, 심한 영양결핍 상태, 골격근 질환, 하지 혹은 사지마비 환자, 채식주 의자, 콩팥기능이 급격히 변하는 환자, 임신, 콩팥으로 배설되면서 신독성을 유발할 수 있는 약제의 사 용 전에는 반드시 24시간 요수집을 하여 크레아티닌 청소율을 구하여야 한다.

45 [표 3-6] 사구체여과율 추정 공식 [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (Scr) (연령) (여자) [성인 IDMS- traceable New Schwartz 공식 (MDRD 공식)] egfr (ml/min/1.73m2) = 175 (Scr) (연령) (여자) [Cockcroft-Gault 공식] Ccr (ml/min) = (140-연령) 체중 0.85 (여자의 경우)/72 Scr [24시간 소변을 이용한 크레아티닌 청소율] Ccr (ml/min/1.73m2) = Ucr/Pcr Urine volume (ml/24 h)/1440 (min/24 h) [표 3-7] 2009 CKD-EPI creatinine 공식 25 성별 혈청 크레아티닌 사구체여과율 추정 공식 여성 0.7 mg/dl ( 62 μmol/l) 144 (SCr/0.7) 나이 여성 > 0.7 mg/dl (>62 μmol/l) 144 (SCr/0.7) 나이 40 남성 0.9 mg/dl ( 80 μmol/l) 141 (SCr/0.9) 나이 남성 > 0.9 mg/dl (>80 μmol/l) 141 (SCr/0.9) 나이 [표 3-8] 2012 CKD-EPI cystatin C 공식 26 성별 혈청 cystatin C 사구체여과율 추정 공식 여성 또는 남성 0.8 mg/l 133 (SCysC/0.8) Age [ 여성의 경우] 여성 또는 남성 > 0.8 mg/l 133 (SCysC/0.8) Age [ 여성의 경우] [표 3-9] 2012 CKD-EPI creatinine-cystatin C 공식 26 성별 혈청 크레아티닌 혈청 cystatin C 사구체여과율 추정 공식 41 여성 0.7 mg/dl ( 62 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 130 (SCr/0.7) (SCysC/0.8) Age 130 (SCr/0.7) (SCysC/0.8) Age 여성 > 0.7 mg/dl (> 62 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 130 (SCr/0.7) (SCysC/0.8) Age 130 (SCr/0.7) (SCysC/0.8) Age 남성 0.9 mg/dl ( 80 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 135 (SCr/0.9) (SCysC/0.8) Age 135 (SCr/0.9) (SCysC/0.8) Age 남성 > 0.9 mg/dl (> 80 μmol/l) 0.8 mg/l > 0.8 mg/l 135 (SCr/0.9) (SCysC/0.8) Age 135 (SCr/0.9) (SCysC/0.8) Age

46 참고문헌 1. BD R. Chapter 2: Renal circulation and glomerular filtration rate: Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. New York: McGraw Hill; KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013;3:S Lindeman RD, Tobin J, Shock NW. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age. J Am Geriatr Soc. 1985;33: Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: New insights into old concepts. Clin Chem. 1992;38: Barbour GL, Crumb CK, Boyd CM, Reeves RD, Rastogi SP, Patterson RM. Comparison of inulin, iothalamate, and 99mTc-DTPA for measurement of glomerular filtration rate. J Nucl Med. 1976;17: Deinum J, Derkx FH. Cystatin for estimation of glomerular filtration rate? Lancet. 2000;356: Levey AS, Perrone RD, Madias NE. Serum creatinine and renal function. Annu Rev Med. 1988;39: Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease study group. Ann Intern Med. 1999;130: Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16: Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of plasma creatinine concentration for estimating glomerular filtration rate in infants, children, and adolescents. Pediatr Clin North Am. 1987;34: Levey AS, Coresh J, Greene T, Marsh J, Stevens LA, Kusek JW, Van Lente F. Expressingthe Modification of Diet in Renal Disease study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Clin Chem. 2007;53: Verhave JC, Fesler P, Ribstein J, du Cailar G, Mimran A. Estimation of renal function in subjects with normal serum creatinine levels: Influence of age and body mass index. Am J Kidney Dis. 2005;46: Gonwa TA, Jennings L, Mai ML, Stark PC, Levey AS, Klintmalm GB. Estimation of glomerular filtration rates before and after orthotopic liver transplantation: Evaluation of current equations. Liver Transpl. 2004;10:

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49 05 만성콩팥병의 검진대상 및 신장내과 전문의에게 의뢰시기 1. 만성콩팥병의 검진대상 권 고 사 항 모든 성인에서 만성콩팥병의 발병 위험성을 가지고 있는지 확인해야 한다. 만성콩팥병의 위험인자 (근거수준 C, 제안) (1) 65세 이상 고령 (2) 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환, 만성콩팥병의 가족력 (3) 콩팥독성 약물 노출, 급성콩팥손상의 병력 (4) 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 저체중 출산, 전신감염, 자가면역질환 (5) 단일콩팥 혹은 콩팥실질감소 만성콩팥병의 위험군의 검진 (근거수준 C, 제안) (1) 혈압 측정 (2) 소변검사 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비, 소변 침전물, 소변 딥스틱 검사) (3) 알부민/크레아티닌 비 측정이 용이하지 않은 경우 임의뇨 단백/크레아티닌 측정으로 대치 (근거수준 C, 의견) (4) 추정 사구체여과율 (egfr)의 계산 검진 결과 만성콩팥병의 증거가 없는 환자는 이후 1년마다 위험군의 검진항목을 주기적으로 검사 해야 한다 (근거수준 C, 의견) [근거] 만성콩팥병의 유무를 보기 위해 모든 사람에게 검진을 시행하는 것은 많은 시간과 비용이 들기 때문 에 비용 효과적인 측면에서 권고되지 않는다. 역학적 연구에 의하면 만성콩팥병의 발병의 위험도가 증 가되는 집단이 있다. 이런 집단에서 만성콩팥병에 대한 검진을 한다면 조기 발견을 가능하게 하며 만성 콩팥병이 없다고 판명되더라도 위험도를 줄일 수 있는 방법을 모색하여 만성콩팥병을 예방하는데 도움 을 줄 수 있을 것이다. 따라서 일반 인구집단에서 만성콩팥병의 고위험군을 찾아내어 이들을 대상으로

50 만성콩팥병의 유무를 검진하는 것이 필요하다. 만성콩팥병에 대한 고위험군의 범위는 합의가 이루어지지 않았으며 여러 진료지침마다 다른 기준을 제시하고 있다. 우리나라는 한국인에 맞는 기준이 필요하며 이것을 위해서는 대규모의 국내연구가 필 요하다. 대한신장학회 주관으로 전국 7개 대도시 거주 35세 이상 성인 2,356명을 대상으로 만성콩팥병 의 표본조사를 시행한 연구가 있다. 이 연구에서 전체 만성콩팥병의 유병율은 13.7%였고 egfr 60 ml/min/1.73m2 이하는 5.0% 이였다. 65세 이상 고령, 비만, 고혈압, 당뇨병, 높은 공복혈당 등이 만 성콩팥병과 관련된 요인이었다 1. 이 연구에서는 만성콩팥병의 가족력, 요로감염, 콩팥독성 약물에의 노 출 등에 대해서는 조사하지 않았다. K/DOQI 지침에서는 만성콩팥병의 위험인자로 고혈압, 당뇨병, 자 가면역질환, 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 악성종양, 만성콩팥병의 가족력, 급성콩팥손상의 병력, 콩 팥실질의 감소, 콩팥독성 약물노출, 저체중 출산, 고령, 저소득, 낮은 교육 수준, 미국내 소수 인종 (흑 인, 인디언, 스페인계, 아시아계 등), 특정 화학약품이나 환경에 노출 등을 언급하였다 2. 이 외의 외국 의 여러 진료지침에서도 만성콩팥병에 대한 검진을 받아야 하는 위험군에 대해 제안하고 있다 (표 3-10). [표 3-10] 만성콩팥병의 위험군에 대한 외국의 진료지침 요약 진료지침 National Kidney Foundation (NKF) 3 Caring for Australasians with Renal Impairment (CARI) 4 Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 5 UK Renal Association and National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 6 Japanese Society of Nephrology Guideline for treatment of CKD 7 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 2 Asian Forum for CKD Initiatives (AFCKDI) 8 만성콩팥병 위험군 당뇨병, 고혈압, 심혈관질환, 만성콩팥병의 가족력, 60세 이상 고령 고혈압, 심혈관질환, 콩팥병의 가족력, 전립선질환, 호주원주민 고혈압, 심혈관질환, 당뇨병, 만성콩팥병의 가족력, 고지혈증, 비만, 대사증후군, 흡연, 콩팥독성약물 노출, 60세 이상 고령 고혈압, 당뇨병, 심혈관질환, 요로계 구조적 이상, 신장결석, 전립선비대증, 콩팥 침범이 가능한 전신질환, 5단계 만성콩팥병이나 유전성 콩팥병의 가족력, 단백뇨나 혈뇨, 고혈압, 당뇨병, 내당능장애, 비만, 이상지질혈증, 대사증후군, 교원병, 전신감염, 요로결석, 요로감염, 전립선비대증, 만성콩팥병의 가족력, 저체중출산, 만성 약물복용, 급성콩팥손상의 병력, 흡연, 고령, 단일콩팥, 콩팥위축 당뇨병, 고혈압, 자가면역질환, 전신감염, 악성종양, 요로감염, 요로결석, 요로폐쇄, 만성콩팥병의 가족력, 급성콩팥손상의 병력, 콩팥독성약물 노출, 저체중 출산, 콩팥실질감소, 60세 이상 고령, 특정 화학약품이나 환경에 노출, 저소득, 낮은 교육수준, 미국내 소수 인종 (흑인, 인디언, 스페인계, 아시아계 등) 고혈압, 당뇨병, 만성콩팥병의 가족력, 콩팥독성약물, 약초, 민간요법 약물의 지속적 투여, 급성콩팥손상의 과거력, 65세 이상 고령 본 진료지침에서는 아시아지침 8 을 포함한 외국의 여러 진료지침과 위에 언급한 우리나라의 연구를 참조하여 표 3-11과 같이 만성콩팥병의 위험군을 제안한다. 이 중 고령의 기준은 아시아지침과 우리나 라 연구에 근거하여 65세 이상으로 하였다.

51 [표 3-11] 만성콩팥병의 위험인자 고혈압 당뇨병 심혈관질환 비만 대사증후군 이상지질혈증 만성콩팥병의 가족력 콩팥독성 약물 노출 급성콩팥손상의 병력 65세 이상의 고령 요로감염 요로결석 요로폐쇄 저체중출산 전신감염 자가면역질환 단일콩팥, 콩팥실질 감소 만성콩팥병의 조기발견을 위해 위험군에 대해 어떤 검사를 시행할지에 대해서도 아직 완전히 합의가 이루어지지는 않았다. 특히 소변검사에서 단백뇨를 측정할지 알부민뇨를 측정할지에 대해서 여러 진료 지침마다 이견이 있다. 알부민뇨가 단백뇨보다 당뇨병, 고혈압, 사구체신염에 의한 만성콩팥병에서 좀 더 민감하고 특이적인 표지자로 알려져 있고, 성인에서는 이런 원인에 의한 만성콩팥병이 흔하기 때문에, 본 진료지침에서는 K/DOQI 진료지침 2 이나 영국 진료지침 6 등과 동일하게 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정할 것을 권고한다. 그러나 검사가 용이하지 않은 경우에서는 대안으로 임의뇨 알부민/크레아 티닌 비 대신 임의뇨 단백/크레아티닌 비를 측정할 것을 제안한다. 또한 동양인에서 IgA 콩팥병 같은 46 사구체신염이 많이 발생하는데 이 경우 혈뇨만이 유일한 증상인 경우가 많으므로 추가로 콩팥손상의 여부를 확인하기 위해 소변 침전물이나 소변 딥스틱을 이용한 적혈구, 백혈구 검사를 함께 하도록 제안 한다. 또한 혈청 크레아티닌을 측정하여 egfr을 계산하고 혈압을 측정할 것을 권고한다. 만성콩팥병 위험군 중초기 검진에서 이상이 발견되지 않은 경우 추적검사를 언제 할 것인지에 대한 연구도 부족하다. 아시아 진료지침 5, K/DOQI 진료지침 2, 영국의 진료지침 6 등에서는 1년마다 추적검사 를 제안하고 있으며 본 진료지침에서도 이에 근거하여 1년마다 검진을 받을 것을 권고한다. 또한 위험 인자 중 만성콩팥병의 가족력이나 연령 등과 같은 경우는 위험요인을 경감시킬 수 없지만, 고혈압이나 고혈당과 같이 조절할 수 있는 인자를 가진 경우에는 적극적으로 치료하여 만성콩팥병의 발병 위험을 낮추도록 해야 한다 만성콩팥병의 추적 관찰 권 고 사 항 모든 만성콩팥병 환자에서 혈압 측정 및 콩팥기능 감소와 관련된 위험요인에 대한 추적관찰이 필요 (근거수준 B, 권고) 만성콩팥병 단계에 따른 검사 종목별 추적관찰 권고 기간 만성콩팥병 단계 혈액검사 (크레아티닌, 혈색소, 고지혈증* 검사) 임의뇨 단백/크레아티닌 비 ipth 칼슘, 인 1, 2단계 매년 매년 - - 3단계 3개월 3개월 매년 매년 4단계 1개월 1개월 3개월 매월 * 공복 총콜레스테롤, 저밀도 지질단백 콜레스테롤, 고밀도 지질단백 콜레스테롤, 중성지방

52 [근거] 만성콩팥병 환자에서 얼마의 주기로 어떤 검사를 해야 하는 지에 대해서는 아직 확립된 바는 없으나 기본적으로 모든 만성콩팥병 환자에서 혈압, egfr, 단백뇨에 대한 추적관찰이 필요하다. 일차의료기 관에서주로 담당하게 될 만성콩팥병 1, 2단계에는 만성콩팥병의 원인 질환 조절 및 다른 악화 요인에 대한 감시가 중요하고, 3단계 이후부터는 말기신부전의 합병증 및 심혈관계 질환 발생에 대한 추적 관 찰이 보다 중요하겠다. 만성콩팥병 4, 5단계는 일차의료기관보다는 신장내과 전문의 의뢰가 필요한 시 점으로 다음 장에서 논하기로 한다. 1) 사구체여과율 원칙적으로 모든 만성콩팥병 환자에서는 주기적인 사구체여과율의 평가 (egfr)를 통하여 콩팥기능 감소 속도를 확인함으로써 말기신부전으로의 진행 기간을 예측하거나 현재 콩팥기능 감소를 늦추는 치 료가 적절한지 확인하도록 한다 2. 만성콩팥병 초기에는 적어도 매년 확인하고 3단계부터는 자주 측정 하는 것이 바람직하여 적어도 3개월마다 측정하는 것이 권고된다. 콩팥기능 감소 요인에 노출되었거나 급작스러운 콩팥기능 변화가 있을 때도 조금 더 자주 확인하도록 한다 2. 2) 콩팥기능 감소의 위험인자 확인 기능 감소의 위험인자가있는지 확인이 필요하다. 고혈압은 만성신장병의 원인이자 합병증이며, 심혈 관계질환의 위험인자이기도 하기 때문에 만성콩팥병 환자가 외래에 내원할 때마다 혈압을 재고 목표혈 압에 도달했는지 확인하는 것이 중요하다 2. 콩팥 기능 악화와 관련되었다고 확인된 다른 위험인자는 흡연, 고지혈증, 빈혈 등이며 갑작스러운 콩 팥 기능 악화는 탈수, 신독성 약물 (cyclooxygenase 2 억제제를 포함한 진통소염제, 조영제, 아미노글 리코사이드 항생제, 암포테리신 비 항생제, 콜리스틴 항생제, 싸이클로스포린 등), 요로 협착 등이 원 인이 된다. 이러한 요인에 대해서도 감시가 필요하다 9. 3) 빈혈 빈혈은 만성콩팥병 초기에 발생할 수 있고, 빈혈 자체가 콩팥기능 감소 및 예후와 관련이 깊기 때문에 혈색소 검사는 모든 만성콩팥병 환자에서 시행되어야 한다. 검사 빈도에 대해서는 확립된 바는 없으나 K/DOQI 가이드라인에서는 안정적인 만성콩팥병 환자에서 빈혈의 자연력을 관찰한 연구를 토대로 적어도 일년에 한번은 검사하도록 권장하고 있다 1. 만성콩팥병이 진행할수록 빈혈이 심해지므로 진행된 만성 콩팥병에서는 이보다 자주 검사하는 것이 권장된다. 조혈호르몬 주사 치료를 받고 있는 환자에서는 적어도 한 달에 한번 검사하는 것을 권장한다 10. 4) 이상 지질혈증 (Dyslipidemia) 만성콩팥병 환자의 주된 합병증은 심혈관계 질환이므로 심혈관계 질환의 위험인자인 고지혈증에 대

53 한 조절은 매우 중요하다. 고지혈증은 또한 만성콩팥병의 진행에도 관련되어 있다. 고지혈증에 대한 검 사는 총 콜레스테롤, 고밀도 지질단백, 저밀도 지질단백 그리고 중성지방을 포함한다 11. 5) 칼슘, 인, 부갑상선 호르몬 (parathyroid hormone; ipth) 콩팥기능이 감소하면서 다양한 골대사 이상이 발생할 수 있다. 정확한 진단을 위해서는 골조직검사가 필요하지만 우리나라 현실에서는 시행이 매우 어렵다. 골대사이상 중에서 부갑상선 기능항진증과 동반된 high-turnover 골질환은 비교적 진단이 용이하고, 예방이 가능하므로 이에 대한 주기적인 혈액 검사가 매우 중요하다. 혈중 ipth는 egfr 이 60 ml/min/1.73m2 이하로 감소하면서 증가하기 시작하고 이와 관련되어 혈중 인의 증가와 칼슘의 감소가 나타나기 시작하므로 만성콩팥병 3단계부터 이에 대한 검사를 시작하도록 권장한다 12. 다음은 K/DOQI 가이드라인에서 제시한 측정 빈도와 ipth의 목표치 이다 (표 3-12) 13. [표 3-12] 전해질과 ipth의 측정 빈도와 ipth 의 목표치 만성콩팥병 단계 ipth 측정 ipth 목표치 (pg/ml) 칼슘, 인 측정 3 매년 매년 4 3개월 개월 5 3개월 매달 48 6) 비타민 D (Vitamin D) 음식을 통해서 혹은 피부에서 생합성되는 vitamin D는 간에서 25-hydroxy vitamin D (vitamin D2)로 활성화된 후 콩팥에서 1,25-hydroxy vitamin D (vitamin D3)로 활성화된 후 효과를 나타낸다. 만성콩팥병에서 vitamin D3의 결핍은 부갑성선기능항진증 뿐 아니라 심혈관계질환과도 관련성이 있으 므로 이를 보충해야 한다. 만성콩팥병 5단계 환자는 콩팥 기능 감소 자체 12 로 인한 vitamin D3 결핍이 발생하여 이를 보충해야 하지만 만성콩팥병 3, 4단계에서는 vitamin D2 결핍이 더 흔하다 14, 15. 따라서 만성콩팥병 3, 4단계 환자에서 ipth가 단계별 목표치보다 높은 경우에는 혈청 vitamin D2를 검사 해서 목표치 (30ng/mL)보다 낮으면 vitamin D3보다 저렴한 vitamin D2를 보충하도록 한다. 49 7) 칼륨 혈중 칼륨 농도는 사구체여과율이 감소하면서 증가한다. 당뇨병이 아닌 경우, egfr 이 40 ml/min/1.73 m2을 넘으면서 증가하기 시작하고, 당뇨환자에서는 4형 신세뇨관산증에 의해 이보다 먼저 증가하기 시 작한다 16. 또한 만성콩팥병 3단계 환자의 20%에서 혈중 칼륨 이 5.5 meq/l 이상 증가되어 있다 17. 따 라서 만성콩팥병 3단계 이상부터는 주기적으로 혈중 칼륨 농도를 추적 관찰하는 것이 좋다.

54 3. 신장전문의 협진 의뢰가 필요한 시점 권 고 사 항 모든 만성콩팥병 4, 5단계 환자 (egfr < 30 ml/min/1.73m2) 들은 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 3단계 환자들은 다음 합병증에 대한 치료가 필요할 경우 신장전문의 진료가 필요하다 (근거수준 C, 제안). (1) 치료되지 않는 빈혈 (혈색소 < 11 g/dl) (2) 비타민 D 치료에도 지속되는 부갑상선 기능 항진증 (ipth > 70 pg/ml) (3) 불응성 고혈압 만성콩팥병의 빠른 진행을 보일 수 있는 요인을 가진 환자들은 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장 전문의 진료가 필요하다 (근거수준 B, 제안). (1) 단백뇨 (> 1 g/24시간 혹은 임의뇨 단백/크레아티닌 > 1 g/g) (2) 현미경 혈뇨와 콩팥기능 저하 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 혹은 단백뇨 (> 0.5 g/24시간)가 동반된 경우 (3) 육안적 혈뇨 (4) 전신 질환 혹은 유전 질환이 의심되는 경우 (5) 산염기 대사 및 전해질 이상 신장전문의 진료 이후 치료 계획이 수립된 환자는 1차 의료 기관에서 정기적인 추적을 담당할 수 있다 (근거수준 B, 제안). [근거] 대개의 경우 일차 진료를 담당하는 의사가 만성콩팥병을 처음 진단하게 된다. 그러나 만성콩팥병으로 진단되었다 하더라도 모든 환자들이 신장전문의의 진료를 필요로 하는 것은 아니므로, 언제, 그리고 어 떠한 경우 협진 의뢰가 필요한지 정확하게 인지하는 것이 중요하다. 실제로 기존 보고들에 따르면 투석을 시작하는 환자의 사망률 및 이환율에 신장전문의로의 의뢰 시점이 영향을 미치는 것으로 조사되었다. 늦은 의뢰는 만성콩팥병 환자들이 적절한 시기에 신 대체 요법을 준비하지 못하게 함으로써 재원 기간 및 합병증에 대한 치료 비용의 증가를 가져올 수 있다 18, 19. 이와 같은 이유로 기존의 대부분의 진료 지 침들은 만성콩팥병 4 5단계 환자는 모두 신장전문의에게 의뢰하여 적절한 시기에 투석을 준비하게 하고, 만성콩팥병의 합병증, 심혈관 합병증의 평가와 치료가 이루어지게 하여야 한다고 강조하고 있다. 신대체요법의 준비 이외에도 치료 가능한 콩팥 질환의 진단 및 치료, 그리고 만성콩팥병의 진행과 관 련된 위험 인자들의 규명 및 조절 역시 신장전문의가 수행해야 할 중요한 역할이다. 따라서 만성콩팥병 4단계 이전의 환자라 하더라도 의미 있는 단백뇨 (> 1 g/24시간) 및 혈뇨, 불응성 고혈압 등의 신 기능 악화 위험 요인을 보이거나, 빈혈 및 골질환, 고칼륨혈증 등의 합병증이 조절되지 않는 경우 신장전문 의에게 협진을 의뢰하는 것이 바람직하다. 진단이 확실하지 않거나 치료 계획을 수립하기 어려운 경우 에도 조기에 의뢰하여 치료방침을 검토하는 것이 권장된다. 신장전문의 진료 후 치료 방침이 결정된 후

55 에도, 1차 의료기관 임상의와 신장전문의가 지속적으로 연계하여 진료하는 것이 환자에게 보다 나은 치 료를 제공할 수 있다. 1) 만성콩팥병 4, 5단계 환자에서의 의뢰 시기 신장 내과로의 의뢰 시기를 결정하는 데 가장 중요한 요인은 잔여 콩팥기능이다. K/DOQI 진료지침 을 비롯한 대부분의 진료 지침들은 만성콩팥병 4단계 혹은 5단계로 진단된 환자들에서는 모두 신장전 문의의 진료가 필요하다고 권고하고 있다 일부 진료 지침은 혈청 크레아티닌을 기준으로 판단한 잔여 콩팥기능으로 의뢰 시기를 결정하고 있으나 K/DOQI진료지침은 만성콩팥병의 단계를 사구체여과 율에 근거하여 구분 짓는 것과 같은 맥락으로 신장전문의로의 협진 의뢰 시기 역시, 혈청 크레아티닌 보다는 사구체여과율에 근거하여 결정할 것을 권고하고 있다 2, 본 지침에서는 egfr이 30 ml/min/1.73m2 이하로 감소된 모든 환자 즉 만성콩팥병 4단계 이상의 모든 환자에서는 신장전문의에 게 의뢰를 권고한다. 최근 국내연구를 보면 적어도 투석 시작 1년 전에 환자를 의뢰할 경우 투석 후 환 자들의 생존율이 증가하고 도관을 이용한 응급투석의 빈도가 낮아진다는 보고가 있으므로 적절한 시기 에 환자를 신장전문의에게 의뢰하는 것이 중요하다고하겠다 ) 만성콩팥병 3단계 환자에서의 의뢰 시기 만성콩팥병 3단계 (egfr ml/min/1.73m2)는 합병증이 발생하는 단계로서 주로 빈혈 및 골 질환 등의 합병증에 대한 추적 및 치료가 필요한 시기이다. 신장전문의로의 조기 의뢰가 중요하다는 연 구 결과는 많으나, 만성콩팥병 3단계에서의 의뢰에 대해서는 아직 정립된 바가 없고, 대부분의 진료 지 침도 구체적인 언급을 하지 않고 있다. UK 진료지침에서만 합병증이 조절되지 않는 상황에서는 신장 전문의에게 의뢰하는 것이 바람직하다고 언급하고 있다 25. 본 지침에서는 1차 의료 기관에서 치료 지침 에 따라 합병증에 대한 검사 및 치료를 수행하고, 다음과 같은 경우 신장전문의 협진 의뢰를 시행할 것 을 권고한다. 51 1) 빈혈 (혈색소 < 11 g/dl) 이나 전해질 이상을 보이는 경우 2) Vitamin D2 (25-OH Vit-D) 의 혈중 농도가 정상, 혹은 비타민 D 치료 중에도 ipth 의 농도가 70 ng/l 이상일 경우 3) 불응성 고혈압 (세 가지 이상의 항고혈압제의 사용에도 혈압이 조절되지 않는 경우) 3) 만성콩팥병 단계와 관계없이 협진이 필요한 경우 초기의 만성콩팥병 환자의 경우 대부분 1차 의료 기관에서의 진료만으로도 충분한 경우가 많다. 그러 나, CARI 진료지침에서는 ʻ만성콩팥병이 빠르게 진행할 위험성이 높은 환자ʼ는 신장전문의의 진료가 필 요하다고 언급하고 있다 24, 28. UK 진료지침에서는 이러한 상황에 대하여 보다 구체적으로 설명하였는 데, 소변 검사에서 의미 있는 단백뇨, 혹은 혈뇨가 있거나, 동맥 경화성 콩팥 동맥 협착증이 의심되는

56 경우, 전신 홍반 루푸스와 같은 전신 질환이 동반된 경우에는 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장전문의 진료가 필요할 수 있다. 각 상황을 구체적으로 설명하면 다음과 같다. [1] 단백뇨 및 혈뇨 의미 있는 단백뇨를 보이는 경우 콩팥 조직 검사가 필요할 수 있기 때문에 신장전문의의 진료가 반드 시 필요하다. 의미 있는 단백뇨의 양에 대해서는 아직까지 각 진료 지침마다 약간의 차이를 보이지만, 대개의 경우 임의뇨에서 단백/크레아티닌 비가 1 g/g 이상이거나 24시간 소변에서 1 g 이상의 단백뇨 를 보이는 경우로 정의된다 22, 24, 25, 29. 그 외에도 캐나다 진료지침에서는 지속적으로 소변 딥스틱 검사 에서 단백뇨 양성을 보이거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 60 mg/g 이상인 경우를 추가로 제시하 고 있다. 현미경 혈뇨만 존재할 경우 콩팥기능 및 단백뇨에 대한 평가를 통하여 신장전문의 의뢰 여부를 결정 한다. 추정 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이하인 경우, 혹은 임의뇨 단백/크레아티닌 비가 0.5 g/g 이상 (0.5 g/24시간) 인 경우 신장전문의 협진이 필요하다. 육안적 혈뇨나 50세 이상에서 발견된 현미경 혈뇨의 경우 요로계 악성 종양의 감별이 필요하므로 역시 신장전문의 진료가 필요할 수 있다. 본 지침에서는 다음과 같은 경우 신장전문의에게 의뢰하는 것을 권고한다. 1) 임의뇨 단백/크레아티닌 비가 1 g/g (대략 1 g/24시간) 이상 2) 소변 딥스틱검사에서 두 차례 이상 뇨단백 2+ 이상 3) 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 0.6 mg/g 이상 4) 콩팥기능 감소 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 혹은 단백뇨 (> 0.5 g/g) 와 동반된 현미경 혈뇨 5) 육안적 혈뇨 [2] 동맥 경화성 신동맥 협착이 의심되는 경우 콩팥기능과 관계없이 동맥 경화성 신동맥 협착증이 의심되는 경우에는 신장전문의 진료가 필요하다. 좌심실 기능이 정상임에도 반복적으로 폐 부종이 발생하거나, 혈청 크레아티닌이 빠른 속도로 상승하 는 경우 (1년에 걸쳐서 혈청 크레아티닌 20% 증가 혹은 사구체여과율 > 15% 감소), 앤지오텐신 길 항제 혹은 앤지오텐신 수용체 억제제 시작 후 2개월 이내에 혈청 크레아티닌 20% 증가 혹은 사구체 여과율 > 15% 감소하는 경우, 설명되지 않는 저칼륨혈증을 동반한 고혈압을 보이는 환자에서 본 질환을 의심할 수 있다. 3. 기타 고칼륨혈증 등의 전해질 이상을 보이거나, 드문 유전적 요인에 의한 만성콩팥병이 의심되는 환자, 전신 질환이 동반된 환자는 만성콩팥병의 단계와 관계없이 신장전문의 협진이 조기에 필요할 수 있다. 특히 혈청 칼륨이 7.0 meq/l 이상인 경우는 응급으로 신장전문의 진료를 보게끔 하는 것이 바람직하다. 증 상 및 상황에 따른 신장전문의 의뢰 방법 (표 3-13)과 의뢰시 필요한 정보 (표 3-14)는 다음과 같다.

57 [표 3-13] 증상 및 상황에 따른 신장전문의 의뢰 방법 응급 의뢰 (Immediate referral) 응급 외래 (Urgent outpatient) 정기 외래 (Routine outpatient) 신장전문의 조언 하에 1차 의료기관 진료 가능한 경우 만성콩팥병에 급성콩팥손상이 중첩된 경우 처음 발견된 말기 만성콩팥병 (egfr < 15 ml/min/1.73 m2) 악성 고혈압을 보이는 경우 고칼륨혈증 (> 7.0 meq/l) 신 증후군 처음 발견된 4단계 만성콩팥병 (egfr < 30 ml/min/1.73m2) 전신 질환 (전신 홍반 루푸스, 전신 혈관염) 과 동반된 만성콩팥병 고칼륨혈증 ( meq/l) 세 가지 다른 종류의 고혈압 약제 사용에도 조절되지 않는 불응성 고혈압 의미 있는 단백뇨 (> 1 g/24시간) 혈뇨가 동반된 만성콩팥병 3단계 육안적 혈뇨 만성콩팥병 3단계에서의 빈혈 (혈색소 < 11 g/dl) 비타민 D가 정상 수준 혹은 비타민 D 치료 중임에도 ipth > 70 ng/l 고립성 현미경 혈뇨 고립성 단백뇨 (임의뇨 단백/ 크레아티닌 비 < 1 g/g) 치료 방침이 정해진 안정적인 3, 4단계 만성콩팥병 및 기타 모든 1, 2단계 만성콩팥병 52 [표 3-14] 신장전문의 의뢰를 위하여 필요한 정보 신체검사 결과 (혈압, 부종 여부, 방광 진찰 및 요로 증상들) 투약력, 복약력, 신독성 물질에 대한 노출력 (OTC (over the counter: 일반의약품) 포함) 만성콩팥병의 가족력 현재까지의 모든 혈청 크레아티닌 측정 날짜 및 결과 혈뇨, 단백뇨 검사 결과 임의뇨 단백/크레아티닌 비 (당뇨인 경우 알부민/크레아티닌 비) CBC검사 결과 혈청 크레아티닌 및 나트륨, 포타슘, 알부민, 칼슘, 인, 총 콜레스테롤 당화 혈색소 (당뇨인 경우) 콩팥 초음파 결과 (시행한 경우) 신장전문의 진료 이후의 치료 방침 기존의 진료 지침은 대부분 신장전문의 진료 이후 치료 계획이 수립되면 정기적인 추적은 1차 의료기 관 임상의가 시행할 것을 권고하고 있다. 이 경우엔 추후 재 의뢰가 필요한 시기에 대하여 의논을 통해 서 미리 정할 필요가 있다.

58 참고문헌 1. Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ,Cho WY, Kim YH, Kim YS. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) and the associated factors to ckd in urban Korea: A population-based cross-sectional epidemiologic study. J Korean Med Sci. 2009;24 Suppl:S K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: A position statement from the national kidney foundation. Am J Kidney Dis. 2007;50: Thomas MC. The CARI guidelines. Prevention of progression of kidney disease: Early detection of patients with kidney disease. Nephrology (Carlton). 2007;12 Suppl 1:S Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collins AJ, EckardtKU, Nahas ME, Jaber BL, Jadoul M, Levin A, Powe NR, Rossert J, Wheeler DC, Lameire N, Eknoyan G. Chronic kidney disease as a global public health problem: Approaches and Initiatives - a position statement from Kidney Disease Improving Global Outcomes. Kidney Int. 2007;72: Crowe E, Halpin D, Stevens P. Early identification and management of chronic kidney disease: Summary of NICE guidance. BMJ. 2008;337:a Ando Y, Ito S, Uemura O, Kato T, Kimura G, Nakao T, Hattori M, Fukagawa M, Horio M, Mitarai T. CKD Clinical Practice Guidebook. The essence of treatment for CKD patients. Clin Exp Nephrol. 2009;13: Li PK, Chow KM, Matsuo S, Yang CW, Jha V, Becker G, Chen N, Sharma SK, Chittinandana A, Chowdhury S, Harris DC, Hooi LS, Imai E, Kim S, Kim SG, Langham R, Padilla BS, Teo BW, Togtokh A, Walker RG, Wang HY, Tsukamoto Y. Asian chronic kidney disease best practice recommendations: Positional statements for early detection of chronic kidney disease from Asian Forum for Chronic Kidney Disease initiatives (afckdi). Nephrology (Carlton). 2011;16: Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute renal failure. N Engl J Med. 1996;334: KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis. 2007;50: KDOQI clinical practice guidelines for management of dyslipidemias in patients with kidney disease. Am J Kidney Dis. 2003;41:I-IV, S Martinez I, Saracho R, Montenegro J, Llach F. The importance of dietary calcium and phosphorous in the secondary hyperparathyroidism of patients with early renal failure. Am J Kidney Dis. 1997;29:

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60 26. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, Burns K, Manns B, White C, Madore F, Moist L, Klarenbach S, Barrett B, Foley R, Jindal K, Senior P, Pannu N, Shurraw S, Akbari A, Cohn A, Reslerova M, Deved V, Mendelssohn D, Nesrallah G, Kappel J, Tonelli M. Guidelines for the management of chronic kidney disease. CMAJ. 2008;179: Kim DH, Kim M, Kim H, Kim YL, Kang SW, Yang CW, Kim NH, Kim YS, Lee JP. Early referral to a nephrologist improved patient survival: prospective cohort study for end-stage renal disease in Korea. PLoS ONE. 2013;8:e Binik YM, Devins GM, Barre PE, Guttmann RD, Hollomby DJ, Mandin H, Paul LC, Hons RB, Burgess ED. Live and learn: Patient education delays the need to initiate renal replacement therapy in end-stage renal disease. J Nerv Ment Dis. 1993;181: Crooks P. International care models for chronic kidney disease: Methods and economics- United States. Blood Purif. 2004;22:13-20

61 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 당뇨콩팥병증 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 당뇨콩팥병증 세부책임자 박철휘 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동연구자 강신욱 교수 (연세대학교 의과대학 내과학교실) 나기량 교수 (충남대학교 의과대학 내과학교실) 도준영 교수 (영남대학교 의과대학 내과학교실) 박정희 원장 (박정희 내과의원) 박창해 교수 (을지대학교 의과대학 가정의학교실) 박형천 교수 (연세대학교 의과대학 내과학교실) 안은미 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 차대룡 교수 (고려대학교 의과대학 내과학교실) 한병근 교수 (연세대학교 원주의과대학 내과학교실) 한승엽 교수 (계명대학교 의과대학 내과학교실)

62 세부목차 01. 요약 당뇨콩팥병증의 정의 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증 선별검사 시기 당뇨콩팥병증의 진단 당뇨콩팥병증 환자의 혈당조절 당뇨콩팥병증 환자의 혈압조절 당뇨콩팥병증 환자의 단백뇨조절 당뇨콩팥병증 환자의 콩팥기능조절 당뇨콩팥병증 환자의 이상지질혈증 조절 당뇨콩팥병증 환자를 신장내과 전문의에게 의뢰해야 하는 경우 126

63 01 요약 1. 당뇨콩팥병증의 정의 58 1) 당뇨콩팥병증의 정의 다음의 검사를 통하여 콩팥손상의 증거가 확인되었을 때 (1) 콩팥조직검사를 통하여 메산지움 팽창, 사구체 기저막 비후, 사구체경화증을 포함하는 특징적 인 구조적 변화를 확인한다 (근거수준 C, 제안). (2) 환자의 병력과 소변 (알부민뇨 30 mg/g) 및 혈액검사 (혈청 크레아티닌, 사구체여과율)를 통하여 이상소견을 확인한다 (근거수준 C, 권고). 2. 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증 선별검사 시기 59 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증에 대한 선별검사는 제 1형 당뇨병의 경우는 진단 5년 후부터 시작하고 제 2형 당뇨병의 경우는 진단 즉시 시작한다 (근거수준 C, 제안). 3. 당뇨콩팥병증의 진단 1) 소변검사와 콩팥기능검사 소변검사 (1) 현성알부민뇨, 미세알부민뇨가 없더라도 당뇨환자에서 매년 알부민뇨를 측정한다 (근거수준 C, 권고). (2) 임의뇨 딥스틱을 이용한 반정량적인 선별 검사에서 양성이 나올 경우 정량적 검사를 통해 결과를 검증해 보아야 한다 (근거수준 C, 제안).

64 (3) 임상적으로 알부민뇨가 없는 환자에게 매년 알부민뇨를 측정하는 시점은 다음과 같다 (근거수준 C, 제안). 제 1형 당뇨병 청소년의 경우 당뇨 진단 후 5년 경과 또는 사춘기 이후 시점 제 2형 당뇨환자의 경우 치료 여부와 상관없이 최초 진단 이후 시점 (4) 알부민뇨 정량 검사는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용한다. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비를 이용할 수도 있다 (근거수준 C, 제안). (5) 3-6개월 간격으로 시행한 3번의 임의뇨 검사에서 2번 이상 미세알부민뇨를 나타낼 때 미세알 부민뇨라고 진단하며, 미세알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 mg/g 또는 24 시간 알부민 배출량 mg/일, 현성알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g 또는 24시간 알부민 배출량 > 300 mg/일로 정의한다 (근거수준 B, 제안). (6) 단백뇨의 검사는 금식 후 아침 첫 소변으로 하는 것이 가장 적절하고, 또한 식후 2시간 후의 검사를 권고하나, 여의치 않을 경우 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 콩팥기능검사 (1) 모든 당뇨환자에서 소변 알부민 배설유무와 무관하게 매년 혈청 크레아티닌 검사를 시행한다 (근거수준 C, 권고). (2) 혈청 크레아티닌만으로 콩팥기능을 평가하는 것은 권장하지 않는다 (근거수준 C, 권고). (3) 콩팥기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 사구체여과율을 계산하여 만성콩팥병의 단계를 결정할 것을 권장한다 (근거수준 C, 권고). (4) 콩팥기능의 평가를 위해 혈청 크레아티닌과 연령, 성별 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 측정하는 방정식을 이용한다. 크레아티닌을 Jaffe 법으로 측정한다면 MDRD 공식을 사용하여 구한다 (근거수준 C, 권고). [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (혈청 크레아티닌) (연령) (여자) (5) 사구체여과율이 감소하면 (< 60 ml/min/1.73m2) 만성콩팥병과 관련하여 발생할 수 있는 합 병증에 대한 검사와 처치가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 2) 콩팥조직검사 만성콩팥병의 다른 원인질환을 감별하기 위해 조직검사를 시행한다. (1) 정상 콩팥기능이면서 심한 단백뇨가 있을 때 (총단백량 > 3.5 g/일) (근거수준 C, 제안) (2) 급격한 콩팥기능의 감소가 있을 때 (근거수준 C, 제안) (3) 소변검사에서 심한 혈뇨나 적혈구 원주세포 등이 관찰 될 때 (근거수준 C, 제안) (4) 10년 미만의 제 1형 당뇨환자인 경우 (근거수준 C, 제안) (5) 당뇨망막병이 관찰되지 않고 단백뇨나 콩팥기능 저하가 있을 때 (근거수준 B, 제안)

65 3) 동반된 기타 합병증에 대한 검사 대부분의 당뇨콩팥병증은 다음과 같은 경우 당뇨병과 연관되어 있다. 현성알부민뇨를 보이는 환자 (근거수준 C, 제안)와 미세알부민뇨를 보이면서, (1) 당뇨망막병이 동반된 환자 (근거수준 C, 제안) (2) 제 1형 당뇨병의 유병 기간이 적어도 10년 이상인 환자 (근거수준 B, 권고) 당뇨막망병은 당뇨병의 유병 기간뿐만 아니라 만성적인 고혈당, 고혈압, 당뇨콩팥병증과 연관되어 있다 (근거수준 C, 제안). 당뇨콩팥병증 이외의 다른 원인의 콩팥병을 고려하는 경우 (근거수준 C, 제안) (1) 당뇨망막병이 없는 경우 (2) 사구체여과율이 감소되어 있거나 매우 빠른 속도로 감소하는 경우 (3) 단백뇨가 매우 빠른 속도로 증가하거나 콩팥증후군 소견을 보이는 경우 (4) 약물 치료에 반응하지 않는 고혈압이 동반된 경우 (5) 활동성 요침전물 (active urinary sediment)을 보이는 경우 (6) 당뇨병 이외의 다른 전신 질환의 증상과 징후를 보이는 경우 (7) 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제를 투여한 후 2-3개월 내에 사구체여 과율이 30% 이상 감소한 경우 당뇨콩팥병증 환자의 혈당조절 1) 당뇨병의 진단과 혈당조절 목표 당뇨병의 진단기준 (근거수준 A, 권고) (1) 정상혈당은 공복 혈장혈당 100 mg/dl 미만이고, 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 140 mg/dl 미만으로 한다. (2) 공복혈당장애는 공복 혈장혈당 mg/dl이다. (3) 내당능장애는 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 mg/dl이다. (4) 다음 중 한 항목에 해당하면 당뇨병으로 진단한다. 이 기준은 다른 날에 검사를 반복하여 확인 하여야 한다. 당화혈색소 6.5% 공복 혈장혈당 126 mg/dl 당뇨병의 전형적인 증상과 임의 혈장혈당 200 mg/dl 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 200 mg/dl 혈당조절 목표 (근거수준 A, 권고) (1) 당화혈색소를 기준으로 결정하며, 식전과 식후 2시간 혈당도 함께 사용한다. (2) 제 1형 및 제 2형 당뇨환자에서 미세혈관 합병증 및 대혈관 합병증의 발생위험을 감소시키기 61

66 위해 적극적인 혈당조절이 필요하지만 당뇨콩팥병증으로 진행된 제 2형 당뇨환자의 경우 엄격한 혈당조절이 환자의 임상 경과를 호전시킬 수 있다는 증거는 부족한 실정이다. (3) 혈당조절의 목표는 환자의 상황에 따라 다를 수 있지만, 일반적으로 제 1형 및 제 2형 당뇨병 에서 당화혈색소 7% 이내, 식전 혈당 mg/dl 사이, 식후 최고 혈당 (식사 시작 1-2 시간 후) 180 mg/dl 미만으로 한다. (4) 수술 전후, 심근 경색, 임신 및 급성 질환이 있는 환자에서는 좀더 엄격한 조절이 필요하며, 심한 저혈당이 있는 경우, 기대 여명이 짧은 경우, 소아 (< 13세)와 노인 ( 65세) 및 타 질환이 동반된 환자에서는 엄격한 혈당 조절의 효과에 대한 연구가 부족하다. 2) 혈당조절의 감시 자가혈당 측정 (근거수준 C, 권고) (1) 자가혈당 측정은 최소한 공복과 식후 2시간 후 혈당을 포함하여 측정하도록 권유한다. (2) 자가혈당 측정의 횟수는 환자의 혈당조절 정도에 따라 달라지지만, 임상영양치료, 운동요법, 경구혈당강하제 치료, 2회 이내의 인슐린 치료를 하는 제 2형 당뇨환자에서는 매일 최소 1회 이상의 자가혈당 측정을 권유하며, 다회 인슐린 치료를 필요로 하는 제 1형 및 제 2형 당뇨환 자에서는 매일 최소 3회 이상의 자가혈당 측정을 권유한다. 당화혈색소 측정 (근거수준 C, 제안) (1) 일반적으로 당뇨환자에서 1년에 2회 이상의 당화혈색소를 측정한다. (2) 치료수단의 변경 시 당화혈색소를 기준으로 치료의 적합성을 판단한다. 지속적 혈당 측정 (근거수준 C, 의견) 혈당조절이 불량하여 저혈당이나 고혈당의 위험이 많은 경우에 혈당조절을 감시하는 방법으로 지 속적 혈당측정기기를 사용할 수 있다. 3) 혈당조절약제 경구혈당강하제 (근거수준 C, 권고) (1) 고혈당의 정도는 당화혈색소로 평가하는 것을 권고하며, 당화혈색소의 목표는 7.0 % 이하이다. (2) 만성콩팥병 3단계 이상의 경우 저혈당의 위험이 증가 될 수 있다. (3) 콩팥기능이 감소된 만성콩팥병 환자에게 경구혈당강하제를 사용할 때는 선호되는 약제와 금기인 약제를 반드시 구분하여 사용한다. 인슐린 (근거수준 C, 제안) (1) 당화혈색소가 10.5% 이상이거나 고혈당 증상을 동반한 경우 처음부터 인슐린 치료를 고려할 수 있다. (2) 경구혈당강하제 병합요법에 실패 시 조기에 인슐린 치료를 권고한다. (3) 인슐린은 경구혈당강하제와 병합하거나 단독으로 사용할 수 있다. 이 때 경구혈당강하제는 환자의 특성에 따라 선택할 수 있다.

67 (4) 콩팥기능이 감소된 만성콩팥병 환자에서 인슐린 치료를 적극적으로 고려한다. (5) 만성콩팥병에서 인슐린 아날로그의 임상효과 및 안정성에 대한 추가적인 연구가 진행 중이다. 인크레틴 유사체 중 exenatide는 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 미만인 경우 콩팥기능 저하의 위험이 있어 사용하지 않도록 권하고 있다. 4) 혈당 조절을 위한 비약물 요법: 식이조절 및 운동 당뇨환자 중 만성콩팥병 1-4단계에 해당되는 사람의 하루 단백섭취 목표량은 체중 (kg) 당 0.8 g 이 권장된다 (근거수준 C, 제안). 하루 나트륨섭취량은 2.3 g (100 mmol/일)으로 제한하는 것이 혈압조절에 도움이 되며 인산이나 칼륨의 권장량은 당뇨유무와 상관없이 만성콩팥병의 기준을 따른다 (근거수준 C, 제안). 5) 혈당 조절이 당뇨콩팥병증의 진행에 미치는 영향은? 당화혈색소를 7% 정도로 유지할 때 미세알부민의 발현이 감소하고 (근거수준 C, 권고) 현성단백뇨를 줄이는 데에 도움이 되며 (근거수준 C, 제안) 사구체여과율의 감소를 지연하는 데에도 도움이 된다 (근거수준 C, 의견) 당뇨콩팥병증 환자의 혈압조절 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨환자의 혈압 조절은 130/80 mmhg 미만을 목표로 한다 (근거 수준 B, 의견). 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우 125/75 mmhg 미만으로 조절하는 것을 권장한다. 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨 및 고혈압 환자의 약물 치료는 앤지오텐신 전환효소 억제제 (ACE inhibitor) 혹은 앤지오텐신 수용체 차단제 (ARB)를 일차적으로 선택하고, 추가적인 혈압 조절을 위해 이뇨제를 병합하여 사용할 수 있다 (근거수준 A, 제안). 63 1) 당뇨콩팥병증에서의 목표 혈압 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨환자의 혈압 조절은 130/80 mmhg 미만을 목표로 한다 (근거수준 A, 권고). (1) 고혈압은 당뇨콩팥병증의 진행을 악화시키는 중요한 위험 요인 중 하나이며, 항고혈압 치료가 이러한 위험성을 감소시킨다. (2) 2007년 National Kidney Foundation (NKF)의 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) 진료지침에서는 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 혈압을 130/80 mmhg 이 하로 조절하는 것을 권장한다. (3) 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우 125/75 mmhg 미만으로 조절하는 것을 권장한다.

68 2) 항고혈압 약제의 시작 시기 당뇨환자는 매 방문 시마다 반드시 혈압을 측정한다 (근거수준 B, 제안). 수축기 혈압이 mmhg 이거나 이완기 혈압이 mmhg이면 최대 3개월 동안 비약물 적으로 생활 습관을 개선하도록 한 뒤 목표 혈압에 도달하지 못하면 약물 치료를 시작한다 (근거 수준 C, 의견). 수축기 혈압이 140 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmhg 이상이면 생활 습관의 개선과 동시에 항고혈압 약제의 치료를 시작한다 (근거수준 C, 의견). 3) 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증에서 항고혈압 약제의 선택 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨 및 고혈압 환자의 약물 치료는 앤지오텐신 전환효소 억제제 (ACE inhibitor) 혹은 앤지오텐신 수용체 차단제 (ARB)를 일차적으로 선택해야 한다 (근거수준 A, 권고). 추가적인 혈압 조절을 위해 이뇨제를 병합하여 사용할 수 있다 (근거수준 A, 권고). (1) Dihydropyridine 계열의 칼슘통로차단제는 당뇨콩팥병증 환자에서 유의한 단백뇨 감소 효과를 보이지 않아 혈압 조절을 위하여 사용이 필요하다면 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제 등의 레닌-앤지오텐신계 억제제와 병합하여 사용할 것을 권고하고 있다. (2) 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 병합 요법은 단독요법 보다 단백뇨 감소 효과를 높일 수 있다. 다만 이 두 약제의 병합 요법은 고칼륨혈증과 콩팥기능 악화 등의 부작용을 일으킬 수 있어 혈압이 조절되면서 단독요법으로 통상적인 권장량을 3개월 이상 투 여했음에도 불구하고 알부민뇨가 있거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 500 mg/g 이상일 때 고려해야 한다. 4) 항고혈압 약제 복용 후 추적 관찰 시기와 고려 사항 당뇨콩팥병증에서 항고혈압 약제로 앤지오텐신 전환효소 억제제, 앤지오텐신 수용체 차단제나 이 뇨제를 사용할 경우 콩팥기능과 혈청 칼륨을 주기적으로 측정해야 한다 (근거수준 C, 권고). 5) 혈압 조절을 위한 비약물 요법 당뇨콩팥병증 환자에서 혈압 조절을 위한 생활 습관의 개선은 체중 조절, 저염식이 및 과도한 음 주를 피하고 적절한 운동을 하는 것을 의미한다 (근거수준 C, 제안). (1) 구체적인 항목은 저염식이 (하루 1500 mg 이내), 체중 조절 (체질량지수 25 kg/m2 이하), 과일, 야채의 섭취 (하루 8-10회 분), 저지방식이 (하루 2-3회 분), 과도한 음주를 피하고 (남자 하루 2잔 이내, 여자 하루 1잔 이내), 운동량을 늘리는 것이다. (2) Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)에서 특이점은 고단백식이 (하루 1.4 g/kg)를 권유하고, 동물성 단백질보다 야채, 저지방 혹은 무지방 식이, 곡물, 생선, 가금류에서 섭취하는 단백질을 권유한다.

69 6) 혈압 조절이 당뇨콩팥병증의 진행에 미치는 영향 목표 혈압보다 혈압을 낮게 유지하는 것이 콩팥병의 악화를 늦출 수 있다 (근거수준 A, 의견). (1) NKF의 K/DOQI 진료지침은 대부분의 당뇨콩팥병증에서 단백뇨가 동반되기 때문에 목표 혈압 보다 낮은 혈압을 유지하는 것이 당뇨콩팥병증의 단백뇨 조절에 효과적이라고 권고하였다. (2) 지속적으로 다량의 알부민뇨를 보이는 환자의 경우 (알부민/크레아티닌 비 > 500 mg/g) 수축기 혈압을 130 mmhg 보다 낮게 유지할 것을 고려해야 한다고 권고하였다. 다만 수축기 혈압을 110 mmhg 미만으로 낮추는 것은 피해야 한다. 6. 당뇨콩팥병증 환자의 단백뇨조절 1) 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 임상적 의의 및 치료의 중요성 지속적인 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 당뇨콩팥병증을 암시하는 임상적인 소견이다 (근거수준 B, 의견). 당뇨환자에서 미세알부민뇨는 사구체여과율 감소와 현성단백뇨로의 진행을 예측하는 위험인자이며 이에 대한 적극적인 치료는 당뇨콩팥병증의 진행을 효과적으로 지연시키거나 완화시킬 수 있다 (근거수준 B, 제안). 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 심혈관질환 발생의 위험인자이며 이에 대한 적극적인 치료는 심혈관질환의 발생을 억제한다 (근거수준 C, 의견). 64 2) 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 치료 레닌-앤지오텐신계 억제제가 단백뇨 감소에 가장 효과적이며 현재 사용 가능한 약제로는 앤지오 텐신 전환효소 억제제, 앤지오텐신 수용체 차단제, 레닌 억제제 등이 있다 (근거수준 B, 제안). Non-dihydropyridine 계열의 칼슘통로차단제 (Diltiazem, Verapamil)도 단백뇨 감소 효과가 있다 (근거수준 C, 의견). 이뇨제의 사용은 레닌-앤지오텐신계 억제제의 단백뇨 감소 효과를 증대시킨다 (근거수준 C, 의견). 65 3) 미세알부민뇨와 현성단백뇨를 위한 식이요법 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증을 동반한 경우에는 단백질 섭취를 제한하는 것이 당뇨콩팥병증의 진 행을 억제하고 알부민뇨를 감소시킬 수 있다 (근거수준 C, 의견). 당뇨콩팥병증 환자의 염분 섭취 제한은 혈압 조절 및 레닌-앤지오텐신계 억제제의 알부민뇨 감소 효과를 증대시킨다 (근거수준 C, 의견).

70 7. 당뇨콩팥병증 환자의 콩팥기능조절 당뇨콩팥병증 환자에서 콩팥기능의 평가는 제 1형 당뇨환자의 경우 당뇨 진단 5년 후, 제 2형 당 뇨환자의 경우 진단과 동시에 매년 정기적으로 알부민뇨와 혈청 크레아티닌을 사용한 MDRD 공 식에 기초한 사구체여과율을 측정할 것을 권고한다 (근거수준 A, 제안). 미세단백뇨의 측정은 아침 첫 임의뇨를 이용한 요중 알부민/크레아티닌 비를 사용할 것을 권고한 다 (근거수준 A, 의견). 미국당뇨학회 및 신장학회에서는 혈청 크레아티닌을 이용하여 MDRD 공식을 바탕으로 한 사구체 여과율의 측정을 권장하지만 초기 단계에서는 정확도가 떨어진다 (근거수준 B, 의견). 만성콩팥병 3단계 이상의 환자 (사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이하)에서는 일반인에 비해 사망률이 약 3.5배 증가하고, 5단계인 말기신부전 상태에서는 사망률이 약 6배 이상 증가하므로 당뇨환자에서 콩팥기능 진행의 평가는 대단히 중요한 의미를 지닌다 (근거수준 A, 제안). 당뇨망막병이 없거나 사구체여과율의 감소 속도가 매월 1 ml/min/1.73m2 이상으로 빠르게 진행 하는 경우, 갑작스럽게 다량의 단백뇨가 관찰되는 경우, 항고혈압 약제에 조절되지 않는 악성 고 혈압이 발생하는 경우 및 레닌-앤지오텐신계 억제제 사용 후 6개월 이내에 콩팥기능이 30% 이상 감소하는 경우에는 당뇨콩팥병증 이외의 동반 가능한 다른 질환에 대한 검사가 필요하다 (근거수 준 A, 제안). 8. 당뇨콩팥병증 환자의 이상지질혈증 조절 매년 혈청 총 콜레스테롤, 저밀도-지단백질 콜레스테롤 (low-density lipoprotein cholesterol, 이하 LDL-콜레스테롤), 고밀도-지단백질 콜레스테롤 (high-density lipoprotein cholesterol, 이하 HDL-콜레스테롤), 중성지방 (triglyceride)을 측정하여야 한다 (근거수준 C, 권고). 치료 목표는 심혈관질환이 없는 경우 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 미만 (근거수준 B, 권고), 심혈관질환이 있는 경우 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 미만으로 한다 (근거수준 B, 제안). 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤의 섭취를 줄이고, 오메가-3 지방산, 식물성 지방과 섬유소의 섭취를 늘리며, 체중 조절과 적절한 운동을 병행하면 이상지질혈증의 개선에 도움이 된다 (근거수 준 C, 권고). LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상의 당뇨콩팥병증 환자이면서 복수의 심혈관 위험인자를 갖고, 40세 이상이면 스타틴을 처방한다 (근거수준 B, 제안). 심혈관질환을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 LDL-콜레스테롤 권장 수치는 70 mg/dl 미만 (근거수준 B, 의견)이다. 심혈관질환이 없고 40세 이하 이지만 심혈관 위험인자를 가진 당뇨콩팥병증 환자로서 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상 인 경우 스타틴 처방을 고려한다. 심혈관질환이 있거나, 40세 이상이고 심혈관 위험인자를 하나 이상 가지고 있는 당뇨콩팥병증 환자에서 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상인 경우 스타틴 (statin)을 처방하여야 한다 (근거수준 B, 제안). 심혈관질환을 가진 당뇨콩팥병증 환자에서는 LDL-콜레스테롤을 70 mg/dl 미만으로 조절하도록 권장한다 (근거수준 B, 의견). 심혈관질환이

71 없거나, 40세 이하이지만 심혈관 위험인자를 가지고 있는 당뇨콩팥병증 환자에서 LDL-콜레스테 롤 100 mg/dl 이상인 경우 스타틴 처방을 고려한다 (근거수준 C, 의견). 스타틴 투여에도 불구하고 목표 수치에 도달하지 않으면 다른 지질강하제와 병용 투여를 권한다 (근거수준 B, 권고). 중성지방은 150 mg/dl, HDL-콜레스테롤은 남자는 40 mg/dl, 여자는 50 mg/dl 이상을 목표로 한다 (근거수준 C, 의견). 임신한 여성에서 스타틴 투여는 금한다 (근거수준 C, 의견). 9. 당뇨콩팥병증 환자를 신장내과 전문의에게 의뢰해야 하는 경우 진찰 소견 (1) 조절되지 않는 고혈압 (2) 체중증가를 동반한 부종 소변검사 (1) 혈뇨를 동반한 단백뇨 (2) 매우 심한 단백뇨 콩팥기능검사 (1) 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 이하로 감소되는 만성콩팥병 4단계에서는 신장내과 전문의 에게 의뢰하여 진료하는 것이 치료 비용을 절감하고 치료의 질을 향상 시키며 환자가 투석치료 없이 콩팥기능을 유지하는 기간을 연장시킨다 (근거수준 C, 제안). (2) 기저 콩팥병의 원인이 불명확한 다음의 상황 (비당뇨콩팥병이 의심되는 경우)에는 콩팥기능과 상관없이 신장내과 의사에게 의뢰를 하는 것이 좋겠다 (근거수준 B, 제안). 매우 심한 단백뇨 활동성 요침전물 (active urine sediment) 소견이 동반되는 경우 당뇨망막병이 없는 경우 예상보다 사구체여과율이 빠르게 악화되는 경우 혈압이 조절되지 않는 경우 당뇨병의 유병기간이 10년 미만인 경우 콩팥 초음파상 비정상적인 소견이 관찰되는 경우 66 67

72 02 당뇨콩팥병증의 정의 권 고 사 항 당뇨콩팥병증의 정의 다음의 검사를 통하여 콩팥손상의 증거가 확인되었을 때. 1) 콩팥조직검사를 통하여 메산지움 팽창, 사구체 기저막 비후, 사구체경화증을 포함하는 특징적인 구조적 변화를 확인한다 (근거수준 C, 제안). 2) 환자의 병력과 소변 (알부민뇨 30 mg/g) 및 혈액검사 (혈청 크레아티닌, 사구체여과율)를 통하여 이상소견을 확인한다 (근거수준 C, 권고). [근거] 만성콩팥병의 주요 원인인 당뇨콩팥병증은 당뇨환자의 20-40%에서 발생한다 1. 따라서 당뇨콩팥병 증을 정의하고 분류하는 것은 중요하다. 당뇨콩팥병증을 정의함으로써 조기 진단 및 치료가 가능하고, 의료진 상호 간에 정확한 의견 교환이 이루어질 수 있으며, 질환을 평가하는 데에 객관적인 기준을 제 공한다. 2002년에 제정된 NKF의 K/DOQI 진료 지침은 당뇨콩팥병증에 대한 진료 지침의 근간이 되는 것으로, 이후에 발표된 다른 지침 역시 이에 기초하고 있다. 따라서 본 정의는 K/DOQI 진료 지침에 근본을 두고 있으며 2, 이후에 제정된 다른 지침의 기준을 일부 수용하였다 1. 당뇨콩팥병증은 당뇨병에 의해 발생한 콩팥병으로 정의한다. 명확하게 당뇨사구체병 (diabetic glomerulopathy)을 진단하기 위해서는 콩팥조직검사를 통한 메산지움 팽창, 사구체 기저막 비후, 사 구체경화증을 포함하는 특징적인 구조적 변화의 확인이 필요하지만, 대부분의 경우 환자의 병력과 소 변 및 혈액검사 등 주의 깊은 선별 검사만으로도 콩팥조직검사 없이 당뇨사구체병을 확인할 수 있다 1. 당뇨병성 콩팥병 (diabetic nephropathy)이라는 용어는 주로 콩팥조직검사로 증명된 경우인 당뇨사구 체병과 혼용하여 사용되므로 당뇨콩팥병증 (diabetic nephropathy)으로 대체되어야 한다 2. 당뇨콩팥병 증의 올바른 치료계획을 위해서는 당뇨환자의 콩팥병이 당뇨병에 의한 것인지 다른 원인에 의한 것인 지 구분하는 것이 중요하다. 당뇨콩팥병증은 전통적으로 당뇨환자의 단백뇨 소견을 기초로 하며, 최근

73 알부민뇨에 특이적인 민감도가 높은 검사가 발전함에 따라 어느 정도는 소변 내 알부민의 배설 증가로 확인될 수도 있다 2. 알부민뇨는 미세알부민뇨 ( mg/g)와 현성알부민뇨 (> 300 mg/g)로 나누어 참고한다. 참고문헌 1. Standards of medical care in diabetes Diabetes care Suppl 1:S KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. American journal of kidney diseases. 2012;60(5):

74 03 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증 선별검사 시기 권 고 사 항 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증에 대한 선별검사는 제 1형 당뇨병의 경우는 진단 5년 후부터 시작하고 제 2형 당뇨병의 경우는 진단 즉시 시작한다 (근거수준 C, 제안). 당뇨콩팥병증을 가진 대부분의 환자들은 고혈압을 동반한다 (근거수준 A, 권고). [근거] 당뇨콩팥병증은 콩팥조직검사를 통해 진단할 수 있으나 모든 환자에서 콩팥조직검사를 시행할 수는 없으므로, 당뇨병의 유병 기간, 고혈압의 유무, 소변검사, 콩팥기능검사, 동반된 합병증의 유무와 같은 임상적 소견을 통해 당뇨콩팥병증을 의심하고 선별 검사를 시행하는 것이 필요하다. 제 1형 당뇨환자에 서 유병 기간과 당뇨콩팥병증의 발생은 높은 연관성을 갖는다고 알려져 있다. 유병 기간 10년 후부터 미세알부민뇨 (microalbuminuria)와 현성알부민뇨 (macroalbuminuria)의 유병률이 증가하는데 이는 고혈당에 대한 지속적인 노출을 반영하는 것으로 추정되고 있다. 제 2형 당뇨병의 경우에는 임상적으 로 정확한 발병 시점을 알 수 없으므로 알려진 유병 기간과 당뇨콩팥병증의 연관성이 크지 않다. Pima 인디언들을 대상으로 한 연구에서는 당뇨병에 대한 체계적인 선별검사를 시행하여 제 2형 당뇨병의 유 병 기간이 정확하게 파악되어 있는데, 이 인구집단에서는 제 1형 당뇨병과 유사하게 제 2형 당뇨병의 유병 기간과 당뇨콩팥병증의 발생이 높은 연관성을 보였다 1. 당뇨콩팥병증의 자연 경과는 고혈압과 함께 관찰되는 알부민뇨의 증가와 사구체여과율의 감소가 특징적이다. 제 2형 당뇨병에서 고혈압과 혈관질 환의 발병이 빠르다는 것을 제외하고는 제 1형과 제 2형 당뇨병간의 콩팥병의 자연 경과는 비슷하다 2,3. 많은 역학 조사 및 대조군 연구에서 고혈압이 당뇨콩팥병증 진행의 위험 인자임이 밝혀졌고, 항고혈압 치료가 이러한 위험을 감소시킬 수 있다고 보고하였다 4. 새롭게 진단된 제 1형 당뇨환자에서는 일시적으로 알부민뇨가 증가할 수 있는데, 이는 급성기 대사장 애를 반영하는 것으로 추정되며 대부분 혈당 조절 후에는 정상 범위로 돌아가게 된다. 대부분의 전향적 연구들은 제 1형 당뇨병이 진단되고 5년이 지난 시점에서 미세알부민뇨의 유병률이 의미 있게 증가함 을 보고하고 있으며, 예외적으로 하나의 단면적 연구에서 당뇨병 진단 후 1-5년 사이의 환자들에서 약 15%의 미세알부민뇨 유병률을 보고하였다 5. 이와는 대조적으로, 주로 제 2형 당뇨병을 가진 백인들을

75 대상으로 시행된 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)에서는 처음 진단 받은 당뇨환자들 중에 서 소변 알부민 농도가 50 mg/l 이상인 비율이 6.5% 임을 보고하였다 6. UKPDS 연구자들은 베타세 포 기능부전과 혈당 상승의 발생부터 당뇨병의 진단 시점까지 평균적으로 8년의 시간 지연이 있었을 것으로 추정하였으며, 또한 이 환자들의 28%는 진단 당시 이미 고혈압이 동반되어 있었다. 이상의 내 용을 고려할 때 제 1형 당뇨병의 경우 진단 시점부터 5년까지 당뇨콩팥병증의 선별검사를 기다릴 수 있 겠으나 발병 시점을 정확히 알 수 없는 제 2형 당뇨병의 경우에는 진단과 동시에 당뇨콩팥병증의 선별 검사가 시행되어야 할 것이다. 고혈압은 당뇨콩팥병증의 가장 흔한 동반질환이다 (표 4-1) 표 4-1에서 인용된 연구들은 The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) 이전에 발표된 연구들로, 발표 당시 고혈압의 정의는 140/90 mmhg 이상이었다. 하지만 JNC 7 은 당뇨병이나 만성콩팥병 환자에서 고혈압의 기준을 130/80 mmhg 이상으로 적용하고 있다 10. 그러므로 현재 당뇨병이나 만성콩팥병 환자에게 적용하고 있는 고혈압의 기준에 따른다면, 표 4-1에서 제시하고 있는 유병률은 더 높아질 것이다. 제 1형 당뇨병 에서는 고혈압의 발생이 대부분 당뇨콩팥병증의 발생을 의미하지만 제 2형 당뇨병의 경우는 당뇨콩팥 병증이 없는 상태에서도 고혈압이 발생하는 경우가 있으므로 이에 대한 고려도 필요하겠다. 70 [표 4-1] 만성콩팥병에서 고혈압의 유병률 임상적 특징 유병률 (%) 제 1형 당뇨병, 미세알부민뇨 제 1형 당뇨병, 현성알부민뇨 제 2형 당뇨병, 미세알부민뇨 제 2형 당뇨병, 현성알부민뇨 제 2형 당뇨병의 경우 인종 간 고혈압 유병률의 차이로 인해 값의 범위가 넓다. 71

76 참고문헌 1. Nelson RG, Newman JM, Knowler WC, Sievers ML, Kunzelman CL, Pettitt DJ, Moffett CD, Teutsch SM, Bennett PH. Incidence of end-stage renal disease in type 2 (noninsulin-dependent) diabetes mellitus in pima indians. Diabetologia. 1988;31: Microvascular and acute complications in iddm patients: The eurodiab iddm complications study. Diabetologia. 1994;37: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (ukpds 33). Ukprospective diabetes study (ukpds) group. Lancet. 1998;352: Brocco E, Fioretto P, Mauer M, Saller A, Carraro A, Frigato F, Chiesura-Corona M, Bianchi L, Baggio B, Maioli M, Abaterusso C, Velussi M, Sambataro M, Virgili F, Ossi E, Nosadini R. Renal structure and function in non-insulin dependent diabeticpatients with microalbuminuria. Kidney international. Supplement.1997;63:S Dalla Vestra M, Saller A, Bortoloso E, Mauer M, Fioretto P. Structural involvement in type 1 and type 2 diabetic nephropathy. Diabetes & metabolism. 2000;26 Suppl 4: K/DOQIclinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. American journal of kidney diseases: the official journal of the National Kidney Foundation. 2002;39:S de Courten MP, Pettitt DJ, Knowler WC. Hypertension in pima indians: Prevalence and predictors. Public Health Rep. 1996;111 Suppl 2: Go RC, Desmond R, Roseman JM, Bell DS, Vanichanan C, Acton RT. Prevalence and risk factors of microalbuminuria in a cohort of african-american women with gestational diabetes. Diabetes care.2001;24: Parving HH, Hommel E, Mathiesen E, Skott P, Edsberg B, Bahnsen M, Lauritzen M, Hougaard P, Lauritzen E. Prevalence of microalbuminuria, arterial hypertension, retinopathy and neuropathy in patients with insulin dependent diabetes. Br Med J (Clin Res Ed). 1988;296: Tobe SW, McFarlane PA, Naimark DM. Microalbuminuria in diabetes mellitus. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'association medicale canadienne. 2002;167: Wachtell K, Palmieri V, Olsen MH, Bella JN, Aalto T, Dahlof B, Gerdts E, Wright JT, Jr., Papademetriou V, Mogensen CE, Borch-Johnsen K, Ibsen H, Devereux RB. Urine albumin/creatinine ratio and echocardiographic left ventricular structure and function in hypertensive patients with electrocardiographic left ventricular hypertrophy: The life study. Losartan intervention for endpoint reduction. American heart journal. 2002;143:

77 04 당뇨콩팥병증의 진단 1. 소변검사와 콩팥기능검사 권 고 사 항 72 소변검사 (1) 임상적으로 알부민뇨가 없더라도 당뇨환자에서 매년 알부민뇨를 측정한다 (근거수준 C, 권고). (2) 임의뇨 딥스틱을 이용한 반정량적인 선별 검사에서 양성이 나올 경우 정량적 검사를 통해 결 과를 검증해 보아야 한다 (근거수준 C, 제안). (3) 임상적으로 알부민뇨가 없는 환자에게 매년 알부민뇨를 측정하는 시점은 다음과 같다 (근거수 준 C, 제안). (가) 제 1형 당뇨병 청소년의 경우 당뇨 진단 후 5년 경과 또는 사춘기 이후 시점 (나) 제 2형 당뇨환자의 경우 치료 여부와 상관없이 최초 진단 이후 시점. (4) 알부민뇨 정량 검사는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 이용한다. 알부민/크레아티닌 비가 높은 경우 (> 500 mg/g)는 임의뇨 단백/크레아티닌 비를 이용할 수도 있다 (근거수준 C, 제안). (5) 3-6개월 간격으로 시행한 3번의 임의뇨 검사에서 2번 이상 미세알부민뇨를 나타낼 때 미세알 부민뇨라고 진단하며, 미세알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 mg/g 또는 24 시간 알부민 배출량 mg/일, 현성알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g 또는 24시간 알부민 배출량 > 300 mg/일로 정의한다 (근거수준 B, 제안). (6) 단백뇨의 검사는 금식 후 아침 첫 소변으로 하는 것이 가장 적절하고, 또한 식후 2시간 후의 검사를 권고하나, 여의치 않을 경우 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 의견). 콩팥기능검사 (1) 모든 당뇨환자에서 소변 알부민 배설유무와 무관하게 매년 혈청 크레아티닌 검사를 시행한다 (근거수준 C, 권고). (2) 혈청 크레아티닌만으로 콩팥기능을 평가하는 것은 권장하지 않는다 (근거수준 C, 권고). (3) 콩팥기능의 평가는 혈청 크레아티닌과 사구체여과율을 계산하여 만성콩팥병의 단계를 결정할 73

78 것을 권장한다 (근거수준 C, 권고). (4) 콩팥기능의 평가를 위해 혈청 크레아티닌과 연령, 성별 등의 변수를 대입하여 사구체여과율을 측정하는 방정식을 이용한다. 크레아티닌을 Jaffe 법으로 측정한다면 MDRD 공식을 사용하여 구한다 (근거수준 C, 권고). [성인 MDRD 공식] egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (혈청 크레아티닌) (연령) (여자) (5) 사구체여과율이 감소하면 (< 60 ml/min/1.73m2) 만성콩팥병과 관련하여 발생할 수 있는 합 병증에 대한 검사와 처치가 필요하다 (근거수준 C, 제안). [근거] 당뇨환자에서 알부민뇨는 심혈관질환 발생의 독립적 위험인자이며 미세알부민뇨에서 현성알부민뇨로 진행할 경우 당뇨콩팥병증의 발병을 시사하며 말기신부전으로 이행할 가능성이 높아진다. 따라서 당뇨 환자를 대상으로 한 모든 진료지침에서 매년 알부민뇨를 측정할 것을 권고하고 있으며, 반정량적이거 나 정성적 선별 검사에서 양성이 나올 경우 반드시 정량적 검사를 통해 결과를 검증해 볼 것을 또한 권 고하고 있다. 당뇨환자에서는 혈당조절, 혈압조절, 식이조절 등의 적절한 치료에도 당뇨병이 진행하면 서 콩팥기능 저하의 합병증이 발생하게 된다. 당뇨콩팥병증의 유무 및 정도를 평가하기 위해 매년 혈청 크레아티닌을 검사한다. 그러나 혈청 크레아티닌 수치 단독으로 콩팥기능을 평가해서는 안되고 사구체 여과율을 계산하여 당뇨콩팥병증의 단계를 결정해야 한다. 당뇨병은 심혈관계 질환의 위험을 현저히 높이며 말기신부전의 대표적인 원인 질환이다 1. 매년 소변 검사에서 알부민 배설 정도를 측정하여 이를 기준으로 당뇨콩팥병증의 발생을 의심할 수 있다. JNC 7, NKF, American Diabetes Association (ADA) 진료지침은 성인 당뇨환자의 단백뇨 정도를 알기 위해 아침 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 측정할 것을 권고하고 있다 2,3,4. 이른 아침 공복상태에서 동일한 시간에 측정하는 것이 적절하나 불가피할 경우 식후 2시간 후 측정할 것을 권고하고 있고 5, 여의치 않 을 경우 수집한 시간대와 관계없이 검사를 시행할 수 있다. 대다수의 장기간 코호트 연구들이 제 1형 당뇨병의 진단 당시나 사춘기 전에는 알부민뇨가 드물게 나타나고 당뇨 발병 5년 후에 미세알부민뇨의 빈도가 뚜렷하게 높아진다는 것을 보고한 바 있다 2,6. 때문에 제 1형 당뇨병 청소년의 경우 당뇨 진단 후 5년이 경과하거나 사춘기 이후 시점부터 알부민뇨를 측정 할 것을 권유한다. 그러나 제 2형 당뇨병 에서는 당뇨병의 발병시점이 명확하지 않기 때문에 당뇨병 진단 당시부터 단백뇨 선별검사를 진행할 것을 권고한다. 이중 75세 이상의 고령자나 기대 여명이 20년 미만인 환자들은 생존 기간 중 임상적으 로 의미 있는 당뇨콩팥병증으로 진행할 확률이 적으며 이러한 환자 군에서 알부민뇨에 대한 치료의 유 용성은 아직 명확하지 않으나 모든 환자들에게 선별검사를 시행하는 것이 아직까지 비용 대비 효과 면 에서 우수하다는 결과가 보고된 바 있다 7,8. 선별 검사에서 단백뇨가 양성이면 알부민뇨의 정도를 알기 위해 정량 검사를 시행한다. 소변 알부민 농도의 측정은 소변검사의 정확성에 의해 해석이 좌우된다. 미세알부민뇨에 대한 정량검사는 임의뇨에 서 알부민/크레아티닌 비를 이용하거나 24시간 소변에서 알부민 농도를 측정하여 해석한다 2. 24시간

79 소변을 수집하는 것은 번거롭고 임의뇨보다 정확한 정보를 주지 못하여 임의뇨를 이용한다 9,10. 단, 임 의뇨에서 크레아티닌의 동시 측정 없이 알부민 단독만 측정할 경우 검사의 비용은 줄어들지만 요농축 정도에 대한 보정이 없기 때문에 위음성과 위양성이 높아져 신뢰도가 낮아진다. 정상범위를 넘어서는 알부민뇨가 관찰된다면 이 알부민뇨가 정상적으로 발생할 수 있는 일시적인 현상인지를 감별해야 한다. 젊은 연령층에서의 일시적 단백뇨, 심부전, 발열, 기립자세, 운동과 임신 등 콩팥 이외의 문제로도 일시적 인 단백뇨를 보일 수 있다. 따라서 소변검사의 변동성을 고려하여 3-6개월 간격으로 시행한 3번의 검 사에서 2번 이상 임의뇨 알부민/크레아티닌 비> 30 mg/g 소견을 보일 때 미세알부민뇨로 진단할 수 있다. 미세알부민뇨의 정의는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 mg/g 또는 24시간 알부민 배출 량 mg/일이며, 현성알부민뇨는 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 > 300 mg/g 또는 24시간 알부민 배출량 > 300 mg/일로 정의한다 (표 4-2) 1, mg/일의 지속적인 미세알부민뇨는 제 1형 당뇨 병의 콩팥병 초기에 나타나는 소견이며 제 2형 당뇨환자에서는 당뇨콩팥병증 발생의 표지자이다 11,12. 즉, 당뇨환자의 소변검사에서 미세알부민뇨가 지속되는 경우 당뇨콩팥병증의 발병을 의심할 수 있다 그림 4-1. 미세알부민뇨에 대한 선별검사 지침 [표 4-2] 알부민뇨의 정의 소변 수집 방법 정상 미세알부민뇨 현성알부민뇨 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 < 30 mg/g mg/g > 300 mg/g 24시간 소변 수집 < 30 mg/일 mg/일 > 300 mg/일

80 당뇨환자에서 단백뇨 유무에 관계없이 감소된 사구체여과율 (< 60 ml/min/1.73m2) 은 심혈관계 질 환의 독립적 위험인자이다 4,13. 사구체여과율을 예측하기 위해서는 혈청 크레아티닌 검사를 최소한 1년 에 한 번은 시행해야 한다. 하지만 혈청 크레아티닌 농도는 사구체여과율 이외의 다른 요소인 나이, 성 별, 인종 등의 변수에 의해 영향을 받으므로 정확한 사구체여과율을 반영하지 못한다 14. 따라서 혈청 크 레아티닌 농도를 이용하여 사구체여과율을 측정할 수 있는 방정식이 여러 연구에서 시험되고 있으며, 적절한 방정식을 통하여 사구체여과율을 계산하여 만성콩팥병의 단계를 결정한다. 이 중 크레아티닌 생성에 영향을 미치는 나이, 성별, 인종의 변수를 보정한 MDRD 공식 [egfr (ml/min/1.73m2) = 186 (혈청 크레아티닌) (연령) (여자)]이 널리 사용되며, 이는 전통적으로 성인 에서 흔히 사용되는 Cockcroft-Gault 공식보다 당뇨콩팥병증의 진단과 단계 결정에 더 정확하다고 알 려져 있다 방사선학적 검사 콩팥병을 가지고 있거나 콩팥병이 의심되는 환자에서 초음파 검사는 상대적으로 안전하고, 사용이 쉬우며 실시간으로 정보를 획득할 수 있다는 장점이 있다. 사구체여과율이 감소하는 경우, 콩팥의 수축으로 인하여 일반적으로 그 크기가 작아지는데 비해 당뇨콩팥병증의 초기에는 콩팥의 크기가 오히려 증가하거나 정상범주를 보일 수 있으며 이는 아밀 로이드증, 다낭콩팥병 및 HIV 연관 콩팥병과 같이 콩팥의 크기가 증가하는 질환과 감별을 요한다. 콩팥기능이 감소해 있는 당뇨 환자는 그렇지 않은 경우에 비해 조영제에 의한 콩팥손상이 더 빈발 하므로 예방적인 치료를 병행하면서 방사선 검사를 진행하는 것이 바람직하다 16, 콩팥조직검사 권 고 사 항 만성콩팥병의 다른 원인질환을 감별하기 위해 조직검사를 시행한다. (1) 정상 콩팥기능이면서 심한 단백뇨가 있을 때 (총단백량 > 3.5 g/일) (근거수준 C, 제안) (2) 급격한 콩팥기능의 감소가 있을 때 (근거수준 C, 제안) (3) 소변검사에서 심한 혈뇨나 적혈구 원주세포 등이 관찰될 때 (근거수준 C, 제안) (4) 10년 미만의 제 1형 당뇨환자인 경우 (근거수준 C, 제안) (5) 당뇨망막병이 관찰되지 않고 단백뇨나 콩팥기능 저하가 있을 때 (근거수준 B, 제안) [근거] 대부분의 경우 당뇨콩팥병증을 진단하기 위해 콩팥조직검사를 시행하지는 않는다. 조직학적 소견에 의한 진단보다는 단백뇨, 당뇨망막병, 고혈압 및 콩팥기능의 감소가 동반되는 경우에 당뇨콩팥병증으로

81 생각하는 것이 보편적이므로 조직검사가 모두 필요한 것은 아니다. 당뇨망막병이 동반되지 않은 경우에는 비당뇨콩팥병을 감별하기 위해 콩팥조직검사를 시행할 수 있 다. 정상 콩팥기능이면서 심한 단백뇨가 있을 때 (총단백량 > 3.5 g/일), 급격한 콩팥기능의 감소가 있 을 때, 소변검사에서 심한 혈뇨나 적혈구 원주세포 등이 관찰될 때, 10년 미만의 제 1형 당뇨환자인 경 우, 당뇨망막병이 관찰되지 않고 단백뇨가 발생하거나 콩팥기능 저하가 있을 때에 조기에 신장내과 전 문의에게 전원하여 콩팥조직검사를 고려할 수 있도록 하는 것이 좋다. 당뇨콩팥병증의 병리소견은 크게 세 가지로 나누어 볼 수 있는데 사구체, 세뇨관간질, 혈관으로 대별 된다. 사구체의 변화에 따라 미만성 당뇨병 사구체경화증 (diffuse diabetic glomerulosclerosis), 결절성 당뇨병 사구체경화증 (nodular diabetic glomerulosclerosis), 그리고 삼출성 병소 (exudative lesion)로 나눌 수 있다. 미만성 당뇨병 사구체경화증은 사구체의 기저막이 미만성으로 두꺼워지고 메산지움의 기질 성분이 증가하지만 세포의 증식은 드물다. 결절성 당뇨병 사구체경화증은 전형적인 모양의 Kimmelstiel-Wilson 결절이 둥글거나 난원형으로, 대부분 하나의 사구체에 1-2개 정도가 관찰된다 [사진 4-1]. 결절의 가운데 부위는 세포가 거의 없이 기질만 있으며 늘어난 기질에 의해 혈관간질의 결 절주변으로 세포밀도가 높아진다. 이러한 변화는 periodic acid-schiff (PAS) 염색으로 좀더 뚜렷하게 76 관찰할 수 있으며, 당뇨콩팥병증이 오래되거나 심한 경우에 관찰된다. 드물게 세포 성분은 없이 혈장 단백질이 모여서 형성되는 유리질의 삼출성 병소를 관찰할 수 있다. 세뇨관의 변화는 세뇨관 기저막이 매우 두꺼워지는 것이 특징인데 세뇨관 위축이나 간질의 섬유화가 발생하며 당뇨병의 유병기간이 길수록 그 정도가 심하게 나타날 수 있다. 혈관의 변화는 주로 세동맥과 소동맥을 침범하며 내막의 유리질화 (hyalinization)를 동반하는 동맥경화증의 형태로 관찰되는데, 특히 사구체의 들세동맥 (afferent arteriole)이나 날세동맥 (efferent arteriole)에서 비슷한 소견이 관찰되면 당뇨콩팥병증의 진단에 중 요한 증거가 된다. 면역형광염색 결과는 모든 면역항체와 보체에 대해 음성이며 종종 위양성으로 염색 되는 경우도 있다. 전자현미경 소견은 사구체 기저막이 미만성으로 두꺼워지는 것이 가장 흔한 소견이 며 혈관 간질 내 기질의 양 또한 증가한다. 발돌기 (foot process)의 소실이 흔하게 관찰되고 발세포 (podocyte)가 기저막에서 떨어져 나가 발세포의 수가 감소한다. 세뇨관의 기저막도 심하게 두꺼워진 77 소견을 보인다 사진 4-1. 모세혈관벽이 미만성으로 두꺼워져 있고 여러 개의 전형적인 Kimmelstiel-Wilson 결절이 보이고 동맥 내막의 유리질화도 관찰된다.

82 4. 동반된 기타 합병증에 대한 검사 권 고 사 항 대부분의 당뇨콩팥병증은 다음과 같은 경우 당뇨병과 연관되어 있다. 현성알부민뇨를 보이는 환자 (근거수준 C, 제안)와 미세알부민뇨를 보이면서, (1) 당뇨망막병이 동반된 환자 (근거수준 C, 제안) (2) 제 1형 당뇨병의 유병 기간이 적어도 10년 이상인 환자 (근거수준 B, 권고) 당뇨막망병은 당뇨병의 유병 기간뿐만 아니라 만성적인 고혈당, 고혈압, 당뇨콩팥병증과 연관되어 있다 (근거수준 C, 제안). 당뇨콩팥병증 이외의 다른 원인의 콩팥병을 고려하는 경우 (근거수준 C, 제안) (1) 당뇨망막병이 없는 경우 (2) 사구체여과율이 감소되어 있거나 매우 빠른 속도로 감소하는 경우 (3) 단백뇨가 매우 빠른 속도로 증가하거나 콩팥증후군 소견을 보이는 경우 (4) 약물 치료에 반응하지 않는 고혈압이 동반된 경우 (5) 활동성 요침전물 (active urinary sediment)을 보이는 경우 (6) 당뇨병 이외의 다른 전신 질환의 증상과 징후를 보이는 경우 (7) 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제를 투여한 후 2-3개월 내에 사구체 여과율이 30% 이상 감소한 경우 [근거] 알부민뇨가 지속될 때 당뇨콩팥병증을 의심할 수 있으며, 혈청 크레아티닌과 사구체여과율과 같은 콩팥기능검사를 통해 만성콩팥병의 단계를 결정하게 된다. 그러나 당뇨콩팥병증의 초기 단계에서는 정 상 혹은 증가된 사구체여과율을 보이는 경우가 많다. 사구체여과율 하나만으로는 만성콩팥병 3단계나 그 이상만을 진단할 수 있으므로 만성콩팥병의 초기 단계에서 콩팥손상을 진단하는 것은 중요하다. 당뇨병과 동반된 혈관 합병증은 크게 소혈관 합병증과 대혈관 합병증으로 나눌 수 있으며, 소혈관 합 병증에는 당뇨콩팥병증, 당뇨막망병, 당뇨신경병이 포함되고, 대혈관 합병증에는 관상동맥질환, 뇌혈관 질환, 말초혈관질환이 포함된다 3. 소혈관 및 대혈관 합병증은 당뇨콩팥병증과 높은 연관성을 보이며, 이 중 당뇨막망병은 당뇨의 유병 기간뿐만 아니라 만성적인 고혈당, 고혈압, 당뇨콩팥병증과 연관되어 있다 2. 제 1형 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증은 거의 대부분의 경우 소혈관 합병증인 당뇨막망병과 당뇨신경병 의 징후를 보인다 10,23. 당뇨막망병은 제 1형 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증의 발생에 선행하는 것으로 알 려져 있으나, 당뇨막망병이 있는 모든 환자에서 당뇨콩팥병증이 발생하는 것은 아니다. 실제로, 진행된 당뇨막망병 소견을 보였던 환자들에서 콩팥조직검사와 소변검사를 시행한 결과, 소수의 환자에서만 사 구체의 조직학적 변화와 단백뇨 소견이 관찰되었으며, 대부분의 환자들은 콩팥병이 없거나 경미하였다 24. 제 2형 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증과 당뇨막망병의 관계를 예측하는 것은 더 어렵다. 현성알부민뇨를 보이는 제 2형 당뇨환자 35명을 대상으로 한 연구를 보면, 콩팥조직검사에서 당뇨사구체병 소견을 보

83 였던 환자는 27명 (77%)이었는데, 이중 당뇨막망병은 15명 (56%)에서만 관찰되었다 25. 또한 현성알부 민뇨가 있지만 당뇨망막병은 없었던 제 2형 당뇨환자 52명에서 콩팥조직검사를 시행한 결과, 당뇨사구 체병을 보였던 환자가 35명 (69%)이었다 26. 그러므로 제 2형 당뇨환자에서 현저한 단백뇨와 당뇨망막 병 소견을 보이는 경우 당뇨콩팥병증이 동반되었을 가능성이 높다. 하지만 위의 연구에서 볼 수 있듯이 당뇨막망병이 없는 환자의 약 30%에서 정상 또는 비당뇨사구체병을 보였다는 점도 진단 시 고려해야 한다

84 참고문헌 1. American Diabetes Association. Diabetes nephropathy. Diabetes care 1999;22:S KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2007;49:S Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42: Witte EC, Lambers Heerspink HJ, de Zeeuw D, Bakker SJ, de Jong PE, Gansevoort R. First morning voids are more reliable than spot urine samples to assess microalbuminuria. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009;20: Vassalotti JA, Stevens LA, Levey AS. Testing for chronic kidney disease: a position statement from the National Kidney Foundation. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2007;50: Incerti J, Zelmanovitz T, Camargo JL, Gross JL, de Azevedo MJ. Evaluation of tests for microalbuminuria screening in patients with diabetes. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2005;20: Lepore G, Maglio ML, Nosari I, Dodesini AR, Trevisan R. Cost-effectiveness of two screening programs for microalbuminuria in type 2 diabetes. Diabetes care 2002;25:2103-4; author reply Todd JA, Walker NM, Cooper JD, et al. Robust associations of four new chromosome regions from genome-wide analyses of type 1 diabetes. Nature genetics 2007;39: Maclaren NK KA. The metabolic & molecular bases of inherited disease. 8th ed. New York: McGraw-Hill; Murphy R, Ellard S, Hattersley AT. Clinical implications of a molecular genetic classification of monogenic beta-cell diabetes. Nature clinical practice Endocrinology & metabolism 2008;4: Edghill EL, Flanagan SE, Patch AM, et al. Insulin mutation screening in 1,044 patients with diabetes: mutations in the INS gene are a common cause of neonatal diabetes but a rare cause of diabetes diagnosed in childhood or adulthood. Diabetes 2008;57: Levey AS, de Jong PE, Coresh J, et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney international 2011;80: Perrone RD, Madias NE, Levey AS. Serum creatinine as an index of renal function: new insights into old concepts. Clinical chemistry 1992;38:

85 15. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Annals of internal medicine 1999;130: Parfrey PS, Griffiths SM, Barrett BJ, et al. Contrast material-induced renal failure in patients with diabetes mellitus, renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. The New England journal of medicine 1989;320: Rihal CS, Textor SC, Grill DE, et al. Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervention. Circulation 2002;105: Caramori ML, Kim Y, Huang C, et al. Cellular basis of diabetic nephropathy: 1. Study design and renal structural-functional relationships in patients with long-standing type 1 diabetes. Diabetes 2002;51: Fioretto P, Steffes MW, Mauer M. Glomerular structure in nonproteinuric IDDM patients with various levels of albuminuria. Diabetes 1994;43: Brito PL, Fioretto P, Drummond K, et al. Proximal tubular basement membrane width in insulin-dependent diabetes mellitus. Kidney international 1998;53: Mauer SM, Steffes MW, Ellis EN, Sutherland DE, Brown DM, Goetz FC. Structural-functional relationships in diabetic nephropathy. The Journal of clinical investigation 1984;74: Fioretto P, Mauer M, Carraro A, et al. Renal structural changes in non-insulindependent diabetes mellitus. American journal of hypertension 1997;10:184S-8S. 23. Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, et al. Prevalence of complications in IDDM by sex and duration. PittsburghEpidemiology of Diabetes Complications Study B. Diabetes 1990;39: Chavers BM, Mauer SM, Ramsay RC, Steffes MW. Relationship between retinal and glomerular lesions in IDDM patients. Diabetes 1994;43: Parving HH, Gall MA, Skott P, et al. Prevalence and causes of albuminuria in non-insulin-dependent diabetic patients. Kidney international 1992;41: Christensen PK, Larsen S, Horn T, Olsen S, Parving HH. Causes of albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic retinopathy. Kidney international 2000;58:

86 05 당뇨콩팥병증 환자의 혈당조절 1. 당뇨병의 진단과 혈당조절 목표 권 고 사 항 당뇨병의 진단기준 (근거수준 A, 권고) (1) 정상혈당은 공복 혈장혈당 100 mg/dl 미만이고, 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 140 mg/dl 미만으로 한다. (2) 공복혈당장애는 공복 혈장혈당 mg/dl이다. (3) 내당능장애는 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 mg/dl이다. (4) 다음 중 한 항목에 해당하면 당뇨병으로 진단한다. 이 기준은 다른 날에 검사를 반복하여 확인 하여야 한다. (가) 당화혈색소 6.5% (나) 공복 혈장혈당 126 mg/dl (다) 당뇨병의 전형적인 증상과 임의 혈장혈당 200 mg/dl (라) 75 g 경구 당부하 2시간 후 혈장혈당 200 mg/dl 혈당조절 목표 (근거수준 A, 권고) (1) 당화혈색소를 기준으로 결정하며, 식전과 식후 2시간 혈당도 함께 사용한다. (2) 제 1형 및 제 2형 당뇨환자에서 미세혈관 합병증 및 대혈관 합병증의 발생위험을 감소시키기 위해 적극적인 혈당조절이 필요하지만 당뇨콩팥병증으로 진행된 제 2형 당뇨환자의 경우 엄격 한 혈당조절이 환자의 임상 경과를 호전시킬 수 있다는 증거는 부족한 실정이다. (3) 혈당조절의 목표는 환자의 상황에 따라 다를 수 있지만, 일반적으로 제 1형 및 제 2형 당뇨병 에서 당화혈색소 7% 이내, 식전 혈당 mg/dl 사이, 식후 최고 혈당 (식사 시작 1-2 시간 후) 180 mg/dl 미만으로 한다. (4) 수술 전후, 심근 경색, 임신 및 급성 질환이 있는 환자에서는 좀 더 엄격한 조절이 필요하며, 심한 저혈당이 있는 경우, 기대 여명이 짧은 경우, 소아 (< 13세)와 노인 ( 65세) 및 타 질 환이 동반된 환자에서는 엄격한 혈당 조절의 효과에 대한 연구가 부족하다.

87 [근거] 췌장에서 분비되는 인슐린의 40-50%는 간에서 대사가 일어나지만 C-peptide나 외부에서 투여된 인슐린의 대사에는 콩팥이 더 중요한 역할을 한다 1. 혈중 인슐린의 대사가 일어나는 주된 장기인 콩팥 의 기능이 감소하면 인슐린 대사가 저하될 뿐 아니라 인슐린 여과율이 감소하고 인슐린의 반감기가 증 가하여 저혈당이 자주 발생한다. 또한 콩팥에서의 포도당 생성이 감소하고 요독증상과 동반된 식욕부 진이나 체중감소로 외부에서 투여되는 인슐린 요구량이 감소하게 된다 2. 사구체여과율이 ml/min/1.73m2의 경우 인슐린 양을 25% 감량하고 사구체여과율이 10 ml/min/1.73m2 미만의 경우 에는 50%를 감량하도록 권고하고 있다 3. 만성콩팥병이 있을 때 인슐린 저항성은 인슐린의 분비 증가로 어느 정도 보상될 수 있으나 인슐린 분비가 정상 혹은 감소하게 되면 공복혈당장애나 내당능장애가 발 생하게 된다. 요독증과 관련된 인슐린 저항성은 사구체여과율이 50 ml/min/1.73m2 이하의 경우 비당 뇨 환자에서도 유발되며 인슐린 감수성이 저하된다 4. 췌장의 베타세포에서 인슐린 분비를 감소 시킬 수 있는 부갑상선기능항진증은 수술 혹은 칼시트리올 등을 사용한 약물치료를 통해 내당인성이나 인슐린 분비를 호전시킬 수 있겠다. 또한 혈액투석치료를 통해 요독과 관련된 인슐린 저항성의 호전을 기대할 수 있으며 5 복막투석의 경우에도 복막투석 치료 수주 후에 인슐린 저항성의 호전이 보고되고 있다 6. 한국인 제 2형 당뇨병의 공복혈당 기준을 확실히 제시하기 위한 연구결과는 아직 부족한 실정이나 미 국당뇨학회에서 제안한 바와 같이 당뇨의 기준을 126 mg/dl 이상으로 정하고 정상 공복혈당의 기준을 100 mg/dl 이하로 정하는 것이 타당할 것으로 생각된다 7. 공복혈당 100 mg/dl 에서 125 mg/dl 까지 를 공복혈당장애로 진단할 수 있겠다. 한국인 당뇨병은 서양인에 비해 비비만형이 많고 인슐린 분비능이 상대적으로 작기 때문에 공복 혈당만으로는 상당수의 당뇨병을 진단하지 못할 수 있다. 특히 한국 노인 인구의 경우 식후 고혈당만 있는 경우도 적지 않아 공복 혈당만으로 진단할 경우 내당능장애 뿐 아니라 상당수의 당뇨병도 진단되지 않을 가능성이 있다. 한편 경구 당부하검사는 당뇨병의 전단계인 내당능장 애를 진단하는 데에 유용하다. 내당능장애는 공복혈당장애에 비해 그 빈도가 적지 않고, 심혈관질환이나 전체 사망률과의 밀접한 관련이 있어, 이에 대한 적절한 중재요법을 통하여 당뇨병으로의 진행이나 심혈 관질환의 발병을 예방할 수 있다. 따라서 경구 당부하검사를 통해 내당능장애를 진단하는 것은 임상적 으로 의미가 있다. 당부하 2시간 후 혈당을 기준으로 140 mg/dl 미만을 정상으로, 140 mg/dl 이상 mg/dl 이하를 내당능장애로 진단하고 200 mg/dl 이상을 당뇨병으로 진단 할 수 있겠다. 전향적인 연구인 The Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) 8 와 UKPDS 9 는 제 1형 및 제 2형 당뇨환자에서의 적극적인 혈당조절이 미세혈관 합병증 (망막병, 콩팥병, 신경병)과 대혈관 합병 증의 발생 및 진행을 낮춘다고 보고하였다. DCCT에서 당화혈색소의 비율을 10% 낮출 경우 (예 당화혈 색소를 8.0%에서 7.2%로 낮추면) 당뇨망막병의 진행을 40-50% 늦출 수 있다고 보고하였으며 당화혈 색소 9%와 7%의 두 군을 비교했을 때 알부민뇨의 발생 위험이 54% 감소하고 미세알부민뇨의 발생 위 험이 39% 감소함을 보고하였다. 또 UKPDS에서는 제 2형 당뇨환자의 당화혈색소를 7%와 7.9% 두 군 으로 나누어 10년 동안 비교한 결과 7% 군에서 미세혈관 합병증의 위험이 25% 감소하였고 당뇨와 관련된 사망은 10% 감소하였다. 이와 같이 DCCT와 UKPDS는 당화혈색소 7% 이하에서 합병증의 발 생과 진행이 적다고 하여 당화혈색소 목표치를 7%로 할 것을 권유하였고 미국당뇨학회에서는 당화혈색소 목표치를 7% 미만으로 정하였으며 (표 4-3) K-DOQI 진료지침도 만성콩팥병 유무에 관계없이 7% 미만을 82 83

88 기준으로 한다. 그러나 한국과 일본의 당뇨학회에서는 이미 당화혈색소 목표치를 6.5% 미만으로 유지 할 것을 권고하고 있으며 세계당뇨병연맹 (IDF)에서도 6.5% 미만을 기준으로 삼고 있어 6.5%를 기준 으로 할 것인지 7%를 기준으로 할 것인지에 대하여는 보고마다 논란의 여지가 있다. 엄격한 혈당 조절 을 통해 당뇨콩팥병증의 진행이 완화되리라 기대할 수는 있지만, 미세알부민뇨를 보이는 환자가 현성 알부민뇨로 진행하는 것을 줄일 수 있다는 확실한 증거는 아직 부족하다. 또한 만성콩팥병 3단계 이상 에서는 인슐린이나 일부 경구혈당강하제의 콩팥을 통한 제거율이 감소되고 콩팥에서의 포도당 합성 장애가 발생함으로 지나치게 엄격한 혈당 조절은 저혈당의 위험을 증가시킬 수 있어 아직까지는 6.5% 보다는 다소 완화된 7% 미만을 기준으로 제시하고자 한다. 한 보고에서는 저혈당의 위험성 및 혈당조 절의 장점을 고려하여 콩팥병의 상태에 따른 목표 혈당조절 지침을 제시하기도 하였다 10 (표 4-4). 한 편 장기적으로 투석을 시행중인 환자에서는 콩팥기능의 악화를 예방할 목적으로 엄격히 혈당을 조절하 기 보단 적절한 혈당조절을 통해 당뇨망막병, 당뇨신경병 및 대혈관 합병증을 지연시키는 데 의미가 있 다. 또한 한 연구에서는 혈액투석 환자에서 당화혈색소가 1.0% 감소하면 생존율이 13% 증가한다고 보 고하였다 11. 공복 (식전) 혈당을 목표로 혈당을 조절 할 경우 DCCT는 제 1형 당뇨환자에서 mg/dl ( mmol/l)을 유지하도록 권유하였고, Kumamoto 연구 11 는 제 2형 당뇨환자의 조절 목표를 120 mg/dl (6.7 mmol/l)로 유지함으로써 미세혈관 합병증을 감소시킬 수 있다고 보고하 였다. 식후 혈당의 조절 목표에 관하여는 아직 논란이 있으나 Kumamoto 연구 12 는 식후 2시간 후의 혈 당이 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상인 경우 당뇨병의 합병증이 증가된다고 보고하였다. 식후 2시간 후의 혈당이 사망의 위험을 증가시키는 요소로 작용한다는 보고는 The Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic criteria in Europe (DECODE) 연구 13 에서 당부하검사 2시간 후의 혈당이 180 mg/dl (10 mmol/l) 이상일 때 140 mg/dl (7.8 mmol/l)인 경우와 비교하여 사망 률이 2배 증가한다는 결과로 뒷받침된다. 이러한 연구 결과는 저혈당의 횟수, 체중 증가와 치료에 따른 부작용 등 환자 간의 차이가 고려되지 않았다는 단점이 있다. 그러므로 환자 개개인의 차이와 당뇨병에 대한 교육 정도, 생활 방식, 약물의 종류 등을 고려하여 환자의 혈당조절 목표를 결정해야 한다. [표 4-3] 미국당뇨학회 진료지침 당화혈색소 (HbA1C: %) 공복 모세 혈관 혈당 (mg/dl) 식후 최고 모세 혈관 혈당 (식사 시작 1-2시간 이내, mg/dl) 정상 영역 6.0 이하 혈당조절 목표 7.0 이하 미만 [표 4-4] 콩팥병을 가진 당뇨환자의 혈당 조절 기준 (예시) 공복 혈당 식후 2시간 혈당 당화혈색소 (%) mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l 당뇨병성 콩팥병 < < 140 < 7.8 투석 전단계 (CrC < 10 ml/min/1.73m2) < < < 투석 < < 200 < 11.1 콩팥이식 < < 140 < 7.8

89 2. 혈당조절의 감시 권 고 사 항 자가혈당 측정 (근거수준 C, 권고) (1) 자가혈당 측정은 최소한 공복과 식후 2시간 후 혈당을 포함하여 측정하도록 권유한다. (2) 자가혈당 측정의 횟수는 환자의 혈당조절 정도에 따라 달라지지만, 임상영양치료, 운동요법, 경구혈당강하제 치료, 2회 이내의 인슐린 치료를 하는 제 2형 당뇨환자에서는 매일 최소 1회 이상의 자가혈당 측정을 권유하며, 다회 인슐린 치료를 필요로 하는 제 1형 및 제 2형 당뇨환 자에서는 매일 최소 3회 이상의 자가혈당 측정을 권유한다. 당화혈색소 측정 (근거수준 C, 제안) (1) 일반적으로 당뇨환자에서 1년에 2회 이상의 당화혈색소를 측정한다. (2) 치료수단의 변경 시 당화혈색소를 기준으로 치료의 적합성을 판단한다. 지속적 혈당 측정 (근거수준 C, 의견) 혈당조절이 불량하여 저혈당이나 고혈당의 위험이 많은 경우에 혈당조절을 감시하는 방법으로 지 속적 혈당측정기기를 사용할 수 있다. 84 [근거] 경구혈당강하제로 혈당을 조절하는 당뇨환자에서 매일 한번 이상 자가혈당을 측정한 경우, 그렇지 못한 경우에 비해 당화혈색소 수치가 0.6% 정도 낮다고 보고된 바 있다. 임상 영양치료만으로 혈당을 조절하는 환자에서도 여러 번 자가혈당을 측정하는 경우 당화혈색소 수치가 낮다고 보고되어 있다. 제 2형 당뇨환자에서 식후 2시간 후의 혈당이 다른 시간의 혈당보다 당화혈색소와의 상관관계가 있다고 알려져 있으나 혈당 조절이 잘 되지 않은 환자의 경우 공복혈당이 전체 혈당에 더 큰 영향을 미친다고 한다. 이러한 이유로 자가혈당을 측정 할 때 가능하다면 식전과 식후 2시간 후의 혈당을 포함하기를 권 유한다. 제 1형 및 제 2형 당뇨병에 대한 연구인 DCCT 8 와 UKPDS 9 에서 당화혈색소로 측정된 혈당조절의 정 도와 합병증의 발생은 밀접한 연관이 있다고 보고하였다. 당화혈색소는 혈당에 따른 혈색소의 당화 정 도를 측정하는 방법이기에 적혈구의 수명기간인 2-3개월 내외의 혈당의 평균치를 반영한다. 그러나 만 성콩팥병의 경우와 같이 적혈구의 수명이 감소되거나, 용혈이나 철결핍성 빈혈과 같은 상황에서는 실 제보다 그 수치가 낮게 나올 수 있으며 반대로 콩팥기능 감소에 따른 산혈증 상황에서 혈색소의 카마밀 형성으로 그 수치가 높게 나올 수 있다. 따라서 혈색소이상증이나 혈색소 대사에 이상이 있는 경우, 심 한 빈혈이 있는 경우에는 신뢰도가 떨어지므로 주의를 요하며, 당화혈색소의 수치가 신뢰되지 않는 경 우에는 2-3주간의 혈당을 반영하는 프록토사민 (fructosamine)을 대신 이용할 수 있다. 그럼에도 불 구하고 평균 크레아티닌이 6.6 mg/dl 정도로 유지되는 환자에서 정상 콩팥기능을 가진 당뇨환자와 다 름없이 당화혈색소와 혈당이 좋은 상관관계를 보이는 것으로 보고되고 있어 만성콩팥병에서도 혈당 평 균치를 반영하는 기준으로 당화혈색소의 사용이 가능하겠다. 혈당이 안정적으로 유지되는 환자의 경우 85

90 에는 연 2회 이상 당화혈색소를 측정하고 조절이 잘 되지 않는 경우에는 3개월 마다 측정하도록 권하 고 있다. 최근 복막투석을 시행하는 환자 중 icodextrin 성분의 복막투석액을 사용하는 경우 혈당측정 기의 방법에 따라 실제보다 혈당이 높게 나오는 경우가 있는데, 이러한 경우, 측정 방식 (glucose oxidase 방식 등)을 확인하도록 한다. 혈당조절이 불량하여 저혈당이나 고혈당의 위험이 많은 경우에 는 지속적 혈당측정기기를 사용할 수 있다. 3. 혈당조절약제 권 고 사 항 경구혈당강하제 (근거수준 C, 권고) (1) 고혈당의 정도는 당화혈색소로 평가하는 것을 권고하며, 당화혈색소의 목표는 7.0% 이하이다. (2) 만성콩팥병 3단계 이상의 경우 저혈당의 위험이 증가 될 수 있다. (3) 콩팥기능이 감소된 만성콩팥병 환자에게 경구혈당강하제를 사용할 때는 선호되는 약제와 금기인 약제를 반드시 구분하여 사용한다. 인슐린 (근거수준 C, 제안) (1) 당화혈색소가 10.5% 이상이거나 고혈당 증상을 동반한 경우 처음부터 인슐린 치료를 고려할 수 있다. (2) 경구혈당강하제 병합요법에 실패 시 조기에 인슐린 치료를 권고한다. (3) 인슐린은 경구혈당강하제와 병합하거나 단독으로 사용할 수 있다. 이 때 경구혈당강하제는 환자의 특성에 따라 선택할 수 있다. (4) 콩팥기능이 감소된 만성콩팥병 환자에서 인슐린 치료를 적극적으로 고려한다. (5) 만성콩팥병에서 인슐린 아날로그의 임상효과 및 안정성에 대한 추가적인 연구가 진행 중이다. 인크레틴 유사체 중 exenatide는 사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m2 미만인 경우 콩팥기능 저하의 위험이 있어 사용하지 않도록 권하고 있다. [근거] 처음 당뇨병을 진단받은 환자에서 우선적으로 식생활 습관 개선을 추천하고 있고 이것으로 목표 당 화혈색소에 도달하지 못하는 경우에 약물 투여를 고려하고 있다. 그 이유는 식생활 습관 개선으로 감소 시킬 수 있는 당화혈색소가 1-1.5% 정도이기 때문이다. 환자가 생활습관을 교정할 능력이 충분하지 않 다고 판단될 경우, 조기에 약물요법을 고려하여 치료를 시작할 수 있다. 1) 경구혈당강하제 경구혈당강하제 단독요법만으로 목표 당화혈색소에 이르지 못하는 경우에는 서로 다른 기전의 약제 를 추가하는 병합요법이 필요하다. 현재까지 나와 있는 경구혈당강하제는 그 작용기전에 따라 여러 종

91 류로 구분될 수 있다. 베타세포로부터 인슐린 분비를 직접 자극하는 insulin secretagogue, 간에서 포 도당 합성을 억제하는 biguanide계, 장에서 포도당 흡수를 억제하는 α-glucosidase inhibitor 및 말 초의 인슐린 저항성을 개선시키는 thiazolidinedione이 그것이다. 이외에도 최근에 각광받고 있는 DPP-IV (dipeptidyl peptidase) 억제제 계통의 약제는 인크레틴 분해 및 인슐린 분비를 조절하는 기 전으로 혈당강하 효과를 보이는데, 저혈당 위험이 없이 효과적으로 혈당을 조절하여 고령 및 콩팥기능 이 저하된 환자에서 유용하다. DDP-IV 억제제에 대한 단기간 임상연구에서 췌장염과 같은 부작용이 유의하게 보고된 바 있어, 췌장 관련 질환이 있는 경우 상대적인 금기증이 된다. 이들은 각각 서로 다 른 작용기전으로 혈당 강하 효과를 보이고 약제마다 그 효과가 다르므로 환자의 특성에 따라 알맞은 약 제를 선택하는 것이 중요하다. 이들 약제는 작용기전뿐만 아니라 부작용과 금기증이 서로 다르고 가격 또한 큰 차이를 보인다. 특히 콩팥기능이 감소된 경우 사용이 불가능하거나 주의해야 할 약제를 정확히 구분해야 하겠다. 콩팥기능 감소와 연관되어 약물 축적 위험이 적은 약제를 우선적으로 사용하여야 하 는데, 인슐린 분비를 직접 자극하는 sulfonylurea계 중 1세대 약제는 콩팥을 통해 제거되므로 피하는 것이 좋으며, 2세대 약제 중에서는 활성화된 대사물질을 통하여 저혈당의 위험을 증가시키는 약제가 아닌 glipizide나 gliclazide를 우선적으로 사용할 수 있고, 저용량의 glimepiride를 사용할 수 있다. 86 이외에 non-sulfonylurea 계통으로 meglitinide 계통 중 nateglinide는 콩팥기능이 저하될 때 활성화 된 대사물질이 축적될 수 있으나 repaglinide는 그렇지 않아 비교적 안전하게 사용할 수 있다. Biguanide 계통은 저혈당 발생의 위험보다는 젖산혈증의 위험이 있어 남성에서는 혈중 크레아티닌이 1.5 mg/dl, 여성에서는 1.4 mg/dl 이상에서 사용하지 않도록 권하고 있으나 영국의 National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 진료지침에서는 보다 근거중심으로 사구체여과율 이 ml/min/1.73m2인 경우 약제의 용량을 감량하여 사용할 수 있다고 제시하고 있다. α -glucosidase inhibitor는 콩팥기능 저하 시 체내 흡수가 증가 될 수 있고 rosiglitazone은 저혈당 위 험을 증가시키지 않으나 체내 수분축적을 조장하여 더 이상 사용되지 않으며, 대부분의 DPP-IV 억제 제 계통 약제는 콩팥기능이 감소함에 따라 그 사용량을 감량하는 등 약제의 사용에 제한이 많다 (표 4-5). 87 [표 4-5] 당뇨콩팥병증 환자의 혈당강하제 사용의 위험도 약제 Metformin DPP-IV inhibitor GLP-1 Agonist Sulfonylurea Glinide Thiazolidi nedione Colesevelam α-glucosidase inhibitor Insulin 콩팥기능 감소가 있을 때 사용시 위험도 심각함 용량 감량 중등도 중등도 없을 경우와 비슷함. 경함 없을 경우와 비슷함. 없을 경우와 비슷함. 중등도

92 2) 인슐린 제 2형 당뇨환자의 치료지침에서는 경구혈당강하제 단일요법 실패 후 바로 인슐린 요법을 시행하는 것을 추천하지 않으며, 대개는 2-3가지의 경구혈당강하제 병합요법에 실패한 경우 인슐린 치료를 시작 할 것을 고려하도록 되어있다. 단계별 당뇨병 관리 (SDM)에서는 두 가지 경구약제를 최대용량까지 증 량하여 3개월 이내에 목표 혈당에 도달하지 않는 경우 인슐린 요법을 선택하는 것으로 권고하고 있다. 그러나 콩팥기능이 감소된 환자의 경우 biguanide 계통이나 α-glucosidase inhibitor의 사용에 어려 움이 있고 혈당 조절을 위한 경구혈당강하제의 병합요법에 많은 한계가 있어 인슐린의 적극적인 사용 이 필요하다. 당뇨환자에서 식후 고혈당의 중요성이 알려지면서 식후 혈당을 조절하는 인슐린 요법이 중요시되고 있다. 경구혈당강하제로는 sulfonylurea가 흔히 사용되고 있으나 식후 혈당 조절의 효과가 있는 meglitinide를 인슐린과 병용하는 것이 더욱 효과적일 것이라는 주장이 제기되고 있다. Sulfonylurea 는 기저인슐린과 병합하여 투여 시 인슐린 단독요법보다 당화혈색소 감소에 효과적이다. 또한 필요 시 인슐린 단독요법으로 전환이 용이하고, 인슐린 용량의 점진적 조절도 가능하다. 경구혈당강하제와 병용 시 기저인슐린으로 NPH나 insulin glargine, insulin determir를 취침 전 또는 아침에 투여하는 방법 을 많이 쓰고 있다. 이러한 방법으로 혈당이 조절되지 않는다면 특히 혈당이 높은 시간 대에 식전 인슐 린을 투여하거나, 인슐린 투여 횟수를 늘릴 수 있다. 인슐린의 종류에는 rapid acting, intermediate acting, premixed insulin 등이 있으며 이중에 어느 것을 선택할 지는 환자의 이상반응을 고려하여 선 택하는 것이 좋다. 인슐린과는 다른 계열이지만 1주에 한번 주사하는 인크레틴 유사체인 exenatide는 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 미만인 경우 콩팥기능 저하의 위험이 있어 사용하지 않도록 한다. 3) 혈당 조절을 위한 비약물 요법: 식이조절 및 운동 권 고 사 항 당뇨환자 중 만성콩팥병 1-4단계에 해당되는 사람의 하루 단백섭취 목표량은 체중 (kg) 당 0.8 g이 권장된다 (근거수준 C, 제안). 하루 나트륨섭취량은 2.3 g (100 mmol/일)으로 제한하는 것이 혈압조절에 도움이 되며 인산이나 칼륨의 권장량은 당뇨 유무와 상관없이 만성콩팥병의 기준을 따른다 (근거수준 C, 제안). [근거] 운동과 같은 생활방식의 변화가 콩팥병의 경과에 영향을 미친다는 충분한 근거가 없어 당뇨콩팥병증 의 조절을 위해 특별히 권할만한 것은 없는 것으로 판단된다. 당뇨콩팥병증 환자에서 식이조절의 장기 적인 효과에 대한 근거는 부족한 상황이다. 그러나 대개 당뇨콩팥병증을 가진 환자의 하루 단백 섭취량은 0.8 g/kg/일로 추천되며 이를 통해 단백뇨를 감소시키고 콩팥기능을 안정화 시키는 것으로 보고되고 있다. 또한 여러 보고에서 단백 섭취를 제한함으로써 콩팥기능의 감소 속도 및 알부민뇨의 진행을 지연 시켜 만성콩팥병 5단계로의 진행을 예방하는데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 섭취하는 단백질의

93 50-75%는 고기나 생선 혹은 콩과 같은 식물성 단백질로 생체 효율이 높은 것으로 섭취하도록 권장된 다. 단백 섭취를 제한하면 충분한 열량을 얻기 위해 탄수화물이나 지방의 섭취를 증가 시켜야 하며 오 메가-3 와 단불포화지방산 (monounsaturated fats)이 만성콩팥병에 도움이 되는 것으로 보고된다 (C, 의견). 다른 지침에서는 사구체여과율이 감소함에 따라 0.6 g/kg/일 정도로 더욱 엄격한 단백 제 한을 권하기도 한다. 당뇨콩팥병증의 경우 비만이 동반된 경우가 많으므로 모든 경우에서 이상 체중을 기준으로 단백 섭취량을 정해야 한다. 하루 나트륨 섭취량은 2.3 g (100 mmol/일)로 제한하는 것이 혈압조절에 도움이 되며 인산이나 칼륨 의 권장량은 당뇨 유무와 상관없이 만성콩팥병의 기준을 따르도록 한다. 4) 혈당조절이 당뇨콩팥병증의 진행에 미치는 영향은? 권 고 사 항 당화혈색소를 7% 정도로 유지할 때 미세알부민의 발현이 감소하고 (근거수준 C, 권고) 현성단백 뇨를 줄이는 데에 도움이 되며 (근거수준 C, 제안) 사구체여과율의 감소를 지연하는 데에도 도움이 된다 (근거수준 C, 의견). 88 [근거] 많은 연구에서 엄격한 혈당조절을 통한 미세알부민뇨의 감소가 증명된 바 있으나 현성단백뇨로의 진 행이나 사구체여과율 진행의 억제 효과에 대해서는 환자 군이 상대적으로 적어 강한 근거를 제시하지 못하고 있다. 단백뇨를 줄임으로써 콩팥기능 저하의 억제 또한 기대할 수 있으나 혈당조절을 통해 말기 신부전으로의 진행을 예방할 수 있다는 무작위 대조군 연구결과는 아직 나오지 않고 있다. 장기 연구에 따르면 당뇨환자의 엄격한 혈당조절은 콩팥기능을 보존하는 효과가 있지만 이 같은 효 과는 당뇨콩팥병증 초기에 국한되며, 단백뇨를 보이는 당뇨콩팥병증으로 진행된 경우에 엄격한 혈당 조절이 콩팥기능의 저하를 막을 수 있다는 증거는 부족하다. 하지만 복막투석이나 혈액투석 환자에서 혈당조절을 잘 하는 것이 생존율을 호전 시킬 수 있다. 당뇨콩팥병증 환자에서는 당화혈색소를 7% 이 내, 공복 혈당은 mg/dl로 조절하고 식후 1-2시간 내 최고 혈당을 180 mg/dl 이하로 조절하 는 것을 목표로 한다. 제 1형 당뇨가 있으면서 혈중 크레아티닌이 증가된 환자 (평균 2.2 mg/dl)에게 인슐린을 사용할 경우 심한 저혈당의 빈도가 5배 증가한다고 보고된 바 있어 철저하게 혈당을 측정하 고 인슐린이나 경구혈당강하제의 용량을 감량하는 것이 저혈당의 예방에 필수적이다. 만성콩팥병 3단 계 이상의 환자에서는 저혈당의 위험이 증가하므로 콩팥기능이 감소되어도 체내 축적이 적어 저혈당의 위험을 증가시키지 않는 경구혈당약제를 우선적으로 사용하고 저혈당의 위험을 증가시키거나 다른 문 제를 야기할 수 있는 약제의 구분이 반드시 필요하겠다. 또한 금해야 하는 경구혈당약제가 많아서 경구 혈당약제의 병합치료에도 어려움이 있으므로 인슐린 사용을 적극적으로 고려하여야 하겠다. 89

94 참고문헌 1. Rabkin R, Ryan MP, Duckworth WC. The renal metabolism of insulin. Diabetologia 1984;27: Charpentier G, Riveline JP, Varroud-Vial M. Management of drugs affecting blood glucose in diabetic patients with renal failure. Diabetes & metabolism 2000;26 Suppl 4: Aronoff GR. Drug prescribing in renal failure : dosing guidelines for adults. 4th ed. Philadelphia, Pa.: American College of Physicians; Sechi LA, Catena C, Zingaro L, Melis A, De Marchi S. Abnormalities of glucose metabolism in patients with early renal failure. Diabetes 2002;51: Kobayashi S, Maejima S, Ikeda T, Nagase M. Impact of dialysis therapy on insulin resistance in end-stage renal disease: comparison of haemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association 2000;15: Mak RH. Insulin resistance in uremia: effect of dialysis modality. Pediatric research 1996;40: Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative analysis Of Diagnostic criteria in Europe. Lancet 1999;354: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The New England journal of medicine 1993;329: Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UKProspective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352: Matthew C. Riddle, Diane M. Karl. Individualizing Targets and Tactics for High-Risk Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2012;35(10): Ramirez S, McCullough K, Thumma J, Nelson R, Morgenstern H, Gillespie B, Inaba M, Jacobson S, Vanholder R, Pisoni R, Port F, Robinson B. Hemoglobin A1c levels and mortality in the diabetic hemodialysis population: Findings from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Diabetes Care 2012; 35(12): Shichiri M, Kishikawa H, Ohkubo Y, Wake N. Long-term results of the Kumamoto Study on optimal diabetes control in type 2 diabetic patients. Diabetes care 2000;23 Suppl 2:B The DECODE study. Diabetes epidemiology: collaborative analysis of diagnostic criteria in Europe. Diabetes Metab 2000 Sep;26(4):282-6

95 06 당뇨콩팥병증 환자의 혈압조절 권 고 사 항 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨환자의 혈압조절은 130/80 mmhg 미만을 목표로 한다. 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우 125/75 mmhg 미만으로 조절하는 것을 권장한다 (근거수준 B, 의견). 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨 및 고혈압 환자의 약물 치료는 앤지오텐신 전환효소 억제제 (ACE inhibitor) 혹은 앤지오텐신 수용체 차단제 (ARB)를 일차적으로 선택하고, 추가적인 혈압 조절을 위해 이뇨제를 병합하여 사용할 수 있다 (근거수준 A, 제안). 90 [근거] 당뇨콩팥병증의 자연경과는 고혈압 발생 후 진행하는 알부민뇨의 증가, 콩팥기능의 저하를 특징으로 한다. 제 1형 및 제 2형 당뇨병에 합병된 콩팥병의 자연 경과는 제 1형 당뇨병에 비하여 제 2형 당뇨병 에서 고혈압과 혈관 질환의 발생 시기가 좀 더 이르다는 점을 제외하고는 그 경과가 유사하다. 고혈압 은 당뇨콩팥병증의 진행을 악화시키는 중요한 위험 요인 중 하나이며, 항고혈압 치료가 이러한 위험을 감소시킨다고 보고되었다 1. 이 진료지침을 통하여 당뇨콩팥병증 환자에서 동반되는 고혈압에 대한 진단 과 치료 방침에 대하여 제시하고자 한다 당뇨콩팥병증에서의 목표 혈압 권 고 사 항 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨환자의 혈압조절은 130/80 mmhg 미만을 목표로 한다 (근거수준 B, 의견). (1) 고혈압은 당뇨콩팥병증의 진행을 악화시키는 중요한 위험 요인 중 하나이며, 항고혈압 치료가 이러한 위험성을 감소시킨다. (2) 2007년 NKF의 K/DOQI 진료지침에서는 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 혈압을 130/80 mmhg 이하로 조절하는 것을 권장한다. (3) 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우 125/75 mmhg 미만으로 조절하는 것을 권장한다.

96 [근거] 고혈압은 당뇨콩팥병증에 동반되는 대표적인 합병증으로, JNC 7 2 에서는 고혈압의 정의를 140/90 mmhg 이상으로 하였으나, 기저 질환으로 당뇨병이나 만성콩팥병이 동반된 환자에서는 130/80 mmhg 이상으로 규정하였다. JNC 7 기준으로 미세알부민뇨가 없는 제 1형 당뇨병의 30-50%, 제 2형 당뇨병의 40-83%, 현성알부민뇨가 있는 제 2형 당뇨병의 78-96%의 환자에서 고혈압을 동반한다 년 NKF의 K/DOQI 진료지침에서는 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 혈압을 130/80 mmhg 이하로, 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우 125/75 mmhg 미만으로 조절하는 것을 권장하고, 일 차 약제로는 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제를 권유하였다. 추가적인 혈압 조절이 필요할 경우에는 이뇨제를 병합하여 사용하는 것을 허용하였다 3 (표 4-6). [표 4-6] 당뇨콩팥병증에서 고혈압의 정의와 항고혈압 약제의 사용 3 임상적인 평가 목표혈압 만성콩팥병에서의 추천 약제 심혈관계 위험을 줄이고 목표 혈압에 도달하기 위해 병합 가능한 약제 앤지오텐신 전환효소 억제제 혈압 130/80 mmhg < 130/80 mmhg (ACE inhibitor) 혹은 앤지오텐신 수용체 이뇨제, 베타-차단제 혹은 칼슘통로차단제 차단제 (ARB) 2. 항고혈압 약제의 시작 시기 권 고 사 항 당뇨환자는 매 방문시마다 반드시 혈압을 측정한다 (근거수준 C, 제안). 수축기 혈압이 mmhg이거나 이완기 혈압이 mmhg이면 최대 3개월 동안 비약물적 으로 생활 습관을 개선하도록 한 뒤 목표 혈압에 도달하지 못하면 약물 치료를 시작한다 (근거수준 C, 의견). 수축기 혈압이 140 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmhg 이상이면 생활 습관의 개선과 동시에 항고혈압 약제의 치료를 시작한다 (근거수준 C, 제안). [근거] ADA 진료지침에 따르면 당뇨환자는 매 병원 방문시마다 반드시 혈압을 측정해야 하며, 혈압 측정은 5분간 휴식을 취한 후 앉은 자세에서 발을 땅에 붙이고 팔을 심장 높이로 지지한 상태에서 시행할 것을 권고하였다. 수축기 혈압이 130 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmhg 이상이면 다른 날 혈압 을 다시 확인해야 하며, 반복 측정했을 때 수축기 혈압이 130 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 80 mmhg 이상이면 고혈압으로 진단할 수 있다. 당뇨환자에서 고혈압 진단 당시 수축기 혈압이 mmhg이거나 이완기 혈압이 mmhg인 환자는 최대 3개월 동안 비약물적인 생활 습관 개선을 통하여 혈압조절을 시도한 후 목표 혈압에 도달하지 못하면 약물 치료를 시작하며, 수축기 혈압이 140

97 mmhg 이상이거나 이완기 혈압이 90 mmhg 이상이면 생활 습관의 개선과 동시에 항고혈압 약제의 치료를 시작한다 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증에서 항고혈압 약제의 선택 권 고 사 항 1-4단계의 만성콩팥병이 동반된 당뇨 및 고혈압 환자의 약물 치료는 앤지오텐신 전환효소 억제제 (ACE inhibitor) 혹은 앤지오텐신 수용체 차단제 (ARB)를 일차적으로 선택해야 한다 (근거수준 A, 권고). 추가적인 혈압 조절을 위해 이뇨제를 병합하여 사용할 수 있다 (근거수준 A, 권고). (1) Dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제는 당뇨콩팥병증 환자에서 유의한 단백뇨 감소 효과를 보이지 않아 혈압 조절을 위하여 사용이 필요하다면 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제 등의 레닌-앤지오텐신계 억제제와 병합하여 사용할 것을 권고하고 있다. (2) 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 병합 요법은 단독요법보다 단백뇨 감소 효과를 높일 수 있다. 다만 이 두 약제의 병합 요법은 고칼륨혈증과 콩팥기능 악화 등의 부작용을 일으킬 수 있어 혈압이 조절되면서 단독요법으로 통상적인 권장량을 3개월 이상 투여 했음에도 불구하고 알부민뇨가 있거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 500 mg/g 이상일 때 고려해야 한다. 92 [근거] ADA 진료지침에 따르면 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 항고혈압 약제는 일차적으로 앤지오 텐신 전환효소 억제제 혹은 앤지오텐신 수용체 차단제를 반드시 포함하여 시작하도록 권고하였다 4. 미 세알부민뇨를 동반한 제 1형 혹은 제 2형 당뇨병 고혈압 환자에서 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지 오텐신 수용체 차단제는 소변의 알부민 배설을 감소시키고, 미세알부민뇨에서 현성알부민뇨로의 진행 을 지연시킬 수 있다. 미세알부민뇨와 고혈압을 동반하면서 추정 사구체여과율이 70 ml/min/1.73m2 이상인 제 2형 당뇨환자에서 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 효과를 비교 한 연구에서 이 두 가지 약제는 콩팥기능 악화의 지연과 혈압 강하 측면에서 동등한 효과를 가진다고 보고한 바 있다 5. 현성알부민뇨와 고혈압을 동반한 당뇨환자에서 콩팥병의 진행을 억제하기 위한 항고혈압 약제의 사 용은 제 1형 당뇨병에서는 앤지오텐신 전환효소 억제제가, 제 2형 당뇨병에서는 앤지오텐신 수용체 차 단제가 효과적이다 3. 알부민뇨와 고혈압을 동반한 제 1형 당뇨환자에서 레닌-앤지오텐신계 억제와 관 련된 콩팥 보호 효과를 밝히고자 한 Diabetic Kidney Disease: Collaborative Study Group (DKD-CSG) 연구는 앤지오텐신 전환효소 억제제인 Captopril의 사용이 알부민뇨를 줄이고, 콩팥기능 의 악화 속도를 늦출 수 있다고 보고하였다 6,7. 또한, 제 2형 당뇨병에서의 무작위 대조군 임상 연구인 Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT), Reduction in End Points in Non-Insulin 93

98 Dependent Diabetes Mellitus With the Angiotensin B Antagonist Losartan (RENAAL)에서는 현성알부민뇨를 보이는 제 2형 당뇨병 및 고혈압 환자에서 앤지오텐신 수용체 차단제가 위약이나 칼슘 채널 차단제에 비하여 추정 사구체여과율의 감소 속도를 지연시키고, 콩팥기능의 악화를 유의하게 예 방하였다 8,9. 이 두 약제의 콩팥 보호 효과는 혈압 강하 효과 보다는 레닌-앤지오텐신계의 선택적인 차 단에 기인한다고 생각된다. 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자에서 한 가지의 항고혈압 약제의 사용으로 목표 혈압에 도달하기 어렵다. 당뇨콩팥병증의 고혈압 치료에서 60-90%의 환자가 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐 신 수용체 차단제에 추가적으로 thiazide 혹은 loop 이뇨제를 사용하고 있으며 6,8,9, 몇몇 연구에서 thiazide 이뇨제를 레닌-앤지오텐신계 억제제와 병합하여 사용하였을 때 단독 치료 보다 혈압을 낮추 는 데 좀 더 효과적이라고 보고한 바 있다 이뇨제는 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자에서 앤지 오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 효과를 증대시킴으로써 강력한 혈압 강하 효과를 나타낸다. 혈압 조절을 위하여 추가하는 이뇨제는 추정 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 이상이면 thiazide 이뇨제를 추가하고, 30 ml/min/1.73m2 미만이면 loop 이뇨제로 대체할 수 있다 4. 또한, 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자에서 non-dihydropyridine 계열 (Verapamil, Diltiazem) 의 칼슘통로차단제나 베타 차단제 13 가 단백뇨의 조절에 효과적이라는 보고가 있었으나 일관성 있는 결 과를 보여 주지는 못하였다. Bakris 14 등은 non-dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제가 단백뇨 300 mg/일 이상의 환자들에서 dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제보다 유의하게 콩팥기능 악 화를 지연시키고 심혈관계질환의 발생 빈도를 낮춘다고 보고 하였으나, 최근에 보고된 Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) 15 연구에서는 고혈압을 동반한 제 2형 당뇨 병에서 non-dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제의 단독 사용이 위약에 비하여 미세알부민뇨의 발생 빈도를 낮추지 못한다는 상반된 결과를 보였다. Dihydropyridine 계열의 칼슘 채널 차단제는 당 뇨콩팥병증 환자에서 유의한 단백뇨 감소 효과를 보이지 않아 혈압 조절을 위하여 사용한다면 앤지오 텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제 등의 레닌-앤지오텐신계 억제제와 병합하여 사용할 것을 권고하고 있다 3. 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 병합 요법은 단독요법보다 단백뇨 감소 효과를 높일 수 있다 다만 이 두 약제의 병합 요법은 고칼륨혈증과 콩팥기능 악화 등의 부작용을 일으킬 수 있어 혈압이 조절되면서 단독요법으로 통상적인 권장량을 3개월 이상 투여했음에도 불구하 고 알부민뇨가 있거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 500 mg/g 이상일 때 고려해야 한다 3.

99 4. 항고혈압 약제 복용 후 추적 관찰 시기와 고려 사항 권 고 사 항 당뇨콩팥병증에서 항고혈압 약제로 앤지오텐신 전환효소 억제제, 앤지오텐신 수용체 차단제나 이 뇨제를 사용할 경우 콩팥기능과 혈청 칼륨을 주기적으로 측정해야 한다 (근거수준 C, 권고). [근거] 당뇨콩팥병증에서 항고혈압 약제로 앤지오텐신 전환효소 억제제, 앤지오텐신 수용체 차단제나 이뇨 제를 사용할 경우 콩팥기능과 혈청 칼륨을 주기적으로 측정해야 한다. NKF의 K/DOQI 진료지침에 따 른 항고혈압 치료 시작 이후의 추적 관찰 항목과 시기에 관한 권고 사항은 다음과 같다 3 (표 4-7). 94 임상 지표 항고혈압 치료 시작 이후의 추적 관찰 < 4주 4-12주 [표 4-7] 혈압, 사구체여과율, 칼륨의 추적 관찰 시기 3 수축기 혈압 (mmhg) 140 혹은 < 사구체여과율 (ml/min/1.73m2) < 혈청 칼륨 (meq/l) ACE inhibitor 혹은 ARB 사용시 > 이뇨제 사용시 4.5 > 4.5 목표혈압에 도달하고 약 용량이 안정화된 후 * 신독성 약물의 사용 여부 (COX-2 억제제, aminoglycosides, amphotericin B, 조영제, cyclosporine 혹은 tacrolimus), 탈수, 비만, 수면 무호 흡, 흡연, 과도한 음주, 임상적인 심혈관질환의 유무 (뇌, 심장, 복부, 하지). * ACE inhibitor: 앤지오텐신 전환효소 억제제, ARB: 앤지오텐신 수용체 차단제 95

100 5. 혈압조절을 위한 비약물요법 권 고 사 항 당뇨콩팥병증 환자에서 혈압조절을 위한 생활 습관의 개선은 체중 조절, 저염식이 및 과도한 음주를 피하고 적절한 운동을 하는 것을 의미한다 (근거수준 C, 제안). (1) 구체적인 항목은 저염식이 (하루 1500 mg 이내), 체중 조절 (체질량지수 25 kg/m2 이하), 과일, 야채의 섭취 (하루 8-10회 분), 저지방식이 (하루 2-3회 분), 과도한 음주를 피하고 (남자 하루 2 잔 이내, 여자 하루 1 잔 이내), 운동량을 늘리는 것이다. (2) Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)에서 특이점은 고단백식이 (하루 1.4 g/kg)를 권유하고, 동물성 단백질보다 야채, 저지방 혹은 무지방 식이, 곡물, 생선, 가금 류에서 섭취하는 단백질을 권유한다. [근거] 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 식이조절은 당뇨병 혹은 고혈압 한 질환에 대한 것보다 더 복 잡하다. 당뇨콩팥병증의 식이는 단백질, 탄수화물, 지방, 염분, 칼륨, 인 등의 다양한 영양소를 고루 포 함해야 하며, 환자마다 개별화되어야 한다. 환자는 생활 습관의 개선을 위하여 달성할 수 있는 목표와 개선 방식에 대하여 의료진과 상의하여 결정하여야 한다. 고혈압과 당뇨병을 동반한 환자를 위한 식이 와 운동에 관한 연구는 명확하게 보고된 바 없지만, ADA 진료지침에서는 4 당뇨환자에서 고혈압 진단 당시 수축기 혈압이 mmhg 이거나 이완기 혈압이 mmhg인 경우 최대 3개월 동안 비약물적으로 생활 습관을 개선한 뒤 목표 혈압에 도달하지 못하면 약물 치료를 시작할 것을 권고한 바 있다. 고혈압 조절을 위한 생활 습관의 개선은 체중을 조절하고 저염식이를 하며, 과도한 음주를 피하고 적절한 운동을 하는 것을 의미한다. 비당뇨병 고혈압 환자에서 시행된 연구로, 비약물적 요법을 통한 혈압조절이 단일한 항고혈압 약제의 사용과 유사한 혈압 강하 효과를 낸다고 보고한 DASH를 살펴보면 19, 구체적인 항목으로 저염식이 (하루 1500 mg 이내), 체중 조절 (체질량지수 25 kg/m2 이하), 과일, 야 채의 섭취 (하루 8-10회 분), 저지방식이 (하루 2-3회 분)에 관한 것과, 과도한 음주를 피하고 (남자 하루 2 잔 이내, 여자 하루 1 잔 이내), 운동량을 늘릴 것을 권고하고 있다. DASH 식이의 특이점은 고 단백식이 (하루 1.4 g/kg)를 권유하고 있다는 것인데, 동물성 단백질 보다 야채, 저지방 혹은 무지방 식이, 곡물, 생선, 가금류에서 섭취하는 단백질을 권유하고 있다. 최근의 단기간 연구에서 이러한 식물성 단백을 원료로 하는 고단백식이가 혈압을 낮추는 효과가 있다고 보고한 바 있으며, 몇 개의 소규모 연구 들은 당뇨콩팥병증에서 야채 혹은 콩을 주공급원으로 하는 단백질이 동물성 단백질보다 콩팥보호 효과가 있다고 하였다. 따라서, 고혈압을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 경우 동물성 단백질보다 식물성 단백질 을 주된 공급원으로 하는 DASH 식이를 유지하되 총 단백질의 양을 줄이는 것이 합리적이라 하겠다.

101 6. 혈압조절이 당뇨콩팥병증의 진행에 미치는 영향 권 고 사 항 목표 혈압보다 혈압을 낮게 유지하는 것이 콩팥병의 악화를 늦출 수 있다 (근거수준 A, 의견). (1) NKF의 K/DOQI 진료지침은 1 대부분의 당뇨콩팥병증에서 단백뇨가 동반되기 때문에 목표 혈압 보다 낮은 혈압을 유지하는 것이 당뇨콩팥병증의 단백뇨 조절에 효과적이라고 권고하였다. (2) 지속적으로 다량의 알부민뇨를 보이는 환자의 경우 (알부민/크레아티닌 비 > 500 mg/g) 수축기 혈압을 130 mmhg 보다 낮게 유지할 것을 고려해야 한다고 권고하였다. 다만 수축기 혈압을 110 mmhg 미만으로 낮추는 것은 피해야 한다. [근거] 당뇨콩팥병증을 다룬 8개의 메타 분석과 비당뇨콩팥병을 대상으로 한 4개의 메타 분석에서 목표 혈 압보다 혈압을 낮게 유지하는 것이 콩팥병의 악화를 늦출 수 있다고 제시하였다. UKPDS는 20 제 2형 당뇨병 및 고혈압 환자에서 철저한 혈압조절의 효과에 대해 조사한 9년간의 대규모 임상 연구로 수축기 혈압을 154 mmhg에서 144 mmhg로 낮추었을 때 미세알부민뇨의 발생과 관련된 미세혈관 합병증이 37% 감소하는 효과를 보여주었다. CSG 연구 21 에서는 엄격하게 혈압을 조절한 Ramipril 치료군 (평균 동맥압 < 92 mmhg, 혈압 < 125/75 mmhg와 동일)이 보통의 목표 혈압에 도달한 군 (평균 동맥압 < 107 mmhg, 혈압 < 140/90 mmhg와 동일)과 비교하여 유의하게 단백뇨가 감소하였다. ABCD 연구 22,23 는 수축기 혈압이 128 mmhg 이하로 유지되었을 때, 콩팥기능의 악화 속도를 좀 더 늦추는 경향이 있음을 보여주었다. 비당뇨콩팥병에서도 목표 혈압보다 낮은 혈압을 유지하는 것이 단백뇨를 동반한 만성콩팥병 환자에서 콩팥병의 악화 속도를 늦추는 결과를 보였다 1. NKF의 K/DOQI 진료지침 은 3 당뇨콩팥병증의 경우 대부분 단백뇨가 동반되기 때문에 목표 혈압 보다 낮은 혈압을 유지하는 것이 단백뇨 조절에 효과적이며, 비당뇨콩팥병에도 마찬가지로 지속적으로 다량의 알부민뇨를 보이는 환자 에서는 (알부민/크레아티닌 비 > 500 mg/g) 수축기 혈압을 130 mmhg 보다 낮게 유지할 것을 고려 해야 한다고 권고하였다. 다만 수축기 혈압을 110 mmhg 미만으로 낮추는 것은 피해야 한다

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103 14. Bakris GL, WeirMR, Secic M, Campbell B, Weis-McNulty A. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression. Kidney international 2004;65: Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP, et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. The New England journal of medicine 2004;351: Jacobsen P, Andersen S, Jensen BR, Parving HH. Additive effect of ACE inhibition and angiotensin B receptor blockade in type I diabetic patients with diabetic nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2003;14: Jacobsen P, Andersen S, Rossing K, Jensen BR, Parving HH. Dual blockade of the renin-angiotensin system versus maximal recommended dose of ACE inhibition in diabetic nephropathy. Kidney international 2003;63: Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, et al. Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril microalbuminuria (CALM) study. BMJ 2000;321: Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. The New England journal of medicine 2001;344: Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317: Dalla Vestra M, Saller A, Bortoloso E, Mauer M, Fioretto P. Structural involvement in type 1 and type 2 diabetic nephropathy. Diabetes & metabolism 2000;26 Suppl 4: Estacio RO, Jeffers BW, Gifford N, Schrier RW. Effect of blood pressure control on diabetic microvascular complications in patients with hypertension and type 2 diabetes. Diabetes care 2000;23 Suppl 2:B Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney international 2002;61:

104 07 당뇨콩팥병증 환자의 단백뇨조절 1. 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 임상적 의의 및 치료의 중요성 권 고 사 항 지속적인 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 당뇨콩팥병증을 암시하는 임상적인 소견이다 (근거수준 B, 의견). 당뇨환자에서 미세알부민뇨는 사구체여과율 감소와 현성단백뇨로의 진행을 예측하는 위험인자이며 이에 대한 적극적인 치료는 당뇨콩팥병증의 진행을 효과적으로 지연시키거나 완화시킬 수 있다 (근거수준 B, 제안). 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 심혈관질환 발생의 위험인자이며 이에 대한 적극적인 치료는 심혈관질환의 발생을 억제한다 (근거수준 C, 의견). [근거] 당뇨콩팥병증은 말기신부전의 가장 흔한 원인이며 최근 당뇨병이 증가함에 따라 그 유병율이 급격히 증가하고 있는 추세이다 1. 당뇨콩팥병증의 증가는 심혈관질환 합병증과 이로 인한 사망률을 증가시켜 국가적으로도 큰 문제점으로 대두되고 있다. 미세알부민뇨는 당뇨콩팥병증의 가장 초기에 나타나는 임 상적인 소견으로 현성단백뇨로의 진행과 사구체여과율 감소를 예측하는 인자이다 2. 미세알부민뇨와 현 성단백뇨 (또는 알부민뇨)는 콩팥병 진행의 지표 및 위험인자일 뿐만 아니라 심혈관질환 발생 및 사망 의 독립적인 위험인자로써 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 예방과 적극적인 치료는 임상적 으로 매우 중요하다 2. 당뇨환자에서 나타나는 지속적인 미세알부민뇨는 당뇨콩팥병증의 초기 임상소견으로 요중 알부민 배 설량이 하루에 mg인 경우로 정의하고 있다 2. 미세알부민뇨는 사구체여과율 감소와 현성단백뇨 로의 진행을 예측하는 위험인자이며 현성단백뇨는 사구체여과율 감소의 예후인자로서 중요하다 2,3 82,83. 제 1형 당뇨환자의 경우 일반적으로 당뇨병 진단 10년 후부터 미세알부민뇨가 나타나기 시작하며 80% 에서 알부민뇨의 양이 연간 10-20% 정도씩 증가하여 10-15년이 지나면 현성단백뇨로 진행한다 2,4. 현

105 성단백뇨로 진행한 후 적절한 치료가 이루어지지 않을 경우 고혈압 발생과 함께 사구체여과율이 감소 하기 시작한다 2,5. 요중 알부민 배설량이 소량인 경우 사구체여과율은 비교적 안정적으로 유지되나 요중 알부민 배설량이 점차 증가하게 되면 사구체여과율이 매년 1-4 ml/min/1.73m2의 속도로 감소하기 시작한다. 이후 현성단백뇨가 발생하면 사구체여과율 감소가 더욱 가속화되어 개인에 따른 편차가 있 기는 하지만 매년 평균 ml/min/1.73m2의 속도로 급격하게 감소한다. 현성단백뇨를 동반한 제 1형 당뇨환자의 경우 10년 이내에 50%, 그리고 20년 이내에 75% 이상이 말기신부전으로 진행한다 5-7. 제 2형 당뇨환자의 경우 당뇨 발병 시기를 정확히 알 수 없는 경우가 많으며 진단 당시부터 미세알부 민뇨나 현성단백뇨를 동반하는 경우가 적지 않다. 적절한 치료를 하지 않으면 미세알부민뇨를 동반한 제 2형 당뇨환자의 20-40%가 현성단백뇨로 진행하게 되고, 현성단백뇨를 가진 당뇨환자의 20% 정도 가 20년 이내에 말기신부전으로 진행한다. 특히, 혈압을 잘 조절하지 못하거나 단백뇨 양이 점차 증가 하는 당뇨환자의 경우 사구체여과율이 매년 10 ml/min/1.73m2 이상 감소하기 때문에 조절되지 않는 현성단백뇨가 진행성 콩팥기능 상실의 주요 위험인자로 알려져 있다. 따라서 당뇨환자를 대상으로 한 모든 진료 지침에서 매년 알부민뇨를 측정할 것을 권고하고 있으며, 반정량적이거나 정성적 선별 검사 에서 양성 결과가 나오면 반드시 정량적 검사를 통해 그 결과를 검증할 것을 또한 권고하고 있다 1,2. 최 근에 보고된 임상연구인 RENAAL과 IDNT 모두 현성단백뇨가 동반된 제 2형 당뇨환자에서 진행성 콩 팥병의 가장 중요한 위험인자로 알부민뇨를 지목하고 있다 8,9. 당뇨환자의 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 심혈관질환 발생의 중요한 위험인자이다. 당뇨병은 심혈관 질환 발생의 위험을 현저히 높이며 특히, 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 심혈관질환의 여러 위험인자와 유의한 연관성이 있다고 알려져 있다 2. 미세알부민뇨와 관련된 심혈관질환의 위험인자로는 고혈압, 지 질대사이상, 고인슐린혈증, 혈관내피세포 기능 이상 등이 있다 10. 제 2형 당뇨환자에서 미세알부민뇨가 있는 환자는 미세알부민뇨가 없는 환자에 비해 동맥경화에 의한 혈관질환 발생이 높으며 심혈관질환의 발생률 또한 증가되어 있다 2. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 연구를 비롯한 제 2 형 당뇨환자를 포함한 여러 임상연구에서 미세알부민뇨가 심혈관질환 발생의 주요 위험인자로 밝혀져 있다 5,11. 미세알부민뇨가 동반된 환자는 정상 알부민뇨 단계의 제 2형 당뇨환자에 비해 심혈관질환에 의한 사망 위험이 4배 이상 증가되어 있다. 한편, 이와 같은 미세알부민뇨에 의한 심혈관질환의 위험은 정상 알부민뇨 단계에서부터 관찰되기 시작하며, 요중 알부민 배설량이 24시간 소변검사상 2.5 mg 이 상일 때부터 그 위험이 증가하기 시작한다 12. 다량의 현성단백뇨는 심혈관질환 발생과 밀접한 관계가 있다. 초기 Framingham 연구를 포함한 최 근의 RENAAL이나 IDNT 임상연구를 통하여 제 2형 당뇨환자의 기저 단백뇨와 심혈관질환 발생간의 유의한 상관관계가 관찰되었다 8,9. Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) 연구에서는 약물 치료에 의한 알부민뇨 감소 정도가 클수록 장기 심혈관계 예후가 개선되었다 13. Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) 연구에서는 알부민뇨가 절반으로 감소되면 심혈관계 질환의 발생 위험이 20% 감소하였다 제 1형 당뇨환자에서도 현성단백뇨를 동반한 경우 그렇지 않은 경우에 비 해 심혈관질환 합병증에 의한 사망이 9배까지 증가하였고, 알부민뇨가 감소하거나 안정적으로 유지된 경우, 알부민뇨가 증가한 환자에 비해 5년간 심혈관질환 발생의 위험이 48% 감소하는 소견을 보였다 5. 이와 같이 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 당뇨콩팥병증 진행의 위험인자일 뿐만 아니라

106 심혈관질환 발생의 위험인자로 작용하여 이에 대한 적극적인 예방과 치료가 필요하다 1,2. 철저한 혈당 조절, 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 수용체 차단제를 포함한 항고혈압 약 제의 사용, 저염식이 등은 미세알부민뇨를 동반한 당뇨환자의 요중 알부민 배설을 감소시키고 현성단 백뇨로의 진행을 지연시킨다 1. 이와 같은 요중 알부민 배설을 감소시키는 치료법들은 대개 콩팥 보호 작용과 연관이 있고 치료에 따른 요중 알부민 배설 감소 정도가 클수록 콩팥 보호 효과가 뚜렷하였다 82. 콩팥 보호 효과는 미세알부민뇨 단계에서부터 현성단백뇨 단계의 당뇨환자 모두에서 관찰되었다 2,12. 레닌-앤지오텐신계 억제제는 당뇨환자에서 심혈관계를 보호하는 작용을 한다. LIFE 연구에서 알부 민뇨의 감소는 장기간 심혈관 이환율 및 사망률 감소와 연관성을 보였고 14, Prevention of Renal and Vascular Damage Endstage Disease Intervention Trial (PREVEND-IT) 연구에서 미세알부민뇨 의 감소는 장기간 심혈관계 보호작용을 나타냈다 15. 또한, RENAAL 연구의 사후분석은 현성단백뇨를 동반하는 제 2형 당뇨환자에서 알부민뇨 감소가 클수록 레닌-앤지오텐신계 억제제의 심혈관계 보호작 용이 우수하다고 보고하였다 3. 이와 같이 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 감소는 콩팥 보호와 심혈관질환 발생의 억제 효과가 있다. 2. 미세알부민뇨와 현성단백뇨의 치료 권 고 사 항 레닌-앤지오텐신계 억제제가 단백뇨 감소에 가장 효과적이며 현재 사용 가능한 약제로는 앤지오 텐신 전환효소 억제제, 앤지오텐신 수용체 차단제, 레닌 억제제 등이 있다 (근거수준 B, 제안). Non-dihydropyridine 계열의 칼슘통로차단제 (Diltiazem, Verapamil)도 단백뇨 감소 효과가 있다 (근거수준 C, 의견). 이뇨제의 사용은 레닌-앤지오텐신계 억제제의 단백뇨 감소 효과를 증대시킨다 (근거수준 C, 의견). [근거] 당뇨환자에서 미세알부민뇨와 현성단백뇨는 당뇨콩팥병증과 심혈관계 질환의 위험인자로 작용하여 이에 대한 적극적인 치료가 필요하다 2. 치료의 목표는 미세알부민뇨에서 현성단백뇨로의 진행을 억제하 거나 현성단백뇨가 있는 경우에는 단백뇨를 감소시키고 당뇨콩팥병증의 진행과 심혈관질환의 발생을 억제하는 것이다 1. 이를 위해서는 당뇨콩팥병증에서 단백뇨 발생과 콩팥병 진행의 주요 원인인 앤지오 텐신 II의 억제가 일차적으로 필요하다.레닌-앤지오텐신계의 활성화에 의한 국소 앤지오텐신 II의 증가가 당뇨콩팥병증의 발병과 진행에 중추적인 역할을 하는 것으로 알려져 있다 2,16. 앤지오텐신 II는 강력한 혈관수축 물질로 소동맥의 혈관 평활근을 수축시켜 전신 혈압을 상승시키는 동시에 사구체의 원심성 세동맥을 선택적으로 수축시켜 사구체 안의 모세혈관압을 상승시키고 단백뇨를 증가시키며 콩팥병을 악화시킨다 17. 따라서 각종 항고혈압 약제 중에서도 레닌-앤지오텐신계를 차단하는 약제가 당뇨콩팥병 증의 진행 억제와 단백뇨 감소에 가장 효과적이라는 것은 주지의 사실이다 1,2. 고혈압이 동반된 제 1형 당뇨환자에서 앤지오텐신 전환효소 억제제인 Captopril을 사용하면 유사한 항고혈압 효과를 보이는

107 대조군 약제에 비하여 미세알부민뇨가 감소하고 콩팥기능 저하의 진행이 억제된다 18. RENAAL과 IDNT 임상연구에서도 앤지오텐신 II 수용체 차단제가 제 2형 당뇨병의 만성콩팥병 환자에서 단백뇨를 감소시키고 말기신부전으로의 진행을 효과적으로 지연시키는 것으로 나타났다 8,9. 이후에도 수많은 대 규모 임상연구를 통하여 레닌-앤지오텐신계 억제제가 현성단백뇨를 감소시키고 당뇨콩팥병증의 발생 과 진행을 효과적으로 억제함이 증명되었다. 이러한 레닌-앤지오텐신계 억제제의 단백뇨 억제 효과는 미세알부민뇨 단계에서도 효과적인 것으로 보고되었다. Microalbuminuria Reduction with Valsartan (MARVAL) 연구 19 나 Irbesartan Microalbuminuria in Hypertensive Patients with Type 2 Diabetes (IRMA-2) 연구 20 에서 앤지오텐신 II 수용체 차단제가 알부민뇨 배설량을 감소시키 고 현성단백뇨로의 진행을 지연시켰다. 특히, 두 연구에서 미세알부민뇨가 동반된 환자의 각각 29%와 34%가 정상 알부민뇨를 보이며 회복되는 것이 관찰되었다 19,20. 한편 정상 알부민뇨를 보이는 당뇨환자 를 대상으로 한 BENEDICT 연구는 임상적으로 당뇨콩팥병증이 나타나기 전 단계의 환자에서도 앤지오 텐신 전환효소 억제제를 항고혈압 약제로 사용할 경우 미세알부민뇨로의 진행을 예방한다고 보고하였 다 21. 이러한 각종 대규모 임상 연구결과를 토대로 현재 고혈압이 동반된 당뇨환자에서 일차 항고혈압 약제로 레닌-앤지오텐신계 억제제인 앤지오텐신 전환효소 억제제나 앤지오텐신 II 수용체 차단제의 사 용이 권장되고 있다 1,2 2,82. 최근에는 좀 더 근본적인 레닌-앤지오텐신계 억제를 통하여 단백뇨를 감소 시키고 당뇨콩팥병증의 진행을 예방하고자 하는 연구가 진행되고 있다. 이중 가장 최근에 발표된 레닌 차단제인 Aliskiren은 레닌-앤지오텐신계에서 혈중 레닌의 작용을 직접적으로 차단하는 약제로 당뇨 콩팥병증 환자에서 알부민뇨 감소 효과를 나타냈다 22. 또한 레닌-앤지오텐신계 억제제를 권장량의 2-3배 증량한 고용량으로 사용하였을 때 일반적인 용량 에 비해 추가적인 단백뇨 감소 효과를 보였으며 사구체여과율의 저하가 지연되었다는 임상 연구결과도 있다 23. 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 II 수용체 차단제를 동시에 사용하는 병합요법이 각 약제의 단독요법보다 부가적인 단백뇨 감소 효과가 있다고 보고된 바 있으나 최근에 발표된 대규모 임 상연구에 의하면 고칼륨혈증 및 콩팥기능의 급격한 악화 등의 부작용이 현저히 관찰되어 병합요법의 이득보다 실이 강조되고 있다 24. 레닌-앤지오텐신계 억제제 이외에 단백뇨 감소 효과를 나타내는 약제로는 항고혈압 약제인 non-dihydropyridine 계열의 칼슘통로차단제 (Diltiazem, Verapamil)가 있으며 일차 약제로 단백 뇨가 충분히 조절되지 않을 경우 사용할 수 있다 2. 이뇨제의 사용은 항고혈압 효과를 증가시키고 레닌 -앤지오텐신계 억제제의 단백뇨 감소 효과를 증대시킨다 2,

108 3. 미세알부민뇨와 현성단백뇨를 위한 식이요법 권 고 사 항 당뇨환자에서 당뇨콩팥병증을 동반한 경우에는 단백질 섭취를 제한하는 것이 당뇨콩팥병증의 진 행을 억제하고 알부민뇨를 감소시킬 수 있다 (근거수준 C, 의견). 당뇨콩팥병증 환자의 염분 섭취 제한은 혈압조절 및 레닌-앤지오텐신계 억제제의 알부민뇨 감소 효과를 증대시킨다 (근거수준 C, 의견). [근거] 당뇨환자에서 식이요법은 당뇨병의 진행을 예방하고 조절하며 건강한 생활습관을 유지하는 데 필요 한 기본요소이다. 전통적으로 당뇨환자의 식이요법은 혈당조절에 초점을 두었으나 최근에는 단백질 섭 취와 염분 제한이 만성콩팥병의 진행과 알부민뇨에 영향을 미치는 것으로 보고되어 당뇨콩팥병증에서 도 그 중요성이 증가하고 있다 82. 그리고 단백질 섭취를 제한하는 식이요법은 영양결핍을 초래할 수 있 으므로 전체적인 영양성분과 칼로리 공급양을 계산하여 영양불량 발생을 방지해야 한다 1. 과도한 단백질 섭취가 사구체 과여과와 사구체 압력 증가를 통해 콩팥손상을 유발함은 동물실험과 임상연구로부터 증명된 바 있다 26. 반대로 단백질 섭취 제한은 당뇨콩팥병증을 포함한 만성콩팥병에서 사구체 과여과를 억제하고 사구체 내 압력을 낮추어 콩팥기능의 악화를 억제한다 당뇨콩팥병증이 동반된 당뇨환자에서 중등도의 단백질 섭취 제한 (0.89 vs g/kg/일)이 당뇨콩팥병증의 진행과 사망률을 유의하게 억제하였다 27,28. 단백질 섭취량에 대해서는 아직 충분한 근거가 부족한 실정이나 대 부분의 진료지침에서 당뇨콩팥병증을 동반한 경우에는 하루 단백질 섭취를 0.8 g/kg로 줄이는 것을 권 고하고 있다 1,2. 그러나 사구체여과율이 감소하기 시작하면 하루 단백질 섭취를 0.6 g/kg 미만으로 제 한하는 것도 고려해볼 수 있다 2. 충분한 열량 공급 (35 kcal/kg/일)이 이루어지는 상태에서 총 열량의 30%는 지방으로, 그리고 60%는 복합 탄수화물로 이루어진 식이요법이 권장되고 있으며 단백질은 그 종 류와는 상관없이 50%-75%를 생물가 (biologic value)가 높은 가금류나 생선 및 콩으로 섭취해야 한다 한편, 단백질 섭취 제한이 영양 결핍을 유발하여 영양불량 등의 합병증을 초래할 수 있으므로 단백질 제한 식이는 반드시 전문의와 영양사의 지도가 필요하다. 염분 섭취 제한은 혈압조절을 용이하게 하여 당뇨콩팥병증의 진행이나 알부민뇨의 증가를 억제한다 29. 고혈압이나 당뇨콩팥병증이 동반된 경우 하루 염분 섭취를 2,000 3,000 mg (소금 g)으로 제한하는 것이 중요하다 2. WHO는 만성질환의 예방을 위해 2,000 mg/일 (소금 5 g/일) 이하를 목표 염분 섭취량으로 제시하였다. 미국당뇨학회는 심혈관질환의 위험을 낮추기 위해 고혈압 환자에서 2,300 mg/일 이하의 염분 섭취를 권고하고 있다 1. 최근에는 당뇨콩팥병증에서의 염분 섭취 제한이 레닌-앤지오텐신계 억제제의 알부민뇨 억제 효과를 상승시키는 작용이 보고되어 염분 섭취 제한의 중요성이 강조되고 있다.

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112 08 당뇨콩팥병증 환자의 콩팥기능조절 권 고 사 항 당뇨콩팥병증 환자에서 콩팥기능의 평가는 제 1형 당뇨환자의 경우 당뇨 진단 5년 후, 제 2형 당 뇨환자의 경우 진단과 동시에 매년 정기적으로 알부민뇨와 혈청 크레아티닌을 사용한 MDRD 공 식에 기초한 사구체여과율을 측정할 것을 권고한다 (근거수준 A, 제안). 미세단백뇨의 측정은 아침 첫 임의뇨를 이용한 요중 알부민/크레아티닌 비를 사용할 것을 권고 한다 (근거수준 A, 의견). 미국당뇨학회 및 신장학회에서는 혈청 크레아티닌을 이용하여 MDRD 공식을 바탕으로 한 사구체 여과율의 측정을 권장하지만 초기 단계에서는 정확도가 떨어진다 (근거수준 B, 의견). 만성콩팥병 3단계 이상의 환자 (사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이하)에서는 일반인에 비해 사망률이 약 3.5배 증가하고, 5단계인 말기신부전 상태에서는 사망률이 약 6배 이상 증가하므로 당뇨환자에서 콩팥기능 진행의 평가는 대단히 중요한 의미를 지닌다 (근거수준 A, 제안). 당뇨망막병이 없거나 사구체여과율의 감소속도가 매월 1 ml/min/1.73m2 이상으로 빠르게 진행 하는 경우, 갑작스럽게 다량의 단백뇨가 관찰되는 경우, 항고혈압 약제에 조절되지 않는 악성 고 혈압이 발생하는 경우 및 레닌-앤지오텐신계 억제제 사용 후 6개월 이내에 콩팥기능이 30% 이상 감소하는 경우에는 당뇨콩팥병증 이외의 동반 가능한 다른 질환에 대한 검사가 필요하다 (근거 수준 A, 제안). [근거] 당뇨콩팥병증은 당뇨환자의 20-40%에서 발생하는 중대 합병증으로 만성콩팥병의 가장 중요한 원인 질환이다. 당뇨환자에서 매년 주기적인 콩팥기능의 평가가 권장되지만 아직도 많은 당뇨환자에서 콩팥 기능의 평가가 제대로 시행되지 않고 있다. 당뇨콩팥병증은 특히 조기 진단이 중요하며 적극적인 치료 를 함으로써 환자의 예후를 향상시킬 수 있다. 당뇨환자에서 미세알부민뇨는 콩팥병의 초기에 관찰되 는 중요한 검사소견으로 미세알부민뇨의 발생은 심혈관계 합병증을 증가 시킨다. 기타 다른 콩팥병과 마찬가지로 당뇨콩팥병증은 대부분 지속적으로 진행하지만 다른 질환과 달리 콩팥병의 초기 단계부터 심혈관계 사망률이 증가한다. 따라서 초기부터 보다 적극적으로 심혈관계 합병증의 유무에 대해 확인

113 하고 위험인자에 대처하며, 콩팥기능이 감소될 경우 사망률이 급격히 증가한다는 점을 고려하여 당뇨 콩팥병증의 진단과 콩팥기능 저하에 대한 적극적인 평가를 해야 한다. 1. 콩팥기능의 평가 방법 당뇨콩팥병증의 정의는 다른 콩팥병 없이 당뇨에 의해 콩팥이 손상된 것으로 소변 내 단백의 증가를 확인함으로써 진단한다 1. 일반적으로 사용하는 단백뇨의 정도에 따른 분류와 달리 NKF에서는 단백뇨 등의 소변검사의 이상소견과 함께 사구체여과율 (GFR)에 기초하여 당뇨콩팥병증을 다음과 같이 5단계로 구분할 것을 권유하고 있다 (표 4-8). [표 4-8] 당뇨콩팥병증의 단계 단계 검사소견 사구체여과율GFR(mL/min/1.73m2) 1 혈액 및 소변검사의 이상+정상 혹은 증가된 GFR 90 2 혈액 및 소변검사의 이상+경미한 GFR의 감소 중증도의 감소된 GFR 심한 GFR의 감소 콩팥기능의 상실 혹은 투석 < 최근 미국신장병리학회에서 병리소견에 따른 당뇨콩팥병증의 분류법이 제시되어 사구체 기저막 비후 만 있는 경우 Class I, 사구체 혈관간세포질의 증식만 있는 경우 Class II, 국소성 사구체경화 (nodular sclerosis)가 관찰되는 경우 Class III, 전반적인 사구체경화 (global sclerosis)가 50% 이상 의 사구체에서 관찰되는 경우 Class IV로 분류하였으나 이들의 임상적 유용성은 아직 확실하지 않다 2. 당뇨환자에서 콩팥병의 유무는 대부분 콩팥조직검사 없이 진단하게 되는데, 기존에 당뇨의 경력이 있 고 지속적인 단백뇨 소견, 혈청 크레아티닌의 상승, 초음파검사에서 콩팥 크기의 증가, 당뇨망막병 혹 은 당뇨신경병이 동반되어 있는 경우 그 가능성이 높아진다. NKF에서 제시하는 알부민뇨와 사구체여과율에 기초하여 제시하고 있는 당뇨콩팥병증의 가능성을 요약하면 다음과 같다 (표 4-9). 109 [표 4-9] 알부민뇨 및 추정 사구체여과율의 정도에 따른 당뇨콩팥병증의 가능성 egfr (ml/min/1.73m2) Normoalbuminuria (ACR < 30 mg/g) Microalbuminuria (ACR ) Macroalbuminuria (ACR > 300 mg/g) > 60 가능성 있음 가능성 있음 가능성 높음 가능성 적음 가능성 있음 가능성 높음 < 30 가능성 적음 가능성 적음 가능성 높음 당뇨환자에서 미세알부민뇨의 측정은 당뇨콩팥병증의 진단에 가장 중요한 검사로써, 일반 소변검사 에서 측정되지 않는 미세알부민뇨는 콩팥병의 초기에 검출되며 향후 콩팥병의 진행을 예견하는 인자이 다. 미세알부민뇨는 당뇨환자의 치료에서 대단히 중요한 임상적 의의를 지니는데, 미세알부민뇨가 검출

114 되는 환자의 경우 심혈관계 합병증이 증가하기 때문에 보다 철저한 콩팥기능 보호와 심혈관계 합병증 에 대한 예방이 필요하다 3-5. 미세알부민뇨의 위험인자로는 고혈당과 고혈압이 대표적으로, 일부의 연구에서 고혈압은 미세알부민 뇨가 발생하기 이전 혹은 미세알부민뇨의 출현과 동시에 유발된다고 보고되었다 6,7. 제 1형 당뇨환자를 대상으로 한 연구에 의하면 미세알부민뇨를 동반한 당뇨환자들의 평균 혈압은 고혈압 전 단계인 /80-89 mmhg 수준을 보이다가 단백뇨의 진행에 비례하여 지속적으로 증가하며, 고혈압의 발생은 향후 미세알부민뇨의 발생과도 밀접한 연관이 있다 8,9. 미세알부민뇨의 측정은 일정기간 수집한 소변 (24시간 소변 혹은 overnight collected urine) 및 임의뇨를 통해 평가 가능하다. 당뇨환자의 단 백뇨 평가에서 일반적인 소변검사인 딥스틱 검사는 권장되지 않는데, 미세알부민뇨는 딥스틱 검사로 검출되지 않고 환자의 수분상태 및 여러 인자에 의해 결과가 달라지므로 단백뇨 측정이 정확하지 않기 때문이다 10. 일반적으로 24시간 소변을 통한 단백뇨의 정량분석이 가장 보편화된 방법이기는 하지만 소 변 수집의 번거로움과 정확성에 문제가 있다. 이러한 문제점으로 인해 ADA 및 NKF에서는 임의뇨를 이용한 요중 알부민/크레아티닌 비 (spot urine ACR)를 사용할 것을 권장하고 있다 10. 그러나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비를 평가할 때 일시적으로 단백뇨가 증가되는 상황인 소변검사 이전의 심한 운동, 고열, 요로 감염, 울혈성 심부전, 심한 고혈당, 조절되지 않는 고혈압 및 다량의 단백질 섭취 시에 거짓 양성 결과를 얻을 수 있으므로 주의를 요한다 11. 또 동일 환자에서도 임의뇨 알부민/크레아티닌 비는 개 체 내 변이가 약 40%에 육박하는 단점이 있으므로 12, 첫 아침 소변을 이용한 알부민/크레아티닌 비의 측정이 권장되고 3-6개월에 서로 다른 시기에 측정한 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 최소한 2회 이 상 상승되어 있을 때 진단적 의의를 지닌다 1,10. 또한 최근에는 임의뇨의 미세알부민 값만으로 미세알부 민뇨를 진단할 수 있어 임의뇨 미세알부민 값이 17 mg/l 이상일 경우 미세알부민뇨 진단의 민감도는 100%, 특이도는 80%로 보고되었고, 유럽당뇨학회에서는 미세알부민뇨의 진단기준으로 미세알부민 값 20 mg/l 이상을 사용할 것을 권장하고 있다 13. 주의할 점은 환자의 미세알부민뇨 값이 정상 범위 (normoalbuminuria)에 있더라도 비교적 높은 범 위의 정상치 (high normal)를 보일 경우 추후 당뇨콩팥병증으로 진행할 위험이 있으며, 심혈관계 합병 증의 위험 또한 증가하므로 지속적으로 세심한 추적관찰이 요구된다 실제로 진단 초기에 미세알부 민뇨 값이 10 μg/min 이상인 환자의 경우 10년 후에 당뇨콩팥병증으로 진행할 위험도는 약 30배 정도 높으며 15, 따라서 최근에는 미세알부민뇨의 기준치 설정을 바꾸어야 한다는 의견들이 꾸준히 제시되고 있다. 또한 당뇨콩팥병증이 진단된 경우라 하더라도 매년 정기적인 추적관찰로 당뇨콩팥병증의 진행 정도 및 치료에 대한 반응을 평가하는데 것이 중요하다. 당뇨환자에서 미세알부민뇨의 임상적 의의는 제 1형 당뇨환자의 경우 현성단백뇨는 콩팥의 조직소견 과 연관성이 높아 만성콩팥병으로 진행될 위험이 높으며 17, 미세알부민뇨는 콩팥의 조직학적 변화는 심 하지 않으나 고혈압이 동반될 경우 역시 만성콩팥병으로 진행할 위험도는 증가한다는 것이다 18. 그러나 제 2형 당뇨환자의 경우 미세알부민뇨는 콩팥의 조직학적 변화와 연관성이 낮으며 실제 콩팥의 조직학 적 변화는 30%의 환자에서만 관찰된다 19. 그러나 제 2형 당뇨환자가 합병증을 동반하는 경우에는 미세 알부민뇨를 보이더라도 만성콩팥병으로 진행할 위험도는 높은 것으로 알려져 있으므로, 제 2형 당뇨환 자의 경우 망막합병증의 확인을 위한 안저 검사가 반드시 필요하다 1. 그러나 상당한 콩팥기능 저하가 있는 경우에도, 약 30%의 환자에서는 당뇨망막병 및 단백뇨가 동반되어 있지 않을 수 있으므로 진단시

115 주의를 요한다 20. 당뇨환자에서 콩팥기능에 대한 평가는 크레아티닌의 특성상 여러 가지 변수에 의해 변화될 수 있어 크레아티닌 수치만으로 평가하는 것은 정확도가 많이 떨어지고 추천되지 않는다 3,21. 보다 정확한 콩팥 기능의 평가는 사구체여과율을 측정함으로써 가능한데, 사구체여과율을 측정하는 방법은 여러 가지가 있어 각각의 장단점을 언급할 필요가 있다. 가장 간단한 방법으로 24시간 소변을 이용하여 크레아티닌 청소율을 측정하는 방법은 콩팥기능저하 초기에는 사구체여과율을 과소평가하지만 3단계 이상의 만성 콩팥병 환자에서는 사구체여과율을 과대평가하는 단점이 있고, 소변 수집 과정의 문제점으로 인해 그 정확도가 떨어진다. 가장 정확한 사구체여과율의 측정은 콩팥의 사구체에서 100% 여과되고 세뇨관에 서 재흡수 및 분비가 일어나지 않는 inulin 혹은 fructose의 제거율을 측정하는 것이 좋으나, 검사 과 정이 번거롭고 비용이 비싼 단점이 있어 임상에 적용하기 어렵다. 이를 대체하는 방법으로 동위원소인 DTPA 혹은 iothalama를 사용하여 사구체여과율을 측정하는 방법이 있지만 비용이 많이 들고 정상인 에서 사구체여과율을 과대평가하는 문제가 있어 임상적으로 널리 사용되지는 않는다 21,22. ADA 및 NKF에서는 혈청 크레아티닌을 이용하여 단순화한 추정 사구체여과율 산출 공식을 바탕으로 하는 MDRD 공식 혹은 Cockcroft-Gault 공식을 통하여 사구체여과율을 측정할 것을 권장하고 있다 1 (근거 수준 A, 의견). 이 두 방법은 환자의 연령, 성별 및 인종의 차이를 고려하여 산출한 공식으로 현재 가 장 보편적으로 사용되고 있다. MDRD 공식은 Cockcroft-Gault 공식에 비해 콩팥병 초기에 보다 정확 한 사구체여과율을 반영하는 것으로 알려져 있으나 두 방법 모두 콩팥병 초기에는 실제보다 사구체여 과율을 과소평가하는 단점이 있으며 23, 두 방법 모두 당뇨콩팥병증 환자를 대상으로 사구체여과율의 정 확도를 비교한 대규모 연구가 없는 실정이다 6. 최근 연구결과에 의하면 두 공식 모두 미세알부민뇨를 동반한 당뇨환자에서 사구체여과율 및 콩팥병의 진행 정도를 과소평가한다는 단점이 있다 23. 한편 다양 한 정도의 단백뇨를 보이는 제2형 당뇨환자를 대상으로 한 추적관찰 연구에서 두 공식 모두 사구체여 과율을 과소평가하였으나, 콩팥기능이 저하된 만성콩팥병 3단계 이상의 환자에서는 MDRD 공식이 비 교적 진정한 사구체여과율의 변화를 반영하였다 24. 당뇨환자에서 두 공식이 실제보다 사구체여과율을 과소평가하는 이유는 아직 정확하지 않으나 환자의 연령, 성별, 인종, 체중, 근육양 및 단백 섭취 정도 등이 복합적으로 작용하기 때문이라고 추정된다. 따라서 미국신장학회에서는 콩팥기능이 비교적 정상 인 초기 당뇨콩팥병증 환자 중 고도의 비만환자의 경우 동위원소를 이용한 보다 정확한 사구체여과율 의 측정을 권장하고 있다. 사구체여과율을 반영하는 또 다른 검사 방법으로는 혈청 cystatin C 농도를 측정하는 방법이 있는데 cystatin C는 사구체에서 100% 여과되고 세뇨관에서 재흡수되어 대사되는 단 백질로, 여러 임상연구에서 콩팥병 초기의 사구체여과율을 비교적 정확하게 반영한다고 밝혀진 바 있 으나 현재 임상에서 널리 사용되지는 않고 있다. 또한 최근의 연구결과에서 혈청 cystatin C는 제 2형 당뇨환자에서 다른 방법들에 비해 사구체여과율의 변화를 우수하게 반영하여 25,26 보다 많은 수의 환자 를 대상으로 한 임상연구가 필요한 실정이다. ADA에서는 제 2형 당뇨환자의 경우 콩팥기능의 평가를 위해 매년 미세알부민뇨와 추정 사구체여과 율 (egfr)의 변화를 측정할 것을 권장 한다 1. 그러나 당뇨환자의 대부분이 다량의 단백뇨를 동반할 것 이라는 기대와는 달리, 많은 환자에서 미세알부민뇨 없이 콩팥기능만 저하된다는 조사결과가 최근 발표 된 바 있다 단백뇨 없이 콩팥기능만 저하된 환자의 유병률에 대한 대규모 연구 결과에 의하면 제 2 형 당뇨환자 중에서 추정 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 미만인 환자의 빈도는 23.1%로 일반인에

116 비해 약 1.3배 이상의 높은 빈도를 보였고, 콩팥기능이 저하된 당뇨환자의 55%에서 미세알부민뇨가 없 는 특징을 보였다 29. 따라서 당뇨환자의 경우 미세알부민뇨가 없더라도 콩팥기능이 감소할 수 있으므로 주기적인 사구체여과율의 측정이 반드시 함께 시행되어야 한다. 당뇨환자에서 다량의 단백뇨가 관찰되면 다른 기저 콩팥병의 유무, 콩팥기능 및 기타 동반되는 당뇨 합병증의 유무에 대한 검사가 시행되어야 한다. 다른 기저 콩팥병에 대한 평가는 환자의 병력, 진찰소 견, 방사선 검사 및 혈청학적 검사 등을 통해 진단할 수 있다. 제 1형 당뇨환자의 경우 10년 이상의 당 뇨 경력이 있고 특히 당뇨망막병이 동반되는 경우 쉽게 당뇨콩팥병증을 진단할 수 있다. 제 2형 당뇨환 자의 경우 유병기간을 모르더라도 다량의 단백뇨와 당뇨합병증을 동반한 경우 당뇨콩팥병증의 가능성 이 높다. 그러나 제 2형 당뇨환자의 대부분이 당뇨의 유병 기간을 모르는 경우가 많고 약 30%의 환자 에서는 당뇨망막병이 없기 때문에 당뇨콩팥병증의 진단에 어려움이 있다 30. 환자가 빈뇨 및 다뇨 등의 요로 감염의 증세, 요로결석시 동반되는 육안적 혈뇨를 보이거나 피부반점 혹은 관절통 등의 전신 질환을 암시하는 임상 증세를 보이는 경우 기타 동반 질환에 대한 검사가 필요 하다. 과거 B 혹은 C형 간염의 병력, 성병의 기왕력, 임신 시 발생한 고혈압 및 단백뇨, 콩팥병의 가족 력이 있는 경우 역시 다른 기저 사구체병 및 다낭콩팥병 등과도 감별이 필요하다. 특히 환자가 요로감염, 요로폐색, 요로결석 및 다낭콩팥병의 가족력이 있는 경우 복부 초음파 검사를 통한 감별이 중요하다. 당뇨환자에서 콩팥조직검사의 적응증은 아직 확립된 것은 없으나 제 1형 당뇨환자의 경우 당뇨의 유 병 기간이 짧고, 당뇨망막병을 동반하지 않으며, 다량의 단백뇨가 있거나 콩팥병의 진행 속도가 비정상 적으로 빠를 때 콩팥조직검사가 필요하다 31. 제 2형 당뇨환자의 경우 콩팥조직검사의 적응증은 더욱 복 잡하여 임상의사의 종합적인 판단이 중요하지만 일반적으로 당뇨망막병을 동반하지 않는 제 2형 당뇨 환자에서 콩팥조직검사를 시행할 경우 비당뇨콩팥병의 빈도는 백인의 경우 12% 정도로 낮은 빈도를 보 여, 당뇨망막병의 유무가 콩팥조직검사를 결정하는 데 중요한 지표로 사용될 수 있다. 그러나 동양인의 경우 백인과 달리 제 2형 당뇨환자에서 콩팥조직검사를 시행할 경우 기타 콩팥병은 46%, 당뇨콩팥병 증과 기타 콩팥병이 동반되는 경우는 19%로 보고되어 동양인의 경우 약 60%의 환자에서는 다른 콩팥 병이 동반될 확률이 높다고 보고되었다 32,33. 따라서 동양인 제 2형 당뇨환자의 경우 하루 단백뇨가 1 g 이상이고 당뇨망막병이 없으며 설명할 수 없는 혈뇨를 보인다면 콩팥조직검사를 통한 확진이 필요하다. 모든 당뇨환자에서 평가해야 할 다른 검사로는 당뇨망막병의 유무에 대한 검사로서, 이는 당뇨콩팥 병증의 진단에 매우 중요하다. 제 2형 당뇨환자를 대상으로 시행한 전향적 연구에 의하면 당뇨망막병 은 당뇨콩팥병증 발병의 예측인자로 이러한 관계는 두 질환 모두 당뇨환자에서 관찰되는 미세혈관합병 증으로 공통적인 병태생리학적 기전에 기인하기 때문으로 추정 된다 33. 또한 모든 당뇨환자는 자율신경 합병증 (autonomic neuropathy) 및 말초신경합병증 (peripheral neuropathy)에 대한 검사가 필요한 데, 이는 당뇨콩팥병증 환자에서 당뇨신경병의 발생 빈도가 높고 신경합병증을 동반한 환자들은 추후 사망률이 높기 때문이다 34,35. 또한 당뇨콩팥병증 환자들은 환자의 증상 유무와 상관없이 관상동맥 질환의 유무에 대한 평가가 필 요하다. 더불어 당뇨병의 대혈관 합병증이 발생할 수 있는 경동맥, 말초동맥 및 콩팥동맥 상태에 대한 검사도 추천된다. 그러나 검사 과정에서 사용되는 조영제의 콩팥독성을 반드시 고려하여 예방 조치를 충분히 한 상태에서 검사를 진행할 필요가 있으며, 콩팥기능 저하가 동반되어 있으면서 환자의 임상 증 상이 동맥 허혈 증세에 합당할 경우에는 콩팥독성이 없는 기타 검사로 대체하여 평가할 필요가 있다.

117 2. 콩팥질환의 진행에 대한 평가 당뇨콩팥병증의 자연 경과에 대하여 미세알부민뇨의 변화, 사구체여과율의 변화 및 콩팥의 조직학적 변화를 함께 관찰한 대표적인 결과가 발표된 바 있다 그림 4-2. 당뇨콩팥병증의 자연 경과 36 기타 콩팥병과 달리 당뇨콩팥병증 환자의 사망률은 심혈관계 합병증에 의해 월등히 증가하는데, 특 히 콩팥기능이 감소하기 시작하면 사망률은 급증한다 112. 즉 콩팥기능이 만성콩팥병 3단계를 넘어서면 (사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2이하) 일반인에 비해 사망률이 약 3.5배 증가하고, 5단계인 말기 신부전 상태에서는 사망률이 약 6배 이상 증가하므로 5, 당뇨환자에서 콩팥기능 진행의 평가는 대단히 중요한 의미를 지닌다. 앞서 설명한 바와 같이 ADA에서는 당뇨병이 진단되면 제 1형 당뇨환자의 경우 진단 5년 후부터 미 세알부민뇨와 크레아티닌을 매년 추적 관찰할 것을 권장하고, 제 2형 당뇨환자의 경우는 진단과 동시 에 검사를 진행할 것을 권장하고 있다 1 (근거수준 A, 제안). 따라서 NKF에서는 만성콩팥병 1, 2단계에 해당하는 환자의 경우 앤지오텐신 전화효소 억제제 혹은 앤지오텐신 II수용체 차단제 등 레닌-앤지오 텐신계 억제제를 사용하고, 목표 혈압을 130/80 mmhg 이하로 낮추며, 철저한 혈당조절 (HbA1c < 6.5%), 저염, 저단백 식이요법, 금연, 아스피린의 사용, 고지혈증의 치료 등을 권장한다. 일단 당뇨콩팥병증이 진단되면 콩팥질환의 진행 정도를 평가하기 위해 추정 사구체여과율을 매년 정 기적으로 추적 관찰하는 것이 중요하며 이와 동시에 미세알부민뇨의 변화를 함께 관찰한다. 주의할 점 은 미세알부민뇨의 변화보다는 추정 사구체여과율이 보다 정확한 콩팥기능을 반영하므로 추정 사구체 여과율의 변화 추이는 환자의 예후를 결정짓는 중요한 인자이다. 콩팥기능이 3단계 이상인 당뇨콩팥병 증 환자들의 경우 초기 치료 후 단백뇨의 감소는 향후 콩팥기능의 예후를 반영하는 지표로 알려져 있으 나, 만성콩팥병 1, 2단계 환자의 경우 치료 후 단백뇨의 감소가 콩팥의 장기적인 예후 인자는 아님이 알려졌다. 따라서 초기 당뇨콩팥병증 환자를 치료할 때에는 반드시 사구체여과율에 대한 평가가 함께 113

118 이루어져야 한다 (근거수준 A, 권고). 그러나 미세알부민뇨가 없는 환자의 경우 사구체여과율의 측정은 사구체 과여과 (glomerular hyperfiltration)로 인한 문제점으로 인해 임상적 의미는 없는 것으로 알 려져 있다. 최근에 발표된 연구에 의하면 당뇨환자에서 콩팥기능의 악화와 관련된 보고에서 급성콩팥손상 (AKI acute kidney injury)이 말기신부전 발생의 가장 위험한 인자로 지목되었는데, 급성콩팥손상이 한 번 발생할 때마다 말기신부전의 위험은 2배 이상 상승하고, 레닌-앤지오텐신계 억제제의 지나친 사용에 의해 수축기 혈압이 120 mmhg 이하로 감소할 경우 허혈성 콩팥병이 발생할 수 있다고 한다 37,38. 따라서 콩팥기능이 3단계 이상인 당뇨환자의 경우 당뇨합병증 이외에도 콩팥기능 저하로 인한 합병증 및 이로 인한 심혈관계 사망률이 급증하므로 반드시 신장내과 전문의의 치료를 권장하고 있다. 3. 콩팥기능 이상이 동반된 환자에서 주의해야 할 약제 당뇨환자에서 급격한 콩팥손상을 유발할 수 있는 약제로는 조영제, 소염진통제 및 각종 항생제 (aminoglycoside, amphotericin B, foscarnet, quinolone, rifampicin, tetracycline, acyclovir, vancomycin 등)가 있고 이를 사용 시에는 특별한 주의를 요한다. 또한 항암요법에 사용되는 cisplatin, methotrexate, mitomycin, cyclosporine, zometa 등도 주의를 요하며, 당뇨약제로 사용하는 metformin 및 항고지혈증제도 주의를 요한다. 또한 신장내과에서 널리 사용되는 레닌-앤지오텐신계 억제제 또한 양측 콩팥동맥의 동맥경화로 인한 허혈성 콩팥병이 동반된 당뇨환자의 경우 약제 투여 후 급격한 크레아티닌 상승을 보일 수 있어 주의를 요한다. 4. 콩팥기능 이상의 급격한 진행 시 고려할 사항 당뇨콩팥병증의 정확한 진단은 매우 중요한데, 다음과 같은 임상소견을 보이는 경우 당뇨콩팥병증 이외의 다른 질환이 숨겨 있을 확률이 높으므로 반드시 감별진단에 대한 검사를 시행해야 한다. 즉 당 뇨망막병이 없거나 사구체여과율의 감소속도가 매월 1 ml/min/1.73m2 이상으로 빠르게 진행하는 경 우, 갑작스럽게 다량의 단백뇨가 관찰되는 경우, 항고혈압 약제에 잘 조절되지 않는 악성 고혈압이 발 생하는 경우 및 레닌-앤지오텐신계 억제제 사용 후 6개월 이내에 콩팥기능이 30% 이상 감소하는 경우 에는 당뇨콩팥병증 이외의 동반 가능한 다른 질환에 대한 검사가 필요하다. 실제로 고혈압이 있는 당뇨환자에서 유의한 콩팥동맥의 협착 (> 70% stenosis)은 약 17%의 환자에 서 관찰되고 39, 이러한 허혈성 콩팥병 환자의 경우 고혈압이 진행하여 콩팥기능 저하 속도가 빨라지고 레닌-앤지오텐신계 억제제 등의 약제를 사용할 경우 콩팥기능이 급속하게 악화된다. 임상적으로 콩팥 동맥 협착을 암시하는 소견으로는 레닌-앤지오텐신계 억제제 사용 후에 기존의 혈청 크레아티닌 농도가 6개월 이내에 30% 이상 상승한 경우, 다른 대혈관질환 (관상동맥, 경동맥 및 말초동맥)이 동반되어 있 으며 단백뇨가 경미하고 당뇨망막병이 없는 경우, 양측 콩팥의 크기가 심하게 차이 나는 경우가 있다 40. 당뇨환자에서 콩팥동맥 협착의 진단에 가장 좋은 검사는 MR (magnetic resonance) angiography로 알려져 있으나 duplex doppler ultrasonography 또한 진단을 위한 검사 기법으로 추천된다.

119 참고문헌 1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2007;49:S Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2010;21: Levey AS, Coresh J, Balk E, et al. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Annals of internal medicine 2003;139: Weiner DE, Tighiouart H, Stark PC, et al. Kidney disease as a risk factor for recurrent cardiovascular disease and mortality. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2004;44: Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. The New Englandjournal of medicine 2004;351: Nelson RG, Bennett PH, Beck GJ, et al. Development and progression of renal disease in Pima Indians with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetic Renal Disease Study Group. The New England journal of medicine 1996;335: Poulsen PL, Hansen KW, Mogensen CE. Ambulatory blood pressure in the transition from normo- to microalbuminuria. A longitudinal study in IDDM patients. Diabetes 1994;43: Risk factors for development of microalbuminuria in insulin dependent diabetic patients: a cohort study. Microalbuminuria Collaborative Study Group, United Kingdom. BMJ 1993;306: Nelson RG, Pettitt DJ, Baird HR, et al. Pre-diabetic blood pressure predicts urinary albumin excretion after the onset of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus in Pima Indians. Diabetologia 1993;36: Standards of medical care in diabetes Diabetes care 2007;30 Suppl 1:S4-S Mogensen CE, Vestbo E, Poulsen PL, et al. Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion. Diabetes care 1995;18: Feldt-Rasmussen B. Microalbuminuria and clinical nephropathy in type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus: pathophysiological mechanisms and intervention studies. Danish medical bulletin 1989;36: A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus. European Diabetes Policy Group Diabetic medicine : a journal of the British Diabetic Association 1999;16: Forsblom CM, Groop PH, Ekstrand A, et al. Predictors of progression from normoalbuminuria to microalbuminuria in NIDDM. Diabetes care 1998;21:

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122 09 당뇨콩팥병증 환자의 이상지질혈증 조절 권 고 사 항 매년 혈청 총 콜레스테롤, 저밀도-지단백질 콜레스테롤 (low-density lipoprotein cholesterol, 이하 LDL-콜레스테롤), 고밀도-지단백질 콜레스테롤 (high-density lipoprotein cholesterol, 이하 HDL-콜레스테롤), 중성지방 (triglyceride)을 측정하여야 한다 (근거수준 C, 권고). 치료 목표는 심혈관질환이 없는 경우 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 미만 (근거수준 B, 권고), 심 혈관질환이 있는 경우 LDL-콜레스테롤 70 mg/dl 미만 (근거수준 B, 제안)으로 한다. 포화지방, 트랜스지방, 콜레스테롤의 섭취를 줄이고, 오메가-3 지방산, 식물성 지방과 섬유소의 섭취를 늘리며, 체중 조절과 적절한 운동을 병행하면 이상지질혈증의 개선에 도움이 된다 (근거 수준 C, 권고). LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상의 당뇨콩팥병증 환자이면서 복수의 심혈관 위험인자를 갖고, 40세 이상이면 스타틴을 처방한다 (근거수준 B, 제안). 심혈관질환을 동반한 당뇨콩팥병증 환자의 LDL-콜레스테롤 권장 수치는 70 mg/dl 미만이다 (근거수준 B, 의견). 심혈관질환이 없고 40세 이하이지만 심혈관 위험인자를 가진 당뇨콩팥병증 환자로서 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상인 경우 스타틴 처방을 고려한다. 심혈관질환이 있거나, 40세 이상이고 심혈관 위험인자를 하나 이상 가지고 있는 당뇨콩팥병증 환자에서 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상인 경우 스타틴 (statin)을 처방하여야 한다 (근거수준 B, 제안). 심혈관질환을 가진 당뇨콩팥병증 환자에서는 LDL-콜레스 테롤을 70 mg/dl 미만으로 조절하도록 권장한다 (근거수준 B, 의견). 심혈관질환이 없거나, 40세 이하이지만 심혈관 위험인자를 가지고 있는 당뇨콩팥병증 환자에서 LDL-콜레스테롤 100 mg/dl 이상인 경우 스타틴 처방을 고려한다 (근거수준 C, 의견). 스타틴 투여에도 불구하고 목표 수치에 도달하지 않으면 다른 지질강하제와 병용 투여를 권한다 (근거수준 B, 권고). 중성지방은 150 mg/dl, HDL-콜레스테롤은 남자는 40 mg/dl, 여자는 50 mg/dl 이상을 목표로 한다 (근거수준 C, 의견). 임신한 여성에서 스타틴 투여는 금한다 (근거수준 C, 의견).

123 [근거] 당뇨환자에게는 심혈관 합병증의 위험인자인 이상지질혈증이 흔히 동반된다. 지난 수년간 스타틴을 투여한 여러 임상 연구결과 일반인의 경우 심혈관질환의 위험도가 감소되었고 당뇨환자의 경우도 심혈 관 합병증 발생 및 심혈관 사망률이 낮아진 것으로 나타났다 1 (그림 4-3). 118 그림 4-3. 당뇨콩팥병증에 의한 만성콩팥병 환자에서 치명적 관상동맥질환, 비치명적 심근경색 또는 관상동맥 혈관재형성에 대한 프라바스타틴 (Pravastatin)의 효과 1 1. 당뇨콩팥병증 환자에서 이상지질혈증 치료의 목표 일반적 당뇨환자에 대한 이상지질혈증 치료의 목표는 LDL-콜레스테롤을 100 mg/dl 이하로 조절 119 하는 것이다 2. 식이 섭취 관리, 운동, 체중 조절, 금연 등의 생활개선은 이상지질혈증의 조절에 도움이 된다. 식이 섭취는 포화 지방산, trans (트랜스) 지방, 콜레스테롤의 섭취를 줄이고 오메가-3 지방산, 섬유소의 섭취를 권한다. 혈당조절 역시 이상지질혈증의 조절에 중요하며, 특히 중성지방이 높으면 혈 당조절이 이상지질혈증에 민감한 영향을 미친다. 40세 이상으로서 심혈관질환이 있거나 심혈관질환의 위험인자를 가진 환자는 생활개선과 아울러 스타틴을 처방하여야 한다. 40세 이하 환자의 경우 생활개 선과 혈당조절 후에도 이상지질혈증이 목표에 도달하지 않으면 스타틴 처방을 고려할 수 있다. 40세 이하 제 2형 당뇨환자 혹은 제 1형 당뇨환자에 대한 임상 연구는 드물다. Heart Protection Study 분 석에 따르면 심혈관 위험도 감소 측면에서 제 1형 및 제 2형 당뇨환자가 유사한 양상을 보이므로 3 제 1형 당뇨환자 역시 제 2형 당뇨환자와 동일한 치료 목표로 이상지질혈증을 치료하는 것을 권한다.

124 2. 당뇨콩팥병증 환자에서 LDL-콜레스테롤 조절의 목표 대부분의 임상 연구는 LDL-콜레스테롤의 조절 목표를 정하기 보다는 위약 투여 군과 스타틴 투여 군, 혹은 스타틴의 용량에 따른 심혈관질환과의 관련성 규명에 중점을 두었다 4. 위약 대조군 연구에 따르면 스타틴 투여 군은 LDL-콜레스테롤이 기저치에서 30-40% 감소되어 대부분 100 mg/dl 이하로 조절 되었고, 심혈관질환의 위험도가 의미 있게 감소되었다 (그림 4-3). 그러나, 최근 연구는 심혈관질환을 가진 환자에게 고용량의 스타틴을 투여하여 LDL-콜레스테롤을 70 mg/dl 이하로 낮추면 심혈관질환의 위험이 더욱 감소한다고 보고하고 있다 5-7. 따라서 심혈관질환이 있거나 그런 위험이 높은 환자는 LDL- 콜레스테롤을 70 mg/dl 이하로 조절할 것을 권한다 8. 스타틴 투여 후 LDL-콜레스테롤의 변화 정도는 개인 차가 심하나, LDL-콜레스테롤의 감소는 심혈관질환 발생의 감소와 밀접한 상관관계를 보인다 9. 허용량의 스타틴 투여에도 불구하고 목표 LDL-콜레스테롤에 도달하지 못하는 경우 나이아신 (niacin), 페노피브레이트 (fenofibrate), 에제티이브 (ezetimibe), 담즙산 결합수지 (bile acid sequestrant) 등 다른 지질 강하제와 병용요법을 고려하여야 한다 (표 4-10, 11). [표 4-10] 이상지질혈증에 사용되는 약제 9 약 분류 약제 및 용량 효과 부작용 금기 HMG-CoA reductase inhibitors (statins) 담즙 결합 수지 니코틴산 피브린산 콜레스테롤 흡수 저해제 오메가-3 지방산 Lovastatin (20-80 mg) Pravastatin (20-40 mg) Simvastatin (20-80 mg) Fluvastatin (20-80 mg) Atorvastatin (10-80 mg) Rosuvastatin (5-80 mg) Pitavastatin (1-4 mg) Cholestyramine (4-16 g) Colestipol (5-20 g) Colesevelam ( g) Immediate release (crystalline) nicotinic acid (1.5-3 g) Extended release nicotinic acid (1-2 g) Sustained release nicotinic acid (1-2 g) Gemifibrozil (600 mg bid) Fenofibrate (200 mg) Clofibrate (100 mg bid) Bezafibrate ( mg/일) Ezetimibe (10 mg) Vytorin (Ezetimibe + simvastatin) LDL 콜레스테롤 8-55% HDL 콜레스테롤 5-15% TG 7-30% LDL 콜레스테롤 5-30% HDL 콜레스테롤 3-5% TG: 변화 없음 LDL 콜레스테롤 5-25% HDL 콜레스테롤 5-35% TG 20-50% LDL 콜레스테롤 5-20% HDL 콜레스테롤 0-20% TG 0-50% LDL 콜레스테롤 20% HDL 콜레스테롤 1-2% TG 10% 근병증 간 효소수치 증가 위장관 장애 변비 다른 약제의 흡수 감소 홍조 고혈당증 고요산혈증 (또는 통풍) 상부위장관장애 간독성 소화불량 담석 근병증 오메가-3 지방산 (1-4 g) TG 8-30% 비린 냄새 피부 발진 절대적: 급성이나 만성 간질환 상대적: 특정 약제의 동반 사용 절대적: 이상베타리포프로테인혈증, TG > 400 mg/dl 상대적: TG > 200 mg/dl 절대적: 만성 간질환, 심각한 통풍 상대적: 당뇨, 고요산혈증, 위궤양 절대적: 심각한 신질환 심각한 간질환 절대적: 심각한 간질환

125 [표 4-11] 만성콩팥병 환자에서 이상지질혈증 치료약제의 용량조절 9 만성신부전 약제 (mg) 1-2단계 3단계 4-5단계 이식 시 Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Rosuvastatin Simvastatin Ezetimibe ? Gemifibrozil a 1200 Fenofibrate Nicotinic acid ? a 만약 복막투석 환자라면 600 mg, 혈액투석환자라면 1200 mg 당뇨콩팥병증 환자에서 중성지방, HDL-콜레스테롤 조절 심한 중성지방혈증 (hypertriglyceridemia)은 급성췌장염의 위험도를 높이며 생활개선과 함께 fibrate, niacin, fish oil 등을 처방하여야 한다. 아직까지 중성지방과 HDL-콜레스테롤 조절 목표에 대한 명확한 근거는 없다. 스타틴 투여가 용이치 않은 환자로서 HDL-콜레스테롤이 40 mg/dl 미만, LDL-콜레스테롤이 mg/dl인 경우 gemfibrozil 혹은 niacin을 추천한다. Niacin은 HDL- 콜레스테롤 증가에 가장 효과적이나 고용량 투여시 혈당을 상승시킨다. Niacin을 750-2,000 mg 범 위에서 투여하면 혈당 상승 없이 LDL-콜레스테롤, HDL-콜레스테롤, 중성지방의 조절에 가장 두드러 진 효과가 나타난다 10, 스타틴제제의 병합요법 스타틴과 fibrate, 스타틴과 niacin의 병합요법은 이상지질혈증의 조절에 효과적일 것으로 생각되나 간기능 이상, 근염 (myositis), 근융해증 (rhabdomyolysis) 등의 위험을 높인다. 콩팥기능 저하 환자 에게 고용량의 스타틴을 투여하면 근융해증이 증가하고, fenofibrate 보다 gemifibrozil과 병합 시 증가율이 높다 년 ACCORD 연구에 따르면 심혈관 위험이 높은 당뇨환자의 경우 simvastatin과 fibrate 병합요법과 스타틴 단독요법 모두 치명적인 심혈관질환 발생 위험도 측면에서 유사한 결과를 보였으나 뒤이은 연구에 의하면 중성지방이 204 mg/dl 이상, HDL-콜레스테롤이 34 mg/dl 이하인 남성 환자에게는 병합요법이 더 효과적임을 보고하고 있다 13.

126 5. 이상지질혈증에 대한 세계 각국 치료 지침 1) NKF-KDOQI CPGs for Managing Dyslipidemia in CKD 14 [표 4-12] NKF-KDOQI 에 의한 만성콩팥병 환자에서 이상지질혈증의 조절 지침 14 측정 검사 빈도 목표 전체 지질 검사 (Total cholesterol, HDL-C, Triglycerides, LDL-C, non-hdl-c * ) * Non-HDL-C = total cholesterol-hdl-c 알부민뇨/단백뇨 또는 GFR의 변화 매년 또는 치료나 임상 상태의 변화 후 2-3개월 LDL-C < 100 mg/dl < 70 mg/dl는 치료적 선택 Statin이 선호되는 치료임 2) National Cholesterol Education Program Adult treatment Pannel BI (NCEP ATP BI) 2, 14 지침 [표 4-13] ATP-BI 지침의 LDL 콜레스테롤 치료 목표 2,14 위험군 고위험군: 관상동맥질환 * 및 그에 준하는 위험요인 (10년 위험도 > 20%) 치료적 LDL-C 목표 약제치료 고려 생활양식 변화 100 mg/dl < 100 mg/dl (선택적 목표: < 70 mg/dl) 100 mg/dl# (< 100 mg/dl: 약제선택 고려) ** 중간 고위험도: 2개 이상의 위험인자 130 mg/dl (10년 위험도 10-20%) < 130 mg/dl 130 mg/dl # ( mg/dl: 약제선택 고려) 중간 위험도: 2개 이상의 위험인자 (10년 위험도 < 10%) < 130 mg/dl 130 mg/dl 160 mg/dl 저위험도: 0-1의 위험인자 < 160 mg/dl 160 mg/dl * 190 mg/dl ( mg/dl: LDL 저하 약제 고려) 관상동맥질환이란 심근경색, 불안정성 협심증, 관상동맥시술 (혈관성형술 혹은 우회로술) 혹은 임상적 의미를 가지는 심근 허혈의 상태 를 포함한다. 관상동맥질환 및 그에 준하는 위험요인은 죽상경화질환 (말초혈관질환, 복부대동맥류, 경동맥질환 [일과성 뇌허혈 혹은 경동맥에 기인 한 뇌졸중 혹은 50% 이상의 경동맥 협착]), 당뇨, 관상동맥질환 10년 위험도 20% 이상이면서 위험요인 2개 이상인 경우를 포함한다. 위험요인은 흡연, 고혈압 (140/90 mmhg 이상의 혈압 혹은 항고혈압제 복용), 낮은 HDL콜레스테롤 (40 mg/dl 미만), 조기 관상동맥질 환의 가족력 (55세 미만의 남자 직계 가족 65세 미만의 여자 직계 가족에서의 관상동맥질환), 연령 (45세 이상 남자, 55세 이상 여자)을 포함한다. 10년 위험률 계산은 확인할 수 있다. 위험요인이 1개 이하인 사람들의 경우 10년 위험률이 대부분 10% 미만이므로 위험률 계산이 필요하지 않다. 초고위험군은 추가적으로 LDL 콜레스테롤 70 mg/dl 미만, 고중성지방혈증을 보이는 환자는 non-hdl 콜레스테롤 100 mg/dl 미만으 로의 조절이 필요하다. 선택적으로 LDL 콜레스테롤 100 mg/dl 미만으로 한다. # 고위험군 혹은 생활방식과 관련된 위험요인 (비만, 저하된 신체활동, 높은 중성지방, 낮은 HDL 콜레스테롤, 대사증후군)을 가진 중등도 고위험군은 LDL 콜레스테롤 수치와 별도로 치료적 생활방식의 교정을 통한 위험 요인 개선이 필요하다. ** LDL 콜레스테롤 저하 약물치료는 LDL 콜레스테롤의 감소 목표를 최소한 30-40%로 설정하여야 한다. 기저 LDL 콜레스테롤이 100 mg/dl 미만이더라도 최근 임상시험 결과에 해당하는 경우 LDL 콜레스테롤 저하 약물치료를 선택할 수 있다. 만약 고위험군에 해당되는 사람이 높은 중성지방, 낮은 HDL 콜레스테롤을 보이면 fibrate, nicotinic acid를 LDL 콜레스테롤 저하 약물치료에 추가할 수 있다. LDL 콜레스테롤이 mg/dl인 중등도 고위험군에 해당하는 경우 생활방식 교정 및 최근 임상시험 결과에 근거한 LDL 콜레스테 롤 저하 약물치료를 통해 그 수치를 100 mg/dl 미만으로 낮추는 것이 치료적 선택이 된다.

127 3) 일본 동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 15 [표 4-14] 일본 동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 15 치료 원칙 분류 저밀도 지질단백질 이외 위험요소 * 저밀도 지질단백질 지질 관리목표 (mg/dl) 고밀도 지질단백질 중성지방 일차 예방 약물치료 시작 전 생활습관 개선 필요 이차 예방 생활습관 개선과 약물치료의 병용 I (저위험군) 0 < 160 II (중등도위험군) 1-2 < 140 III (고위험군) 3개 이상 < 120 관상동맥질환의 과거력 < < 150 * 저밀도 지질단백질 이외 위험요소는 흡연, 고혈압 (140/90 mmhg 이상의 혈압 혹은 항고혈압제 복용), 낮은 HDL 콜레스테롤 (40 mg/dl 미만), 조기 관상동맥질환의 가족력 (55세 미만의 남자 직계 가족 65세 미만의 여자 직계 가족에서의 관상동맥질환), 연령 (45세 이상 남자, 55세 이상 여자)을 포함한다 그림 4-4. 일본 동맥경화학회 이상지질혈증 치료지침 15

128 참고문헌 1. Tonelli M, Keech A, Shepherd J, et al. Effect of pravastatin in people with diabetes and chronic kidney disease. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2005;16: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel BI). JAMA : the journal of the American Medical Association 2001;285: Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361: Hayward RA, Hofer TP, Vijan S. Narrative review: lack of evidence for recommended low-density lipoprotein treatment targets: a solvable problem. Annals of internal medicine 2006;145: Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. New Engl J Med 2004;350: de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, et al. Early intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes - Phase Z of the A to Z trial. Jama-J Am Med Assoc 2004;292: Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P, et al. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis - A randomized controlled trial. Jama-J Am Med Assoc 2004;291: Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel BI guidelines. Circulation 2004;110: Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005;366: Elam MB, Hunninghake DB, Davis KB, et al. Effect of niacin on lipid and lipoprotein levels and glycemic control in patients with diabetes and peripheral arterial disease - The ADMIT Study: A randomized trial. Jama-J Am Med Assoc 2000;284: Grundy SM, Vega GL, McGovern ME, et al. Efficacy, safety, and tolerability of once-daily niacin for the treatment of dyslipidemia associated with type 2 diabetes - Results of the assessment of diabetes control and evaluation of the efficacy of niaspan trial. Arch Intern Med 2002;162: Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of Rhabdomyolysis with fenofibrate plus statin versus gemfibrozil plus any statin. American Journal of Cardiology 2005;95: Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. New Engl J Med 2010;362:

129 14. KDOQI Clinical Practice Guidelines andclinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2007;49:S Teramoto T, Sasaki J, Ueshima H, et al. Executive summary of Japan Atherosclerosis Society (JAS) Guideline for Diagnosis and Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases for Japanese. Journal of atherosclerosis and thrombosis 2007;14:

130 10 당뇨콩팥병증 환자를 신장내과 전문의에게 의뢰해야 하는 경우 권 고 사 항 진찰 소견 (1) 조절되지 않는 고혈압 (2) 체중증가를 동반한 부종 소변검사 (1) 혈뇨를 동반한 단백뇨 (2) 매우 심한 단백뇨 콩팥기능검사 (1) 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 이하로 감소되는 만성콩팥병 4단계에서는 신장내과 전문 의에게 의뢰하여 진료하는 것이 치료 비용을 절감하고 치료의 질을 향상 시키며 환자가 투석 치료 없이 콩팥기능을 유지하는 기간을 연장시킨다 (근거수준 C, 제안). (2) 기저 콩팥병의 원인이 불명확한 다음의 상황 (비당뇨콩팥병이 의심되는 경우)에는 콩팥기능과 상관없이 신장내과 의사에게 의뢰를 하는 것이 좋겠다 (근거수준 B, 제안). (가) 매우 심한 단백뇨 (나) 활동성 요침전물 (active urine sediment) 소견이 동반되는 경우 (다) 당뇨망막병이 없는 경우 (라) 예상보다 사구체여과율이 빠르게 악화되는 경우 (마) 혈압이 조절되지 않는 경우 (바) 당뇨병의 유병기간이 10년 미만인 경우 (사) 콩팥 초음파상 비정상적인 소견이 관찰되는 경우 [근거] 당뇨콩팥병증 환자는 당뇨병이 없는 환자와 비교하여 기존 비당뇨콩팥병의 빈도가 유사하며, 비당뇨 콩팥병을 동반하는 경우 당뇨콩팥병증의 진행속도에 영향을 주는 것으로 알려져 있어, 비당뇨콩팥병의

131 유무와 이에 대한 치료가 콩팥기능의 치료 및 악화 방지에 중요하다. 당뇨환자에서 진찰소견상 조절되지 않는 고혈압과 체중증가를 동반한 부종, 소변검사상 혈뇨를 동반 한 단백뇨와 매우 심한 단백뇨를 동반한 경우에는 신장내과 전문의에게 의뢰가 필요하다. ADA와 대한 당뇨학회 등 여러 학회에서 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 이하로 감소되는 만성콩팥병 4단계에 서는 신장내과 전문의에게 의뢰하여 진료하는 것이 치료 비용을 절감하고 치료의 질을 향상시키며 환 자가 투석치료 없이 콩팥기능을 유지하는 기간을 연장시키는 것으로 보고하고 있다 1-3. 또한 사구체여 과율이 60 ml/min/1.73m2 이하로 감소한 경우 신장내과 전문의에게 의뢰하는 것을 권장하고 있다. 이외에도 기저 콩팥병의 원인이 불명확한 다음의 상황 (비당뇨콩팥병이 의심되는 경우)에는 콩팥기능과 상관없이 신장내과 의사에게 의뢰하는 것이 좋겠다. 이에 관한 예로는, (가) 매우 심한 단백뇨 (나) 활동성 요침전물 (active urine sediment) 소견이 동반되는 경우 (다) 당뇨망막병이 없는 경우 (라) 예상보다 사구체여과율이 빠르게 악화되는 경우 (마) 혈압이 조절되지 않는 경우 (바) 당뇨병의 유병기간이 10년 미만인 경우 (사) 콩팥 초음파상 비정상적인 소견이 관찰되는 경우 126 로 비당뇨콩팥병에 대한 검사가 필요하다. 127

132 참고문헌 1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2007;49:S Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S Microvascular and acute complications in IDDM patients: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetologia 1994;37:

133 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 만성콩팥병과 고혈압 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 고혈압 팀 세부책임자 김근호 교수 (한양대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동연구자 김성권 원장 (명일 성모 내과의원) 김수완 교수 (전남대학교 의과대학 내과학교실) 박종건 교수 (동아대학교 의과대학 가정의학교실) 배은희 교수 (전남대학교 의과대학 내과학교실) 성수아 교수 (을지대학교 의과대학 내과학교실) 신동욱 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 정성진 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) 정지용 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 조상경 교수 (고려대학교 의과대학 내과학교실)

134 세부목차 01. 요약 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절 원칙 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 비약물요법 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 약물 요법 142

135 01 요약 일차 의료기관 의사용 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절을 위한 지침은 다음과 같다. 1. 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절 원칙 진료실 혈압은 반드시 2회 이상 반복적인 측정을 통하여 평가하며 임상적으로 백의 고혈압이나 가 면 고혈압이 의심되는 경우 진료실 외 자가측정 혈압을 확인한다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 환자에서 혈압조절을 효과적으로 하기 위해서는 만성콩팥병의 원인질환, 사구체여과율, 단백뇨의 정량 및 동반된 심혈관계 질환 유무, 위험인자 등에 대한 초기의 신중한 평가 및 잦은 재평가가 필요하다 (근거수준 C, 권고). 혈압조절의 목표 (target) 및 항고혈압제의 종류는 환자의 연령, 심혈관계 질환이나 다른 만성 질 환의 동반유무, 만성콩팥병 진행의 위험도, 당뇨병 환자의 경우 망막증의 존재유무, 그리고 치료에 대한 관용도 (tolerance)에 따라 개별화하는 것이 추천된다 (근거수준 C, 의견). 만성콩팥병 환자의 혈압조절에 있어서 기립성 저혈압 유무를 주기적으로 감시하는 것이 추천된다 (근거수준 C, 의견) 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 비약물 요법 만성콩팥병 환자에서 식이섭취를 포함한 생활습관 개선을 격려하여 혈압을 조절하고 심혈관계 합병증을 예방하도록 노력한다. (1) 건강한 체중으로서 체질량지수 20에서 25 사이를 유지하도록 한다 (근거수준D, 권고). (2) 체액량 감소 혹은 염분 소실의 경우가 아니라면, 소금 섭취를 하루 5 g (나트륨 2 g) 미만으로 제한하도록 한다 (근거수준 C, 권고). (3) 주 5회 이상 하루에 적어도 30분 동안 가능한 심폐기능 범위에서 운동하도록 한다 (근거수준 D, 권고). (4) 음주는 하루에 남자의 경우 2잔 그리고 여자의 경우 1잔을 초과하지 않도록 한다 (근거수준 D, 제안). (5) 흡연을 하지 않도록 한다 (근거수준 D, 권고).

136 3. 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 약물 요법 1) 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 약물 요법 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 미만 (혹은 동등한 기준)인 경우 140/90 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 B, 권고). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 하루 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 하루 300 mg 초과 (혹은 동등 한 기준)한 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 C, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 300 mg 초과 (혹은 동등한 기준) 한 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 B, 권고). 2) 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 약물 요법 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 미만 (혹은 동등한 기준)인 경우 140/90 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 B, 권고). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 이상 (혹은 동등한 기준)인 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 앤지오텐신전환효소억제제 혹은 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 300 mg 초과 (혹은 동등한 기준)한 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 B, 권고). 3) 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절을 위한 기타 약물 요법 만성콩팥병 1-3단계에서 혈압 조절과 심혈관계 위험 감소를 위해 티아지드 (thiazide)이뇨제, 고리작용이뇨제 (loop diuretics) 혹은 칼륨보존이뇨제를 사용할 수 있고, 만성콩팥병 4, 5단계에 서는 고리작용이뇨제를 우선적으로 사용한다 (근거수준 D, 의견). 어떤 특정 약제를 우선적으로 선택하는 것보다 더 중요한 것은 적절한 목표 혈압에 도달하는 것이 므로 환자 개개인의 상태에 따라 약제 선택 및 조합을 개별화하는 것이 좋다 (근거수준 D, 의견).

137 02 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절 원칙 권 고 사 항 진료실 혈압은 반드시 2회 이상 반복적인 측정을 통하여 평가하며 임상적으로 백의 고혈압이나 가면 고혈압이 의심되는 경우 진료실 외 자가측정 혈압을 확인한다 (근거수준 C, 제안). 만성콩팥병 환자에서 혈압조절을 효과적으로 하기 위해서는 만성콩팥병의 원인질환, 사구체여과율, 단백뇨의 정량 및 동반된 심혈관계 질환 유무, 위험인자 등에 대한 초기의 신중한 평가 및 잦은 재평가가 필요하다 (근거수준 C, 권고). 혈압 조절의 목표 (target) 및 항고혈압제의 종류는 연령, 심혈관계 질환이나 다른 만성 질환의 동반유무, 만성콩팥병 진행의 위험도, 혹은 당뇨환자의 경우 망막증의 존재유무, 그리고 치료에 대한 관용도 (tolerance)에 따라 개별화하는 것이 추천된다 (근거수준 C, 의견). 만성콩팥병 환자의 혈압조절에 있어서 기립성 저혈압 유무를 주기적으로 감시하는 것이 추천된다 (근거수준 C, 의견). [근거] 진료실 혈압과 자가측정 혈압 (self measurement of blood pressure) 혹은 24시간 활동 중 혈압 측정 (ambulatory blood pressure monitoring, ABPM) 간에 차이가 존재하며 몇몇 소규모 연구 결 과 ABPM이 진료실 혈압과 비교하여 전반적인 혈압을 나타내거나 콩팥 예후를 예측하는데 있어서 더 유용한 것으로 보고된 바 있다 1-3. 그러나 대부분의 무작위 대조연구가 진료실 혈압을 기준으로 시행되 어 왔으므로 이를 기준으로 하되 변동성이 크다는 단점을 보완하기 위해 2회 이상 반복 측정한 진료실 혈압을 기준으로 혈압을 평가하는 것을 권장한다. 그러나 백의고혈압 (white coat hypertension) 혹은 가면고혈압 (masked hypertension)이 의심되는 경우는 자가 측정 혈압을 확인하도록 추천한다. 이외 에도 진료실 혈압의 가변성이 큰 경우, 자율신경성 혹은 체위성 변화가 의심되는 경우도 진료실 외 혈 압측정이 필요하다. 고혈압 환자를 일반적으로 평가하는 JNC 7 지침을 만성콩팥병의 모든 단계에도 적용할 수 있다 4. 일 반적인 고혈압 환자의 초기 평가에는 고혈압의 원인, 표적장기 손상 여부 및 정도, 치료반응, 심혈관계

138 질환의 위험인자 유무 및 예후에 영향을 줄 수 있는 동반질환이 포함된다. 사구체여과율 정도와 단백뇨 여부도 심혈관계 질환의 위험인자에 포함된다 5. 만성콩팥병이 동반된 고혈압 환자의 초기평가에는 당연히 만성콩팥병의 원인질환 및 병력, 신체검사, 검사실 소견, 단백뇨 정도, 신동맥혈관질환의 유무, 사구체여과율 감소에 따른 합병증, 사구체여과율의 감소 속도 및 만성콩팥병 진행의 위험인자 등에 대한 평가가 포함되어야 하고 표적장기 손상과 심혈관 질환 유무를 파악하기 위한 검사도 포함되어야 한다 (표 5-1). [표 5-1] 만성콩팥병 환자에서 고혈압과 관련된 심혈관계 질환의 유무 및 위험인자 평가항목 심부전 최근 심근경색증 협심증 부정맥 좌심실비대 뇌혈관질환 말초혈관질환(신동맥혈관) 위험도 평가 당뇨병 고지혈증 비만 흡연 병력, 심폐 신체검사, 부종여부, 심전도, 심초음파 병력, 심전도 병력 병력, 심전도 심전도 병력, 안저검사, 신경학적 검사 병력, 복부 잡음, 말초맥박 확인 혈당 공복 지질검사 키, 체중, 체질량지수 흡연력 심혈관질환 및 만성콩팥병 진행의 위험도를 모두 감소시키는 것이 혈압 조절의 잠재적 이득이지만 동시에 뇌혈류를 감소시키고 콩팥 기능을 급격하게 악화시키는 부작용을 초래할 수 있다. 따라서 혈압 을 조절할 때 환자별로 과거 만성콩팥병의 진행속도, 알부민뇨 정도, 또는 다른 심혈관계 질환의 동반 유무 등을 고려하여 혈압조절이 가져올 수 있는 득실을 충분히 고려해야 한다. 고령, 당뇨병, 혹은 만 성콩팥병 환자에서는 동맥의 경직도가 증가되어 맥압이 증가되어 있는 경우가 많다 6-8. 이 경우 수축기 혈압을 감소시키기 위한 노력은 이완기 혈압의 과도한 감소를 초래함으로써 심혈관질환의 이환율 및 사망률을 증가시킬 수 있다. 이처럼 달성된 혈압 (achieved blood pressure)과 예후 사이에 J 곡선 현 상은 특히 고령 환자나 혈관질환 환자에서 주로 관찰된다 최근 발표된 만성콩팥병 환자를 대상으로 한 역사코호트 연구결과에서도 수축기 및 이완기 혈압에서 모두 사망률과 J 곡선 현상이 존재함을 확인하였고 /70-89 mmhg 군의 사망률이 가장 낮았 음을 보고하였으며 따라서 만성콩팥병 환자에서 혈압 목표치를 /70-89 mmhg 로서 기존 목 표치보다 높게 유지하는 것을 제안하였다 12. 마찬가지로 고혈압 약제의 선택에 있어서도 개별화 전략이 추천되는데, 예를 들면 앤지오텐신전환효 소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제는 신혈관 질환이 있거나 비스테로이드소염제 등의 약제와 동시 에 사용하는 경우 잠재적으로 위험하므로 주의를 요한다. 이러한 근거를 바탕으로 혈압을 감소시키는 치료는 이득과 손실을 충분히 고려한 후 환자에 맞게 개별화하는 것이 추천된다.

139 고령 혹은 자율신경계 이상을 동반하는 당뇨병 환자에서 특히 체액결핍에 의해 악화되는 체위성 저 혈압이 발생하기 쉽다. 이들 환자에서 발생하는 체위성 저혈압은 치료 순응도를 감소시키고 현기증, 실신 등 증상을 야기시킬 수 있다. 특히 치료법의 변경 전후에 체위성 현기증이 발생하는지 감시하고 누운 자세, 앉은 자세 그리고 기립자세에서 혈압을 비교하는 것이 권고된다

140 참고문헌 1. Agarwal R, Andersen MJ. Prognostic importance of clinic and home blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease. Kidney Int. 2006;69: Andersen MJ, Khawandi W, Agarwal R. Home blood pressure monitoring in CKD. Am J Kidney Dis. 2005;45: Wuhl E, Hadtstein C, Mehls O, Schaefer F; Escape Trial Group. Home, clinic, and ambulatory blood pressure monitoring in children with chronic renal failure. Pediatr Res. 2004;55: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42: Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson PW; American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003;108: Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004;43(Suppl 1):S Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42: KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49( Suppl 2):S12-S Messerli FH, Mancia G, Conti CR, Hewkin AC, Kupfer S, Champion A, Kolloch R, Benetos A, Pepine CJ. Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous? Ann Intern Med. 2006;144:

141 10.Denardo SJ, Gong Y, Nichols WW, Messerli FH, Bavry AA, Cooper-Dehoff RM, Handberg EM, Champion A, Pepine CJ. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am J Med. 2010;123: Oates DJ, Berlowitz DR, Glickman ME, Silliman RA, Borzecki AM. Blood pressure and survival in the oldest old. J Am Geriatr Soc. 2007;55: Kovesdy CP, Bleyer AJ, Molnar MZ, Ma JZ, Sim JJ, Cushman WC, Quarles LD, Kalantar-Zadeh K. Blood pressure and mortality in U.S. veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Ann Intern Med. 2013;159:

142 03 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 비약물요법 권 고 사 항 만성콩팥병 환자에서 식이섭취를 포함한 생활습관 개선을 격려하여 혈압을 조절하고 심혈관계 합병증을 예방하도록 노력한다. (1) 건강한 체중으로서 체질량지수 20 에서 25 사이를 유지하도록 한다 (근거수준 D, 권고). (2) 체액량 감소 혹은 염분 소실의 경우가 아니라면, 소금 섭취를 하루 5 g (나트륨 2 g) 미만으로 제한하도록 한다 (근거수준 C, 권고). (3) 주 5회 이상 하루에 적어도 30 분 동안 가능한 심폐기능 범위에서 운동하도록 한다 (근거수준 D, 권고). (4) 음주는 하루에 남자의 경우 2 잔 그리고 여자의 경우 1 잔을 초과하지 않도록 한다 (근거수준 D, 제안). (5) 흡연을 하지 않도록 한다 (근거수준 D, 권고). [근거] 일반 인구집단에서 체질량지수와 혈압은 강한 상관관계를 나타낸다 1-3. 정상 체중에 비해 과체중 혹 은 비만인 경우 고혈압 발생 빈도가 증가하고, 고지혈증과 같은 심혈관계 위험인자가 발생할 가능성도 높으며, 결과적으로 과체중과 비만은 심혈관계 유병률을 증가시킨다 2. 또한 체중 조절에 의해 고혈압이 호전되는 예가 잘알려져 있고, 메타분석 결과 체중 감량을 목적으로 식이요법을 시행했을 때 수축기 혈압 6.0 mmhg, 이완기 혈압 4.8 mmhg 정도 감소하는 효과가 있었다 4. 만성콩팥병 환자를 대상으로 체중 조절의 효과에 대해 조사된 연구는 많지 않지만, 2개의 무작위대 조 임상시험과 14개 관찰연구를 체계적으로 고찰한 보고에서 비수술요법 및 수술요법에 의한 체중감량 으로 혈압이 평균 각각 9.0 mmhg, 22.6 mmhg 저하되었다 5. 아직 믿을만한 근거가 부족한 실정이지 만 복부비만과 사구체여과율의 상관관계가 보고된 바 있고 6, 체질량지수와 미세알부민뇨의 상관관계에 대해 알려졌으나 7, 만성콩팥병 진행과의 연관성에 대해서는 분명하지 않다 8. 반면, 투석 중인 말기신부 전에서는 과체중 환자의 경과가 정상 체중 환자보다 좋다는 결과가 있었다 9,10.

143 요컨대, 이제까지 자료를 통해 만성콩팥병 환자에서도 적절한 체중을 유지하는 것이 혈압을 조절하 고 만성콩팥병의 진행을 억제하는데 도움되리라 판단된다. 그러나 진행된 만성콩팥병 환자에서 지나친 체중감량은 해가 될 수 있으므로 주의가 필요하고, 일반적으로 체중 조절을 위해 제시되는 식이요법이 칼륨과 단백질을 주로 함유하고 있으므로 고칼륨혈증과 만성콩팥병 진행의 위험에 대해서도 고려해야 한다. 일반 인구집단에서 식이 조절과 혈압의 상관성에 대해 많은 연구가 시행되었다 11. 특히 평균 소금섭 취량과 혈압 조절에 대해서 잘 계획된 연구들이 보고되었으며, 하루 평균 소금섭취량을 4-6 g으로 제 한하였을 때 수축기 혈압 4.7 mmhg, 이완기 혈압 2.5 mmhg 정도 저하되는 것으로 나타났다 3. 만성콩팥병 환자의 소금 섭취와 관련하여 대규모 무작위대조 연구는 이루어져 있지 않으나, 일반 인 구집단에서와 마찬가지로 소금섭취 제한을 통해 혈압을 저하시킬 수 있음을 예측할 수 있다. 앤지오텐 신수용체길항제 사용에 저염식을 추가하였을 때 혈압강하 및 단백뇨 감소 효과가 강화되었다 따라 서 소금 섭취 제한은 값싸고 효율적으로 혈압을 조절할 수 있는 방법이라고 추천할 수 있다. 그러나 콩 팥에서 염분이 소실되는 만성콩팥병 환자의 경우 지나친 소금섭취 제한이 체액 결핍과 전해질 불균형 을 유발할 수 있으므로 주의해야 한다. 운동이 혈압에 미치는 영향에 대해서 일반 인구집단을 대상으로 무작위대조 임상시험을 포함한 많은 연구 결과가 알려졌다 개 무작위대조 연구를 체계적으로 고찰 분석한 바에 따르면, 분씩 일주일에 3-5회 시행하는 유산소운동을 통해 수축기 혈압 6.1 mmhg 및 이완기 혈압 3.0 mmhg이 저하되는 효과가 나타났다 4. 만성콩팥병 환자에서 시행된 무작위대조 임상시험은 부족하지만 일부 연구에서 긍정적 효과를 기대 할 수 있었고 17, 특히 유산소운동이 만성콩팥병 환자의 혈압 조절에 도움이 된다는 보고들이 있다 또한 적절한 운동을 유지할 때그렇지 않은 경우에 비해 말기신부전으로 진행 위험이 0.5배로 낮아졌다 8. 이러한 연구 결과들을 토대로 일반 인구집단에서와 같이 만성콩팥병 환자에 있어서도 규칙적인 유산소 운동이 바람직하다고 판단된다. 그러나 콩팥병이 진행할수록 운동능력이 저하되는 것이 문제이다. 음주는 단기 및 장기적으로 혈압을 상승시키기 때문에 21, 알코올 섭취를 제한할 경우 혈압강하 효과를 기대할 수 있다. 일반 인구집단을 대상으로 시행한 4개의 대규모 연구를 체계적으로 고찰한 결과, 알코올 섭취를 제한하면 수축기 혈압 3.8 mmhg, 이완기 혈압 3.2 mmhg 정도 감소하는 것으로 보고되었다 4. 대부분의 자료는 표준 1 잔을 기준으로 남자에서는 하루 표준 2 잔, 여자에서는 표준 1 잔까지를 허용 범위로 제시한다. 그러나 표준 1 잔에 포함되는 알코올 양이 국가마다 제각기 다르므로 주의를 요한다. 요컨대, 만성콩팥병 환자의 알코올 섭취 제한에 대해서 체계적 연구가 부족하지만, 일반 인구집단에서와 같은 효과를 기대할 수 있을 것이다. 흡연은 고혈압을 포함한 심혈관계 질환과 매우 강한 연관성을 보이는 중요한 위험인자로 알려져 있다 22. 또한 일반인구에서 흡연이 콩팥 기능의 저하와 관련 있다고 알려져 있다 23. 만성콩팥병 환자에서 흡연에 대한 연구는 많지 않으나, 흡연이 콩팥병을 진행시키는 위험인자로 제시되었고 특히 흡연 양에 따른 용량 의존적인 상관관계를 나타낸 연구가 있었다 24. 아직까지 만성콩팥병 환자의 흡연에 대해 무작위대조 임상 연구는 이루어지지 않았지만 이제까지 연구결과를 바탕으로 만성콩팥병 환자에게 금연이 필요하리라 판단된다

144 참고문헌 1. Brown CD, Higgins M, Donato KA, Rohde FC, Garrison R, Obarzanek E, Ernst ND, Horan M. Body mass index and the prevalence of hypertension and dyslipidemia. Obes Res. 2000;8: Prospective Studies Collaboration, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Collins R, Peto R. Body-mass index and cause-specific mortality in adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009;373: Jones DW, Kim JS, Andrew ME, Kim SJ, Hong YP. Body mass index and blood pressure in Korean men and women: the Korean National Blood Pressure Survey. J Hypertens. 1994;12: Dickinson HO, Mason JM, Nicolson DJ, Campbell F, Beyer FR, Cook JV, Williams B, Ford GA. Lifestyle interventions to reduce raised blood pressure: a systematic review of randomized controlled trials. J Hypertens. 2006;24: Navaneethan SD, Yehnert H, Moustarah F, Schreiber MJ, Schauer PR, Beddhu S. Weight loss interventions in chronic kidney disease: a systematic review and metaanalysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4: 윤중, 김경곤, 황인철, 이경식, 서희선. 대한민국 건강 성인의 체질량지수 및 허리둘레 기준에 따 른 복부 비만과 평가사구체여과율의 상관관계-2007 년 국민 건강 영양조사 자료 중심으로. 대한 비만학회지. 2011;20: Nagel G, Zitt E, Peter R, Pompella A, Concin H, Lhotta K. Body mass index and metabolic factors predict glomerular filtration rate and albuminuria over 20 years in a high-risk population. BMC Nephrol. 2013;14: Muntner P, Judd SE, Gao L, Gutierrez OM, Rizk DV, McClellan W, Cushman M, Warnock DG. Cardiovascular risk factors in CKD associate with both ESRD and mortality. J Am Soc Nephrol. 2013;24: Kalantar-Zadeh K, Abbott KC, Salahudeen AK, Kilpatrick RD, Horwich TB. Survival advantages of obesity in dialysis patients. AmJ Clin Nutr. 2005;81: Pifer TB, Mccullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ, Held PJ, Young EW. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int. 2002;62: Appel LJ. Lifestyle modification as a means to prevent and treat high blood pressure. J Am Soc Nephrol. 2003;14(suppl 2):S99-S Phillips CO, Kashani A, Ko DK, Francis G, Krumholz HM. Adverse effects of combination angiotensin II receptor blockers plus angiotensin-converting enzyme inhibitors for left ventricular dysfunction: a quantitative review of data from randomized clinical trials. Arch Intern Med. 2007;167:

145 13. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, Woittiez A-J, Janssen WM, Heerspink HJL, Navis G, Laverman GD. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial. BMJ. 2011;343 :d Vogt L, Waanders F, Boomsma F, de Zeeuw D, Navis G. Effects of dietary sodium and hydrochlorothiazide on the antiproteinuric efficacy of losartan. J Am Soc Nephrol. 2008;19: Boudville N, Ward S, Benaroia M, House AA. Increased Sodium Intake Correlates With Greater Use of Antihypertensive Agents by Subjects With Chronic Kidney Disease. Am J Hypertens. 2005;18: Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressurea meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136: Tuttle KR, Sunwold D, Kramer H. Can comprehensive lifestyle change alter the course of chronic kidney disease? Semin Nephrol. 2009;29: Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev.2011;10:CD Kosmadakis GC, John SG, Clapp EL, Viana JL, Smith AC, Bishop NC, Bevington A, Owen PJ, McIntyre CW, Feehally J. Benefits of regular walking exercise in advanced pre-dialysis chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: Headley SA, Germain MJ, Milch CM, Buchholz MP, Coughlin MA, Pescatello LS. Immediate blood pressure-lowering effects of aerobic exercise among patients with chronic kidney disease. Nephrology (Carlton). 2008;13: Chen L, Smith GD, Harbord RM, Lewis SJ. Alcohol intake and blood pressure: a systematic review implementing a Mendelian randomization approach. PLoS Med. 2008;5:e Giudice R, Izzo R, Manzi MV, Pagnano G, Santoro M, Rao MAE, Di Renzo G, De Luca N, Trimarco V. Lifestyle-related risk factors, smoking status and cardiovascular disease. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2012;19: Orth SR, Hallan SI. Smoking: a risk factor for progression of chronic kidneydisease and for cardiovascular morbidity and mortality in renal patients absence of evidence or evidence of absence? Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3: Orth SR, Stockmann A, Conradt C, Ritz E, Ferro M, Kreusser W, Piccoli G, Rambausek M, Roccatello D, Schafer K. Smoking as a risk factor for end-stage renal failure in men with primary renal disease. Kidney Int. 1998;54:

146 04 만성콩팥병에서 혈압 조절을 위한 약물 요법 1. 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 약물 요법 권 고 사 항 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 미만 (혹은 동등한 기준*)인 경우 140/90 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 B, 권고). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 하루 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 하루 300 mg 초과 (혹은 동등한 기준)한 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 C, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 300 mg 초과 (혹은 동등한 기준) 한 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 B, 권고). * 24시간 소변에서 알부민 측정과 동등하다고 알려진 검사는 24시간 단백뇨, 임의뇨 알부민/크레아티닌 비, 임의뇨 단백/크레아티닌 비, 그리고 임의뇨 딥스틱 검사이다. (3장 진단과 분류 표 3-1 참조) [근거] 혈압 상승은 심혈관질환의 위험 인자이며 만성콩팥병 발생과 진행의 위험 요소이다. 만성콩팥병 환 자에서 혈압 조절은 콩팥병의 진행 정도를 감소시킨다고 알려져 있다. 또한 만성콩팥병 자체가 심혈관 질환의 주된 위험 인자이므로 혈압 조절은 매우 중요하다. 기존의 지침서들은 단백뇨 정도와 상관 없이 만성콩팥병 환자에서 혈압을 130/80 mmhg 미만으로 낮출 것을 권고해왔으나 1-3, 최근에 발표된 혈압 조절 지침서들은 심혈관 질환의 고위험군이 아닌 환자에서 혈압을 140/90 mmhg 미만으로 조절할 것 을 제안하고 있다 2,3. 이렇게 이전과 달리 알부민뇨가 없는 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압이 다소 상향

147 조정된 이유는 만성콩팥병 환자를 대상으로 이루어진 최근의 무작위 임상시험에서 이전의 결과와 다소 일치하지 않는 결과들이 제시되었고, 오히려 혈압을 엄격하게 조절하였을 때 그로 인한 부작용이 있을 수 있음이 알려졌으며, 단백뇨가 없는 환자에서는 혈압 목표치를 낮게 설정하는 것이 득이 없다고 보고 되었기 때문이다 2,4,5. 그러므로 알부민뇨 혹은 단백뇨가 없는 만성콩팥병 환자에서는 일반 인구에 적용 되는 목표 혈압으로 혈압 조절할 것을 권고한다. 24시간 알부민뇨가 mg 인 미세알부민뇨는 만성콩팥병 및 심혈관질환 진행의 위험 인자이 다. 따라서 미세알부민뇨를 동반한 만성콩팥병 환자에서는 혈압을 130/80 mmhg 이하로 조절하는 것 이 만성콩팥병 진행을 감소시킬 수 있다 2. MDRD 연구에서 혈압 목표치와 단백뇨 정도의 상관 관계를 조사하였는데 24시간 단백뇨가 1 g 을 초과하면서 사구체여과율이 ml/min/1.73m2 인 환자에 서는 혈압 조절에 따라 사구체여과율 저하 속도가 억제되는 추세를 보였다 6. 장기간 추적 관찰 연구에 서와 마찬가지로 개별군 분석에서도 24시간 단백뇨가 300 mg 이상인 환자들에서 목표 혈압을 낮게 하는 것이 유익하였다 7. 또한 다낭콩팥병이나 비사구체질환 환자들과 같이 알부민뇨가 적은 질환군에서 도 목표 혈압을 낮게 설정하는 것이 콩팥병의 좋은 예후를 보여주었다 2. AASK 연구에서도 임의뇨 단 백/크레아티닌 비가 220 mg/g 이상인 환자들에서 마찬가지의 결과를 얻었다 8. 또한 여러 임상 시험 결과 24시간 알부민뇨 300 mg 이상인 환자들에서도 혈압을 130/80 mmhg 이하로 낮추는 것이 만성 콩팥병의 진행을 감소시킨다고 나타났다. 앤지오텐신전환효소억제제와 앤지오텐신수용체차단제는 알부민뇨 정도를 감소시킨다고 알려졌고 여 러 임상 시험 결과 이 약제들이 24시간 알부민뇨 mg 인 환자에서 만성콩팥병의 진행을 억제 시키고 심혈관질환을 억제시킨다고 보고되었다 2. 앞서 언급한 AASK 연구 결과에서 임의뇨 단백/크레 아티닌 비가 220 mg/g 이하인 경우 앤지오텐신전전환효소억제제인 ramipril을 사용하였을 때 단백뇨 가 감소하였다 9. 당뇨병이나 혈관 질환이 있으면서 최소한 한 종류의 다른 심혈관질환 위험인자를 가지 고 있는 환자들을 대상으로 한 HOPE 연구에서는 ramipril이 당뇨병 상태와 무관하게 단백뇨 진행이나 새로운 미세알부민뇨가 발생하는 것을 예방할 수 있음을 보여 주었다 10. 혈관 질환이나 당뇨병이 있는 환자를 대상으로 한 TRANSCEND 연구에서는 미세알부민뇨가 있는 환자에서 앤지오텐신수용체차단제 인 telmisartan이 위약군에 비해 복합적인 콩팥 예후 (혈청 크레아티닌 농도가 2배로 증가하거나 투석 혹은 사망하는 경우)를 개선시킨 것으로 나타났다 11. 이러한 이득은 미세알부민뇨를 가진 환자에서 나타 났으나 미세알부민뇨가 없는 환자에서는 없었으며 오히려 해가 되기도 하였다 2. 또한 혈압 목표치나 항 고혈압제에 관하여 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자들 사이에 별 차이가 없었다 2. 24시간 소변 알부민뇨가 300 mg 을 초과하는 경우도 심혈관질환 발생 및 만성콩팥병 진행에 있어 위험 요소로 작용하며, 여러 임상 시험 결과에서 24시간 소변 알부민뇨가 300 mg 을 초과하는 환자에서 앤지오텐신수용체차단제 혹은 앤지오텐신전환효소억제제 투여가 혈청 크레아티닌의 상승이나 사망과 같은 위험도를 낮출 수 있 다고 보고되었다

148 2. 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 약물 요법 권 고 사 항 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 미만 (혹은 동등한 기준)인 경우 140/90 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 B, 권고). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 목표 혈압은 24시간 알부민뇨가 하루 30 mg 이상 (혹은 동등한 기준)인 경우 130/80 mmhg 이하가 되도록 한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 mg (혹은 동등한 기준)인 경우 앤지오텐신전환효소억제제 혹은 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 D, 제안). 당뇨병을 동반한 만성콩팥병 환자에서 24시간 알부민뇨가 300 mg 초 (혹은 동등한 기준)한 경우 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제로 치료한다 (근거수준 B, 권고). [근거] 당뇨병은 만성콩팥병 환자 상당수에서 동반되어 있으며 직접적으로 만성콩팥병의 가장 흔한 원인이 기도 한다. 당뇨콩팥병증은 미세알부민뇨, 고혈압 그리고 사구체여과율의 감소를 특징으로 한다. 당뇨 콩팥병증 환자에서 고혈압은 단백뇨 정도에 따라 1형 당뇨병에서는 30-88%, 2형 당뇨병에서는 40-96%의 유병율을 보인다. 고혈압의 정도가 높을수록 콩팥병 위험도가 증가하고, 특히 수축기 혈압 이 콩팥병 진행에 중요하다고 보고되었다 1. 기존 임상 시험 결과들에 따르면 140/90 mmhg 미만으로 혈압을 낮추는 것이 심혈관질환을 예방하 고 만성콩팥병 진행을 지연시키는 데 유리하지만, 현재로서는 혈압을 그 이하로 더 낮춤으로써 얻는 이 득이 확실하지 않다 2. 따라서 당뇨병이 동반된 만성콩팥병 환자에서 알부민뇨가 정상 범위인 경우 수축 기 혈압 140 mmhg 이하 및 이완기 혈압 90 mmhg 이하로 유지하도록 권고한다. 관찰 연구들에 따 르면 알부민뇨는 심혈관 및 콩팥 예후에 영향을 미치며, 비록 무작위 임상시험들에서는 확인되지 않았 으나 혈압을 낮추는 것이 알부민뇨 정도를 완화시키고 더 나아가 콩팥 및 심혈관질환의 위험성을 낮출 수 있다고 시사한다. 따라서 알부민뇨가 있는 경우 수축기 혈압 130 mmhg 이하 및 이완기 혈압 80 mmhg 이하로 낮추도록 제안한다 2. 여러 임상 연구에서 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제는 미세알부민뇨를 보이 는 당뇨병성 콩팥병에서 미세알부민뇨를 감소시키고, 현성 단백뇨로 진행을 지연시킨다고 보고하였으 며, 혈압을 보정한 후 분석한 결과 항고혈압 효과 이외에도 유익한 효과가 있었다 2,7. 단백뇨를 동반한 당뇨콩팥병증에서도 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제가 다른 기전의 약제에 비 하여 단백뇨를 줄이고 사구체여과율 감소를 지연시키는데 효과적이었고, 항고혈압 효과 이외의 다른 기전에 의해서도 유용한 효과가 있을 것으로 생각되고 있다. 따라서 당뇨병성 콩팥병에서는 앤지오텐 신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제의 사용을 우선적으로 고려하여야 한다 1,12. 최근 직접레 닌억제제인 알리스키렌(aliskiren)이 2007년 미국 FDA 에서 승인되어 여러 나라에서 사용되고 있으며 앤지오텐신전환효소억제제 및 앤지오텐신수용체차단제와 효능은 유사하다고 알려졌다 2. 레닌-앤지오텐신계 억제제 투여 시에는 그 적응증뿐 아니라, 나타날 수 있는 부작용에 대해서 충분

149 히 인지할 필요가 있다. 레닌-앤지오텐신계 억제제들의 부작용 발생은 약 5-20% 빈도로 발생하는 것 으로 보고되고 있다 1. 대표적인 부작용은 저혈압, 사구체여과율 감소, 고칼륨혈증 등이며 이는 용량과 관련 있고 앤지오텐신 II 감소 정도에 의해 결정된다 13. 따라서 초기 투여 시에는 저용량부터 시작하면서 부 작용 정도에 따라 용량을 감소시키거나 중단할 필요가 있다. 기침과 혈관신경성 부종 (angioneurotic edema)은 앤지오텐신전환효소억제제의 부작용이며 이러한 경우 다른 계열의 레닌-앤지오텐신계 억제 제로 전환을 고려해 볼 수 있다. 또한 임신 시 레닌-앤지오텐신계 억제제 사용은 금기 사항이므로 가 임기 여성에서 반드시 이에 대한 상담 및 확인이 필요하다 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절을 위한 기타 약물 요법 권 고 사 항 만성콩팥병 1-3단계에서 혈압 조절과 심혈관계 위험 감소를 위해 티아지드 (thiazide)이뇨제, 고리작용이뇨제 (loop diuretics) 혹은 칼륨보존이뇨제를 사용할 수 있고, 만성콩팥병 4, 5단계에 서는 고리작용이뇨제를 우선적으로 사용한다 (근거수준 D, 의견). 어떤 특정 약제를 우선적으로 선택하는 것보다 더 중요한 것은 적절한 목표 혈압에 도달하는 것이 므로 환자 개개인의 상태에 따라 약제 선택 및 조합을 개별화하는 것이 좋다 (근거수준 D, 의견). 144 [근거] 이뇨제 사용은 당뇨병성 콩팥병에서 앤지오텐신전환효소억제제나 앤지오텐신수용체차단제의 유익한 효과를 증진시킬 수있으므로 목표혈압에 도달하기 위해서 이들 약제와 이뇨제를 병용 투여할 수 있다 1,14,15. 티아지드는 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 이상인 환자에서 1일 1회 경구요법이 효과적이 다 Hydrochlorothiazide는 만성콩팥병 1-3단계에서 25 mg/일 용량으로 시작해서 필요에 따라 50 내지 100 mg/일 로 증량할 수 있다 1,19. Chlorthalidone은 hydrochlorothiazide에 비해 작용시간 이 길고 혈압강하 효과가 우수하지만, 저칼륨혈증 부작용 빈도가 높으며 12.5 내지 25 mg/일 용량으 로 투여한다 1,20,21. 메톨라존의 경우 사구체여과율 30 ml/min/1.73m2 미만에서도 효과를 기대할 수 있 어서, mg/일 용량으로 시작해서 mg/일 로 증량할 수 있으며 일단 이뇨 효과가 발휘 되면 주 2-3회로 투여 간격을 연장시켜도 효과가 유지된다 22. Indapamide의 경우도 지속적인 혈압 강 하 작용이 있으며, 단독 혹은 앤지오텐신전환효소억제제와 병용할 수 있고 티아지드 계열 이뇨제에 비 하여 상대적으로 중증 저칼륨혈증이나 고혈당 등의 부작용이 적다 23,24. 만성콩팥병 4, 5단계에서는 혈압 조절이 더욱 어렵고 체액 과잉이 심해지므로, 티아지드보다는 고리 작용이뇨제가 바람직하다 25. 만성콩팥병 전체를 통틀어 푸로세미드가 가장 흔히 처방되는 이뇨제일 것 이고, 고리작용이뇨제는 만성콩팥병 4, 5단계에서 고혈압 치료의 유용한 보조 수단으로 흔히 사용된다. 만성콩팥병 4, 5단계에서 푸로세미드는 40 내지 80 mg 1일 1회 경구요법으로 시작하여 체액량 감소 반응에 따라 매주 용량을 25-50% 가감할 수 있다. 만성콩팥병 환자에서 칼륨보존이뇨제는 고칼륨혈증 위험이 있으므로 조심스럽게 사용해야 한다. 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2 미만이면서 앤지오텐 145

150 신전환효소억제제와 같이 혈청 칼륨을 증가시킬 수 있는 약물을 함께 투여 받는 환자에서 특히 고칼륨 혈증 위험이 높다 1. 만성콩팥병 환자에서 칼륨보존 이뇨제의 적응증은 지속적인 저칼륨혈증 혹은 저항 성 고혈압이 있을 경우이다 26. 이뇨제의 가장 흔한 부작용은 체액량 결핍과 저칼륨혈증인데, 심하면 저혈압 혹은 사구체여과율 저 하를 초래하고 다른 전해질 장애도 수반한다 1,16. 이뇨제를 처음 시작하거나 용량을 증가시킬 때 혈압, 사구체여과율 및 그 감소 정도와 혈청 칼륨 농도를 기준으로 모니터링 하면서 추적 주기를 결정한다 1. 칼륨보존이뇨제를 투여할 경우 소량에서 시작하여 서서히 증량하고, 혈청 칼륨 농도를 자주 모니터링 해야 한다. 칼슘통로차단제는 dihydropyridine계와 non-dihydropyridine계로 분류된다. Non-dihydropyridine 계는 단백뇨를 감소시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있으나 장기간 효과에 대해서는 아직 근거가 부 족하다. Dihydropyridine계 칼슘통로차단제는 단백뇨 감소 및 콩팥병 진행의 지연에 효과가 적은 것으 로 보고되고 있다 1,2. 따라서 알부민뇨가 상승되어 있는 만성콩팥병 환자에서는 칼슘통로차단제를 단독 으로 사용하기보다는 앤지오텐신전환효소억제제 혹은 앤지오텐신수용체차단제와 병용 투여하여 안전하 게 사용할 수 있다 2. 칼슘통로차단제는 어느 통로를 특이적으로 차단하느냐에 따라 효과가 달리 나타날 수 있는데, 일반적인 L-통로 차단제와 달리 T-통로 차단제의 경우 사구체내 혈압을 낮추어 알부민뇨 를 감소시킬 수 있다 2. 또한 비교적 새로운 dihydropyridine인 minipine이나 clinidipine의 경우 알부 민뇨를 증가시키지 않으며 보고에 따라서는 알부민뇨를 감소시킬 수 있다 2. 칼슘통로차단제는 만성콩팥 병 환자들에서 체액 저류를 유발할 수 있으며 non-dihydropyridine 계열의 차단제는 베타차단제와 병용 투여할 때 서맥을 발생시킬 수 있으므로 주의해야 한다 2. 베타차단제는 고혈압과 심혈관질환의 치료제로서 오랫동안 널리 사용되었다. 심부전이 동반된 만성 콩팥병 환자에서도 베타차단제를 사용하는 것이 도움된다는 근거가 있다 27. 그러나 심부전을 동반하지 않은 만성콩팥병 환자에서 베타차단제가 사망률, 심혈관질환 발생 또는 콩팥병 진행을 억제시킬 수있 다는 자료는 아직 부족하다 2. 또한 만성콩팥병 환자에서는 일부 베타차단제들이 약물 자체 혹은 그 대 사산물이 축적되어 서맥을 유발할 수 있으므로 주의가 필요하다 28. 베타차단제는 여러 임상 시험에서 이뇨제와 병용되어 사용된 바 있다. 현재까지 베타차단제가 앤지오텐신전환효소억제제 혹은 앤지오텐 신수용체차단제와 병용 투여되지 말아야 한다는 이론적인 근거는 없다 29. 알파차단제는 만성콩팥병 환자에서 용량 조절을 할 필요가 없다. 기립성 저혈압, 빈맥 그리고 두통 등 부작용으로 인하여 만성콩팥병 환자에서 혈압 조절을 위한 1차 선택 약제는 아니지만, 양성전립선비 대를 동반한 경우 증상 완화에 도움이 될 수 있다 2. 히드랄라진 및 미녹시딜과 같은 직접혈관확장제들 도 콩팥 기능에 따라 용량 조절을 할필요가 없다. 미녹시딜의 경우 저항성 고혈압 환자에서 사용될 수 있지만 체액 저류, 두통, 빈맥, 심낭 삼출 등 부작용을 주의해야 한다 2. 만성콩팥병 환자에서는 목표 혈압에 도달하기 위해서 3개 이상의 항고혈압제가 요구되는 경우가 흔 하다 2. 근본적으로는 실제 혈압을 감소시키는 것이 중요하고 약제 선택은 비교적 덜 중요하다. 따라서 일률적으로 특정 약제를 선택하여 투여하는 것보다 환자 개개인의 상태, 즉 알부민뇨 정도, 동반된 질 환의 여부, 다른 약제의 복용 여부 및 부작용의 기왕력 등을 고려하여 개별화된 치료를 하는 것이 최근 경향이다 2.

151 참고문헌 1. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis :S KDIGO Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int. 2012;2(Suppl): Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003;289: Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Agodoa LY, Astor BC, Bakris GL, Cleveland WH, Charleston J, Contreras G, Faulkner ML, Gabbai FB, Gassman JJ, Hebert LA, Jamerson KA, Kopple JD, Kusek JW, Lash JP, Lea JP, Lewis JB, Lipkowitz MS, Massry SG, Miller ER, Norris K, Phillips RA, Pogue VA, Randall OS, Rostand SG, Smogorzewski MJ, Toto RD, Wang X; AASK Collaborative Research Group. Intensive blood-pressure control in hypertensive chronic kidney disease. N Engl J Med. 2010;363: ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, Simons-Morton DG, Basile JN, Corson MA, Probstfield JL, Katz L, Peterson KA, Friedewald WT, Buse JB, Bigger JT, Gerstein HC, Ismail-Beigi F. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362: Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG, King AJ, Klahr S, Massry SG, Seifter JL. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med. 1995;123: Sarnak MJ, Greene T, Wang X, Beck G, Kusek JW, Collins AJ, Levey AS. The effect of a lower target blood pressure on the progression of kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med. 2005;142: ESCAPE Trial Group, Wuhl E, Trivelli A, Picca S, Litwin M, Peco-Antic A, Zurowska A, Testa S, Jankauskiene A, Emre S, Caldas-Afonso A, Anarat A, Niaudet P, Mir S, Bakkaloglu A, Enke B, Montini G, Wingen AM, Sallay P, Jeck N, Berg U, Caliskan S, Wygoda S, Hohbach-Hohenfellner K, Dusek J, Urasinski T, Arbeiter K, Neuhaus T, Gellermann J, Drozdz D, Fischbach M, Moller K, Wigger M, Peruzzi L, Mehls O, Schaefer F. Strict blood-pressure control and progression of renal failure in children. N Engl J Med. 2009;361:

152 9. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL, Beck G, Bourgoignie J, Briggs JP, Charleston J, Cheek D, Cleveland W, Douglas JG, Douglas M, Dowie D, Faulkner M, Gabriel A, Gassman J, Greene T, Hall Y, Hebert L, Hiremath L, Jamerson K, Johnson CJ, Kopple J, Kusek J, Lash J, Lea J, Lewis JB, Lipkowitz M, Massry S, Middleton J, Miller ER 3rd, Norris K, O'Connor D, Ojo A, Phillips RA, Pogue V, Rahman M, Randall OS, Rostand S, Schulman G, Smith W, Thornley-Brown D, Tisher CC, Toto RD, Wright JT Jr, Xu S; African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) Study Group. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285: Mann JF, Gerstein HC, Yi QL, Lonn EM, Hoogwerf BJ, Rashkow A, Yusuf S. Development of renal disease in people at high cardiovascular risk: results of the HOPE randomized study. J Am Soc Nephrol. 2003;14: Mann JF, Schmieder RE, Dyal L, McQueen MJ, Schumacher H, Pogue J, Wang X,Probstfield JL, Avezum A, Cardona-Munoz E, Dagenais GR, Diaz R, Fodor G, Maillon JM, Ryden L, Yu CM, Teo KK, Yusuf S; TRANSCEND (Telmisartan Randomised Assessment Study in ACE Intolerant Subjects with Cardiovascular Disease) Investigators. Effect of telmisartan on renal outcomes: a randomized trial.ann Intern Med. 2009;151:1 10, W1 W2 12. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, Coresh J, Culleton B, Hamm LL, McCullough PA, Kasiske BL, Kelepouris E, Klag MJ, Parfrey P, Pfeffer M, Raij L, Spinosa DJ, Wilson PW; American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation. 2003;108: Weinberg JM, Appel LJ, Bakris G, Gassman JJ, Greene T, Kendrick CA, Wang X, Lash J, Lewis JA, Pogue V, Thornley-Brown D, Phillips RA; African American Study of Hypertension and Kidney Disease Collaborative Research Group. Risk of hyperkalemia in nondiabetic patients with chronic kidney disease receiving antihypertensive therapy. Arch Intern Med. 2009;169: Bakris GL, Weir MR, Shanifar S, Zhang Z, Douglas J, van Dijk DJ, Brenner BM; RENAAL Study Group. Effects of blood pressure level on progression of diabetic nephropathy: results from the RENAAL study. Arch Intern Med. 2003;163: Schrier RW, Estacio RO, Esler A, Mehler P. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria, retinopathy and strokes. Kidney Int. 2002;61: Sica DA. Diuretic use in renal disease. Nat Rev Nephrol. 2011;8: Wilcox CS, Mitch WE, Kelly RA, Skorecki K, Meyer TW, Friedman PA, Souney PF. Response of the kidney to furosemide. I. Effects of salt intake and renal compensation. J Lab Clin Med. 1983;102:

153 18. Wilcox C: Diuretics, in Brenner B, Rector F (eds): The Kidney (ed 6). Philadelphia, PA, W.B. Saunders, 2000, pp Sica DA, Gehr TW. Diuretic use in stage 5 chronic kidney disease and end-stage renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2003;12: ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHATCollaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288: Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr, Whelton PK, Barzilay J, Batuman V, Eckfeldt JH, Farber MA, Franklin S, Henriquez M, Kopyt N, Louis GT, Saklayen M, Stanford C, Walworth C, Ward H, Wiegmann T. ALLHAT Collaborative Research Group. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;144: Sica DA, Gehr TW. Diuretic combinations in refractory oedema states: Pharmacokineticpharmacodynamic relationships. Clin Pharmacokinet. 1996;30: Al Badarin FJ, Abuannadi MA, Lavie CJ, O'Keefe JH. Evidence-based diuretic therapy for improving cardiovascular prognosis in systemic hypertension. Am J Cardiol. 2011;107: Waeber B, Rotaru C, Feihl F. Position of indapamide, a diuretic with vasorelaxant activities, in antihypertensive therapy. Expert Opin Pharmacother. 2012;13: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ; Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003;42: Ouzan J, Perault C, Lincoff AM, Carre E, Mertes M. The role of spironolactone in the treatment of patients with refractory hypertension. Am J Hypertens. 2002;15: Badve SV, Roberts MA, Hawley CM, Cass A, Garg AX, Krum H, Tonkin A, Perkovic V. Effects of beta-adrenergic antagonists in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2011;58: Frishman WH, Alwarshetty M. Beta-adrenergic blockers in systemic hypertension: pharmacokinetic considerations related to the current guidelines. Clin Pharmacokinet : Ritz E, Rump LC. Do beta-blockers combined with RAS inhibitors make sense after all to protect against renal injury? Curr Hypertens Rep. 2007;9:

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155 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 사구체신염 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자 : 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 사구체신염팀 세부책임자 채동완 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동 연구자 김용균 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) 김찬덕 교수 (경북대학교 의과대학 내과학교실) 김혜영 교수 (충북대학교 의과대학 내과학교실) 변형규 과장 (김포우리병원) 안석주 원장 (안석주 내과의원) 윤성로 교수 (건양대학교 의과대학 내과학교실) 이강욱 교수 (충남대학교 의과대학 내과학교실) 이동원 교수 (부산대학교 의과대학 내과학교실) 조비룡 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 최범순 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실)

156 세부목차 01. 요약 사구체신염의 증상: 혈뇨, 단백뇨, 콩팥기능저하, 부종, 고혈압 사구체신염의 임상적 진단: 임상증후군 사구체신염의 원인: 감염, 자가면역질환, 기타 전신질환 (systemic disease)에 의한 이차성 사구체신염 사구체신염 환자의 신장전문의 의뢰기준 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 추적검사 사구체신염의 보존적 치료 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 보존적 약물치료 사구체신염과 약제 및 기타 콩팥독성 물질에 의한 콩팥손상 192

157 01 요약 1. 사구체신염의 증상: 혈뇨, 단백뇨, 콩팥기능 저하, 부종, 고혈압 사구체신염의 증상으로는 혈뇨, 단백뇨, 부종, 고혈압, 콩팥기능 저하 등이 있다 (근거수준 C, 제안). 혈뇨의 정의와 검사방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 혈뇨에 대한 내용을 참고한다. 사구체신 염에 의한 혈뇨는 소변 내 적혈구의 대부분이 형태이상을 보이고, 적혈구 원주가 관찰되며, 단백 뇨를 동반하기도 한다. 반면 소변에 피덩이가 존재하면 사구체신염에 의한 혈뇨일 가능성은 거의 없다 (근거수준 C, 제안). 단백뇨의 정의와 검사방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 단백뇨에 대한 내용을 참고한다. 사구 체신염에 의한 단백뇨의 구성 성분은 주로 알부민이며 단백뇨의 정도는 질환의 중증도 및 진행과 밀접한 관련이 있다 (근거수준 C, 제안). 콩팥기능 측정방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 콩팥기능 측정에 관한 내용을 참고한다. 급성 사구체신염 이나 진행된 만성 사구체신염에서 콩팥기능 감소가 발생 할 수 있다 (근거수준 C, 제안). 사구체신염에 의하여 콩팥기능이 감소하거나 심한 단백뇨로 저알부민혈증이 발생하면 나트륨과 수분저류에 의해 부종이 발생한다 (근거수준 C, 의견). 사구체신염에 의하여 고혈압이 발생 할 수 있으며 조절되지 않은 고혈압은 사구체신염의 악화와 밀접한 관련이 있다 (근거수준 C, 의견) 사구체신염의 임상적 진단: 임상증후군 사구체신염은 사구체 손상으로 인한 혈뇨, 단백뇨, 콩팥기능 감소, 고혈압, 부종 등이 일정한 조합 으로 발현하는 임상증후군으로 나타나며 이러한 임상증후군으로 무증상 요 이상, 급성 신염증후군, 급속 진행성 사구체신염, 신증후군 그리고 만성 사구체신염이 있다 (근거수준 C, 제안).

158 3. 사구체신염의 원인: 감염, 자가면역질환, 기타 전신질환 (systemic disease)에 의한 이차성사구체신염 사구체신염은 대부분 특별한 원인이 발견되지 않는 원발성으로 발병하나 자가면역 질환, 전신성 혈관염, 바이러스 감염, 악성 종양 등 전신 질환과 동반하여 발생 할 수 있다. 따라서 사구체신염이 추정될 경우 동반 될 수 있는 전신 질환에 대한 고려가 필요하다 (근거수준 C, 제안). 4. 사구체신염환자의 신장전문의 의뢰기준 무증상 요 이상 환자 중 임의뇨 단백/크레아티닌 비 1 g/g 이상의 단백뇨가 있는 환자, 임의뇨 단 백/크레아티닌 0.5 g/g 이상의 단백뇨 또는 콩팥기능 감소가 동반된 혈뇨, 육안혈뇨가 있는 환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 신증후군환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군 환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 만성 사구체신염 환자 중 만성콩팥병 4단계 (egfr < 30mL/min/1.73m2) 이상의 콩팥기능 감소가 있거나 만성콩팥병 1-3단계 환자에서 임상경과 중 지속적으로 콩팥기능이 저하하면 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 C, 제안). 전신질환 (전신 홍반 루푸스, 전신 혈관염 등)과 동반된 사구체신염은 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 신장전문의 진료 이후 치료계획이 수립된 성인환자는 일차 의료기관에서 정기적인 추적을 담당할 수 있다 (근거수준 B, 제안). 5. 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 추적검사 단백뇨가 있는 환자이거나 사구체성 혈뇨가 있는 환자는 임상증상에 따라 적절한 간격으로 혈뇨, 단백뇨 (임의뇨 단백/크레아티닌 비) 또는 알부민뇨 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비), 사구체여과율과 혈압을 추적검사 한다 (근거수준 C, 제안). 경증의 사구체여과율 감소가 있는 만성 사구체신염 환자 (1-3단계의 만성콩팥병 환자)는 적어도 1년에 한번은 혈뇨, 단백뇨 (또는 알부민뇨), 사구체여과율과 혈압을 추적검사 한다 (근거수준 C, 제안). 6. 사구체신염의 보존적 치료 흡연은 만성콩팥병 발병 및 진행의 위험인자이므로 모든 사구체신염 환자에서 금연을 강력히 권고 한다 (근거수준 C, 권고).

159 이상적 체질량 지수 ( kg/m2)를 상회하는 과체중 및 비만이 있는 사구체신염 환자는 체 중감량을 권고한다 (근거수준 B, 제안). 사구체신염 환자에게 하루 나트륨 섭취량을 2.4 g 미만으로 제한하는 것을 권고한다 (근거수준 B, 제안). 사구체신염 환자에서 칼륨, 인, 그리고 단백질의 식이 섭취는 사구체여과율 및 환자의 전반적 상 태에 따라 조절하는 것을 권고한다 (근거수준 B, 제안). 7. 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 보존적 약물치료 만성콩팥병의 경과를 보이거나 지속적인 사구체여과율의 감소 위험이 있는 모든 사구체신염 환자 에서 보존적 약물치료가 적용될 수 있으며, 스테로이드 제제나 면역억제제 투여가 필요한 경우에 는 콩팥생검 및 면역억제요법을 시행할 수 있는 상급의료기관으로 전원한다 (근거수준 C, 제안). 고혈압의 조절 목표는 수축기/이완기혈압 130/80 mmhg 미만으로 앤지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI), 앤지오텐신수용체차단제 (Angiotensin receptor blocker, ARB)등을 일차적으로 사용한다. 단백뇨가 하루 1,000 mg 이상인 경우에는 125/75 mmhg 미만으로 혈압을 더욱 엄격히 조절한다 (근거수준 C, 제안). 단백뇨의 조절 목표는 하루 500 mg 미만이며, 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제 등을 1차적으로 사용하며 부종의 조절을 위해서는 저염식과 함께 적절한 이뇨제를 사용한다 (근거 수준 C, 제안). 고지혈증이 있으면 statin 제제를 일차적으로 사용하며, 심혈관 질환을 예방 할 수 있을 정도로 치료한다 (근거수준 C, 제안) 사구체신염과 약제 및 기타 콩팥독성 물질에 의한 콩팥손상 사구체신염 환자에서 콩팥손상을 유발 할 수 있는 다양한 약물이나 기타 콩팥독성 물질들을 인지 하고 사용에 주의한다 (근거수준 C, 제안). 사구체신염 환자의 경과가 비정상적으로 악화되면 환자가 사용 중인 약물이나 기타 콩팥독성 물질과 관련 여부를 점검한다 (근거수준 C, 제안). 155

160 02 사구체신염의 증상: 혈뇨, 단백뇨, 콩팥기능저하, 부종, 고혈압 권 고 사 항 사구체신염의 증상으로는 혈뇨, 단백뇨, 부종, 고혈압, 콩팥기능 저하 등이 있다 (근거수준C, 제안). 혈뇨의 정의와 검사방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 혈뇨에 대한 내용을 참고한다. 사구체신 염에 의한 혈뇨는 소변내 적혈구의 대부분이 형태이상을 보이고, 적혈구 원주가 관찰되며, 단백뇨를 동반하기도 한다. 반면 소변에 피덩이가 존재하면 사구체신염에 의한 혈뇨일 가능성은 거의 없다 (근거수준 C, 제안). 단백뇨의 정의와 검사방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 단백뇨에 대한 내용을 참고한다. 사구 체신염에 의한 단백뇨의 구성 성분은 주로 알부민이며 단백뇨의 정도는 질환의 중증도 및 진행과 밀접한 관련이 있다 (근거수준C, 제안). 콩팥기능 측정방법은 만성콩팥병 가이드라인에 있는 콩팥기능 측정에 관한 내용을 참고한다. 급성 사구체신염이나 진행된 만성 사구체신염에서 콩팥기능 감소가 발생 할 수 있다 (근거수준 C, 제안). 사구체신염에 의하여 콩팥기능이 감소하거나 심한 단백뇨로 저알부민혈증이 발생하면 나트륨과 수분저류에 의해 부종이 발생한다 (근거수준 C, 의견). 사구체신염에 의하여 고혈압이 발생 할 수 있으며 조절되지 않은 고혈압은 사구체신염의 악화와 밀접한 관련이 있다 (근거수준 C, 의견). [근거] 사구체는 혈액을 여과하여 적혈구나 단백질 등 고분자물질이 배제된 초여과액을 생성하는 콩팥의 중 심적인 구조물이다. 사구체신염에 의한 사구체의 손상으로 정상적으로 사구체에서 여과되지 않는 혈액 내 적혈구나 단백질이 사구체를 통과하면 혈뇨나 단백뇨가 발생한다. 사구체손상이 보다 심해지면 사 구체여과율로 대표되는 콩팥기능 감소, 고혈압 및 부종이 발생한다. 따라서 사구체신염이 심각하게 진 행하기 전까지는 혈뇨 및 단백뇨 외 다른 자각 증상이 없는 경우가 많아 소변검사를 포함한 정기검진이 질환의 조기발견에 중요하다. 사구체신염은 현미경적 혈뇨 또는 육안적 혈뇨를 보이며 다양한 정도의 단백뇨를 동반한다. 혈뇨는

161 사구체신염 이외에도 콩팥과 요로계의 다양한 질환에 의하여 발생 할 수 있기 때문에 혈뇨 원인을 정확 하게 감별하는 것이 중요하다. 지속적인 단백뇨는 대부분 사구체질환과 관련이 있다. 단백뇨량은 사구체질환의 악화와 밀접한 관련이 있어 치료에 따른 요단백량의 변화에 대한 추적검사가 필요하다. 사구체질환이 진행하면서 점차 콩팥기능이 감소되면 혈청 크레아티닌의 상승을 나타낼 수 있다. 그러나 혈청 크레아티닌만으로 콩팥기능을 정확하게 평가할 수 없으므로 만성콩팥병 가이드라인에서 제시한 수식에 의하여 산출된 추정 사구체여과율을 사용하여 환자의 콩팥기능을 평가하고 추적 관리 한다. 사구체질환은 콩팥기능 감소, 심한 단백뇨에 의한 저알부민혈증 등에 의해 체내에 수분 및 나트륨저 류로 인한 부종이 나타날 수 있으며 부종악화 방지를 위해 저염식이가 중요하다. 수분 및 나트륨저류 또는 콩팥기능 감소에 의해 고혈압이 나타날 수 있으며 고혈압은 사구체질환에서 콩팥기능 악화와 밀접한 관련이 있다. 반면 조절되지 않은 고혈압 자체에 의하여 사구체 손상이 발생 할 수 있으며 이에 관하여 고혈압콩팥병 가이드라인을 참조한다. 1. 사구체신염에서 발생하는 혈뇨 사구체질환에 의한 혈뇨는 다른 하부요로계 질환에서와 달리 무증상이다. IgA 신증 등 육안혈뇨를 보일 수 있는 특징적인 몇몇 질환을 제외하면 대부분 무증상의 현미경혈뇨를 보이기 때문에 소변검사 를 하지 않으면 진단이 늦어질 수 있다. 사구체질환 환자들은 보통 혈뇨와 함께 다양한 정도의 단백뇨를 보인다. 단백뇨가 없거나 매우 소량 의 단백뇨 (< 500 mg/일), 특히 알부민이 단백뇨의 주된 구성성분이 아닌 경우에는 세뇨관간질신장 염, 요로내 결석, 종양 등의 비사구체성 질환에 의한 혈뇨의 가능성을 배제하여야 한다 1. 사구체신염에 의한 소변 내 적혈구는 위상차현미경으로 관찰했을 때 적혈구 형태이상을 보인다. 이 러한 적혈구 형태이상은 사구체에서 세뇨관으로 들어간 적혈구가 세뇨관내의 삼투압과 ph변화에 의해 변형되어 나타난다. 피덩이를 동반한 육안혈뇨의 원인은 사구체성 혈뇨의 가능성이 없다 2, 3.적혈구 원 주는 사구체에서 여과된 적혈구들이 세뇨관 내에서 생성되어 분비되는 Tamm-Horsfall 단백 등에 의 해 서로 뭉쳐서 형성되기 때문에 소변 내에 적혈구 원주가 발견되면 사구체질환이 있을 가능성이 매우 높다. 단백뇨를 동반하지 않고 콩팥기능이 정상인 고립성 혈뇨를 보이는 가장 흔한 사구체질환은 IgA신증 및 사구체 기저막의 제4형 콜라젠 형성의 유전적 장애에 의한 알포트증후군이나 얇은기저막병 등이 있 으며 이들 질환 모두 종종 육안혈뇨가 발생 할 수 있다 4,5. 알포트증후군과 얇은기저막병은 해당 질환의 유전 양상에 상응하는 혈뇨의 가족력이 있다 사구체신염에서 발생하는 단백뇨 지속적인 단백뇨는 사구체질환과 관련이 있는 경우가 많은데 정상인에서 보일 수 있는 소량의 일과 성 단백뇨와 감별해야 한다. 사구체질환과 관련이 없는 양성 단백뇨는 일시적으로 나타나며 기능성 단

162 백뇨 또는 일과성 단백뇨로 알려져 있다. 발열, 심한 운동, 비만, 수면무호흡, 감정적인 스트레스, 울 혈성심부전 등에서 일과성 단백뇨를 보일 수 있다. 서있을 경우에만 나타나는 단백뇨를 기립성 단백뇨 라 하며 대부분 임상적으로 예후가 좋다. 하루 1-2 g 이상의 지속적인 단백뇨는 대부분 사구체질환과 관련이 있다. 사구체질환에 의한 단백뇨는 총 요단백 구성 성분 중 알부민이 58% 이상을 차지한다 6. 세뇨관질환에 의해서도 경도의 단백뇨가 나타날 수 있으며 이러한 경우 대부분 단백뇨량은 하루 1-2 g 이내이며 단백뇨 중 알부민이 차지하는 비율이 낮다. 형질세포질환으로 과도하게 생성된 감마글로불 린의 경쇄 (light chain)가 사구체에서 여과된 후 세뇨관에서 재흡수 역치를 상회하면 과다유출성 단백 뇨가 발생한다. 과다유출성 단백뇨는 알부민이 아니므로 소변딥스틱 검사가 음성이거나 미약하며 요단 백 전기영동검사에서 감마글로불린의 단일 최고점이 관찰된다. 사구체신염에서 자연적 경과나 치료에 의하여 단백뇨가 감소하면 환자의 콩팥기능 예후가 호전된다. 신증후군에서 단백뇨의 완전 관해는 물론 부분 관해도 환자의 예후에 긍정적인 영향을 미치며 7, 가장 흔한 만성사구체신염인 IgA신증에서 하루 요단백이 1 g 이상으로 배출되는 환자에서 콩팥기능이 지속 적으로 감소하는 경우가 많았다 사구체신염에서 콩팥기능 감소 급성 사구체신염에서는 사구체내의 메산지움 수축, 광범위한 염증세포침윤, 초승달병변과 콩팥간질 부종 및 염증세포침윤 등으로 사구체여과율이 급격하게 감소하고 질소혈증과 함께 수분과 나트륨 저류 로 인해 부종과 고혈압이 함께 동반될 수 있다. 사구체신염이 서서히 진행하면 지속적인 염증성 변화로 사구체경화증이 발생하여 사구체 수가 점차 감소하고 사구체내 여과압의 증가, 콩팥간질 섬유화, 세뇨관 위축, 등으로 점차 콩팥기능이 감소되는데 정확한 콩팥기능의 측정은 치료효과의 판정이나 질환의 진행 정도의 평가에 매우 중요하다. 콩팥기능의 측정은 만성콩팥병 가이드라인의 내용을 참조한다. 사구체신염 환자에서 질환의 경과 중 탈수, 콩팥독성약제의 사용, 요 배출 장애, 요로계 감염, 콩팥 동맥협착이나 콩팥정맥혈전 등 혈관장애는 사구체신염의 진행과 무관하게 급격한 콩팥기능 감소를 동 반할 수 있으므로 추적 관찰 중인 환자에서 갑작스럽게 콩팥기능이 악화될 경우 이러한 가능성에 대해 서도 감별이 필요하다. 4. 사구체신염에서 발생하는 부종 부종은 사구체신염 이외에도 다양한 질환에 의하여 발생할 수 있으므로 부종의 원인에 대한 정확한 감별진단이 필요하다. 환자의 병력, 혈뇨 및 단백뇨 등의 요 검사 소견 등에 의거하여 부종 환자에서 사구체신염의 존재를 파악하여야 한다. 부종은 모든 사구체신염 환자에서 발생하지는 않으며 심한 단 백뇨에 의한 저알부민혈증이 있거나 콩팥기능이 저하된 환자에서 발생하므로 부종 환자의 단백뇨 정도, 혈중 알부민 농도, 사구체여과율을 확인해야 한다. 또한 환자의 염분 섭취가 부종의 발생에 큰 영향을 미치므로 염분섭취량에 관한 문진이나 검사를 시행하여야 한다. 저알부민혈증에 의한 부종의 경우 아침에

163 눈 주위, 얼굴 등 연조직의 부종 그리고 하지 등 체위의존 부위에 부종이 잘 발생한다. 콩팥기능 감소와 관련하여 부종이 있는 경우에 체내 수분과 나트륨축적에 의한 혈액량의 증가로 고혈압이 흔하게 동반 된다. 5. 사구체신염에서 발생하는 고혈압 사구체질환은 수분 및 나트륨저류, 콩팥기능 감소, 레닌-앤지오텐신-알도스테론 계통의 활성화 등 다양한 요인들에 의해 고혈압이 나타날 수 있다. 그리고 사구체질환이 없었던 사람에서도 장기간 조절 되지 않는 고혈압은 이차적으로 사구체손상을 유발하여 고혈압콩팥병을 일으킬 수 있다. 사구체질환에서 조절되지 않는 고혈압은 질환의 진행과 콩팥기능의 악화와 밀접한 관련이 있어 철저하게 혈압을 조절 해야 한다

164 참고문헌 1. Fairley KF, Birch DF. Hematuria: A simple method for identifying glomerular bleeding. Kidney international. 1982;21: Dinda AK, Saxena S, Guleria S, Tiwari SC, Dash SC, Srivastava RN, Singh C. Diagnosis of glomerular haematuria: Role of dysmorphic red cell, g1 cell and bright-field microscopy. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 1997;57: Marcussen N, Schumann JL, Schumann GB, Parmar M, Kjellstrand C. Analysis of cytodiagnostic urinalysis findings in 77 patients with concurrent renal biopsies. American journal of kidney diseases. 1992;20: Beck LH, Jr., Salant DJ. Glomerular and tubulointerstitial diseases. Primary care. 2008;35: , vi 5. Tanaka H, Kim ST, Takasugi M, Kuroiwa A. Isolated hematuria in adults: Iga nephropathy is a predominant cause of hematuria compared with thin glomerular basement membrane nephropathy. American journal of nephrology. 1996;16: Ohisa N, Yoshida K, Matsuki R, Suzuki H, Miura H, Ohisa Y, Murayama N, Kaku M, Sato H. A comparison of urinary albumin-total protein ratio to phase-contrast microscopic examination of urine sediment for differentiating glomerular and nonglomerular bleeding. American journal of kidney diseases. 2008;52: Troyanov S, Wall CA, Miller JA, Scholey JW, Cattran DC. Focal and segmental glomerulosclerosis: Definition and relevance of a partial remission. Journal of the American Society of Nephrology. 2005;16: Goto M, Wakai K, Kawamura T, Ando M, Endoh M, Tomino Y. A scoring system to predict renal outcome in iga nephropathy: A nationwide 10-year prospective cohort study. Nephrology, dialysis, transplantation. 2009;24:

165 03 사구체신염의 임상적 진단: 임상증후군 권 고 사 항 사구체신염은 사구체 손상으로 인한 혈뇨, 단백뇨, 콩팥기능감소, 고혈압, 부종 등이 일정한 조합 으로 발현하는 임상증후군으로 나타나며 이러한 임상증후군으로 무증상 요이상, 급성 신염증후군, 급속 진행성 사구체신염, 신증후군 그리고 만성 사구체신염이있다 (근거수준 C, 제안). 160 [근거] 사구체신염은 다양한 원인 질환과 임상양상을 보여 임상의에게 혼돈을 줄 수 있는 질병 중의 하나이 다 1. 사구체신염의 임상상에 따른 분류는 사구체신염의 가장 간단하고 효과적인 임상적 진단으로 환자 의 치료 및 예후 파악의 지침이 될 수 있다 2,3. 특정한 사구체신염은 특징적인 임상 증후군을 보이는 경 우가 있으나 서로 다른 사구체신염이 같은 증후군으로 발현되기도 한다. 사구체신염을 정확히 진단하 고 치료를 결정하기 위해서는 병력청취, 신체검사, 혈액학적검사, 소변검사, 콩팥초음파 검사 및 적응 증이 되는 경우에 콩팥생검을 시행하여야 한다 4. 사구체신염은 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으나 대부분의 환자들은 특징적인 임상소견을 가진몇 개의 임상 증후군으로 나눌 수 있다 (표 6-1) 무증상 요이상 (Asymptomatic urinary abnormalities) 환자는 일반적으로 자각 증상이 없고 콩팥기능 감소, 핍뇨, 부종 혹은 고혈압 등의 임상 소견이 동반 되지 않는다. 대개 건강 검진 등을 통해 우연히 발견되는 경우가 많다. 무증상 요이상 환자 일부에서 임상경과 중 고혈압 발생 및 악화, 단백뇨 증가, 그리고 콩팥기능 감소 및 이에 따른 심혈관 질환의 발생 위험이 증가하므로 이에 대한 정기적 추적검사 및 치료가 필요하다.

166 1) 무증상 현미경혈뇨와 재발성 육안혈뇨 무증상 현미경혈뇨는 일반 인구에서 % 에서 발견된다. 심한 운동, 탈수, 발열 등으로 발생할 수 있는 일시적인 혈뇨를 배제하여야 한다. 대부분의 혈뇨는 비사구체성이다. 단백뇨를 동반하지 않는 혈뇨의 10% 이하만이 사구체성 혈뇨이며, 80% 이상이 방광, 전립선, 요도 등의 질환이 원인이다. 요의 현미경적 검사에서 이형 적혈구, 적혈구 원주 그 외 사구체신염에 특징적인 소변 침전물 소견이 있으면 사구체성 혈뇨의 진단에 도움이 된다. 단백뇨가 동반되었을 경우 대개 사구체신염과 관련되어 있으며 단백뇨 정량 검사가 필요하다 5. 육안혈뇨의 경우 대개 붉거나 갈색의 소변 색깔의 변화를 호소한다. 요로 기관의 질환을 배제하여야 하며 응고된 피가 보이는 경우 요로 기관에서 발생했을 가능성이 높다. 요로 기관에 질환이 의심되는 경우 영상학적 검사를 필요로 한다 6. 소변 침전물 검사를 통해서 혈색소뇨증이나 미오글로빈뇨증도 감 별하여야 한다. 2) 무증상 단백뇨 혈뇨, 콩팥기능 감소, 신증후군 범위의 단백뇨, 부종, 저알부민혈증이 동반되지 않은 경우를 말한다. 사구체신염 외 다른 원인에 의해 발생하는 경우가 있으며 이를 우선 감별하여야 한다. 일시적 단백뇨: 열, 과도한 운동, 알부민 투여, 탈수, 급성 감염 등의 급성 질환이 원인이 될 수 있으며 < 1 g/일 의 단백뇨를 보인다. 지속적 기립성 단백뇨: 청소년의 2-5% 정도에서 발생하며 < 1-2 g/일 의 단백뇨를 보인다 급성 신염 증후군 (Acute nephritic syndrome) 수일에서 수주에 걸쳐서 급격히 발생한 육안혈뇨 혹은 현미경혈뇨 (적혈구 원주를 동반), 경도-중등 도 (1-2 g/일)의 단백뇨를 특징으로 한다. 심한 염증성 손상이 사구체에 일어나게 되면 사구체여과율 감소와 관련된 혈중 크레아티닌의 증가가 나타날 수 있으며, 나트륨과 수분의 저류에 의하여 고혈압과 부종을 동반한다. 일부는 병인론적으로 연관된 전신질환을 가지고 있다 (표 6-1). 많은 환자에서 일정 시기 경과 후 자발적으로 회복되나 일부의 환자에서 만성적인 경과로 이행한다. 3. 급속 진행성 사구체신염(Rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN) 급성 신염 증후군과 유사한 임상 양상을 보이나 그 보다는 느린 속도로 수 주에서 수 개월 이내에 콩 팥기능이 급격히 소실되어 적절한 시기 이내에 치료되지 않으면 투석이나 콩팥이식 등의 콩팥대체요법 이 필요한 말기콩팥병에 도달한다. 조직학적 소견으로는 급속한 사구체신염의 결과로 나타나는 반월상 사구체신염이 특징적이다. 콩팥기능 상실이 심하면 구역, 구토, 딸꾹질, 호흡곤란, 기면, 심낭염, 뇌증 등의 요독증이 나타날 수 있으며 심한체액 증가로 울혈성 심부전과 폐부종이 나타날 수 있다 8. 급성 혹 은 급속 진행성 사구체신염의 임상양상을 초래하는 가장 흔한 병리 과정은 사구체 모세혈관벽이 파괴

167 되는 염증성 사구체 손상이다. 이를 일으키는 원인질환은 다양한 일차성 사구체질환과 전신질환과 동 반된 사구체신염들이 있다 (표 6-1). 4. 신증후군 (Nephrotic syndrome) 다량의 단백뇨 (>3 g/일), 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 저알부민혈증, 부종을 특징으로 하는 증후군을 일컫는다. 일부의 환자에서 혈뇨가 동반되기도 한다. 초기에는 대부분 사구체여과율이 정상이나 혹은 드물게 증가된 경우가 있고 사구체내 지속적 염증반응 및 손상, 그리고 이에 동반하는 과여과 등에 의 하여 사구체여과율이 감소하고 결국 수 개월에서 수 년에 걸쳐 말기콩팥병에 이르게 할 수 있다. 또한 다량의 단백뇨 소실에 따른 다양한 합병증이 발생하여 환자의 이환이나 사망에 기여한다. 면역글로불 린의 소실로 감염이 잘되며, 고지혈증으로 동맥경화증을 악화시킬 가능성 있다. 용혈을 담당하는 단백 질들의 소실, 유효혈장순환량의 감소에 의한 혈액농축, 그리고 활동 감소에 의한 순환 정체로 혈전색전 증의 위험이 증가한다 만성 사구체신염 (Chronic glomerulonephritis) 합병증이 없는 미세변화 신병증과 얇은 사구체 기저막 질환을 제외한 대부분의 사구체 질환은 일부 에서 진행성 콩팥기능 상실을 동반하는 만성 사구체 경화로 진행할 수 있으며 결국 말기콩팥병이 될 수 있다. 만성 사구체신염은 조직검사상 다양한 사구체경화, 세뇨관-간질 섬유화, 염증세포의 침윤을 보이 며 진행된 상태에서는 콩팥손상의 최초 원인질환을 알 수 없는경우가 대부분이다. 임상적으로는 말기신 부전으로 진행하는 만성사구체신염은 결국요독증을 야기하여 투석이나 콩팥이식 등을 시행해야 한다. 병력청취, 신체검사, 혈액학적검사, 소변검사 및 초음파 검사 등을 시행하여 일차적으로 사구체신염의 각 임상증후군의 감별에 이용할 수 있으며 적응증이 되는 경우 콩팥생검이 필요하다. 원인질환을 보다 정확히 감별하기 위해 여러 혈청 항체 (anti-gbm, anti-neutrophil cytoplasmic antibody: ANCA, anti-phospholipid, anti-streptolysin O, cryoglobulin, anti-dna, anti-hiv, anti-hepatitis B and C antibodies) 혹은 혈청 보체 (C3 and C4) 결핍의 확인 및 여러 전신질환의 동반 유무를 확인하 는 것이 진단에 도움을 줄 수 있다. 163

168 [표 6-1] 사구체신염의 임상 증후군 무증상 현미경혈뇨 / 재발성 육안혈뇨 얇은 사구체 기저막 질환 IgA 신증 Alport 씨 증후군 연쇄구균감염후사구체신염 아급성세균심내막염 루푸스 신장염 항사구체기저막 질환, Goodpasture 증후군 IgA 신증 급성 신염 증후군/ 급속 진행성 사구체신염 ANCA 소혈관혈관염 Wegener씨 육아종증 현미경다발혈관염 Churg-Strauss 증후군 Henoch-Schölein 자반증 한랭글로불린혈증 막성증식성사구체신염 사구체간질증식성사구체신염 미세변화신병증 초점성분절성 사구체경화증 막사구체신염 막증식성사구체신염 신증후군 사구체간질증식성사구체신염 당뇨콩팥병증 아밀로이드증 경쇄신장병 유전분증 파브리병 만성 사구체신염 합병증이 없는 미세변화신병증과 얇은 사구체 기저막 질환을 제외한 대부분의 사구체 질환은 진행성 콩팥기능 상실을 동반 하는 만성 사구체신염으로 진행 할 수 있다.

169 참고문헌 1. Beck LH, Jr., Salant DJ. Glomerular and tubulointerstitial diseases. Primary care. 2008;35: , vi 2. Chadban SJ, Atkins RC. Glomerulonephritis. Lancet. 2005;365: Collins AJ, Kasiske B, Herzog C, Chavers B, Foley R, Gilbertson D, Grimm R, Liu J, Louis T, Manning W, Matas A, McBean M, Murray A, St Peter W, Xue J, Fan Q, Guo H, Li S, Li S, Roberts T, Snyder J, Solid C, Wang C, Weinhandl E, Arko C, Chen SC, Dalleska F, Daniels F, Dunning S, Ebben J, Frazier E, Johnson R, Sheets D, Forrest B, Berrini D, Constantini E, Everson S, Frederick P, Eggers P, Agodoa L. Excerpts from the united states renal data system 2004 annual data report: Atlas of end-stage renal disease in the united states. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation. 2005;45:A5-7, S Madaio MP. Renal biopsy. Kidney international. 1990;38: Dick-Biascoechea MA, Erekson EA. Asymptomatic microscopic hematuria. Current opinion in obstetrics & gynecology. 2012;24: Khadra MH, Pickard RS, Charlton M, Powell PH, Neal DE. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. The Journal of urology.2000;163: Marsciani M, Pasini A, Montini G. [asymptomatic proteinuria in children]. Giornale italiano di nefrologia. 2011;28: Couser WG. Rapidly progressive glomerulonephritis: Classification, pathogenetic mechanisms, and therapy. American journal of kidney diseases. 1988;11: Barzilay Z, Paret G. The nephrotic syndrome. The New England journal of medicine. 1998;339:

170 04 사구체신염의 원인: 감염, 자가면역질환, 기타 전신질환 (systemic disease)에 의한 이차성 사구체신염 권 고 사 항 사구체신염은 대부분 특별한 원인이 발견되지 않는 원발성으로 발병하나 자가면역 질환, 전신성 혈관염, 바이러스 감염, 악성 종양 등 전신 질환과 동반하여 발생 할 수 있다. 따라서 사구체신염이 추정될 경우 동반 될 수 있는 전신 질환에 대한 고려가 필요하다 (근거수준 C, 제안). [근거] 사구체신염은 대부분 원발성으로 발병한다. 하지만 전신 질환과 동반하여 이차성으로 발병 할 수도 있다 1, 2. 전신질환과 동반되어 발생하는 사구체신염, 즉 이차성 사구체신염의 발병률은 발표되는 국가 별로 차이가 있으나 10-30% 정도로 보고하고 있다 우리나라에서의 이차성 사구체신염의 발병률은 % 로 보고되고 있으며 이는 적지 않은 환자에서 사구체신염이 전신질환과 동반됨을 시사 한다 4-6. 전신질환이 동반된 사구체신염의 치료에 있어서 동반하고 있는 전신질환의 특성을 반드시 고려하여야 하므로 원발성 사구체신염과의 감별진단이 필요하다 1, 2. 본 진료지침에서는 이차성 사구체 신염의 원인 질환의 빈도와 종류를 다루었으며 사구체신염이 추정되는 경우 동반되는 전신질환을 고려 할 것을 강조하였다. 국내의 한 기관에서 1973년부터 1988년까지 2,361예의 콩팥생검을 분석하여 이차성 사구체신염의 비율은 27.6% 로 보고 하였고 6, 1973년부터 1995년까지의 4,514예의 콩팥생검을 분석하여 이차성 사 구체신염의 비율은 9.7%로 보고 하였으며 5, 1987 년부터 2006 년까지의 1,818 예의 콩팥생검을 분석 하여 이차성 사구체신염의 비율은 11.8%로 보고하였다 4. 이는 결코 적지 않은 빈도로 임상적으로 사구 체신염이 추정되는 경우 동반되는 전신질환을 고려할 것을 시사한다 1, 2. 국내 이차성 사구체신염의 빈도는 다른 나라에서 보고하는 이차성 사구체신염의 빈도와 어느 정도 일치하는 결과를 보이지만 이차성 사구체신염의 주요 원인질환은 조금은 차이를 보인다. 가장 최근의 국내 보고에 따르면 1987년부터 2006 년까지의 1,818 예의 콩팥생검에서 이차성 사구체신염의 주요 원인질환은 1) 전신성 홍반 루푸스 2) 당뇨 3) Henoch-Schonlein자반증 4) B형 간염 또는 C형 간염

171 바이러스 감염 등이었다. 따라서, 임상적으로 사구체신염이 추정되는 경우 국내에서 흔히 동반되는 상 기의 전신질환을 고려한 문진 및 이학적 검사, 혈액 검사가 권고된다 1,2. 드물게 세균성심내막염, 아밀 로이드증, Goodpasture 증후군, 특발성 혼합 한랭글로불린혈증, 다발성 골수종과 같은 형질세포 이형 성증 등이 이차성 사구체신염의 원인 질환이 원인이 될 수 있으나, 이는 발병빈도가 흔하지 않으며 각 전신질환의 진단적 접근이 일차 의료기관에서는 쉽지 않아 상기 질환이 의심되는 경우는 상급 기관으 로의 전원이 필요하다

172 참고문헌 1. Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. Elsevier; Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's principles of internal medicine. Mc Graw Hill; Arias LF, Henao J, Giraldo RD, Carvajal N, Rodelo J, Arbelaez M. Glomerular diseases in a hispanic population: Review of a regional renal biopsy database. Sao Paulo medical journal. 2009;127: Chang JH, Kim DK, Kim HW, Park SY, Yoo TH, Kim BS, Kang SW, Choi KH, Han DS, Jeong HJ, Lee HY. Changing prevalence of glomerular diseases in korean adults: A review of 20 years of experience. Nephrology, dialysis, transplantation. 2009;24: Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Choi KH, Kang SW, Ha SK, Lee HY, Kim PK. An analysis of 4,514 cases of renal biopsy in korea. Yonsei medical journal. 2001;42: Choi IJ, Jeong HJ, Han DS, Lee JS, Lee HY, Kim PK. An analysis of 2361 cases of renal biopsy in korea. Yonsei medical journal. 1991;32: Covic A, Schiller A, Volovat C, Gluhovschi G, Gusbeth-Tatomir P, Petrica L, Caruntu ID, Bozdog G, Velciov S, Trandafirescu V, Bob F, Gluhovschi C. Epidemiology of renal disease in romania: A 10 year review of two regional renal biopsy databases. Nephrology, dialysis, transplantation. 2006;21: Habib MA, Badruddoza SM. Pattern of glomerular diseases among adults in rajshahi, the northern region of bangladesh. Saudi journal of kidney diseases and transplantation. 2012;23: Polito MG, de Moura LA, Kirsztajn GM. An overview on frequency of renal biopsy diagnosis in brazil: Clinical and pathological patterns based on 9,617 native kidney biopsies. Nephrology, dialysis, transplantation. 2010;25: Rychlik I, Jancova E, Tesar V, Kolsky A, Lacha J, Stejskal J, Stejskalova A, Dusek J, Herout V. The czech registry of renal biopsies. Occurrence of renal diseases in the years Nephrology, dialysis, transplantation. 2004;19: Schena FP. Survey of the italian registry of renal biopsies. Frequency of the renal diseases for 7 consecutive years. The italian group of renal immunopathology. Nephrology, dialysis, transplantation. 1997;12:

173 05 사구체신염 환자의 신장전문의 의뢰기준 권 고 사 항 무증상 요이상 환자 중 임의뇨 단백/크레아티닌 비 1 g/g 이상의 단백뇨가 있는 환자, 임의뇨 단백/ 크레아티닌 0.5 g/g 이상의 단백뇨 또는 콩팥기능 감소가 동반된 혈뇨, 육안혈뇨가 있는 환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 신증후군환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군환자는 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 만성 사구체신염환자중 만성콩팥병 4단계 (egfr < 30mL/min/1.73m2) 이상의 콩팥기능 감소가 있거나 만성콩팥병 1-3단계 환자에서 임상경과 중 지속적으로 콩팥기능이 저하되면 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 C, 제안). 전신질환 (전신성 홍반 루푸스, 전신 혈관염 등) 과 동반된 사구체신염은 신장전문의에게 의뢰를 권고한다 (근거수준 B, 제안). 신장전문의 진료 이후 치료계획이 수립된 성인환자는 일차 의료기관에서 정기적인 추적을 담당할 수 있다 (근거수준 B, 제안) [근거] 사구체질환은 진행하기 전에는 대부분 증상이 없기 때문에 소변검사를 포함한 정기검진에서 우연히 혈뇨 및 단백뇨가 발견되어 일차진료를 담당하는 의사가 진단하게 된다. 그러나 모든 환자들이 신장전 문의의 진료를 필요로 하는 것은 아니므로, 어떠한 경우에 진료의뢰가 필요한가는 중요한 문제다. 초기 만성콩팥병환자의 대부분은 일차 의료기관에서의 진료만으로도 충분한 경우가 많지만, 만성콩팥병에서 신장전문의 의뢰 시점은 투석을 시작하는 환자의 사망률과 이환율에 영향을 미치고, 조기 의뢰가 중요 하다는 연구 결과가 보고되고 있다 1, 2. CARI 진료지침에서는 ʻ만성콩팥병의 빠른 진행의 위험성이 높 은 환자는 신장전문의의 진료가 필요하다고 언급하고 있다 3,4. UK 진료지침에서는 소변검사에서 의미 있는 단백뇨, 혹은 혈뇨가 있는 경우, 동맥경화성 콩팥동맥협착증이 의심되는 경우, 전신 홍반 루푸스 와 같은 전신질환이 동반된 경우에는 만성콩팥병 단계와 관계없이 신장전문의 진료가 필요할 수 있다 고 구체적으로 제시하고 있다 5, 6.

174 사구체질환은 대부분 혈뇨와 다양한 정도의 단백뇨를 동반한다. 단백뇨량은 사구체질환의 악화와 밀 접한 관련이 있으며 7,8, 사구체질환이 진행하면서 점차 콩팥기능이 감소하게 된다. 사구체신염에서 만성적으로 단백뇨가 지속되고 콩팥손상의 위험이 있는 경우에는 콩팥생검을 통해 사구체신염의 정확한 진단과 이에 따른 치료방침의 결정이 필요하므로 신장전문의에게 의뢰하는 것이 바람직하다 9. 무증상 요이상 환자에서는 의미 있는 단백뇨와 혈뇨를 보이거나 콩팥기능 감소가 동반되 는 경우에 신장전문의 진료를 의뢰하여 치료방침을 검토하는 것이 권장된다. 사구체신염의 증상이 동반되는 신증후군, 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군, 전신질환과 관련 된 사구체신염은 콩팥생검을 통해 정확히 진단한 후 이에 따른 장기간의 스테로이드 및 면역억제요법 과 추적관찰이 필요할 수 있으므로 신장전문의 진료가 필요하다. 신장전문의 진료 후 치료방침이 결정된 후에도 일차 의료기관 임상의와 신장전문의는 지속적으로 연 계하여 진료하는 것이 환자에게 보다 나은 치료를 제공할 수 있다. 1. 무증상 요 이상에서 단백뇨와 혈뇨 환자의 의뢰 대부분 사구체질환은 현미경혈뇨 또는 육안혈뇨를 보이며 다양한 정도의 단백뇨를 동반한다. 단백뇨 량의 증가는 사구체질환의 악화와 밀접한 관련이 있으며 7, 8, 사구체질환이 진행하면서 점차 콩팥기능 이 감소하게 된다. 무증상 요 이상에서 의미 있는 단백뇨를 보이는 경우에는 콩팥생검이 필요할 수 있기 때문에 신장전 문의의 진료가 반드시 필요하다. 의미 있는 단백뇨의 양에 대해서는 아직까지 각 진료지침마다 약간의 차이를 보이지만, 대개의 경우 임의뇨에서 단백/크레아티닌 비가 1 g/g 이상이거나 24시간소변에서 1 g 이상의 단백뇨를 보이는 경우로 정의된다 4-6,10. 그 외에도 캐나다 진료지침에서는 지속적으로 소변 딥스틱검사에서 2+ 이상의 단백뇨 양성을 보이거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 500 mg/g 이상인 경우를 추가로 제시하고 있다 11. 일본 신장학회에서는 건강검진에서 우연히 단백뇨가 발견될 경우, 임의뇨 단백/크레아티닌 0.5 g/g 이상의 단백뇨를 나타내는 경우, 콩팥기능이 악화할 가능성이있으므로 콩팥생검을 포함한 정밀검사를 신장전문의로부터 받을 필요가 있으며, 뇨단백 1+ 이상이며 동시에 혈뇨1+ 이상일 경우, 콩팥기능 저 하 (egfr < 50mL/min)가 동반된 경우 신장전문의에게 의뢰하도록 권유하고 있다 (Chronic kidney disease guideline 2007, 일본신장학회). 현미경혈뇨만 존재할 경우는 콩팥기능 및 단백뇨에 대한 평가를 통하여 신장전문의 의뢰여부를 결정 한다. 추정 사구체여과율이 60 ml/min/1.73m2 이하인 경우, 임의뇨 단백/크레아티닌 비가 0.5 g/g 이상 (0.5 g/일) 인 경우 신장전문의 협진이 필요하다. 혈뇨는 사구체질환 이외에도 신장과 요로계의 다양한 질환에서 동반될 수 있기 때문에 사구체성 혈뇨를 감별하는 것이 중요하다 12, 13, 14. 육안혈뇨나 50세 이상에서 발견된 현미경혈뇨의 경우 요로계 악성종양의 감별이 필요하므로 역시 신장전문의 진료 가 필요할 수 있다 15,16. 본 지침에서는 무증상 요이상 환자에서 다음과 같은 경우 신장전문의에게 의뢰 하는 것을 권고한다.

175 1) 임의뇨 단백/크레아티닌 비 1 g/g 이상 2) 소변 딥스틱검사에서 두 차례 이상 뇨단백 2+ 이상 3) 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 500 mg/g 이상 4) 콩팥기능 감소 (egfr < 60mL/min/1.73m2) 혹은 단백뇨 (> 0.5 g/g) 와 동반된 현미경혈뇨 5) 육안혈뇨 2. 신증후군 다량의 단백뇨 (>3.5 g/일), 저알부민혈증, 부종, 고지혈증 그리고 지질뇨증을 특징으로 하는 신증후 군에서는 콩팥생검을 통해 정확한 진단이 필요하고, 만성적으로 단백뇨가 지속되고 콩팥손상의 위험이 있는 경우에는 스테로이드나 면역억제요법을 사용하게 되므로 신장전문의 진료가 필요하다 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군 환자 170 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군은 무뇨, 핍뇨, 최근 사구체여과율의 감소가 특징적이며, 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 부종이 동반되며, 정확한 진단 및 원인감별, 치료를 위해 신장전문의 진료가 필요하다 만성 사구체신염 환자 신장전문의에게 의뢰시기를 결정하는데 가장 중요한 요인은 잔여콩팥기능이다. K/DOQI 진료지침을 비롯한 대부분의 진료지침들은 만성콩팥병 4단계 (egfr < 30mL/min/1.73m2) 이상의 모든 환자에서 는 신장전문의의 진료가 필요하다고 권고하고 있다 5, 17, 18. 만성콩팥병 3단계 (egfr ml/min/1.73m2)는 합병증이 발생하는 단계로서 합병증에 대한 추적 및 치료가 필요한 시기이다. 만성 콩팥병 3단계에서의 의뢰에 대해서는 아직 정립된 바가 없으며, UK 치료지침에서는 합병증이 조절되는 않는 상황에서는 신장전문의에게 의뢰하는 것이 바람직하다고 언급되고 있다. 만성 사구체신염 환자에서 신장전문의는 콩팥대체요법의 준비, 치료 가능한 콩팥질환 및 질환의 진행과 관련된 위험인자들의 원인 규명과 치료방침을 세우는 것이 필요하다. 본 지침에서는 만성사구체신염 환자 중 만성콩팥병 4단계 (egfr < 30 ml/min/1.73m2) 이상의 콩 팥기능 감소가 있거나 만성콩팥병 3단계 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 이상의 환자에서 임상경과 중 지속적으로 콩팥기능이 저하하거나 콩팥기능 감소에 따른 합병증이 조절되지 않으면 신장전문의에게 의뢰를 권고한다. 171

176 5. 전신질환과 동반된 사구체신염 전신성 홍반 루푸스, 전신 혈관염 등과 동반된 이차성 사구체신염에서는 콩팥생검을 통해 정확한 진 단이 필요하고, 만성적으로 단백뇨가 지속되고 콩팥손상의 위험이 있는 경우에는 스테로이드나 면역억 제요법을 사용하게 되므로 신장전문의 진료가 필요하다 9. 사구체신염 증상에 따른 신장전문의에게 의뢰방법 (표 6-2)은 다음과 같다. [표 6-2] 사구체신염 증상에 따른 신장전문의 의뢰방법 응급외래 정기외래 신장전문의 조언 하에 일차 의료기관 진료가능 신증후군 급성 진행성 사구체신염 및 신염증후군 전신질환 (전신성 홍반 루푸스, 전신 혈관염)과 동반된 사구체신염 처음 발견된 만성사구체신염 만성콩팥병 4, 5단계 (egfr < 30 ml/min/1.73m2) 급성콩팥손상이 중첩된 경우 의미있는 단백뇨 (> 1 g/일) 혈뇨와 동반된 단백뇨 (임의뇨 단백/크레아티닌 비 > 0.5 g/g) 혈뇨가 동반된 콩팥기능 감소 (egfr < 60 ml/min/1.73m2) 육안혈뇨 만성사구체신염, 만성콩팥병 3단계 (egfr ml/min/1.73m2) 고립성 현미경혈뇨 고립성 단백뇨 (임의뇨 단백/크레아티닌 비 < 1.0 g/g) 만성 사구체신염 만성콩팥병 1, 2단계 (egfr > 60 ml/min/1.73m2) 6. 신장전문의 진료 이후의 치료 방침 기존의 만성콩팥병의 진료지침은 신장전문의 진료 이후 치료계획이 수립되면 만성콩팥병 3단계 이하 환자의 정기적인 추적은 일차 의료기관 임상의가 시행할 것을 권고하고 있다. 이 경우에는 추후 재의뢰 가 필요한 시기에 대하여는 의논을 통해서 미리 정할 필요가 있다. 사구체신염 환자에서는 콩팥생검을 통해 정확한 진단 이후 장기간의 스테로이드 및 면역억제요법과 추적관찰이 필요한 경우는 신장전문의 진료가 필요하나, 무증상 요이상 환자에서 보존적 약물치료로 치료방침이 수립된 경우 신장전문의와 협진 하에 일차의료기간 임상의가 진료할 것을 권고한다.

177 참고문헌 1. Jungers P, Zingraff J, Albouze G, Chauveau P, Page B, Hannedouche T, Man NK. Late referral to maintenance dialysis: Detrimental consequences. Nephrology, dialysis, transplantation. 1993;8: Obrador GT, Pereira BJ. Early referral to the nephrologist and timely initiation of renal replacement therapy: A paradigm shift in the management of patients with chronic renal failure. American journal of kidney diseases. 1998;31: Binik YM, Devins GM, Barre PE, Guttmann RD, Hollomby DJ, Mandin H, Paul LC, HonsRB, Burgess ED. Live and learn: Patient education delays the need to initiate renal replacement therapy in end-stage renal disease. The Journal of nervous and mental disease. 1993;181: Thomas MC. The cari guidelines. Prevention of progression of kidney disease: Early referral of patients with pre-end-stage kidney disease. Nephrology (Carlton, Vic.). 2007;12 Suppl 1:S Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM, Ethier J, Greenberg DE, Kanani SD, Levin A, Toffelmire EB. Elevated levels of serum creatinine: Recommendations for management and referral. Canadian Medical Association journal. 1999;161: Vanholder R. Chronic kidney disease in adults--uk guidelines for identification, management and referral. Nephrology, dialysis, transplantation. 2006;21: American diabetes association. Clinical practice recommendations Diabetes care. 2001;24 Suppl 1:S Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, LemLey KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: Recommendations from a pediatric nephrology panel established at the national kidney foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (parade). Pediatrics. 2000;105: KDIGO. Kdigo clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;22: Crooks P. International care models for chronic kidney disease: Methods and economics--united states. Blood purification. 2004;22: Levin A, HemmelgarnB, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, Burns K, Manns B, White C, Madore F, Moist L, Klarenbach S, Barrett B, Foley R, Jindal K, Senior P, Pannu N, Shurraw S, Akbari A, Cohn A, Reslerova M, Deved V, Mendelssohn D, Nesrallah G, Kappel J, Tonelli M. Guidelines for the management of chronic kidney disease. Canadian Medical Association journal.2008;179: Dinda AK, Saxena S, Guleria S, Tiwari SC, Dash SC, Srivastava RN, Singh C. Diagnosis of glomerular haematuria: Role of dysmorphic red cell, g1 cell and bright-field microscopy. Scandinavian journal of clinical and laboratory investigation. 1997;57: Tanaka H, Kim ST, Takasugi M, Kuroiwa A. Isolated hematuria in adults: Iga

178 nephropathy is a predominant cause of hematuria compared with thin glomerular basement membrane nephropathy. American journal of nephrology. 1996;16: Sayer J, McCarthy MP, Schmidt JD. Identification and significance of dysmorphic versus isomorphic hematuria. The Journal of urology. 1990;143: Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. The Journal of urology. 1989;141: Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ, 3rd. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. The journal of the American Medical Association. 1986;256: Elevated levels of serum creatinine. Guidelines for management and referral. Canadian society of nephrology. Canadian family physician Medecin. 2000;46: , Thorp ML, Eastman L. Potential application of the national kidney foundation's chronic kidney disease guidelines in a managed care setting. The American journal of managed care. 2004;10:

179 06 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 추적검사 권 고 사 항 단백뇨가 있는 환자이거나 사구체성 혈뇨가 있는 환자는 임상증상에 따라 적절한 간격으로 혈뇨, 단백뇨 (임의뇨 단백/크레아티닌 비) 또는 알부민뇨 (임의뇨 알부민/크레아티닌 비), 사구체여과 율과 혈압을 추적검사 한다 (근거수준 C, 제안). 경증의 사구체여과율 감소가 있는 만성 사구체신염 환자 (1-3단계의 만성콩팥병 환자)는 적어도 1년에 한번은 혈뇨, 단백뇨 (또는 알부민뇨), 사구체여과율과 혈압을 추적검사 한다 (근거수준 C, 제안). 174 [근거] 성인에서 혈뇨의 빈도는 대략 2.5-4% 내외로 보고되고 있을 정도로 비교적 흔하다 1-4. 혈뇨는 소변의 색깔의 육안적 감별 여부에 따라서 육안혈뇨, 현미경혈뇨로 나눌 수 있고, 지속 여부에 따라서 일시적 혈뇨, 지속적 혈뇨로 구분할 수 있다. 지속적 혈뇨의 경우 요로계 종양, 결석, 혈관질환 등을 감별진단 한 후, 혈압, 콩팥기능 과 단백뇨 동반여부에 따라 콩팥생검 여부를 결정한다. 현미경혈뇨 이외 다른 이상이 없는 경우라도 추적검사 중 콩팥질환이 진행할 수 있으므로 추적검사가 필요하다. 지속적 단백뇨는 콩팥손상의 중요한 증거가 된다 5,6. 정상 콩팥에서 하루 단백질의 배설양은 보고에 따라서 차이가 있지만 약 mg/일 이하이다 7,8. 정상적으로 단백뇨의 많은 부분은 알부민이 차 지하며, 정상콩팥에서 하루 알부민의 배설양은 약 30 mg/일 이하이다 7,8. 미세알부민뇨는 임의뇨 알부 민/크레아티닌 비가 mg/g 인 경우로 한다 5, 9, 10. 일시적인 단백뇨는 보통 1 g을 넘지 않으며, 원인으로는 운동, 발열, 기립자세, 심부전 그리고 임신 등이 있을 수 있다 현미경 혈뇨 환자의 추적검사 무증상 현미경혈뇨 환자는 임상에서 흔히 만날 수 있다. 보고에 따라서는 2.5-4% 로 보고 되고 있 다 1-4. 영국에서 시행한 성인남자의 선별검사에서 2.5% 가 현미경혈뇨를 가지고 있었으며, 60세 이상

180 에서는 22% 에서 관찰되었다. 우리나라에서 매년 실시하는 국민건강영양조사에서도 소변 딥스틱검사 에서 매년 12-15% 의 국민에서 1+ 이상의 혈뇨가 관찰되고 있다. 혈뇨가 발견되면, 일시적인 혈뇨의 원인으로 생각되는 심한 운동, 탈수, 성관계, 발열 (상기도 감염등), 생리 그리고 요로감염을 감별진단 한다. 이후 사구체신염 이외의 원인인 신장요로계 종양, 결석, 혈관질환을 감별진단 한다. 고혈압, 콩팥기능 저하나 단백뇨를 동반하지 않은 무증상 현미경혈뇨 환자의 경우 대부분 양호한 임 상경과를 보낸다. 하지만, 이러한 환자를 추적 검사한 연구결과를 보면 9% 에서 단백뇨가 발생하고, 0.7% 에서는 혈청 크레아티닌이 2.0 mg/dl 이상으로 증가하는 콩팥기능 저하 소견을 보였다 11. 우리나라에서 무증상 현미경혈뇨 환자 156명을 콩팥생검한 결과, IgA신증 33.3%, 메산지움증식성 사구체신염 23.7%, glomerular minor lesion 15.4%, 얇은 사구체 기저막 질환 (thin basement membrane disease) 12.8% 를 보였으며 정상 콩팥생검 소견은 6.4% 만 보이고 있었다. 이들 중 100 명을 평균 31개월 추적검사 하였는데, 단백뇨와 고혈압이 각각 6% 와 5% 에서 발생하였으며, 2 명에 서 콩팥기능 저하가 진행하였다 12. 중국에서는 무증상 현미경혈뇨를 가진 IgA 신증 환자를 평균 92개 월 추적검사 하였는데, 미세알부민뇨를 가지고 있었던 환자 중 6% 는 혈뇨가 사라졌으나, 단백뇨, 고 혈압, 콩팥기능 저하가 각각 42%, 44%, 29% 발생하였다. 정상 단백뇨를 보였던 환자에서는 22% 에 서 단백뇨가 사라졌으나, 단백뇨, 고혈압, 콩팥기능 저하가 각각 6%, 12%, 4% 발생하였다 13. 따라서 단백뇨, 고혈압, 콩팥기능 저하가 없는 무증상 현미경혈뇨만 있는 사구체신염 환자에서도 사 구체신염이 진행할 수 있으므로, 현미경혈뇨가 지속되는 동안 1년마다 혈뇨, 단백뇨 (또는미세단백뇨), 사구체여과율과 혈압을 정기적으로 추적검사하는 것이 필요하다. 추적 검사 중 사구체여과율과 단백뇨 검사결과에 의거하여 신장전문의 의뢰여부를 결정한다 일시적 단백뇨 환자의 감별진단 정상인의 단백뇨는 여과된 혈장단백이 60% (알부민 40%, 비알부민성 단백 20%)이고 나머지 40% 는 세뇨관에서 분비된 당단백 (glycoprotein)인 Tamm-Horsfall 단백이다. 정상인에서 단백뇨는 mg/일 이하이다. 그러나 고열, 심한 운동, 탈수, 급성 감염 혹은 급성 질환 등이 있는 경우 에는 이를 초과하여 나올 수 있다 (physiologic/benign proteinuria). 그러므로 신체적으로 안정된 상 태에서 시행하는 것이 오차를 줄일 수 있으며, 이 경우에는 대개 1 g/일을 초과하지 않는다. 병적 단백 뇨의 종류로는 사구체성 단백뇨 (glomerular proteinuria; 사구체질환에서 나타나며 알부민이 주로 배 설), 세뇨관성 단백뇨 (tubular proteinuria; 알부민, lysozyme, 저 분자량 단백 등으로 구성되며 대개 1 g 미만), 범람성 단백뇨 (overflow proteinuria; 다발성골수종과 같은 monoclonal gammopathy에 서 혈장 내에 다량으로 단백이 존재하는 경우로 비알부민성 단백이므로 소변 딥스틱검사에서는 측정되 지 않음), 신후성 단백뇨 (postrenal proteinuria)가 있다. 의미있는 단백뇨를 보이는 경우에는 콩팥생검이 필요할 수 있기 때문에 신장전문의의 진료가 반드시 필요하다. 의미있는 단백뇨의 양에 대해서는 아직까지 각 진료지침마다 약간의 차이를 보이지만, 대개 의 경우 임의뇨에서 단백/크레아티닌 비가 1 g/g 이상이거나 24시간 소변에서 1 g 이상의 단백뇨를 보 이는 경우로 정의된다 15-17, 18. 그 외에도 캐나다 진료지침에서는 지속적으로 소변 딥스틱검사에서 단백

181 뇨 양성을 보이거나 임의뇨 알부민/크레아티닌 비가 500 mg/g 이상인 경우를 추가로 제시하고 있다. 일본 신장학회 가이드라인에 의하면 건강검진에서 우연히 단백뇨가 발견될 경우, 단백뇨 양 (임의뇨 단백/크레아티닌 비), 소변 일반검사 (혈뇨, 당뇨, 침사), 일반혈액검사 (빈혈), 혈청검사 (크레아티닌, 요소질소, 전해질, 요산, 총단백, 알부민, 총콜레스테롤), 혈압, 콩팥초음파 검사를 권유하고 있다. 사 구체신염 이외의 단백뇨 원인 질환으로서 고혈압, 당뇨병, 다낭콩팥병 등을 감별할 것을 권유하고 있 다. 그리고 만성사구체신염의 가능성이 높은 단백뇨 0.5 g/일 이상, 혈뇨 1+ 이상일 경우 신장내과 전 문의에게 의뢰하도록 권유하고 있으며, 혈뇨가 음성이고 또한 단백뇨 양이 0.5 g/일 미만이라면 3개월 에 1번 소변 일반검사와 혈청 크레아티닌을 측정하여, 단백뇨 양과 사구체여과율을 추적검사 하도록 권 유하고 있다. 3. 경증의 사구체여과율 감소가 있는 만성 사구체신염 환자의 추적검사 미국의 자료에 의하면 지속적 단백뇨가 있으며 사구체여과율이 90 ml/min/1.73m2 인 만성콩팥병 1단계에 해당하는 성인은 전체미국 성인의 4.0%, 사구체여과율이 ml/min/1.73m2인 만성콩팥 병2단계 성인의 빈도는 3.0% 로 보고 하였다 19. 국내자료는 대상인구와 조사방식에 따라 다르기는 하 지만 만성콩팥병 1단계는 2.0%에서 9.5%, 만성콩팥병 2단계는 0.3%에서 9.0%까지 보고하고 있다 21, 22. 콩팥기능 감소에 의한 고혈압, 빈혈, 그리고 인 칼슘등 무기질 대사 장애 같은 만성콩팥병 합병증은 176 보통 만성콩팥병 3단계 이상에서 발생하므로 만성콩팥병 1, 2단계에 해당하는 사구체신염 환자의 대부 분은 1차 의료기관에서 충분히 진료 할 수 있다. 하지만, 만성콩팥병의 진행을 점검하기 위하여 적어도 1년에 한번은 혈뇨, 단백뇨 (또는미세단백뇨), 사구체여과율과 혈압을 추적검사를 시행하고, 이상소견 이 나타나면 신장내과 전문의에게 의뢰한다. 177

182 참고문헌 1. Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, Hariharan A, Moriera A. The significance of adult hematuria: 1,000 hematuria evaluations including a risk-benefit and cost-effectiveness analysis. The Journal of urology. 1989;141: Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ, 3rd. Asymptomatic microhematuria and urologic disease. A population-based study. The journal of the American Medical Association. 1986;256: Messing EM, Vaillancourt A. Hematuria screening for bladder cancer. Journal of occupational medicine ;32: Thompson IM. The evaluation of microscopic hematuria: A population-based study. The Journal of urology. 1987;138: American diabetes association. Clinical practice recommendations Diabetes care. 2001;24 Suppl 1:S Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, LemLey KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: Recommendations from a pediatric nephrology panel established at the national kidney foundation conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (parade). Pediatrics. 2000;105: KDIGO. Kdigo clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;22: Longo D, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Jameson J, Loscalzo J. Harrison's principles of internal medicine. Mc Graw Hill; Elevated levels of serum creatinine. Guidelines for management and referral. Canadian society of nephrology. Canadian family physician Medecin. 2000;46: , Kdoqi clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. American journal of kidney diseases. 2007;49:S Yamagata K, Takahashi H, Tomida C, Yamagata Y, Koyama A. Prognosis of asymptomatic hematuria and/or proteinuria in men. High prevalence of IgA nephropathy among proteinuric patients found in mass screening. Nephron. 2002;91: Kim BS, Kim YK, Shin YS, Kim YO, Song HC, Kim YS, Choi EJ. Natural history and renal pathology in patients with isolated microscopic hematuria. The Korean journal of internal medicine. 2009;24: Shen P, He L, Li Y, Wang Y, Chan M. Natural history and prognostic factors of iga nephropathy presented with isolated microscopic hematuria in chinese patients. Nephron. Clinical practice. 2007;106:c

183 14. Levin A, Hemmelgarn B, Culleton B, Tobe S, McFarlane P, Ruzicka M, Burns K, Manns B, White C, Madore F, Moist L, Klarenbach S, Barrett B, Foley R, Jindal K, Senior P, Pannu N, Shurraw S, Akbari A, Cohn A, Reslerova M, Deved V, Mendelssohn D, Nesrallah G, Kappel J, Tonelli M. Guidelines for the management of chronic kidney disease. Canadian Medical Association journal. 2008;179: Thomas MC. The cari guidelines. Prevention of progression of kidney disease: Early referral of patients with pre-end-stage kidney disease. Nephrology (Carlton, Vic.). 2007;12 Suppl 1:S Mendelssohn DC, Barrett BJ, Brownscombe LM, Ethier J, Greenberg DE, Kanani SD, Levin A, Toffelmire EB. Elevated levels of serum creatinine: Recommendations for management and referral. Canadian Medical Association journal.1999;161: Vanholder R. Chronic kidney disease in adults--uk guidelines for identification, management and referral. Nephrology, dialysis, transplantation. 2006;21: Crooks P. International care models for chronic kidney disease: Methods and economics--united states. Blood purification. 2004;22: Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult us population: Third national health and nutrition examination survey. American journal of kidney diseases. 2003;41: Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, Cho WY, Kim YH, Kim YS. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) and the associated factors to ckd in urban korea: A population-based cross-sectional epidemiologic study. Journal of Korean medical science. 2009;24 Suppl:S Oh SH, Kim HY, Oak CY, Kim MJ, Kim CS, Choi JS, Lee HC, Park JW, Bae EH, Ma SK, Kim NH, Kim SW. Prevalence and factors of chronic kidney disease. Korean J Nephrol. 2010;29:

184 07 사구체신염의 보존적 치료 권 고 사 항 흡연은 만성콩팥병 발병 및 진행의 위험인자이므로 모든 사구체신염 환자에서 금연을 강력히 권고 한다 (근거수준 C, 권고). 이상적 체질량 지수 ( kg/m2)를 상회하는 과체중 및 비만이 있는 사구체신염 환자는 체 중감량을 권고한다 (근거수준 B, 제안). 사구체신염 환자에게 하루 나트륨 섭취량을 2.4 g 미만으로 제한하는 것을 권고한다 (근거수준 B, 제안). 사구체신염 환자에서 칼륨, 인, 그리고 단백질의 식이 섭취는 사구체여과율 및 환자의 전반적 상태에 따라 조절하는 것을 권고한다 (근거수준 B, 제안). [근거] 일반인에게서 금연, 신체적 운동, 체중감소, 식이요법 등이 고혈압 혹은 심혈관계 질환에 유의한 효 과가 있음은 잘 알려진 사실이다. 그러나 사구체질환 환자에서 동등한 효과가 있는지의 여부는 불확실 하므로 현재까지 시행되어 온 여러연구를 고찰하였다. 지금껏 사구체 질환을 포함하여 만성콩팥병 환자를 대상으로 한 생활양식 중재법 (Lifestyle intervention)에 관한 무작위 대조군 연구나 코호트 연구는 부족한 실정으로, 일반인을 대상으로 시행 한 연구결과, 육체적 비 활동 (physical inactivity), 흡연, 병적 비만 (morbid obesity)은 만성콩팥 질 환발생에 기여했으나, 음주는 그렇지 않다고 보고 하였다 금연 흡연은 일반 인구군에서 심혈관 및 사망의 위험인자로 잘 알려져 있고 근래에는 만성콩팥병의 발생 혹은 진행의 위험인자로 인식되고 있다. Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)에 의하면 흡연은 만성콩팥병 발생 증가와 의미 있는 연관성이 있었다 2. 비당뇨성콩팥병 환자를 대상으로 한 연구 (PREVEND)에서는 흡연량에 비례해서 소변의 알부민 배설이 증가 하였고 3, 당뇨 환자를 대상으로 한

185 연구에서도 흡연은 미세단백뇨와 현증 단백뇨 발생, 그리고 만성콩팥병 진행의 위험인자로 밝혀졌다 4-7. 환자-대조군 연구에서 흡연은 콩팥굳음증 (nephrosclerosis) 그리고 사구체신염으로 분류되는 만 성콩팥병의 위험을 증가시켰으며 8, IgA신증, 다낭콩팥병, 루프스 신염 환자 대상의 연구에서도 흡연환 자 군에서 말기콩팥병으로 진행 위험도가 상승하였다 4, 6, 9. 금연이 만성콩팥병 진행을 예방하는지의 무작위 대조실험은 거의 없는 실정이지만 당뇨에서 시행된 전향적 연구에 따르면 흡연을 계속한 환자보다 금연한 환자에서 거대단백뇨 (macroproteinuria)로 진 행이 의미있게 적었으며 사구체여과율 감소 속도가 완화되었다 10. 이렇게 흡연과 콩팥병은 밀접한 관계가 있고 금연의 효과도 인정되므로 금연은 첫 번째로 추천되는 치료법 중의 한가지이다. 2. 신체적 운동 (physical exercise)과 체중 감량 최근에 메타분석에서 만성콩팥병 환자에서의 규칙적 운동은 육체적 적절성 (physical fitnesss), 보 행 능력, 심혈관 요소 (혈압, 심박수), 건강 관련 삶의 질, 몇몇의 영양지표에 좋은 영향을 미쳤다고 하 였으나 부작용 및 사망률에 미치는 영향은 자료가 부족하여 결론을 내리지 못하였다 11. 아래에서 설명 하는 체중 감소보다는 연구 결과가 부족한 상태이어서 현재까지의 연구로는 결론을 내리기 어려울 것 으로 판단된다. 비만은 2형 당뇨의 특징적인 위험인자이고 또한 고혈압의 주된 위험인자이다. 관점을 달리하면 당뇨 나 고혈압은 만성콩팥병의 잘 알려진 주요 인자이다. 비만은 대사증후군의 대표적인 구성 인자로, 대사 증후군 구성 인자 수의 증가는 만성콩팥병 혹은 미세알부민뇨 발생과 연관이 있었고 12, 따라서 비만이 만성콩팥병과 관계가 있음을 시사하였다. 또한, 역학연구에서 비만은 만성콩팥병의 위험인자임이 밝혀졌고 13, 14, 다른연구에서는 비만이 IgA신 증 진행에 독립적 인자임을 보고하였다 15. 최근의 가장 많은 환자를 대상으로 한 연구에서 16 이상적 체 질량 지수 ( kg/m2)를 참조치로 하였을 때, 체질량지수 kg/m2 에서는 만성콩팥병 의 비교위험도가 3.6배 증가하고, kg/m2 에서는 6배, 40 kg/m2 이상에서는 7배 증가하여 17 비만은 만성콩팥병의 진행에 매우 강한 생물학적 위험인자임이 증명되었다. 일반인이 체중감량에 의해 대사증후군이 호전되듯이 만성콩팥병에서도 동일한 효과를 기대할 수 있 다. 8명의 심한 비만환자 (체질량지수 48±2.4 kg/m2)을 대상으로한 연구에서는 체중감소로 사구체 과여과 (glomerular hyperfiltration)와 알부민뇨가 회복됨을 보여 주었다 18. 메타분석 연구에서는 전 체 체중감소로 단백뇨 1.7 g/일, 미세알부민뇨 14 mg/일 이 감소하였고, 체중이 1 kg 감소하면 각각 단백뇨 110 mg/일 감소, 미세알부민뇨는 1.1 mg/일 이 감소하였으며 체중감소에 의한 단백뇨 감소는 혈 압의 변동과는 독립적으로 작용하였다 19. 따라서 체중감량은 만성콩팥병의 한가지 효과적인 치료법이었 다

186 3. 나트륨 제한 (염분 제한) 염분 섭취량이 혈압과 밀접한 연관이 있음은 현재까지 매우 잘 알려진 사실이다 20, 21. 일반인을 대 상으로 시행한 무작위 대조시험의 메타분석에서는 4주 이상 하루 6 g 염분을 섭취하면 고혈압환자에 서는 이완기/수축기 혈압이 각각 7.11/3.88 mmhg 저하 되었고 정상인에서는 3.57/1.66 mmhg 저하 되었다 22. WHO에서는 심혈관 건강을 위해 모든 성인에서 (심혈관 위험도 10% 미만으로 극히 낮은 성인 포함) 하루 5 g 미만 (나트륨 2 g)의 염분섭취를 권장하고 있다 년의 KDOQI 가이드라인에서는 만성콩팥병 1-4단계 전체에서 하루 나트륨 섭취량을 2.4 g (100 mmol)으로 제안하고 있다 년 초에 USDA (United States Department of Agriculture) 와 HHS (the Department of Health and Human Services)에서 발표된 가이드라인에서는 모든 성 인 미국인은 나트륨 2,300 mg 미만으로 제한하고, 아프리카계 미국인, 고혈압/당뇨/만성콩팥병 환자, 51세 이상의 인구에서는 나트륨 1,500 mg 미만으로 더엄격히 제한하고 있다. 더 나아가 미국 심장협회 (American Heart Association)에서는 최근에 일반인에게 나트륨 2,300 mg도 높으며 나트륨 1,500 mg 미만으로 더 낮추는 것을 권유하고 있다. 이렇게 나트륨의 제한은 가이드라인에 따라서 약간의 차이가 있으므로 우리는 신장분야에서 현재까 지 가장 보편적으로 받아들여지고 있는 KDOQI 가이드라인을 따르고자 한다. 혈압은 만성콩팥병의 주요한 위험인자로 잘 알려져 있으므로 2 혈압 조절은 콩팥질환의 치료에서 중 요한 위치를 차지하고 있다. 만성콩팥병은 세뇨관의 기능장애로 염분 조절 능력이 현저히 떨어지므로 염분 섭취에 의한 체액량 증가에 따라 민감하게 혈압이 상승하는 성향이 매우 강하다. 염분 섭취 증가 가 만성콩팥병 진행에 미치는 영향에 관한 연구는 많지 않고 연구마다 방법의 차이가 심해 메타분석이 쉽지 않지만, 대체로 만성콩팥병에서 나트륨 섭취증가에 따른 단백뇨의 악화에서 그 연관성을 찾고 있 다 25. 비당뇨 만성콩팥병 환자를 대상으로 한 연구에 의하면 높은 나트륨 섭취는 앤지오텐신 전환효소 억제제의 단백뇨 감소 효과를 저하시켰다 26. 또 다른 연구로서 비당뇨만성콩팥병 환자에서의 전향적 무 작위 비교 대조 교차연구에서 나트륨 섭취의 감소는 앤지오텐신 수용체 차단제의 항고혈압 및 단백뇨 감소 효과를 상승시켰다 27. 앞서 언급하였듯이 예방의학적 측면에서도 나트륨 제한은 일반 인구에서도 필요한 사항이므로 고혈 압이 발생하기 쉬운 모든 콩팥질환 환자에서는 기본적으로 시행되어야 한다. 또한, 나트륨 제한은 고혈 압 예방 이외에 기왕의 고혈압 환자에서 혈압 조절을 용이하게 하고, 콩팥 보호 효과가 있는 약제 효과 를 강화시키는 장점이 있다.

187 4. 기타 식이 성분의 조절 1) 칼륨 식이 중 고 칼륨의 효과는 DASH 연구에서 잘 나타나고 있다. 만성콩팥병이 없는 단순 고혈압 환자 459명을 대상으로 한 연구로서 대조군, 과일과 채소 풍부 식이 군, 복합식이군 (풍부한 과일과 채소를 풍부히 하고 저지방 유제품을 사용하며 포화지방과 전체지방을 낮춘 식이)의 세 그룹으로 나누어 연구 하였다. 8 주 동안각각의 식이가 혈압에 미치는 영향을 조사하였으며 대조군에 비하여 두 그룹의 식이 군에서 혈압이 의미 있게 저하되었다. 두 그룹의 식이는 칼륨이 풍부한 식이로서 단순 고혈압에서 칼륨 섭취 증가의 혈압강하효과를 명확하게 입증하였다고 생각된다. 그러나 사구체여과율이 저하된 고혈압 환자에서의 식이 중 칼륨섭취 증가의 연구는 거의 없는 상태 이다. 2004년의 KDOQI 가이드라인에서는 1, 2단계의 만성콩팥병에서는 하루 4 g 이상 칼륨섭취를 권유하나, 사구체여과율이 30 ml/min 미만의 3, 4단계 만성콩팥병에서는 오히려 고칼륨혈증으로 인 한 위험성의 증가가 우려 되므로 칼륨섭취의 제한을 권고하고 있다 24. 아래 표에 사구체여과율에 따른 칼륨 섭취량을 기술하였다 (표 6-3) ) 인 일반 인구에서 혈중 인의 증가와 심혈관계 합병증의 관련성이 보고 되고 있으나 28 단순고혈압이나 정 상 사구체여과율에서 인 섭취의 제한은 시행하고 있지 않고 있다. 그러나 만성콩팥병에서 고인산혈증으로 인한 심혈관계합병증은 현재까지 매우 잘 알려져 있는 사항 이며 KDIGO 에서는 사구체여과율 60 ml/min/1.73 m2 미만인 만성콩팥병 3단계부터 인 제한식이를 권고하고 있다 24. 아래 표에 사구체여과율에 따른 인 섭취량을 기술하였다 (표 6-3). 3) 식이 내 단백량 183 [1] 비당뇨성 만성콩팥병에서 저 단백식이의 장점 사구체 질환이 3개월 이내에 만 존재하는 경우는 매우 드물다고 할 수 있다. 따라서 만성적인 사구체 질환이 있는 환자라면 만성콩팥병의 일반적인 치료 원칙에 준하여 식이요법을 시행하는 것이 합리적일 것이다. 사구체여과율이 정상이거나, 요독증의 합병증이 없는 초기 사구체 질환이면 정상인과 같은 양의 단백질 섭취를 허용한다. KDOQI 가이드라인에서는 1, 2단계 만성콩팥병에서는 1.4 g/kg/일 (전체 칼로리의 18%)를 권장하고 있다 24. 합병증이 있는 만성콩팥병이면 저 단백식이를 추천한다. 실험적인 연구에서는 저 단백식이가 장기적인 콩팥 보호 효과가 있지만 29 사람을 대상으로 한 대규모 연구에서는 확고한 결론을 얻지는 못하였다 30, 31. 최근까지 수행된 무작위 연구들의 메타분석에서는 저 단백식이는 만성콩팥병의 진행을 늦추어 투석으로 진행을 32% 낮추었다 32. KDOQI 가이드라인에서는 3, 4단계 만성콩팥병에서는 g/kg/일 (전체 칼로리의 10%)를 권

188 유하고 있다 24. [2] 3 g 이상의 단백뇨가 배출되는 신증후군을 포함하는 사구체 질환 다량의 단백뇨가 나오는 환자는 체내 단백질이 저하되므로 고 단백식이를 하여야 할 것으로 생각하 나, 실제 신증후군 환자에서의 고단백식이는 요단백 배설량을 증가시키며 33 단백뇨 자체가 콩팥질환의 진행을 가속한다는 점에서 좋지 않은 것으로 받아들여지고 있다. 신증후군환자에서 0.3 g/kg 의 낮은 단백질 식이를 시행하여도 단백질 소모가 나타나지 않는 것이 알려져 있고 34, 역시 신증후군 환자 대상의 연구에서 저 단백식이가 아미노산 산화를 감소시키고, 단백질 분해를 감소시켜 정상 혹은 양성질소 평형 (positive nitrogen balance)을 이루는 것이 알려져 있다 35. 즉 단백 배출이 심한 신증후군이라 하더라도 식이에서의 단백질 제한은 필수아미노산 (EAA) 산화 억제 와 단백질 분해 억제를 통하여 정상적인 보상반응을 자극하여 질소평형을 유지하는 것으로 생각된다. 만성콩팥병 환자에서 추천하는 식이 영양소 및 미네랄 함유량은 아래 표와 같다 (표 6-3). [표 6-3] 만성콩팥병 환자에서의 식이 내 다량영양소 구성 및 미네랄 함유량 36 영양소 만성콩팥병의 단계 1-4단계 나트륨 (g/일) < 2.4 지방 (칼로리의 %) < 30 포화 지방 (칼로리의 %) < 10 콜레스테롤 (mg/일) < 200 탄수화물 (칼로리의 %) , 2단계 3, 4단계 단백질 (g/kg/일, 칼로리의 %) 1.4 (-18) (-10) 인 (g/일) 칼륨 (g/일) > 4 2-4

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192 08 일차 의료기관에서 사구체신염 환자의 보존적 약물치료 권 고 사 항 만성콩팥병의 경과를 보이거나 지속적인 사구체여과율의 감소 위험이 있는 모든 사구체신염 환자 에서 보존적 약물치료가 적용될 수 있으며, 스테로이드 제제나 면역억제제 투여가 필요한 경우에는 콩팥생검 및 면역억제요법을 시행할 수 있는 상급의료기관으로 전원한다 (근거수준 C, 제안). 고혈압의 조절 목표는 수축기/이완기혈압 130/80 mmhg 미만으로 앤지오텐신전환효소억제제 (Angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI), 앤지오텐신수용체차단제 (Angiotensin receptor blocker, ARB) 등을 일차적으로 사용한다. 단백뇨가 하루 1,000 mg 이상인 경우에는 125/75 mmhg 미만으로 혈압을 더욱 엄격히 조절한다 (근거수준 C, 제안). 단백뇨의 조절 목표는 하루 500 mg 미만이며, 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단 제를 일차적으로 사용하며 부종의 조절을 위해서는 저염식과 함께 적절한 이뇨제를 사용한다 (근 거수준 C, 제안). 고지혈증이 있으면 statin 제제를 1차적으로 사용하며, 심혈관 질환을 예방 할 수 있을 정도로 치료 한다 (근거수준 C, 제안). [근거] 사구체신염에서는 혈뇨, 단백뇨 외에 고혈압, 부종, 고지혈증 등 여러 가지 합병증이 발생할 수 있 다. 사구체신염의 합병증을 적극적으로 치료함으로써 사구체신염의 자연 경과에 긍정적인 영향을 미칠 수 있고 스테로이드 제제나 면역억제제 사용의 필요성을 경감시킬 수 있다. 이러한 보존적 약물치료는 고혈압, 단백뇨, 부종, 고지혈증을 교정할 뿐 아니라 병발되는 대사 장애와 혈관 합병증을 예방한다. 1. 약물치료 만성콩팥병의 경과를 보이거나 지속적으로 사구체여과율이 감소할 위험이 있는 모든 환자에서는 보 존적 약물치료가 적용될 수 있다. 스테로이드 제제에 잘 반응하는 미세변화 신병증 (minimal change

193 nephropathy)과 단독 혈뇨 (isolated hematuria) - 단백뇨, 고혈압, 콩팥기능의 손상 등이 없이 현미 경혈뇨만 보이는 경우 처럼 사구체신염의 진행 위험성이 낮은 환자에서는 보존적인 약물치료가 필요 하지 않을 수 있다. 그러나 만성적으로 단백뇨가 지속되고 콩팥손상의 위험이 있는 경우에는 단백뇨를 감소시키고 콩팥기능을 보호하기 위해 보존적 약물치료를 시행한다 1. 스테로이드나 다른 면역억제제가 필요한 경우에는 콩팥생검을 통해 사구체신염의 정확한 진단과 이에 따른 장기간의 면역억제요법 및 추적관찰이 필요하므로 상급의료기관으로 전원하는 것이 바람직하다. 2. 고혈압 사구체신염에서 고혈압의 치료는 만성콩팥병에서와 마찬가지로 고혈압으로 인한 심혈관계 합병증을 예방하고 콩팥손상을 방지하여 콩팥기능을 보호하는데 목적이 있다. JNC-7 보고서 (Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)의 고혈압의 정의와 치료 지침에 따라 약물 치료 전 생활습관개선 (Life style modification)을 먼저 시행하고 약물 요법을 병행한다 2. 혈압 조절 목표는 확립되어 있지는 않으나 현재의 공통된 지침은 수축기혈압 (systolic blood pressure, SBP)/이완기혈압 (diastolic blood pressure, DBP) 130/80 mmhg 미만이다. 일반적인 조 절 목표는 140/90 mmhg 미만이나 당뇨병, 만성콩팥병 등의 관상동맥질환 발생 위험이 높은 환자에 서는 더욱 엄격한 조절이 요구된다. 또한 사구체신염으로 인해 하루 1 g 이상의 단백뇨가 있는 경우에 는 보다 엄격한 기준을 적용하여 125/75 mmhg 미만으로 조절한다 3. 일차 선택 약제로 단백뇨 감소 효과가 있는 앤지오텐신전환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제 제 제들이 추천되고 있으며 목표 혈압에 도달하기 위해 이뇨제, 베타 차단제 (β-blocker, BB), 칼슘통로 차단제 (Calcium channel blocker, CCB) 등이 추가 병용될 수 있다 4-7. 앤지오텐신전환효소억제제 또는 앤지오텐신수용체차단제 제제의 부작용으로 저혈압, 사구체여과율 감소, 고칼륨혈증이 발생할 수 있으므로 적절한 추적관찰이 필요하다. 투여 후 2주 이내에 혈청 크레아 티닌과 칼륨 수치를 측정하여 혈청 크레아티닌이 기저치에 비해 20% 이상 증가하거나 혈청 칼륨이 지 속적으로 6 mmol/l를 초과하면 약제 중단을 고려해야 한다 단백뇨 및 부종 사구체신염에서 콩팥손상을 예방하기 위해 단백뇨를 하루 500 mg 미만으로 줄이도록 권고하고 있 다. 또한 신증후군에서 단백뇨 감소는 혈중 알부민 치를 정상화 또는 호전시키고 이에 따라 고지혈증 및 혈액응고 성향이 함께 개선될 수 있다. 단백뇨를 감소시키기 위해 1차적으로 선택하는 앤지오텐신전 환효소억제제, 앤지오텐신수용체차단제는 투여 용량에 비례하여 단백뇨를 40-50%까지 감소시킬 수 있으며 저염식이를 병행할 경우 더욱 우수한 단백뇨 감소 효과를 기대할 수 있다. 앤지오텐신전환효소 억제제와 앤지오텐신수용체차단제 간의 단백뇨 조절효과의 차이점은 현재까지 발견되지 않았으며 두 약제를 병용하는 경우 부가적인 단백뇨 감소효과를 기대해 볼 수 있으나 최근 두 약제 병용 환자에서

194 환자의 생존이나 콩팥기능 진행에 부정적인 영향이 보고되어 사용에 주의를 요한다 8. 부종의 치료의 1차 선택 약제는 이뇨제이다. 다량의 단백뇨에 의하여 부종이 발생하는 신증후군에서 는 헨레고리에 작용하는 고리작용이뇨제를 주로 사용하며 저염식이와 병행하는 것이 부종을 조절하는데 도움이 된다. 만성콩팥병 1-3단계에서는 티아지드계 이뇨제가 추천되고, 사구체여과율이 보다 저하된 4-5단계에서는 고리작용이뇨제가 추천된다. 신증후군에서는 요중 단백질의 소실, 혈중 알부민의 부족, 경구 이뇨제의 소화관 흡수 장애 등으로 이뇨제에 저항성을 보일 수 있으며 이런 경우 이뇨제를 정맥으로 투여 (일시주사 또는 지속주사) 하거나 세뇨관에서의 작용부위가 다른 이뇨제 (thiazide, spironolactone, metolazone)와 병용할 수 있다. 이뇨제 사용 시에는 체액감소, 저혈압, 사구체여과율 감소, 전해질 불 균형 등에 대한 추적관찰이 필요하다. 4. 고지혈증 고지혈증의 조절 목표는 총콜레스테롤 200 mg/dl 미만, 저밀도 지질단백 (low density lipoprotein, LDL) 콜레스테롤 130 mg/dl 미만이다. K/DOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) 지침에 의하면 만성콩팥병을 심혈관계 질환과 같은 고위험군 범주에 넣어서 치료할 것을 권고하고 있 다 9. Adult Treatment Panel III (ATP-III) 보고서에서는 흡연, 고혈압 (혈압이 140/90 mmhg 이상 이거나 항고혈압제를 복용 중인 경우), 고밀도 지질단백(high density lipoprotein, HDL) 콜레스테롤 이 40 mg/dl 미만으로 낮은 경우, 조기 심혈관계 질환 (남성 < 55세, 여성 < 65세)의 가족력이 있는 경우, 남성 45세 이상, 여성 55세 이상의 경우 등을 위험인자로 평가하여 심혈관계 고위험군에서는 LDL 콜레스테롤 100 mg/dl 미만, 심혈관계 고위험군 외 두 가지 이상의 위험군에서는 130 mg/dl 미만으로 조절하도록 권고하고 있다 10. 그러나 만성콩팥병 환자의 고지혈증 치료 목표는 명확하게 설정 되지 않았으며 향후 발표 예정인 KDIGO 진료지침에서는 동맥경화의 위험성이 높은 환자에서는 LDL 치에 상관없이 statin 치료를 시행할 것을 권유 할 예정이다. 1차 선택 약제인 statin (HMG-CoA reductase inhibitor) 제제는 신증후군에서 콩팥손상 및 심혈관계 합병증을 예방하는데 있어서 자료가 부족한 실정이나 혈중 지질 지표를 개선하는데 효과적이다. 저지방식이만으로는 효과가 제한적이며 일 반적으로 약물의 병용이 필요하다. 약제에 의한 근손상 (myalgia, myositis, rhabdomyolysis)에 대한 추적 관찰이 필요하다.

195 참고문헌 1.KDIGO. Kdigo clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012;22: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Hypertension. 2003;42: N H, C B, LA H. Comprehensive clinical nephrology. Philadephia; A A, N H, LA H. Evidence-based nephrology, hoboken nj, john wiley & sons Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, Remuzzi G, Snapinn SM, Zhang Z, Shahinfar S. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. The New England journal of medicine. 2001;345: Jafar TH, Stark PC, Schmid CH, Landa M, Maschio G, Marcantoni C, de Jong PE, de Zeeuw D, Shahinfar S, Ruggenenti P, Remuzzi G, Levey AS. Proteinuria as a modifiable risk factor for the progression of non-diabetic renal disease. Kidney international. 2001;60: Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, Ritz E, Atkins RC, Rohde R, Raz I. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. The New England journal of medicine. 2001;345: Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, Wang X, Maggioni A, Budaj A, Chaithiraphan S, Dickstein K, Keltai M, Metsarinne K, Oto A, Parkhomenko A, Piegas LS, Svendsen TL, Teo KK, Yusuf S. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ontarget study): A multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008;372: K/doqi clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. American journal of kidney diseases. 2002;39:S Third report of the national cholesterol education program (ncep) expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii), national heart, lung and blood institute, national institutes of health

196 09 사구체신염과 약제 및 기타 콩팥독성 물질에 의한 콩팥손상 권 고 사 항 사구체신염 환자에서 콩팥손상을 유발 할 수 있는 다양한 약물이나 기타 콩팥독성 물질들을 인지 하고 사용에 주의한다 (근거수준 C, 제안). 사구체신염 환자의 경과가 비정상적으로 악화되면 환자가 사용 중인 약물이나 기타 콩팥독성 물질과 관련 여부를 점검한다 (근거수준 C, 제안). [근거] 콩팥은 심박출량의 25%에 해당하는 많은 혈류를 받아 체내로 투여된 다양한 종류의 생체이물 (xenobiotics) - 치료약제, 검사약제 및 건강보조식품, 대체의학약제 및 환경독성물질이 축적되고 배설 되는 장기로 이들 물질에 의한 손상을 받을 위험성을 지니고 있다 1. 사구체신염 환자는 사구체신염 자 체의 치료제뿐 아니라 사구체신염의 합병증으로 발생하는 고혈압, 고지혈증, 통풍 등을 치료하기 의한 여러 약제의 투여 빈도가 높고 다른 병발 질환들에 의한 다양한 약제를 동시에 투여 하는 경우가 빈번 하다. 또한 콩팥기능 감소 및 단백뇨에 의하여 발생빈도가 증가하는 심혈관질환 및 기타 다른 질병으로 방사선 조영제나 핵자기공명촬영 조영제의 사용 빈도도 높다. 단기간에 완치되지 않고 만성적인 경과를 밟는 질병의 속성으로 검증되지 않은 대체의학약제나 건강보조제에 대한 환자의 의존성이 높다. 사구체 신염 환자에게는 콩팥독성 약제 및 콩팥독성 물질에 취약한 여러 요소들이 존재한다. 기존의 사구체 손상 및 동반하는 세뇨관 손상뿐 아니라 부종 등에 의한 혈류역동학적 불안정 등이 여기에 해당한다. 사구체신염 환자에서 발생하는 약제 및 물질에 의한콩팥독성은 콩팥기능 감소뿐 아니라 혈압의 증가, 부종의 악화, 및 기타다양한 임상적 소견으로 발현한다. 사구체신염을 비롯한 만성콩팥병 환자에서 약제의 약동학이나 약력학의 변화로 약물이나 약물의 대사 산물에 의한 부작용이 증가한다. 예를 들면 콩팥기능이 감소한 환자에서 마약성 진통제인 meperidine 투여 시 콩팥으로 배설되는 대사산물인 normeperidien의 체내 축적으로 발작, 의식변화, 호흡억제 등의 중추신경계 부작용이 증가한다. 그러나 본 가이드라인에서는 만성콩팥병에서 약제의 일반적 부작용이 아닌 약제에 의한 콩팥손상에 국한하여 기술하고자 한다.

197 약제 및 다른 콩팥독성 물질이 콩팥에 손상을 일으키는 특성을 갖고 있거나 이러한 특성은 없으나 해 당약물에 대한 환자의 특이 반응의 결과로 콩팥독성이 발생한다. 전자의 예로는 콩팥의 세뇨관에 독성이 있는 아미노글라이코시드 항생제가 있으며 약제를 투여한 모든 사람에게 콩팥독성이 발생 할 가능성이 있으며 약제의 투여용량과 기간에 비례하여 콩팥독성의 발생 가능성이 증가한다. 후자의 예로는 위산 분비억제제인 양성자펌프억제제에 의한 콩팥간질염이 있으며 2 이 경우약물을 투여한 일부의 환자에서 만 발생하고 약제의 투여용량과 기간은 콩팥독성의 발생과 상관이 없다. 다양한 약제나 물질이 사구체에서 여과되어 콩팥세뇨관에 흡수되거나 세뇨관모세혈관에서 세뇨관으 로 분비되며 이 과정에서 약제나 콩팥독성 물질이 콩팥세뇨관 세포에 축적되어 세뇨관의 손상을 유발 한다. 아미노글라이코시드 계 항생제, 항진균제인 암포테리신, tenofovir, cidofovir 등의 항바이러스 제, 납 수은 카드뮴 등의 중금속 3, aristolochic acid 4 등의 약초 등이 세뇨관 손상을 유발한다. 여러 약제들이 사구체 혈관의 수축이나 확장을 조절하는 다양한 물질들의 (앤지오텐신, 프로스타르 란딘 등) 합성을 억제하여 사구체여과율의 감소를 유발한다 5. 앤지오텐신변환효소억제제 또는 앤지오텐 신수용체차단제, 싸이크로스포린, 방사선조영제, 코카인 등이 콩팥혈류량을 감소시켜 사구체신 혈류 사 구체여과율을 감소시킨다. 또한 과도한 고혈압제 사용으로 인한 혈압의 강하로 콩팥혈류량 및 콩팥기 능이 감소하는 경우도 드물지 않다. 사구체에 직접적인 손상을 유발하는 약제로 족세포에 손상을 유발하는 palmidronate, interferon, heroin 또는 첨부불순물 등이 있으며 Bevacizumab, Sunitinib 등의 표적항암제는 사구체내피세포의 손상을 유발한다. Warfarin은 과도한 용량 투여 시 사구체출혈을 유발하여 콩팥기능을 저하시킨다 6. D-pencillamine, hydralazine, propylthiouracil, 유기용매 등이 다양한 기전을 통하여 사구체손상 을 유발한다 7. 콩팥세뇨관 내강에 결정을 침착 시키거나 신결석을 형성하는 약제로 acyclovir, indinavir 등 항바이 러스제, 대장내시경 전처치로 사용되는 sodium phosphate 용액이 있다. 비만치료제인 orlistat 및 열 대과일의 일종인 star fruit는 oxalate nephropathy를 유발한다. 횡문근융해증을 유발하여 근색소에 의한 세뇨관 손상을 유발하는 약제로 statin, fibrate, colchicines 등이있다. 다양한 약제들이 약물이상 반응으로 콩팥간질염을 유발하여 콩팥기능의 저하를 초래 한다. 항생제, 위산분비억제제, 비스테로이드성항염제, allopurinol, fibrate, sulfa계 이뇨제, 항정신성약품, 항간질 약제 등이 여기에 해당한다 8. 사구체신염 환자의 통상적인 임상경과는 개별 환자의 고유한 사구체 손상에 따른 일정 수준의 단백뇨 및 콩팥기능 감소 속도를 보인다. 따라서 환자의 임상 경과 중 평소보다 월등히 빠른 속도의 콩팥기능 저하, 심한 단백뇨량의 증가 및 혈압 및 부종의 증가가 관찰되면 기존 사구체신염의 악화 외에도 다른 요인들에 의한 임상경과 악화를 감별하여야 하며 이 경우 반드시 환자에게 투여된 약제 및 콩팥독성 물 질에 대한 고려가 필요하다. 일반적으로 콩팥에 혈류역동학적 변화를 유발하는 약제, 콩팥세뇨관 손상을 유발하는 물질, 콩팥간 질염을 유발하는 물질 및 콩팥세뇨관에 결정을 유발하는 물질은 단백뇨량의 변화 없이 콩팥기능의 감 소를 초래한다. 반면 사구체 손상을 유발하거나 모세혈관 내피세포에 손상을 주는 약제는 단백뇨량의 증가가 주된 소견으로 심한 경우 콩팥기능 감소를 동반하기도 하므로 이 경우 기존의 사구체신염의 악 화와 감별이 어렵다

198 많은 약물들이 다양한 기전에 의하여 혈압을 상승시키며 특히 이러한 작용은 사구체신염을 비롯한 만성콩팥병 환자 특히 고령이거나 콩팥기능이 저하된 환자에서 두드러진다 9. 비스테로이드성항염제, 감 초, carbenoxolone, 피임약 등의 여성호르몬 등은 체내 염분 축적을 유발하여 혈압을 상승시킨다. 감 기약으로 흔히 사용되는 phenylephrine, pseudoephedrine이나 카페인은 교감신경계의 활성화를 통 해 혈압을 상승시킨다. 면역억제제인 cyclosporine, 재조합 에리트로포이에틴도 만성콩팥병 환자에서 흔히 혈압 상승을 유발한다. 많은 약물들이 다양한 기전에 의하여 부종을 유발하거나 악화시킨다. Minoxidil, diazoxide 등 강력 한 혈관확장제는 콩팥에서 염분흡수를 촉진시켜 부종을 유발한다. AmLodipine이나 nifedipine등의 칼슘길항제는 모세혈관 이전 괄약근의 이완을 촉진시켜 부종을 발생시킨다. 비스테로이드성항염제, 경 구혈당제인 thiazolidinediones은 콩팥세뇨관에서 염분흡수를 증가시켜 부종을 유발한다. 콩팥 외 다른 기관의 손상을 유발하는 경우로 약제에 의한 횡문근융해증, 그리고 핵자기공명촬영 조 영제에 의한 nephrogenic systemic fibrosis 등이 있으며 콩팥기능이 저하된 환자에서 발병 빈도가 높다 10. 최근 대체의학에 대한 관심의 증가로 사용이 증가하고 있는 다양한 약초 및 자연식물에 의한 혈압상승, 혈뇨 및 단백뇨 유발, 요로결석형성, 콩팥기능 저하, 고칼륨혈증 등 콩팥 문제가 발생하므로 이에 대한 관심도 필요하다 11.

199 참고문헌 1. Perazella MA. Renal vulnerability to drug toxicity. Clinical journal of the American Society of Nephrology. 2009;4: Brewster UC, Perazella MA. Proton pump inhibitors and the kidney: Critical review. Clinical nephrology. 2007;68: Johri N, Jacquillet G, Unwin R. Heavy metal poisoning: The effects of cadmium on the kidney. Biometals : an international journal on the role of metal ions in biology, biochemistry, and medicine. 2010;23: Debelle FD, Vanherweghem JL, Nortier JL. Aristolochic acid nephropathy: A worldwide problem. Kidney international. 2008;74: Harirforoosh S, Jamali F. Renal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Expert opinion on drug safety. 2009;8: Brodsky SV, Nadasdy T, Rovin BH, Satoskar AA, Nadasdy GM, Wu HM, Bhatt UY, Hebert LA. Warfarin-related nephropathy occurs in patients with and without chronic kidney disease and is associated with an increased mortality rate. Kidney international. 2011;80: Harbord N. Novel nephrotoxins. Advances in chronic kidney disease. 2011;18: Perazella MA, Markowitz GS. Drug-induced acute interstitial nephritis. Nature reviews. Nephrology. 2010;6: Grossman E, Messerli FH. Drug-induced hypertension: An unappreciated cause of secondary hypertension. The American journal of medicine. 2012;125: Hellman RN. Gadolinium-induced nephrogenic systemic fibrosis. Seminars in nephrology. 2011;31: Blowey DL. Nephrotoxicity of over-the-counter analgesics, natural medicines, and illicit drugs. Adolescent medicine clinics. 2005;16:

200

201 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 임상진료지침 보통염색체 우성 다낭콩팥병 및 단순 콩팥낭종 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 보통염색체 우성 다낭콩팥병 및 단순 콩팥낭종팀 세부책임자 이규백 교수 (성균관대학교 의과대학 내과학교실) >> 공동 연구자 김영옥 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) 오국환 교수 (서울대학교 의과대학 내과학교실) 이소영 원장 (장안내과의원) 이혜진 교수 (서울대학교 의과대학 가정의학교실) 정우경 교수 (가천대학교 의학전문대학원 내과학교실) 한성호 교수 (동아대학교 의과대학 가정의학교실) 현영율 교수 (성균관대학교 의과대학 내과학교실) 황영환 교수 (을지대학교 의과대학 내과학교실)

202 세부목차 01. 요약 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 역학 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상양상 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 진단 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 합병증 및 치료 단순 콩팥낭종 237

203 01 요약 1. 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 역학 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 유전 질환으로 주로 보통염색체 우성 유전의 특징을 가지며, 5-10%는 가족력이 없는 새로운 돌연변이에 의해 발생한다 (근거수준 A, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 비교적 흔한 유전 질환으로 말기신부전의 4번 째 주요 원인 질환이다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 질환 유전자는 PKD1과 PKD2가 있다. PKD1 돌연변이가 80% 이상을 차지하여 더 흔하며, 일반적으로 PKD1 돌연변이 가계가 PKD2 돌연변이 가계보다 더 이른 시기에 신부전으로 진행한다 (근거수준 C, 권고) 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상양상 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 여러 장기에 낭종이 발생하고, 다양한 임상양상이 성인이 되어야 나타나는 유전병이다. 주요 임상 증상은 성인이 되면 조기에 고혈압이 발생하고, 60세가 되면 절반 정도의 환자가 말기신부전에 이른다 (근거수준 C, 권고). egfr, 알부민뇨, 콩팥용적은 임상경과를 평가하는 주요 지표이다 (근거수준 C, 제안). 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요인은 PKD 유전자형 (PKD1 혹은 PKD2) 이다. 그밖에 성별, 만성콩팥병 악화 요인들이 영향을 미친다 (근거수준 C, 권고) 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 진단 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족력이 있고 증상이 없는 대상자에 대해서 다음의 조건을 만족할 경우 선별검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 제안). (1) 15세 이상

204 (2) 선별검사의 이득과 문제점을 충분히 이해하고 동의 (3) 보통염색체 우성 다낭콩팥병과 관련된 뇌동맥류의 가족력이 있는 경우 (4) 가족 내의 투석 환자를 위해서 장기 기증의 의사가 있을 때 (5) 기타 선별검사에 따르는 문제점보다 이득이 크다고 판단되는 경우 가족력을 자세히 청취하고, 가계도를 작성한다 (근거수준 C, 권고). 선별검사의 일차 검사로 콩팥 초음파를 의뢰한다 (근거수준 C, 제안). (1) 가족력이 있는 경우 통합 기준에 따라서 판정한다. (2) 가족력이 없는 경우, 양측 콩팥에 다수 (5개 이상)의 낭종이 있고, 다른 장기에 증상이 있으며 (예: 간낭종, 췌장 낭종 등) 다른 낭성 콩팥병을 배제할 수 있을 때 진단할 수 있다. 환자의 예후를 판정하고 추적 관찰을 위해서 CT 또는 MRI를 이용한 부피 측정을 하거나, 일차 진료 환경에서는 초음파로 최대 길이를 측정하여 추적 관찰한다 (근거수준 C, 의견). 초기 평가 에서 진행의 위험이 중등도 이상인 경우, 혈청 크레아티닌의 변화가 없더라도 최소 2년마다 영상 검사를 시행할 수 있다 (근거수준 D, 의견). 4. 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 합병증 및 치료 1) 고혈압 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 질환 초기부터 흔하게 나타난다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 심혈관 사망률 및 콩팥기능 악화와 밀접한 관련이 있다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압 치료제는 레닌-앤지오텐신-알도스테론 차단제 (앤지오 텐신 전환효소 억제제 혹은 앤지오텐신 II 수용체 차단제)가 효과적이다 (근거수준 C, 제안). 고혈압의 치료 목표는 130/80 mmhg 미만이다 (근거수준 C, 의견). 2) 기타 합병증 신경학적 증상이 없는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 요하는 적응 증은 다음과 같다 (근거수준 B, 권고). (1) 뇌동맥류가 발견 되었거나 지주막하 출혈의 병력이 있는 가족 내 구성원이 있는 경우 (2) 이전에 뇌동맥류 파열의 과거력이 있는 경우 (3) 혈류역학적으로 불안정 상태에 놓이게 될 수술 시행을 앞두고 있는 경우 (4) 항공기 조종사 등과 같은 위험 직업군 (5) 상기 위험요인이 없어도 환자가 개인적으로 뇌출혈에 관해 심각한 우려를 하며 선별검사를 원 하는 경우

205 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 위해 추천하는 영상 검사는 MR angiography 이다 (근거수준 B, 권고). 낭종 감염의 경우 항생제 치료제로는 일반적으로 ciprofloxacin과 같은 퀴놀론계 항생제를 추천한다. 감염된 낭종의 지름이 5 cm 이상인 경우 또는 간낭종인 경우에는 조기에 배액 (cyst drainage)이 필요하다 (근거수준 C, 의견). 5. 단순 콩팥낭종 초음파에서 (1) 둥근 모양 (2) 내부 에코가 없음 (3) 경계가 분명한 얇고 매끄러운 낭종벽 (4) 후방 음향 증강 등의 단순 콩팥낭종의 특징적인 소견을 보일 경우 단순 콩팥낭종을 확진할 수 있다 (근 거수준 C, 권고). 초음파에서 격막, 석회화, 벽의 비후, 고형 성분 등이 관찰되는 복합 콩팥낭종은 정확한 진단을 위 해 조영 증강 CT를 시행한다. 조영증강 CT의 금기증이 있는 경우 조영증강 MRI를 시행할 수 있 다 (근거수준 C, 제안). 복합 콩팥낭종은 조영증강 CT 소견을 기준으로 평가한 Bosniak 분류를 통해 치료 방침을 정한다 (근거수준 C, 제안). 200 카테고리 악성 가능성 치료 I 1 % 미만 필요없음 * II 3 % 미만 필요없음 * IIF 5-15% 6개월 후부터 5년간 매년 조영증강 CT 추적 검사 III 30-60% 절제 IV > 80% 절제 * 환자가 젊고, 낭종이 큰 경우, 기타 필요하다고 판단되는 경우 1-2년 후 추적 초음파 시행 201 증상이 없는 단순 콩팥낭종은 대부분 치료가 필요하지 않다. 그러나 통증, 혈뇨, 요로폐쇄 등 증상을 유발할 경우 치료한다 (근거수준 C, 권고). 증상이 있는 단순 콩팥낭종은 천자 후 경화요법, 복강경적 절제, 개복 절제 등의 방법으로 치료 한다 (근거수준 C, 제안).

206 02 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 역학 권 고 사 항 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 유전 질환으로 주로 보통염색체 우성 유전의 특징을 가지며, 5-10%는 가족력이 없는 새로운 돌연변이에 의해 발생한다 (근거수준 A, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 비교적 흔한 유전 질환으로 말기신부전의 4번 째 주요 원인 질환 이다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 질환 유전자는 PKD1과 PKD2가 있다. PKD1 돌연변이가 80% 이상을 차지하여 더 흔하며, 일반적으로 PKD1 돌연변이 가계가 PKD2 돌연변이 가계보다 더 이른 시기에 신부전으로 진행한다 (근거수준 C, 권고). [근거] 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 말기신부전의 주요 원인 질환으로 가장 흔한 유전성 콩팥 질환이다. 본 진료 지침 역학 부분에서는 보통염색체 우성 다낭콩팥병이 보건학적으로 차지하는 중요성과 유전 질환으로서의 특성에 대하여 기술하였다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 전 세계적으로 모든 인종에서 발생한다. 이는 유전성 콩팥병 중 가장 흔하며 만성콩팥병의 중요한 원인 질환이다. 외국의 연구에 의하면 부검 사례를 통한 연구 결과 400명 당 1명의 빈도를 보이고 임상적으로 진단된 사례를 통한 연구 결과에서는 1,000명당 1명의 빈도를 보 인다 1. 다른 나라의 경우 프랑스에서는 1,111명당 1명 2, 영국에서는 2,459명당 1명 3, 일본에서는 4,033 명당 1명으로 4 보다 낮은 유병률을 보였다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병으로 인한 말기신부전 환자의 연간 발생률은 미국의 경우 남녀 각각 100 만명당 8.7명과 6.9명 5, 유럽의 경우 남녀 각각 100 만명당 7.8명과 6.9명 6, 일본의 경우 남녀 각각 100 만명당 5.6명과 4.0 명을 보였다 7. 나이를 보정한 후 성별 발생률은 배로 남성에서 발생 빈도가 더 높았다. 국내의 경우는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 발생 빈도에 관한 정확한 자료는 부족 한 실정이나, 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 약 1,000 명당 1 명의 빈도를 보이고, 인종에 따른 발병률 의 차이가 크지 않아 우리나라의 경우에도 약 60,000 명의 환자가 있을 것으로 추정된다 전형적으 로 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자는 가족력이 있는 경우가 대부분이나, 5-10%는 가족력이 없는 새

207 로운 돌연변이에 의한 경우로 판단된다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 약 50%에서 60세에 말기신부 전으로 진행하며, 외국의 경우 전체 말기신부전의 약 10%의 원인을 차지하며, 국내에서는 약 3%를 차 지한다 8, 11. 현재 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 우리나라의 말기신부전으로 투석을 시행하는 원인 중 에서 당뇨, 고혈압, 사구체신염 다음으로 4번째로 많은 원인으로서 임상적으로 중요한 질환이다 12. 보통 염색체우성 다낭콩팥병을 일으키는 질환 유전자는 PKD1 (16:16p13.3)과 PKD2 (4:4q21) 2가지 유전자가 알려져 있다 13, 14 (그림 7-1). 약 80% 이상에서 PKD1 이, 나머지 경우에서 PKD2 가 원인 유전자이다. 202 그림 7-1. PKD1 (염색체 16번, 16p13.3 위치) 혹은 PKD2 (염색체 4번, 4q21 위치) 유전자의 돌연변이로 발생한다. 보통 보통염색체 우성 유전의 형태로 전형적인 질환의 가계도 상에서는 환자인 부모가 있다. 또한 그 부모의 부모도 환자이고 이는 가계도상 계속되거나 돌연변이가 처음 발생된 당시까지 올라간다 (그림 7-2). 또한 남자 환자에서 남자 자손으로의 유전이 가능한 점이 X 염색체 연관 우성 유전 질환과 쉽게 구별된다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 수십 년에 걸쳐 천천히 진행하게 되며, 임상적으로 고혈압, 203 요통, 혈뇨, 낭종 감염 등의 증상을 보일 수 있다. 콩팥 외 증상은 초기에는 드물지만, 병이 진행함에 따라 흔히 관찰된다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 진행은 콩팥낭종 발생과 성장을 특징으로 한다 15, 16. 말기신부전에 도달하는 연령은 PKD1 가계의 경우 50-60세이고 PKD2 가계의 경우 PKD1 보다 약 10년 늦게 도달한다. 우리 나라를 비롯한 동양권에서 발표된 몇몇 보고를 살펴보면 외국의 보고와 큰 차이를 보이지는 않는다 11.

208 그림 7-2. 외할머니 (I:2)와 어머니 (II:1)가 보통염색체 우성 다낭콩팥병으로 진단된 가계도 결혼을 앞둔 딸 (III:4)은 증상이 없고, 콩팥 초음파에서 이상 소견이 없었다. 그러나 유전자 검사에서 다낭콩팥병 돌연변이가 있었고, 나중에 보통염색체 우성 다낭콩팥병 (ADPKD)으로 발병하였다.

209 참고문헌 1. Iglesias, CG, Torres, VE, Offord, KP, Holley, KE, Beard, CM, Kurland, LT: Epidemiology of adult polycystic kidney disease, Olmsted County, Minnesota: American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 2: , Simon, P, Le Goff, JY, Ang, KS, Charasse, C, Le Cacheux, P, Cam, G: [Epidemiologic data, clinical and prognostic features of autosomal dominant polycystic kidney disease in a French region]. Nephrologie, 17: , Davies, F, Coles, GA, Harper, PS, Williams, AJ, Evans, C, Cochlin, D: Polycystic kidney disease re-evaluated: a population-based study. The Quarterly journal of medicine, 79: , Higashihara, E, Nutahara, K, Kojima, M, Tamakoshi, A, Yoshiyuki, O, Sakai, H, Kurokawa, K: Prevalence and renal prognosis of diagnosed autosomal dominant polycystic kidney disease in Japan. Nephron, 80: , Wolfe, RA, Port, FK, Webb, RL, Bloembergen, WE, Hirth, R, Young, EW, Ojo, AO, Strawderman, RL, Parekh, R, Stack, A, Tedeschi, PJ, Hulbert-Shearon, T, Ashby, VB, Callard, S, Hanson, J, Jain, A, Meyers-Purkiss, A, Roys, E, Brown, P, Wheeler, JR, Jones, CA, Greer, JW, Agodoa, LY: Introduction to the excerpts from the United States Renal Data System 1999 Annual Data Report. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 34: S1-3, Stengel, B, Billon, S, Van Dijk, PC, Jager, KJ, Dekker, FW, Simpson, K, Briggs, JD: Trends in the incidence of renal replacement therapy for end-stage renal disease in Europe, Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysisand Transplant Association - European Renal Association, 18: , Wakai, K, Nakai, S, Kikuchi, K, Iseki, K, Miwa, N, Masakane, I, Wada, A, Shinzato, T, Nagura, Y, Akiba, T: Trends in incidence of end-stage renal disease in Japan, : age-adjusted and age-specific rates by gender and cause. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 19: , Gabow, PA: Autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 329: , Kim, SW: Pathogenesis and New Treatment of Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Korean J Nephrol, 30: , Park, HC, Hwang, JH, Baek, SH, Han, MY, Yun, YK, Yoon, MO, Oh, KH, Koo, JR, Kim, HJ, Noh, JW, Lee, KB, Chung, WK, Kim, YO, Ahn, C, Hwang, YH: The Usefulness of Urinary Angiotensinogen as a Biomarker of Renal Progression in Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Korean J Nephrol, 30: , 2011.

210 11. Hwang, YH, Ahn, C, Hwang, DY, Lee, EJ, Eo, HS, Chae, HJ, Lee, JE, Kim, YS, Han, JS, Kim, S, Lee, JS, Lee, JG, Cho, JT: Clinical Characteristics of End-stage Renal Disease in Korean Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease. Korean J Nephrol, 20: , Jin, DC, Ha, IS, Kim, NH, Lee, SW, Lee, JS, Yoon, SR, Kim, BS: Brief Report: Renal replacement therapy in Korea, Kidney Res Clin Pract, 31: 62-71, Hughes, J, Ward, CJ, Peral, B, Aspinwall, R, Clark, K, San Millan, JL, Gamble, V, Harris, PC: The polycystic kidney disease 1 (PKD1) gene encodes a novel protein with multiple cell recognition domains. Nature genetics, 10: , Mochizuki, T, Wu, G, Hayashi, T, Xenophontos, SL, Veldhuisen, B, Saris, JJ, Reynolds, DM, Cai, Y, Gabow, PA, Pierides, A, Kimberling, WJ, Breuning, MH, Deltas, CC, Peters, DJ, SomLo, S: PKD2, a gene for polycystic kidney disease that encodes an integral membrane protein. Science (New York, NY),272: , Torres, VE, Harris, PC, Pirson, Y: Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet, 369: , Grantham, JJ: Clinical practice. Autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 359: , 2008.

211 03 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상양상 권 고 사 항 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 여러 장기에 낭종이 발생하고, 다양한 임상양상이 성인이 되어야 나타나는 유전병이다. 주요 임상 증상은 성인이 되면 조기에 고혈압이 발생하고, 60세가 되면 절반 정도의 환자가 말기신부전에 이른다 (근거수준 C, 권고). egfr, 알부민뇨, 콩팥용적은 임상경과를 평가하는 주요 지표이다 (근거수준 C, 제안). 환자의 예후를 결정하는 가장 중요한 요인은 PKD 유전자형 (PKD1 혹은 PKD2) 이다. 그밖에 성별, 만성콩팥병 악화 요인들이 영향을 미친다 (근거수준 C, 권고). 206 [근거] 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 콩팥뿐만 아니라 간, 췌장, 난소 등 여러 장기에 낭종이 발생하고 뇌 혈관 동맥류, 승모판 탈출증, 대장 게실 등 다양한 임상양상을 보이는 전신 질환이다. 나이가 듦에 따 라서 서서히 콩팥낭종의 크기가 증가하고 고혈압, 콩팥기능 저하가 발생하며, 절반 정도의 환자가 60 세가 되면 말기신부전으로 진행한다. 그 밖에 낭종 출혈, 감염이 일어날 수 있으며, 드물게 뇌동맥류 파열이 일어날 수 있다. 이러한 임상양상의 발현은 연령에 따라서 서서히 진행하고, 환자마다 큰 개인 차를 보인다. 본 단원에서는 간략하게 주요 임상양상 및 영향을 주는 요인들을 정리하여 환자의 진료와 상담에 도움이 될 수 있도록 하였다 임상양상 1) 콩팥 임상양상 (표 7-1) 통증: 대개 지속적인 측복부 동통이 있을 수 있으며, 갑자기 심한 통증이 발생했을 때에는 결석, 출혈, 감염 등을 의심하여야 한다. 고혈압: 일반인 보다 고혈압이 조기에 발생하며, 콩팥기능이 정상인 경우에도 60% 정도의 고혈압

212 유병률을 보인다. 치료를 하지 않을 경우 콩팥기능이 더 빠르게 감소하므로 조기에 적극적인 치료 를 요한다. 콩팥기능 저하: 콩팥의 낭종이 서서히 커지면 초기에는 콩팥의 보상작용으로 과여과가 일어나 콩 팥기능을 보존한다. 일정 수준 이상 낭종이 커지면 GFR이 일년에 4-5 ml/min 정도의 속도로 감소한다. 말기신부전에 이르는 연령은 2-80세까지 보고되어 환자마다 큰 차이를 보이나, 절반 정도의 환자가 60세 이전에 말기신부전에 이른다 1. 기타 콩팥 증상: 혈뇨, 경증의 단백뇨가 동반 될 수 있다. 요 중 citrate 분비 감소로 약 20% 환 자에서 요로 결석이 발생하며 주로 요산 결석이 흔하다. 낭종 감염과 낭종 출혈도 발생할 수 있다. [표 7-1] 성인 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상양상과 빈도 임상양상 외국 빈도 2 우리나라 빈도 3-6 콩팥 콩팥낭종 100% 100% 요농축 능력 대부분 감소 - 요 citrate 분비 감소 67% - 레닌 증가 대부분의 고혈압 환자 - 고혈압 말기신부전환자에서 80% 이상 65-93% 혈뇨, 낭종출혈 50% 30% 급성, 만성 통증 60% 23-50% 요로감염 흔함 - 요로결석 20% - 콩팥비대 100% 100% 말기신부전 약 50% (60세 기준) 평균 53±10세 말기신부전 발생 콩팥 외 간 낭종 약 50%, 연령에 따라 증가 58-82% 췌장 낭종 약 10% 8% 대장 게실 말기신부전 환자에서 80% - 승모판 탈출증 26% 3% 뇌동맥류 5-10% 7-11% 뇌지주막하 낭종 5% - 2) 콩팥 외 임상양상 (표 7-1) 다발성 간낭종: 연령에 따라서 다발성 간낭종이 증가하여 20세 이전에는 드물지만, 60세 이상에 서는 70% 정도의 유병률을 보인다. 심한 다발성 간낭종은 주로 여자에게서 흔하며 다산, 경구 피 임제의 사용과 연관이 있다. 대개 간기능은 보존이 되나, 심한 경우에는 커다란 간의 종물로 인해 통증, 감염, 호흡 곤란, 문맥 고혈압을 일으키기도 한다.

213 뇌혈관 동맥류: 약 4-10%의 환자에게서 관찰되며 (정상인의 5배 정도), 뇌혈관 동맥류는 콩팥의 다낭의 정도와 관계없으며, 가족력과 관계있다. 파열되는 경우는 드물지만, 파열되는 경우 치명적 인 합병증을 남길 수 있으므로 주의를 요한다. 심장: 승모판 탈출증, 대동맥 판막 이상 등이 동반 될 수 있다. 대장: 게실이 발생할 수 있다. 이러한 여러가지 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 콩팥 외 합병증의 치료는 일반인에서 발생한 경우 와 차이가 없다. 심한 다발성 간낭종 및 뇌동맥류가 있을 때 상급의료기관 의뢰가 필요하다. 2. 임상경과의 모니터링 (egfr, 콩팥용적과 관계) 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 만성콩팥병의 하나이다. 만성콩팥병의 임상 경과를 나타내는 GFR과 알부민뇨 (혹은 단백뇨)는 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상 경과와 예후를 나타내는 중요한 지표이 다. 그러나 이 질환은 오랜 기간에 서서히 진행하고, 콩팥의 다발성 낭종들이 커져도 보상작용으로 콩 팥에서 과여과가 일어나서 GFR은 상당기간 유지되고, 콩팥에 낭종이 많이 생긴 후에 매년 4.3 ml/min 정도의 속도로 감소한다 (그림 7-3). 보통염색체 우성 다낭콩팥병에서 낭종용적은 고혈압, 신부전, 통증, 혈뇨 등 합병증과 잘 비례하고, 이러한 낭종용적 증가는 GFR 감소나 알부민뇨에 비하여 조기에 관찰할 수 있는 중요한 지표이다 그림 7-3. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 콩팥용적과 GFR 1

214 복부초음파는 콩팥의 낭종 크기가 7-10 mm 이상이어야 감지 가능하고, 검사자 주관적인 측면이 많 고, 또한 정확한 콩팥용적, 낭종용적의 계산이 어려웠다. 그러나 최근 영상기술의 발달로 CT나 MRI는 낭종의 크기를 2 mm 까지도 감지 가능하고, 컴퓨터 프로그램으로 용적을 합산할 수 있어 객관적이고 정확한 콩팥용적과 낭종용적 측정이 가능해졌다. CRISP 연구는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 241 명을 3년간 MRI로 콩팥용적을 측정한 관찰연구이다 7. MRI 검사는 콩팥용적, 낭종용적을 정확히 측정하였으 며, 환자마다 차이를 보이나 콩팥용적이 매년 5.27±3.92% 증가함을 관찰하였다. 콩팥용적 증가는 GFR을 감소를 잘 나타내고, GFR보다 조기에 임상 경과를 모니터링할 수 있는 지표이다. Kistler 등의 보고에 의하면 보통염색체 우성 다낭콩팥병에서 콩팥용적의 변화는 6개월 이내에 관찰할 수 있었다 8. 요약하면 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상경과의 모니터링에 기본적인 egfr, 알부민뇨의 측정이 유용하며, 이에 더하여 MRI 혹은 CT를 이용한 용적측정이 조기에 임상 경과를 볼 수 있는 중요한 지 표이다. egfr 및 알부민뇨에 대한 평가는 일반적인 만성콩팥병의 추적관찰 지침을 따르며, (가이드라 인 제1장 ʻ만성콩팥병 진단과 분류ʼ 참조) 영상 검사를 통한 용적 평가는 (1차 의료기관의 경우 초음파) 2년마다 시행할 것을 권한다. 3, 예후에 영향을 주는 요인들 1) PKD 유전자형 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 PKD1 (염색체 16번) 혹은 PKD2 (염색체 4번) 단일 유전자의 돌연변 이에 의하여 발생하는 유전병이다. 발생한 돌연변이 위치(PKD1 혹은 PKD2)가 예후를 결정하는 데 가 장 중요하다. PKD1 유전자 돌연변이 환자는 약 46세에 고혈압이 발생하여, 53세에 말기신부전이 되 고, 67세에 사망하였다. 한편 PKD2 유전자 돌연변이 환자는 약 51세에 고혈압이 발생하여, 71세에 사 망하였고, 말기신부전의 발생은 드물었다. PKD1 환자와 PKD2 환자는 임상양상은 비슷하지만, PKD2 환자에서 PKD1 환자보다 고혈압, 말기신부전이 15년 정도 늦게 발생한다 (표 7-2). [표 7-2] 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 PKD1 과 PKD2 유전자에 따른 합병증 발병 시기 9 발병시기 (중간값) PKD1 유전자 PKD2 유전자 고혈압 46세 51세 만성콩팥병 3단계 50세 66세 말기신부전 53세 - 사망 67세 71세 예후에 중요한 PKD1 혹은 PKD2 의 구분은 직접 유전자 검사를 시행하거나, 가족력을 통해 알 수 있다. 이에 대하여 진단 부분에 자세한 설명이 있다. 가족력은 임상에서 쉽게 확인할 수 있으며, 비용 이 들지 않으나 중요하다. 부모의 유전자 돌연변이가 자녀에게 유전되므로 가족력을 충분히 알 수 있으 면 어느 PKD 유전자 돌연변이인지 알 수 있다. 가족 중 한 명이라도 55세 이전에 말기신부전이 발생 하였다면 PKD1 유전자 돌연변이이다 (양성예측도 100%, 민감도 72%). 반대로 가족 중에 한 명이라도

215 70세 이후에 말기신부전이 발생하였다면 PKD2 유전자 돌연변이로 (양성예측도 100%, 민감도 74%) 판단하여 환자의 예후를 예측하는데 유용하게 이용할 수 있다 10, 11. 2) 성별 PKD 유전자 돌연변이가 같은 부모-자식 사이의 임상 경과를 비교하면, 성별이 같을 때에 말기신부 전에 이르는 나이는 거의 일치하고, 성별에 차이가 있었을 때 남자에서 보다 나쁜 예후를 보인다. 3) 만성콩팥병 악화 요인들 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 유전성 질환이나 오랜 기간에 걸쳐 진행하므로 일반적인 만성콩팥병의 악화 요인들이 콩팥기능의 악화에 관여한다. 즉 고혈압, 요로 감염, 요로 결석, 고지혈증, 고혈당 등이 악화 요인으로 작용한다

216 참고문헌 1. Grantham, JJ, Chapman, AB, Torres, VE: Volume progression in autosomal dominant polycystic kidney disease: the major factor determining clinical outcomes. Clin J Am Soc Nephrol, 1: , Gabow, PA: Autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 329: , 이중건, 안규리, 오지은, 이상구, 허우성, 윤형진, 한진석, 김성권, 이정상, 김승협: 보통염색체 우 성 다낭콩팥병의 임상상 및 유전학적 특성. The Korean journal of nephrology(구 대한신장학 회지), 15: 52-64, 이규백, 김향, 이영래, 조상경, 조원용, 김형규, 신진호, 권영주, 표희정, 차대룡, 김용섭, 박상은, 서상열: 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 임상경과 및 합병증. 대한신장학회지, 18: , 신윤주: 무증상 뇌동맥류를 가지고 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 임상적 특징. 서울대 학교 의학전문대학원 석사학위논문, 황대연, 안규리, 이중건, 김영임, 한진석, 김성권, 김승협, 이정상: 한국인 보통염색체 우성 다낭 콩팥병 49 Probands 의 가계도 및 임상상 분석. 대한신장학회지, 17: , Grantham, JJ, Torres, VE, Chapman, AB, Guay-Woodford, LM, Bae, KT, King, BF, Jr., Wetzel, LH, Baumgarten, DA, Kenney, PJ, Harris, PC, Klahr, S, Bennett, WM, Hirschman, GN, Meyers, CM, Zhang, X, Zhu, F, Miller, JP: Volume progression in polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 354: , Kistler, AD, Poster, D, Krauer, F, Weishaupt, D, Raina, S, Senn, O, Binet, I, Spanaus, K, Wuthrich, RP, Serra, AL: Increases in kidney volume in autosomal dominant polycystic kidney disease can be detected within 6 months. Kidney Int, 75: , Dicks, E, Ravani, P, Langman, D, Davidson, WS, Pei, Y, Parfrey, PS: Incident renal events and risk factors in autosomal dominant polycystic kidney disease: a population and family-based cohort followed for 22 years. Clin J Am Soc Nephrol, 1: , Pei, Y: Practical genetics for autosomal dominant polycystic kidney disease. Nephron Clin Pract, 118: c19-30, Barua, M, Cil, O, Paterson, AD, Wang, K, He, N, Dicks, E, Parfrey, P, Pei, Y: Family history of renal disease severity predicts the mutated gene in ADPKD. J Am Soc Nephrol, 20: , 2009.

217 04 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 진단 권 고 사 항 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족력이 있고 증상이 없는 대상자에 대해서 다음의 조건을 만족할 경우 선별검사를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 제안). (1) 15세 이상 (2) 선별검사의 이득과 문제점을 충분히 이해하고 동의 (3) 보통염색체 우성 다낭콩팥병과 관련된 뇌동맥류의 가족력이 있는 경우 (4) 가족 내의 투석 환자를 위해서 장기 기증의 의사가 있을 때 (5) 기타 선별검사에 따르는 문제점보다 이득이 크다고 판단되는 경우 가족력을 자세히 청취하고, 가계도를 작성한다 (근거수준 C, 권고). 선별검사의 일차 검사로 콩팥 초음파를 의뢰한다 (근거수준 C, 제안). (1) 가족력이 있는 경우 통합 기준에 따라서 판정한다. (2) 가족력이 없는 경우, 양측 콩팥에 다수 (5개 이상)의 낭종이 있고, 다른 장기에 증상이 있으며 (예: 간낭종, 췌장 낭종 등) 다른 낭성 콩팥병을 배제할 수 있을 때 진단할 수 있다. 환자의 예후를 판정하고 추적 관찰을 위해서 CT 또는 MRI를 이용한 부피 측정을 하거나, 일차 진료 환경에서는 초음파로 최대 길이를 측정하여 추적 관찰한다 (근거수준 C, 의견). 초기 평가에 서 진행의 위험이 중등도 이상인 경우, 혈청 크레아티닌의 변화가 없더라도 최소 2년마다 영상 검 사를 시행할 수 있다 (근거수준 D, 의견) [근거] 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에 대한 진단적 접근에 있어서 고려할 점은 크게 다음과 같고, 여러 문헌을 정리하여 진료에 도움이 되도록 하였다. 증상이 없는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 가계 구성원에서 보통염색체 우성 다낭콩팥병을 언제, 어떤 방법으로 진단할 수 있는가? 보통염색체 우성 다낭콩팥병으로 진단된 환자에서 예후를 예측하는 데 영상 검사를 어떻게 적용할 것인가? 유전자 검사는 어떤 경우 필요한가?

218 1. 선별검사의 방법과 시기 1) 선별검사의 필요성 판단 가계 중에 보통염색체 우성 다낭콩팥병으로 진단되었거나 의심되는 환자가 있는 경우 진단적 접근이 필요하다. 그러나, 현재까지 낭종 성장을 억제하는 질병 특이적 치료법이 확립되지 않은 점과 유전병의 진단에 따를 수 있는 사회심리적 영향, 보험 가입에 따른 불이익 등을 고려할 때 선별검사를 언제 하는 것이 적절한가에 대해서 득실을 저울질해 볼 필요가 있다 1. [1] 선별검사에 따른 이득 증상이 없는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자를 선별 검사할 경우 현재 가능한 최선의 관리를 받을 수 있을 뿐 아니라, 향후 개발될 새로운 치료법의 혜택을 받을 수 있는 기회를 가질 수 있다 2. 현재 가능한 최선의 관리로는 혈압을 적극적으로 조절하여 심혈관계 위험을 낮추고 콩팥기능을 안 정화 시키는 것이며, 뇌동맥류의 가족력이 있는 경우 이에 대한 조기 선별검사도 필요하다. 또한 이미 말기신부전으로 투석 치료를 받고 있는 환자가 있는 경우 가계내의 가능한 장기 기증자를 찾을 수 있으므로, 말기신부전 환자의 삶의 질 및 생존 연장에 큰 도움이 될 수 있다. [2] 선별검사에 따른 문제점 현재 사용하고 있는 초음파를 이용한 진단 기준은 연령이 낮아질수록 검사의 민감도가 떨어지는 문제가 있다. 일반적인 초음파의 해상도로는 낭종의 지름이 cm 이상이어야 발견할 수 있 기 때문이다. 특히 PKD2 변이나 PKD1 hypomorphic 변이 3 가 원인인 경우에는 임상 증상의 발현 이 경미하기 때문에 40세 미만의 연령에서 초음파로 낭종을 발견할 수 없더라도 진단을 완전히 배 제할 수 없다 1. 소아 또는 청소년에서 선별검사를 시행하는 것은 일률적으로 권고할 수 없다. 15세 이하의 소아에 대한 진단 기준은 아직 마련되어 있지 않기 때문에 이 때는 유전자 검사에 의존할 수 밖에 없다 4. 2) 가족력 청취와 가계도 작성 정밀 검사를 의뢰하기에 앞서서, 가족력을 자세히 청취하고 가계도를 작성해야 한다 (표 7-3, 7-4). 정확한 진단 뿐 아니라 향후 예후를 예측하는 데도 중요한 정보를 제공한다 (임상양상 편 참조). 가계도의 작성법 가계도를 그릴 때 사용하는 대표적인 기호 (그림 7-4) 1 남성은 네모, 여성은 동그라미로 표시하고, 사망한 경우 대각선을 긋는다. 2 환자의 경우 네모 또는 동그라미 안을 채운다. 이 때 여러 가지 증상 (합병증)을 같이 표시하 고 싶다면, 네모 또는 동그라미를 이분 또는 사분해서 표시할 수 있다. 3 결혼 관계 및 부모 관계는 선을 이어서 표시하는 데, 형제 자매는 출생 순서에 따라서 왼쪽에

219 서 오른쪽으로 표시한다. 세대는 로마자 숫자로 표시한다. 따라서 아래의 작은 가계도에서 환자는 I : 1, II : 1, II : 3 이라고 나타낼 수 있다 (그림 7-4). 4 Proband는 가계에서 가장 처음 의료진에 의해서 진단 또는 발견된 환자를 뜻하고, 화살표로 표시한다. 214 그림 7-4. 가계도를 그릴 때 사용하는 대표적인 기호 가계도를 작성한 후 각 구성원의 생년월일, 현재 나이, 보통염색체 우성 다낭콩팥병 진단 연령, 콩 팥기능, 합병증 (말기신부전, 고혈압 등) 여부와 진단/발생 연령을 같이 표시하는 것이 좋다 (그림 7-5). 215 그림 7-5. 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가계도 작성 예시 가족력을 청취할 때, 보통염색체 우성 다낭콩팥병에서 합병할 수 있는 대표적 뇌혈관 이상인 뇌동 맥류에 대해서 조사해야 한다. 뇌동맥류는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 약 4-12% 에서 합 병한다고 알려져 있으며, 뇌동맥류 또는 출혈성 뇌졸중의 가족력이 있는 경우 발견할 가능성이 2 배 높다 5-8. 따라서 뇌동맥류, 지주막하 출혈, 또는 출혈성 뇌졸중의 가족력이 있는 경우 무증상의

220 뇌동맥류를 평가 및 선별검사를 위해서 상급의료기관에 의뢰한다. 생후 1년이내 보통염색체 우성 다낭콩팥병으로 진단받거나 (early onset ADPKD), 20세 이전에 말기신부전에 도달한 가족력이 있는 경우, 또는 뇌동맥류 파열의 가족력이 분명한 경우, 상급의료 기관에 의뢰하여 유전자 검사 및 유전 상담이 필요하다. [표 7-3] 다낭콩팥병 진단 및 주요 합병증의 가족력 청취 가족 중에 다낭콩팥병으로 진단받은 분이 있습니까? 있다면, 몇 세에 진단되었습니까? (가족력이 없거나 불확실하면, 부모형제에 대해서 선별 검사 권유) 가족 중에 다낭콩팥병 때문에 투석이나 이식을 받은 분이 있습니까? 있다면, 몇 세에 투석/이식을 받았습니까? 55세 이전에 투석/이식을 받은 분이 있습니까? 70세 이후에 투석/이식을 받은 분이 있습니까? 가족 중에 뇌동맥류가 발견되었거나, 지주막하 출혈 또는, 뇌출혈로 입원 치료 받은 분이 있습니까? 가족 중에 고혈압이 진단되었거나, 혈압약을 복용 중인 분이 있습니까? 있다면, 몇 세에 진단받 았습니까? [표 7-4] 가족력 조사에 사용하는 체크 리스트의 예 가계구성원 (생년월일) 관계 다낭콩팥병 진단 말기신부전 뇌혈관 고혈압 기타 홍길동 (64/07/07) 부 예 아니오 모름 투석 이식 아니오 모름 뇌동맥류 지주막하출혈 뇌출혈 아니오 예 아니오 모름 2000년 2010년 모름 년 2000년 예 아니오 모름 투석 이식 아니오 모름 뇌동맥류 지주막하출혈 뇌출혈 아니오 예 아니오 모름 년 년 모름 년 년 예 아니오 모름 투석 이식 아니오 모름 뇌동맥류 지주막하출혈 뇌출혈 아니오 예 아니오 모름 년 년 모름 년 년

221 3) 선별검사의 방법 진단을 위한 영상 검사의 표준은 초음파이다. 각각의 콩팥을 검사하여 낭종의 개수를 구한 뒤, 해 당 연령에 따른 기준에 근거하여 진단하게 된다. 2009년에 제시되어 사용되고 있는 통합기준은 (표 7-5) 1994년의 Ravine 기준과 달리 유전형에 상관 없이 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족 력이 있는 대상에서 적용할 수 있다 9. [표 7-5] 초음파를 이용한 보통염색체 우성 다낭콩팥병 진단의 통합 기준 (가족력이 있는 경우) 나이 (세) 낭종의 개수 양성 예측도 (%) 음성 예측도 (%) 한쪽 또는 양쪽 합쳐서 한쪽 또는 양쪽 합쳐서 좌우 콩팥 각각 좌우 콩팥 각각 반면에 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족력이 없는 경우에는 그대로 적용할 수 없다는 점을 주 지할 필요가 있다. 가족력이 없는 경우에는 콩팥의 낭종 뿐 아니라, 다른 장기에서 보통염색체 우 성 다낭콩팥병의 특징적인 소견이 관찰되는지 확인해야 하고, 필요하다면 유전자 검사 등의 추가 검사를 위해서 상급의료기관에 의뢰한다. CT 또는 MRI 의 해상도가 초음파보다 우수하지만, 아직까지 이들 검사를 이용한 진단 기준이 마 련되어 있지 않기 때문에 선별검사로 이용하기에 적절하지 않다 환자의 예후 예측을 위한 영상 검사의 활용 콩팥 부피가 클수록 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 진행 위험이 높아진다는 관찰에 근거하여 영상 검사를 이용한 부피 측정을 환자의 추적관찰에 이용할 수 있다. 초음파, CT, MRI 각각을 이용한 부피 측정을 비교했을 때 MRI가 가장 정확한 것으로 제시되고 있다 (임상양상 편 참조). 현재 부피 측정에 따른 예후 판정을 위한 기준이 제시되고 있으나, 아직 장기간의 추적관찰과 검증이 필요한 실정이다 15. 또한, CT와 MRI 모두 일차 진료에서 활용하기에 고가의 검사이고 부피 측정을 하기 위해서는 전문 장비와 인력이 필요하기 때문에 일차 진료 현장에서 권고하기 어렵다. 초음파는 일반 진료실에서 쉽게 시행할 수 있는 장점이 있다. 양쪽 콩팥의 최대 길이 (length, L), 폭 (width, W)과 깊이 (depth, D)를 측정한 뒤 ellipsoid 공식을 이용하여 부피를 계산할 수 있다 16. 계산 공식은 다음과 같다. 217 Volume (by modified ellipsoid formula) = L W D

222 그러나, 검사자에 따른 측정값의 변이 폭이 크고 (18%-42%), MRI 에 비해서 약 25% 까지 작게 측정되는 오류가 발생하는 점이 단점으로 지적된다. 그러나, 상대적으로 최대 길이의 측정이 변이 폭이 가장 작기 때문에 추적 관찰에 도움이 될 수 있다. 따라서 일차 진료 환경에서는 초음파를 이용하여 측정한 최대 길이를 추적 관찰하는 방법으로 진 행을 예측하고 모니터링 할 수 있다. 영상 검사를 이용한 추적 관찰을 얼마의 주기로 하는 것이 적절한 지에 대한 연구 결과는 없다. 초기 평가에서 진행의 위험이 중등도 이상인 경우, 혈청 크레아티닌의 변화가 없더라도 최소 2년 마다 영상검사를 시행한다. 3. 유전자 검사 다음의 경우 유전자 검사가 필요하다 17. 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족력이 있고, 40세 이전이며, 콩팥이식 기증을 원하는 경우 (특히, 영상 검사에서 음성 또는 불분명한 경우) 18 2) 가족력이 없는 환자에서 확진이 필요한 경우 비전형적으로 경미하거나, 심한 임상양상을 나타내는 경우 조기 발병 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 가족력 뇌동맥류 파열의 가족력 예후를 평가할 목적 (임상양상 편 참조) 4. 도움이 되는 검사 다른 만성콩팥병과 마찬가지로 혈청 크레아티닌을 이용한 콩팥기능의 정기적인 평가가 중요하다. 만성콩팥병의 일반적인 지침에 준해서 egfr을 측정한다. 그러나 한 연구에서는 24시간 요수집에 따른 오류를 최소화할 수 있다면 egfr보다 크레아티닌 청소율의 측정이 더 유리한 것으로 보고하 였다 19. 미세알부민뇨를 비롯한 여러가지 요중 바이오마커가 질병의 중등도를 판정하고 경과를 추적 관찰 하거나, 치료에 대한 반응을 평가하는 데 이용할 수 있을 것으로 기대하고 있으나, 아직까지는 충 분한 근거가 부족하다. 임의뇨 알부민/크레아티닌 비 (albumin-to-creatinine ratio, ACR)가 2,000 mg/g 이상 증가할 경우에는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 이외에 동반된 다른 콩팥 질환을 의심해야 한다. 혈청 크레아티닌이 정상이더라도 영상 검사를 이용하여 질병의 진행을 추적 관찰할 필요가 있다. 그 이유는 보통염색체 우성 다낭콩팥병이 진행함에 반비례해서 콩팥기능이 저하되는 것이 아니라, 보상 기전에 의해서 콩팥기능이 정상을 유지하다가 어느 시점부터 악화되는 경과를 밟게 되기 때 문이다 20 (임상양상 편 참조).

223 참고문헌 1. Pei, Y, Watnick, T: Diagnosis and screening of autosomal dominant polycystic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis, 17: , Sweeney, WE, Jr., Avner, ED: Diagnosis and management of childhood polycystic kidney disease. Pediatr Nephrol, 26: , Rossetti, S, Kubly, VJ, Consugar, MB, Hopp, K, Roy, S, Horsley, SW, Chauveau, D, Rees, L, Barratt, TM, van't Hoff, WG, Niaudet, P, Torres, VE, Harris, PC: Incompletely penetrant PKD1 alleles suggest a role for gene dosage in cyst initiation in polycystic kidney disease. Kidney Int, 75: , Chapman, AB, Wei, W: Imaging approaches to patients with polycystic kidney disease. Semin Nephrol, 31: , Xu, HW, Yu, SQ, Mei, CL, Li, MH: Screening for intracranial aneurysm in 355 patients with autosomal-dominant polycystic kidney disease. Stroke, 42: , Belz, MM, Fick-Brosnahan, GM, Hughes, RL, Rubinstein, D, Chapman, AB, Johnson, AM, McFann, KK, Kaehny, WD, Gabow, PA: Recurrence of intracranial aneurysms in autosomal-dominant polycystic kidney disease. Kidney Int, 63: , Pirson, Y, Chauveau, D, Torres, V: Management of cerebral aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol, 13: , Chapman, AB, Rubinstein, D, Hughes, R, Stears, JC, Earnest, MP, Johnson, AM, Gabow, PA, Kaehny, WD: Intracranial aneurysms in autosomal dominant polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 327: , Pei, Y, Obaji, J, Dupuis, A, Paterson, AD, Magistroni, R, Dicks, E, Parfrey, P, Cramer, B, Coto, E, Torra, R, San Millan, JL, Gibson, R, Breuning, M, Peters, D, Ravine, D: Unified criteria for ultrasonographic diagnosis of ADPKD. J Am Soc Nephrol, 20: , Bae, KT, Grantham, JJ: Imaging for the prognosis of autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 6: , Kistler, AD, Poster, D, Krauer, F, Weishaupt, D, Raina, S, Senn, O, Binet, I, Spanaus, K, Wuthrich, RP, Serra, AL: Increases in kidney volume in autosomal dominant polycystic kidney disease can be detected within 6 months. Kidney Int, 75: , Bae, KT, Tao, C, Zhu, F, Bost, JE, Chapman, AB, Grantham, JJ, Torres, VE, Guay-Woodford, LM, Meyers, CM, Bennett, WM: MRI-based kidney volume measurements in ADPKD: reliability and effect of gadolinium enhancement. Clin J Am Soc Nephrol, 4: , Lee, YR, Lee, KB: Reliability of magnetic resonance imaging for measuring the volumetric indices in autosomal-dominant polycystic kidney disease: correlation with hypertension and renal function. Nephron Clin Pract, 103: c , 2006.

224 14. Grantham, JJ, Torres, VE, Chapman, AB, Guay-Woodford, LM, Bae, KT, King, BF, Jr., Wetzel, LH, Baumgarten, DA, Kenney, PJ, Harris, PC, Klahr, S, Bennett, WM, Hirschman, GN, Meyers, CM, Zhang, X, Zhu, F, Miller, JP: Volume progression in polycystic kidney disease. The New England journal of medicine, 354: , Chapman, A: Polycystic kidney disease: The cadence of kidney growth in ADPKD. Nat Rev Nephrol, 5: , O'Neill, WC, Robbin, ML, Bae, KT, Grantham, JJ, Chapman, AB, Guay-Woodford, LM, Torres, VE, King, BF, Wetzel, LH, Thompson, PA, Miller, JP: Sonographic assessment of the severity and progression of autosomal dominant polycystic kidney disease: the Consortium of Renal Imaging Studies in Polycystic Kidney Disease (CRISP). American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation, 46: , Harris, PC, Rossetti, S: Molecular diagnostics for autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 6: , Huang, E, Samaniego-Picota, M, McCune, T, Melancon, JK, Montgomery, RA, Ugarte, R, Kraus, E, Womer, K, Rabb, H, Watnick, T: DNA testing for live kidney donors at risk for autosomal dominant polycystic kidney disease. Transplantation, 87: , Rule, AD, Torres, VE, Chapman, AB, Grantham,JJ, Guay-Woodford, LM, Bae, KT, Klahr, S, Bennett, WM, Meyers, CM, Thompson, PA, Miller, JP: Comparison of methods for determining renal function decline in early autosomal dominant polycystic kidney disease: the consortium of radiologic imaging studies of polycystic kidney disease cohort. J Am Soc Nephrol, 17: , Grantham, JJ, Mulamalla, S, Swenson-Fields, KI: Why kidneys fail in autosomal dominant polycystic kidney disease. Nat Rev Nephrol, 7: , 2011.

225 05 보통염색체 우성 다낭콩팥병의 합병증 및 치료 1. 고혈압 220 권 고 사 항 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 질환 초기부터 흔하게 나타난다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 심혈관 사망률 및 콩팥기능 악화와 밀접한 관련이 있다 (근거수준 C, 권고). 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압 치료제는 레닌-앤지오텐신-알도스테론 차단제 (앤 지오텐신 전환효소 억제제 혹은 앤지오텐신 II 수용체 차단제)가 효과적이다 (근거수준 C, 제안). 고혈압의 치료 목표는 130/80 mmhg 미만이다 (근거수준 C, 의견). [근거] 221 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 비교적 질환 초기부터 흔하게 나타난다. 고혈압은 콩팥낭종의 외부 압박으로 콩팥 허혈이 발생하여 레닌-앤지오텐신-알도스테론계의 활성화에 의해 발 생한다. 고혈압은 콩팥낭종의 성장을 촉진하여 결과적으로 콩팥용적을 증가시켜 이로 인해 콩팥 기능 을 더욱 악화시키는 요인이 되기도 하며 증가된 레닌-앤지오텐신-알도스테론계에 의해 심혈관 사망률 을 높이는 요인이 된다. 이 가이드라인에서는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압의 발생빈 도, 기전, 콩팥기능 악화 및 심혈관 사망률에 끼치는 영향, 그리고 약물치료에 대해 간략하게 설명하고 자 한다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 고혈압 치료와 관련하여 무작위 대조군 연구들을 체계적으로 분 석한 연구는 없으나 전향적 혹은 환자대조군 연구는 다소 보고되어 있다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 질환 초기, 즉 콩팥기능이 악화되기 이전부터 흔하게 나타나 전체 환자의 약 50-60% 에서 나타나고 이후로 신부전이 진행함에 따라 점차 증가하여 말기신부전 환자에서는 80% 이상의 환자에서 고혈압이 나타나는 것으로 문헌들에서 보고되고 있다 1-4. 여자보다는 남자 환자에서

226 고혈압의 발생빈도가 높고 콩팥기능이 정상인 상태에서의 고혈압 발생 시기의 평균 연령은 30세 전후 로 알려져 있다 2, 5. 콩팥기능에 관계없이 전체 환자들을 대상으로 후향적 연구를 시행한 국내 문헌들에 서도 고혈압의 발생빈도는 이와 유사하게 이 등 6 이 65%, 양 등 7 이 67%, 이 8 등이 73%로 각각 보고하 였다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압의 주요 원인은 레닌-앤지오텐신-알도스테론의 활성화 이다 3, 4. 콩팥낭종에 의해 콩팥 혈관 구조물이 외부 압박을 받아 콩팥 허혈이 발생하고 이러한 콩팥 허 혈이 궁극적으로 레닌 분비를 활성화한다. 활성화된 레닌은 앤지오텐신 II 분비를 촉진한다. 앤지오텐 신 II 상승은 1) 혈관 저항을 증가시키고 2) 성장인자를 증가시켜 콩팥낭종을 더욱 자라게 하고 3) 알도 스테론을 증가시켜 나트륨 저류를 통해 고혈압을 발생시키게 된다 (그림 7-6). 그림 7-6. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압의 발생기전 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 고혈압은 여러가지 합병증을 야기하는 것으로 다수의 환자대 조군 연구들에서 보고되고 있다. 현재까지 연구 보고 3, 6, 9, 10 를정리하면 첫째, 고혈압의 콩팥 자체에 대한 영향으로 콩팥낭종의 성장 및 확장을 촉진하여 콩팥기능을 악화시킨다. 상염색제 우성 다낭콩팥 병은 유전적으로 콩팥낭종이 발생하여 이로 인해 레닌-앤지오텐신-알도스테론계를 활성화시켜 고혈압 을 유도하는데 증가된 앤지오텐신은 역으로 성장인자를 촉진하여 콩팥낭종의 성장 및 확장을 유도하여 콩팥낭종을 포함한 콩팥용적이 증가되게 된다. 또한 증가된 앤지오텐신은 TGF- 를 활성화하여 콩팥 섬유화를 야기한다. 이 두 가지 영향에 의해 결과적으로 콩팥기능의 감소를 초래하게 된다. 둘째, 활성 화된 앤지오텐신이 혈관저항을 증가시키고 좌심실 비대를 야기하여 심혈관 사망률을 증가시킨다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 어떠한 항고혈압 제제를 사용해야 하는지 혹은 혈압 목표를 어느 정도로 설정해야 하는지에 대한 대규모 무작위연구가 없으나 여러 연구들을 종합하여 볼 때 앤지 오텐신 전환효소 억제제 혹은 앤지오텐신 II 수용체 억제제 단일 치료가 추천되고 있다 2-4, 9, 앤지 오텐신 전환효소 억제제 혹은 앤지오텐신 II 수용체 억제제를 복용하는 근거로는 보통염색체 우성 다낭 콩팥병이 레닌-앤지오텐신-알도스테론 활성화에 의해 고혈압이 발생하고 이로 인해 콩팥기능 저하 및 심혈관 합병증이 발생하기 때문이다 4. 실제로 이러한 약제의 선택은 타 약제들에 비해 콩팥용적의 감

227 소, 콩팥기능 감소의 지연, 그리고 좌심실 비대의 감소 등의 효과가 있는 것으로 보고되고 있다. 기존 11개의 무작위 대조시험을 메타분석하여 2005년에 발표된 연구에서는 앤지오텐신 전환효소 억제제의 사용이 단백뇨를 감소시켰으며, 특히 단백뇨의 양이 많은 환자에서는 콩팥기능 저하를 의미 있게 지연 시켰다 16. 현재는 앤지오텐신 전환효소 억제제와 앤지오텐신 수용체 차단제의 동시 복용 방법과 앤지오 텐신 전환효소 억제제 단일 복용 방법의 무작위 대조 시험인 HALT-PKD 연구가 진행 중이다 17. 고혈 압 치료의 목표는 다른 만성콩팥병과 동일하게 130/80 mmhg 미만이 추천되나 이보다 더 낮추어 120/80 mmhg 미만으로 조절하였을 때 좌심실 비대가 더 감소한다는 문헌도 보고되고 있으며 이보다 더 낮은 수치인 110/75 mmhg 미만으로 조절하는 효과에 대해서 무작위 대조연구가 진행 중이다 기타 합병증 권 고 사 항 신경학적 증상이 없는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 요하는 적응 증은 다음과 같다 (근거수준 B, 권고). (1) 뇌동맥류가 발견 되었거나 지주막하 출혈의 병력이 있는 가족 내 구성원이 있는 경우 (2) 이전에 뇌동맥류 파열의 과거력이 있는 경우 (3) 혈류역학적으로 불안정 상태에 놓이게 될 수술 시행을 앞두고 있는 경우 (4) 항공기 조종사 등과 같은 위험 직업군 (5) 상기 위험요인이 없어도 환자가 개인적으로 뇌출혈에 관해 심각한 우려를 하며 선별검사를 원 하는 경우 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 위해 추천하는 영상 검사는 MR angiography 이다 (근거수준 B, 권고). 낭종 감염의 경우 항생제 치료제로는 일반적으로 ciprofloxacin과 같은 퀴놀론계 항생제를 추천한다. 감염된 낭종의 지름이 5 cm 이상인 경우 또는 간낭종인 경우에는 조기에 배액 (cyst drainage)이 필요하다 (근거수준 C, 의견) [근거] 보통염색체 우성 다낭콩팥병은 콩팥기능의 저하로 인해 발생하는 각종 합병증 외에도 뇌동맥류 파열 로 인한 뇌출혈, 콩팥과 간 낭종의 출혈, 감염, 낭종의 크기 증가로 인한 호흡곤란, 통증 등 다양한 합 병증이 나타난다. 이러한 다양한 합병증에 대한 선별검사와 진단 및 치료는 보통염색체 우성 다낭콩팥 병 환자의 합병증으로 인한 이환율과 사망률을 감소시키기 위해 중요한 의미가 있다.

228 1) 뇌동맥류 (intracranial aneurysm) [1] 역학 외국 보고에 의하면 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 5-10% 에서 무증상성 뇌동맥류가 발견된다 뇌동맥류가 일반 인구의 1-2% 에서 나타나는 것에 비하면 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 유병률은 유의하게 높은 수치이다. 뇌동맥류가 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자와 뇌동맥류가 없는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자 간에는 성별, 고혈압 유병률이나 콩팥기능에서 차이가 없었으나, 최근의 한 보고에는 연령이 증가 함에 따라 뇌동맥류 유병률이 증가한다고 보고하였다 18. 뇌동맥류가 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자는 가족 중에 뇌동맥류나 지주막하 출혈 환자가 더 흔하다. 뇌 실질 내 출혈이나 지주막하 출혈의 가족력이 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서는 무증상 뇌동맥류의 유병률이 22% 로서 그렇지 않은 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 6% 에 비해 현저히 더 높다 19. 국내 보고에 따르면 출혈 병력이 있는 뇌동맥류는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 2-3.6% 에서 발견되었고, 무증상 뇌동맥류는 11-28% 에 이르기까지 다양하다 6, 22, 23. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 출혈이 발생하는 평균연령은 39세로 일반 인구의 평균 출혈 연령인 51세보다 더 낮다. [2] 선별검사 모든 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 선별검사를 하는 것은 추천하지 않는다. 왜냐하면 뇌 동맥류는 가족 구성원 내에 뇌동맥류가 있는 집안에서 집중적으로 출현하는 경향을 보이며, 무증 상의 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 선별검사를 통해 발견된 뇌동맥류는 크기가 작고 출혈 가능성이 낮으며 치료를 요하지 않기 때문이다 24, 25. 무증상의 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 무작위로 선별검사를 시행하였을 때 38명에서 총 45개의 뇌동맥류가 발견되었으나 대부분 크기가 작고 (직경의 중위수: 3.5 mm) 84%가 상대적으 로 위험이 낮은 뇌전반부 혈관 (anterior circulation)에 분포하였다. 뇌동맥류가 발견된 38명 환 자 (총 45개의 뇌동맥류)에 대해 평균 6.4년간 정기적으로 MR angiography 로 추적하였을 때 대부분에 해당하는 28명 환자에서는 뇌동맥류 크기의 변화가 없었다. 한 환자에서는 새로운 뇌동 맥류가 발생하였고, 두 환자는 각각 69개월과 184개월 추적하는 동안 기존의 뇌동맥류의 크기가 1 mm 정도 증가하였다 25. 따라서, 모든 무증상 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자가 뇌동맥류에 대한 선별검사를 필요로 하지는 않는다. 무증상 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 요하는 적응증은 다음과 같다. 뇌동맥류가 발견되었거나 지주막하 출혈의 병력이 있는 가족내 구성원이 있는 경우 26 이전에 뇌동맥류 파열의 과거력이 있는 경우 26 혈류역학적으로 불안정 상태에 놓이게 될 수술 시행을 앞두고 있는 경우 항공기 조종사 등과 같은 위험 직업군 27 상기 위험요인이 없어도 환자가 개인적으로 뇌출혈에 관해 심각한 우려를 하며 선별검사를 원하는 경우.

229 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 뇌동맥류의 선별검사를 위해 추천하는 영상 검사는 MR angiography 이다. 그 이유는 MR angiography는 conventional angiography에 비해 비침습적 이고 신독성 위험이 있는 정맥내 요오드성 조영제 투여를 하지 않아도 되기 때문이다. 한 연구에서 크기가 각각 >5, 4, 3, 2 mm 인 뇌동맥류를 MR angiography로 진단했을 때 검사의 민감도는 각각 100%, 88%, 68%, 60% 였으며, 특이도는 모든 경우에서 100% 였다 28. MR angiography를 digital subtraction angiography와 비교한 다른 연구에서도 MR angiography가 뇌동맥류의 지 름이 6 mm 이상인 경우 100%, 5mm 인 경우 87.5% 의 높은 민감도를, 그리고 특이도는 95% 로 보고 하였다. 224 그림 7-7. 뇌동맥류의 MR angiography 소견 언제 선별검사를 시작할 것인가? 지주막하출혈의 가족력이 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 20세에 뇌동맥류 선별검사 를 하는 것을 권한다. 지주막하 출혈의 가족력이 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 20세 이전에 뇌출혈을 하는 경우는 % 에 불과하기 때문에 그 이전에 뇌동맥류 선별검사를 권하 지 않는다 선별검사의 간격 지주막하 출혈 또는 뇌동맥류의 가족력이 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 첫 번째 선 별검사에서 뇌동맥류가 발견되지 않은 경우 선별검사 재시행은 3-5년 간격으로 한다. 또한, 뇌동 맥류 출혈의 병력이 있는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서도 정기적으로 뇌동맥류 선별검사 를 한다. 이 경우에는 선별검사의 간격에 대해서는 자료가 없다. 하지만 이러한 위험군이 아닌 경 우에는 선별검사를 10년 간격으로 권한다. 그 이유로 한 연구에서 선별검사에서 뇌동맥류 음성이 었던 76명의 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자를 추적하였을 때 오직 1명 만이 9.8년 이후에 새로 운 뇌동맥류가 발견되었다 [3] 치료 현재까지는 보통염색체 우성 다낭콩팥병 특이적인 뇌동맥류 치료에 관한 문헌은 드물며, 대부분의

230 문헌은 일반 인구에서 발생한 뇌동맥류의 치료원칙에 근거한다 33. 파열되었거나 증상이 있는 뇌동맥류. 뇌동맥류의 경부 (neck)를 외과적으로 클립 (clipping) 하거나 혈관 내 코일 (endovascular coiling) 치료를 한다. 무증상 뇌동맥류 1 크기에 따라 다른 치료원칙을 갖는다. < 5.0 mm 이거나 무증상 선별검사에서 발견된 경우: 1년 간격으로 추적하여 크기가 증가 하면 수술 또는 혈관 내 코일치료를 시행한다 mm: 증상 출현과 크기 변화를 보고 결정한다. >10.0 mm: 수술 또는 혈관 내 코일치료를 시행한다. 2 혈관 내 치료 (endovascular treatment)가 clipping 보다 합병증은 적으나, 이 방법의 장기간 치료 효과에 대해서는 아직 입증되지 않았다 19. 2) 낭종 감염 (cyst infection)과 출혈 (cyst hemorrhage) [1] 역학과 임상 양상 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 간 또는 콩팥낭종 감염의 발병율은 0.01회/환자 년이다. 또한, 전체 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 입원 원인 가운데 낭종 감염이 11%를 차지한다 34. 가장 흔한 원인균은 대장균이다 34. 낭종 출혈도 보통염색체 우성 다낭콩팥병에서 흔한 합병증 가운데 하나이다. [2] 진단 낭종을 천자하여 흡인한 (aspiration) 낭종액에서 중성구가 있거나 도말 또는 배양검사를 시행하여 원인균이 관찰될 때 낭종 감염을 확진할 수 있다. 그러나, 3 일간 38 도 이상의 발열, 콩팥 또는 간의 특정 부위의 통증, CRP 증가 등이 있으면서 낭종 내 출혈이 배제되고 발열의 다른 원인이 배제된 후에는 낭종 감염으로 진단 가능하다 34. 콩팥과 간 초음파에서 낭종 내 찌꺼기 (debris)와 함께 두꺼워진 낭종벽과 초음파 음영증강 (distal acoustic enhancement)이 보이면 양성으로 판정한다. 또한, 콩팥과 간 CT 는 낭종 내액의 밀도 (density)가 증가되어 있거나 낭종벽 조영증강과 비후가 있으면 양성으로 판단한다. 또한, MRI는 낭종 34, 35 벽의 조영증강과 비후, fluid-fluid level, 낭종 주변의 염증 소견이 관찰되면 양성으로 판정한다 (그림 7-8). Diffusion weighted imaging (DWI) MRI 가 일반 MRI 보다는 더 정확하다 PET 또는 PET/CT는 CT나 MRI에 비해 감염된 낭종을 진단하는데 좀 더 유용하나 34, 38 (그림 7-9), 고가의 검사로서 모든 의료기관에서 쉽게 촬영할 수 없는 단점이 있다. 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자에서 낭종 감염은 낭종 내 출혈과의 감별을 요한다. 낭종 내 출혈은 MRI 보다는 CT에 의해 진단이 가능 하다 35.

231 그림 7-8. 감염된 낭종의 MRI 진단 소견 그림 7-9. 감염된 낭종의 CT (위) 및 PET-CT (아래) 소견

232 [3] 치료 일반적인 경우 항생제 치료제로는 ciprofloxacin과 같은 퀴놀론계 항생제를 추천한다. 그 이유는 퀴 놀론계 항생제는 지질친화적 (lipophilic) 특성을 가지므로 낭종 내로 잘 침투되고 그람 음성의 장내 세 균에 감수성이 있기 때문이다. 베타락탐이나 세팔로스포린 계열의 항생제는 낭종 내로 침투력이 낮기 때문에 일반적으로는 추천되지 않는다. 감염된 낭종의 지름이 5 cm 이상인 경우 또는 간낭종인 경우에는 조기에 배액(cyst drainage)이 필 요하다. 그 이유는 상기의 경우에는 항생제 투여만으로는 대개 완치되기 어려우며, 간낭종 감염의 예후 가 콩팥낭종 감염보다 대체로 불량하기 때문이다 39, 40. 낭종 내 출혈은 안정을 취하거나 지혈제 투여 등 에 의해 치료되나 41, 42, 드물게는 수혈 또는 색전치료를 필요로 하는 경우도 있다. 낭종 내 출혈은 낭종 감염과는 달리 경피적 배액을 하여서는 안된다 35. 3) 거대 낭종 콩팥과 간낭종의 크기 매우 클 경우에 거대 공간점유 종괴에 의하여 통증과 출혈, 복부 불편감 증가, 호흡곤란 등의 증상이 나타난다. 콩팥과 간낭종의 크기는 환자가 투석을 시작한 후에도 지속적으로 증 가한다. 거대 낭종으로 통증이 발생할 때에는 아세트아미노펜과 같은 진통제를 사용하여 조절할 수 있 으며, 비스테로이드소염제 (NSAID)와 같은 신독성을 유발할 수 있는 약제는 주의한다. 낭종의 크기를 감소시킴으로써 환자의 불편감과 합병증을 줄여보는 시도를 할 수 있다. 비약물적 치료로 경피적 또는 외과적으로 흡인한 후 경화제 (sclerosing agent)를 주입하거나 외과적 수술로 창 ( 窓, fenestration)을 만들어 주는 방법 47 을 시도해 볼 수 있고, 경피적 색전술 을 시도해 볼 수 있다 (그림 7-10, 7-11). 그렇지만 이러한 치료의 효과는 대부분 후향적 연구에 근거한 다. 이와 같은 치료로도 낭종의 크기가 줄어들지 않을 경우 일측 콩팥절제술 또는 부분적 간절제술을 시도해 볼 수 있다. 그림 간낭종에 대한 경피적 코일 색전술

233 228 A. Pre-TAE: 색전술 전, B. post-tae: 색전술 시행 12개월 후 그림 색전술에 의한 간낭종 크기의 감소. 4) 낭종 성장 억제 콩팥낭종의 성장을 지연시키고 콩팥기능 저하를 예방하기 위한 약제들이 연구 중에 있다. 최근 발표 된 3상 임상연구 결과에서는 tolvaptan 고용량 투여가 콩팥낭종의 성장을 지연시키고 신부전을 예방할 수 있는 것으로 보고되었다52. 그러나 tolvaptan 투여군에서 소변량 증가와 관련된 부작용과 간 기능과 관련된 효소의 상승이 빈번히 관찰되었다. 일부 연구에서 somatostatin 투여가 보통염색체 우성 다낭 콩팥병 환자의 콩팥낭종 혹은 간낭종 성장 억제에 효과를 보였다9, 53 (표 7-6). 그러나 역시 대규모 임 상 연구가 더 필요한 상태로 현재까지 콩팥낭종의 성장을 지연시키고 콩팥기능 저하를 예방하기 위해 권고할 수 있는 약제는 아직 없으며, 추후 연구 결과를 지켜보아야 한다. 근거가 충분한 것은 아니나 낭종 성장 억제의 또다른 방법으로 충분한 수분 섭취를 고려한다54. 하루 2-3L의 수분 섭취를 통해 ADH 분비를 억제하여 낭종 성장 억제 효과를 나타낼 것으로 기대할 수 있 다. 저나트륨혈증 발생 등에 대한 주의가 필요하나 egfr이 30 ml/min/1.73 이상이라면 비교적 안 전한 것으로 알려져 있어 시행을 권고할 수 있다. 229

234 5) 악화 및 합병증의 위험도가 높은 환자 다음과 같은 경우는 악화 및 합병증 발생의 가능성이 높은 고위험 환자로서 상급의료기관 혹은 신장 내과 전문의의 진료를 권고할 수 있다. 만성콩팥병에서 신장내과 전문의 협진 의뢰가 필요한 일반적인 경우 (가이드라인 제1장 ʻ만성콩팥병 진단과 분류ʼ 참조) 신체검사에서 관찰되는 거대 콩팥낭종 장경 15 cm 이상의 거대 콩팥낭종 PKD1 유전자 돌연변이가 의심되는 경우 (예, 가족 중 한 명이라도 55세 이전에 말기신부전이 발생한 경우) 뇌동맥류에 대한 선별검사가 필요한 경우 (예, 출혈성 뇌졸중의 가족력이 있는 경우) 뇌동맥류, 출혈, 낭종 감염, 심한 다발성 간낭종 등의 합병증이 동반되는 경우

235 [표 7-6] 보통염색체 우성 다낭콩팥병 환자의 임상 시험 결과 연구약물 연구설계 치료 기간 대상환자 환자 수 (등록/완료) 결과 부작용 Sirolimus 55 단일기관, 무작위배정, 개방표지, 교차(2상) 6 egfr >40 21/15 총콩팥용적: 차이없음 GFR: 차이없음 아프타구내염, 여드름, 말초부종 단일기관, 구강점막염, Sirolimus 56 무작위배정, 개방표지 (2/3상) 18 egfr >70 100/96 총콩팥용적: 차이없음 GFR: 차이없음 설사, 말초부종, 고지혈증 Everolimus 57 다기관, 무작위배정, 이중맹검, 위약대조 24 egfr /329 총콩팥용적: 차이없음 GFR: 차이없음 첫 1년 총콩팥용적 변화율 개선 여드름, 구내염, 혈관부종, 고지혈증, 모낭염, 백혈구감소증, 230 단백뇨 단일기관, Octreotide 53 무작위배정, 이중맹검, 위약대조, 교차 12 egfr /42 총콩팥용적: 감소 총간용적: 감소 GFR: 차이없음 설사, 포도당 불내성 (2/3상) 다기관, Octreotide 58 무작위배정, 단일맹검, 36 egfr 40 70/79 총콩팥용적: 차이없음 GFR 감소: 개선 담석증, 급성 담낭염 위약대조 단일기관, 231 Lanreotide 20 무작위배정, 이중맹검, 위약대조 6 투석 전단계 54/53 총콩팥용적: 개선 총간용적: 개선 혈청 크레아티닌: 차이없음 무른변, 주사부위 결절 (2/3상) Tolvaptan 59 다기관, 무작위배정, 이중맹검, 위약대조 (3상) 36 egfr > / 1157 총콩팥용적: 감소 콩팥기능: 감소 콩팥 통증: 개선 갈증, 다뇨, 야뇨, 전해질 이상, 간기능 효소 상승

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241 06 단순 콩팥낭종 권 고 사 항 초음파에서 (1) 둥근 모양 (2) 내부 에코가 없음 (3) 경계가 분명한 얇고 매끄러운 낭종벽 (4) 후방 음향 증강 등의 단순 콩팥낭종의 특징적인 소견을 보일 경우 단순 콩팥낭종을 확진할 수 있다 (근 거수준 C, 권고). 초음파에서 격막, 석회화, 벽의 비후, 고형 성분 등이 관찰되는 복합 콩팥낭종은 정확한 진단을 위해 조영 증강 CT를 시행한다. 조영증강 CT의 금기증이 있는 경우 조영증강 MRI를 시행할 수 있다 (근거수준 C, 제안). 복합 콩팥낭종은 조영증강 CT 소견을 기준으로 평가한 Bosniak 분류를 통해 치료 방침을 정한다 (근거수준 C, 제안). 카테고리 악성 가능성 치료 I 1% 미만 필요없음 * II 3% 미만 필요없음 * IIF 5-15% 6개월 후부터 5년간 매년 조영증강 CT 추적 검사 III 30-60% 절제 IV > 80% 절제 * 환자가 젊고, 낭종이 큰 경우, 기타 필요하다고 판단되는 경우 1-2년 후 추적 초음파 시행 증상이 없는 단순 콩팥낭종은 대부분 치료가 필요하지 않다. 그러나 통증, 혈뇨, 요로폐쇄 등 증상을 유발할 경우 치료한다 (근거수준 C, 권고). 증상이 있는 단순 콩팥낭종은 천자 후 경화요법, 복강경적 절제, 개복 절제 등의 방법으로 치료한다 (근거수준 C, 제안). [근거] 건강 검진 및 복부 영상 검사의 증가로 단순 콩팥낭종의 발견이 급속히 증가하고 있다. 대부분의 경 우 특별한 치료가 필요 없는 양성 경과를 갖는 질환이기 때문에, 관련 연구가 많지 않으며 표준화된 진 료지침은 드문 실정이다. 그러나 일부 다발성 콩팥낭종의 경우 보통염색체 우성 다낭콩팥병과 감별이

242 필요하며, 복합 콩팥낭종의 특성을 갖는 경우 악성 낭종의 감별이 필요하다. 또한 단순 콩팥낭종은 대 부분이 무증상이어서 치료가 필요 없으나, 높은 유병률로 인하여 드물지 않게 치료가 필요한 경우를 접 하게 된다. 환자가 호소하는 통증 및 비특이적 증상이 콩팥낭종과 관련이 있을 수 있으므로, 세심한 문 진과 신체 검사를 통해 치료 대상 환자를 선별해야 한다. 1. 역학 단순 콩팥낭종은 신장에서 발견되는 가장 흔한 종괴로서 1, 그 유병률은 연구 집단과 방법에 따라 보 고가 다양하여 5-41%에 이른다 2. 일반적으로 연령이 증가함에 따라 그 빈도가 증가하며, 남성에서 더 호발하는 것으로 알려져 있다. 국내에서는 건강 검진을 시행한 30세 이상의 504 명의 초음파 결과를 분석한 연구에서 단순 콩팥낭종의 유병률은 9.9%를 보였다. 이 연구에서 30 대 이상에서는 6.5%, 50 대 이상에서는 12.1%, 70 대 이상에서는 28.4%의 유병률을 보여 연령이 증가할수록 발생이 증가함을 관찰할 수 있었다 병인 단순 콩팥낭종은 후천적으로 발생하는 것으로 생각되고 있으나, 정확한 발생 기전은 알려져 있지 않 다. 세뇨관의 폐쇄와 허혈이 그 기전의 하나로 제시되고 있다. 연구들을 통해 20세 이후에 원위곡세관 (distal convoluted tubule)과 집합세관 (collecting tubule)에서 게실이 빈번히 관찰되고, 나이가 증 가함에 따라 그 숫자가 증가하는 것이 알려졌다. 낭종은 이런 게실이 점진적으로 확장되고 분리되어 발 생하는 것으로 생각되고 있다 임상 양상 단순 콩팥낭종은 일반적으로 피질에 존재하며 대개 일측성, 단발성이나 양측성, 다발성인 경우도 있 다. 낭종이 양측성, 다발성일 경우 유전성 콩팥 질환에 대한 감별이 필요하다 2, 4, 5. 낭종의 크기는 1 cm 미만에서 10 cm 이상까지 다양하다. 낭종의 크기는 대개 천천히 증가하며 그 속도는 나이가 들수 록 감소한다. 단순 콩팥낭종을 가진 61 명의 환자를 10년간 추적 관찰한 한 연구에서는 연간 평균 1.6 mm 혹은 3.9%의 크기 증가가 관찰되었다 6. 대부분의 단순 콩팥낭종은 무증상이며, 검진 및 다른 문제로 인한 복부 영상 검사를 통해 발견된다. 약 2-4%에서 복부 종괴, 통증, 출혈, 파열, 낭종 감염, 육안 혈뇨 및 요로폐쇄 등을 유발할 수 있으며, 단순 콩팥낭종의 크기가 클수록 증상을 동반하기 쉽다 3. 통증은 복부 및 측복부의 둔통 양상인 경우가 많으나, 요로 결석과 같은 다른 동반 질환이 통증의 원인인 경우도 있다. 낭종 감염은 드물지만 중요한 합병증으로 여성에서 호발한다. 고열, 측복부 통증 및 압통을 주증상으로 하고, 대장균이 가장 흔한 원 인균이다 4. 단순 콩팥낭종과 고혈압과의 연관성을 보인 연구들이 있으며 7-9, 그 기전은 레닌-앤지오텐

243 신-알도스테론 시스템의 활성화와 연관이 있을 것으로 생각된다. 단순 콩팥낭종과 콩팥기능 저하와의 연관성을 보인 보고들이 있으나 10-12, 콩팥기능의 차이가 크지 않았고 또한 관련이 없다는 상반된 연구 7, 8, 13, 14 결과들도 있어 임상적 의미는 분명하지 않다. 4. 진단 1) 초음파 초음파에서 전형적인 단순 콩팥낭종의 소견을 보일 경우, 확진할 수 있다. 단순 콩팥낭종의 초음파 진단 기준은 (1) 둥근 모양 (2) 내부 에코가 없음 (3) 경계가 분명한 얇고 매끄러운 낭종벽 (4) 후방 음 향 증강 등이 있다 2, 경정맥 요로조영술을 통해 발견된 260 개의 신장 병변을 후향적으로 분석한 연구에서, 초음파를 통해 90 개의 단순 콩팥낭종을 정확히 진단할 수 있었다 1. 그러나 초음파에서 격 막, 석회화, 벽의 비후, 고형 성분 등이 관찰되는 복합 콩팥낭종은 악성 가능성을 시사하므로 조영 증 강 CT 등 추가적인 평가가 필요하다 2, 5, ) CT 단순 콩팥낭종은 CT에서 둥글고, 벽이 얇은 저음영 병변으로 관찰되며, 조영증강 되지 않고, Hounsfield unit (HU) 0-20 정도로 물과 유사한 방사선학적 특성을 갖는다 16. 조영증강 CT에서 관찰 되는 낭종벽의 두께, 격막의 유무 및 개수와 두께, 석회화, 낭종벽과 격막의 조영 증강 상태, 조영 증강 되는 연조직 성분의 유무 등의 소견을 기준으로 분류한 Bosniak 분류가 치료 지침으로 받아들여지고 있다 2, 5, (표 7-7) (그림 7-12). 업데이트 된 Bosniak 분류는 양성 가능성이 높으나, 추적 관찰이 필요한 카테고리 IIF를 도입하였다 18. 카테고리 I, II는 일반적으로 악성의 가능성이 매우 낮아 추가 검 사 및 치료가 필요 없다는 의견이 대부분이다. 그러나 61 명의 단순 콩팥낭종을 10년간 추적 관찰한 연 구에서, 2예의 악성 질환이 발견되어 6, 특히 환자가 젊고, 낭종의 크기가 큰 경우에 추적 초음파 검사 를 권고하는 의견도 있다 2, 22. 카테고리 IIF의 경우는 대부분 양성이나 일부 악성 가능성이 있으므로 불필요한 수술적 치료를 방지하기 위해 추적 영상 검사를 권고한다. 그 정확한 검사 방법 및 주기에 대 한 자료는 부족하나, 6개월 후 추적 조영증강 CT를 시행할 수 있으며, 병변의 변화가 없을 경우 5년 동안 매년 추적검사할 것을 권한다 23. 카테고리 III, IV는 높은 악성 가능성으로 인해 수술적 절제가 원 칙이나, 연령 및 수술 위험도를 고려하여 고주파 절제 (radiofrequency ablation) 혹은 동결 절제 (cryoablation) 등을 시행할 수 있다

244 [표 7-7] Bosniak 분류 22 카테 고리 조영증강 CT 소견 낭종벽 격막 석회화 조영증강 기타 악성 가능성 치료 I 얇다 없음 없음 없음 단순콩팥 낭종 1% 미만 필요없음 * II 얇다 소수, 얇다 미세하다 약간 두꺼우나 짧은 분절 인지 가능 (perceived) 3 cm 미만의 고음영 낭종 3% 미만 필요없음 * IIF 최소한의 고른 비후 여러 개, 얇다 최소한의 고른 비후 두꺼운, 결절성의 인지 가능 (perceived) 3 cm 이상의 고음영 낭종 5-15% 6개월 후 추적 조영증강 CT III 불규칙한 비후 불규칙한 비후 낭종벽, 격막 (measurable) 30-60% 절제 IV 불규칙한 비후 불규칙한 비후 연조직 (measurable) > 80% 절제 * 환자가 젊고, 낭종이 큰 경우, 기타 필요하다고 판단되는 경우 1-2년 후 추적 초음파 시행 그림 Bosniak 분류 별 콩팥낭종의 조영증강 CT 소견 (조영증강 전: 왼쪽, 조영증강 후:오른쪽) 예시

245 3) MRI 단순 콩팥낭종은 MRI 상에서 T1 강조 영상에서는 저신호 강도를 갖는 얇은 벽에 둘러싸인 낭성 병 변으로 관찰되며, T2 강조 영상에서는 균질한 고신호 강도로 나타나고, 조영 증강은 관찰되지 않는다 16. 초음파와 MRI 소견 또한 Bosniak 분류에 적용하는 경우가 있으며, 69개의 신장 병변을 CT와 MRI 를 모두 시행하여 비교한 연구를 통해 Bosniak 분류를 MRI 소견에도 적용할 수 있음을 확인할 수 있 었다 25. CT에서 관찰되지 않는 격막, 조영증강을 관찰할 수 있고, 출혈성 낭종과 조영증강되는 고형 종 괴를 구분하는데도 도움이 될 수 있다 18, 20. 영상 검사 별 단순 콩팥낭종의 소견 및 특징을 표 7-8 에 정리하였다. [표 7-8] 단순 콩팥낭종의 영상 검사 별 특징 단순 콩팥낭종 소견 특징 둥근 모양 전형적인 소견으로 단순 콩팥낭종 진단 가능 초음파 내부 에코가 없음 경계가 분명한 얇고 매끄러운 낭종벽 복합 콩팥낭종의 평가에는 부적합 240 후방 음향 증강 둥글고, 벽이 얇은 저음영병변 Bosniak 분류의 기준 검사 CT 조영증강 되지 않음 Hounsfield unit(hu) 0-20 정도로 물과 유사 복합 콩팥낭종이 의심되는 경우 일차선택 검사 한 방사선학적 특성 T1 강조 영상에서 저신호 강도를 갖는 얇은 Bosniak 분류를 적용 가능 MRI 벽에 둘러싸인 낭성 병변 T2 강조 영상에서 균질한 고신호 강도 CT에서 관찰할 수 없는 일부 격막 및 조영증강 등의 소견을 관찰 가능 조영증강 되지 않음 5. 치료 241 무증상의 단순 콩팥낭종은 치료가 필요하지 않다. 그러나 통증, 혈뇨, 요로 폐쇄 등 증상을 동반하는 경우는 치료의 적응이 된다. 치료를 위해서는 단순 천자, 단순 천자 후 경화요법, 복강경적 절제 및 개 복 절제 등을 시행할 수 있으며, 치료 방법은 낭종의 개수 및 위치, 마취 위험도 및 반대쪽 콩팥의 상 태, 의료진의 경험 및 여건 등을 고려하여 결정한다 26. 천자 후 경화요법은 덜 침습적이며, 안전하고, 저렴하며 비교적 높은 성공률로 초기 치료로 추천된 다. 경화요법을 시행하지 않는 단순 천자 치료만으로는 재발률이 30-80%로 높다. 따라서 낭종벽 내면 의 분비상피를 파괴하여 재발률을 낮추기 위해 경화제를 사용하는 천자 후 경화요법이 많이 시행된다. Acetic acid, minocycline, n-butyl cyanoacrylate, OK432 (picibanil) 등 다양한 경화제가 사용되 나 ethanol이 가장 많이 사용된다. 1회 경화요법으로는 재발이 많아 수 차례 시행하는 경우가 많으며, 시술 후 낭종의 소실까지는 6-12개월이 걸릴 수 있다. 시술과 관련한 합병증으로는 통증, 발열, 출혈, 경화제의 복강 내 유출 등이 있으며 드물게 전신 증상으로 에탄올 중독 및 쇼크를 유발할 수 있다 22. 크기와 관련하여 천자 후 경화요법의 절대적 적응증은 없으나, 61예의 콩팥낭종을 picibanil을 이용한

246 경화요법으로 치료한 연구에서 200 ml 미만의 콩팥낭종의 경우 100%의 성공률을 보였으나, 200 ml 이상 크기의 경우 62%의 성공률을 보여 27 크기가 클수록 천자 후 경화요법의 효과가 떨어짐을 알 수 있다. 매우 큰 낭종, 신우 및 신문부 주위 낭종, 요로와 연결된 낭종 (게실) 등은 상대적으로 흡인 후 경화요법에 적합하지 않으므로 수술적 치료를 우선 고려할 수 있다 26 (그림 7-13). 이외에도 낭종 감염 및 출혈과 같은 합병증이 발생할 때에는 각각에 대한 치료를 시행한다. 문헌 검 색 결과에서는 단순 콩팥낭종에서 발생한 낭종 감염 및 출혈과 관련한 보고는 드물며, 보통염색체 우성 다낭콩팥병에서 발생한 낭종 감염 및 출혈에 대한 보고가 대부분이다. 단순 콩팥낭종에 대해서 보통염 색체 우성 다낭콩팥병의 낭종 감염 및 출혈의 일반적 치료 원칙을 적용할 수 있다. 이상을 종합하였을 때 콩팥낭종의 진료에 있어 상급의료기관의 진료를 고려해야하는 경우는 통증, 혈뇨, 요로폐쇄 등의 증상을 동반하는 경우, 출혈이나 감염과 같은 합병증이 발생한 경우, Bosniak 분 류 III/IV 로서 악성 낭종의 가능성이 높은 경우 등이다. 그림 단순 콩팥낭종의 평가 및 치료 (Agarwal 등 26 의 알고리즘 수정)

247 참고문헌 1. Clayman, RV, Surya, V, Miller, RP, Reinke, DB, Fraley, EE: Pursuit of the renal mass. Is ultrasound enough? Am J Med, 77: , Eknoyan, G: A clinical view of simple and complex renal cysts. J Am Soc Nephrol, 20: , 박종욱, 남미영, 류도현, 고영일, 강호철, 조인종, 이성철, 최기철, 강영준: 초음파진단에 의한 단순 콩팥낭종의 유병율, 그리고 연령 및 고혈압과의 연관성에 관한 연구. 대한신장학회지, 17: , Taal, MW, Brenner, BM, Rector, FC: Brenner & Rector's the kidney, Philadelphia, PA, Elsevier/Saunders, Tanagho, EA, McAninch, JW, Smith, DR: Smith's general urology, New York, McGraw- Hill Medical, Terada, N, Arai, Y, Kinukawa, N, Terai, A: The 10-year natural history of simple renal cysts. Urology, 71: 7-11; discussion 11-12, Lee, YJ, Kim, MS, Cho, S, Kim,SR: Association between simple renal cysts and development of hypertension in healthy middle-aged men. J Hypertens, 30: , Chin, HJ, Ro, H, Lee, HJ, Na, KY, Chae, DW: The clinical significances of simple renal cyst: Is it related to hypertension or renal dysfunction? Kidney Int, 70: , Pedersen, JF, Emamian, SA, Nielsen, MB: Significant association between simple renal cysts and arterial blood pressure. Br J Urol, 79: , Chang, CC, Kuo, JY, Chan, WL, Chen, KK, Chang, LS: Prevalence and clinical characteristics of simple renal cyst. J Chin Med Assoc, 70: , Terada, N, Arai, Y, Kinukawa, N, Yoshimura, K, Terai, A: Risk factors for renal cysts. BJU Int, 93: , Al-Said, J, Brumback, MA, Moghazi, S, Baumgarten, DA, O'Neill, WC: Reduced renal function in patients with simple renal cysts. Kidney Int, 65: , Holmberg, G, Hietala, SO, Karp, K, Ohberg, L: Significance of simple renal cysts and percutaneous cyst puncture on renal function. Scand J Urol Nephrol, 28: 35-38, Lee, HS, Kim, SG, Kim, EJ, Song, YR, Kim, SJ, Oh, JE, Lee, YK, Seo, JW, Yoon, JW, Koo, JR, Noh, JW, Kim, HJ: Original Article : The Changes of Renal Function in Apparent Healthy Individuals with a Simple Renal Cyst. The Korean Journal of Nephrology, 26: , Hartman, DS, Choyke, PL, Hartman, MS: From the RSNA refresher courses: a practical approach to the cystic renal mass. Radiographics,24 Suppl 1: S , Kim, SH: Radiology Illustrated. Uroradiology, Heidelberg, Springer, 이중건, 정명아: 단순 콩팥낭종. The Korean journal of nephrology(구 대한신장학회지), 30: , 2011.

248 18. Israel, GM, Bosniak, MA: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology, 66: , Wein, AJ, Kavoussi, LR, Campbell, MF: Campbell-Walsh Urology, Philadelphia, PA, Elsevier/Saunders, Whelan, TF: Guidelines on the management of renal cyst disease. Can Urol Assoc J, 4: 98-99, Warren, KS, McFarlane, J: The Bosniak classification of renal cystic masses. BJU Int, 95: , Skolarikos, A, Laguna, MP, de la Rosette, JJ: Conservative and radiological management of simple renal cysts: a comprehensive review. BJU Int, 110: , Israel, GM, Bosniak, MA: Follow-up CT of moderately complex cystic lesions of the kidney (Bosniak category IIF). AJR Am J Roentgenol, 181: , Silverman, SG, Israel, GM, Herts, BR, Richie, JP: Management of the incidental renal mass. Radiology, 249: 16-31, Israel, GM, Hindman, N, Bosniak, MA: Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system. Radiology, 231: , Agarwal, MM, Hemal, AK: Surgical management of renal cystic disease. Curr Urol Rep, 12: 3-10, Choi, YD, Ham, WS, Kim, WT, Cho, KS, Lee, JH, Cho, SY, Seo, JW, Jin, OH: Clinical experience of single-session percutaneous aspiration and OK-432 sclerotherapy for treatment of simple renal cysts: 1-year follow-up. J Endourol, 23: , 2009.

249 제 장 1차 의료기관 의사용 만성콩팥병 예방과 관리 가이드라인 소아 만성콩팥병 참여교수 (가나다 순) >> 총괄책임자: 김용수 교수 (가톨릭대학교 의과대학 내과학교실) >> 소아 만성콩팥병팀 세부책임자 박용훈 교수 (영남대학교 의과대학 소아과학교실) >> 공동연구자 강희경 교수 (서울대학교 의과대학 소아과학교실) 김선미 교수 (고려대학교 의과대학 가정의학교실) 박영규 과장 (분당제생병원 가정의학과) 박영서 교수 (울산대학교 의과대학 소아과학교실) 신재일 교수 (연세대학교 의과대학 소아과학교실) 이주훈 교수 (울산대학교 의과대학 소아과학교실) 조민현 교수 (경북대학교 의과대학 소아과학교실) 조희연 교수 (성균관대학교 의과대학 소아과학교실) 하일수 교수 (서울대학교 의과대학 소아과학교실)

250 세부목차 01. 요약 소아 만성콩팥병의 정의와 역학 소아 만성콩팥병의 임상증상 소아 만성콩팥병의 치료 소아 만성콩팥병의 예방관리 272

251 01 요약 1. 소아 만성콩팥병의 정의와 역학 만성콩팥병 (chronic kidney disease, CKD)은 통상 콩팥손상의 증거가 있거나 사구체여과율 (glomerular filtration rate, GFR)이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 지속되는 상태로 정의된다. 소아에서 추정 GFR (estimated GFR, egfr)의 계산에는 Schwartz 공식을 사용한다. 2세 미만 어린이의 GFR은 큰 어린이나 성인에 비하여 작다. 선천성, 후천성, 유전성, 대사성 콩팥질환이 원인이 될 수 있다 소아 만성콩팥병의 임상증상 소아에서 만성콩팥병은 여러가지 형태로 나타날 수 있다. 배뇨 관련 증상, 전신 증상, 고혈압, 혈액 검사 및 요검사 이상, 선천성 요로계 이상 등의 증상 및 징후가 나타날 수 있다. 만성콩팥병의 초기 단계에서는 무증상인 경우가 대부분이고 질병이 진행하면서 증상이 나타나게 되므로, 의심되는 환자를 진찰할 때, 혈압 확인, 복부 진찰 및 소변 검사가 포함되어야 한다. 소아에서 단백뇨나 혈뇨, 농뇨를 보이는 경우에는 원인을 감별하여 적절한 치료를 시행해야 하므로 소아신장전문의에게 전원한다. 선천성 신장 및 요로 기형은 소아환자에서 말기신부전으로 진행하는 중요한 원인이므로 빠르고 주의 깊은 선별이 필요하다. 따라서 선천성 신장 및 요로계 기형이 의심될 때는 소아신장전문의에게 전원한다. 247

252 3. 소아 만성콩팥병의 치료 일차 진료의는 처음 소아 만성콩팥병 환자를 진료하거나 콩팥기능의 악화가 우려되는 경우에는 소아신장전문의에게 의뢰해야 한다. 소아 만성콩팥병 환자는 적절한 식이요법, 수분과 전해질 관리, 산-염기 관리 등이 필요하며 부갑 상샘 호르몬 및 혈청 인의 조절, 빈혈의 관리, 성장지연 및 고혈압에 대한 치료가 필요하다. 만성콩팥병 5단계 또는 말기신부전으로 진행하게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체 요법을 해야 한다. 4. 소아 만성콩팥병의 예방관리 1) 학교 소변검사 이상 환자에 대한 조치 학교 소변검사는 정기적으로 시행한다. 학교 소변검사에서 혈뇨와 단백뇨가 동반되는 경우나 중등도 이상의 지속성 단백뇨가 있는 환자는 콩팥조직검사를 위해 소아신장전문의에게 의뢰한다. 학교 소변검사에서 지속성 혈뇨가 있는 환자는 일회 소변 칼슘/크레아티닌 비를 구하여 고칼슘뇨증 여부를 확인한다. 학교 소변검사에서 이상을 보인 모든 환자들의 혈압을 측정하여 고혈압 여부를 확인한다. 학교 소변검사에서 단백뇨가 발견된 환자는 아침 첫 소변검사를 시행하여 기립성 단백뇨를 확인 한다. 학교 소변검사에서 무증상성 현미경적 혈뇨만 있는 환자들은 정기적인 추적 관찰을 시행한다. 혈뇨 환자 중 콩팥조직검사가 필요한 경우에는 소아신장전문의에게 바로 의뢰한다. 2) 소아 만성콩팥병 진행 예방 소아 만성콩팥병을 악화시킬 수 있는 가역적인 요인이 발생되면 적극적으로 치료한다. 소아 만성콩팥병 환자의 혈압은 연령별, 성별 정상치의 50 백분위수 이하로 철저하게 유지하도록 한다. 단백뇨를 감소시킨다. 빈혈과 이상지질혈증을 치료한다. 3) 선천성 콩팥기형에 대한 관리 산전 초음파에서 신요로계의 이상이 발견된 경우 출생 후 72시간이 지나서 초음파를 시행한다. 양수 과다증이나 과소증과 같은 양수의 양적 이상은 태아 신장의 기능적 이상을 의미할 수 있으므로 출생 후 이에 대한 추가적인 검사가 필요하다.

253 02 소아 만성콩팥병의 정의와 역학 권 고 사 항 만성콩팥병 (chronic kidney disease, CKD)은 통상 콩팥손상의 증거가 있거나 사구체여과율 (glomerular filtration rate, GFR)이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 지속되는 상태로 정의된다. 소아에서 추정 GFR (estimated GFR, egfr)의 계산에는 Schwartz 공식을 사용한다. 2세 미만 어린이의 GFR은 큰 어린이나 성인에 비하여 작다. 선천성, 후천성, 유전성, 대사성 콩팥질환이 원인이 될 수 있다. 248 [근거] 1. 만성콩팥병의 정의 만성콩팥병 (chronic kidney disease, CKD)은 통상 콩팥손상의 증거가 있거나 사구체여과율 (glomerular filtration rate, GFR)이 60 ml/min/1.73m2 미만으로 감소한 상태가 3개월 이상 지속 되는 상태로 정의된다 1. GFR 60 ml/min/1.73 m2은 정상 성인 GFR의 50%에 해당하는 것으로써 이 기준 미만에서 GFR 감소에 의한 합병증이 관찰되므로 미국국민보건영양조사 (NAHANES) III 2 CKD 의 판정 기준을 사용한다. 소아에서 추정 GFR (estimated GFR, egfr)의 계산은 Schwartz 공식을 사용한다. 혈청 크레아티 닌의 측정방법에 따라 Jaffe method (기존의 방법)를 사용한 경우에는 기존의 Schwartz 공식을 사용 할 수 있으나 개량된 IDMS 방법으로 측정한 경우에는 IDMS-traceable Schwartz 공식을 사용한다 3. 좀 더 정확한 추정을 위해서는 Cystatin C를 측정하여 이를 혈액요소질소와 함께 계산식에 포함시켜 egfr을 얻는다 4 (표 8-1). 콩팥손상의 증거가 있는 경우에는 GFR이 60 ml/min/1.73m2 이상이라 하더라도 CKD로 정의하는데, 이는 상당한 정도의 콩팥손상이 있어도 GFR이 정상으로 나타날 수 있으 며, 콩팥손상이 지속되면 콩팥 기능이 소실되고 심혈관 합병증이 초래될 수 있기 때문이다 5. 여기서 콩 팥손상의 증거는 지속적인 혈뇨 및 단백뇨 (아침 첫 소변에서 측정), 혈액/요 화학검사의 이상 소견, 또 249

254 는 영상의학적 이상 소견에서 얻어진 증거를 일컫는다. 선천성 콩팥기형, 발열성 요로감염 후 발생하는 신반흔 (renal scar) 등도 포함된다. [표 8-1] 소아의 추정 사구체여과율 계산식 egfr (ml/min/1.73m2) 1) egfr by Original Schwartz = k height (cm)/serum Cr (scr, mg/dl)) k) Infant (LBW < 1 year) 0.33 Infant (Term < 1 year) 0.45 Child (< 13 years) or Adolescent Girl 0.55 Adolescent Boy ) egfr by IDMS-traceable Schwartz = height (cm)/scr (mg/dl) 3) egfr by Schwartz - Cystatin C ([CysC]) = 39.1 [(height/100/scr) ] [(1.8/serum CysC) ] [(30/BUN) ] [(height/100/1.4) ] [1.099 if male] 만성콩팥병의 단계는 2002년 KDOQI 가이드라인에 따라 표 2와 같이 구분한다. [표 8-2] 만성콩팥병의 단계별 분류 단계 설명 GFR (ml/min/1.73m2) 1 콩팥손상의 증거가 있으나 GFR은 정상 90 2 콩팥손상의 증거가 있고 GFR이 경도 저하 GFR 중등도 저하 GFR 고도 저하 말기신부전 < 15 (또는 투석) Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) guideline, National Kidney Foundation (NKF), 세 미만 어린이의 GFR은 큰 어린이나 성인에 비하여 작다 1,6. 또 혈청 크레아티닌은 근육이 적은 소 아의 정상 혈청 크레아티닌 치는 성인에 비해 낮다 (그림 8-1). 그림 8-1. 정상 소아청소년의 혈청 크레아티닌치

255 2. 소아청소년 만성콩팥병의 원인 선천성, 후천성, 유전성, 대사성 콩팥질환이 원인이 될 수 있다. 6세 미만에서 진단되는 CKD의 대부 분은 콩팥 저형성/이형성 또는 폐쇄성 요로병증에 의한 것이며, 선천성 신증후군, 콩팥피질괴사, 국소 성 분절성 사구체경화증 등도 원인이 될 수 있다. 6세 이후에는 1차성 사구체신염이 좀 더 흔하며, 루 푸스 신염을 포함하는 2차성 사구체신염에 의한 만성콩팥병이 발생한다. 유전성 질환으로 알포트 증후 군, juvenile nephronophthisis 등으로 인한 만성콩팥병이 있다. 250 <유형별 만성콩팥병 환자 생존 및 콩팥기능 보존 10년 추적 조사 연구, 질병관리본부, 2011> 그림 8-2. 우리나라 소아 콩팥병의 원인 질환 3. 소아청소년 만성콩팥병의 역학 CKD의 유병인구는 전 세계적으로 600여만 명으로 추정되는데, 우리나라에서의 유병률은 35세 이상의 성인에서 13.7%로 조사된 바 있다 (대한신장학회, 2009) 7. 소아청소년 연령에서 CKD의 유병률은 100만 명당 22-55명 정도로 알려져 있는데, 미국의 경우 National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 에 참여한 일반 미국 인구 중 12-17세 청소년 3,732명을 대상으로 한 조사에 의하면 egfr < 75 ml/min/1.73m2을 보이는 경우의 빈도는 9%, < 60 ml/min/1.73m2의 경 우는 < 1%이었다 8. 건강보험 심사평가원 자료에 의하면 우리나라에서 2009년에 20세 미만 연령의 말기신부전 환자는 435명 (해당 연령 인구 백만 명당 38.5명)이었고 이중 271명 (62%)이 투석 (혈액투석 139, 복막투석 132)을 하고 있었고 164명 (38%)은 신 이식을 받은 상태였다. 251

256 참고문헌 1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:S Coresh J, Wei GL, McQuillan G, Brancati FL, Levey AS, Jones C, Klag MJ. Prevalence of high blood pressure and elevated serum creatinine level in the United States: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey ( ). Arch Intern Med. 2001;161: Staples A, LeBlond R, Watkins S, Wong C, Brandt J. Validation of the revised Schwartz estimating equation in a predominantly non-ckd population. Pediatr Nephrol. 2010;25: Sharma AP, Yasin A, Garg AX, Filler G. Diagnostic accuracy of cystatin C-based egfr equations at different GFR levels in children. Clin J Am Soc Nphrol. 2011;6: Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis.2000;35:S Hunley TE, Kon V, Ichikawa I. Glomerular Ciculation and Function. Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Pediatric nephrology 6 th ed. Springer 2009: Kim S, Lim CS, Han DC, Kim GS, Chin HJ, Kim SJ, Cho WY, Kim YH, Kim YS. The prevalence of chronic kidney disease (CKD) and the associated factors to CKD in urban Korea: apopulation-based cross-sectional epidemiologic study. J Korean Med Sci. 2009;24:S Fadrowski JJ, Neu AM, Schwartz GJ, Furth SL. Pediatric GFR estimating equations applied to adolescents in the general population. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6:

257 03 소아 만성콩팥병의 임상증상 권 고 사 항 소아에서 만성콩팥병은 여러가지 형태로 나타날 수 있다. 배뇨 관련 증상, 전신 증상, 고혈압, 혈액 검사 및 요검사 이상, 선천성 요로계 이상 등의 증상 및 징후가 나타날 수 있다. 만성콩팥병의 초기 단계에서는 무증상인 경우가 대부분이고 질병이 진행하면서 증상이 나타나게 되므로, 의심되는 환자를 진찰할 때, 혈압 확인, 복부 진찰 및 소변 검사가 포함되어야 한다. 소아에서 단백뇨나 혈뇨, 농뇨를 보이는 경우에는 원인을 감별하여 적절한 치료를 시행해야 하므로 소아신장전문의에게 전원한다. 선천성 신장 및 요로 기형은 소아환자에서 말기신부전으로 진행하는 중요한 원인이므로 빠르고 주 의 깊은 선별이 필요하다. 따라서 선천성 신장 및 요로계 기형이 의심될 때는 소아신장전문의에게 전원한다. 252 [근거] 만성콩팥병의 초기에는 대부분 무증상이고, 우연히 발견되는 혈청 크레아티닌의 상승이나 요검사 이 상, 영상 검사상 발견된 신장의 이상 등이 대부분이다 1. 일반적으로 콩팥기능이 감소할수록 소변량도 감소되지만 선천성 신기형이나 유전성 콩팥병, 신세뇨관 질환 등과 같이 요 농축능이 저하된 경우에는 초기에 다뇨가 동반될 수 있다 1. 사구체 질환의 경우에는 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 부종 등이 초기부터 동 반되어 지속될 수 있다. 일반적으로 만성콩팥병 1, 2단계에는 기저질환에 의한 증상이 주로 나타나고, 3단계부터는 체액 과다 및 고혈압이 나타날 수 있으며, 4단계부터는 신장 골형성 장애, 빈혈, 산증, 성 장 지연이 동반되며, 5단계부터는 요독 증상이 나타나게 된다 1. 그러나 기저질환 및 환아 상태에 따라 서 다양한 양상으로 나타날 수 있다. 급성 콩팥손상은 사구체여과율의 급속한 감소이며 핍뇨 및 무뇨로 나타난다. 급성 콩팥손상의 원인은 많은 경우 가역적이기 때문에 신속하게 원인을 밝혀서 이에 따른 치료를 해야 한다. 반면, 성장 지연, 빈혈, 콩팥병의 과거력, 신장 골형성 장애, 작고 위축된 신장 등은 만성콩팥병이 있을 가능성을 시사한 다 1. 신요로계의 선천성 이상이 어린 소아의 만성콩팥병의 가장 흔한 원인인 반면 청소년기에서는 사구 체신염이 가장 흔한 원인이다

258 1. 배뇨 관련 증상 임상 의사는 다양한 연령의 소아에서의 정상 배뇨 양상을 잘 알고 있어야 한다. 빈뇨는 요로 감염을 시사하는 빈번한 배뇨를 의미하는 반면에 다뇨는 정상보다 많은 다량의 소변 배출을 의미한다. 다뇨는 요농축 능력이 감소하는 당뇨, 요붕증, 만성 신우신염, 만성콩팥병일 경우 나타난다 1. 주간 빈뇨증은 소 변 가리기가 가능한 학동기 남아에서 흔하며, 갑자기 나타나서 수일에서 수주 동안 지속되는 주간 단독 빈뇨를 의미한다. 이러한 경우 신체검진, 소변검사, 소변 배양 검사에서 정상이면 더 이상의 검사는 필 요하지 않다. 야뇨증은 소변을 가릴 줄 알아야 하는 나이의 소아가 밤에 잠자리에서 소변을 싸는 것으 로 보통은 원인 불명이며 가족력이 있는 경우가 있다. 감별 진단을 위해서 초기에는 소변 검사와 소변 배양 검사를 시행한다. 이차성이며 주간에도 증상을 보이는 야뇨증과 12세 이상에서 나타나는 야뇨증 은 비뇨기과적인 검진을 필요로 한다. 연장아에서 나타나는 야간뇨는 밤에 깨서 소변을 보는 것으로서 정상일 수도 있고 소변 농축력의 감소를 의미하는 만성콩팥병의 초기 징후일 수도 있다. 2. 전신 증상 요독 증상은 만성콩팥병 3단계 이후에 나타날 수 있는데 오심, 구토, 허약, 피로감, 심장막염, 신경 성 인식 장애, 골생성 장애 등이 동반될 수 있다 1. 이외에도 만성콩팥병의 전신 증상은 체액 과다에 의 한 부종 및 호흡곤란, 고혈압, 성장 부진 등을 포함한다 1. 혈액 요소 질소 수치나 크레아티닌 수치는 이 러한 증상의 발현과 직접적인 연관성이 있는 것은 아니나, 추정 사구체 여과율은 강한 연관성이 있는 것으로 알려져 있다 1. 대사성 산증과 영양 섭취의 부족, 신장 골형성 장애 등에 의해서 성장이 지연된다 1. 성장 지연의 주 요 원인은 대사성 산증이 성장호르몬과 인슐린 유사 성장 인자 (insulin-like growth factor I, IGF-I) 그리고 뼈 무기질의 상호작용을 방해하며 콩팥에서의 비타민 D의 1-수산화 과정을 감소 시킨다 1. 성장 호르몬 수용체 발현의 감소에 의한 IGF-I의 생산 감소 및 유리 IGF-I의 상대적인 농도 감소 등으로 인해 성장 호르몬에 대한 저항성을 나타내는 것도 성장 부진의 한 원인이 된다 1. 말기신부 전 환자의 약 % 는 건조증, 가려움증, 색소 변화, 손톱 변화 (half-and-half nails), 탈모증, 요독성 동상 (uremic frost), 지연피부포르피린증 (porphyria cutanea tarda), 동맥혈류저하 증후군 (arterial steal syndrome) 등의 최소 한 가지 이상의 피부 증상을 보인다 2,3,4. 심한 건조증은 투석 환 자들의 50-90% 정도에서 나타나며 표피의 수분 감소나 비타민 A 과다증 등과 연관된 결과라고 알려져 있으나 아직까지 확실한 원인은 알려져 있지 않다. 심한 가려움증은 만성콩팥병 환자의 15-50% 정도 에서 나타나며 투석 환자의 50-90%에서 나타난다. 급성콩팥손상에서는 가려움증이 나타나지 않으나 만성콩팥병에서는 건조증, 부갑상선 기증 항진증, 고칼슘혈증, 고인산혈증, 히스타민 농도 증가, 요독성 감각 신경병증 등에 의해 가려움증이 나타난다고 알려져 있다. 햇빛에 노출된 부위에 갈색 색소 침착이 흔하게 나타나는데 멜라닌 생성이 증가되기 때문에 나타나게 된다. 손톱 기저부의 20-60%를 차지하는 갈색 원위부 밴드 및 흰색 근위부 밴드로 이루어진 손톱의 변화가 나타나게 된다 2. 혈중 요소 질소 수 치가 아주 상승하게 되면 땀의 요소 성분이 증가하게 되고 증발시 요소 결정이 피부에 침착되어 요독성

259 동상이라고 부르는 병변이 나타나게 된다 3. 혈중 포르피린 침착이 투석하는 환자에서 나타나게 된다 3. 동맥혈류저하 증후군은 통증 및 감각 저하를 나타내며 지속적인 허혈로 인해 원위부 괴사, 말초 신경병 증, 피부 위축 등이 나타나게 된다 4. 여러가지 전신 질환 (전신성 홍반성 낭창, 헤노흐-쇤라인 자색반, 용혈성 요독 증후군, 낫적혈구병 및 암)과 여러 증후군은 소아기 콩팥기능에 영향을 미칠 수 있다. 또한 결체 조직 질환, 당뇨, 축적병 등의 다장기 침범 질환에서는 콩팥 침범 여부를 확인해야 한다. 사구체 이상과 동반된 전신 질환은 관절염, 발진, 고혈압, 혈뇨 및 단백뇨 등이 나타날 수 있다. 전신 질환의 콩팥 침범 여부는 임상 양상 (혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 혈청 보체 수치 감소, 콩팥기능 감소)과 조직 검사로 확인할 수 있다. 3. 신체 검진 이상 소아의 콩팥병은 뚜렷하지 않은 증상으로 나타날 수 있으므로 위험 요인이 있을 경우 만성콩팥병 가 능성을 염두에 두고 환자를 진찰해야 한다. 배뇨통은 요로감염이나 요도염의 증상이다. 그러나 이러한 증상 없이 불명열을 보이는 소아의 경우 에도 소변 검사 및 소변 배양 검사를 시행해야 한다. 방광염이나 전립선염은 치골 위 통증을 보이며 점 진적인 양상으로 시작된다. 급성 신우신염, 신결석, 신장 및 방광 외상은 복부 및 옆구리 통증을 동반 할 수 있다. 콩팥 원인의 복부 종괴는 수신증, 다낭성 이형성 신장, 신정맥 혈전 및 윌름스 종양이나 신경모세포 종을 시사한다 고혈압 소아 고혈압 유병율은 1-5.1%이다 1. 고혈압의 원인은 콩팥기능 감소에 의한 수분 축적, 혈관 기능의 장애, 적혈구 생성 촉진 인자의 투여, 신성 고혈압 등이 있으며 고혈압이 있는 환아에서 좌심실비대가 동반되는 경우가 흔하다 1. 소아 고혈압의 주된 증상은 두통, 수면 장애, 피로감이고 이러한 증상은 치료하면서 호전된다. 장기 적인 심혈관계 이환율 및 사망률을 줄이기 위해 소아기에 고혈압을 진단하여 치료하는 것이 중요하다 1,5. 3세 이상의 모든 소아와 기저질환 (심장질환, 콩팥병, 비만, 제대 도관의 병력, 요로감염)이 있는 255 경우는 정기적으로 혈압을 측정해야 한다 1,5. 미국 소아과 학회에서는 3세부터 모든 소아에서 매년 혈압 을 측정할 것을 권고하고 있다. 소아-청소년기에 고혈압을 제대로 진단하기 위해서는 고혈압에 관한 기준 마련이 필요하고 미국에서는 연령, 성별, 신장 백분위 수에 따라 정상 혈압의 분포를 세분하여 정 의하고 있다. 고혈압의 빈도는 인종에 따라 차이를 보이므로 미국의 자료를 우리나라 소아청소년에게 적용하는 것은 적절하지 않다. 국내에서는 2005년 소아청소년 신체발육 표준치 개정을 위해 전국 규모 의 신체계측을 시행할 때 혈압 측정을 시행하여 우리나라 소아청소년의 정상 혈압 참고치를 마련한 바 있으므로 이를 고혈압의 기준으로 삼는 것이 적절하다 5. 그러나 이 자료에는 7-20세 연령만 포함되어 있으므로 향후 7세 미만 연령 소아의 참고치 마련이 필요하다 5.

260 5. 만성콩팥병의 혈액 검사 이상 만성콩팥병일 경우 나타나는 주된 혈액 검사상의 이상은 고칼륨혈증과 대사성 산증이다. 사구체 여 과율이 감소함에 따라 신장을 통한 칼륨의 배출이 감소하게 되므로 고칼륨혈증이 동반되고 1, 사구체의 기능이 떨어질수록 산증이 자주 동반되며 대부분의 만성콩팥병 4, 5단계에서 만성 대사성 산증이 나타 난다 1. 또한 신장은 만성콩팥병 5단계 이전까지 어느 정도 염분과 수분의 조절이 가능하지만 급격한 수 분량의 변화에 대처하는 능력은 떨어지기 때문에, 빠르게 수액을 투여하게 될 경우 저나트륨혈증이 발 생할 수 있다 1. 만성콩팥병 5단계의 모든 환아들은 신장에서 생성하는 적혈구 생성 촉진 인자 (erythropoietin)의 부족에 의해서 빈혈이 생긴다 1. 빈혈이 있을 경우 심박수 상승과 호흡 곤란, 인지 기능의 장애가 올 수 있고, 오심이나 쉽게 피곤해지는 증상 등을 호소하게 된다. 6. 사구체질환의 임상양상 사구체질환을 가진 경우는 단백뇨, 혈뇨, 고혈압, 부종, 콩팥기능 저하 및 신증후군으로 나타날 수 있다 1. 핍뇨, 고칼륨혈증, 신증후군, 심부전 및 콩팥기능이 저하되는 경우에는 신장 전문의에게 의뢰해 야 한다. 지속적인 핍뇨 및 무뇨, 8주 이상 지속되는 보체 수치 감소, 연관된 신증후군은 콩팥조직검사 가 필요할 수 있다. 신증후군은 40 mg/m2/h 이상의 단백뇨, 2.5 g/dl 이하의 저알부민혈증과 부종으 로 나타난다. 소아의 신증후군 중 가장 흔한 원인은 미세변화형이고 이러한 경우 스테로이드에 반응이 좋고 예후가 양호하다. 반면 스테로이드 저항성 혹은 의존성 신증후군, 사구체 구조적 이상이 의심되는 경우, 전신 질환과 연관된 경우 등은 콩팥조직검사가 필요할 수 있다. 7. 신세뇨관 질환의 임상양상 신세뇨관 질환 (신성 당뇨, Fanconi 증후군, 아미노산뇨, 신세뇨관 산증, 신성 요붕증 등)은 드물고 복잡한 질환이다. 성장 부진, 산증, 당뇨, 아미노산뇨, 인산뇨, 구루병, 요농축 저하 등을 보일 수 있다 1. 신세뇨관 산증은 대사성 산증과 알칼리뇨가 있을 경우 고려해야 한다. 가족력 여부가 진단에 도움이 될 수 있다. 8. 요검사 이상 콩팥병을 가지고 있는 대부분의 환자에서는 지속적으로 비정상적인 소변 검사 결과가 나타난다. 따 라서 모든 소아들에게 정기적인 소변 검사를 시행하는 것이 필요하다. The American Academy of Pediatrics에서는 신장 및 요로 질환의 감별을 위해 유아기, 초기 유년기, 후기 유년기, 그리고 청소년 기의 소아에서 총 4번의 정기적인 소변 검사를 시행하는 것을 권장하고 있으나, 최근 cost-effectiveness 등의 이유로 학교 선별검사에서 제외되었다 6. 우리나라에서는 학동기 아이들에서 3년에 한 번씩 정기적

261 인 소변 검사를 권고하고 있다. 환자의 가족력을 자세히 청취 후 환자 가족도 필요하다면, 요검사를 시행하고 확인한다. 혈뇨는 1) 육안적 혈뇨 2) 급박뇨, 빈뇨, 배뇨시 통증과 같은 증상과 연관된 육안적 혹은 현미경적 혈뇨 3) 학교에서 시행하는 정기 검사에서 발견된 현미경적 혈뇨를 주소로 병원을 찾는 경우가 대부분 이다. 혈뇨는 IgA 신증을 포함한 여러 사구체신염, 알포트 증후군 등에서 보이는 사구체성 혈뇨와 고 칼슘뇨, 요로 결석 및 다양한 신장 및 요로기형 등에서 보이는 비사구체성 혈뇨로 나뉠 수 있다. 혈뇨의 원인 감별 및 치료를 위해서는 정확한 기왕력 및 가족력 청취, 신체검진, 혈압 측정이 중요하 고 환자의 증상에 따라 소변에서 이형적혈구 형태의 관찰, 소변 배양 검사, 소변 칼슘/크레아티닌 비, 일반 혈액검사, 혈중요소질소, 혈청 크레아티닌, 혈청 알부민, 콜레스테롤, 전해질, 혈액 응고 검사, 혈 청 보체 (C3, C4), anti-streptococcal O 역가, 항핵항체, 항호중구항체 등의 혈액검사, 콩팥 초음파 등의 검사가 필요하다 7. 그러나 사구체성과 비사구체성 혈뇨가 명확하게 구분되지 않는 경우도 있고 이 형적혈구의 경우에는 반드시 혈뇨의 부위와 정확하게 일치하지 않으므로 감별진단에 주의하여야 한다 7. 따라서 육안적 혈뇨 및 현미경적 혈뇨를 보이는 환아는 소아신장전문의에게 전원하여 심층적 검사를 시행해야 한다. 소아에서 단백뇨가 보이는 경우는 운동, 발열, 소변의 농축 등에 의한 일시적인 단백뇨인지를 먼저 감별하고 오후에 단백뇨가 보일 경우 아침 첫 소변을 검사하여 기립성 단백뇨를 감별하여야 한다. 지속 적인 단백뇨를 보이는 경우에는 심층적 검사가 필요하다. 특히 심한 단백뇨 (> 40 mg/m2/h)를 보이거 나, 단백뇨가 혈뇨와 동반된 경우, 콩팥기능이 감소한 경우, 고혈압을 동반한 경우, 혈청 내에 보체의 농도가 감소한 경우 또는 단백뇨가 전신적 증상과 동반된 경우에는 사구체질환의 가능성이 높으므로, 원인 감별을 위해 콩팥조직검사를 고려해야 하므로 발견 즉시 소아신장전문의에게 전원하여야 한다 1. 농뇨는 요로의 어느 곳에서든 기원할 수 있으며, 대부분 요로감염을 시사하는 소견이지만, 신장 결석 이나, 신장 기형에서 기인한 염증이 있을 경우에도 나타날 수 있는 소견이다. 농뇨가 있을 경우 먼저 소변 배양 검사를 시행하여 결과를 확인하여야 한다. 농뇨가 있을 시 신장 및 요로 기형에 따른 증상일 가능성도 생각해 보아야 하므로 소아신장전문의에게 전원하여야 한다 선천성 신장 및 요로계 이상 통계에 따르면, 선천성 신장 및 요로기형은 전체 인구의 5-10%에서 나타난다고 보고되어 있으며, 만성콩팥병으로 진행하는 환아들의 33-66%는 신장 및 요로 기형에서 비롯된다고 알려져 있다. 선천성 신장 및 요로기형은 소아들의 만성콩팥병으로 진행하는 큰 원인이다. 특히 요로감염을 앓았던 환아, 심 혈관, 위장관 및 신경계를 포함한 다른 장기의 선천성 기형을 가지고 있는 환아, 유전자 이상을 가지고 있는 환아, 단일 제대 동맥이나 부유두증을 보이는 환아에서는 신장 및 요로 기형의 가능성이 높으므 로, 소아신장전문의에게 전원하여 심층 선별 검사를 시행해야 한다. 또한 선천성 신장 및 요로기형을 가진 환아의 25%는 산전 초음파를 통해 진단된다고 보고되어 있다. 따라서 제태 연령 12-16주 사이에 시행하는 산전 초음파에서 신장 및 요로의 이상 소견이 발견된 환아 또한 즉시 소아신장전문의에게 전 원하여 필요한 검사 시행 및 추적 관찰을 시행하여 콩팥손상 및 만성콩팥병으로의 진행을 낮추어야 한다.

262 1) 신성 요붕증 요붕증은 소변 농축 능력이 저하되어 지속적인 탈수의 증상을 특징으로 하는 질환이다. 그 중 항이뇨 호르몬의 분비는 정상적으로 이루어지지만 콩팥 집합관의 세뇨관에 위치한 항이뇨 호르몬에 반응하는 수용체의 이상으로, 항이뇨 호르몬의 기능이 저하되는 상태를 신성 요붕증이라고 한다 8. 신성 요붕증은 유전적인 원인에 의해 일어나는 경우가 많으며, 성염색체 열성 유전이 대부분으로 남자에서 발생하는 경우가 많고, 그 외에 약물 등에 의한 후천적 원인에 의해 발생하는 경우도 있다 8. 진단은 수분 제한 검사나 항이뇨 호르몬 반응 검사 등으로 하며, 진단된 경우에는 저염식이 및 thiazide 계통의 이뇨제를 투여하여 치료한다 8. 따라서 환아가 다뇨, 다음, 탈수를 주소로 내원한 경우는 콩팥기능 부전에 의한 소변 농축 장애뿐 아니라 신성 요붕증의 가능성도 고려하여야 하며 적절한 진단 및 치료를 위해 소아신 장 전문의에게 전원하여야 한다. 2) 다낭콩팥병: Polycystic kidney disease (PKD) 다낭콩팥병은 콩팥에 다양한 크기에 낭종이 생성되면서 크기가 커지는 질환이며, 궁극적으로는 콩팥 자체의 기능을 수행하지 못해 만성콩팥병에 이를 수 있는 가장 흔한 유전 질환 중의 하나로 대부분 보 통염색체 우성에 의해 유전된다 9,10. 다낭콩팥병 환자의 경우 나이가 어린 경우에는 무증상인 경우가 많 으나 시간이 지남에 따라 급격한 콩팥기능 감소를 나타내는 경우가 50%까지 이르는, 유전 질환 중 말 기신부전으로 가는 확률이 가장 높은 질환이다 9,10. 다낭콩팥병 환자에서는 나이가 들수록 다음과 같은 증상을 나타낼 수 있다 9,10. 고혈압: 평균 30대 정도에 나타나지만 소아에서도 가능하며, 콩팥 허혈에 의해 레닌-앤지오텐신 시스템의 과활동에 의해 나타난다. 적절한 혈압조절을 통해 콩팥 용적 감소, 단백뇨, 심혈관 합병 증, 말기신부전으로의 이행을 줄일 수 있다. 요로 감염: 다낭콩팥병 환자에서 요로 감염은 흔하게 나타나는 증상이며, 콩팥기능 부전의 속도를 빠르게 하는 원인으로 해부학적 원인에 의해 소변이 정체되는 것과 관계가 있다. 또한 방광 요관 역류의 비율이 상대적으로 높아서 적절한 예방 및 치료가 필요하다. 혈뇨: 커진 낭종이 파열되면서 나타날 수 있으며, 보전적 치료로 호전되는 경우가 많으나, 지속 시 경피적 동맥색전술이나 수술이 필요하기도 하다. 단백뇨 요로 결석 다낭콩팥병 환아의 경우 60세 무렵에 말기신부전으로 이행하여 투석 및 이식이 필요하게 되는 경우 가 많으므로, 가족력이 있거나 영상 검사상 다낭콩팥병이 의심되는 경우에는 6개월마다 초음파 및 소 변 검사, 혈액 검사 및 혈압 측정을 하여 병의 경과를 주의 깊게 관찰하는 것이 필요하다. 또한 간, 췌 장, 뇌동맥 등에도 낭종 및 혈관 이상이 나타날 수 있다. 따라서, 신장전문의에게 전원하여 전반적인 검사 및 주기적 경과 관찰을 하는 것이 필요하다.

263 3) 단일 신장 신장의 발달은 생후 5주경부터 시작하여, metanephric blastema에서 기원한다. 이러한 발달 과정 에 문제가 생겨서 단일 신장을 가지고 출생하는 경우가 있다. 과거에는 대부분 증세 없이 지내는 경우 가 많아 모르고 지나가는 경우가 많았으나 최근에는 산전 초음파를 통해 진단되는 경우가 많다. 몇몇 연구에서는 단일 신장 환아에서, 남아있는 신장의 약 30%가 방광 요관 역류와 동반되어 있다고 보고되었으며, 정상 기능의 두 개의 신장을 가진 경우보다 단백뇨, 고혈압, 콩팥기능 부전의 발생률이 높아진다는 보고도 발표된 바 있다 (반면 큰 차이가 없다는 연구들도 발표되어 있다) 11,12. 따라서 주기 적인 소변 검사, 혈압 측정 및 혈청 크레아티닌 검사를 통한 단일 신장의 기능에 대한 지속적인 경과 관찰이 필요하다 11,12. 또한 자궁 등과 같은 생식 기관의 기형을 동반하는 경우가 있을 수 있으므로 초음 파 등을 이용한 검사를 시행하여 감별해야 한다. 4) 다낭성 이형성신: Multicystic dysplastic kidney (MCDK) 다낭성 이형성신은 태아의 발달 과정의 기형으로 신장이 제대로 형성되지 않아 다양하고, 불규칙한 크기의 낭종으로 이루어지며, 기능도 거의 없는 상태를 말한다. 다낭성 이형성신은 산전 초음파에서 발 견되는 경우가 대부분이며, 출생아 3,640명당 1명 정도의 유병률을 갖는다. 대부분의 다낭성 이형성신 은 생후 5년 내에 퇴화된다고 알려져 있으나 일부 남아있는 신장이 고혈압 발생의 위험인자가 될 수 있 고, 윌름 종양과 같은 악성 종양으로의 변환 가능성이 있다는 연구도 있다 13,14. 따라서 주기적인 초음파 및 소변검사와 정기적인 혈압 측정을 시행해야 할 것을 권고하고 있다. 또한 다낭성 신병증 환아에서 병변의 반대쪽 신장에 대한 주의 깊은 경과 관찰도 필요한데, 11-37%의 환아에서 병변 반대쪽 콩팥에 방광 요관 역류가 나타날 수 있기 때문이다 13,14. 따라서 반대쪽 콩팥의 성장과 기능에 대한 주기적인 관 찰이 필요하며 특히 초기 초음파에서 병변 반대쪽 콩팥에 수신증이 관찰되거나 요로감염이 발생한다 면, 배뇨성 방광요도 조영술의 시행도 고려해야 한다 13,14. 5) 알포트 증후군: Alport syndrome 알포트 증후군은 혈뇨를 주증상으로 하는 유전성 진행성 콩팥병과 함께 양측성 감각신경성 난청, 렌 즈, 망막 및 각막을 포함한 안구의 병변을 동반하여 나타내는 증후군이다 15,16. 원인으로는 사구체 기저 막, 귀의 달팽이관과 눈의 주성분인 제 4형 교원단백질을 형성하는데 관여하는 유전자의 변이에 의한 것으로 알려져 있다 15,16. 알포트 증후군의 첫 임상증상은 가족력이 있는 환아에서 무증상 현미경적 혈뇨 로 나타난다. 따라서 소아기에 반복적인 육안적 혈뇨는 흔하지 않기 때문에 혈뇨의 가족력이 있는 경우 에는 더욱 주의 깊게 원인에 대한 검사와 경과 관찰이 필요하다. 알포트 증후군 환아에서 어린 나이에 는 혈정 크레아티닌 수치와 혈압은 정상이나, 시간이 지남에 따라 단백뇨, 고혈압, 진행하는 콩팥기능 부전을 보이게 된다. 성염색체 열성으로 유전되는 경우가 가장 많고 만성콩팥병은 16세-35세 사이에 나타나는 경우가 흔하나, 보통염색체 양성으로 유전되는 알포트 증후군일 경우에는 이보다 늦은 나이 에 만성콩팥병으로 이행할 수 있다 15,16. 진단은 가족력이 있는 환아에서 콩팥기능의 감소, 난청 등의 증 상이 있는 경우 피부 조직이나 콩팥조직검사를 통해 가능하며 심층적인 분자 유전학적 검사를 통해 진

264 단하는 것이 정확하다. 알포트 증후군 환아에서 진행하는 콩팥기능 부전에 대한 치료 방법에 대해서는 확립은 되지 않았으나 싸이클로스포린이나 앤지오텐신 전환 효소 억제제를 투여하는 연구가 진행 중이 며, 만성콩팥병으로 이행 시 투석이나 이식을 고려해야 한다 15,16. 6) 방광요관 역류: Vesicoureteral reflux 방광요관 역류는 해부학적이나 기능적 이상으로 인해 방광에 소변이 모이는 동안이나 소변을 보는 동안에 방광에서 요관으로 소변이 거꾸로 흐르는 것이다. 방광요관 역류는 신생아의 1% 정도에서 나타 나며, 정상 어린이보다 요로 감염의 확률이 30-45% 증가한다고 알려져 있다 17,18. 방광요관 역류는 산 전 초음파상 수신증이 발견되어 출생 후 검사 도중에 발견이 되거나 신우신염 치료 후 배뇨성 방광요도 조영술을 시행하여 진단되는 경우가 많다. 산전 초음파에서의 수신증 자체가 방광 요관 역류를 의미하 지는 않지만, 그 중 10-40%의 환아에서 방광요관 역류가 발견되므로, 주의 깊은 관찰이 필요하다 17,18. 산전에 수신증이 발견된 경우 일반적으로 출생 후 72시간 이후에 초음파를 시행하여 수신증이 있는 경 우, 요관 협착, 이중 요관, 방광 게실, 다낭콩팥병 등의 신요로계 이상을 동반한 경우, 방광요관 역류의 가족력이 있는 경우, 요로감염을 앓은 경우는 소아신장전문의에게 전원하여 배뇨성 방광요도 조영술을 시행해 보는 것이 필요하다 17,18. 증상이 없는 방광요관 역류 자체가 문제가 되는 경우는 적지만 방광요관 역류와 관련되어 반복적인 신우신염이 생길 경우 콩팥 손상을 유발할 수 있으며 고혈압 유발, 콩팥기능 감소, 단백뇨 유발 및 만 성콩팥병으로까지 진행할 수 있으므로 주의 깊은 지속적인 관찰이 필요하다 17,18. 신우신염은 염증이 콩 팥까지 파급된 경우로 발열, 옆구리 통증, 전신적인 근육통의 증상이 나타날 수 있으며 구토 등의 소화 기계 증상도 동반할 수 있다. 신우신염으로 진단될 경우 방광요관 역류의 가능성을 생각해야 한다. 방광요관 역류는 정도에 따라 1-5단계로 나누며, 단계에 따라 예후가 다르므로, 치료 방법도 달라지 게 된다 7,18. 1, 2단계: 5세 정도가 될 때까지는 80%의 환아에서 자발적으로 호전되는 양상을 보이는 경우가 많고, 신우신염이나 신장 반흔이 발생할 가능성이 낮다. 1, 2단계의 치료: 일반적으로 예방적 항생제 복용이 필요하지 않으나 요로 감염이 의심되는 증상 이 발생되거나 설명할 수 없는 열이 발생할 경우 즉시 병원에 내원하여 소변 검사를 시행하여 필 요할 경우 항생제 치료를 시작해야 하며, 신반흔이 있는 경우 이에 대한 정기적 검사와 방광요관 역류에 대한 주기적인 관찰이 필요하다. 3단계: 증상이 나타난 나이나 단측성, 양측성 여부에 따라 경과가 다르다고 보고되고 있다. 5세 미만의 어린 환자군에서 단측성 방광요관 역류를 보일 경우 70%가 자발적 호전을 보이는 반면 5-10세 이상의 환아에서 양측성으로 발견된 경우 자발적 호전을 보이는 경우는 20% 미만으로 알 려져 있다. 4단계: 단측성일 경우 60% 정도의 자발적 호전을 보이며, 양측성일 경우 10% 미만에서 자발적 으로 호전된다. 5단계: 자발적 호전은 거의 드물다. 3-5단계의 치료: 치료 방법에 대해서는 아직 논의가 되고 있는 부분이 많지만 일반적으로 나이에

265 관계없이 자연 소실의 가능성을 고려하여 신우신염의 발생을 막기 위해 예방적 항생제를 복용하는 것이 권고되고 있으며, 5단계의 역류에서 신반흔이 발견된 경우, 만 6세 이상의 환아에서 5단계의 역류가 지속될 경우, 예방적 항생제를 복용함에도 불구하고 신우신염이 반복될 경우에는 수술적 치료가 필요하다

266 참고문헌 1. Barakat AJ. Presentation of the child with renal disease and guidelines for referral to the pediatric nephrologist. Int J Pediatr. 2012;2012: Cabana MD, Ensor A, Tunnessen WW Jr. Picture of the month. Half-and-half fingernails. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998;152: Glynne P, Deacon A, Goldsmith D, Pusey C, Clutterbuck E. Bullous dermatoses in end-stage renal failure: porphyria or pseudoporphyria? Am J Kidney Dis. 1999;34: Berman SS, Gentile AT, Glickman MH, Mills JL, Hurwitz RL, Westerband A, Marek JM, Hunter GC, McEnroe CS, Fogle MA, Stokes GK. Distal revascularization-interval ligation for limb salvage and maintenance of dialysis access in ischemic steal syndrome. J Vasc Surg. 1997;26: Lee CG, Moon JS, Choi JM, Nam CM, Lee SY, Oh K, Kim YT. Normative blood pressure references for Korean children and adolescents. Korean J Pediatr. 2008;51: Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Bright Futures Steering Committee. Recommendations for Preventive Pediatric Health Care. Pediatrics 2007;120; Kliegman RM, Stanton BF, Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics 19th ed. Elsevier/Saunders; 2011: Morello JP, Bichet DG. Nephrogenic diabetes insipidus. Annu Rev Physiol. 2001;63: Torres VE, Harris PC, Pirson Y. Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 2007;369: Wilson PD. Polycystic kidney disease. N Engl J Med : Cascuo S, Paran S, Puri P. Associated urological anomalies in children with unilateral renal agenesis. J Urol. 1999;162: Zaffanello M, Brugnara M, Zuffante M, Franchini M, Fanos V. Are children with congenital solitary kidney at risk for lifelong complications? A lack of prediction demands caution. Int Urol Nephrol. 2009;41: Singh JK, Kanojia RP, Narasimhan KL. Multicystic dysplatic kidney in children-a need for conservative and long term approach. Indian J Pediatr Aug;76: Kuwertz-Broeking E, Brinkmann OA, Von Lengerke HJ, Sciuk J, Fruend S, Bulla M, Harms E, Hertle L. Unilateral mylticystic dysplastic kidney: experience in children. BJU Int. 2004;93: Tokura T, Sasaki T, Kashihara N. Alport syndrome: pathogenesis, pathophysiology, and therapy. Nihon Rinsho. 2006;64 Suppl 2: Wester DC, Atkin CL, Gregory MC. Alport syndrome: clinical update. J Am Acad Audiol. 1995;6:73-79

267 17. Koyle MA, Shifrin D. Issues in febrile urinary tract infection management. Pediatr Clin North Am. 2012;59: Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M. Summary of the AUA guideline on management of primary vesicoureteral reflux in children. J Urol. 2010;184:

268 04 소아 만성콩팥병의 치료 권 고 사 항 일차 진료의는 처음 소아 만성콩팥병 환자를 진료하거나 콩팥기능의 악화가 우려되는 경우에는 소아 신장전문의에게 의뢰해야 한다. 소아 만성콩팥병 환자는 적절한 식이요법, 수분과 전해질 관리, 산-염기 관리 등이 필요하며 부갑 상샘 호르몬 및 혈청 인의 조절, 빈혈의 관리, 성장지연 및 고혈압에 대한 치료가 필요하다. 만성콩팥병 5단계 또는 말기신부전으로 진행하게 되면 투석이나 이식과 같은 신대체 요법을 해야 한다. [근거] 1. 만성콩팥병 환자의 전원 일차 진료의가 소아 만성콩팥병 환자를 소아신장전문의에게 의뢰하는 시기는 처음 만성콩팥병이 의 심되는 경우로서 혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 부종 등이 있거나, 혈청 크레아티닌이 상승된 경우, 또는 만성 콩팥병 환자가 갑자기 콩팥기능이 떨어진 경우, 콩팥병이 악화된 경우, 신독성 약물을 복용하거나 투여 받은 경우, 탈수된 경우, 전신 질환 등 다른 질환에 의해서 이차적으로 콩팥기능이 악화된 경우가 해당 된다 만성콩팥병 환자의 치료 1) 식이요법 연령별 estimated energy requirement의 100%를 공급한다 1-3. 에너지 공급이 충분하게 이루어지 지 못할 경우 고열량 식이 또는 튜브를 통한 영양 공급을 고려해야 한다 1-3. 신체질량지수가 5 백분위수 미만의 영양 결핍이 동반된 혈액 투석을 받는 환아의 경우 투석을 받는 동안에 비경구 영양법을 시행할 수 있다 1,2,3. 탄수화물과 불포화지방을 통한 열량의 섭취는 영양 섭취 기준 (Dietary Reference Intake, DRI)의 허용 가능한 다량 영양소의 분포 범위 (acceptable macronutrient distribution range,

269 AMDR)에 의거하여 생리적 범위 안에서 균형을 유지한다 1-3. 식이 단백질 섭취는 만성콩팥병 3단계에 서는 환아의 이상체중 (ideal body weight)에 근거한 DRI의 %, 4, 5단계에서는 %를 유지할 수 있도록 한다 1-3. 투석을 받는 환아들은 투석을 통한 단백과 아미노산의 손실을 추가로 보충해 주어야 한다 1-3. 혈액투석을 하는 환아의 경우에는 normalized protein catabolic rate를 측정하여 단 백 섭취가 충분한지 평가하여야 한다 1-3. 단백 섭취가 부족한 경우 추가적인 단백 보조제를 투여한다 1-3. 비타민 A, 비타민 B, 비타민 C, 비타민 K, 알파토코페롤 (α-tocopherol, 비타민 E), 엽산 (folic acid), 구리 (copper), 아연 (zinc) 등은 최소한 DRI의 100% 이상 섭취할 수 있도록 하며, 경구 섭취량 이 부족할 경우 보조 비타민 제제를 투여하도록 한다 1-3. 투석을 하는 환아들에서는 수용성 비타민 제제 를 투여해야 한다 1-3. 중성지방 (triglyceride) 150 mg/dl 미만, 고밀도 지질단백질 (HDL) 35 mg/dl 이상, 저밀도 지질단백질 (LDL) 100 mg/dl 미만으로 유지하도록 한다 ) 수분과 전해질 관리 다뇨가 있는 환아는 수분과 염분을 적절하게 보충한다 1-3. 고혈압이 있는 환아는 염분과 수분을 제한 한다 1-3. 핍뇨 또는 소변을 보지 않는 환아는 수분을 제한한다 1-3. 칼륨 소실형 만성콩팥병에서는 칼륨 을 보충해 주지만 1-3, 칼륨 비소실형의 경우에는 칼륨 섭취를 제한한다 ) 고칼륨혈증의 응급 치료 EKG 이상이 있을 경우 역치 전위 감소를 위하여 calcium gluconate를 먼저 투여한다 1-3. 칼륨의 세포 내 이동을 위하여 포도당과 인슐린, Salbutamol (β2-adrenergic receptor agonist), NaHCO3 등을 투여한다 1-3. 칼륨의 체외 배출을 위하여 Kalimate (polystyrene sulfonate calcium)를 투여 하고, 소변을 볼 경우에는 furosemide를 투여한다 1-3. 고칼륨혈증이 조절되지 않을 경우 투석을 한다 1-3. 칼륨 섭취를 제한하고, 원인 약물이 있을 경우 중단한다 ) 탈수 265 콩팥기능이 남아있는 만성콩팥병 환아의 경우에는 탈수가 동반되면 콩팥기능이 급격하게 나빠질 수 있으므로 탈수가 되지 않도록 하는 것이 중요하다 1-3. 체중 감소 정도, 피부색 또는 피부 긴장도의 변 화, 점막 건조 정도, 숫구멍이나 안구의 함몰 정도, 눈물이 나오는지, 혈압이 떨어지고 맥박이 증가하 는지 등의 임상 양상을 바탕으로 탈수의 정도를 평가한다 1-3. 수액을 투여하는 경우에 저칼륨혈증이 동 반되지 않았다면 수액에서 칼륨을 제외하도록 한다 1-3. 심한 탈수가 동반되었을 경우에는 초기 급속 수 액을 투여할 수 있다 1-3. 만성콩팥병이 있지만 소변량이 정상이었던 환아의 경우 수액 요법을 지속할 수 있다 1-3. 만성콩팥병에 의해서 소변량이 감소한 소아에서는 탈수가 동반되면 건체중 이내의 범위에서 수액 요법을 지속할 수 있으며, 증상이 지속되면 소아 신장 전문의에게 전원을 하는 것이 좋다 1-3. 혈액 투석을 하는 경우에는 체중 증가 정도가 평소보다 적은지 확인하고 건체중을 고려하여 수분 제거량을 결정한다 1-3. 복막 투석을 하는 경우에는 탈수가 되어 있는 상태에서 평소와 같이 투석을 지속할 경우 탈수가 악화될 수 있으므로 투석액 포도당 농도를 낮추든지, 투석 횟수나 양을 줄이고 담당 투석 전문

270 의와 상의하는 것이 좋다 1-,3. 5) 산-염기 관리 2세 이전의 신생아나 영유아에서는 혈청 중탄산염( 혈청 총 이산화탄소)을 20 meq/l 이상, 2세 이후의 소아에서는 22 meq/l 이상으로 유지하도록 한다 1-3. 필요하다면 목표 중탄산염 농도를 유지하 기 위하여 중탄산염 등의 염기를 투여할 수 있다 ) 부갑상샘 호르몬 소아에서의 목표 부갑상샘 호르몬 (intact PTH) 농도는 다음과 같이 유지한다 1-3. 뼈 조직 검사를 시 행하는 경우는 외상 없이 골절이 생기는 경우, 알루미늄에 의한 뼈 질환이 의심되는 경우, 부갑상샘 호 르몬이 지속적으로 pg/ml이면서 고칼슘혈증이 지속되는 경우이다 1-3. [표 8-3] 사구체 여과율에 따른 정상 PTH의 변화 사구체 여과율 (ml/min/1.73m2) intact PTH pg/ml ( pmol/l) pg/ml ( pmol/l) < pg/ml ( pmol/l) 혈청 인의 조절 만성콩팥병 1-4단계의 경우 연령별 정상치를 유지하여야 한다 1-3. 만성콩팥병 5단계의 경우, 청소 년기에는 mg/dl ( mmol/l), 1-12세 사이에는 4-6 mg/dl를 유지한다 1-3. 인이 정상 농도를 유지하면서 부갑상샘 호르몬만 증가되어 있을 경우에는 인의 섭취량을 연령별 영양 섭취 기준 내에서 허용하도록 한다 1-3. 인과 부갑상샘 호르몬이 모두 증가되어 있을 경우 연 령별 영양 섭취 기준의 80%만 허용한다 1-3. 인의 섭취를 제한할 경우 만성콩팥병 3, 4단계의 경우 3개월에 한번, 만성콩팥병 5단계일 경우 매달 인 농도를 측정하여 혈장 인의 농도가 정상 범위 보 다 낮게 떨어지지 않도록 주의한다 1-3. 인의 섭취를 제한하였는데도 불구하고 고인혈증이 지속될 경우 인 결합제제를 투여한다 1-3. 칼슘 기반의 인 결합 제제에는 탄산 칼슘 (calcium carbonate), 아세트산 칼슘 (calcium acetate)이 있으며 1-3, 비칼슘 비금속 기반의 인 결합 제제인 sevelamer hydrochloride (Renagel R )와 lanthanum carbonate (Fosrenol R )가 있다 1-3. 저칼슘혈증 경구로 탄산 칼슘이나 아세트산 칼슘을 복용하거나, calcium gluconate를 정맥으로 주사할 수 있 다 1-3. 활성형 비타민 D를 함께 투여한다 1-3. 비타민 D는 25-수산화 비타민 D 농도를 측정하여 30 ng/ml 미만일 경우 비활성화 형태의 비타민 D인 cholecalciferol 또는 ergocalciferol을 투여한다 1-3. 고인혈증이 있으면서 25-수산화 비타민 D 농도가 30 ng/ml 미만일 경우에는 cholecalciferol 또는 ergocalciferol을 계속 투여하면서 인의 섭취를 제한하고 인 결합 제제를 같

271 이 투여한다 수산화 비타민 D 농도가 정상일 경우 비활성형 비타민 D의 투여를 중단한다 1-3. 활성형 비타민 D는 만성콩팥병 2-4단계 환아 중에서 25-수산화 비타민 D의 농도가 30 ng/ml를 초과하면서 부갑상샘 항진증이 동반될 경우 또는 만성콩팥병 5단계에서 부갑상샘 농도 가 300 pg/ml를 초과할 경우 투여한다 이 수산화 되어있는 alfacalcidol 또는 1,25-이 수 산화 되어 있는 활성형 비타민 D인 calcitriol을 투여한다 1-3. 부갑상샘 호르몬 농도가 목표치 내로 감소할 경우 활성형 비타민 D의 투여를 중단하고, 부갑상샘 농도가 다시 상승할 경우 활성형 비타 민 D를 적은 용량부터 투여하기 시작하며 격일 요법부터 시작한다 1-3. 혈청 교정 총 칼슘이 10.2 mg/dl를 초과할 경우에는 투여를 중단하고 9.8 mg/dl 미만으로 감소하면 다시 적은 용량부터 투여하기 시작한다 1-3. 고인혈증 (만성콩팥병 5단계에서 사춘기 환아는 6.0 mg/dl, 사춘기 이전 에는 7.5 mg/dl 이상일 경우)이 동반될 경우 비타민 D의 투여를 중단하고 인 결합제제를 투여한 다 1-3. 활성형 비타민 D를 3개월 이상 투여하면서 칼슘과 인의 농도가 정상이고 부갑상샘 호르몬 농도가 30% 이상 감소하지 않을 경우 활성형 비타민 D의 용량을 25-50% 증가시킨다 1-3. 부갑상 샘 호르몬이 150 pg/ml (16.5 pmol/l) 미만으로 감소할 경우 뼈의 생성이 감소하는 무동적 골병 소 (adynamic bone disease)가 동반될 수 있으므로 비타민 D의 용량을 줄이거나 투여를 중단하 도록 한다 부갑상샘 절제술 다음과 같은 경우 부갑상샘 부분 절제술 (또는 전 부갑상샘 절제술 후 부갑상샘 조직 자가 이식술) 을 고려할 수 있다. 부갑상샘 호르몬 농도가 지속적으로 1,000 pg/ml 이상 증가해 있고, 치료에 반응하지 않는 고칼슘, 고인혈증과 동반된 뼈의 변형이 동반될 때, 부갑상샘 호르몬 농도가 500 pg/ml 이상으로 증가되어 있으면서 혈관의 석회화, 혈전, 피부 괴사 등이 동반될 때 (calciphylaxis) 1-3 칼슘 수용체를 자극하는 약물 (calcimimetic agents) 혈청 칼슘과 인의 증가 없이 부갑상샘 항진증을 효과적으로 치료할 수 있는 약제이다 1-3. Cinacalcet hydrochloride (SensiparR)가 현재 유일하게 ʻ칼슘 수용체를 자극하는 약물 (calcimimetic agents)로 분류되는 약물이다 정형외과적 수술 보행 장애가 있을 정도로 심한 뼈의 변형이 오거나 다리 뼈끝 골단 분리증이 동반될 경우 수술적 치료가 필요하다 ) 적혈구 생산 촉진제 (erythropoiesis stimulating agent) 인간 재조합 적혈구 생성 촉진 인자를 U/kg/회의 용량으로 주 3회 피하 주사로 투여하며 투여 후 수일 후부터 혈색소가 상승하기 시작한다 1-3. 목표 혈색소 값은 KDOQI 지침에 따라서 g/dl를 유지한다 1-3. Darbepoetin-alfa (AranespR)은 적혈구 생성 촉진 인자에 N 결합형 당사슬 (N-linked glycosylation)을 추가하여 시알산 잔류물의 숫자를 늘린 것으로, 주 1회 또는 격주로 투여 한다 1-3.

272 철분 제제 페리틴 (ferritin)과 트렌스페린 포화 상태 (transferrin saturation)를 측정하여 페리틴이 100 ng/ml 미만, 트렌스페린 포화 상태가 20% 미만일 경우 철분 제제를 보충해주어야 한다 ) 성장 지연의 관리 단백과 열량이 권장량을 충족할 수 있도록 영양공급을 충분히 해주고, 산증, 빈혈 등을 치료하면서 고인혈증이나 부갑상샘 항진증과 같은 뼈의 무기질 대사 이상을 교정해준다 1-3. 성장 호르몬 만성콩팥병 환아에서 인간 재조합 성장 호르몬을 투여할 경우 성장을 호전시킬 수 있다 1-3. 인간 재조합 성장 호르몬을 투여하기 전에 뼈 연령을 확인하고, 골단이 폐쇄되지 않은 상태에서 환아의 키가 역연령별 정상 키의 2.0 표준편차 미만일 때 또는 키 성장 속도가 역연령별 정상 성장 속도 의 2.0 표준편차 미만일 때, 그리고 다른 약물 사용의 금기가 없을 때 투여하도록 한다 1-3. 구루병 (rickets)이나 넙다리뼈머리 무혈관괴사 (avascular necrosis of the femoral head) 또는 다리 뼈끝 골단 분리증 (slipped capital femoral epiphysis)이 동반되었을 경우에는 성장 호르몬을 투 여하면 안 된다 1-3. 부갑상샘 호르몬 농도가 만성콩팥병 2-4단계에서는 목표치의 두 배 이내, 만 성콩팥병 5단계에서는 450 pg/ml 이내이면서, 혈청 인이 목표치의 1.5배 이내일 때에만 성장 호 르몬을 투여할 수 있다. 피하 (subcutaneous)로 매일 주사하며, 하루 0.05 mg/kg 또는 일주일에 30 IU/m2의 용량으로 투여한다 년 이상 투여할 경우 약의 효과가 감소하는 경향이 있지만, 계속 투여할 경우 최종 성인 키를 더욱 좋게 하는 효과는 있다 ) 고혈압의 치료 목표 혈압 평균 동맥압 (mean arterial pressure)은 백분위수 (90 백분위수 미만), 24시간 평균 동 맥압은 50 백분위수 미만 1-3 비약물 치료 염분과 수분의 섭취를 제한한다. 투석 중이라면 투석을 조절하여 초여과 (ultrafiltration)량을 증 가시킨다 1-3. 이뇨제 소변을 보는 환아의 경우에는 이뇨제를 사용할 수 있다 1-3. 앤지오텐신 전환효소 억제제 또는 앤지오텐신 수용체 차단제 심부전의 위험성을 낮추고 좌심실 비대를 호전 시키는 효과가 있어서 심혈관질환의 이환율을 낮출 수 있다고 보고되고 있다 1-3. 콩팥기능이 남아있는 만성콩팥병 환자의 경우 단백뇨를 줄이고 콩팥

273 기능의 감소 속도를 지체시킬 수 있어서 일차적으로 권장되고 있다 1-3. 투석을 시작하기 전이라면 고칼륨혈증이나 혈청 크레아티닌 상승 등의 부작용이 동반될 수 있으므로 주의가 필요하다 1-3. 콩 팥기능이 어느 정도 남아있는 신생아 또는 미숙아로 태어난 영아의 경우 신장의 발달을 저해할 수 있으므로 조심해서 꼭 필요한 경우에만 사용해야 한다 1-3. 베타 수용체 차단제 비선택적 베타 수용체 차단제를 사용할 경우 베타-2 수용체 차단에 의한 기관지 수축이나 말초 혈관 장애를 유발할 수 있으므로, 선택적 베타-1 수용체 차단제를 사용하는 것이 좋다 1-3. 서맥이나 방실 차단, 폐쇄성 호흡기질환이나 말초혈관질환 등의 경우 질환을 악화시킬 수 있으므로 사용하 지 않는 것이 좋다 1-3. 모든 베타 차단제는 혈당과 중성지방을 높이고 인슐린 저항성을 유발할 수 있다 1-3. 칼슘통로차단제로는 dihydropyridine (DHP) 계열과 non-dhp 계열이 있는데 DHP 군은 L형 칼 슘통로차단제로도 불린다 1-3. 심장 수축력이나 심전도에는 영향을 미치지 않으면서 강력한 혈관 확 장 효과를 나타낸다 1-3. non-dhp 계열로는 verapamil이나 diltiazem 등의 약물이 있으며 경도 의 심박수 감소와 심장 수축력의 저하를 동반할 수 있다 1-3. 심한 좌심실 기능 이상이나 방실 전도 차단과 같은 심장 이상이 동반될 때는 사용할 수 없다 말초혈관 확장제 hydralazine, minoxidil이 있으며, minoxidil의 경우 강력한 혈관 확장 작용을 갖고 있고, 가능 하면 다른 두 종류 이상의 혈압약에 반응하지 않는 경우 제한적으로 사용하도록 한다 ) 예방 접종 만성콩팥병 환아들도 건강한 아이들과 마찬가지로 모든 예방 접종을 맞도록 한다 1-3. 사구체신염으로 면역억제제를 투여 받는 경우에는 홍역 볼거리 풍진이나 수두와 같은 생백신의 접종이 제한되는데, 그 렇더라도 가능하면 신이식을 받기 전에 모두 맞을 수 있도록 최대한 노력한다. 매년 독감 예방 접종도 꼭 맞도록 한다 ) 약물의 사용 많은 종류의 약물들은 신장을 통해서 배설되기 때문에 약효를 극대화하고 부작용을 최소화하기 위해 서는 사구체여과율에 따라서 약물의 용량을 적절하게 조절해야 한다 1-3. 약물 용량의 조절 방법에는 투 여 간격을 늘이거나, 투여량을 줄이거나 또는 두 가지를 모두 시행할 수 있다 ) 신대체 요법 만성콩팥병 5단계 또는 말기신부전으로 진행하게 되면 투석을 해야 한다 1-3.

274 복막 투석 장점으로는 병원을 자주 방문할 필요가 없고 심장에 부담이 적다 4. 혈압과 수분량의 조절을 보다 쉽게 할 수 있으며 자신감을 갖게 된다 4. 단점으로는 환아의 투석을 담당하는 보호자에게 심한 피 로감을 줄 수 있다 4. 금기로는 복벽의 결손 [배꼽내장탈장 (omphalocele), 배벽갈림증 (gastroschisis), 방광외번 (Bladder exstrophy)], 횡격막 탈장, 복막 기능의 상실 등이 있으며, 상대적 금기로는 복부 수술이 예정된 경우, 이식을 앞두고 있는 경우, 보호자가 없고 스스로 복막 투석을 할 수 없는 경우 등이 있다 4. 혈액 투석 환아 및 보호자의 순응도가 높고 목표를 조절하기가 쉽지만 단점으로 혈관에 대한 접근이 쉽지 않 고 투석실을 정기적으로 방문해야 한다 5. 금기로는 매우 작은 신생아나 영아, 혈관에 도관을 삽입 할 수 없을 때, 항응고제를 사용할 수 없을 때, 심혈관계가 불안정할 때 (고혈압이 조절되지 않거 나 가까운 곳에 투석실이 없을 때) 등이 있다 5. 신 이식 성인에 비해 훨씬 긴 잔여수명을 가진 소아, 청소년의 말기신부전에서 궁극적이고 가장 적합한 신 대체요법은 신 이식이다 5.

275 참고문헌 1. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney. 2002;39: S Wong CS, Warady BA, Srivastava T.Clinical presentation and evaluation of chronic kidney disease in children. KIM MS. Up to date Lee JH. Treatment of chronic kidney disease in children. Korean J Pediatr. 2009;52: Ha IS.Peritoneal dialysis in children and adolescents. Korean J Pediatr. 2009;52: Srivastava T, Warady BA.Overview of the management of chronic kidney disease in children. Kim MS. Up to date

276 05 소아 만성콩팥병의 예방관리 1. 학교 소변검사 이상 환자에 대한 조치 권 고 사 항 학교 소변검사는 정기적으로 시행한다. 학교 소변검사에서 혈뇨와 단백뇨가 동반되는 경우나 중등도 이상의 지속성 단백뇨가 있는 환자는 콩팥조직검사를 위해 소아신장전문의에게 의뢰한다. 학교 소변검사에서 지속성 혈뇨가 있는 환자는 일회 소변 칼슘/크레아티닌 비를 구하여 고칼슘뇨증 여부를 확인한다. 학교 소변검사에서 이상을 보인 모든 환자들의 혈압을 측정하여 고혈압 여부를 확인한다. 학교 소변검사에서 단백뇨가 발견된 환자는 아침 첫 소변검사를 시행하여 기립성 단백뇨를 확인 한다. 학교 소변검사에서 무증상성 현미경적 혈뇨만 있는 환자들은 정기적인 추적 관찰을 시행한다. 혈뇨 환자 중 콩팥조직검사가 필요한 경우에는 소아신장전문의에게 바로 의뢰한다. [근거] 1) 학교 소변 검사는 정기적으로 시행한다. 말기신부전의 가장 중요한 원인인 만성 사구체신염은 신부전으로 진행되기 전에는 무증상성 혈뇨나 단백뇨만을 보이고 대부분 자각증상이 없기 때문에 학생 집단 요검사는 이러한 만성 사구체신염을 조 기 발견하여 말기신부전으로의 진행을 예방하는데 그 의의가 있다 1. 학생 집단 요검사는 우리나라를 비 롯하여 일본, 대만, 필리핀, 싱가폴 등에서 국가 주도로 현재 시행되고 있다 2-5. 우리나라에서는 1998년 1월부터 모든 초중고생이 정부지원 하에 집단 요검사를 시행하게 되었다. 그 결과 조 등은 1998년부터 2004년까지 학생 집단 요검사 유소견자 가운데 콩팥조직검사를 시행한 환자 중 IgA 신증이 43.8%, 메산지움 증식성 사구체신염이 38.4% 이었다고 보고하였다 6. 학생 집단 요검사를 가장 먼저 시작한 일본의 경우 1973년부터 학교보건법을 제정하여 문부성 주관 하에 전국의 초, 중학생을 대상으로 매년 시행하여 큰 성과를 올리고 있다 7. 일본에서는 가장 흔한 만

277 성 사구체신염인 IgA 신증이나 막증식성 사구체신염을 가진 환자의 70-80%가 학교 소변검사를 통해 진단되어 학교 집단 요검사의 중요성이 더욱 부각되었다. 현재 우리나라에서는 교육과학기술부령 학교건강검사규칙에서 ʻ초등학교, 중학교 및 고등학교 학생 중 교육감이 지정하는 학년의 학생ʼ으로 정하고 있어 학교에 따라 1-3년마다 시행되고 있는데 8, 만성 사구체신염의 조기 발견과 말기신부전으로의 진행 예방이라는 근본 목적을 달성하기 위해서는 정부의 지속적인 관심과 지원뿐 아니라 대한신장학회, 대한소아신장학회, 대한소아과학회와 같은 유관학회의 전폭적인 협조가 필수적이다. 2) 학교 소변 검사에서 혈뇨와 단백뇨가 동반되는 경우나 중등도 이상의 지속성 단백뇨가 있는 환자는 콩팥조직검사를 위해 소아신장전문의에게 의뢰한다. 일본의 보고에서 학생 집단 요검사로 혈뇨와 단백뇨가 동시에 발견된 환자들은 61.2%가 만성 사구체 신염을 보였으나, 단독 단백뇨만을 보인 경우는 1.0%, 단독 혈뇨만을 보인 경우는 2.2% 만이 만성 사 구체신염을 보였다고 보고하였다. 특히, 혈뇨와 단백뇨를 동시에 보인 54명의 콩팥조직검사 결과 IgA 신증이 29명, 미만성 메산지움 증식성 신염이 16명, 막성 신증이 4명, 막증식성 신장염이 3명, 국소 분 절성 사구체 경화증이 2명이었으며 단백뇨의 정도가 심할수록 병리 소견이 심했다고 보고하였다 9. 대만 학생 소변검사 결과에서 현미경적 혈뇨만을 가진 경우는 양성 가족성 혈뇨나 경한 IgA 신증이 주된 원인이었고 경한 단백뇨만을 가진 경우는 기립성 단백뇨가 가장 흔한 원인이었다고 보고하였다. 그러나 혈뇨와 단백뇨를 동시에 가진 경우나 심한 단백뇨를 가진 경우는 일본의 경우와 마찬가지로 만 성 사구체신염과 루푸스 신염처럼 적극적인 약물치료가 필요한 원인이 많아 소아신장전문의의 진료가 필수적이라고 보고하였다 10. 우리나라 학생을 대상으로 한 연구에서도 현미경적 혈뇨만을 보인 경우 사구체 기저막 비박화 (양성 가족성 혈뇨)가 가장 흔한 원인이었으나, 혈뇨와 단백뇨를 동시에 보인 경우는 IgA 신증과 막증식성 사 구체신염과 같은 만성 사구체신염이 주된 원인이었다고 보고하였다 11. 심한 단백뇨를 보인 환자의 콩팥 조직검사 결과에서도 IgA 신증, 국소 분절성 사구체 경화증, 막증식성 사구체신염과 같은 적극적인 약 물치료가 필요한 경우로 보고하여 반드시 소아신장전문의의 진료를 권고하였다 11. IgA 신증은 만성 사구체신염 중 가장 흔한 원인으로 대부분 양성 경과를 보이는 것으로 알려져 있었 으나 최근 보고에서 10년 이후 말기신부전으로 진행될 확률이 25-30%에 육박하는 것으로 알려졌으며 전체 말기신부전 환자의 40%가 IgA 신증으로 인해 발생한다고 보고하였다 12. 그러나, 학생 집단 요검사 시행 이후 만성 사구체신염의 조기 발견으로 인해 말기신부전의 발생이 감소되고 있다는 것은 일본뿐 아니라 우리나라에서도 보고되고 있어 적극적인 학생 집단 요검사의 실제적인 효과가 드러나고 있다 13. 소변 검사에서 단백뇨만 발견된 경우에는 우선 일시적인 단백뇨인지 지속적인 단백뇨인지를 구분할 필요가 있다. 1주일 간격으로 2회 시행한 아침 첫 소변검사에서 +1 이상의 단백뇨가 지속된다면 단백 뇨의 양을 정확하게 측정하기 위해 24시간 단백뇨 검사나 일회 소변 단백/크레아티닌 비를 구해야 한다. 일회 소변 단백/크레아티닌 비가 0.2 이상이면서 24시간 단백뇨량이 0.3 g/1.73m2 이상인 경우에는 콩팥조직검사 등의 추가적인 검사를 위해 소아신장전문의에게 의뢰한다 (그림 8-3)

278 그림 8-3. 단백뇨 환자의 진료 순서 3) 학교 소변검사에서 지속성 혈뇨가 있는 환자는 일회 소변 칼슘/크레아티닌 비를 구하여 고칼슘뇨증 여부를 확인한다. 무증상성 혈뇨의 가장 흔한 비사구체성 원인으로 특발성 고칼슘뇨증이 있다. Stapleton 등은 무증상 성 혈뇨 환자 215명 중 35%에 해당되는 76명의 환자의 24시간 소변에서 4 mg/kg 이상의 고칼슘뇨증 이 발견되었다고 보고하였다 14. 우리나라에서도 박 등은 학교 소변 검사에서 현미경적 혈뇨나 혈뇨 및 단백뇨가 동반된 환자의 2.2%가 특발성 고칼슘뇨증으로 진단되었다고 보고하였다 11. 추적 관찰 상 70-80% 정도는 자연적으로 호전되었다고 보고하고 있어 15 특별한 약물 치료는 필요하지 않는 경우가 많으나, 지속되는 육안적 혈뇨, 반복되는 요로결석, 골다공증의 합병증이 발생된 경우에는 thiazide 등을 투여하여 소변으로의 칼슘 배설을 감소시킬 수 있다. 약물 치료 이전에 시행할 수 있는 식이 요법으로는 권장량의 칼슘 섭취, 저염분식이, 저단백식이, 고칼륨식이, 충분한 수분 섭취, 저수산식이 등이 있다. 4) 학교 소변검사에서 이상을 보인 환자들은 모두 혈압을 측정하여 고혈압 여부를 확인한다. 만성 사구체신염과 같은 신실질의 병변은 소아, 청소년기 고혈압의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 더구나 고혈압 자체가 콩팥손상을 악화시켜 말기신부전으로의 진행을 빠르게 하므로 소아 콩팥병환자 에서 혈압의 엄격한 조절은 아주 중요한 의미를 갖는다. Lin 등은 대만 학생 소변검사 결과 보고에서 심한 단백뇨를 가진 환자의 28.9%가 고혈압을 동반하 였으며 단백뇨의 정도와 고혈압의 정도는 의미 있는 상관성을 보였다고 보고하였다 10.

279 5) 학교 소변 검사에서 단백뇨가 발견된 환자는 아침 첫 소변 검사를 시행하여 기립성 단백뇨를 배제한다. 학교 소변 검사상 단백뇨가 발견된 경우에는 일시적 단백뇨인지를 반드시 확인해야 한다. 일시적인 단백뇨의 원인으로는 발열, 심한 운동, 정서적 스트레스 등이 있으나 가장 흔한 원인은 기립성 단백뇨 이다. 정상 청소년의 2-5% 정도에서 발견되며 대부분 하루 1 g을 넘지 않는 것으로 알려져 있다. 현재 진행 중인 학교 집단 소변검사가 아침 첫 소변으로 행해지도록 권고되고 있지만 제대로 실행되지 않고 하루 일과 중의 일회 소변으로 검사를 하는 경우가 많아서 기립성 단백뇨를 가진 환자들이 어렵지 않게 발견된다. 기립성 단백뇨의 원인은 아직 명확하게 알려져 있지 않으나, 사구체 내 혈액역동학적 변화, 순환 면역 복합체, 대동맥과 상장간막동맥에 의한 좌측 신정맥의 압박(일명, 호두까기 증후군) 등이 원 인으로 알려져 있다. 박 등은 학교 소변검사에서 발견된 기립성 단백뇨의 상당수가 호두까기 증후군에 기인하는 것으로 보고하였다 11. 일단 학교 소변검사에서 단백뇨만이 발견된 경우에는 아침 첫 소변 검 사를 시행하여 기립성 단백뇨 여부를 확인해야 하며, 이러한 경우에는 추가적인 검사나 특별한 치료가 필요 없음을 설명하여 보호자를 안심시키도록 한다 ) 학교 소변 검사에서 무증상성 현미경적 혈뇨만 있는 환자들은 정기적인 추적관찰을 시행한다. 학교 소변 검사에서 현미경적 혈뇨가 발견되었다면 일시적인 원인에 의한 것인지 지속적인 혈뇨인지를 구분하는 것이 중요하다. 전신 질환, 발열, 심한 운동 등에 의해서도 현미경적 혈뇨는 나타날 수 있다. 간혹 신장 외 질환으로 인한 혈색소뇨나 마이오글로빈뇨 등도 소변 딥스틱 검사에서 혈뇨 양성을 보일 수 있으므로 반드시 요침사 검사를 통한 적혈구의 확인 (> 5개/HPF)이 필요하다. 소변 내 적혈구가 확 인된 경우에는 일단 즉각적인 조치가 필요한 급성 신장염의 여부를 판단해야 한다. 급성 신장염에서 나 타나는 부종, 고혈압, 핍뇨 등의 증상이 동반되어 있다면 추가 검사와 치료를 위해 즉시 소아 신장전문 의에게 의뢰해야 한다. 급성 신장염에 의한 경우가 아니면 최소한 2-3회 이상 혈뇨가 지속되는지를 확인하며, 혈뇨 발생 부 위를 구분하기 위해 소변 내 적혈구의 모양이나 단백뇨 동반 여부를 확인한다. 이형 적혈구나 적혈구 원 주가 있거나 단백뇨가 동반되었다면 사구체성 혈뇨의 가능성이 있으며, 그렇지 않다면 비사구체성 혈뇨 의 가능성이 높으므로 추가적인 검사를 위해 소아신장전문의에게 의뢰한다 (그림 8-4). 사구체성 혈뇨 환자 중에서 추가 검사에서 이상이 없는 경우라면 일차 진료의가 매년 정기적으로 추적 관찰하되 단백 뇨나 고혈압이 발견되거나 그 외 콩팥조직검사가 필요한 경우에는 소아신장전문의에게 재의뢰 한다. 275

280 그림 8-4. 혈뇨 환자의 진료 순서 7) 다음과 같은 혈뇨 환자의 경우에는 콩팥조직검사가 필요하므로 소아신장전문의에게 바로 의뢰한다. 사슬알균 감염 후 사구체신염을 제외하고 의미 있는 단백뇨가 동반된 경우 보체 C3가 지속적으로 낮은 경우 설명되지 않는 고질소혈증이 있는 경우 전신 홍반 루푸스, 헤노흐-쇤라인 자색반, ANCA 양성 혈관염과 같은 전신질환에 단백뇨가 동반 된 경우 알포트 증후군 등 유전성 콩팥병을 시사하는 가족력이 있는 경우 원인 미상의 반복되는 육안적 혈뇨가 있는 경우 지속되는 현미경적 혈뇨에 대해 보호자가 확실한 진단을 원하는 경우

281 2. 소아 만성콩팥병 진행 예방 권 고 사 항 소아 만성콩팥병을 악화시킬 수 있는 가역적인 요인이 발생되면 적극적으로 치료한다. 소아 만성콩팥병 환자의 혈압은 연령별, 성별 정상치의 50 백분위수 이하로 철저하게 유지하도록 한다. 단백뇨를 감소시킨다. 빈혈과 이상지질혈증을 치료한다. [근거] 1) 소아 만성콩팥병을 악화시킬 수 있는 가역적인 요인이 발생하면 적극적으로 치료한다. 만성콩팥병을 가진 환자에서 발생할 수 있는 콩팥기능 악화의 가역적인 요인으로는 세포외액의 감소, 감염, 요로 폐쇄, 신독성 약물 등이 있다. 이러한 가역적인 요인들을 적절하게 치료하지 않으면 비가역 적인 콩팥기능의 감소를 초래할 수 있으므로 조기에 진단, 치료하는 것이 중요하다. 탈수 소견을 보이 는 환자에서는 적절한 수액 요법 및 이뇨제 사용을 제한하고 감염 환자에서는 항생제 치료를 조기에 시 작한다. 갑작스런 콩팥기능의 저하를 보이는 환자에서는 신결석과 같은 요로폐쇄의 요인이 있는지 확 인하고 신독성 약물과 방사선 조영제의 사용을 제한한다 ) 소아 만성콩팥병 환자의 혈압은 연령별, 성별 정상치의 50 백분위수 이하로 철저하게 유 지하도록 한다. 성인의 연구에서 항고혈압제 치료가 만성콩팥병의 진행을 지연시킨다는 것은 잘 알려진 사실이다 18. 최근 발표된 미국과 유럽 고혈압 가이드라인에서는 성인 혈압의 정상 상한치를 120/80 mmhg로 정의 하였고 19,20 130/80 mmhg보다 높은 경우 적극적인 치료를 권고하였다. 이는 젊은 성인 혈압의 백분위수에 해당되는 혈압이다. 소아의 경우에는 최근까지 구체적인 가이드라인이 없다가 2004년에 24시간 평균혈압을 50 백분위수 이하로 유지한 군과 백분위수로 유지한 군을 비교한 연구 (ESCAPE trial)가 시작되었으며 21, 2009년 New England Journal of Medicine에 발표된 ESCAPE trial에서는 혈압을 50 백분위수 이하로 유지한 군에서 만성콩팥병의 진행이 더 효과적으로 지연되었다 고 보고하였다 ) 단백뇨를 감소시킨다. 여러 임상 연구 및 실험 연구에서 단백뇨는 만성콩팥병 진행의 표지자임과 동시에 중요한 원인으로 알려져 있다 MDRD trial에서는 적극적인 혈압 조절과 식이조절을 통해 하루 1g의 단백뇨를 감소 시키면 매년 1 ml/min의 사구체여과율 감소를 지연시킬 수 있다고 보고하였고 26, 라미프릴 연구에서 도 ACE 억제제 치료로 단백뇨를 줄여서 매년 2 ml/min의 사구체여과율 감소를 지연시킬 수 있다고 보고하였다 27. 단백뇨 감소 치료는 하루 300 mg/m2 이하로 최대한 감소시키는 것을 목표로 한다.

282 4) 빈혈과 이상지질혈증을 치료한다. 급성콩팥손상의 실험 연구에서 인간 재조합 적혈구 생성 촉진 인자를 전처치한 군에서 콩팥손상의 정도가 감소되었다고 보고하였고 28, 만성콩팥병의 진행이 지연되었다는 여러 임상 연구도 보고되었다 29. 따라서, 소아 만성콩팥병 환자에서 적극적인 빈혈의 교정은 콩팥기능 유지에 필수적이다. 만성콩팥병 환자에서 이상지질혈증에 대한 적극적인 치료는 콩팥기능을 보호하는 역할을 한다. 이상 지질혈증을 예방하기 위해 우선 충분한 영양 공급과 대사성 산증의 교정, 부갑상선 기능 항진증과 빈혈 에 대한 치료를 시행하고 필요시 스타틴 등을 이용한 약물치료를 시행한다. 스타틴 치료는 만성콩팥병 환자에서 심혈관계 이환율과 사망률을 감소시키는 효과가 있다 선천성 콩팥기형에 대한 관리 권 고 사 항 산전 초음파에서 신요로계의 이상이 발견된 경우 출생 후 72시간이 지나서 초음파를 시행한다. 양수 과다증이나 과소증과 같은 양수의 양적 이상은 태아 신장의 기능적 이상을 의미할 수 있으므로 출생 후 이에 대한 추가적인 검사가 필요하다. [근거] 1) 산전 초음파에서 신장 및 요로계의 이상이 발견된 경우 출생 72시간 이후 초음파를 시행한다. 산과적 초음파가 널리 보급된 이후 전체 신생아의 0.2-2%가 신요로계 기형을 가진 것으로 보고되었 는데 32, 신장의 수적 이상, 위치 이상, 크기 이상, 요관 확장, 낭종 등이 여기에 해당된다. 신장의 수적 이상으로는 신형성 부전이 있는데, 양측성 신형성 부전은 Potter 증후군의 증상으로 폐 형성 부전이 동반되므로 출생 직후 사망하게 된다. 일측성 신형성 부전은 비교적 흔한 신기형으로 500 명 중 한 명꼴로 발견되며 특별한 증상이 없는 경우가 많다. 신장의 위치 이상으로는 골반 내 위치한 이소성 신장이 가장 흔한 형태이고 그 외에 말굽형 신장, 융 합 신장의 형태로 나타날 수 있다 33,34. 일반적으로 이소성 신장은 크기가 작고 콩팥기능이 떨어진 경향 을 보이나 무증상인 경우도 많다. 신장의 크기가 작은 경우는 저형성, 이형성, 역류성 신병증 등이 원인이 되고 큰 경우는 요관 확장이 나 낭종, 종양에 의한 경우가 있다 35,36. 태아 신우 확장은 전체 태아의 4.5%에서 발견되는데 주로 임신 3분기 때 신우의 전후경이 7 mm를 초과하는 것을 기준으로 진단된다 37. 출생 직후에는 생리적인 체중감소로 신우확장이 나타나지 않는 경 우가 있어 반드시 출생 72시간이 지나서 초음파 검사를 하는 것이 바람직하다. 신우 확장의 가장 흔한 원인은 신우요관부 협착과 방광요관역류이다. 콩팥낭종의 가장 흔한 원인은 폐쇄성 신이형성과 다낭 형성이상으로, 방광요관역류와 같은 동반되는 요로계 기형에 대한 추가 검사가 필요하다.

283 2) 양수 과다증이나 과소증과 같은 양수의 양적 이상은 태아 신장의 기능적 이상을 의미할 수 있으므로 출생 후 이에 대한 추가적인 검사가 필요하다. 임신 초기에는 양수가 태반에서 주로 생성되지만 임신 15주가 지나면서 태아의 신장이 양수 생성의 주된 장기가 된다. 따라서 양수의 양적 이상은 태아 신장과 요관의 기능적인 이상을 시사하는 소견일 수 있으므로 추가적인 검사가 필요하다. 양수 과소증을 보이는 경우는 양측성 신형성 부전, 양측성 신이형 성증, 보통염색체 열성 다낭성 신증, 양측성 요관폐쇄, 양측성 고단계 방광요관역류, 방광 출구 폐쇄 등 이 있다. 반면, 양수 과다증을 보이는 경우는 신종양, Bartter 증후군, 선천성 신증후군 등이 있다

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