연구보고서 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 가 격 2012년 12월 김 대 중 외 최 병 호 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 235(우: 1

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2 연구보고서 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 발 행 일 저 자 발 행 인 발 행 처 주 소 전 화 홈 페 이 지 등 록 인 쇄 가 격 2012년 12월 김 대 중 외 최 병 호 한국보건사회연구원 서울특별시 은평구 진흥로 235(우: ) 대표전화: 02) 년 7월 1일 (제8-142호) 경성문화사 11,000원 c 한국보건사회연구원 2012 ISBN

3 [ 원고 집필진 ] 주 제 저 자 우리나라 국민의 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 김대중 한국보건사회연구원 부연구위원 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 - 당뇨병, 고혈압을 중심으로 - 이수형 신호성 한국보건사회연구원 전문연구원 원광대학교 교수 의료이용의 결정요인 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 안수지 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 주임연구원 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향분석 정의신 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 부연구위원 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의료서비스 예측요인 분석 - 스트레스취약 요인의 매개효과를 중심으로 - 송태민 한국보건사회연구원 연구위원 급성기 환자의 의료이용 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 응급실 이용 관련 요인 황연희 서남규 김경아 백승천 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 주임연구원 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 연구위원 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 주임연구원 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 부연구위원 만성질환자의 의료이용 복합만성질환자 유병률 및 의료이용: 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향 중심으로 김남순 한국보건사회연구원 연구위원 상용치료원과 건강성과 고숙자 한국보건사회연구원 전문연구원 임신및출산관련 의료이용 출산결과(Birth Outcome)에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 최정수 한국보건사회연구원 연구위원 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 이난희 한국보건사회연구원 전문연구원 처방의약품 이용 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 박은자 한국보건사회연구원 전문연구원 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 김성옥 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 연구위원 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 오영호 한국보건사회연구원 연구위원 기타 의료이용 은퇴가 건강에 미치는 영향 정영호 한국보건사회연구원 연구위원 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 강태욱 국민건강보험공단 건강보험정책연구원 주임연구원

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5 머리말 국민소득이 증가하고 노령화가 급속히 진행되면서 의료서비스에 대한 기대수준은 크게 높아졌다. 그러나 높아진 기대수준에 비하여, 의료기관 간 역할분담의 미흡, 의료수요와 공급의 불균형 등으로 의료서비스 만족 도가 높지 않다는 평가가 많다. 국내뿐만 아니라 OECD에서도 최근에 이점을 지적한 보고서가 발간되었다. 2012년 2월 OECD는 우리나라 보 건의료제도를 의료의 질 관점에서 평가하는 첫 번째 보고서(Health Care Quality Review: Korea)에서, 한국 보건의료체계는 건강보험의 확대와 제도개선을 통해 양적인 측면에서 크게 성장하였었으나, 질적인 측면에서는 미흡한 것으로 평가하였다. 측정할 수 없으면 관리할 수 없고, 관리할 수 없으면, 개선할 수 없다 는 피터드러커(Peter Drucker)의 말을 인용하지 않더라도 올바른 정책 추진을 위해서는 올바른 측정과 평가가 필요함은 두 말할 필요가 없다. 그러나 올바른 측정과 평가를 위해서는 먼저 무엇이 올바른 측정이고 평가인지에 대한 동의가 있어야 할 것이다. 모든 사람이 동의할 수 없는 기준을 바탕으로 측정하고 평가한다면, 이에 기반한 결과에 대해서도 동 의할 수 없기 때문이다. 본 보고서에서는 우리나라 보건의료이용현황에 대한 객관적인 평가를 위해 여러 가지 분석기법들을 사용하여 우리나라 의료이용의 현황에 대한 분석을 시도하였다는 데 의미가 있다.

6 그간에는 의료이용분석을 위한 데이터가 건강보험자료에 국한되는 등 불충분한 상태여서 아쉬운 점이 많았는데, 한국의료패널이 2008년 이후 로 축적이 되면서 보다 심층적인 분석이 가능하게 되었다. 이에 따라 한 국보건사회연구원과 국민건강보험공단은 한국의료패널 자료를 활용하여 의료이용 심층연구를 공동으로 진행하게 된 바, 연구결과가 우리나라 국 민의 의료이용과 관련한 현황을 명쾌하게 제시하고, 정부의 보건정책수 립을 위한 기초자료로서 기여할 수 있기를 기대한다. 본 보고서는 김대 중 부연구위원의 책임하에 본원의 정영호 연구위원, 최정수 연구위원, 오영호 연구위원, 송태민 연구위원, 김남순 연구위원, 이수형 전문연구원, 고숙자 전문원구원, 박은자 전문연구원, 이난희 전문연구원이 집필에 참 여하였고, 국민건강보험공단 건강보험정책연구원에서는 서남규 연구위원, 김성옥 연구위원, 백승천 부연구위원, 정의신 부연구위원, 강태욱 주임연 구원, 김경아 주임연구원, 안수지 주임연구원, 황연희 주임연구원이 집필 에 참여하였다. 또한 본 보고서를 읽고 조언을 해준 한양대학교 서창진 교수, 가천대학교 이재희 교수, 본원의 이상영 연구위원과 김동진 부연 구위원에게 감사의 말씀을 드린다. 2012년 12월 한국보건사회연구원 원 장 최 병 호 국민건강보험공단 이사장 김 종 대

7 목 차 Abstract 1 요 약 3 Contents 제1장 서론 27 제1절 연구의 필요성 및 배경 27 제2절 활용 데이터의 구성과 특성 29 제2장 의료이용의 결정요인 우리나라 국민의 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 - 당뇨병, 고혈압을 중심으로 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의료서비스 예측요인 분석 - 스트레스취약 요인의 매개효과를 중심으로 제3장 급성기 환자의 의료이용 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 응급실 이용 관련 요인 179

8 제4장 만성질환자의 의료이용 복합만성질환자 유병률 및 의료이용: 치료 지속성이 피할 수 있는 입 원에 미치는 영향 중심으로 상용치료원과 건강성과 235 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 출산결과(Birth Outcome)에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 271 제6장 처방의약품 이용 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 317 제7장 기타 의료이용 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 은퇴가 건강에 미치는 영향 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 391

9 표 목차 Contents 표 한국의료패널 조사추진 경과 29 표 표본의 특성별 객관적/주관적 건강수준 분포 40 표 표본의 연령대별 객관적/주관적 EQ-5D 분포 41 표 건강수준 모형 GLS 추정결과 42 표 분석대상 50 표 분석대상의 일반적 특성 54 표 질환별 평균이동거리 55 표 의료기관 방문거리 유형화 그룹별 인구사회학적 특성(당뇨병) 59 표 의료기관 방문거리 유형화 그룹별 인구사회학적 특성(고혈압) 63 표 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향(다수준분석결과 - 당뇨병) 66 표 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향(다수준분석결과 - 고혈압) 67 표 종속 변수 별 항목의 분포 77 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 방문 비율 81 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 연간 이용 금액 84 표 응급/입원/외래서비스 방문 여부에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 87 표 외래로 방문한 질병의 개수에 대한 회귀분석 결과(전체연령) 88 표 외래로 방문한 질병의 개수에 대한 회귀분석 결과(연령군별) 89 표 외래 방문 건수 대한 회귀분석 결과(전체연령) 91 표 외래 방문 건수 대한 회귀분석 결과(연령군별) 91 표 질환별 외래서비스 방문 유/무에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 94 표 질환별 외래서비스 방문 건수에 대한 회귀분석 결과(전체연령) 96 표 노인(독거/비독거)의 주관적 건강에 미치는 변수 설명 108 표 분석대상자의 인구학적 특성 110 표 분석대상자의 질병/의료이용 특성 111 표 분석대상자의 사회경제학적 특성 113 표 분석대상자의 기능제한특성 114 표 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강상태 비교 115 표 독거노인의 기능제한과 주관적 건강 117

10 표 비독거노인의 기능제한과 주관적 건강 118 표 노인의주관적건강에미치는영향에대한로지스틱회귀분석결과 120 표 연구 대상자의 인구사회학적 특성(2009년) 135 표 주요 변수의 기술통계, t-검증, 다변량 정규성 검증 136 표 주요 변수와 노인구분에 따른 외래의료서비스 이용횟수 기술통계 137 표 주요 변수와 노인구분에 따른 외래의료서비스 이용횟수에 대한 분산분석 결과 138 표 연구모형의 적합도 검증 139 표 초기노인과 후기노인 집단 간의 다중집단 구조모형 분석 결과 141 표 스트레스 취약요인(우울, 스트레스)의 효과분해와 매개효과 검증 143 표 사고 및 중독으로 응급, 입원, 외래 의료이용 건수(사람수) 160 표 산재보험적용환자와 건강보험적용환자의 평균 의료이용 건수 162 표 작업장에서 사고/중독으로 의료이용한 사람 일반사항 164 표 산재보험적용 12대 다빈도 동일질환자들의 산재보험- 건강보험적용 영향 요인분석(사업장에서 사고 및 중독 발생) 166 표 자동차보험적용환자와 건강보험적용환자의 평균 의료이용 건수 168 표 도로/길/주차장에서 사고/중독으로 의료이용한 사람 일반사항 169 표 자동차보험적용 10대 다빈도 동일질환자들의 자동차보험 - 건강보험적용 영향 요인분석(도로/길/주차장에서 사고 및 중독 발생) 172 표 응급실 의료 행태별 분류(6분류) 182 표 응급실 의료이용 관련 요인 비교 185 표 응급실 내원 행태별 의료이용 요인 비교 187 표 응급실 내원 요일(주중/주말)별 의료이용 현황 188 표 응급실 내원 행태별 현황 191 표 응급실 내원 행태별 의료이용 요인 비교 194 표 응급실 내원 행태별(모형 1) 관련 요인 비교 197 표 의료이용 행태별 요인 비교(모형2, 모형3, 모형4) 198 표 분석에 사용된 변수 및 측정방법 211 표 잠재적으로 피할 수 있는 입원이라고 본 의학적 상태와 의료패널 진단코드 213

11 Contents 표 복합만성질환자를 대상으로 Major Diagnostic Category를 이용한 각 분류별 만성질환 유병률(N=1,518) 217 표 빈도수 상위10개의 Major Diagnostic Category 조합(2008년도) 218 표 빈도수 상위 10개의 Major Diagnostic Category 조합(2009년도) 219 표 만성질환 개수별 연구대상자의 일반적 특성(2008년도 기준) 221 표 치료지속성 4분위별 연구대상자의 일반적 특성(2008년도 기준) 223 표 연구대상자의 의료이용 특성 225 표 치료 지속성에 따른 의료이용 특성 비교 226 표 치료 지속성과 입원 및 피할 수 있는 입원에 대한 패널 로지스틱 회귀 분석 결과 228 표 데이터의 구성 240 표 변수 및 기초통계분석 241 표 상용치료원 보유 결정요인(모형1): 로지스틱 회귀분석 결과 242 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과(모형1): EQ-5D 243 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과(모형1): EQ-VAS 244 표 상용치료원 보유에 따른 연간 외래이용(모형1): 2009년 기준 245 표 상용치료원 보유에 따른 연간 외래 본인부담(모형1): 2009년 기준 246 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과 및 의료이용, 의료비: 모형2 247 표 임신주수 및 출생체중별 신생아 건강 구분 256 표 총 출생아수 대비 패널조사 출생아 수 257 표 총 출생아 대비 패널조사 출생아의 모 연령 분포 258 표 분석 변수 259 표 출산결과와 관련변인 간의 관계 260 표 출산결과에 따른 연간 의료이용 및 의료비지출의 평균 차이 261 표 출생연도별 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비지출 263 표 출산결과에따른의료이용및의료비추정결과_응급, 입원, 외래합 264 표 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 추정결과_입원 265 표 분석에 사용된 변수 275 표 연도별 출산 관련 자료 비교 276 표 출산행태 관련 대상자의 일반적 특성 276

12 표 인구사회학적 특성에 따른 산후조리원 이용 차이 검정 278 표 연령별 평균 산후조리원 비용 279 표 회귀분석에 사용된 변수 279 표 산후조리원 이용 요인 분석 280 표 출산 관련 입원의료이용 대상자의 일반적 특성 281 표 연령별 평균 입원의료이용 비용 282 표 출산 관련 입원의료이용 요인 분석 282 표 대상자의 일반적 특성 283 표 연령별 연간 산전후관리 외래진료 비용 284 표 연령별 산전후관리 외래진료 비용 차이 검정 284 표 고혈압에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) 300 표 , 2009년 고혈압 처방의약품 본인부담금 301 표 , 2009년 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 본인부담금 301 표 , 2009년 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 복약순응도 301 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 본인부담금 302 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 복약순응도 변화 302 표 당뇨병에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) 304 표 , 2009년 당뇨병 처방의약품 본인부담금 305 표 , 2009년 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 본인부담금 305 표 , 2009년 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 복약순응도 306 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 본인부담금 307 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 복약순응도 변화 307 표 관절염에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) 309 표 , 2009년 관절염 처방의약품 본인부담금 310 표 , 2009년 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 본인부담금 310

13 Contents 표 , 2009년 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 복약순응도 310 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 본인부담금 311 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 복약순응도 변화 311 표 당뇨 환자의 인구사회학적 특성 325 표 고혈압 환자의 인구사회학적 특성 현황 326 표 당뇨, 고혈압 환자의 복약순응도 현황(2008, 2009년) 327 표 당뇨, 고혈압 환자의 2008년과 2009년 복약순응도 연속성 328 표 고혈압/당뇨 환자의 복약불순응 사유(2008, 2009년) 328 표 당뇨, 고혈압 환자의 연도별 의료이용 현황 329 표 당뇨, 고혈압 환자의 연도별 의료비 지출(본인부담액) 현황 330 표 고혈압 환자의 의료이용 영향 요인 분석 331 표 당뇨 환자의 의료이용 영향 요인 분석 332 표 고혈압 환자의 의료이용 빈도 영향 요인 분석 333 표 당뇨 환자의 의료이용 빈도 영향 요인 분석 334 표 고혈압 환자의 의료비 지출 영향요인 분석 335 표 당뇨 환자의 의료비 지출 영향요인 분석 336 표 세 이상 건강보험대상자들의 일반적인 특성 358 표 의료이용(외래 및 입원)여부에 대한 probit model의 추정치(I) 360 표 의료이용(외래 및 입원)여부에 대한 probit model의 추정치(II) 361 표 운동유형별 의료이용경험률 추정치 362 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 내원일수모델의 추정치(I) 364 표 MLE를 이용한 이단계 추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 의료이용자 중 내원일수 추정치(II) 365 표 운동유형별 내원일수 추정치 366 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 총 본인부담 의료비 모델의 추정치(I) 368

14 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 총 본인부담 의료비 모델의 추정치(II) 369 표 운동유형별 총 본인부담 의료비 추정치 370 표 모형 구성 382 표 응답자의 일반사항 383 표 응답자의 건강수준 384 표 응답자의 경제활동 특성별 건강수준 384 표 년 은퇴 발생에 대한 로짓분석결과: model1 385 표 년 은퇴 후 2010년 유지하는 경우의 로짓분석결과: model2 386 표 은퇴가 건강에 미치는 영향: model1 387 표 은퇴가 건강에 미치는 영향: model2 388 표 가구의 일반적 특성 401 표 가구 의료비 지출 402 표 분석대상 가구의 중증질환 빈도 402 표 가구 경제수준 404 표 최저생계비 404 표 가구 경제수준별 미충족 의료 405 표 가구 경제수준별 고급의료이용 406 표 과부담의료비 발생 비율 407 표 소득수준별 과부담의료비 발생 비율 407 표 과부담의료비 발생의 결정요인 409 표 소득계층별 의료이용행태를 고려한 과부담의료비 발생차이 410

15 Contents 그림 목차 그림 표본의 연령대별 객관적/주관적 EQ-5D 평균비교 41 그림 강원도 일원의 분석대상 가구와 병원, 도로 50 그림 시군구별 연령-교육수준별 환자 이동거리 분포(당뇨병, 고혈압) 56 그림 당뇨병 CART 분석 58 그림 당뇨병 환자의 네트워크 분석도(서울) 60 그림 고혈압 CART 분석 61 그림 고혈압 환자의 네트워크 분석도(지방) 65 그림 연구모형(엔더슨-스트레스취약 매개모형) 131 그림 다중집단(초기노인, 후기노인) 구조모형 139 그림 다중집단 구조모형의 경로계수 144 그림 응급실 내원 형태별 의료 이용 관련 분석 184 그림 연구 대상자 추출 flow diagram 210 그림 연령구간별 복합만성질환 유병률 215 그림 성별 복합만성질환 유병률 216 그림 임신주수와 출생체중에 따른 신생아 건강 구분 255 그림 총 출생아와 조사 출생아 간 출산결과 분포 비교 258 그림 출생아수 분포 대비 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 분포_응급,입원,외래, 2008~ 그림 출생아수 분포 대비 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 분포 _입원에 한함, 2008~ 그림 의료이용, 의료비 지출에 영향을 미치는 요인 322 그림 OECD 국가에서 평균수명이 가장 많이 증가한 한국 342 그림 의료급여 및 유공자 가구의 소득분위 분포 404

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17 Abstract In-Depth analysis of medical utilization in Korea using Korean Health Panel Survey(KHPS) Recent healthcare policy in Korea has been changed from care oriented supply side policy to consumer oriented demand side policy. Demand side policies aim to satisfy various needs in healthcare, such as health improvement, prevention, rehabilitation, long term care, etc, resulting from income increases and aging population. To implement the consumer oriented policy, we need to correctly diagnose the current medical utilization practice and, under this diagnosis, we can prescribe a right policy. This study aims to conduct an in-depth analysis of medical utilization by analyzing raw data of Korean Health Panel Survey(KHPS) from 1st to 2nd Wave. The subjects that covers in this study range from acute care utilization, chronic disease care, pregnancy and birth-giving, pharmaceuticals, etc. For each subject, it analyzed socio-economic factors that affect the medical utilization and discussed the equity and efficiency of the utilization. We expect that this study provides thought-provoking arguments and valuable policy implications for policy makers and for academia.

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19 요약 Ⅰ. 연구의 배경 및 목적 최근 보건정책당국은 기존의 보건의료정책을 치료중심의 공급자 위주의 정책에서 다양한 소비자 욕구를 충족시킬 수 있는 소비자 위주의 정책 으로 전환하고 있음. 수요자 중심의 의료정책을 추진하기 위해서는 무엇보다 보건의료이용 현황에 대한 정확한 진단과 이에 근거한 처방이 필요함. 본 연구는 2008년부터 3개년간 축적된 한국의료패널조사 자료를 활용하 여 의료이용의 심층분석 연구를 수행하는 것을 목적으로 함. 각 주제별로 성, 연령, 소득수준 등 인구집단별 및 의료기관 종류별 로 의료이용 행태와, 의료이용의 형평성과 효율성의 관점에서의 현황 및 시사점을 도출하고 평가함. 세부 연구분야는 의료이용의 결정요인, 급성기질환자, 만성질환자, 임 신 및 출산 관련 의료이용자, 처방의약품 이용자의 의료이용행태, 기 타 의료이용 행태를 살펴봄. 본 연구를 통해 우리나라 국민의 의료이용 행태에 대한 현황분석과 향후 보건의료 정책 수립에 귀중한 자료로 활용될 수 있기를 기대함.

20 4 2012년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 Ⅱ. 주요 연구결과 1. 의료이용의 결정요인 가. 우리나라 국민의 건강수준 및 의료이용 결정요인 건강수준은 투자를 통해 적정규모를 유지해야 하는 특성을 가지고 있음. Grossman(1972)은 건강수준을 건강에 대한 투자의 한계효율성과 한계 비용이 만나는 점에서 결정되는 내생변수로 정의함. Grossman모델에서 예측한 바와 같이, 우리나라 국민의 건강수준은 나이가 증가할수록, 근로소득(임금)이 증가할수록, 그리고 교육수준이 높을수록 건강수준이 높은 것으로 나타남. 기타 변수로 여자가 남자보다 건강수준이 1.0%가량 낮은 것으로 나 타났고(p-value<0.05), 직업변수에서 비경제활동인구가 정규직에 비 해서 1.2% 건강수준이 낮았음(p-value<0.05). 결혼유무와 관련한 변 수에서는 혼인한적인 없는 사람이 혼인 중인 사람보다 0.6%가량 건 강수준이 낮게 나타남(p-value<0.05). 음주는 거의 매일 마시는 사람 이 월 2~3회 이하 마시는 사람보다 0.8%가량 건강수준이 더 나쁘게 나타남(p-value<0.05). 의료비지출은 내구재인 건강 이라는 재화를 생산 및 유지하기 위해 발 생하는 파생수요라고 할 수 있음. 의료이용 수준은 Grossman 모델에서의 예측과 같이, 나이가 증가할 수록 의료이용이 증가하는 것으로 나타났으나, 근로소득과 교육수준 과 관련하여서는 단정적으로 부호가 일치하지는 않음. 기타 변수로 여자가 남자에 비해 다른 조건이 같다면, 의료비 지출이 48.5% 더 많은 것으로 나타났고(p-value<0.05). 가구소득이 연 3000~6000만원 이하인 사람은 가구소득 연 3000만원 이하인 가

21 요약 5 구에 비해 27.2% 의료비 지출액이 더 많았고, 가구 소득이 연 6000만원~1억원 이하인 사람은 가구 소득 연 3000만원 이하인 사람에 비해 50.9% 가량 높았음(p-value<0.05). 마지막으로 BMI 지수가 1% 증가할 때마다 의료비지출은 0.55% 증가함(p-value<0.1). 본 연구결과는 정부의 건강증진 정책을 고려할 때, 나이, 소득, 근로수준, 성, 혼인여부, 음주수준 등의 사회경제적 요인이 건강에 유의미한 차이를 보인다는 점을 고려하여, 사회경제적 요인별 타켓팅된 정책을 마련하는 것이 필요함을 보임. 나. 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 - 당뇨병, 고혈압을 중심으로 - 한국의료패널을 이용하여 당뇨병, 고혈압 환자에 한하여, 환자의 거주지 에서 의료기관까지의 거리를 측정한 후, 이를 바탕으로 거리접근성이 의 료기관 선택(접근성)에 미치는 영향을 살펴보았음. 분석결과, 당뇨병의 경우 의료기관까지의 평균이동거리는 8.7km, 고혈압 은 7.2km로 당뇨병 환자가 의료기관을 이용하기 위해 더 먼 거리를 이 동하고 있었음. 지역별로도 차이를 보였는데, 당뇨병, 고혈압 모두 환자의 이동거리는 구지역(도시)에 비해 군지역(농촌)에서 컸음. 질환별로는, 당뇨병의 경우, 구지역에서 연령이 높으면서 학력수준이 대재이상일 경우 의료기관까지의 이동거리는 컸음. 고혈압은, 구지역 에서는 대재이상 교육집단에서의 이동거리가 컸으며 이러한 경향은 연령이 증가할수록 컸음. 그러나 군지역에서는 45~64세, 대재이상 집 단을 제외하고는 교육수준의 영향은 크지 않았으며 연령의 영향 또한 크지 않았음.

22 6 2012년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 이동거리에 영향을 주는 주요변수를 고려하여 이동거리를 유형화한 결과 당뇨병, 고혈압 모두 4개의 그룹으로 분류가 가능했음. 분류 후 유형별 로 의료이용 행태를 살펴본 결과, 당뇨병은 의료기관까지 평균 방문거리는 1그룹 4.7km, 2그룹 9.5km, 3그룹 10.5km, 4그룹 17.4km로 나타났으며, 동일 시군구 지역 구분 에 해당할지라도 학력이 높으면 동일 시군구 지역을 벗어나는 경향이 더 강했음. 또한 의료기관까지의 방문수단으로 구지역 환자들은 도보 를 우선하며 시군지역 환자들은 대중교통이나 자기차량을 이용한 방 문건수가 높았음. 고혈압은, 당뇨병 환자에 비해 이동거리가 좀 더 짧았음. 고혈압으로 인한 의료기관 평균 방문거리는 1그룹은 4.8km, 2그룹은 7.9km, 3 그룹은 9.9km, 4그룹은 10.5km이였음. 구지역 방문자들은 50%이상 이 도보로 의료기관을 방문하는데 반해, 군지역 고혈압 환자는 자기 량이나 대중교통을 주로 이용하였으며, 당뇨병에 비해 고혈압 환자는 동일 시군구에 속한 의료기관을 방문하는 경향이 더 컸음. 그러나 학력 이 높을수록 타지 의료기관을 방문하는 경향은 당뇨병과 유사하였음. 거리접근성이 의료기관 선택(접근성)에 미치는 영향을 분석한 결과, 당뇨 병의 경우 연령, 교육수준, 의료보장유형, 복합질환갯수, 총외래방문횟수, 거주지역, 통합결핍지수가 의료기관까지의 이동거리에 영향을 미치는 것 으로 나타났음. 고혈압은 연령을 제외하고 당뇨병과 동일한 변수가 의료 기관 선택에 영향을 주고 있었음. 지속적 관리가 필요한 당뇨병과 고혈압 등은 경제적 측면에서의 보장성 도 중요하지만 지리적 측면에서의 보장성 또한 중요함. 비록 교통수단이 발달하고 의료기관선택이 자유롭다 하더라도 본 연구결과, 취약계층, 취 약지역에서의 의료서비스 지리적 접근성은 여전히 낮음. 이에 대한 정책 적 대안이 필요할 것으로 보임.

23 요약 7 다. 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용이 미치는 영향 아동은 성인에 비해 외부환경, 사회경제적 불평등에 취약한 집단이며 아 동기의 건강에 대한 조기투자는 일생에 걸쳐 큰 영향을 미치게 됨. 아동 의료이용은 아동의 특성, 부모의 사회경제적 지위 및 환경변수의 영향을 받음. 응급 및 입원 의료이용 유/무의 경우, 아동의 연령이 어릴수록, 그리 고 남자일수록 방문 경험이 있을 확률이 높았고, 특히 입원의 경우 민간보험 가입 아동의 입원경험률이 그렇지 않은 아동에 비하여 높음. 외래이용 유/무의 경우 아동 연령이 어릴수록 이용 확률이 높고, 성 별, 지역, 세대 효과는 유의하지 않았음. 응급 및 입원에서는 나타나 지 않았던 소득의 효과가 외래에서는 양의 방향으로 존재하였고 (OR=1.21, 95% CI=1.08,1.36), 민간보험이 있을수록, 모의 교육수 준이 중졸인 아동보다 대학교 이상의 교육수준일 때 외래 방문 확률 이 높게 나타남. 외래방문 질병의 개수에서 연령이 어린 아동은 소득, 모의 교육수준 의 영향이 없었으나, 아동의 연령이 높을수록 소득이 높고 모의 교육 수준이 높을수록 외래 질병 개수가 증가함. 연간 외래방문횟수 또한 소득이 높을수록, 모의 교육수준이 높을수록 횟수가 증가했고, 4개 연령군으로 나누었을 때에는 만 6세 이하에서 는 소득과 교육의 영향이 크지 않았으나, 그 이상 연령군에서는 소득 이 높고 모의 교육수준이 높을수록 외래 방문횟수가 많아짐. 모의 경 제활동 여부는 외래 방문에 전반적으로 영향을 주었으며, 경제활동 하지 않은 모의 아동이 더 많은 이용을 함. 외래 방문 질환별로 나누어서 살펴본 결과, 질환별로 부모의 사회경제적 효과가 다르게 나타남.

24 8 2012년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 질환별 외래방문 유/무에서, 감기, 치과, 손상, 검진/예방 질환에서 소 득이 높을수록 방문 경험 확률이 높았고, 소화기, 피부, 귀, 근골격 질환은 소득의 효과가 없는 것으로 나타나 상대적으로 중증도가 높은 질환으로 생각됨. 또한 모의 교육수준은 치과, 검진/예방에서 양의 효 과를 나타냄. 방문 횟수에서는 피부, 귀질환의 경우 소득이 낮을수록 더 많은 외래 방문 횟수를 나타냄. 즉, 저소득층의 이환율이 높다는 것을 알 수 있 음. 모의 교육수준은 치과질환과 검진/예방의 경우 교육수준이 높을수 록 외래 방문 횟수가 높게 나타남. 라. 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 주요 건강지표들 가운데 주관적 건강상태는 신체 인지 기능제한 등의 건강위험 요인과 밀접한 연관을 갖고 있으며, 노인의 기능제한은 본인의 의존성과 삶의 질에 영향을 줄 뿐만 아니라 가계 전체의 수발 및 의료비 부담을 가중시키는 요인으로 작용함. 세계보건기구(WHO)의 International Classification of Function, Disability and Health(ICF)는 기능상태 제한 을 신체적, 정신적 건 강상태의 결핍뿐만 아니라 사회적 관계와 안녕(well-being)을 저해하 는 건강 위험으로 정의할 것을 강조하고 있음. 특히 공식 비공식적 돌봄의 요구도(need)가 큰 독거노인을 대상으로 질병이환률과 자살 원인 사망률에 영향을 주는 주관적 건강과 기능상 태제한과의 관계를 살펴본 본 연구는 향후 노인집단간 건강격차를 줄 이기 위한 정책 개발에 유용하게 사용될 수 있을 것임. 독거노인의 경우 연령, 소득분위, 장애여부 등이 주관적 건강에 미치는 유의한 영향 요인으로 파악되었으며, 비독거노인은 만성질환수, 경제활동 유무, 일자리형태와 통증/불편유무와 불안/우울유무 등의 인지적 요인이

25 요약 9 영향을 주었음. 독거노인은 후기 노인이면서 저소득층에 해당하고 장애가 있는 경우 주관적 건강지표가 좋지 않을 승산(odds ratio)이 통계적으로 유의미 하게 높은 것으로 나타나고 있음. 비독거노인은 만성질환 수는 적을수록, 경제활동은 하고 있을수록, 정 규직이고, 소득분위는 높을수록 그리고 통증/불편과 불안/우울은 없을 수록 주관적 건강이 좋을 승산은 더 높았음. 마. 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의료서비스 예측요인 분석 - 스트레 스취약 요인의 매개효과를 중심으로 - 한국의료패널을 활용하여 제안한 연구모형(엔더슨-스트레스취약 매개모 형)의 구조모형을 분석하고, 우리나라 노년기 외래의료서비스 이용에 영 향을 주는 예측요인을 검증함. 분석 결과, 외래의료서비스 이용은 60세 이상 노인 연령층이 60세 미만 연령층 보다 2.4배 정도 이용횟수가 많은 것으로 나타났으며, 75세 이상 후기노인의 이용횟수가 60~74세 초기노인 보다 많은 것으로 나타남. 초기노인에서는 여자의 외래의료서비스 이용횟수가 후기노인 보다 더 많았고, 비동거 노인의 외래의료서비스 이용횟수가 동거노인 보다 더 많은 것으로 나타남. 초기노인과 후기노인의 외래의료서비스 이용 예측요인은 문제음주, 스트레스, 소득수준, 장애유무에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타남. 초기노인과 후기노인은 모두 장애가 있는 경우 외래의료서비스 이용 이 많았으며 특히, 후기노인의 장애가 초기노인의 장애보다 이용횟수 를 증가시키는 것으로 나타나 노인의 스트레스와 우울이 외래의료서 비스 이용을 증가시키는 것으로 나타남.

26 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 본 연구의 정책적 함의는 첫째, 노년기 외래의료서비스 이용 예측요인의 분석에 본 연구에서 제안한 엔더슨-스트레스취약 매개모형과 건강생활실천 요인이 활용될 수 있다는 것을 증명함. 둘째, 본 연구에서 노인의 외래의료서비스 이용에는 스트레스와 우울 이 많은 영향을 주는 것으로 밝혀짐. 따라서, 노인의 신체적 질병, 배 우자의 죽음, 경제상태의 악화, 사회와 가족으로부터 고립, 일상생활 에 대한 자기통제 불가능 등으로 인한 스트레스와 우울을 해소할 수 있는 국가차원의 상담프로그램이 도입되어야 할 것임. 마지막으로, 본 연구결과에서 장애와 만성질환 수가 많은 노인의 외 래이용이 많은 것으로 나타남. 의료서비스의 접근성이 높을 경우 장 애와 만성질환을 가진 환자가 외래서비스 이용을 많이 한다는 것은 매우 당연하나, 장애나 만성질환의 지속적 관리는 외래진료 보다는 현재 정부에서 추진하고 있는 u-health 서비스로도 충분히 제공될 수 있을 것으로 보임. 2. 급성기환자의 의료이용 가. 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 상해환자의 산재보험, 자동차보험, 또는 건강보험적용 의료서비스 이용 특성을 분석하여 향후 관련 건강보험적용 상해환자의 합리적 관리방안 모색을 위한 탐색적인 성격의 연구임. 국민건강보험공단에 청구되는 진료 건에는 건강보험제도권 내에서 인 정되는 진료행위가 있는 반면, 그렇지 않은 진료건 임에도 불구하고 요양기관 또는 가입자의 고의나 중과실로 건강보험급여로 청구하는 경우가 발생함.

27 요약 11 상해를 원인으로 산재보험 및 자동차보험으로 급여를 청구해야 하는 환자가 건강보험을 이용하는 것이 그 대표적인 경우임. 그러나 산재보험적용이나 자동차보험적용이 되어야 할 환자들이 건강 보험적용을 받는 사례 및 특성에 대한 심층적인 분석이 부족한 형편 산재보험적용 환자와 건강보험적용 환자, 자동차보험적용자와 건강보험적 용 환자의 특성을 분석함. 산재보험적용의 경우, 대졸 이상자가 초졸자에 비해, 민간보험에 가입 되어 있는 사람이 그렇지 않은 사람보다 산재보험 적용을 덜 받는 것 으로 나타남. 직종에 있어서는 군인/관리자/전문가/사무종사자/서비스/판매종사자에 비해 기능원 및 관련 기능종사자, 장치, 기계조작 및 조립종사자와 단순노무종사자가 산재보험적용을 더 받는 것으로 나타남. 종사상의 지위에 있어서는 정규직 및 상용직에 비해 임시직/일용직과 자영업/무급가족종사자가 산재보험을 덜 받는 것으로 나타나며, 의료 이용에 있어서는 응급, 입원, 외래 모두의 의료이용이 산재적용환자에 영향을 미치는 것으로 나타남. 자동차보험적용의 경우, 남성은 여성보다, 그리고 나이가 많을수록 자 동자보험을 덜 이용하며 대졸 이상인 사람이 초등학교 졸업을 한 사 람보다, 기혼인 사람이 미혼인 사람보다 자동차보험 적용을 더 많이 받는 것으로 나타남. 직종에 따라서는 군인/관리자/전문가/사무종사자에 비해 농어업 숙련 종사자, 기능원 및 관련 기능종사자, 장치, 기계조작 및 조립종사자가 자동차보험 적용을 더 받는 것으로 나타났으며, 건강상태에 따라서는 만성질환이 없는 사람이 자동차보험의 적용을 더 많이 받았고, 의료 이용에 있어서는 응급, 입원, 외래 모두의 의료이용이 건강보험적용환 자에 영향을 미치는 것으로 나타남.

28 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 제한된 자료 내에서 탐색적으로 연구를 수행했기 때문에 결과에 대한 엄 밀한 함의를 도출하기 쉽지 않지만, 그럼에도 불구하고 몇 가지 특징들 이 도출된 결과들을 바탕으로 향후 보다 심도 있는 조사와 연구가 필요함. 나. 응급실 이용 관련 요인 응급의료는 즉시 응급처치를 받지 않으면 생명을 보존할 수 없거나 심신 상의 중도한 위해가 초래될 가능성이 있는 위급상황에 처해있는 환자를 위한 전문 인력과 장비 등 의료자원이 집약적으로 제공되어야 함. 실제 응급실을 이용하는 환자는 응급환자 뿐만 아니라 의료서비스 접 근의 문제(취약지역 및 야간 휴일)가 있거나, 거리가 가까워서, 우수 한 의료진 및 시설 이용을 위해, 약 처방 또는 일차의료 등의 수요에 의해 비응급환자도 이용함. 응급실에 구비된 자원보다 응급실 이용 환자가 많을 경우에는 높아지 면 응급실 혼잡, 중증질환자의 치료 지연, 환자대기시간 연장, 응급의료 성과 저해 등을 야기해 개인적 사회적 낭비를 초래함. 응급실 내원 이유에 따른 행태별 이용 양상을 6개의 그룹으로 범주화하여, 의료이용의 특성, 사회경제적 요인 등의 관련요인들과의 상관성을 분석함. 만성질환 여부나, 종별 의료기관, 의료이용특성 및 소득분위에 상관성 없이 응급실에서 수술 행태를 보임. 질병으로 응급처치 또는 검사를 이용한 경우가 응급실 이용 빈도가 가장 높으며, 주로 만성질환을 갖고 있으며, 60세 이상, 종합병원급 이상, 처방약 구매, 입원보다 귀가하는 패턴을 보임. 사고/중독으로 수술하거나 질병으로 치료 또는 응급처치를 받은 경우, 처방약 구매율이 높으며, 응급실 이용 후 대부분 귀가하는 형태를 보임.

29 요약 13 본 연구를 통해 응급실 이용실태를 분석한 결과, 현재 응급실의 응급의 료 서비스 제공 범위와 응급실 내원 수요자에게 요구되는 의료서비스 범 위의 차이가 있음 확인 할 수 있었음. 향후 응급의료 수요 외에 응급실 내원 수요자에게 요구되는 의료서비 스 수요들을 응급실에서 충족시킬 것인지, 야간 공휴일에 외래진료 기능(만성질환 관리, 일차의료, 처방전 발급 등)을 다른 의료시설에 이전할 것인지 등 응급실 이용 수요가 있는 환자들에게 제공되어야 할 의료서비스의 범위 설정에 대한 고찰이 필요함 동시에 일차 의료, 만성질환 관리 방안, 야간 외래진료 접근성 등과 함께 고려되어야 할 것임. 3. 만성질환자의 의료이용 가. 복합만성질환 유병률과 의료이용 1) 복합만성질환자 유병률 및 의료이용: 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치 는 영향 중심으로 65세 이상의 노인에서 복합만성질환의 유병률은 약 65%로 나타났음. 2008, 2009년 연간통합자료를 이용하여 65세 이상의 환자를 분석한 결과, 2개 이상의 복합만성질환을 보유한 환자의 비율은 2008년에 60.5%(총 2,881명 중 1,742명), 2009년에 70.6%(총, 2876명 중 2,031명)로 나타났음. 복합만성질환의 유병률은 2008년과 2009년 모두 65-69세 구간부터 75~79세 구간까지는 그 유병률이 증가하다가 이후 다시 감소하는 추 세를 보였음. 성별 복합만성질환 유병률은 여성이 남성에 비해 10% 이상 더 높게 나타났음.

30 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 2008년과 2009년 모두 순환기계통 질환, 근육골격계통 및 결합조직의 질환, 소화기계통의 질환, 내분비 영양 및 대사질환, 눈 및 눈부속기의 질환이 공통적으로 복합만성질환자에게서 가장 빈번하게 나타난 만성질 환 그룹으로 나타났음. 20개의 주 진단 범주로 각 질환을 분류하였을 때, 복합만성질환자 중 순환기계통 질환을 보유한 환자의 비율이 가장 높았고(2008년 70.8%, 2009년 60.0%), 다음으로는 근육골격계통 및 결합조직의 질 환의 환자가 높은 비율을 차지하였음(2008년 61.1%, 2009년 56.0%). 가장 흔한 복합만성질환 조합은 2008년과 2009년 모두 순환기계통 의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환이었고, 그 다음 다빈도 조합은 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내 분비 영양대사 질환이었음. 2) 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향에 대한 분석 치료의 지속성이 낮은 환자일수록 일반 입원뿐만 아니라 피할 수 있는 입원까지도 발생할 가능성이 높은 것을 확인할 수 있었음. 복합만성질환자의 연간 평균 입원 발생률은 22.63%이었고, 피할 수 있는 입원 발생률은 5.67%이었음. 치료의 지속성이 가장 낮은 1분위 군의 환자와 치료의 지속성이 가 장 높은 4분위 환자를 비교하였을 때, 1분위 군의 환자에서 피할 수 있는 입원의 발생 가능성이 높은 것으로 확인되었다 [1.72( )]. 일차의료기관을 상용치료원으로 보유하는 사람은 그렇지 않은 사람에 비해 입원 및 피할 수 있는 입원 발생이 줄어드는 것을 확인할 수 있었다 [입원: 0.45( ), 피할 수 있는 입원: 0.50( )].

31 요약 15 연구결과, 복합만성질환의 효율적인 관리 및 복합만성질환자의 건강향상 을 위해 개개 치료 팀의 소통을 확대하고, 소통의 확대를 뛰어넘어 중간 에서 이를 주체적으로 지속적으로 관리해 줄 수 있는 의료제공자가 필요 하며, 환자들이 쉽게 정기적으로 일차의료서비스를 이용할 수 있는 정책 이 마련되어야 함을 제안함. 나. 상용치료원과 건강성과 만성질환을 예방하고 관리하기 위해 일차의료에 대한 관심이 증가되고 있음. 그럼에도 불구하고 일차의료 또는 상용치료원(usual source of care) 의 효과에 대한 연구결과는 아직 혼재되어 있음. - 일차의료 또는 상용치료원을 활성화하여 기대할 수 있는 효과는 지속적이고 포괄적인 의료를 통하여 건강관련 삶의 질을 향상시키 도록 하는 것이며, 또한 의료비와 의료이용을 적정화하는 효과를 기대할 수 있을 것임. 이에 본 연구에서는 상용치료원을 보유하고 있는 경우에 건강성과에 미치 는 영향과, 의료이용 및 의료비에 미치는 영향을 중심으로 살펴보고자 함. 상용치료원의 보유에 따른 건강성과 및 의료이용의 영향력을 분석할 경 우 상용치료원과 건강성과 및 의료이용의 양방향적 관계에서 비롯되는 내생성을 통제할 필요가 있음. 이와 같이 상용치료원과 건강수준, 의사 방문 수 간에는 내생성이 존 재하고 있으므로, 상용치료원 유무와 건강수준 및 의료이용간의 내생 성 문제를 고려하여 본 연구에서는 도구변수를 활용한 2단계추정법 (two-step estimation)을 활용하였음. 분석대상은 30세 이상 고혈압 및 당뇨병 환자를 대상으로 분석한 결 과, 상용치료원을 보유한 경우 건강성과인 EQ-5D 또는 EQ-VAS에 양(+)의 방향으로 영향을 주고 있으나, 통계적으로 유의하지 않았음.

32 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 상용치료원을 보유한 경우 2009년 연간 외래 이용건수는 증가하는 것으로 나타남. 상용치료원을 보유하고 있는 경우에 외래 이용건수가 증가하는 것과 동일하게 연간 외래 본인부담도 증가하는 것으로 나타남. 본 연구 결과는 상용치료원에 대한 응답자들의 응답에 의존하고 있어, 응답자마다 생각하고 있는 상용치료원의 개념이 상이하며, 특정 의사에 대한 상용치료원인지 아니면 특정 의료기관에 대한 상용치료원인지에 대 한 구분이 명확히 하지 못하다는 한계를 지니고 있음. 향후 상용치료원의 효과를 평가하기 위해 상용치료원의 개념을 명확 히 하고, 이에 대한 효과를 장소 개념 또는 특정의사 개념으로 구분 한 추후 연구가 필요하다 할 것임. 4. 임신 및 츨산관련 의료이용 가. 출산결과(Birth Outcomes)에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 결혼시기가 늦추어짐에 따른 임신연령 상승 등 출산과 관련한 제 환경의 변화 속에서 조산이나 저출생체중아 등 바람직하지 않은 출산결과(poor birth outcomes)가 증가하고 있으며, 이는 세계적으로 주요 질병부담요 인이 되고 있음(WHO, 2008). 한국의료패널조사가구에서 2008~2009년에 출생한 314명의 출생 후 1년 간 총 의료이용자료를 토대로, 저출생체중아 여부에 따른 의료이용 및 의료비지출 내역을 분석한 결과, 저출생체중아(2,500g미만)와 정상체중아(2,500g이상) 전수가 연간 1 회 이상의 응급 입원 외래의료를 이용한 가운데, 입원의 경우 정상 체중아 대비 저출생체중아가 입원율은 약 2배, 1인당 연간 입원일수

33 요약 17 는 2.7배( 08년)~9.5배( 09년), 1인당 연간 입원의료비는 2.9배( 08 년)~3.6배( 09년) 많았음. 이상의 결과를 총 출생아에 적용할 경우, 저출생체중아의 연간 입원 일수는 총 출생아 입원일수의 11.9%( 08년)~32.7%( 09년), 연간 입 원의료비는 총 출생아 입원의료비의 13%( 08년)~16%( 09년)를 차지 함으로써, 총 출생아 중 저출생체중아 분율인 4.7%보다 월등히 높았음. 본 연구결과는 바람직하지 않은 출산결과에서의 의료이용이나 의료비 지 출 부담이 매우 크고 특히, 의료비지출의 연차적 증가추세 속에서 이들 로 인해 향후 부담이 가중될 것임을 여실히 보여주는 것으로 출산결과의 개선을 위한 노력이 요구되며 또한, 이들의 조기사망이나 장애발생에 따 른 부담과 관련하여 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 봄. 나. 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 본 연구는 한국의료패널자료 상의 출산행태, 산후조리원 이용, 출산관련 입원 의료이용, 산전후관리 외래의료 이용 등 임신 출산 관련 의료이용 에 관하여 분석하였음. 출산관련 행태를 분석한 결과, 연도별 출산 연령은 : 25~29세와 35~39세에서 줄어든 반면, 30~34세에서 2008년 47.8%에서 2009년 57.8%로 증가되는 현상을 보임. 산후조리원 이용에 대해서는 이용한다는 비율이 2008년에 비해 2009 년에 약간 높았으며, 산후조리원 이용일수는 증가함. 인구사회학적 특성에 따른 산후조리원 이용에는 교육수준과 주로 경 제활동과 관련된 경제활동유무, 종사상의 지위, 연간가구소득, 개인소 득에 따라 차이를 보임. 산후조리원 이용에 영향을 미치는 요인으로는 교육수준이 가장 강력 한 요인임을 확인하였으며, 산후조리원 비용에는 주요한 변수였음.

34 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 출산관련 입원 의료이용 비용분석에서는 20~29세의 평균 비용은 최 소 85,170원이었으며, 35세 이상은 100,000원으로 나타남. 1인당 평 균 비용은 35세 이상에서 가장 높았음. 출산 관련 입원의료이용 요인을 분석한 결과 출산 관련 입원 일수는 분만방법에서 유의한 결과를 보였으며, 출산관련 입원 비용은 경제활 동여부, 분만방법, 개인 소득에서 유의하였음. 연령별로 산전후관리 외래진료 비용에서는 연령별 유의한 차이를 보 이지 않았음. 본 연구결과는 향후 인구의 자질 향상의 측면에서, 먼저 임신 및 임신 관련소모를 예방하기 위한 개인적, 정책적인 관심이 요구됨. 이를 위해 보다 정확하고 과학적인 모자보건 통계 생산 및 이 통계생산에 필요한 인프라 구축이 필요할 것으로 보임. 5. 처방의약품 이용 가. 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 우리나라 의료기관은 1차 의료를 담당하는 의원과 상급진료를 담당하는 병원, 종합병원, 종합전문병원으로 나누어져 있으나, 실질적으로 의료기 관 종류별 기능분화는 충분히 이루어지고 있지 않으며, 주치의의 문지기 (gatekeeper) 역할이 취약하여 환자의 질병 중증도 외 사회경제적 특성 등이 의료기관 선택에 영향을 미칠 가능성이 있음. 종합전문병원 또는 종합병원에서 의약품을 처방받은 고혈압환자의 58.7%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있는 데 비해, 의원에서 의 약품을 처방받은 환자는 42.3%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있 었음. 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 당뇨병환자 중 19%가 소

35 요약 19 득수준 하위 25%에 속했던 데 비해, 의원에서 처방받은 환자는 27%, 기타 의료기관에서 처방받은 환자는 29%가 소득수준이 하위 25%에 속하는 것으로 나타나, 의료기관 종류별로 차이가 났음. 처방의약품 본인부담금은 환자가 외래진료에서 받은 처방전을 약국에서 조제할 때 부담하는 비용으로 의료기관 종류별로 임상환경이 다르고 환 자의 중증도가 다르므로 약제비가 차이가 날 수 있으며 환자의 의약품 복약순응도도 달라질 수 있음. 고혈압환자, 당뇨병환자, 관절염환자 모두 종합전문병원 또는 종합병 원에서 처방받은 환자의 처방의약품 본인부담금이 의원에서 처방받은 환자보다 많았음. 고혈압 처방의약품과 당뇨병 처방의약품에 대한 복약불순응은 10~19% 수준이었으나, 관절염 처방의약품의 복약불순응은 15~37% 로 높았고, 종합전문병원이나 전문병원에서 처방받은 환자보다 의원 에서 처방받은 환자의 경우 의약품 복약순응도가 떨어지는 것으로 나 타남. 만성질환 처방의약품의 본인부담금 및 복약순응도의 의료기관 종별 차이 가 나타나게 되는 요인을 상세분석할 필요가 있으며, 의료기관 종별에 따라 만성질환자의 복약지도를 강화하는 것이 바람직함. 나. 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 복약지침을 따르지 않을 때 환자에게는 나쁜 임상결과를 초래하고, 건강 관련 삶의 질이 저하되며, 환자와 사회에게 추가적인 비용을 발생시킬 수 있음(Shelly A. Vik. et al., 2005) 대표적 만성질환인 고혈압과 당뇨질환은 약물요법이 성공적인 관리 방법 중 하나이며, 고혈압 약에 대한 순응도가 높은 환자가 그렇지

36 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 않은 환자에 비해 혈압이 조절될 확률이 3.44배(95% CI= ) 높다는 연구결과가 있음(박종혁 등, 2007). Sokol 등(2005)은 미국 동부 지역의 고지혈증, 고혈압 및 당뇨병 환 자를 대상으로 1년 동안의 투약 순응도를 파악한 결과, 투약 순응군 이 투약 불순응군에 비해 의료이용관련 순비용이 절감되었다고 보고 하였음. 박찬미 등(2010)은 우리나라 고혈압, 당뇨 환자를 2년 동안 추적 조 사한 결과, 투약순응 수준이 높아질수록 입원비용은 감소하지만, 의약 품 비용이 증가하여 단기적으로는 전체 의료비용이 증가하는 것으로 결과를 보고하였음. 장기적으로는 합병증 발생위험을 낮춤으로서 의 료비를 감소시킬 것으로 예상됨. 2008년과 2009년 연속 복약순응군은 고혈압 환자 78.7%, 당뇨환자 77.8%로 연도별 불연속성이 나타나고 있음. 복약불순응 사유는 경제적 이유로 가 높은 순위를 차지하고 있었음. 고혈압 환자의 경우, 2008년과 2009년 연속 복약순응군이 2010년 응급실 이용 여부에 미치는 영향이 로 복약순응군이 불순응군 에 비해 응급실 이용확률이 낮았음(p=0.0266). 고혈압 환자의 경우, 2008년과 2009년 연속 복약순응군이 불순응군 에 비해 2010년 입원일수가 8.4일 적었으며(p=0.0306), 입원진료비 를 567천원 낮게 이용하였음(p=0.016). 또한 총진료비를 116천원 적 게 이용하였음. 본 연구결과는 제한적이긴 하나 만성질환자의 복약순응도를 향상시킬 경 우, 응급실 이용, 입원 일수 등의 의료이용을 감소시키며 이에 따른 의료 비 지출을 감소시킬 수 있음을 확인하였음. 복약 불순응의 주요 원인인 경제적 이유 에 대한 심층 분석이 필요하며, 복약순응도 향상 방안을 통 해 보험재정 절감을 할 필요성이 있음.

37 요약 기타 의료이용 가. 운동자와 비운동자간 의료이용차이의 계량적 분석 최근 들어 질병 예방을 위한 식이요법, 운동요법, 생활습관의 개선 등의 중요성이 부각되고 있고, 특히 성인병, 만성 질환의 예방과 치료를 위한 방법으로 운동의 필요성이 점차 증대함. 의료이용량과 의료비의 급격한 증가가 건강보험제도뿐만 아니라 국가 보건의료체계의 지속가능성을 위협함에 따라 국가적 차원의 문제로 급부상하면서 질병 치료에 초점을 두었던 보건복지부 등 정부부처의 대책도 운동과 생활체육 참가를 통한 건강증진중심을 포함한 예방 중 심으로 변화하고 있음. 보건복지부가 국민 건강 증진 종합계획 에서 건강수명을 2010년까지 72세까지 늘리기 위해 운동 실천율을 2005년 14.4%에서 2010년 20%로 끌어올린다는 내용을 발표하여 운동을 통한 신체활동은 질병 의 치유 뿐만 아니라 예방의 측면으로서도 그 중요성이 매우 강조되 고 있음. 그러나 이처럼 운동을 활용하여 건강문제를 예방하고 의료비 절감을 도모하자는 사회적 분위기가 조성되어 가면서 관련 연구 및 정책적 노력의 필요성 또한 커지고 있으나, 운동이 국민의 건강이나 의료비 지출에 미치는 영향을 규명한 연구는 활발하게 진행되지는 않았음. 따라서 운동 참여가 건강과 의료비 지출에 어떠한 영향을 미치는지에 대한 연구가 필요하다고 판단됨. 의료요구의 관점에서 한국의료패널 자료를 사용하여 운동이 의료이용에 미치는 영향을 보고자 하였음. 즉, 운동을 하는 사람과 운동을 하지 않는 사람 간에 의료이용에 차이가 존재하는지, 존재한다면 그 정도가 어느 정도인지를 계량화하고자 하였으며, 분석결과는 의료이운동이 의료이용에

38 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 큰 영향을 미치고 있고, 또한 운동의 유형도 의료이용에 영향을 미치는 것으로 추정되었음. 입원과 외래를 포함한 의료이용 경험률의 경우 격렬한 신체활동을 하 는 사람은 운동을 전혀 하지 않은 사람에 비해 의료이용경험률이 7.8 ~10.7%까지 감소하였고, 중증도 신체활동을 하는 사람은 운동을 전 혀 하지 않는 사람에 비해 8.0~12.0%까지 의료이용 경험률이 감소 하였고, 걷기 운동을 하는 사람은 6.1~8.7%까지 감소하는 것으로 추 정되었음. 또한 외래방문횟수와 입원재원일수(외래방문횟수의 3배 적 용)역시 운동을 전혀 하지 않는 사람에 비해서 격렬한 신체활동을 하 는 사람은 14.3~19.8%, 중증도 신체활동을 하는 사람은 15.0~22.2%, 걷기 활동을 하는 사람은 11.3~16.0% 정도 감소하는 것으로 추정되었음. 그리고 총 본인부담의료비도 운동을 전혀 하지 않는 사람에 비해서 격렬한 신체활동을 하는 사람은 13.3~19.3%, 중 증도 신체활동을 하는 사람은 10.2~13.4%, 걷기 활동을 하는 사람은 9.6~14.0% 정도 감소하는 것으로 추정되었음. 본 연구의 결과는 우리나라의 자료와 연구방법의 한계를 극복하고 운동 이 의료이용을 감소시킨다는 연구 결과를 뒷받침하고 있고, 또한 운동이 의료이용과 의료비 감소에 기여할 수 있는 중요한 정책수단이 될 수 있 다는 점을 보여주었다고 판단됨.. 따라서 건강증진정책은 이러한 연구결 과에 기초하여야 할 것임. 나. 은퇴가 건강에 미치는 영향 기대수명의 연장으로 은퇴 후의 생애가 과거에 비해 크게 증가하는 경향 을 고려하면 은퇴후 제2의 인생에 대한 개인적 준비와 국가에서의 정책 적 배려가 필요하다 할 것임.

39 요약 23 은퇴는 비록 고령에 따른 정년퇴직이라 해도 개인적으로 커다란 변화임. 은퇴이후의 생활습관과 건강수준의 변화, 스트레스나 무력감에 따른 정 신건강에 미치는 영향 등을 고려할 수 있을 것임. 본 고는 사회경제적 변화 중 은퇴를 분석 대상으로 하여 건강에 미치는 영향을 살펴보고자 하였음. 은퇴에 따른 무력감과 정신적 스트레스로 건강에 부정적인 영향을 미 치는 지, 아니면 은퇴 후 개인의 생활이나 레저 등의 여유로운 삶이 오 히려 건강에 긍정적인 영향을 미치는 지 보다 심층적인 분석이 필요함. 기존의 기존의 문헌에서는 은퇴가 건강에 부정적인 영향을 미친다는 결 과와 건강에 영향을 미치지 않는다는 결과가 혼재되어 있음. 본 고에서 활용한 분석방법은 성향점수매칭법(Propensity score method) 으로, 그리고 건강수준은 8개의 건강변수를 적용함. 다양한 형태의 건강변수를 대상으로 분석을 시도하여 기존의 단일한 건강변수를 분석한 기존 문헌을 보다 확장하였음. 분석결과, 다양한 형태의 건강변수를 대상으로 분석을 시도하였는데, 모든 건강 변수에서 통계적으로 유의미한 결과를 얻지 못하였음. - 주관적 건강상태, EQ-5D, EQ-VAX, 만성질환 발생, 반성질환 보 유수, 우울증, 연간외래방문건수, 연간외래본인부담 본 연구에서는 은퇴가 건강에 영향을 미치지 않는다는 가설을 지지하 는 결과를 보여주고 있음. 다. 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 의료비지출로 인한 가구의 경제적 부담 수준을 보여주는 지표로서 과부 담 의료비의 개념은 유용하지만 소득계층별 의료이용의 양상을 고려하지

40 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 못한다는 한계점이 존재함. 과부담 의료비 산출시 가구의 경제수준에 관한 논의에 비해 상대적으 로 의료비지출에 관한 논의가 부족함. 저소득층간에도 보건의료제도의 혜택수준에 따라 의료급여자와 소득 차상위간 의료이용 제약(미충족의료)에 차이가 발생할 수 있음. 고소득층은 고가의료서비스가 의료비로 포함될 경우 의료비지출이 과 대 추정되어 과부담 의료비 발생이 높게 나타날 수 있음. 의료이용 행태를 미충족의료와 고급의료로 고려하였을 때 소득계층간 각 집단에 미치는 영향이 다르게 나타남. 가구주의 연령, 결혼유무, 가구원 수, 직업유형, 소득, 민간보험가입유 무, 중증질환, 주관적건강상태, 활동제한자 유무가 과부담의료비지출 에 영향을 주는 것으로 나타남. 미충족의료가 존재한 경우 과부담 의료비 지출 가능성이 낮게, 고급 의료이용이 있는 경우 높게 나타남. - 미충족의료로 인한 의료비지출이 억제되었을 가능성과 고급의료를 의료비지출로 포함할 경우 과부담의료비 지출 가능성이 높아질 수 있음을 의미함. - 소득차상위 계층의 경우 미충족의료에 따른 과부담의료비 발생 가 능성이 낮아지게 나타났으며, 다른 계층에서는 영향이 없는 것으 로 나타남. - 고급의료의 경우 일반가구 및 고소득가구에서 고급의료를 이용한 경우 과부담의료비 발생 가능성이 증가하는 것으로 나타났는데, 고소득가구인 경우가 그 영향력이 더 큰 것으로 나타남. 본 연구결과는 소득계층별 과부담의료비 발생경로에 관한 논의를 시도한 연구이며, 저소득층의 경우 미충족의료로 인한 의료이용에 제약이 존재 하며 의료 사각지대에 대한 정책적 관심이 필요함을 제시함.

41 1장 서론 K I H A S A

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43 제1장 서론 제1절 연구의 필요성 및 배경 최근 보건정책당국은 기존의 보건의료정책을 치료중심의 공급자 위주 의 정책에서 다양한 소비자 욕구-예를 들면, 건강증진, 예방, 재활, 요양 등-을 충족시킬 수 있는 소비자 위주의 정책으로 변화하려고 노력하고 있다. 이러한 수요자 중심의 의료정책을 추진하기 위해서는 무엇보다 보 건의료이용현황에 대한 정확한 진단과 이에 근거한 처방이 필요하다. 2012년 2월 OECD는 우리나라 보건의료제도를 의료의 질 관점에서 평가하는 첫 번째 보고서(Health Care Quality Review: Korea)에서, 한국 보건의료체계는 건강보험의 확대와 제도개선을 통해 양적인 측면에 서 크게 성장하였었으나, 질적인 측면에서는 미흡한 것으로 평가하였다. 이러한 평가의 근거로 행위별수가제로 인한 비효율성, 일차의료체계 미 흡, 질 향상을 위한 경제적 동기 부족, 심뇌혈관질환 등 만성질환의 관 리연속성 부족, 환자안전과 경험관리체계의 부재 등을 제시하였다. 본 보고서에서는 우리나라 보건의료이용현황에 대한 객관적인 평가를 위해 경제학에서 사용하는 형평성과 효율성 개념을 염두해 두고 보고서를 작 성하였다. 먼저 보건경제학에서 의료이용의 형평성은 건강의 평등, 동등한 의료 필요에 따른 동등한 이용, 동등한 의료필요에 따른 접근성의 균등 등 다

44 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 양한 개념들을 중심으로 논의가 이루어지고 있다(윤희숙, 2007). 그러나 정책적인 맥락에서는 의료접근성의 보장, 즉 경제적 지불능력과 상관없 이 건강상태가 요구하는 진료를 받을 수 있어야 한다 라고 정의할 수 있다. 의료이용의 효율성은 주어진 의료자원에서 최대한의 건강성과로 정의할 수 있다(사공진, 2006). 경제학에서는 효율에 대한 개념을 기술 적 효율(Technical efficiency), 배분적 효율(Allocative efficiency)로 구분한다(J.Hurely, 2000). 간단히 말하면 기술적 효율은 하나의 재화나 서비스가 최소한의 비용으로 생산하는 것 또는 그러한 상황을 말한다. 예를 들면 가용한 예산에서 병원의 일당비용을 최소화하고 치료환자수를 최대화하는 것은 기술적 효율의 개념에 해당한다. 반면에 배분적 효율은 여러 가지 생산물 중에서 어느 것을 얼마만큼 생산할 것인가의 문제이 다. 배분적 효율을 달성하기 위해서는 소비자의 만족을 최대화 하는 결 과물들의 조합을 만들어 내는 것이다. 의료이용의 형평성과 효율성을 측정하고 정책적 개입이 필요한지를 판단하기 위해서는 의료이용의 차이를 분석할 객관적인 자료가 필요하 다. 본 연구는 2008년부터 3개년간 축적된 한국의료패널조사 자료를 활 용하여 의료이용의 심층분석 연구를 수행하는 것을 목적으로 한다. 세부 연구분야는 급성기질환자, 만성질환자, 임신 및 출산 관련 의료이용자, 처방의약품 이용자의 의료이용행태이다. 각 분야별로 성, 연령, 소득수준 등 인구집단별 및 의료기관 종류별로 의료이용 행태를 살펴보고, 의료이 용의 형평성과 효율성의 관점에서 현황을 측정하고 평가하고자 한다. 이 를 통해 의료이용의 합리화를 위한 보건의료 정책 추진에 활용될 수 있 는 자료를 제공하고자 한다.

45 제1장 서론 29 제2절 활용 데이터의 구성과 특성 한국의료패널 데이터는 2008~2012년에 걸쳐 조사가 된 자료로 조사 방법은 가계부 기입방식과 조사원 면접조사를 병행하였다. 연중 발생하게 되는 입원, 응급, 외래서비스 이용 또는 의약품 이용에 대해서 기억을 보 조할 수 있는 장치로 기장방식(diary method)를 도입하였다. 표본추출 방식은 확률비례 2단계 층화집락 추출로서 표본 추출틀은 2005년 인구 주택총조사 90% 전수자료를 이용하였고, 층화변수로는 지역(16개 시도), 동부 및 읍면부(2개)를 사용하였다. 다음 표는 조사추진경과 요약이다. 표 한국의료패널 조사추진 경과 조사차수 2008년 상반기 2008년 하반기 2009년 2010년 상반기 2010년 하반기 조사기간 ~ ~ ~ ~ ~ 응답가구수 7,866가구 7,201가구 6,798가구 6,432가구 6,283가구 응답가구원수 24,616명 22,646명 21,182명 19,913명 19,259명 의료패널 심층연구에 사용한 데이터는 2008년 상 하반기 version 2.0, 2008년 연간통합 version 2.0, 2009년 version 2.0, 2009년 연 간통합 version 1.0, 2010년 상 하반기 version 1.0이었다. 이중 2008년 연간통합데이터의 구성은 2008년 의료이용 데이터를 모 두 활용할 수 있는 총 7,006가구로서, 1차, 2차, 3차(2008년 상 하반기, 2009년) 조사에 모두 응답한 가구이다. 가구원수는 총 21,787명이었다. 2009년 연간통합데이터의 경우 총 가구수는 6,277가구로서 3차, 4차 (2009년, 2010년 상반기) 조사에 응답한 가구이다. 가구원수는 총 19,413명이었다.

46 년 한국의료패널을 활용한 의료이용 심층연구 참고문헌 Jeremiah Hurley, 2000, An overview of the normative economics of the health sector, Handbook of Health Economics OECD, 2012, Health Care Quality Review: Korea 사공진, 2006, 한국의 보건의료개혁: 형평성과 효율성의 측면, 사회보장연구 채유미, 2003, 의료전달체계의 개선방향, 의료제도발전을 위한 정책과제자료집 정영호 등, 2010, 2009년 한국의료패널 기초분석보고서 윤희숙, 2007, 의료부문에서의 형평과 효율

47 2장 의료이용의 결정요인 K I H A S A

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49 2.1 우리나라 국민의 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 1. 서론 건강을 하나의 특수한 재화로 생각하기 시작한 것은 Grossman(1972) 논문 이후부터이다. 그의 논문에서는 건강을 하나의 가치재로 생각하고, 개인은 건강을 생산하기 위해 물질과 시간을 소비한다고 가정한다. 건강 이 일반 재화와 다른 점은 건강은 내구재로서 시간과 함께 감가상각이 되는 되기 때문에 투자를 통해서 적정 규모를 유지해야 한다는 점이다. 그러나 이러한 투자에는 비용이 따르기 마련이다. 따라서 사회경제적 여 건에 따라 투자규모가 다르며, 개인은 주어진 예산선 안에서 최적의 투 자규모를 선택하고, 이것이 바로 건강수준을 직접 결정한다는 것이다. Grossman 모델에서는 건강에 대한 수요에 영향을 미치는 요인으로 소비자의 건강에 대한 기호나 선호도와 독립적인 나이, 교육, 임금, 의료 이용 비용 등을 도출하였다. 예를 들면, 건강에 대한 수요는 임금수준과 양의 상관관계를 가질 것으로 예측하였는데, 교육이 건강에 대한 투자효 율성을 증가시킨다면, 고학력자는 더 높은 건강수준을 희망할 것이라는 것이다. 우리나라의 의료비 지출 증가속도가 주요 선진국과 비교하여 매우 빠 른 속도로 증가하고 있다. 1980년대 후반부터 의료비지출 증가율은 연 평균 9% 수준으로, OECD 평균인 4.5%의 두 배에 달했다. 국민 총생

50 34 제2장 의료이용의 결정요인 산 대비 국민의료비 비중도 7.1%에 달해 2000년 4.5%보다 크게 늘었 다. 건강투자이론(health investment theory)에 의하면 의료이용은 건강 을 생산하기 위해 중요요소로 의료비지출은 내구재인 건강 이라는 재화 를 유지하기 위해 발생하는 파생수요라고 할 수 있다. 즉, Grossman 모 델에서는 내생적으로 결정되는 건강수요를 추정한 다음 의료수요를 추정 한다. 전통적인 의료수요모델에서는 연령이나 교육수준이 취향요인으로 들어가기 때문에 그 영향을 추정할 수 없었지만, Grossman 모델에서는 이러한 변수의 영향을 추정할 수 있게 본 연구에서는 국민건강에 직접적인 영향을 미치는 요인 중 임금, 가 구 소득, 실업, 교육 등 사회경제적인 요인이 건강수준과 의료비지출에 미치는 영향을 파악하고자 한다, 2. 선행연구 Grossman(1972) 모델을 이용한 계량모델 추정논문이 다수 존재하나 현재 국내 데이터를 이용한 분석은 없다. 먼저 Grossman 모델에서 예측하는 건강수준과 나이, 임금, 교육 등과 의 관계에서, Leu & Doppmann(1986)와 Leu & Gerfin(1992) 등은 건강수준은 나이가 늘면서 줄어드는 것을 확인하였다. Strauss et al.(1993)은 건강수준이 교육과 양의 상관관계가 있는 것을 계량적으로 발견하였다. Gerdtham and Johannesson(1999) 모델에서도 건강수준이 소득 및 교육과는 양의 상관관계가 있고, 나이, 과체중, 독신이 부의 상 관관계가 있는 것으로 확인하였다. 의료이용수준과 나이, 임금, 교육 등과의 관계에서는, 먼저 의료이용과 교육과의 관계에서 Wagstaff(1986)는 양의 상관관계를 발견하여

51 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 35 Grossman의 이론적 모델에서의 예측하는 부호와 상반되는 결과를 얻었 다. 의료이용과 나이와의 관계에서에서도 Duan et al.(1984), Newhouse&Phelps(1974), Zweifel(1985)가 예측치와 상반되는 결과를 얻었다. 3. 연구방법 가. 모델 이론적인 모델을 아주 간단히 살펴보면 Grossman(1972)이 생각하는 건강투자문제는 아래의 효용함수(= 를 푸는 개인의 의사결정이라고 할 수 있다. 개인의 의사결정문제는 일반소비상품( ) 와 질병기간( )으로부터 각각 효용과 비효용을 취하는데, 살아있 는 전기간(T)에서 어떻게 효용을 극대화할 것인지 그 방안을 찾는 것이 다. 여기서 질병기간 는 건강자본( )에 의해 결정이 된다. 개인 의 효용은 질병기간이 길면 효용이 감소하고( ), 일반재화는 많 이 소비할수록 효용은 증가한다 ( ). 질병기간은 건강수준의 함 소( 로 건강자본 수준이 높으면 질병기간이 줄어들고, 건강자본이 줄어들면 개인의 효용이 증가( )하는 구조이다. 인간의 목적함 수는 아래와 같다고 할 수 있다 max (1) 인간은 초기건강자본 을 가지고 태어나며, 시간이 지날수록 다음 과 같은 속도로 건강자본( 은 감소한다. 감소하는 속도는 이며,

52 36 제2장 의료이용의 결정요인 는 시간 t와 건강관련 환경변수 에 의해 결정된다. 흡연이나 잦은 음주와 같은 행동은 감소속도를 높일 수 있다. 투자변수 는 의료이 용 등을 통해서 생산될 수 있다 (2) 한편 개인의 예산제약선이 되는 자산축적방정식은 아래와 같다 (3) 자산 는 수입과 지출의 차이에 의해서 증감하는데, 수입은 자산 이득 와 근로소득 에 의해 결정이 되고, 지출은 건강 관련 투자( )와 일반재화( 에 대한 지출로서 그 한계(또는 평균) 비용은 각각, 이다. 제약조건 (2)와 (3)하에서 목적함수 (1)를 극대화 시키는 최적화 조건 은 다음과 같이 도출될 수 있다 (4) 즉 식(4)의 왼쪽부분, 즉 건강투자의 한계이득은 식(4)의 오른쪽 부분, 즉, 건강투자의 한계비용과 같아야 한다는 것이다. 건강투자의 한계이득 은 두 부분으로 구성되어 있는데 Grossman은 을 가정하였을 때 순수투자모델(pure investment model)이라 불렀다. 즉 질병기간의 증가가 환자의 효용에 미치는 영향이 없을 경우로, 개인이 화폐적 이익 에만 관심이 있는 경우라 할 수 있다. 반면 은 순수소비모델 (pure consumption model)로 여기서 개인은 질병기간에 따른 근로소득 에는 변화가 없고, 정신적인 효용부분에서만 관심이 있는 경우라 할 수 있다. 이 연구에서는 순수투자모델의 경우만을 대상으로 분석하였다.

53 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 37 식(4)를 이용하여 순수투자모델에서의 건강수요함수를 도출하면 아래 와 같다(Grossman, 2000). ln ln ---(5) 건강수준 결정요인 이론모델(Investment model)에서의 예상효과로는 임금의 경우 임금상승시 health capital 투자에 따른 수익이 증가하므로 건강에 대한 투자를 늘릴 것이라고 예측할 수 있다. 반면 의료이용비용 이 상승할 경우 건강투자에 따른 비용 증가하므로 투자를 줄일 것이다. 나이가 늘어날 경우에도 나이 증가시 감가상각이 증가하므로 건강투자를 줄일 것이라고 예측할 수 있다. 교육은 교육수준이 증가할 때 교차효과 로 건강투자에 따른 생산성이 증가하므로 건강투자를 늘릴 것으로 예측 할 수 있다. 의료수요함수는 투자함수의 비용 최소화 조건으로부터 도출된다. 의료 이용 결정 계량모델은 아래와 같다(Grossman(2000)). ln ----(6) 의료이용 결정 이론 모델(Investment model)에서의 예상효과는 임금 변수의 경우 임금상승시 예방노력의 기회비용 증가로 의료이용 대체가 늘어날 것으로 예측했다. 반면 의료이용 비용이 증가할 경우 비용상승에 따른 예방노력 증가로 의료이용은 감소할 것이고, 나이가 늘어날 경우 감가상각률이 높아져, 높은 감가상각 보충 위해 의료이용 수요는 늘어날 것이라고 예측했다. 교육변수는 교육 증가시 의료이용 생산성 증가로 주어진 건강수준에서 의료이용 감소할 것으로 보았다.

54 38 제2장 의료이용의 결정요인 나. 데이터와 변수 본 연구를 위해 한국의료패널 데이터에 응답한 가구원을 대상으로 연 구를 진행하였다. 2009년 의료패널 연간통합데이터를 원 자료로 사용하 였으며, 이중 부가조사에 응답한 19세 이상 성인이 본 연구의 연구대상 이다. 1) 건강수요 모델 가) 종속변수 건강 관련 삶의 질을 평가할 수 있는 도구로는 QWB(Quality of Well-Being: Kaplan 등, 1988), HUI(Health Utility Index: Feeny 등, 1995), SF-36(The 36-item Short Form Health Survey: Ware 등, 1992), EQ-5D(EuroQol-5 Dimention: Dolan, 1995) 등이 널리 사용되고 있다. 이 중 EQ-5D는 단순하면서도 전반적인 건강상태를 측정하기 위해 EuroQol Group이 개발한 건강 관련 삶의 질 측정 지표로서 광범위한 건강상태 및 치료의 평가에 이용할 수 있으며, 인구집단을 대상으로 하 는 건강조사나 보건의료의 임상 및 경제성 평가에도 이용하고 있다 1). 본 연구에서는 종속변수로 2009년 이후 한국의료패널 부가조사에서 조사하고 있는 EQ-5D를 이용한 건강수준 지표와 자가측정 건강상태 지 표를 각각 사용하였다. EQ-5D는 운동능력(Mobility), 자기관리 (Self-care), 일상활동(Usual activity), 통증/불편감(Pain/Disability), 그 리고 불안/우울(Anxiety/Depression) 같은 5개 항목에 대한 현 상태를 3개 수준 중 하나로 응답하게 되어있다. 영국, 미국, 일본 등 주요국에 서는 EQ-5D에 대한 질 가중치를 구한 가치 평가세트를 구축하고 있고, 1) EQ-5D를 이용한 선행연구로는 신호성 김동진(2008) 1) 등

55 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 39 이를 활용하여 QALY 산출 등 관련 연구를 활발하게 진행하고 있다. 우리나라의 경우도 5개 항목에 대한 질가중치를 산출한 연구들이 있는 데, 질병관리본부(2007), 조민우 등(2008), 강은정 등(2006)이 있다. 본 연구에서는 질병관리본부(2007)의 가중치를 활용하였다. EQ-5D index = 1 - ( *M *M *SC *SC *UA *UA *PD *PD *AD *AD *N3) 주관적인 건강수준은 눈금자를 이용하여 오늘의 건강상태가 얼마나 좋고 나쁘다고 생각하는지 물어본 후 이를 계량화 한 값이다. 이때 상 상할 수 있는 최고의 건강상태를 100으로, 상상할 수 있는 최악의 건강 상태를 0으로 표시하도록 하였다. 의료비지출 변수는 수납금액(응급수납금액, 외래수납금액, 입원수납금 액), 처방약값(3개월 이상 의약품 이용 약값, 응급처방약값, 입원처방약 값, 외래처방약값), 교통비(응급앰블런스 비용, 입원 교통비, 외래 교통 비, 간병인비가 포함되어 있다. 나) 독립변수 인구사회적 특성변수로 가구소득은 3000만원 이하, 3000~6000만원 이하, 6000만원~1억원, 1억원 이상의 4등급으로 구분하였다. 직업은 정 규직, 상용직, 임시직, 일용직, 해당사항없음 구분하였다. 나이(연령)는 20세미만, 20대, 30대, 40대, 50대, 60대, 70대 이상으로 구분하여 보 았다. 교육은 무학, 초등학교~중졸, 고졸이하, 대재이상으로 분류하였다.

56 40 제2장 의료이용의 결정요인 흡연은 흡연, 과거흡연, 흡연안함으로 구분하였다. 음주는 평생마시지 않음, 월 1회 이하, 주1회 이하, 매일 또는 주 2~3회로 구분하였다. 민 간보험 가입여부는 예/아니오로 구분하였다. 표 표본의 특성별 객관적/주관적 건강수준 분포 구분 특성 응답자수 성 학력 가구 소득별 직업 혼인 객관적 건강수준 (EQ-5D) (단위: %, 명) 주관적 건강수준 평균 표준편차 평균 표준편차 남 5, 여 7, 무학 549(4.36%) 중졸 3,716(29.49%) 고졸 4,102(32.55%) 대제이상 4,234(33.60%) 만원 이하 6,029(47.85%) ~6000만원 이하 4,687(37.2%) 만원~1억원 1,571(12.47%) 억원이상 314(2.49%) 정규직 1, 상용직 1, 임시직 1, 일용직 기타 혼인중 8, 이혼사별 2, 없음 Total - 12, 응답자의 연령별로 보았을 때는 35~40세가 가장 높은 빈도를 보이고 있고, 이를 기준으로 응답자수는 대칭을 이루고 있다. EQ-5D의 평균 값은 으로 연령이 높아질수록 객관적인 건강수준은 떨어지는 것 으로 나타났다.

57 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 41 표 표본의 연령대별 객관적/주관적 EQ-5D 분포 연령 응답자수 (명) 객관적 EQ-5D 주관적 EQ-5D 평균 표준편차 평균 표준편차 20세미만 ~25세미만 ~30세미만 ~35세미만 ~40세미만 1, ~45세미만 1, ~50세미만 1, ~55세미만 1, ~60세미만 1, ~65세미만 ~70세 미만 1, ~75세미만 ~80세미만 ~85세미만 ~90세미만 세 이상 Total 12, 그림 표본의 연령대별 객관적/주관적 EQ-5D 평균비교

58 42 제2장 의료이용의 결정요인 4. 연구결과 연구결과 건강수준 모형은 Grossman모델에서 예측했던 나이, 근로소 득(임금), 교육과 관련한 부호가 일치하는 것을 확인 할 수 있다. 기타 인구사회적 통계 및 건강관련 행태 중 p값이 유의한 변수를 중 심으로 살펴보면, 여자가 남자보다 1.0%가량 건강수준이 낮은 것으로 나타났고 직업변수에서 비경제활동인구가 정규직에 비해서 1.28%가량 건강수준이 낮았다. 결혼유무와 관련한 변수에서는 혼인한적인 없는 사 람이 혼인 중인 사람보다 건강수준이 0.68%가량 낮게 나타났다. 음주는 거의 매일 마시는 사람이 월 2~3회 이하 마시는 사람보다 건강수준이 0.86% 더 나쁘게 나타났다. 표 건강수준 모형 GLS 추정결과 종속변수 인구사회적 특성 변수 더미변수 EQ5D (log 변수) 건강수요 예상효과 GLS (N=12,601) 나이 정량 데이터(log변수) ** 연간 근로소득 정량데이터(log변수) 교육 성 가구소득 직업 1=무학 base base 2=초등~중졸 ** 3=고졸이하 ** 4=대제이상 ** 1=남 base base 2=여 ** 1=3000만원 이하, base base 2=3000~6000만원 이하, =6000만원~1억원, =1억원이상 =정규직 base base 2=상용직

59 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 43 건강관련 행태 보험 변수 결혼유무 흡연 음주 더미변수 건강수요 예상효과 GLS (N=12,601) 3=임시직 =일용직 =비경제활동인구 ** 1=혼인 중 base base 2=이혼, 사별 =혼인한적 없음 ** 1=100개비 이상 =100개비 미만 =피운적 없음 base base 1=월 2~3회 이하 base base 2=주1회~3회 +/ =거의매일 ** BMI지수 정량 데이터(log 변수 민간의료보험 가입여부 1=민간보험가입함 base base 2=민간보험가입안함 +/ 주: * p<0.1, **p<0.05, ***p<0.01 의료이용과 관련하여서는 Grossman 모형에서 예측했던 나이, 근로소 득, 교육과 관련한 부호에서 나이의 부호가 일치하였다. 근로소득, 교육 과 관련한 부는 예측과 반대되는 부호이나, p값이 매우 커서 단정적으로 부호가 일치하지 않는다고 말할 수 없다. 기타 인구사회적 통계 및 건강관련 행태 중 p값이 유의한 변수를 중 심으로 살펴보면, 다른 조건이 일정하다고 가정할 경우, 여자가 남자에 비해 의료비를 48.5% 더 많이 지출하는 것으로 나타났다. 의료비 지출 을 단순 비교할 경우, 여자는 연 평균 344,806원 인데 비하여 남자는 평균 256,454원을 지출하였다. 또한 가구 소득이 높은 사람일수록 의료비 지출이 높았다. 가구소득이 연 3000~6000만원 이하인 사람은 가구소득 연 3000만원 이하인 가구 에 비해 27.2% 의료비 지출액이 더 많았고, 가구 소득이 연 6000만

60 44 제2장 의료이용의 결정요인 원~1억원 이하인 사람은 가구 소득 연 3000만원 이하인 사람에 비해 50.9% 가량 높았다. 흡연은 담배를 많이 피우는 사람일수록 의료비 지출이 높았다. 마지막 으로 BMI지수가 높은 사람이 의료비지출이 높았다. BMI지수가 1% 증 가할 때마다 의료비는 0.55% 증가하였다. 표 의료이용 모형 GLS추정결과 종속변수(2): 의료비용 인구사회적 특성 건강관련 행태 보험 변수 더미변수 의료비지출(log 변수) 건강수요 예상효과 GLS (N=12,601) 나이 정량 데이터(log변수) ** 연간 근로소득 정량데이터(log변수) =무학 base base 교육 2=초등~중졸 =고졸이하 =대제이상 성 1=남 base base 2=여 ** 1=3000만원 이하, base base 가구소득 2=3000~6000만원 이하, ** 3=6000만원~1억원, ** 4=1억원이상 ** 1=정규직 base base 2=상용직 직업 3=임시직 =일용직 =비경제활동인구 =혼인 중 base base 결혼유무 2=이혼, 사별 =혼인한적 없음 =100개비 이상 ** 흡연 2=100개비 미만 ** 3=피운적 없음 base base 1=월 2~3회 이하 base base 음주 2=주1회~3회 +/ * 3=거의매일 BMI지수 정량 데이터(log 변수 * 민간의료보험 1=민간보험가입함 base base 가입여부 2=민간보험가입안함

61 2.1 건강수준 및 의료이용 결정요인 분석 요약 및 결론 본 연구에서는 우리나라 국민의 건강수준와 의료지출 결정요인을 분 석하기 위해 건강투자이론의 대표모델인 Grossman모델을 국내자료를 이용하여 테스트 하는 것을 본 연구의 목적으로 삼았다. Grossman 모 델에서는 일반재의 소비재 선택과 같이 개인은 건강수준과 의료이용수준 을 비용과 편익을 계산하여 선택할 수 있다고 가정하고 있다. 즉, 건강 에 대한 투자의 한계효율성(Marginal efficiency of investment)과 한계 비용이 만나는 점에서 최적의 건강수준과 의료이용 수준이 결정이 되며, 나이, 교육, 근로소득과 같은 변수들이 한계효율성과 한계비용에 영향을 주면서 건강수준과 의료이용수준이 변한다는 하였다.. Grossman(2000)은 건강수요와 관계에서 나이는 부의 관계를, 교육은 양의 관계를, 그리고 임금은 양의 관계를 예측하였으며, 이 연구에서 사 용한 국내 데이터에서도 동일한 결과를 관찰하였다. 반면 의료이용과 관 련한 모형에서는 Grossman은 나이는 양의 관계를, 교육은 음의 관계를, 임금은 양의 관계를 예측하였으나 본 연구에서는 나이를 제외하고 나머 지 변수에서는 확실한 판단을 내릴 수가 없었다. 본 연구결과는 정부의 건강증진 정책을 고려할 때, 역점을 두어야 하 는 부분을 파악할 수 있는데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대되며, 특별 히 건강수준을 개인의 의사결정 내생변수의 하나로 접근하였다는 점에서 건강문제에 대한 새로운 관점을 제시하였다고 평가할 수 있다.

62 46 제2장 의료이용의 결정요인 참고문헌 Peter Zweifel, Health, The medical profession, and regulation, KLUWER ACADEMIC PUBLISHERS, 1998 MEDTAP International, Inc.(2003). The Value of Investment in Health Care Fuchs Victor.(2004). More variation in use of care, more flat-of-the-curve medicine. Health Affairs. pp.104~107. Cutler David(2001). McClellan Marc: Is technological change in medicine worth it. Health Affairs. 20(5). pp.11~29 Murphy Kevin(2006). Topel Robert: The value of health and longevity. The Journal of Political Economy. pp.114~115. Lichtenberg Frank(2007). The impact of new drugs on US longevity and medical expenditure, 1990~2003: Evidence from longitudinal, disease-level data. American Economic Review. 97(2). pp.438~443 Grossman, M.(1972). On the concept of health capital and the demand for health, Journal of political economy. pp Grossman, M.(2000), The human capital model. Handbook of health economics.

63 2.2. 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 - 당뇨병, 고혈압을 중심으로 - 1. 서론 의료기관 방문은 의료시설의 특성은 물론 의료시설이 위치하는 곳의 지리적 조건, 인구분포, 교통사정 등 자연적, 사회적 요소에 따라 영향을 받으며 주위에 있는 의료시설과의 연계성과도 관련되어 영향을 받게 된 다. 또한 질병을 가진 인구는 지리적으로 불균등하게 분포하기 때문에 의료이용의 공간분석은 중요한 의미를 가진다(문홍진, 2009). 실제 의료기관의 거리가 의료이용에 미치는 영향에 관한 연구는 많다. 특히 의료기관과의 거리가 멀수록 의료이용이 낮아지는 현상은 농어촌지 역, 또는 취약지역일수록 심한테 이러한 연구들은 지리적 측면에서의 의 료서비스 접근성의 중요성을 보여준다. Nemet & Bailey(2000)는 캐나다 농어촌 지역 노인을 대상으로 의료 기관과의 거리가 의료이용에 미치는 영향을 연구하였는데, 연구결과 의 료기관으로부터 10마일 이상 떨어진 곳에 거주하는 사람이 10마일 이내 에 거주하는 사람들에 비해 의료이용이 낮다고 하며, Goodman 등 (1997)은 Maine, New Hampshire, Vermont 지역을 포함한 북 New England 지역에서 병원으로부터 멀리 떨어져 거주하는 사람일수록 입원 률이 낮다고 하였다. Arcury 등(2005)은 농촌지역의 경우 의료기관이 멀수록 정기적인 의료이용(regular care check-up; 정기검진) 횟수가 감

64 48 제2장 의료이용의 결정요인 소한다고 하였으며 Winters 등(2006)은 농촌지역 만성질환 여성노인의 경우 이동거리와 의료비용이 의료이용을 하는데 있어 결정적인 영향을 미치며 의료기관까지의 이동시간이 육체적, 정신적 스트레스 요인임을 보여주고 있다. Harris 등(2008)도 병원에서 가까이 거주할수록 심혈관 질환 입원율이 높다고 하였다. 비록 우리나라 환자의 의료기관 선택이 자유롭고, 교통수단의 발달로 의료이용에 있어서 지리적 접근성이 높다고는 하나(문홍진, 2008; 김진 현 외, 2010) 취약계층, 취약지역에 있어서의 의료서비스의 지리적 접근 성은 여전히 낮다. 실제 외래환자를 대상으로 환자의 이동거리 및 이동 거리에 미치는 요인을 분석한 신호성 이수형(2010) 연구에 의하면 소득 수준이 높을수록, 학력수준이 높을수록 의료기관까지의 이동거리는 크며, 질환에 따라서도 이동거리는 차이가 남을 보여주고 있다. 특히 당뇨병에 비해 상대적으로 중증도가 낮은 고혈압의 경우 지역내 이동거리가 짧아 질환에 따라 이동거리가 다르며, 작은 지역에 거주할수록 더 먼 곳의 의 료기관을 찾는 경향이 있다고 한다. 당뇨병, 고혈압과 같은 만성질환은 노인과 같은 취약계층에서의 발병 률이 높고 질환특성상 지속적인 관리가 필요하다. 당뇨병은 평소에 꾸준 한 혈당관리가 합병증을 막는 가장 중요한 예방책이며 무엇보다도 꾸준 한 혈당관리를 위해서는 환자의 지속적으로 일관된 진료를 받는 것이 중요하다(윤채현 외, 2007). 고혈압 또한 효과적인 관리를 위해서는 의 료기관을 방문하여야 하며, 지속적으로 치료를 받으면서 적절한 약물을 꾸준히 복용하는 것이 혈압조절과 합병증 예방에 효과적이다(송현종 외, 2012). 이처럼 지속적 치료가 중요한 만성질환에 있어서 지리적 접근성 은 앞서 언급한 선행연구에서와 같이 의료이용에 있어서 결정적인 요인 으로 작용할 수 있다. 이에 본 연구는 지속적 관리가 필요한 당뇨병, 고혈압 환자에 한하여

65 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 49 환자의 거주지에서 의료기관까지의 거리를 측정하고 이를 바탕으로 거리 접근성이 의료기관 선택(근접성)에 미치는 영향을 살펴보고자 한다. 2. 연구방법 가. 분석자료 및 대상 분석자료로 1~3차(2008년 상반기 자료, 2008년 하반기 자료, 2009년 자료) 한국의료패널 자료를 이용하였다. 거리 접근성 관점에서 의료이용 행태 분석에 관한 본 연구는 가구원을 대상으로 한 분석이 아닌 의료이 용 방문건수(에피소드)를 대상으로 하였으며, 분석대상은 우리나라의 주 요 만성질환인 당뇨병과 고혈압 환자로, 입원 외래이용 중 외래에 국한 하여 분석하였다. 환자와 의료이용간의 거리를 측정하기 위해서는 환자의 주소와 의료 기관 주소를 지도상에 좌표화하는 작업이 필요하다. 이를 지오코딩 (Geocoding)이라 하는데 정확한 지오코딩을 위해서는 환자 및 의료기관 주소가 명확히 파악되어야 한다(그림 2-2-1은 좌표화한 결과를 강원도 일대를 중심으로 지오코딩 결과값을 도식화 한 것임.). 그러나 본 연구 의 지오코딩 과정에서 불확실한 환자 및 의료기관 주소로 인하여 일부 누락분이 발생하였고 그 결과 최종 분석대상 수는 <표 2-2-1>과 같다.

66 50 제2장 의료이용의 결정요인 그림 강원도 일원의 분석대상 가구와 병원, 도로 주: 의료기관; 분석대상 개인 도로망 표 분석대상 질병코드 질병 환자수 가구수 해당 질환자의 총외래방문건수 (에피소드) (단위: 명, 가구, 건) 해당 질환으로 인한 외래방문건수 (에피소드) 1402 당뇨병 ,793 8, 고혈압 2,891 2,450 99,904 30,278 전체 3,398 2, , ,040 환자와 환자의 이용의료기관간의 거리를 측정하기 위해서는 한국의료 패널자료 외에 우리나라의 행정구역(지도)자료와 교통자료가 필요하다. 행정구역자료로는 통계청에서 제공하는 2008년 기준 센서스용 행정구역 경계자료를 이용하였으며, 교통자료로는 국가교통DB센터에서 제공하는 2009년 교통주제도 자료(2008년 기준) 중 교통망 자료를 이용하였다.

67 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 51 나. 연구방법 본 연구는 거리접근성 관점에서 당뇨병과 고혈압환자의 의료이용 행 태와 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향을 분석하는 것이다. 이 를 위해서는 일차적으로 환자의 거주지와 이용의료기관간의 거리를 측정 해야 한다. 환자의 거주지와 이용의료기관간의 거리는 네트워크 분석 (Network Analysis)을 이용하여 산출하였다. Network 분석은 현실세계를 지도와 같은 모양과 크기로 나타내는 벡 터(vector) 데이터를 기반으로 하는 분석기법이다. Network 분석은 노 드와 링크로 구성된 그래프를 바탕으로 하며, 시작노드에서 가장 가까운 도로를 찾아 최종 노드까지 최단의 거리를 측정하는 방법이다. 본 연구 에서는 도로망만을 이용하여 이동수단의 평균속도를 고려한 환자의 거주 지와 이용의료기관간의 거리를 측정하였다. 본 연구에서 사용한 도로망 은 2009년 교통주제도 자료(2008년 기준) 중 교통망 자료로 고속국도, 국가지원지방도, 지방도, 도시고속화도로, 일반국도를 포함하며, 전체차 로수는 평균 2.8차로로 최소 1차로에서 최대 16차로이다. 상행최고속도 는 최소 10km/h, 최대 110km/h이며, 하행최고속도는 최소 0km/h, 최대 100km/h이다. 거리접근성 관점에서 당뇨병과 고혈압환자의 의료이용 형태파악을 위 하여 우선, 질환별로 환자의 이동거리를 유형화한 후 거리유형별로 환자 의 일반적인 특성 및 의료이용 행태를 살펴보았다. 환자유형분류는 이동 거리에 영향을 미치는 주요변수를 고려한 의사결정나무법(Categorical Analysis Regression Tree, CART) 1) 을 이용하여 분류하였으며 이때 1) Regression Tree(의사결정나무) 분석방법은 데이터마이님 분석기법 중 하나로 의사결정규 칙을 나무구조로 도표화하여 분류와 예측을 수행하는 분석방법이다 Regression Tree를 통 하여 데이터의 세분화 작업, 분류 및 예측과 같은 모형화, 변수 선택 및 교호작용 효과 파 악, 범주의 병합 또는 연속형 변수를 이산화하는 데이터의 탐색 과정을 실행할 수 있는데 (현경, 2010) 본 연구에서는 데이터를 비슷한 특성을 갖는 몇 개의 그룹으로 분할하여 각

68 52 제2장 의료이용의 결정요인 사용된 주요변수는 환자의 연령, 교육수준, 환자의 거주지(시군구) 변수 이다. 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향 분석은 거주지와 방문의 료기간의 두지점간 거리를 종속변수로 하는 다수준분석(Multi-level Analysis)을 이용하여 살펴보았다. 분석단위는 에피소드 단위인 의료기 관방문건수이며 개인을 2수준으로 하였다. 분석에 포함된 독립변수는 연 령, 성, 교육수준, 의료보장유형, 총질환갯수, 총의료기관방문횟수, 시군 구지역구분, 통합결핍지수(Composite Deprivation Index, CDI)이다. 연 령은 노인성질환임을 고려하여 1~44세, 45~64세, 65~74세, 75세 이상 으로 구분하였으며 교육수준은 미취학을 포함하여 무학, 중졸이하, 고졸 (고재 포함), 대제이상으로 구분하였다. 의료보장유형은 미가입자를 제외 하고 건강보험가입자와 의료급여가입자로 구분하였다. 통합결핍지수는 이하의 값을 가지며 값이 낮을수록 지역의 물질적 결핍정도가 낮 은 것을 의미하는데 본 연구에서는 신호성 등(2009)의 연구에서 산출한 시군구 통합결핍지수 값을 이용하였다. 환자의 거주지와 의료이용기관과의 거리는 GRASS 과 R 버전을 이용하여 분석하였고 그 외 분석은 STATA 11.1 버전을 이용하여 분석하였다. 그룹별 특성을 발견하는 데이터 세분화 분석에 초점을 맞추었다.

69 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 연구결과 가. 분석대상의 일반적 특성 1차에서 3차까지 고혈압과 당뇨병으로 의료기관을 방문한 사람 중 본 분석에 사용한 환자수는 3,398명이고 가구수로는 2,819가구이다. 이중 당뇨병으로 의료기관을 방문한 환자수는 887명이며 가구수는 838가구에 해당하여 가구당 1.06명의 환자가 있는 셈이다. 고혈압의 경우 2,891명 의 환자가 2,450가구로부터 유래하여 가구당 환자수는 1.18명으로 조사 되었다. 당뇨병으로 인한 의료기관 방문에서 65세 이상 노인에 의한 방문건수 는 전체의 46%를 차지하였고 남성이 여성보다 많았으며 63%가 중졸이 하의 학력을 소지하였다. 당뇨병 환자가 거주하는 지역의 통합결핍지수 (CDI)는 상위 5분위에 해당하는 방문건수가 하위 5분위 보다 약 4% 많았다. 당뇨질환을 가진 환자의 분석 대상 기간 중 총 의료기관 방문 횟수는 48.6회이며 환자 1인당 평균 6.2개의 질환을 가졌다. 당뇨병 환 자들은 의료급여 환자가 고혈압보다 많았는데 고혈압 방문건수에서 의료 급여의 비율이 7.8%이나 당뇨병은 그 보다 5%이상 더 높은 13%를 나 타내었다. 고혈압의 경우 당뇨병보다 높아 전체 방문건수의 53%를 차지하였으 며 여성이 남성보다 많고 중졸이하의 학력 소지자에 의한 방문건수가 전체의 66%에 해당하였다. 통합결핍지수는 당뇨병보다 상위 5분위의 분 율이 낮았고 고혈압 환자의 분석대상 기간 중 1인당 총 의료기관 방문 횟수는 당뇨병보다 낮은 43.3회였으며 질환의 개수도 5.7개로 당뇨병 환자보다 낮았다.

70 54 제2장 의료이용의 결정요인 표 분석대상의 일반적 특성 (단위: 건수) 구분 11-44세 45-64세 65-74세 75세 이상 남성 여성 무학 중졸이하 고졸(고재 포함) 대재 이상 CDI 하위 5분위 CDI 중간 2-4분위 CDI 상위5 분위 총 방문건수 (최소, 최대) 복합질환 개수 (최소, 최대) 건강보험 의료급여 미가입 기타 (N=76,276) 당뇨 (N=8,486) 고혈압 (N=30,278) 합계 (N=115,040) 2, ,705 4,237 (2.63%) (6.20%) (5.63%) (3.68%) 24,409 4,084 12,379 40,872 (32.00%) (48.13%) (40.88%) (35.53%) 34,057 2,680 10,942 47,679 (44.65%) (31.58%) (36.14%) (41.45%) 15,804 1,196 5,252 22,252 (20.72%) (14.09%) (17.35%) (19.34%) 28,042 4,339 12,915 45,296 (36.76%) (51.13%) (42.65%) (39.37%) 48,234 4,147 17,363 69,744 (63.24%) (48.87%) (57.35%) (60.63%) 11, ,744 15,720 (14.70%) (9.01%) (12.37%) (13.66%) 45,212 4,609 16,106 65,927 (59.27%) (54.31%) (53.19%) (57.31%) 13,582 2,127 6,995 22,704 (17.81%) (25.06%) (23.10%) (19.74%) 6, ,433 10,689 (8.22%) (11.61%) (11.34%) (9.29%) 16,737 1,528 5,502 23,767 (21.94%) (18.01%) (18.17%) (20.66%) 45,133 5,106 18,862 69,101 (59.17%) (60.17%) (62.30%) (60.07%) 14,406 1,852 5,914 22,172 (18.89%) (21.82%) (19.53%) (19.27%) (1, 475) (1, 424) (1, 475) (1, 475) (1, 26) (1, 26) (1, 26) (1, 26) 66,296 7,374 27, ,560 (86.92%) (86.9%) (92.11%) (88.28%) 9,851 1,103 2,359 13,313 (12.91%) (13%) (7.79%) (11.57%) (0.17%) (0.11%) (0.1%) (0.15%)

71 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 55 나. 거리접근성 관점에서 당뇨병과 고혈압환자의 의료이용 형태 분석 환자이동거리 유형화에 앞서 질환별로 의료기관까지의 환자이동거리 특성을 살펴보았는데, 의료기관까지의 환자이동거리는 질환에 따라 달랐 다. 당뇨병의 경우 평균 이동거리는 8.7km, 고혈압은 7.2km로, 당뇨병 환자가 의료이용을 위하여 더 먼 거리를 이동하고 있었다. 이를 시군구 를 구분하여 살펴보면 [그림 2-2-2]와 같다. 표 질환별 평균이동거리 (단위: m) 질환 N 평균이동거리 Std. Dev. 최소 최대 당뇨 8,486 8,738 23, ,999 고혈압 30,278 7,206 22, ,8803 기타 76,276 8,281 23, ,8803 시군구 지역에 따라서도 의료기관까지의 거리는 확연한 차이를 보였 다. [그림 2-2-2]와 같이 당뇨병, 고혈압 모두 환자의 이동거리는 구지역 (도시)에 비해 군지역(농촌)에서 훨씬 컸다. 질환별로는, 당뇨병의 경우 구지역에서 연령이 높으면서 학력수준이 대재이상일 경우 의료기관까지 의 이동거리가 컸다. 군지역 또한 다소 불안정한 분포를 보이나 연령이 높으면서 학력수준이 대재이상 집단에서 의료기관까지의 이동거리가 큰 것으로 나타났다. 고혈압의 경우, 구지역에서는 대재이상 교육집단(4,9,14,16)에서의 이 동거리가 컸는데 이러한 경향은 연령이 높을수록 커지는 경향이 보였다. 그러나 군지역에서는 45-64세, 대재이상 집단을 제외하고는 교육수준의 영향을 크지 않았으며 연령에 따른 이동거리 또한 45세이상 성인집단 이후로는 유사하여 이동거리에 있어 연령의 영향은 크지 않았다.

72 56 제2장 의료이용의 결정요인 그림 시군구별 연령-교육수준별 환자 이동거리 분포(당뇨병, 고혈압) 주: 1. DM; 당뇨병, Hypertension; 고혈압, SI; 시, GUN; 군, GU; 구 2. 44세미만,무학 (1); 44세미만,중졸이하 (2); 44세미만,고졸 (3); 44세미만,대재이상 (4); 45-64세,무학 (5); 45-64세,중졸이하 (6); 45-64세,고졸 (7); 65-74세,무학 (8); 45-64세,대재이상 (9); 65-74세,중졸이하 (10); 75 세이상,무학 (11); 65-74세,고졸 (12); 75세이상,중졸이하 (13); 65-74세,대재이상 (14); 75세이상,고졸 (15); 75 세이상,대재이상 (16) 3) 의료기관과의 직선거리 단위는 미터(m)임

73 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 57 이동거리를 유형화하여 유사한 이동거리를 갖는 분석대상자의 의료행 태를 살펴보기 위해 CART 분석을 하였다. 당뇨병으로 인한 방문건수를 대상으로 의료기관까지의 이동거리를 유 형화한 결과 이동거리는 8개의 군으로 구분할 수 있었다(그림 2-2-3). CART 분석에 사용된 변수는 시군구변수, 교육변수, 연령변수이며, 유형 화의 첫 번째 변수로 시군구변수가 사용되었다. 일차적으로 해당변수에 의해 구지역에 거주하는 환자군과 시와 군지역에 거주하는 환자군으로 구분되었다. 구지역에 거주하는 환자들에 의한 방문건수는 4,196건으로 당뇨병으로 인한 방문건수의 49.5%를 차지한다. 구지역에 거주하는 당 뇨병 환자들을 하위 그룹으로 유형화하는 데 사용된 두 번째 변수는 교 육변수이다. 교육변수는 대재이상과 그 미만으로 구분되었는데 구에 거 주하고 고졸이하의 학력을 소지한 당뇨병 환자들의 방문건수(3,527건)가 첫 번째 유형으로 구분되었다. 구지역에 거주하고 대재이상의 학력 소지 자들에 의한 당뇨병 방문건수(669건)는 다시 연령구분에 따라 2그룹으 로 유형화 되는데 연령이 75세 이상인 그룹(48건)과 그 미만인 그룹이 다. 시와 군지역 거주 환자들은 교육수준이 대재이상과 그 미만으로 구분 되고 그 하위에서 다시 연령이 45~64세인 장년층과 그 밖의 연령대 환 자들에 의한 방문건수로 구분되었다. CART 분석에 의한 유형화에서 방문건수가 일정한 수준 이상인 그룹 에 국한하여 각 군의 특성을 분석하기 위하여 기존 8개의 군을 4개 군 으로 축소하여 각 군별 특성을 살펴보았다. 4개 유형화 그룹은 구지역 거주 고졸이하 그룹(1그룹), 구지역 거주 대재이상 그룹(2그룹), 시 군지 역 거주 고졸이하 그룹(3그룹), 시 군지역 거주 대재이상 그룹(4그룹)이 다. 이들에 의한 분석대상 건수는 각각 3,527건, 669건, 3,974건, 316 건이며 구체적인 특징은 <표 2-2-4>와 같다.

74 58 제2장 의료이용의 결정요인 그림 당뇨병 CART 분석

75 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 59 표 의료기관 방문거리 유형화 그룹별 인구사회학적 특성(당뇨병) 구분 11-44세 45-64세 65-74세 75세 이상 남성 여성 자가차량 택시 대중교통 기자/비행기 도보 기타 동일시군구 총 방문건수 (SD) 당뇨병 방문건수 (SD) 복합질환 개수 (최소, 최대) 가구 월평균 균등화 소득(천원) (SD) 방문거리(미터) (SD) 방문거리(3/4 분위 이내, 미터) (SD) 1그룹 (N=13,063) 2그룹 (N=2,029) 3그룹 (N=17,562) 4그룹 (N=1,139) (단위: 건수) 합계 (N=33,793) ,504 (4.14%) (15.67%) (3.31%) (5.53%) (4.45%) 5,031 1,096 6, ,737 (38.51%) (54.02%) (35.26%) (36.7%) (37.69%) 5, , ,775 (40.78%) (13.9%) (43.71%) (42.93%) (40.76%) 2, , ,777 (16.57%) (16.41%) (17.71%) (14.84%) (17.1%) 4,997 1,550 7,101 1,009 14,657 (38%) (76%) (40%) (89%) (43.37%) 8, , ,136 (61.75%) (23.61%) (59.57%) (11.41%) (56.63%) 1, , ,416 (14.86%) (28.73%) (19.17%) (46.18%) (18.99%) ,654 (6.48%) (1.58%) (4.29%) (1.84%) (4.89%) 3, , ,115 (28%) (24%) (27.12%) (18.35%) (26.97%) (0.02%) (0.39%) (0.36%) (0%) (0.22%) 6, , ,338 (47.42%) (43.91%) (39.41%) (28.97%) (42.43%) , ,196 (3.22%) (1.38%) (9.65%) (4.65%) (6.5%) 8,758 1,039 14, ,031 (67.04%) (51.21%) (82.68%) (62.6%) (74.07%) (53) (20) (99) (28) (82) (10.9) (6.7) (9.6) (11.4) (10.1) (1, 18) (1, 14) (1, 26) (1, 16) (1, 26) 1,627 2,597 1,183 2,592 1,487 (1,683) (3,355) (1,500) (3,600) (1,883) 4,731 9,530 10,461 17,443 8,426 (14,435) (27,819) (26,543) (27,632) (23,002) 1,509 2,753 2,448 3,660 2,205 (1,078 (2,635) (2,217) (3,943) (1,902) 주: CART 분류기준을 이용하여 당뇨병환자의 총외래방문건수(당뇨병으로 인한 외래방문건수 포함, 총 33,793건)를 그 룹별로 유형화하였음.

76 60 제2장 의료이용의 결정요인 의료기관까지 평균 방문거리는 1그룹 4.7km, 2그룹 9.5km, 3그룹 10.5km, 4그룹 17.4km로 나타났다. 각 그룹의 방문거리 중 3/4분위 이 내에 해당하는 방문건수만을 대상으로 의료기관 방문거리를 계산하면 1.5km, 2.7km, 2.4km, 3.7km로 줄어든다. 동일 시군구 지역 구분에 해당할지라도 학력이 높으면 동일 시군구 지역을 벗어나는 경향이 조금 더 강하다. 의료기관까지의 방문수단으로 구지역 환자들은 도보를 우선 하며 시군지역 환자들은 대중교통이나 자기차량을 이용한 방문 건수가 높다. 동일 시군구지역에 거주하고 있더라도 학력이 높으면 균등화소득 도 높고 의료기관까지 방문도 차량을 이용할 경우 비교대상 보다 차량 을 이용하는 경향이 커다. 연령대별 특성은 2그룹은 64세 이하 연령층 의 비율이 다른 그룹에 비하여 월등 높은 경향을 보이며 나머지 3개 그 룹의 연령대별 분포는 비슷하게 보이지만 3그룹과 4그룹은 1그룹보다 노인들의 분포가 좀 더 많다. 그림 당뇨병 환자의 네트워크 분석도(서울) 주: 1 환자 거주자, 2, 4, 6: 의료기관

77 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 61 [그림 2-2-4]에 표시된 사례의 경우 조사대상 기관동안 11번의 의료 기관을 방문하였다. 이중 2번은 당뇨병 치료로 인한 방문이며 나머지 9 번의 다른 질환(심장질환, 관절염)으로 인한 방문이다. 당뇨병 치료를 위 한 방문 의료기관은 [그림 2-2-4]에 표시된 4번 기관이고 6번 의료기관 은 심장질환 치료를 위해 방문한 의료기관이다. 관절염 치료를 위해 7번 의 의료기관을 방문하였는데 의료기관은 [그림 2-2-4] 2에 위치한다. 당 뇨병 치료를 위한 방문기관과 환자거주 장소와의 거리는 2.1km이며, 관 절병 치료를 위한 방문거리는 3.3km, 심장질환 치료의 경우 3.9km 이 상의 거리를 이동하였다. [그림 2-2-4]에 방문횟수는 선의 굵기로 표시 하였다. 그림 고혈압 CART 분석

78 62 제2장 의료이용의 결정요인 당뇨병 CART 분석과 유사한 방식으로 고혈압 환자의 의료기관 방문 환자의 거리를 유형화 하면 [그림 2-2-5]와 같다. 전체 6개의 그룹으로 구분되며 각 구분에 사용된 변수의 우선순위도 시군구변수, 학력변수, 연령대별 변수로 당뇨병의 경우와 동일하다. 다만 학력 구분에 있어 구 지역은 당뇨병과 동일하나 시군 지역은 중학교 학력과 대재이상 학력 소지자가 동일 그룹으로 구분되어 당뇨병의 경우와 달라지게 된다. 전체 6그룹으로 구분되지만 분석의 편의를 위해 4개 그룹으로 구분하면 1그 룹은 구지역에 거주하며 고등학교 이하의 학력소지자들에 의한 의료기관 방문(11,964건), 2그룹은 구지역에 거주하며 대재이상 학력 소지자들에 의한 의료기관 방문(2,367건), 3그룹은 시군지역에 거주하며 학력이 중 학교 또는 대재이상인 환자들에 의한 의료기관 방문(10,233건), 4그룹 시군지역 거주자이면서 학력이 3그룹에 해당하지 않는 환자들에 의한 의료기관방문(5,714)이다. 각 그룹별 특성은 <표 2-2-5>와 같다.

79 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 63 표 의료기관 방문거리 유형화 그룹별 인구사회학적 특성(고혈압) 구분 11-44세 45-64세 65-74세 75세 이상 남성 여성 자가차량 택시 대중교통 기자/비행기 도보 기타 동일시군구 총 방문건수 (SD) 고혈압 방문건수 (SD) 복합질환 개수 (최소, 최대) 가구 월평균 균등화 소득(천원)(SD) 방문거리(미터) (SD) 방문거리(3/4 분위 이내, 미터) (SD) 1그룹 (N=39,686) 2그룹 (N=7,728) 3그룹 (N=36,273) 4그룹 (N=18,217) (단위: 건수) 합계 (N=99,904) ,296 (1.86%) (14.02%) (2.49%) (4.68%) (3.3%) 14,591 3,035 12,287 4,199 34, %) (52.99%) (33.87%) (23.05%) (34.14%) 17,506 1,118 16,386 7,392 42,402 (44.11%) (19.52%) (45.17%) (40.58%) (42.44%) 6, ,697 5,774 20,094 (17.26%) (13.48%) (18.46%) (31.7%) (20.11%) 13,016 4,188 13,510 7,797 38,511 (32.8%) (73.11%) (37.25%) (42.8%) (38.55%) 26,670 1,540 22,763 10,420 61,393 (67.2%) (26.89%) (62.75%) (57.2%) (61.45%) 4,628 1,581 6,897 3,677 16,783 (11.66%) (27.6%) (19.01%) (20.18%) (16.8%) 1, , ,339 (4.36%) (1.52%) (5.23%) (3.44%) (4.34%) 10, ,589 5,507 29,642 (26.86%) (15.5%) (34.71%) (30.23%) (29.67%) (0.02%) (0.21%) (0.18%) (0.37%) (0.16%) 21,786 3,082 12,572 7,260 44,700 (54.9%) (53.81%) (34.66%) (39.85%) (44.74%) ,250 1,079 4,282 (2.2%) (1.36%) (6.2%) (5.92%) (4.29%) 28,021 3,746 30,114 15,647 77,528 (70.61%) (65.4%) (83.02%) (85.89%) (77.6%) (57) (30) (92) (95) (79) (7.7) 5.7) (9.3) (8.3) (8.4) (1, 19) (1, 16) (1, 26) (1, 23) (1, 26) 1,677 3,038 1,223 1,356 1,531 (1,919) (3,334) (1,555) (1,677) (1,916) 4,804 7,897 9,926 10,533 7,886 (18,103) (23,832) (22,995) (30,421) (23,023) 1,369 2,043 2,283 2,204 1,860 (949) (1,712) (2,003) (1,904) (1,493) 주: CART 분류기준을 이용하여 고혈압환자의 총외래방문건수(고혈압으로 인한 외래방문건수 포함, 총 99,904건)를 그 룹별로 유형화하였음.

80 64 제2장 의료이용의 결정요인 고혈압 환자군은 당뇨병 환자들에 비하여 좀 더 짧은 거리를 이동한 다. 고혈압으로 인한 의료기관 방문거리를 그룹별로 구분하면 1그룹은 4.8km, 2그룹은 7.9km, 3그룹은 9.9km, 4그룹은 10.5km로 4그룹은 1 그룹에 비해 2배 이상의 이동거리를 보였다. 각 그룹에서 마지막 4/4분 위에 해당하는 환자를 제외하면 각 그룹의 이동거리는 1그룹을 제외하 고 거의 유사한 경향을 보인다. 가구월평균 균등화 소득은 2그룹이 가장 높은데 시군지역의 환자들간에는 학력 차이에 따른 균등화 소득의 격차 가 거의 없었다. 구지역 방문자들은 50% 이상이 도보로 의료기관을 방 문하는데 반해 시군지역 고혈압 환자는 자기차량이나 대중교통을 주로 이용하는 경향을 보였다. 당뇨병에 비하여 고혈압 환자는 동일 시군구에 속한 의료기관을 방문하는 경향이 더 크나 학력이 높을수록 타지 의료 기관을 방문하는 경향은 당뇨병과 유사하다. 연령대별 특성을 살펴보면 2그룹은 65세 미만의 연령층 비율이 상대적으로 높고 4그룹은 75세 이 상 노인 그룹의 비중이 상대적으로 높았다. 1그룹과 3그룹은 거의 유사 한 연령구조를 보이나 3그룹이 1그룹에 비하여 45세 미만 환자의 비중 이 약간 더 높았다. [그림 2-2-6]은 지방거주 연령대가 65-74세 그룹인 고혈압 환자의 네 트워크 분석도이다. 이 환자는 분석 대상 기간 동안 총 27회 의료기관 을 방문하였다. 이중 고혈압 치료를 위해 21번의 의료기관을 방문하였고 나머지 6번의 방문은 호흡기질환 치료로 2번, 위염/십이지염 치료를 위 해 3번, 건강검진 1회이다. 고혈압치료는 거주지와 가까운(1km) 의원에 서 치료를 받았으며 나머지 의료서비스는 15km 이상 떨어진 병원급 의 료기관을 이용하였다. 의료기관 방문을 위하여 고혈압 치료는 도보로 기 타 질환 치료는 대중교통 수단을 이용하였다.

81 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 65 그림 고혈압 환자의 네트워크 분석도(지방) 주: 의료기관 18615, 18616, 환자거주지 1 다. 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향 의료이용기관과의 직선거리를 종속변수로 하는 다수준분석결과 당뇨병 의 경우, 연령, 교육수준, 의료보장유형, 복합질환갯수, 총외래방문횟수, 거주지역, 거주지역의 물질적결핍정도(CDI)가 의료기관까지의 이동거리 에 영향을 주는 것으로 나타났다. 연령의 경우 44세이하의 기준집단과 비교하여 45-64세 성인은 5.8km, 65-74세 노인은 5.5km, 75세이상 노인 은 4.3km이상 먼 거리의 의료기관을 방문하는 경향이 있었다. 미취학을 포함하여 무학집단에 비하여 대학재학 이상의 학력을 가진 집단이 6.2km 이상 먼 거리의 의료기관을 방문하고 있었으며 의료급여환자는 건강보험 환자에 비해 3.2km이상 먼 거리를 이동하고 있었다. 복합질환갯수가 많 을수록 이동거리가 긴 반면 총외래방문횟수는 적을수록 이동거리가 긴 것으로 나타났다. 지역의 경우, 군지역에 비하여 구지역에서의 의료기관 까지의 이동거리가 짧았으며(5km), 시지역 또한 군지역에 비해 의료기관

82 66 제2장 의료이용의 결정요인 까지의 이동거리가 짧았다(1.8km). 그러나 구지역에 비해서는 길었다. 지 역의 물질적결핍지수가 높은 지역(통합결핍지수가 상위 20% 이상인 지 역)과 비교하여 물질적결핍지수가 낮은 지역(하위 20% 미만)에서의 의 료기관까지의 이동거리는 길었다(5.5km) 표 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향 (다수준분석결과 - 당뇨병) 항목 당뇨병 (N=8,477) 회귀계수 P-value 95% CI 성별(기준:남성) ~1,588 연령(기준:1-44세) 45-64세 5, ,646~8, 세 5, ,201~7,850 75세이상 4, ,736~6,857 교육(기준:무학) 중졸이하 -1, ,396~348 고졸(고재포함) ,755~2,570 대재이상 6, ,737~8,740 의료보장유형(기준:건강보험) 3, ,625~4,708 복합질환갯수 ~325 총의료기관방문횟수 ~-9 시군구(기준;군) 시 -1, ,372~-271 구 -5, ,729~-3,365 통합결핍지수(기준:상위20%) 20~79% 1, ~2,552 하위20% 5, ,530~7,463 상수 9, ,686~13,201 Random-effects Estimate Std.Err 95% CI sd(residual) ~ 주: 의료기관과의 직선거리 단위는 미터(m)임. 이러한 경향은 고혈압에서도 나타났는데 다만 다른점은 고혈압의 경 우 연령은 거리접근성과 관련이 없다는 점과 이동거리의 폭이 당뇨병에

83 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 67 비해 상대적으로 짧다는 점이다(가령, 고혈압의 경우, 대재이상 집단이 기준집단인 무학집단에 비해 의료기관까지의 이동거리가 2.1km 이상 먼 반면 당뇨병은 6.2km 이상 멀었음.). 표 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향 (다수준분석결과 - 고혈압) 항목 고혈압 (N=30,249) 회귀계수 P-value 95% CI 성별(기준:남성) ~408 연령(기준:1-44세) 45-64세 ,001~1, 세 1, ~2,419 75세이상 1, ~2,421 교육(기준:무학) 중졸이하 ,207~509 고졸(고재포함) ~1,780 대재이상 2, ~3,291 의료보장유형(기준:건강보험) 1, ~2,400 복합질환갯수 ~237 총의료기관방문횟수 ~-11 시군구(기준;군) 시 -1, ,879~-345 구 -4, ,007~-3,367 통합결핍지수(기준:상위20%) 20~79% ~665 하위20% 1, ~2,764 상수 10, ,448~11,718 Random-effects Estimate Std.Err 95% CI sd(residual) ~ 주: 의료기관과의 직선거리 단위는 미터(m)임.

84 68 제2장 의료이용의 결정요인 4. 요약 및 결론 의료기관 방문은 의료시설의 특성은 물론 의료시설이 위치하는 곳의 지리적 조건, 인구분포, 교통사정 등 자연적, 사회적 요소에 따라 영향을 받으며 주위에 있는 의료시설과의 연계성과도 관련되어 영향을 받게 된 다(문홍진, 2008). 특히 지속적인 관리가 필요한 만성질환이나 중증질환 은 의료기관 방문에 있어 지리적, 사회적 요소가 크게 작용한다. 이에 본 연구는 꾸준한 관리가 필요한 당뇨병, 고혈압 환자에 있어서 거리접 근성이 의료기관 선택(접근성)에 미치는 영향을 살펴보았다. 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향을 살펴보기 위해 일차적 으로 환자의 거주지에서 의료기관까지의 거리를 측정하였고, 이동거리에 영향을 미치는 주요변수를 고려하여 유사한 이동거리 패턴을 보이는 환 자를 분류한 후 분류된 그룹별로 환자의 의료이용 행태를 파악하였다. 마지막으로 환자의 거주지와 의료기관까지의 거리를 종속변수로 하여 의 료기관까지의 이동거리(접근성)에 미치는 영향을 살펴보았다. 분석결과 당뇨병의 경우 의료기관까지의 평균이동거리는 8.7km, 고혈 압은 7.2km로 당뇨병 환자가 의료기관을 이용하기 위해 더 먼 거리를 이동하고 있었다. 시군구별로도 의료기관까지의 이동거리는 확연한 차이 를 보였는데, 당뇨병, 고혈압 모두 환자의 이동거리는 구지역(도시)에 비 해 군지역(농촌)에서 컸다. 질환별로는 당뇨병의 경우 구지역에서 연령 이 높으면서 학력수준이 대재이상일 경우 의료기관까지의 이동거리가 컸 으며 군지역 또한 구지역과 유사한 패턴을 보였다. 고혈압의 경우, 구지 역에서는 대재이상 교육집단에서의 이동거리가 컸으며 이러한 패턴은 연 령이 증가할수록 커지는 경향을 보였다. 그러나 군지역에서는 45-64세, 대재이상 집단을 제외하고는 교육수준의 영향은 크지 않았으며 연령의 영향 또한 크지 않았다.

85 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 69 이동거리에 영향을 미치는 주요변수(시군구 지역변수, 교육변수, 연령 변수)를 고려하여 이동거리를 유형화한 결과 당뇨병, 고혈압 모두 4개의 그룹으로 분류할수 있었다. 4개의 유형화 그룹은 당뇨병의 경우 구지역 거주 고졸이하 그룹(1그룹), 구지역 거주 대재이상 그룹(2그룹), 시군지 역 거주 고졸이하 그룹(3그룹), 시군지역 거주 대재이상 그룹(4그룹)이 며, 고혈압의 경우 구지역 거주 고졸이하 그룹(1그룹), 구지역 거주 대재 이상 그룹(2그룹), 시군지역 거주 중학교 또는 대재이상 그룹(3그룹), 시 군지역 거주 학력이 3그룹에 해당하지 않는 이의 그룹(4그룹)이다. 당뇨병의 경우, 의료기관까지 평균 방문거리는 1그룹 4.7km, 2그룹 9.5km, 3그룹 10.5km, 4그룹 17.4km로 나타났다. 각 그룹의 방문거리 중 3/4분위 이내에 해당하는 방문건수만을 대상으로 의료기관 방문거리 를 계산하면 1.5km, 2.7km, 2.4km, 3.7km로 줄어들며, 동일 시군구 지역 구분에 해당할지라도 학력이 높으면 동일 시군구 지역을 벗어나는 경향이 조금 더 강했다. 의료기관까지의 방문수단으로 구지역 환자들은 도보를 우선하며 시군지역 환자들은 대중교통이나 자기차량을 이용한 방 문건수가 높았다. 고혈압 환자군은 당뇨병 환자들에 비하여 좀 더 짧은 거리를 이동하 고 있었다. 고혈압으로 인한 의료기관 방문거리를 그룹별로 구분하면 1 그룹은 4.8km, 2그룹은 7.9km, 3그룹은 9.9km, 4그룹은 10.5km로 4 그룹은 1그룹에 비해 2배 이상의 이동거리를 보였다. 각 그룹에서 마지 막 4/4분위에 해당하는 환자를 제외하면 각 그룹의 이동거리는 1그룹을 제외하고 거의 유사한 경향을 보인다. 구지역 방문자들은 50%이상이 도 보로 의료기관을 방문하는데 반해 군지역 고혈압 환자는 자기차량이나 대중교통을 주로 이용하는 경향을 보였다. 당뇨병에 비하여 고혈압 환자 는 동일 시군구에 속한 의료기관을 방문하는 경향이 더 크나 학력이 높 을수록 타지 의료기관을 방문하는 경향은 당뇨병과 유사하였다.

86 70 제2장 의료이용의 결정요인 거리접근성이 의료기관 선택에 미치는 영향을 살펴본 결과, 당뇨병의 경우 의료기관까지의 이동거리에 영향을 미치는 변수는 연령, 교육수준, 의료보장유형, 복합질환갯수, 총외래방문횟수, 거주지역과 거주지역의 통 합결핍지수였으며, 고혈압은 연령을 제외하고 당뇨병과 동일하였다. 본 연구결과, 질환에 따라서 의료기관까지의 이동거리는 차이가 남을 알 수 있었다. 또한 동일질환이라 하더라도 환자의 사회경제적 수준, 거 주지에 따라서 이동거리의 차이가 남을 알 수 있었다. 지속적 관리가 필요한 당뇨병, 고혈압 등은 경제적 측면에서의 보장성 이외 지리적 측면에서의 보장성 또한 중요하다. 비록 교통수단이 발달하 고 의료기관선택이 자유롭다 하더라도 본 연구결과 취약계층, 취약지역 에서의 의료서비스 접근성은 여전히 낮음을 알 수 있었다. 따라서 향후 이에 대한 정책적 대안이 필요할 것으로 보인다. 참고문헌 김진현 이재희 이진희(2010). KTX 도입 이후 암환자의 의료이용 변화, 한 국철도학회논문집, 13(2), pp.236~243 문홍진(2008). GIS를 이용한 KTX 개통 전후의 입원환자 분포 및 특성 분석, 석 사학위논문 송현종 장선미 신숙연.(2012). 고혈압 환자의 의료이용 행태 변화 및 관련 요인: 2003~2007년 건강보험청구자료를 활용한 추적연구, 보건교육건 강증진학회지, 29(2), pp.1~12 신호성 이수형(2011). 공간분석을 이용한 외래의료서비스 접근성 요인분석, 한국보건행정학회 2011;21(1) pp.23~43 신호성, 이수형, 추장민(2009). 표준화사망비와 지역결핍지수의 상관관계: 지역사회 통합결핍지수 개발, 예방의학회지, 42(6), pp.392~402

87 2.2 거리접근성의 관점에서 본 의료이용 행태 분석 71 윤채현 이신재 주수영 문옥륜 박재현(2007). 우리나라 당뇨병 환자의 진료 지속성 및 이에 영향을 미치는 요인. 예방의학회지, 40(1), pp.51~58 현경(2010). CART 알고리즘을 이용한 고속도로 사고요인 분석, 연세대학교 석 사학위논문, 2010 Arcury, Thomas A., Wilbert M. Gesler, John S. Preisser, Jill Sherman, John Spencer, and Jamie Perin.(2005). "The Effects of Geography and Spatial Behavior on Health Care Utilization amond the Residents of a Rural Region." Health Services Record 40, (1), pp.135~155. Goodman, David C.,(1997). Elliot Fisher, Therese A. Stukel, and Chiang-hua Chang. "The Distance to Community Medical Care and the Likelihood of Hospitalization: Is Closer Always Better?" American Journal of Public Health 87(7), pp.1144~1150. Harris, D. E., A. Aboueissa, and D.(2008). Hartley. "Myocardial Infarction and Heart Failure Hospitalization Rates in Maine, USA. - Variability among the Urban-Rural Continuum." Rural and Remote Health 8 (online). p.980. Nemet, Gregory F., and Adrian J. Bailey.(2000). Distance and Health Care Utilization among the Rural Elderly. Social Science and Medicine 50 (2000): pp.1197~1208. Winters, Charlene A., Shirley A. Cudney, Therese Sullivan, and Alta Thuesen.(2006). The Rural Context and Women's Self-Management of Chronic Health Conditions. Chronic Illness 2. pp.273~289.

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89 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 1. 서론 가. 연구의 배경 및 필요성 지금까지 사회경제적 특성과 건강과의 상관관계에 대한 연구가 많이 이루어져 왔다. 하지만 대부분의 연구는 성인의 건강에 초점을 맞추고 있었다. 성인의 경우 본인이 주체적으로 건강관리를 하기 때문에 사회경 제적 특성이 본인의 건강상태에 그대로 반영된다고 할 수 있는 데 반하 여, 아동의 경우에는 본인의 판단이 아닌 부모의 판단에 따른 의료이용 에의 개입이 이루어지며, 이 과정에서 부모의 사회경제적 지위 및 생활 환경이 영향을 미치게 되리라고 보여 진다. 사회경제적 격차에 따른 아동의 사망률을 보고한 연구들은 다수 존재 한다. 출생코호트 등의 자료를 이용한 여러 편의 연구들을 보면 부모의 학력이나 직업, 혹은 거주지 박탈 수준 등으로 평가한 사회경제적 지위 가 낮을수록 아동의 사망수준이 높다는 연구결과를 보여주었으며, 이러 한 불평등은 손상 등을 포함하여 대부분의 사망 원인에서 일관되게 나 타남을 알 수 있다. 1)2) 1) Hong J, Lee B, Ha E, Park H(2010). Parental socioeconomic status and unintentional injury deaths in early childhood: consideration of injury mechanisms,

90 74 제2장 의료이용의 결정요인 하지만 사망률 및 중증질환에 관한 연구를 제외하고는, 아동기, 청소 년기가 일생 중 가장 건강한 시기이기 때문에 아동기의 경증(다발성) 질 환이나 의료이용 등을 지표로 건강불평등을 분석한 연구는 찾아보기 힘 들다. 질환의 중증도는 상대적으로 높지 않지만 아동기에서 가장 흔하면 서 일상생활에 적지 않은 영향을 미치는 아토피, 호흡기질환 등 다발성 질환에 대한 사회경제적 관점에서의 연구가 필요할 것으로 보여 진다. 특히 발달취약성(developmental vulnerability), 의존성(dependency), 차별적 이환(differential morbidity), 인구학적 차이(difference in demographics)라는 4D'로 표현되는 특징은 아동이 성인에 비해 외부환 경, 사회경제적 불평등에 취약한 집단이라는 점에서 아동기 건강불평등 문제는 더욱 중요하며 사회의 책임도 더 크다고 할 수 있다. 3) 아동기, 특히 학령 전기 매년 1달러의 투자가 이후 40년 동안 매년 17달러의 효과를 낳는다는 분석결과가 말해주듯 4) 아동기 건강에 대한 조기 투자 는 매우 중요하다. 본 연구는 부모의 사회경제적 특성에 따른 아동의 의료이용 규모를 살펴보고, 이를 통해 사회경제적 계층별 건강관리 행태 및 질병 발생 정 도에 차이가 있는지 파악해 보고자하며, 아동의 건강불평등 해소를 위한 정책적 기초자료를 마련하고자 한다. age at death, and gender, Accid Anal Prev, 42(1), pp.313~9. 2) Kim J, Son M, Kawachi I, Oh J(2009). The extent and distribution of inequalities in childhood mortality by cause of death according to parental socioeconomic positions: a birth cohort study in South Korea, Soc Sci Med, 69(7), pp.1116~26. 3) Halfon N, Larson K, Russ S. Why social determinants? Healthcare Quarterly 2010, 14(Special Issue). pp.8~20. 4) Irwin lg, Siddiqi A, Hertzman C.(2007). "Early Child Development: A Powerful Equalizer. Final Report for the World Health Organization s Commission on the Social Determinants of Health". WHO

91 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 75 나. 연구 내용 1) 자료원 본 연구에 이용한 자료원은 한국의료패널의 2009년 통합자료 베타버 전이며, 이 자료는 2009년 1월부터 12월까지의 의료이용 내역을 모두 갖고 있는 6,277개 가구 및 19,413명의 가구원을 포함하고 있다. 2) 분석대상 분석대상은 만 18세 이하의 미성년 아동이며, 이 중 의료이용에서 많 은 차이가 있는 장애를 가진 아동 및 건강보험 가입자가 아닌 아동을 분석에서 제외하였다. 분석에 필요한 부모의 사회경제적 변수(제3절의 독립변수 설명 참고: 소득수준, 모의 교육수준, 모의 경제활동 등)의 확 보를 위하여 해당 아동의 모를 확인할 수 있는 아동(총 4,153명) 만을 대상으로 하였다. 3) 분석내용 아동의 의료이용 규모를 살펴보기 위해 2009년 1년간 응급, 입원, 외 래를 방문한 비율에 대하여 아동의 연령, 성별, 세대구성, 거주지역(서울 시/광역시/도)으로 나누어 살펴보고, 또한 부모의 다양한 사회경제적 변 수(가구소득, 부모 경제활동 여부, 부모 종사상지위, 부모 교육수준 등) 및 아동의 민간보험 가입여부에 따른 방문 비율에 차이가 있는지 살펴 보았다. 더불어 위의 사회경제적 특성에 따른 의료 서비스별 연간 총 의 료비의 패턴을 살펴보기로 한다. 두 번째로는 각 의료서비스별 병원 방문 유/무와 외래방문 질병의 개 수에 영향을 미치는 사회 경제적 요인을 분석하고, 더 세부적으로 4개의 연령 군으로 나누어서, 의료이용에 영향을 미치는 사회경제적 요인의 효

92 76 제2장 의료이용의 결정요인 과가 각 연령 군별로 서로 차이가 있는지 알아보기로 한다. 마지막으로, 아동기에 쉽게 발병하는 다빈도 질환에 대하여, 각 질병 으로의 외래 방문 경험 유무와 외래 방문 건수에 사회경제적 요인이 어 떻게 영향을 미치는지, 과연 질병 대분류 별로 사회경제적 효과가 다르 게 나타나는지 살펴보기로 한다. 2. 선행연구 본 연구와 관련하여 아동의 의료이용 및 건강관리, 다빈도 질병의 외 래이용 등에 대한 부모의 사회경제적 지위의 영향을 분석한 연구는 많 지 않다. 다만, 전반적인 건강상태 혹은 호흡기 질환의 유병율에 미치는 사회경제적 지위의 영향 등에 대한 연구는 일부 존재한다. Ruijsbroek 등은 사회경제적 지위가 낮은 가정의 아동이 천식 질환을 경험할 확률 이 높고 전반적인 건강상태가 좋지 않았고, 호흡기 감염이 더 쉽게 발생 하며, 과체중 및 비만의 확률이 높다고 하였다. 5) Currie 등은 소득이 낮 은 가정의 아동이 소득이 높은 가정의 아동보다 건강상태가 좋지 않으 며, 연령이 높아질수록 그 격차는 더 커진다고 보고하였다. 6) Chen 등은 전반적인 건강상태는 사회경제적 지위가 낮은 가구의 아동이 모든 연령 에 걸쳐 건강상태가 좋지 않으며, 외상 및 급성 호흡기 질환에서는 청소 년기에서 그 효과가 나타났고 호흡기 질환에서는 아동기에서 그 효과가 나타남으로써 연령별로 사회경제적 지위의 효과가 다르게 나타난다고 보 고한 바가 있다. 7) 5) Rujibroek A, Wijga A.(2011). The deveolpment of socio-economic health differences in childhood: results of the Dutch longitudinal PIAMA birth cohort, BMC Public Health. 6) Currie J., Stabile M.,(2003). "Socioeconomic status and health-why is the relationship stronger for older children?" American Economic Review 93.

93 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 연구방법 가. 변수 설정 1) 종속 변수 본 연구에서 사용한 종속 변수로는 2009년 1년간 응급/입원/외래 의 료 서비스별 방문 유/무(0 또는 1), 외래 방문한 질병의 개수, 외래 방문 건수, 질환별 외래서비스 방문 유/무(0 또는 1), 질환별 외래서비스 방문 건수 등이다. 각 종속 변수의 분포는 <표 2-3-1>과 같다. 표 종속 변수 별 항목의 분포 종속변수 항목 명 (%) 응급방문 0 (없음) (있음) 입원방문 0 (없음) (있음) 외래방문 0 (없음) (있음) 개 개 개 외래질병개수 3개 개 개 개 외래방문건수 7개 이상 건 ~5건 ~10건 ~15건 ~20건 ~30건 ) Chen E., Martin A.D., Matthews K.A.,(2006). Socioeconomic status and health: Do gradients differ within childhood and adolescence?, Social science & Medicine 62.

94 78 제2장 의료이용의 결정요인 종속변수 항목 명 (%) 31~40건 ~50건 ~60건 건 이상 전체 표 종속 변수 별 항목의 분포(계속) 종속변수 항목 명 (%) 감기 외래방문 0 (없음) (있음) 3, 소화기 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 치과 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 1, 피부 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 손상. 외인 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 검진. 예방 외래방문 0 (없음) 2, (있음) 2, 귀질환 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 근골격 외래방문 0 (없음) 3, (있음) 전체 4,

95 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 79 2) 독립 변수 분석에서 사용 된 독립변수는 크게 가구 단위의 변수와 개인 단위의 변수가 있다. 가구 단위 변수로는 거주 지역(서울시/광역시/도) 과 세대 구성(2세대/3세대이상)을 고려하였으며, 개인 단위 변수 중 아동에 관련 한 변수로는 아동의 연령군(2세이하/3~6세/7~12세/13~18세)과 아동의 성별, 아동의 민간보험 가입여부(보험없음/보험있음)등이 있으며, 부모의 사회경제적 지위와 관련된 변수인 가구소득(로그변환), 모교육(중졸/고졸/ 대학교이상), 모의 경제활동 여부(경제활동함/하지않음) 등이다. 위에서 제시된 부모의 사회경제적 변수 중에서 교육수준, 경제활동 여 부 변수는 해당 아동의 부가 아닌 모의 교육수준 및 경제활동 여부를 변수로 사용하였다. 이것은 아동의 주 양육자가 엄마이기도 하지만, 특 히 아동의 보살핌, 건강과 관련해서 아빠보다는 엄마의 개입이 많이 이 루어지기 때문이며, 실증 분석에서도 이와 마찬가지로 아동의 건강상태 에는 부의 교육수준보다는 모의 교육수준이 영향을 많이 미치는 것으로 나타난 바 있다. 8) 나. 분석 방법 아동의 의료서비스 이용 규모에 대한 기술 분석에서는 개인 및 가구 의 특성별로 빈도표와 평균 및 표준편차를 제시하였고, 의료서비스별 병 원 방문 유/무에 영향을 미치는 사회 경제적 요인에 대한 분석에서는 로 지스틱 회귀분석을 사용하였다. 그 다음으로 외래방문 질병의 개수에 대 한 분석에서는 외래방문이 있었던 아동에 한하여 SAS의 PROC 8) Aslam M, Kingdon G.(2010). Parental Education and Child Health-Understanding the pathways of impact in Pakistan, Research Consortium on Educational Outcomes and Poverty

96 80 제2장 의료이용의 결정요인 GENMOD(포아송분포 가정)를 사용하여 회귀분석을 실시하였다. 마지막으로 질환별 외래방문 여부에 대한 분석에서는 two-part 모델 을 사용하여, 먼저 방문 유무에 대해서는 로지스틱 회귀분석을, 질환별 외래방문 건수에 대해서는 앞서 사용한 PROC GENMOD(포아송 분포 가정)을 통해 각 독립변수들이 미치는 영향을 살펴보았다. 4. 연구결과 가. 아동의 의료서비스 이용 규모 분석 대상 아동은 만 18세 이하의 아동으로서 2009년 통합자료 기준 으로 총 4,153명이고, 이 중 남자가 2,155명(51.9%), 여자가 1,998명 (48.1%)로 성별 비율은 남자가 약간 높았다. <표 2-3-2>에서 아동의 연령별 의료 서비스별 방문 비율을 보면 응 급방문 비율의 경우 만 2세 이하의 아동이 27.0%로 가장 높은 응급 방 문 비율을 나타냈으며 연령이 높아질수록 점차 낮아지는 경향을 보여, 만13~18세에서는 7.4%에 그쳤다. 입원 또한 만 2세 이하가 17.4%로 가장 높았고, 외래의 경우 만 2세 이하의 아동이 모두 외래방문을 한 번 이상 한 적이 있다고 나타났으며(100%), 연령이 높아질수록 비율이 낮 아져 만 13~18세에서는 83.1%의 외래방문율을 보였다. 성별의 경우 남자가 여자보다 응급, 입원 이용비율이 높았으며, 외래 의 경우는 남녀가 차이가 없었다. 지역에 따라서는 서울시가 응급 13.1%, 입원 5.9%, 외래 94.0%로 광역시나 도 단위가 거주지역인 아 동에 비해 병원 방문 비율이 높았다. 가구 소득 별 의료서비스 이용 규모는 가구 소득을 가구원수의 제곱 근으로 나눈 균등화 가구소득 기준 4분위로 나누어 보여주고 있다. 응급

97 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 81 이용률의 경우, 최고소득인 4분위에서 12.2%로 가장 높게 나타났고, 소 득 1분위가 11.3%로 가장 낮았다. 입원은 이와 반대로 소득이 적을수록 입원비율이 높았고(5.7%), 최고소득 4분위에서는 입원비율이 4.1%로 하 락했다. 외래의 경우는 소득 분위가 높아질수록 같이 높아지는 경향을 보였고, 소득 4분위에서 94.3%를 나타냈다. 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 방문 비율 아동 연령 (만나이) 아동 성별 세대구성 지역 가구소득 4분위 (만원) 2) 부( 父 ) 경제활동 부( 父 ) 종사상지위 부( 父 ) 교육수준 구분 빈도 의료 서비스별 방문 비율(%) 1) 명 % 응급 입원 외래 만2세이하 만3세~6세 만7세~12세 1, 만13세~18세 1, 남 2, 여 1, 세대 3, 세대이상 서울시 광역시 1, 도 2, 분위(<1327) 1, 분위(<1862) 1, 분위(<2592) 1, 분위(2592+) 1, 경제활동함 3, 경제활동안함 정규직 1, 상용직 임시직 자영업 1, 기타 무직 중졸 고졸 1, 대학이상 2,

98 82 제2장 의료이용의 결정요인 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 방문 비율(계속) 모( 母 ) 경제활동 모( 母 ) 종사상지위 모( 母 ) 교육수준 민간보험 구분 빈도 의료 서비스별 방문 비율(%) 1) 명 % 응급 입원 외래 경제활동함 2, 경제활동안함 2, 정규직 상용직 임시직 자영업 기타 무직 2, 중졸 고졸 2, 대학이상 1, 보험 없음 1, 보험 있음 2, 주: 1) 응급, 입원, 외래 각각의 서비스를 한 번이라도 이용한 적이 있는 아동의 비율 2) 가구소득은 가구 균등화 소득(1년 총 가구소득을 가구원수의 제곱근의 값으로 나눈 값)을 이용하였음 부의 경제활동 여부에 따라서는 부가 경제활동을 할수록 응급, 외래 방문 비율이 높았고, 입원의 경우는 방문 비율이 낮았다. 부의 종사상 지위에 따라서는 정규직이 응급 13.2%, 외래 94.7%로 가장 높았고, 그 다음이 상용직, 자영업 순으로 낮아져서 무직의 경우에는 응급비율 7.8%, 외래비율 89.6%로 떨어졌다. 하지만 입원의 경우는 이와는 반대 경향을 보였다. 부가 대학이상의 교육을 받았을 경우, 응급비율이 12.4%, 입원비율 5.4%, 외래비율 94.3%로 가장 높았고, 교육수준이 낮 아질수록 응급/입원/외래 방문 비율이 함께 낮아지는 경향을 보였다. 모의 경제활동 여부는 부와는 반대로 나타난다. 모가 경제활동을 하지 않는 그룹이 응급, 입원, 외래 방문비율이 더 높았다. 모의 교육수준은 부의 교육수준과 비슷한 영향을 나타냈으나, 특히 응급의 경우, 모 교육 수준이 대학교 이상일 때(14.0%) 중졸 또는 고졸 교육수준(11.1%,

99 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 %)에 비하여 응급 방문비율이 특히 높았다. 아동의 민간보험 가입여부를 살펴보면, 약 63.7%에 해당하는 아동이 민간보험 가입이 되어 있었고, 보험이 있는 그룹이 없는 그룹보다 입원, 외래서비스 방문 비율이 높았다. <표 2-3-3>에서는 사회경제적 특성에 따른 아동의 연간 의료서비스 이용 금액을 보여주고 있다. 응급의 경우, 만 2세 이하의 금액이 1.4만 원(응급)으로 가장 많았고, 만 13~18세가 4,700원으로 가장 적었다. 입 원의 경우에는 만 2세 이하가 평균 7.9만원(입원)으로 가장 높았고 만 7~12세가 1.5만원으로 가장 낮았다. 외래의 경우는 만 2세 이하의 의료 비가 25.8만원으로 가장 높게 나타났고 만 3~6세가 13.6만원으로 가장 적었다. 성별에 따라서는 응급, 입원은 남자가 높았고, 외래는 여자가 조 금 더 높았다. 세대구성에 따라서는 2세대로 이루어진 가구가 3세대 이 상으로 이루어진 가구보다 의료비를 더 많이 지출하였다. 지역에 따라서 는 서울시가 응급, 입원, 외래 모두 가장 높은 의료비 지출을 한 것으로 나타났다. 가구소득에 따라서는 응급의 경우 가구소득 3분위가 8,132원으로 가 장 높았고, 입원은 소득 2분위가 2.8만원으로 가장 높지만 가구소득분위 별 평균금액에는 큰 차이가 없었다. 그러나 외래의 경우에는 소득 4분위 에서 연간평균 22만원을 지출하면서, 소득 1분위의 11만원에 비해 약 두 배의 외래 의료비 지출을 보이며 가구 소득이 의료비에 큰 영향을 미치는 것으로 나타났다.

100 84 제2장 의료이용의 결정요인 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 연간 이용 금액 아동 연령 (만나이) 아동 성별 세대구성 지역 가구소득 4분위 (만원) 2) 부( 父 ) 경제활동 부( 父 ) 종사상 지위 부( 父 ) 교육수준 구분 빈도 응급 입원 외래 명 % 평균 표준편차 평균 표준편차 평균 표준편차 만 2세 이하 만 3~6세 만 7~12세 만 13~18세 남 여 세대 세대 이상 서울시 광역시 도 분위(<1327) 분위(<1862) 분위(<2592) 분위(2592+) 경제활동함 경제활동안함 정규직 상용직 임시직 자영업 기타 무직 중졸 고졸 대학이상

101 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 85 표 사회경제적 특성 별 아동의 의료 서비스별 연간 이용 금액(계속) 구분 빈도 응급 입원 외래 명 % 평균 표준편차 평균 표준편차 평균 표준편차 모( 母 ) 경제활동 모( 母 ) 종사상 지위 모( 母 ) 교육수준 민간보험 경제활동함 경제활동안함 정규직 상용직 임시직 자영업 기타 무직 중졸 고졸 대학이상 보험 없음 보험 있음 주: 1) 응급, 입원, 외래 각각의 서비스를 한 번이라도 이용한 적이 있는 아동의 비율 2) 가구소득은 가구 균등화 소득(1년 총 가구소득을 가구원수의 제곱근의 값으로 나눈 값)을 이용하였음 부모의 사회경제적 지위에 따라서는 응급, 외래의 경우 부가 경제활동 을 할수록, 부의 종사상지위가 정규직일수록, 교육수준이 높을수록 의료 비 지출이 많았으며, 입원의 경우에는 특이하게 부의 종사상지위가 자영 업, 상용직일 경우 의료비 지출이 많게 나타났다. 모의 경제활동 변수에 따라서는 응급, 입원, 외래 모두 모가 경제활동 을 하지 않을수록 의료이용 금액이 높았으며, 종사상지위에 따라서는 응 급의 경우에는 임시직 에서 가장 높은 의료이용금액을 보였고, 입원의 경우는 기타 나 무직 일 경우가, 외래의 경우는 정규직 일 경우가 의료 비 지출이 가장 많았다. 민간보험 가입여부에 따라서는 민간보험이 있는 아동이 그렇지 않은 아동보다 응급, 입원, 외래 의료비 지출을 많이 하였다.

102 86 제2장 의료이용의 결정요인 나. 아동의 의료이용에 미치는 부모의 사회경제적 지위 효과 다음으로는 아동의 의료이요에 미치는 부모의 사회경제적 지위의 효 과를 보고자하며, 위에서 살펴본 변수 중 아동의 연령군(4개)과 성별, 거 주 지역, 세대구성, 소득(로그변환), 민간보험 가입여부, 모의 교육수준 및 경제활동 상태 등의 변수를 독립변수로 사용하게 되며, 부가 아닌 모 의 사회경제적 변수를 이용한 이유는 앞서 설명한 바와 같이 아동의 건 강 및 의료이용에는 모의 영향이 더 크기 때문이다. 1) 응급/입원/외래 방문 경험 여부에 대한 사회경제적 지위의 효과 <표 2-3-4>는 각 응급, 입원, 외래서비스의 방문을 경험한 적이 있는 지의 여부(있음, 없음)에 대한 사회경제적 변수의 효과를 나타낸 것이다. 응급 및 입원 의료이용을 한 적이 있는지 여부에 대해서는 아동의 연 령과 성별이 유의한 변수로 작용하였다. 아동의 연령이 어릴수록, 그리 고 남자일수록 응급과 입원 이용률이 높았다. 또한 입원의 경우에는 민 간보험을 가입했을 경우 가입하지 않은 아동보다 더 많은 입원 비율을 나타내며 효과가 유의하게 나타났다. 외래의 경우 만 2세 이하의 아동은 100% 모두가 외래 의료이용을 한 경험이 있기 때문에 분석에서는 제외되었다. 여기서 주목할 점은 응 급, 입원에서는 효과가 나타나지 않았던 부모의 사회경제적 지위의 효과 가 외래에서는 확연하게 나타난다는 점이다. 아동의 연령이 낮을수록 외 래 이용률이 높았으며, 성별, 지역, 세대의 효과는 유의하지 않았다. 그 러나 소득(로그변환)이 높아질수록, 민간보험이 있을수록, 모의 교육수준 이 중졸인 아동 그룹에 비해 대학교 이상의 교육수준을 가진 그룹에서 외래 방문율이 높아짐을 알 수 있다.

103 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 87 표 응급/입원/외래서비스 방문 여부에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 아동연령 성별 지역 세대 응급 입원 외래 OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI 만2세이하 , , 만3세~6세 , , , 만7세~12세 , , , 4.11 만13세~18세 남 , , , 1.17 여 서울시 , , , 2.25 광역시 , , , 1.64 도 세대 , , , 세대 소득(로그변환) , , , 1.36 민간보험 모( 母 ) 교육수준 보험없음 , , , 0.73 보험있음 중졸이하 , , , 0.85 고졸이하 , , , 1.08 대학교 이 결과는 질환의 중증도가 높다고 볼 수 있는 응급이나 입원의 경우 에는 사회경제적 변수의 영향이 덜하고 아동의 연령과 성별에서만 차이 를 보여준 반면, 상대적으로 중증도가 낮은 외래방문 여부에서는 사회경 제적 변수인 소득과 모의 교육수준에 영향을 받는 것으로 나타났다. 이 것은 외래 방문 여부를 결정짓는 것은 일정 정도 사회 경제적인 요인의 작용이라는 것을 암시하고 있다. 즉, 사회적으로 여유가 있을수록, 모의 교육수준이 높을수록 외래방문을 할 확률이 높다는 것이다. 2) 외래로 방문한 질병의 개수에 대한 사회경제적 지위의 효과 다음으로 <표 2-3-5>에서는 외래로 방문했던 질병의 개수에 대한 사 회경제적 영향을 보도록 하자. 표에서 보듯, 연령이 어린 아동일수록 외 래로 방문한 질병의 개수가 많았으며, 소득이 높을수록, 모의 교육수준

104 88 제2장 의료이용의 결정요인 이 대학교 이상일수록 외래로 방문한 질병수가 많았다. 또한 모가 경제 활동을 하지 않는 아동이 경제활동 하는 엄마를 가진 아동보다 외래 질 병의 개수가 많은 것으로 나타났다. 여기에서 과연 외래로 방문한 질병 개수가 많다는 것이 아동의 건강이 좋지 않다는 것인가, 아니면 부모가 아동의 건강에 대한 관심이 많은 것인가 라는 의문을 가져볼 수 있다. 현재로서는 한국의료패널 자료에는 아동의 건강상태를 나타내는 변수가 없기 때문에 건강상태에 대한 통제가 불가능하다. 따라서 질병개수 및 건수에 대한 판단은 분석 결과를 통해 예측해 볼 수밖에 없었다. 표 외래로 방문한 질병의 개수에 대한 회귀분석 결과(전체연령) 전체연령군 Est p 만2세이하 <.0001 아동연령 만3세~6세 <.0001 만7세~12세 <.0001 만13세~18세 0. 성별 남 여 0. 서울시 지역 광역시 도 0. 세대 2세대 세대+ 0. 소득(로그변환) 중졸이하 모( 母 ) 고졸이하 교육수준 대학교+ 0. 모( 母 ) 경제활동 함 <.0001 안함 0. 하지만, 앞서 보았듯 응급과 입원에서 발견하지 못했던 사회경제적 변 수의 효과가 외래방문 유/무를 종속변수로 할 때만 나타나며, 의료비의 경우(특히, 외래의료비) 또한 사회경제적 지위가 높을수록 더 많은 의료 비를 지출한다는 것을 확인하였다. 이를 미루어보아, 외래방문 이라는

105 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 89 사건은 질병의 경중을 나타내는 것이 아닌, 부모의 노력, 경제적 여유, 또는 아동 건강에 대한 관심과 건강관리의 일종이라는 관점에서 보는 것이 타당하다고 여겨진다. 표 외래로 방문한 질병의 개수에 대한 회귀분석 결과(연령군별) 성별 지역 세대 만2세이하 만3세~6세 만7세~12세 만13세~18세 Est p Est p Est p Est p 남 여 서울시 광역시 도 세대 세대 소득(로그) 모( 母 ) 교육수준 모( 母 ) 경제활동 중졸이하 고졸이하 대학교 함 안함 <표 2-3-6>은 위의 <표 2-3-5>에서 확인했던 종속변수인 외래로 방 문한 질병의 개수에 대해 아동을 4개의 연령군으로 나누어 사회경제적 효과에 차이가 있는지 살펴본 것이다. 성별, 지역, 세대 등의 변수는 전반적으로 유의하지 않았지만, 소득과 모의 교육수준, 모의 경제활동 여부에서는 연령별로 효과가 다르게 나타 난다. 소득의 경우 연령이 어린 아동 군에서는 효과가 없다가, 청소년기 (만 13~18세) 그룹에서 양의 효과가 유의하게 나타났다(p=0.022). 모의 교육수준 또한 만 6세 이하의 그룹들에서는 유의하지 않았으나, 세 번째 그룹인 만7세~12세 그룹에서 대학교 이상의 모 교육수준을 가 진 아동이 중졸이하의 모 교육수준을 가진 아동보다 더 많은 외래 질병 의 개수를 보였고(p=0.005), 만18세 이하 그룹에서 유의하지는 않았으

106 90 제2장 의료이용의 결정요인 나, 비슷한 패턴을 보였다(p=0.058). 모의 경제활동은 모든 연령군에서 유의하게 나타났으며, 경제활동을 하지 않는 그룹의 외래 방문 질병개수 가 많은 것으로 확인되었다. 즉, 연령이 어린 아동을 가진 경우에는 소득, 교육수준과는 상관없이 어떠한 질병으로든 외래 방문하는 비율이 차이가 없었으나, 아동의 연령 이 높아질수록 소득과 교육효과는 양의 방향으로 더 크게 작용하며 소 득이 높을수록, 교육수준이 높을수록 외래 질병 개수가 많아짐을 알 수 있었다. 반면, 다른 모든 변수를 통제한 상태에서 모의 경제활동여부는 모든 아동 연령에서 동일한 효과를 나타냈으며 경제활동을 하지 않는 엄마일수록, 즉 엄마의 여유시간이 많을수록 아동의 외래방문한 질병 개 수가 더 많은 것으로 나타났다. 3) 외래 방문건수에 대한 사회경제적 지위의 효과 다음으로는 1년간 외래로 병원을 방문한 총 건수에 대한 사회경제적 지위의 효과를 보기로 한다. <표 2-3-7>과 <표 2-3-8>에서는 1년간 외 래 방문 총 건수에 대한 회귀분석 결과를 전체연령과 4개의 연령군별로 나누어 보여주고 있다. 전체연령 분석 <표 2-3-7>을 보면 아동 연령이 낮을수록, 지역이 서울일수록, 가구구성이 2세대일수록 외래방문 건수가 많았고, 위에서 보았던 질병의 개수와 마찬가지로, 소득이 높을수록, 모 의 교육수준이 대학교 이상일수록, 모가 경제활동을 하지 않을수록 외래 방문 건수가 많아지는 것으로 나타났다.

107 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 91 표 외래 방문 건수 대한 회귀분석 결과(전체연령) 전체연령군 Estimate p 만2세이하 <.0001 아동연령 만3세~6세 <.0001 만7세~12세 <.0001 만13세~18세 0. 성별 남 여 0. 서울시 지역 광역시 <.0001 도 0. 세대 2세대 세대+ 0. 소득(로그변환) <.0001 중졸이하 모( 母 ) 고졸이하 교육수준 대학교+ 0. 모( 母 ) 경제활동 함 <.0001 안함 0. 표 외래 방문 건수 대한 회귀분석 결과(연령군별) 성별 지역 세대 만 2세 이하 만 3~6세 만 7~12세 만 13~18세 Est p Est p Est p Est p 남 여 서울시 < < 광역시 < < 도 세대 세대 소득(로그) < <.0001 모( 母 ) 교육수준 모( 母 ) 경제활동 중졸이하 <.0001 고졸이하 <.0001 대학교 함 < < < <.0001 안함

108 92 제2장 의료이용의 결정요인 부모의 사회경제적 지위 변수에 초점을 맞추어 4개의 연령군으로 나 누어서 살펴본 것이 <표 2-3-8>에 제시되어 있다. 만 2세 이하의 그룹에 서는 소득이 유의하지 않았으나(p=0.143), 그 이상 연령군에서는 양의 방 향으로 매우 유의하게 나타났고, 만 13~18세에서 가장 유의하게 나타났다. 모의 교육수준의 경우, 만 2세 이하와 만 6세 이하의 그룹에서는 교 육수준의 효과가 없었지만, 만 7~12세, 만 13~18세로 아동의 연령이 높아지면서 모의 교육수준이 높을수록 외래 방문 건수가 많았던 것으로 나타났다(p<0.0001). 모의 경제활동 여부는 여전히 모든 아동 연령군에서 유의하게 나타났 고, 일하지 않는 엄마를 가진 아동이 더 많은 외래방문을 하였다. 여기에서 확인할 수 있었던 것은 부모의 사회경제적 효과가 아동의 연령에 따라서 다르게 나타난다는 점이다. 아동의 연령이 어린 그룹보다 연령이 높은 청소년기로 갈수록 부모의 사회경제적인 효과가 양의 방향 으로 크게 나타난다는 것이다. 다. 질환별로 본 사회경제적 지위 효과의 차이 마지막으로, 분석대상 아동이 1년간 외래로 방문한 모든 질병을 2009 한국의료패널의 질병분류 대분류(4자리 코드 중 앞의 2자리)를 기준으로 나누고, 이 중 가장 빈번히 발생하는 질환군(감기, 치과질환, 피부질환, 소화기질환 등 8개 질환군)으로 나누고 각 질환군에 따라서 사회경제적 요인의 효과가 다르게 나타나는지 살펴보기로 한다.

109 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 93 1) 질환별 외래서비스 방문 유/무에 대한 사회경제적 지위의 효과 <표 2-3-9>는 질환별로 살펴 본 외래서비스 방문 유/무에 대한 로지 스틱 회귀분석의 결과이다. 감기, 소화기, 피부, 검진/예방, 귀질환 등에 서는 아동연령이 낮을수록 외래서비스 방문율이 높게 나타났다. 그러나 치과의 경우에는 7~12세 군에서 가장 높은 방문율을 보였으며, 이것은 유치발치 등과 연관된 결과라 생각된다. 손상/외인 질병에서는 연령별 차이가 없었으며, 근골격 질환에서는 연령이 높아질수록 방문 비율이 높 게 나타났다. 성별 차이가 있었던 질환은 손상/외인, 검진/예방이 있었으 며, 손상/외인의 경우 남자일 경우 여자보다 높은 방문 비율을 보였고, 검진/예방은 여자의 경우가 더 높았다. 지역에 따라 차이가 나타나는 질 병은 검진/예방으로, 서울이 거주지역일 경우, 도 단위가 거주지역인 그 룹보다 외래 방문한 비율이 높았고, 광역시의 경우는 도 단위보다 더 낮 은 방문 비율을 나타냈다. 소득의 효과를 보면 감기, 치과, 손상, 검진/예방 등의 질환에서 소득 이 높을수록 더 많은 방문 비율을 보였으나, 소화기, 피부, 귀질환, 근골 격 질환 등에서는 소득의 효과가 없었다. 위에서 계속해서 확인해 온 바 에 의하면 외래 방문이라는 행동은 소득이 높을수록 많아지는 경향이 있었으나, 소화기, 피부, 귀질환, 근골격 질환들의 경우에 소득의 영향이 나타나지 않는 것으로 보아, 이 질환들의 중증도가 다른 질병에 비해 상 대적으로 높고, 이환되었을 경우 소득과 관계없이 대체적으로 의료기관 을 방문하게 된다는 것을 간접적으로 보여주고 있다. 모의 교육수준을 살펴보면 치과 및 검진/예방의 경우 대학교 이상의 모 교육수준을 가진 그룹이 중졸이하인 그룹보다 더 많은 외래 이용률 을 보였다. 기타 감기, 소화기, 피부, 손상, 귀, 근골격 질환에서는 모의 교육수준의 영향이 존재하지 않았다.

110 94 제2장 의료이용의 결정요인 표 질환별 외래서비스 방문 유/무에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 연령 성별 지역 세대 감기 소화기 치과 피부 OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI 2세이하 , , , , 세~6세 , , , , 세~12세 , , , , 세~18세 남 , , , , 1.14 여 서울시 , , , , 1.34 광역시 , , , , 1.23 도 세대 , , , , 세대 소득 , , , , 1.17 모 교육 모 경제 연령 성별 지역 세대 중졸이하 , , , , 1.43 고졸이하 , , , , 1.13 대학교 일함 , , , , 0.86 안함 손상,외인 검진.예방 귀 근골격 OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI 9.58, 4.76, 2세이하 , , 세~6세 , , , , 세~12세 , , , , 세~18세 남 , , , , 1.33 여 서울시 , , , , 1.81 광역시 , , , , 1.58 도 세대 , , , , 세대 소득 , , , , 1.18 모 교육 모 경제 중졸이하 , , , , 1.7 고졸이하 , , , , 1.19 대학교 일함 , , , , 1.08 안함

111 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 95 모의 경제활동에서는 치과, 피부, 손상/외인, 검진/예방 등의 질환에서 모가 경제활동을 하지 않는 그룹의 외래 이용률이 더 높게 나타났고, 나 머지 질병에서는 효과가 나타나지 않았다. 2) 질환별 외래서비스 방문건수에 대한 사회경제적 지위의 효과 다음에서는 질환별로 외래 방문한 건수를 종속변수로 한 회귀분석 결 과를 보여준다(표 ). 질환별 외래 방문 건수에서 극단의 아웃라이 어 관측치는 제거하였다. 감기, 검진/예방, 귀질환에서는 아동의 연령이 어릴수록 방문한 횟수가 많아지는 경향을 보였으며, 치과, 피부, 근골격 질환의 경우는 반대로 아 동의 연령이 높을수록 방문 횟수가 많았다. 소화기 질환은 연령별 외래 방문 건수의 차이가 없었으며, 손상으로 외래방문한 횟수는 만7~12세 구간이 가장 많았으며, 초등학생의 경우 골절, 탈구, 염좌 등의 손상을 입는 사고가 많다는 것을 보여준다. 성별에 따라서는 소화기, 손상의 경 우 남자가 여자보다 더 많은 외래 방문을 하였으며, 귀질환은 반대로 여 자가 남자보다 건수가 더 많았다. 감기질환의 경우, 광역시 거주 아동이 서울시나 도에 거주하는 아동보 다 외래이용 횟수가 적은 것으로 나타났으며, 피부질환의 경우는 이와 반대로 광역시 거주 아동이 가장 많은 이용횟수를 보였다. 손상에 있어 서는 도에 거주하는 아동의 이용 횟수가 가장 많았다. 가구구성에 따라서는 감기질환과 손상에서 2세대 가구의 아동이 3세 대 이상의 가구 아동보다 더 많은 외래이용 횟수를 나타냈으며, 기타 타 질환은 가구구성에 따른 외래 이용 횟수에 차이가 없었다.

112 96 제2장 의료이용의 결정요인 표 질환별 외래서비스 방문 건수에 대한 회귀분석 결과(전체연령) 아동연령 성별 지역 세대 감기 소화기 치과 피부 Est p Est p Est p Est p 2세이하 *** *** *** 3세~6세 *** *** *** 7세~12세 *** *** 세~18세 남 *** 여 서울시 광역시 *** ** 도 세대 *** 세대 소득(로그변환) *** ** 모( 母 ) 교육수준 모( 母 ) 경제활동 아동연령 성별 지역 세대 중졸이하 고졸이하 ** *** 대학교 일함 *** ** ** 안함 손상 검진, 예방 귀 근골격 Est p Est p Est p Est p 2세이하 *** *** 세~6세 ** *** *** *** 7세~12세 ** *** 세~18세 남 ** *** 여 서울시 ** 광역시 도 세대 *** 세대 소득(로그변환) *** *** 모( 母 ) 교육수준 모( 母 ) 경제활동 중졸이하 ** 고졸이하 *** 대학교 일함 *** *** 안함 주: ** alpha=0.05에서 유의함, *** alpha=0.01에서 유의함

113 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 97 부모의 사회경제적 변수를 중심으로 보면, 감기질환 및 검진/예방의 경 우 <표 2-3-9>에서와 마찬가지로 소득이 높을수록 방문 건수가 많았다. 하지만 치과의 경우 외래로 치과를 방문했던 여부(있음/없음)에서는 소득 변수가 양의 효과를 갖고 있었지만, 치과 방문 건수를 종속변수로 했을 때는 소득의 효과가 나타나지 않았다. 이것은 치과를 한 번 가는 사건(문턱)에는 소득이 양의 영향을 미치지만, 한 번 이상 치과를 갔다고 가정하면 방문건수 는 소득과 무관하다는 것을 의미한다. 소득변수와 관련해서 눈여겨 볼 질환군은 피부와 귀 질환이다. 이전의 <표 2-3-9>에서 외래방문 여부(있음/없음)에서는 유의하지 않은 것으로 나타나 질환의 중증도가 다른 질병에 비해 상대적으로 높다고 보았었다. 방문 유무를 컨트롤한 상태에서 외래 방문건수를 종속변수로 한 <표 >의 분석에서는 <표 2-3-9>의 결과에 더하여, 소득이 높은 그룹 에서 오히려 더 적은 외래이용을 한 것으로 나타났다. 따라서 피부질환 과 귀 질환은 소득 변수와 관계없이 의료이용을 할 뿐만 아니라, 저소득 층 집단에서의 질병 이환율이 더 높다는 것을 추측해 볼 수 있는 결과 라고 생각된다. 다음으로, 모의 교육수준을 살펴보면 전반적으로 대부분의 질환에서 외래 방문 여부(있음/없음)와 동일한 효과를 보이고 있으며, 특히 치과질 환과 검진/예방의 경우 모의 교육수준이 높을수록 외래로 방문한 횟수가 증가한다는 것을 볼 수 있다. 모의 경제활동을 살펴보면 감기, 소화기, 피부, 손상/외인, 검진/예방 질환에서는 모가 경제활동을 하지 않는 그룹이 더 많은 외래이용 건수 를 보였지만, 치과질환, 귀질환, 근골격 질환의 경우 모의 경제활동 여부 가 외래방문 건수에 미치는 영향은 없는 것으로 나타났다. 아동에 대한 보살핌의 부족에서 야기될 수 있는 손상/외인 및 근골격 질환 등의 경우 모의 경제활동에 따른 영향이 일정 정도 있을 것으로 기대하였으나, 모

114 98 제2장 의료이용의 결정요인 가 경제활동을 함으로써 손상 및 근골격 질환의 이환율이 높아지는 등 의 결과는 확인할 수 없었다. 모가 경제활동을 하지 않아 생기는 여유시 간의 외래 방문에 대한 양의 효과와, 경제활동을 함으로써 돌봄의 시간 이 부족하여 생기는 이환율 증가의 효과가 함께 맞물려 있다고 생각되 며, 골절/염좌/탈구, 근육통/척추증 등을 포함하는 질환의 특성상 중증도 에 대한 보정이 필요하다고 보여지므로, 타 다른 변수를 통한 통제가 되 지 않는 한, 이에 대한 확인은 쉽지 않을 것으로 보인다. 5. 요약 및 결론 우리는 앞서 아동의 의료서비스 이용의 규모 및 사회경제적 지위가 의료이용에 미치는 영향을 알아보았으며, 특히 의료이용을 건강관리 라 는 관점에서 해석해 보았다. 일반적인 아동의 의료서비스 이용 여부(있 다/없다)에서는 아동의 연령이 어릴수록, 남자일수록, 거주지역이 서울지 역일수록, 가구소득이 높을수록 많았다. 모의 종사상 지위에 따라서는 정규직, 자영업자인 그룹이 가장 높은 의료 이용률을 보였고 그 다음 순 위가 모가 무직인 경우로서, 종사상지위가 안정되어 있거나 반대로 경제 활동을 하지 않는 시간적 여유가 많은 엄마일수록 의료이용 비율이 높 은 것으로 나타났다. 교육수준에 따라서는 아빠 및 엄마의 교육수준이 비슷한 패턴을 보였으며, 교육수준이 높을수록 의료이용을 할 확률이 높 았다. 응급/입원/외래 방문 여부에 대한 로지스틱 회귀분석에서 응급 및 입 원에서는 소득 및 교육의 효과가 없었던 반면, 외래 방문여부에서는 소 득이 높을수록, 모의 교육수준이 높을수록 더 많은 방문비율을 보였다. 즉, 질환의 중증도가 높은 응급 및 입원에서는 소득, 교육변수와는 상관

115 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 99 없이 의료이용을 했으나, 중증도가 상대적으로 낮은 외래의 경우에는 경 제적인 여유가 있고 교육수준이 높은 모의 경우 아동과 병원을 방문할 확률이 높아지고 건강관리에 관심이 많다는 사실을 알 수 있었다. 외래 질병의 개수에서도 위와 비슷한 패턴이 보였다. 아동의 연령이 어릴수록, 소득이 높을수록, 모 교육수준이 높을수록, 모가 경제활동을 하지 않을수록 더 많은 외래 방문 질병 개수를 나타내었다. 하지만, 이러한 사회경제적 변수의 영향은 연령군을 4개로 나누어 보 았을 때 각 연령군에서 다른 양상을 보였다. 즉, 연령이 어린 6세이하 아동에서는 소득 및 교육이 외래 방문 질병 개수에 영향을 미치지 않았 으나, 학령기 아동인 만 7세이상 및 청소년기에서는 소득이 높을수록, 모의 교육수준이 높을수록 외래로 방문한 질병의 개수가 증가하는 것으 로 나타났다. 같은 질병이라도 학령기나 청소년기의 아동보다 연령이 어 린 경우에 질병의 중증도를 더 높게 인식하기 때문에 외부적인 환경 변 수의 영향을 덜 받으며 의료이용을 하게 된다는 것이다. 다음으로 살펴본 것은 질환별 외래방문 여부(있음/없음)에 대한 사회 경제적 효과이다. 위에서 발견한 사회경제적 영향은 감기, 치과, 손상 및 중독, 검진/예방으로 외래를 방문한 여부에서 동일한 패턴을 보였다. 하 지만 소화기, 피부, 귀, 근골격 질환으로 외래 방문 여부를 측정한 분석 에서는 사회경제적인 효과가 발견되지 않았다는 것을 보면, 이러한 질환 은 상대적인 중증도가 높은 질병이라는 것을 예상케 한다. 각 질환으로 1건 이상 방문한 아동에 대해 질환별 외래 방문 건수를 종속변수로 둔 회귀분석 결과에서는 감기 및 검진/예방에서 소득이 높을 수록 많은 이용을 한 것으로 나타났으나, 피부질환이나 귀 질환에서는 이와는 반대로 소득이 낮은 집단에서 더 많은 의료이용을 한 것으로 나 타나, 소득이 낮은 그룹의 이환율이 더 높다는 것을 예측할 수 있었다. 또한, 모의 경제활동 여부는 질환별 외래이용에 전반적으로 영향을 미쳤

116 100 제2장 의료이용의 결정요인 으며, 감기, 소화기, 피부, 손상/외인, 검진/예방 등의 질환에서 경제활동 을 하지 않는 모의 아동이 더 많은 외래 건수를 보여주었다. 앞서 확인했듯, 부모의 사회 경제적 특성은 분명 아동의 의료이용에 영향을 미치고 있다. 그리고 그 효과의 크기는 아동의 연령에 따라, 응 급/입원/외래 서비스에 따라, 그리고 질환에 따라서도 차이가 있다고 보 았다. 그러나 만약 질환의 중증도나 아동의 건강상태를 보정할 수 있는 변수나, 혹은 이러한 항목을 대변할 수 있는 새로운 변수가 있다면, 여 러 가지 사회 경제적 변수에 따른 효과를 더 구분하여 면밀히 살펴볼 수 있을 것이라 기대된다. 또한, 본 연구에서는 2009년의 단년도 자료를 이용하여 분석하였으나, 여러 해에 걸친 종단면적 연구 또는 여러 해의 자료를 이용한 아동 연령별 코호트 연구로 이어진다면 더 다양한 결과 가 도출될 것이라 기대된다. 본 연구는 부모의 사회 경제적 변수가 아동의 의료이용에 많은 영향 을 미치고 있고, 특히 사회 경제적 효과의 정도는 아동의 연령에 따라서 달라지며 위험도가 덜한 학령기 및 청소년기에서 소득 및 교육수준의 외래 이용에 대한 양의 영향이 높게 나타난다는 것을 보여주었다. 또한, 아동기에 자주 발생하는 대표적인 질환을 중심으로 아동의 특성별, 부모 의 사회경제적 특성별 외래 이용률 및 이용 건수를 살펴보았고, 그 결과, 부모의 사회경제적 효과가 질환별로도 일정부분 다르게 작용하고 있다는 사실을 확인한 연구라는 점에서 그 의미가 크다고 생각된다. 아동기의 건강상태가 청소년기, 성인에 이르기까지 지속적으로 영향을 주는 만큼, 아동기의 건강불평등 해소는 사회적으로 중요한 과제 중의 하나이며, 이 를 위한 제도적 기반 마련이 점점 확충되어 나가야 할 것이다.

117 2.3 부모의 사회경제적 특성이 미성년 자녀의 의료이용에 미치는 영향 101 참고문헌 Aslam M, Kingdon G(2010). "Parental Education and Child Health-Understanding the pathways of impact in Pakistan, Research Consortium on Educational Outcomes and Poverty" Chen E, Martin A, Matthews K.(2006). Socioeconomic status and health: Do gradients differ within childhood and adolescence, Social Science & Medicine 62. pp Currie J, Stabile M.(2003). Socioeconomic status and health-why is the relationship stronger for older children, American Economic Review 93. Halfon N, Larson K, Russ S.(2010). Why social determinants? Healthcare Quarterly, 14(Special Issue). pp.8~20. Hong J, Lee B, Ha E, Park H(2010). Parental socioeconomic status and unintentional injury deaths in early childhood: consideration of injury mechanisms, age at death, and gender, Accid Anal Prev, 42(1), pp.313~9. Irwin lg, Siddiqi A, Hertzman C.(2007). "Early Child Development: A Powerful Equalizer. Final Report for the World Health Organization s Commission on the Social Determinants of Health", WHO. Kim J, Son M, Kawachi I, Oh J(2009). The extent and distribution of inequalities in childhood mortality by cause of death according to parental socioeconomic positions: a birth cohort study in South Korea, Soc Sci Med, 69(7), pp.1116~26. Kim MH, Subramanian SV, Kawachi I, Kim CY(2007). Association between childhood fatal injuries and socioeconomic position at

118 102 제2장 의료이용의 결정요인 individual and area levels: a multilevel study, J Epidemiol Community Health, 61, pp.135~140 Rujibroek A, Wijga A,(2011). The deveolpment of socio-economic health differences in childhood: results of the Dutch longitudinal PIAMA birth cohort, BMC Public Health. 김명희, 전경자, 서상희 등(2011). 아동기의 건강불평등: 사회적 결정요인을 중심으로, 보건복지포럼, pp.32~44 손미아, 오주환, 최용준 등(2006). 우리나라의 년도 출생코호트에 서 부모의 사회계급이 영아사망률과 소아사망에 미치는 영향, 예방의 학회지 39(6), pp.469~476 윤태호,김준연,유승흠 등(2007). 부모의 사회경제적 지위와 어린이 사망의 연관성, 보건과 사회과학 20, pp.5~186

119 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 1. 서론 노인에게 건강은 삶의 질을 결정하는 주요 요인 중 하나다. 특히 노 인의 주관적 건강은 질병이환이나 자살 혹은 사망 발생을 예측하는 주 요 변수 1) 이며 이는 사회경제적 요인뿐만아니라 질병, 기능상태제한 등 다양한 요인으로부터 영향을 받는다. 특히 노인의 신체 인지기능제한 (이하, 기능제한)은 본인의 삶의 질과 독립성에 영향을 주고 가계 전체 의 수발 및 의료비 부담과도 연관됨으로써 노인의 주관적 건강상태 결 정에 미치는 영향이 매우 클 것으로 예상할 수 있다. 특히 배우자나 자 녀로부터 직접적인 케어(care)를 받지 못하는 독거노인의 기능제한은 비 독거노인에 비해 더욱 심각한 건강위험 요소로써 작용할 수 있다. 현재 우리나라에서는 노인의 기능상태 제한 수준에 따라 노인장기요 양보험제도 수급자를 선정하고 있는데, 이 제도는 신체 인지기능 제한 에 대한 영역별 52개 2) 장기요양 인정 욕구조사를 통해 수급자격을 결 정하고 있다. 이 제도가 전체 수급자의 질병이나 기능상태를 개선시키고 가계수발자의 심리적 부담감을 감소시킨다는 연구결과 3) 에도 불구하고 1) Idler, Russell & Davis (2000) 참고할 것 2) 신체기능(기본적 일상생활기능) 12항목, 인지기능 7항목, 행동변화 14항목, 간호처치 9항 목, 재활기능 10항목을 포함하고 있음

120 104 제2장 의료이용의 결정요인 독거노인과 같이 특정 취약집단에 주목한 기능제한과 건강지표와의 연관 성에 대한 연구는 매우 제한적이다 4). 결국 배우자나 자녀로부터의 지원 은 부족하고 공식 지원의 필요도는 큰 독거노인에 대한 신체 인지적 기능제한과 주관적 건강의 연관성에 대한 파악은 향후 질병예방과 노인 장기요양보험제도 진입위험관리 차원에서도 의미가 있다. 이에 본 연구는 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강을 비교 검토하 고 이에 미치는 영향 요인 가운데 신체 인지기능제한과의 연관성을 살 펴봄으로써 이들의 기능제한 관련 삶의 질 제고와 정책 방향 등을 모색 해 본다. 주요 연구가설은 다음과 같다. 첫째, 노인의 질병상태 및 기능제한 요인은 주관적 건강에 영향을 미칠 것이다. 둘째, 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강에 미치는 영향요인은 서로 다른 양상을 보일 것이다. 2. 선행연구 노인의 주관적 건강상태에 미치는 영향 요인 가운데 주로 다뤄져 온 변수는 사회경제적 지위 변수들이었다. 즉 노인들의 연령, 성별, 교육수 준, 소득수준에 따라서 그들의 주관적 건강은 영향을 받고 나아가 건강 불평등 5) 이나 건강위험 요인으로 작용하기도 하였다.(이미숙, 2007; 김윤 3) 조세연구원(2011) 참고할 것 4) 노인장기요양보험제도 수급자의 20%를 차지하는 의료급여 대상자 및 기초생활보장 대상 자들은 독거노인의 사회보장유형과 밀접한 관련이 있다. 5) 건강형평성은 주요 선진국에서 국가 보건 정책 목표로 설정하는 등 주요 정책 이슈로 자 리 매김 해왔다. 우리나라 경우에도 제3차 국민건강증진종합계획을 통해 국가 암 검진 사 업 수검률의 지역 편차 감소, 소득 1/4 분위층의 고위험 음주율 감소 등 몇 가지 중점과제 를 통해 건강형평성에 대한 정책 목표를 제시하고 있다.

121 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 105 희 외, 2008; 허종호 외, 2010; 송인한 외, 2011; 김창엽 김명희, 2003, 김혜련, 2005; 이미숙, 2005) 이들 연구에 따르면 교육수준과 직 업 및 소득수준으로 대표되는 개인의 사회경제적 지위가 낮을수록 주관 적 건강상태에 좋지 않은 영향을 미치므로 취약계층이 건강위험에 노출 될 확률이 일반노인에 비해 더 큰 것으로 나타났다. 또 하나 노인의 주관적 건강에 미치는 주요 요인으로는 노인의 질병 및 ADL, IADL, 우울 인지기능 특성들이다.(Lee & Park, 2006; Jang, 2003; Kanagae et al., 2006; Bobak, Pikhart, Hertzman, Rose & Mormot, 1998, Choi et al., 2004; Lee & Park, 2006; Han, 2004; Sung, 2007) 특히 기능상태제한은 신체적 질병이나 허약함에 국한된 것 이 아니라 사회적 역할 가능성까지 확대 검토되어야 한다. 세계보건기구 (WHO)의 International Classification of Function, Disability and Health(ICF)에서는 기능상태가 건강하지 않음 을 신체적, 정신적, 사회 적 안녕(well-being)이 결핍되어 있는 상태로 정의하고 있다. 즉 기능상 태 건강의 측정은 개인의 신체 인지 장애(impairments)와 일상적 활동 능력 제한(activity limitations) 및 사회적 역할 수행 제한(participation restriction)이 동시에 고려되어야 함을 지적한다. 한국의료패널조사는 활동제한을 WHO의 건강 정의에 부합하도록 신 체적, 정신적, 사회적 기능제한과 장애로 정의하였다 6). 이러한 기능상태 제한은 노인의 주관적 건강상태에 영향을 주고 질병, 사망, 자살 등의 건강위험 지표 수준과 연관이 있을 뿐만 아니라 의료이용 및 노인장기 요양보험 제도 수요 예측과도 밀접한 연관성을 갖고 있다. 특히 공식 비공식적 돌봄의 요구도(need)가 큰 독거노인과 같은 취약계층을 대상으 로 하는 기능상태제한과 주관적 건강에 대한 연구는 향후 전체 국민의 6) 한국의료패널 구축을 위한 기초 연구 (2007), pp218~219 참고할 것.

122 106 제2장 의료이용의 결정요인 건강증진과 노인집단간 건강격차를 줄이기 위한 정책 개발을 위해 유용 하다. 본 연구는 한국의료패널 자료에 있는 노인의 기능상태제한과 연관 된 정보들을 활용하여 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강과 영향 정 도를 비교 분석한다. 3. 연구방법 본 연구는 한국의료패널 2009년 통합자료를 이용하여 65세 이상 만 성질환자 1,086명을 대상으로 독거노인과 비독거노인을 구분하고, 이들 의 특성과 주관적 건강상태에 미치는 영향에 대해 분석하였다. 분석방법 은 카이스퀘어(Chi-Square)검증과 분산분석(ANOVA) 및 이항로지스틱 분석(Binary Logistic Analysis)을 활용하였고 분석에는 Stata Version 10.0을 이용하였다. 종속변수인 65세 이상 만성질환 노인의 주관적 건강상태는 한국의료 패널자료의 삶의 질 항목에 수록된 주관적 건강상태점수를 이용하였다. 원자료에서는 오늘의 건강상태가 얼마나 좋고 나쁘다고 생각하는지 에 대해 눈금자에 선을 그어서 표시하는 방식으로 측정하게 되어 있는데, 상상할 수 있는 최고의 건강상태를 100으로 하고 최악의 건강상태를 0 으로 표시하게 되어 있다 7). 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강과 기 능제한에 대한 검증(test)은 점수분포를 고려하여 구간별로 나눠서 분석 하고, 영향 요인 분석에서는 50점을 기준으로 이하를 좋다, 이상을 나쁘 다로 정의하였다. 본 연구에서 사용된 설명변수는 앤더슨 모형에 기초하 여 인구학적 요인, 질병 의료이용 요인, 사회경제학적 요인, 기능상태 7) 한국의료패널조사 자료에서 본인의 주관적 건강상태를 표시하는 방법은 EQ-VAS로 측정 하는 건강관련 삶의 질과 주관적 건강수준을 묻는 문항을 포함하고 있다. 한국의료패널 구축을 위한 기초 연구 (2007), p218 참고할 것.

123 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 107 제한 요인으로 구분하였으며 영향요인으로 살펴본 각각의 세부 변수들은 다음과 같다. 인구학적 요인은 성, 연령, 교육수준, 거주지역 변수를 포함하고 있다. 성은 남녀로 구분하고, 연령은 65~70세, 71~75세의 전기( 前 期 )노인과 76~80세, 81세 이상의 후기( 後 氣 )노인으로 구분하였다. 교육수준은 무 학, 초졸이하, 고졸이하, 고졸이상으로 나눠서 살펴보았으며, 거주 지역 은 서울 경기 지역, 부산 인천 등 광역시 지역, 이에 포함되지 않은 지역으로 분류하였다. 질병 의료이용 요인에서 질병상태를 나타내는 만성질환수는 앓고 있 는 만성질환 수에 따라 만성질환을 하나만 가지고 있는 경우, 두개를 가 지고 있는 경우, 세 개 이상 가지고 있는 경우로 구분하였다. 의료비는 노인이 입원과 외래 이용시 지불하는 각각의 년 평균 의료비를 연속변 수로 이용하였으며, 의료이용에 대해서는 이용이 있는 경우와 그렇지 않 은 경우를 구분하여 정의하였다. 사회경제적 요인은 건강보험 가입형태, 경제활동유무, 자산소득 유무, 자가소유여부, 민영보험가입여부, 소득분위를 주요 변수로 포함하고 있 다. 건강보험 가입형태는 크게 3가지로 구분하였는데 직장가입자, 지역 가입자, 의료급여대상자, 피부양자가 그것이며, 현재 경제활동유무에 따 라 노인의 주관적 건강이 어떠한 영향을 미칠 것인가를 살펴볼 수 있다. 자가소유여부는 자가인 경우, 전월세인 경우, 기타 무상인 경우로 나눠 서 현재 주거와 관련된 가계지출이 이뤄지고 있는가를 고려하고, 부동산 및 금융자산소득 유무를 구분하여 노인의 소득 및 자산 환경이 그들의 주관적 건강에 영향을 주는지를 살펴본다. 민영보험 가입 여부는 공적 건강보험이나 노인장기요양보험 지원 이외에 사적 지원 가능성 여부에 따라 노인의 주관적 건강이 어떠한 영향을 받는지를 검토하기 위한 목 적으로 포함하였다.

124 108 제2장 의료이용의 결정요인 마지막으로 노인의 주관적 건강에 미치는 요인을 살펴보기 위해 본 연구에서 주목하는 기능상태제한 요인은 신체 인지 기능 상태와 제한에 대한 내용을 다룬다. 신체기능제한과 관련해서는 장애여부, 통증/불편, 생활제한, 운동능력제한을, 사회기능제한과 연관된 변수는 일상생활제한, 자기관리제한을 인지기능제한은 우울/불안, 질병 혹은 경제적 이유로 스 트레스가 심한 경우와 보통인 경우로 구분한 변수를 설정하였다. 아래 <표 2-4-1>은 본 연구에서 고려되는 변수들에 대해 설명한 것이다. 표 노인(독거/비독거)의 주관적 건강에 미치는 변수 설명 인구 사회 학적 요인 질병 의료 이용 요인 성별 교육수준 연령 거주지역 설명변수 만성질환 수 입원이용 유무 외래이용 유무 입원비용 외래비용 남자 여자 무학 초졸이하 고졸이하 고졸이상 65세~70세 71세~75세 76세~80세 81세 이상 서울 경기 광역시 기타 하나 둘 셋이상 이용함 이용안함 이용함 이용안함 설명 남자=1, 여자=0 (더미변수) 무학=1, 초졸이하=2, 고졸이하=3, 고졸이상=0 (더미변수) 65세~70세=1, 71세~75세=2, 76세~80세=3, 81세 이상 (더미변수) 서울 경기=1, 광역시=0, 기타=2 (더미변수) 하나=1, 둘=2, 셋이상=0 (더미변수) 2009년 평균 입원비용(로그값) (연속변수) 2009년 평균 외래비용(로그값) (연속변수) 이용함=1, 이용안함=0 (더미변수) 이용함=1, 이용안함=0 (더미변수)

125 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 109 표 노인(독거/비독거)의 주관적 건강에 미치는 변수 설명(계속) 경제 상태 요인 기능 상태 제한 요인 건강보험 가입형태 설명변수 경제활동유무 일자리형태 자가소유여부 부동산자산 소득유무 금융자산 소득유무 분위 장애 여부 활동제한 운동능력제한 일상생활제한 자기관리제한 통증/불편 우울/불안 스트레스 (질병,경제) 직장가입자 지역가입자 의료급여대상자 피부양자 한다 안한다 상용직 임시/일용직 자영업 무급가족종사자 자가 전월세 무상기타 있다 없다 있다 없다 1분위 2분위 3분위 4분위 있다 없다 있다 없다 있다 없다 있다 없다 있다 없다 있다 없다 있다 없다 있다 없다 설명 직장가입자=0, 지역가입자=1, 의료급여대상자=2, 피부양자=3 (더미변수) 경제활동한다=1, 경제활동안한다=0 (더미변수) 상용직=0, 임시/일용직=1, 자영업=3. 무급가족종사자=3 (더미변수) 자가=1, 전월세=0, 무상기타=2 (더미변수) 있다=0, 없다=1 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 1분위=1, 2분위=2, 3분위=3, 4분위=0 (더미변수) 있다=0, 없다=1 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수) 있다=1, 없다=0 (더미변수)

126 110 제2장 의료이용의 결정요인 4. 연구결과 가. 분석대상자의 일반적 특성 <표 2-4-2>는 분석대상자 전체1,086명 가운데 독거노인 179명 (16.48%)과 비독거노인 907명(83.52%)의 인구학적 특성을 나타낸 것이 다. 전체 대상 가운데 여성이 남성보다 많은데, 독거노인의 경우에는 여 성이 오히려 압도적으로 많았으며 교육수준은 무학을 포함한 초졸이하가 독거노인의 경우에는 80%에 달했다. 연령분포는 65세에서 70세까지 전 기( 前 期 )노인이 비독거노인의 경우에는 44%를 차지하고 있으나, 독거노 인의 경우 후기( 後 氣 )노인의 분포 비중이 37%로 비독거 노인(23%)에 비해 14%정도 높았다. 표 분석대상자의 인구학적 특성 인구학적 특성 단위:명, % 변수 독거아님(N=907)) 독거(N=179) 전체(N=1086) 남성 464(51) 27(15) 491(45) 여성 443(49) 152(85) 595(55) 무학 135(15) 56(31) 191(18) 초졸이하 415(46) 90(50) 505(47) 고졸이하 285(31) 28(16) 313(29) 고졸이상 72(8) 5(3) 77(7) 65세~70세 411(45) 63(35) 474(44) 71세~75세 286(32) 50(28) 336(31) 76세~80세 136(15) 43(24) 179(17) 81세 이상 74(8) 23(13) 97(9) 서울/경기 263(29) 24(15) 289(27) 광역시 248(27) 46(26) 294(27) 기타 396(44) 107(60) 503(46) 거주지역의 경우 노인 전체가 서울 경기 혹은 부산 인천등 광역시도 보다 그 외 지방에 거주하는 것으로 나타났다. 독거노인의 경우는 전체

127 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 111 평균 절반 수준인 15%만이 서울 경기 지역에 머무는 것으로 나타났다. 인구학적 특성을 종합해 보면 독거노인의 경우 여성이면서, 초졸이하이 고, 연령대는 후기노인의 비중이 더 많았고, 거주지역은 주로 대도시 보 다는 중소도시나 농촌 지역에 거주하는 것으로 나타났다. 질병/의료이용 특성을 <표 2-4-3>을 통해 살펴보면 비독거노인은 독 거노인에 비해 앓고 있는 만성질환 수가 적었으며 독거노인의 입원비용 은 연평균 146,322원 으로 전체 노인의 평균 191,057원보다 적었고 외래비용도 242, 526으로 전체 만성질환 노인의 253,538원 보다 적었 다. 입원과 외래 이용여부로 살펴보면 비독거노인이 독거노인에 비해 의 료이용이 더 큰 것으로 나타났다. 즉 독거노인은 세 개 이상의 만성질환 을 앓고 있는 경우가 비독거노인에 비해 높았으며, 입원이나 외래비용은 비독거노인에 비해 낮았으나, 이는 의료이용이 비독거노인이 더 잦은 것 으로 보아 독거노인이 비독거 노인에 비해 의료이용이 더 적기 때문인 것으로 유추할 수 있다. 표 분석대상자의 질병/의료이용 특성 질병/ 의료이용 특성 단위: 명, %, 원 변수 독거아님(N=907)) 독거(N=179) 전체(N=1086) 만성질환수(하나) 467(52) 57(32) 524(48) 만성질환수 (둘) 251(28) 61(34) 312(29) 만성질환수(셋이상) 189(21) 61(34) 250(23) 입원비용Mean (Std.D) 외래비용Mean (Std.D) 199,886 ( ) 255,712 ( ) 146,322 ( ) 242,526 ( ) 191,057 ( ) 253,538 ( ) 입원이용있음 122(14) 19(11) 141(13) 입원이용없음 785(87) 160(89) 945(87) 외래이용있음 91(10) 15(8) 106(8) 외래이용없음 816(90) 164(92) 980(90)

128 112 제2장 의료이용의 결정요인 <표 2-4-4>는 분석대상자의 사회경제적 특성을 나타낸다. 건강보험가 입형태는 독거노인과 비독거노인간 유사한 분포를 보이고 있으나 의료급 여 자격은 독거노인이 비독거노인에 비해 2배 정도 많은 것으로 나타났 다.비독거 노인의 현재 경제활동 비중이 더 높은 것으로 나타났고, 자가 비중은 비독거노인의 경우 82%로 독거노인의 그것(65%)에 비해 10% 수준 높은 것으로 나타났다. 부동산 자산이나 금융 자산으로부터 소득이 있는 경우는 노인 전체를 보더라도 13%, 11%이다. 소득분위의 경우 독 거노인은 1분위에 절반이 분포되어 있으며 이는 전체 노인의 1분위 비 중 31%보다도 20%나 높다. 결과적으로 독거노인의 사회경제적 특성은 현재 경제활동도 하지 않으면서 자산 소득도 소유하고 있지 않고 소득 분위도 기초생활수급자나 의료급여 수준에 머무르고 있다. 건강보험가입 형태는 비독거노인에 비해 의료급여의 비중이 높은 것으로 나타났다.

129 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 113 표 분석대상자의 사회경제학적 특성 단위: 명, % 사회 경제학적 특성 변수 독거아님(N=907) 독거(N=179) 전체(N=1086) 직장가입자 45(5) 4(2) 49(5) 지역가입자 158(18) 41(23) 199(19) 의료급여 54(6) 23(13) 77(7) 피부양자 636(71) 108(61) 744(79) 경제활동하고 있음 392(43) 59(33) 451(42) 경제활동안함 515(57) 120(67) 635(59) 자가 744(82) 116(65) 860(79) 전월세 129(14) 42(24) 171(16) 무상 기타 34(4) 21(12) 55(5) 부동산자산소득있음 121(13) 23(13) 144(13) 부동산자산소득없음 786(87) 156(87) 942(87) 금융자산소득있음 113(13) 11(6) 124(11) 금융자산소득없음 794(88) 168(94) 962(89) 1분위 241(27) 90(50) 331(31) 2분위 411(45) 58(32) 469(43) 3분위 233(26) 29(16) 262(24) 4분위 22(2) 2(1) 24(2) 마지막으로 <표 2-4-5>의 신체 인지기능제한 특성을 살펴본 결과, 장애가 있는 경우와 생활제한이 있는 경우는 10% 수준에 불과하고 운 동능력제한이 있는 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 독거노인 비독거노 인 각각 41%, 33% 수준이다. 일상생활제한은 독거노인의 경우 24%가 있는 것으로 나타났으며 자기관리는 독거노인 비독거노인 모두 5% 수 준이었다. 통증/불편으로 인해 제한이 있는 경우는 독거노인이 비독거노 인에 비해 더 적은 것으로 나타났고 우울/불안은 오히려 독거노인이 비 독거노인에 비해 2배 정도 더 높은 것으로 나타났다. 즉 기능상태제한의 경우 대부분의 노인은 제한이 없는 것으로 응답하였지만 운동능력제한과

130 114 제2장 의료이용의 결정요인 통증/불편 및 우울/불안의 경우는 비중이 높은 것으로 나타났다. 특히 우 울/불편은 비독거노인에 비해 독거노인에게 더 많이 나타나는 것으로 나 타났다. 스트레스는 질병이나 경제적 이유로 얻는 경우만을 다뤘으며 독 거노인이 비독거노인에 비해 1% 더 심한 것으로 나타났다. 표 분석대상자의 기능제한특성 기능 제한 특성 (단위: 명, %) 변수 독거아님(N=907) 독거(N=179) 전체(N=1086) 장애있음 109(12) 18(10) 127(12) 장애없음 798(88) 161(90) 959(88) 생활제한있음 102(11) 21(12) 123(11) 생활제한없음 158(89) 158(88) 963(89) 운동능력제한있음 297(33) 73(41) 370(34) 운동능력제한없음 605(67) 103(59) 708(66) 일상생활제한있음 160(18) 42(24) 202(19) 일상생활제한없음 740(82) 134(76) 874(81) 자기관리제한있음 43(5) 9(5) 52(5) 자기관리제한없음 858(95) 169(95) 1027(95) 통증/불편있음 432(48) 67(37) 587(54) 통증/불편없음 475(52) 112(63) 499(46) 우울/불안있음 138(15) 50(28) 188(17) 우울/불안없음 765(85) 126(72) 891(83) 질병/경제스트레스심함 175(19) 36(20) 211(19) 질병/경제스트레스없거나 보통 732(81) 143(80) 875(81) 독거노인과 비독거노인 두 집단간 주관적 건강상태의 분포를 살펴보 면, 독거노인의 주관적 건강상태 평균(중위)은 62(60)점 비독거노인은 65(65)점으로 독거노인의 주관적 건강상태가 비독거노인에 비해 더 낮 은 것으로 나타났다. 아래 <표 2-4-6>은 10점 구간으로 재정의한 것으 로 독거노인의 주관적 건강점수는 0점에서 20점 사이가 50%를 차지하

131 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 115 고 있었다. 독거노인의 경우 11~20점 사이의 주관적 건강상태 점수가 가장 많았으며 비독거노인은 21~30점대 에 가장 많은 분포를 비중을 차지하고 있었다. 표 독거노인과 비독거노인의 주관적 건강상태 비교 점수구분 (점수) 빈도수 비중 빈도수 비중 독거노인 비독거노인 1 (0~10) (11~20) (21~30) (31~40) (41~50) (51~60) (61~70) (71~80) Total 검증 Pearson chi2(7) = Pr = F=6.55*** 또한 65세 이상 만성질환을 앓고 있는 노인(독거, 비독거)의 신체적, 정서적, 사회적 기능제한과 주관적 건강과의 관계를 살펴보면, 독거노인 가운데 장애가 있다고 응답한 경우는 18명이고 그렇지 않은 경우는 161 명이다. 장애가 없는 독거노인 중 주관적 건강은 51~75점 사이에 40% 가 비중을 차지하고 있었으며 장애가 있는 경우는 26점에서 50점 사이 의 비중이 가장 컸다. 즉 장애가 있는 경우의 주관적 건강이 더 낮은 것 으로 나타났으나 통계적으로 유의미하지는 않았다. 운동능력제한 여부와 일상생활제한에 따른 주관적 건강은 제한이 없는 경우는 51점에서 75점 사이에, 제한이 있는 경우는 26점과 55점 사이에 분포하고 통계적으로 도 유의미하였다. 자기관리제한 여부에 따른 결과를 살펴보면 자기관리 제한이 없는 경우는 50점에서 75점 사이에 분포하고 있으나 제한이 있

132 116 제2장 의료이용의 결정요인 는 경우에는 0~25점 사이가 높은 비중을 차지하고 있었다. 즉 자기관리 제한여부에 따라 주관적 건강은 격차가 많이 벌어지는 것으로 나타났다. 통증이나 불편으로 인한 제한이 있는 경우가 그렇지 않은 경우의 주관 적 건강은 살펴보면 제한이 있는 경우는 51~75점 사이에, 그렇지 않은 경우 26~50점 사이로 이 경우에는 오히려 제한이 있는 경우의 주관적 건강이 더 높은 것을 확인할 수 있다. 불안과 우울로 인한 기능제한은 제한이 없는 경우의 주관적 건강이 더 높은 것으로 나타났으며, 질병이 나 경제적인 이유로 스트레스가 심한 경우와 그렇지 않거나 보통인 경 우를 비교하여 보았다. 스트레스가 심한 경우는 매우 낮은 0~25점 사이 의 주관적 건강점수를 받는 비중이 가장 컸고 보통이거나 없는 경우는 51점에서 75점 사이의 분포가 가장 컸다. 활동제한은 있는 경우는 57% 가 0~25점 사이에, 없는 경우는 51~75점 사이에 주로 분포되어 있었으 며 통계적으로도 유의미하였다. 독거노인의 경우에는 기능제한이 있는 노인의 주관적 건강이 더 좋지 않은 것으로 나타났으나 통증이나 불편 으로 인한 제한여부에 따라서는 상반된 결과를 보여주었다.

133 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 117 표 독거노인의 기능제한과 주관적 건강 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 기능제한 구분 0~25 26~50 51~75 76~100 전체 단위. 점, 명, % 통계치 독거 장애유무 운동능력 제한 일상생활 제한 자기관리 제한 없음 chi2(3)= Pr = 있음 없음 chi2(3)=7.1300, sig.001 있음 없음 chi2(3)= Pr=0.001 있음 없음 chi2(3)= Pr=0.099 있음 통증/불편 제한 없음 chi2(3)= Pr=0.000 제한 있음 불안/우울 제한 없음 chi2(3)= Pr=0.000 제한 있음 스트레스 활동제한 심함 chi2(3)= Pr=0.000 보통 있음 chi2(3)= Pr=0.000 없음 <표 2-4-8>은 비독거 노인의 기능제한과 주관적 건강에 대한 응답 분포를 나타내고 있다. 이 경우에는 장애유무에 따라 주관적 건강을 비 교해 본 결과 없는 이들은 주로 26점과 50점 사이에 38%, 51점과 75 점 사이에 39%가 분포하고 있었고, 그렇지 않은 경우는 26점과 50점 사이에서 높은 비중을 차지하고 있었다. 운동능력의 제한과 일상생활제 한에 따른 주관적 건강을 비교해 본 결과 제한이 없는 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 더 건강했고, 자기관리제한은 유사한 분포를 보였다. 통증과 불편에 따른 제한 여부에 따라서 살펴볼 결과 역시 제한이 없는 경우가, 불안과 우울의 경우에도 제한이 없는 경우가 더 주관적 건강이 좋은 것으로 나타났다. 스트레스가 심한 경우과 그렇지 않는 경우에는 심한 경우의 주관적 건강이 더 좋지 않았고, 활동제한의 경우에는 제한

134 118 제2장 의료이용의 결정요인 이 있는 경우의 주관적 건강이 더 좋지 않았다. 이러한 차이 역시 통계 적으로 유의하였다. 표 비독거노인의 기능제한과 주관적 건강 단위. 점, 명, % 비독거 기능제한 구분 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 빈도 비중 0~25 26~50 51~75 76~100 전체 통계치 장애유무 없음 chi2(3)= Pr=0.033 있음 운동능력 제한 일상생활 제한 자기관리 제한 없음 chi2(3)=7.1300, Pr=0.001 있음 없음 chi2(3)= Pr=0.000 있음 없음 chi2(3)= Pr=0.000 있음 통증/불편 제한없음 chi2(3)= Pr=0.000 제한있음 불안/우울 제한없음 chi2(3)= Pr=0.000 제한있음 스트레스 심함 chi2(3)= Pr=0.000 보통 활동제한 있음 chi2(3)= Pr=0.000 없음 나. 분석대상자의 주관적 건강과 영향요인 <표 2-4-9>는 65세 이상 만성질환을 앓고 있는 노인 1,086명을 대상 으로 종속변수인 주관적 건강상태(0.좋다 1.나쁘다 )에 미치는 인구사회 학적 요인, 질병/의료이용 요인, 사회경제학적 요인, 기능(신체 인지)제 한 요인의 영향에 대해 Binary Logistic Analysis 한 결과다. 분석은 독거노인과 비독거노인 그리고 전체노인으로 구분하여 각각의 주관적 건 강에 미치는 영향에 대해 분석하였다.

135 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 119 분석결과를 살펴보면, 인구학적 요인에서는 남성에 비해 여성일수록 주관적 건강 상태가 좋지 않을 승산(odds ratios)은 약 32.5%만큼 감소 하였으며, 낮은 교육수준의 집단이 고졸이상에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 12.4% 감소하였다. 연령은 65세에서 70세 사이의 노인은 81세 이상 노인에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 127.4% 감소 하지만, 이들을 제외한 나머지 연령 구간에서는 후기( 後 氣 )노인인 81세 이상 노인에 비해 주관적 건강이 안 좋아질 승산이 17.5%, 53.5%로 증 가한다. 거주지역은 서울/경기지역과 광역시에 사는 노인이 그 외 지역 에 거주하는 노인에 비해 주관적 건강이 나빠질 승산은 약 76.5% 만큼 감소하게 된다. 그러나 노인 전체를 대상으로 분석한 결과에서 인구학적 요인이 주관적 건강에 미칠 영향은 통계적으로 유의미한 결과가 없었다. 단 독거노인의 경우에는 연령구간에서 76세에서 80세 사이의 노인이 81 세 이상 노인에 비해 주관적 건강이 나빠질 승산이 247배나 증가하는 것으로 나타나는 유의한 결과를 보여주었다. 질병/의료이용 영향의 경우 만성질환 수를 두개 정도 앓고 있는 노인 은 3개 이상 질환을 가지고 있는 노인에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 173% 감소하게 된다. 독거노인의 입원비용과 외래비용은 증가할 수록 주관적 건강이 안 좋아질 승산이 증가하는데 비독거 노인의 경우 에는 오히려 비용이 증가할수록 약 105%만큼 감소하게 된다. 사회경제적 요인을 살펴본 결과 비독거노인의 경우 경제활동을 하고 있는 경우 그렇지 않은 경우에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산은 감소한다. 또한 전체 노인과 비독거노인의 경우 일자리 형태가 유의한 요인으로 파악되었는데 무급가족종사자에 비해 어떠한 형태로든 일자리 가 있는 경우 주관적 건강에 더 좋은 영향을 미치는 것으로 나타났다. 정규직인 경우는 무급가족종사자에 비해 192%만큼 감소하게 된다. 이는 노인의 경제활동 가운데 대다수를 차지하는 자영업(168.6%)에 비해서도

136 120 제2장 의료이용의 결정요인 더 24%만큼 높다. 노인의 주 소득원이라 예상했던 자산소득은 유의한 영향을 주지 않았으며, 독거노인의 경우에는 소득분위는 분위가 낮을수 록 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 증가하였으며 전체 노인과 비교했 을 때 1,911%차이가 나는 것으로 나타났다. 본 연구의 관심인 기능제한 요인 영향의 경우 독거노인은 장애유무 는 주관적 건강에 유의한 영향을 주는 것으로 나타났는데, 장애가 없는 경우 장애가 있는 경우에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 408% 감소하는 것으로 나타났다. 기능제한 요인 가운데는 주로 신체적, 사회 적 제한보다 정서적 제한이 통계적으로 유의한 영향을 보여준다. 통증이 나 불편 혹은 불안이나 우울이 없는 경우 이러한 정서적 제한이 있는 경우에 비해 주관적 건강이 좋지 않을 승산은 각각 173%, 196% 감소 하게 된다. 표 노인의 주관적 건강에 미치는 영향에 대한 로지스틱 회귀분석 결과 인구학적 요인 질병 의료 이용 요인 사회 경제적 요인 변수 독거노인 비독거노인 전체 승비 β 승비 β 승비 β 여성 무학 초졸이하 고졸이하 ~ ~ 세~ ** 서울/경기 광역시 만성질환수(한개) 만성질환수(두개) * 입원비용 외래비용 입원이용없음 외래이용없음 직장가입자 지역가입자 의료급여대상

137 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 121 기능제한 요인 변수 독거노인 비독거노인 전체 경제활동 하고 있음 * 자가 전월세 정규직 * * 임시/일용직 ** ** 자영업자 * * 부동산자산 소득없음 금융자산 소득없음 분위 *** * 2분위 *** * 3분위 스트레스심함(질병.경제) 장애없음 * 활동제한없음 운동능력제한있음 일상생활수행제한없음 자기관리 제한없음 통증/불편 없음 *** *** 불안/우울 없음 ** *** 상수항 *** 4.359* 2.66 chi2(37)=69.10 chi2(37)= chi2(37)= Prob>chi2= Prob>chi= Prob>chi2= 통계치 Log likelihood= * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001 Log likelihood= Log likelihood= 요약 및 결론 본 연구에서는 2009년 한해 65세 이상 만성질환 노인을 1,068명을 대상으로 기능제한요인이 주관적 건강상태에 미치는 영향을 독거노인과 비독거노인으로 구분하여 살펴보았다. 전체(독거/비독거)노인의 경우 통증/불편과 불안/우울 등의 인지적 기능 제한 요인이 주관적 건강에 유의미한 영향을 미친다. 이외에도 노인의 주관적 건강에 미치는 영향 요인으로써는 일자리형태와 소득분위 등의 경제적 요인이 영향을 주었다. 주관적 건강에 미치는 영향은 독거노인과

138 122 제2장 의료이용의 결정요인 비독거노인이 서로 다른 요인으로부터 영향을 받는 것으로 나타났는데, 독거노인의 경우 연령, 소득분위, 장애여부 등이, 비독거노인은 만성질환 수, 경제활동유무, 일자리형태, 통증/불편유무와 불안/우울유무 등이 영향 을 주었다. 특히 독거노인은 장애유무가 유의한 영향을 미치고 있는데, 결국 후기 노인이고 저소득층에 해당하면서 장애가 있는 독거 노인일수 록 주관적 건강이 좋지 않을 승산이 컸다. 주관적 건강지표가 노인의 자살이나 질병이환 혹은 사망률에 미치는 영향이 크다는 판단하에서 취약계층 노인 가운데 대표적인 독거노인의 주관적 건강에 미치는 영향 요인을 확인해 보았다. 위의 연구결과가 향 후 노인 집단간 건강 격차를 감소시키는 정책의 방향을 설정하고, 노인 장기요양보험과 같은 공적 제도의 미래 위험요인을 예측하는데 있어 기 초자료로 활용되기를 기대한다. 참고문헌 김근회 정헌종 장성훈 김형수 노대희 최정경희(2010). 상이한 분류 기 준에 따른 근로형태별 자가평가 건강수준: 한국노동패널조사 자료를 이용한 패널 회귀분석, 대한산업의학회지 22(3) pp240~250. 김진영(1007) 사회경제적 지위와 건강의 관계: 연령에 따른 변화를 중심으 로, 한국사회학 41(3) pp127~153. 김창엽 김명희(2003). 건강수준 및 의료이용의 형평성. 보건복지부 한국보건 사회연구원 pp477~481. 김혜련(2005) 만성질환 유병과 주관적 건강수준의 사회계층별 차이와 건강 행태의 영향: 서울시민을 대상으로, 보건사회연구 25(2) pp3~35. 김형용(2010). 지역사회 건강불평등에 대한 고찰: 사회자본 맥락효과에 대한 해석, 한국사회학 31(1) pp1~26.

139 2.4 독거노인의 주관적 건강에 미치는 기능제한 영향 분석 123 건강형평성학회(2008). 건강형평성 측정 방법론, 한울. 송인한 이한나(2011). 사회경제적 박탈이 주관적 건강에 미치는 영향: 시민 적 낙관의 매개효과, 서울도시연구 12(3) pp33~51. 엄선희 문춘걸(2010). 소득계층에 따른 보건의료의 형평성: 한국노동패널 자료를 중심으로, 보건경제와 정책연구 16(1) pp35~61. 이미숙(2005). 한국 성인의 건강 불평등: 사회계층과 지역 차이를 중심으로, 한국사회학 39(6), pp183~209. 임혜진(2011). 임금근로자의 고용형태와 주관적 건강에 관한 연구: 가구 총소득의 조절효과를 중심으로, 연세대학교 석사학위논문 허종호 조영태 권순만(2010). 사회경제적 박탈이 건강에 미치는 영향. 한 국사회학 44(2) pp93~120. Idler,E.L., Russell,L.B.,& Davis,D.(2000). Survival, functional limitions and self-rated health in the NHANESⅠEpidemiology follow-up Study, American Journal of Epidemiology, 152(9) pp Kang & Kim(2005) "Explaining socioeconomic inequality in mortality among South Koreans: An examination of multiple pathways in a nationally representative longitudinal study" International Journal of Epidemiol. 34(3) pp630~637. Meckenbach J.P., Bakker M.J,Sihto M. & Diderichsen F.(2002). "Strategies to reduce socioeconomic inequalities in health." In:Mackenbach J,Bakker M(eds). Reducing Inequalities in Health:A European Perspective. London:Routledge, pp.25~49 Schoeni R.F., Martin L.G., Andreski P.M. & Freedman V.A. "Presistent and growing socioeconomic disaprities in disability among the elderly: " American Journal of PublicHealth.95(11).pp2065~2070.

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141 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의료서비스 예측요인 분석 - 스트레스취약 요인의 매개효과를 중심으로 - 1. 서론 저출산과 빠른 고령화로 전세계적으로 2000년 현재 6.8%이던 노인인 구비율이 2050년에는 16.2%가 될 것으로 예측 1) 하고 있으며, 통계청 (2006년 장래인구추계)은 우리나라의 65세 노인인구는 2005년 전체인 구의 9.3%를 차지하였으나 2020년에 15.6%, 2050년에 38.2%로 세계 최고수준에 이를 것으로 전망하고 있다. 우리나라 국민의 의료이용은 외 래 및 입원 모두 증가추세를 보이고 있다. 외래의료서비스 이용은 1994 년 인구 1,000명당 1일 외래수진율이 28.8명이었으나 2008년에는 53.1 명으로 나타나, 1994년 대비 개인당 외래의료서비스 이용이 1.8배 증가 한 것으로 보고 있으며, 특히, 65세이상 노인연령층의 1일 외래수진율은 인구 1,000명당 120.7명으로 나타나 8.3명 당 1명이 매일 의료기관에서 외래진료를 받고 있는 것으로 나타났다(도세록, 2009). 노인은 주로 고 혈압, 관절증, 당뇨, 급성상기도 감염 등 다양한 신체적 질병의 증가로 외래의료서비스의 이용은 증가하는 양상을 보이고 있다. 이와 같은 노인 의료이용의 증가에도 불구하고, 노인의 특성상 퇴직으로 인한 경제력 감 소 등으로 인해 의료이용을 위한 접근성은 낮아지는 경향이 있으며, 소 1) United Nations. World population prospects: 2008 revision population database

142 126 제2장 의료이용의 결정요인 득수준 등 사회경제적 수준에 따라 의료이용 접근성의 격차가 발생할 가능성이 높을 것으로 보고 있다(김동진, 2010). 이와 같은 빠른 고령화 현상과 노년기의 의료서비스 이용의 증가경향을 고려할 때, 노년기의 의 료서비스 이용의 예측요인을 이해하는 것은 의료서비스 이용 패턴에 대 한 이해를 증가시킬 뿐만 아니라 건강불평등이나 의료서비스 이용과 불 평등 현상을 해소하는데 중요한 정책적 함의나 실천적 방향성을 제시 할 수 있다(강상경, 2010). 그동안 노인의 의료서비스 이용에 관한 연구 는 노인의 전반적인 의료이용 현황(도세록, 2008; 고숙자, 2011; 정영호, 2011), 소득계층 2) (유호신 등, 2011; 이익섭 & 김서원, 2004; 신영석, 2005; 오정숙, 2005; 김진구, 2007; 서남규, 2011; 이혜재 등, 2009), 의료이용 형평성 관점 3) (김건업 등, 1998; 김동진, 2010; 김진구, 2011) 에서 노인을 포함한 분석, 그리고 노인의 의료이용서비스에 영향을 미치 는 요인분석에 관한 연구(Wolinsky & Johnson, 1991; 김봉재 & 김응 익, 1996; Zimmer & Kwong, 2004; 이동현, 2006; 강상경, 2010; 전 보영 등, 2011; 전해숙 & 강상경, 2011; 전해숙 & 강상경, 2012)가 주 로 있어 왔다. 또한, 지금까지의 의료서비스 이용에 대한 연구는 횡단자 료의 분석에 대한 것이 대부분이었으며(주수영, 2007; Brown, Barner, Bohman, and Richards, 2009; Kaur, Stechuchak, Coffman, Allen, and Bastian, 2007; Laporte et al., 2008; Lemstra et al., 2009, 등), 종단자료를 이용하더라도 연도별 의료서비스 이용수준을 비교하거나 각 연도의 데이터를 통합하여 분석을 하는 연구들이(서윤정, 2008; 도세록, 2005, Kjerulff, Frick, Rhoades, and Hollenbeak, 2007, 등) 주를 이 루었다(강상경, 2010에서 재인용). 따라서 강상경(2010)은 한국복지패널 2) 본 고의 소득계층에 관한 연구는 저소득층과 의료급여 수급자, 실업가구 등을 대상으로 한 연구를 포함함. 3) 본 고의 의료형평성에 관한 연구는 보건의료 접근성이 취약한 계층을 대상으로 한 연구를 포함함.

143 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 127 을 이용하여 노년기 외래의료서비스 이용궤적 및 예측요인에 대한 종단 적 연구를 시도한 바 있다. 의료이용서비스에 대한 종단적 연구는 개인 간 의료서비스의 변화를 추정하고 변화량에 미치는 요인들을 파악하는데 매우 필요한 연구이다. 한편, 급증하는 의료비 지출로 국가재정 및 보건의료 재정의 지속성 건전성 안정성의 확보를 위한 국가차원의 기초자료 생산의 필요성으로 인하여 2008년부터 한국보건사회연구원과 국민건강보험공단이 컨소시엄 을 구성하여 한국의료패널을 구축하고 있다. 한국의료패널은 2012년 현 재 2차년도의 년간 통합파일이 구축되기 전까지 주로 횡단면 조사 (cross-sectional study)에 대한 연구가 이루어져 왔다. 종단면 조사 (longitudinal study)는 시간의 흐름에 따른 변수의 변화와 관련요인을 파악하기 위한 연구에 적절하며 3차년도 연간 통합파일의 구축을 압둔 시점에 많은 종단면 연구가 수행 될 것으로 본다. 본 연구는 한국의료패 널의 종단면 연구를 수행하기 앞서 횡단면 연구(2009년 한국의료패널 자료를 활용하여 노인의 외래의료서비스 이용 예측요인 분석)를 실시함 으로써 종단면 연구에 대한 방향을 제시코자 하였다. 2. 이론적 배경 의료서비스 이용결정에 대한 모형은 의료서비스 이용의 주요결정요인 을 의료서비스 가격과 이용자의 소득으로 보는 경제학적 모형과 의료서 비스 이용에 있어 사회심리적요인, 개인적요인, 환경적요인, 제도적요인 등 다양한 요인을 고려하는 사회행태학적 모형으로 제시되고 있다. 사회 행태학적 모형은 의료서비스를 예측하고 의료서비스 이용과 관련된 예측 요인을 파악하는데 유용하며, 대표적인 사회행태학적 모형이 엔더슨

144 128 제2장 의료이용의 결정요인 (1968)의 행동모형(Anderson Model or Behavior Model of Service Utilization)이다. 엔더슨의 행동모형(이하 엔더슨 모형)은 기존의 많은 연구에서 요인분류의 타당성이 입증되었을 뿐만 아니라 개인내적 및 외 적요인을 통합적으로 관리하고 있어 행위예측의 분석틀로 적합하다(이동 영 & 박종두, 2011). 엔더슨 모형은 의료서비스 이용의 선행요인, 가능 요인, 욕구요인이 의료서비스 이용을 가져온다는데 초점을 맞춘 초기모 형과 이러한 의료서비스의 이용이 소비자 만족과 건강상태를 예측 (Health Outcome)한다는 후기(확장)모형으로 발전되었다. 엔더슨 모형 에 따르면 선행요인(Predisposing Factors)은 의료욕구 발생이전에 개인 의 의지와 상관없이 이미 가지고 있는 특성으로 연령, 성별 등과 같은 인구사회학적 특성이나 교육이나 계층 등의 사회경제적 요인을 포함한다 (Andersen and and Newman, 1973; 강상경, 2010; 백옥미, 2011). 가 능요인(Enabling Factor)으로는 의료서비스를 이용할 수 있도록 하는 수 단과 능력에 관한 요인으로 소득수준이나 가족자원 등 경제사회학적 요 인을 포함한다(Andersen and and Newman, 1973; 강상경, 2010; 백 옥미, 2011). 욕구요인은 개인의 장애나 질병의 수준에 관련한 생리학적 및 심리적인 요인으로 의료서비스를 이용하는데 직접적인 원인이 되는 요인들이다(Andersen and and Newman, 1973; 강상경, 2010; 백옥미, 2011). 이러한 엔더슨 모형은 노인 의료서비스 이용이나 노년기 건강을 예측하는 유용한 틀을 제공함으로써 국내 연구는 대부분 엔더슨 모형을 이용한 연구와 엔더슨 모형을 변형한 연구가 진행되어 왔다. Connie Evashwick et al.(1982)의 연구에서는 노인의 치과의료이용 에 나이를 포함한 선행요인의 어떤 요인도 유의한 요인으로 나타나지 않았으나, 교육은 직, 간접적으로 긍정적인 상관관계를 보였으며, 소득과 건강보험은 강력한 요인으로 작용하지 않았으며, 욕구요인(보철이 있거 나 치과문제가 있는 경우)이 치과이용의 가장 강한 결정요인으로 나타났다.

145 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 129 김봉재 김응익(1996)의 연구에서는 남자보다 여자의 의료이용이 높으 며, 70세 이상에서 의료이용률이 감소하는 것으로 나타났다. 그리고, 교 육수준이 높을수록 의료이용이 많고, 사별한 경우의 의료이용이 높게 나 타났다. 이병란(2007)의 연구에서는 남성에 비해 여성의 내원일수가 낮고, 나 이가 증가할수록 내원일수도 증가하였고, 혼자사는 노인에 비해 부부 또 는 자녀동거 노인의 내원일수가 증가하는 것으로 나타났다. 그리고 저소 득층 노인이 외래의료서비스 이용을 많이 하고 있는 것으로 나타났으며, 노인성 질환인 고혈압과 근골격계 질환에 대해 외래의료서비스 이용이 높은 것으로 나타났다. 강상경(2010)의 연구에서는 선행요인에서는 여성이 남성보다 더 많은 외래진료를 받고 있으며(Kaur et al.(2007)과 Kjerulff et al.(2007)의 연구결과 지지), 고 연령일수록 교육수준이 낮을수록 의료서비스 이용이 많은 것으로 나타났으며(Lemstra et al.(2009)의 연구결과 지지), 수급 자는 비수급자에 비해 상대적으로 높은 외래의료서비스 이용 수준을 보 여주는 것으로 나타났다(한경훈(2008)의 연구지지). 가능요인에서는 소 득은 외래진료 이용에 영향을 주지 않았고, 가족관계는 긍정적인 가족관 계를 가진 노인들의 외래진료횟수가 상대적으로 빠르게 증가하는 것으로 나타나 노년기에 가족지원이라는 자원이 있을 때, 가족의 도움으로 더 용이하게 의료서비스의 접근이 가능하다는 것을 증명하였다(Andersen and and Newman(1973)과 Andersen(1995)의 연구결과 지지). 욕구요 인에 있어서는 만성질환이 있는 노인은 초기에 상대적으로 높은 외래진 료횟수를 나타내지만 시간이 지남에 따라 외래진료 횟수의 증가속도가 둔화되었으며, 장애는 외래진료서비스에 영향을 주지 않는 것으로 나타 났다. 전해숙과 강상경(2012)의 연구에서 65세이상의 연령이 증가할수록 외

146 130 제2장 의료이용의 결정요인 래의료서비스 이용이 줄어드는 현상이 나타나 이는 나이에 따른 건강기 능 저하나 병원방문에 도움을 줄 수 있는 사회적 관계의 축소로 내원이 점점 어려워지기 때문인 것으로 이해하고 있다(이인정, 1999). 남성은 여성에 비해 외래의료서비스를 더 적게 이용하는 것으로 나타났다. 그리 고 초기노인(65 74세)에서 만성질환수가 외래의료서비스 이용에 미치는 영향이 후기노인(75세이상)에서 만성질환 수가 외래의료서비스 이용에 미치는 영향보다 상대적으로 크게 나타났다. 한편, 65세이상 노인 우울 증 환자는 2004년 8만 9000명에서 2009년 14만 8000명으로 5년 사이 에 1.7배 증가하였으며 4), 2009년 우울증으로 병원을 찾은 65세이상 환 자 가운데 여성은 10만 4000명, 남성은 4만 3000명으로 여성이 남성보 다 2.4배 더 많은 것으로 나타나 우울증을 보유한 경우 외래진료건수가 높은 것으로 나타났다(고숙자, 2011). 이와 같이 우울요인이 외래의료서 비스의 중요한 원인으로 대두됨에 따라 엔더슨 모형의 의료서비스 이용 의 주요결정요인을 매개하는 요인으로 우울요인에 대한 고려가 필요하게 되었다. 그동안의 우울요인에 대한 연구로는 사회적 지지요인과 우울요 인의 인과관계 관한 모형(스트레스 취약성 모형)은 연구되어 왔으나, 스 트레스취약요인(우울, 스트레스, 문제음주)이 엔더슨 모형을 매개하는 연 구는 아직 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 엔더슨 모형의 주요 결 정요인인 선행요인, 가능요인 그리고 욕구요인이 스트레스취약요인를 매 개하여 외래의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인에 대한 검증을 실시 하였다. 4) 국민건강보험공단 건강보험정책연구원. 보도자료,

147 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 연구 방법 가. 연구모형 및 연구문제 그림 연구모형(엔더슨-스트레스취약 매개모형) 본 연구의 목적은 엔더슨 모형을 이용하여 노년기 외래의료서비스 이 용의 예측요인을 살펴보고자 한다. 특히, 본 연구는 외래의료서비스 이 용의 결정요인에 스트레스취약요인의 매개효과에 중점을 두고 분석 하고 자 한다. 즉, [그림 2-5-1](본 고에서는 확장된 엔더슨 모형을 엔더슨- 스트레스취약 매개모형 으로 정의)과 같이 기존의 엔더슨 모형에서 제시 된 선행, 가능, 욕구 요인이 스트레스취약요인을 매개하여 외래의료서비 스 이용에 어떠한 영향을 주는지를 분석하고자 한다. 이러한 목적을 달 성하기 위하여 본 연구에서는 다음과 같은 연구문제를 도출하였다. 1) 연구모형의 구조방정식 모형은 적합한가? 2) 노년기 외래의료서비스 이용의 예측요인은 무엇인가? 3) 외래의료서비스 이용의 초기 노인과 후기 노인의 차이는 있는가?

148 132 제2장 의료이용의 결정요인 4) 노년기 외래의료서비스 이용의 구조모형에서 스트레스취약요인의 매 개효과는 있는가? 나. 연구대상 및 측정도구 한국의료패널 자료는 전국을 확률비례 2단계 층화집락추출 방법으로 표본추출하여 2008년 1차년도 조사는 총 7,866가구와 24,616명의 가구 원을 대상으로 상반기와 하반기를 나누어 실시되었으며 2012년 현재 2011년 조사가 완료되어 데이터를 구축 중에 있다. 본 연구의 자료는 2009년에 한국의료패널 본 조사와 부가 조사에 응답한 21,787명중 60 세 이상인 노인 5) 3,696명을 분석대상으로 하였다. 노년초기와 노년후기 의 외래의료서비스 이용 예측요인의 차이를 분석하기 위하여 노인대상자 를 초기노인(60~74세) 2,972명과 후기노인(75세 이상) 724명으로 나누 어 다중집단분석을 실시하였다. 다. 측정도구 측정도구는 엔더슨모형과 스트레스취약모형을 근거로 크게 선행요인, 가능요인, 욕구요인, 스트레스취약요인으로 구분하였다. 선행요인에서 성 별은 남(0), 여(1), 연령은 60세이상 노인에 대해 5세간격으로 그룹화, 교육수준은 무학(1), 초졸(2), 중졸(3), 고졸(4) 대졸(5), 대학원이상(6), 의료보장형태는 직장, 지역 건강보험, 특례자는 건강보험으로 그룹화(0) 하고 의료급여는 1종과 2종을 그룹화(1)로 구분하여 변수에 포함하였다. 가능요인에는 소득수준은 정규분포에서 벗어나 상용로그(lg10)로 치환하 여 사용하였고, 혼인상태는 비동거(별거, 사별 또는 실종, 이혼: 0)와 동 5) 우리나라 생활보호법과 노인복지법에 노인을 65세 이상으로 규정하고 있으나, 본 고에서는 퇴직 연령층인 60세이상을 노인으로 정의하였다.

149 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 133 거(혼인중: 1), 경제활동유무는 미활동(0), 활동(1)로 구분하여 변수에 포 함하였다. 욕구요인은 만성질환수는 개인이 가지고 있는 만성질환 수이 며, 장애유무는 장애없음(0), 장애있음(1)으로 구분하여 사용하였다. 엔 더슨 모형의 매개요인인 스트레스취약요인으로는 스트레스의 측정도구 5 문항(경제적어려움, 본인 및 가족질병, 자녀교육, 가족갈등, 예상치 못한 사건)을 역코딩(1: 전혀없음, 2: 약간있음, 3: 보통, 4: 많음 5: 아주많 음)하여 항목합산한 값을 사용하였고 우울의 측정도구 3문항(우울감, 자 살충동, 약물복용)은 이분형 변수(0: 없음, 1: 있음)로 항목합산한 값을 사용하였다. 본 연구의 종속변수에 사용된 외래의료서비스 이용횟수는 정규분포에서 벗어나 상용로그(lg10)로 치환하여 사용하였다. 라. 통계분석 본 연구의 구조모형 적합도 비교에는 증분적합지수(Incremental Fit Index)인 NFI(Normed Fit Index), CFI(Comparative Fit Index)와 절 대적합지수(Absolute Fit Index)인 RMSEA(Root Mean Squared Error of Approximation), 그리고 간명적합지수(Parsimonious Fit Index)인 PNFI(Parsimonious Normed Fit Index)를 사용하였다. 일반 적으로 CFI를 비롯한 증분적합지수들은 0.9보다 크면 모형 적합도가 양 호하다고 해석한다(Hu LT et al., 1999). RMSEA는 대표본이나 다수 의 관측변수들로 인해 발생하는 통계량의 문제점을 보완하기 위해 개 발된 적합지수이다. 일반적으로 RMSEA가 0.05이하이면 적합도가 매우 좋고, 0.5와 0.8사이의 값을 나타내면 양호하다고 해석하며, 0.10이상이 면 적합도가 좋지 않다고 해석한다(Bollen KA et al., 1993). PNFI는 모형의 간명성을 나타내며 값이 낮을수록 적합도가 양호하다(James et al., 1982). 모형추정은 최대우도법(Maximum Likelihood: ML)을 사용

150 134 제2장 의료이용의 결정요인 하였으며, 결측치 문제의 해결은 관찰된 모든 변인의 모든 정보를 활용 하여 결측자료의 특성을 고려하는 완전정보최대우도법(Full Information Maximum Likelihood: FIML)을 사용하였다. 본 연구의 간접효과에 대 한 유의성 검증은 모든 자료가 정규성 분포를 따른다는 가정하에 유의 성을 검증하는 Sobel Test(Preacher & Hayes, 2004)를 실시하였으며, 스트레스와 우울의 매개효과 검증은 Hair et al.(2006)이 제시한 검증방 법을 사용하였다. 본 연구의 분석을 위해 기술통계분석, t-검증, 분산분 석은 SPSS 19.0을 사용하였고 구조모형분석과 다중집단분석은 AMOS 20.0을 사용하였다. 4. 연구 결과 가. 주요 변인들의 기술통계, t-검증, 분산분석 본 연구대상인 노인전체의 응답자 특성은 성별로는 남자는 1,658명 (44.9%)과 여자는 2,038명(55.1%), 연령별로는 초기노인(60~74세)이 2,972명(80.4%), 후기노인(75세이상)이 724명(19.8%)로 나타났다. 혼인 상태는 비동거가 1,076명(29.2%), 동거가 2,617명(70.8%), 경제활동별 로는 없음이 2,095명(56.7%), 있음이 1,601명(43.3%)로 나타났다. 교육 수준은 초졸이 1,593명(43.1%), 고졸이 621명(16.8%), 중졸이 600명 (16.2%) 등의 순이며, 의료보장형태별로는 건강보험이 3,430명(92.9%), 의료급여가 263명(7.1명)이며, 장애유무별로는 없음이 3,237명(87.6%), 있음이 459명(12.4%)로 나타났다. 후기노인은 초기노인 보다 여자의 비 율이 높았으며, 비동거와 장애가 더 많은 것으로 나타났으며, 초기노인 의 경제활동은 후기노인보다 높은 것으로 나타났다.

151 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 135 표 연구 대상자의 인구사회학적 특성(2009년) 구분 특성(변수) 구분(변수값) 응답수(%) 특성(변수) 구분(변수값) 응답수(%) 노인 전체 초기 노인 후기 노인 성별 연령 초기노인 (2,972명:80.4) 후기노인 (724명:19.8) 혼인상태 성별 연령 혼인상태 성별 연령 혼인상태 남(0) 1,658(44.9) 무(0) 2,095(56.7) 경제활동 여(1) 2,038(55.1) 유(1) 1,601(43.3) 60-64세(1) 1,049(28.4) 미취학(1) 594(16.1) 65-69세(2) 1,114(30.1) 초졸(2) 1,593(43.1) 70-74세(3) 809(21.9) 중졸(3) 600(16.2) 75-79세(4) 452(12.2) 교육수준 고졸(4) 621(16.8) 80-84세(5) 164(4.4) 대졸(5) 243(6.6) 85-89세(6) 82(2.2) 90세이상(7) 26(.7) 대학원이상(6) 45(1.2) 비동거(0) 1,076(29.2) 무(0) 3,237(87.6) 장애유무 동거(1) 2,617(70.8) 유(1) 459(12.4) 남(0) 1,381(46.5) 무(0) 1,499(50.4) 경제활동 여(1) 1,591(53.3) 유(1) 1,473(49.6) 60-64세(1) 1,049(35.3) 미취학(1) 321(10.8) 초졸(2) 1,297(43.6) 65-69세(2) 1,114(37.5) 교육수준 중졸(3) 545(18.3) 고졸(4) 565(19.0) 70-74세(3) 809(27.2) 대졸(5) 204(6.9) 대학원이상(6) 40(1.3) 비동거(0) 677(22.8) 무(0) 2,616(88.0) 장애유무 동거(1) 2,295(77.2) 유(1) 356(12.0) 남(0) 277(38.3) 무(0) 596(82.3) 경제활동 여(1) 447(61.7) 유(1) 128(17.7) 75-79세(4) 452(62.4) 미취학(1) 273(37.7) 초졸(2) 296(40.9) 80-84세(5) 164(22.7) 중졸(3) 55(7.6) 교육수준 85-89세(6) 82(11.3) 고졸(4) 56(7.7) 90세이상(7) 26(3.6) 대졸(5) 39(5.4) 대학원이상(6) 5(.7) 비동거(0) 402(55.5) 무(0) 621(85.8) 장애유무 동거(1) 322(44.5) 유(1) 103(14.2) <표 2-5-2>와 같이 주요 변인들의 다변량 정규성을 확인한 결과 외 래의료서비스 이용횟수와 소득수준의 왜도가 3이상 첨도가 10이상인 것 으로 나타나, 상용로그(lg 10 )로 치환하여 사용하였다. 외래의료서비스 이 용횟수, 만성질환, 우울은 초기노인보다 후기노인이 유의미하게 높게 나 타났으며, 소득수준, 문제음주, 스트레스는 초기노인보다 후기노인이 유 의미하게 낮게 나타났다. 2009년 전체 외래의료서비스 이용환자는

152 136 제2장 의료이용의 결정요인 21,787명 중 17,170명(78.8%)로 나타났으며, 60세이상 노인은 전체 3,696명 중 3,467명(93.8%)으로 나타났다. 외래의료서비스를 이용한 환 자들의 이용횟수를 보면 60세이상 환자들의 평균이용횟수는 25.54회로 60세미만 환자들의 평균이용횟수의 10.67회에 비해 약 2.4배 정도 이용 횟수가 많은 것으로 나타났다. 또한, 후기노인의 외래의료 이용횟수는 평균 28.57회로 초기노인의 평균 24.81회 보다 유의하게 많은 것으로 나타났다. 표 주요 변수의 기술통계, t-검증, 다변량 정규성 검증 잠재변수 노인 전체 초기 노인 후기 노인 평균 표준편차 왜도 첨도 평균 표준편차 평균 표준편차 t 만성질환수 c 소득수준 a 우울 a 문제음주 a 스트레스 b 외래의료서비스 이용횟수 a 소득수준(로그) a 외래의료서비스 이용횟수(로그) 주: a p<0.001, b p<0.01, c p< a 외래의료서비스 이용횟수에 대한 노인구분(초기노인, 후기노인)과 주 요변수(성별, 혼인상태, 경제활동유무, 장애유무)에 대한 효과를 분석하 였다(표 2-5-3, 표 2-5-4). 외래의료서비스 이용횟수에 대한 노인구분과 성별 효과는 모두 유의한 것으로 나타났으며, 노인구분과 성별간의 상호 작용효과가 유의한 것으로 나타나(p<.05), 초기노인에서 여자의 외래의 료서비스 이용횟수가 후기노인 보다 더 많은 것으로 나타났다. 외래의료 서비스 이용횟수에 대한 노인구분과 혼인상태의 효과는 모두 유의한 것

153 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 137 으로 나타났으며, 노인구분과 혼인상태간의 상호작용효과가 유의한 것으 로 나타나(p<.01), 초기노인에서 비동거 노인의 외래의료서비스 이용횟 수가 동거 노인보다 더 많은 것으로 나타났으나, 후기노인에서는 비동거 노인과 동거노인의 외래의료서비스 이용횟수가 비슷한 것으로 나타났다. 외래의료서비스 이용횟수에 대한 노인구분과 경제활동유무의 효과는 경 제활동유무에서만 유의한 것으로 나타났으며(p<.01), 노인구분과 경제활 동유무간의 상호작용효과는 없는 것으로 나타나, 초기노인과 후기노인 모두 경제활동이 없는 노인이 경제활동이 있는 노인보다 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다. 외래의료서비스 이용횟수에 대한 노 인구분과 장애유무의 효과는 장애유무에서만 유의한 것으로 나타났으며 (p<.01), 노인구분과 장애유무간의 상호작용효과는 없는 것으로 나타나, 초기노인과 후기노인 모두 장애가 있는 노인이 장애가 없는 노인보다 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다. 표 주요 변수와 노인구분에 따른 외래의료서비스 이용횟수 기술통계 노인구분 성별 혼인상태 경제활동유무 장애유무 남 여 비동거 동거 무 유 무 유 Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) Mean (SD) 초기노인 1.10(.47) 1.25(.43) 1.27(.43) 1.16(.46) 1.22(.45) 1.14(.45) 1.17(.45) 1.30(.44) 후기노인 1.21(.44) 1.27(.47) 1.25(.45) 1.25(.47) 1.28(.44) 1.14(.50) 1.24(.45) 1.31(.48)

154 138 제2장 의료이용의 결정요인 표 주요 변수와 노인구분에 따른 외래의료서비스 이용횟수에 대한 분산분석 결과 노인구분 상호작용변수 성별 혼인상태 경제활동 유무 장애유무 분산원 제곱합 자유도 평균제곱 F 유의확률 노인구분 a 성별 a 노인구분 성별 b 오차 합계 노인구분 c 혼인상태 b 노인구분 혼인상태 a 오차 합계 노인구분 경제활동유무 a 노인구분 경제활동유무 오차 합계 노인구분 장애유무 a 노인구분 장애유무 오차 합계 주: a p<0.01, b p<0.05, c p<0.1 나. 다중집단 구조모형 분석 1) 연구모형의 적합성 검증 연구모형(그림 2-5-1)에서 제시한 엔더슨 모형의 선행, 가능, 욕구 요 인이 스트레스취약 요인을 매개하여 외래의료서비스 이용에 어떠한 구조 적 관계를 가지는지 노인전체, 초기노인, 후기노인을 대상으로 구조방정 식모형을 통해 검증하였다. 노인전체와 초기노인, 후기노인 모두 연구모 형과 실제 자료와의 적합도가 를 제외하고 모든 적합도에서 높게 나 타났다(표 2-5-5).

155 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 139 표 연구모형의 적합도 검증 Year df NFI CFI RMSEA PNFI 전체 a.986 a.075 b.038 a 초기노인 a.978 a.088 b.038 a 후기노인 a.990 a.067 b.038 a 주: a Good b Normal 2) 초기노인과 후기노인의 다중집단 구조모형 분석 다중집단 구조모형 분석은 집단 간 경로계수를 가지고 서로 통계적인 차이 여부를 검증하는 것이다. 다중집단 구조모형 분석은 측정동일성 제 약이 끝난 후, 집단 간 등가제약 과정을 거쳐 경로계수 간 유의미한 차 이를 검증할 수 있다. 본 연구에서 구조모형은 경로모형으로 각 요인에 대한 측정동일성의 검증은 필요가 없어, 요인 사이의 경로도형으로 집단 간(초기노인, 후기노인) 차이를 검정하였다(그림 2-5-2). 그림 다중집단(초기노인, 후기노인) 구조모형

156 140 제2장 의료이용의 결정요인 <표 2-5-6>과 같이 전체 노인에 대해 외래의료서비스 예측요인과 스 트레스취약요인의 변수들이 외래의료서비스 이용에 미치는 영향을 살펴 보았다. 성별에 따라서는 유의한 차이가 있는 것으로 나타나(b=.046, p<.05), 여성노인이 남성노인보다 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으 로 나타났다. 만성질환의 경우 유의한 차이가 있는 것으로 나타나 (b=.452, p<.01) 만성질환 수가 많은 노인의 외래의료서비스 이용횟수 가 많은 것으로 나타났다. 우울의 경우 유의한 차이가 있는 것으로 나타 나(b=.044, p<.01), 우울이 높은 노인의 외래의료서비스 이용횟수가 많 은 것으로 나타났다. 연구문제 3의 노년기 외래의료서비스 이용의 초기 노인과 후기노인의 차이를 살펴보기 위하여 60 75세미만 초기노인과 75세이상 후기노인에 대한 다중집단 구조모형 분석을 실시하였다. 전체 구조모형이 초기노인 집단과 후기노인 집단 간에 차이가 있는지를 확인 한 다음, 전체 구조모형의 차이가 있을 경우 각각의 경로에서 노인 연령 집단 간에 차이가 있는지를 검증하였다. 전체 구조모형에 대한 다중집단 분석의 결과는 외래의료서비스 예측요인이 직접적으로 외래의료서비스 이용에 미치는 영향과 외래의료서비스 예측요인이 스트레스 취약요인을 매개하여 외래의료서비스 이용에 미치는 영향은 초기노인과 후기노인간 에 유의미한 차이가 있는 것으로 나타났다( (6)=84.10, p<.000). <표 2-5-6>과 같이 예측변수에서 스트레스취약변수로 가는 6개의 경로와 외 래의료서비스 이용횟수로 가는 4개의 경로들이 두 집단간에 유의한 차 이가 있는 것으로 나타났다. 문제음주가 외래의료서비스 이용횟수에 미 치는 영향은 두 집단간의 차이가 p<.1에서 유의하게 나타나, 초기노인은 문제음주가 많을수록 외래의료서비스 이용횟수가 많았으나 통계적으로 유의하지 않게 나타났으며(b=.030, p>.1), 후기노인은 문제음주가 많을 수록 외래의료서비스 이용횟수가 작았으나 통계적으로 유의하지 않게 나 타났다(b=-.087, p>.1). 스트레스가 외래의료서비스 이용횟수에 미치는

157 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 141 영향은 두 집단간의 차이가 p<.01에서 유의하게 나타나, 초기노인은 스 트레스가 많을수록 외래의료서비스 이용횟수가 많았으나 통계적으로 유 의하지 않게 나타났으며(b=.024, p>.1), 후기노인은 스트레스가 많을수 록 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다(b=.572, p<.01). 소득수준이 외래의료서비스 이용횟수에 미치는 영향은 두 집단간의 차이 가 p<.05에서 유의하게 나타나, 초기노인은 소득수준이 높을 수록 외래 의료서비스 이용횟수가 작았으나 통계적으로 유의하지 않게 나타났으며 (b=-.024, p>.1), 후기노인은 소득수준이 높을수록 외래의료서비스 이용 횟수가 많은 것으로 나타났다(b=.159, p<.1). 장애유무가 외래의료서비 스 이용횟수에 미치는 영향은 두 집단간의 차이가 p<.05에서 유의하게 나타나, 초기노인(b=.03, p<.1)과 후기노인(b=.260, p<.05) 모두 장애가 있는 경우 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다. 특히, 후 기노인의 장애가 초기노인의 장애보다 외래의료서비스 이용횟수를 더 많 이 증가시키는 것으로 나타났다. 표 초기노인과 후기노인 집단 간의 다중집단 구조모형 분석 결과 구분 예측 변수 Path 전체(2009) 초기노인 후기노인 1 C.R. C.R. C.R. C.R. 2 성별 우울.059 a b a a 성별 문제음주 a a a 성별 스트레스 교육수준 우울 b a 교육수준 문제음주 c 교육수준 스트레스 c c 의료보장 우울.112 a a a 의료보장 문제음주 의료보장 스트레스 c 소득수준 우울 a a a 소득수준 문제음주 a b 소득수준 스트레스 a a b 혼인상태 우울 c c b 혼인상태 문제음주 혼인상태 스트레스.136 b

158 142 제2장 의료이용의 결정요인 구분 매개 변수 선행 요인 가능 요인 욕구 요인 Path 전체(2009) 초기노인 후기노인 1 C.R. C.R. C.R. C.R. 2 경제활동 우울 c b 경제활동 문제음주.022 a 경제활동 스트레스 만성질환 우울.176 a a a 만성질환 문제음주 만성질환 스트레스.118 c 장애유무 우울 장애유무 문제음주 장애유무 스트레스 a a 우울 외래진료.044 a a 문제음주 외래진료 c 스트레스 외래진료 a a 성별 외래진료.046 b a 교육수준 외래진료 c 의료보장 외래진료 c 소득수준 외래진료 c b 혼인상태 외래진료 경제활동 외래진료 만성질환 외래진료.452 a a a 장애유무 외래진료 c a b a p<0.01, b p<0.05, c p<0.1 1 Standardized estimates 2 Critical ratios for differences 스트레스 취약요인이 외래의료서비스의 매개효과를 살펴보기 위하여 <표 2-5-7>과 같이 효과분해와 매개효과를 검증하였다. <표 6>에서 초 기노인은 외래의료서비스에 우울의 매개효과가 유의한 것으로 나타났으 며(b=.47, p<.01), 후기노인은 외래의료서비스에 스트레스의 매개효과가 유의한 것으로 나타났다(b=.572, p<.01). 즉, 초기노인은 만성질환 (b=.448, p<.01), 장애유무(b=.030, p<.1), 성별(b=.063, p<.01), 교육 수준(b=-.041, p<.1), 의료보장(b=-.037, p<.1)에서 외래의료서비스 이 용횟수로 가는 경로에 우울이 매개하는 것으로 나타났다. 후기노인은 만 성질환(b=.458, p<.01), 장애유무(b=.260, p<.01), 소득수준(b=.159, p<.1)에서 외래의료서비스 이용횟수로 가는 경로에 스트레스가 매개하는

159 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 143 것으로 나타났다. <표 2-5-7>과 같이 간접효과의 유의성 검증을 위한 Sobel Test 결과 초기노인은 외래의료서비스 이용횟수로 가는 모든 경 로에서 간접효과가 유의한 것으로 나타났으며(p<.01), 후기노인은 장애 유무에서 외래의료서비스 이용횟수로 가는 경로만 유의한 것으로 나타났 다(p<.05). Hair et al.(2006)이 제시한 매개효과 검증결과 초기노인은 외래의료서비스 이용횟수로 가는 모든 경로에서 우울이 부분매개(partial mediation)하는 것으로 나타났으며, 후기노인은 만성질환에서 외래의료 서비스 이용횟수로 가는 경로는 스트레스가 부분매개를 보여주고 있으 나, 장애유무에서 외래의료서비스 이용횟수로 가는 경로에 스트레스가 완전매개(full mediation)하는 것으로 나타났다. 표 스트레스 취약요인(우울, 스트레스)의 효과분해와 매개효과 검증 우울매개(초기노인) 스트레스매개(후기노인) Path TE DE IE 1 Path TE DE IE 1 만성질환 외래의료서비스이용 a 만성질환 외래의료서비스이용 DP MP a.468 a DP MP a.467 a 장애유무 외래의료서비스이용 a 장애유무 외래의료서비스이용 b DP MP a.081 a DP MP a 성별 외래의료서비스이용 a 소득수준 외래의료서비스이용 DP MP a.148 a DP MP 교육수준 외래의료서비스이용 a DP MP a a 건강보험 외래의료서비스이용 a DP MP a.121 a 1 Sobel Test: a p<0.01, b p< Mediator Effect: DP(Direct Path coefficient), MP(Mediator Path coefficient)

160 144 제2장 의료이용의 결정요인 그림 다중집단 구조모형의 경로계수 a p<0.01, b p<0.05, c p<0.1 경로계수 표기: 초기노인 경로계수(후기노인 경로계수) 5. 연구결과 요약 및 결론 본 연구의 목적은 한국의료패널을 활용하여 노년기 외래의료서비스 이용의 예측요인을 분석하는 것이다. 분석에 사용된 연구모형은 엔더슨 확장모형인 엔더슨 스트레스취약 매개모형을 사용하였고 엔더슨 모형에 서 제시한 선행, 가능, 욕구 요인이 스트레스취약요인(우울, 문제음주, 스트레스)을 매개하여 외래의료서비스 이용에 미치는 요인을 예측하는 것이다. 연구모형을 검증하기에 앞서 기술통계와 t-검증 분석 결과에서 외래의 료서비스 이용은 60세 이상 노인 연령층이 60세 미만 연령층 보다 2.4 배 정도 이용횟수가 많은 것으로 나타났으며, 75세 이상 후기노인의 이 용횟수가 60~74세 초기노인 보다 많은 것으로 나타났다. 분산분석 결과

161 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 145 에서는 초기노인에서는 여자의 외래의료서비스 이용횟수가 후기노인 보 다 더 많은 것으로 나타났다. 초기노인에서 비동거 노인의 외래의료서비 스 이용횟수가 동거노인 보다 더 많은 것으로 나타났다. 초기노인과 후 기노인 모두 경제활동이 없는 노인이 경제활동이 있는 노인보다 외래의 료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다. 초기노인과 후기노인 모두 장애가 있는 노인이 장애가 없는 노인보다 외래의료서비스 이용횟수가 많은 것으로 나타났다. 본 연구의 연구문제 1인 제안 연구모형(엔더슨- 스트레스취약 매개모형)의 구조모형의 적합도는 노인전체, 초기노인, 후 기노인 모두 실제자료와의 적합도가 를 제외하고 모든 적합도에서 높 게 나타났다. 연구문제 2와 3인 노년기 외래의료서비스 이용의 예측요인 과 노인 집단간 차이는 다중집단 구조모형 분석 결과 전체노인에 있어 서는 성별, 만성질환 수, 우울에 유의한 차이가 있는 것으로 나타나, 여 성노인이 남성노인보다 외래의료서비스 이용이 많으며, 만성질환 수가 많은 노인이 외래의료서비스 이용이 많으며, 우울이 높은 노인의 외래의 료서비스 이용이 많은 것으로 나타났다. 초기노인과 후기노인의 외래의 료서비스 이용 예측요인은 문제음주, 스트레스, 소득수준, 장애유무에서 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 초기노인의 문제음주가 많을수록 외래의료서비스 이용이 많았으며, 후기노인은 문제음주가 많을수록 외래 의료서비스 이용 작았으나 통계적으로 유의하지 않았다. 초기노인과 후 기노인은 모두 스트레스가 많을수록 외래의료서비스 이용이 많았으나 통 계적으로 유의하지 않았다. 초기노인과 후기노인은 모두 장애가 있는 경 우 외래의료서비스 이용이 많았으며 특히, 후기노인의 장애가 초기노인 의 장애보다 이용횟수를 증가시키는 것으로 나타났다. 연구문제 4인 외래의료서비스 이용에 대한 스트레스취약요인의 매개 효과 검증에서, 초기노인은 우울을 매개하는 것으로 나타났고, 후기노인 은 스트레스를 매개하는 것으로 나타났다. 따라서 초기노인은 만성질환

162 146 제2장 의료이용의 결정요인 수, 장애유무, 성별, 교육수준, 의료보장이 우울을 매개하여 외래의료서 비스 이용에 영향을 주는 것으로 나타났으며, 후기노인은 만성질환 수, 장애유무, 소득수준이 스트레스를 매개하여 외래의료서비스 이용에 영향 을 주는 것으로 나타났다. 매개효과 검증에서는 초기노인은 모든 경로에 서 우울을 부분매개하여 영향을 조금 주는 것으로 나타났으나, 후기노인 은 장애유무에 스트레스가 완전매개하여 장애가 있는 노인이 스트레스를 매개하면 외래의료서비스 이용을 더욱 많이 하는 것으로 나타났다. 본 연구에서는 한국의료패널을 활용하여 제안한 연구모형(엔더슨-스트 레스취약 매개모형)의 구조모형 분석을 통하여 우리나라 노년기 외래의 료서비스 이용에 영향을 주는 예측요인을 검증하였다. 즉, 노인은 스트 레스나 우울이 있을 때 외래의료서비스 이용에 영향을 더 많이 준다는 것이다. 이러한 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 연구의 함의를 도출할 수 있다. 첫째, 노년기 외래의료서비스 이용 예측요인의 분석에 본 연구 에서 제안한 엔더슨-스트레스취약 매개모형이 사용될 수 있을 것이다. 그동안 국내의 대부분의 연구는 엔더슨 모형의 예측변수만 사용하여 외 래의료서비스 이용을 예측하여 왔으나, 본 연구를 통하여 외래의료서비 스 이용의 매개요인으로 스트레스 취약요인은 물론, 향후, 건강생활실천 요인의 매개효과의 검증에 대한 연구방향을 제시하였다. 둘째, 본 연구 에서 노인의 외래의료서비스 이용에는 스트레스와 우울이 많은 영향을 주는 것으로 밝혀졌다. 국내외 횡단적 연구와 종단적 연구에서는 스트레 스는 우울과 밀접한 관련이 있고 직접적으로 우울을 야기시키는 것으로 보고하고 있다. 특히, 많은 선행연구에서 노년기 전반에 걸쳐 증가하는 우울은 노령에 따른 스트레스가 원인이 있는 것으로 보고 있고, 노인의 우울정도는 연령이 높아질수록 높아지는 것으로 나타나고 있다. 따라서, 노인의 신체적질병, 배우자의 죽음, 경제상태의 악화, 사회와 가족으로부 터 고립, 일상생활에 대한 자기통제 불가능 등으로 인한 스트레스를 해

163 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 147 소할 수 있는 국가차원의 상담프로그램이 도입되어야 할 것이다. 끝으로, 본 연구결과나 기존 연구에서 장애와 만성질환 수가 많은 노인의 외래 이용이 많은 것으로 나타났다. 의료서비스의 접근성이 높을 경우 장애와 만성질환을 가진 환자가 외래서비스 이용을 많이 한다는 것은 매우 당 연하다. 그러나 장애나 만성질환의 지속적 관리는 외래진료 보다는 현재 정부에서 추진하고 있는 u-health 서비스로도 충분히 제공될 수 있을 것으로 본다. 최근 미국, 일본, 유럽 등 국민경제의 의료비 부담이 심각 하거나 고령사회로 진입한 선진국에서는 IT와 의료기술을 접목한 u-health 활성화를 통한 의료 및 건강관리 비용절감 6) 을 국가아젠다로 설정하고 있다(송태민, 2011). 따라서, 우리나라의 노인환자의 외래의료 서비스 이용과 의료비가 지속적으로 증가하고 있는 시점에 u-health 도 입을 위한 법 제도는 신속히 제정되어야 할 것으로 본다. 참고문헌 강상경(2010). 노년기 외래이용서비스 이용 궤적 및 예측요인: 연령 차이를 중심으로. 한국사회복지학, 62(3), 강성욱, 이성호, 고유상(2007). 유헬스(u-Health) 시대의 도래. 삼성경제연구소. 김동진(2010). 노인의료이용의 형평성. 보건 복지 issue&focus(2010, ). 김봉재, 김응익(1996). 도시영세지역노인의 건강과 의료이용양상에 관한 연 구. 서울대학교인구경제연구원논집, 9, 김건업, 이영숙, 박기수, 손재희, 감신, 천병렬, 박재용, 예민해(1998). 지체 장애인의 의료이용에 영향을 미치는 요인. 예방의학회지 31(2), ) 국내는 u-health 서비스의 도입이 노인환자를 위한 원격모니터링으로 연간 1조 4000억원 의 순편익이 발생할 것으로 예측하고 있다(삼성경제연구소, 2007).

164 148 제2장 의료이용의 결정요인 김진구(2007). 저소득층의 의료이용과 이용포기에 영향을 미치는 요인: 경기 지역 자활사업 참여자를 중심으로. 사회복지연구, 34, 김진구(2011). 소득계층에 따른 의료이용의 격차: 연령집단별 Le Grand 지 수 분석을 중심으로. 사회보장연구, 27(3) 고숙자(2011) 한국의료패널로 본 만성질환으로 인한 의료이용과 의료비: 우 울증을 중심으로. 보건복지포럼( ), 도세록(2005). 의료이용 양상의 변화와 보건의료 정책과제. 보건복지포럼 ( ), 도세록(2009). 노인의 의료이용 현황과 정책과제. 보건복지포럼( ), 백옥미(2011). 지역사회 재가 노인의 일상생활 수행능력 결정요인: 엔더슨 모형의 적용. 한국지역사회복지학, 38, 송태민 등(2011). u-health 현황과 정책과제. 한국보건사회연구원. 14 서남규(2011). 한국의료패널로 본 경제활동 상태 및 소득계층에 따른 의료 이용. 보건복지포럼( ), 서윤정 년 치매노인의 소득계층별 의료이용의 차이에 관한 연 구: 건강보험가입자를 대상으로. 서울대학교 대학원 학위논문(미간행). 신영석(2006). 의료급여 환자의 의료이용 적정성 고찰. 보건복지포럼( ), 유호신, 임미영, 이주열(2001). 전국 차상위계층 주민의 건강행위와 보건소 이용형태에 관한 연구. 지역간호학회지, 12(1), 이익섭, 김서원(2004). 의료수급자의 의료이용에 영향을 미치는 요인에 관한 연구. 연세사회복지연구. 11, 오정숙(2005). 장애인 만성질환자의 의료서비스 이용요인에 관한 연구. 연세대학 교 석사학위 논문. 이동영, 박종두(2011). 재가독거노인의 건강증진프로그램 참여의사 결정요인 에 관한 연구: 엔더슨 행동모형(Anderson Model)의 적용. 사회복지정 책, 3894, 1-23.

165 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 149 이동현(2006). 노인의 장기요양서비스 이용행태 결정요인. 연세대학교 석사학위 논문. 이병란(2007). 노인의 의료서비스 이용에 영향을 주는 요인에 관한 연구. 가톨릭 대학교 사회복지대학원 석사학위논문. 이인정(1999). 노년기 전기와 후기의 차이에 관한 연구. 한국노년학, 19, pp 이혜재, 이태진, 전보영, 정영일(2009). 일반층과 저소득층의 의료이용에 영 향을 미치는 요인. 보건경제와 정책연구, 15(1), 전보영, 권순만, 이혜재, 김흥수(2011). 장애노인의 의료이용에 영향을 미치 는 요인. 한국노년학, 31, 전해숙, 강상경(2012). 연소노인과 고령노인간 의료서비스 이용 예측요인의 연령차: 고령화 사회의 의료서비스에 주는 함의. 보건사회연구, 32(1), 전해숙, 강상경(2011). 노년기 의료서비스 이용이 삶의 만족도에 미치는 영향: 만성질환 유무의 조절효과를 중심으로. 한국노년학, 31(4), 정영호(2011) 한국의료패널로 본 의료이용 및 본인부담 의료비 지출. 보건복 지포럼( ), 주수영(2007). 교육수준별 2004년 암 사망자의 사망 전 1년간 의료이용의 차이 와 정책적 함의. 서울대학교 보건대학원, 학위논문(미간행). 한경훈 의료보장유형간 의료이용 연구: 장애인의 경우. 서울대학교 대학 원 학위논문(미간행). Andersen, R.(1968). A behavioral model of families use of health service. Chicago: Center for Health Administration Studies. Andersen, R.M. and J.F. Newman.(1973). Societal and individual determinants of medical care utilization in the United States. The Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society, 51(1). pp.95~124.

166 150 제2장 의료이용의 결정요인 Andersen, R.M.(1995). Revisiting the behavioral model and access to medical care: Does it matter? Journal of Health and Social Behavior, 36(3): Bollen K.A., Long JS.(1993) Testing Structural Equation Models. Sage: Newbury Park, CA. pp Brown, C.J., Barner, T. Bohman, and K. Richards.(2009). A multivariate test of an expanded Andersen hlealth care utilization model for complementary and alternative medicine (CAM) use in African Americans." Journal of Alternative & Complementary Medicine, 15(8): Connie Evashwick, ScD, Douglas Conrad.(1982). Factors related to utilization of Dental services by the Elderly, American Journal of Public Health, Vol.72, No.10 pp.1129~1135. Hair, J.F., Jr., W.C., Black, B.J., Babin, R.E., Anderson, & R.L., Tatham.(2006). "Multivariate Data Analysis(6th ed.). Prentice-Hall International". Hu L.T., Bentler P.M.(1999). Cutoff criteria for fit indices in covariance structure analysis: conventional criteria versus new alternatives. Structural Equation Modeling. 6:1-55. James, L.R., Mulaik, S.A., & Nrett, J.M.(1982). Causal analysis: Assumptions, models, and data. Beverly Hills, CA: Sage. Kaur, S., K. M. Stechuchak, C.J. Coffman, K.D. Allen, and L.A. Bastian.(2007). Gender differencesin health care utilization among veterans with chronic pain. Society of General Internal Medicine, 22: pp.228~233. Kjerulff, K.H., K.D., Frick, J.A., Rhoades, and C.S., Hollenbeak.

167 2.5 한국의료패널을 활용한 노년기 외래의로서비스 예측요인 분석 151 (2007). The cost of being a woman: A national study of health care utilization and expenditures for female-specific conditions. Women's Health Issues, 17: pp.13~21. Laporte, A., E. Nauenberg, and L. Shen.(2008). Aging, social capital, and health care utilization in Canada. Health Economics, Policy and Law, 3: pp.393~411. Lemstra, M., J. Mackenbach, C. Neudorf, and U. Nannapaneni. (2009). High health care utilization and costs associated with lower socio-economic status: Results from a linked dataset. Canadian Journal of Public Health, 100(3). pp.180~183. Preacher, K.J., & Hayes, A.F,(2004). SPSS and SAS procedures for estimating indirect effects in simple mediation models. Behavior Research Methods, Instruments, & Computers, 36, pp.717~731. Wolinsky, F.D., Johnson, R.J.(1991). The use of health services by older adults. Journal of Gerontology: Social Sciences, 46(6), pp.345~357. Zimmer, Z., Kwong, J.(2004). Socioeconomic status and health among older adults in rural and urban China. Journal of Aging and Health, 16(1), pp.44

168

169 3장 급성기 환자의 의료이용 K I H A S A

170

171 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 1. 서론 가. 연구배경 및 필요성 우리나라는 건강보험제도권 내에서 발생하는 모든 의료서비스에 대해 단일보험자인 국민건강보험공단으로 관련 진료비가 청구되고 있다. 그러 나 청구되는 진료 건에는 건강보험제도권 내에서 인정되는 진료행위가 있는 반면, 그렇지 않은 진료건 임에도 불구하고 요양기관 또는 가입자 의 고의나 중과실로 건강보험급여로 청구하는 경우가 발생한다(박일수, 2007). 상해를 원인으로 산재보험 및 자동차보험으로 급여를 청구해야 하는 환자가 건강보험을 이용하는 것이 그 대표적인 경우이다. 한국노동 조합총연맹에서 797개의 노동조합을 대상으로 산재보험제도 관련 실태 를 조사한 결과, 산업재해를 은폐한 사실이 있다는 응답이 전체 응답자 의 24.2%였으며, 산재보험으로 처리되어야 하지만 산재보험이 아닌 건 강보험으로 처리되는 경우도 15%나 되었다(한국노동조합총연맹, 2002). 건강보험제도운영에 있어서는 산재보험 및 자동차보험으로 처리되어야 할 상당수 의료비지출이 건강보험급여비로 지출됨에 따라 건강보험재정 에 부담을 주고 있는 상황이고, 근로자의 입장에서는 산재처리를 통해 보다 충분한 보상을 받을 가능성을 줄이게 된다. 따라서 산재보험적용

172 156 제3장 급성기 환자의 의료이용 및 자동차보험적용을 보다 엄격히 관리할 필요가 있다. 그러나 산재보험적용이나 자동차보험적용이 되어야 할 환자들이 건강 보험적용을 받는 사례 및 특성에 대한 심층적인 분석이 부족한 형편이다. 나. 연구목적 본 연구의 궁극적인 목적은 산재보험이나 자동차보험 적용되어야 할 것으로 추정되는 환자들 중에서 정말로 산재보험이나 자동차보험을 적용 받은 이들과 그렇지 않은 이들의 특성이 무엇인지를 밝히는 것이다. 정 확한 분석을 위해서는 개별 환자 사례마다 심도 있는 판단기준이 필요 한데, 통계자료를 통해 이들의 특성을 판단내리기가 쉽지 않다. 이에 따 라 본 연구에서는 자료의 한계 내에서 산재보험적용 환자와 그에 대응 하는 건강보험적용 환자의 특성 차이 그리고 자동차보험적용 환자와 그에 대응하는 건강보험적용 환자의 특성 차이 를 최대한 밝히고자 한다. 건강보험적용 환자 중에서 산재보험을 적용받아야 했을 것으로 추정 하는 환자, 또는 자동차보험을 적용받는 것이 바람직한 환자를 가려내는 것을 추구하고 있지만, 현실적으로 정확한 추정이 쉽지 않다. 특히 각 집단들이 어떠한 상황과 이유에서 산재보험적용 유/무 또는 자동차보험 적용 유/무를 결정하는지를 구체적으로 알기 어렵다. 본 연구에서 추정 하는 방식으로 연구를 수행할 경우, 산재보험을 적용받은 집단이나 자동 차보험을 적용받은 집단은 분명한 집단으로 형성되지만, 그에 대한 대조 군에 대한 성격을 이해할 필요가 있다. 사실, 작업장에서 사고가 발생했다고 하더라도 반드시 산재보험 적용 대상이 되는 것은 아니다. 우선적으로 산재여부를 판정할 필요가 있어서 산재판정이 결정되어 불인정이 되었는지, 산재판정에 이르기 전에 회사 와 근로자가 합의를 했는지, 아니면 산재판정 사항이 아니라 단지 사고/

173 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 157 중독 장소가 우연히 사업장인지 등에 대해 검증할 수 있는 근거가 본 연구에는 포함되어 있지 않다. 이러한 한계를 극복하기 위해서 본 연구 에서는 작업장에서 사고/중독이 발생한 건강보험환자 중에서 산재보험 적용환자와 같은 질환을 가지고 있는 환자들을 별도로 분석하는 등 다 양한 측면에서 이들 집단의 특성을 밝히고자 하였다. 그럼에도 불구하고 여전히 산재보험 발생유형에 대한 자료가 부족하기 때문에 엄밀한 산재 보험환자의 추정이 쉽지는 않은 상황이지만, 작업장에서 사고/중독이 발 생한 이들 가운데 어떤 특성을 가진 이들이 산재보험적용을 받았고 어 떤 특성을 가진 이들은 그렇지 않은지를 밝히는 것 또한 향후 연구를 위해서 함의를 줄 것으로 기대한다. 자동차보험의 적용도 마찬가지이다. 도로 및 주차장에서 사고가 발생 했을 경우에는 자동차보험에 적용될 가능성을 가늠하기 어렵다. 한국의 료패널자료는 사고/중독이 어디서 발생하고 있는지를 확인하는 질문이 포함되어 있지만, 어떠한 방식으로 사고/중독이 발생했는지를 질문하고 있지 않기 때문이다. 자동차보험의 적용을 받기 위해서는 최소한 자동차 사고가 발생해야 하기 때문인데, 도로/길/주차장에서 발생하는 사고/중독 은 비단 단순 미끄러짐이나 추락 등 다양한 형태의 사고가 있기 때문이 다. 즉, 한국의료패널 설문지에서는 사고의 원인에 대한 심층질문이 포 함되어 있지 않은 상황이다. 이처럼 많은 한계가 있음에도 불구하고 산 재보험적용환자의 특성과 마찬가지로 도로/길/주차장에서 유사한 사고/중 독을 받은 경우와 대조하여 자동차보험적용환자의 특성을 밝히는 것 또 한 탐색적인 연구로서 의의가 있을 것으로 기대한다. 결국, 본 연구는 상해환자(산재보험 또는 자동차보험 적용 의심자)의 산재보험, 자동차보험, 또는 건강보험적용 의료서비스 이용 결정요인을 분석하여 향후 관련 건강보험적용 상해환자(산재보험 또는 자동차보험 적용 의심자)의 합리적 관리방안 모색을 위한 탐색적인 성격을 지닌다.

174 158 제3장 급성기 환자의 의료이용 2. 선행연구 본 연구와 관련된 선행연구는 많지 않은 편이다. 이는 자료의 한계 등으로 보인다. 본 연구와 가장 유사한 연구로는 박일수 등(2007)의 연 구가 있다. 이 연구는 건강보험D/B를 활용하여 상해요인의 가능성에 대 해 의사결정나무분석을 활용하여 분석하였다. 이 분석이 가능한 이유는 전 국민의 상해로 인한 상병자료 및 상해후유증과 그에 따른 의료이용 기록들을 보유하고 있을 뿐만 아니라 과거 상해요인으로 국민건강보험공 단에서 직접 확인을 한 경우에 대한 이력 자료를 함께 활용할 수 있었 기 때문이다. 박일수 등(2007)의 연구에서는 산업재해 가능성이 있는 상 병 중 건강보험으로 청구되는 빈도가 높은 상병 5가지(팔목터널 증후군, 어깨충돌증후군, 넓적다리뼈 골절, 손목 및 손의 외상성 절단, 화상)를 선택하여 업종별/인구집단 특성별로 비교하는 방식으로 진행하였다. 본 연구에서도 유사한 방식으로 질환명 등 및 사례수 등의 제약하에 비교 군과 대조군의 유사성을 높이는 방식으로 연구를 수행하고자 하였다. 3. 연구방법 가. 분석자료 한국의료패널 2008년, 2009년 연간통합자료를 바탕으로 응급, 입원, 외래서비스 이용자 중에서 의료서비스 이용 이유가 사고 중독이면서 사 고 중독 발생장소가 사업장, 도로/길/주차장인 경우를 분석대상으로 하 였다. 그리고 보다 엄밀한 분석을 위해서 작업장에서 사고/중독이 발생한 건 강보험환자 중에서 산재보험 적용환자의 12대 다빈도 질환과 같은 질환

175 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 159 을 가지고 있는 환자와 도로/길/주차장에서 사고 및 중독이 발생한 건강 보험환자 중에서 자동차보험 적용환자의 10대 다빈도 질환과 같은 질환 을 가지고 있는 환자로 분석대상을 제한하였다. 나. 분석방법 및 모형 본 연구에서는 (1)사업장에서 사고/중독으로 의료를 이용한 환자들 중 에서 산재보험적용을 받은 집단과 그렇지 않은 집단(건강보험적용)의 사 회경제적 요인 및 직종, 종사상 지위 등의 특성을 비교하고자 한다. (2) 도로/길/주차장에서 사고/중독으로 의료를 이용한 환자들 중에서 자동차 보험 적용을 받은 집단과 그렇지 않은 집단(건강보험적용)의 사회경제적 요인 및 직종, 건강상태 등의 특성을 비교하고자 한다. 이를 위해서 각각의 집단별 일반적인 특성을 살펴보고, 각 집단 내 환자들이 주로 이용한 질환별 특성, 의료이용의 특성 들을 심층적으로 살펴보았다. 그리고 사고 및 중독의 장소가 사업장인 경우와 도로/길/주 차장인 경우 각각 산재보험의 적용을 받는 것과 자동차 보험의 적용을 받는 것에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위하여 종속변수를 각각 산 재보험 또는 자동차 보험의 적용을 받은 사람은 1, 건강보험 적용을 받은 사람은 0 으로 하는 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 분석모형은 다음의 식(1) 과 같다. ln 식 (1) 여기서, 는 산재보험적용 받을 확률, 자동차보험 적용 받을 확률 는 성별, 나이, 교육수준, 혼인상태, 가구총소득, 민간보험 가입여부의 인구 사회 경제적 변수 는 경제활동 여부, 직종, 종사상지위의 경제활동 관련변수

176 160 제3장 급성기 환자의 의료이용 는 만성질환유무, 장애여부, 응급, 입원, 외래이용 건수의 건강 및 의료이용 관련 변수 4. 연구결과 가. 분석대상 다음의 <표 3-1-1>은 2008년과 2009년에 사업장 또는 도로/길/주차 장에서의 사고 및 중독으로 응급, 입원, 외래 의료이용을 한 건수와 사 람의 수이다. 표 사고 및 중독으로 응급, 입원, 외래 의료이용 건수(사람수) 방문 이유 사고 및 중독 총계 사업장 장소 도로/길/ 주차장 소계 건 (%) 2008년 2009년 응급 입원 외래 응급 입원 외래 , ,296 (9.65) (16.04) (20.05) (14.68) (17.38) (20.64) 명 건 (%) 231 (37.14) 254 (52.92) 3,031 (27.51) 210 (35.84) 271 (55.42) 3,416 (30.71) 명 건 (%) 291 (46.78) 331 (68.96) 5,240 (47.56) 296 (50.51) 356 (72.80) 5,712 (51.36) 명 , ,055 건 , ,122 명 , ,308 의료기관 방문 이유가 사고 및 중독이고 사고 및 중독 장소가 사업장 인 경우는 2008년 응급이 60건, 입원이 77건, 외래가 2,209건으로 각각 55명, 67명, 399명이고 2009년은 응급이 86건, 입원이 85건, 외래가

177 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 161 2,296건으로 각각 71명, 74명, 407명으로 2008년에 비하여 2009년에 사업장 내 사고 및 중독으로 인한 의료이용 건수는 증가하였다. 또한 사고 및 중독 발생 장소가 도로/길,/주차장인 경우는 2008년에 응급이 231건, 입원이 254건 그리고 외래는 3,031건이고 2009년에는 응급, 입원, 외래가 각각 210건, 271건, 3,416건으로 응급을 제외하고는 2008년에 비해서 2009년에 증가하였다 본 연구에서는 위의 의료이용을 한 사람을 바탕으로 기본적으로 경제 활동 가능 인구인 15세 이상과 산재보험과 자동차보험의 적용을 받은 다빈도 질환으로 의료이용을 한 사람으로 분석대상을 제한하여 비교분석 하였다. 왜냐하면 산재보험적용과 건강보험적용 또는 자동차보험적용과 건강보험적용의 두 집단간에 발생한 질환의 차이가 산재보험적용과 건강 보험적용에 영향을 미쳤는지를 살펴보기 위함이다. 즉, 산재보험적용환자 들에서 발생한 12가지 질환으로 의료이용을 한 적이 있는 건강보험적용 환자들과 자동차보험적용 환자들에서 발생한 10가지 다빈도 질환으로 의료이용을 한 적이 있는 건강보험적용 환자들을 추출하여 비교분석을 실시하였다. 질환이 두 집단의 위험도를 모두 통제하기는 어렵지만, 자 료의 한계 내에서는 최대한 유사한 비교집단이 설정되도록 노력하였다. 또한 산재보험 관련 분석의 경우에는 2008년, 2009년 연간통합 의료 이용 자료에서 사고 및 중독의 발생장소가 사업장인 경우를 기본으로 하고 사업장에서의 사고 및 중독으로 여러 번 의료이용을 한 경우, 한번 이라도 산재보험의 적용을 받았으면 산재보험 적용을 받은 사람이라고 분류하고 그렇지 않은 경우 건강보험 적용을 받은 사람으로 분류하였다. 자동차보험 관련 분석에서도 마찬가지로 2008년, 2009년 연간통합 의료이용 자료에서 사고 및 중독의 발생장소가 도로/길/주차장인 경우를 기본으로 하고 도로/길/ 주차장에서의 사고 및 중독으로 여러 번 의료이 용을 한 경우, 한번이라도 자동차보험의 적용을 받았으면 자동차 보험의

178 162 제3장 급성기 환자의 의료이용 적용을 받은 사람으로 분류하고 그렇지 않으면 건강보험 적용을 받은 사람으로 분류하였다. 나. 분석결과 1) 산재보험적용환자와 건강보험적용환자 비교 연령과 질환의 통제가 이루어진 분석대상의 산재보험적용과 건강보험 적용 의료이용 건수는 다음의 <표 3-1-2>과 같다. 표 산재보험적용환자와 건강보험적용환자의 평균 의료이용 건수 산재보험적용 건강보험적용 사람수 건/명 표준오차 최대값 사람수 건/명 표준오차 최대값 산재보험만 적용받거나 건강보험만 적용받은 경우 한 사람이 산재보험과 건강보험을 함께 이용한 경우 응급 입원 외래 전체 응급 입원 외래 전체 산재보험적용 환자와 건강보험적용 환자 사이에 사람당 의료이용 건 수는 응급, 입원의 경우 각각 1.08건 그리고 1.22건, 1.20건 그리고 1.16건으로 크게 차이가 나지 않지만 외래 의료이용의 경우 산재보험적 용 환자의 사람당 평균 의료이용 건이 건강보험적용 환자의 그것보다

179 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 163 약 5배 정도 많았다. 작업장에서 사고/중독으로 의료를 이용한 환자들의 일반사항은 아래 <표 3-1-3>과 같다. 작업장에서 사고/중독으로 의료이용을 한 사람은 769명으로 이 중에서 산재보험의 적용을 받은 사람은 98명, 건강보험의 적용을 받은 사람은 671명이다. 일반사항에서만 살펴볼 경우, 산재보험 을 적용받은 환자 비율이 건강보험을 적용받은 환자보다 남자가 여자보 다 많은 것으로 나타났고, 연령대에서는 40대가 더 많았으며, 학력에서 는 고졸 출신이, 혼인상태에서는 기혼인 사람이 보다 많은 것으로 나타 났다. 소득수준은 큰 차이가 없었지만 산재보험적용환자의 소득이 다소 낮은 것으로 나타났으며, 산재보험적용환자의 민간보험 가입율이 다소 낮게 나타났다. 종사하고 있는 산업분류별로는 제조업, 건설업에서 산재보험적용 환자 가 건강보험적용 환자보다 많았으며, 농림광어업 및 도소매, 숙박/음식점 업, 운수, 통신업, 그리고 사무/서비스업에서는 건강보험 적용환자가 더 많은 것으로 나타났다. 직종에 따라서는 기능원 및 관련 기능 종사자, 단순노무 종사자, 그리고 장치, 기계조작 및 조립 종사자 등의 직종에서 는 산재보험 적용환자가 많았으며, 군인/관리자/전문가/사무종사자 및 서 비스/판매 종사자, 농립어업 숙련 종사자 등의 직종에서는 건강보험 적 용환자가 많았다. 종사상의 지위에 따라서는 정규직인 경우에는 산재보 험 적용환자가 많았으며, 자영업 및 무급가족종사자 등에서는 건강보험 적용환자가 많은 것으로 나타났다. 건강수준을 대리하는 것으로 볼 수 있는 만성질환 및 장애유무에서는 산재보험적용환자와 건강보험적용환자의 차이가 크지 않았다.

180 164 제3장 급성기 환자의 의료이용 표 작업장에서 사고/중독으로 의료이용한 사람 일반사항 성별 나이 학력 혼인 상태 소득 수준 거주 지역 민간 보험 산업 분류 직종 종사상 지위 만성 질환 장애 구분 산재보험적용 건강보험적용 전체 빈도 (%) 빈도 (%) 빈도 (%) 남 여 세이상~30세미만 세이상~40세미만 세이상~50세미만 세이상~60세미만 세 이상 초졸 이하 중졸 고졸 대졸 이상 미혼 기혼 기타(이혼, 사별, 별거) 만원 이하 ,000만원~1,999만원 ,000만원~2,999만원 ,000만원~3,999만원 ,000만원~4,999만원 ,000만원 이상 시, 광역시 도 미가입 가입 농림광어업 제조업 건설업 도소매,숙박/음식점업, 운수, 통신업 사무/서비스업 경제활동 안함 군인, 관리자, 전문가, 사무종사자, 서비스, 판매 종사자 농림어업 숙련 종사자 기능원 및 관련 기능 종사자, 장치, 기계조작 및 조립 종사자 단순노무 종사자 경제활동 안함 정규직, 상용직 임시직, 일용직 자영업, 무급가족종사자 등 있음 없음 없음 있음 계

181 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 165 다만, 경제활동을 하지 않는데 산재보험의 적용을 받았다고 응답한 14 명에 대해서는 사고/중독으로 인한 의료이용 시점과 한국의료패널 조사 에서의 종사상 지위 응답 기준시점의 두 시점에서 근로상태의 차이 때 문에 나타난 결과로 판단이 되며, 이는 자료의 한계로 남아있다. 산재보험적용환자와 건강보험적용환자의 특성을 보다 심층적으로 살펴 보기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과를 살펴보면(표 3-1-4), 성 별, 연령, 혼인상태, 소득수준에서는 집단 간의 차이가 없는 것으로 나타 났다. 그러나 학력수준, 민간의료보험 가입 여부, 직종과 종사상 지위, 그리고 응급, 입원, 외래 등의 의료이용에 있어서는 두 집단 간에 차이 가 있는 것으로 나타났다. 대졸 이상자가 초등학교 졸업자에 비해, 민간 보험에 가입되어 있는 사람이 그렇지 않은 사람보다 산재보험 적용을 덜 받는 것으로 나타났고 직종에 있어서는 군인/관리자/전문가/사무종사 자/서비스/판매종사자에 비해 기능원 및 관련 기능종사자, 장치, 기계조 작 및 조립종사자와 단순노무종사자가 산재보험적용을 더 받는 것으로 나타났다. 종사상의 지위에 있어서는 정규직 및 상용직에 비해 임시직/ 일용직과 자영업/무급가족종사자 등의 직종에서 건강보험적용을 더 받는 것으로 나타났다. 의료이용에 있어서는 응급, 입원, 외래 모두의 의료이 용이 산재적용환자에 영향을 미치는 것으로 나타났다.

182 166 제3장 급성기 환자의 의료이용 표 산재보험적용 12대 다빈도 동일질환자들의 산재보험-건강보험적용 영향 요인 분석(사업장에서 사고 및 중독 발생) 변수(reference) 산재보험적용(1), 건강보험적용(0) S.E Exp( ) EXP( )에 대한 95% 신뢰구간 남성(여성) 나이 중졸(초졸이하) 고졸(초졸이하) 대졸 이상(초졸이하) * 기혼(미혼) 이혼, 사별, 별거 등(미혼) 가구총소득 민간보험가입(미가입) * 농림어업 숙련 종사자(군인, 관리자, 전문가, 사무종사자, 서비스, 판매 종사자) 기능원 및 관련 기능, 장치, 기계 조작 및 조립 종사자(군인, 관리자, 전문가, 사무종사자, 서비스, 판매 종사자) 단순노무 종사자(군인, 관리자, 전문가, 사무종사자, 서비스, 판매 종사자) 경제활동하지 않음(군인, 관리자, 전문가, 사무종사자, 서비스, 판매 종사자) 하한 상한 ** *** ** 임시직,일용직종사(정규직, 상용직) * 자영업,무급가족종사(정규직, 상용직) 연간 환자당 응급건수 ** 연간 환자당 입원건수 *** 연간 환자당 외래건수 *** 상수항 ** 주: *, **, ***는 각각 10%, 5%, 1% 신뢰구간에서의 유의

183 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 167 위의 산재보험적용 영향요인을 살펴본 로지스틱 회귀분석에서 의료이 용건이 산재보험적용에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 산재보험적용환 자의 평균 의료이용 건수를 살펴보면, 응급 및 입원에서는 건강보험적용 환자와 큰 차이가 없는 것으로 나타났지만, 외래의 경우에는 5배 이상의 차이를 보이는 것으로 나타났다(표 3-1-2). 회귀분석을 실시하기 전에 차이가 없던 응급 및 입원이 산재보험적용에 영향을 미치는 것으로 나 타났던 것은 특이할 만하다. 작업장에서의 사고 및 중독에 대해 보다 심층적으로 파악하기 위해서 산재보험적용환자와 건강보험적용환자의 질환내용을 살펴보았다<부표 1>. 그 결과 산재보험 적용 환자 중 가장 많은 경우는 기타 사지뼈 골 절 이었고, 그 다음으로 명시된 다발성 신체부위의 압궤손상, 외상성 절단 등의 순서였다. 대체로 산재보험적용환자의 질환들은 작업장에서 사고 및 중독이 발생한 건강보험적용환자들에게서도 다빈도 상위에 포함 되어 있음을 알 수 있다. 그러나 기분(정동성)장애(우을증 등 포함)의 경 우, 산재보험적용 환자의 경우 다빈도 순위 10위를 차지하고 있었지만, 건강보험적용의 경우에는 28번째를 차지하고 있어서 차이가 있다. 이밖 에 작업장에서 사고 및 중독 환자 중 건강보험 적용을 받은 경우에 다 양한 질환들이 포함되어 있는 것을 알 수 있다. 전체적으로 산재보험적용환자는 12가지 질환이 발생하였고, 이에 반 해 건강보험적용환자는 28가지 질환이 발생한 것으로 나타났다. 2) 도로 및 주차장에서 발생한 사고/중독의 경우 자동차보험적용과 건강보험 적용 비교 연령과 질환의 통제가 이루어진 분석대상의 자동차보험적용과 건강보 험적용 의료이용 건수비교는 다음의 <표 3-1-5>와 같다.

184 168 제3장 급성기 환자의 의료이용 표 자동차보험적용환자와 건강보험적용환자의 평균 의료이용 건수 자동차보험적용 건강보험적용 사람수 건/명 표준오차 최대값 사람수 건/명 표준오차 최대값 자동차보험만 적용받거나 건강보험만 적용받은 경우 한 사람이 자동차보험과 건강보험을 함께 이용한 경우 응급 입원 외래 전체 응급 입원 외래 전체 자동차보험적용 환자와 건강보험적용 환자 사이에 사람당 의료이용 건수는 응급, 입원의 경우 각각 1.14건 그리고 1.08건, 1.13건 그리고 1.19건으로 크게 차이가 나지 않지만 외래 의료이용의 경우 자동차보험 적용 환자의 사람당 평균 의료이용 건이 건강보험적용 환자의 그것보다 약 2배 정도 많았다. 도로 및 주차장에서 사고/중독으로 의료를 이용한 환자들의 일반사항 은 아래 <표 3-1-6>와 같다. 일반사항에서만 살펴볼 경우, 크게 차이가 나지는 않지만, 자동차보험 적용받은 환자 비율이 건강보험적용 환자보 다 상대적으로 남자가 여자보다 많은 것으로 나타났고, 연령대에서는 30 대와 40대가 더 많았으며, 학력에서는 대졸 출신이 보다 많은 것으로 나타났다. 소득수준에서는 3,000만원대와 4,000만원대에서 자동차보험적 용이 보다 많은 것으로 나타났으며, 도 지역에 거주하는 사람의 자동차 보험 적용이 건강보험적용자보다 더 큰 비율을 차지하는 것으로 나타났 다. 또한 자동차보험적용환자의 민간보험가입율이 다소 높게 나타났다.

185 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 169 표 도로/길/주차장에서 사고/중독으로 의료이용한 사람 일반사항 성별 나이 학력 혼인 상태 소득 수준 거주 지역 민간 보험 산업 분류 직종 종사상 지위 만성 질환 장애 구분 자동차보험적용 건강보험적용 전체 빈도 (%) 빈도 (%) 빈도 (%) 남 여 세이상~30세미만 세이상~40세미만 세이상~50세미만 세이상~60세미만 세 이상 초졸 이하 중졸 고졸 대졸 이상 미혼 기혼 기타(이혼, 사별, 별거) 만원 이하 ,000만원~1,999만원 ,000만원~2,999만원 ,000만원~3,999만원 ,000만원~4,999만원 ,000만원 이상 시, 광역시 도 미가입 가입 농림광어업 제조업 건설업 도소매,숙박/음식점업,운수,통신업 사무/서비스업 경제활동 안함 군인, 관리자, 전문가,사무종사자 서비스, 판매 종사자 농림어업 숙련 종사자 기능원 및 관련 기능 종사자, 장치, 기계조작 및 조립 종사자 단순노무 종사자 경제활동 안함 정규직, 상용직 임시직, 일용직 자영업, 무급가족종사자 등 있음 없음 없음 있음 계 ,

186 170 제3장 급성기 환자의 의료이용 경제활동여부에서는 자동차보험적용을 받는 집단의 경우 두 집단간의 차이가 없었다. 만성질환유무에 있어서는 자동차보험적용환자들이 만성 질환이 없는 경우가 많았으며, 이는 장애유무에서도 마찬가지였다. 종사하고 있는 산업분류별로는 제조업, 건설업, 도소매, 숙박/음식점업, 운수, 통신업, 그리고 사무/서비스업 등 대부분이 직종에서 자동차보험적 용 환자가 건강보험적용 환자보다 많았으며, 농림광어업에서는 건강보험 적용환자가 더 많은 것으로 나타났다. 직종에 따라서도 마찬가지로 군인/ 관리자/ 전문가/사무종사자 및 서비스/판매 종사자, 기능원 및 관련 기능 종사자, 그리고 장치, 기계조작 및 조립 종사자 등의 직종에서는 자동차 보험 적용환자가 많았으며, 농립어업 숙련 종사자, 단순노무 종사자 등 의 직종에서는 건강보험 적용환자가 많았다. 종사상의 지위에 따라서는 정규직, 임시직, 일용직인 경우에는 자동차보험 적용환자가 많았으며, 자 영업 및 무급가족종사자 등에서는 건강보험적용환자가 많은 것으로 나타 났다. 건강수준을 대리하는 것으로 볼 수 있는 만성질환 및 장애유무에서는 자동차보험 적용환자와 건강보험적용환자의 차이가 크지 않았지만 만성 질환이 있는 경우에는 건강보험적용 환자가 더 많았고, 장애가 없는 경 우에는 자동차보험의 적용을 받은 환자의 비율이 더 컸다. <표 3-1-6>에서 살펴본 자동차보험적용환자와 건강보험적용환자의 특 성을 보다 심층적으로 살펴보기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과 를 살펴보면(표 3-1-7), 소득수준, 거주지역, 민간의료보험 가입여부, 장 애유무 에서는 집단 간의 차이가 없는 것으로 나타났다. 그러나 성별, 나이, 학력수준, 혼인상태, 직종 그리고 응급, 입원, 외래 의료서비스 이 용에 있어서는 두 집단간에 차이가 있는 것으로 나타났다. 남성은 여성 보다, 그리고 나이가 많을수록 건강보험을 더 이용하는 것으로 나타났고, 대졸 이상인 사람이 초등학교 졸업을 한 사람보다, 기혼인 사람이 미혼

187 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 171 인 사람보다 자동차보험 적용을 더 많이 받는 것으로 나타났다. 직종에 따라서는 군인/관리자/전문가/사무종사자에 비해 농어업 숙련 종사자, 기능원 및 관련 기능종사자, 장치, 기계조작 및 조립종사자가 자 동차보험 적용을 더 받는 것으로 나타났다. 건강상태에 따라서는 만성질 환이 없는 사람이 자동차보험의 적용을 더 많이 받았고, 의료이용에 있 어서는 응급, 입원, 외래 모두의 의료이용이 건강보험적용환자에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 만성질환자들은, 도로에서 사고/중독이 발생한 경우들이 실제 자동차를 운전하거나 자동차와 충돌하여 사고가 나서 자 동차보험에 적용받는 경우가 적기 때문에 발생한 결과일 수 있다. 하지 만 다른 한편으로 이들은 병원을 자주 다니기 때문에 자동차보험에 적 용을 받기 보다는 자주다니는 병원에 본인이 흔히 받는 진단명으로 건 강보험으로 적용을 받았을 가능성도 있을 것이지만, 본 연구에서는 자료 의 한계상 이러한 부분까지 확인하지 못했다. 실제 자동차보험적용환자의 평균 의료이용 건수를 살펴보면, 응급 및 입원에서는 건강보험적용환자와 큰 차이가 없는 것으로 나타났지만, 외 래의 경우에는 2배 가까이 차이를 보이는 것으로 나타났다(표 3-1-5). 회귀분석을 실시하기 전에 차이가 없었던 응급, 입원 이용이 자동차보험 과 건강보험적용에 영향을 미치는 것으로 나타났던 것은 특이할 만하다. 도로 및 주차장 등의 사고 및 중독관련 의료이용에 대해 보다 심층적 으로 파악하기 위해서 자동차보험적용환자와 건강보험적용환자의 질환내 용을 살펴보았다(부표 2). 그 결과 자동차보험보험적용 환자중 가장 많 은 경우는 명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 이었고, 그 다음으로 명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 등의 순 서였다. 대체로 자동차보험적용환자의 질환들은 건강보험적용환자들에게 서도 다빈도 상위에 포함되어 있음을 알 수 있다. 그러나, 건강보험적용 환자의 경우에는 이외에도 다양한 질환들이 포함되어 있음을 알 수 있다.

188 172 제3장 급성기 환자의 의료이용 표 자동차보험적용 10대 다빈도 동일질환자들의 자동차보험-건강보험적용 영향 요인분석(도로/길/주차장에서 사고 및 중독 발생) 변수(reference) 자동차보험적용(1), 건강보험적용(0) S.E Exp( ) EXP( )에 대한 95% 신뢰구간 남성(여성) * 나이 ** 중졸(초졸이하) 고졸(초졸이하) 대졸 이상(초졸이하) * 기혼(미혼) ** 이혼, 사별, 별거 등(미혼) 가구총소득 도지역 거주(특별시,광역시) 민간보험가입(미가입) 서비스, 판매 종사자 (군인, 관리자, 전문가, 사무종사자) 농림어업 숙련 종사자 (군인, 관리자, 전문가, 사무종사자) 기능원 및 관련 기능, 장치, 기계 조작 및 조립 종사자(군인, 관리자, 전문가, 사무종사자) 단순노무 종사자 (군인, 관리자, 전문가, 사무종사자) 경제활동하지 않음 (군인, 관리자, 전문가, 사무종사자) 하한 상한 * ** 만성질환없음(있음) ** 장애있음(없음) 연간 환자당 응급건수 *** 연간 환자당 입원건수 *** 연간 환자당 외래건수 *** 상수항 * 주: *, **, ***는 각각 10%, 5%, 1% 신뢰수준에서의 유의도

189 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 요약 및 결론 산재보험적용환자와 이에 대응하는 건강보험적용환자, 그리고 자동차 보험적용환자와 이에 대응하는 건강보험적용환자들 사이에서는 일반적인 특성을 살펴본 기술적인 분석에서 다소간에 차이가 있는 것을 발견할 수 있었다. 그러나, 각각의 집단에 대한 로지스틱 회귀분석을 실시한 결 과들을 보면, 성별, 연령, 소득수준 등 통상적인 사회경제적인 요인들이 이들의 집단구분에 영향을 미치지 못하고 있음을 알 수 있다. 그러나 산 재보험적용환자의 경우에서는 직종 및 종사상의 지위, 의료이용 특성 등 의 변수가 영향을 미치는 것으로 나타났다. 특히 정규직 근로자들은 비 정규직 근로자들에 비해 산재보험적용을 받을 확률이 높은 것을 알 수 있다. 이는 고용의 안정성 및 산재보험 가입율이 높기 때문인 것으로 보 인다. 직종의 경우, 사무직 종사자들 보다 단순노무 종사자 및 기능원 및 관련 기능 종사자 등이 산재보험적용을 더 많이 받는 것으로 나타났 는데, 이는 산재 발생율이 높은 직종의 특성을 반영한 결과라고 할 수 있겠다. 또한 자동차보험적용의 경우에는 성별, 연령, 혼인상태 등 사회경제적 인 요인들이 이들의 집단구분에 영향을 미치는 것으로 나타났고 만성질 환유무와 의료이용 건수에 따라 자동차보험적용집단과 그렇지 않은 집단 의 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 경제활동여부 및 소득수준 등 에서 차이가 나지 않은 것으로 보았을 때, 자동차보험적용이 되어야 할 환자가 건강보험적용을 받게 되는 경우는 이와는 다른 원인이 있는 것 으로 보인다. 즉, 어떠한 인구집단이든 상관없이 자동차사고가 발생했을 경우, 사회경제적인 인구집단의 특성뿐만 아니라 병원과 보험회사, 또는 지인들의 의견을 반영할 가능성이 높은 것으로 사료된다. 한편, 국민건강보험공단에서는 국민건강보험법 제 53조를 통해 보험

190 174 제3장 급성기 환자의 의료이용 급여를 받을 수 있는 자가 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄 행위에 기인하거나, 고의로 사고를 발생시켰을 때, 그리고 보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병 부상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는 보상을 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다고 보험급여 제한에 대한 법적인 기준을 마련하고 있다. 그러나 그 유형이 상당히 복잡하고 다양하므로 실제 조사를 통해 개별적으로 판단해야 하는 경우가 대다수이며 이에 따라 상해요인과 관련하여 급여 사후관리 업무량이 매년 증가하고 있으며, 한정된 인력으로 관련 업무를 효율적으로 수행하기에는 한계가 있다. 이처럼 사업장이나 도로에서 발생하는 사고 중독으로 인한 의료서비 스 이용은 산재보험, 자동차보험, 건강보험 제도권 내에서 관련 이해당 사자의 편의에 따라 의료이용 및 요양급여비용을 중첩되게 유발할 수 있는 가능성이 있으며, 부당하게 건강보험급여로 청구될 가능성이 크다. 따라서 이들의 의료이용 패턴 분석을 통해 산재보험과 자동차보험 환자 가 부당하게 건강보험의 급여를 이용하는 것을 제한하고, 질병 부상으 로부터 국민의 건강과 생명을 보장하기 위한 사회 안전장치로서 건강보 험, 산재보험, 자동차보험(이용재, 2011)의 합리적 관리 방안을 마련할 필요가 있다. 서두에 언급한 바와 같이 본 연구는 제한된 자료 내에서 탐색적으로 연구를 수행했기 때문에 결과에 대한 엄밀한 함의를 도출하기 쉽지 않 다. 그럼에도 불구하고 몇 가지 특징들이 도출된 결과들을 바탕으로 향 후 보다 심도 있는 조사와 연구가 필요하다.

191 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 175 참고문헌 박일수 이애경 외(2007). 건강보험 상해요인 사후관리업무 효율화 방안, 국민 건강보험공단. 이용재(2011). 한국 국민의료비 관리의 문제점 분석: 건강보험, 산재보험, 자동차보험을 중심으로, 한국콘텐츠학회논문지 11(4), pp.263~272. 한국노동조합총연맹(2002). 산재보험제도 개선 정책 토론회 자료집, 한국노동조 합총연맹.

192 176 제3장 급성기 환자의 의료이용 부표 1 작업장에서 사고 및 중독 발생 다빈도 질환 산재보험적용 건강보험적용 질환명 순위 의료 % 순위 의료 이용 건 이용 건 % 기타 사지뼈의 골절 , 명시된 다발성 신체부위의 압궤손상, 외상성 절단 명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 , 명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 , 화상 및 부식 목, 흉곽 또는 골반의 골절 두개골 및 안면골의 골절 눈 및 안와의 손상 다발성 신체부위를 침범하는 골절 기분(정동성)장애(우울증 등 포함) 두개내 손상 대퇴골의 골절 진단서발급 자연개구를 통해 들어온 이물의 효과 기타 및 상세불명 외인의 영향 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군(편마비, 대마비 및 사지마비 포함 손상, 중독 및 외인의 기타 결과의 후유증 관절증(관절염) 기타 급성 상기도 감염(감기 포함) 고혈압 약물 및 생물학적 물질에 의한 중독 기타 내부장기의 손상 주로 비의약용 물질의 중독작용 달리 분류되지 않은 외상의 특정 조기 합병증과 외과적 및 내과적 관절의 기타 장애 요추 및 추간판장애(디스크 포함) 위염 및 십이지장염 연부조직(근육, 인대, 지방, 섬유조직, 신경혈관)장애 치아 및 지지구조의 기타 장애 기타 장 및 복막의 질환(변비, 설사, 자극성 장증후군, 기타 비감염성 위장염 및 대장염(장염), 기타 기능적 장 장애, 항문 및 직장의 질환(항문폴립, 직장폴립) 기타 배병증 뼈밀도 및 구조장애 기타 근골격계 및 결합조직의 기타 장애 기타 증상 예방접종 계 1, ,

193 3.1 산재보험적용 및 자동차보험적용 환자 특성 분석 177 부표 2 도로 및 주차장에서 사고 및 중독 발생 다빈도 질병 자동차보험적용 건강보험적용 질환명 순위 의료 의료 % 순위 이용 건 이용 건 % 명시된 다발성 신체부위의 탈구, 염좌 및 긴장 명시된 상세불명 및 다발성 신체부위의 기타 손상 기타 사지뼈의 골절 다발성 신체부위를 침범하는 골절 두개내 손상 목, 흉곽 또는 골반의 골절 명시된 다발성 신체부위의 압궤손상, 외상성 절단 두개골 및 안면골의 골절 뇌성마비 및 기타 마비성 증후군(편마비, 대마비 및 사지마비 포함 대퇴골의 골절 고혈압 위염 및 십이지장염 기타 장 및 복막의 질환(변비, 설사, 자극성 장증후군, 기타 비감염성 위장염 및 대장염(장염), 기타 기능적 장 장애, 항문 및 직장의 질환(항문폴립, 직장폴립) 눈 및 안와의 손상 기타 내부장기의 손상 자연개구를 통해 들어온 이물의 효과 달리 분류되지 않은 외상의 특정 조기 합병증과 외과적 및 내과적 진단서발급 화상 및 부식 기타 및 상세불명 외인의 영향 손상, 중독 및 외인의 기타 결과의 후유증 관절증(관절염) 기타 급성 상기도 감염(감기 포함) 기분(정동성)장애(우울증 등 포함) 약물 및 생물학적 물질에 의한 중독 주로 비의약용 물질의 중독작용 관절의 기타 장애 요추 및 추간판장애(디스크 포함) 연부조직(근육, 인대, 지방, 섬유조직, 신경혈관)장애 치아 및 지지구조의 기타 장애 기타 배병증 뼈밀도 및 구조장애 기타 근골격계 및 결합조직의 기타 장애 기타 증상 예방접종 계 2, ,

194

195 3.2 응급실 이용 관련 요인 1. 서론 가. 연구배경 및 필요성 응급실(Emergency Departments)은 보건의료체계에서 중요한 역할을 한다. 응급의료는 즉시 응급처치를 받지 않으면 생명을 보존할 수 없거 나 심신상의 중도한 위해가 초래될 가능성이 있는 위급상황에 처해있는 환자를 위한 전문 인력과 장비 등 의료자원이 집약적으로 제공되어야 하기 때문이다. 하지만, 실제 응급실을 이용하는 환자는 응급환자 뿐만 아니라 의료서 비스 접근의 문제(취약지역 및 야간 휴일)가 있거나, 거리가 가까워서, 우수한 의료진 및 시설 이용을 위해, 약 처방 또는 일차의료 등의 수요 에 의해 비응급환자도 이용한다. 응급실에 구비된 자원보다 응급실 이용 환자가 많을 경우에는 높아지 면 응급실 혼잡, 중증질환자의 치료 지연, 환자대기시간 연장, 응급의료 성과 저해 등을 야기해 개인적 사회적 낭비를 초래한다. 또한 응급환자 에게 신속한 응급의료가 이루어지지 못할 경우 장애 발생뿐만 아니라 사망에 이를 수 있다. 그렇다고, 응급실에 응급처치를 위해 제공되는 자 원을 응급실 이용 환자가 증가하는 만큼 공급될 수 없다. 그러므로 응급

196 180 제3장 급성기 환자의 의료이용 실 이용실태 분석을 통해 응급실 이용의 문제점을 파악하고 이에 대한 개선방안 및 과제를 좀 더 면밀히 평가할 필요가 있다. 응급실 이용실태 및 관련 요인의 특성을 밝히는 국외연구가 다양하게 진행되어왔다. Land(1997)는 프랑스의 응급실을 대상으로 한 연구에서, 응급실 이용환자 중 이주민, 주거환경이 불안정한 계층, 사회적 지원이 결여된 계층, 건강보험이 없는 계층들에서 비응급이지만 응급실 이용이 많은 것으로 보고했다(Land, 1997). Grumbach(1993)과 Weinick(2000)의 미국의 응급실을 대상으로 응급 실 이용현황에 대한 연구에서, 건강보험 가입여부와 의료접근성이 응급 실 이용과 상관관계가 있으며 지각된 질환의 위중도가 높은 환자일수록 비응급 이용이 높았다고 보고했다(Grumbach, 1993; Weinick, 2000). Nasra(1996)는 쿠웨이트의 응급실을 대상으로 한 연구에서, 교육수준, 사회계급, 소득수준이 높을수록, 지각된 응급성이 유의할수록 비응급 이 용이 높았다고 보고했으며, 그 원인을 낮은 진료비와 상관성이 있다고 분석했다(Narsa, 1996). Liang(2011)은 대만의 응급실 이용실태에 대한 연구에서, 응급실 내원 환자 중 15%는 비응급증상으로 내원하며, 20%는 일차의료(Primary Care)가 요구되는 환자라고 분석했다. 또한, 성별, 직업유무, 소득수준 등 의 요인이 응급실 이용에 영향을 미쳤다고 분석했다(Liand,2011). 이처럼 응급실 이용은 환자의 특성에 따라 다양하게 나타날 수 있으며, 국가별 제도와 사회 경제적 특성 등을 고려하여 다양한 시사점을 도출하고 있다. 우리나라의 경우, 국립중앙의료원 중앙응급의료센터가 발간한 2011 응 급의료통계연보 에 따르면 지난해 응급실을 이용한 전체 환자 중 30% 1) 가 1) 비응급 외래환자: 의료진에 의해 비응급이 판단되었으며, 입원연계 없는 환자;전국 593개 응급의료기관 및 기타 응급실을 이용한 전체 이용자 수는 총 1,032만7,028명으로 집계됐 다. 이중 외래 환자는 846만9,189명데 비해 입원 환자는 181만7,484명(2011 응급의료통 계연보)

197 3.2 응급실 이용 관련 요인 181 비응급 응급실 이용자 방문으로 나타났다.. 지금까지 응급의료 분야에 대해 국내에서는 주로 체계, 자원, 인력 등의 문제에 관한 연구들이 주를 이루고 있으며, 2002년부터 발간되고 있는 응 급의료통계연보를 통해 응급실 내원환자에 대한 현황만이 보고되고 있다. 직접적으로 응급환자와 관련된 자료는 일부 개개의 응급의료기관의 연간 내원자료에 대한 현황 분석 정도이며 전국적인 응급실 내원환자에 대한 이용 행태 및 특성에 대한 연구는 전무한 상태이다. 비응급 환자가 왜 응 급실을 이용하는지, 수요는 어느 정도인지에 대한 기초연구가 부재한 상태 에서 비응급으로 분류된 환자의 응급실 이용 접근에 대한 방안을 논의하 는 것은 예상하지 못한 정책 방향이 유도될 수 있는 문제점을 갖고 있다. 따라서, 본 조사에서는 의료패널자료를 통해 응급실 의료이용 형태별 환자분류를 통해 각 분류별 환자의 특성을 분석하여 향후 과제 및 시사 점을 도출하고자 한다. 나. 연구의 목적 이 연구에서는 응급실 의료이용을 형태별로 분류하여 각 형태별 응급 의료 이용의 특성을 분석하여 응급의료 서비스 범위를 결정하기 위한 기초자료를 제공하고자 한다.

198 182 제3장 급성기 환자의 의료이용 2. 연구방법 가. 자료 본 연구에 사용된 자료는 한국의료패널 2008년, 2009년 통합자료와 2010년 상반기 응급실 의료이용 자료를 이용하였다. 최종적으로 분석에 활용한 표본은 3차에 걸쳐 조사된 응급실 의료이용 자료 5,612건 중 출 산과 기타 결측치 131개를 제외한 5,481건의 응급의료이용을 분석하였다. 나. 분석방법 1) 응급실 의료이용 현황 응급실 의료이용 현황을 파악하기 위하여 사고/중독 으로 응급실 의 료를 이용한 자료와 질병 으로 응급실 의료 이용한 자료를 2개 그룹으 로 구분하였다. 또, 응급실에서 주로 이용한 의료서비스에 대해 수술, 치료 또는 응급처치, 검사 세 가지로 분류하여 총 6가지 행태별 응 급실 이용 양상을 비교하였다. 표 응급실 의료 행태별 분류(6분류) 구 분 의 료 이 용 (n=5,481) 수 술 치료/처치 검 사 합 계 사고/중독 184 1, ,576 내원이유 질 병 40 3, ,905 합 계 224 4, ,481 행태1: 사고/중독으로 내원하여 수술 이용 행태2: 사고/중독으로 내원하여 치료/응급처치 이용 행태3: 사고/중독으로 내원하여 검사 이용

199 3.2 응급실 이용 관련 요인 183 행태4: 질병으로 내원하여 수술 이용 행태5: 질병으로 내원하여 치료/응급처치 이용 행태6: 질병으로 내원하여 검사 이용 사고는 운수사고, 화재사고, 추락, 익수, 질식부터 넘어짐/부딪침, 사람 에게 맞음, 곤충에게 물림 등이며, 약물, 알코올 등의 중독과 질병, 출산 을 제외한 대부분에 해당된다. 위 변수는 의료패널 설문지에서 응급실 방문이유 문항에 기초하였다. 응급실에서 제공받은 주요 서비스 항목 중 높은 비중을 차지하고 있 는 치료 및 응급처치 항목의 경우 수술과 검사를 제외한 대부분의 의료 서비스(약물, 수혈 등)를 포괄하고 있다. 2) 응급실 내원 행태별 의료이용 관련 요인 분석 환자의 특성요인과 응급실 내원 행태(사고/중독 vs 질병)의 상관성을 분석하기 위해 로지스틱회귀분석을 실시하였다. 각 6개 행태별 비교를 위해 모두 4번의 분석을 수행하였다. 우선 사고/중독 내원과 질병내원을 종속변수로 하여 분석하였고, 그 다음 내원 행태별 수술, 치료/처치, 검 사이용을 종속변수로 하여 분석하였다. 모형 1의 종속 변수: 사고/중독 vs 질병 모형 2의 종속 변수: 사고/중독(수술) vs 질병(수술) 모형 3의 종속 변수: 사고/중독(치료/처치) vs 질병(치료/처치) 모형 4의 종속 변수: 사고/중독(검사) vs 질병(검사) 분석에 사용된 설명변수는 (1) 성별, (2) 연령, (3) 거주지역, (4) 교 육수준, (5) 소득수준 2), (6) 의료보장 형태(건강보험/의료급여/기타), (7)

200 184 제3장 급성기 환자의 의료이용 건보 외 지원 여부, (8) 의료기관 종별, (9) 응급실소요시간, (10) 주말 응급실방문 여부(주말 vs 주중) (11) 만성질환 여부, (12) 응급이용 후 처방약 구매 여부, (13) 응급이용 후 사후조치(사망/귀가/입원/전원), (14) 입원이용횟수, (15) 외래이용횟수, (16) 응급실이용횟수로 모두 16 개의 설명변수를 분석에 포함하였다. 그림 응급실 내원 형태별 의료 이용 관련 분석 2) 소득수준: 가구총소득 / 가구원수 보정 후 4분위 구분

201 3.2 응급실 이용 관련 요인 연구결과 가. 일반적 특징 응급실 의료이용 관련 요인들의 빈도를 살펴보면, 10대 미만과 60대 이상 응급실 이용 빈도가 전체 이용의 49%를 차지하며, 건강보험 외 지원을 받은 진료 중 민간보험이 차지하는 비중이 약 47%이다. 전체 응급실 이용 건 중 약 71%가 종합병원급 이상의 응급실을 이용하였으 며, 절반 이상이 응급실까지 15분 이내 도착하였고, 63.6%정도는 병원 을 지정하였다. 응급실 이용 후 80%는 처방약을 구매하였으며, 약 72% 는 귀가하였다. 표 응급실 의료이용 관련 요인 비교 구분 빈도 (건) 전체 사고/중독 질병 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 합 계 5, , , 성별 연령 거주지역 학력 남 여 대미만 대 대 대 대 대 대이상 서울시 광역시 도 미취학 초졸 중졸 고졸 대졸 이상

202 186 제3장 급성기 환자의 의료이용 전체 사고/중독 질병 구분 빈도 (건) 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 1분위 소득수준 2분위 분위 분위 보장형태 건강보험 의료급여 자동차보험 건강보험 산업재해 외* 민간보험 지원 정부/지자체지원 아는사람 전문종합 의료기관 종합병원 구분 병원 의원 병원지정 지정 비지정 분미만 소요시간 15~30분 분이상 만성질환 있음 없음 예 경제활동 아니오 비해당(만14세미만) 근무시간형 태 처방약 입원연계 내원요일 전일제 시간제 구매 비구매 입원 귀가 전원 사망 주말 주중 주: 내원요일 변수 결측치: 15건 포함

203 3.2 응급실 이용 관련 요인 187 특히, 사고/중독으로 응급실을 내원하는 경우 남성이 57%이며, 건강보 험 외 지원받은 이용건 수 중 자동차 보험의 지원을 46.7% 받았다. 또, 병원과 의원의 응급실 이용이 전체 이용의 39%를 차지하였고, 55%가 15분 미만에 도착하였으며, 응급실 이용 후 6%는 전원하였다. 만성질환 은 갖고 있지 않으며, 약 40%가 경제활동을 하고 있는 것으로 나타났다. 질병으로 응급실을 이용하는 69%가 만성질환을 갖고 있으며, 81%가 처방약을 구매하고, 약 74%가 귀가하였다. 연령별 이용 분포를 보면 절 반이상이 10대 미만과 60대 이상에서 나타나며, 약 68%가 경제활동이 없거나 만 14세 미만으로 경제활동에 해당이 되지 않으며, 의료급여자의 질병으로 인한 응급실 이용 또한 10%를 차지하고 있다. 특히, 종합병원 급 이상의 응급실 이용 현황을 보면, 질병으로 내원한 경우 75%, 사고/ 중독으로 내원한 경우 61%가 내원하였다. 표 응급실 내원 행태별 의료이용 요인 비교 의료이용 특성 전체 사고/중독 질 병 평균 표준편차 평균 표준편차 평균 표준편차 입원횟수 의료이용 외래방문횟수 응급실이용횟수 의료이용 특성을 살펴보면, 질병으로 응급실을 내원한 환자의 연평균 입원 횟수는 0.85일이며, 외래 방문횟수는 21.03일로, 우리나라 국민 평 균 외래방문일수 17.2일 3) 인데 비해 조금 높게 나타났지만, 입원일수는 평균 17.4일로 응급실을 이용 행태와 큰 차이를 보이고 있어 입원이용 요인이 직접적인 영향을 미친다고 보기 어렵다. 3) 2009년 기준(2010년 기준 17.6일)

204 188 제3장 급성기 환자의 의료이용 표 응급실 내원 요일(주중/주말)별 의료이용 현황 구 분 빈도 (건) 내 원 요 일 (n=5,481) 주 중 주 말 합 계 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 빈도 (건) 백분율 (%) 사고/중독 , 내원이유 질병 2, , , 합계 3, , , 그 밖에 응급실의 주중 이용은 전체 응급실 진료의 약 63%로 주말에 비해 높게 나타났다. 하지만, 사고/중독과 질병에 대한 의료 이용이 유사 하게 나타났다. 나. 응급실 내원 형태별 빈도분석 현황 1) 형태1: 사고/중독 - 수술 사고/중독으로 응급실을 내원하여 수술한 의료이용 형태를 보면, 남성 (58%), 10대미만(29%), 주중(67%) 이용이 비교적 높으며, 95%가 처방 약을 구매하였으며, 79%는 수술 후 귀가하였다. 사고./중독으로 수술을 받았을 경우, 건강보험 외 지원을 받은 의료이용 중 82%가 민간보험으 로 지원을 받았다. 2) 형태2: 사고/중독 - 치료./응급처치 사고/중독으로 응급실을 내원하여 치료./응급처치 이용 형태를 보면, 15분 이내 응급실 이용이 많으며, 건강보험 외 지원을 받은 의료이용 중 80%가 자동차보험(44%)과 민간보험(36%)을 통해 지원을 받고 있 다. 소득1분위보다 소득4분위에서 응급실 이용이 높게 나타났다.

205 3.2 응급실 이용 관련 요인 189 3) 형태3: 사고/중독 - 검사 사고/중독으로 응급실을 내원하여 검사 이용 형태를 보면, 다른 형태 에 비해 경제활동이 높으며, 30~40대 이용이 약 30를 차지하고 있으며, 건강보험 외 지원을 받은 의료이용 중 88%가 자동차보험(74%)과 민간 보험(14%)을 통해 지원을 받고 있다. 또한, 30분 이상 소요되는 응급실 에서 검사 이용이 약 43%를 차지하였다. 자동차보험 지원이 높은 것으 로 보아 자동차 사고 후 진단 및 검사를 위한 방문이 많은 것으로 예상 된다. 특히, 지방(도)지역 종합병원급 이상 응급실 사용은 68%로 사고/중독 방문 중 상급병원 이용률이 가장 높았으며, 사고/중독 방문 중 검사 이 용 후 입원율이 36%, 전원율이 19%로 가장 높게 나타났다. 4) 형태4: 질병 - 수술 질병으로 응급실을 내원하여 수술한 의료이용 형태를 보면, 60대 이 상(33%), 만성질환(65%), 주중(80%)에 높은 이용을 보이며, 수술 후 68%가 입원하였다. 전체 이용 중 약 83%가 종합병원 급 이상의 응급 실을 이용하였으며, 수술환자 중 30%가 응급실까지 30분 이상 소요되 었으며, 비교적 서울지역 이용이 다른 형태보다 높게 나타났다. 특히, 주중이 주말에 비해 4배 높게 이용하였다. 5) 형태5: 질병 - 치료./응급처치 질병으로 응급실을 내원하여 치료./응급처치 이용 형태를 보면, 10대 미만과 60대 이상에서 각각 26%의 이용이 나타났으며, 전체 이용 중 약 75%가 종합병원 급 이상의 응급실을 이용하였다. 질병으로 응급실을 방문한 형태 중 처방약 구매율(83%)과, 응급실 이용 후 귀가율(76%),

206 190 제3장 급성기 환자의 의료이용 민간보험 지원(60%)로 가장 높게 분포하였다. 특히, 의료급여이용이 10%로 다른 형태에 비해 높게 나타났다. 6) 형태6: 질병 - 검사 질병으로 응급실을 내원하여 치료./응급처치 이용 형태를 보면, 60대 이상(35%), 만성질환(66%), 주중(76%)에 높은 이용을 보이며, 검사 후 귀가 45%, 입원 47%하였다. 특히, 종합병원 급 이상의 응급실 이용이 86%로 상급병원 이용이 높 았으나, 검사 후 37%는 처방약을 구매하지 않았으며, 7%는 전원하였다. 또한, 다른 형태 중 소득 1분위 이용이 30%로 가장 높게 나타났다.

207 3.2 응급실 이용 관련 요인 191

208 192 제3장 급성기 환자의 의료이용

209 3.2 응급실 이용 관련 요인 193

210 194 제3장 급성기 환자의 의료이용

211 3.2 응급실 이용 관련 요인 195 다. 응급실 의료이용에 따른 내원 행태 비교 1) 모형 1(사고/중독 vs 질병) 사고/중독 내원과 질병내원을 종속변수로 분석한 결과, 남성보다 여성 이 질병내원으로 응급실을 이용하는 것으로 나타났으며, 60대 이상의 고 령층이 질병내원으로 응급실을 이용하는 경향을 보였다. 교육수준 변수 는 연령의 영향이 받고 있어 고학력 일수록 질병에 대한 응급실 이용이 사고/중독에 비해 높게 나타나고 있다고 유추할 수 있다. 보장형태의 경 우, 건강보험환자보다 의료급여환자가 질병으로 응급실을 이용하는 경향 이 있는 것으로 나타났다. 만성질환이 있는 경우 사고/중독내원 보다 질병내원으로 응급실을 이 용하는 경향이 있었으며, 입원방문횟수와 응급실이용횟수 모두 질병내원 의 환자에서 모두 높게 나타났다. 특이 사항으로 질병내원의 발생빈도가 병의원과 비교하여 종합병원 및 전문종합병원에서 사고/중독 내원에 비 해 높게 나타났다. 또한 질병내원(치료/처치)하여 민간보험의 지원을 받 아 응급실을 이용하는 경우보다, 사고/중독(치료/처치)으로 내원하여 민 간보험 지원을 받는 응급실 이용이 더 높게 나타났으며, 응급실 방문 후 귀가보다는 입원 또는 전원 이용 시 지원이 용이함으로, 수요가 더 높았 을 것으로 유추할 수 있다. 2) 모형 2(사고/중독[수술] vs 질병[수술]) 내원 행태별 수술(사고/중독[수술] vs 질병[수술])을 종속변수로 분석 한 결과, 모형 1과 마찬가지로 여성이 남성보다 질병내원(수술)으로 응 급실을 이용하는 것으로 나타났다. 연령의 경우, 60세 이상의 고령층이 질병내원(수술)이 높게 나타났으나 통계적으로 유의하지 않았다.

212 196 제3장 급성기 환자의 의료이용 또한 모형 1과는 다르게, 만성질환, 입원방문횟수와 응급실이용횟수 변수들은 통계적으로 유의성이 없었다. 반면 질병내원으로 수술해서 민 간보험의 지원을 받는 경우보다 사고/중독으로 응급실에서 수술 했을 때 민간보험의 지원을 더 받는 것으로 나타났다. 3) 모형 3(사고/중독[치료/처치] vs 질병[치료/처치]) 내원 행태별 치료/처치(사고/중독[치료/처치] vs 질병[치료/처치])을 종 속변수로 분석한 결과, 남성보다 여성이 질병내원(치료/처치)으로 응급실 을 이용하는 것으로 나타났으며, 의료급여환자가 건강보험환자보다 질병 (치료/처치)으로 응급실을 이용하는 경향을 보였다. 그리고 만성질환이 있는 경우 사고/중독내원(치료/처치) 보다 질병내원 (치료/처치)으로 응급실을 이용하는 경향이 있었으며, 입원방문횟수와 응 급실이용횟수 모두 질병내원의 환자에서 모두 높게 나타났다. 모형 1과 마찬가지로, 질병내원(치료/처치)하여 민간보험의 지원을 받아 응급실을 이용하는 경향은 보이지 않는 반면, 사고/중독(치료/처치)의 경우 민간보 험 지원을 받는 응급실 이용이 있는 것으로 나타났다. 4) 모형 4(사고/중독[검사] vs 질병[검사]) 내원 행태별 검사(사고/중독[검사] vs 질병[검사])를 종속변수로 분석 한 결과, 만성질환이 있는 경우 사고/중독내원(검사) 보다 질병내원(검사) 으로 응급실을 이용하는 경향이 있는 것으로 나타났으며, 입원빈도가 높 은 것으로 나타났다. 모형 1, 2, 3과 마찬가지로, 종합병원 및 전문종합병원에서 질병내원 의 발생빈도가 상대적으로 높게 나타났다. 반면, 성별, 민간보험가입여부 등의 변수는 통계적으로 유의하지 않았다.

213 3.2 응급실 이용 관련 요인 197 표 응급실 내원 행태별(모형 1) 관련 요인 비교 모형 1(사고/중독 VS 질병 ) (n = 5496) 변수(Variables) OR 95% CI 성별(남자 vs 여자) (0.592, 0.764) 연령(10세 미만 vs 60대 이상) (0.892, 1.552) 연령(10대 vs 60대 이상) (0.711, 1.198) 연령(20대 vs 60대 이상) (0.412, 0.812) 연령(30대 vs 60대 이상) (0.542, 0.991) 연령(40대 vs 60대 이상) (0.422, 0.707) 연령(50대 vs 60대 이상) (0.586, 0.969) 지역(서울시 vs 중소도시) (0.626, 0.922) 지역(광역시 vs 3 중소도시) (0.824, 1.099) 교육수준(미취학 vs 대졸이상) (0.461, 0.901) 교육수준(초졸이하 vs 대졸이상) (0.438, 0.745) 교육수준(중졸이하 vs 대졸이상) (0.522, 0.904) 교육수준(고졸이하 vs 대졸이상) (0.595, 0.908) 소득분위(2분위 vs 1분위) (0.875, 1.280) 소득분위(3분위 vs 1분위) (0.918, 1.363) 소득분위(4분위 vs 1분위) ( ) 보장형태(건강보험 vs 의료급여) (0.519, 0.904) 보장형태(기타 vs 의료급여) (0.520, 1.064) 의료기관종별(기타 vs 종합병원) (0.060, 1.647) 의료기관종별(병원 vs 종합병원) (0.551, 0.736) 의료기관종별(의원 vs 종합병원) (0.095, 0.271) 의료기관종별(전문종합병원 vs 종합병원) (1.390, 2.004) 설립구분(국공립 vs 사립) (0.993, 1.523) 응급실소요시간 (0.925, 1.101) 만성질환여부(있음 vs 없음) (1.296, 1.754) 처방약(비구매 vs 구매) (0.540, 0.745) 사후조치(사망 vs 귀가) (0.422, 2.734) 사후조치(입원 vs 귀가) (0.461, 0.672) 사후조치(전원 vs 귀가) (0.318, 0.614) 응급실이용횟수 (1.207, 1.395) 입원방문횟수 (1.112, 1.316) 외래방문횟수 (0.995, 1.001) 주말응급실방문여부(주말 vs 주중) (0.902, 1.168) 민간보험지원여부(비가입 vs 가입) (1.466, 2.190) *유의미한 변수는 볼드체로 표시

214 198 제3장 급성기 환자의 의료이용

215 3.2 응급실 이용 관련 요인 199

216 200 제3장 급성기 환자의 의료이용 4. 요약 및 결론 본 연구는 한국의료패널자료를 이용하여 응급실 의료이용 형태를 분 류하여 각 형태별 특성을 분석하였다. 우선 응급실 이용행태 현황을 파 악하였고, 그 다음 응급실 내원 이유에 따른 행태별 이용 양상을 6개의 그룹으로 범주화하여, 이용환자의 특성, 사회경제적 요인 등의 관련요인 들과의 상관성을 분석하였다. 첫 번째 기초분석에 따르면, 응급실 전제 이용 중 주로 10대미만, 60 대 이상에 분포하고 있으며, 절반 이상이 15분 이내에 도착할 수 있는 응급실을 이용하였으며, 71%가 종합병원 급 이상의 응급실을 이용하였 다. 응급실 내원 후 행태를 살펴보면, 80%는 처방약을 구매하였으며, 약 72%는 귀가하였다. 응급실 규모 중 종합병원급에서 약 45% 이상의 이용을 보이고 있으며, 질병 내원 후 상급종합병원급에서 검사 이용 또 한 약 45%로 가장 높은 분포를 나타내었다. 사고/중독 내원 후 약 19% 가 전원한 것으로 보아 대형병원급 이상의 수요가 발생 될 것이라 추측 된다. 또한, 질병보다는 사고/중독 내원일 경우 자동차보험과 민간보험지 원을 받는 응급실 이용이 높은 것으로 보아 자동차 사고로 응급실 이용 이 일어나고 있다고 볼 수 있으며, 응급실 수요자들의 개인 의료보험 활 용이 이루어지는 것으로 보여진다. 그 밖에 사고/중독으로 내원한 경우 수술이나 응급처치, 검사에 대해 주말 주중 방문 비중, 만성질환의 유무, 소득분위에 큰 차이는 없이 이 용되고 있었다. 두 번째로 응급실 내원 행태(사고/중독 vs 질병)와 환자의 특성, 사회 경제적 요인 등 관련요인과의 상관성을 분석하기 위해 로지스틱회귀분석 을 실시하였다. 응급실 이용의 주요 패턴을 살펴보면, 응급실에서 수술한 경우 의료이

217 3.2 응급실 이용 관련 요인 201 용 패턴을 살펴보면, 만성질환 여부나, 종별 의료기관, 의료이용특성 및 소득분위에 상관없이 응급실을 이용한 것으로 보아 급성질환으로 방문한 것으로 예상되고 있다. 이는 수술을 요하는 응급형태의 경우 지역 또는 의료기관 규모, 소득에 상관없이 이용되고 있으며, 수술비에 대해서는 치료 및 검사에 비해 민간보험 또는 자동차보험의 지원을 더 받은 것으 로 나타났다. 특히, 질병으로 응급실에 내원하여 수술을 받은 경우에는 68%가 입원으로 연계되는 경향이 두드러진다. 두 번째 패턴은 가장 많은 이용을 나타내고 있는 질병으로 수술이 아 닌 응급처치 또는 검사를 이용한 경우이다. 만성질환을 갖고 있으며, 60 세 이상, 종합병원급 이상, 처방약 구매, 입원보다 귀가하는 패턴을 보였 다. 이는 만성질환 관리와 일차의료의 수요가 높으며, 진료시간 외 의료 기관의 기능이 응급실에서 이루어지고 있다고 볼 수 있다. 마지막 패턴으로는 사고/중독으로 수술하거나 질병으로 치료 또는 응 급처치를 받은 경우, 처방약 구매와 응급실 이용 후 귀가하는 형태이다. 응급실 이용은 일반적으로 사고 등의 응급상황에 대한 수요가 높을 것이라 예상했지만 응급실 내원 행태별 의료이용 분석에 따르면, 상당부 분 질병으로 방문하였다. 따라서, 만성질환자 진료, 처방전 발급 등의 의 료이용 수요가 발생하였으며, 대형병원 쏠림 현상(Over crowding) 또 한 발견되었다. 또, 소득에 따라 응급실 의료서비스 이용 접근의 문제를 예상하였으나, 소득1분위와 그 외 소득분위 이용간의 차이가 발생하지 않았다. 그 이유로는 소득에 상관없이 응급환자의 경우 응급의료관리료 의 100%가 급여되기 때문이라 예상된다. 본 연구를 통해 응급실 이용실태를 분석한 결과, 현재 응급실의 응급 의료 서비스 제공 범위와 응급실 내원 수요자에게 요구되는 의료서비스 범위의 차이가 있음 확인 할 수 있었다. 본 연구는 응급실에서 이용한 의료이용 패턴을 확인하기 위한 연구를

218 202 제3장 급성기 환자의 의료이용 목적으로 응급실 의료이용 자료를 활용하였으며, 한 환자가 1회 이상 응급 실을 방문한 경우에도 각각 독립된 응급실 방문으로 설정하여 분석하였다. 향후 응급실 이용자와 비이용자의 환자 특성에 대한 연구를 진행 할 계획 이며, 응급의료 수요 외에 응급실 내원 수요자에게 요구되는 의료서비스 수요들을 응급실에서 충족시킬 것인지, 야간 공휴일에 외래진료 기능(만성 질환 관리, 일차의료, 처방전 발급 등)을 다른 의료시설에 이전할 것인지 등 응급실 이용 수요가 있는 환자들에게 제공되어야 할 의료서비스의 범위 설정에 대한 고찰이 필요하다. 이 때, 일차 의료, 만성질환 관리 방안, 야 간 외래진료 접근성 등과 함께 고려되어야 할 것이다. 참고문헌 국립중앙의료원 중앙응급의료센터(2011). 응급의료통계연보 응급의료에 관한 법률; 응급의료에관한법률시행규칙 Emergency Medical Treatment and Active Labor Act. 42 u.s.c 1395dd(c)(1) Nasra M.Shah et al.,(1996). Predictors of Non-ungent Utilization of ospital Emergency Services in Kuwait, Social Science Medicine, 42; Anil Bamezai, Glenn Melnick, Amar Nawathe, MHA.(2005). The Cost of an Emergency Department Visit and Its Relationship to Emergency Department Volume, Annals of Emergency Medicine. 45: Yia-Wun Liang, Jeffrey Che-Hung Tsai, William S.Pearson(2010). Utilization of Emergency Department in Patients With Non-urgent Medical Problems: Patient Preference and Emergency

219 3.2 응급실 이용 관련 요인 203 Department Convenience, Journal of the Formosan Medical Association. 109(7); Jeffrey Che-Hung Tsai, Wen-Yi Chen, Yia-Wun Liang,(2011). Nonemergent emergency department visit under the National Health Insurance in Taiwan, Health Policy. 100;

220

221 4장 만성질환자의 의료이용 K I H A S A

222

223 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용: 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향 중심으로 1. 서론 복합만성질환이란, 한 사람에게 동시에 존재하는 2개 이상의 만성질환 을 의미한다(Van den akker et al., 1996). 복합만성질환에 대한 여러 역학연구에 따르면, 복합만성질환은 보통 나이가 증가함에 따라 그 유병 률이 증가하는 추세를 보이고 있고(Van den akker et al, 1998; Walker, 2007; Salisbury et al., 2011; Barent et al., 2012), 특히, 65 세 이상 노인에서의 복합만성질환 유병률은 40-80%를 육박한다고 한다 (Van den akker et al., 1998; Fortin et al., 2005; Wolff et al., 2002). 또한, 복합만성질환을 가지고 있는 환자는 그렇지 않은 환자에 비해 만성질환 관리가 어렵기 때문에 입원 및 응급 서비스를 이용할 가 능성이 높고, 그에 따른 사망률도 높을 것이라고 추측 된다(Salisbury et al., 2011; Wolff et al., 2002). 현재의 의료시스템은 대부분 한 개의 질환에 초점이 맞추어진 specialist model 이다. 따라서 복합 만성질환을 보유한 환자의 경우 본 인의 질환을 관리하기 위해 여러 전문의들의 치료 및 관리를 개별적으 로 받아야 할 수 밖에 없다(Lupari et al., 2010). 하지만, 잘 조정되지 않은 의료서비스를 받는 복합만성질환자의 경우, 중복치료와 약물상호작 용과 같은 부적절한 결과가 나타날 수 있기 때문에(Wolff et al., 2002),

224 208 제4장 만성질환자의 의료이용 복합만성질환에 초점이 맞추어진 새로운 의료서비스 모델의 개발이 필요 한 실정이다. 최근 PRISCUS 연구 컨소시엄에서 복합만성질환의 효율 적인 관리를 위한 만성질환 관리 모델이 소개되었는데, 이에 따르면, 복 합만성질환의 효율적인 관리를 위해 개개 치료 팀의 상호소통 확대와 근거중심 진료서비스 보급, 환자의 자가 관리를 위한 교육 강화 등을 필 요하다고 한다(Theim et al., 2010). 우리나라도 복합만성질환자들을 위 한 새로운 관리 모델의 개발이 필요하며, 이를 위해서는 이러한 복합만 성질환자들의 유병현황 및 의료이용, 건강 결과 등에 관한 연구가 선행 되어야 할 것이다. 한편, Starfield는 그의 저서에서 바람직한 일차의료라면 지속성, 포괄 성, 조정성, 최초 접촉 등의 속성을 보유하고 있어야 하며, 복합만성질환 관리에 있어서도 이러한 바람직한 일차의료가 중심이 되어 관리가 되어 야 함을 주장하였다(Starfield, 1998) 특히, 일차의료의 지속성의 강화는 개개환자의 건강결과를 향상시키고 의료비를 절감시킨다는 체계적 문헌 고찰 결과가 있다(Saultz and Lochner, 2005). 지속성은 객관적으로 환 자의 의료이용 자료를 바탕으로 COC, UPC, MFPC와 같은 지속성 지 표를 사용하여 측정할 수도 있고, 환자에게 상용 치료원 여부를 물어 측 정하는 주관적 측정도 가능하다. 이 연구에서는 한국의료패널 2008년 연간통합자료와 2009년 연간통 합자료를 이용하여, 우리나라 복합만성질환자들의 유병현황 및 의료 서 비스 이용 행태 등을 파악해보고, 실제로 치료의 지속성이 복합만성질환 자의 건강결과에 유의미한 영향을 미치는지 실험적으로 살펴보려 한다.

225 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 연구방법 가. 분석 자료 및 연구 대상 이 연구는 한국의료패널 2008년 연간통합자료와 2009년 연간통합자 료를 분석한 연구이다. 먼저, 2008년 연간통합자료와 2009년 연간통합 자료의 65세 이상 노인을 대상으로 만성질환 및 의약품 이용 데이터 셋 (t08cd, t09cd)에서 만성질환 개수가 2개 이상인 대상자들을 추출하였다. 그 후 각 만성질환을 주요 organ system에 따라 Magor Diagnostic Category (MDC, 주 진단 범주) (ICD, 1998)를 사용하여 그룹화하고, 동일 카테고리에 들어오는 만성질환들은 1개의 만성질환유형인 것으로 보았다. 현재 의료시스템에서 비추어 보아 주 진단 범주 유형이 1개인 사람은 1명의 전문의를 만날 확률이 높고, 2개 이상인 사람은 2명 이상 의 전문의를 만날 확률이 높으며 이에 따라 잘 조정되지 않은 의료서비 스를 받을 위험이 있다. 7) 이 연구에서는 단순 만성질환 개수로 환자들을 분류하는 것보다 주 진단 범주로 환자를 분류하는 것이 치료 현실에 더 부합하다고 생각되어 주 진단 범주 분류를 사용하였다. 따라서, 이 연구 에서는 주 진단 범주 분류 시 2개 이상의 만성질환 유형이 있다고 판단 되는 환자만을 연구대상자로 확정하였다.

226 210 제4장 만성질환자의 의료이용 그림 연구 대상자 추출 flow diagram 나. 분석 방법 이 연구는 앞서 서론에서 언급하였듯이 두 가지 목적을 가지고 있는 데, 하나는 복합만성질환자의 유병률 및 의료서비스 이용을 역학적으로 살펴보는 것이고, 하나는 일차의료의 지속성이 복합만성질환의 건강 결 과에 어떠한 영향이 있는지에 대해 알아보는 것이다. 1) 유병률 및 의료서비스 이용 먼저, 전체 65세 이상 환자에 대한 복합만성질환 유병률을 산출하였 고, 성별, 연령별, 혼인수준별, 의료 보장 형태별, 장애 여부별 유병률을 추가로 산출하였다. 성, 연령, 혼인수준, 보험종류, 장애 여부는 표 1과 같이 범주화하였고, 복합만성질환 유형 및 보유 만성질환 개수에 따라 다시 하위군의 유병률을 산출하였고, 가장 빈도수가 높았던 상위 10가지 의 복합만성질환 유형 조합을 살펴보았다. 복합만성질환 주 진단 범주

227 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 211 분류별 유형은 특정감염성 및 기생충성 질환, 신생물, 혈액, 조혈기관 질 환과 면역기전을 침범하는 특정장애, 내분비, 영양 및 대사 질환, 정신 및 행동장애, 신경계통의 질환, 눈 및 눈부속기의 질환, 귀 및 꼭지돌기 의 순환기계통의 질환, 호흡기계통의 질환, 소화기계통의 질환, 피부 및 피부 밑조직의 질환, 비뇨생식기계통의 질환을 포함한다. 복합만성질환자의 의료서비스 이용을 살펴보기 위해 연간 평균 의료 기관의 외래 방문 횟수와 정기적 방문 비율, COC를 이용한 치료의 지 속성, 연간 평균 외래 의료비, 복약 순응도를 복합만성질환 개수에 따라 살펴보았다. 표 분석에 사용된 변수 및 측정방법 변수 복합만성질환 개수 성 연령 혼인 상태 교육 수준 보험 종류 가구 소득 장애 여부 측정 방법 1= 주 진단 범주 분류 2개, 2= 3개, 3= 4개, 4= 5개 이상 1= 남자, 2= 여자 1= 65-69세, 2= 70-74세, 3= 75-79세, 4= 80-84세 5= 85세 이상 1= 혼인 중 2= 별거, 사별 또는 실종, 이혼, 없음 1= 미취학-초졸 이하, 2= 중퇴-중졸이하 3= 고퇴-고졸이하, 4= 전문대졸 이상 1= 건강보험, 2= 의료급여 (1종 및 2종, 특례자) 연속 변수 1= 있음, 2= 없음

228 212 제4장 만성질환자의 의료이용 2) 치료의 지속성 치료의 지속성은 Continuity of Care (COC) index를 사용하여 측정 하였다. COC index는 1977년 Bice와 Boxerman이 산업의 집중도를 나타내는 Herfindahl index를 치료의 지속성 개념에 처음 도입하여 만 들어진 지수이다 (Bice and Boxerman, 1977; Eriksson and Mattsson 1983). COC index는 다음과 같은 산식에 의해 계산되며, 매번 같은 의 사에게 치료를 받은 경우 COC index는 1이 되고, 매번 다른 의사에게 치료를 받은 경우 COC index는 0이 된다. (N=전체 의료기관 방문 횟수, n i =i번째 의료기관의 방문 횟수, M=전체 의료기관 수) 이 연구에서는 복합만성질환 환자 중 일차의료기관의 COC index가 중위수를 상위한 환자를 일차의료의 지속성이 높은 환자로 정의하였다. 3) 건강 결과 복합만성질환자의 건강결과는 각 환자의 입원 발생여부와 피할 수 있 는 입원 발생 여부를 통해 측정하였다. 특히, 피할 수 있는 입원 발생에 대한 정의는 Long Term Qualtiy Alliance에서 발간한 피할 수 있는 입원의 측정방법에 대한 보고서에서 지역사회에서 잠재적으로 피할 수 있는 입원이라고 본 의학적 상태를 참고하였다(Maslow and Ouslander, 2012). 이 보고서에서는 총 39개의 문헌을 검토하였는데, 이 연구에서

229 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 213 는 이 들 문헌 중 2개 이상의 연구에서 잠재적으로 피할 수 있는 입원 이라고 동시에 본 의학적 상태의 경우에만 국한하여 입원 발생 시 피할 수 있는 입원이 발생한 것으로 측정하였다. 그 후 각각의 의학적 상태 를 2008년과 2009년 의료패널 진단코드와 매칭하여 추출된 진단코드로 입원을 한 경우를 피할 수 있는 입원의 발생이라고 정의하였다. 표 잠재적으로 피할 수 있는 입원이라고 본 의학적 상태와 의료패널 진단코드 의학적 상태 2008년 진단 코드 2009년 진단 코드 협심증 천식 만성 폐쇄성 폐 질환 , 봉화직염 울혈성 심부전 경련 탈수 당뇨 간질 위장염 1003, , 고혈압 저혈당증 빈혈 신장 또는 요로감염 2403, , 영양실조 골반 염증성 질환 세균성 폐렴 급성 인두염 및 급성 편도염 결핵 위궤양 또는 십이지장 궤양

230 214 제4장 만성질환자의 의료이용 4) 통계적 분석방법 단순 기술 통계적 분석방법으로 복합만성질환의 유병률과 연구대상의 인구학적인 특징을 살펴보았다. 의료이용에 대한 분석은 복합만성질환 유형 개수에 따라 grouping을 하고, 평균 의료기관 방문 횟수, 일차의료 기관 의료 이용의 지속성에 대해 ANOVA test를 실시하였고, 상용 치 료원 보유율에 대해 Chi-square test를 실시하였다. 또한, 지속성이 높은 군과 낮은 군에 따라 연간 평균 외래 비용과 삶의 질 (Utility)에 대해 T-test를 실시하였고, 복약순응비율에 대해 Chi-square test를 실시하였 다. 복합만성질환의 지속성과 건강결과에 대한 분석은 2개년도 자료를 이 용한 패널 분석을 실시하였다. 지속성의 높고 낮음이 독립변수로, 피할 수 없는 입원의 발생이 종속변수로, 성, 연령, 교육 수준, 보험의 종류, 5분위 가구소득, 장애여부, 주 진단 범주 분류별 만성질환 유형 개수가 통제변수로 활용되었다. Hausman test를 활용하여 random effect 모델 을 선택하였다. 동일환자의 2개년도 조사를 이용한 패널 분석을 통해 시 계열 분석과 횡단면 분석을 동시에 수행할 수 있어 드러나지 않은 개인 특성효과와 시간특성효과를 제어할 수 있었다(Wooldridge, 2008).

231 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 연구결과 가. 복합만성질환 유병률 2008년과 2009년 연간통합자료를 이용하여 65세 이상의 환자를 분석 한 결과, 2개이상의 복합만성질환을 보유한 환자의 비율은 2008년에 60.5%(총 2,881명 중 1,742명), 2009년에 70.6%(총, 2876명 중 2,031 명)로 나타났다. 그림2에서 확인할 수 있듯이 복합만성질환의 유병률은 2008년과 2009년 모두 65-69세 구간부터 75-79세 구간까지는 그 유병 률이 증기하다가 이후 다시 감소하는 추세를 보였다. 성별 복합만성질환 유병률은 여성이 남성에 비해 10% 이상 더 높게 나타났다. 그림 연령구간별 복합만성질환 유병률

232 216 제4장 만성질환자의 의료이용 그림 성별 복합만성질환 유병률 20개의 주 진단 범주로 각 질환을 분류하였을 때, 복합만성질환자 중 순환기계통 질환을 보유한 환자의 비율이 가장 높았고 (2008년 70.8%, 2009년 60.0%), 그 다음으로는 근육골격계통 및 결합조직의 질환의 환 자가 높은 비율을 차지하였다(표 참조, 2008년 61.1%, 2009년 56.0%). 2008년과 2009년 모두 순환기계통 질환, 근육골격계통 및 결 합조직의 질환, 소화기계통의 질환, 내분비 영양 및 대사질환, 눈 및 눈 부속기의 질환이 공통적으로 복합만성질환자에게서 가장 빈번하게 나타 난 만성질환 카테고리로 나타났다. <표 4-1-4>와 <표 4-1-5>는 연도별 최빈도 10개의 복합만성질환 조 합을 나타낸 표이다. 가장 흔한 복합만성질환 조합은 2008년과 2009년 모두 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환이었고, 그 다음 최빈도 조합은 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양대사 질환이었다. 순환기계통의 질환은 최빈도 10개 조합에 가장 빈번하게 나타나는 질환 분류로 2008년도 분석에서는 최빈 도 10개 중 8개 조합에 2009년도 분석에서는 최빈도 10개 중 9개 조

233 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 217 합에 순환기계통의 질환이 포함되어 있었다. 표 복합만성질환자를 대상으로 Major Diagnostic Category(MDC, 주 진단 범주) 를 이용한 각 분류별 만성질환 유병률(N=1,518) 주 진단 범주 2008년 (N=1,742) 2009년 (N=2,031) 빈도(n) 비율(%) 빈도(n) 비율(%) 특정감염성 및 기생충성 질환 신생물 혈액, 조혈기관 질환과 면역기전을 침범하는 특정장애 내분비 영양 및 대사질환 정신 및 행동장애 신경계통의 질환 눈 및 눈부속기의 질환 귀 및 꼭지돌기의 질환 순환기계통의 질환 1, , 호흡기계통의 질환 소화기계통의 질환 피부 및 피부밑조직의 질환 근육골격계통 및 결합조직의 질환 1, , 비뇨생식계통의 질환 달리 분류되지 않은 증상, 임상/검사의 이상소견 손상, 중독 및 외인

234 218 제4장 만성질환자의 의료이용 표 빈도수 상위 10개의 Major Diagnostic Category(MDC, 주 진단 범주) 조합 (2008년도) 주 진단 범주 조합 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 순환기계통의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통통의 질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 + 소화기계통의 질환 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양대사 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 + 눈 및 눈부속기의 질환 순환기계통의 질환 + 눈 및 눈부속기의 질환 빈도(n) 비율 1(%) (N=2,881) 비율 2(%) (N=1,742) 주: 비율 1(%) N=2,881명은 2008년 연간통합 자료에 포함된 일반 노인 응답자를 대상으로 모수를 설정하였고, 비율 2 (%) N=1,742명은 2008년 연간통합 자료에 포함된 노인 응답자 중 복합만성질환을 보유한 환자를 모수로 설정 한 것임.

235 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 219 표 빈도수 상위 10개의 Major Diagnostic Category(MDC, 주 진단 범주) 조합 (2009년도) 주 진단 범주 조합 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비영양대사질환 빈도(n) 비율 1(%) (N=2,881) 비율 2(%) (N=1,742) 순환기계통의 질환 + 내분비영양대사질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 소화기계통의 질환 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 눈 및 눈부속기의 질환 순환기계통의 질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 + 눈 및 눈부속기의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 내분비 영양 및 대사질환 + 소화기계통의 질환 순환기계통의 질환 + 근육골격계통 및 결합조직의 질환 + 소화기계통의 질환 + 눈 및 눈부속기의 질환 주: 비율 1(%) N=2,876명은 2009년 연간통합 자료에 포함된 일반 노인 응답자를 대상으로 모수를 설정하였고, 비율 2(%) N=2,031명은 2009년 연간통합 자료에 포함된 노인 응답자 중 복합만성질환을 보유한 환자를 모수로 설정한 것임.

236 220 제4장 만성질환자의 의료이용 나. 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향 1) 연구 대상자의 일반적 특성 복합만성질환 노인 환자에서 치료의 지속성이 피할 수 있는 입원 발 생에 미치는 영향을 살펴보기 위해 총 1,518명을 포함한 2개년도 패널 자료를 구축하였다. 연구 대상자의 인구사회학적인 특성은 <표 4-1-6> 과 같다. 전반적으로 여성의 비율이 남성보다 높았지만, 만성질환의 개 수가 증가할수록 여자와 남자의 비율 차이는 더 크게 벌어졌다 세 구간과 75-79세 구간은 5개 이상의 만성질환을 보유한 복합만성질환 자가 상대적으로 많았고, 65-59세, 80-84세, 85세 이상 구간의 환자는 상대적으로 복합만성질환의 보유 개수가 적었다. 혼인상태의 경우, 만성 질환 보유 개수 2개부터 4개까지는 혼인 중인 비율이 높아지다가 만성 질환 보유 개수 5개 이상에서는 혼인 중인 비율이 감소하였다. 만성질환 개수별 교육수준은 큰 차이를 보이지 않았고, 건강보험 비가입자 및 장 애인 비율은 만성질환 개수가 증가할수록 증가하였다. 또한, 만성질환 개수를 5개 이상 보유한 군에서 가장 가구소득이 낮았다.

237 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 221 표 만성질환 개수별 연구대상자의 일반적 특성(2008년도 기준) 성 변수 만성질환 개수 5개 이상 2개 (n=686) 3개 (n=470) 4개 (n=226) (n=136) n % n % n % n % Total (N=1,518) 남 녀 연령 혼인상태 혼인중 비 혼인중 교육수준 미취학-초졸이하 중졸이하 고졸이하 전문대졸이상 보험종류 건강보험 의료급여 가구소득 (mean±s.e) (만원) 1913± ± ± ± ±57 장애여부 있음 없음

238 222 제4장 만성질환자의 의료이용 지속성 지표를 산출 할 수 있는 연구대상자를 바탕으로 COC index 를 바탕으로 환자군을 4분위로 나누었을 때, 1분위군의 평균 COC index는 0.196, 2분위군의 평균은 0.327, 3분위군의 평균은 0.485, 4분 위군의 평균은 0.826이었다. 치료지속성 4분위별 연구대상자의 일반적 특성을 기술통계학적으로 분석한 결과가 <표 4-1-7>이다. 단순 기술통 계학적인 분석 결과를 살펴보았을 때, 성비 및 혼인비율, 교육수준, 장애 비율, 가구소득은 치료의 지속성이 증가할수록 특별한 증가나 감소 패턴 을 찾기 어려웠다. 반면, 85세 이상의 노인비율과 의료급여 환자 비율은 치료의 지속성이 높은 군에서 낮은 군에 비해 그 비율이 더 큰 것을 확 인할 수 있었다.

239 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 223 표 치료지속성 4분위별 연구대상자의 일반적 특성(2008년도 기준) 성 변수 만성질환 개수 5개 이상 2개 (n=686) 3개 (n=470) 4개 (n=226) (n=136) n % n % n % n % Total (N=1,518) 남 녀 연령 혼인상태 혼인중 비 혼인중 교육수준 미취학-초졸이하 중퇴-중졸이하 고퇴-고졸이하 전문대졸이상 보험종류 건강보험 의료급여 가구소득 (mean±s.e) (만원) 장애여부 1,762±93 1,686±108 1,896±137 1,855±115 1,799±57 있음 없음

240 224 제4장 만성질환자의 의료이용 2) 연구대상자의 의료이용 특성 <표 4-1-8>은 연구대상자의 의료이용 지속성 관련 특성들을 나타낸 표이다. 전체 연구대상자의 연간 평균 의료기관 방문 횟수는 37.5±0.7회 이었으며, 방문 횟수의 60% 이상이 의원급의 의료기관 방문과 관련되었 다. 연간 평균 의료기관 방문 횟수는 전체의료기관 및 의원급, 종합병원 급 이상의 의료기관 모두 만성질환 개수가 증가할수록 통계적으로 유의 하게 평균 방문 횟수가 증가하였다(P-value=0.000). 전체 연구대상자의 평균 정기적 방문 비율은 43.4±0.54%이었다. 평균 정기적 방문비율은 의원급 의료기관 방문에서는 만성질환 개수가 증가할수록 통계적으로 유 의하게 그 비율이 감소하였지만(P-value=0.000), 종합병원급 이상의 의 료기관의 방문시에는 통계적 차이를 보이지 않았다(P-value=0.179). COC index를 분석한 결과, 전체 연구대상자의 평균은 0.45±0.00 로 나타났으며, 이 지수는 만성질환 개수가 증가할수록 작아지는 경향을 보 였다(P-value=0.000). 또한, 전체 연구대상의 연간 평균 본인 부담금은 439,878±10,241원이었고, 본인 부담금은 만성질환 개수가 증가할수록 통계적으로 유의하게 증가하였다(P-value=0.000). 반면, 복약순응 환자 의 비율은 군간 통계적 차이는 보였지만(P-value=0.010), 특별한 추세를 확인할 수 없었다.

241 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 225 표 연구대상자의 의료이용 특성 변수 2개 (n=686) 연간 평균 의료기관 방문 횟수 3개 (n=470) 만성질환 개수 4개 (n=226) 5개 이상 (n=136) mean±s.e mean±s.e mean±s.e mean±s.e P-value 전체 24.0± ± ± ± 의원 16.8± ± ± ± 종합병원 이상 3,2± ± ± ± 평균 정기적 방문 비율 전체 0.45± ± ± ± 의원 0.42± ± ± ± 종합병원 이상 0.42± ± ± ± 평균 COC index 연간 평균 본인 부담금 복약순응환자 및 비율 [n(%)] 0.53± ± ± ± ,195 ± ,099 ± ,641 ± 26, ,288 ± 25, (85.3%) 796(90.1%) 496(84.9%) 462(87.2%) 전체 연구대상자를 COC index 중위수 (0.385)를 기준으로 치료 비 지속성군과 치료 지속성군으로 나누어 의료이용 특성을 비교해 보았다. <표 4-1-9>에서 확인할 수 있듯이 전체 의료기관 방문 횟수는 치료 지 속성이 높은 군이 치료 지속성이 낮은 군에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 것으로 나타났다(p-value=0.000). 의원급 의료기관과 종합병원급 이상의 의료기관의 방문 횟수도 절대적인 수치는 치료 지속성이 높은 군에 낮게 나타났지만, 통계적으로 유의한 결과는 아니었다. 평균 정기 적 방문 비율을 살펴보면, 치료 지속성이 높은 군에서 치료 지속성이 낮 은 군에 비해 전체 의료기관, 의원급 의료기관, 종합병원급 이상 의료기 관 모두 정기적으로 방문하는 비율이 높은 것으로 나타났다 (p-value=0.000). 연간 평균 본인 부담금 역시 치료 지속성이 높은 군에

242 226 제4장 만성질환자의 의료이용 서 치료지속성이 낮은 군에 비해 통계적으로 유의하게 낮은 수치를 보였 다(p-value=0.000). 반면, 복약순응환자 비율은 치료 지속성이 높은 군 에서 치료 지속성이 낮은 군에 비해 절대적인 비율은 높았지만, 통계적 으로 유의한 차이는 아니었다(p=0.097). 표 치료 지속성에 따른 의료이용 특성 비교 변수 치료 지속성이 낮은 군 치료 지속성이 높은 군 mean±s.e mean±s.e P-value 연간 평균 의료기관 방문 횟수 전체의료기관 41.1± ± 의원 27.0± ± 종합병원 이상 6.5± ± 평균 정기적 방문 비율 전체의료기관 0.33± ± 의원 0.30± ± 종합병원 이상 0.40± ± 연간 평균 본인 부담금 520,003±17, ,360±11, 복약순응환자 및 비율 [n(%)] 571(86.0%) 595(88.2%) ) 치료 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향 연구에 포함된 복합만성질환자의 연간 평균 입원 발생률은 22.63% 이었고, 피할 수 있는 입원 발생률은 5.67%이었다. 입원 및 피할 수 있 는 입원 발생 여부를 종속변수로 두고 패널 로지스틱 회귀 분석을 한 결과, 복합만성질환자의 입원에 영향을 미치는 요인은 연령, 교육수준, 건강보험 가입 여부, 가구소득, 치료의 지속성으로 나타났으며, 복합만성

243 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 227 질환자의 피할 수 있는 입원에 영향을 미치는 요인은 연령, 건강보험 가 입여부, 가구소득, 장애여부, 치료의 지속성으로 나타났다. 두 모델은 통계적인 유의성에는 차이가 있었으나 절대적인 방향성은 두 모델이 모든 변수에서 동일하게 분석되었다. 연령이 증가할수록 입원 과 피할 수 있는 입원 모두 그 발생이 증가하는 것으로 나타났다 [Model 1: 1.11( ), Model 2: 1.18( )]. 교육수준이 미취학-초졸이하의 구간에 속하는 환자는 전문대졸 이상 구간의 환자에 비해 입원 발생 위험이 약 2배 정도 높았지만(P-value=0.024), 피할 수 있는 입원 발생에는 통계적 차이를 보이지 않았다. 건강보험 가입자는 의료급여 가입자에 비해 입원 및 피할 수 있는 입원 발생 가능성이 낮 아지는 것으로 보였다 [Model 1: 0.39( ), Model 2: 0.38 ( )]. 가구소득의 경우에는 가장 가구소득이 높은 구간인 5분위 군을 Refrence로 설정하였을 때 다른 군들은 차이를 보이지 않았지만, 가구소득이 가장 낮은 구간인 1분위군은 5분위군에 비해 입원 및 피할 수 있는 입원 발생이 작게 나타났다 [Model 1: 0.54( ), Model 2: 0.50( )]. 장애여부는 피할 수 있는 입원 발생에만 영향을 미 치는 것으로 파악되었으며, 장애가 있을 경우에 장애가 없는 경우에 비 해 피할 수 있는 입원 발생 위험이 약 1.9배 정도 높아지는 것으로 확 인되었다. COC index를 활용한 치료의 지속성은 가장 치료 지속성이 높은 4분위 군을 Reference로 설정하였을 때, 입원은 1분위, 2분위, 3 분위 군 모두 4분위 군에 비해 입원 발생 가능성이 높아지는 것으로 확 인되었고, 입원 발생 가능성은 치료의 지속성이 낮아질수록 더 커지는 것으로 나타났다. 반면, 피할 수 있는 입원의 발생 가능성은 2분위, 3분 위, 4분위 군간에 통계적인 차이가 없는 것으로 파악되었지만, 여전히 치료의 지속성이 가장 낮은 1분위 군의 환자와 치료의 지속성이 가장 높은 4분위 환자를 비교하였을 때, 1분위 군의 환자에서 그 발생 가능

244 228 제4장 만성질환자의 의료이용 성이 높은 것으로 확인되었다[1.79( )]. 표 치료 지속성과 입원 및 피할 수 있는 입원에 대한 패널 로지스틱 회귀 분 변수 석 결과 Model 1 Model 2 OR (95% CI) p-value OR (95% CI) p-value 성 남 Ref 녀 0.77 ( ) ( ) 연령 (+5 years) 1.11 ( ) ( ) 혼인상태 혼인중 0.92 ( ) ( ) 비혼인중 Ref 교육수준 미취학-초졸이하 1.92 ( ) ( ) 중퇴-중졸이하 1.59 ( ) ( ) 고퇴-고졸이하 1.32 ( ) ( ) 전문대졸이상 Ref 보험종류 건강보험 0.39 ( ) ( ) 의료급여 Ref 가구소득 1분위 0.54 ( ) ( ) 분위 0.81 ( ) ( ) 분위 0.88 ( ) ( ) 분위 0.74 ( ) ( ) 분위 Ref 장애여부 있음 1.28 ( ) ( ) 없음 치료 지속성 1분위 2.17 ( ) ( ) 분위 1.78 ( ) ( ) 분위 1.53 ( ) ( ) 분위 Ref 주: Model 1은 입원 발생 여부를 종속변수로 설정한 패널 로지스틱 분석 모델이며, Model 2는 피할 수 있는 입원 발 생 여부를 종속변수로 설정한 패널 로지스틱 분석 모델임.

245 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 요약 및 결론 이 연구는 한국에서 대규모 노인환자자료를 포함하고 있는 한국의료 패널 자료를 이용하여 복합만성질환의 유병률을 파악하고 복합만성질환 자의 건강결과에 대하여 패널 분석을 시도한 첫 번째 연구이다. 이 연구 결과, 65세 이상의 노인에서 복합만성질환의 유병률은 약 65%로 나타났다. 65세 이상의 노인에게 복합만성질환 유병률을 구한 다른 연구들을 살펴보면 호주에서는 약 73%의 유병률이 보고되었고, 호 주에서는 75%, 미국에서는 65%의 유병률이 보고되었다(Wolff et al., 2002; Van den Bussche et al., 2011; Birtt et al., 2008). 이 연구는 한 환자가 현 의료상황에서 얼마나 많은 의료제공자와 미팅이 이루어져 야 하는지를 알아보기 위해 주 진단 범주 분류를 사용하였기 때문에 주 진단 범주 분류를 사용하지 않은 연구에 비해서는 유병률이 다소 작게 측정될 수 있을 것이다. 한편, 유병률은 75-79세 구간에서 약 70%로 최고점을 찍고 구간 전후로 유병률이 상승하였다가 감소하는 추세를 보 였다. 복합만성질환 유병률을 연구했던 외국의 연구에서도 복합만성질환 유병률은 연령과 큰 상관관계가 있는 것이 밝혀졌는데, 대부분의 연구에 서 75-79세 또는 75-84세 구간에서 유병률의 상승이 완화되거나 감소하 는 패턴을 보였다(Salisbury et al., 2011; Barent et al., 2012; Van den Bussche et al., 2011) 각 만성질환을 주 진단 범주 분류로 묶어 가장 빈도가 높았던 카테고 리를 분석하였을 때, 복합만성질환자가 순환기계통의 질환과 근육골격계 통 및 결합조직의 질환을 보유하고 있을 가능성이 가장 높은 것으로 나 타났고, 가장 빈도가 높았던 주 진단 범주 조합도 순환기계통의 질환과 근육골격계통 및 결합조직의 질환 조합이었다. 독일에서도 우리의 연구 와 비슷하게 개개 만성질환들의 조합의 빈도를 살펴이 연구가 있었는데,

246 230 제4장 만성질환자의 의료이용 그 연구에서는 고혈압 + 지질대사 이상 + 만성 요통 조합이 복합만성질 환 노인에게서 가장 빈번하게 보고되는 만성질환 조합으로 나타났다 (Van den Bussche et al., 2011). COC index를 활용하여 환자의 치료 지속성을 살펴보았을 때, 치료의 지속성이 높은 군이 치료의 지속성이 낮은 군에 비해 연간 평균 의료기 관 방문횟수와 연간 평균 본인 부담금이 작고, 의료기관을 방문할 때 정 기적으로 방문한다는 비율과 복약순응 비율이 높은 것으로 보아 치료의 지속성이 높은 군이 그렇지 않은 군에 비해 만성질환 관리가 효율적으 로 이루어지고 있을 것이라는 예측을 할 수 있었다. 그러나 2011년에 한국의료패널을 이용하여 고숙자 등이 실시한 상용 치료원 연구에 따르 면, 상용치료원을 보유한 응답자의 경우 의료이용이 더 높고, 본인부담 의료비 지출도 더 높은 것으로 우리연구의 결과와는 상반된 연구의 결 과도 있었다(고숙자 등, 2011). 한편, 이 연구에서는 이러한 치료의 지속성이 피할 수 있는 입원에 미치는 영향에 대한 패널 분석을 실시하였는데, 그 결과, 치료의 지속성 이 낮은 환자일수록 일반 입원뿐만 아니라 피할 수 있는 입원까지도 발 생할 가능성이 높은 것을 확인할 수 있었다. 치료의 지속성은 많은 연구 를 통해서 예방적 치료를 향상시키고 입원률을 감소시킨다는 결과가 있 어왔고, 이 연구를 통해 복합만성질환자에서도 치료의 지속성이 건강결 과에 영향을 미칠 수 있는 한 요인이 될 수 있음을 다시 한 번 확인 할 수 있었다(Saultz and Lochner, 2005; Ettner, 1999; O Malley et al., 1997) 이 연구는 다음과 같은 제한점을 가지고 있다. 첫째, 노인환자들을 대 상으로 한 연구이고, 주 진단 범주 분류를 이용하여 복합만성질환을 정 의하였기 때문에 타 연구와 비교시 어떠한 기준으로 복합만성질환을 정 의하였는지 살펴보아야 할 필요가 있다. 둘째, COC index는 환자의 치

247 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 231 료지속성을 나타내는 객관적인 지표이긴 하지만, 이를 통해 환자의 주관 적인 생각은 알 수 없다. 이에 반해 상용치료원은 질환이 발병하였을 때 보통 방문한다고 환자가 주관적으로 생각하는 의료기관이나 의사로 정의 되기 때문에 보다 더 환자의 주관적인 생각을 살펴 볼 수 있다 (Campbell et al., 2007). 따라서, 같은 치료의 지속성을 반영하는 지표 이지만 지속성 index로 분석을 하는 것과 상용 치료원 여부로 분석을 하는 것에 있어서 분석 결과가 상이해 질 수도 있다. 결론적으로 이 연구를 통해 한국의 복합만성질환 노인환자 유병률을 추정해 볼 수 있었고, 복합만성질환 노인환자에게서 치료의 지속성이 높 은 경우 입원 및 피할 수 있는 입원 발생 가능성이 낮아진다는 점을 확 인할 수 있었다. 전염성질환 만성질환 복합만성질환으로 패러다임 이 바뀌고 있고, 우리나라 보건의료체계도 패러다임 변화에 대한 대응책 으로 복합만성질환관리 모델을 개발해야 할 것이다. 이에 이 연구에서는 복합만성질환의 효율적인 관리 및 복합만성질환자의 건강향상을 위해 개 개 치료 팀의 소통을 확대하고, 소통의 확대를 뛰어넘어 중간에서 이를 주체적으로 지속적으로 관리해 줄 수 있는 의료제공자가 필요할 것임을 제안한다. 참고문헌 고숙자 임재영 정영호 (2011). 상용치료원이 의료이용 및 의료비에 미치 는 영향. 제3회 한국의료패널 학술대회 자료집, pp Barent K., Mercer S. W., Norbury M. et al. (2012). Epidemiolgy of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet, 6736(12), pp.

248 232 제4장 만성질환자의 의료이용 Bice T. W., Boxerman S. B. (1977). A quantitative measure of continuity of care. Med Care, 15(4), pp Birtt H. C., Harrison C. M., Miller G. C. et al. (2008). Prevalence and patterns of multimorbidity in Australia. Med J Aust, 189. pp Campbell C. R., Cossman J. S., Ritchie J. B. (2007) What is a usual source of care? Who provides the children's health care? Health Policy Brief, Mississippi health policy research center. Eriksson E. A., Mattsson, L. G. (1983). Quantitative Mesaurement of Continuity of Care: Measures in Use and an Alternative Approach. Med care, 21(9), pp Ettner S. L. (1999) The relationship between continuity of care and the health behaviors of patients: does having a usual physician make a difference? Medical care, 37(6), pp Fortin M, Bravo G, Hudon C. et al. (2005). Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med, 3, International Classification of Disease. Ninth Revision. (1998). Clinical Modification. Washington, DC: Public Health Service, US Dept of Health and Human Services. Lupari M., Coates V., Adamson G. et al. (2010) We re just not getting it right - how should we provide care to the older person with multi-morbid chronic conditions? Journal of

249 4.1 복합만성질환자 유병률 및 의료이용 233 Clinical Nursing, 20, pp Maslow K., Ouslander J. G. (2012) White paper on measurement of potentially preventable hospitalization. LONG-TERM QUALITY ALLIANCE. O'Malley A. S., Mandelblatt J., Gold K. et al. (1997) Continuity of care and the use of breast and cervical cancer screening services in a multiethnic community. Archives of internal medicine, 157(13), pp Salisbury C., Johnson C., Purdy S. et al. (2011) A Montgomery Epidemiology and impact of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract, 582, pp. e12 e21 Saultz J. W., Lochner J. (2005) Interpersonal continuity of care and care outcomes: a critical review. Annals of family medicine, 3(2), pp Starfield B. (1998) Primary care balancing health needs, services, and technology. Oxford: Oxfod University Press. Thiem U., Theile G., Junius-Walker U. et al. (2010). Prerequisities for a new health care model for elderly people with multimorbidity. Z Gerontol Geriat, 44, pp van den Akker M., Buntinx F., Knottnerus J. (1996). Comorbidity or multimorbidity: what s in a name? A review of the literature. Eur J Gen Pract, 2, pp van den Akker M., Buntinx F, Metsemakers J. F. M. et al. (1998). Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases J

250 234 제4장 만성질환자의 의료이용 Clin Epidemiol, 51, pp Van den Bussche et al. (2011). Which chronic disease and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly? Results of a claims data based cross-sectional study in Germany, BMC Public Health, 11,101 Walker A. (2007). Multiple chronic diseases and quality of life: patterns emerging from a large national sample. Australia Chronic Illn, 3, pp Wolff J. L., Starfield B., Anderson G. (2002) Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. Arch Intern Med 162, pp Wooldridge J. M. (2008) Introductory Econometrics. 4th edition. South-Western Cengage Learning.

251 4.2 상용치료원과 건강성과 1. 서론 우리나라는 인구고령화, 소득증대, 생활습관변화 등으로 인해 만성질 환이 급격히 증가하고 있어, 신뢰성 있고 지속적인 환자-의사 관계 속에 서의 만성질환관리의 중요성이 강조되고 있다. 세계적으로 만성질환은 2020년까지 전체 사망원인의 73%, 전체 질환의 60%를 차지하게 될 것 으로 예측하고 있다(Devol & Bedroussian, 2007). 우리나라 만성질환자의 만성질환 보유 개수는 평균 2.5개로(정영호 외, 2011)이며, 주요 만성질환인 고혈압 및 당뇨병으로 인한 진료비가 각각 1, 2위를 차지하며 건강보험재정 뿐 아니라 사회경제적 부담으로 작용하고 있다(국민건강보험공단, 2010). 이에 대해 만성질환 관리, 질병예방을 통한 의료비 절감을 위해 2011 년 10월 일차의료활성화를 위해 선택의원제 구상안 발표, 2012년 동네 의원 만성질환관리제를 시행하고 있다. 의원급 만성질환관리제는 의원급 의료기관을 지속적으로 이용해 온 고혈압, 당뇨병 환자의 진찰료 본인 부담이 30%에서 20%로 감면되고, 환자를 관리하는 의원급 의료기관은 환자관리 평가에 따른 사후 인센티브를 지급하는 제도이다. 보건복지부 의 보도자료에 의하면(보건복지부, ), 만성질환관리제도 시행 후 지난 3개월 간 고혈압 및 당뇨병을 주상병으로 10건 이상 청구한 기관

252 236 제4장 만성질환자의 의료이용 은 전체 1만3,733곳 중 6,710곳으로 전체 48.9%가 참여하고 있으며, 진료과목별로는 내과(70.0%)를 비롯한 가정의학과(52.4%), 일반의 (48.4%)가 특히 높았으며, 외과도 47.7%가 참여하고 있는 것으로 보고 되고 있다. 이와 같이 만성질환을 예방하고 관리하기 위해 일차의료에 대한 관심 이 증가되고 있다. 그럼에도 불구하고 일차의료 또는 상용치료원(usual source of care)의 효과에 대한 연구결과는 아직 혼재되어 있다. 일차의 료 또는 상용치료원을 활성화하여 기대할 수 있는 효과는 지속적이고 포괄적인 의료를 통하여 건강관련 삶의 질을 향상시키도록 하는 것이며, 또한 의료비와 의료이용을 적정화하는 효과를 기대할 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 상용치료원을 보유하고 있는 경우에 건강성과에 미치는 영향과, 의료이용 및 의료비에 미치는 영향을 중심으로 살펴보고 자 한다. 2. 선행연구 일차의료에 대한 정의에 대해 미국의 의료연구소(IOM, 1994)에서는 일차의료를 개인들의 보건의료요구(health care needs)를 제시하고, 환자 와의 지속적인 관계를 이끌어 가고, 환자 가족 및 지역사회를 위해 임상 을 수행할 책임이 있는 의사에 의해 통합적이고 접근가능한 보건의료서 비스를 제공하는 것으로 정의하고 있다. Starfield(1992)는 IOM과 유사 하게 접근하고 있지만, 지속적이고(longitudinal) 포괄적이고(comprehensive) 조정되는(coordinated) 최초접촉 진료(first contact care)로 제시하고 있다. 우리나라에서도 외국에서 논의된 일차의료의 개념을 우리 현실에 맞 도록 다시 개념을 정립하는 작업이 시도되었는데, Lee et al.(2007)는

253 4.2 상용치료원과 건강성과 237 일차의료는 건강을 위하여 가장 먼저 접촉하는 보건의료를 말하며, 환자 의 가족과 지역사회를 잘 알고 있는 주치의가 환자와 의사의 관계를 지 속하면서, 보건의료자원을 적절하게 조정하여 주민들의 건강문제를 해결 하는 것으로 제시하고 있다. 정현진 등(2008)은 일차의료라는 개념이 대 체로 최초접촉(first contact), 접근성(accessibility), 포괄성 (comprehensiveness), 조정성(coordination), 지속성(continuity), 통합성 (integration), 책임성(accountability), 가족 및 지역사회 지향성의 속성 을 포함하고 있는 개념으로 설명하고 있다. 상용치료원을 보유하고 있는 경우에 환자의 건강성과나 의료이용 및 의료비에 대한 연구결과가 최근에 다수 제시되고 있다. Weiss and Blustein(1996)에 의하면, 상용치료원을 보유하고 있는 경우 환자는 보 건의료에 대한 전반적인 만족도가 높으며, 환자와 상용치료원의 지속적 인 관계를 통해 입원율을 감소시키고 의료급여자의 의료비를 감소시킨다 는 연구결과를 제시하고 있다. 그리고 Donahue et al.(2001)은 심혈관 질환자의 경우 상용치료원을 가지고 있는 경우에 입원 및 응급 방문이 작은 반면, 외래 및 예방서비스를 위한 방문이 많은 것으로 나타났으며, 이는 곧 상용치료원이 불필요한 입원 및 응급방문을 줄이는 역할을 할 수 있을 것이라는 결론을 제시하였다. 그러나 Franks et al.(1996)은 상용치료원 유무와 실질적인 사망률과 는 아무런 연관성을 가지고 있지 않다는 연구결과를 제시하였고, Greenfield et al.(1995)은 건강결과연구(medical outcome study)에서 관리의료(managed care) 또는 행위별수가제(fee for services)에서 고혈 압환자의 건강상태에 대한 차이를 발견할 수 없었다는 연구결과를 보였 다. 상용치료원과 의료이용량과의 관계를 보면, Ettner(1996, 1999)는 상 용치료원이 있을 경우, 의료이용을 증가시키게 되며, 상용치료원이 있는

254 238 제4장 만성질환자의 의료이용 중장년층의 경우에 상용치료원이 없는 계층보다 예방서비스를 3배이상 소비하는 것으로 나타났다. Weber et al.(2005)는 상용치료원이 없는 성인이 상용치료원이 있다고 응답한 성인보다 응급실 방문 횟수가 작다 는 연구결과를 제시하고 있다. 이와 같이 상용치료원의 효과에 대한 연구결과는 아직 혼재되어 있으 며, 우리나라의 경우 상용치료원의 효과에 대한 실증적 근거는 매우 미 비하다고 할 수 있다. 우리나라의 경우 상용치료원을 두고 지속적으로 만성질환을 관리받고 있는 환자가 높은 건강성과를 경험하게 되는 지에 대한 실증 분석을 제공하고자 한다. 3. 연구방법 가. 분석자료 한국의료패널은 2008년 1차년도에서 7,866가구를 원표본으로, 현재까 지 동일한 가구를 대상으로 개인의 건강수준, 의료이용, 의료비 지출 등 에 관해 매년 데이터를 생산하고 있다. 본 연구에서는 2008년 및 2009 년의 한국의료패널 통합자료를 활용하여 분석하였다. 의료이용 및 의료 비에 대한 데이터는 2008년과 2009년의 자료를 활용하였고, 흡연, 음주, 신체활동과 같은 건강행태 및 건강관련 삶의 질, 상용치료원 유무에 대 한 데이터는 2009년의 부가조사 자료를 활용하였다.

255 4.2 상용치료원과 건강성과 239 나. 분석 모형 일반적으로 상용치료원을 가지고 있지 않은 환자들은 의료접근성 문 제를 가지게 되며, 따라서 상용치료원이 있는 환자보다는 의사방문을 자 주 하지 못하게 될 수 있고, 이로 인해 건강수준이 상대적으로 좋지 못 할 수 있다. 다만, 상용치료원의 유무는 의료이용의 결과이지 의사방문 수에 직접적으로 영향을 미치는 것은 아닐 수도 있다. 다른 한편으로 의 사방문으로 상용치료원을 보유하게 될 가능성이 증가하며, 동시에 상용 치료원을 가질 경우에 의사 접근성이 높아지므로 의사방문 수가 증가하 게 될 것이다. 즉, 만성질환을 보유하고 있는 환자의 경우 지속적인 관 리를 받기 위해 상용치료원을 가지는 것을 보다 선호할 것이라고 생각 해 볼 수 있다. 따라서 상용치료원의 보유에 따른 건강성과 및 의료이용의 영향력을 분석할 경우 상용치료원과 건강성과 및 의료이용의 양방향적 관계에서 비롯되는 내생성을 통제할 필요가 있다. 이와 같이 상용치료원과 건강수준, 의사 방문 수 간에는 내생성이 존 재하고 있으므로, 상용치료원 유무와 건강수준 및 의료이용간의 내생성 문제를 고려하여 본 연구에서는 도구변수를 활용한 2단계추정법 (two-step estimation)을 활용하였다. 첫 번째 단계에서는 상용치료원 유 무를 종속변수로 하는 로짓 모형을 적용하였고, 두 번째 단계에서는 상 용치료원의 추정 확률을 독립변수로 하고 건강성과, 의료이용, 의료비를 종속변수로 하는 회귀모형을 적용하였다. 도구변수로는 거주지역의 의료 기관 수와 가구원 수, 이사유무를 적용하였다. 분석대상은 30세이상 고혈압 및 당뇨병 환자를 대상으로 하였다. 다 만, 만성질환자의 경우 복합만성질환을 보유할 가능성이 높으며, 질환별 중증도에 따라 건강수준의 차이가 커질 수 있다. 이를 고려하기 위해 본

256 240 제4장 만성질환자의 의료이용 모형에서는 암, 심장질환, 뇌졸중의 중증질환을 함께 보유하고 있는 고 혈압 및 당뇨병 환자와 중증질환을 포함하지 않은 고혈압 당뇨병환자로 구분하여 분석하였다. 모형 1은 중증질환을 포함한 고혈압 및 당뇨병을 보유한 만성질환자 인 2,695명을 대상으로 하였고, 모형 2에서는 중증질환과 고혈압 당뇨 병을 함께 보유한 만성질환자를 제외한 2071명을 대상으로 하였다. 표 데이터의 구성 관측치 % 포함여부 고혈압 1, 모형 1, 모형 2 당뇨 모형 1, 모형 2 고혈압+당뇨 모형 1, 모형 2 고혈압+당뇨+중증질환 모형 1 중증질환 (제외) 고혈압+중증질환 모형 1 당뇨+중증질환 모형 1 (제외) (-391) 계(제외후) 2,695 (모형 1) (제외) (-1,015) 계(제외후) 2,071 (모형 2) 주: 중증질환=암, 심장질환, 뇌졸중 4. 연구결과 본 연구는 30세 이상 고혈압 및 당뇨병을 보유하고 있는 가구원을 대 상으로 하였고 빈도분석 결과가 아래의 표에 제시되고 있다. 고혈압 및 당뇨병을 보유하고 있는 만성질환자 중에 상용치료원을 보유하고 있는 경우는 약 43.6%이었다. 그리고 남성이 44.3%로, 여성의 고혈압, 당뇨 보유 비중이 더 높았다. 분석 대상자 중에 2008년에 입원한 적이 있는 경우는 8.2%, 2009년에 입원한 적이 있는 경우는 8.4%이었다.

257 4.2 상용치료원과 건강성과 241 표 변수 및 기초통계분석 Mean Std. Dev. Min Max 모형 (n=2,695) 남성 세이상 장애있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 대졸이상 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 소득5분위 현흡연 음주(일주일에 2회이상) 중증도신체운동 BMI 우울증 입원한적 있음(2008년) 입원한적 있음(2009년) 모형2 상용치료원보유 (n=2,071) 남성 세이상 장애있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 대졸이상 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 소득5분위 현흡연 음주(일주일에 2회이상) 중증도신체운동 BMI 우울증 입원한적 있음(2008년) 입원한적 있음(2009년)

258 242 제4장 만성질환자의 의료이용 상용치료원 보유에 대한 내생성을 통제하기 위해 2단계 추정법으로 분석하기 위한 첫 번째 단계에서는 도구변수인 지역별 의료기관 수, 가 구원 수, 최근 2년간 이사유무를 활용하여 상용치료원 보유 유무에 대한 logit 분석을 수행하였고 그 결과는 <표 4-2-2>에 제시되어 있다. 첫 번 째 단계에서는 상용치료원을 보유하게 될 확률이 개인으로부터 추정되었 고 이러한 확률은 내생성을 통제하기 위한 교정변수로 활용되었다. 상용치료원 보유에 미치는 요인을 살펴보면, 남성이 여성에 비해 상용 치료원을 상대적으로 적게 보유하고 있는 것으로 나타났으며 장애가 있 거나 의료급여자일 경우에 상용치료원을 보유할 확률이 높은 것으로 나 타났다. 그리고 교육수준이 낮을 경우 상용치료원을 보유할 확률이 높았다. 표 상용치료원 보유 결정요인(모형1): 로지스틱 회귀분석 결과 계수 SE P> t 상수 의료기관수 0.000* 가구원수 이사유무 남성 *** 세이상 0.734*** 배우자있음 장애있음 0.547*** 의료급여 0.845*** 중졸이하 0.447*** 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 음주 중증도신체운동 BMI 우울증 입원(t-1기) 입원(t기) LR chi2(21) = Pseudo R2 = Loglikelihood = 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01

259 4.2 상용치료원과 건강성과 243 첫 번째 단계에서 분석한 상용치료원 보유 확률을 독립변수로 하고, 건강성과 지표로 건강관련 삶의 질을 나타내는 EQ-5D와 EQ-VAS를 종속변수로 하여 회귀분석을 수행하였다. 분석 결과가 <표 4-2-4>와 <표 4-2-5>에 제시되어 있다. 상용치료원을 보유한 경우 건강성과인 EQ-5D 또는 EQ-VAS에 양(+)의 방향으로 영향을 주고 있으나, 통계적 으로 유의하지 않았다. 운동을 하는 경우에는 건강관련 삶의 질이 증가하게 되며, 우울증이 있는 경우나 최근 입원경험이 있는 경우에는 건강관련 삶의 질이 감소 하는 것으로 나타났다. 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과(모형1): EQ-5D 계수 SE P> t 상수 0.893*** 상용치료원 남성 세이상 배우자있음 장애있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 음주 중증도신체운동 0.016*** BMI 우울증 *** 입원(t-1기) *** 입원(t기) *** R-squared = AdjR-squared = Root MSE = 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01

260 244 제4장 만성질환자의 의료이용 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과(모형1): EQ-VAS 계수 SE P> t 상수 *** 상용치료원 남성 세이상 배우자있음 장애있음 의료급여 * 중졸이하 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 음주 1.444* 중증도신체운동 3.280*** BMI ** 우울증 *** 입원(t-1기) *** 입원(t기) ** R-squared = AdjR-squared = Root MSE = 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01 고혈압 및 당뇨병환자의 상용치료원 보유에 따른 2009년의 연간 외래 이용에 대해 분석한 결과가 아래의 <표 4-2-6>에 제시되어 있다. 상용 치료원을 보유한 경우 2009년 연간 외래 이용건수는 증가하는 것으로 나타났다. 남성은 여성에 비해 외래이용이 상대적으로 작으며, 배우자가 있는 경우는 없는 경우에 비해 외래이용이 많은 것으로 나타났다. 그리 고 현재 흡연을 하고 있는 경우에 외래이용 방문 건수가 낮았으며, 우울 증을 보유하고 있는 경우에도 보유하지 않은 경우보다 외래 방문 건수 가 낮은 것으로 나타났다.

261 4.2 상용치료원과 건강성과 245 표 상용치료원 보유에 따른 연간 외래이용(모형1): 2009년기준 계수 SE P> t 상수 *** 상용치료원 *** 남성 *** 세이상 배우자있음 1.317*** 장애있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 *** 음주 중증도신체운동 * BMI 우울증 ** 입원(t-1기) 입원(t기) R-squared = AdjR-squared = Root MSE = 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01

262 246 제4장 만성질환자의 의료이용 상용치료원 보유가 2009년 연간 외래 본인부담 의료비에 미치는 영향 을 살펴보면, 아래의 <표 4-2-7>과 같다. 상용치료원을 보유하고 있는 경우에 외래 이용건수가 증가하는 것과 동일하게 연간 외래 본인부담도 증가하는 것으로 나타났다. 그리고 체질량지수(BMI)가 25kg/m2이상인 경우 외래 본인부담이 증가하였다. 표 상용치료원 보유에 따른 연간 외래 본인부담(모형1): 2009년기준 계수 SE P> t 상수 상용치료원 *** 남성 *** 세이상 * 배우자있음 2.569*** 장애있음 ** 의료급여 *** 중졸이하 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 *** 음주 중증도신체운동 BMI 0.671* 우울증 ** 입원(t-1기) 입원(t기) 0.994* R-squared = AdjR-squared = Root MSE = 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01

263 4.2 상용치료원과 건강성과 247 아래의 <표 4-2-8>은 모형 2에 대한 분석 결과이다. 모형2의 경우도 모형1의 분석결과와 유사하게 상용치료원의 보유가 건강성과인 EQ-5D, EQ-VAS에 미치는 영향은 통계적으로 유의하지 않았으며, 상용치료원 의 보유가 의료이용 및 의료비는 증가시키는 것으로 나타났다. 표 상용치료원 보유에 따른 건강성과 및 의료이용, 의료비: 모형2 EQ-5D EQ-VAS 연간 외래 연간 외래 이용건수 본인부담 상수 0.884*** *** 상용치료원 *** *** 남성 *** *** 65세이상 배우자있음 *** 1.968*** 장애있음 * 의료급여 * *** 중졸이하 고졸이하 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 현흡연 *** *** 음주 0.021** 1.659* 중증도신체운동 0.022*** 3.736*** ** BMI *** 우울증 *** *** * ** 입원(t-1기) *** ** 입원(t기) *** *** 주: *<0.1 **<0.05 ***<0.01

264 248 제4장 만성질환자의 의료이용 5. 요약 및 결론 본 연구에서는 상용치료원을 가지고 지속적으로 질환을 예방, 관리하 는 경우의 건강성과 및 의료이용에 대한 분석을 통하여 일차의료의 효 과에 대한 근거를 제공하고자 하였다. 상용치료원을 보유한 고혈압 및 당뇨병 환자의 경우에 보유하지 않은 환자보다 의료이용이 더 높았으며 본인부담 의료비 지출도 더 높은 것 으로 나타난 반면, 건강성과지표인 EQ-5D 또는 EQ-VAS에 대해서는 포지티브의 방향으로 영향을 미치는 것으로 보이지만 통계적으로 유의하 지 않았다. 이는 일차의료의 개념인 포괄적 진료를 위한 전달체계가 아 직 확립되지 못한 결과로 추론된다. 본 연구 결과는 상용치료원에 대한 응답자들의 응답에 의존하고 있어, 응답자마다 생각하고 있는 상용치료원의 개념이 상이하며, 특정 의사에 대한 상용치료원인지 아니면 특정 의료기관에 대한 상용치료원인지에 대 한 구분이 명확히 하지 못하다는 한계를 지니고 있다. 향후 상용치료원 의 효과를 평가하기 위해 상용치료원의 개념을 명확히 하고, 이에 대한 효과를 장소 개념 또는 특정의사 개념으로 구분한 추후 연구가 필요하 다 할 것이다.

265 4.2 상용치료원과 건강성과 249 참고문헌 정현진 이호용 김정희, 일차의료의 효과성 평가, 국민건강보험공단, 2008 DeVoe JE, Fryer GE, Phillips R, and Green L. Receipt of Preventive Care Among Adults: Insurance Status and Usual Source of Care. American Journal of Public Health 2003: 93(5); Donahue K, Fryer E, Phillips R, Green L. The Importance of Usual Source of Care in Patients with Cardiovascular-Related Conditions. Abstr Acad Health Serv Res Health Policy Meet. 2001; 18: 19. Ettner SL. The relationship between continuity of care and the health behaviors of patients: Does having a usual physician make a differences. Medical care 1999: 37(6): Ettner SL. The timing of preventive services ofr women and children: The effect of having a usual source of care, Amercian Journal of public health 1996: 86(12): Franks P, Gold MR Clancy CM. Use of care and subsequent mortality: The importance of gender, Health Services Research 1996: 31(3); Greenfield S, Rogers W, Mangotich M et al. Outcomes of patients with hypertension and non-insulin dependent diabeties mellitus treated by different systems and specialities. Results from the medical outcomes study. JAMA. 1995: 274(15): Lee JH, Choi YJ, Volk RJ et al. Defininig the concept of primary care in South Korea using a Delphi Method, Fam Med 2007; 39(6): Starfield B. Primary care, concept, evaluation, and policy. New

266 250 제4장 만성질환자의 의료이용 York: Oxford University Press, 1992 Starfield B. Is primary care essential? The lancet 1994: 344(8930); Weber EJ, Showstack JA, Hunt KA, Colby DC et al. Does lack of a usual source of care or health insurance increase the likelihood of an emergency department visit? Results of a national population-based study. Ann Emerg Med. 2005: 45(1);4-12 Weiss LJ and Blustein J. Faithful patients: the effect of long-term physician-patient relationships on the costs and use of health care by older Americans. Am J Public Health. 1996: 86(12):

267 5장 임신 및 출산관련 의료이용 K I H A S A

268

269 5.1 출산결과(Birth Outcome)에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 1. 연구배경 결혼시기가 늦추어짐에 따른 임신연령 상승 등 출산과 관련한 제 환 경의 변화는 신생아의 건강에 긍정적이기보다는 부정적인 결과를 더욱 초래하고 있다. 즉, 신생아 건강을 결정짓는 임신주수나 출생체중에 있 어서 적정범주 이외의 경우가 증가하는 추세로, 여기에는 고령출산이 상 당부분 영향을 미치는 것으로 밝혀지고 있다(Scholl 등, 1996; Fraser 등, 1995;3; Yang 등, 2006) 신생아는 태아기에 태반을 통하여 모체에 전적으로 의존하다가 출생 후 자가 순환과 자가 호흡을 통해 독자 생존이 가능한 독립적인 개체로 전이되는 과정을 겪게 되며 이러한 전이에 실패할 경우 호흡곤란과 순 환의 이상 즉 생존이 위협받는 심각한 상태에 처하게 된다. 이와 같은 경우는 주로 모체 내에서 적절히 성장발육하기 전에 태어난 신생아에서 나타나고 있는데, 임신 37주 미만에 출생한 조산아(preterm infant), 출 생체중 2,500g 미만인 저출생체중아(low birth weight infant: LBWI), 임신주수에 비해 체중이 적거나 많은 부당경량아(small for gestational age)와 부당중량아(large for gestational age)가 대표적이다. 이처럼 바람직하지 않은 출산결과(poor birth outcomes or adverse birth outcomes)는 저개발국가의 경우 영아사망률을 증가시킴으로써 10

270 254 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 대 질병부담요인 가운데 하나로 지목되어 정책의 중심에 놓이고 있으며, 개발국이나 개발도상국가에서는 의학기술의 발달에 힘입은 사망률의 감 소추세 속에서 장기간 치료에 따른 의료비와 장애인구의 증가 등 사회 적 부담을 초래함으로써 정책적 우선순위대상으로 여겨지고 있다(WHO, 2008). 우리나라에서는 조산이나 저출생체중아의 발생이 증가하면서 신생아 건강에 대한 관심이 점차 높아지고 있으며, 정부는 이들로부터 초래되는 저소득층의 부담을 줄여 주기 위해 의료비지원사업도 펼치고 있다. 하지 만 이와 같은 움직임은 저출산에 대한 우려나 사회계층간 형평성을 개 선하고자 하는 목표에 보다 근거한 것으로, 근본적인 문제에 대한 접근 을 충분히 이루지 못하고 있다. 이러한 배경에는 국내에서 출산결과와 관련한 최근까지의 논의가 주 로 그 추이나 예후에 대하여 관찰하는데 그치고 이에 따른 의료비 부담 등 부정적인 파급효과와 관련하여서는 정보부족 등을 이유로 거의 이루 어지지 않은 점도 한 몫을 하고 있다. 이에, 본 연구는 한국의료패널조사가 대상가구에서 출생한 신생아의 의료이용에 대한 구체적인 정보를 수집하여 제공함을 계기로, 출산결과 에 따른 의료이용 및 의료비지출 실태를 파악함으로써 출산결과의 중요 성에 대한 인식을 새롭게 하고자 시도되었다. 2. 관련 동향 신생아기는 외부환경에 대해 일생에서 가장 취약한 시기로, 태아기의 성장발육상태에 따라 조기사망하거나 혹은 질환에 쉽게 노출될 수 있다. 따라서 태아기에 신체장기 등이 적절히 발달되지 못하고 출생한 경우,

271 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 255 신생아기 황달, 호흡곤란증, 괴사성 장염, 감염 등 여러 가지 질환에 쉽 게 노출되며 이로 인해 신생아집중치료실 입원 등 의료이용량이 증가하 고 의료비 지출도 많아지게 된다(Almond 등, 2005; Adams 등, 2003). 출산결과(birth outcomes)는 신생아의 건강위험도에 대하여 판단기준 을 정해 분류한 것으로, 이는 고위험 신생아를 출생 직후부터 선별하여 효율적으로 관리하기 위한 방편으로도 쓰이고 있다. 출산결과는 일반적 으로 임신주수나 출생체중을 기준으로 바람직하거나 혹은 바람직하지 않 은 경우로 구분하고 있으며, 이 둘을 연계하여 정상아(Term Normal birth weight), 미숙아(Preterm Low birth weight), 부당경량아(Term Low birth weight), 부당중량아(Preterm Large for gestational age) 등 4군으로 분류한 경우도 찾아볼 수 있다(그림 참조). 그림 임신주수와 출생체중에 따른 신생아 건강 구분 FIGURE 1. Suggested classification scheme for birth weight and gestational age 자료: Wilcox LS, Marks JS ed, 2001:187 하지만 임신주수의 경우, 산모의 기억에 의존하는 등으로 정확하게 파 악하기가 쉽지 않은 가운데, 출생체중은 비교적 손쉽고 정확하게 측정할 수 있고 또한 그 자체만으로도 건강위험도를 충분히 대변해 주기도 함

272 256 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 으로써, 출생체중에 따른 신생아 건강의 분류가 보다 널리 적용되는 추 세에 있다(표 참조). 표 임신주수 및 출생체중별 신생아 건강 구분 요인 임신주수 출생체중 기준1 기준2 기준1 기준2 기준3 기준4 분류기준 조산(임신 37주미만) 여부 임신주수별: 극저출생체중(체중 1,000g미만) 여부 최저출생체중(체중 1,500g미만) 여부 저출생체중(체중 2,500g미만) 여부 출생체중별: 출산결과는 산모의 사회인구학적 특성, 출산력, 임신관련 질환, 건강행 태, 위해환경노출 등에 영향을 받는 등 모체에 크게 의존하는 것으로 밝 혀지고 있다. 즉, 저출생체중아 발생률은 35세이후의 고령출산, 낮은 사 회경제적 수준, 낮은 교육수준, 이전 임신에서의 바람직하지 않은 출산 결과, 짧은 출산간격, 임신 중 질환, 흡연, 영양불량, 과음, 불법약물복용, 산전관리 부족 등의 경우에 보다 높은 수준을 나타내고 있다(Institute of Medicine, 1985; Brown 등, 1985). 이처럼 바람직하지 않은 출산결과가 사회경제적으로 취약한 집단에서 보다 많이 발생되고 있는 점은 이들의 경우 의료이용에도 제약이 따를 것으로서, 결과적으로 사회계층간 건강형평성에도 부정적인 영향을 미칠 것으로 예상된다. 이와 관련하여 선진국들은 저출생체중아의 발생예방 등 출산결과를 개선하기 위해 적극 노력하고 있으며, 취약계층의 신생아 건강을 위하여 의료비 등 재정적 지원사업도 펼치고 있다(Institute of Health Economics, 2008; 일본 모자보건사업단, 2011; Institute of Medicine, 1985).

273 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 자료 및 분석방법 본 연구는 한국의료패널조사의 2008~2009년도 출생아 총 314명의 출생 후부터 첫돌 전까지 만 0세에 해당하는 기간 동안 입원, 외래, 응 급의료이용 자료를 토대로 추진되었다(표 참조). 1) 표 총 출생아수 대비 패널조사 출생아 수 총출생아 의료패널 N % N % , , Total 910, 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 본 연구가 출산결과에 초점을 맞추고 있는 점에서 총 출생아와 조사 출생아 간 출생체중 및 임신주수별 분포를 비교해 볼 때, 출생체중 2,500g미만의 저출생체중아는 조사 출생아에서 총 출생아보다 1.2%포 인트 많았으며 임신 37주 미만의 조산아는 조사 출생아에서 총 출생아 보다 1.7%포인트 많았다. 따라서 전반적으로 조사 출생아의 출산결과가 총 출생아에 비해 다소 바람직하지 않은 상태에 있는 것으로 판단된다 (그림 참조). 1) 연구내용이 영아기 의료이용에 관한 사항으로, 영아사망의 경우 영아기 전체가 파악되지 않은 가운데, 분석대상에서 제외하였다. 또한 2007년도 출생아의 경우, 한국의료패널조사 가 2008년부터 시작됨에 따라 2007년도 의료이용에 대한 사항이 상당부분 누락되었을 소 지가 많은 점으로 연구대상에서 제외하였다.

274 258 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 그림 총 출생아와 조사 출생아 간 출산결과 분포 비교 100% 100% % 80% 60% 40% ,500g이상 2,500g미만 60% 40% 주이상 37주~42주 37주미만 20% 20% 0% % 총출생아 의료패널 총출생아 의료패널 주: 총 출생아 중 정보 미상 제외. 출생체중 미상(3,727명, 0.4%), 임신주수 미상(3,954명, 0.4%) 자료: 1) 통계청, 인구동태보고 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 이와 같은 사실은 총 출생아와 조사 출생아의 모 연령분포가 기존의 연구결과와 맥을 같이 함으로써 재차 확인되고 있다. 즉, 출산결과에 영 향을 미치는 35세이상 고령출산의 분율이 조사 출생아에서 18.8%로 총 출생아보다 4.0%포인트 높았다(표 참조). 표 총 출생아 대비 패널조사 출생아의 모 연령 분포 2008년 2009년 계 총 출생 조사 총 출생 조사 총 출생 조사 계 모 연령 1) 24세이하 (단위: %) 25~29세 ~34세 ~39세 세이상 주: 총 출생아 중 출산연령 미상(1,555명, 0.2%) 제외 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 분석변수로는 한국의료패널 조사항목 가운데 기존 연구들에서 출산결

275 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 259 과 및 의료이용과의 관련성이 보고된 바 있는 출생아 모의 연령과 교육 수준, 소득수준, 출생장소, 분만방법이 포함되었으며, 의료이용에 관한 사항으로서 응급, 입원, 외래의료이용의 치료일수, 본인부담 의료비, 방 문교통비, 처방약품비가 포함되었다(표 참조). 표 분석 변수 변수 분류 세부코드 출산결과 출생체중 구분 - 2,500g미만, 2,500g이상 모 사회인구특성 출산시 연령 - 24세이하, 25~29세, 30~34세, 35세이상 모 교육수준 소득수준 1) - 중졸이하, 고졸, 대학중퇴이상 - 도시전체가구소득에 대한 분율 출산특성 출산장소 - 분만전문병의원, 종합병원, 기타 분만방법 의료이용 의료이용 구분 - 응급, 외래, 입원 의료이용일수 2) - 자연분만, 제왕절개(응급), 제왕절개(예약) - 치료일수(일) 지출비용 3) 의료비 - 본인부담 의료비(원) 처방약값 교통비 - 처방약값(원) - 교통비(원) 주: 1) 연간총가구소득(가구내 총근로소득과 총자산소득의 합)을 기준으로 함. 단 무응답(2명) 제외 2) 외래는 1일로 간주, 입원은 재원일수 3) 의료비, 교통비, 처방약값 등의 지출비용은 개인당 총 비용의 경우, 전체 의료이용 건에서 무응답이 없는 경우에 한하여 분석에 포함(무응답: 의료비 10명 13건, 처방약값 2명 2건) 분석내용은 크게 두 가지로 첫째, 출생체중을 토대로 한 출산결과에 대하여 관련변수들의 분포 혹은 평균의 차이를 검정함으로써 자료에 대 한 전반적인 이해를 도모하였다. 둘째, 출산결과에 따른 의료이용 및 의 료비지출 수준을 분석하고 그 결과를 전체 출생아에 적용하여 총 의료 이용과 총 의료비지출을 추정함으로써 부담정도를 파악하였다. 자료분석을 위해 spss ver 19.1이 사용되었다.

276 260 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 4. 분석결과 및 고찰 가. 출산결과와 관련변수 간 관계 출생체중을 기준으로 저출생체중아(2,500g미만)와 정상체중아(2,500g 이상)로 구분 후, 이들 출산결과와 관련변수 간 관계를 살펴본 결과, 가 구소득을 제외한 출산연령, 모 학력, 분만방법, 출산장소의 분포 간에 통 계적으로 유의한 차이를 나타냈다(표 참조). 저출생체중아의 분율은 출산연령의 경우에 35세이상에서, 모 학력의 경우에 중졸이하에서 월등히 높은 수준을 보임으로써, 기존 연구들과 맥 을 같이 하고 있다. 다만, 저출생체중아가 낮은 소득계층에서 보다 많이 발생하고 있는 점은 본 연구자료에서 뚜렷이 드러나지 않았는데, 이는 조사대상 중 약 2/3가 도시전체가구평균소득 이하로서 낮은 소득수준에 집중 분포하고 있는 데 따른 결과일 수 있다. 표 출산결과와 관련변인 간의 관계 단위: N (%) 출산결과 독립변수 2,500g미만 (N=19) 2,500g이상 (N=295) Chi-square p-value 출산연령 24세이하 0 (0.0) 17 (5.4) ~29세 2 (0.6) 83 (26.4) 30~34세 7 (2.2) 146 (46.5) 35세이상 10 (3.2) 49 (15.6) 모학력 중졸이하 3 (1.0) 10 (3.2) 고졸 3 (1.0) 115 (36.6) 대학중퇴이상 13 (4.1) 170 (54.1) 가구소득 1) 50%이하 3 (1.0) 42 (13.5) ~100% 9 (2.9) 147 (47.1) 101~150% 5 (1.6) 76 (24.4) 151%초과 2 (0.6) 28 (9.0) 분만방법 자연분만 6 (1.9) 194 (61.8)

277 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 261 출산결과 독립변수 2,500g미만 (N=19) 2,500g이상 (N=295) Chi-square p-value 제왕절개_응급 8 (2.5) 42 (13.4) 제왕절개_예약 5 (1.6) 59 (18.8) 출산장소 전문병의원 9 (2.9) 252 (83.1) 종합병원 10 (3.2) 37 (15.0) 기타 0 (0.0) 6 (1.9) 주: 1) 도시전체가구평균임금 기준 가중치(통계청, 가계동향조사, 각년도) 한편, 출산결과에 따른 연간 의료이용량 및 의료비 지출의 평균은 처 방약값을 제외하고 치료일수, 의료비, 입원일수, 입원의료비, 방문교통비 에서 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(표 참조). 출산결과에 따른 차이는 입원일수에서 저출생체중아가 정상체중아의 4 배로 가장 크게 나타났으며, 다음으로 입원의료비에서 3.2배로 컸다. 처방약값의 경우 출산결과에 따른 차이가 없었으나 이는 저출생체중아의 의료이용이 주로 입원으로 이루어지고 있는 데 따른 것으로 풀이된다. 표 출산결과에 따른 연간 의료이용 및 의료비지출의 평균 차이 독립변수 2,500g미만 (N=19) 출산결과 2,500g이상 (N=295) mean ±SD mean ±SD t 단위: N (%) p-value 치료일수 의료비 1,101,147 1,019, , , 입원일수 입원의료비 457, , , , 처방약값 29,813 20,107 29,210 26, 방문교통비 26,365 40,438 12,628 23,

278 262 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 나. 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비지출 저출생체중아(2,500g미만)와 정상체중아(2,500g이상) 전수가 연간 1 회이상의 응급 입원 외래의료를 이용하였으며, 그 중 입원의료는 저출 생체중아의 52.6%와 정상체중아의 26.8%에서 이용한 것으로 나타나 저출생체중아의 입원율이 약 2배 높았다(표 참조). 저출생체중아의 연간 응급, 입원, 외래의료이용에 따른 치료일수는 2008년과 2009년에 모두 평균 41일로 동일하였다. 그러나 의료비의 경 우 2008년에 저출생체중아 1인당 평균 100만9,819원에서 2009년에 122만6,723원으로 21.4% 증가하였다. 정상체중아의 연간 응급, 입원, 외래의료이용에 따른 치료일수는 2008 년에 30일, 2009년에 28일로서 저출생체중아에 비해 적은 가운데 연차 적인 감소추세를 나타냈다. 그러나 의료비의 경우 저출생체중아와 마찬 가지로 2008년에 63만2,279원, 2009년에 72만2,193으로 1년 사이 14.2% 증가하였다. 한편, 입원의료의 경우, 저출생체중아 1인당 평균 입원일수는 2008년 에 8일, 2009년에 19일로 2배이상 급격히 증가하였다. 또한 입원일수만 큼 증가하지는 않았으나, 입원의료비의 경우에도 2008년에 42만2,395원 에서 2009년에 50만6,853원으로 약 20% 증가하였다. 정상체중아 1인당 평균 입원일수는 2008년에 3일, 2009년에 2일로 저출생체중아에 비해 월등히 적은 가운데, 전체 의료이용에서와 같이 감 소추세를 나타냈다. 이와 함께 입원의료비도 2008년의 14만5,072원에서 2009년에 13만8,943원으로 약간 감소하였다. 결론적으로, 출산결과에 따른 의료이용량과 의료비 지출의 차이가 비 교적 큰 폭을 이어가고 있으며, 그 차이는 주로 입원의료에서 비롯되고 있는 것으로 나타났다. 이와 같은 경향은 입원의료비의 증가 추세와 더

279 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 263 불어 향후 저출생체중아의 의료비부담은 더욱 가중시킬 것으로 보인다. 표 출생연도별 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비지출 출생 년도 출산결과 구분 전체 의료이용 1) 입원 치료일수 의료비 입원일수 입원의료비 ,500g미만 이용자수 평균 2) 41 1,009, ,395 (SD) , ,006 2,500g이상 이용자수 평균 2) , ,072 (SD) , , ,500g미만 이용자수 평균 2) 41 1,226, ,853 (SD) 39 1,277, ,831 2,500g이상 이용자수 주: 1) 응급, 입원, 외래의료이용 전체 2) 비 의료이용자를 포함한 전체 대상자 1인당 연간 평균임 평균 2) , ,943 (SD) , ,277 이상 출산결과에 따른 1인당 연간 의료이용량 및 의료비지출 수준을 총 출생아에 적용함으로써, 개인이 아닌 사회전체 차원에서의 수준과 분 포를 살펴보았다. 우선, 응급, 입원, 외래의료이용을 모두 포함할 경우, 저출생체중아 치 료일수의 총 출생아 치료일수에 대한 분율은 2008년에 6.5%, 2009년에 7.1%로 연차적으로 증가하고 있다. 이는 총 출생아에서 저출생체중아가 차지하는 분율이 4.9%인 점을 감안할 때, 저출생체중아의 치료일수가 월등히 많음을 시사하고 있다. 또한 의료비에 있어서는 저출생체중아 의 료비의 총 출생아 의료비에 대한 분율이 2008년에 7.6%, 2009년에 8.1%로 치료일수에서보다 높았다(표 5-1-8, 그림 참조).

280 264 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 표 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 추정 결과_응급, 입원, 외래 합 출생 연도 출산결과 치료일수 의료비 총 치료일수 분포 총 의료비 분포 ,500g미만 931, ,948,138, ,500g이상 13,310, ,811,446, 계 14,241, ,759,585, ,500g미만 900, ,931,465, ,500g이상 11,754, ,311,726, 계 12,654, ,243,192, 주: 해당년도 총 출생아수 적용. 단, 출생체중 미상 제외(미상: 2008년 2,204명, 2009년 1523명) 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 그림 출생아수 분포 대비 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 분포_응급,입원, 외래, 2008~ % 80% 60% 40% 20% 0% 의료이용일수 의료비 출생아 2500g이상 2500g미만 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 이러한 경향은 입원의료이용에서 더욱 두드러지게 나타나고 있다. 즉, 저출생체중아 입원일수의 총 출생아 입원일수에 대한 분율은 2008년에 11.9%, 2009년에 32.7%로 매우 높으며 연차적으로 매우 큰 폭으로 증 가하였다. 또한 입원의료비의 경우에도 저출생체중아 입원의료비의 총 출생아 입원의료비에 대한 분율이 2008년에 13%, 2009년에 16%로 1 년사이 23%가량 증가하였다(표 5-1-9, 그림 참조)

281 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 265 표 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 추정결과_입원 출생 연도 출산결과 입원일수 입원의료비 총 입원일수 분포 총 의료비 분포 ,500g미만 177, ,598,916, ,500g이상 1,317, ,971,343, 계 1,494, ,570,259, ,500g미만 408, ,127,439, ,500g이상 839, ,546,884, 계 1,248, ,674,324, 주: 해당년도 총 출생아수 적용. 단, 출생체중 미상 제외(미상: 2008년 2,204명, 2009년 1523명) 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 그림 출생아수 분포 대비 출산결과에 따른 의료이용 및 의료비 분포_입원에 한 함, 2008~ % 80% 60% 40% 20% 0% 의료이용일수 의료비 출생아 2500g이상 2500g미만 자료: 1) 통계청, 인구동태보고, 각년도 2) 한국보건사회연구원 국민건강보험공단, 한국의료패널조사 이상의 결과는 저출생체중아로 인한 의료이용이나 의료비지출에서의 부담이 적지 않음을 충분히 보여주는 것으로, 이는 앞서 논의된 사회인 구특성별 저출생체중아 발생양상과 함께 사회취약계층의 부담에 대한 우 려를 더욱 키우고 있다.

282 266 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 5. 결론 본 연구는 출산관련행태 변화 속에서 바람직하지 않은 출산결과가 증 가하고 있는 데 대하여, 이들로부터 초래되는 사회적 파급효과를 통해 그 중요성을 새삼 강조하고자 추진되었다. 이에 출생아는 특히, 첫돌을 맞기 전 영아기 동안에 사망, 질환, 장애의 발생위험이 높은 가운데 의 료이용에 대한 의존도 또한 높은 점을 감안, 한국의료패널 조사자료를 활용하여 출산결과에 따른 영아기의 의료이용 및 의료비지출 실태를 분 석하였다. 출생체중을 기준으로 출산결과를 크게 저출생체중아와 정상체중아로 구분 후 관련변수와의 관계를 살펴 본 결과, 저출생체중아는 고령출산, 모의 저학력에서 보다 많이 발생하는 등 출산연령 및 모의 교육수준 분 포에 따른 차이를 나타내어 기존 연구들과 맥을 같이 하였다. 또한 의료 이용에서는 출산결과에 따라 치료일수와 의료비의 평균이 유의한 차이를 나타냈다. 치료일수와 의료비지출은 특히, 입원의료의 경우에 저출생체중 아와 정상체중아 간에 큰 폭의 차이를 나타냈으며, 정상체중아의 입원일 수를 제외하고는 모두 연차적으로 증가하는 양상을 보였다. 이와 더불어 저출생체중아 의료이용의 총 출생아 의료이용에 대한 분율은 저출생체중 아 수의 총 출생아 수에 대한 분율에 비해 높은 수준을 유지한 채 증가 하는 추이를 보이고 있다. 그리고 이와 같은 결과는 의료비지출에서도 동일하게 나타났다. 결론적으로, 본 연구결과는 바람직하지 않은 출산결과에서의 의료이용 이나 의료비지출 부담이 매우 크고 특히, 의료비지출의 연차적 증가추세 속에서 이들로 인해 향후 부담이 가중될 것임을 여실히 보여주고 있다. 그리고 이는 출산결과에 영향을 미치는 요인들로부터 사회취약계층에게 더욱 불리한 상황임을 충분히 짐작케 하고 있다.

283 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 267 이상의 연구결과와 추정들은 본 연구에서 사용된 한국의료패널조사 자료의 몇 가지 제한점을 고려할 때, 실제를 충분히 반영하지 못한 것일 수 있다. 즉, 제한된 표본규모 하에서 건강위험정도가 매우 심각한 출생 아가 제외되었을 가능성이 있으며 이는 의료이용이나 의료비지출 면에서 저 추정되는 결과를 가져왔을 것으로 보인다. 또한, 대상가구의 참여도 에 의존한 조사과정에서 일부 의료이용이 누락되었을 가능성도 배제할 수 없으며 이 또한 저 추정에 영향을 미쳤을 수 있다. 그러나, 다른 한 편으로는 의료이용이 적은 계층을 누락시켰을 가능성도 충분히 있는 점 에서, 향후 이를 보완하는 연구가 계속 이어지길 희망하는 바이다. 참고문헌 배종우 김기수 김병일 신손문 이상락 임백근 최영륜(2009). 2006년도 전국 7 개 병원 신생아중환자실 입원 현황 및 입원비용 분석, 대한신생아학회 지, 16, pp 신손문 박정한 남궁란 외(2005). 효율적인 고위험 신생아 진료체계 구축 방 안. 성균관대학교 산학협력단 건강증진사업지원단 Adams EK, Nishimura B, Merritt RK, Melvin C.(2003). Cost of Poor Birth Outcomes among Privately Insured. J Health Care Finance, 29(3):11-27 Aldous and Edmonson.(1993). "Maternal age at first childbirth and risk of low birth weight and preterm delivery in Washington state". J Am Med Association. 270, pp Almond D, Chay KY, Lee DS.(2005). The costs of low birth weight. Quarterly Journal of Economics. 120(3):

284 268 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 Brown SS.(1985). Can low birth weight be prevented? Fam Plann Perspect. 17: C. Van Katwijk et al.(1998). Clinical aspects of pregnancy after the age of 35 years: a review of the literature. Human Reproductive Upadate. 4(2), pp.185~194. Cifuentes, J., Bronstein, J., Phibbs, C.S., et. al (2002). Mortality in low birth weight infants according to level of neonatal care at hospital of birth. Pediatrics. 109(5), pp DOUGLAS ALMOND, KENNETH Y. CHAY, DAVID S. LEE(2005). THE COSTS OF LOW BIRTH WEIGHT, The Quarterly Journal of Economics, August 2005 Fraser AM, Brockert JE, Ward RH.(1995). Association of young maternal age with adverse reproductive outcomes. The New England Journal of Medicine. 332(17): / Hahn WH et al.(2011). Recent Trends in Neonatal Mortality in Very Low Birth Weight Korean Infants: In Comparison with Japan and the USA. J Korean Med Sci. 26, pp Institute of Medicine.(1985). Preventing low birth weight. Washington, DC: National Academy Press. Scholl TO, Hediger ML, Schall JI.(1996). Mechanisms for maternal age differences in birth weight. American Journal of Epidemiology. 143(8):842-3./ WHO(2008). The Global Burden of Disease; 2004 Update, World Health Organization. Geneve. Wilcox LS, Marks JS ed.,(2001). From Data To Action: CDC's

285 5.1 출산결과에 따른 영아기 의료이용 및 의료비지출 실태 269 Public Health Surveillance for Women, Infants, and Children, US DHHS. World Health Organization.(1984). The incidence of low birth weight: an update. Wkly Epidemiol Rec. 59: Yang Q, Greenland S, Flanders WD.(2006). Associations of maternal age- and parityrelated factors with trends in low-birthweight rates: United States, 1980 through American Journal of Public Health. 96(5):

286

287 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 1. 서론 저출산에 대한 사회적 관심이 사회적으로 확산되면서, 장단기적으로 출산율을 높이는 정책에서 여성의 건강과 임신, 출산 관리로까지 넓혀져, 지속가능한 장래 인구의 질적인 수준을 향상시키기 위한 방안으로까지 확대되고 있다. 한 국가의 건강 수준을 가늠하는 지표로는 영아사망률, 저출생체중아 율, 모성사망률 등을 들 수 있다(한영자, 2002). 영아사망률은 2002년 출생아 천명당 5.3명 이후 계속 감소하여 2008년에는 출생아 천명당 4.3명이 감소하였으나, 영아사망에서 차지하는 2500g 미만의 저체중아 또는 임신 37주 미만 조산아가 차지하는 비중은 계속 증가하고 있다. 한편, 2008년 기준 OECD 29개국 가운데 모성사망비는 출생아 10만 명당 12명으로 21위이며, 2010년에는 출생아 10만명당 모성사망비가 14.7로 증가한 모습이다(통계청, 2011). 이들 지표들의 특성은 모두 여성의 건강과 직접적으로 관련되어 있으 며, 여성의 건강 가운데에서도 임신과 출산은 미래의 인구 수준에 큰 영 향요인으로 작용한다고 할 수 있다. 임신 출산에서 가장 중심이 되는 것 은 바로 신생아의 건강이며, 이는 곧 국가 미래의 인구 자질의 근본이기

288 272 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 때문이다. 우리나라의 최근 10년간의 출산행태의 변화를 통계청의 출생통계 결 과(통계청, 2011)를 통해 살펴보면, 25~34세 여성의 출산율은 감소하고 2003년 이후 고령임산부의 출산율이 지속적으로 증가하고 있다. 이는 결혼, 임신과 출산의 시기를 늦추는 사회적 현상과 맞물려 당분간 가속 화될 것으로 예측하고 있다. 특히 만혼은 산모의 연령이 고령화됨을 의 미한다. 35세 이상의 고령 산모들은 임신합병증 및 태아의 질병 발생이 나 사망위험이 높아 산전 산후관리 및 출생아의 건강관리에 지출되는 의료비가 35세 미만의 임산부에 비하여 많이 드는 실정이다. 이를 위해 서는 임신전후 및 출산 전후의 산전후 관리가 무엇보다도 중요하다고 할 것이다. 본 연구는 한국의료패널 데이터를 중심으로 여성의 사회경제적 특성 별 임신 및 출산 관련 행태와 의료이용에 대해 살펴봄으로써 향후 출산 관련 행태의 변화 예측 및 출산관련 정책수립의 근거자료로 활용할 수 있을 것이다. 2. 선행 연구 출산행태란 초혼연령, 출산 수준, 출산 속도, 출산 연령, 총출산아수 등 출산과 관련된 행태를 말하며, 사회문화적, 경제적, 정책적인 요인이 복합적으로 작용되어 나타나는 현상이다. 임신 출산 관련 의료이용에 관한 국내 연구로는 박상화 조진만(2005) 의 임신종결 결과별 의료비 추정과 강임옥(2006)의 임출산 관련 질환별 의료이용량 추이에 대한 분석, 김경하 등(2008)의 건강보험자료 및 설문 조사를 통한 임출산 관련 의료이용행태 및 비용 분석 보고가 있으며, 임

289 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 273 재봉(2010)의 고령임산부의 임신출산비 분석이 있다. 김경하 등(2007)의 보고에 따르면 우리나라에서 임신에서 분만까지의 총 비용은 185만원이며, 이 가운데 임산부 부담은 총 비용 가운데 55.1%에 해당되는 102만원으로 나타났다. 다른 보고에서는 자연분만인 경우 210만원(본인부담 109만원), 제왕절개의 경우 249만원(본인부담 139만)으로 보고하였다(매일경제 2007). 임재봉(2010)은 고령임산부의 임신출산비가 2011년 227억6,600만원 에서 2015년 314억7,400만원으로 지급될 것으로 예상하였다. 그러나 이들 연구결과는 임 출산관련 의료이용행태 및 비용에 관한 분석에 그친 점에서 사회경제적 특성별 의료이용의 차이는 알 수 없다. 한편, 의료이용을 분석한 연구로는 김현태(2011)의 앤더슨 모형을 이 용한 의료이용 요인, 의료패널 데이터를 이용한 의료이용 분석으로는 (김동진, 2012; 서남규, 2011; 고숙자 2011) 등이 있다. 산전후 관리와 관련한 연구(Shelah S. 등, 1999)에서는 산전 관리를 잘 받은 집단이 그렇지 않은 집단에 비해 잘 훈련된 분만보조자로부터 도움을 받았고, 이는 또한 모성사망률을 감소시키는 것과도 관련된다고 하였다. 현재 건강보험에서 전체 임산부를 대상으로 임신 및 출산 관련 진료 비 지원 내용을 보면, 대상자는 건강보험 가입자(또는 피부양자) 중 임 신확인서로 임신이 확인된 지원 신청자이며, 지원금액은 임신기간 동안 받는 임신과 출산에 관련된 진료 비용 중 1일 6만원 범위 내에서 50만 원까지 실제 부담한 비용이다. 또한 보험급여가 되는 진료, 초음파 등 보험급여가 안 되는 진료비 모두를 지원받을 수 있으며, 2012년 7월부 터는 다태아 임산부에게 20만원을 추가로 지원하고 있다 (

290 274 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 3. 연구방법 가. 분석대상 본 연구에서 사용된 자료는 한국의료패널 2008년과 2009년의 연간통 합데이터이다. 연간통합데이터 파일은 해당 년도의 의료이용 데이터를 모두 활용할 수 있도록 각각이 조사데이터로부터 구성되었으며, 조사내 용별로는 가구사항, 가구원사항, 응급 입원 외래의료이용을 활용하였다. 최종 분석대상으로는 연령 20~49세 여성으로, 출산행태, 출산 관련 입원의료이용, 산전후 관리 외래이용 등 세 부분으로 나누어 구성하였다. 2010년 합계출산율이 1.226이라는 점에서도 알 수 있듯이, 본 데이터 에도 출산 빈도가 매우 낮다. 또한 임신 출산과 관련한 조사항목의 특성 상 임신에서 출산까지의 모든 비용을 포함시킬 수 없는 한계점을 갖고 있다. 따라서 출산행태 분석에서는 가구원조사에서 출산이라고 응답한 400 명(2008년 253명, 2009년 147명), 출산 관련 입원의료이용에는 295명 (2008년 169명, 2009년 126명), 산전 후 관리 외래이용에는 총 517명 (2008년 300명, 2009년 217명)이 최종 분석대상에 포함되었다. 나. 분석방법 본 연구의 분석방법을 보면, 먼저 출산행태 및 출산관련 의료이용분석 에서는 기초분석으로 빈도분석, 상관분석을 실시하였으며, 인구사회학적 특성에 따른 이용의 차이검정에 T-test 및 ANOVA검정을 실시하였다. 또한 의료 이용에 영향을 미치는 요인으로는 회귀분석을 실시하였다.

291 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 275 표 분석에 사용된 변수 독립 변수 종속 변수 변 수 범 주 연령 20~29세, 30~34세, 35세 이상 교육수준 고등학교 이하, 대학이상 경제활동여부 예, 아니오 종사상의 지위 정규직/상용직, 기타 가구소득 3천만원 미만, 3~5천만원 미만, 5천만원 이상 개인별 가구소득 있음, 없음 출생아 출생시 체중 2500g 미만, 2500g 이상 임신주수 37주 미만, 37주 이상 분만 형태 자연분만, 제왕절개 출산관련 입원의료비 입원(출산)(수납금액+교통비+처방약값) 출산관련 입원일수 출산관련 입원일수 산전 후관리 의료비 외래(산전후관리)(수납금액+교통비+처방약값) 산전 후관리 이용횟수 산전후관리 이용횟수 산후조리원이용여부 예, 아니오 산후조리원이용비용 산후조리원이용 비용 4. 연구결과 가. 출산행태 출산행태 분석에는 2008년, 2009년에 출산한 20~49세의 여성 400명 이 포함되었다. 본 연구의 이용자료인 패널데이터의 특성을 알아보기 위 해 먼저 통계청과 의료패널조사 자료를 비교한 결과, 가임기 여성수 대 비 출생아수의 비율에서 2008년 통계청의 3.91%에 비해 패널데이터에 서 5.30%로 더 높았으나, 2009년에는 유사한 분포를 보임을 알 수 있다.

292 276 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 대상자의 일반적 특성을 보면, 출산 연령에서는 2008년 25~29세에서 25.3%이던 것이 2009년에는 17.7%로, 35~39세에서도 2008년 22.1% 에서 2009년 17.7%로 줄었다. 반면 30~34세에서는 2008년 47.8%에 서 2009년 57.8%로 증가되는 현상을 보였다. 산후조리원 이용에 대해 서는 이용한다는 비율이 2008년 30.0%에서 2009년에는 30.6%로 그 증가가 미미하였으며, 산후조리원 이용일수에서는 2008년과 2009년을 비교할 때 1~7일의 분포는 줄어든 반면 8~14일이 분포가 높아진 점이 확인되었다. 표 연도별 출산 관련 자료 비교 기본항목별 (단위: 명) 통계청 한국의료패널 통계청 한국의료패널 가임기 여성수(A) 11,908,669 4,771 11,784,119 4,112 출생아수(B) 465, , (B/A)* 합계출산율 자료: 국가통계포털(2012). 표 출산행태 관련 대상자의 일반적 특성 2008년 2009년 계 비율 (N) 비율 (N) 비율 (N) 계 63.3 (253) 25.0 (147) (400) 연령 20~24세 4.0 (10) 4.1 (6) 4.0 (16) 25~29세 25.3 (64) 17.7 (26) 22.5 (90) 30~34세 47.8 (121) 57.8 (85) 51.5 (206) 35~39세 22.1 (56) 17.7 (26) 20.5 (82) 40~44세 0.8 (2) 2.7 (4) 1.5 (6) 교육수준 중학교 이하 2.4 (6) 2.7 (4) 2.5 (10) 고등학교 46.3 (117) 36.7 (54) 42.8 (171) 대학 이상 51.4 (130) 60.5 (89) 54.7 (219)

293 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 년 2009년 계 비율 (N) 비율 (N) 비율 (N) 경제활동유무 예 22.1 (56) 21.1 (31) 21.8 (87) 아니오 77.9 (197) 78.9 (116) 78.3 (313) 종사상의 지위 정규직/상용직 15.8 (40) 15.6 (23) 15.8 (63) 임시직/일용직 2.0 (5) 2.0 (3) 2.0 (8) 고용주/자영업자 2.4 (6) 0.0 (0) 1.5 (6) 기타 79.8 (202) 82.3 (121) 80.8 (323) 연간 총 가구소득 3천만원 미만 39.9 (101) 35.4 (52) 38.3 (153) 3~5천만원 미만 36.8 (93) 41.5 (61) 38.5 (154) 5천만원~1억원 미만 23.3 (59) 23.1 (34) 23.3 (93) 산후조리원 이용 이용함 30.0 (76) 30.6 (45) 30.3 (121) 이용안함 70.0 (177) 69.4 (102) 69.8 (279) 산후조리원 이용 1~7일 8.3 (21) 2.7 (4) 6.3 (25) 8~14일 17.0 (43) 23.8 (35) 19.5 (78) 15일 이상 4.7 (12) 4.1 (6) 4.5 (18) 이용하지 않음 70.0 (177) 69.4 (102) 69.8 (279) 개인별 연간소득 있음 24.9 (63) 26.5 (39) 25.5 (102) 없음 75.1 (190) 73.5 (108) 74.5 (298) 출생체중 2500g 미만 3.2 (8) (10) 4.5 (18) 2500g 이상 96.8 (245) (137) 95.5 (382) 분만방법 자연분만 71.9 (182) 64.6 (95) 69.3 (277) 제왕절개 28.1 (71) 35.4 (52) 30.8 (123) 임신주수 37주 미만 8.3 (21) 9.5 (14) 8.8 (35) 37주 이상 91.7 (232) 90.5 (133) 91.3 (365)

294 278 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 인구사회학적 특성에 따른 산후조리원 이용 차이 검정에서 산후조리 원 이용에는 교육수준(p<.001)과 주로 경제활동과 관련된 경제활동유무 (p<.001), 종사상의 지위(p<.001), 연간가구소득(p<.001), 개인소득 (p<.001)에 따라 차이를 보였다. 반면 산후조리원 이용 금액에서는 변수 특성별 차이를 나타내지 않았다. 표 인구사회학적 특성에 따른 산후조리원 이용 차이 검정 특성 사례수 이용 여부 이용 비용 T/F 사례수 평균 표준편차 평균 표준편차 연령 35세 미만 세 이상 교육수준 고등학교 이하 *** 대학 이상 경제활동유무 예 *** 아니오 종사상의 지위 정규직/상용직 *** 기타 연간 총 가구소득 3천만원 미만 a *** ~5천만원 미만 b 천만원~1억원 미만 c 개인별 연간소득 있음 *** 없음 주: * p<.05 **p<.01 ***p<.001 T/F 연령별 산후조리원 비용을 2008년과 2009년 통합데이터로부터 산출 하였다. 그 결과 1인당 산후조리원 비용은 최소 98,000원에서 최대 3,000,000원까지 차이를 보이고 있음을 알 수 있다.

295 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 279 표 연령별 평균 산후조리원 비용 연령 N 평균값 표준편차 최소값 최대값 20~29세 24 1,304, ,715 98,000 2,400,000 30~34세 70 1,447, , ,000 3,000,000 35세 이상 26 1,216, , ,000 2,100,000 계 120 1,368, ,293 98,000 3,000,000 회귀분석을 실시하기 앞서 산후조리원 이용 관련 변수간의 관계를 피 어슨 상관분석을 실시한 결과, 산후조리원 이용여부에는 교육수준, 경제 활동유무, 연간 총 가구소득과 개인별 소득간 상관이 있음을 확인하였다. 표 회귀분석에 사용된 변수 설명 변수 종속 변수 변 수 범 주 연령 20~29세, 30~34세, 35세 이상 교육수준 고등학교이하, 대학이상 경제활동여부 예, 아니오 종사상의 지위 정규직/상용직, 기타 개인 소득 있음, 없음 분만 형태 자연분만, 제왕절개 산후조리원이용여부 예, 아니오 산후조리원이용비용 산후조리원이용 비용 산후조리원 이용에 영향을 미치는 요인의 회귀분석 결과에서는 교육 수준(p<.001)이 가장 강력한 요인임을 확인하였다. 또한 분만방법 (p<.05), 개인소득여부(p<.01)가 영향을 주는 것으로 나타났다. 산후조 리원 비용에 영향을 미치는 요인으로는 연령(p<.05)이 주요한 변수로 확 인되었다.

296 280 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 표 산후조리원 이용 요인 분석 산후조리원 이용여부 (n=400) 산후조리원 이용 비용 (n=120) B β B β 연령 (0.054) (0.137) * 교육수준 (0.046) *** (0.131) 경제활동여부 (0.107) (0.279) 분만방법 (0.048) * (0.131) 종사상의 지위 (0.110) (0.281) 개인소득여부 (0.083) ** (0.186) F 6.29 *** 0.27 ** R²(=Adjusted R²) (.074) (-.038) 주: *p<.05 **p<.01 ***p<.001 나. 출산 관련 의료이용 출산 관련 의료이용분석에는 20~49세 여성의 출산과 관련하여 입원 한 295명이 분석대상에 포함되었다. 출산관련 입원 의료이용은 2008년 과 2009년 통합데이터의 입원이유를 출산 이라고 응답한 경우이며, 입 원이용 의료비로는 수납금액 및 교통비, 약값이 포함된다.

297 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 281 표 출산 관련 입원의료이용 대상자의 일반적 특성 2008년 2009년 계 비율 (N) 비율 (N) 비율 (N) 계 57.3 (169) 42.7 (126) (295) 연령 20~29세 34.9 (59) 29.4 (37) 42.6 (96) 30~34세 50.3 (85) 48.4 (61) 49.5 (146) 35~39세 13.0 (22) 19.0 (24) 15.6 (46) 40~44세 1.8 (3) 3.2 (4) 2.4 (7) 교육수준 중학교이하 2.4 (4) 6.3 (8) 4.1 (12) 고등학교 35.5 (60) 38.9 (49) 36.9 (109) 대학이상 62.1 (105) 54.8 (69) 59.0 (174) 경제활동유무 예 35.5 (60) 27.8 (35) 32.2 (95) 아니오 64.5 (109) 72.2 (91) 67.8 (200) 종사상의 지위 정규직/상용직 21.3 (36) 16.7 (21) 19.3 (57) 임시직/일용직 7.7 (13) 7.9 (10) 7.8 (23) 고용주/자영업자 4.1 (7) 0.0 () 2.4 (7) 기타 66.9 (113) 75.4 (95) 70.5 (208) 연간 총 가구소득 3천만원미만 38.5 (65) 27.0 (34) 33.6 (99) 3~5천만원미만 43.2 (73) 48.4 (61) 45.4 (134) 5천만원~1억원미만 18.3 (31) 24.6 (31) 21.0 (62) 개인별 연간소득 있음 37.3 (63) 33.3 (42) 35.6 (105) 없음 62.7 (106) 66.7 (84) 64.4 (190) 입원일수(출산) 1~3일 49.7 (84) 46.8 (59) 48.5 (143) 3일 이상 50.3 (85) 53.2 (67) 51.5 (152)

298 282 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 출산관련 입원 분석대상자 295명에 대한 데이터 분석결과 20~29세의 평균 비용은 최소 85,170원이었으며, 35세 이상은 100,000원이었다. 연 간 전체 합계를 보면, 연령대가 가장 많은 30~34세에서 합계액이 가장 컸으나, 1인당 평균 비용은 35세 이상에서 가장 높은 것으로 연령에 따 라 증가하고 있음을 알 수 있다. 표 연령별 평균 입원의료이용 비용 연령 N 평균값 표준편차 최소값 최대값 합계 20~29세 , ,876 85,170 1,950,000 55,959,028 30~34세 , ,857 63,000 2,756,367 88,287,544 35세 이상 , , ,000 1,780,000 35,090,721 계 , ,157 63,000 2,756, ,337,293 출산 관련 입원의료이용 요인을 분석한 결과 출산 관련 입원 일수는 연령(p<.05)과 분만방법(p<.001)에서 유의한 결과를 보였으며, 출산관련 입원 비용은 경제활동여부(p<.01), 분만방법(p<.01), 개인 소득(p<.01)에 서 유의하였다. 표 출산 관련 입원의료이용 요인 분석 출산 관련 입원일수 (n=295) 출산 관련 입원 비용 (n=295) B β B β 연령 * 교육수준 경제활동여부 ** 종사상의 지위 분만방법 *** 개인별 연간소득 F 3.42 ** 2.75 * R²(=Adjusted R²) (.433) (.356) 주: * p<.05 **p<.01 ***p<.001 ** **

299 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 283 다. 산전후 관리 외래의료이용 산전후 관리 의료이용 분석 대상자는 외래이용 가운데 산전후관리 의 료이용을 이용한 총 517명이다. 본 분석은 통합파일로부터 얻어졌기 때 문에 개인별 임신에서 출산까지의 산전후관리 비용 전체를 알 수 없는 한계로, 산전후관리 의료이용에 대해서는 연간 산전후관리 의료비만를 계산하여, 추정하였다. 대상자 517명에 대한 일반적 특성은 <표 >에 제시되어 있다. 표 대상자의 일반적 특성 2008년 2009년 계 비율 (N) 비율 (N) 비율 (N) 계 58.0 (300) 42.0 (217) (517) 연령 20~29세 34.3 (103) 28.1 (61) 31.7 (164) 30~34세 49.0 (147) 49.8 (108) 49.3 (255) 35세 이상 16.7 (50) 22.1 (48) 19.0 (98) 교육수준 중학교이하 2.3 (7) 4.6 (10) 3.3 (17) 고등학교 40.3 (121) 41.0 (89) 40.6 (210) 대학이상 57.3 (172) 54.4 (118) 56.1 (290) 경제활동유무 예 37.7 (113) 32.3 (70) 35.4 (183) 아니오 62.3 (187) 67.7 (147) 64.6 (334) 종사상의 지위 정규직/상용직 22.7 (68) 19.8 (43) 21.5 (111) 임시직/일용직 8.7 (26) 6.9 (15) 7.9 (41) 고용주/자영업자 3.3 (10) 0.0 (0) 1.9 (10) 기타 65.3 (196) 73.3 (159) 68.7 (355) 가구소득 3천만원미만 (99) 29.0 (63) 31.3 (162) (162) 3~5천만원미만 (140) 43.8 (95) 45.5 (235) (235) 5천만원~1억원 이상 (61) 27.2 (59) 23.2 (120) (118) 개인별 연간 가구소득

300 284 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 2008년 2009년 계 비율 (N) 비율 (N) 비율 (N) 있음 40.0 (120) 36.4 (79) 38.5 (199) 없음 60.0 (180) 63.6 (138) 61.5 (318) 진료건수(산전후관리) 1~10회 73.0 (219) 76.5 (166) 74.5 (385) 10회 이상 27.0 (81) 23.5 (51) 25.5 (132) 연령별 연간 외래 산전후관리 외래진료이용 비용은 30~34세에서 1인 당 최소 3,000원에서 최대 1,875,990원으로 나타났다. 평균 본인부담액 은 325,208원이었다. 표 연령별 연간 산전후관리 외래진료 비용 연령 N 평균값 표준편차 최소값 최대값 합계 20~29세 , ,719 5, ,200 56,398,213 30~34세 , ,226 3,000 1,875,990 80,078,532 35세 이상 , ,724 3,000 1,588,530 31,330,522 계 , ,116 3,000 1,875,990 연령별로 산전후관리 외래진료 비용에 연령별 차이를 유의수준(p<.05) 에서 검증한 결과, 산전후관리 외래진료 비용에서는 연령별 차이를 보이 지 않았다. 표 연령별 산전후관리 외래진료 비용 차이 검정 20~34세 35세 이상 계 χ² 5만원 미만 ~10만원 미만 ~50만원 미만 만원 이상 계 (N) (406) (91) (497) 2.9

301 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 결론 및 고찰 본 연구는 일차적으로 출산과 관련된 비용을 파악하고, 출산비용에 영 향을 주는 요인을 분석하여 살펴보았다. 출산관련 행태를 분석한 결과에서는, 연도별 출산 연령이 2008년 25~29세와 35~39세에서 줄어든 반면, 30~34세에서는 2008년 47.8% 에서 2009년 57.8%로 증가한 것으로 나타났다. 산후조리원 이용에 대해서는 이용한다는 비율이 2008년에 비해 2009 년에 약간 높았으며, 산후조리원 이용일수에서는 1~7일의 분포가 줄어 든 반면 8~14일이 분포가 높아지고 있음을 알 수 있었다. 산후조리원 이용에 영향을 미치는 요인에서는 교육수준이 가장 강력한 요인임을 확 인하였다. 출산 관련 입원의료이용 요인 분석에서는 출산 관련 입원 일수는 분 만방법에서 유의한 결과를 보였으며, 출산관련 입원 비용은 경제활동여 부, 분만방법, 개인 소득에서 유의하였다. 연령별로 산전후관리 외래진료 비용에 연령별 차이를 보이지 않음이 확인되었다. 하나의 현상이란 단지 한 가지 원인이 되어 나타나는 것이 아니라 복 합적인 상호작용 속에서 이루어진 결과이기 때문에, 그 대처 방안 또한 다각적인 측면에서 모색할 수 있으리라 본다. 현재 우리나라 인구 추세로 본다면 앞으로도 출산율은 급격한 증가를 보이지 않을 것으로 예상된다. 이와 같은 이유로, 단기적인 출산율 증가 도 중요할 것이나, 향후 인구의 자질 향상의 측면에서, 임신과 출산에 더 세심한 관심과 지속적인 정책적인 배려가 필요하며, 이를 위해서는 임신 출산과 관련하여 보다 정확하고 과학적인 모자보건 통계 생산이 요 구된다 하겠다. 그리고 더 나아가 어린이 및 청소년들의 생식건강 (reproductive health)도 고려해야 할 것으로 본다.

302 286 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 본 연구의 한계점으로는 임신과 관련한 정확한 의료비를 파악할 수 없다는 점이다. 임신 출산 관련 의료비를 산출하기 위해서는 임신기간이 명확해야 하나, 본 데이터상에는 임신 기간이 명확하지 않고, 임신주수 가 37주를 경계로 구성되어 있어 임신에서부터 출산까지의 기간을 추정 하는 데 어려움이 있으며, 출산일도 월단위로만 조사되어 1일과 31일의 차이를 알 수 없다는 한계가 있다. 특히 임신 출산과 관련한 일수는 신 생아 및 모성의 건강상태를 알 수 있는 매우 중요한 단서가 될 수 있으 므로, 향후 이 점을 감안한 조사가 이루어질 수 있기를 제안한다. 참고문헌 김경하 등(2007). 임출산 관련 의료이용행태 및 비용분석. 국민건강보험공단. 김동진(2012). 의료패널자료를 활용한 외래의료이용 및 의료비지출의 형평 성 분석. 보건복지포럼. pp.76~89. 김현태 강길원 박준 탁양주(2011). Andersen model을 이용한 충북지역의 의료이용분석. 충북의대 학술지. 21(1) pp.183~194 남지란. 산후도우미 돌봄 서비스 만족도에 관한 연구. 복지행정논총. 21(2). pp.137~164 매일경제 문지은(2010). 모자보건법 일부개정법률안(이찬열의원 대표발의). 국회예산 정책처 법안비용추계2팀 안명옥(2009). 저출산환경에서의 임신전 관리의 중요성. 한국모자보건학회 추계학술대회 이금재 박인숙 노승옥(2009), 건강한 아기 출산에 관한 주관성 연구, 주관성 연구 통권 제19호, pp 통계청(2011). 출생통계 결과

303 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 287 Bill Beery, et al.,(2001). Improving Everyone's quality of life. - a primer on population health. Group health community foundation Shelah S., Theo L., David W.(1999 ). Does antenatal care makd a difference to safe delivery? A study in urban Utter Pradesh, India, Health Policy and Planning. 14(1). pp.38~48.

304 288 제5장 임신 및 출산관련 의료이용 부표 1 임신 출산 관련 지원정책 정책 분야 지원 대상 지원 내용 난임부부 시술비 임신 출산진료비 -의사진단서 제출자 -법적 혼인상태에 있는 부부로서 접수일 현재 여성의 연령이 만44세 이하인 자 -전국가구 월평균소득 150%이하 자 -건강보험 가입자(또는 피부양자) 중 임신확인서로 임신이 확인된 지원 신청자 -인공수정시술비 1회 50만원 3회 -체외수정시술비 1회 180만원 범위내에서 3회(기초생활수급자 300만원), 4회째 100만원 범위내에서 지원 -임신기간 동안 받는 임신과 출산에 관련된 진료 비용(보험급여가 되는 진료, 초음파 등 보험급여가 안 되는 진료 모두 지원) 중 50만원의 범위에서 실제 부담한 비용을 지원 부터 다태아 임산부는 20만원 추가 지원(1일 6만원 범위) 임산부 철분제 및 엽산제 한국 마더세이프 전문센터 운영 영양플러스 청소년 산모 임신 출산 의료비 여성장애인 출산비용 -철분제: 보건소에 등록된 임신 5개월 이상의 임산부(임신성 빈혈 의심 임산부는 4개월부터) -엽산제: 35세 이상 보건소 등록 임산부로서 임산일로부터 임신 3개월까지 지급 -약물, 화학물, 방사선, 알코올 노출 등에 대한 무료상담 및 정보제공 -영양교육 및 상담 -영양보충식품(6종) 지원 만18세 이하 산모 -1~3급의 등록한 여성장애인 중 출산한 자( 이후 출생신고 기준) -철분제는 보건소에서 임신 5개월(20주)부터 분만전까지 무료 -다태아 임신, 빈혈 등 추가 복용이 필요할 경우 전문의 소견서를 제출로 더 지원 가능 -엽산제: 35세 이상 임산부, 임신일로부터 3개월까지 지원 -기초생활수급자는 무료 -최저생계비 120% 이상~200% 미만 가정: 공급식품 금액의 10% 자비부담 -임신부가 산부인과 병 의원에서 임신 및 출산과 관련하여 진료 받은 급여 또는 비급여 의료비(초음파 검사 등) 중 본인부담금 -임신 1회당 120만원 범위 내(1일 10만원 범위 내 사용) -출산시 산모 1인당 1백만원 지원 자료: 발췌 정리하였음.

305 5.2 사회경제적 특성별 임신 출산 관련 의료이용 분석 289 부표 2 출산지원 정책 정책 분야 지원 대상 지원 내용 의료기관 외 출산시 출산비 지급 산모 신생아 도우미 서비스 출산전후 휴가/급여 유산.사산 휴가/급여 임신 출산후 계속고용지원금 배우자 출산휴가 출산장려금 -병 의원이나 조산원이 아닌 곳(가정, 특정장소 등)에서 출산한 자(출산 3년 이내) -전국가구 월평균소득 50% (219만원 이하, 4인가구 기준)이하 출산 가정(사산, 유산 포함, 임신 4개월 이상) -근로기준법이 적용되는 임신 중이거나 출산한 여성근로자 -1년 이상의 고용계약을 체결한 사업주 -기간의 정함이 없는 고용계약을 체결한 사업주 -출산전후 휴가 중이거나 임신 중인 계약직(파견직 포함) 근로자가 휴가, 임신기간 중에 근로계약이 종료되는 경우 계약기간 종료 즉시 또는 출산 후 1년 이내에 1년 이상의 근로 계약을 체결하는 사업주 -자가 출산한 모든 근로자 (계약직, 파견직 근로자 해당) -자치단체마다 자녀순위 및 거주요건 등의 지원기준이 다름. 출산축하금, 출산 장려금, 출산양육지원금 등의 다양한 명칭으로 지원 -출산비 25만원 -기본 1일 8시간, 2주 12일 범위 내에서 가정방문 도우미서비스 (토요일은 4시간) -출산전후 90일간 -휴가기간 중 우선지원대상 기업 (중소기업)은 90일간 최대 405만원, 대기업은 30일간 최대 월 135만원씩 고용보험에서 지원 -1년 이상 고용계약을 체결한 사업주 : 240만원 -기간의 정함이 없는 고용계약을 체결한 사업주: 540만원 -유산 사산휴가는 임신기간에 따라 휴가기간이 다름. -1년 이상의 고용계약을 체결한 사업주에게 240만원 -기간의 정함이 없는 고용계약을 체결한 사업주에게 540만원 -배우자가 출산한 경우 출산일로부터 3일간 휴가를 청구할 수 있음.(출산일로부터 30일 이내) 자료: 발췌 정리하였음.

306

307 6장 처방의약품 이용 K I H A S A

308

309 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 1. 서론 우리나라의 의료기관은 1차 의료를 담당하는 의원과 상급진료를 담당 하는 병원, 종합병원, 종합전문병원으로 나누어져 있으나, 실질적으로 의 료기관 종류별 기능분화는 충분히 이루어지고 있지 않다. 정부에서는 경 증고혈압, 당뇨병 등 52개 질환에 대해 의료기관 종별 약제비 본인부담 금을 차등화하는 의료기관 종별 약제비 본인부담률 차등화 제도 를 도 입하는 등 의료기관 종별 기능 정립을 위해 노력하고 있다. 의료기관 종류별로 임상환경이 다르고 환자의 중증도도 다르므로 처 방되는 의약품의 복약순응도가 다르고, 약제비도 달라질 수 있으나, 이 에 대한 연구는 거의 이루어지지 않았다. 또한, 환자의 질병상태 변화, 의약품 급여정책 등에 따라 환자가 진료를 받는 의료기관이 변화할 경 우 의약품 순응도와 약제비가 어떻게 달라지는가는 매우 흥미로운 연구 주제로, 한국의료패널자료가 축적됨에 따라 분석시점이 충분하지는 않으 나, 기초분석이 가능할 것으로 생각된다. 처방의약품 본인부담금은 환자가 외래진료에서 받은 처방전을 약국에 서 조제할 때 부담하는 비용으로 건강보험에서 급여되는 의약품비용에 대한 본인부담금과 건강보험에서 급여되지 않는 의약품의 전액비용으로 구성된다. 우리나라 의약품비용에 대한 본인부담금 산정은 정률제로, 기

310 294 제6장 처방의약품 이용 본적으로 전체 약제비에 대해 외래는 30%, 입원은 20%를 본인부담한 다. 약국 및 한국희귀의약품센터를 이용하여 처방전에 의해 의약품을 조 제받는 경우 1만원을 초과할 경우 요양급여비용총액의 30%가, 1만원 이하인 경우는 65세 이상은 1,200원이, 65세 미만은 30%가 본인부담액 이 된다. 6세 미만 어린이는 입원은 10%를, 외래는 건강보험이 적용되 는 진료비 본인부담의 70%를 본인부담한다. 본인이 앓고 있는 질환의 종류, 동반질환수, 처방되는 의약품의 종류 및 양에 따라 본인부담금이 차이가 나나, 고혈압이나 당뇨병 관리를 위한 지속적인 의약품 비용지출 은 비용부담으로 이어질 수 있다. 의약품 복약 순응은 의약품의 지속적인 사용(persistence)과 복약방법 준수(compliance)로 나눌 수 있는데, 의약품의 지속적인 사용은 의사의 처방전을 환자가 조제하여 의약품을 계속 복용하는 것으로, 환자가 임의 대로 처방전을 조제하지 않거나, 조제한 의약품을 복용하지 않을 경우 (medication discontinuation) 복약불순응에 해당된다. 복약방법 준수는 의사의 지시한 용량 용법대로 의약품을 복용하는 것이다. 한국의료패널 에서 조사하는 복약순응은 복약방법 준수에 해당한다고 할 수 있다. 의 약품을 지시대로 복용하지 않을 경우 질병이 제대로 치료되지 않을 뿐 만 아니라 질병 악화로 인한 입원 등 추가적인 의료 이용으로 이어질 수 있으므로 만성질환 관리에 있어, 의약품 복약순응은 매우 중요하다고 할 수 있다. 본 연구는 주요만성질환자를 대상으로 의료기관 종별 처방 의약품 복약순응도 및 약제비 본인부담금의 차이를 파악하고자 하였다.

311 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 연구방법 가. 자료원 한국의료패널 2008년, 2009년 연간통합데이터를 사용하였다. 연간통 합데이터는 각 해 1월 1일부터 12월 31일까지 의료이용 및 의료비 자 료로 2008년 연간통합데이터의 경우 2008년 상반기조사, 2008년 하반 기조사, 2009년 조사를 합하여 구축되었으며, 2009년 연간통합데이터는 2009년 조사, 2010년 상반기조사를 합하여 구축되었다. 연간통합데이터 를 이용할 경우 추적조사 중 누락되어 1년간 의료비를 산출할 수 없는 환자를 자동적으로 배제할 수 있다는 장점이 있다. 나. 연구대상 본 연구는 2008년, 2009년 고혈압(진단코드 1903), 당뇨병(진단코드 1402), 관절염(진단코드 2302)에 대해 의사진료를 받고 처방전을 조제 한 20세 이상 성인을 대상으로 하였다. 2개 이상의 질환에 대해 동시에 진료를 받을 수 있으므로, 진단코드 중 고혈압이 포함되어 있을 경우 고 혈압환자로, 당뇨병이 포함되어 있을 경우 당뇨병환자로, 관절염이 포함 되어 있을 경우 관절염환자로 하였다. 2008년, 2009년 고혈압으로 진료를 받고 처방전을 받은 20세 이상 환자는 각각 2546명, 2350명이었으며, 2008년 2009년 모두 고혈압으로 진료를 받고 처방전을 받은 환자는 2137명이었다. 2008년, 2009년 당 뇨병으로 진료를 받고 처방전을 받은 20세 이상 환자는 각각 949명, 888명이었으며, 2008년 2009년 모두 당뇨병으로 진료를 받고 처방전을 받은 환자는 800명이었다. 2008년, 2009년 관절염으로 진료를 받고 처

312 296 제6장 처방의약품 이용 방전을 받은 20세 이상 환자는 각각 1009명, 800명이었으며, 2008년 2009년 모두 관절염으로 진료를 받고 처방전을 받은 환자는 526명이었다. 다. 변수 정의 1) 처방의약품 본인부담금과 복약순응도 처방의약품 본인부담금은 2008년 또는 2009년 1월 1일부터 12월 31 일까지 환자가 해당 질병(고혈압, 당뇨병, 관절염)에 대해 외래에서 의사 진료를 받고 처방전을 받아 조제한 후 약국에 지불한 총 금액으로 정의 하였다. 처방전을 받았으나 약국에 가지 않은 경우, 무료인 경우, 교통사 고나 산재로 금액을 모르는 경우는 0원을 지불한 것으로 하였다. 고혈압, 당뇨병, 관절염에 복용하는 의약품의 복약순응도를 측정하기 위해 해당질환에 대해 3개월 이상 정기적으로 약을 복용한 사람들을 대 상으로 현재 정해진 복용방법대로 복용하십니까? 라고 물었으며, 정해 진 방법대로 복용하는 편이다 라고 응답한 경우 복약순응하는 것으로, 정해진 방법대로 복용하지 않는 편이다 라고 응답한 경우 복약순응하 지 않는 것으로 간주하였다. 복용하는 의약품에 대해 복용하는 방법을 잘 모른다고 응답한 경우 복약순응하지 않는 것으로 간주하였다. 2) 의료기관 종류 환자가 방문한 외래 의료기관 종류는 종합전문병원 또는 종합병원, 병 원, 의원, 기타로 구분하였고, 치과병원, 치과의원, 한방병원, 한의원, 보 건의료원, 노인요양병원, 조산소 등은 기타로 하였다. 1년간 방문한 의료 기관 종류가 변경되었을 경우 더 빈번히 방문한 의료기관의 종류를 그 환자의 의료기관 종류로 간주하였다.

313 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 297 3) 환자의 인구사회학적 특성 및 만성질환 현황 연령은 20~34세, 35~49세, 50~64세, 65~74세, 75세 이상의 5개 그 룹으로 나누었고 결혼상태는 기혼, 사별/이혼/별거, 미혼으로 나누었다. 의료보장형태는 건강보험과 의료급여로 나누었는데, 고혈압, 당뇨병, 관 절염으로 처방받은 환자 중에는 건강보험 수급자 자격이 상실되거나 급 여가 정지된 사람은 없었다. 교육수준은 졸업을 기준으로 초등학교 졸업 이하, 중학교 졸업, 고등 학교 졸업, 대학교 졸업 이상으로 나누었고, 재학 중이거나 휴학 중인 경우, 수료하거나 중퇴한 경우는 졸업하지 않은 것으로 간주하였고, 검 정고시 자격취득은 해당 학교를 졸업한 것으로 간주하였다. 경제활동은 경제활동에 참여, 경제활동에 참여하지 않음으로 양분하였다. 전체 가구 원에 대해 이전 년도 근로소득, 사업소득, 부업소득, 부동산/동산소득, 금 융소득, 사회보험이나 민간보험, 정부 및 민간의 보조금으로 인한 소득 이 수집되었고 전체 가구원의 모든 소득을 합한 후 가구원수의 제곱근 으로 나누어 가구원수 보정 가구소득을 계산하였다. 사분위수를 기준으 로 상, 중상, 중하, 하의 4개 군으로 나누었다. 만성질환갯수는 환자가 자가보고한 의사가 진단한 만성질환수로 1개, 2개, 3개 이상으로 나누었다. 라. 분석방법 의료기관 종류별로 방문하는 환자의 특성이 차이가 나는지 알기 위해 2008년 방문한 의료기관 종류별로 환자의 연령, 성별, 결혼상태, 의료보 장형태, 교육수준, 경제활동 유무, 가구소득, 만성질환갯수의 분포를 제 시하였다. 2008년, 2009년 연도별 의료기관 종류별 처방의약품 약제비 본인부

314 298 제6장 처방의약품 이용 담금과 복약순응도를 분석하였다. 처방의약품 본인부담금은 평균값과 표 준오차, 중위수를 산출하였고 복약순응도는 복약순응한 빈도와 복약불순 응 빈도를 계산하였다. 진료시 동반질환이 없는 경우(1개 질환에 대해서 만 진료를 받은 경우)와 동반질환이 있는 경우(2개 이상의 질환에 대해 동시에 진료를 받은 경우) 처방의약품 본인부담금이 차이가 날 수 있어, 진료시 동반질환이 없는 경우와 있는 경우로 나누어 약제비 본인부담금 현황을 제시하였다. 연도별 분석이 새로운 환자의 유입 등의 영향을 받을 수 있으므로 2008년 2009년 연속적으로 처방받은 환자에 대해 별도로 동일한 분석 을 실시하였다. 2008년 처방의약품을 처방받은 환자의 80% 이상이 2009년 동일한 종류의 의료기관에서 처방을 받았으므로 2008년 처방받 은 의료기관 종류를 기준으로 2008년, 2009년 연속적으로 의약품을 처 방받은 환자의 의료기관별 약제비 본인부담금과 복약순응도를 제시하였다. 3. 연구결과 가. 고혈압 2008년 고혈압에 대해 1회 이상 처방의약품을 처방받은 환자의 특성 은 <표 6-1-1>과 같다. 2,546명 중 65.7%(1,672명)이 의원에서 처방의 약품을 처방받았고, 20.3%(518명)은 종합전문병원이나 종합병원에서, 5%(128명)는 병원에서 의약품을 처방받았다. 50~64세가 37.8%, 65~74 세가 34.6%이었고, 여자가 56.9%로 남자보다 많았다. 91.7%가 건강보 험의 적용을 받았고, 8.3%는 의료급여 대상자였다. 27.3%가 2개 이상 의 만성질환을, 45%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있어, 여러 개의 만성질환을 가진 사람들이 많았다. 종합전문병원 또는 종합병원에서 의

315 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 299 약품을 처방받은 환자의 58.7%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있는 데 비해, 의원에서 의약품을 처방받은 환자는 42.3%가 3개 이상의 만성 질환을 가지고 있어, 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 환자 중 복합만성질환자가 많은 것으로 나타났다. 고혈압 처방의약품의 1년간 평균 본인부담금은 2008년 151,605원으 로 고혈압으로만 진료받은 환자가 92,589원, 감기 등 고혈압 외 다른 질환과 같이 진료받은 환자가 176,531원이었다. 처방의약품 본인부담금 은 2009년 감소하여 2009년 1년간 평균 본인부담금이 89,822원이었다 (표 참조). 의료기관 종류별로는 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 고혈압환자의 처방의약품 본인부담금이 의원에서 처방받은 환 자의 본인부담금보다 많았다(표 참조). 고혈압 처방의약품의 복약순응도는 대체적으로 높았다. 2008년 진료 시 동반질환이 없는 고혈압환자의 처방의약품 복약순응도는 종합전문병 원 또는 종합병원에서 처방받았을 경우 복약불순응이 12.2%, 병원에서 처방받았을 경우 복약불순응이 16.1%, 의원에서 처방받았을 경우 복약 불순응이 10%로 의료기관 종류별로 크게 차이가 나지 않았으나, 의원에 서 처방받은 경우 종합병원에서 처방받은 경우보다 복약불순응이 다소 높았다(표 참조).

316 300 제6장 처방의약품 이용 표 고혈압에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) (단위: %) 구분 전체 (n=2546) 종합전문병원, 종합병원 (n=518) 병원 (n=128) 의원 (n=1672) 기타 (n=228) 연령 성별 여자 남자 결혼상태 기혼 사별/이혼/별거 미혼 의료보장형태 건강보험 의료급여 교육수준 초등학교 졸업 이하 중학교 졸업 고등학교 졸업 대학교 졸업 이상 경제활동 유무 경제활동 비경제활동 가구원수 보정 가구소득 상 중상 중하 하 만성질환갯수 1개 개 개 이상

317 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 301 표 , 2009년 고혈압 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환여부 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 전체 , ,050 2, ,822 66,500 1,748 없음 ,589 84,050 2, ,736 48,500 1,356 있음 , ,585 3, ,545 84,450 2,398 표 , 2009년 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 종합전문병원, 종합병원 ,310 84,400 11, ,991 59,700 6,565 병원 , ,010 9, ,020 54,200 6,521 의원 ,012 84,250 2, ,035 48,700 1,476 기타 ,821 72,700 5, ,834 40,800 2,529 종합전문병원, 종합병원 , ,000 10, , ,600 6,922 병원 , ,200 19, ,631 87,365 15,018 의원 , ,300 3, ,339 74,900 2,109 기타 , ,500 7, ,276 71,360 5,195 표 , 2009년 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 복약순응도 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 2008년 2009년 (단위: %) 복약순응 복약불순응 복약순응 복약불순응 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타 <표 6-1-5>와 <표 6-1-6>은 2008년, 2009년 모두 고혈압으로 의약 품을 처방받은 환자의 처방의약품 본인부담금과 복약순응도를 분석한 것

318 302 제6장 처방의약품 이용 이다. 의사진료시 고혈압만으로 진료받은 환자, 고혈압과 고협압 외 다 른 질환에 대해 동시에 진료를 받은 환자 모두 종합전문병원이나 종합 병원에서 진료받은 경우 의원에서 진료받은 경우보다 환자 본인부담금이 높았다. 종합전문병원이나 종합병원에서 처방받은 경우 2008년과 2009 년 모두 복약순응한 경우가 85.1%로 병원(78.7%), 의원(76.6%)보다 높 았다. 10% 이상의 환자들이 복약순응도에 변화가 있어 지속적인 복약지 도가 필요함을 시사하였다. 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 종합전문병원, 종합병원 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 ,186 89,900 14, ,135 51,800 9,030 병원 , ,800 11, ,273 80,000 7,217 의원 ,043 88,000 2, ,725 56,150 1,943 기타 87 82,736 73,800 5, ,969 51,800 3,017 종합전문병원, 종합병원 , ,650 11, , ,400 7,244 병원 , ,200 21, ,092 75,500 11,242 의원 , ,300 3, ,071 72,150 2,269 기타 , ,800 8, ,604 69,500 6,351 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 고혈압 처방의약품 복약순응도 의료기관 종류 변화 복약순응(2008) 복약순응(2009) 복약순응(2008) 복약불순응(2009) 복약불순응(2008) 복약순응(2009) (단위: %) 복약불순응(2008) 복약불순응(2009) 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타

319 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 303 나. 당뇨병 2008년 당뇨병에 대해 1회 이상 처방의약품을 처방받은 환자 949명 중 60.8%(577명)이 의원에서 처방의약품을 처방받아 의원에서 당뇨병에 대해 처방의약품을 처방받은 경우가 가장 많았고, 종합전문병원이나 종 합병원이 27.0%(256명), 병원과 기타가 각각 6.1%(58명)이었다 세가 38.3%, 65-74세가 35.2%, 75세 이상이 14.2%로 88%가 50세 이상이었다. 여자가 52%였으며, 90.2%가 건강보험의 적용을 받았 고, 9.8%는 의료급여를 적용받았다. 초등학교 졸업 이하가 49%, 중학교 졸업이 15%, 고등학교 졸업이 25%, 대학교 졸업 이상이 11%였으며, 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방을 받은 환자의 16.8%가 대학교 졸업 이상으로 병원이나 의원에서 처방받은 환자보다 대졸자비율이 높았 다. 가구소득 또한 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 환자 중 19%가 소득수준 하위 25%에 속했던 데 비해, 의원에서 처방받은 환자 는 27%, 기타 의료기관에서 처방받은 환자는 29%가 소득수준이 하위 25%에 속하는 것으로 나타나, 의료기관 종류별로 차이가 났다. 83%의 환자들이 당뇨병 외 다른 만성질환을 가지고 있었으며, 종합 전문병원 또는 종합병원에서 의약품을 처방받은 환자의 61.3%, 병원에 서 의약품을 처방받은 환자의 58.6%, 의원에서 의약품을 처방받은 환자 의 56%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있어, 종합전문병원 또는 종 합병원에서 처방받은 환자 중 복합만성질환자가 다소 많았다(표 참조).

320 304 제6장 처방의약품 이용 표 당뇨병에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) 구분 전체 (n=949) 종합전문병원, 종합병원 (n=256) 병원 (n=58) 의원 (n=577) (단위: %) 기타 (n=58) 연령 성별 여자 남자 결혼상태 기혼 사별/이혼/별거 미혼 의료보장형태 건강보험 의료급여 교육수준 초등학교 졸업 이하 중학교 졸업 고등학교 졸업 대학교 졸업 이상 경제활동 유무 경제활동 비경제활동 가구원수 보정 가구소득 상 중상 중하 하 만성질환갯수 1개 개 개 이상 당뇨병에 대해 의약품을 처방받은 949명 중 200명은 당뇨병으로만 진료를 받았으며, 749명은 당뇨병 외 다른 질환에 대해서도 동시에 진 료를 받았다. 당뇨병 처방의약품의 1년간 평균 본인부담금은 2008년

321 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 ,232원으로 당뇨병으로만 진료받은 환자가 133,953원, 위장질환 등 당뇨병 외 다른 질환과 같이 진료받은 환자가 228,067원이었다. 2009년 처방의약품 본인부담금은 117,721원으로 당뇨병으로만 진료받은 환자의 처방의약품 본인부담금이 753,347원, 다른 질환과 함께 당뇨병으로 진 료받은 환자는 130,440원이었다. 진료시 동반질환이 없는 환자와 있는 환자 모두 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 당뇨병환자의 처방 의약품 본인부담금이 의원에서 처방받은 환자보다 처방의약품 본인부담 금이 많았다(표 참조). 표 , 2009년 당뇨병 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환여부 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 전체 , ,200 5, ,721 95,830 3,528 없음 ,953 91,850 9, ,347 49,900 5,109 있음 , ,000 6, , ,600 4,204 표 , 2009년 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 본인부담금 진료시동반 질환여부 없음 있음 의료기관 종류 종합전문병원, 종합병원 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 , ,850 22, ,332 63,400 9,402 병원 12 80,509 72,100 17, ,955 44,300 6,864 의원 ,959 77,000 12, ,539 52,900 7,380 기타 21 62,781 60,600 10, ,806 39,500 8,625 종합전문병원, 종합병원 , ,500 16, , ,850 12,065 병원 , ,230 34, , ,850 17,596 의원 , ,695 6, , ,500 4,017 기타 , ,900 18, ,978 78,400 12,745

322 306 제6장 처방의약품 이용 당뇨병 처방의약품의 복약순응도는 80% 이상이었으나, 2008년, 2009 년 모두 의원에서 처방받은 경우 종합병원에서 처방받은 경우보다 복약 불순응이 높았다. 2009년 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받았을 경우 복약불순응이 14.0%, 병원, 종합전문병원/종합병원에서 처방받았을 경우 복약불순응이 각각 8.8%였다(표 참조). <표 >과 <표 >는 2008년, 2009년 모두 당뇨병으로 의 약품을 처방받은 환자의 처방의약품 본인부담금과 복약순응도를 분석한 것이다. 대체적으로 진료시 동반질환 여부와 관계 없이 종합전문병원이 나 종합병원에서 진료받은 경우 의원에서 진료받은 경우보다 환자 본인 부담금이 높았다. 종합전문병원이나 종합병원에서 처방받은 경우 2008 년과 2009년 모두 복약순응한 경우가 81.8%로 병원(74.4%), 의원 (75.7%)보다 높았다. 표 , 2009년 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 복약순응도 (단위: %) 의료기관 종류 2008년 2009년 복약순응 복약불순응 복약순응 복약불순응 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타

323 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 307 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 종합전문병원, 종합병원 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 , ,850 24, ,369 65,200 10,463 병원 11 85,119 73,300 18, ,464 49,800 18,551 의원 ,939 87,400 14, ,646 60,000 10,068 기타 19 61,926 60,600 10, ,400 29,900 9,112 종합전문병원, 종합병원 , ,100 19, , ,600 12,359 병원 , ,800 37, , ,800 18,295 의원 , ,750 7, , ,100 4,171 기타 , ,600 19, , , ,156 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 당뇨병 처방의약품 복약순응 의료기관 종류 도 변화 복약순응(2008) 복약순응(2009) 복약순응(2008) 복약불순응(2009) 복약불순응(2008) 복약순응(2009) (단위: %) 복약불순응(2008) 복약불순응(2009) 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타 다. 관절염 2008년 관절염에 대해 1회 이상 처방의약품을 처방받은 환자의 특성 은 <표 >과 같다. 1,009명 중 79%(797명)가 의원에서 처방의약 품을 처방받았고, 9.4%(95명)가 종합전문병원이나 종합병원에서, 8.8%(89명)가 병원에서 의약품을 처방받았다. 고혈압, 당뇨병과 마찬가 지로 50-64세가 33.5%, 65-74세가 41.4%로 중 노년층이 많았고 남자 가 21.7% 여자가 78.3%로 여자환자가 많았다. 87.3%가 건강보험의 적

324 308 제6장 처방의약품 이용 용을 받았고, 12.7%는 의료급여 대상자였다. 환자의 52%가 3개 이상의 만성질환을 가지고 있었으며, 종합전문병원 또는 종합병원에서 의약품을 처방받은 환자가 병원이나 의원에서 처방받은 환자보다 다수의 만성질환 을 가지고 있는 경우가 많았다. 관절염 처방의약품의 1년간 평균 본인부담금은 2008년 46,881원으로 관절염으로만 진료받은 환자가 29,874원, 위장질환 등 관절염 외 다른 질환과 같이 진료받은 환자가 66,789원이었다. 처방의약품 본인부담금은 고혈압, 당뇨병과 마찬가지로 2009년 감소하였으며, 관절염으로만 진료 받은 환자가 19,545원, 위장질환 등 관절염 외 다른 질환과 같이 진료 받은 환자가 46,768원이었다(표 참조). 의료기관 종류별로는 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받은 관절 염환자의 처방의약품 본인부담금이 의원에서 처방받은 환자보다 많았는 데, 2009년 관절염으로만 진료받은 환자 중 종합전문병원이나 종합병원 에서 처방받은 관절염환자의 평균 처방의약품 본인부담금은 43,099원으 로 의원에서 처방받은 관절염환자(16,086원)의 2.7배였다(표 참 조). 관절염 처방의약품의 복약순응도는 고혈압이나 당뇨병에 비해 낮아 2009년 진료시 동반질환이 없는 관절염환자의 처방의약품 복약불순응이 종합전문병원 또는 종합병원에서 처방받았을 경우 21.9%, 병원에서 처 방받았을 경우 27.3%, 의원에서 처방받았을 경우 27.4%였다(표 참조).

325 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 309 표 관절염에 대해 처방의약품을 처방받은 환자의 특성(2008년) 구분 전체 (n=1009) 종합전문병원, 종합병원 (n=95) 병원 (n=89) 의원 (n=797) 기타 (n=28) 연령 성별 여자 남자 결혼상태 기혼 사별/이혼/별거 미혼 의료보장형태 건강보험 의료급여 교육수준 초등학교 졸업 이하 중학교 졸업 고등학교 졸업 대학교 졸업 이상 경제활동 유무 경제활동 비경제활동 가구원수 보정 가구소득 상 중상 중하 하 만성질환갯수 1개 개 개 이상 (단위: %)

326 310 제6장 처방의약품 이용 표 , 2009년 관절염 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환여부 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 전체 1,009 46,881 17,400 2, ,782 12,000 1,849 없음 ,874 11,450 2, ,545 7,500 1,856 있음 ,789 32,200 4, ,768 21,600 3,106 표 , 2009년 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준오차 종합전문병원, 종합병원 56 52,944 28,700 10, ,099 12,450 12,932 병원 63 39,505 12,340 9, ,758 6,000 6,060 의원 ,563 10,200 2, ,086 7,200 1,438 기타 8 21,363 19,850 4, ,975 13,250 13,585 종합전문병원, 종합병원 ,031 72,600 19, ,986 44,700 13,343 병원 26 37,426 13,285 8, ,841 14,300 10,466 의원 ,278 32,200 4, ,415 20,450 3,452 기타 20 43,956 20,000 11, ,733 15,200 10,096 표 , 2009년 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 복약순응도 의료기관 종류 2008년 2009년 (단위: %) 복약순응 복약불순응 복약순응 복약불순응 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타 년, 2009년 모두 관절염으로 의약품을 처방받은 환자의 처방의 약품 본인부담금과 복약순응도를 <표 >과 <표 >에 제시하 였다. 진료시 동반질환이 없는 경우 종합전문병원이나 종합병원에서 진 료받은 환자의 처방의약품 본인부담금의 평균액은 2008년 85,197원,

327 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 년 61,383원으로 의원에서 진료받은 경우의 2.3배, 2.2배였다. 종 합전문병원이나 종합병원에서 처방받은 경우 2008년과 2009년 모두 복 약순응한 경우가 64.3%로 병원(50.0%), 의원(47.8%)보다 높았다. 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 본인부담금 진료시 동반질환 여부 없음 있음 의료기관 종류 종합전문병원, 종합병원 2008년 2009년 (단위: 명, 원) 환자수 평균값 중위수 표준오차 환자수 평균값 중위수 표준 오차 23 85,197 48,650 21, ,383 16,430 18,171 병원 24 58,072 21,350 20, ,567 16,550 4,630 의원 ,533 16,500 4, ,043 14,950 2,791 기타 2 20,200 20,200 12, ,800 46,800 6,200 종합전문병원, 종합병원 ,179 97,150 20, ,077 36,600 17,464 병원 12 38,576 13,285 14, ,231 12,545 15,821 의원 ,398 43,050 6, ,908 18,350 4,022 기타 15 54,834 43,200 14, ,520 12,600 10,295 표 ~2009년 패널데이타의 의료기관 종류별 관절염 처방의약품 복약순응 의료기관 종류 도 변화 복약순응(2008) 복약순응(2009) 복약순응(2008) 복약불순응(2009) 복약불순응(2008) 복약순응(2009) (단위: %) 복약불순응(2008) 복약불순응(2009) 종합전문병원, 종합병원 병원 의원 기타

328 312 제6장 처방의약품 이용 4. 고찰 고혈압, 당뇨병, 관절염은 우리나라에서 유병율이 높은 대표적인 만성 질환으로, 2009년 30세 이상 성인의 고혈압 유병율은 31.9%, 당뇨병 유병율은 10%, 50세 이상 성인의 골관절염 유병율은 24.2%에 달한다 (보건복지부 질병관리본부, 2010). 본 연구는 우리나라 대표적인 만성질 환인 고혈압, 당뇨병, 관절염을 대상으로 의료기관 종별로 처방의약품 본인부담금과 복약순응도가 차이가 나는 지를 살펴보았다. 2009년 우리나라 의료비(total health expenditure)는 73.7조로 이 중 개인이 부담하는 본인부담금이 32.4%를 차지하고 있다(Jeong & Shin, 2012). 건강보험 약제비의 본인부담제도는 정률본인부담금(coinsurance) 으로 처방전, 의약품 가격에 따라 설정된 비중만큼 환자가 약제비를 부 담한다. 정률본인부담금은 저가약 사용을 유도하고 의약품의 과도한 이 용을 줄이는 장점이 있는데 반해, 고액본인부담 환자의 부담이 커지는 단점이 있다(박찬미 등, 2012). 본 연구에서는 고혈압, 당뇨병, 관절염 환자의 처방의약품 본인부담금 을 산출하려고 하였으나, 많은 환자들이 단일 질환이 아닌 여러 개 질환 에 대해 동시에 의사진료를 받고 처방전을 받아, 의약품을 조제하므로 질환에 따라 배타적으로 본인부담액을 산출하기에는 어려움이 있었다. 종합전문병원, 전문병원과 같은 상급의료기관에서 처방받은 환자의 의 약품 본인부담금이 의원에서 처방받은 환자의 본인부담금보다 많은 것으 로 나타났는데, 처방의약품 본인부담금이 의료기관 종류별 차이가 나는 이유를 명확하게 제시할 수는 없으나 다음과 같은 설명이 가능할 것으 로 생각된다. 첫째, 의료기관 종별 환자 질병의 중증도 차이가 원인이 될 수 있다. 동일한 질환일지라도 경증의 환자가 의원을 방문하고 중증의 환자가 종

329 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 313 합전문병원이나 전문병원을 방문한다면 중증의 환자에게 더 고가의 약을 처방하거나 처방의약품수가 증가할 수 있다. 둘째, 의료기관 종별 의약품 선택 차이가 영향을 줄 수 있다. 오리지 널의약품과 제네릭의약품에 가격 차이가 있으므로 동일 성분을 처방하더 라도 제품의 선택에 따라 환자본인부담금이 달라질 수 있다(권혜영&양 봉민, 2011). 과도한 처방의약품 본인부담금은 복약불순응의 원인이 되므로, 향후 처방된 개별의약품에 대한 자료가 있는 건강보험청구자료의 처방내역을 연계하여 원인을 분석하는 것이 필요할 것으로 보인다(Soumerai et al., 2006; Zivin et al., 2009). 고혈압 처방의약품과 당뇨병 처방의약품에 대한 복약불순응은 10-19% 수준이었으나, 관절염 처방의약품의 복약불순응은 15-37%로 높았다. 김경철 등(1999)은 급성질환보다 만성질환에서 복약순응도가 떨 어진다고 보고하였으나, 만성질환내에서도 질환에 따라 복약순응도가 차 이가 나므로 관절염 등 복약순응도가 낮은 의약품 처방 및 조제시 복약 순응을 강조할 필요가 있는 것으로 보인다. 종합전문병원이나 전문병원에서 처방받은 환자보다 의원에서 처방받은 환자의 경우 의약품 복약순응도가 떨어지는 것으로 나타났다. 지속적인 의약품 복약불순응은 치료의 효과를 감소시킬 뿐만 아니라 추가적인 합 병증이나 입원의 원인이 될 수 있다. 당뇨병의 경우 복약불순응은 혈당 관리 실패로 이어질 수 있고 부적절한 혈당관리는 심혈관계 질환, 족부 병변 등 당뇨병 합병증의 원인으로 알려져 있다. 우리나라 혈당관리 수 준이 다른 나라에 비해 떨어지는 것으로 보고되었으므로(Choi et al., 2009), 의원에서 당뇨병치료제를 처방받은 환자에게 복약순응의 중요성 을 주지하고 복약지도를 강화해야 할 것이다(허재헌 등, 2009). 자원의 효율적인 분배측면에서 고혈압, 당뇨병의 만성질환을 의원에서

330 314 제6장 처방의약품 이용 관리하는 것이 바람직하나, 병의 중증도, 합병증 등의 이유로 일부 환자 의 경우 상급의료기관 외래에서 질환이 관리될 수 있다. 본 연구결과 상 당수의 환자가 종합전문병원이나 전문병원에서 처방받는 것으로 나타났 는데, 상급의료기관에서 처방받은 환자들은 의원에서 처방받은 환자들보 다 동반질환이 많았고 가구소득 등도 의원과 다소 차이가 났다. 상급의 료기관에서 처방받는 경우 의원보다 처방의약품 본인부담금이 많았고 복 약순응도도 높았다. 앞으로 의약품처방자료와의 연계분석을 통해 의료기 관 종별로 본인부담금과 복약순응도가 차이가 나는 원인을 찾고 약제비 본인부담금 산정, 복약지도 등 관련 정책에 이를 반영해야 할 것으로 생 각된다. 참고문헌 권혜영, 양봉민 (2011) 제네릭 진입이 약품비에 미치는 영향 분석. 보건 경제와 정책연구 제17권 4호, pp 김경철, 김주태, 김지선, 조항석, 심재용, 이혜리 (1999) 노인환자의 복 약 순응도와 이에 영향을 미치는 요인. 가정의학회지 제 20권 제10호. pp 박찬미, 장선미, 강현아, 배은영, 장수현 (2012) 의약품 본인부담차등화 제도 연구. 건강보험심사평가원 보건복지부 질병관리본부 (2010) 국민건강통계. 허재헌, 김수진, 허순임, 김주혁(2009). 복약지도 만족도가 복약순응도에 미치는 영향: 외래환자를 대상으로. 한국임상약학회지, 19(2), pp Choi YJ, Kim HC, Kim HM, Park SW, Kim J, Kim DJ (2009)

331 6.1 의료기관종별 처방의약품 비용 및 순응도 315 Prevalence and Management of Diabetes in Korean Adults. Diabetes Care 32: Jeong HS, Shin JW. Trends in Scale and Structure of Korea's Health Expenditure over Last Three Decades ( ): Financing, Functions and Providers. (2012) J Korean Med Sci, 27, pp.s13-s20. Soumerai SB, Pierre-Jacques M, Zhang F et al. (2006) Cost-Related Medication Nonadherence Among Elderly and Disabled Medicare Beneficiaries: A National Survey 1 Year Before the Medicare Drug Benefit. Arch Intern Med, 166, pp Zivin K, Ratliff S, Heisler MM, Langa KM, Piette JD. (2010). Factors Influencing Cost-Related Nonadherence to Medication in Older Adults: A Conceptually Based Approach. Value in Health, 13, pp

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333 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 1. 서론 가. 연구의 필요성 만성질환자의 70.0%만이 복약순응하고 있어(김진현 등, 2010), 만성 질환자의 건강 뿐 아니라 잠재적 의료비 지출에 악 영향을 미치는 것으 로 나타났다. 복약지침을 따르지 않을 때 환자에게는 나쁜 임상결과를 초래하고, 건강관련 삶의 질이 저하되며, 환자와 사회에게 추가적인 비 용을 발생시킬 수 있다(Shelly A. Vik. et al., 2005). Sekura와 Paulson은 환자가 처방의약품을 적절하게 복용하지 않는 것을 복약 불 순응(noncompliance) 혹은 복약지침 불이행(non-adherence)으로 정의 한 바 있다(Sekura R., et al, 2000) 복약 불순응은 처방의약품을 받지 않거나, 과도 복용, 잘못된 복용, 제시간에 복용하지 못하거나, 잘못된 용량을 복용, 복용을 잊거나, 임의적으로 적은 용량을 복용하거나 복용 하지 않는 것을 포함한다. 복약지침의 불이행은 노인들을 포함해서 복수의 질병을 가지고 있거 나 복수의 약을 사용하는 환자에게서 흔히 발견된다(Barat I., 2001) 신 현택 등(2000)은 노인환자의 복약순응도는 50~60%로 낮다고 보고한 바 있으며, 선우덕 등(2004)은 2001년 기준 노인 중 복약불순응을 보이 는 남자가 14.7%, 여자가 17.1%인 것으로 조사하였다.

334 318 제6장 처방의약품 이용 복약지침의 불이행/복약 불순응(medication nonadherence)은 다양한 측면을 가진 문제이며, 특히 만성질환자에게 더욱 심각하다. 대표적 만 성질환인 고혈압과 당뇨질환은 약물요법이 성공적인 관리 방법 중 하나 이며, 고혈압 약에 대한 순응도가 높은 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 혈압이 조절될 확률이 3.44배(95% CI= ) 높다는 연구결과가 이를 뒷받침한다(박종혁 등, 2007). 국민건강보험공단과 한국보건사회연구원에서 3개년 간 진행한 한국의 료패널 조사 자료는 만성질환자의 복약순응도 행태와 의료비 지출에 대 한 정보를 포함하고 있어, 복약순응도와 의료비 지출의 관련성을 알려줄 수 있는 귀중한 자료로 활용될 수 있다. 이 연구는 당뇨병, 고혈압 환자를 대상으로 복약순응도 현황과 복약순 응도에 따른 의료서비스 이용행태와 의료비 지출에 미치는 영향을 분석 하고자 한다. 이를 통해 복약순응도 향상 프로그램이 미래의 의료비 지 출에 절감을 가져오는지를 확인하여 만성질환자 대상의 비용효과적인 정 책적 개입 방안을 모색해 볼 수 있는 기초자료가 될 수 있을 것이다. 나. 연구의 목적 이 연구는 대표적 만성질환인 고혈압과 당뇨질환을 앓고 있는 노인의 복약순응도에 대한 조사자료를 제공하고, 이에 의료이용과 의료비 지출 에 미치는 영향을 파악하는 것을 목적으로 한다.

335 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 선행연구 1) 선우덕 등(2004)은 만성질환의 개수가 많아질수록 복약횟수의 지침을 더 잘 이행하거나 비슷한 정도로 이행하고, 복약량의 지침을 이행하지 않은 노인은 5%정도인데 이는 만성질환 개수와는 상관이 없다는 결과 를 낸 바 있다. 김진현 등(2010)은 2008년 한국의료패널 조사자료를 분 석하여 만성질환자의 복약순응도에 성, 연령, 교육수준, 경제활동, 고혈 압/당뇨, 부작용, 약제비 부담, 장기복용 여부가 영향을 미치는 요인임을 확인하였으며, 추가 연구로 1일 투약횟수에 따른 복약순응도를 분석할 필요가 있다고 제안하였다. 이의경 등(2000)은 조사연구 방식으로 노인 당뇨환자의 복약순응도에 영향을 미치는 요인으로 질병 및 치료요인(질 병위중도, 질병불편도, 치료효과, 부작용 정도), 처방요인(처방기간, 복용 횟수, 처방의약품의 수, 처방변경정도), 의약정보제공요인(의사 및 약사 의 의약정보 제공정도, 정보 이해도, 글씨 크기), 의료이용행태요인(방문 병 의원수, 진료의사수), 인구사회적 요인(연령, 성별, 학력, 건강상태, 거 주 상태)으로 분류하여 외래방문 당뇨병 환자 중 경구용 혈당강하제 복 용자를 대상으로 연구를 수행하였다. 그 분석결과 처방기간이 길고, 의 약품 복용횟수와 처방의약품 수가 많고, 처방변경 정도가 자주 일어나는 경우 복약불순응 경향이 있으며, 처방의약품수가 6개 이상인 노인의 경 우 복약순응도에 유의한 영향을 미치는 것을 확인하였다. 또한, 약봉투 에 쓰여진 복약방법에 대한 이해도와 환자의 학력이 복약불순응에 영향 요인이라고 밝혔다. Barat 등(2001)의 조사결과에서 미국 지역사회 거주 노인 환자 중 60%만이 자신의 투약목적을 알고 있었으며, 21%만이 복용불순응으로 초래될 결과를 알고 있었으며, 의약품의 부작용을 알고 있는 경우는 6% 1) 김성옥(2011)의 논문 자료 일부 활용

336 320 제6장 처방의약품 이용 미만이었다. 이 연구는 노인환자만 조사한 것이 아니라, 담당 일차진료 의사(GP)를 함께 조사하여 일치도를 파악하였는데, 의약품에 관해 조사 인구의 22%가 불일치하였으며, 의약품 용량에 관해서는 71%, 의약품 복용법(식사 등)에 관해서는 66%가 불일치한 것으로 나타났다. 대부분 노인환자는 처방보다 적은 용량과 적은 빈도로 의약품을 복용하고 있는 것으로 나타났으며, 수면제, 진통제, 기관지확장제, 이뇨제 등에서 주로 그러한 양상을 보였다. Barat 등의 연구 결과 의약품 관련 지식은 복약 순응도와 관계가 있으며, 일일 복용빈도와 복용 의약품 개수(3개 이상) 가 복약불이행에 영향을 미치는 것으로 나타났다. 그리고 1명 이상의 의 사진료를 받는 환자와 치매환자의 경우 복약불이행 정도가 높았다고 보 고하였다. Sokol 등(2005)은 미국 동부 지역의 고지혈증, 고혈압 및 당뇨병 환 자를 대상으로 1년동안의 투약 순응도를 파악한 결과, 투약 순응군이 투 약 불순응군에 비해 의료이용관련 순비용이 절감되었다고 보고하였다. Elliot 등(2008)은 처음으로 약을 복용하는 환자들을 대상으로 약사가 전화복약상담을 수행할 경우 투약순응도가 높아지고 의료비 절감효과가 나타났다고 보고하였다. Hong(2011)은 우리나라 당뇨병 환자의 경우 3 년 단기간동안 투약순응도와 비용의 관계를 보면, 총 의료비용은 투약순 응군이 높으나, 합병증 발생으로 인한 입원 비용은 투약 불순응군이 높 은 것으로 보고하였다. 박찬미 등(2010)도 우리나라 고혈압, 당뇨 환자를 2년동안 추적조사 한 결과, 투약순응 수준이 높아질수록 입원비용은 감소하지만, 의약품 비용이 증가하여 단기적으로는 전체 의료비용이 증가하는 것으로 결과를 보고하였으며, 장기적으로는 합병증 발생위험을 낮춤으로서 의료비를 감 소시킬 것으로 예상하였다. WHO(2003)도 장기치료를 요하는 만성질환에서의 투약 불순응 문제

337 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 321 는 좋지 않은 건강결과와 의료비용의 증가를 초래하므로 어떠한 의학치 료를 높이는 것보다도 순응도를 높이는 것이 인구집단의 건강을 크게 향상시키는 방법이라고 하였다. 3. 연구방법 가. 자료원 이 연구에서 분석 자료는 한국의료패널 2008, 2009, 2010년 자료 중 만성질환자(당뇨병, 고혈압)의 복약순응도, 의료이용 행태 및 의료비 지 출 자료, 인구사회학적 특성에 대한 자료를 활용하고 있다. 나. 분석대상자 및 분석 내용 이 연구에서는 주요 분석대상자로 당뇨병, 고혈압 환자로 한정하였으 며, 당뇨병, 고혈압 환자를 추출하기 위해 패널자료의 진단코드(1402: 당뇨, 1903: 고혈압)를 활용하였다. 분석 내용은 크게 다음의 세 가지로 구분하였다. 1) 2008, 2009년 자료 활용하여 고혈압, 당뇨병 환자의 복약순응도 현 황 파악 2) 2008, 2009, 2010년 자료 활용하여 고혈압, 당뇨병 환자의 의료서 비스 이용행태, 의료비 지출 현황 파악 3) 복약순응도(2008년, 2009년 자료), 의료행태와 의료비 지출(2010년 자료) 활용하여 복약순응도가 의료행태, 의료비 지출에 미치는 영향 파악

338 322 제6장 처방의약품 이용 다. 분석 모형 및 분석 방법 의료이용과 의료비 지출에 영향을 미치는 요인을 고찰하기 위하여 인 구사회학적 특성, 질병 특성, 복약순응도의 3가지 측면으로 크게 분류하 였다. 인구사회학적 특성은 성, 연령, 교육, 결혼 여부 등에 관련되며, 질병특성은 만성질환 개수, 장애유무를 포함하였다. 복약순응도는 2008년, 2009년에 설문조사 항목에 포함되었으나, 2010년에는 설문에서 제외되어 2개년 자료를 활용하였다. 의료이용은 응급실 이용일수, 입원일수, 외래횟수에 대한 현황 자료는 2008, 2009, 2010년 설문조사 결과를 활용하였으며, 응급실 지출, 입원 진료비 지출, 외래 진료비, 총 진료비 지출 자료는 해당인의 1년간의 자 료를 합산하여 분석에 활용하였다. 그림 의료이용, 의료비 지출에 영향을 미치는 요인

339 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 323 1) 당뇨병, 고혈압 환자의 복약순응도 복약순응도는 다양한 방식으로 측정 가능하다. 한국의료패널은 2008, 2009년 조사에서 만성질환 및 의약품 이용조사표 의 7. 복약순응 질 문에서 현재 정해진 복용방법대로 복용하십니까 에 대해 정해진 방법 대로 복용하는 편이다 라고 가장 단순한 형태로 복약순응도가 측정되었다. 복약순응도 측정과 관련된 기존 연구에서는 복약순응도를 측정하기 위해 혈중 약물농도 또는 약리학적 표식자 측정법, 약물농도 측정법, pill counts 법, CMA(Cumualative adherence) 측정법, 환자 조사에 의 한 측정법이 다양하게 활용되고 있다. 임상의학에서 주로 혈중약물농도 또는 약리학적 표식자 측정 방법이 사용된 경험이 있으나, 일차의료에서 항고혈압제의 약물농도 측정은 거의 불가능하고 개인들 간 약역동학적 다양성 때문에 유용성이 떨어진다고 평가되고 있다. Pill counts 방법은 정확성이 높으나 일상진료에서 복약순응도를 평가하는데 그 유용성이 낮 으며 시행이 용이하지 않은 것으로 평가된다. 반면, 환자 조사를 통한 순응도 측정법은 시행이 용이하고 단순하다는 장점이 있다. 김성원 등 (1995)의 연구에서 고혈압 환자를 대상으로 모리스키 도구를 활용하여 복약순응도를 측정한 결과 유용한 일치타당도를 보이고 있으나, 낮은 내 적 합치도를 보인다고 평가하였다. 또한 Vik 등(2005)의 연구에서 pill counts 방법과 환자 조사를 통한 모리스키 도구를 활용한 복약순응도를 동시에 측정한 결과, 신뢰도가 낮은 것으로 평가하였다. 2) 당뇨병, 고혈압 환자의 의료 서비스 이용 행태 당뇨병, 고혈압 환자의 의료 서비스 이용 행태 분석은 외래와 입원, 약국 서비스 이용을 중심으로 분석하고자 한다.

340 324 제6장 처방의약품 이용 3) 당뇨병, 고혈압 환자의 의료비 지출 현황 당뇨병, 고혈압 환자의 의료비 지출현황 분석은 입원, 응급, 외래 서 비스 이용을 중심으로 분석해 보았다. 4) 당뇨병, 고혈압 환자의 복약순응도가 의료서비스 이용과 의료비 지출에 미 치는 영향 이 연구에서 당뇨병, 고혈압 환자의 복약순응도가 의료서비스 이용과 의료비 지출에 미치는 영향을 분석해 보고자 하였다. 특히, 전 년도 복 약순응도가 낮은 환자에게서 응급서비스 이용 혹은 입원서비스 이용 증 가가 이루어졌는 지와 이에 따른 응급 의료비 및 입원 의료비 지출과 총 의료비 지출 증가로 이어졌는지 살펴보았다. 4. 연구결과 가. 분석대상자의 인구사회학적 특성 한국의료패널 조사 대상 중 당뇨환자는 2008년 940명, 2009년 993 명, 2010년 1,075명으로 꾸준히 증가하고 있으며, 6.9%의 연평균 증가 율을 보이고 있다(표 6-2-1). 2010년 기준 당뇨 환자의 성별 구성은 2010년 기준 남자 48.5%, 여자 51.5%이며, 의료급여 환자는 10.0%, 장애환자는 13.9%에 달한다. 당뇨환자의 동반 만성질환 개수는 평균 3.5개이다. 고혈압 환자도 마찬가지로 매년 증가하고 있는데, 2008년 2,532명, 2009년 2,631명, 2010년 2,861명으로 6.3% 증가율을 보인다(표 6-2-2). 2010년 기준 고혈압 환자의 성별 구성은 2010년 기준 남자

341 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 %, 여자 56.0%이며, 의료급여 환자는 8.3%, 장애환자는 13.2%에 달한다. 당뇨환자의 동반 만성질환 개수는 평균 2.9개였다. 표 당뇨 환자의 인구사회학적 특성 (단위: 명, %) 2008년 2009년 2010년 N % N % N % 전체 , 성 여자 남자 연령군 45세 미만 세 세 세 이상 주거지역 도 시 가구형태 기타 인 가구 혼인상태 기타 혼인중 경제활동 하지 않음 활동 중 연 소득 1) 664 미만 (만원) 1,328미만 ,992미만 ,992이상 평균 2) 1, , , , , ,997.1 교육수준 무학 고졸 이하 대학 이상 의료보장 건강보험 형태 의료급여 장애 여부 비장애 장애 규칙적 운동 하지 않음 하고 있음 동반 만성질환 수(평균) 2) 주: 1) 소득수준은 월 최저생계비 553,354원을 기준으로 하여 4개 구간으로 설정 (1인 가구, 2012년 기준) 2) 연소득 평균과 동반 만성질환 수는 평균값과 표준편차

342 326 제6장 처방의약품 이용 표 고혈압 환자의 인구사회학적 특성 현황 (단위: 명, %) 2008년 2009년 2010년 N % N % N % 전체 2, , , 성 여자 1, , , 남자 1, , , 연령군 45세 미만 세 세 , 세 이상 주거지역 도 1, , , 시 1, , , 가구형태 기타 2, , , 인 가구 혼인상태 기타 혼인중 1, , , 경제활동 하지 않음 1, , , 활동 중 1, , , 연 소득 1) 664 미만 (만원) 1,328미만 ,992미만 ,992이상 평균 2) 1, , , , , ,525.0 교육수준 무학 고졸 이하 1, , , 대학 이상 , 의료보장 건강보험 2, , , 형태 의료급여 장애 여부 비장애 2, , , 장애 규칙적 운동 하지 않음 - - 1, , 하고 있음 - - 1, , 동반 만성질환 수(평균) 2) 주: 1) 소득수준은 월 최저생계비 553,354원을 기준으로 하여 4개 구간으로 설정 (1인 가구, 2012년 기준) 2) 연소득 평균과 동반 만성질환 수는 평균값과 표준편차

343 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 327 나. 고혈압과 당뇨 노인의 복약순응도 당뇨환자 중 복약불순응군은 2008년 14.9%에서 2009년 11.8% 감소 하였으며, 고혈압 환자의 복약불순응군은 2008년 13.5%에서 2009년 12.8%로 감소하였다(표 6-2-3). 2008년과 2009년 연속 복약순응군은 고혈압 환자에게 78.7%, 당뇨환자에서 77.8%로 일부 환자들이 복약순 응에서 연도별 불연속성을 보이고 있다(표 6-2-4). 고혈압 환자의 복약불순응 사유는 2008년 기준 경제적 이유로 가 80.7%, 약을 먹을만큼 심각하지 않아서 가 7.3%, 기타 7.3%, 약 이 외의 치료 중 2.4%의 순이었다(표 6-2-5). 2009년 기준으로 경제적 이유로 가 75.7%, 약을 먹을만큼 심각하지 않아서 가 11.2%, 기타 5.9%, 약 이외의 치료 중 3.7%의 순이었다. 연도별로 경제적 이유 로 인한 불순응 비율이 5.0%P 감소하였다. 당뇨 환자의 복약불순응 사유는 2008년 기준 경제적 이유로 가 81.8%, 기타 6.1%, 약 이외의 치료 중 5.3%, 약을 먹을만큼 심각 하지 않아서 3.8%의 순이었다(표 6-2-5). 2009년 기준으로 경제적 이 유로 가 74.3%, 기타 8.3%, 약 이외의 치료 중 6.4%, 약을 먹을만 큼 심각하지 않아서 6.4%의 순이었다. 연도별로 경제적 이유 로 인한 불순응 비율이 7.5%P 감소하였다. 표 당뇨, 고혈압 환자의 복약순응도 현황(2008, 2009년) (단위: 명, %) 2008년 복약순응 여부 2009년 복약순응 여부 순응 불순응 전체 순응 불순응 전체 고혈압 환자수 2, ,428 2, ,514 (%) (86.5) (13.5) (100.0) (87.2) (12.8) (100.0) 당뇨 환자수 (%) (85.1) (14.9) (100.0) (88.2) (11.8) (100.0)

344 328 제6장 처방의약품 이용 표 당뇨, 고혈압 환자의 2008년과 2009년 복약순응도 연속성 고혈압 당뇨 (단위: 명, %) 2008년 복약순응 2009년 복약순응 여부 2009년 복약순응 여부 순응 불순응 전체 순응 불순응 전체 순응 1, , (%) (78.7*) (8.4*) (87.1) (77.8*) (8.1*) (85.9) 불순응 (%) (9.3*) (3.6*) (12.9) (11.1*) (3.1*) (14.1) 전체 1, , (%) (88.0) (12.0) (100.0) (88.8) (11.2) (100.0) * 전체 환자수 중 비율 표시 주: 순응 불순응으로 응답한 환자결과만 제시 (모름/무응답 등 제외) 표 고혈압/당뇨 환자의 복약불순응 사유(2008, 2009년) 고혈압환자 당뇨환자 (단위: 명, %) 2008년 2009년 2008년 2009년 N % N % N % N % 경제적 이유로(약값이 부담스러워서) 약을 먹을만큼 심각하지 않아서 약 이외의 치료 중 효과가 별로 없어서 부작용이 생기거나 몸에 해로울까봐 기타 전체 다. 의료이용 및 의료비 지출 특성 당뇨환자의 응급실 이용일수는 2008년 1.5일, 2009년 1.5일, 2010년 1.7일로 근소한 증가가 있었다(표 6-2-6). 반면, 입원일수는 2008년 28.1 일, 2009년 21.9일, 2010년 21.4일로 감소하였다. 외래진료 방문횟수는 2008년 29.5일, 2009년 31.2일, 2010년 34.0일로 증가추세를 보였다.

345 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 329 고혈압 환자의 응급실 이용일수는 2008년 1.5일, 2009년 1.5일, 2010년 1.6일로 차이는 없었다(표 6-2-6). 반면, 입원일수는 2008년 25.7일, 2009년 20.8일, 2010년 23.5일로 연도별 감소와 증가의 상반된 추세를 보였다. 외래진료 방문횟수는 2008년 27.5일, 2009년 29.5일, 2010년 31.3일로 증가추세를 보였다. 표 당뇨, 고혈압 환자의 연도별 의료이용 현황 (단위: 일, 회) 구분 2008년 2009년 2010년 대상자 평균 S.D. 대상자 평균 S.D. 대상자 평균 S.D. 당뇨 환자 응급실일수 입원일수 외래횟수 고혈압 환자 응급실일수 입원일수 외래횟수 2, , , 라. 의료이용 및 의료비 지출 특성 당뇨 환자의 응급실 비용은 2008년 136천원, 2009년 152천원, 2010 년 171천원으로 증가하는 추세를 보였다(표 6-2-7). 입원 비용은 2008 년 1,892천원, 2009년 1,591천원, 2010년 1,632천원으로 감소하다가 증가하는 추세를 보였다. 외래비용은 2008년 668천원, 2009년 683천원, 2010년 747천원으로 증가하는 추세를 보였다. 고혈압 환자의 응급실 비용은 2008년 117천원, 2009년 110천원, 2010년 143천원으로 약간 증가하는 추세를 보였다(표 6-2-7). 입원 비

346 330 제6장 처방의약품 이용 용은 2008년 1,516천원, 2009년 1,554천원, 2010년 1,634천원으로 약 간 증가하는 추세를 보였다. 외래비용은 2008년 576천원, 2009년 569 천원, 2010년 632천원으로 조금 증가하였다. 표 당뇨, 고혈압 환자의 연도별 의료비 지출(본인부담액) 현황 (단위: 천원) 구분 2008년 2009년 2010년 대상자 평균 S.D. 대상자 평균 S.D. 대상자 평균 S.D. 당뇨 환자 총 비용 919 1, , , , , ,882.3 응급실비용 입원비용 179 1, , , , , ,904.1 외래비용 고혈압 환자 총 비용 2, , , , , ,658.2 응급실비용 입원비용 386 1, , , , , ,551.2 외래비용 2, , , , 마. 복약순응도가 의료이용과 의료비 지출에 미치는 영향 고혈압 환자의 경우, 2008년과 2009년 연속 복약순응군이 2010년 응 급실 이용 여부에 미치는 영향이 로 복약순응군이 불순응군에 비해 응급실 이용확률이 낮았다(p=0.0266)(표 6-2-8). 고혈압 환자의 경우, 2008년과 2009년 연속 복약순응군이 불순응군 에 비해 2010년 입원일수가 8.4일 적었으며(p=0.0306)(표 ), 입 원진료비를 567천원 낮게 이용하였다(p=0.016). 마지막으로 복약순응군 이 불순응군에 비해 총진료비를 116천원 적게 이용한다(p=0.069)는 결

347 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 331 과가 나왔다(표 ). 그 외 특이할 만한 사항은 규칙적 운동을 실시하는 환자의 경우 응급 의료 이용 확률이 낮아지고(표 6-2-8), 외래이용 확률이 높아진다는 사 실을 볼 수 있었다(표 6-2-8, 표 6-2-9). 규칙적 운동을 하는 환자는 고 혈압의 경우 입원 이용을 적게 하고(표 ), 결과적으로 총진료비 이용이 더 적음을 보여주고 있다((표 , 표 ). 표 고혈압 환자의 의료이용 영향 요인 분석 (logistic 분석, 1=이용, 0=미이용) 응급 입원 외래 Intercept *** *** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) ** 소득 (664 미만) ** ** 소득 (665이상, 1,328미만) ** *** 소득 (1,328이상, 1,992미만) 주거지역 (1 시, 0 기타) * ** 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) 성 (1 남자, 0 여자) 연령군 (45-64세) *** 연령군 (65-74세) *** 연령군 (75세 이상) * ** 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) *** 교육수준 (초등-고졸 이하) 교육수준 (대학 이상) 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) 장애 (1 장애, 0 비장애) *** *** 동반만성질환수 *** *** * 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) ** *** 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) ** *** 주: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01

348 332 제6장 처방의약품 이용 표 당뇨 환자의 의료이용 영향 요인 분석 (logistic 분석, 1=이용, 0=미이용) 응급 입원 외래 Intercept *** *** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) 소득 (664 미만) 소득 (665이상, 1,328미만) *** 소득 (1,328이상, 1,992미만) 주거지역 (1 시, 0 기타) 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) 성 (1 남자, 0 여자) 연령군 (45-64세) ** 연령군 (65-74세) * * 연령군 (75세 이상) ** 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) * ** 교육수준 (초등-고졸 이하) 교육수준 (대학 이상) 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) ** 장애 (1 장애, 0 비장애) *** *** 동반만성질환수 *** 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) ** 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) *** 주: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01

349 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 333 표 고혈압 환자의 의료이용 빈도 영향 요인 분석 (이용자 대상 OLS 분석결과) 응급 입원 외래 Intercept ** *** *** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) ** 소득 (664 미만) *** ** * 소득 (665이상, 1,328미만) * 소득 (1,328이상, 1,992미만) ** * 주거지역 (1 시, 0 기타) 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) *** 성 (1 남자, 0 여자) ** 연령군 (45-64세) 연령군 (65-74세) *** 연령군 (75세 이상) 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) *** 교육수준 (초등-고졸 이하) 교육수준 (대학 이상) ** 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) *** *** 장애 (1 장애, 0 비장애) *** 동반만성질환수 *** 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) *** 주1: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01 주2: 분석대상: 응급서비스 이용 282명, 입원서비스 이용 474명, 외래서비스 이용 2,579명

350 334 제6장 처방의약품 이용 표 당뇨 환자의 의료이용 빈도 영향 요인 분석 (이용자 대상 OLS 분석결과) 응급 입원 외래 Intercept *** *** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) * 소득 (664 미만) 소득 (665이상, 1,328미만) 소득 (1,328이상, 1,992미만) 주거지역 (1 시, 0 기타) * 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) *** 성 (1 남자, 0 여자) * 연령군 (45-64세) 연령군 (65-74세) 연령군 (75세 이상) 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) *** 교육수준 (초등-고졸 이하) * *** 교육수준 (대학 이상) ** *** 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) 장애 (1 장애, 0 비장애) *** 동반만성질환수 *** 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) 주1: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01 주2: 분석대상: 응급서비스 이용 131명, 입원서비스 이용 213명, 외래서비스 이용 943명

351 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 335 표 고혈압 환자의 의료비 지출 영향요인 분석 (이용자 대상 OLS 분석결과) 고혈압 응급 입원 외래 총진료비 Intercept 208,840 * 2,116,888 *** 359,996 *** 635,974 *** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) -3, ,173 ** 40, ,330 * 소득 (664 미만) -66, ,002 ** -159,192 *** -321,930 *** 소득 (665이상, 1,328미만) -72, ,459 ** -158,291 *** -275,071 *** 소득 (1,328이상, 1,992미만) -76, ,626 ** -90,922 * -223,731 ** 주거지역 (1 시, 0 기타) 69,896 * 772,163 *** -41,791 37,483 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) -61, ,386 ** -16, ,637 * 성 (1 남자, 0 여자) 19, ,911-26,611 78,259 연령군 (45-64세) 60, ,141 59, ,834 연령군 (65-74세) 19, ,176 ** 49, ,384 ** 연령군 (75세 이상) -1, ,449-30, ,132 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) -59, , ,709 ** 37,614 교육수준 (초등-고졸 이하) -44, ,139 45,022 88,631 교육수준 (대학 이상) 16, ,091 86, ,814 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) -60, , ,689 *** -732,335 *** 장애 (1 장애, 0 비장애) 58, ,757-13, ,209 ** 동반만성질환수 , ,511 *** 140,988 *** 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) -55,405-63, ,741 *** -211,496 *** 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) -70,872 * -300,187-19, ,123 ** 주1: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01 주2:분석대상: 응급서비스 282명, 입원서비스 474명, 외래서비스 2,579명, 전체 2,586명

352 336 제6장 처방의약품 이용 표 당뇨 환자의 의료비 지출 영향요인 분석 (이용자 대상 OLS 분석결과) 당뇨 응급 입원 외래 총진료비 Intercept 155,983 3,798,731 *** 439,189 ** 923,180 ** 복약순응도 (1 순응, 0 불순응) 128, , ,554 ** -27,609 소득 (664 미만) -125,933-46, ,946 *** -378,294 * 소득 (665이상, 1,328미만) -148,594-1,071,746 * -216,738 *** -409,747 ** 소득 (1,328이상, 1,992미만) -182,597-1,258,738 * -142,036 * -426,226 ** 주거지역 (1 시, 0 기타) 100, ,674 ** -29,952 81,216 가구형태 (1 1인가구, 0 기타) 14,567-1,834,859 ** -89, ,278 성 (1 남자, 0 여자) 103, ,115-40,136-37,570 연령군 (45-64세) 141,108 1,361,250 * 33, ,883 * 연령군 (65-74세) 4, , , ,263 * 연령군 (75세 이상) -22, ,958 72, ,382 혼인상태 (1 혼인중, 0 기타) -35,897-1,028,612 42,493 42,609 교육수준 (초등-고졸 이하) -76, , ,731 88,825 교육수준 (대학 이상) -2,756-97, , ,342 의료급여 (1 의료급여, 0 건강보험) -105, , ,742 *** -552,853 ** 장애 (1 장애, 0 비장애) 63, ,953-17, ,748 * 동반만성질환수 3, ,355 ** 87,584 *** 95,538 *** 경제활동 (1 활동 중, 0 기타) -131, , ,586 * -339,129 ** 규칙적 운동 (1 실시, 0 미실시) -79, ,756-21, ,668 주1: * p<0.1, ** p<0.05, *** p<0.01 주2: 분석대상: 응급서비스 131명, 입원서비스 213명, 외래서비스 943명, 전체 944명

353 6.2 만성질환자의 복약순응도가 의료이용 및 의료비 지출에 미치는 영향 요약 및 결론 한국의료패널 자료를 활용하여 제한적이나마, 복약순응도가 응급 이용 확률, 입원일수, 입원진료비 및 총진료비에 영향을 미치고 있음을 관찰 할 수 있었다. 한국의료패널을 활용하여 2008년과 2009년에 걸쳐 연속 복약순응을 한 고혈압 환자의 응급서비스 이용할 확률이 복약불순응 환 자에 비해 낮았으며, 입원진료비와 총진료비 지출이 적었다는 사실을 확 인할 수 있었다. 또한 규칙적 운동을 하는 만성질환자의 총 진료비가 적 어 만성질환자의 복약순응도 뿐 아니라 규칙적 운동이 의료이용과 총 의료비 절감에 긍정적 영향을 미치고 있음을 확인할 수 있었다. 향후 만성질환자의 복약순응도를 향상시키는 방안이 의료비 지출을 감소시켜 건강보험재정을 절감시킬 수 있다고 기대하며, 보험자는 만성 질환자의 복약순응도를 향상시킬 수 있도록 다각적 노력을 할 필요성이 있다고 본다. 참고문헌 김성옥(2011). 고혈압과 당뇨병 노인의 복약순응도와 이에 영향을 미치는 요인, 한국임상약학회지 제21권 제2호. pp81~89. 김진현(2010). 만성질환자의 복약순응도, 제2회 한국의료패널 학술세미나 자료 집, 박은자(2011). 한국의료패널로 본 의약품 복약순응과 비용부담, 보건복지포럼 박종혁 신영수 이상이 박재현(2007). 고혈압약 투약을 시작한 장애인의 투 약 순응도와 이에 영향을 미치는 요인, 예방의학회지 제40권 제3호. pp.249~258 박찬미 장선미 장수현 등(2010). 치료지속성에 따른 의료비용 및 건강결과 분

354 338 제6장 처방의약품 이용 석, 건강보험심사평가원. 선우덕 송현종 황나미 강은정 서영준 김태일 김동진 (2005). 고령화 사회에서 의 노인보건의료체계 구축방안, 한국보건사회연구원. 신현택 오정미 이숙향 서옥경 등(2000). 약료학 개론, 도서출판 신일상사, 신현택 손현순 송인숙.(2005). 우리나라 노인환자의 의약품사용 실태 및 문제점 분석과 대책 방향. 한국의료패널, Barat I, Andreasen F, Damsgaard EM.(2001). Drug therapy in the elderly: what doctors believe and patients actually do. Br J Clin Pharmacol. 51(6): pp.615~622. Case Management Society of America, Chapter 7. Modified Morisky Scale, IN Case Management Adherence Guidelines version 1.0, 2004 June 1 Sekura R. Paulson G.G, Using A Patient-Based Information Technology Approach For Solving Prescription Medication Non-Compliance ( Shelly A. Vik, Colleen J. Maxwell, David B. Hogan, Scott B Patten, Jeffrey A Johnson.(2005). Lori Romonko-Slack, Assessing medication adherence among older persons in community settings, Can J Clin Pharmacol Vol 12 (1) Winter. e152~e164 Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS.(2005). Impact of medication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med Care Vol.43. pp.521~530. WHO(2003). "Adherence to long-term therapies-evidence for action".

355 7장 기타 의료이용 K I H A S A

356

357 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 1. 서론 현재 우리나라의 보건의료분야가 당면하고 있는 주요 문제는 인구의 고령화와 만성질환자 증가 그리고 이로 인하여 국민 의료비가 급격하게 증가하고 있다는 점이다. 우리나라는 2010년 현재 65세 이상 고령인구 구성비가 11%를 차지하는 고령화 사회이며, 고령화 추세는 점점 빠르게 진행되어 통계청의 장래인구추계에서는 2030년에 고령인구 구성비가 24.3%에 이르며 기대수명 역시 2010년 현재 79.6세인 것이 2030년에 는 83.1세로 증가할 것이라고 전망하였다. OECD에서 발간한 한국의 보건의료개혁 에 따르면, 우리나라는 OECD 국가 중 평균 수명이 가장 많이 증가한 국가로 1960년 OECD 국가에서 두 번째로 낮았던 평균 수명은 28년 증가하여 OECD 평균과 비슷한 수준이 되었다(Randall S. Jones, 2010).

358 342 제7장 기타 의료이용 그림 OECD 국가에서 평균수명이 가장 많이 증가한 한국 자료원: Randall S. Jones(2010). 한국의 보건의료개혁. OECD 대한민국정책센터. 고령인구의 비중 증가는 통상적으로 의료이용량의 증대와 의료비 지 출의 증대를 초래한다. 환자조사 결과, 전체 외래와 입원 의료이용이 1994년 대비 각각 18배와 21배 증가하였고, 65세 이상 연령층은 동 기 간에 26배와 27배 증가하였다(장영식, 2010). 65세 이상 인구의 진료비 비중은 2005년 25.5%, 2010년 32.4%로 크게 증가하였다. 이와 같은 노인인구의 의료이용량 및 진료비 증가 원인은 고령화에 따른 만성퇴행 성 질환자가 증가하고 있기 때문인 것으로 분석된다. 고혈압, 당뇨병, 뇌 혈관질환, 심장질환, 갑상선장애 등 주요 만성질환 진료비는 전체 진료 비의 10.9% 차지했다. 최근 5년간 가장 진료인원 증가율이 높은 것은 갑상선질환(57.4%)이었고, 뇌혈관질환(34.7%), 고혈압(29.1%), 당뇨병 (23.4%), 심장질환(17.6%) 등 순이었다(국민건강보험공단, 2011). 약제 비 상승의 원인은 주로 만성질환 증가로 인한 의료이용 증가, 고가 신약 도입 증가, 저가 제네릭 사용의 미흡 등 다양하고 복합적이다. 전반적으 로 인구성장 및 고령화 사회의 진전, 소득수준의 향상, 의료수요에 대한 다양한 욕구, 만성질환의 증가 등 수요측면과 의료전달체계 미비, 병상

359 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 343 과 장비의 공급과잉 등 공급측면에 따라 의료이용량과 의료비 지출이 급증하고 있고, 2050년에는 국민의료비가 GDP의 15~20%에 이른다는 연구결과(김종면, 2007)가 제시되고 있어 이러한 현상이 지속된다면 보 건의료체계의 지속성의 보장은 요원할 것이다. 이렇듯 의료이용량과 의료비의 급격한 증가가 건강보험제도뿐만 아니 라 국가보건의료체계의 지속가능성을 위협함에 따라 국가적 차원의 문제 로 급부상하면서 질병 치료에 초점을 두었던 보건복지부 등 정부부처의 대책도 운동과 생활체육 참가를 통한 건강증진중심을 포함한 예방 중심 으로 변화되어 가고 있다. 이는 보건복지부가 국민 건강 증진 종합계획 에서 건강수명을 2010년까지 72세까지 늘리기 위해 운동 실천율을 2005년 14.4%에서 2010년 20%로 끌어올린다는 내용을 발표한 바에서 알 수 있으며(한국일보, 일자), 저출산 고령사회정책본부 (2006)의 노후 삶의 질을 높이는 고령사회 대책 5개년(2006년~2010 년)기본계획에 노후 건강을 위한 사전 예방적 보건의료체계 구축 내용 이 포함된 것을 통해 알 수 있다(김양례, 2006). 최근 들어 질병 예방을 위한 식이요법, 운동요법, 생활습관의 개선 등의 중요성이 부각되고 있 다. 특히 성인병, 만성 질환의 예방과 치료를 위한 방법으로 운동의 필 요성이 점차 증대되고 있다. 운동을 통한 신체활동은 질병의 치유 뿐 만 아니라 예방의 측면으로서도 그 중요성이 매우 강조되고 있다(권기욱, 1999). 이처럼 운동을 활용하여 건강문제를 예방하고 의료비 절감을 도 모하자는 사회적 분위기가 조성되어 가면서 관련 연구 및 정책적 노력 의 필요성 또한 커지고 있으나, 운동이 국민의 건강이나 의료비 지출에 미치는 영향을 규명한 연구는 활발하게 진행되어 왔던 것은 아니다. 이 러한 관점에서 운동 참여가 건강과 의료비 지출에 어떠한 영향을 미치 는지에 대한 연구가 필요하다고 판단된다. 특히 우리나라의 경우 운동이 의료이용에 미치는 영향은 자료의 제한점과 방법론상의 문제로 인하여

360 344 제7장 기타 의료이용 운동을 하는 사람들의 의료이용량이 더 높은 것으로 나타났다. 이는 건 강상의 문제가 발생할 때 운동을 시작하는 경우가 적지 않기 때문에 이 러한 요인을 적절히 통제하지 않아서 발생하는 문제일 수 있다. 따라서 본 연구의 목적은 운동의 의료이용현상을 보다 정확히 파악하 기 위해서 회귀분석접근법(Regression-Based Approach)을 이용하여 신 체활동을 하는 사람과 하지 않는 사람 간에 외래의료이용의 차이가 존 재하는지, 존재한다면 그 정도가 어느 정도인지를 실증적으로 추정하고 자 하였다. 따라서 본 연구에서는 기존의 연구와는 달리 도시와 농촌간의 의료이 용현상을 보다 정확히 파악하기 위해서 회귀분석접근법 (Regression-Based Approach)을 이용하여 도시와 농촌간 외래의료이용 의 차이가 존재하는지, 존재한다면 그 정도가 어느 정도인지를 실증적으 로 검증하고자 하였다. 2. 이론적 고찰 가. 운동의 정의 운동(Exercise)은 신체활동의 한 부분으로 계획적이고 조직적이며 반 복적인 것이며 신체건강이나 체력을 증진하거나 유지한다는 제1의 목표 를 가진다(Berger et al., 1993). 운동은 운동 중 근육 내의 에너지 변 형에 따라 분류하면 유산소 운동과 무산소 운동으로 분류되는데, 무산소 운동은 단거리 경주, 각종 웨이트 트레이닝 등으로써 짧은 시간 내에 최 대의 긴장 아래서 수행되고 무산소성 에너지 시스템에 의해 좌우되지 않는 운동을 말한다. 유산소 운동은 많은 근육을 사용하여, 유산소성 에 너지 시스템을 사용하고 신체적 능력에 좌우되는 운동들로 장거리 달리

361 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 345 기, 사이클, 수영 등으로 적어도 15분 이상 지속적이고 리듬적인 움직임 들이 있는 것이 특징이다(Bontchter, 1990). 운동을 운동을 하는 공간이 나 형태에 따라 크게 leisure-time activity와 lifestyle activity로 구분한 다. 전자는 운동센타 등을 이용하거나 특별히 시간을 할애하여 중강도 정도의 운동을 하는 것을 말한다. 최근에 인기를 얻고 있는 운동의 다른 형태인 lifestyle activity는 일상생활에서 활동량을 늘리거나 생활습관을 바꾸어 에너지 소모를 늘이는 것이다. 이는 운동을 싫어하거나 특별히 운동시간을 내지 못해 일상생활에서 에너지 소모를 높이고자 하는 경우 에 이용할 수 있는 운동방법이다. ACSM(American College of Sports Medicine 1986)지침에 의하면 규칙적인 운동 참가는 일주일에 최소한 3번 이상 신체활동을 행하며, 1회 신체활동이 15분 이상 지속되는 경우 로 규정하고 있다. 규칙적인 유산소 신체활동은 체중을 감소시키고 기능 적인 건강상태를 호전시켜 심혈관계 질환 및 제원 사망률을 감소시키며 (Paffenbarger et al., 1993), 좌식 생활을 주로 하는 사람들은 활동적인 사람들에 비해 고혈압 발병 위험이 20~50% 정도 높다고 한다(한국건강 관리협회, 2009). 나. 운동과 건강과의 관계에 관한 선행연구 일반적으로 운동과 건강과의 관계에 대한 연구는 국 내외적으로 적지 않다. 외국의 연구에서는 주로 질병의 종류에 따라 운동이 각 질병의 회 복에 어떤 영향을 미치는지를 규명하고자 하였다. 질병은 주로 순환기계 질병 (Dunn, 1999; Anderson, 1999; Hsieh, 1998; Kaplan,1996), 암 (직장암, 신장암, 유방암)(Giovannucci E, et al, 1995; Longnecker, 1995; Menezes, 2003; Bergstrom, 1999; Rockill, 1999; Luoto, 2000; Friedenreich, 2001), 당뇨 (Helmrich, 1991; Ryan, 2003), 사

362 346 제7장 기타 의료이용 망률(Paffenbarger, 1993, 1994)이나 관절염(Ettinger, 1997) 등에 집중 되어 운동의 영향을 경험적 증거가 제시하고 있다. 특히 적절한 운동은 심폐기능 향상, 근골격계 기능 향상, 내분비대사기능 향상 뿐만 아니라 정신적으로도 좋은 효과를 나타낸다. 운동을 규칙적으로 실천하는 사람 은 대장암, 유방암, 전립선암 같은 암으로 인한 사망률도 감소시켜준다. 규칙적인 운동은 전체 사망률을 25%이상 줄이는 효과가 있다. 운동은 관상동맥질환이 있거나 관상동맥질환의 위험요인이 있는 사람에서 사망 률과 심장발작 위험을 감소시켜 준다. 특히 운동실천으로 혈압이 감소하 고 비만이 개선됨으로서 관상동맥질환의 위험을 반으로 줄일 수 있다. 당뇨병 환자에게 혈당 조절과 치료에 도움을 주고 또한 뇌졸중의 위험 을 감소시키는 효과가 있다(Blair SN. Res Quart Exerc Sport 1993). 이들 연구결과를 종합해보면, 그동안 많은 연구를 통해 만성퇴행성질환 의 대부분은 일상생활을 건강한 생활습관형태로 바꾸는 것만으로도 상당 한 예방효과가 있는 것으로 밝혀졌다. 구체적으로 현대인의 가장 주된 사망원인은 심장질환과 뇌혈관질환으로 이들의 주요 위험요인도 운동을 통해 감소될 수 있다고 보고되고 있다. 즉, 운동을 통해 혈압이 감소되 고 혈층콜레스테롤 수준이 개선되고 과도한 지방성분이 감소되고 폐 기 능도 호전된다고 보고되고 있다. 또한 여성의 경우 유방암과 자궁암 발 생률이 감소하고 음식물의 서구화로 인해 발생되는 직장암, 신장암에도 면역효과를 증대시킴으로써 암의 위험요인을 감소시키는 것으로 보고되 고 있다. 우리나라에서 수행된 최근의 연구를 살펴보면, 노인 보건센터의 65세 이상 노인을 대상으로 와상노인 그룹, 주로 앉아서 생활하는 노인 그룹, 보행가능한 노인 그룹의 3 그룹으로 나누어 개인의 요구 및 특성에 맞 도록 운동종목 및 횟수를 정하여 운동프로그램을 8주간 대상자를 개별 방문하여 실시하였다. 연구 설계는 유사실험 중재연구로 운동프로그램

363 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 347 이 노인의 신체기능과 삶의 질에 미치는 영향을 파악하기 위하여 Paired T-test, unpaired T-test, ANCOVA를 사용하여 분석하였다. 그 결과 균형, 보행 가능한 노인의 일부 측정변수를 제외하고 운동에 참여한 그 룹의 신체적 기능이 유의하게 증가 하였고, 운동을 한 집단이 삶의 질에 대한 불만족 지수가 낮아지는 것으로 나타났다. 즉, 노인의 보행능력 등 신체기능이 향상되고, 삶의 질이 향상되었다고 보고하면서 성공적인 노 화를 이끌 수 있도록 다양한 운동프로그램의 지속적인 개발 및 적용이 필요하다고 제언하였다(전상남, 2007). 노인을 대상으로 근관절운동 프 로그램을 적용한 결과 운동프로그램은 신체적, 심리적 무력감 감소에 직 접적으로 작용하고 운동 후 느끼는 주관적인 상태의 변화는 관절의 유 연성과 통증감소를 가져왔다고 보고하였다(신재신, 1993). 규칙적인 운 동이 노인들의 노화예방, 체력향상에 긍정적인 영향을 미치는가를 알아 보기 위하여 노인들을 대상으로 서로다른 운동 유형인 동적인 운동인 에어로빅 댄스와 정적인 운동인 단전호흡의 운동프로그램을 실시하고 노 화호르몬, 체력수준에 어떠한 차이가 있는지를 살펴보았다. 연구방법은 참여 노인들을 대상으로 혈액체취를 통하여 호르몬의 반응을 알아보고, 심폐지구력, 근지구력, 유연성, 평형성 등 체력을 측정한 후 운동으로 인 한 그룹간의 호르몬 및 체력요인의 변화를 알아보기 위해 독립 표본의 t- 검증, 집단 내 훈련 전 후의 시간에 따른 차이를 알아보기 위해 Paired t-test 분석을 하였다. 그 결과 노화호르몬은 운동 강도와 밀접한 관련이 있고, 중강도 이상의 규칙적인 운동은 노인의 신체적 능력을 긍 정적으로 변화시켜 노화와 감소하는 호르몬이나 체력수준을 최대한 방지 하는데 도움을 주며, 향상된 신체적 능력은 일상생활능력에 도움을 주어 노인들의 생활만족도에 영향을 줄 것이라고 하였다(이승범, 2003). 실버 건강운동이 생활만족도의 연구에서는 남녀모두 건강유지 및 체력 증진에 관심이 많이 있었으며, 남성 노인의 경우에는 여가선용을 하기 위해 운

364 348 제7장 기타 의료이용 동을 시작하는 이유로 나타났고, 연령층이 낮을수록 운동을 일찍 시작하 여 지속하고 있었고, 운동참여기간이 짧은 참가자들이 긴 참가자들보다 생활 만족도와 심리적 건강이 양호한 것으로 나타났다(박소연, 2008). 따라서 기존의 여러 연구에서의 결과는 노인들에게 행하는 운동은 노인 들에게 정서적, 사회적, 신체적으로 영향을 미치고 있으며, 노인의 건강 증진과 더불어 삶의 만족도를 높일 수 있는 등 여러 가지 효과를 나타 낸다고 종합해 볼 수 있겠다(이승범, 2003). 요가운동이 간호사의 스트 레스 감소와 건강상태에 미치는 효과를 살펴본 연구에서는 주2~3회(1회 1시간씩) 12주간 요가운동을 한 실험군과 대조군을 비교하였다. 스트레 스와 건강상태를 묻는 설문지법을 통하여 요가운동 2-3일전 사전조사를 하고 운동 1~2일 후 사후조사를 시행하였고 수집한 자료는 일반적 특성 및 기타 변수에 대한 Chi-square 검정과 t-test로 분석하였고, 요가운동 효과를 알아보기 위한 집단 별 실험 전 후 비교는 paired, unpaired t-test로 분석하였다. 그 결과 요가운동이 간호사의 스트레스 감소와 건 강증진을 가져왔다고 보고하였다(조학순, 2004). 이들 연구결과를 종합 해보면, 운동을 습관화하게 되면 수명연장 등 건강증진효과를 가져온다 는 결과가 제시되었다. 다. 운동과 의료이용과의 관계에 관한 선행연구 일반적으로 운동이 건강한 사람뿐만 아니라 질병이 있는 사람한테도 건강수준을 향상시킨다는 선행연구결과를 살펴보았다. 운동이 이러한 효 과가 있다면, 의료이용량에 어느 정도 효과가 있는지가 중요한 관심사 중의 하나일 수 있다. 먼저 외국의 연구결과를 살펴보면, 먼저 운동의 의료이용 감소효과와 관련해서는 중간정도의 운동을 하는 사람은 운동을 거의 하지 않는 사람에 비해 외래의료이용 빈도가 12% 낮았고, 입원의

365 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 349 료는 30% 낮은 것으로 조사되었다(Sevick et al., 2000; Keeler et al, 1989). 질환별로 보면, 심장질환은 선진국에서 주요사망원인으로 의료비 지출의 많은 부분을 차지하고 있는데, 운동훈련은 심장질환의 위험요인 을 개선시키고 유병률과 사망률을 개선시키는 것으로 보고되었다 (Oldridge et al., 1993; Ades et al., 1997; Lowensteyn et al., 2000; Hatzizndreu et al., 1988; Lindgren, 2003). 만성심부전 환자를 대상으 로 한 운동의 효과에서도 중간정도의 운동훈련이 만성심부전 환자의 수 명연장과 의료비 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다(Georgiou et al., 2001). 또한 운동을 하지 않음으로써 생기는 직접적인 의료비 손실이 매년 760억 달러에 달한다고 한다고 보고하고 있다(Benowiz, 2004). 이들 연구결과를 종합해보면, 운동을 습관화하게 되면 수명연장과 의료 비 감소에 효과가 있는 것으로 밝혀졌다. 전반적으로 운동의 의료이용량 감소 효과가 입증되었고, 질환별로 보면 심장질환, 만성심부전 질환, 골 관절염 질환 등 질병 종류에 따라 비용대비 효과가 더 커다는 결과가 제시되었다. 우리나라의 연구에서도 외국과 유사한 결과를 보고하고 있는데, 운동 을 습관화하게 되면 건강을 향상시키는 것으로 밝혀졌음. 김혜영(2004) 은 개인의 생활습관에 따른 건강위험요인과 의료비 지출 크기를 분석하 여 생활습관과 의료비간의 상호관련성과 패턴에 대한 탐색 연구를 진행 하였다. 건강형태와 의료비와의 연관성을 데이터마이닝 순차패턴으로 1998년, 2000년 2002년 3년 동안 계속적으로 건강검진을 받은 대상자 657,295명의 일반적 특성, 건강위험요인, 의료비 요인 변수를 분석한 결 과 36개월간의 의료비를 누적하여 관련성을 살펴보았다. 그 결과 연령이 증가할수록 남녀 모두 의료비용이 유의하게 증가하였고, 운동기간의 경 우 기간이 길수록 남녀모두 의료비가 감소되는 음의 상관관계를 보이는 것으로 나타났다. 김양례(2006)는 설문지를 이용하여 생활체육 참가와

366 350 제7장 기타 의료이용 건강상태 및 의료비 지출 관계를 분석한 결과 생활체육 참가 노인이 비 참가 노인보다 의료비 지출이 적었으며, 참가기간이 길수록 의료비 지출 이 적었다고 보고하였다. 또한 노인의 생활체육 참가정도와 건강상태 및 의료비 지출의 인과관계를 분석한 결과, 생활체육 참가기간이 자기평가 적 건강상태에 유의한 영향을 미쳤으며, 자기평가적 건강상태가 높을수 록 노인의 의료비 지출은 감소하였고 생활체육 참가강도는 기능적 건강 상태에 정적 영향을 미쳤으며, 기능적 건강상태는 자기평가적 건강상태 를 높여 결국 의료비지출을 감소시킨다고 보고하였다. 김성국(2009)은 생활체육 참가자와 비참가자의 건강증진행위와 의료비 지출의 관계를 조 사한 결과 생활체육에 오래 참가하고 자주 참가할수록 건강증진행위가 증가하여 의료비 지출이 감소한다고 보고하여 운동의 의료비 절감 효과 를 규명하였다. 배종진 등(2011)은 운동이 고혈압 환자의 의료비 절감에 미치는 영향 연구에서 2007년~2009년도 국민건강보험공단의 의료비 지 출 데이터베이스 자료를 토대로 운동군과 대조군의 의료비 산출내역을 비교 분석한 결과 규칙적 운동을 할 경우 고혈압 환자 공공부분 1인당 의료비 9만원, 우리나라 전체적으로는 약 4,800억 원을 절감시킬 수 있 다고 보고하였다. 3. 연구방법 가. 자료 본 연구에 사용된 자료는 한국의료패널조사 2008년, 2009년, 2010년 자료를 사용하였다. 한국의료패널은 개인 및 가구단위의 보건의료 이용 실태와 의료비 지출수준에 대한 과학적인 데이터 생산을 목적으로 2008 년 4~10월 총 7,866가구 24,616여명의 가구원에 대한 1차조사가 실시

367 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 351 되었고, 현재 2010년 실시된 자료까지 제공하고 있다. 의료패널의 표본 은 2005년 인구주택총조사 90% 전수자료를 바탕으로 하며, 16개 시도 와 동 및 읍면부를 기준으로 한 2단계 층화집락추출에 의하여 선정되었 다. 이 데이터는 다양한 정보를 포함하고 있는데, 본 연구의 목적에 부 합하는 개인정보, 의료이용정보 그리고 건강위험요인이 포함된 부가조사 자료 중심으로 자료를 정리하여 분석에 사용하였다. 특히 보험청구자료 만을 이용하여 분석하는 경우 우리나라의 의료서비스 중 많은 부분이 급여가 되지 않는다는 점을 감안하면 한계를 지닐 수밖에 없는 반면, 의 료패널 조사자료는 급여부분과 비급여 모든 의료이용을 포함하고 있기 때문에 이러한 문제점을 해소할 수 있다는 장점이 있다. 나. 연구변수와 추정방법 운동이 의료이용에 미치는 영향을 분석하기 위한 모델은 의료수요 (medical care demand)의 관점에서보다 의료요구(medical care need) 의 관점에서 접근하였다. 왜냐하면 의료이용량에 영향을 미치는 다양한 요인이 있지만 본 연구에서는 개인의 건강상태에 따른 의료요구의 관점 에서 필요한 의료이용량을 추정하고, 이 추정된 의료이용량을 운동을 하 는 사람과 하지 않은 사람간의 의료이용량의 차이를 보고자 하기 때문 이다. 본 연구의 분석대상은 부가조사항목(건강위해요인 등)이 조사된 18세 이상 중 자료의 한계로 20세 이상을 대상으로 하였다. 본 연구에 서 운동의 효과를 보기위해서는 질병의 종류나 심각도에 따라 다소 다 르겠지만 그러나 개인에 따라 외래의료이용을 선호할 수도 있고 또는 입원의료를 선호할 수 있기 때문에 종속변수로 사용한 의료이용은 입원 의료이용과 외래의료이용을 모두 포함한 통합적인 의료이용량(의료이용 여부(입원 또는 외래의료이용), 내원일수(외래방문회수, 재원일수(재원일

368 352 제7장 기타 의료이용 수는 외래방문횟수의 3배 적용)), 총 의료비(본인부담의료비))를 사용하 였다. 독립변수로는 covariates인 성, 연령과 건강요인(활동제한요인, 장 애정도요인, 와병정도요인, 만성질환정도요인), 건강위해 요인(흡연상태, 음주상태)이 있고 처치독립변수로는 운동여부가 있다. 운동과 관련된 조 사항목은 크게 격렬한 신체운동, 중증도 신체운동 그리고 걷기 3가 지로 되어있다. 성은 남자를 기준변수로 하여 남자이면 0, 여자이면 1로 가변수화 하였다. 연령은 20세 이상을 대상으로 연령층(20-29세, 세, 45-59세, 60-74세, 75세 이상)으로 구분하여 20-29세 연령층을 기 준변수로 하여 4개의 연령계층별 가변수(dummy variable)를 만들어 분 석에 사용하였다. 건강상태를 나타내는 변수로는 장애종류, 장애등급, 만 성질환유무, 만성질환수, 건강상태, 활동제한이유, 와병률, 와병일수, 자 신이 인식하는 건강상태 등 다양한 변수들이 있는데, 이들을 동시에 추 정방정식에 포함하게 될 때 나타나는 문제점으로는 다중공선성 (multicollinearity)문제를 일으킬 수 있기 때문에 이러한 문제점을 해결 하기 위해서 요인분석(factor analysis)을 사용하여 추출된 4개의 요인을 대신 사용하였다. 첫 번째 요인은 활동제한을 나타내는 건강상태요인이 었고, 두 번째 요인은 장애정도를 나타내는 건강상태요인이었고, 세 번 째 요인은 와병정도를 나타내는 건강상태요인이었고, 네 번째 요인은 만 성질환정도를 나타내는 건강상태요인이었다. 따라서 각 요인의 지수가 높을수록 건강상태가 나쁘다는 것을 의미한다. 건강위해요인인 흡연은 평생 비흡연자, 현재 흡연자, 그리고 금연자 로 구분하여 비흡연자를 기준변수로 하여 2개의 가변수를 모델에 포함하였고, 음주의 경우도 흡 연과 마찬가지로 평생 비음주자, 현재 음주자, 그리고 금주자 로 구 분하여 비음주자를 기준변수로 하여 2개의 가변수를 모델에 포함하였다. 처치변수인 운동(신체활동)은 두 가지 유형으로 추정하였다. 첫 번째는 운동상태를 격렬한 운동을 하는 사람 여부, 중증도 신체활동을 하는

369 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 353 사람 여부, 걷기 여부 로 3개의 더미 변수를 사용하였다. 두 번째는 운동과 관련한 상태를 요인분석을 통하여 3개의 요인으로 추출하여 모 델에 포함하였다. 추출된 3개의 요인은 신체활동정도를 나타내는데, 첫 번째 요인은 중증도 신체활동정도를 의미하였고, 두 번째 요인은 격렬한 신체활동을, 세 번째 요인은 걷기 정도를 의미하였다. 운동하는 사람과 운동을 하지 않은 사람간 의료이용의 차이를 보기위 한 분석방법으로 회귀분석접근법(regression-based approach)을 사용하 여 성, 연령과 건강상태, 건강위해요인을 통제한 다음 운동여부에 따라 의료이용의 차이가 존재하는지를 평가하고, 그 정도를 기본적인 의료요 구가 주어졌을 때 의료이용량이라고 생각되는 것과 얼마나 차이가 나는 지를 계량화하였다. 종속변수가 이원화된 의료이용여부방정식에는 probit model을 적용하였고, probit model 1) 의 우도함수는 다음과 같다: 1) 이분화된 종속변수의 회귀분석관계는 다음과 같다. Z i * = b ' X i + mi 에 의해서 정의되는 기본적인 반응변수 Z * 가 있다고 가정하자. 실제 Z * 는 관측되지 않 고 관측되는 것은 이분화된 Z인데 이것은 다음과 같이 정의된다. z * > 0이면z = 1이고, z * 0이면z = 0이 된다. 이 경우에 Z의 관측된 값은 Z=1일 때 주어진 확률을 가진 이항적인 과정의 실현을 나타내는데, 관측치는 벡타 X에 따라 달라진다. 따라서 다음과 같은 우도함수 (Likelihood Function)를 갖는다. ' [ 1- F( b X )] ' L = Õ F( -b X ) Õ - z = 0 z = 1 여기서 F의 함수형태는 오차항(μ)에 따라 달라지는데, 만약 오차항이 정규분포가정을 한 다면 Probit Model을 가지게 되고 F의 함수형태와 우도함수는 다음과 같다. -b ' X / s 1 2 F( -b ' X ) = ò exp( - X ) (2p ) 2 [ 1- F( Z) ] L = Õ F( -Z) Õ - z = 0 z = 1 그리고 probit model의 로그우도함수(Log-likelihood Function)는 다음과 같다.

370 354 제7장 기타 의료이용 L = ' ' ÕF( -b x) Õ[ 1- F( -b x) ] y= 0 y= 1 여기서 y는 이원화된 종속변수인 의료이용여부이며, x는 독립변수의 벡타이다. 내원일수와 료본인부담 의료비는 MLE(maximum likelihood estimation)를 이용한 이단계추정법(the two-stage method)에서 두 모 델을 동시에 추정하였다. 즉, 선택문제(selection problem)을 해결하기 위하여 의료를 이용할 확률을 추정하는 선택방정식(selection equation) 과 의료이용자 중 입내원일수나 본인부담 의료비를 추정하는 결과방정식 (outcome equation)을 MLE를 사용하여 동시에 추정하였다. MLE를 이용한 이단계추정방법 2) 의 우도함수는 다음과 같다: [ Z log( F( Z)) + (1 - Z )log(1 -F( Z)) ] L = å N i = 1 i 2) 다음은 선택문제가 있는 방정식이다. z * = a V + u, z = 0 if z * 0; z = 1 if z * > 0, y * = b X + e, y = y * if z = 1 z = 0라면y는관측되지않음 e, u ~ N[0,0, s 2, s 2, r], e u i 여기서, Z는 선택방정식(Selection Equation)에서 이원화된 종속변수이며, 관측되지 않 은 연속변수 Z * 의 실현을 나타낸다. y는 결과방정식(Outcome Equation)에서 연속적 인 종속변수이다. 이러한 방정식을 해결하는 방법은 Heckman이 제안한 2단계 모델추 정법과 MLE을 이용한 2단계 모델추정법이 있는데 후자의 방법이 전자의 방법보다 더 좋다고 평가되고 있다. 이유인즉, Heckman의 2단계추정법은 이분산성오차항을 수반하 고, 또한 정규분포가정에 아주 민감하기 때문이다. 따라서 MLE를 이용한 2단계 추정방 법은 다음과 같다. F ( ' i = F v i a) 라고 하자. 그러면 Z=0인 모든 경우가 1-Φ에 기여한다. 그리고 Z=1인 경우는 다음에 기여한다.

371 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 355 ú ú ú ú ú û ù ê ê ê ê ê ë é - ø ö ç ç è æ - + F + å - - å + å - F = å ' ' 1 2 ' ) (1 log ) ( log ) log(1 r s b r a b s ps e e e i i i i i i x y v x y L 여기서 y와 x'은 결과방정식의 종속변수와 독립변수의 벡타이며, v'는 선택방정식의 독립변수의 벡타이다. 그리고 ρ는 선택방정식과 결과방정 식의 오차항의 상관계수이다. 위의 로그우도함수 수식에서 보면, 만약 ρ 가 영(0) 인 경우 위의 수식을 두 부분으로 나눌 수 있다. 선택될 확률 을 추정하기 위한 Probit model과 선택된 표본에서 y의 기대치 값에 대 한 OLS(ordinary least squares)이다. 그래서 이 두 부분은 서로 공통 적인 모수를 가지고 있지 않기 때문에 서로 분리해서 추정할 수 있다. 1), ( 1 = F i z i y i f s 1) ( = y i z i f 여기서 σ는 Z=1일 때 y*의 표준오차이다. 그리고 Z=1일 때 Conditional Density Function이다. 위의 공식은 선택될 확률에다 z=1일 때 y의 density를 곱한 것이다. 위의 공식은 다음과 같이 쓸 수 있다. ø ö ç ç è æ ú ú ú ú ú ú û ù ê ê ê ê ê ê ë é ø ö ç ç è æ - F F s e b s e r s e b r a ' ) 2 (1 ' ' i x i y i x i y i v 그래서 z=0인 모든 경우의 수식을 넣을 때, log-likelihood는 다음과 같다. ú ú ú ú ú ú ú û ù ê ê ê ê ê ê ê ë é ø ö ç ç ç è æ F + å - - å + å - F = å 2 1 ) 2 (1 ' ' log 1 2 ) ' ( log 1 ) log(1 0 r e s b r a b e s e ps i x i y i v i x i y i L

372 356 제7장 기타 의료이용 다. 모수 추정방법의 타당성 검정 양적 또는 연속적인 척도로 된 의료이용횟수와 의료비 같은 의료이용 척도에 대해서 사용한 추정방법인 2단계 추정방법의 적절성 또는 효율 성을 평가해야 하는데, 이러한 효률성 평가방법으로는 1984년 Nelson이 제시한 방법을 사용할 수 있다. Nelson에 의하면, OLS의 계수의 편향 은 다음과 같은 2가지 상황, 즉 오차항의 상관관계가 영이 아니거나, λ (φ(z)/(1-φ(z)))의 추정치가 결과방정식의 독립변수들과 서로 관계가 있 을 때 증가한다고 한다. 따라서 이와 같은 경우에는 2단계 추정방법을 사용해야 한다. 그리고 한 가지 명심해야 할 것은 이러한 2단계 추정방 법은 분포의 가정에 민감하다는 점이다. 따라서 정규성과 등분산성을 검 정해야 하는데, 정규성과 등분산성을 검정하기 위해 Chesher & Irish(1987)가 제시한 방법을 사용하였다. Chesher and Irish방법의 기 본적인 생각은 잠재종속변수 Y*에 대한 회귀분석으로부터 표준화 잔차 의 추정분포의 moments을 검정하는 것인데, 이 방법으로 정규성과 등 분산성을 검정하기 위해서는 먼저 4개의 moment residuals의 추정치를 계산하여야 한다. 정규성과 등분산성을 검정하기 위해서는 행렬 R의 요 소를 계산하고 난 후, 종속변수를 1로 고정시키고 독립변수를 행렬 R로 하여 회귀분석하여 설명된 부분의 제곱합을 구한다. 이 수치는 카이제곱 분포(Chi-squared Distribution)를 하는 Lagrange Multiplier(LM)통계 치이다. 이 수치가 기각역을 초과하면 정규성과 등분산성의 가정에서 벗 어났다는 것을 의미한다.

373 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 결과 가. 기술적인 분석 이 장에서는 먼저 운동의 유형에 따라 격렬한 신체운동자, 중증도 신 체운동자 그리고 걷기 운동자의 일반적인 특성을 살펴보고자 한다. <표 7-1-1>은 운동유형에 따른 운동자들의 성, 연령, 건강상태요인, 건강위 해요인(흡연, 음주), 신체활동 지수(요인분석 결과 추출된 요인)에 대한 일반적인 특성들을 나타낸다. 본 연구의 모델에 포함된 분석대상자는 총 13,900명으로, 이는 2009년에 조사대상자 중 20세 이상인구 중 본인부 담의료비를 부담하지 않는 의료급여대상자를 제외한 건강보험대상자만으 로 구성하였다. 전체 연구대상자는 여성이 51.9%로 남성보다 많았지만, 격렬한 신체활동과 중증도 신체활동을 하는 사람은 남성의 비율이 더 높았고, 반면 걷기 운동을 하는 사람은 여성의 비율이 더 높았다. 연령 별 분포를 보면 30~44세와 45~59세가 각각 32.3%와 26.9%로 가장 많았고, 격렬한 신체활동과 중증도 신체활동 그리고 걷기 운동을 하는 비율이 가장 높은 연령층또한 30~44세와 45~59세로 조사되었다. 건강 상태를 나타내는 건강상태지수 중 활동장애정도, 장애정도, 그리고 와병 정도는 운동을 하는 사람이 운동을 하지 않은 사람에 비해 건강수준이 높았으며, 만성질환정도의 경우는 격렬한 신체활동과 중증도 신체활동을 하는 사람이 만성질환정도가 가장 낮았고, 걷기 운동을 하는 사람이 아 무런 운동을 하지 않은 사람에 비해 만성질환 정도가 더 심한 것으로 추정되었다.

374 358 제7장 기타 의료이용 표 세 이상 건강보험대상자들의 일반적인 특성 전체 격렬한 운동자 중증도 신체활동자 걷기 운동자 비운동자 N 비율 비율 비율 비율 비율 N N N N (평균) (평균) (평균) (평균) (평균) 성: 13,900 3,837 5,711 11,335 1,051 여자 7, , , , 남자 6, , , , 연령: 13,900 3,837 5,711 11,335 1, , , , , , , , , , , , , , 건강상태지수: 활동장애정도 12, , , , 장애정도 12, , , , 와병정도 12, , , , 만성질환정도 12, , , , 흡연: 12,752 3,837 5,711 11,335 1,051 비흡연 7, , , , 현재흡연 3, , , , 금연 1, , 음주: 3,837 5,711 11,335 1,051 비음주 2, , 현재음주 금주 10, , , , 신체활동지수: 격렬한 활동 12, , , , 중증도 활동 12, , , , 걷기 활동 12, , , , 주: 건강상태지수와 신체활동지수는 요인분석을 통해 추출된 요인들이며, 값은 평균치임. 나. 운동유형에 따른 의료이용경험률의 차이 운동유형에 따라 의료이용경험률에 차이가 있는지를 파악하기 위하여 우도비검정(log-likelihood ratio test)을 사용하였다 3). 우도비 검정의 결 과에 의하면 운동유형에 따라 의료이용경험률은 5%와 2.5% 유의수준에 3) Christiansen(1993), Nolan(1993), Paci & Wagstaff(1993), Van Doorslaer et al.(1993), Leu & Gerfin(1993), Gottschalk & Wolfe(1993) 등의 연구자가 의료이용의 차이를 평가하기 위하여 우도비 검정(log-likelihood ratio test)을 사용하였으며, 회귀분석 방법은 two part model을 사용하여 분석하였음..

375 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 359 서 통계적으로 차이가 있는 것으로 나타났다(표 7-1-2, 참조). <표 7-1-4>는 운동유형별 실제 의료이용경험률과 probit model에서 나온 추정모델을 사용하여 연령, 성, 건강상태, 건강위해요소(흡연, 음주) 를 통제한 상태에서 추정 의료이용경험률을 나타낸다. 실제관측된 의료 이용경험률은 운동을 전혀 하지 않는 사람의 의료이용경험률이 70.69% 로 격렬한 신체활동을 하는 사람(59.60%) 보다는 높지만, 중증도 신체 활동을 하는 사람(73.86%)과 걷기 활동만 하는 사람(74.01%)에 비하여 의료이용경험률이 낮은 것으로 나타났다. 그래서 격렬한 신체운동을 하 는 경우를 제외하고는 실제 관측된 의료이용률만으로는 일반적으로 운동 은 의료이용률을 감소시킬 것이라는 일반적인 가설을 입증하지 못한다. 이는 의료이용에 영향을 미치는 요인을 적절히 통제하지 못하였기 때문 이다. 따라서 기본적인 의료요구요인인 성, 연령, 건강상태와 그리고 또 다른 건강상태에 영향을 미치는 건강위해요인을 통제한 후의 추정된 의 료이용경험률은 실제관측치와 다른 것으로 나타났다. 격렬한 신체활동을 하는 사람은 운동을 전혀 하지 않은 사람에 비해 의료이용경험률이 7.8~10.7%까지 감소하였고, 중증도 신체활동을 하는 사람은 운동을 전 혀 하지 않는 사람에 비해 8.0~12.0%까지 의료이용 경험률이 감소하였 고, 걷기 운동을 하는 사람은 6.1~8.7%까지 감소하는 것으로 추정되었 다.

376 360 제7장 기타 의료이용 표 의료이용(외래 및 입원)여부에 대한 probit model의 추정치(I) 독립변수 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 연령: a) 건강상태: 활동장애정도 장애정도 와병정도 만성질환정도 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 금연 음주: 비음주 a) 현재음주 금주 신체활동: 격렬한 활동정도 중증도 활동정도 걷기 활동정도 상수 Lo L 11, , log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) 8.39 P P<0.05 표본수 12,939 12,939 a) 기준변수

377 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 361 표 의료이용(외래 및 입원)여부에 대한 probit model의 추정치(II) 독립변수 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 연령: a) 건강상태: 활동장애정도 장애정도 와병정도 만성질환정도 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 금연 음주: 비음주 a) 현재음주 금주 신체활동: 격렬한 신체활동: 운동안함 a) 운동함 중증도 신체활동: 운동안함 a) 운동함 걷기 활동: 운동안함 a) 운동함 상수 Lo L 11, , log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) 9.45 P P<0.025 표본수 12,939 12,935

378 362 제7장 기타 의료이용 표 운동유형별 의료이용경험률 추정치 구분 운동 안함(A) 운동유형별 지수(B) 격렬한 신체활동 중증도 신체활동 실제 관측치 의료이용경험률(%) 추정 이료이용 경험률 의료이용 경험률의 차(%)(A-B) 의료이용경험률의 비(%) (B/A) 걷기 평균치 최대치 실제치 추정치 7.8~ ~ ~8.7 실제치 추정치 ~ ~ ~88.7 주: 1) Pr =Φ(X β +γ), 여기서 γ는 운동유형별 운동지수이며, 추정확률은 연령, 성, 건강상태와 건강위험요인를 고려한 후의 의료이용경험률임. 다. 운동유형에 따른 내원일수의 차이 본 연구에서는 입원과 외래를 모두 합한 의료이용량을 추정하고 있기 때문에 외래방문횟수와 입원재원일수를 합한 내원일수로 계산하였고, 의 료법의 근거를 적용하여 입원재원일수는 외래방문횟수의 3배의 가중치를 주었다. 운동유형에 따라 내원일수에 차이가 있는지를 파악하기 위하여 우도비검정(log-likelihood ratio test)을 사용하였다. 우도비 검정의 결과 에 의하면 운동유형에 따라 내원일수 모델은 모두 1% 유의수준에서 통 계적으로 유의한 차이가 있었다(표 7-1-5, 7-1-6참조). <표 7-1-7>은 운 동유형별 의료이용 지표의 하나인 내원일수에 대한 실체관측치와 이단계 회귀모형을 MLE를 통해 추정한 추정치를 나타낸다. 실제관측된 내원일 수는 운동을 전혀 하지 않는 사람의 내원일수가 21.5회로 운동을 하는 사람들에 비해 가장 높았다. 운동 유형별 내원일수는 격렬한 신체활동을 하는 사람이 가장 낮았고, 다음으로는 중증도 신체활동 그리고 걷기 순 으로 내원일수가 낮은 것으로 나타나 전반적으로 운동의 강도가 높을수 록 내원일수가 줄어드는 것으로 조사되었다. 실제 관측된 내원일수는 일 반적으로 운동은 의료이용률을 감소시킬 것이라는 일반적인 가설을 입증

379 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 363 하고 있다. 그러나 이러한 의료이용량의 차이가 의료이용에 영향을 미치 는 성, 연령 그리고 활동장애정도, 장애정도, 와병정도 그리고 만성질환 정도 등 기본적인 의료욕구의 차이에 의해서 생길 수 있다. 따라서 운동 이 의료이용량에 미치는 영향을 정확하게 파악하기 위해서는 의료이용에 영향을 미치는 기본적인 욕구요인이 포함된 모델이 필요하다. 기본적인 의료요구요인인 성, 연령, 건강상태와 그리고 또 다른 건강상태에 영향 을 미치는 건강위해요인을 통제한 후의 추정된 입원과 외래를 포함한 내원일수는 실제 관측치와 비슷한 경향을 보여주고 있다. 즉, 운동을 하 는 사람들은 운동을 하지 않는 사람들에 비해 추정된 내원일수가 낮았 다. 그러나 그 정도는 운동유형에 따라 실체관측치와 추정치 간에 다소 차이가 났다. 격렬한 신체활동을 하는 사람은 운동을 전혀 하지 않은 사 람에 비해 실제 내원일수의 차이는 8.1일이었지만, 추정치에서는 4.2~ 5.7일로 그 격차가 크게 줄어들었다. 반면 중증도 신체활동을 하는 사람 과 걷기만 하는 사람의 경우는 운동을 전혀 하지 않는 사람보다 내원일 수에서 실제치에서의 차이보다도 의료요구요인을 통제하고 난 후의 추정 치의 차이가 증가하였다. 이는 중증도 신체활동을 하는 사람과 걷기만 하는 사람의 경우 실제 운동으로 인한 내원일수 감소효과가 더 큰 것으 로 추정되었다.

380 364 제7장 기타 의료이용 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 내원일수모 델의 추정치(I) 독립변수 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 연령: a) 건강상태: 활동장애정도 장애정도 와병정도 만성질환정도 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 금연 음주: 비음주 a) 현재음주 금주 신체활동: 격렬한 활동정도 중증도 활동정도 걷기 활동정도 상수 σ ρ Lo L 86, , log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) P 0.01<P<0.005 표본수 12,939 12,935 주: a) 기분변수; b)선택방정식의 log-likelihood도 포함됨.

381 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 365 표 MLE를 이용한 이단계 추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 의료이용 독립변수 자 중 내원일수 추정치(II) 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 연령: a) 건강상태: 활동장애정도 장애정도 와병정도 만성질환정도 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 금연 음주: 비음주 a) 현재음주 금주 신체활동: 격렬한 신체활동: 운동안함 a) 운동함 중증도 신체활동: 운동안함 a) 운동함 걷기 활동: 운동안함 a) 운동함 상수 σ ρ Lo L 86, , log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) P P<0.001 표본수 12,939 12,935 주: a) 기분변수; b)선택방정식의 log-likelihood도 포함됨

382 366 제7장 기타 의료이용 표 운동유형별 내원일수 추정치 구분 운동 안함(A) 운동유형별 지수(B) 격렬한 신체활동 중증도 신체활동 걷기 실제 관측치 내원일수 추정 내원일수 내원일수의 차(A-B) 내원일수의 비(%) (B/A) 평균치 최대치 실제치 추정치 4.2~ ~ ~4.7 실제치 추정치 ~ ~ ~88.7 주: 1) 내원일수는 외래방문횟수와 재원일수(재원일수 3)를 합한 의료이용량임. 2) Pr =Φ( X β +γ), 여기서 γ는 운동유형별 운동지수이며, 추정확률은 연령, 성, 건강상태와 건강위험요인를 고려한 후의 내원일수임. 라. 운동유형에 따른 총 본인부담 의료비 차이 의료비는 정부나 공단에서 지급하는 보험자 부담과 의료이용과 관련 하여 소요되는 교통비 등을 제외한 본인부담 의료비만을 대상으로 하였 고, 외래와 입원의료이용을 합한 본인부담 의료비로 하였다. 운동유형에 따라 의료비에 차이가 있는지를 파악하기 위하여 우도비검정 (log-likelihood ratio test)을 사용하였다. 우도비 검정의 결과에 의하면 운동유형에 따라 의료비 모델은 모두 1% 유의수준에서 통계적으로 유 의한 차이가 있었다(표 7-1-8, 참조). <표 >은 운동유형별 의료이용 지표의 하나인 의료비에 대한 실체관측치와 이단계회귀모형을 MLE를 통해 추정한 추정치를 나타낸다. 실제관측된 의료비는 운동을 전혀 하지 않는 사람이 운동을 하는 사람에 비해 적게는 1.64배에서 많 게는 1.75배까지 더 많은 것으로 조사되었다. 운동 유형별 본인부암 의 료비는 격렬한 신체활동을 하는 사람이 486,520원으로 가장 낮았고, 다 음으로는 중증도 신체활동 그리고 걷기 순으로 내원일수가 낮은 것으로 나타나 전반적으로 운동의 강도가 높을수록 본인부담 의료비가 줄어드는 것으로 조사되었다. 실제 관측된 본인부담 의료비는 일반적으로 운동은

383 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 367 건강을 증진시켜 의료이용을 감소시킬 것이라는 일반적인 가설을 입증하 고 있다. 그러나 이러한 의료이용량의 차이가 의료이용에 영향을 미치는 성, 연령 그리고 활동장애정도, 장애정도, 와병정도 그리고 만성질환 정 도 등 기본적인 의료욕구의 차이에 의해서 생길 수 있다. 따라서 운동이 의료이용량에 미치는 영향을 정확하게 파악하기 위해서는 의료이용에 영 향을 미치는 기본적인 욕구요인이 포함된 모델이 필요하다. 기본적인 의 료요구요인인 성, 연령, 건강상태와 그리고 또 다른 건강상태에 영향을 미치는 건강위해요인을 통제한 후의 추정된 입원과 외래의료이용을 포함 한 본인부담의료비는 실제 관측치와 비슷한 경향을 보여주고 있지만, 그 격차가 크게 줄어 들었다. 격렬한 신체활동을 하는 사람은 운동을 전혀 하지 않은 사람에 비해 실제 본인부담 의료비는 1.75배 차이가 났지만 1.14~1.21배로 줄어 들었고, 중증도 신체활동을 하는 사람의 경우도 운 동을 전혀 하지 않은 사람에 비해 본인부담 의료비가 1.6배에서 1.11~ 1.15배로 크게 줄어들었고, 걷기 운동을 하는 사람의 경우도 1.64배에서 1.11~1.16배로 줄어 들었다. 기본적인 의료요구요인을 통제한 후에 의 료비 격차가 줄어 들었지만 여전히 격렬한 신체활동을 하는 사람은 운 동을 전혀 하지 않는 사람에 비해 본인부담 의료비가 119,736~167,452 원 적고, 중증도 신체활동을 하는 사람은 99,227~129,666원이 적고, 걷기 운동을 하는 사람은 93,464~135,903원이 적은 것으로 추정되었 다.

384 368 제7장 기타 의료이용 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 총 본인부 독립변수 담 의료비 모델의 추정치(I) 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 -94,264 31, ,783 34, 연령: a) ,000 45, ,667 55, ,008 44, ,009 54, ,835 48, ,721 57, ,509 62, ,585 70, 건강상태: 활동장애정도 210,128 7, ,390 7, 장애정도 43,844 8, ,404 8, 와병정도 192,086 5, ,505 5, 만성질환정도 369,226 13, ,841 14, 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 -101,979 37, ,332 43, 금연 99,445 36, ,750 39, 음주: 비음주 a) 현재음주 -77,101 27, ,141 29, 금주 152,894 34, ,740 36, 신체활동: 격렬한 활동정도 -27,663 12, 중증도 활동정도 -20,640 11, 걷기 활동정도 -37,601 11, 상수 201,081 45, ,150 55, σ 617,100 1, ,080 2, ρ Lo L 86, , log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) 12.4 P P<0.01 표본수 12,939 12,935 주: a) 기분변수; b)선택방정식의 log-likelihood도 포함됨.

385 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 369 표 MLE를 이용한 이단계추정방법을 사용하여 추정한 결과방정식인 총 본인부 담 의료비 모델의 추정치(II) 독립변수 제약모델(1) 완전모델(2) Coeff. Std.Err. P-value Coeff. Std.Err. P-value 성: 여자 a) 남자 -94,264 31, ,139 33, 연령: a) ,000 45, ,242 55, ,008 44, ,850 54, ,835 48, ,744 56, ,509 62, ,795 68, 건강상태: 활동장애정도 210,128 7, ,581 7, 장애정도 43,844 8, ,779 8, 와병정도 192,086 5, ,015 5, 만성질환정도 369,226 13, ,534 13, 흡연: 비흡연 a) 현재흡연 -101,979 37, ,921 42, 금연 99,445 36, ,015 38, 음주: 비음주 a) 현재음주 -77,101 27, ,337 28, 금주 152,894 34, ,547 35, 신체활동: 격렬한 신체활동: 운동안함 a) 운동함 -61,967 32, 중증도 신체활동: 운동안함 a) 운동함 -34,198 26, 걷기 활동: 운동안함 a) 운동함 -108,332 31, 상수 201,081 45, ,782 61, σ 617,100 1, ,670 1, ρ Lo L 86, log-likelihood ratio(lr) LR(2,1) P P<0.001 표본수 12,939 12,935 주: a) 기분변수; b)선택방정식의 log-likelihood도 포함됨.

386 370 제7장 기타 의료이용 표 운동유형별 총 본인부담 의료비 추정치 구분 운동 안함(A) 운동유형별 지수(B) 격렬한 신체활동 중증도 신체활동 실제 관측치 의료비 849, , , ,374 추정 의료비 의료비의 차(A-B) 의료비의 비(%) (B/A) 걷기 평균치 970, , , ,860 최대치 970, , , ,421 실제치 363, , ,591 추정치 119,736~167,452 99,227~129,666 93,464~135,903 실제치 추정치 ~ ~ ~90.4 주: 1) Pr =Φ(X β +γ), 여기서 γ는 운동유형별 운동지수이며, 추정치는 연령, 성, 건강상태와 건강위험요인를 고려한 후의 본인 부담의료비임. 5. 고찰 및 결론 본 연구에서는 앞서 언급한 의료요구의 관점에서 한국의료패널 자료 를 사용하여 운동이 의료이용에 미치는 영향을 보고자 하였다. 즉, 운동 을 하는 사람과 운동을 하지 않는 사람 간에 의료이용에 차이가 존재하 는지, 존재한다면 그 정도가 어느 정도인지를 계량화하고자 하였다. 본 연구의 분석결과에 의하면 운동이 의료이용에 큰 영향을 미치고 있고, 또한 운동의 유형도 의료이용에 영향을 미치는 것으로 추정되었다. 입원과 외래를 포함한 의료이용 경험률의 경우 격렬한 신체활동을 하는 사람은 운동을 전혀 하지 않은 사람에 비해 의료이용경험률이 7.8~10.7%까지 감소하였고, 중증도 신체활동을 하는 사람은 운동을 전 혀 하지 않는 사람에 비해 8.0~12.0%까지 의료이용 경험률이 감소하였 고, 걷기 운동을 하는 사람은 6.1~8.7%까지 감소하는 것으로 추정되었 다. 또한 외래방문횟수와 입원재원일수(외래방문횟수의 3배 적용)역시 운동을 전혀 하지 않는 사람에 비해서 격렬한 신체활동을 하는 사람은

387 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 ~19.8%, 중증도 신체활동을 하는 사람은 15.0~22.2%, 걷기 활동 을 하는 사람은 11.3~16.0% 정도 감소하는 것으로 추정되었다. 그리고 총 본인부담의료비도 운동을 전혀 하지 않는 사람에 비해서 격렬한 신 체활동을 하는 사람은 13.3~19.3%, 중증도 신체활동을 하는 사람은 10.2~13.4%, 걷기 활동을 하는 사람은 9.6~14.0% 정도 감소하는 것으 로 추정되었다. 운동과 의료이용과 연관성을 밝히려는 우리나라의 선행 연구는 자료와 연구방법의 한계로 일반적으로 알려진 지식과는 달리 운 동이 의료이용을 증가시키는 결과를 보였다(이정렬, 2004). 반면 외국의 연구에서는 운동이 의료이용을 감소시키는 것으로 나타났다. 중간정도의 운동을 하는 사람은 운동을 거의 하지 않는 사람에 비해 외래의료이용 빈도가 12% 낮았고, 입원의료는 30% 낮은 것으로 조사되었다(Sevick et al.,2000; Keeler et al, 1989). 질환별로 보면, 심장질환은 선진국에 서 주요사망원인으로 의료비 지출의 많은 부분을 차지하고 있는데, 운동 훈련은 심장질환의 위험요인을 개선시키고 유병률과 사망률을 개선시키 는 것으로 보고되었다(Oldridge et al., 1993; Ades et al., 1997; Lowensteyn et al., 2000; Hatzizndreu et al., 1988; Lindgren, 2003). 만성심부전 환자를 대상으로 한 운동의 효과에서도 중간정도의 운동훈련 이 만성심부전 환자의 수명연장과 의료비 감소에 효과가 있는 것으로 나타났다(Georgiou et al., 2001). 본 연구의 결과는 우리나라의 자료와 연구방법의 한계를 극복하고 운동이 의료이용을 감소시킨다는 연구 결과 를 뒷받침하고 있고, 또한 운동이 의료이용과 의료비 감소에 기여할 수 있는 중요한 정책수단이 될 수 있다는 점을 보여주었다고 판단된다. 따 라서 건강증진정채은 이러한 연구결과에 기초하여야 할 것이다.

388 372 제7장 기타 의료이용 참고문헌 강동하(2010). 노인 건강증진 운동의 효과성에 관한 연구. 고려대 석사학위 논문. 고상진(2006). 생활습관 요인이 의료비 지출에 미치는 영향 연구. 고려대 석사학위논문. 국민건강보험공단(2011). 2010건강보험통계연보. 권기욱(1999). 유산소운동과 유산소운동 및 저항성근력 병행운동 프로그램 이 비만중년여성의 신체조성, 혈청지질 및 체력에 미치는 영향. 한국 체육대 석사학위논문. 김성국(2009). 지역유형별 노인의 생활체육 참가와 건강증진행위 및 의료비 지출의 관계. 한국사회체육학회지, 37(1), pp 김양례(2006). 노인의 생활체육 참가와 건강상태 및 의료비 지출의 관계. 체육과학연구, 17(4), pp 김종면(2007). 보건 의료부문 장기재정모형 구축, 서울: 한국조세연구원. 김현숙(2000). 점진적 근력운동이 노인활동에 미치는 효과. 한국전문물리 치료학회지. 김혜영(2004). 건강요인에 따른 의료비 지출 크기비교 연구. 연세대 석사 학위논문. 박금준(2008). 고령화 사회에서 노인복지에 대한 정책연구: 장기 노인요양 보험제도를 중심으로. 아주대 석사학위논문. 박소연(2008). 실버건강운동이 노인 생활만족도에 미치는 영향에 관한 연구. 경희대 석사학위논문. 박초롱(2012). 한국형 노인 건강 임파워먼트 측정 도구의 신뢰도와 타당도 검증. 서울대석사학위논문. 배종진, 이부용, 최정웅, 정일규(2011). 운동이 고혈압 환자의 의료비 절감 에 미치는 영향. 한국사회체육학회지, 43(2), pp

389 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 373 신재신(1993). 근관절 운동이 노인의 무력감 정도에 미치는 영향. 대한간 호학회지, 23(1). 이수정(2004). 규칙적 운동이 건강인식 및 자아존중감에 미치는 영향. 서 강대 석사학위논문. 이승범(2003). 노인종합복지관의 운동프로그램이 노화, 체력 및 삶의 질에 미치는 영향: 노인여성을 중심으로. 연세대 박사학위논문. 이인숙(201). 일본의 노인건겅관리체계 검토를 통한 한국 지역사회노인 예 방 건강관리 방안모색 연구. 간호학의 지평, 7(1), pp 이정미, 인당 국민의료비에 영향을 미치는 요인 분석 ; UNDP 데 이타를 중심으로. 연세대 석사학위논문. 장영식(2010). 한국인의 사망수준. 보건복지 Issue & Focus, 18, pp.1-8 전상남(2007). 노인운동프로그램의 개별적 적용에 따른 신체기능 및 삶의 질 변화에 대한 연구. 서울대학교 석사학위논문. 정명수(2011). 생활습관 패턴에 따른 심뇌혈관 질병 발생시기와 의료비크 기에 관한 연구. 연세대 석사학위논문. 조학순(2004), 요가운동이 간호사의 스트레스와 건강에 미치는 효과. 재활 의료간호학회지, 7(1); 최정규 외(2011). 보장성 강화정책이 만성질환자 및 중증질환자 보유가구 의 과부담 의료비 발생에 미친 영향. 보건행정학회지. 21(2): Maddala, G.S., "Limited dependent qualitative variables in econometrics, Econometric Society Monograhps, Cambridge University Press, Nolan, B, "Ireland". In E. van Doorslaer, A. Wagstaff & F. Rutten(Eds.), Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective(pp. 134~148), Oxford University Press, 1993.

390 374 제7장 기타 의료이용 Paci, P & Wagstaff, A., "Italy". In E. van Doorslaer, A. Wagstaff & F. Rutten(Eds.), Equity in the finance and delivery of health care: an international perspective(pp. 149~165), Oxford University Press, Puffer, P., "Access to primary health care: A comparison of the US and the UK," Journal of Social Policy 1986; 15(3): Anderson R.E., Wadden T.A., Bartlett S.J., et al(1999). Effects of lifestyle activity vs structured aerobic exercise in obese women. JAMA. 281(4): Bergstrom A., Morad T., Lindblad, et al(1999). Occupational physical activity and renal cell cancer: a nationwide cohort study in Sweden. Int J Canter. 83: Dunn A.L., Marcus B.H., Kampert J.B., et al(1999). Comparison of lifestyle and structured interventions to increase physical activity and cardiorespiratory fitness. JAMA. 281: Ettinger W.H., Burns R., Messier Sp, et al(1997). A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. JAMA. 277(1): Friedenreich C.M., Bryant H.E., Courneya K.S.(2001). Casecontrol study of lifetime physical activity and breast cancer risk. Am J Epidemiol. 154(4): Georgiou D., Chen Y., Appadoo S., Belardinelli R., Greene R., Parides M.K., & Glied S.(2001). Cost-Effectiveness Analysis of Long-Term Moderate Exercise Training in Chronic Health Failure. The American Journal of Cardiology. 87: Giovannucci E., Ascherio A., Rimm E.B., et al(1995). Physical

391 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 375 activity, obesity, and risk for colon cancer and adenoma in men. Annals of Internal Medicine. 122(5): Hatziandreu E.I., Koplan J.P., Weinstein M.C., Caspersen C.J., & Warner K.E. (1988). A Cost-Effectiveness Analysis of Exercise as a Health Promotion Activity. American Journal of Public Health. 78(11): Helmrich S.P., Ragland D.R., Leung R.W., et al(1991). Physical activity and reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 325(3): Hsieh S.D., Yoshinaga H., Sakurai Y.(1993). Regular physical activity and coronary risk factors in Japanese Men. Circul. 328: Kaplan G.A., Strawbridge W.J., Cohen R.D., et al(1996). Natural history of leisure-time physical activity and its correlates: associations with mortality from all cause abd cardiovascular disease. Am J Epidemiol. 144(8): Keeler E.B., Manning W.G., Newhouse J.P., Sloss E.M., & Wasserman J.(1989). The External Costs of a Sedentary Life-style. American Journal of Public Health. 79(8): Lindgren P., Fahlstadius P., Hellenius M.L., Jonsson B. & Faire U.(2003). Cost-effectiveness of primary prevention of coronary heart disease through risk factor intervention in 60-year-old men from th country of Stockholm - a stochastic model of exercise and dietary advice. American Health Foundation and Elsevier Science(USA). 36: Longnecker M.P., Verdier G.L., Frumkin H., et al(1995). A case-control study of physical activity in relation to risk of cancer of the right colon and rectum in men. Int J Epidemol.

392 376 제7장 기타 의료이용 24(1): Lowensteyn I., Coupal L., Zowall H., Grover S.A.(2000). The cost-effectiveness of exercise training for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. J Cardiopulmonary Rehabil. 20: Luoto R., Latikka P., Pukkala E., et al(2000). The effect of physical activity on breast cancer risk: a cohort study of 30,548 women. Eur J Epidemiol. 16(10): Menezes R.J., Tomlinson G., Kreiger N.(2003). Physical activity and risk renal cell carcinoma. Int J Cancer. 107: Paffenbarger R.S., Hyde R.T., Wing A.L., et al(1993). The association of changes in physical-activity level and other lifestyle characteristics with mortality among men. N Engl J Med. 328: Paffenbarger R.S., Kampert J.B., Lee I.M., et al(1994). Changes in physical activity and other lifeway patterns influencing longevity. Med And Scie in Sports and Exercise. 26(7): Randall S. Jones(2010). 한국의 보건의료개혁. OECD 대한민국정책센터. Robinson, J.M. and Shavers, V.(2008). The Role of Health Insurance Coverage in Cancer Screening Utilization. Journal of Health Care for the Poor and Underserved. 19: Rockhill B., Walter C., Willett W.C., et al(1999). A prospective study of recreational physical activity and breast cancer risk. Arch Int Med. 159: Ryan D.H., Espeland M.A., Foster G.D., et al(2003). LOOK AHEAD(action for health in diabetes): design and methods for a chlinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular

393 7.1 운동자와 비운동자간 의료이용 차이의 계량적 분석 377 disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials. 24(5): Sevick M.A., Bradham D.D., Muender M., Chen G.J., Enarson C., Dailey M., & Ettinger W.H.(1999). Cost-effectiveness of aerobic and resistance exercise in seniors with knee osteoarthritis. Official Journal of the American College of Sports Medicine Sevick M.A., Dunn A.L., Morrow M.S., Marcus B.H., Chen G.J., & Blair S.N.(2000). Cost-Effectiveness of Lifestyle and Structured Exercise Interventions in Sedentary Adults Results of Project ACTIVE. American Journal of Preventive Medicine. 19(1): 1-8.

394

395 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 1. 서론 건강의 결정요인은 다양하게 분포되어 있지만 최근에는 보건의료서비 스와 함께 건강에 대한 비유전적(non-genetic), 비생물학적(non-biological) 영향을 모두 포함한 광의의 결정요인 (wider determinant)를 고려하게 되었다. 1) 따라서 질병에 영향을 미치는 다양한 원인을 규명하여 이를 기초로 한 적극적 건강관리정책으로의 전환을 통한 정책 효과성 제고의 필요성이 증대되고 있다. 한편, 고령화 사회로의 진전이 급속하게 진행 되면서 고령자 은퇴와 관련한 정책적 관심사도 크게 증가하고 있다. 특 히, 기대수명의 연장으로 은퇴 후의 생애가 과거에 비해 크게 증가하는 경향을 고려하면 은퇴후 제2의 인생에 대한 개인적 준비와 국가에서의 정책적 배려가 필요하다 할 것이다. 은퇴는 비록 고령에 따른 정년퇴직 이라 해도 개인적으로 커다란 변화가 아닐 수 없다. 은퇴이후의 생활습 1) NHS Scotland, Health in Scotland 2001, Dunn JR, Are widening income inequalities making Canada Less Healthy?, The health determinants partnership making connections project, 2002, Parry J., Judge K., "Tackling the Wider Determinants of Health Disparities in England: A Model for Evaluating the New Deal for Communities Regeneration Initiative", American Journal of Public Health, Vol.95, No.4, 2005, pp.626~628.

396 380 제7장 기타 의료이용 관과 건강수준의 변화, 스트레스나 무력감에 따른 정신건강에 미치는 영 향 등을 고려할 수 있을 것이다. 건강에 영향을 미치는 요인들은 최종적인 건강수준에 이르기까지 다 양하고 복잡하게 얽혀있다. 예를 들어, 심혈관질환의 경우 스트레스, 사 회경제적 여건과 같은 사회경제적 요인이 질환에 직접적으로 영향을 미 치게 되며, 운동부족, 흡연과 같은 근접한 결정요인에 노출되고, 또한 심 혈관질환의 생물의학적 결정요인이 영향을 주게 된다. 따라서 건강수준 은 개인적인 수준과 외부환경적인 수준에서 영향을 받으므로 이들의 분 석을 통해 건강증진을 위한 개입(intervention)이 효과적으로 전달될 수 있는 경로(pathway)를 구축하는 것이 요구된다. 본 고는 사회경제적 변화 중 은퇴를 분석 대상으로 하여 건강에 미치 는 영향을 살펴보고자 한다. 은퇴에 따른 무력감과 정신적 스트레스로 건강에 부정적인 영향을 미치는 지, 아니면 은퇴 후 개인의 생활이나 레 저 등의 여유로운 삶이 오히려 건강에 긍정적인 영향을 미치는 지 보다 심층적인 분석이 필요하다 하겠다, 보다 과학적인 분석의 토대하에 은퇴 자의 바람직한 건강관련 정책수립이 요구되기 때문이다. 단기적으로는 현 고령은퇴자의 건강관련 정책이, 중기적으로는 베이비부머 은퇴시기에 따른 정책수요의 증가가, 그리고 장기적으로는 고령사회에서의 고령자 건강관련 대책이 중요하게 부각될 것으로 예상된다. 2. 선행연구 본 고에서는 은퇴가 건강에 미치는 영향에 대해 반대의 연구결과를 제시하고 있는 2개의 문헌을 중심으로 설명하고자 한다. 우선 은퇴가 건 강에 부정적인 영향을 미치는 연구로는 국내의 석상훈(2011)의 연구가

397 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 381 있다. 석상훈(2011)에서는 국민노후보장패널 자료를 이용하여 성향점수 매칭법을 적용하여 분석을 시도하였다. 동 연구에서는 건강수준을 주관 적 건강상태 조사결과를 활용하였다. 분석결과 은퇴라는 사건은 주관적 건강상태에 악영향을 미치는 것으로 제시되었다. 한편, 이와 반대되는 연구결과는 Mojon-Azzi et al.(2007)에서 발견된다. Mojon-Azzi et al.(2007)는 Swiss Household Panel의 1999~2003년 자료를 ordinal regression을 적용하여 6개 건강변수의 변화를 분석하였다. 동 연구결과 는 은퇴가 단기적으로는 건강에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 오히려 건강에 변화가 있는 경우에는 긍정적인 영향이 있음을 보여주고 있다. 연구자들은 은퇴 후에 업무로부터 발생하는 스트레스와 분노의 감 소와 신체활동 및 여가활동의 증가 등이 건강에 긍정적인 영향을 준 것 으로 논의하였다. 3. 연구방법 본 고에서 활용한 분석방법은 석상훈(2011)의 연구방법인 성향점수매 칭법(Propensity score method)으로, 그리고 건강수준은 8개의 건강변 수를 적용하였다. 성향점수매칭법 2) 은 석상훈(2011)에 의하면 관찰되지 않은 개인의 이질성을 통제하기 위하여, 다른 속성적 요소는 동일하지만 현 상황만 다른 그룹으로 표본을 재구성 하는 방법이라 할 수 있다. 선 상훈(2011)은 또 매칭방법론의 주 목적은 무작위 실험이 불가능할 때, 그와 유사한 조건을 만들어내는 데 있다. 특히, 성향점수매칭법은 데이 터분포에 관한 특별한 가정을 필요로 하지 않고, 다른 많은 방법론과 함 께 사용되어 여러 강한 가정을 풀어주는 효과가 있다. 라고 논의하고 있다. 3) 2) 성향점수매칭법에 대한 설명은 석상훈(2011)의 내용을 정리한 것임.

398 382 제7장 기타 의료이용 4. 연구결과 아래의 <표 7-2-1>은 의료패널 자료를 활용하여 구축한 모형들의 구 조를 보여주고 있다. 모형 1은 2008년과 2009년에 경제활동자 중 2010 년 은퇴한 경우(treat), 2008년 경제활동이었으나 2009년에 은퇴한 경우 (treat), 3년 모두 경제활동자(control)로 표현된다. 한편 모형 2는 2008 년과 2009년 경제활동이나 2010년 은퇴(treat), 3년 모두 경제활동 (control)로 구성된다. 표 모형 구성 2008년 경제활동 2009년 경제활동 2010년 경제활동 구성 모형1 모형1(treat) 모형1(treat) 모형1(control) 모형2 모형2(treat) 모형2(control) 아래의 <표 7-2-2>는 응답자의 일반사항을 나타낸다. 은퇴시기, 연령, 성별, 가구원 수, 배우자 유무, 학력, 정규직 여부, 소득, 만성질환 수 등 에 대한 정보를 보여주고 있다. 3) 보다 자세한 성향점수매칭법에 대한 내용은 석상훈(2011), 김호진 외(20??), 최강식(2007), 강순희 외(2010) 참조

399 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 383 표 응답자의 일반사항 (단위: %, 명) 변수 평균 SD Min Max 은퇴자(2009년 또는 2010년) 은퇴자(2009년) & 은퇴상황 지속 남성 연령 가구원수 배우자유무 의료급여자 중졸이하 고졸이하 정규직 고용주 자영업자 민간연금 공적연금 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 소득5분위 만성질환수(2008년) 가구원수 4,187 아래의 <표 7-2-3>은 응답자의 건강수준을 정리한 내용이다. 8개의 건강측정 변수를 본 고에서는 분석하였다. 한편 <표 4>는 은퇴자와 비 은퇴자의 건강수준을 비교하여 정리한 것이다. 건강변수 중 특이한 사항 은 만성질환보유수로 비은퇴자는 1.71개의 만성질환을 보유하고 있는 반면, 은퇴자는 2.85개의 만성질환을 보유하고 있는 것으로 나타났다.

400 384 제7장 기타 의료이용 표 응답자의 건강수준 변수 평균 SD Min Max 주관적 건강상태 EQ-5D EQ-VAX 만성질환 발생 만성질환 보유수(2010년) 우울증 연간외래방문건수 연간외래본인부담 278, , ,838,820 가구원수 4,187 표 응답자의 경제활동 특성별 건강수준 평균 SD Min Max 주관적 건강상태 은퇴함 은퇴안함 EQ-5D 은퇴함 은퇴안함 EQ-VAS 은퇴함 은퇴안함 만성질환보유수(2010년) 은퇴함 은퇴안함 우울증 은퇴함 은퇴안함 주: 은퇴자=145명 <표 7-2-5>와 <표 7-2-6>은 은퇴의 결정요인을 분석한 결과를 보여 준다. 모형 1의 경우 통계적으로 유의미하게 연령이 높을수록, 정규직의 경우 은퇴 확률이 높은 반면, 자영업자의 경우에는 은퇴 확률이 낮게 나 타나고 있다. 성별이나 학력, 연금여부, 소득수준, 만성질환수 등은 통계 적으로 유의미하지 않았다. 한편, 모형 2의 경우에도 모형 1과 같이 통계적으로 유의미하개 연령, 정규직은 은퇴확률이 높게, 그리고 자영업은 은퇴확률이 낮게 나타났다.

401 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 385 이에 더하여 고졸이하의 경우 은퇴확률이 낮게 보여주며, 만성질환수가 증가할 수록 은퇴 확률이 높아지는 결과를 얻었다. 표 년 은퇴 발생에 대한 로짓분석결과: model1 [95% Interval] Coef. Std. Err. z P>z Conf. 남성 연령 1.718*** 연령제곱 *** 가구원수 배우자있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 정규직 1.962*** 고용주 자영업 *** 공적연금 민간연금 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 (2008년)만성질환수 상수 *** 주: * p<0.1 ** p<0.01 *** p<0.001

402 386 제7장 기타 의료이용 표 년 은퇴 후 2010년 유지하는 경우의 로짓분석결과: model2 [95% Interval] Coef. Std. Err. z P>z Conf. 남성 연령 1.626*** 연령제곱 *** 가구원수 배우자있음 의료급여 중졸이하 고졸이하 * 정규직 1.625*** 고용주 자영업 * 공적연금 민간연금 소득1분위 소득2분위 소득3분위 소득4분위 (2008년) 만성질환수 0.169*** 상수 *** 주:) * p<0.1 ** p<0.01 *** p<0.001 <표 7-2-7>과 <표 7-2-8>은 각각 성향점수 매칭법을 활용해 추정된 모형 1과 모형 2의 은퇴가 건강상태에 미치는 효과가 제시되어 있다. 우선 <표 7-2-7>의 경우 unmatched에서는 만성질환과 우울증이 t-value가 높은 수준을 보였으나, 은퇴집단과 비은퇴집단 사이의 평균 성과차이(ATT)에서는 통계적으로 다양한 건강변수 모두 유의하지 않았 다. 즉, 은퇴가 단기적으로는 건강에 영향을 미치지 않는 결과를 얻었다. 이러한 결과는 모형 2를 분석한 <표 7-2-8>의 결과에서도 동일하게 나타났다. unmatched에서는 주관적 건강상태, 만성질환, 우울증 등이 t-value가 높았으나, ATT에서는 분석대상의 건강변수 모두 통계적으로

403 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 387 유의미하지 않았다. 모형의 2의 경우에도 은퇴가 적어도 단기적으로는 건강에 영향을 미치지 않는다는 결과를 보이고 있다. 표 은퇴가 건강에 미치는 영향: model1 Sample Treated Controls Difference S.E. T-stat 주관적 Unmatched 건강상태 ATT EQ-5D Unmatched ATT EQ-VAS Unmatched ATT 발병율 Unmatched ATT 만성질환 Unmatched ATT 우울증 Unmatched ATT 외래 Unmatched 이용건수 ATT 연간 Unmatched 263, ,986-21,906 55, 외래비 ATT 265, ,238-97,996 78, assignment Off support On support Total Untreated 0 3,578 3,578 Treated Total 12 3,696 3,708

404 388 제7장 기타 의료이용 표 은퇴가 건강에 미치는 영향: model2 Sample Treated Controls Difference S.E. T-stat 주관적 Unmatched 건강상태 ATT EQ-5D Unmatched ATT EQ-VAS Unmatched ATT 발병율 Unmatched ATT 만성질환 Unmatched ATT 우울증 Unmatched ATT assignment Off support On support Total Untreated 0 3,651 3,651 Treated Total 1 3,696 3, 결론 본 고에서는 은퇴가 건강에 영향을 미치는지에 대한 분석을 성향점수 매칭법을 활용하여 시도하였다. 본 연구에서는 다양한 형태의 건강변수 를 대상으로 분석을 시도하였는데, 모든 건강변수에서 통계적으로 유의 미한 결과를 얻지 못하였다. 기존의 문헌에서는 은퇴가 건강에 부정적인 영향을 미친다는 결과와 건강에 영향을 미치지 않는다는 결과가 혼재되 어 있다. 본 연구에서는 은퇴가 건강에 영향을 미치지 않는다는 가설을 지지하는 결과를 보여주고 있다.

405 7.2 은퇴가 건강에 미치는 영향 389 본 연구에서는 다양한 형태의 건강변수를 대상으로 분석을 시도하여 기존의 단일한 건강변수를 분석한 기존 문헌을 보다 확장하고자 하였다. 그러나, 분석 대상 샘플이 다소 미흡한 제한점이 있으며, 장기에 걸친 효과 분석이 이루어 지지 못하였다. 향후 의료패널의 자료가 축적되면 이러한 제한점을 극복하는 연구가 가능하리라 기대된다. 참고문헌 김호진 외, 장애인고용패널 자료에서의 비교가능성 증대 방안 -,일자리 일 상생활 만족도와의 관계 실증분석, 제5주제 삶의 만족도, pp. 1~23, 2003 석상훈, 은퇴가 건강에 미치는 효과 분석, 노동정책연구, 제11권 제1호, pp , 2011 최강식, 고용영향 분석평가 방법론 연구, 직업능력개발연구, 제10권(3), pp. 181~202, 2007 NHS Scotland, Health in Scotland 2001, Dunn JR, Are widening income inequalities making Canada Less Healthy?, The health determinants partnership making connections project, 2002, Parry J., Judge K., "Tackling the Wider Determinants of Health Disparities in England: A Model for Evaluating the New Deal for Communities Regeneration Initiative", American Journal of Public Health, Vol.95, No.4, 2005, pp.626~628.

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407 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 1. 서론 의료비 지출시 본인부담금이 높은 보건체계 하에서 의료비 지출 체감의 정도는 가구의 사회 경제적 지위에 따라 다르게 나타날 수 있다. 과부담 의료비 는 의료비지출의 절대금액이 아닌 지불능력에 따른 의료비 부담의 체감정도를 보여주는 지표로 국가가 건강권에 관한 책무를 성실히 수행하 고 있는지를 직접적으로 평가할 수 있는 지표로 활용될 수 있다. 과부담 의료비 발생은 소득수준이 낮은 나라에서 더 높으며, 본인 부담률이 높은 경우 더 높은 것으로 밝혀져 있다(Kawabata, 2002; Xu, 2003, 2007). 한국은 사회보험제도를 운영하고 있으나 본인부담금 제도가 정률제를 기반으로 운영되어 소득이 낮아질수록 의료비에 대한 부담이 커지는 구조를 가지고 있어 저소득 가구는 의료비 지출로 인해 가계 재정에 큰 타격을 입을 수 있다. 의료비 지출로 인한 가구경제의 타격을 보여주는 지표로서 과부담 의료비는 유용하지만 의료이용의 양상을 고려하지 못한 복합적 지표라는 한계점이 존재한다. 즉, 소득계층별 의료비발생의 기전을 고려한다면 저소득계층 중 의료급여대상자의 경우 상대적으로 의료이용의 접근성이 향상될수도 있고 소득차상위는 미충족의료로 인해 의료이용이 감소될 수도 있다. 반대로 고가의료서비스가 의료비로 포함될 경우 고소득계층의

408 392 제7장 기타 의료이용 의료비지출이 과대추정되어 과부담의료비 발생이 높게 나타날 수도 있다. 본 연구에서는 소득계층별 의료행태를 고려하여 과부담 의료비 발생에 차이를 반영하여 발생 여부를 살펴보고자 한다. 2. 선행연구 가. 과부담의료비 정의에 대한 고찰 과부담의료비(Catastrophic expenditure)는 개인이나 가구에서 의료비로 인한 재정 악화를 측정하는 개념으로 국가가 최소한 의료비 지출로 인한 빈곤으로의 전락을 방지할 수 있어야 한다는 관점에서 조명된 개념이다. 이 때 의료비 지출은 가구가 지출해야 되는 다른 자원을 박탈한다는 것을 전제로 한다. 국가보건의료체계에서 사회안전망(Safety net)의 역할은 의료비의 과부담 정도와 의료비 지출로 인한 빈곤화로 측정될 수 있다. 이 중 과부담 의료비는 가구의 지불능력에 비해 의료비 지출이 일정 수준을 넘어선 것으로 정의된다. 과부담의료비 지표를 설정함에 있어 연구자마다 자료의 특성과 목적에 맞게 경제적능력과 의료비지출변수 설정, 기준점을 달리한다. 일반적으로 가구의 경제적수준은 식료품비를 제외한 지불능력(Wagstaff & van Doorslaer, 2003)과 총 소비지출 중 식료품비 지출이 45-55분위에 있는 가구의 평균 식료품비를 제외한 금액(Xu et al, 2003)이 주로 활용된다. 과부담의료비 지출이 의료비 지출로 인한 가구의 경제수준에 미치는 악영향을 의미한다는 점에서 의료비는 치료목적 및 건강을 위한 필수의료 영역의 비용이 포함되어야 하나 어느 영역까지의 의료를 필수로 볼 것 인가는 사회경제, 문화적 맥락에 따라 달라질 수 있다. 의료비를 치료목적이 아닌 부가적 서비스까지를 포함하는지에 따라 과부담의료비 발생이 고소득

409 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 393 층에서 높게 나타날 수 있으며 사회보장망이 제대로 구축되지 못한 국가의 경우 저소득층의 의료이용은 경제 및 여타 요인으로 인해 제약될수 있다. 과부담 의료비 지표는 가구의 소득수준을 반영하여 의료비지출로 인한 경제적 손실의 정도를 보여주는 틀로서 유용하지만, 저소득층과 고소득층 에서 과부담의료비 발생이 동일하게 나타날 경우 의료이용행태를 고려하지 않는다면 그 위험성을 동일하게 판단하게 되는 오류를 범하게 된다. 나. 미충족 의료에 대한 고찰 각 국가의 문화적, 사회 경제적 차이로 인해 의료적 필요에 대한 명확한 정의를 규정하기에는 한계점이 있으나 의료적 필요에 대한 주관적 인식은 보건의료체계를 평가하는데 있어 중요한 척도로 활용될 수 있다. 환자본인부담금이 높다면 미충족 의료의 요인이 되며 급여수준의 포괄성이 정책적 이슈로 제기될 수 있다. 미충족 의료가 지니는 가장 중요한 정책적 함의는 의료에 대한 접근성을 의미하며 이용가능성과 수용성을 포괄한다. 의료보장제도가 견고하지 않는 사회에서 경제적능력 부족이 미충족의료의 가장 중요한 제약요소가 될 수 있는데 미충족의료가 발생할 경우 저소득층의 과부담의료비 발생은 과소추정될 가능성이 존재한다. 본 연구에서는 미충족의료의 개 념 중 경제적 요인으로 인한 의료적 제약이 있는 경우 미충족의료가 발 생하였다고 간주하였다.

410 394 제7장 기타 의료이용 다. 선행연구에 대한 고찰 과부담 의료비와 관련된 국내 연구에서 손수인(2010)은 과부담 의료비 발생의 역치를 10%로 적용하였을 때 저소득가구는 32%, 전체가구는 19%로 나타나 저소득층에게 과부담 의료비 발생 확률이 높은 것을 보여주며 이원영(2005)의 소득계층별 과부담 의료비 발생의 차이를 분석한 연구에서 소득 하위 20%는 상위 20%에 비해 2-4배 정도 과부담 의료비 지출이 높은 것으로 나타났다. 이원영과 동일 자료인 도시가계조사를 활용한 허순임(2009)의 연구에서는 소득수준을 10분위로 층화한 결과 1 분위 계층이 2분위 계층에 비해 3배 가량의 과부담 의료비 지출 확률이 높은 결과를 보여준다. 과부담의료비와 빈곤과의 관계를 규명하고자 한 신영전(2010)의 연구에서는 차상위계층이 비빈곤 가구에 비해 4배가 넘 는 과부담 의료비 지출을 하는 것으로 나타났다. 이와 같이 소득수준이 낮을수록 과부담 의료비 발생 확률은 높게 나타난다. 이러한 선행연구결 과를 토대로 한 통찰은 의료접근에 있어 불형평이 존재하며 저소득층에게 과부담 의료비 발생이 높게 나타난다는 것이다. 하지만, 선행연구에서는 소득계층간의 의료이용의 행태를 반영하지 못하고 있다. 미충족 의료에 관한 국내연구는 형평성 측면에서 미충족의료 발생과 의료이용과의 차이를 지표로 측정한 연구가 주로 진행되었다. 의료이용의 형평성 측면에서 루그랑 지수와 Hiwv가 주로 활용되었는데(최병호, 2004; 권순만, 2003) 경제수준에 따라 저소득층일수록 의료필요에 비해 의료이용이 적게 나타나 저소득층에서 미충족 의료가 발생함을 보여준다. 본 연구에서는 의료보장형태와 소득수준을 고려하여 경제수준을 구분, 각 계층별 미충족의료와 고급의료에 따른 과부담의료비 발생의 차이를 살펴보고자 한다.

411 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 연구방법 가. 자료원 본 연구에서는 한국의료패널를 활용하여 2009년 1월부터 12월까지 1개년도 자료를 분석대상으로 한다. 자료의 특성상 조사시기와 의료비 발생 시점에 차이가 발생할 수 있기 때문에 일차적으로 동 기간동안 설문조사대상에 포함되며 추가적으로 의료이용 시점을 고려하여 2009년에 의료비 발생이 이루어진 집단을 대상으로 하였다. 소득수준을 파악하기 위해 2010년 조사자료(2009년 소득)를 활용하였으며 최종 6,261가구가 분석대상으로 선정되었다. 나. 변수 정의 1) 의료보장 및 소득을 고려한 가구소득 일반적으로 가구의 경제수준은 가구원의 연간 총소득의 합을 가구원 수로 보정하여 제시한다. 본 연구에서도 일차적으로 가구원수 로 보정 한 값을 활용하여 소득구간을 산출하였다. 기존 소득계층 구분과의 차이 점은 의료보장 유형과 소득을 고려하여 의료급여 유공자, 소득차상위, 일반가구, 고소득가구로 소득계층을 재정의한 변수를 적용한 점이다. 이 러한 접근방식을 택한 것은 의료이용의 접근성을 고려하기 위해서이다. 의료급여대상자와 유공자 두 집단 사이에는 소득수준의 차이가 있을 수 있으나, 의료이용시 접근성이 용이하다는 동일한 특성을 지닌다. 미충족 의료를 고려하여 과부담의료비 지출 차이를 보기 위해서는 이와 같은 범주화가 필요하다고 판단하였다. 소득차상위는 2009년 최저생계비 120%를 기준으로 가구원 수에 따른 금액을 고려하여 범주화하였다. 자

412 396 제7장 기타 의료이용 료원에서 조사된 소득을 최저생계비로 구분하는데는 한계점이 존재하나, 저소득군을 대상으로 의료급여대상자를 구분하였기 때문에 소득계층의 특성을 반영할 수 있다고 판단하였다. 고스득가구는 전체가구중 소득10 분위에 해당하는 경우로 정의하였다. 2) 가구 의료비 본 연구에서는 의료비 지출을 지난 1년간 병원에서 발생한 응급. 외 래, 입원의 의약품 및 병원비와 약국에서 구매한 일반의약품 및 일반의 약외품을 포함하였다. 약국구매품의 경우 평균 1개월동안 구매한 금액이 조사되기 때문에 이를 1년으로 환산하여 적용하였다. 한국의료패널은 의 료비지출에 대해 발생건수별 질환명과 이용금액 뿐 아니라 의료관련 지 출비용이 상세히 조사된다. 이러한 항목으로 간병비, 교통비 등이 해당 되며, 본 연구에서의 의료비 지출과는 특성이 상이하여 포함하지 않았다. 3) 중증질환 및 건강관련 특성 의료비 지출의 규모가 크고 장기적으로 이루어지는 경우, 질환으로 인 한 경제적 타격이 클 수 밖에 없다. 본 연구에서는 의료비지출이 클 것 으로 간주되는 질환으로 암, 심장, 뇌혈관질환을 고려하였으며 해당 질 환 중 고혈압, 부정맥 서맥 빈맥은 제외하였다. 건강관련 변수로는 가 구원 중 주관적 건강상태가 좋지 않은 경우, 활동제한자 유무, 장애유무 를 고려하였다.

413 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 397 4) 의료이용행태 특성 소득계층별로 의료이용행태에 차이가 있을 수 있다. 저소득층의 경우 의료이용에 경제 및 기타 제약조건으로 의료이용을 못하는 경우(미충족 의료)가 발생할 수 있으며 고소득층은 본 연구에서 의료비지출금액에 포 함되지만, 필수적 의료로 보기 힘든 고급의료(미용, 성형목적)이용이 높 을 수 있다. 소득별 의료이용의 이러한 행태를 고려하여, 미충족의료 발 생 유무 및 고급의료이용 여부를 고려하였다. 미충족의료 여부 변수는 경제 및 기타 여러 요인에 의해 발생한 경우와 경제적요인으로 의료이 용에 제약이 발생한 경우로 세분화하였다. 추가적으로 의료영역에서 발 생한 미충족과 치과진료에서의 미충족의료를 세분화하였다. 고급의료변 수는 의료이용행태 중 미용 성형을 치과치료는 미백/미용, 임플란트, 치 아교정 항목, 한약의 경우 보약을 포함하였다. 5) 가구의 인구 사회경제적 특성 본 연구는 가구단위 분석으로 인구 사회학적 변수는 가구주의 특성이 가구의 지위를 대표한다고 가정하였다. 성별, 연령, 가구형태, 교육수준, 직업유형, 건강보험유형, 민간보험가입유무를 인구 사회학적 변수로 고려하였다. 민간보험의 경우 의료이용과의 역인과관계를 고려하여 가구 구성원이 의료이용을 한 적이 있는 경우로 제한하였다.

414 398 제7장 기타 의료이용 다. 연구 설계 1) 연구 가설 본 연구는 소득계층별 미충족의료와 고가의료이용에 따라 과부담의료비 발생 확률의 차이를 실증적으로 검증하고자 한다. 가설 1. 의료급여 유공자가구가 일반가구에 비해 과부담의료비 발생확률이 낮을 것이다. 가설 2. 소득차상위가구가 일반가구에 비해 과부담의료비 발생확률이 높을 것이다. 가설 3. 미충족의료와 고급의료이용을 고려하였을 때 차상위가구와 고소득가구의 과부담의료비 발생의 정도에 차이가 나타날 것이다. - 소득차상위가구는 미충족의료가 있는 경우 과부담의료비 발생 확률이 낮아질 것이다. - 고소득가구는 고급의료 경험이 있는 경우 과부담의료비 발생확 률이 높아질 것이다. 소득수준이 낮은 계층에서 의료급여 유공자 가구는 소득차상위가구에 비해 의료비 경감해택을 받을 수 있기 때문에 일반가구에 비해 과부담 의료비발생이 낮게, 소득차상위는 높게 나타날 가능성이 존재한다. 소득차상위계층의 과부담의료비 발생이 미충족의료 변수로 인해 과소 추정되었을 가능성이 있으며 고급의료 이용을 한 고소득계층의 과부담 의료비 발생률은 고가의료이용(성형 미용)의 의료비지출이 의료비로 책 정되어 과대 추정되었을 가능성이 존재한다.

415 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 399 2) 분석 방법 및 모형 실증 분석을 위해 과부담의료비 지출 발생 여부를 종속변수로 로지스틱 회귀분석 모형을 적용하였다. 모형 Ⅰ은 인구, 사회경제적, 건강관련 특성변수를 포함시켰으며 모형 Ⅱ-Ⅳ는 본 연구에서 주요하게 고려하는 미충족의료여부 및 고급의료이 용 유무를 포함시켰다. 마지막으로 모형 Ⅴ, Ⅵ는 소득계층을 층화하여 소득계층별 미충족의료와 고급의료이용변수로 인한 과부담의료비 발생의 차이를 살펴보았다. 모형 Ⅰ 인구학적, 사회경제적, 건강관련 특성 변수 모형 Ⅱ 모형Ⅰ+ 미충족의료변수 모형 Ⅲ 모형Ⅰ+ 고급의료변수 모형 Ⅳ 모형Ⅰ+ 미충족의료변수 + 고급의료변수 모형 Ⅴ 모형Ⅰ+ (미충족의료변수) 소득수준별 층화 모형 Ⅵ 모형Ⅰ+ (고급의료변수) log (p:과부담의료비발생, Demo:인구학적특성, SEP:사회경제학적특성, Health:건강관련특성, Unmet:미충족의료, Luxury:고급의료)

416 400 제7장 기타 의료이용 4. 연구결과 가. 기술적 분석 결과 1) 가구의 일반적 특성 가구의 일반적 특성을 인구학적, 사회경제학적, 건강관련특성별로 구 분하여 살펴보았다<표7-3-1>. 가구주의 연령이 40대가 가장 많았으며 (25.6%) 학력은 비교적 균등한 분포를 보였다. 가구주의 직업유형은 자 영업이 가장 많았으며(30.3%) 비경제활동이 23.2%로 나타났다. 의료급 여 및 유공자는 411가구로 전체 6,261가구 중 6.6%였다. 민간보험은 가구원 중 가입한 사람이 의료이용을 한 경우로 정의하였는데 77.7%가 가입되어 있는 것으로 나타났다. 주관적 건강상태가 좋지 않다고 응답한 경우가 4,318가구(69.0%)였다. 2) 가구 의료비 지출 가구의 의료비 지출은 응급 1339가구, 외래 6,137가구, 입원 1,579가 구가 지난 1년간 의료유형별 이용을 한 것으로 나타났으며 평균 만원을 지출한 것으로 나타났다<표7-3-2>. 3) 가구원 중 중증도질환 빈도 의료비지출이 클 것으로 예상되는 질환으로 암, 뇌혈관질환, 심장질환 이 있는 가구를 분석하였다<표7-3-3>. 심장질환이 2,230건(64.4%)으로 가장 높게 나타났으며 암질환(529건), 뇌혈관질환(343건)순으로 나타났 다. 세 질환 모두 있는 가구는 30가구(0.5%)로 분석되었다.

417 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 401 표 가구의 일반적 특성 인구학적 특성 사회경제적 특성 건강관련 특성 가구주 성별 가구주 연령 가구주 결혼 가구원 수 가구주 교육수준 가구주 직업유형 가구소득 (동등화지수 보정) 건강보장유형 민간보험가입 가구원 중 장애유무 주관적 건강상태 활동제한자 유무 구분 가구수 (n=6,261) 남성 5,278 (84.3) 여성 983 (15.7) 20-30대 1,101 (17.6) 40대 1,600 (25.6) 50대 1,328 (21.2) 60대 1,241 (19.8) 70대 이상 991 (15.8) 기혼 4,905 (78.3) 기혼 외 (미혼, 이별, 사별 등) 1,356 (21.7) 1인 가구 742 (11.9) 2인 가구 1,593 (25.4) 3인 가구 1,265 (20.2) 4인 이상 가구 2,661 (42.8) 중학교 졸업 2,210 (35.3) 고등학교 졸업 2,120 (33.9) 대학교 재학 이상 1,931 (30.8) 상용직, 정규직 1,871 (29.9) 자영업 1,894 (30.3) 일용직, 임시직, 자활, 공공근로 (근무 지속 가능) 593 (9.5) 일용직, 임시직, 자활,공공근로 (근무 지속 불가능) 450 (7.2) 비경제활동 (무급가족종사자 포함) 1,453 (23.2) 의료급여 및 유공자 411 (6.6) 소득차상위 981 (15.7) 일반가구 4,254 (67.9) 고소득가구 615 (9.8) 직장, 지역가입자 5,850 (93.4) 의료급여,유공자 411 (6.6) 가입 4,864 (77.7) 미가입 1,397 (22.3) 없음 5,457 (87.2) 있음 804 (12.8) 좋음 1,943 (31.0) 나쁨 4,318 (69.0) 없음 5,498 (87.8) 있음 763 (12.2)

418 402 제7장 기타 의료이용 표 가구 의료비 지출 (단위: 만원) 의료이용 평균 표준편차 최소값 최대값 응급 병원비 (n=1,339) 약제비 외래 병원비 (n=6,137) 약제비 입원 병원비 ,600.0 (n=1,579) 약제비 의약품 일반의약품 (n=6,261) 일반의약외품 가구 의료비 지출 (n=6,261) 표 분석대상 가구의 중증질환 빈도 중증질환 구분 암질환 뇌혈관 질환 심장질환 암질환 뇌혈관, 심장질환 가구 내 질환 유무 없음 5,732 (91.6%) 있음 529 (8.4%) 없음 5,918 (94.5%) 있음 343 (5.5%) 없음 4,031 (35.6%) 있음 2,230 (64.4%) 없음 3,665 (58.5%) 1개 질환 2,120 (33.9%) 2개 질환 446 (7.1%) 3개 질환 30 (0.5%) 의료보장 및 경제수준을 고려한 가구소득 의료급여, 유공자 소득 차상위 일반가구 고소득가구 , (89.8%) (92.5%) (91.7%) (90.4%) (10.2%) (7.5%) (8.3%) (9.6%) , (85.9%) (91.9%) (95.5%) (97.6%) (14.1%) (8.1%) (4.5%) (2.4%) , (43.6%) (46.9%) (68.9%) (75.1%) , (56.4%) (53.1%) (31.1%) (24.9%) , (38.0%) (43.1%) (62.6%) (69.1%) , (45.5%) (45.6%) (31.3%) (25.2%) (14.4%) (10.8%) (5.8%) (5.4%) (2.2%) (0.5%) (0.3%) (0.3%) 총계 6,261 (100%) , 주: 암, 뇌혈관, 심장질환 중 1개 질환이 있는 경우를 대상으로 분석함

419 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 403 4) 가구 경제수준 가구의 경제수준을 의료보장형태 및 소득을 고려하여 의료급여 및 유 공자가구(411가구), 소득차상위(981가구), 일반가구(4,524가구), 고소득 가구(615가구)로 분류하였다. 소득차상위가구는 2009년 기준 가구원수 를 반영한 최저생계비를 기준으로 분류하였으며, 소득 10분위가구를 고 소득가구로 정의하였다(표 7-3-4). 추가적으로 균등화지수를 적용한 소 득5분위를 제시하였다. 의료급여 유공자가구의 경우 소득이 높은 분위 에 포함된 가구가 존재하는데, 의료이용의 접근성 측면을 고려하기 위해 제외하지 않고 포함하였다(그림 7-3-1). 5) 가구 경제수준별 미충족의료 발생 유무 미충족의료발생 유무를 의료유형에서 의료전체 및 치과로, 미충족이유 를 전체 및 경제적 요인으로 분류하여 분석하였다. 경제적 이유로 인한 미충족의료 발생은 소득이 낮은 의료급여 유공자 및 소득차상위이 높게 나타났다. 미충족의료 중 의료영역에서는 소득계층별 차이가 없는 것으 로 나타났다(표 7-3-6). 6) 가구 경제수준별 고급의료이용 유무 고급의료는 미용 성형, 한약을 대상으로 분석하였으며 의료이용의 경 우 방문횟수별로 유형을 나누어 세부분석하였다. 고급의료이용은 주로 고소득가구에서 이용하고 있는 것으로 나타났다. 고급의료이용은 소득계 층별 차이가 있는 것으로 나타났으며 방문횟수에서는 차이가 없게 나타 났다(표 7-3-7).

420 404 제7장 기타 의료이용 표 가구 경제수준 가구소득 (균등화지수 보정) 의료보장 및 소득을 고려한 가구소득 생활비 (균등화지수 보정) (단위: 만원) 경제수준 평균 표준편차 최소값 최대값 전체 (6,261가구) 2, ,030 1분위 (1,253가구) 분위 (1,253가구) 1, ,420 3분위 (1,251가구) 1, ,420 2,016 4분위 (1,253가구) 2, ,016 2,875 5분위 (1,251가구) 4, , ,879 43,030 의료급여 유공자 (411가구) , ,085 소득차상위 (981가구) ,049 일반가구 (4,524,가구) 1, ,729 고소득가구 (615가구) 5, , ,730 43,030 전체 (6,261가구) 1, , ,838 표 최저생계비 최저생계비 (2009년 기준) 1 인 가구 736,268원 4 인 가구 1,989,914원 2인 가구 1,253,645원 5인 가구 2,358,047원 3인 가구 1,621,779원 6인 가구 2,726,181원 그림 의료급여 및 유공자 가구의 소득분위 분포

421 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 405 표 가구 경제수준별 미충족 의료 미충족 1) 경제적 이유로 인한 미충족 구분 의료 치과 의료및 치과 의료 치과 의료 및 치과 미충족 의료 여부 없음 4,154 (66.3%) 있음 2,107 (33.7%) 없음 3,935 (62.8%) 있음 2,326 (37.2%) 없음 3,052 (48.7%) 있음 3,209 (51.3%) 없음 5,646 (90.2%) 있음 615 (9.8%) 없음 4,853 (77.5%) 있음 1,408 (22.5%) 없음 4,638 (74.1%) 있음 1,623 (25.9%) 의료급여, 유공자 의료보장 및 경제수준을 고려한 가구소득 소득차상위 일반가구 고소득가구 Pr , (64.2%) (65.2%) (66.4%) (69.3%) , (35.8%) (34.8%) (33.6%) (30.7%) , (59.9%) (66.6%) (61.3%) (69.8%) , (40.1%) (33.4%) (38.7%) (30.2%) , (47.0%) (49.9%) (47.8%) (54.8%) , (53.0%) (50.1%) (52.2%) (45.2%) , (79.6%) (82.5%) (91.8%) (98.4%) (20.4%) (17.5%) (8.2%) (1.6%) , (64.7%) (72.4%) (78.0%) (91.2%) (35.3%) (27.6%) (22.0%) (8.8%) , (58.9%) (64.7%) (75.3%) (90.9%) , (41.1%) (35.3%) (24.7%) (9.1%) 총계 6,261 (100%) , 주: 1) 경제적, 의료접근성, 경미한증세, 정보부족, 시간상제약 등 전체 설문 미충족 항목 포함 p=0.294 p=0.00 p=0.01 p=0.00 p=0.00 p=0.00

422 406 제7장 기타 의료이용 표 가구 경제수준별 고급의료이용 구분 고급의료이용 의료급여, 유공자 의료보장 및 경제수준을 고려한 가구소득 소득차상위 일반가구 고소득가구 Pr 고급의료 1) ,251 2,072 없음 5,673 (90.6%) (96.1%) (97.3%) (92.4%) (85.1%) 있음 588 (9.4%) (3.9%) (2.7%) (7.6%) (14.9%) p= ,307 2,233 없음 5,893 (96.0%) (98.3%) (99.3%) (97.0%) (93.4%) 있음 244 (4.0%) (1.7%) (0.7%) (3.0%) (6.6%) p=0.00 미용 성형 1회 106 (43.4%) (28.6%) (28.6%) (43.1%) (44.9%) 방문 회 77 (29.5%) 횟수 (42.9%) (71.4%) (33.3%) (25.3%) p= 회이상 66 (27.1%) (28.6%) (0.0%) (23.6%) (29.7%) ,276 2,199 없음 5,824 (94.9%) (98.5%) (98.8%) (95.7%) (92.0%) 있음 313 (5.1%) (1.5%) (1.2%) (4.3%) (8.0%) p=0.00 치과치료주 2) 1-3회 121 (38.7%) (66.7%) (41.7%) (38.8%) (37.5%) 한약 (보약) 방문 횟수 4-8회 106 (33.9%) 9회이상 86 (24.5%) 없음 6,014 (98.0%) (33.3%) (33.3%) (34.0%) (33.9%) (0.0%) (25.0%) (27.2%) (28.6%) ,346 2,312 (99.3%) (99.2%) (98.6%) (96.7%) p=0.80 p=0.00 있음 123 (2.0%) (0.7%) (0.8%) (1.4%) (3.3%) 총계 6,261 (100%) , ,261 주: 1) 미용 성형 / 치과 / 한약(보약) 항목을 포함, 이용여부 2) 치아 미백/미용, 임플란트, 치아교정 해당

423 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 407 나. 과부담의료비 발생율 과부담의료비 발생률 기준을 10%에서 30%까지 다양한 기준을 적용 하여 분석하였다(표 7-3-8). 경제수준을 전체소득과 생활비로 구분하여 살펴본 결과 전체소득 대비 의료비지출이 10%인 경우 874가구(14.0%) 가 과부담의료비가 발생이 있는 것으로 나타났다. 생활비 기준 10%인 경우 1,146가구(18.3%)가 과부담의료비 지출이 이루어지는 것으로 분석 되었다. 추가적으로 소득분위별 발생의 차이를 전체소득 대비 10%기준으로 분석한 결과 소득차상위에서 39.8%로 가장 높게 나타났다(표 7-3-9). 표 과부담의료비 발생 비율 과부담의료비 발생 유무 10% 15% 20% 25% 30% 전체소득기준 발생 874 (14.0) 537 (8.6) 357 (5.7) 250 (4.0) 191 (3.1) 미발생 5,387 (86.0) 5,724 (91.4) 5,904 (94.3) 6,011 (96.0) 6,070 (97.0) 생활비기준 발생 1,146 (18.3) 675 (10.8) 452 (7.2) 303 (4.8) 223 (3.6) 미발생 5,115 (81.7) 5,586 (89.2) 5,809 (92.8) 5,958 (95.2) 6,038 (96.4) 표 소득수준별 과부담의료비 발생 비율 구분 전체소득 생활비 과부담의료비지출 발생 여부 (10% 기준) 발생 874 (14.0) 미발생 5,387 (86.0) 발생 1,146 (18.3) 미발생 5,115 (81.7) 의료급여, 유공자 의료보장 및 경제수준을 고려한 가구소득 소득차상위 일반가구 고소득가구 Pr (17.8%) (39.8%) (9.4%) (2.0%) p= , (82.2%) (60.2%) (90.6%) (98.0%) (19.7%) (36.6%) (15.2%) (9.8%) p= , (80.3%) (63.4%) (84.8%) (90.2%)

424 408 제7장 기타 의료이용 다. 가구 과부담의료비 발생에 영향을 주는 요인 1) 과부담의료비 발생요인 가구의 과부담의료비 지출에 영향을 주는 요인을 인구, 사회경제학적, 건강관련 요인으로 분석<모형Ⅰ>한 후 미충족의료<Ⅱ> 및 고급의료 <Ⅲ>를 추가하여 분석을 하였다(표 ). 분석 결과 가구주의 연령, 결혼유무, 가구원 수, 직업유형, 소득, 민간보험가입유무, 중증질환, 주관 적건강상태, 활동제한자 유무가 과부담의료비지출에 영향을 주는 것으로 나타났다. 가구주의 연령이 20-30대에서 60, 70대로 올라갈수록 과부담 의료비 발생 가능성이 커졌으며 1인가구가 4인 이상가구보다 높게 나타났다. 가 구주의 교육수준은 모형Ⅲ, Ⅳ에서 가구주의 학력이 낮아질수록 과부담 의료비 발생 가능성이 있게 유의하게 바뀌었다. 직업유형은 자영업군이 발생 가능성이 높게 나타났으며 민간보험가입이 되어 있는 경우 높게 나타났다. 민간보험변수는 의료비지출과의 역인과관계가 존재하는 내생 변수로 이를 보정하기 위해 의료이용자가 민간보험에 가입하고 있는 경 우로 제한하였는데 제약적 보정이기는 하지만, 도덕적 위해가 있었을 가 능성이 있음을 보여준다. 미충족의료가 존재한 경우 과부담의료비 지출 가능성이 낮게 나타났 으며 고급의료이용이 있는 경우 높게 나타났다. 이는 미충족의료로 인한 의료비지출이 억제되었을 가능성과 고급의료를 의료비지출로 포함할 경 우 과부담의료비 지출 가능성이 높아질 수 있음을 의미한다.

425 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 409 표 과부담의료비 발생의 결정요인 인구학적 특성 사회경제적 특성 건강관련 특성 의료이용특 성 변수(reference) 성별 가구주 연령 가구주 결혼 가구원 수 가구주 교육수준 가구주 직업유형 가구소득 민간보험가입 중증질환 가구원 중 장애유무 주관적 건강상태 활동제한자 유무 미충족의료 고급의료 exp(β) Odds 모형Ⅰ 모형Ⅱ 모형Ⅲ 모형Ⅳ 여성 (남성) 대 대 대 대 이상 (20-30대) 기혼 외 (기혼) 인 가구 인 가구 인 가구 (4인 가구) 중학교 졸업 고등학교 졸업 (대학교 재학 이상) 자영업 일용직, 임시직 비경제활동 (상용직,정규직) 의료급여 유공자 소득차상위 고소득가구 (일반가구) 가입 (미가입) 개 (없음) 있음 (없음) 있음) (없음) 있음 (없음) 있음 (없음) 있음 (없음) Log L

426 410 제7장 기타 의료이용 2) 소득계층별 의료이용행태를 고려한 과부담의료비 발생 소득계층별로 미충족의료와 고급의료가 미치는 영향을 보기 위해 소 득계층을 층화하여 분석하였다(표 ). 분석결과 소득차상위 계층의 경우 미충족의료에 따른 과부담의료비 발생 가능성이 낮아지게 나타났으 며, 다른 계층에서는 영향이 없는 것으로 나타났다. 고급의료의 경우 일 반가구 및 고소득가구에서 고급의료를 이용한 경우 과부담의료비 발생 가능성이 증가하는 것으로 나타났는데, 고소득가구인 경우가 그 영향력 이 더 큰 것으로 나타났다. 표 소득계층별 의료이용행태를 고려한 과부담의료비 발생차이 의료이 용특성 변수(reference) 미충족의료 고급의료 의료급여 유공자 차상위 일반가구 고소득가구 exp(β) Odds 있음 (없음) 있음 (없음) Log L 미충족 의료 고급의료 (주) 인구, 사회경제,건강관련 변수를 보정한 수치임.

427 7.3 소득계층별 의료이용에 따른 과부담 의료비 발생 차이 분석 요약 및 결론 가구의 과부담의료비와 관련된 선행연구와 본 연구는 다음과 같은 점 에서 차별화하고자 하였다. 첫 번째는 소득수준을 구분할 때 소득차상위 의 개념을 적용한 것이며, 두 번째는 과부담의료의료비 지표가 지니고 있는 의미를 나타내기 위해 의료비지출의 범주를 고려한 것이다. 소득수준이 낮은 집단에서 과부담의료비 발생이 낮게 나타나는 경우 정부의 의료보호 정책으로 가계의 재정이 보호되었을 긍정적 가능성과 미충족의료로 인한 부정적 결과일 가능성이 혼재한다. 이러한 차이점을 구분하기 위해 소득차상위의 개념을 적용하였으며, 미충족의료에 따른 발생에 저소득층간에도 차이가 있음을 보여주었다. 두 번째로 상대적으 로 과부담의료비 지표에서 소득부분에 관한 정의는 연구자들에 의해 상 세히 연구되었으나, 의료비지출에 관한 정의가 부족한 부분에 초점을 두 었다. 자료의 특성으로 고급의료이용에 대한 금액을 정확히 구분하기 어 렵기 때문에 고급의료를 성형 및 미용목적의 의료이용여부로 고려하여 고소득층의 경우 과부담의료비 발생의 정의와는 부합하지 않는 발생이 측정될 가능성이 있음을 보여주었다. 미충족의료와 고급의료이용에 따른 과부담의료비 발생의 경로를 구분 하기 위해서 본 연구에서는 계층별 층화를 통해 분석을 시행하였는데 방법론적인 부분에 관한 논의가 필요할 것으로 판단된다. 그럼에도 이 연구는 소득계층별 과부담의료비 발생경로에 관한 논의를 시도한 연구라 는 점에서 의미가 있으며, 저소득층의 경우 미충족의료로 인한 의료이용 에 제약이 존재하며 의료 사각지대에 대한 정책적 관심이 필요하다는 것을 다시 한번 확인시켜 준다는 점에서 의의가 있다고 할 수 있다.

428 412 제7장 기타 의료이용 참고문헌 김윤희, 양봉민.(2009). 경제수준에 따른 우리나라 과부담의료비 지출 추이 분석. 보건경제와 정책연구 2009; 15(1): 손수인, 김창엽, 신영전. 저소득층의 과부담의료비 발생에 영향을 미치는 요 인. 보건사회연구 2010;30(1): 신영전 송은철,. 과부담 의료비 지출이 빈곤화 및 빈곤지속에 미치는 영향, 예방의학학회지 2010;43(5): 이원영, 신영전. 도시가계의 소득계층별 과부담의료비 실태, 사회보장연구 2005;21(2): 허순임. 소득계층별 의료비 부담의 추이. 보건복지포럼. 2009; Kawabata K, Xu K, Carrin G. Preventing impoverishment through protection against catastrophic health expenditure. Bulletin of the World Health Organization 2002;80(8):612. Wagstaff A. Van Doolslaer E. Catastrophe and impoverishment in paying for health care: With applications to Vietnam Health Economics 2003;12: Xu k, Evans DB, Kawabata K, Zeramdini R, Klavus J, Murray CJL. Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis. Lancet 2003;362(11):1-7.

429 간행물회원제 안내 회원에 대한 특전 본 연구원이 발행하는 판매용 보고서는 물론 보건복지포럼, 보건사회연구 도 무료로 받아보실 수 있으며 일반 서점에서 구입할 수 없는 비매용 간행물은 실비로 제공합니다. 가입기간 중 회비가 인상되는 경우라도 추가 부담이 없습니다. 회비 전체간행물회원 : 120,000원 보건분야 간행물회원 : 75,000원 사회분야 간행물회원 : 75,000원 가입방법 홈페이지 - 발간자료 - 간행물회원등록을 통해 가입 유선 및 이메일을 통해 가입 회비납부 신용카드 결재 온라인 입금 : 우리은행( ) 예금주 : 한국보건사회연구원 문의처 ( ) 서울특별시 은평구 진흥로 235 한국보건사회연구원 간행물 담당자 (Tel: ) Kihasa 도서 판매처 한국경제서적(총판) 영풍문고(종로점) Yes24 교보문고(광화문점) 서울문고(종로점) 알라딘

430 2 간행물회원제 안내 및 발간목록 연구보고서 발간목록 발간번호 2011년도 보고서명 연구책임자 연구 u-health 현황과 정책과제 송태민 연구 보건의료분야 여건변화에 따른 의료기관의 지출 및 수입구조 분석 조재국 연구 천서민 건강관리서비스 확충을 위한 건강관리서비스제도 활성화 방안 이상영 연구 약제비 지출의 효율화를 위한 고비용 의약품 관리방안 박실비아 연구 식품안전 환경변화에 대응하기 위한 국가 아젠다 개발 등 추진전략 수립 정기혜 연구 소비자 중심의 유기식품의 관리체계 및 개선방안 -유기가공식품 표시제 중심으로- 곽노성 연구 저소득층 아동비만 및 저체중 문제의 진단과 대응방안 김혜련 연구 치료에서 예방으로의 패러다임전환에 따른 건강증진정책 개선방안에 관한 연구 최은진 연구 인구집단별 의료이용의 형평성 현황 및 형평성에 영향을 미치는 요인 분해 김동진 연구 통일대비 북한 위기상황에 따른 보건복지 대응방안 황나미 연구 건강보험 보험료 부담의 공정성 제고방안 신영석 연구 노후준비 실태를 반영한 노후소득보장체계 구축방안: 노후소득보장제도와 관련 복지제도간 연관성을 중심으로 윤석명 연구 사회보장재정과 재원조달에 관한 연구 최성은 연구 보편적 복지와 선별적 복지의 조화적 발전방안에 관한 연구 유근춘 연구 장애연금제도 발전방안 연구 -장애 장해 장애인 연금간 효과적인 역할정립 중심으로 신화연 연구 선진국의 아동사례관리체계비교연구: 영국, 미국, 뉴질랜드를 중심으로 김미숙 연구 호주 사회보장체계 연구 여유진 연구 정부의 복지재정지출 DB구축방안에 관한 연구(5차년도): 복지수요와 사회복지재정에 관한 연구 고경환 연구 노인복지서비스 공급방식의 변화와 복지경영 -지방정부를 중심으로- 고경환 연구 사회예산분석 최성은 연구 보건복지재정의 정책과제 유근춘 연구 공적연금 재정평가 및 정책현안 분석 윤석명 연구 사회복지 재정추계 모형개발 연구 원종욱 연구 건강친화적 재정정책 구축을 위한 연구 정영호 연구 공정사회를 위한 친서민정책 개선방안 이태진 연구 한국인의 복지의식에 대한 연구: 사회통합을 위한 정책과제 노대명 연구 계층구조 및 사회이동성 연구 여유진 연구 한국복지패널 연계 질적패널 구축을 위한 기초연구 -저소득층 양적 & 질적 연계 패널조사- 최현수 연구 기초생활보장제도 재정평가 및 재정추계 기본모형 개발연구 김태완 연구 공공부조 정책 내용과 집행의 상호조응성 분석 -TANF의 배경과 그 집행의 특징- 이현주 연구 빈곤연계연보 김문길 연구 사회복지제도 운영체계 국제비교 연구: 호주 뉴질랜드 캐나다 영국을 중심으로 강혜규 연구 중산층가족의 복지체감도 증진방안 연구 김유경 연구 다문화가족아동의 사회적응실태 및 아동복지서비스 지원방안 연구 김미숙 연구 지역별 건강수명의 형평성 분석과 정책과제 변용찬