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하라 우
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1 대한소화기학회지 00;:4- DOI: 0.4/kjg 한국의췌장선방세포암 - 국내문헌발표된 7 예와본원의 예의임상병리학적고찰 - 한양대학교의과대학외과학교실 이재훈ㆍ이경근ㆍ박훤겸ㆍ이광수 Acinar Cell Carcinoma of the Pancreas in Korea - Clinicopathologic Analysis of 7 Patients from Korean Literature and Cases from Our Hospital - Jae Hoon Lee, M.D., Kyeong Geun Lee, M.D., Hwon Kyum Park, M.D., and Kwang Soo Lee, M.D. Department of Surgery, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Acinar cell carcinoma (ACC) of the pancreas is a rare malignancy. ACC has been considered a cancer with poor prognosis due to frequent metastasis, a high recurrence rate, and low resectability. The aim of this study was to examine the clinical, radiologic and pathologic features of ACC in Korean patients, and surgical outcome was also investigated. Methods: We reviewed the clinical records of two patients with ACC who had undergone operation in January and December 00 at Hanyang University Medical Center. Through searching of medical journal from to 00, 7 patients reported on literatures as Korean ACC patients were reviewed together. The clinical, pathohistologic, and radiologic features, treatment, and prognosis were investigated for all patients. Results: ACC was more common in male, and age at diagnosis ranged from to years (median 4). Symptoms were, mostly abdominal pain and mass. was most common organ of metastasis at diagnosis and recurrence after operation. The mean tumor size was 7.0 cm, and most common location was tail. Of the patients, underwent surgical resection. Excluding 7 cases of not-reported survival, the median survival with operation was.4 months compared to. months with non-operation. Conclusions: In Korea, the clinical features of ACC include young age, large size, tail location, and nonspecific tumor markers. Surgery should be actively performed in the treatment of ACC regardless of size. (Korean J Gastroenterol 00;: 4-) Key Words: Acinar cell carcinoma; Pancreas 서론췌장에서발생하는악성종양은대부분이췌관세포에서기원하는선암이며, 선방세포에서기원하는선방세포암은 전체췌장암의 % 을차지하는매우드문종양이다. 췌장의선방세포암은남자에서더많이발생하며 0세전후에서많이발생한다. 대부분임상증상은비특이적이며일반적인췌장암과같이종양의위치에따라증상이나타날수있다. 접수 : 00 년 0 월 일, 승인 : 00 년 월 일연락처 : 박훤겸, 47-70, 경기도구리시교문동 4- 한양대학교구리병원외과 Tel: (0) 0-, Fax: (0) hkpark@hanyang.ac.kr Correspondence to: Hwon Kyum Park, M.D. Department of Surgery, Hanyang University Guri Hospital, 4-, Gyomun-dong, Guri 47-70, Korea Tel: +--0-, Fax: hkpark@hanyang.ac.kr

2 4 대한소화기학회지 : 제 권제 4 호, 00 종양의크기는췌관세포암에비해크고경계가분명한분엽성을보이며종양내부의괴사와함께간전이가흔한것으로보고되고있다. 하지만매우드문질환이고비특이적소견을보이는경우도있어방사선학적진단은쉽지않고수술을통한병리학적검사를통해진단이가능하다. 그중상당수는면역조직염색이나전자현미경의도움이필요하다. 4 예후는췌관세포암보다양호하지만내분비암보다는불량한것으로알려져있다. 최근미국 (예) 과일본 (예) 에서선방세포암의임상적특징에관한대규모증례를모아분석한보고가있었으나,, 아직우리나라는 00년 Kim 등 7 이 0예를종합보고한이후드물게증례만보고되고있다. 또한선방세포암의 년이상의장기추적관찰에관한보고는드문증례와불량한예후로인해국내에서거의없으며외국의예도드물다. 저자들은본원에서수술후 년이상장기생존한 예와함께국내저자들에의해보고된증례를모아총 예의췌장선방세포암의임상병리학적특징에대해고찰하고자한다. 대상및방법. 대상 년 월부터 00년 월까지한양대학교의료원에서췌장암으로진단받고수술받은 7예중병리조직검사상췌장선방세포암으로진단된 예를 00년 7월까지추적관찰하였으며, Pubmed 검색엔진과한국의학논문데이터베이스 (kmbase.medric.or.kr) 와 KoreaMed ( 를통해국내저자들에의해증례발표된예를수집하였다. 일부문헌들에증례가중복되는것이있어확인후 7예를대상으로하여총 예가본연구에포함되었다.. 방법총 예에대하여성별, 나이, 증상, 종양표지인자, amylase/ lipase 등의임상양상과혈액소견을조사하였다. 방사선소견과면역조직염색검사를포함한병리학적특징을확인하였고, 진단당시전이유무와수술여부를조사하였다. 술후재발여부와전이장기및재발진단까지의기간을확인하였고, 보조요법의유무, 그리고생존여부를확인하였다. 이의결과를국외에서발표된논문들의결과와비교분석하였다. 결과. 임상적특징대상환자는총 명으로주요임상적특징은 Table 과 같다. 7- 남자가 명 (.%), 여자가 명 (7.%) 으로남자가많았으며, 연령은평균및중앙값이각각.세와 4세 ( 범위 -) 였다. 환자의주증상으로주로상복부및복부통증이 7예 (.%) 로가장많았으며, 복부종괴가 4예였고, 황달과체중감소가각각 예, 4예에서보였다. 발생위치를분류하면췌장의두부가 예 (7.%), 체부가 예 (0.%), 미부가 예 (4.4%), 췌부와미부가둘다포함된예가 예, 두부와체부가포함된예가 예였다. 종양의크기는평균 7.0 cm ( 중앙값 cm, 범위.0-) 이었다. 혈중 amylase는두예 ( 증례번호, ) 에서만증가소견을보였고, lipase는 예에서상승을보였으며그범위는 -,400 U/L로폭이넓었다. 종양표지자는 CA-과 α-fp이각 예와 예에서상승을보였고, CEA가경도의상승을보인 예가있었다. 진단당시다른장기에전이가동반된경우가 예였고, 전이장기로간이 7예로가장많았고그외폐, 골, 대장이있었다. 간세포암이동반되어간절제를함께시행한예 ( 증례번호 ) 도있었다. 조직생검만시행한 4예, 수술하지못한 예를제외하곤 예에서근치적절제술이시행되었으며, 수술술식은췌십이지장절제술이 예 ( 유문부보존술식 예 ), 췌장원위부절제술이 예, 췌장전절제술과아전절제술이각각 예였다. 주변장기로의침습또는유착이있는경우위와대장이동반절제된예 ( 증례번호 0,,, ) 도있었다. 복부전산화단층촬영 (CT) 상중심부괴사와피막유무는 예에서문헌을통해확인할수있었고, 그중중심부괴사는 예 (%), 그리고피막존재는 예 (%) 에서관찰되었다 (Table ). 대부분경계가비교적명확하고불균질하게조영되는저음영종괴였다. 나선식 CT를시행한 4예에선동맥기때정상췌장에비해높은조영증강을보였고, 정맥기에는동등한조영증강을보였다. 초음파상불균등한저음향성의종괴로관찰되었고, 내부에괴사가있는경우무에코소견으로관찰되었다. 한편초음파상내부는비균질적으로약간증가된에코와불규칙한괴사소견을보인예도있다. 증례에따라경계의명확도는조금씩차이가있고음영와에코의정도역시다양하였다.. 병리조직학적특징각증례의다양한소견을종합해보면육안소견상대부분경계가명확하고섬유성피막을갖고있었다. 괴사조직이포함되어있는예가많았고종양의단면은비교적균질하였다. 일부종양이매우커서주위와유착이심해경계가불명확한경우도있고, 내부에출혈이있는경우도있었다. 석회화는드물었으며종양의단면은갈색혹은분홍색을나타냈다. 현미경소견에서세포들이선방형태의배열을하고있으며, 세포질은풍부하고호산성이며과립상이었다. 종양세포의핵은둥글고난원형이며다형질소견을보였고, 색소

3 이재훈외 인. 한국의췌장선방세포암 47 Table. Clinical Characteristics and Operation of Acinar Cell Carcinoma Case S/A Symptom Location No.* Surgical resection group F/0 F/4 M/ M/4 F/ M/ F/ M/0 M/ F/0 M/4 M/ M/ M/ M/ M/0 F/ F/4 F/4 M/0 M/4 F/ Abdominal pain Jaundice Jaundice, weight loss Jaundice Jaundice, weight loss Indigestion Flank pain Abdominal pain Hemoperitoneum, Weight loss Non-surgical group 4 F/47 M/, weight loss M/, jaundice M/4 Abdominal pain 7 F/4 M/7 M/ Body Body, tail Body, tail, body Body Body Size (cm) Amylse/ lipase (U/L) I/I (7/0) I/I (0/) N/I (70) N/I () N/I (70) N/I (7) N/ N/I (400) N/ N/I (4) N/ Increased tumor marker AFP (. ng/ml) CA- (.7 U/mL) CEA (. ng/ml) CA- (.4 U/mL) CEA (. ng/ml) CA- (0 U/mL) Meta Colon Lung, lung, bone Operation PP PP +wedge (S) due to HCC PP SP +TG +T-colon resection TP +TG +TG Open biopsy Needle biopsy Needle biopsy Open biopsy S/A, sex/age; Meta, metastasis at presenting; LUQ, left upper quadrant; N/I, normal/increased;, not reported;, pancreaticoduodenectomy (Whipple s operation); SP, subtotal pancreatectomy;, distal pancreatectomy; TP, total pancreatectomy; TG, total gastrectomy; PP, pylus-preserving pancreaticoduodenectomy. * Number of Case (reference number): - (our case), (), 4 (), (7,0), (), 7 (), (), (), 0 (4), - (7,0), (), 4 (), (7,0), -7 (), (0), (), 0 (), (7), (), - (), 7 (7,0), (0), (). 체는작고둥근양상이었다. 전자현미경에서효소원과립 (zymogen granules) 이종양세포내에서관찰되었다. 면역조직염색검사는 예에서시행되었고주로 α-antitrypsin과 periodic acid stain에양성반응을, chromogranin과 synaptophysin 에음성반응을나타냈다 (Table ).. 추적관찰일부증례는문헌의추적관찰에관한내용이불명확하여전체생존에대한정확한데이터는구할수가없으나전반적인예후는불량하였으며췌관세포암에비해선양호하였다. 전체환자의평균및중앙생존기간 (average and median

4 4 The Korean Journal of Gastroenterology: Vol., No. 4, 00 Table. CT Finding, Adjuvant Treatment and Follow-up Case No. Necrosis/ capsule CT findings Tumor invasion Surgical resection group Omentum / Portal vein Spleen Spleen T-colon mesentery Spleen Non-surgical group Omentum, paraaortic 4 Duodenum, SMA Duodenum, paraaortic Transverse colon 7 Peritoneal spread Recurrence (postoperative period months) ( mo) ( mo), bone (left. iliac, sternum) mo Local (4 mo) Pancreas (body, 0 mo) ( mo) ( mo), stomach ( mo) Pancreas (head, 4 mo) Stomach ( mo), liver (7 mo) Chemotherapy/ radiotherapy (RT) Gemcitabine, capecitabine# -FU# Gemcitabine, cisplatin, -FU -FU, cisplatin#/rt (40 rad) -FU#/RT (,400 rad) -FU# Cisplatin# Xeloda, Gemtan#, -FU, leucovorin, oxaliplatin #4 -FU# Gemcitabine #7, capecitabine #4 -FU#/RT (,400 rad) #, number of chemotherapy cycle;, not reported; D, death; MI, myocardial infarction; mo, months. Survival Alive, mo Alive, 70 mo Alive, 4 mo Alive, >0 years D,.4 mo D (pneumonia), 0 mo D, 7 mo D (MI), mo D, 4 mo (lung failure) Alive,. mo Follow-up loss D, 4.7 mo D,.4 mo D.. mo D, mo Alive, mo D (MI), day Alive,.4 mo D,. mo D,.0 mo D,. mo D, mo Table. Immunohistochemistry of Acinar Cell Carcinoma Case No. Positive Negative 0 α-antitrypsin, lipase, CEA, cytokeratin, PAS, d-pas, NSE (focal) α-antitrypsin, cytokeratin α-antitypsin PAS PAS, d-pas PAS, periodic acid stain; d-pas, diastase periodic acid-schiff; NSE: neuron specific enolase. AFP, chromogranin, cytokeratin 7, cytokeratin 0 Chromogranin, synaptophysin CEA, synaptophysin, chromogranin

5 Lee JH, et al. Acinar Cell Carcinoma of the Pancreas in Korea 4 survival time) 은각.,.4개월이었다. 예중 예 (7.%) 에서근치적절제술을시행하였으며, 이들의평균및중앙생존기간은.개월과.4개월이었다. 비수술적치료를받은이들의중앙생존기간은.개월이었다. 0예에서재발을확인하였으며, 대부분술후 개월이전에재발이발견되었고, 재발장기로는간이 7예로가장많았다. 년이상추적관찰을통해생존한예가본원의 예를포함한 예이고, 사망원인은대부분종양에의해또는항암치료중심근경색과장기부전이었다. 술후시행한보조항암요법으로 -Fluorouracil, Gemcitabine, Cisplatin이주로사용되었고방사선치료가 예에서시행되었다 (Table, ). 고찰췌장의선방세포는췌장액을만들어췌도관으로배출하는세포로췌장의약 % 를차지한다. 그러나췌장암의대부분은췌장의약 4% 를차지하는췌도관세포에서발생하는췌관세포암이며, 선방세포암은췌장의외분비선에서발생하는종양의 -% 를차지하는매우드문악성종양이다. 선방세포암은주로남자에서호발하며중, 노년층에서많이나타나고, 임상증상은비특이적으로복통, 체중감소, 복부종물, 황달등으로알려져있다.,7 국내증례를종합해보면남자가.% 로여자보다많았고, 이는일본 (7%), 미국 (4%) 의통계와비슷한수치이다. 연령은중앙값 4세로일본 (세) 과미국 (7세) 에비해낮은수치였다., 주증상은복부동통으로, 췌관세포암에서흔한황달은 예 (7.%) 로낮은빈도였다. 발생위치를보면췌장의두부에발생한예는 예 (7.%) 로외국의주요보고에서의 -4% 보다낮았으며,,,0 미국의통계 (head 4% vs. tail 0%) 보다도낮은수치이다. 외국의양상과달리우리나라엔췌장미부 (4.4%) 에서더많이발생함을알수있다. 종양의크기는평균 7.0 cm로최고 cm인예도있었다. 이에대한미국의통계를보면중앙값은. cm로췌도관세포암 (. cm) 에비해크기가크며, 최고크기가.0 cm이다. 국내의예에선중앙값 cm이고.0 cm 이상의크기가 0예 (4.%) 나될정도로훨씬더큰양상이다. 림프절전이에대한국내통계는문헌의일부에서만언급되어그정도를알기힘들지만미국과일본의통계를보면전이가없는 N0가각각 0.% 와 7.% 로췌도관세포암의 4.%,.0% 보다의미있게낮은수치를나타낸다., 일부에서혈중 lipase가상승하여특징적으로피하지방괴사, 다발성관절통, 호산구증가증등이나타날수가있다고한다. 그러나최근보고된예가거의없으며, 국내의예에선 예에서만 lipase가상승하였고그중 예에서만관절통 증상을호소하였다. 그러나이증상이 lipase 분비과다증후군 (lipase hypersecretion syndrome) 에의한것인지에대해선명확하지않다. 췌관세포암에서 0% 정도의양성률을보이는 CA- 는거의증가되지않았는데, 술전 CA- 상승이없는췌장종양환자에서 α-fp, CEA를측정하는것이선방세포암진단에도움을준다는주장도있다. 7 특히, Shimizu 등 은종양표지자 α-fp가높은수치를보인췌장암 4예중 예가선방세포암인점에서 α-fp가췌장암에서높은수치를보일경우선방세포를시사하는소견이라하였다. 그러나국내의예에선 예에불과하였고, CEA도경도의상승을보인 예만있어선방세포암진단에종양표지자는도움이되지않는다고생각된다. 췌관세포암과마찬가지로간, 폐, 복막전이가흔하여, 진단당시약절반가량국소림프절과간전이가발견된다고보고가있었는데, 국내증례에선진단당시 7예 (4.%) 에서간전이가있었다. 선방세포암의방사선학적소견은크기가크고, 경계가분명하고평활하며, 대개조영증강되는얇은피막으로싸여있고, 중심부괴사를잘동반하는것으로보고되고있다. 이에비해췌관세포암은크기가작으며, 경계가불규칙하고, 피막이없어종괴주위의혈관이나지방층으로의국소침범이흔하고, 균일하며중심부괴사가드물다. 국내증례에서도괴사와피막의존재가 0% 이상으로높았다. 나선형 CT 상동맥기때정상췌장보다높은조영증강과정맥기때동등한조영증강이감별진단에도움이된다. 이는대부분의췌장종양이동맥기와정맥기둘다정상췌장보다낮은조영증강을보이기때문이다. 선방세포암진단시국소림프절및간전이가자주동반되고수술적응이되지않는경우가많아과거예후가극히불량하였다. 그러나최근진단기술과수술기법의발달로인해적극적인절제가이루어지면서양호한생존율이보고되고있다. 수술적절제가생존율을향상시킬수있는유일한방법이라는것이공통의견해로받아들여지며, 최근일본의보고에따르면췌관세포암의절제율이 0-0% 인데반해선방세포암은 7% 로훨씬더높다. 이는선방세포암에서혈관침범및림프전이가적고주위조직으로의침윤도적기때문으로생각된다. 미국의보고에서도선방세포암의절제율이 배이상높았으며, 일본의통계처럼모든병기에서췌관세포암보다생존율이높았다. 선방장기생존율에관여하는인자는젊은나이, 좋은분화도, 종양음성의절제연으로종양의범위 (T status) 와림프절전이 (N status) 는해당되지않았다. 또한 Kitagami 등 은근치적수술을받은선방세포암의 년생존율은 4.%, 평균생존기간이 4개월로.%,.7개월의췌관세포암보다월등히높은수치를보였고, 심지어 IVb 병기에서도 년생존율이.% 이고평균생존기간이 개월이므로수술로서생존율이증

6 0 대한소화기학회지 : 제 권제 4 호, 00 가함을보였다. 그러므로선방세포암은수술전소견에서종양의크기나국소림프절전이에관계없이적극적인수술에임해야하며, 췌관세포암과같이절제연의종양음성을얻기위해최대한의노력이필요하다. 본연구에서근치적수술을받은경우생존일중앙값이.4개월이었고그렇지않은경우.개월로큰차이를보여수술이중요한치료임을확인하였다. 그러나문헌의추적관찰시점의차이가많고추적관찰에대한언급이없는여러증례도있어정확한통계라고보기힘든측면이있다. 결론으로국내의예를종합하여분석한결과, 췌장에서드물게발생하는선방세포암은 0-0대의남자에서호발하며, 증상으로는복부동통과종괴가흔하며, 췌장의미부에가장많이발생한다. 대부분종양의크기가 cm 이상으로경계가분명하며피막을종종동반한다. 조직학적진단에있어면역조직염색검사와전자현미경소견이중요하며, 예후는비교적나쁘지만근치적절제술을시행한경우췌관세포암보다좋은생존율을보인다. 따라서췌장미부에비교적큰종괴가보일경우드물지만선방세포암을감별해야하고, 종양세포없는절제연을얻기위해크기에관계없이적극적인절제가필요하다. 향후국내의좀더많은증례수집과병리소견, 추적관찰에대한더많은데이터를통해통계적으로유의한선방세포암의국내임상양상분석이이루어져야할것이다. 요약목적 : 췌장의선방세포암은외분비선에서발생하는종양으로 -% 를차지하는매우드문악성종양이다. 국내의선방세포암에대한연구는미흡한실정이다. 이번연구는국내에서보고된선방세포암에대해임상양상, 병리학적특징, 치료와예후를알아보고자시작되었다. 대상및방법 : 00년 0월까지국내에보고된논문을검색하여병리학적으로췌장선방세포암으로확인된총 7예의환자와본원에서경험한 예를포함하여총 예에대해임상양상, 방사선소견, 면역조직염색검사를포함한병리학적특징, 수술과재발유무, 보조요법과생존여부를조사하였다. 이와함께외국의연구와비교하여국내선방세포암의특징을고찰하였다. 결과 : 선방세포암은 0대의남자에서호발하며, 증상으로는복부동통과종괴가흔하다. 췌장미부 (4.4%) 의발생빈도가높았으며, 크기도평균 7 cm으로큰양상을보였다. 진단당시간전이가흔하고, 술후재발은대부분 개월이내에발생하였고해당장기로는간이가장많았다. 예중 예 (7.%) 에서근치적절제술을시행하였으며, 수술받은환자의생존기간은.4개월로비수술적치료의.개월보다큰차이를보였다. 년이상생존한예 는 예에불과하였다. 결론 : 국내의선방세포암의특징은평균연령이 0대초반으로더젊었고, 크기는평균 7 cm으로더크고, 췌장미부의발생빈도가높았다. 예후는비교적나쁘지만근치적절제술을시행한경우췌관세포암보다좋은생존율을보인다. 따라서췌장미부에비교적큰종괴가보일경우드물지만선방세포암을감별해야하고, 근치적절제술을위해크기에관계없이적극적인절제가필요하다. 색인단어 : 선방세포암, 췌장참고문헌. Kilmstra DS, Heffess CS, Oertel JE, Rossi J. Acinar cell carcinoma of the pancreas: a clinic-pathologic study of cases. Am J Surg Pathol ;:-7.. Holen KD, Klimstra DS, Hummer A, et al. Clinical characteristics and outcomes from an institutional series of acinar cell carcinoma of the pancreas and related tumors. J Clin Oncol 00;0: Lim JH, Chung KB, Cho OK, Cho KS. Acinar cell carcinoma of the pancreas: ultrasonography and computed tomography findings. Clin Imaging 0;4: Webb JN. Acinar cell neoplasm s of the exocrine pancreas. J Clin Pathol 77;0:0-.. Kitagami H, Kondo S, Hirano S, Kawakami H, Egawa S, Tanaka M. Acinar cell carcinoma of the pancreas: Clinical analysis of patients from pancreatic cancer registry of Japan Pancreas Society. Pancreas 007;:4-4.. Schmidt CM, Matos JM, Bentrem DJ, Talamonti MS, Lillemoe KD, Bilimoria KY. Acinar cell carcinoma of the pancreas in the United States: prognostic factors and comparison to ductal adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 00;: Kim MC, Kim HH, Jung GJ, Kim SS. Clinical study of acinar cell carcinomas of the pancreas: our cases and a review of cases reported in Korea. J Korean Surg Soc 00;0: Kim HY, Ryu JK, Choi SB, et al. The clinical characteristics of acinar cell carcinoma in the pancreas. Korean J Hepatobiliary Pancreat Surg 00;:4-.. Park JB, Kim YJ, Suh IS. Acinar cell carcinoma of the pancreas- a case report. Korean J Pathol ;7: Oh JY, Nam KJ, Choi JC, et al. CT findings of acinar cell carcinoma of the pancreas: focused on spiral CT findings. J Korean Radiol Soc 00;4:-4.. Yoon MH. Pancreatic acinar cell carcinoma combined with hepatocellular carcinoma: a case report. Kosin Medical J

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis