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옥담 피
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1 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 Vol. 26, No. 2, August 2010 하지동맥폐색의혈관내치료의역할 대구가톨릭대학교병원혈관외과 박기혁 Current Role of Endovascular Therapy in Leg Arteries Ki Hyuk Park, M.D. Division of Vascular/Endovascular Surgery, Daegu Catholic Medical Center, The Catholic University of Daegu College of Medicine, Daegu, Korea Lower extremity peripheral arterial occlusive disease poses a unique challenge to traditional angioplasty based endovascular therapies. The diffuse nature of lower extremity atherosclerotic disease, the presence of chronic total occlusions, poor distal runoff, and the presence of critical limb ischemia have all contributed to the disappointing results of balloon angioplasty of complex infrainguinal arterial disease. These challenges have spawned the development of new technologies in an attempt to improve the safety and effectiveness of percutaneous revascularization for lower extremity peripheral arterial occlusive disease. This review summarizes the advances in available technologies including conventional angioplasty balloons, nitinol stents, stent graft, drug-eluting stents, excisional atherectomy devices, devices for crossing total occlusions, and true lumen reentry devices. Key Words: Peripheral vascular disease, Endovascular therapy 중심단어 : 하지동맥폐색, 혈관내치료 서 동맥질환의혈관내치료 (endovascular theraphy) 의활용은복부대동맥류에대한스텐트-그라프트를이용한혈관내치료가도입된이후최근 10여년간폭발적으로증가되었다. 이러한패러다임의변화는하지동맥의폐색에서도전통적인동맥간우회수술을대신하여최소침습적치료인혈관내치료의활용을더욱증가하게되어수술은점차줄어들고혈관내술식은증가하는현상을보이게되었다. 미국의경우 1995년부터 2000년도사이에혈관내치료를통한대동맥, 하지동맥의치료건수가 1,000% 이상증가됨을보고하였다 (1,2). 정맥혹은인조혈관을이용한하지동맥의우회수술은오랜기간의임상 책임저자 : 박기혁, 대구시남구대명4동 우 , 대구가톨릭대학교혈관외과 Tel: , Fax: khpark@cu.ac.kr 론 경험을통해혈관전문가들에의해표준적인치료방법으로인정되고시행되어왔다 (3,4). 그러나훌륭한장기적임상결과에도불구하고수술에따른회복기간, 긴상처의치유와관련된치유장애및감염등의합병증, 인조혈관의폐색, 수술에따른하지의부종등으로수술의후유증이문제가되어왔다. Taylor 등 (5) 은급박성허혈증환자에서동맥간우회수술후 75% 의 3년개존율과함께하지보존율을관찰할수있었으나결과의분석에서개존율뿐아니라환자의보행가능, 하지의보존, 상처의치유, 환자의장기생존율을모두포함한분석에서시술의성공율은 44% 로감소됨을보고하였다. 특히환자가자가정맥을활용할수없을경우라면인조혈관사용에따른원위부문합부에정맥커프 (cuff) 의추가, 동정맥루추가등을한다해도개존율은현저히감소하게되며높은합병증의가능성을동반하게된다. 이러한수술에따른합병증과회복기간의연장은하지동맥허혈증의치료에대한패러다임의변화를추구하게되었다. 1970년대부터풍선을이용한죽상경화성폐색질환을 82

2 Ki Hyuk Park:Current Role of Endovascular Therapy in Leg Arteries 83 치료하게되었고수술이아닌경피적접근을통해시도하게되었다. 역사적으로볼때개존율과같은임상적결과는우회수술에비해현저히낮았다. 그러나기술과장치의개발이지속되면서치료성적은점차적으로개선되었고 2000년후반부터는여러연구자들이좋은결과를보고하기시작하였다 (6-10). 이러한결과들은하지의급박성허혈증환자뿐아니라파행증환자에서우선적치료로서혈관내치료를수술을대신하여시도하도록하였다. 혈관내치료의장점은시술후빠른일상으로환자가복귀할수있다는점뿐아니라합병증을최소화할수있고병원의입원기간을줄일수있어경제적이득외에도수술의상처에따른합병증을낮출수있다는장점이있다. 최소침습적혈관내치료는풍선을이용한혈관내확장치료, 스텐트의추가삽입, 냉동풍선을이용한확장술, 죽상판을직접제거하는장치, 레이저를이용한장치, 궤도형죽상판제거장치등이있다. 그러나최소침습적특징에도불구하고대부분의혈관내치료는수술에비해장기적개존율이낮고여전히객관적이고과학적인임상결과가연구되어있지않다. 또한각방법들서로간에장단점이정확하게정립되어있지않다. 하지동맥병변의특성은죽상경화증이하지동맥전반에걸쳐광범위하고다양하게분포되어있다는것이다. 동맥내경의협착인완전폐색인지가결과에중요하고원위부종아리동맥의병변의동반정도가근위부대퇴동맥치료결과에영향을주게된다. 또한환자의허혈성임상적정도가결과에영향을주게된다. 또한환자에게당뇨, 흡연과같은동반질환의여부가장기적결과에중요한요소로작용한다. 그러므로병변과환자의상태에따른명확한적응증을결정하기위해서는병변의위치, 길이, 모양과같은특성뿐아니라환자의상태에대한분명한분류가필수적이다. 이같은분류는 Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) 분류를통해결정되고있다. 전통적으로풍선을이용한확장술과스텐트삽입에의한재협착방지는이미여러보고자에의해연구되어왔다. 그러나하지동맥의풍선확장술이나스텐트시술의결과는초기및장기결과에서모두실망스러운결과를보였었다 (11,12). 그이유로는비교적긴폐색병변의길이, 다양한운동스트레스를받게되는해부학적특성, 원위부혈관의병변의동반등이다. 그러나기술의발달과장치의개발은과거의치료방법의변화와결과의개선을초래하게되었다. 특히전통적인동맥간우회수술과비교할때시술에따른유병률이나합병증을감소시켜동반질환이있는고위험군환자나표재정맥의부족등으로인해수술이불가능한환자에게주목할만한대체방법으로활용될수있다 (13,14). 특히 Bolia 등 (15) 이제 안한병변이완전폐색일경우정상동맥내강이아닌내막하부를통한유도철사의통과와그에따른내막하부풍선확장술 (subintimal angioplasty) 의시도는폐색성병변의빈도가높은대퇴동맥에서혈관내치료의증가를결정적으로유도하게되었다. 대퇴동맥을포함한하지동맥의재개통 (revascularization) 술식이개발되고시도될수록술식의성공을어떻게정의할것인지가중요한문제로대두되고있다. 즉성공이란동맥의재개통이후장기적개존율, 하지에발생한상처의치유, 하지의보존, 삶의질, 술식과관련된합병증및사망률등의다양한기준에서판단되어질수있다. 그러므로우선술식의성공에대한정의가이루어진후에야하지동맥에대한다양한치료간에결과비교가진정으로이루어질수있는것이다. 또한이러한결과의비교는각각의술식을 어느경우에환자에게적용할것인가, 어느부위에사용할것인가, 술식을통하여기대하는임상적개선이무엇인가 하는중요한결정을하는데기준이된다. 결과의판정에있어서또다른중요한요소는판단자가어떻게인식하는가이다. 즉같은결과를두고도의사와환자사이에또는전공분야가다른의사들간에견해가다르다는것이다. 그러므로편견없는판정이무엇보다중요한요소이다. 이러한문제와관련하여보면혈관외과의사야말로하지동맥폐색과관련된모든술식을균형감을갖고시술할수있는유일한분야의전문가이다. 전통적으로하지동맥수술의결과판정은개존율을활용하여왔다. 개존율의정의는잘정립되어있으며다양한술식간에결과비교의척도로사용되어왔다. 그러나수술한혈관의개존을진단하는데있어서는논문에따라서 duplex scan, ankle-brachial index, 혈관조영술, 임상적판단등의다양한방법들이사용되어왔다. 그러나이러한다양성은결국환자추적결과분석에서혼란을야기할수있으며특히개존의유무가환자의임상결과와일치하지않는경우가존재한다. 즉수술한이식혈관은개존되어있으나하지말단의허혈상태가해결이되지않고상처의치유되지않는경우또는통증이지속되는경우등이있을수있다. 지난 10여년간장골동맥대퇴-슬와동맥, 종아리동맥의죽상경화성동맥질환에대한혈관내치료는괄목할만한발전이이루어졌다 (16-18). 이러한치료들로는풍선확장술, 스텐트삽입술, 죽상경화제거술, 레이저치료등으로발전되어왔다. 스텐트의추가삽입이풍선확장술과비교해서더성공적인결과를얻을수있는가에대해많은연구가이루어졌다. 이와관련하여 2000년부터 2007년간보고된 24개의연구들중무작위방식의비교연구 7개에대한메타분석의결과는풍선확장술의 1년일차개존율이 % 이고, 2년은 % 였고스텐트추가삽

3 84 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 2010 입의경우 1년일차개존율이 63 90%, 2년은 46 87% 로분석되었다 (19). 이는두술식간에결과의차이가없으며연구방법과정의에따라편차가심하다는것을알수있다. 이같은각각의치료방법에따른구체적결과를다음의본문에서고찰해보고자한다. 본론 1) 풍선확장술하지동맥에서가장빈번한허혈증상의원인은대퇴동맥의병변이다. 가장대표적혈관내치료는풍선을이용한죽상경화성병변의확장술이다. 폐색성병변에대해 1974년 Andreas Gruentzig가처음풍선확장술을보고한이후로표준적방법으로시도되어왔고 (20), 다른여러가지새로운치료의비교대상이되어왔다. 풍선확장술에대한결과는여러보고자들에의해연구가이루어져왔으며 Matsi 등은 3년개존율이파행이있는환자에서 55% 로보고하였다 (21). Alback 등 (22) 은혈류역학적결과에따른개존율이 2년에 55% 로보고하였으나, Stanley 등 (23) 은 2년개존율이 46% 로보고하였고이같이낮은결과에따라파행증환자를대상으로는적절하지않는술식으로보고하였다. 그러나이들의연구는다양한병변의특성들이포함되어결과에대한분석이일정하지가않았다. 병변의길이가 1 cm부터 25 cm까지다양하고협착의병변과완전폐색이같이대상으로분석되는등환자의형태가혼합되어있었다. 또한결과의분석도 duplex scan이나혈관조영술에근거하기보다는혈류역학적개존율, 임상적호전, 병변부위의재관류정도등다양한요소를결과로보고하고있어비교분석이어렵다는단점이있다. 최근 Rocha-Singh 등 (24) 이풍선확장술의결과를전향적비교연구를통해보고하였다. 이들의연구결과 12개월의대퇴동맥개존율은 307명환자대상에서 33% 로보고하였다 (24). 특히 307명대상환자중병변의길이에따라개존율을다르게보고하였는데 cm은 1년개존율이 28%, cm는 38%, cm에서는단지 16% 만의개존율을보고하였다. 이들의결과는과거의결과에비해낮은개존율을보고하였으나정확한연구의결과로미국 FDA의인정을받았다. 대퇴동맥의혈관내치료의규정을위해 2007년 TASC 분류가제안되었고혈관내치료의개선을고려하여 TASC II가발표되었다. 다. 그러나스텐트를추가로시행하여도장기적으로는내막증식증을유도하게되어장기적개존율성적에서풍선확장술에비해우수하지는않다 (Fig. 1). 즉스텐트는풍선확장술의초기보조적역할을할뿐이다. 더구나대퇴부의근육부의움직임으로인해스텐트의골절이발생할수도있어서장기추적시문제가발생하게된다. 그러나최근에새롭게개발된스텐트는이같은부작용을줄일것으로기대된다. Schillinger 등 (25,26) 은무작위전향적연구에서풍선확장술과 nitinol 스텐트사용환자들을비교분석하여 duplex scan의추적진단에서재협착이 12개월에스텐트군에서는 37%, 풍선확장술에서는 63% 의발생을보고하였다. 환자의평균병변길이는 13 cm이였고 12개월동안스텐트골절은 2% 에서발생하였다. 이같은결과는 2년이지나도록추적결과에서유지되어재협착율이 45.7%, 69.2% 로추가보고하였다. 또다른전향적무작위연구인 resilient 연구에서 nitinol 스텐트사용군에서 12개월추적기간동안병변의재개통술식이필요하지않은경우 (freedom from target lesion revascularization) 가 87.3% 였고풍선확장술에서는 45.1% 였다. 풍선확장술직후 40.3% 환자에서동맥내경의 30% 가넘는재협착또는동맥박리로인해스텐트삽입이필요하였다. 12개월 duplex scan을이용한추적에서일차개존율은스텐트군에서 81.3%, 풍선확장술군에서 36.7% 로자발확장성-스텐트 (self expandable nitinol stent) 에서우수한결과를보였다 (27). 3) 약물스텐트 (Drug eluting stent) 약물을추가한스텐트는새롭게발생하는내막증식로인한재협착을억제할목적으로고안되었다. 관상동맥에서 sirolimus를이용한스텐트는효과적으로내막증식의 2) 스텐트 대퇴동맥은흔히석회화가심하여서단순풍선확장술을시행한직후재협착이잘발생하게된다. 스텐트의부가적삽입은이러한재협착이나동맥박리와같은풍선확장술의합병증또는부족한결과를개선시킬수있 Fig. 1. After 6 months later of right superficial femoral artery nitinol stent, follow-up angiogram shows in-stent stenosis.

4 Ki Hyuk Park:Current Role of Endovascular Therapy in Leg Arteries 85 억제효과를보였다 (28). 말초동맥에는 sirolimus를코팅한 SMART nitinol 스텐트의연구가대퇴동맥병변 36명에대해서 SIROCCO I연구가이루어졌다. 1년추적결과에서약제스텐트가개존율에서개선된개존율을보였으나연구의목적이었던스텐트내부의내막증식으로인한협착증은약제스텐트에서 23% 대조군인단순스텐트에서 31% 로차이를보이지않았다 (29). SIROCCO II의무작위연구에서약제발현이완화된스텐트 (29명) 와단순스텐트 (28명) 의비교가다시대퇴동맥폐색에대해이루어졌다. 동맥조영술을이용한추적결과에서역시약제스텐트에서내막증식이유의하게낮지않은결과를보였다 (30). Siablis 등 (31) 의연구에서는 sirolimus 약제스텐트가일차개존율, 스텐트내재협착, 치료부위재시술에서유의하게단순스텐트에비해 6개월성적이좋은것으로보고하였다. 그외에도 Paclitaxel 약제를이용한 Zilver PTX 스텐트연구가현재진행중에있어서그결과가주목되고있다 (32). 그러나여전히현재까지하지동맥에서약제를이용한스텐트의이용이단순스텐트에비해장기적으로내막증식을억제할수있다는증거는없는상황이다. 4) 약물풍선확장술 (Drug-coated balloon) Scheller 등 (33) 은내막증식의억제수단으로 Paclitaxel 을코팅한풍선확장술에대한많은연구를보고하였다 (33-35). 연구결과에따르면풍선확장술시행동안약제의 10 20% 가혈관벽에흡착된다고한다. 이들의이론은약물스텐트에서오랜기간동안약제의분출이내막증식에따른재협착방지의필수조건이아니라는것이다. 풍선확장을통한약제의전달은스텐트의구조에의한것보다균일하게혈관내벽에약제의전달이가능하므로초기에내막증식에대해더효과적임을주장하였다. 또한 Scheller 등 (36) 은관상동맥에서 Paclitaxel 풍선확장술을시행하여단순풍선확장술을시행한대조군에비해 24개월추적기간동안의미있는재협착병변의방지효과를보고하였다. 하지동맥과관련된임상연구에서 154명의환자를대상으로한무작위비교연구를 Tepe 등 (37) 이보고하였다. 대상환자의평균병변의길이는 6.7 cm였고 Paclitaxel을이용한환자가 52명, 단순풍선확장술환자군이 54명이었다. 6개월, 12개월추적기간동안동맥혈관조영술추적을통한재협착의정도가약물군에서 10%, 25% 였고대조군의단순풍선확장술군에서 41%, 59% 로유의한차이를보였다 (P=0.01). 이와비슷한임상연구를 Werk 등 (38) 이보고하였는데이들은약물풍선을시행한환자군 45명에서의 6개월추적기간중재협착발생률이 19% 로대조군 47% 에비해의미있게낮게보고하였다 (P=0.035). 또한 6개월추적기간동안목표병변재관류의빈도도 7%, 33% 로의미있게낮은것 으로보고하였다. 그러나향후장기적추적에서약물풍선이어떠한의미를갖는것을명확하게하기위해서는더많은연구가필요한상황이다. 5) 스텐트 - 그라프트 하지동맥폐색증에서스텐트-그라프트의활용은동맥간우회수술을동맥내로적용시키려는의도에서출발하였다. Viabahn 스텐트-그라프트 (W.L. Gore & Associates Inc, Flagstaff, AZ, USA) 는 self-expanding nitinol 스텐트를 expanded polytetrafluoroethylene (eptfe) 에결합하여생산한것이다. 슬와상부로의대퇴동맥-슬와동맥간우회수술과 Viabahn의무작위비교연구를 100명의환자를대상으로진행하였다. 결과에서 1년일차, 이차개존율에있어서두군간에차이를보이지않았다 (39). McQuade 등 (40) 은같은조건의 24개월전향적무작위추적연구에서스텐트-그라프트군 50명에서일차, 이차개존율이 63%, 74% 였고수술군에서 64%, 76% 로보고하여두군간에차이가없음을보고하였다. 특히최근에는 4년간의추적결과에서도스텐트-그라프트군에서개존율이 59%, 74% 이고수술군에서 58%, 71% 의통계적유의성이없는일차, 이차성개존율을보고하였다 (41). 그러나이술식의단점으로는시술중에슬와동맥주변의측부혈관을막을수있는가능성이있으며스텐트-그라프트내에혈전성폐색이발생할경우원위부로색전증이일어나악화될가능성등의염려가제안되고있다. 6) 직접적죽상제거장치 (Directional atherectomy) 1990년도부터다양한죽상판제거장치들의활용이시도되었다. 압력을이용하여동맥협착의확장을유도하는풍선확장술, 스텐트삽입술과달리죽상판의제거를통한동맥직경의복원이치료목표이다. 대표적으로 SilverHawk (EV3, Minneapolis, MN, USA) 장치는직접적인죽상경화제거장치로빠른속도의카바이드절삭원반이장착된작은직경의카테터로디자인되어있다. 카테터는작동시굽게되어끝부위에위치한절삭원반이동맥의죽상판에밀착할수있게고안되어있다. 제거된죽종은카테터의끝부위에있는원추형공간에저장되어협착부위를혈관내경의 90 o 방향마다바꾸어여러번통과시킨후제거할수있게되어있다 (Fig. 2). Ramaiah(42) 는이장치사용의기술적방법에대해보고하였는데적응증으로 2 7 mm까지의대퇴동맥, 슬와동맥, 종아리동맥, 족부동맥등에사용가능함을보고하였다. 1258측의허혈성하지동맥을대상으로한 SilverHawk 다기관연구인 TALON연구에서평균병변의길이는 62.5 mm였고 73.3% 환자에서추가적장치필요없이협착병변의치료가성공하였다. 6개월및 12개월의목표병변개통률은 90%, 80% 로보고하였다 (43). 또한 Zeller 등 (44)

86 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 2010 Fig. 2. Angiogram shows tight stenosis in left superficial femoral artery (right). After atherectomy was done with SilverHawk (EV3) the lumen was patent.

각군에서 12 개월추적의일차개존율은 84%, 54%, 54% 였고 18개월추적에서 73%, 2%, 49% 로보고하여원발성죽상경화증에서가장좋은성적을보고하였다. 슬와동맥하방의사용과관련해서 Zeller 등 (45) 은 33명의환자에서 1명을제외한모든환자에서기술적성공을보고하였고한명에서술식과관련된합병증으로동맥폐색을보고하였다.

5 86 대한혈관외과학회지 : 제 26 권제 2 호 2010 Fig. 2. Angiogram shows tight stenosis in left superficial femoral artery (right). After atherectomy was done with SilverHawk (EV3) the lumen was patent. 은한기관의전향적연구에서 84명환자의 131측하지병변에서원발성병변 43측, 동맥내재협착 43측, 스텐후재협착 43측의세군을대상으로한 Silverhawk치료결과를보고하였다. 결과는 duplex scan상에 50% 이상의협착이발생한것을의미있게보고하였다. 각군에서 12 개월추적의일차개존율은 84%, 54%, 54% 였고 18개월추적에서 73%, 2%, 49% 로보고하여원발성죽상경화증에서가장좋은성적을보고하였다. 슬와동맥하방의사용과관련해서 Zeller 등 (45) 은 33명의환자에서 1명을제외한모든환자에서기술적성공을보고하였고한명에서술식과관련된합병증으로동맥폐색을보고하였다. 결과에서 Duplex scan을이용한추적에서 70% 이상의재협착발생이 3개월에 14%, 6개월에 22% 로보고하였다 (45). 죽상제거장치의장점은스텐트와비교할때동맥내에이물질을남기지않는다는것이다. 그러므로스텐트로인한내막증식증을피할수있고대퇴동맥내에서스텐트골절과같은합병증을피할수있다는것이다. 그럼에도불구하고기본적으로이러한술식은맹목적인방법이라는것이다. 카테터가진행하여죽상판을제거하는동안두께나분명한방향, 속도의조절의절대화가불가능하고대부분의경우결과판정이혈관내초음파 (intravascular ultrasound) 나혈관경 (angioscope) 이아닌이차원적인혈관조영술에근거하여판정하게되므로결과에영향을주는요소가다양하게된다. Chung 등 (46) 은 23명의하지동맥환자에게시술한결과 2명의동맥천공을포함한 3명의술식과관련된합병증을보고하였고 1 년추적에서일차개존율이 10% 밖에되지않는점을강조하여무분별한사용에대한경계심을보고하였다. 7) 레이저아직국내는수입이되지않았지만대퇴동맥에레이저를활용하는것은최신의방법은아니다. 이방법은죽상판을제거하는데있어서보조적인방법으로동맥의재개통을위하여사용되어왔었으나단독으로활용되지는않았었다. 타방법과의비교연구는현재까지없으나 Laser Angioplasty for Critical Limb Ischemia (LACI) 연구에서급박성허혈증환자를대상으로한결과가발표되었다 (47). 레이저는 14% 환자에서단독치료로사용되었고 33% 에서풍선확장술이추가로사용되었으며 47% 에서스텐트가병용치료로사용되었다. 6개월추적결과에서하지의보존율은 90% 로보고되었다. 또한보고자에따르면레이저는혈전을기화시킬수있어서풍선성형술에비해혈전색전술의위험을줄일수있다고보고하고있다. 8) 냉동풍선확장술냉동풍선확장술 (Boston Scientific, Natick, MA, USA) 은냉동풍선을이용하여동맥박리와풍선성형술이후의내막증식을억제하는효과를이용한치료이다. 풍선은 8 기압으로부풀려지고섭씨영하 10 o 에서 20초를지속하게된다. 이를통하여보다조절된손상을혈관벽에가할수있게되어동맥박리를줄이며이로인한스텐트의삽입기회도줄일수있다는이론이다. 또한냉각을통해내막세포보다는평활근세포의자멸사 (apoptosis) 를유도한다고추정되며이것은내막증식으로인한협착의재발을줄일수있는근거가된다. Laird 등 (48) 은 10 cm 미만의대퇴동맥병변치료한 70명환자에서 1년개존율

Ki Hyuk Park:Current Role of Endovascular Therapy in Leg Arteries 87 될것이확실시된다. 미국의경우 1995년부터 2000년도사이에혈관내치료를통한대동맥, 하지동맥의치료건수가 1,000% 이상증가됨을보고하였고국내에서도혈관외과의사들에의한하지동맥의혈관내치료경험이점차많이보고되고있다.

Outback catheter (Cordis Corporation) helps reentering procedure to true lumen in total occlusion lesion. 이 83%, 3년개존율이 75% 로보고하였다. 그러나이들의결과는초음파를이용한추적결과이며아직단순풍선확장술과의비교연구는없는상태이다.

6 Ki Hyuk Park:Current Role of Endovascular Therapy in Leg Arteries 87 될것이확실시된다. 미국의경우 1995년부터 2000년도사이에혈관내치료를통한대동맥, 하지동맥의치료건수가 1,000% 이상증가됨을보고하였고국내에서도혈관외과의사들에의한하지동맥의혈관내치료경험이점차많이보고되고있다. 향후에는특히말초동맥질환의조기발견이미래에는강조되고강화되어약물치료와함께초기의병변에대한최소침습적인방법을통한치료가더욱자리잡을것으로예상된다. 전통적인수술을통한치료는혈관내치료가불가능하거나시술후에도개선이부족한경우에만활용될것으로예상되는바이다. REFERENCES Fig. 3. Outback catheter (Cordis Corporation) helps reentering procedure to true lumen in total occlusion lesion. 이 83%, 3년개존율이 75% 로보고하였다. 그러나이들의결과는초음파를이용한추적결과이며아직단순풍선확장술과의비교연구는없는상태이다. 9) 재진입 (Reentry) 장치 대퇴동맥의병변중가장어려운형태는긴폐색병변이다. 이병변에는흔히석회화가동반되어있다. 일반적으로끝이굽은카테터와유도철사를이용하여폐색병변을통과한후정상동맥내강으로재진입을시도하게된다. 그러나동맥내막이두꺼운경우실패할확률이높으며부정확한재진입시술로인해폐색병변원위부의동맥내강에서연결된중요한측부혈관을막게되는경우가발생한다. 이같은문제점을극복하기위한몇가지의재진입장치들이최근에개발되어활용되고있다. 이장치들의대부분원리는폐색병변을내막하 (subintimal) 로통과하여바늘을이용하여동맥내강으로천자하여안으로유도철사를진입하는방법이다. 바늘의방향성은카테터끝에달린초음파를이용하거나 (Pioneer, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) 방사선비투과성의표시를카테터끝에부착한장치 (Outback Catheter, Cordis Corporation, Miami, FL, USA) 가있다 (Fig. 3). 결 새로운장치의개발과수술자의경험이쌓여갈수록혈관내치료는하지동맥폐색으로인한파행증환자와급박성허혈증환자의치료로활용되고있다. 혈관내치료의술기적성공률이높아질수록술식과관련된유병률, 사망률이수술에비해현저히낮으므로향후말초동맥질환환자에서수술을대신하는우선적치료로사용 론 1) Anderson PL, Gelijns A, Moskowitz A, Arons R, Gupta L, Weinberg A, et al. Understanding trends in inpatient surgical volume: vascular interventions, J Vasc Surg 2004;39: ) Sullivan TM, Langan EM. The impact of endovascular interventions on the number of open vascular surgical procedures: The Greenville, SC experience ( ). Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2004;16: ) Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000;31: S1-S296. 4) Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45 (Suppl S):S5-S67. 5) Taylor SM, Cull DL, Kalbaugh CA, Cass AL, Harmon SA, Langan EM 3rd, et al. Critical analysis of clinical success after surgical bypass for lower-extremity ischemic tissue loss using a standardized definition combining multiple parameters: a new paradigm of outcomes assessment. J Am Coll Surg 2007;204: ) DeRubertis BG, Faries PL, McKinsey JF, Chaer RA, Pierce M, Karwowski J, et al. Shifting paradigms in the treatment of lower extremity vascular disease: a report of 1,000 percutaneous interventions. Ann Surg 2007;246: ) Morgan JH 3rd, Wall CE Jr, Christie DB, Harvey RL, Solis MM. The results of superficial femoral, popliteal, and tibial artery stenting for peripheral vascular occlusive disease. Am Surg 2005;71: ) Muhs BE, Gagne PJ, Maldonado T, Sheehan P. Minimally invasive revascularization strategies for chronic lower limb ischemia. Int J Low Extrem Wounds 2006;5: ) Smith BM, Stechman M, Gibson M, Torrie EP, Magee TR, Galland RB. Subintimal angioplasty for superficial femoral artery occlusion: poor patency in critical ischaemia. Ann R

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untitled 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 Vol. 25, No. 1, May 2009 만성동맥폐색증의혈관내치료 대전보훈병원외과 1, 을지대학교의과대학외과학교실 2 김경환 1 ㆍ조병선 2 Endovascular Treatment for Chronic Total Occlusions of Peripheral Arteries Kyoung Hwan Kim, M.D.