Figure 1. Pacemaker implantation room 다 (Figure 1). 시술방및장비 인공심박동기는일부특수한상황을제외하고는심혈관조영실에서대부분시행하고있다. 심혈관조영실에서시행되는다른중재적시술과달리인공심박동기시술시감염되지않도록철저하게노력해야한다. 인공

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성령 맹
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인공심박동기시술테크닉 Main Topic Reviews 성균관대학교의과대학내과학교실김준수 June Soo Kim, MD Department of Internal Medicine, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine,

1 인공심박동기시술테크닉 Main Topic Reviews 성균관대학교의과대학내과학교실김준수 June Soo Kim, MD Department of Internal Medicine, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Republic of Korea Abstract The first artificial cardiac pacemaker implantation was reported in Cardiac pacemaker implantation procedures were performed exclusively by a cardiac surgeon. Early pacemaker implantation involved extensive surgery and required an open-chest procedure for the placement of epicardial pacing electrodes. From epicardial cardiac pacemaker implantation, the technique of pacemaker implantation has undergone dramatic changes. Transvenous cephalic cutdown was initially introduced. Then, subclavian vein access by the Seldinger technique and the introduction of the peel-away sheath allowed for easy transvenous pacing lead insertion. Since 1980, diminishing cardiac pacemaker size and the introduction of smaller and diverse types of pacing leads have contributed to the easier implantation of cardiac pacemakers by physicians in the cardiac catheterization room. Key Words: pacemaker artificial implantation technique 서론 인공심박동기는 1959 년심장외과의사에의해 처음으로환자에게시술되었다. 1 그러나 1980 년대정맥 절개 (venous cutdown) 에의한머리정맥 (cephalic vein) 천자기법과셀딩거기법 (Seldinger technique) 에의한 쇄골밑정맥 (subclavian vein) 천자와분리가능유도관 (peel-away introducer sheath) 의도입으로인공 심박동기시술이용이하게되었다. 2-4 그후의공학 Received: May 12, 2014 Revision Received: September 10, 2014 Accepted: September 14, 2014 Correspondence: June Soo Kim, MD, Department of Internal Medicine, Cardiac and Vascular Center, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul, Republic of Korea ( ) Tel: , Fax: , juneskim@skku.edu 기술발전으로인공심박동기맥발생기 (pulse generator) 장치가소형화되고, 배터리수명이연장되었으며, 조율유도 (pacing lead) 의직경도축소되었다. 이렇게발전되어온인공심박동기의시술테크닉에대하여알아보고자한다. 5 인력 인공심박동기의주시술자는심장내과의사또는심장외과의사로 1년에적어도 12회정도의시술경험을필요로한다. 주시술자를직접보조하는인력으로전임의또는전공의가있고, 시술당시환자의상태, 약물주입등을도와주는순환간호사, 시술당시엑스레이투시나혈관조영을도와주는방사선사, 시술당시심장내위치한조율유도를평가하는전문기술인이필요하 35

Figure 1. Pacemaker implantation room 다 (Figure 1). 시술방및장비 인공심박동기는일부특수한상황을제외하고는심혈관조영실에서대부분시행하고있다. 심혈관조영실에서시행되는다른중재적시술과달리인공심박동기시술시감염되지않도록철저하게노력해야한다.

2 Figure 1. Pacemaker implantation room 다 (Figure 1). 시술방및장비 인공심박동기는일부특수한상황을제외하고는심혈관조영실에서대부분시행하고있다. 심혈관조영실에서시행되는다른중재적시술과달리인공심박동기시술시감염되지않도록철저하게노력해야한다. 인공심박동기시술을하기전심혈관조영실을깨끗하게청소하고시술자나보조인력들은반드시시술전모자와마스크를착용해야한다. 그리고시술하는동안불필요한인력들이출입하지않도록해야한다. 심혈관조영실내에는환자의혈압과산소분압을측정하고모니터링할수있는장비, 응급상황발생시대처할수있는응급카 트, 제세동기, 조명장치, 전기소작기, 심조율분석장비등이비치되어있어야한다 (Figure 1). 시술기구및재료 인공심박동기시술시피부절개, 피하조직박리, 시술부위뒤당김 (retraction) 및지혈, 봉합등을위해여러가지시술기구및재료가필요하다 (Figure 2). 인공심박동기시술전평가와조치 인공심박동기시술을결정하기전환자의증상이서맥성부정맥에의한것인지를증명할수있는심전도소견을반드시확인해야한다. 그리고환자에게적절한인 36 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society

3 Figure 2. Surgical tray displaying the required surgical instruments and supplies. From the top left and clockwise: Weitlaner self-retaining retractor, two Army-Navy retractors, nontoothed forceps, toothed forceps, iris scissors, suture scissors, suture materials, straight and curved hemostats and clamps, scalpel blade and handle, Metzenbaum scissors, and needle holders. 공심박동기종류를선택하기위하여심방빈맥또는심방세동유무, 방실전도상태, 심박수변동성을평가해야한다. 현재복용중인약물중시술시출혈을초래할수있는항혈전제나항응고약물을복용하고있는지도확인해야한다. 시술전사전검사로헤모글로빈혈액검사, 12 유도심전도, 흉부엑스선촬영, 심초음파검사등을시행한다. 그리고시술전적어도 6시간정도금식이필요하고, 인공심박동기시술부위쪽팔정맥혈관을확보하여시술전충분히수액을공급한다. 서맥성부정맥중방실차단환자의경우에는시술도중에임시형심조율이필요할수있다. 시술장에들어가기직전환자로하여금소변을보게하고예방적차원에서항생제를정맥주사한다. 시술장에서소독및드래핑 (draping) 환자를시술대에눕힌후포비돈으로환자의양쪽어깨와상완을포함하여가슴젖꼭지부위에서목의턱부위까지광범위하게소독을시행후수분간기다린다. 포비돈의멸균효과는마르면서증가한다. 그후알코올로이차소독을하고소독부위를타월과외과용시트로드래핑한다. 정맥천자 조율유도를심장내위치시키기위한정맥천자를위해서머리정맥, 겨드랑정맥 (axillary vein), 쇄골밑정맥이이용될수있으나그중에쇄골밑정맥이가장많이이용된다. 쇄골밑정맥천자시그주위의 37

A Costoclavicular ligament Subclavius muscle B Sternum Axillary vein Figure 3. The technique of subclavian vein puncture. Anatomical orientation for subclavian vein puncture.

4 A Costoclavicular ligament Subclavius muscle B Sternum Axillary vein Figure 3. The technique of subclavian vein puncture. Anatomical orientation for subclavian vein puncture. A more lateral approach is recommended to avoid lead entrapment within the costoclavicular ligament or subclavius muscle. The tip of the puncture needle is placed lateral to the subclavius muscle (A). Fluoroscopic image of the needle entrance into the subclavian vein during subclavian vein puncture. An arrow indicates the site of subclavian vein puncture (B). 해부학적구조물을이해하고천자시바늘의위치를 X 선투시로확인해야한다 (Figure 3). 쇄골밑정맥천자전 lidocaine 으로천자부위피부, 피하조직, 쇄골의뼈막 (periostium) 부위를마취한다. 쇄골밑정맥천자시천자를용이하게하기위해서환자의등뒤견갑골 (scapula) 사이에타월을두고시행하는경우가있는데, 이러한조치는환자에게불편감을초래하고천자에큰도움을주지않는다. 전통적인쇄골밑정맥천자부위는쇄골을 3등분했을때안쪽 1/3과중간 1/3의경계부위를천자하였다. 이러한천자방식은흉곽내존재하는동맥천자로인한출혈, 기흉발생위험이있고, 삽입된조율유도가갈비빗장인대 (costoclavicular ligament) 나쇄골밑근 (subclavius muscle) 안에끼이는죄임 (entrapment) 이발생하여나중에조율유도에손상이초래될수있다. 이러한문제점을방지하기위해서새롭게추천되는쇄골밑정맥천자테크닉이나왔다. 시술자가왼쪽 집게손가락으로쇄골을 3등분했을때안쪽 1/3 과중간 1/3 경계부위의쇄골상방에대고, 왼쪽엄지손가락으로쇄골하방을눌러서그아래위치한쇄골밑근이천자되지않도록한다. 그후오른손을사용하여흉골 (sternum) 과견갑골의코라코이드프로세스 (coracoid process) 를연결하는선을 3 등분했을때중간 1/3과바깥쪽 1/3의경계부위를바늘로천자한다. 6 심방및심실조율유도 2개를삽입해야하는경우에쇄골밑정맥천자를 1번만하고첫번째조율유도와유도철사 (guide wire) 를수용할수있는큰집 (sheath) 을사용해서두번째조율유도를삽입할수있다. 그러나천자를각각독립적으로하는것이조율유도를심장내위치시킬때조율유도끼리의마찰에의한어려움이나천자부위의출혈우려가덜하다. 38 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society

A B Main Topic Reviews C D Figure 4. Fluoroscopic image of pacemaker leads. Anteroposterior view (A). Right anterior oblique view (B). Left anterior oblique view (C). Left lateral view (D).

5 A B Main Topic Reviews C D Figure 4. Fluoroscopic image of pacemaker leads. Anteroposterior view (A). Right anterior oblique view (B). Left anterior oblique view (C). Left lateral view (D). 심실조율유도의삽입및고정 심실조율유도를우심실첨부에위치시킬때는우심방에위치한심실조율유도속으로원위부를구부린소침 (stylet) 을집어넣은후심실조율유도를삼첨판막을통과시켜우심실유출로 (right ventricular outflow tract) 에위치시킨다. 그후구부리지않은소침으로바 꾼후심실조율유도를시계반대방향으로돌리면서천천히빼다가심실조율유도끝이우심실첨부로향하면천천히끝까지밀어넣은후조율유도의위치를 X선투시로확인한다 (Figure 4). 심실조율유도를살짝당겨보아서잘걸려있는것이확인되면다시밀어넣어심실조율유도가심장내충분한곡선을유지하도록한다. 심실조율유도를우심실중격에위치시킬때는단순심실 39

6 조율유도가아닌그끝부위에나사 (screw) 가있는형태를사용하여적절한위치에도달하면그첨부를나사로고정한다. 심실조율유도의감지신호수치, 조율역치, 저항값을측정하고, 10 V로심실조율을하면서 X선투시로횡격막 (diaphragm) 자극유무를확인후그결과들이만족스러우면심실조율유도의심장내충분한곡선을유지하는것을확인하면서조심스럽게소침을제거한다. 쇄골밑정맥바깥에나와있는심실조율유도를싸고있는봉합소매 (suture sleeve) 를흡수되지않는 2.0 봉합실로피하조직에심실조율유도가밀려나오지않게단단히고정한다. 심방조율유도의삽입및고정 심방조율유도는그원위부가 J 모양으로구부러진것과똑바른형태이나그끝부위에나사 (screw) 가있는것이있다. 원위부가 J 모양인심방조율유도를사용하는경우에는곧은소침을심방조율유도속으로끝까지넣어 J 모양을곧게펴서우심방내에위치한심방조율유도를 X선투시로보면서소침을조금빼서심방조율유도의원위부가 J 모양이되도록한다 (Figure 4). 그후심방조율유도를살짝당기면서그첨부가우심방귀 (right atrial appendage) 에잘걸리도록한다. 심방조율유도가우심방귀에잘걸리게되면 X선투시의앞뒤촬영상 (anteroposterior view) 에서특징적으로좌우로움직이게된다. 나사형태의끝부위를가진심방조율유도를사용하는경우에는곧은소침을심방조율유도속으로끝까지넣은후심방내로심방조율유도를위치시킨다. 그후곧은소침을빼고 J 모양의소침을심방조율유도속으로집어넣어 X선투시로 J 모양의첨부가우심방귀에위치하도록조정후나사로그위치에고정한다. X선투시의좌측측면촬영상 (left lateral view) 에서환자로하여금심호흡을시킬때심방조율유도원위부의곡선이펴지면시술이후심방조율유도가이탈될수있으므로심방조율유도를좀더심장내로밀어넣어충분한곡선이유지되도록한후고정하는것이좋다. 심방조율유도의감지신호수치, 조율역치, 저항값을측정하고그결과들이만족스러우면심방조율유도의심장내충 분한곡선을유지하는것을확인하면서조심스럽게소침을제거한다. 쇄골밑정맥바깥에나와있는심방조율유도를싸고있는봉합소매 (suture sleeve) 를흡수되지않는 2.0 봉합실로피하조직에심방조율유도가밀려나오지않게단단히고정한다. 시술시측정수치 조율유도를심방혹은심실에위치시킨후조율시스템분석장비 (pacing system analyzer) 를사용하여조율역치, 감지신호, 저항을측정한다. 0.5 msec 파폭 (pulse width) 에서적절한심실조율역치는 1.0 V 이하이고, 심방조율역치는 1.5 V 이하이다. 적절한감지신호의크기는심실에서는 5 mv 이상이고, 심방에서는 1.0 mv( 가능하면 2.0 mv) 이상이어야한다. 적절한저항수치는 0.5 msec 파폭과 5 V에서심조율시 250-1,500 ohm 범위에속해야하나최근에는고저항조율유도가도입되어 1,500 ohm 이상인경우도있어적절한상한범위는인공심박동기제조사에문의해야한다. 맥발생기삽입부위공간및삽입 Lidocaine 으로피부와피하조직을국소마취후쇄골 2 cm 아래쇄골과평행하게세손가락정도너비로피부를절개한다. 그후조심스럽게맥발생기가들어갈피하조직공간을손가락과 Metzenbaum 가위를사용하여만든후에출혈부위를전기소작기를사용하여지혈한다. 그공간을항생제가녹아있는식염수로소독하고조율유도의근위부를맥발생기연결부위에집어넣고나사로고정한후만든공간속에집어넣고맥발생기를피하조직에흡수되지않는 2.0 봉합실로고정한다. 피하조직및피부봉합 피하조직은흡수되는 2.0 혹은 3.0 봉합실로촘촘히봉합한후피부는 4.0 나일론실로봉합하고시술을마무리한다. 40 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society

7 시술후관리 인공심박동기시술후병실에서원격심전도감시 (telemetry) 를시행하면서적절하게심조율이되는지확인하고, 환자로하여금적절하게안정을취하게하며, 매일맥발생기삽입부위를소독하면서혈종발생유무를확인한다. 특별한합병증이없으면시술이후 2일정도에퇴원하고 7-10 일뒤외래에서피부봉합사를제거한다. 그때흉부 X선뒤앞촬영상 (posteroanterior vew) 과좌측측면촬영상 (left lateral view) 을찍는다. 인공심박동기시술시합병증 쇄골밑정맥천자시기흉, 쇄골밑동맥천자, 혈흉, 공기혈전등의합병증이생길수있으나충분한수액공급을해주고, 천자시바늘을조심스럽게같은방향으로밀어넣고어느정도들어가도혈액이나오지않으면천천히뺀후다시다른방향으로 X선투시를보면서조심스럽게천천히시행하면이러한합병증발생을최소화할수있다. 그외발생하는합병증으로는시술이후맥발생기삽입부위의혈종, 감염이있다. 결론 인공심박동기시술은셀딩거기법에의한쇄골밑정 맥천자테크닉, 분리가능유도관과다양한형태의조 율유도도입으로서맥성부정맥환자에서쉽게시행되 고있다. References 1. Furman S, Schwedel JB. An intracardiac pacemaker for Stokes- Adams seizure. N Engl J Med. 1959;261: Furman S. Venous cutdown for pacemaker implantation. Ann Thorac Surg. 1986;41: Feiesen A, Kelin GJ, Kostuck WJ, Ahuja SP. Percutaneous insertion of a permanent transvenous pacemaker electrode through the subclavian vein. Can J Surg. 1977;10: Littleford PO, Parsonnet V, Spector SD. Method for rapid and atraumatic insertion of a permanent endocardial electrodes through the subclavian vein. Am J Cardiol. 1979;43: Belott PH, Reynolds DW. Permanent pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator implantation. In: Clinical cardiac pacing, defibrillation, and resynchronization therapy. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2007; Magney JE, Staplin DH, Flynn DM, hunter DW. A new approach to percutaneous subclavian venipuncture to avoid lead fracture or central venous catheter occlusion. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16: Main Topic Reviews 41

Main Topic Reviews 박동기합병증의예방및처치 연세대학교의과대학내과학교실정보영 Boyoung Joung, MD, PhD Cardiology Division, Department of Internal Medicine, Yonsei University Colle

Main Topic Reviews 박동기합병증의예방및처치 연세대학교의과대학내과학교실정보영 Boyoung Joung, MD, PhD Cardiology Division, Department of Internal Medicine, Yonsei University Colle 박동기합병증의예방및처치 연세대학교의과대학내과학교실정보영 oyoung Joung, MD, PhD Cardiology Division, Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine bstract Pacemaker complications can be divided into early