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은빈 난
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1 대한내과학회지 : 제 75 권제 5 호 2008 대상성간경변증환자의수면내시경을위한 Propofol 의안전성과유용성 순천향대학교의과대학내과학교실 윤효중 김상균 나현식 맹주희 한상훈 장재영 고봉민홍수진 유창범 김영석 문종호 이준성 이문성 심찬섭 김부성 Safety and efficacy of propofol for sedative endoscopy in patients with compensated liver cirrhosis Hyo Joong Yoon, M.D., Sang Gyune Kim, M.D., Hyun Sik Na, M.D., Ju Hee Maeng, M.D., Sang Hoon Han, M.D., Jae Young Jang, M.D., Bong Min Ko, M.D., Su Jin Hong, M.D., Chang Beom Ryu, M.D., Young Soek Kim, M.D., Jong Ho Moon, M.D., Joon Seong Lee, M.D., Moon Sung Lee, M.D., Chan Sup Shim, M.D. and Boo Sung Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University, Medical College, Bucheon and Seoul, Korea Background/Aims: Propofol is widely used for sedation during endoscopy. Because propofol may cause hepatic encephalopathy, hemodynamic compromise, and respiratory depression, cautious use is required in patients with liver cirrhosis. We evaluated the safety and efficacy of propofol in compensated cirrhosis during endoscopic examination. Methods: Thirty-nine cirrhotic patients (19 and 20 cases of Child Pugh classes A and B, respectively) and 56 control subjects were included. The initial dose of propofol (40 mg) was increased by 20-mg increments until moderate sedation was achieved. The number connection test, flapping tremor test, blood pressure, heart rate, oxygen saturation, liver enzymes, and prothrombin time were evaluated before and after endoscopy. Results: No significant change was observed in any parameter compared to baseline in either group. The mean dose of propofol was significantly lower in cirrhotic versus control subjects (49.7±15.8 versus 65.0±17.9 mg, respectively; p<0.001). Scores based on a visual analog scale evaluating patient satisfaction did not differ between groups (72±27 versus 64±26, respectively; p=0.196), nor did mean recovery time (16.4±9.8 versus 14.2±6.7 min, respectively; p=0.186). Conclusion: Propofol is safe and effective for moderate sedation in compensated liver cirrhosis. (Korean J Med 75: , 2008) Key Words: Cirrhosis; Propofol; Sedation for endoscopy 서론 Propofol은과거에수술전전신마취에주로사용되었으나최근에는진정목적으로내시경전처치에널리이용되고 있다 1-3). Propofol (2,6-diisopropylphenol) 은알킬페놀유도체로서 1% propofol, 10% 콩유, 2.25% 글리세롤, 1.2% 난황레시틴 (egg lecithin) 으로구성되어있어지방친화성이강하다 4). 따라서정맥투여시뇌혈관장벽을빠르게통과하여 GABA Received: Accepted: Correspondence to: Moon Sung Lee, M.D., Ph.D, Institute for Digestive Research, Department of Internal Medicine, Soon Chun Hyang University Bucheon Hospital, 1174 Jung-dong, Wonmi-gu, Bucheon , Korea mslee8597@hanmail.net

2 - Hyo Joong Yoon, et al: Safety and efficacy of propofol for endoscopy in cirrhosis - (r-aminobutyric acid) 활성도를강화하여진정, 기억상실, 수면효과를나타내지만진통효과는약하다. 정맥투여후진정효과가나타나기까지의시간은평균 30~60초로매우빠르고혈장반감기는 1.3~4.1분으로짧아서 5) 의식회복이빠르다 6). Midazolam은 propofol에비해비슷한진정효과와기억상실효과를가지나간경변증환자에서간성뇌증을일으키는유발인자중하나이다. 또한 midazolam은임상적으로간성뇌증은없지만주의집중력, 인지기능및운동기능이떨어져있는상태인준임상적간성뇌증 (subclinical hepatic encephalopathy) 도악화시키는것으로알려져있어투여하기가쉽지않다 7, 8). Propofol은 98% 가혈장단백질과결합하여주로간에서대사된다. 따라서간경변증과같이간기능이떨어져있는환자에서는약물의부작용이발생할가능성이많기때문에신중하게투여해야한다. 혈압강하부작용이있는 propofol은 3) 말초혈관이확장되어있고유효한혈관내혈액량이저하되어있는간경변증환자에서저혈압을일으킬수있다. 또한 propofol과같은진정제는간경변증환자에서간성뇌증을일으키는유발인자가될수있기때문에사용하기가쉽지않다. 따라서간경변증의주요합병증인식도, 위정맥류의진단및치료를위해내시경을자주받아야했던경우에이러한부작용을우려하여불편을감수하고진정없이내시경검사를받는경우가많았다. 그러나간경변증환자에서 propofol의약물대사는정상인과비교하여감소되어있지만통계적으로유의한차이는없다는연구도있어서 9) 간경변증초기인경우 propofol을이용한수면내시경을시행하는병원도있다. 이에저자들은대상성간경변증환자에서 propofol을내시경전처치약물로실제로안전하고유용하게사용될수있는지에대해서알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2006년 8월부터 2007년 2월까지순천향대학교부천병원에서진단목적으로상부위장관내시경검사가예정되어있고임상적, 방사선학적, 또는조직학적으로간경변증진단을받은환자중미국마취과학회 (The American Society of Anesthesiology) 신체상태분류 10) 1 또는 2에해당하는 39명의환자군과소화불량으로내원하여임상적, 생화학적으로 Figure 1. The number connection test (NCT). Numbers arranged in an arbitrary sequence must be connected in the correct sequence (forming a jagged line) as quickly as possible. 간질환이없다고판단되는대조군 56명을대상으로전향적인환자- 대조군연구를시행하였다. 내시경검사당시출혈이나간성뇌증이있는간경변증환자는제외시켰다. 콩이나달걀에과민성을가지고있거나심한심폐부전자, 숫자를모르거나나이가 70세이상인환자는양군에서제외시켰다. 이번연구는환자에게연구취지와방법을설명한뒤동의한경우만시행하였고순천향대학교부천병원윤리위원회승인을받았다. 2. 방법 간경변증군은시술전에간성뇌증과출혈의병력에대해조사하고복수의정도와퍼덕이기진전 (flapping tremor) 검사를시행하였다. 그리고시술당일아침과시술다음날에혈청학적간기능검사와프로트롬빈시간을측정하였다. 또한시술직전을기점으로 Child Pugh 점수를측정하였다. 모든환자는 propofol 투여전과투여 30분후에산소포화도측정기 (pulse oximeter) 를이용하여심박동수와산소포화도를측정하였고, 시술중에환자를모니터링하였다. 그리고수은혈압계를이용하여혈압을측정하였다. 숫자연결검사 (number connection test, NCT) 는먼저검사자가연습용숫자연결검사용지에시범을보인후환자에게연습용숫자연결검사를하도록하여환자가검사를시행할능력이있는지판단하였다. 모든환자에서시술직전그리고 propofol 투여 30분후에각기다른종류의숫자연결검사를시행하였다 ( 그림 1). 내시경전처치로위장내기포제거제 (Gasocol), 인두부국소마취제 (Xylocaine), 위장관운동억제제 (Algiron) 를투여하였다. 진정의깊이는미국마취과학회지침의중등도진정 ( 의

3 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 5 호통권제 579 호 Table 1. Baseline characteristics of the patients Cirrhosis group Control group (n=39) (n= 6) Age (year) 50.5± ±6.9 Body Weight (kg) 67.8± ±9.0 Sex ratio (M:F) 33:6 45:11 Child Pugh class (A:B) 19:20 식하진정 ) 11) 을목표로하였다. 처음에 propofol 40 mg을정맥으로일시주사 (bolus injection) 하였고, 이후중등도진정에도달하지못한경우나시술도중에환자의구역질이계속되는경우에내시경의의주관적판단에의해 propofol을 20 mg씩추가투여하였다. 내시경은 Olympus GIF-XQ240 (Olympus Optical Co., Tokyo, Japan) 기종으로 1명의소화기내시경전문의에의해시행되었다. 회복시간은환자가자발적으로눈을뜨고움직이며질문에대답을잘하며다시잠들지않는시점을기준으로하였다. 환자의수면만족도를알아보기위해수면에서회복후시각적상사척도 (visual analogue scale, VAS) 를시행하였다. 수면이안돼서가장불편하였던경우를 0, 수면이잘돼서가장편안하였다는경우를 100으로환자의주관적수면만족도를측정하였다. 3. 통계처리통계처리는 SPSS 13.0 (SPSS Inc., Chicago, USA) 을이용하였다. 각각의환자의혈청학적, 혈역학적변화는대응표본 T 검정을간경변증군과대조군의비교는독립표본 T 검 정을이용하여 p 값이 0.05 미만을유의한것으로보았다. 간경변증군에서 Child Pugh 등급에따른결과는 Mann- Whitney 검정을이용하였다. 결과 1. 대상환자의특성간경변증군과대조군의평균연령은 50.5±10.0세와 47.7± 6.9세로의미있는차이는없었다. 남녀비는각각 33:6과 45:11로남자환자가많았다. 간경변증군은 Child Pugh 등급에의해 A군이 19예, B군이 20예였다 ( 표 1). 간경변증의원인은알코올이 19예, B형간염이 17예, C형간염이 3예였다. 최근 6개월내에출혈병력이있었던경우가 3예, 간성뇌증병력이있었던경우가 2예였다. 시술시복수가있었던경우가 15예였다. 2. 내시경전후의혈역학지수, 검사실소견의변화심박동수, 수축기혈압, 이완기혈압, 산소포화도는시술전과시술 30분후간경변증군과대조군모두에서유의한변화는없었다 ( 표 2). 각각의환자에서도혈압과심박동수가기저치의 20% 이상감소한예는없었다. 다만 Child Pugh 등급 B인 1예에서 propofol 40 mg 투여직후일시적인호흡저하로인하여산소포화도가 80% 아래로급격히떨어졌으나산소공급과각성으로이내회복되었다. 간경변증군에서시술전과시술다음날측정한혈청총빌리루빈, 알부민, AST, ALT, 프로트롬빈시간은유의한변화는없었고, 수일뒤간염이악화되는예도없었다. Table 2. Hemodynamic parameters and liver function tests SBP (mmhg) DBP (mmhg) HR SpO2 (%) Bilirubin (mg/dl) Albumin (g/dl) AST (IU/L) ALT (IU/L) PT, INR Cirrhosis Control Before After p Before After p 117.1± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±1.4 sbp, systolic blood pressure; dbp, diastolic blood pressure; HR, heart rate; SpO 2, oxygen saturation as determined via pulse oximetry; PT, prothrombin time

4 - 윤효중외 14 인 : 간경변증에서 Propofol 의안전성과유용성 - Table 3. Comparison of number connection test, sedative dosage, and satisfaction scores between cirrhosis and control groups Cirrhosis group Control group p value NCT pre-sedation (s) NCT post-sedation (s) Mean propofol dose (mg) Procedure time (min) Recovery time (min) Satisfaction score (0-100) 71.9± ± ± ± ±9.8 72± ± ± ± ± ±6.7 64±26 <0.001 <0.001 < NCT, number connection test. Satisfaction score was determined based on a visual analog scale Table 4. Comparison of number connection test, sedative dosage, and satisfaction scores between Child Pugh group A and B A B p value NCT pre-sedation (s) NCT post-sedation (s) Mean propofol dose (mg) Recovery time (s) Satisfaction score (0-100) 66.8± ± ± ± ± ± ± ± ±5.7 75± NCT, number connection test. Satisfaction score was determined based on a visual analog scale 3. 숫자연결검사및퍼덕이기진전검사 간경변증군에서시술전후숫자연결검사의평균시간은각각 71.9±43.1초와 68.6±37.9초로시술후에오히려감소되었으나유의한변화는없었다 (p=0.444) ( 표 3). 대조군에서는시술전후의숫자연결검사의평균시간은 41.0±18.2초와 40.3±17.4초로유의한변화는없었다 (p=0.580). 양군간비교에서대조군보다간경변증군에서시술전숫자연결검사가길어져있었다 (p<0.001). 간경변증군에서시술전에퍼덕이기진전검사는모두음성이었으며시술후에도모두음성이었다. 4. 내시경소요시간, propofol 의평균용량, 회복시간, 수면만족도내시경소요시간은양군간에차이가없었다 ( 표 3). 사용된 propofol의평균용량은간경변증군에서 49.7±15.8 mg, 대조군에서 65±17.9 mg으로, 대상성간경변증에서중증도수면을위한필요한 propofol 용량이더적었다 (p<0.001). 회복시간은간경변증군에서더적은용량의 propofol을사용했음에도간경변증군에서 16.4±9.8분, 대조군에서 14.2± 6.7분으로더길었으나유의한차이는없었다. 수면만족도는간경변증군에서 72±27, 대조군에서 64±26로간경변증군에서높았으나역시유의한차이는없었다. Figure 2. Performance in the number connection test before and after sedation for endoscopy. 5. 간경변증군에서 Child Pugh 등급에따른결과 Child Pugh 등급에따른내시경전숫자연결검사의소요시간은통계적인유의한차이가없었다 ( 표 4). 내시경후숫자연결검사의소요시간은 Child Pugh 등급 A, B 모두에서유의한변화는없었다 ( 그림 2). Propofol의사용량, 회복시간, 환자의수면만족도역시 Child Pugh 등급과무관하였다. 고 간경변증환자에서내시경전처치약물로서 propofol 의 찰

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 75, No. 5, 안전성에대한연구는드물다. Weston 등 12) 은 10명의 Child Pugh 등급 A, B인간경변증환자에서내시경전처치로 150 ~280 mg의 propofol을사용하여환자의빠른회복과만족도에대해언급하였으나간성뇌증의위험성은평가하지않았다. 임등 13) 은간경변증환자 20명과대조군 19명에게각각체중에따라 propofol 용량 (63.8±15.2 mg vs. 72.2±11.7 mg) 을결정, 투여하여양군에서 propofol 용량, 혈역동학적부작용, 회복의정도및수면만족도가차이가없고, 간경변증환자에서도숫자연결검사와생화학적검사의의미있는변화가없다고하였다. 그러나저산소증과 20% 이상의혈압감소가발생하였고, 검사전준임상적간성뇌증에대한평가는없었다. 이번연구에서는 propofol의투여용량은 40 mg을처음에한꺼번에정주한뒤, 내시경시작전에중등도진정에도달하지못하였거나, 내시경도중환자가구역질이심할경우 20 mg씩추가정주하는방법을이용하였다. 이는이전의내시경검사에서중등도진정을위한 propofol에관한대규모연구에기초한것이다 14-17). 첫용량을저용량으로시작하여단계적으로증가시킴으로써중등도진정에필요한투여용량을최소화하여과다한진정제투여에의한간성뇌증, 저혈압, 저산소증을예방할수있을것으로기대하였다. 각각의환자에게중등도진정에필요한 propofol의양은체중뿐만아니라간기능상태, 정신기능상태등의다양한변수들이있기때문에단순히체중에따라 propofol 용량을결정하는것은위험할수도있다. 특히 propofol은해독제 (antidote) 가없으므로이러한부작용발생시치명적일수있기때문이다. 중등도진정을위해사용한 propofol 평균용량은간경변증군에서대조군보다유의하게적었다. 통계적으로유의한차이는없지만간경변증군에서더적은 propofol 용량을투여했음에도대조군보다회복시간이더길고수면만족도가더높았다. 이는아마도간경변증환자에서 propofol의전체체내제거율은이전연구 9) 와다르게정상인보다감소되어있거나시술전에임상적으로간성뇌증이없더라도실제로는정신기능이떨어져있는상태에서진정이쉽게되었기때문으로생각한다. 따라서대상성간경변증은적은용량의 propofol로도진정이쉽고준임상적간성뇌증을고려하여과다투여로인한깊은진정으로간성뇌증이발생되지않도록주의해야한다. 숫자연결검사는간경변증환자에서간성뇌증을평가하는데가장널리이용되는방법으로정신기능이상을평가하는 데유용하다 18, 19). 즉정신기능이상이심할수록숫자연결검사의소요시간은증가한다. 나이, 교육정도, 시력등의혼란변수를보정하더라도간경변증환자에서숫자연결검사의소요시간은정상인보다증가되어있어서임상적으로간성뇌증이없다고하더라도준임상적간성뇌증상태일수있다 20). 숫자연결검사의비정상의기준은연구마다다르다. Zeegen 등 21) 은 130초이상을 Groenweg 등 22) 은평균 +2X표준편차이상을 Marchesini 등 23) 은 95% 신뢰구간이상을기준으로삼았다. Conn 등 24) 은 15~30초를정상, 31~50초를경도의간성뇌증, 51~80초를중등도의간성뇌증, 81~120초를중증의간성뇌증, 121초이상을혼수상태라고정하였다. Amodio 등 25) 은임상적인간성뇌증의증상이없는간경변증환자에서평균 61±27초, 간질환이없는대조군 19±13초로간경변증군에서유의하게길다고보고하였다. 이번연구에서는교육정도나시력등의요인을고려하지는못했으나내시경전숫자연결검사소요시간이대조군보다간경변증군에서유의하게길어져있어서간경변증군에서기본적으로정신기능이상즉준임상적인간성뇌증을가지고있으나내시경검사후숫자연결검사소요시간과비교시차이가없어서 propofol은간성뇌증을악화시키지않았다. 이는 midazolam의연구 7, 8) 와는다르게 propofol은반감기가매우짧아서약물투여 30분뒤에는체내에서모두제거된후오히려학습효과로인하여내시경검사후에소요시간이오히려더짧아졌을것으로생각한다. Child Pugh 등급 A, B에따른비교에서등급 A보다등급 B에서내시경검사전숫자연결검사소요시간의평균치가더길었으나통계적인차이는없었다. 이는대상환자의수가적고비대상성간경변증을제외하였기때문으로생각한다. 결론적으로대상성간경변증환자에서중등도진정에필요한 40~100 mg의 propofol을이용한수면내시경은안전하고효과적이었다. 따라서대상성간경변증환자에서내시경전에정신기능검사를통해간성뇌증을배제하고내시경검사중에생체징후를잘감시하고진정이깊지않도록 propofol을사용한다면수면내시경을고려해볼수있다. 그러나비대상성간경변증및고용량에대한 propofol의안전성은추가연구가필요하리라생각한다. 요약목적 : Propofol은수면내시경검사를위한전처지목적으로널리사용되고있지만간경변증환자에서는간성뇌증, 저혈압, 호흡부전등의부작용이발생할수있어주의깊게

6 - Hyo Joong Yoon, et al: Safety and efficacy of propofol for endoscopy in cirrhosis - 사용해야한다. 저자들은대상성간경변증환자에서상부위장관수면내시경검사에사용된 propofol의안전성과만족도에대해알아보고자하였다. 방법 : 연구는간경변증환자 39예 (Child Pugh 등급 A: 19 예 B: 20예 ) 와대조군 56예를대상으로하였다. 수면의깊이는미국마취과학회 (The American Society of Anesthesiology) 지침의중등도진정 ( 의식하진정 ) 을목표로하였다. 내시경전수면유발을위해 propofol 40 mg으로시작하여중등도진정이될때까지 propofol을 20 mg씩증량하였다. 시술전후로퍼덕이기진전검사 (flapping tremor test), 숫자연결검사 (number connection test), 혈압, 심박동수, 혈중산소포화도, 간기능검사, 프로트롬빈시간을검사하였다. 환자의수면내시경검사만족도는수면에서회복된후시각적상사척도 (visual analogue scale) 로판단하였다. 결과 : Propofol의평균용량은간경변증군에서 49.7±15.8 mg이었고, 대조군에서 65±17.9 mg으로간경변증군에서중증도진정을위해필요한 propofol 용량이의미있게적었다 (p<0.001). 시술전후의퍼덕이기진전검사, 숫자연결검사, 혈압, 심박동수, 혈중산소포화도, 간기능검사, 프로트롬빈시간은양군에서모두유의한변화는없었다. 평균회복시간은간경변증군이 16.4분, 대조군이 14.2분이었다 (p=0.186). 시각적상사척도 ( 범위 : 0-100) 는간경변증군이 72±27, 대조군이 62±27이었다 (p=0.196). 결론 : 대상성간경변증환자에서중증도진정에필요한 propofol 용량으로수면내시경검사를비교적안전하고효과적으로시행할수있을것으로생각한다. 중심단어 : 포폴 ; 수면내시경검사 ; 간경변증 REFERENCES 1) Cohen LB, Dubovsky AN, Aisenberg J, Miller KM. Propofol for endoscopic sedation: a protocol for safe and effective administration by the gastroenterologist. Gastrointest Endosc 58: , ) Rex DK, Heuss LT, Walker JA, Qi R. Trained registered nurses/endoscopy teams can administer propofol safely for endoscopy. Gastroenterology 129: , ) Tohda G, Higashi S, Wakahara S, Morikawa M, Sakumoto H, Kane T. Propofol sedation during endoscopic procedures: safe and effective administration by registered nurses supervised by endoscopists. Endoscopy 38: , ) Bryson HM, Fulton BR, Faulds D. Propofol: an update of its use in anaesthesia and conscious sedation. Drugs 50: , ) Training Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Training guideline for use of propofol in gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 60: , ) Riphaus A, Gstettenbauer T, Frenz MB, Wehrmann T. Quality of psychomotor recovery after propofol sedation for routine endoscopy: a randomized and controlled study. Endoscopy 38: , ) Assy N, Rosser BG, Grahame GR, Minuk GY. Risk of sedation for upper GI endoscopy exacerbating subclinical hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Gastrointest Endosc 49: , ) Vasudevan AE, Goh KL, Bulgiba AM. Impairment of psychomotor responses after conscious sedation in cirrhotic patients undergoing therapeutic upper GI endoscopy. Am J Gastroenterol 97: , ) Servin F, Desmonts JM, Haberer JP, Cockshott ID, Plummer GF, Farinotti R. Pharmacokinetics and protein binding of propofol in patients with cirrhosis. Anesthesiology 69: , ) Keats AS. The ASA classification of physical status:-a recapitulation. Anesthesiology 49: , ) American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 96: , ) Weston BR, Chadalawada V, Chalasani N, Kwo P, Overley CA, Symms M, Strahl E, Rex DK. Nurse-administered propofol versus midazolam and meperidine for upper endoscopy in cirrhotic patients. Am J Gastroenterol 98: , ) Yim HJ, Kim KJ, Kim MJ, Choung RS, Park JJ, Jeen YT, Chun HJ, Lee HS, Lee SW, Um SH, Choi JH, Ryu HS, Hyun JH. Is it safe sedative endoscopy using propofol for screening of esophagogastric varices in patients with liver cirrhosis? Gastrointest Endosc 61:AB125, ) Vargo JJ, Zuccaro G Jr, Dumot JA, Shermock KM, Morrow JB, Conwell DL, Trolli PA, Maurer WG. Gastroenterologistadministered propofol versus meperidine and midazolam for advanced upper endoscopy: a prospective, randomized trial. Gastroenterology 123:8-16, ) Walker JA, McIntyre RD, Schleinitz PF, Jacobson KN, Haulk AA, Adesman P, Tolleson S, Parent R, Donnelly R, Rex DK. Nurse-administered propofol sedation without anesthesia specialists in 9152 endoscopic cases in an ambulatory surgery center. Am J Gastroenterol 98: , ) Rex DK, Overley C, Kinser K, Coates M, Lee A, Goodwine BW, Strahl E, Lemler S, Sipe B, Rahmani E, Helper D. Safety of propofol administered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 97: ,

7 - 대한내과학회지 : 제 75 권제 5 호통권제 579 호 ) Heuss LT, Schnieper P, Drewe J, Pflimlin E, Beglinger C. Risk stratification and safe administration of propofol by registered nurses supervised by the gastroenterologist: a prospective observational study of more than 2000 cases. Gastrointest Endosc 57: , ) Sood GK, Sarin SK, Mahaptra J, Broor SL. Comparative efficacy of psychometric tests in detection of subclinical hepatic encephalopathy in nonalcoholic cirrhotics: search for a rational approach. Am J Gastroenterol 84: , ) Quero JC, Hartmann IJ, Meulstee J, Hop WC, Schalm SW. The diagnosis of subclinical hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis using neuropsychological tests and automated electroencephalogram analysis. Hepatology 24: , ) Weissenborn K, Ruckert N, Hecker H, Manns MP. The number connection tests A and B: interindividual variability and use for the assessment of early hepatic encephalopathy. J Hepatol 28: , ) Zeegen R, Drinkwater JE, Dawson AM. Method for measuring cerebral dysfunction in patients with liver disease. Br Med J 2: , ) Groeneweg M, Quero JC, De Bruijn I, Hartmann IJ, Essink-bot ML, Hop WC, Schalm SW. Subclinical hepatic encephalopathy impairs daily functioning. Hepatology 28:45-49, ) Marchesini G, Zoli M, Dondi C, Cecchini L, Angiolini A, Bianchi FB, Pisi E. Prevalence of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotics and relationship to plasma amino acid imbalance. Dig Dis Sci 25: , ) Conn HO, Lieberthal MM. Assessment of mental state. 1st ed. p , Baltimore, Williams & Wilkins, ) Amodio P, Del Piccolo F, Marchetti P, Angeli P, Iemmolo R, Caregaro L, Merkel C, Gerunda G, Gatta A. Clinical features and survival of cirrhotic patients with subclinical cognitive alterations detected by the number connection test and computerized psychometric tests. Hepatology 29: ,

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar