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지후 옹
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1 세부전문학회발표 어려운기도관리의최신지견 서울대학교치의학대학원치과마취과학교실 서광석 서론마취관리에있어서기도관리는마취의시작과끝을이루는의료행위이고, 모든마취통증의학과의사가보편적으로시행하고있는의료행위임에는분명하다. 그러나, 마취통증의학과의사가항상긴장을하고신중하게시행하는의료행위이기도하다. 왜냐하면, 간혹예기치않게환기나기관내삽관등의기도관리가어려운환자를만나게되어당혹스러운경험을하는경우가발생하고, 또한기도관리에실패하여귀중한생명을잃는사고가발생하는것도직접또는간접적으로경험하게되기때문이다. 최근들어전자감시장비등의발달로호흡기계관련소송이미국의경우 1970년대 34% 에서 1990년대에는 14% 로감소하고있으나, 기도관리와관련한소송은두배로증가하였다고한다. 그리고이중 85% 에서는사망이나저산소성뇌손상등돌이킬수없는결과를초래했다고한다. 과학의발달은보다성공률이높은기도관리기구및장비들을지속적으로시장에내놓고있으며, 고전적인방법을고식적으로사용하는것보다새로운기구와장비에익숙해지는것이필요해졌다. 또한, 응급상황에서신속한판단과기도관리를위한임상진료지침을여러단체에서개발하여제공하여진료의표준화에도많은발전이있다. 그러나, 이러한발전도결국, 적절한기도의평가, 올바른기도유지계획수립, 그리고능숙한기도확보및유지기술, 그리고발관을포함한통합적인기도관리로요약될수있으며, 본강좌에서는 2008년대한마취과학회에서발간한 어려운기도관리 임상진료지침 [1] 을바탕으로하고최신의어려운기도관리에대한문헌을참조하여어려운기도관리의최신지견에대하여간단하게알아보고자한다. 용어의정의미국마취과학회의 2003년도지침 [2] 에서 어려운기도 (difficult airway) 란 통상적으로훈련된마취과의사가마스크환기나기관내삽관혹은이둘다에서문제를경험하는임상 적인상황 이라정의하고있다. 또한세부적인상황을정의하고있는데, 내용은다음과같다. 어려운안면마스크환기 a) 부적절한마스크의밀착, 심한가스누출, 가스의진입과배출에심한저항등으로인하여마취과의사가적절한안면마스크환기를제공할수없는경우, b) 부적절한마스크환기로인한징후 ( 흉부운동의저하또는없음, 호흡음의저하또는없음, 청색증, 부적절한산소포화도, 활력징후변화등 ) 가있는경우어려운후두경술일반후두경으로여러번의시도후에도성대가전혀보이지않는경우어려운기관내삽관기관내삽관에여러번의시도가필요하였던경우기관내삽관실패여러번의기관내삽관시도후에도실패한경우기도의평가및검사마취에임하는환자의기도를사전에평가하고검사하여, 마스크환기가어려울것같은환자, 기관내삽관이어려울것으로예상되는환자를사전에걸러내어이에합당한기도관리를계획하고기구및장비를준비하여지침에맞게기도관리를시행한다. 병력조사과거의어려운기도에관한마취기록이나의무기록이있었던경우어려운기도관리가다시발생할수있으므로주의를한다. 선천적으로기도관련한기형, 후천적또는외상으로인한변형도어려운기도와관련이있을수있다. 또한수면무호흡증이있는환자에서도기도관리에주의가 마취의 기초관리 107

2 요구되며, 구강및경부의방사선조사등의과거력도어려운기도의가능성을증가시키므로세밀한검사가필요하다. 과거의마취기록에서기도유지에어려움을보였던기록도중요하며기도유지와관련사항을마취기록지에기록하는것이필요하다. 이학적검사상기도에질환또는해부학적인이상이없는환자에있어서어려운기도를예측하는데이학적검사의효용에대한근거는아직충분하지않은것으로알려져있으나, 일반적으로알려진어려운기도와연관된이학적소견은 Table 1 에표시하였다. 하나의이학적검사로어려운기도를정확하게예측하기는어렵다. 하지만, 개구거리 ( 상하악앞니간간격 ), 하악의전방운동정도, 두경부신전정도를종합하여평가하는것은중요한의미를가질수있다. 이이외에도갑상연골과턱끝거리, Mallampati 분류법, 두경부운동범위, 상악앞니돌출, 상순깨물기검사등의다양한이학적검사를하여종합적으로판단하는것이필요하다. 타과의뢰및방사선검사만약기도내종양이나기도상의감염등이의심된다면반드시후두경검사와 CT 또는 MRI의도움을받는다. 후두 경검사는이비인후과에의뢰가필요할수있으며, 정상적인방법으로기도확보가어려울경우외과적으로기도를확보해야한다. 가슴방사선촬영은병력청취와신체검사에서발견되지않았던문제를알수있을수도있다. 목의움직임에문제가있으면등뼈측면과전후사진을검사해야한다. CT나 MRI는또한종격동종양이기관지를누르고있는지등을평가할수있다. 기도의관리에서중요한사항 1. 어려운기도를알고있는상황이나예측이되는상황이라면, 어려운기도처치를위한기구와장비를미리갖추고시작하는것이필요하고, 예상외의어려운기도를만나는상황을대비하여쉽게가져올수있는곳에응급기도유지를위한장비를보관하고있는것이중요하다. Table 2 에비치해야할물품을제시하고있다. 2. 사전에기도평가를시행하여어려운기도가예상되는경우, 근육이완제, 수면제같은약제를투여하지않는것을고려해야한다. 가능한한자발호흡과의식을유지하는것이장점을가지며진정시킬경우의식수준평가와산소화감시가필수적이다. 특히 2003년미국마취과의사협회기도관리지침 (Fig. 1) 에서, 각성하기관내삽관을시행할것인 Table 1. 기도평가에서이학적검사항목들 항목 목젖이보임상하악앞니간간격 (interincisor) 갑상연골과턱끝거리 (thyromental) 상악앞니길이상악앞니의돌출정도 (maxillary incisors) 구개의모양하악공간의유순도목의길이목의굵기두경부운동범위 어려운기도가예상될수있는조건 Mallampati class II 이상 3 cm 이하손가락 3 개넓이 (6 cm) 이하상대적으로길다돌출됨상위에위치하거나좁다덩어리가있거나딱딱하다짧다두껍다턱의끝이가슴에닿지않고목을신전시키지못함 Table 2. 어려운기도처치를위한비치물품 1. 여러가지디자인과크기의직접후두경 : 강직형후두경도고려 2. 여러종류의기관튜브 3. 기관튜브유도자 : 삽관소침 (stylet), 호흡이가능한튜브교환기, 광봉 (light wand), 겸자 (forceps) 등을고려 4. 여러가지크기의후두마스크 : ILMA 또는 Proseal LMA, C-trach 5. 삽관용굴곡형기관지경 6. 역행성 (retrograde) 삽관기구 7. 응급용비침습적환기장치를한가지이상구비 : Combitube, 제트환기용삽관소침, 경기관 (transtracheal) 제트환기기 8. 응급용침습적기도유지기구 : 윤상갑상막절개기구 108

3 서광석 : 어려운기도관리의최신지견 마취의 Fig 년도미국마취과의사협회어려운기도관리알고리즘. 기초관리 109

4 지에대한문제, 외과적인시술로기도확보를할것인지에대한문제, 환자의호흡을유지할것인지의문제가모두이러한약제의투여와밀접한연관을가지고있으며, 안전한기도관리에서중요한사항인것은분명하다. 하지만최근근육이완제투여문제는 rocuronium과 sugammadex이도입되게되면서또다른국면으로바뀔가능성이있다. 3. 예상외의어려운기도는언제든지만날수있기때문에모든기도관리에서산소화를적절히유지하여야하고, 마취유도전에 preoxygenation을충분히시행하여야하며, 기관내삽관의시도사이에는마스크환기를시행하여야한다. 4. 같은방법으로 3회이상의시도는권고되지않는다. 5. 기도흡인의가능성이높고마취된경우에는항상 Sellick 수기를적용하는것이필요하다. 6. 갑작스럽게어려운기도를만나적절한기도유지를성공하지못하는경우, 마취통증의학과의사는수술이당장긴급하지않다면기관내삽관시도를중지하고환자를깨우고수술을연기할필요가있다. 7. 어려운기도를만나게되는경우도와줄사람이필요하며, 빠른시간내에다른사람의도움을청하는것이필요하다. 8. 마스크환기가어려운경우를대비하여후두마스크, Combitube 등의성문상부기도유지장비를갖추고있는것이필요하다. 9. 비침습적인방법으로산소화를유지하기힘든경우, 윤상갑상막절개술이선택된다. 각성하기관내삽관기도평가후마스크환기가어려울것으로예상되거나, 일반적인방법으로기관내삽관이불가능해보이는경우는각성하기관내삽관을시행한다. 각성하기관내삽관에서환기및삽관방법은다양하며예정된수술의종류, 환자상태, 마취통증의의숙련도에따라적절히선택해야한다 (Table 3). 굴곡성기관지경을이용하여삽관하는경우, 환자가협조적이고, 후두가적절히마취가되었을때 (Table 4) 성공률이높아진다. 각성하기관내삽관이실패한경우수술을연기할수도 있고마스크환기는문제가없을것으로생각되지만환자의협조가어려울경우전신마취유도후시도를고려할수도있다. 각각의장단점을숙고하여부위마취를고려하거나, 또는반드시수술이필요하고, 전신마취유도가불가하다고생각될때는기관절개술을시행한후수술을하는것을고려한다. 전신마취유도후어려운기관내삽관의식이없는환자의기관내삽관을위한방법과각성하기관내삽관을위한방법에근본적인차이는없다. 그러나근육이이완된상황에서는후두가앞쪽으로치우치게되어직접후두경이나굴곡형기관지경을사용하는데어려움이있을수있다. 여러차례기관내삽관을시도할경우, 안면마스크를이용하여산소를공급하여저산소증에빠지지않도록하여야한다. 굴곡형기관지경을사용할경우특수마스크를이용하면시술중에도양압환기를시행할수있으며, 경구로기관내삽관을시도할경우삽관용기도장치를이용할수도있고, 후두마스크를기관지경의통로로사용하는것도도움이된다. 기관내삽관용후두마스크는맹목기도삽관에사용될수있다. 어떤방법을이용한기관내삽관이더라도여러번시행해후두근처의부종과출혈을초래하며, 마스크마스크환기가어려워질수있다. 안면마스크나후두마스크를통한환기가적절하게이루어지지않으면응급상황으로침습적기도유지수단 ( 기관절개술, 윤상갑상막절개술 ) 을고려해야한다. 기관내삽관이어려운경우외과적수술이응급이아니면, 환자를깨우고수술을연기하는것도한방법이다. 안면마스크로환기가불가능하고기관내삽관이안될때후두마스크는어려운마스크환기시에먼저사용하는기구로선택된다. 그이외 combitube, 경기관제트환기법 (TTJV) 과강직형기관지경 (rigid bronchoscope) 등이있으며 Table 5에여러가지방법이제시되어있다. TTJV은쉽게시행할수있고생명을구할수있지만적절한기구가필요하므로매우급박한경우에제약이있을수있다. 또한후 Table 3. 각성하국소마취후시행할수있는기도유지방법 [3] Supraglottic airway device insertion Direct laryngoscopy and intubation Blind nasal intubation Retrograde intubation Flexible fiberoptic laryngoscopy and intubation Rigid indirect optical devices and intubation Table 4. 기도내국소마취방법과마취범위 Nebulizers entire airway Topical sprays and gels upper airway Transtracheal injection larynx and trachea Spray as you go larynx and trachea Nerve blocks distribution of the nerve supply Combinations of the above 110

5 서광석 : 어려운기도관리의최신지견 Table 5. 어려운기도관리의대체수단들 1. 직접후두경하기도삽관대체수단 각성하기관내삽관광봉 (light wand) 말단부위를직접모니터로보면서삽관하는장비 (Gliedscope, McGrath, Pentax AWSS 등 ) 굴곡형기관지경기관내삽관용탐침이나기관내삽관튜브교환용탐침기관내삽관을위한후두마스크다른형태의후두경날 (blades) 맹목기관내삽관 ( 경구또는경비 ) 역행성기관내삽관침습적기도확보 2. 안면마스크환기대체수단 2 인마스크환기경기관제트환기 (transtracheal jet ventilation) 강직형환기가능기관지경구강또는비인두기도장치식도 - 기관겸용튜브 (esophageal tracheal combitube) 침습적기도확보후두마스크기타성대문위기도유지기구 CobraPLA (Cobra perilalyngeal airway), Laryngeal tube 와 Cookgas Air-Q airway 두와상기도가열려있어야하며바늘이나관이기도내로정확히들어가지않는다면심한피하기종 (emphysema) 이생긴다. 또한후두가닫혀있거나상기도폐쇄시압력손상의가능성이있다침습적인기도유지법침습적인방법은환자의저산소성뇌손상과사망등의심각한합병증이예상되는경우시행하게된다. 마취통증의학과의사는시간이오래걸리는기관절개술보다윤상갑상막절개술을먼저시행하게된다. 윤상갑상막절개술을용이하게시행할수있는간편한 kit들이많이개발되어있으므로갖추어놓는것이필요하다. TTJV와윤상갑상막절개술은임시적인기도확보법이며기관내삽관과일반적인기관절개가뒤따라야한다. 어려운기도환자의발관마취통증의학과의사는어려운기도를가진환자의발관은신중하게고려하고, 미리충분한대처를마련한후시행하여야한다. 이러한전략은수술의종류, 환자의상태와튜브의상태, 마취과의사의기술과경험에따라선택되어야한다. 먼저각성상태의발관과각성전발관의상대적우열을고려하는데, 일반적으로각성후발관이환자스스로기도를관리할능력을발휘하고, 기도유지가어려운경우즉각적으로알수있다는점에서유리하다. 발관에앞서환자의발관후환기에악영향을초래할수있는폐기능과가스교환상태, 기도부종, 분비물제거불능, 신경근기능의불완전회복등을평가한후충분하다고평가되는경우발관을시행한다. 기관발관후환자가충분한환기를유지할수없는경우에대비하여야하며응급으로기도룰유지할도구를준비하여놓는다. 특히어려운기도를가진환자의발관에뒤이은호흡부전은재삽관과환기를어렵게하거나불가능하게할수있다. 참고문헌 1. 대한마취과학회. 임상진료지침서어려운기도관리, American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: Henderson J. Airway Management in the Adult, Miller's Anesthesia. Edited by Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Lee A. Fleisher JPW-K, William L. Young, Elsevier Inc, 마취의 기초관리 111

6 세부전문학회발표 기관지내시경의교육 연세대학교의과대학마취통증의학교실 장철호 서론고년차전공의들은일반적인기도관리와기관내삽관에는익숙하지만어려운기도관리에는익숙하지못한경우가있어이에대한불안감이크다. 또한어려운기도관리는흔하게만나는상황이아니므로이에대한특별한수련을거치는것도어렵다. 어려운기도관리의상황에서유용한기도관리장비와운영법에관한많은연구가있었지만현재가장최후의보루로평가받는방법은기관지내시경을이용한기관내삽관이다 [1]. 기관지내시경에도단점이있는데의도한대로정확하게다루기위해많은연습과시간을필요로하고쉽게손상을받을수있어조심스럽게다루어야한다는것이다 [2]. 최근논문에서는 20예정도의경험을가지면다룰수있다고하는데, 어려운기관내삽관에서능숙하게다루기위해서는많은경험을가지는것도중요한지만정확한사용법과관리법을익히는것이더중요하다 [3,4]. 따라서, 고식적인기관내삽관으로는어려운기도관리와어려운기관내삽관에대한충분한교육과수련이평상시에이루어져있어야실제상황에서정확하고신속한대처를할수있다. 또한, 기관지내시경은자체로도훌륭한기관내삽관을위한도구이지만다른장비와같이사용할수있으며그때에더큰효과를발휘한다는논문들도많이나오고있어 최근에그활용법이더욱주목을받고있다 [5-7]. 기관지내시경사용법에대한교육시주의사항기관지내시경은이동할수있는카트에모니터등의부대장비들과어려운기관내삽관을위한장비들과함께보관하는것이편리하며기관지내시경이휘는것을방지하기위하여걸어서보관하는것이좋다. 또한모니터를통해시술자와 supervisor가같이보면서기관지내시경교육을하는것은무척중요하므로영상장비시스템을갖추고있어야정확한교육을할수있다. 기관지내시경수련에서는마네킨을이용한기본자세와사용법에관한교육이충분히이루어진뒤환자에게실습을하여야한다. 이사항이지켜지지않으면저산소증등의환자의상해나위험을초래할수있고, 기관지내시경의손상이발생할수있다. 피교육자는기관지내시경을다루는것만으로도집중력에한계가있으므로교육자는 SaO 2 를수시로확인하여야하며 pulse oximetry의음량을크게하여야한다. 또한환자를충분히전산소화시키고항상산소공급을최대한하려는노력을하는것이중요하다. 기관지내시경의교육과정기관지내시경을교육하는과정을소개하면 Table 1과같다. Table 1. Time Schedule Week 1 주 2 주 3 주 4 주 5 주 6 주 7 주 8 주 Educational program Introduction, FOB grip, FOB and monitor instruction, cleansing and keeping of FOB, simulation training with mannequin Nasal inspection, Oral inspection with Ovassapian Oral intubation (with or without Ovassapian) Oral intubation without Ovassapian Nasal intubation, confirm intubation tube position, confirm double lumen tube position FOB guided intubation through ILMA/LMA, Airtraq and etc., reverse angle intubation Lobar broncus selection, tube change with FOB Awake intubation, spray as you go, nerve block, leadership training in difficult airway management 112

7 장철호 : 기관지내시경의교육 기관내삽관 주로처음에는신경차단을주로사용하며, 익숙해지면 spray as you go로한다. 환자를대상으로연습을시작하면처음에는삽관은하지않고기관분지까지기관지내시경이들어가는것만연습한다. 그후삽관을할때에는처음에기관지내시경을전진시키면서찾아야될구조물은목젖이다. 혀와구인두의사이로들어가면목젖이보이며조금더전진하면후두개가보인다. 후두개의아래로들어가면성대가보인다. 성대가통과되면기관으로들어간것이므로시야를잘확보하면서기관분지가보이는곳까지기관지내시경을조심스레전진시키고기관내삽관튜브를전진시킨다. 이때기관지내시경의끝부분과기관내삽관튜브의끝이보였던부분사이의거리가 5 cm정도면적당한위치이다. 이과정을익숙하게할수있을때까지반복적으로시행하게된다. 각성하기관내삽관마취된상태의환자에게기관지내시경을이용한기과내삽관을하면서실제로각성하기관내삽관을할때어느부위에어떻게국소마취제를주면서환자의불편감과통증을최소화할수있을지를배운후에야실제각성하기관내삽관을한다. 국소마취제는비강또는구강내와 10% xylocaine spray를이용하여충분히도포한다. 그이후 1) transtracheal block, 2) spray as you go 방법중하나를사용한다. 병용할수있는장비 Intuating LMA, Airtraq, Cobra 등의장비들과기관지내시경을같이사용하면단독으로사용한경우보다얼마나편하고효과적인지관련된논문과자료를읽고실제경험해보고숙련되도록연습한다. 기관지분지찾기마취된환자에서각기관지별로찾아들어가는연습을한다. 각폐엽별로찾아들어가는연습을하며기관지내시경을다루는연습을할뿐아니라후에중환자실에서 chest X-ray를보고무기폐의원인을찾거나치료할때도움을줄수있도록 supervisor의감독하에해부학그림책을보며연습한다. 체크리스트기관지내시경수련의과정을거치며자신이무엇을해보았는지무엇을더해야하는지를수시로검토하는것은중요하다. Table 2와같은표를시작하는날수술실방에붙여두고부족한점과계획을자주점검한다. Table 2. Fiberoptic Training checklist (R2: ) Mannequin simulation Nasal inspection to vocal cord Oral inspection to vocal cord Nasal intubation Oral intubation with Ovassapian Oral intubation without Ovassapian ILMA assisted FOB guided intubation Awake intubation Spray as you go Nerve block FOB intubation in sitting position Double lumen intubation, positioning Tube change with FOB Lobar bronchus selection 마취의 기초관리 113

8 참고문헌 1. Koerner IP, Brambrink AM. Fiberoptic techniques. Best Pract Res Clin Anesthesiol 2005; 19: Xue FS, Zhang GH, Sun HT, Li CW, Li P, Liu KP, et al. A comparative study of hemodynamic responses to orotracheal intubation with fiberoptic bronchoscope and laryngoscope in children. Paediatr Anaesth 2006; 16: Erb T, Hampl KF, Schürch M, Kern CG, Marsch SC. Teaching the use of fiberoptic intubation in anesthetized, spontaneously breathing patients. Anesth Analg 1999; 89: Hagberg CA, Greger J, Chelly JE, Saad-Eddin HE. Instruction of airway management skills during anesthesiology residency training. J Clin Anesth 2003; 15: Brimacombe J, Newell S, Swainston R, Thompson J. A potential new technique for awake fibreoptic bronchoscopy--use of the laryngeal mask airway. Med J Aust 1992; 156: Doyle DJ. GlideScope-assisted fiberoptic intubation: a new airway teaching method. Anesthesiology 2004; 101: Xue FS, He N, Liu JH, Zhang YM. Use of a fiberoptic bronchoscope to facilitate tracheal intubation after failed intubation using the Airtraq laryngoscope. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54:

특집_김시오

특집_김시오 Focused Issue of This Month SiOh Kim, MD. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Kyungpook National University College of Medicine Email : sokim@knu.ac.kr J Korean Med Assoc 2007; 50(12): 1048-1056