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민준 진
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1 B-III. 임상에서적용가능한내시경질관리 Room B 순천향대학교의과대학내과학교실 Quality Improvement in Sedative Endoscopy and Monitoring Hyun Gun Kim Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea 서론소화기내시경검사는시술을하는의사에게도, 검사를받는수검자들에게도결코쉽고편안한검사가아니다. 굵은내시경관을삼키고호흡을조절하면서타액을구강밖으로흘리면서검사가끝나기를기다려야하는상부위장관내시경뿐아니라복부의구불거리는느낌, 통증과공기주입으로인한불편한느낌을참아내야하는대장내시경, 그리고췌담도내시경과초음파내시경등의침습적인검사들은검사에익숙하지않은수검자들의경우온전한의식으로시행받기어려울수있다. 수면내시경은이러한내시경수검자들의불안과검사로인한불편감을감소시켜검사에대한만족도를높이며, 검사를시행하는내시경의사역시좀더편안한상태에서검사를할수있도록하는장점이있어그시행이점차적으로늘어나고있다. 1 수면내시경은엄밀히말하면진정제를사용하는 의식하진정내시경 이지만최근에는침습적인내시경시술이증가하면서보다더깊은진정 (deep sedation) 을유도하기위해마취유도제혹은마약제제와혼합하여사용이되기도한다. 그러나이러한진정유도약제들의단독또는조합요법은경우에따라시술 도중호흡억제에의한저산소증이나저혈압등의우발증을유발시킬수있어시술자와시술보조자가늘주의하여야한다. 특히, 안전하고불편감없는진정내시경의시행은내시경시술기관의질을가늠할수있는중요한척도가될수있기때문에이에대한다양한지침들이개발되고있으며진정내시경을시행하는각기관들은이러한지침들을근거로하는개별지침들을구비하고있어야보다높은질의진정내시경을시행할수있다. 본고에서는일선진료현장에서진정내시경의시행과이에대한감시의질적향상에대하여진정내시경시행시반드시체크해야할사항들을중심으로간략히기술해보고자한다. 본론 1. 진정 (Sedation) 과진정유도진정 (sedation) 의정의는미국마취과학회 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 의분류가가장많이이용되는데진정상태의정도에따라 4단계로정의된다 (Table 1). 2 이러한 4 단계의진정상태중에서진단을목적으로하는소화기내시경영역에서는주로중등도 (moderate) 진정상태가대부분이 Table 1. Depth of Sedation (ASA Definition of General Anesthesia and Levels of Sedation) Responsiveness Airway Spontaneous ventilation Cardiovascular function Minimal Normal to verbal stimulation Unaffected Unaffected Unaffected Moderate Purposeful response to verbal or tactile No intervention required Adequate Usually maintained stimulation Deep Purposeful response after repeat ed or Intervention may be May be inadequate Usually maintained painful stimulation required General anesthetic Unrousable even with painful stimulation Intervention often required Frequently inadequate May be impaired 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 125

2 용되지만시술이장시간걸리는치료내시경이나침습적인내시경시술에는보다깊은진정 (deep sedation) 상태를유도하는경우도흔하다. 진정내시경의목표는진정내시경을시행함으로써얻을수있는여러가지장점과진정내시경으로인해발생할수있는위험요소들간의균형을맞춤으로최대한안전하지만편리한시술을하는데있다. 3 진정내시경을시행하게되면일단수검자의의식상태를변화시켜무드를바꾸고불안감을감소시킬수있으며기억상실로인한무통효과를유발할수있어시술중적절한수검자의시술협조를유도할수있다는장점이있다. 반면에진정내시경시행도중반드시지켜야할사항들은시술중내내기도를잘유지하고혈역동학적안전성을유지하며저산소증을예방하고부정맥과저혈압발생을관찰하여수검자의상태가악화되는일이없어야하며시술중의지시에수검자가반응하는지살펴보면서너무깊은진정유도를피하고시술후에는조기에안전한귀가를할수있도록하여야한다. 3 진정내시경을하면서저산소증이발생한수검자들을대상으로발생시기를조사한한연구에의하면약물주입시작후 1 분안에 35% 의저산소증이발생하고 5분내에 85% 의저산소증이발생한다고되어있다. 4 즉, 진정내시경을하기위해서는저산소증과저혈압, 부정맥등의발생에대한호흡, 혈압, 심박수등의생리적지표의감시와의식의진정정도에대한평가가모두이루어져야한다. 2. 시술전준비와평가 시술전반드시준비해야할것은진정내시경에대한동의서 Table 2. Preprocedure Assessment 5 중대한심혈관계또는호흡기질환이있는지, 신경학적인장애혹은경련성장애가있는지 그렁거림 (stridor), 코골이, 수면무호흡증이있는지, 진정제나마취유도제에부작용이있었는지 현재복용중인약물, 약물과음식알레르기 음주력과흡연력 마지막경구섭취시간 수령이다. 동의서에는검사의필요성과이득, 수검자에게투여되는진정제의부작용및대처할수있는다른검사의소개가있어야하며수검자가동의한서식을문서화하여관리하여야한다. 시술중의생리적지표의감시와의식정도에대한평가에앞서시술전에수검자의상태를파악하고평가하는것이매우중요하다. 이러한시술전평가에는수검자의이학적인평가와병력청취에의한의학적인평가가모두포함되어야한다. 의학적인병력청취를구체적으로언급해보면아래와같은내용을반드시포함하고있어야한다. 진정내시경을시행하는도중가장빈번하게발생하는부작용은진정약물투여로인한호흡과심장기능의이상으로특히, 중대한심혈관계또는호흡기질환이있을경우진정제투여로인한혈압, 심박수, 산소포화도의변화에신체적응이늦어질수있으므로세심한주의가필요하다. 또한신경학적인장애나경련성장애가있을경우진정제에보다취약하여통상적인용량에서도심폐기능의감소가있을수있으며, 코골이나수면무호흡증이있을경우에는기도의장애로인한호흡곤란으로저산소증에보다취약할수있다. 알코올이나약물남용시에는오히려표준용량의진정이효과가없어진정을유도하기위해용량이초과되는경우가생길수있다. 진정유도전에금식을해야하는이유는의식저하로인한흡인을예방하기위함으로이해되고있지만이에대한명확한이유나실제진정전에얼마만큼금식을해야할지에대해서는정해진원칙은없다. ASA는맑은액체는진정유도최소 2시간이전에, 그리고가벼운식사는진정유도최소 6시간이전에시행할것을권고하고있으며금식이진정에금기가아니라는견해도있지만대부분의내시경시술이시술로인한금식을시행하고있기때문에진정과상관없이자연적인금식이이루어지고있다. 6 수검자의기저질환여부및위험도평가에가장많이이용되는평가기준은 ASA의신체상태평가단계이다 (Table 3). 7 ASA 분류는수검자의상태를파악하고진정계획을세우는데비교적간편하게이용될수있다. 이중내시경실에서행해지 Table 3. ASA Physical Status Classification Class Description I The patient is normal and healthy II The patient has mild systemic disease that does not limit their activities (eg. controlled hypertension or controlled diabetes without systemic sequelae) III The patient has moderate or severe systemic disease, which does limit their activities (eg, stable angina or diabetes with systemic sequelae) IV The patient has severe systemic disease that is a constant potential threat to life (eg, severe congestive heart failure, end-stage renal failure) V The patient is morbid and is at substantial risk of death within 24 hours (with or without a procedure) E Emergency status: in addition to indicating underlying ASA status (1-5), any patient undergoing an emergency procedure is indicated by the suffix E 126 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 는일반적인진정내시경에적합한대상자로분류되는단계는 ASA 분류의 I~III 단계이며 IV, V 단계의수검자에게서진정이꼭필요한경우는마취과전문의에게의뢰할것을권고하고있다. 5 수검자에대한의학적인평가를끝낸다음에는이러한평가에따른기저질환을확인하기위해신체검사를충실히시행하여야한다. 신체검사에는생징후확인과심음과폐음의청진, 기저의식정도확인및시술전기도상태의관찰등이포함될수있다. 특히, 기도상태를관찰할때에는양압환기 (positive pressure ventilation) 를어렵게만들수있는요건들, 예를들어수검자의비만정도, 목이짧고굵은지, 경추의질환이있는지, 구강의해부학적인이상이있는지등을관찰하는것도중요하다. 3. 시술중감시 감시는진정내시경시행의가장기본적인항목이라고할수있다. 감시에는진정중인수검자에대한시각적인감시뿐아니라의학적으로생체징후들을측정하는것을모두포함한다. 5 진정내시경을시행하기위해서는진정내시경도중수검자의생징후와생리적지표들의미세변화를잘인지해야하며동맥혈산소포화도와심전도, 혈압계측및심박수등을계측하는장비의적극적인사용과이해가필요하다. 1) 시설과장비의구비우선진정내시경을시행하는내시경실의공간이충분히확보되어야한다. 적절한내시경실공간이확보되면내시경실에는진정내시경도중수검자를감시할수있는장비와우발상황이발생하였을때대처할수있는응급장비가같이구비되어있어야한다. 반드시구비되어야할필수모니터링장비로심전도, 혈압, 맥박수측정, 산소포화도측정장치등이있으며, 우발상황시대처할수있는응급장비로는양압환기를제공할수있는장비 (Ambu bag, 마스크등 ), 기관삽관도구, 흡인시설및산소공급장치, 제세동기및기본소생에필요한응급의약품등이포함된다. 이러한응급장비는언제든지쉽게접할수있는곳에위치하고있어야한다. 미국소화기학회에서권장하고있는응급소생장비들은다음과같다 (Table 4). 2) 수검자감시진정내시경이시작되면진정이시작된시점부터회복실에서회복시점까지수검자에대한감시및기록이지속적으로이루어져야한다. 감시항목에는진정상태, 혈압, 호흡수, 산소포화도, 맥박등이포함되고의료진은수검자의진정단계를이해하고있어야하며, 감시장치를보며신체지수들의변화를감지하고대처할수있는능력이있어야한다. 수검자의상태 Table 4. Emergency Resuscitative Equipment Assorted syringes, tourniquets, adhesive tape Intravenous access equipment, including fluids Basic airway management equipment Oxygen supply Suction machine and catheter Nasal cannulae and face-masks (all sizes) Bag-mask ventilation device Oral and nasal airways (all sizes) Advanced airway management equipment Laryngoscope handles and blades (all sizes) Endotracheal tubes and stylets (all sizes) Laryngeal mask airway Cardiac equipment Pulse oxumeter Cardiac defibrillator Emergency medications Atropine Diphenhydramine Epinephrine Ephedrine Flumazanil Glucose, 50% Hydrocortisone Lidocaine Naloxone Sodium bicarbonate 를감시하는의료진은중등도진정 (moderate sedation) 상태에서는수검자의상태를감시하면서내시경시술과관련된행위들을짧게나마시행할수있겠지만, 깊은진정 (deep sedation) 을유도하였다면내시경시술과관련된행위는절대로시행하지않으면서수검자의상태만을관찰하고감시해야한다. 5 3) 의식수준감시수검자의의식수준역시진정내시경시작이전부터검사가끝나고완전히회복되어귀가할때까지지속적으로감시되고기록되어야한다. 수검자의의식수준을기술하도록여러종류의진정단계와스코어시스템이개발되어왔는데무엇보다도널리이용되기위해서는기록이간단하고신속하게기록할수있으면서도재연성이좋아야할것이다. 5,8 임상에서가장널리이용되는진정평가도구는 Modified Observer s Assessment of Awareness/Sedation Scale (MOAA/S) 이다 (Table 5). ASA의진정의분류에서중등도진정 (moderate sedation) 은 MOAA/S 의 score 3, 4에해당하며깊은진정 (deep sedation) 은 score 1, 2에해당될수있다. 진정내시경중에는숙련된관찰자가이러한평가척도를이용하여 3~5분간격으로계속환자의진정정도를평가해야한다. 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 127

4 Table 5. Modifed Observer s Assessment of Awareness/Sedation Scale (MOAA/S) Responsiveness Score Agitated 6 Responds readily to name spoken in normal tone (alert) 5 Lethargic response to name spoken in normal tone 4 Responds only after name is called loudly and/or repeatedly 3 Responds only after mild prodding or shaking 2 Does not respond to mild prodding or shaking 1 Does not respond to deep stimulus 0 최근에는이중분광계수 (bispectral index monitoring, BIS) 라는뇌파분석을이용하여수검자의진정정도를감시하는비침습적인방법이이용되기도하지만주로는전신마취시의마취심도를측정하여약물투여의용량을조절하는마취과영역에서사용된다. 9,10 4) 혈역동학상태및심전도감시심박수와혈압은수검자의전신순환상태를반영하는가장중요한지표가된다. 대부분의진정약물이시술관련스트레스에대한생체반응을줄이기때문에진정상태가유도되면심박수와혈압이다소감소할수있다. 반면에시술을시작하면서혈압상승이나빈맥등의자율신경계반응이나타나면진정이잘되지않고있음을의미한다. 따라서진정내시경이시작되면시술도중혈역동학상태의변화에대하여 3~5분간격으로혈압과심박수를모니터하면서감시하는것이중요하며, 이러한모니터링은진정 (sedation) 으로인한합병증의위험을감소시킬수있다. 진정내시경시행도중지속적인심전도감시가필요한지에대해서는알려진바없다. ASA와최근문헌들에서는기저질환이없는수검자라면심전도모니터링까지는할필요는없으나심각한심혈관계질환이있거나부정맥이있는환자에대해서는진정상태내심전도감시를할것을권하고있다. 2,11 5) 산소포화도감시맥박산소계측기 (pulse oximetry) 를이용한산소포화도감시는수검자의호흡상태를확인할수있는중요한감시수단이다. 정상적인호흡상태가유지되는대부분의수검자의산소포화도는 100% 가측정되지만 90% 이하의산소포화도가측정되면호흡이감소되어저환기 (hypoventilation) 가되고있다는징후이다. 그러나이러한산소포화도의감시는저환기의조기징후를감별하는데민감하지않다는견해도있으며특히, 검사중산소를공급하고있었다면호흡감소를더욱늦게발견할수도있다. 또한, 저환기로인해발생할수있는다른생체징후들, 저체온증이나심박출량감소등을모니터할수없기 Table 6. Aldrete Scoring Systems Respiration Able to take deep breath and cough = 2 Dyspnea/shallow breathing = 1 Apnea = 0 Oxygen saturation SaO 2 >95% on room air = 2 SaO 2 = 90~95% on room air = 1 SaO 2 <90% even with supplemental O 2 = 0 Consciousness Fully awake = 2 Arousable on calling = 1 Not responding = 0 Circulation BP ± 20 mm Hg baseline = 2 BP ± 20~50 mm Hg baseline = 1 BP ± 50 mm Hg baseline = 0 Activity Able to move 4 extremities = 2 Able to move 2 extremities = 1 Ablee to move 0 extremities = 0 때문에산소포화도감시를하는중에도수검자의호흡상태를직접관찰하는것이더욱중요하다. 5 이러한맥박산소계측기의단점을극복하기위하여최근에는수검자의호기말이산화탄소분압분석 (capnography) 등이이용이되기도한다. 12 Capnography 는호기시이산화탄소분압이최고점을보이고흡기시최저점을보이는파형을이용하여수검자의호흡상태를감시할수있는비침습적인방법으로, 환자의호흡활동이억제될경우산소포화도가감소하기전에보다일찍감시할수있다는장점이있다. ASA에서는깊은진정을유도하거나중등도진정시에도환자의호흡상태를직접평가하지못할경우에는선택적으로 capnograpny 를시행할것을권고하고있다 시술후감시 진정내시경이끝나면수검자의의식이진정상태에서각성상태로완전히회복되는지관찰과모니터링이필요하다. 각성상태로의회복감시를위한회복실이구비되어있어야하며회복실내에는혈역학적인지표를감시할수있는장비들이역시구비되어있어야한다. 수검자의의식상태및혈압과산소포화도, 심박수등의혈역학적인지표가진정내시경시행이전으로돌아오는지확인하고수검자가안전하게퇴실이가능하다고판단되면귀가조치를시행한다. 안전한퇴실을위하여각기관마다표준화된퇴실기준을구비하고있어야하는데진정내시경후퇴실기준으로가장많이이용되고있는지침은호흡, 산소포화도, 의식상태, 혈압, 운동기능의 5가지항목을평가한 128 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 Aldrete Scoring System을예로들수있다 (Table 6). 13 Aldrete score system은각성상태에대한신체적인평가기준으로 5가지항목의점수를합산하여 9점이상시퇴실이가능하다. 그러나이러한신체적인퇴실기준의평가이외에도각성상태로돌아온수검자가안전하게귀가할수있는실질적인퇴실에대한평가와안내가있어야하는데, 수검자가자발적인보행이나옷을입는행위가가능한지확인하여야하며퇴실이후의식사진행, 활동혹은처방, 추후외래일정등에대한내용을포함한퇴실안내교육이있어야한다. 귀가시에는퇴실안내문을제공하고보호자와동행하는지확인하며운전을하지않도록교육시킨다. 5. 문서기록 진정내시경감시의질을향상시키는데가장중요한것은바로문서의기록과관리이다. 시술이전의시술에대한동의서뿐아니라전술한바와같이진정전평가와진정내시경시술도중의수검자의진정정도와진정감시내용, 예를들어시간에따라투여된모든약물의종류와용량, 투여된수액의양, 산소가투여되었는지여부가기록되어야하며그리고시술후각성상태로의회복에대한평가등을모두기록하여남겨야한다. 문서기록은각기관마다개별적으로표준화된양식을개발하여구비하고있어야하며이러한문서의구비는수검자의협조를높이고진정내시경으로인한부작용을줄일수있다고되어있다. 14 결론 소화기내시경에대한접근성이다른어느나라보다높은국내의의료환경에서진정내시경은수검자의만족도를높일수있는중요한수단이되고있다. 또한, 수검자의만족도를높이기위하여진정제와마약제, 마취유도제등다양한약제조합에의한진정방법이점점대중화되어가고있다. 그러나상대적으로낮은내시경행위수가는진정내시경의안전성을유지하기위해반드시갖추고있어야할진정 (sedation) 감시장비및숙련된인력조달등에경제적인부담으로작용하여쉽게소홀히할수있는구실이될수있다. 진정내시경의질을높이고안전하게시행하기위해서는시행하는모든기관에서진정 (sedation) 과관련된주의사항들을모두숙지하고있으며우발상황이발생하였을때신속하게대처할수있는숙련된의료진과우발상황을감시하고모니터할수있는여러장비들을구비하고있어야하며각기관마다의표준화된지침의구비와교육참여등의의료진의노력이필수 적이라하겠다. 그와더불어이러한안전장비와숙련된인력을진정내시경을시행하는모든기관에서구비할수있는의료환경의실질적인개선또한반드시필요할것으로생각된다. 참고문헌 1. Cohen LB, Wecsler JS, Gaetano JN, et al. Endoscopic sedation in the United States: results from a nationwide survey. Am J Gastroenterol 2006;101: Gross JB, Bailey PL, Connis RT, et al Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96: Thomson A, Andrew G, Jones DB. Optimal sedation for gastrointestinal endoscopy: review and recommendations. J Gastroenterol Hepatol 2010;25: Qadeer MA, Lopez AR, Dumot JA, Vargo JJ. Hypoxemia during moderate sedation for gastrointestinal endoscopy: causes and associations. Digestion 2011;84: Cohen LB, Delegge MH, Aisenberg J, et al. AGA Institute review of endoscopic sedation. Gastroenterology 2007;133: Warner MA, Caplan RA, Epstein BS, et al Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90: Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE. The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 1961;178: Chernik DA, Gillings D, Laine H, et al. Validity and reliability of the Observer's Assessment of Alertness/Sedation Scale: study with intravenous midazolam. J Clin Psychopharmacol 1990;10: Rosow C, Manberg PJ. Bispectral index monitoring. Anesthesiol Clin North America 2001;19: , xi. 10. Wehrmann T. Extended monitoring of the sedated patient: bispectral index, Narcotrend and automated responsiveness monitor. Digestion 2010;82: Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, et al. Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med 2005;45: Beitz A, Riphaus A, Meining A, et al. Capnographic monitoring reduces the incidence of arterial oxygen desaturation and hypoxemia during propofol sedation for colonoscopy: A randomized, controlled study (ColoCap Study). Am J Gastroenterol Chung F, Chan VW, Ong D. A post-anesthetic discharge scoring system for home readiness after ambulatory surgery. J Clin Anesth 1995;7: Pitetti R, Davis PJ, Redlinger R, White J, Wiener E, Calhoun KH. Effect on hospital-wide sedation practices after implementation of the 2001 JCAHO procedural sedation and analgesia guidelines. Arch Pediatr Adolesc Med 2006;160: 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 129

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room A 진정상태에서의환자의평가 김경오 한림대학교의과대학성심병원소화기내과학교실 Assessement of Patient s Status during Sedation Endoscopy Kyoung-Oh Kim, M.D. Division of Gastroenterology,