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현영 종
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1 B-IV. 안전한진정내시경을위하여 - 이상과실제 Room B 현종진 1 유영철 2 고려대학교의과대학내과학교실 1, 연세대학교의과대학마취통증학교실 2 Adverse Events during Endoscopic Sedation Jong Jin Hyun 1, Young Chul Yoo 2 1 Department of Internal Medicine, Korea University College of Medicine, 2 Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea 서론진정내시경을통해환자들은불안및불편감없이편안하게내시경검사 / 시술을받을수있고, 내시경의사들은내시경검사 / 시술의효율을증가시킬수있다. 대부분의진정내시경은안전하게진행되지만때로는다양한형태의우발증이발생할수있고, 드물게환자의생명에중대한영향을미칠수있는심각한우발증도나타날수있기때문에항상주의를요한다. 따라서진정내시경시발생할수있는우발증의종류, 이때시행해야하는적절한대처방법, 우발증발생의위험성이높은환자군등에대하여이해하고숙지하는것이중요하다. 본론진정내시경시에일어날수있는우발증은크게심폐관련우발증 (cardiopulmonary adverse events) 과비심폐관련우발증 (non cardiopulmonary adverse events) 으로나누어볼수있다. 1. 심폐관련우발증과대처방법진정내시경시사용되는진정제와마약성진통제는용량의존적으로환자의심폐기능을저하시키는데중추성호흡기능의저하와기도폐쇄로인한저산소증, 그리고저혈압및부정맥과같은심폐관련우발증이발생할수있다. 이러한상황은일시적으로발생하고지나가기도하지만때로는심혈관계허탈과같은심각한합병증으로진행되기도한다. 진정중발생할수있는이러한상황들을적극적인감시를통하여조기발견하 고적절한치료를하는것이중요하다. 또한, 기본적으로진정을시행하는의료진은응급심폐소생술에숙련되어야하고심폐소생술에필요한모든기구들을구비해야한다. 1) 환기부전 (ventilatory failure) 환기부전은진정중비교적흔하게발생하면서도저산소증으로이행시심각한합병증을유발할수있으므로항상주의해야한다. 환기부전은진정제혹은마약성진통제에의한호흡중추의억제, 상기도또는하기도폐쇄가원인이되는데조기진단, 발생시초기치료, 그리고예방이모두중요하다. (1) 저산소증의예방 (prevention of hypoxemia) 1 진정중환자의감시진정중환기부전의발생을최소화하기위하여가장중요한것은환자의의식수준과호흡기능, 그리고산소화상태를모니터링하면서진정 / 진통제를소량씩증량하여사용해야한다는점이다. 하지만약제에대한반응은매우달라서주의깊게진정 / 진통제를사용하더라도환자에따라서환기부전은발생할수있음을명심해야한다. 따라서진정전에기도평가에서기관삽관이어려울것이예상되는환자에대하여는미리확인하고대비하는것이필요하다. 진정전에수면무호흡 (sleep apnea) 의병력이있는지를알아보는것도중요하다. 대개의경우진정중발생하는환기부전은그원인이무엇이든일시적인경우가많다. 따라서환자의상태를명확히확인하고진정 / 진통제를소량씩투여한다면심각한합병증이발생할정도로환기부전이지속되는경우는극히드물다. 하지만진정 / 진통제가과도하게투여되거나갑자기자극이소실되는경우환기부전이지속될수있다. 이러한경우가장바람직 132 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

한것은적극적인환자상태의모니터링을통하여환기부전의발생을조기에진단하고기도확보혹은환기보조를시행하여저산소증으로의이행을미연에방지하는것이다. 2 사전산소화 (preoxygenation) 저산소증의예방을위하여또중요한것은탈질소화 (denitrogenation) 와사전산소화이다.

2 한것은적극적인환자상태의모니터링을통하여환기부전의발생을조기에진단하고기도확보혹은환기보조를시행하여저산소증으로의이행을미연에방지하는것이다. 2 사전산소화 (preoxygenation) 저산소증의예방을위하여또중요한것은탈질소화 (denitrogenation) 와사전산소화이다. 정상적인성인은기능적잔기용량 (functional residual capacity, FRC) 은약 2500 ml 정도되며 1분에대략 250 ml의산소를소모한다. Room air에서 FRC가약 500 ml의산소를포함한다면정상적인대사요구량으로계산하면환기부전시약 2분이지나면저산소증이오게된다. 만약 100% 산소로탈질소화후에는이론적으로는무호흡하에서 10분을버틸수있다. 물론비만환자나폐기능의이상이있는환자는계산과다르고, 비강배관 (nasal cannula) 을통한산소공급으로는사전산소화를시행하더라도 100% 탈질소화가불가능하지만환기부전의발생으로부터저산소증으로이행될때까지시간을벌수있으므로모든진정을시행받는환자는산소공급을시행해야한다. 한가지염두에두어야할것은코산소관 (nasal prong) 을통한산소공급시 6 L/min이상투여하는것은산소포화도를올리는데추가적인도움이되지않는다는것이다. (2) 저산소증의원인과치료 (causes and treatment of hypoxemia) 진정중환기부전은저산소증과고탄산증을유발하는데뇌압의증가나폐고혈압등의특별한질환이있는환자를제외하면심각한합병증은저산소증에의한경우가많다. 환기부전은중추성호흡기능저하혹은기도폐쇄에의해발생하는데둘중한가지만발생하기도하지만두가지모두가원인이되기도한다. 1 중추성호흡기능저하 (central respiratory depression) 중추성호흡기능저하는진정제와마약성진통제둘다에의하여발생할수있는데일회호흡량 (tidal volume) 과호흡수의감소로나타나며, 고탄산성또는저산소성혈증에의한호흡촉진을억제한다. 내시경시술시진정을위하여사용되는진정제와마약성진통제는지속시간이짧아서과도한용량을투여하는경우가아니라면중추성호흡기능저하는일시적인경우가대부분이다. 따라서기도확보와통증자극만으로해결되는경우가많은데기도를확보하면서자극을동시에줄수있는삼중기도확보법 (triple airway maneuver) 을사용하는것이좋다. 적절한기도확보와충분한자극을주었음에도호흡이정상화되지않는다면지체없이내시경시술을중단하고얼굴마스크를이용한환기보조를시행하면서환기부전이해결되기를기다려야한다. 환기보조를결정하는데지체하는시간은사전산소화를얼마나충실히시행했는지, 환자의현재산소포화 도가얼마인지, 환자의기저질환은무엇인지에따라서달라져야하겠지만 30초이상을허비하지말도록한다. 필요에따라서는길항제 (reversal agent) 를사용할수있는데미다졸람 (midazolam) 을투여한경우에는플루마제닐 (flumazenil) 0.2 mg을 3~4분간격으로 1 mg까지사용해볼수있고마약성진통제의경우에는날록손 (naloxone) 0.2 mg 투여후 0.1 mg을 2~3분간격으로추가투여해볼수있다. 하지만이러한길항제는지속기간이짧아재진정이발생할수있음을명심해야한다. 2 기도폐쇄 (airway obstruction) 기도폐쇄는즉시해결해야하는응급상황으로저산소증을유발하기도하지만호흡충동 (respiratory drive) 이유지되는경우에는폐부종이발생할수도있다. 대개의경우는진정시인후두근의이완으로혀가뒤로떨어지면서기도를막아서발생하는데, 이러한기도폐쇄는여러가지기도확보법을통하여해결할수있다. 기도확보법은두부후굴법 (backward tilt of head), 턱거상법 (chin lift), 삼중기도확보법 (Fig. 1) 이있다. 이중삼중기도확보법은시술자가환자의두부나측면에위치하여양손으로환자의아래턱부위를잡고두부를뒤로젖히면서 (head tilt) 아래턱을상 전방으로밀어올리면서 (jaw thrust) 엄지손가락으로환자의아랫입술을아래로밀어입을벌리는 (mouth opening) 3가지복합동작으로가장효과적인방법이며의식이저하된환자에게자극을주어호흡중추를자극하는효과도있다. 손을이용한기도확보법을시행하여도호흡부전혹은기도폐쇄가지속되면기구를사용한기도확보를시행하여야한다. 가장간단한기구로서기도유지기 (Fig. 2) 가있다. 기도유지기는혀의기저부를인후두벽으로부터상방으로밀어주어서기도를확보하는데너무작은기도유지기를사용하면혀를효과 Fig. 1. 삼중기도확보법 (triple airway maneuver). 제 51 회대한소화기내시경학회세미나 133

A B Fig. 2. (A) 비인두, (B) 구인두기도유지기삽입법 (the rotation methods of inserting nasopharyngeal and oropharyngeal airway). Fig. 4. 후두마스크의삽입방법 (insertion of LMA). 후두마스크를연필을잡듯이쥔후공기주머니의끝을경구개방향으로밀면서구인두를향하여밀어넣는다.

적으로밀지못하고너무큰것은혀를후인두로밀어서기도를오히려막히게할수있으므로적절한크기를골라서사용해야한다. 비인두기도유지기 (nasopharyngeal airway) 는비점막손상으로인한출혈등의단점이있으나내시경을거치한상황에서도사용할수있어서유용하다. 구인두기도유지기 (oropharyngeal airway) 는손쉽게사용할수있으나내시경시술을중단한후사용해야한다.

손을이용한기도확보법으로해결되지않고반드시 air-maskbag unit (AMBU) 을이용한간헐적양압환기 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) 를시행해야하는데닫힌성문을열고공기가통과할수있을정도의높은압력을가해야한다 (Fig. 3).

(3) 전문기도유지술 (advanced airway management technique) 손이나기도유지기로기도를유지하기어렵거나계속되는저산소증시에기도를확보하기위하여후두마스크 (laryngeal mask airway, LMA) 나기관내삽관을시행할수있다.

3 A B Fig. 2. (A) 비인두, (B) 구인두기도유지기삽입법 (the rotation methods of inserting nasopharyngeal and oropharyngeal airway). Fig. 4. 후두마스크의삽입방법 (insertion of LMA). 후두마스크를연필을잡듯이쥔후공기주머니의끝을경구개방향으로밀면서구인두를향하여밀어넣는다. 입의중앙을따라경구개, 연구개를거쳐저항이느껴질때까지밀어넣은후반대손으로 LMA 를고정시킨상태에서검지손가락을빼고공기주머니에공기를넣는다. 공기를넣는과정에서 LMA 가위치를잡으며약간밀려나오기도한다. Fig. 3. AMBU 를이용한간헐적양압환기보조 (intermittent positive pressure ventilation using AMBU). 적으로밀지못하고너무큰것은혀를후인두로밀어서기도를오히려막히게할수있으므로적절한크기를골라서사용해야한다. 비인두기도유지기 (nasopharyngeal airway) 는비점막손상으로인한출혈등의단점이있으나내시경을거치한상황에서도사용할수있어서유용하다. 구인두기도유지기 (oropharyngeal airway) 는손쉽게사용할수있으나내시경시술을중단한후사용해야한다. 후두경련 (laryngospasm) 은이물이나분비물이후두점막을자극하였을때성문이폐쇄되어이물질의침입을방지하는데그반사가과도하게항진된상태를말한다. 후두경련에의한상기도폐쇄는즉시치료하지않으면심각한합병증을초래할수있다. 손을이용한기도확보법으로해결되지않고반드시 air-maskbag unit (AMBU) 을이용한간헐적양압환기 (intermittent positive pressure ventilation, IPPV) 를시행해야하는데닫힌성문을열고공기가통과할수있을정도의높은압력을가해야한다 (Fig. 3). 그래도후두경련이풀리지않으면작용시간이짧은근이완제인석시닐콜린 (succinylcholine) 0.1~0.2 mg/kg을투여하고호흡이정상화될때까지환기보조를시행해야한다. (3) 전문기도유지술 (advanced airway management technique) 손이나기도유지기로기도를유지하기어렵거나계속되는저산소증시에기도를확보하기위하여후두마스크 (laryngeal mask airway, LMA) 나기관내삽관을시행할수있다. 후두마스크는후두경을사용하지않고비교적쉽게기도를확보할수있고, 특히기관내삽관이어려운환자에서도성공률이매우높아긴박한상황에서매우유용한방법이다. 환자의크기에따라서후두마스크의크기를선택하는데성인에서큰남성인경우에는 #5, 작은여성의경우 #3을사용하면적당하다. 후두마스크의커프내공기를완전히제거한다음커프의뒷면에윤활제를충분히바르고한손으로머리를뒤로젖히고다른한손의둘째손가락으로튜브와커프가만나는곳을연필쥐듯이잡고경구개쪽으로밀어넣는다 (Fig. 4). 기관내삽관법은기도확보를위한가장확실한방법으로진정을시행하는의료진들은기본적으로익숙하게시행할수있어야한다. 보통후두경을사용하여성문을직접보면서경구기관내삽관을시행하는데환자에따라서기관내삽관이어려울수있다. 기관내삽관의반복된실패는환기보조를점점어렵게할수있으므로진정전평가에서기관내삽관이어려울것이예상되는환자에서는기관내삽관실패시넣을수있는후두마스크를구비하여야한다. 또한, 이런환자들은사전산소화를충분히한상태에서진정을시행하고진정제 / 마약성진통제의용량도환자의상태에따라서적절히조절하며, 진정중적극적인환자감시로환기부전을조기진단하여대처함으로써치명적인합병증의발생을막아야한다. 134 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

4 2) 심혈관계부작용 (cardiovascular complications) 진정중심혈관계합병증은진정제 / 마약성진통제가용량의존전으로심폐혈관기능을떨어뜨리기때문에발생할수있다. 따라서심혈관계질환이있는환자들은용량을엄격히조절해야한다. 하지만시술중불충분한진정은고혈압이나빈맥을유발하여이또한문제가될수있다. 뿐만아니라환기부전을조기발견하지못하여저산소증이지속되면심혈관허탈에까지이를수있으며심혈관계질환이있는환자들에게는더욱치명적이다. (1) 저혈압 (hypotension) 진정에사용하는모든약제는심지어얕은진정용량에서도교감신경계를억제하는효과를가지지만건강한환자의경우중등도진정깊이에서는혈압이떨어지지않는다. 하지만저혈량증이나탈수가심한환자, 항고혈압제를복합적으로복용하는환자, 패혈증인환자, 심장기능의저하가동반된환자, 혹은고령의환자에서는소량의진정제또는마약성진통제의사용으로도혈압이떨어질수있다. 저혈압상태의지속은심각한심혈관계합병증을유발할수있으므로원인에따라서교정해주어야한다. 일시적인저혈압은수액투여로많은경우혈압이안정화되지만수액요법에도불구하고혈압이저하된상태로있다면검사를중단하고환자를바로눕힌뒤에다리를올려보도록한다. 이러한방법에도불구하고저혈압이지속되거나, 저혈량증혹은폐혈증의경우엔수액과함께 α1 수용체작용제인페닐에프린 (phenylephrine) 25~100 µg을주입하는것이도움이된다. 일시적으로심근수축력이떨어진경우 α1, β 수용체작용제이자간접적으로카테콜라민을분비하여혈압을상승시킬수있는에페드린 (ephedrine) 을 4 mg씩반응을보면서투여하는것이좋다. (2) 고혈압과빈맥 (hypertension & tachycardia) 진정중환자의혈압혹은맥박이상승하는것은진정의깊이가얕은경우에발생할수있지만과도한진정으로인한저산소증에의해서도발생할수있다. 따라서원인을정확하게파악하고처치를시행하여야한다. 고혈압환자의경우아침에고혈압약을복용하지않아서높은경우가많으므로, 가능하면검사당일아침일찍고혈압약을복용하고검사를받게한다. 충분한진정이이루어졌고환기부전이없는상황에서도고혈압과빈맥이지속된다면선택적인 β1 수용체길항제인에스몰롤 (esmolol 0.5~1 mg) 을사용해볼수있다. 에스몰롤은매우작용기간이짧아시술중일시적인고혈압및빈맥의처치에적합한약이다. 빈맥보다고혈압이지속적으로심한경우에는비선택적인 β 수용체길항제이자 α1 수용체길항제인라베타롤 (labetalol) 을 5~20 mg정도사용하는것이도움이된다. 때 로는 β 수용체길항제를항고혈압제로지속복용하고있는환자에게내시경점막하박리술도중지혈을위해국소적으로투여한에피네프린 (epinephrine) 에의하여고혈압성위기 (hypertensive crisis) 가발생할수있다. 이경우에는칼슘통로차단제인페리디핀 (perdipine) 200~500 µg을 3~5분간격으로투여하는것이도움이된다. (3) 심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation) 호흡부전으로인한저산소증혹은저혈압, 빈맥혹은고혈압성위기는조기에발견하여적절한초기대응을시행하는것이중요하다. 특히심혈관계질환을가진환자들에서이러한위기상황이지속되는경우심혈관허탈로이행할수있다. 일단심혈관허탈로이행되면즉시심폐소생술을시행해야하며이는 2010년미국심장협회의심폐소생술가이드라인과 2011 한국심폐소생술치침과동일하다. 따라서심폐소생술을시행하기위한응급장비및약품을반드시구비하여야하고시술및진정을시행하는의료진은기본소생술및전문심장소생술을시행할수있는능력을갖추어야한다. 진정중발생한심혈관허탈에대하여심장소생술을시행함에있어서유의해야할것은대개의경우심장자체의문제에의한것보다는저산소증, 저혈압등의상황이지속되어발생한다는점이다. 따라서진정에의해발생하는부작용들을조기진단하고그원인을치료하는것이가장중요하다. 또한, 원인의해결없이는성공적인소생술이이루어지지않는다. 예를들면저산소증의지속으로인한심혈관허탈의경우발생즉시기도확보후고농도산소로적극적인환기보조를시행한다면승압제와같은약물을사용하지않더라도회복되는경우가많다. 이경우에도환기보조가적절히이루어지지않으면시간이지날수록환자가회복될가능성은떨어진다. 시술중성공적인진정이란환자에게편안하고안전하게시술을받을수있게하는것이다. 이를위해서는주의깊고세심한환자감시, 환자에따라개별화된진정제, 진통제의투여, 합병증발생에대비한응급장비의구비및잘훈련된진정전문인력확보가필요하다. 진정을시행하는의사와간호사들은진정제, 진통제의약리와길항제, 기본적인환자감시, 기도관리수기, 심폐소생술훈련등을숙달해야하며이를통해시술중성공적인진정을환자에게제공할수있을것이다. 2. 비심폐관련우발증과대처방법비심폐관련우발증에는다음과같은것들이포함된다. 1) 역설반응 (paradoxical response) 역설반응이란초기진정유도시진정이되지않고횡설수설, 감정적불안적, 격양및심한몸부림등의반응을보이는 제 51 회대한소화기내시경학회세미나 135

5 것을말한다. 이와같이환자의행동이통제되지않고검사과정에저항을보이거나폭력적인반응을보이는경우검사를진행할수없게되는데, 프로포폴 (propofol) 보다는미다졸람과같은벤조다이아제핀제제 (benzodiazepine) 를사용한경우더많이일어난다. 역설반응의발현은알코올의섭취, 나이 ( 소아와노인 ), 개인의성격등이관련있는것으로알려져있다. 환자가역설반응을보일경우, 일단내시경검사혹은시술을중단하고이러한예측하지못한반응이저산소증으로인한고통반응이아님을감별하는것이중요하다. 저산소증이아닌것이확인되었다면우선적정용량의진정제가투여되었는지판단해야하며, 초기투여량이적었다면미다졸람으로진정을시작한경우미다졸람 1~2 mg을추가로주거나프로포폴 10~20 mg를추가로주고기다린후진정이되면검사를다시시도해볼수있다. 프로포폴로진정을시작하였을경우에도프로포폴을추가로 10~20 mg씩증량시키면서흥분상태가소실되는지관찰하도록한다. 이때프로포폴의경우는길항제가없으므로호흡억제나혈압의저하등이나타나지는않는지세밀한관찰이요구된다. 때로는진정제투여후너무빠른시간내에검사가진행되어충분히진정이되지않은상태에서검사가진행된경우에도이와같은반응이일어날수있으므로, 미다졸람은투여 2~3분이후에, 그리고프로포폴은투여 1분정도경과후에검사를진행하는것이좋다. 충분한진정제가투여되었음에도불구하고역설반응이지속된다면, 미다졸람의경우길항제인플루마제닐을투여하여환자를깨우도록한다. 그런후환자가깬상태에서검사를진행하거나다른날다시시도하는것이바람직하며, 이때다른진정제또는마약성진통제를병합해사용해볼수있다. 2) 치아손상 (teeth damage) 위내시경검사 / 시술시에마우스피스 (mouthpiece) 를물고진행을하게되는데, 이는내시경이진입하기위한통로를확보해주고환자의구강안전을위해필요하다. 그러나진정시환자가무의식적으로마우스피스를꽉물게되면치아가손상되어흔들리거나빠질수있으며, 빠진치아가기도로들어갈경우호흡곤란이발생하는위험한상황이초래될수있으므로주의를요한다. 따라서급하게검사를받아야하는상황이아닌경우가능하면치과치료를먼저받은후검사 / 시술을받도록한다. 그러나검사 / 시술이꼭필요한경우라면이에대한동의서를받는것이중요하다. 이때진정제를투여하지않고내시경을시행하는것도권유해보도록하며, 신속하게내시경검사 / 시술을마치도록하고, 마우스피스에거즈를감거나치아가닿는부위가부드러운고무로둘러쌓여져있는마우스피스를사용해보는것도치아손상을줄일수있는방법이될수 있다. 3) 불충분한진정 (inadequate sedation) 권고되고있는용량의진정제가들어갔음에도진정이되지않는경우가있다. 이때에는조심해서시간간격을두고소량씩같은종류의진정제를투여하는방법, 다른종류의진정제를투여하는방법, 그리고진통제를병용하는방법이있다. 4) 낙상 (fall) 낙상은진정제투여후내시경검사중에발생할수도있고, 진정내시경이끝난후회복실에서도발생할수있다. 내시경검사는대부분의경우환자가좌측와위인상태에서진행이되므로, 특히대장내시경검사시에뒤쪽안전바가내려져있는상태에서검사를받기때문에주의를요한다. 내시경검사가끝난후에는낙상을예방하기위해서바로안전바를올려야할것이며, 회복실에서환자가진정에서깨어날때에도환자에대한보호등주의의무를소홀히하면안된다. 환자가진정에서완전히회복되지아니한상태에서는퇴실시키는것은금물이며, 진정회복후퇴실기준을명확히지켜야만낙상을최소화할수있다. 5) 구역 (retching)/ 구토 (vomiting)/ 흡인 (aspiration) 진정내시경시사용되는진정제와진통제, 특히마약성진통제가구역과구토를유발할수있다. 그리고진정내시경에사용되는모든진정 / 진통제는용량의존적으로호흡반사를억제시켜시술중흡인의가능성을증가시킬수있음을염두하여야한다. 진정내시경시구역과구토는많은경우환자가충분히진정되지않았기때문에발생하며, 위에액체나음식물이남아있는경우에는흡인이일어날수있고심한경우에는흡인성폐렴 (aspiration pneumonia) 으로까지이어질수있으므로주의를요한다. 따라서내시경시위에액체가많이고여있는것이관찰된다면우선적으로내시경을통해최대한제거하여위를비우도록해야한다. 위절제술을받았거나암으로인하여악성위출구폐쇄 (gastric outlet obstruction) 가있는경우에는금식을하여도음식이위에남아있는경우가있고, 토혈 / 흑색변등으로인하여응급으로내시경을시행해야하는경우에는금식이충분히되어있지않은상태에서도검사를시행해야하므로, 흡인가능성에대해서동의서를받는것이필요하다. 또한, 타액분비가많은환자에서와호흡기감염으로인하여가래가많이있는경우에도흡인의가능성은높아진다. 이러한환자에게는내시경삽입시에구강에서관찰되는타액과가래를충분히제거한후검사를진행하는것이좋다. 앞의모든경우에기본적으로환자의자세를조금더앞으로기울여서검사를진행하는것이흡인을방지하는데도움이된다. 이와같이대처를했음에도흡인이지속되어검사가어려울경 136 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

6 우에는내시경을제거하고 suction tube를통해서액체와기타이물질을제거해준후환자가안정이되면다시검사를진행하도록한다. 6) 알레르기반응 (allergic reaction) 진정시에도목을마취시키는경우가종종있는데, 이때사용되는 xylocaine 은그빈도는적으나두드러기와천식과같은알레르기반응을일으킬수있다. 진정시사용되는약제도알레르기반응을일으킬수있으며, 특히프로포폴을사용하는경우주의해야한다. 알레르기반응의발생여부는예측하기힘든데, 경미한경우에는약간의호흡곤란으로끝날수있으나심한경우에는기도폐쇄, 저혈압, 그리고쇼크에까지이를수있다. 따라서이를예방하기위해서는알레르기질환의병력, 약물에대한과민증유무등에대한사항이진정전병력청취시에반드시이루어져야한다. 진정제로프로포폴을사용할예정이라면콩, 계란등에대한알레르기가있는지를반드시물어보아야하며, 이런사람에게는가능하면투여하지않도록한다. 7) 혈당저하 (hypoglycemia) 당뇨환자가검사전에부주의하게당뇨약을복용하였거나검사가오후에진행이되는경우발생할수있다. 진정이되면환자의저혈당증상이간과될수있으므로, 가능하면검사를오전에일찍시행을하고, 저혈당증상이의심되면진정전에혈당검사를시행하는것이필요하다. 때로는 10% DW를투여하면서검사를진행하는것도고려해볼수있다. 8) 통증 (pain sensation) 불충분한진통으로인하여발생할수있는통증, 그리고시술중발생하는통증이시술별로차이가있고경우에따라적절한진통이필요하다. 통증은프로포폴투여시에도발생할수가있는데약 30~70% 의환자에서발생하며대부분일시적이다. 그러나이러한통증은환자에게불쾌감을줄수있고불수의적인움직임을유발할수있기때문에때로는통증을경감시키는것이필요하다. 통증을감소시키기위한여러가지방법 ( 주입방법, 국소마취제및마약성진통제를사용하는방법 ) 이연구되어왔으나가장손쉽게할수있는방법으로는 1) 비교적굵은정맥인전주정맥 (antecubital vein) 에투여하는방법과 2) 손에있는정맥에투여하는경우 20~40 mg의리도카인 (lidocaine) 을프로포폴투여직전에주입하는방법이있다. 1% 리도카인을사용한다면 2~4 ml를미리주게된다. 3. 우발증발현에영향을주는인자우발증발현은환자의전반적인상태, 환자의 BMI, 환자의성별 / 나이, 내시경검사 / 시술의종류, 내시경실의구성원의숙 련정도, 사용약제등에의해영향을받는다. 이중에서진정내시경과관련된우발증, 특히심폐관련우발증의발현에영향을주는것은환자의전반적인상태, 환자의 BMI, 그리고사용약제의투여량과속도이다. 환자의전반적인상태를알아보는방법으로는여러가지가있으나가장쉽고보편적으로사용되는것은 ASA classification 이다. 물론 ASA classification 은여러가지문제점을안고있다. 우선각각의 class에대한추가적인정보나구체적인예가주어져있지않기때문에의사의주관에따라같은환자에게다른 class를부여할가능성도있다. 게다가환자의상태평가에있어서중요한나이와악성질환여부는 ASA classification 에서전혀반영되지않고있으며, 때로는어떤 class에정확히속하지못하고중간정도에해당하는경우도종종있게된다. 이러한제한점에도불구하고진정내시경시발생하는심폐관련우발증을예측하는데있어서 ASA classification 의유용성은많은연구를통해검증되었다. 따라서 ASA classification 은진정전에반드시평가하도록한다. ASA class가높아질수록진정관련우발증이발생할확률이높아지게되는데, 특히 ASA class III이상인경우에는각별한주의를요한다. ASA classification 과함께진정내시경시심폐관련우발증발생의예측에유용한지표는환자의 BMI이다. 환자의 BMI가높으면높을수록우발증발생이증가하는것으로알려져있으므로가능하면진정전에 BMI는측정하여주의를기울여야하는환자를선별하도록하는것이바람직하다. 앞에서언급한 ASA classification 이나환자의 BMI는내시경의사가어떻게할수있는것이아니다. 그러나진정에사용되는약제의투여량과투여속도는충분히조절할수가있다. 따라서환자의나이, 체중, 전반적인상태를고려하여적절한초기투여용량을결정하여천천히투여하고, 추가로진정제가필요하면적은용량을충분한간격을두고반복적으로투여하도록한다. 진정제투여시발생하는대부분의우발증은과량을빨리투여하여발생한다는것을반드시명심하도록한다. 결론진정내시경은현재많은검진내시경또는내시경시술시에보편적으로사용되고있으나이와함께진정관련우발증의빈도또한증가하였다. 진정내시경시일어날수있는심폐관련및비심폐관련우발증의발생은예측이어려운경우가많으나 ASA classification 을통한환자의전반적인상태평가와환자의 BMI 측정등은주의를기울여야하는우발증발생가능성이높은환자군을선별하는데도움을줄수있다. 용량의존적 제 51 회대한소화기내시경학회세미나 137

7 으로환자의심폐기능을저하시킬수있는진정제와마약성진통제의투여는적절한용량을충분한간격을두고천천히투여함으로써심폐관련우발증을최소화할수있을것이다. 진정관련우발증의조기발견을위해서는진정중적극적인감시가필요하며, 우발증에대한적절한대처및치료가이루어질수있도록충분한준비가되어있어야할것이다. 참고문헌 1. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96: Reves JG, Glass PS, Lubarsky DA, McEvoy MD, Martinez Ruiz R. Intravenous anesthetics. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener Kronish JP, Young WL, eds. Miller's Anesthesia 7th ed. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2009: Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room. Current opinion in anaesthesiology 2006;19: Vargo JJ. Minimizing complications: sedation and monitoring. Gastrointestinal endoscopy clinics of North America 2007;17: 11 28, v vi. 5. Nimmagadda U, Chiravuri SD, Salem MR, et al. Preoxygenation with tidal volume and deep breathing techniques: the impact of duration of breathing and fresh gas flow. Anesthesia and analgesia 2001;92: Becker DE, Haas DA. Management of complications during moderate and deep sedation: respiratory and cardiovascular considerations. Anesthesia progress 2007;54:59 68; quiz Melloni C. Anesthesia and sedation outside the operating room: how to prevent risk and maintain good quality. Current opinion in anaesthesiology 2007;20: Melloni C. Morbidity and mortality related to anesthesia outside the operating room. Minerva anestesiologica 2005;71: Mancini ME, Soar J, Bhanji F, et al. Part 12: Education, implementation, and teams: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010;122:S Romagnuolo J, Cotton PB, Eisen G, Vargo J, Petersen BT. Identifying and reporting risk factors for adverse events in endoscopy. Part I: cardiopulmonary events. Gastrointestinal endoscopy 2011;73: Agostoni M, Fanti L, Gemma M, Pasculli N, Beretta L, Testoni PA. Adverse events during monitored anesthesia care for GI endoscopy: an 8 year experience. Gastrointestinal endoscopy 2011;74: Sharma VK, Nguyen CC, Crowell MD, Lieberman DA, de Garmo P, Fleischer DE. A national study of cardiopulmonary unplanned events after GI endoscopy. Gastrointestinal endoscopy 2007;66: Jalota L, Kalira V, George E, et al. Prevention of pain on injection of propofol: systematic review and meta analysis. BMJ 2011;342:d Mancuso CE, Tanzi MG, Gabay M. Paradoxical reactions to benzodiazepines: literature review and treatment options. Pharmacotherapy 2004;24: Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

공용심폐소생술00

공용심폐소생술00 iii iv v vi vii ix x xi Part I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Part II 18 19 제 1부 심정지의 이해와 심폐소생술 지침의 주요내용 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 제 2부 심폐소생술과 관련된 윤리 30 31 32 33 34 35 제 3부 기본 소생술 제1장 제2장