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1 2011 발전경험모듈화사업: 全 국민 건강보험제도 운영과 시사점 2012

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3 2011 발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

4 2011 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점 The Operation of Nationwide Health Insurance and its Implications 주관부처 보건복지부 연구수행기관 한국보건사회연구원 연구진김진수, 한국보건사회연구원 ( 연구위원 ) 최인덕, 관동대학교조교수 ( 공동연구원 ) 이기주, 한국보건사회연구원 ( 공동연구원 ) 자문위원 문창진, 前보건복지부장관 연구관리 한국개발연구원국제정책대학원대학교 사업총괄관리 기획재정부 본보고서는영문보고서를축약하여작성한것으로구체적인내용은영문보고서를참고하시기바랍니다. 정부간행물번호 ISBN ISBN ( 전40권 ) Copyright C 기획재정부

5 정부간행물번호 Knowledge Sharing Program 2011 경제발전경험모듈화사업 全국민건강보험제도운영과시사점

6 Preface 서문 1950년대전쟁의폐허와가난속에서원조를받던나라에서급속한경제발전을통해원조공여국이된한국의성공스토리는많은개발도상국들에게귀감이되어왔습니다. 최근에는서울 G20 회의의성공적개최등으로한국의경제발전모형에대한국제적관심이더욱고조되는가운데, 단기간내에경제발전을이루어낸한국의발전경험공유에대한수요가개발도상국을중심으로급증하고있습니다. 그동안기획재정부는한국의경제발전경험을개발도상국과공유하기위한정책자문사업으로서 KSP(Knowledge Sharing Program) 사업을 KDI와함께추진하여왔습니다. 2004년부터 2010년까지총 22개개발도상국을대상으로 200여개주제에대하여 KSP 정책자문사업이실시되었습니다. 또한기획재정부는 2010년부터한국의경제발전경험모듈화사업을 KSP 정책자문사업과병행추진하고있습니다. 즉, 한국의성공적인개발정책및제도운용사례연구를기초로정책 제도의도입배경, 정책결정 추진과정, 성과평가, 발전모형제시라는맞춤형콘텐츠를구축하고그결과물을정책자문사업의기초참고자료로활용하기위한노력을기울이고있는것입니다. 개발도상국들이궁금해하고, 필요로하며, 배울점을찾을수있는한국의독창적인발전경험성공사례들이체계적으로정리되어축적될수있다면, KSP 정책자문사업의실효성을높이고, 세계은행과 OECD 등국제기구와관련지식을공유함으로써국제개발협력분야에서도큰기여를할수있을것입니다. 2011년발전경험모듈화사업은 2010년도 20개사례연구과제추진에이어, KSP 추진협의회 를통하여관계부처의견수렴을거쳐, 인적자원, 산업에너지, 농어업, 보건의료, 국토건설, 환경, 행정 ICT 및경제일반등경제 사회의각분야를망라하는 40개세부과제를선정하여추진하였습니다. 특히, 모듈화사업의효율적진행및품질관리를위하여과제별로담당부처, 학계와국책 민간연구기관및공기업전문가로구성된집필진, 전직관료와원로전문가가포함된자문위원단으로 T/F를구성, 개발도상국의정책입안및실행에실질적으로도움이될수있도록한국의발전경험을정책사례별로정리하고, 체계적인지식인프라를구축하였습니다.

7 본보고서의발간에즈음하여여러가지어려운여건에도불구하고발전경험모듈화사업전반에대한중요성을인식하고성공적인사업추진을위해노고를아끼지않은기획재정부를비롯한관계부처담당관과집필진, 그리고보고서의검토및보완에심혈을기울여준자문진과분과별 PM 연구기관 ( 산업연구원, 국토개발원, 한국교육개발연구원등 ) 책임연구위원, 익명의검토자분들께감사를드립니다. 모듈화사업의모든참여진의노력은개발도상국들의경제발전을도모함은물론한국과개도국간의경제협력과상호교류를통한상생관계를증진시키는밑거름이될것으로믿어마지않습니다. 아울러최선을다해모듈화사업을이끌며보고서의질적수준향상에만전을기해온 KDI국제정책대학원개발교육연구실김준경실장과박진교수, 이하구성원들의노력에감사드립니다. 끝으로본보고서에수록된내용은발전경험모듈화사업에참여한각집필자개인의견해로서 KDI국제정책대학원의공식적인의견을반영한것이아님을밝힙니다 년 5 월 KDI 국제정책대학원총장 현오석

8 Contents 요약 12 제1장의료보험도입배경 15 제1절사회 경제적환경 16 제2절보건 의료환경 18 제3절도입의주요계기 18 제4절도입의결정과정 20 제5절한국건강보험의특성 23 제2장의료보험추진체계 27 제1절의료보험법제 개정 28 제2절의료보험조합설립및시범사업실시 31 제3절요양기관의확보및협력체계구축 34 제4절정부의재정지원 36 제5절대국민홍보 37 제3장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 39 제1절적용대상자확대 40 제2절보험료부과방식의변화 42 제3절보험급여의확대 46 제4절조직및재정통합 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

9 제4장전국민건강보험의관리운영및추진체계 59 제1절정책결정체계 60 제2절보험료부과및징수 63 제3절재원조달 69 제4절자격관리 70 제5절급여관리 74 제5장전국민건강보험제도운영의성과및평가 77 제1절성과 78 제2절평가 88 제 6 장시사점 95 참고문헌 99 목차 07

10 Contents 표목차 제 1 장 < 표 1-1> 재원조달방식에따른의료보장제도특징비교 24 < 표 1-2> 의료보장제도유형분류 25 제2장 < 표 2-1> 의료보험법제 개정절차및내용 29 < 표 2-2> 의료보험시범사업현황 32 < 표 2-3> 차관자금지원현황 ( 년 ) 35 제3장 < 표 3-1> 의료보험적용대상자변천과정 40 < 표 3-2> 직장가입자의연도별보험료율변화 44 < 표 3-3> 직장가입자유형에따른각주체별분담비율 44 < 표 3-4> 보험급여의종류와지급대상 46 < 표 3-5> 요양급여기간의변화 47 < 표 3-6> 시기별영유아건강검진항목 49 < 표 3-7> 보험급여항목의확대과정및내역 51 < 표 3-8> 의료보험통합에대한주요행위자의태도 53 < 표 3-9> 직장조합과지역조합간재정격차추이 56 < 표 3-10> 연도별지역의보국고지원변화 57 < 표 3-11> 의료보험관리운영및재정통합과정 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

11 제4장 < 표 4-1> 직장가입자와지역가입자의보험료부과방식비교 63 < 표 4-2> 지역가입자보험료부과자료전산연계방식 64 < 표 4-3> 건강보험료변화추이 65 < 표 4-4> 건강보험료부과액및징수액변화추이 67 < 표 4-5> 건강보험재정조달추이 ( ) 70 < 표 4-6> 건강보험적용대상자현황 71 < 표 4-7> 상대가치점수구성요소 75 < 표 4-8> 연도별환산지수변화 75 < 표 4-9> 건강보험급여비연증가율변화 76 제5장 < 표 5-1> 연도별건강보험적용인구현황 79 < 표 5-2> 연도별건강보험적용사업장현황연도별건강보험적용사업장현황 80 < 표 5-3> 연도별건강보험가입외국인및재외국민현황 80 < 표 5-4> 연도별건강보험보장률및본인부담율현황 82 < 표 5-5> 내원일수현황 83 < 표 5-6> 국가건강검진사업수검률현황 84 < 표 5-7> 국가건강검진사업검진비지급현황 84 < 표 5-8> 일반건강검진직역별수검률현황 85 < 표 5-9> 연도별요양기관종별현황 86 < 표 5-10> 요양기관및병상현황 86 < 표 5-11> 연도별의료인력현황 87 < 표 5-12> 직장에서지역으로자격변동시 90 < 표 5-13> 지역에서직장으로자격변동시 90 목차 09

12 Contents 그림목차 제 1 장 [ 그림 1-1] 의료보험의태동과정 22 제 2 장 [ 그림 2-1] 의료보험의추진동력 38 제 3 장 [ 그림 3-1] 지역가입자보험료산정방식 45 [ 그림 3-2] 조합방식의료보험의관리운영체계도 55 제4장 [ 그림 4-1] 건강보험제도의운영구조 60 [ 그림 4-2] 직역별보험료부과연도별추이 65 [ 그림 4-3] 전년동기대비보험료추이 66 [ 그림 4-4] 보험료징수통합전후업무비교 67 [ 그림 4-5] 연도별지역보험료징수율추이 68 [ 그림 4-6] 2011년 1분기징수율추이 68 [ 그림 4-7] 직역별건강보험적용인구연도별추이 72 [ 그림 4-8] 가입자별평균부양가족수연도별추이 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

13 제5장 [ 그림 5-1] 국가별전국민의료보험달성기간 79 [ 그림 5-2] 2010년시도별외국인수및재외국민수와건강보험적용인구대비점유율현황 81 [ 그림 5-3] 총의료비대비본인부담비중변화 83 [ 그림 5-4] 성별기대수명및사망률변화추이 88 [ 그림 5-5] 연간일인당외래진료일수 89 목차 011

14 요약 한국의국민건강보험제도는도입된지 30년, 전국민에게실시된지는 20년이막지났지만짧은기간임에도불구하고세계에서부러워할만큼괄목할만한성장을이루었다. 한국의국민건강보험제도는국제사회로부터적은비용으로전국민에게보편적건강보장을제공하고있는가장효율적인제도로평가받고있다. 그러나한국의국민건강보험제도가성공적인제도로성장하기까지는많은노력과시행착오가필요했다. 또한한국의건강보험이성공적인제도로평가받지만현재시점에서보았을때는일부아쉬운점도제기되고있다. 이러한관점에서본연구에서는건강보험을도입하려고하는저개발국가를대상으로한국건강보험의발전경험을소개하고한국의건강보험발전이주는시사점을공유하고자하였다. 본연구에서는먼저한국건강보험발전경험을공유하기위해건강보험도입당시사회 경제적환경, 건강보험도입의주요계기, 과정등을소개하였다. 또한, 관련해서건강보험추진체계는어떠했는지의료보험법제 개정과정, 의료보험조합설립및시범사업실시현황, 요양기관의확보및협력체계구축과정, 정부의재정지원그리고대국민홍보는어떠한방식으로이루어졌는지살펴보았다. 다음으로건강보험주요정책추진현황과건강보험의관리운영은어떤방식으로이루어지고있는지를살펴보고자하였다. 또한현재시점에서한국의전국민건강보험제도가이룬성과및문제점을분석하였다. 마지막으로건강보험도입초기우리가이런점을이렇게했기때문에한국의건강보험제도가발전했다고생각하는점, 도입초기에우리가이런점을좀더심사숙고했더라면현재이런문제가생기지않았을거라고생각하는점을도출해저개발국가에서건강보험을도입할때시행착오를최소화할수있도록한국의건강보험발전과정이주는시사점을찾아보고자하였다. 먼저한국의건강보험이짧은기간에전국민건강보험을실시할수있었고비약적인성공을이룬데에는정부에서경제적 사회적발달에대한국민적욕구에부응하기위한일련의사회개혁조치를국가주도로강력히추진하였으며성공적경제발전역시사회보장제도발전의견인차역할을 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

15 담당하였다고볼수있다. 또한의료서비스공급자와민간기업의적극적참여도건강보험이태동하는데큰기여를담당했다고볼수있다. 결론적으로정부의적극적지원 ( 정치적리더십 ), 조사및연구를통한제도적기반마련, 경제적발전, 그리고민간의자발적참여그리고대국민홍보등이혼합되어한국의건강보험이성공적으로정착하였다고보여진다. 다음으로건강보험가입자확대및급여확대과정에서단계적접근방식 (Incremental) 을채택함으로써가입자와공급자의불만을약화시킬수있었다. 이러한방식은관리운영측면에서행정적편의를제공하였으며, 재원조달이나급여비지출관리에있어서도큰부담없이제도가출발하고정착하는기틀을마련하였다고판단된다. 재원마련과관련해서는건강보험도입초기에직장가입자에게는사용자부담금을부과하였고농 어촌으로확대하는과정에서정부에서재정을지원하는과정을거치게된다. 이러한재정적지원은건강보험도입초기에가입자들에게낮은보험료를부담 ( 저부담 ) 하게하여건강보험보험가입을확대할수있는유인책으로작용하였고전국민건강보험으로안정적으로확대될수있는기반을제공하였다. 위에서기술한긍정적인면도있지만한편으로는제도도입초기에좀더심사숙고했더라면하는과제도존재한다. 그첫번째과제가진료비지불제도문제인데한국의경우단순히일본제도를모방하여도입하였는데이로인해효율적인재정관리에있어많은문제가나타나고있다. 진료비지불제도는건강보험에서고려해야할여러정책요소중매우중요한과제임을고려하여건강보험제도도입초기에어떠한진료비비불제도를적용할지에대한많은논의가필요하다. 의료공급과관련해서는한국의경우건강보험도입초기에일정부문공공 (public) 의료라는측면에서공공부문의확충이있었다. 그러나경제발전으로소득이증가하고의료에대한국민의욕구가증가하면서자연적으로민간부문이증가될수밖에없는것이현실이다. 한국에서는이러한점을고려하지못했는데건강보험도입초기에공공병원에대한위상과개념을정립하고공공의료체계를어떻게가지고갈것인가에대한장기적계획과이에대한투자가필요하다. 재원조달과관련해서는조세에의한방식과보험료부과에의한방식을들수있는데보험료부과에의한방식을채택할경우한국에서처럼부과요소의복잡성과부과체계의이원화에따른국민의불만이증가하는것을감안건강보험도입도입초기부터부과체계를단일화하고부과요소를간소화하려는노력이필요하다. 한국의경우건강보험은국민건강보험공단, 저소득층을위한의료급여는정부에서관리운영하고있으나운영의효율성이문제로제기되고있다. 건강보험도입초기에는의료급여대상자규모가전국의 10% 수준이었다. 그러나의료급여대상자가보험료를정부로부터지원받기때문에본인부담이거의없는수준이어서도덕적해이로인한급여비지출증가문제등이대두되었다. 이영향으로보험급여대상자를증가시킬수없었고오히려 3% 수준으로낮아지게되었다. 건강보험도입초기부터의료급여대상자규모를어느수준까지가지고갈것인지에대한장기적인계획수립이필요하며또한의료급여수급권자의경우일반건강보험가입자에비해보험료부담수준이낮고본인부담이적은점으로인해의료비지출에대한도덕적해이가발생할가능성이매우높다. 따라서의료급여수급권자의자격과급여비지출을효율적으로관리하기위한기전마련이필요하다. 요약 013

16 다음으로한국의경우사회보험방식으로운영됨에도불구하고보험료인상의어려움으로인한낮은보험료로수입확충에어려움을겪고있다. 이로인해정부지원이지속적으로증가하고있으며정부지원의사용용도와관련해서도논란이제기되고있다. 한국의경험으로볼때건강보험도입초기에는가입자확보를위해보험료수준이낮은상태에서출발하는것이바람직하며이러한관점에서초기정부지원은일정부문필요한것으로보여진다. 그러나건강보험이일정수준에정착한다음부터는가입자를적극적으로설득하여보험료를적정수준으로높이고재원을보험료로충당하려는노력을기울여정부지원을최소화하려는노력이필요하며정부지원금액의사용용도도분명하게법적으로규정하는것이필요하다. 데이터관리및활용측면에서는한국의건강보험은조합별로시작하여전국민을대상으로확대된전국민건강보험임에도불구하고의료보험도입초기자료를 DB화하는노력을기울이지못했고전국민건강보험이실시된이후의자료를 DB화하여보유하고있음에도불구하고실질적으로정책적활용측면에서는만족할만한성과를거두지못하고있다. 따라서건강보험도입초기부터관련자료를 DB화하려는노력을기울일필요가있으며관련자료를보건의료관련인프라구축등다양한정책측면에서활용하기위한방안을강구하는것이요구된다. 대상자나급여확대측면에서는건강보험도입초기부터대상자규모에맞춘적극적급여가이루어지지못한점이있다. 따라서적용인구확대에초점을둘것인지아니면적용인구규모확대에맞추어급여범위를확대할것인지고민이필요하고이는보험료수입과밀접하게연계되어있는점을감안해많은고민이필요한문제로보여진다. 마지막으로관리운영측면에서한국에서는건강보험운영에있어건강보험도입초기에조합방식으로운영하였고이러한방식이조직통합으로이루어지면서정부의역할이많이강조되는형태로변화하였다. 건강보험운영에있어서는각각의운영주체별로장단점이존재한다. 대만의경우처럼정부에서전권을가지고건강보험을운영하는경우도있고독일에서처럼국민건강보험공단에게보험가입자에의무를부여하는권한을주고급여나재정에관한자율권도부여하는방안이고려될수있다. 조합별자율성을최대한부여하면서조합방식으로운영하는방안과관련해서는조합별수입및지출격차를최소화하면서관리운영의효율성을추구하는방안을강구해야할것이고반면에통합방식인단일보험자로운영할경우내부경쟁을통한관리운영방식과관련된기전마련이요구된다. 지금까지한국의건강보험발전과경험이저개발국에줄수있는시사점을살펴보았다. 세계가부러워하는훌륭한제도로성장했지만해결해야할많은과제들이우리앞에기다리고있는것이또한사실이다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

17 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 1 장 의료보험도입배경 제1절사회 경제적환경제2절보건 의료환경제3절도입의주요계기제4절도입의결정과정제5절한국건강보험의특성

18 제 1 장 의료보험도입배경 제 1 절사회 경제적환경 1960년의 4 19 혁명과제2공화국의출현, 그리고뒤이은 1961년의 5 16 군사혁명과제3공화국출현은경제발전을포함한많은다른영역과마찬가지로의료보장에있어서도획기적계기를제공했다. 1960년 4 19 이후등장한제 2공화국은내각책임제아래경제및사회발전을위한각종개혁을구상하였으나, 정치적불안정속에개혁의추진력을확보하지못하다가결국 5 16 군사혁명을맞아붕괴되었다. 1961년 5 16 군사혁명으로전면에등장한제3공화국은경제적 사회적발달에대한국민적욕구에부응하기위한일련의사회개혁조치를국가주도로강력히추진하였다. 당시일시적이고산발적인사회개혁조치에는농어민에대한고리채정리, 부정축재자의정리, 강력한생활기풍의확립, 불량도당의소탕등이포함되어있었다 군사혁명을단행한첫해에는각종비상조치들이시행되는가운데장기적정책과제에대한언급이없거나별도의방안이제시되지않았으나, 이듬해인 1962년부터는논의가본격화되었다 ( 의료보험연합회, 1997:24). 제3공화국은 1962년부터보다장기적이고근본적조치로서 경제개발 5개년계획 1) 을추진하였다. 이때세운기본방침은민간자유기업의원칙은있으나중요부문에대해서는정부가직접관여한다는것이었다. 그주요내용을보면정부주도하에공적부문발전에중점을두고민간부문의자발적인활동을유도, 산업의근대화를통한공업화, 자연자원과인적자원의합리적융화, 국군장비의현대화를통한국방력강화를꾀한다는것이었다. 당시민간부문의활동이부족한상태였기에이런정책들이오히려경제활동을촉진할수있다고보았기때문이다. 이와더불어국가적차원에서사회보장에관한각종정책및제도들이도입되어시행되었다. 1961년에는구빈정책의일환으로우리나라최초의사회보장법이라할수있는생활보호법이제정되었으며, 1950년대와 60년대초반까지외국의종교및원조단체에의해일정한체계없이이루어 1) 년까지 4 차에걸쳐경제개발계획이실시되었으며 1982 년부터는그명칭이 경제사회발전계획 으로바뀌어실시되었으며 년의제 5 차, 년의제 6 차, 그리고 년의제 7 차 경제사회발전 5 개년계획 으로이어졌다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

19 지던구호사업도 1963년 12월에제정된 외국민간원조단체에관한법률 에따라비로소정부의계획과통제아래놓이게되었다 군사혁명이감행된후전면개정된제3공화국헌법제30조와제31조에사회보장의증진과국민보건향상에관한국가의보호조항을신설하면서의료보험제도의도입에관한문제가본격적으로거론되기에이르렀다. 2) 이후 1962년 3월국가재건최고회의의지원하에사회보장에관한연구와조사를보장하는 사회보장심의위원회규정 이각령제469호로제정되었고, 이법령에의하여보건사회부내에 사회보장심의위원회 와 사회보장연구실 을발족하게되었다. 이조직은연구분야를사회보장전반, 노동보험, 의료보험, 공공부조및사회복지로구분하여제도수립을위한관련법안의구상및작성을준비하고추진하였다. 그결과, 1963년 11월에 사회보장에관한법률 과 산업재해보상보험법 이, 1963년 12월에는 의료보험법 이제정되기에이르렀다. 산재보험이 1964 년 7월 1일부터급여가실시되어우리나라최초의사회보험으로기능하기시작한반면, 의료보험은 300인이상사업장의근로자를대상으로익년 6월부터시행될예정이었으나, 법이제대로기능하지못하고시행은유보되고말았다 ( 문옥륜외, 2006:50-51). 이는의료보험제도가강제가입이아닌임의가입형태로법제화되었기때문이다. 당시정부는시범사업장선정기준을정하고이기준에따라몇개의정부관리기업체를선정한후제1차후보사업장에대해실시를권유했으나사회보험에대한인식부족, 보험료에대한부담감, 임의가입에따른제도적장치미흡등으로각사업장에서수용하지않았고, 제2차로금융계통의후보사업장에대해교섭을했으나역시실패했다. 그러던중예상치못했던곳에서조합설립의사를통보해옴으로써 중앙의료보험조합 이 1965년에탄생하였다. 그러나 중앙의료보험조합 은사업주나피보험자의보험료납부에대한미온적태도와사업비의부족으로더이상조합을운영하기힘든상태에도달하여그해 6월이후에는실질적인급여업무를중단하게되었으며, 결국 1965년 11월 29일보건사회부공고제1394호로설립인가를취소하게됨으로써국내제1호조합으로서설립인가를받은이후만 7개월만에실패하게된다 ( 의료보험연합회, 1997:44-45). 1970년 8월 7일에는의료보험법을개정하여근로자, 군인, 공무원에대해강제가입하도록규정하였고, 자영자및지역주민에대해서는임의가입규정을그대로두었다. 한편군인, 공무원에대해서는중앙및지방에의료보험조합제도를설치하도록규정하였으며, 사업소의사업주에대해서는의료보험조합을강제로설립할수있도록법을개정하였으나법절차규정미비와재원확보의곤란으로말미암아강제가입규정의의의만남긴채유보되고말았다. 이후제도의성공적정착을위해제반여건이성숙되기이전까지전면적시행을유보시켜왔다 ( 문옥륜외, 2006:60). 2) 한국의건강보험은 2000 년이전에는치료적개념의의미로의료보험으로사용되었으나 2000 년이후예방과건강증진을포함하면서건강보험이라는용어로사용됨. 제 1 장의료보험도입배경 017

20 제 1 장 제 2 절보건 의료환경 1945년일본의지배에서벗어난직후미군정이실시되었고이러한영향으로한국의보건의료는미국의영향을주로받게되는데미군정청하의보건후생부가그역할을담당하였다. 또한정책을담당했던한국전문가들도대부분미국에서보건관련분야에서수학을했던사람들이었다. 그러나 1950년 6.25전쟁의영향으로거의모든보건관련정책은장기적인차원에서발전계획을세우기보다는전쟁으로인한피해복구그리고전쟁후의전염병관리차원에서정책변화가이루어질수밖에없었다. 이후전쟁의상처가아물기시작한 1950년대후반부터의료자원개발과의료시설확충이역점사업으로추진되었으나이러한사업도전쟁의후유증으로인한더딘경제성장으로주로종교단체등자선기관에서지원하거나유니세프등국제기구에서지원하는것에의존할수밖에없는현실이었다. 1960년대초경제개발 5개년계획의실시와더불어국가차원에서보건관련사업을추진하고자보건소법개정을통해 1962년에처음으로각시 군단위에보건소를설치하였으나보건인력이턱없이부족하여사업을추진하는것이매우어려운상황이었다. 또한일본이한국점령기에건립한도립병원은지방행정부에승계되어시 도립병원이되었으나정부재정이열악한관계로인해의사의부족, 시설의노후로병원으로서의기능을담당하기에매우어려운상황이었다. 따라서 1960년대시 도립병원은과거일본의한국점령기에서와같이지역의료센터로서의역할과권위를점차상실하였고민간병원과소규모민간자본에의한개인의원이의료서비스공급의주축을담당하게되었다. 1967년부터시작된 2차경제개발 5개년계획과더불어급성전염병의예방및관리, 결핵관리, 농촌을중심으로한보건망확대, 보건관련인력의교육및훈련등에역점을두고정책이추진되었다. 그러나 1960년대는물론 1970년대에도한국의보건관련분야예산은국가총재정규모에서약 1% 를차지할정도로보건의료관련분야의환경은매우열악한상태였다 ( 유승윤외, 2008). 제 3 절도입의주요계기 경제개발 5개년계획에따른한국에서의성공적경제발전은사회보장제도발전의견인차역할을담당하였는데 제3차경제개발 5개년계획 (1972~1976 년 ) 의성공적수행은사회보장제도발달의큰배경으로작용했다. 제3차경제개발 5개년계획을통해국제적인석유파동에도불구하고당초의목표를달성하여 1인당국민소득이높아진점은의료보험을비롯한사회보장제도의실시를앞당길수있는물질적토대로작용하였다. 수출주도형경제개발은연간 100억불의고지를눈앞에바라보게되었다 ( 의료보험연합회, 1997:75). 특히, 1973년벽두에있었던정부의중화학공업육성계획은경제개발을더욱촉진하는엔진으로작용하였다. 경제성장으로인한사회적자본의축적이가능하게되면서국민의기본적삶을보 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

21 장해줄수있는제도를실시할수있게된것이다. 수출주도형산업에힘입어한국사회는 1970년대에비약적인경제성장을달성하였다. 모든사회가그랬듯이, 한국도성장의뒤안길에상대적빈곤계층이생겨나기시작했다. 도시지역의영세민과농어촌주민들은고도성장의혜택을제대로누리지못했다. 그들은인간으로서누려야할기본적인건강권을충족시킬수있는의료보장제도를절실히갈구하고있었다. 당시의의료상황은저소득층계층들에게날로커다란사회경제적부담이되고있었다. 정부로서는이런시대적현실과저소득계층의의료에대한요구를인식하였고이에상응하는정책적, 제도적조치를취할수밖에없었다. 당시정부에서도입을추진중이었던 2개의사회보험제도는국민복지연금제도와의료보장제도였으며, 이중무엇을먼저실시할것인가의우선순위관계는정책추진및결정과정에서매우중요한의미를내포하고있었다. 국민복지연금법은 1973년 12월 24일제정되어 1974 년 1월부터바로시행될계획이었다. 그러나제1차석유파동에따른경기불황을이유로 1974 년 1월 14일취해진 국민생활안정을위한대통령긴급조치제3호 로인해 1974 년 12월 31일까지그시행이유보되었고, 이후계속되는경기침체로인해사실상무기한연기되는우여곡절을겪게된다. 이러한경제적이유뿐만아니라정부부처간의갈등의양상도연금제도시행연기에영향을미쳤다. 당시피용자월급여의 10% 를갹출하여중화학공업육성에활용하려한경제기획원과 3% 를갹출하여연금고유목적에사용하려한보건사회부 ( 보사부 ) 간의갈등이언론에공개되었고이에대한국민적합의를도출하지못한것또한실패의원인으로작용했다. 이로인해연금제도의실시를위해보사부내에설치된복지연금국은사업에착수하지못한채의료보험등의사업을이관받아수행하게되며 1977년에는사회보험국으로개편된다. 1963년의료보험법제정이래임의의료보험사업을주관해온것은의정국지방의정과이었다. 그이후 1970년직제개편에따라이업무는의정국의료제도과로이관되었다가 1973년 3월 10일연금제도도입을위해사회국내에신설된사회보험과를거쳐 1974 년부터이과의확대개편으로신설된복지연금국으로이관되기에이르렀다 ( 의료보험연합회, 1997:85-86). 당시의상황을고려해볼때, 국민연금과같은노후소득보장형의장기보험보다질병, 산재, 출산등의단기보험이먼저실시되는것이정치적으로유용할뿐만아니라국민적수용성측면에서도더추진력이있을것으로판단한것으로보여진다. 또한, 북한과의체제경쟁에서정치적우위를확보하기위해정부는사회보장분야에서도적절한정책적대안을강구하던때였다. 북한은무상의료체제를실시하고있다는점을활용하여이를 대남선전 에적극적으로활용하고있었다. 1975년사이공의함락과하노이정부에의한베트남통일소식을접한정부는북한체제의사회보장제도를의식하지않을수없는상황이었다. 결론적으로한국에서의의료보험도입은경제발전의영향으로국민들이삶의질향상에관한관심을가지게되었고이와더불어성장의뒤안길에서발생하는상대적빈곤계층문제를해결하고자하는노력에서출발하였음을알수있다. 제 1 장의료보험도입배경 019

22 제 1 장 제 4 절도입의결정과정 정부는 제4차경제개발 5개년계획 (1977~1981 년 ) 에서사회개발계획의일환으로의료보험을도입하게된다. 의료보험도입과관련해서 1975년국회보건사회위원회 ( 보사위 ) 의분위기는의료보험실시에대해비교적긍정적이었다. 1975년 7월보사위는신년도예산심의와보건사회정책의자료수집을위해서울, 전북, 영남지방을 4일간시찰한후의료보험사업의점진적확대와지방의료시설의보강을건의하는시찰보고서를작성하여제시하였다. 이보고서는전북옥구청십자의료보험사업에착안하여근로복지공사로하여금광부가족에대한의료보험을실시하게하고일정규모이상의기업체들도지역단위로그지역도립병원과협의하여의료보험을실시하여확대해나갈것을건의했는데, 이것은미국의 HMO(Health Maintenance Organization) 와유사한의료보험제도였다. 반면보건사회부장관을비롯한보사부내고위층의입장은부정적이었다. 1975년 11월정기국회제12차보건사회위원회회의에서보사위원장은의료보험실시를정부에권유하였으나당시고재필 ( 高在珌 ) 보건사회부장관은외국의복지국가위기를언급하며시범사업실시에따른성과확인등의절차가필요하다는이유로당장실시할의사가없음을분명히하였다. 그러나 1975년 12월에신임보건사회부장관의부임을계기로보사부의부정적인기존태도와입장은크게변화되었다. 당시국가수반인박정희대통령은김정렴비서실장에게저소득층에대한의료혜택을실시할수있는정책을추진할인물을추천하라고지시하여신현확장관이부임하게되었다. 새로부임한신현확보사부장관은복지연금국이그동안실무적차원에서준비해온의료보험실시계획을취임업무보고에서접한후, 의료보험의필요성과실시가능성을인지하고몇차례의추가검토보고를거쳐의료보험실시에대한강의의지를표명하였으며, 의료보험의운영방식을결정하는데핵심적역할을담당하게된다. 이후보건사회부는 제4차경제개발 5개년계획 에의료보장 10개년계획을포함시켜 1976년 5월 6일의료보험법개정시안을확정하였다. 이와동시에확정된의료보험법개정시안은정부 10여개부처를통해개정안에대한의견수렴과정을거치게된다. 특히 1976년 6월 15일청와대에서남덕우부총리등각료들로부터 제4차경제개발 5개년계획 (1977~1981 년 ) 을보고받는자리에서박정희대통령은 저소득층에의료혜택을주는방안을국도포장을 1~2년늦추는한이있더라도강력히펼쳐나가되일정한보수가있는사람들에대한의료제도는일단뒤로미루고그이하의딱한처지에있는사람들에게진료비를분할상환하는제도를연구하여발전시켜나가라. 고지시하였다. 의료보장제도결정과정에서당시정부는 90억원을국고지원하기로하였는데, 대부분은의료보호사업에지원되었고의료보험착수에소요되는비용은 3억 5천만원의규모였다. 이후 1976년 7월신현확보사부장관은국가가책임지는국가책임방식과보험회사처럼민영화하여운영하는방식의중간형식을취하여의료보험을조합제도로운영하겠다고밝혔다. 의견수렴과정에서대부분의부처는별다른의견이없다고회신하였으나, 경제기획원은정부부처중에서보사부의개정시안에대해가장크게반대하였다. 당시경제기획원 ( 장관남덕우 ) 은이미 1976년초보건사회부와는별도로의료제도개선방안을마련해놓고있었는데이방안은보사부의계획과는방향을달리하고있었다. 당시경제기획원이제시한개선방안은전국의국공립병원과 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

23 시립및도립병원을통합하여의료공단을설치하여무의촌을해소하고저소득층에대한의료혜택을확대하는데목적이있었다. 그러나보사부는경제기획원의안은자체운영이전제되어의료수가가상승할우려가크고보사부를중심으로한일원화행정체계마저이룰수없게된다는점을들어강력히반발했다. 이후 1976년 9월초, 의료보험법안을포함한의료보장계획은박정희대통령의최종재가를받게되는데, 당시저소득층을제외하고는의료보험실시에미온적인태도를보인경제기획원의입장에도불구하고대통령의최종재가가가능했던것은당시장예준상공부장관으로부터 기업의적극적입장 이보고되었기때문인것으로알려지고있다 ( 의료보험연합회, 1997:77-82). 당시의료보험실시에관한정책의지의형성은의료보험에대해이해관계를가진사회집단의입장표명으로연결되었는데, 그중에서도의료보험실시에따른보험재정의일부분을분담하게된기업의대변자로서 전국경제인연합회 ( 이하전경련 ) 와의료비용통제를받게될의료계의대변자로서 대한의학협회 가이러한입장표명의뚜렷한양대지주였다. 특히, 전경련은근로자의복지차원에서 1974 년부터의료보험에대해깊은관심을가지고각종토론회및간담회와이사회를통해의료보험실시에따른문제점과입장을정리하여건의하는등정부정책에대단히적극적이었고, 이러한경제계의반응은의료보험실시를결정하는데매우중요한변수가운데하나로작용했다 ( 의료보험연합회, 1997:86-89). 정부부처간상이한입장에도불구하고보건사회부의적극적정책의지가반영되어 1976년 9월 13일우여곡절끝에 국민보건향상을위한의료시혜확대방안 이발표되기에이른다. 1976년 9월 27일제96회정기국회제1차보건사회위원회에보고된내용을살펴보면, 전국민의의료보장기반을확립함으로써국민보건향상을도모하기위하여생활보호대상자에대한의료시혜를확충하고, 기타국민에대해서는의료보험을통하여의료비부담을분산경감시키는방안을제도화한다 라고그목적을명시하였다. 이후보건사회부는의료보험법제2차개정시안을 1976년 7월에처음으로완성하고난후에다시수정을하여같은해 10월 12일에국회에제출하였다. 이과정에서도경제기획원은보건사회부의조합방식보험운영이정부통제력을잃고운영부실을낳아막대한재정결손등감당키어려운결과를가져올것이라고보고이를방지하기위해서는국가관장방식을골자로하는대안이수립되어야한다고계속해서반대했다. 한국개발연구원 (KDI) 이개입된가운데전개된경제기획원의의견제시는처음에는국가주도형이었으나나중에는주식회사방식을, 다시그이후에는미국형방식을제시하였다. 그러나경제기획원의이러한수정계획은이미국회에제출된법안에아무런영향을미치지못했다 ( 의료보험연합회, 1997:80). 신현확보사부장관은 1976년 11월 8일에열린제96회국회제15차보건사회위원회 ( 김용성위원장 ) 에서법안을설명하였다. 그는기존의 의료보험법이공무원, 군인기타일반근로자에대하여의료보험을강제적용토록되어 있지만 모든근로자에대한동시적용이곤란한여건을감안하여현실에적합하도록강제와임의적용을병행함과아울러현행법의불합리한점과미비점을개선, 보완함으로써국민의료보장의 기반을구축하기위해법안을제안하게되었다고설명했다. 아울러, 그는적용대상및적용방법, 조합방식의적용체계, 보험급여, 보험료, 의료보험심사위원회, 감독체계등 6개항의주요개정내용을설명했다. 보사위소속국회의원 4명으로된소위원회 ( 김용 제 1 장의료보험도입배경 021

24 제 1 장 성위원장, 김상봉, 정희섭, 김윤덕위원 ) 는법안에대한심의를거쳐수정안을반영하여 11월 30 일제96회국회제14차본회의에상정하여통과시켰고마침내법률제2942호로 1976년 12월 22 일에공표되었으며시행령은 1977년 3월 12일대통령령제8487호로공포되었다. 지금까지의료보험도입당시의사회 경제적여건, 보건 의료환경과도입의주요계기그리고도입의결정과정을살펴보았다. 비록당시의보건 의료환경의여건은의료보험을도입하기에매우열악하였지만한국의의료보험도입은가입자의보험료를주요수입재원으로함으로써정부의큰재정적지원없이출발할수있는장점과더불어 1조사및연구를통한제도적기반마련 2경제적발전 3정부의적극적지원 ( 정치적리더십 ) 4치열한논의그리고 5민간의자발적참여가혼연일체가된역사적산물임을보여주는결과라할수있다. 그림 1-1 의료보험의태동과정 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

25 제 5 절한국건강보험의특성 1. 의료보장제도의유형의료보장제도는각국의제도적 역사적산물로서국가별로그특성을달리하고있어단순한유형분류에는어려움이따른다. 크게재원조달방식과관리운영방식에따라구분해볼수있다. 먼저제도운영에필요한재원을조달하는방식에따라구분하면, 보험가입자의보험료를주요재원으로하는사회의료보험 (SHI: Social Health Insurance) 방식과조세를주요재원으로하는국가보건서비스 (NHS: National Health Service) 방식으로분류된다. 사회의료보험 (SHI) 방식은국가의의료보장에대한책임을기본으로하고있지만, 보험의원리를적용하여의료비의일부를의료수요자에게전가하는방식이다. 이는보험원리에의해 1차적으로보험료를통해재원을조달하고국가는 2차적지원과지도및감독기능을수행함에따라국민의 1차적부담의무가전제된비용의식적제도이며정부에대한국민의의존심을최소화할수있다. 역사적으로독일의재상인비스마르크 (Bismark) 가근대적형태의사회보험을최초로창시하여비스마르크방식이라고불린다. 이러한비스마르크방식은다음과같은특성을지닌다. 먼저보험료납부에따라급여자격이부여되고, 보험료는소득에비례하는정률또는정액으로고용주와근로자의공동분담을통해충당된다 (Bonoli, 1997: 357). 의료서비스공급자들은대부분민간이고, 보험자가이들과계약을맺어보험가입자에게진료를제공한다. 또가입자들을지역, 직장, 직역에따라구분하여상대적으로자율성을지닌기구, 즉조합을통한자치적운영을근간으로한다. 역사적으로서유럽중세시대에장인길드 (Craft Guild) 구성원간의상호부조형태로질병금고 (sickness fund) 가만들어졌고, 이를통해질병과부상의위험에공동대처하는사회연대적문화를형성한것이사회보험의기원 (Saltman et al, 2004) 인만큼이러한특성을지니고있다. 따라서조합원이대표의결기구를통해건강보험운영에관한의사결정에참여함으로써제도운영의민주성을기할수있고, 국민의비용의식이강하게작용하여상대적으로양질의의료를제공할수있다는장점이있다. 반면, 소득유형이서로다른구성원에대한단일보험료부과기준적용이어렵다는점을해소하고안정적인보험료징수등보험재정을안정시키기위한노력이요구된다. 국가보건서비스 (NHS) 방식은정부가일반조세로재원을마련하여직접보건의료체계를관장하는방식으로, 영국의베버리지 (Beverage) 가최초로제안한이래비스마르크방식과대비되는의미에서베버리지방식이라고도불린다. 베버리지방식은보편적급여를제공하며, 시민권에기반을두어욕구 (needs) 와거주조건을만족할경우급여자격이부여되고, 재원은조세로충당된다. 하지만실제로는대부분의회원국가에서근로자와사용자도의료보장비의일부를분담하고있으며, 분담비율은나라마다차이를보인다. 한편, 영국에서는연금, 의료, 고용및산업재해등의사회보장비를한종류의기여금으로합산하여부과하고있다. 국가보건의료서비스 (NHS) 를채택하고있는국가에서는의료공급자인요양기관의상당부분이사회화내지국유화되어있어의료비증가에대한통제가강하고, 조세제도를통한재원조달로비 제 1 장의료보험도입배경 023

26 제 1 장 교적소득재분배효과가강하다는장점이있다. 또일반적으로소득수준에관계없이모든국민에게포괄적이고균등한의료를보장하고있다. 이탈리아, 스페인, 아일랜드등에서는일부계층만을대상으로하는제한적인제도를운영하고있기도하다. 반면에의료의사회화로공급자간경쟁이약해상대적으로의료의질이저하될소지가있으며, 조세에의한의료비재원조달로정부의과다한복지비용부담이문제가되고있다. 또한의료수요자의비용의식부족과장기간진료대기문제등부작용이나타나고있어이에대한제도개혁의필요성이증가되고있다. 앞서설명한사회보험방식 (SHI/NHI) 과국가보건서비스 (NHS) 방식의특징을몇가지기준에따라비교해보면다음과같다. 표 1-1 재원조달방식에따른의료보장제도특징비교 구분 SHI / HNI NHS 적용대상관리 재원조달 - 국민을소득수준, 직업, 직역, 지역에따라구분하여관리 - 보험료 - 일부국고지원 - 전국민대상일괄적용 - 정부일반조세 진료보수지불방식 - 행위별수가제또는총액계약제등 - 일반개원의는인두제 - 병원급은의사봉급제 관리기구 - 보험자 ( 다수 / 단일 ) - 정부기관 ( 사회보장청등 ) 채택국가 - 독일, 프랑스, 네덜란드, 일본, 한국등 - 영국, 스웨덴, 이태리, 캐나다등 의료비통제력 - 의료비억제기능취약 - 의료비통제효과가강함 보험료형평성 관리운영 - 보험자내보험료부과의구체적형평성확보가능 - 보험자가다수일경우보험자간재정불균형발생우려 - 보험자중심자율운영 ( 대표기구를통한가입자의조합운영참여보장 ) - 조세에의한재원조달로소득재분배효과강함 ( 선진국 ) ( 단, 조세체계가선진화되지않은경우소득역진초래 ) - 정부기관직접관리 ( 가입자의운영참여배제 ) 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 유럽국가들의의료보장제도유형을살펴보면, 크게두집단으로구분되는데, 대륙에위치한서유럽국가들 ( 독일, 프랑스, 벨기에, 네덜란드등 ) 은대부분사회보험방식을채택한반면, 북유럽과지중해연안의국가들 ( 스웨덴, 노르웨이, 핀란드, 덴마크, 이탈리아, 포르투갈, 스페인등 ) 은국가가직접의료서비스를제공하는국가보건서비스제도를채택하고있다. 초기에는유럽의많은국가들이사회보험방식을채택하였지만, 2차세계대전이후복지국가를형성하는과정에서영국을필두로하여 1970년대부터 1980년대사이에많은국가들이점차국가가운영하는국가보건서비스방식으로전환하였다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

27 다음으로의료보장제도를운영하는관리운영방식에따라유형을분류해보면, 정부가직접관리하거나공공조직에위탁하여운영하는방식과다수의비영리법인이나영리민간보험회사에게위탁하여상호경쟁하도록유도하는방식으로나누어진다. 민영의료보험 (CSM : Consumer Sovereignty Model) 방식은다수의비영리조합또는영리민영보험회사가보험자로상호경쟁하는방식이다. 역사적으로사회보장제도가성립된이후, 의료보장체계를갖춘대부분의국가들은보건의료의특성상국가의공적책임과역할을강화하여왔으며, 미국, 싱가포르, 홍콩등소수의국가들만이민영보험방식을채택하였다. 오랫동안민영보험방식을유지해온미국은오바마정부의대선공약에따라사회보험방식으로전환을모색하고정책을추진하고있는반면, 유럽의많은국가들은 1980년대를거치면서인구고령화에따른의료비상승과더불어복지국가의성장에따른국가의재정적부담이높아지고, 정치적으로신자유주의의영향으로경쟁에따른효율을강조하게되면서기존의국가부담을민간으로이전하여공 사혼합형으로전환시키는경향이나타나고있다. 네덜란드가대표적사례로기존공보험과사보험의이원화구조를사보험으로단일화시켜가입자를강제가입시키는형태로변환하였다. 그러나여전히국가의통제와관리는지속되고있다. 이상의설명을통해, 의료보장제도의유형을구분해보면아래표와같이분류할수있다. 표 1-2 의료보장제도유형분류 관리운영 보험료 재원조달 조세 단일조직및기관국민의료보험 (NHI) 국가보건서비스 (NHS) 다수조직및기관 사회의료보험 (SHI) - 민영의료보험 (CSM) - 2. 한국건강보험의주요특성 가. 전국민강제가입을통한위험분산사회보험제도는법률에의해강제가입이이루어지는의무적용방식을통해이루어진다. 이는혼자서대비하기어려운사회적위험 (social risks) 을공동으로대처함으로써위험을분산 (risk pooling) 하기위함이다. 만약강제적용이아닌선택적가입방식으로운영한다면, 많은사람들이사회보험에가입하지않거나보험료를납부하지않을수있다. 즉, 가난한사람은당장의생활고로인해보험료납부를회피하고, 고소득층은별도의민간보험을가입하려는등여러가지이유로가입하지않을수있다. 이처럼가입을기피하는사람이많을수록위험은확대되고, 이것은사회문제로직결될수있다. 우리나라의건강보험제도역시이러한이유로전국민을당연적용대상자로하는사회보험방식을통해국가또는개인의책임이아닌사회공동의연대책임을활용하여위험을분산시키고있다. 제 1 장의료보험도입배경 025

28 제 1 장 나. 부담능력에따른보험료차등부담과동일한급여제공질병및부상은개인의소득활동과경제생활에영향을미쳐소득을떨어뜨리고다시건강을악화시키는악순환을초래한다. 따라서건강보험은각개인의경제적능력을고려하여소득에따라차등적으로보험료를부과 징수하여재원을조성하고개별부담과관계없이필요에따라균등한급여를받음으로써질병발생시가계에지워지는경제적부담을경감시켜주는소득재분배기능을수행하고있다. 비용부담은형편에따라공평하게부담하는것으로주로소득이나능력에비례하여부담하게되며, 집단구성원상호간의사회적연대성에의하여그기능이발휘된다. 그러나보험급여측면에서는피보험자모두에게필요한기본적의료를적정한수준까지보장함으로써그들의의료문제를해결하고자누구에게나균등하게적정수준의급여를제공하는특징을지니고있다. 다. 소득재분배를통한사회연대성강화앞서언급한전국민강제가입과부담능력에따른보험료차등부담및동일급여제공이합쳐지면서한국의건강보험은동일한세대내의고소득계층에서저소득계층으로소득이재분배되는계층간소득재분배기능을발휘하는특성을지니고있다. 건강보험료부담대비급여비를비교해보면, 소득계층별 ( 보험료분위 ) 로소득재분배효과가뚜렷하게나타나고있음을확인할수있다. 세대기준으로보면, 저소득층인건강보험료하위 20% 계층은월보험료로세대당 18,623 원을부담하고 97,609원을급여비로받아 5.2배혜택을받은반면, 고소득층인보험료상위 20% 계층은세대당월보험료 176,707 원을부담하고, 212,615 원을급여비로받아 1.2배혜택을받고있는것으로나타났다. 이를적용인구 1인당기준으로보면, 건강보험료하위 20% 계층은 1인당월보험료 12,167 원을부담하고, 급여비 54,965 원을제공받아 4.5배의혜택을받았고, 건강보험료상위 20% 계층에서도보험료 57,425 원을부담하고, 급여비 64,390원을제공받아보험료보다 1.12배의혜택을받은것으로조사되었다 ( 국민건강보험공단, 2011: 2-11) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

29 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 2 장 의료보험추진체계 제1절의료보험법제 개정제2절의료보험조합설립및시범사업실시제3절요양기관의확보및협력체계구축제4절정부의재정지원제5절대국민홍보

30 제 2 장 의료보험추진체계 우리의료보험도입초기사업을제대로추진하기위해서는관련법제정, 의료보험운영조직설 립그리고요양기관의확보, 정부지원, 대국민홍보가필수요건이었으며본장에서는 5가지내용을중심으로한국에서어떤방식으로의료보험을추진하였는지살펴보고자한다. 제 1 절의료보험법제 개정 우리나라에서근대적사회보장제도에관한정부와민간차원의조직적연구는 1960년대부터본격화되었다. 그효시는건강보험제도에관한것이었는데, 1959년 10월에보건사회부의정국이주관하여 건강보험제도도입을위한연구회 라는모임을개최하게된것이다. 당시연구회에는의정국장을포함한의정국직원및자문위원등 8명이포함되어있었으며, 추후매주정기적모임을통해논의하고연구한결과를몇편의연구보고서형태로발표하였다. 이들은우리보다앞서의료보험제도를도입및정착시킨유럽과일본등주요선진국의제도운영현황과방식에대해조사하고연구하여한국에의적용가능성과모델을제시하였다. 의정국에서시작한의료보험에관한연구활동은사회보장관련업무를담당하는다른부서에까지영향을미쳐노동국에서는실업및노동재해보험에대한연구가시작되었고, 사회국에서는공공부조에관한연구를시작하게되었다. 이들의연구활동이현실에어느정도반영되었는지구체적성과를측정하기는어렵지만이들의선구적연구활동과열정이추후제도시행의밑거름으로작용했다는점은분명한사실이다 ( 의료보험연합회, 1997: 19~23). 1960년 12월에사회각계및지역대표 300여명이참여하여 7개분과별로진행된대규모종합학술대회인 전국종합경제회의 를개최하였다. 이자리에서정부산하에사회보장제도와정책을본격적으로연구할수있는 사회보장제도심의위원회 ( 이하사보심 ) 의설치가제안되었으며, 1962년 3 월에 사회보장제도심의위원회규정 ( 안 ) 이각령제469호로제정되었다. 사보심은보건사회부차관 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

31 을위원장으로하여정부및학계에있는사회보장분야의전문가들이위원으로참여하고있었으며, 연구분야에따라 4개파트, 즉종합팀 ( 사회보장전반 ), 의료보험팀, 노동보험팀, 공공부조팀으로나뉘어있었다 ( 의료보험연합회, 1997: 28~31). 이렇게구성된사보심에서의료보험팀의첫번째사업은 국민건강조사 였다. 1962년 10월과 11 월, 두달에걸쳐서울시에거주하는 500가구의 2,744 명을대상으로일반현황, 소득수준, 건강상태및의료이용현황등을조사하였다. 이를통해, 이들은당시국민들의열악한건강상태와의료보장및시설현황에대해보다분명히인식하게되었다. 이러한자료를기초로 1963년 2월에의료보험법안의초고가완성되었으며, 내용의주요골자는 500인이상사업장을대상으로의료보험을강제적용하는것이었다. 그러나정부산하위원회의심의 의결을거치면서이내용은 300인이상사업장에대해서임의적용하는것으로수정되어, 1963년 12월 16일에법률제1623 호로제정되기에이르렀다. 이후의료보험법은여러차례에걸친재 개정과정을거치게되며, 2000년국민건강보험조직및재정운용이통합되면서국민건강보험법제정과함께폐지된다. 표 2-1 의료보험법제 개정절차및내용 구분개정일자주요개정내용 1 차개정 2 차개정 ( 전문개정 ) 3 차개정 4 차개정 ( 법률제 2228 호 ) ( 법률제 2942 호 ) ( 법률제 3166 호 ) ( 법률제 3415 호 ) - 전국민대상으로적용대상범위확대 - 근로자는조합방식에의한강제적용 - 군인, 공무원에대한의료보험의운영합리화를위해의료보험금고제도설치 - 자영자는조합방식에의한임의적용 - 의료보험조합의상호친선과운영합리화를위하여의료보험조합중앙연합회설치 - 보험재정의안정을기하기위하여보험료강제징수규정신설 - 지역주민에대하여는제 2 종임의적용의료보험을실시 - 조합의보험재정위험을보장하고, 의료시설, 복지시설을설치운영하도록의료보험협의회설치 - 제 1 종피보험자보험료율변경 (1,000 분의 30 내지 1,000 분의 80) - 서울특별시, 부산시및도에의료보험심사위원회설치 - 요양취급기관지정개선 ( 지정받은의료기관또는약국의개설자는정당한이유없이거부못함 ) - 보험료납부기한내미납시 100 원에 1 일 6 전의비율로연체금징수연체금징수 - 부당진료내용에대한벌칙강화 ( 부당진료내용에대하여 1 년이하의면허자격정지처분 ) - 농 어촌지역의료보험시범사업확정 - 제 2 종의료보험조합관할지역확정 ( 지역조합의관할지역을시, 군, 구로한정 ) - 피부양자범위확대 ( 피부양자범위에시부모등포함 ) - 직종의료보험조합설립의법적근거마련 제 2 장의료보험추진체계 029

32 제 2 장 구분개정일자주요개정내용 5 차개정 6 차개정 7 차개정 8 차개정 ( 전문개정 ) 9 차개정 10 차개정 11 차개정 12 차개정 13 차개정 14 차개정 ( 법률제 3502 호 ) ( 법률제 3768 호 ) ( 법률제 3986 호 ) ( 법률제 4728 호 ) ( 법률제 4856 호 ) ( 법률제 4972 호 ) ( 법률제 5291 호 ) ( 법률제 5453 호 ) ( 법률제 5489 호 ) ( 법률제 5548 호 ) - 의료보험조합연합회기능강화 ( 의료보험재정의조정사업, 의료및복지시설설치, 운영을위해기금설치 ) - 의료보험심사위원회설치 ( 보험급여비용심사 지급기관에설치 ) - 보험료징수권등시효단축 ( 보험료징수권, 보험급여수급권등의소멸시효를 3년에서 2년으로단축 ) - 피부양자적용범위확대 ( 장인, 장모를피부양자에포함 ) - 요양급여기간확충 ( 동일상병에재하여평생 180일을상병구분없이연간 180일로급여기간확대 ) - 적정수급질서확립 ( 자격상실후계속요양급여는요양급여가개시된날부터 180일이될때까지계속급여 ) - 조합명칭변경 ( 제1종조합을직장조합으로, 제2종조합을지역과직종조합으로변경 ) - 보험자업무효율화 ( 진료비본인부담환급금이 1,000원미만일때반환하지않음 ) - 농 어촌지역의료보험시범사업확정 - 제2종의료보험조합관할지역확정 ( 지역조합의관할지역을시, 군, 구로한정 ) - 피부양자범위확대 ( 피부양자범위에시부모등포함 ) - 직종의료보험조합설립의법적근거마련 - 직종및임의조합에관한관계조항삭제 - 용어개정 ( 요양취급기관을요양기관으로 ) - 요양급여기간연장 (65세이상의노인에대하여는 30일간연장하여 210일로함 ) - 분만급여대상자확대 ( 피보험자및피부양자모두분만급여실시 ) - 보험료율변경 ( 보수의 3~8% 에서 2~8% 로조정 ) - 독립유공자예우에관한법률삽입 - 요양급여기간제한해제 (65 세이상의노인및등록장애인등의요양급여에대한제한철폐 ) - 요양급여비용청구부정에대한법적근거강화 - 질병의조기발견과그에따른요양급여를실시하기위해건강진단사업의법적근거마련 - 국가유공자등예우및지원에관한법률 - 행정절차법의시행에따른공인회계사법등의정비에관한법률 - 국민의료보험법제정으로인해의료보험법상피보험자대상자조정 - 심사 지급기관에대한독립성과전문성보장에대한근거마련 - 급여의제한사유중보험료체납등으로인한일부사유삭제 - 임의계속피보험자에대한보험료부담등별도조항신설 - 외국인에대한특례조항개정 ( 근로자의수가상시 5인이상인사업장근무외국인으로확대하여외국인근로자에대한의료보장을강화 ) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

33 구분개정일자주요개정내용 15 차개정 국민건강보험법제정 ( 법률제 5857 호 ) ( 법률제 5854 호 ) - 요양기관에대한내용전문개정 - 요양기관지정제도에대한근거조항삭제 - 과징금등개정 ( 사위 기타부당한방법으로보험자등에요양급여비용을부담하게한때및허위보고등이있을시 2년이내의업무정지처분이나부당부담금액의 5배이하의과징금부과토록개정 ) 년 1월 1일국민건강보험법시행으로의료보험법폐지 - 질병 부상에대한예방 재활확대 - 심사평가기관의신설 ( 건강보험심사평가원 ) - 보험자의단일화 ( 국민건강보험공단 ) - 요양급여비용의 계약제 도입 자료 : 문옥륜외, 건강보장론, 2006: 57~58. 제 2 절의료보험조합설립및시범사업실시 1965년에는의료보험법에의거하여처음으로의료보험조합이설립되었다. 전주예수병원이중심이되어외국인을대상으로실시된대한의료공제회, 근로자를대상으로한중앙의료보험조합과호남비료의료보험조합, 자영자를대상으로한충원의료협회가바로그것이다. 특히, 중앙의료보험조합은서울시종로구에위치했던현대병원을중심으로시사문화사, 풍진산업사, 소사신앙촌제사공사, 삼흥실업, 고려와사공업 ( 주 ), 대한중선서울제련소의 7개사업장이설립한공동조합이었다. 1968년 5월에는부산복음병원이중심이되어자영자를대상으로한청십자의료보험조합 3) 을만들었다. 부산에서최초로시작된청십자운동은이후언론매체를통해전국적으로알려졌고, 전국각지에서지역별로청십자조합을설립하는움직임이크게나타났다. 그결과, 1972년 11월에는전국의청십자조합관계자 150여명이모여서 한국청십자의료협동조합중앙회 를창립하였다. 그러나 1973년 7월에서울, 수원, 대전, 전주, 옥구, 대구등 7개지역조합의신청이거부되면서전국적인보험조직으로성장하지못했다. 의료보험조합의설립을신속히추진하기위해, 보건사회부는의료보험협의회에당연적용대상사업장을알리고, 협의회는전경련, 대한상공회의소, 한국경영자협의회등의경제단체들과협조하여조합의설립에필요한행정적절차와자료를만들어나갔다. 500인이상사업장의경우에는쉽게조합이설립될수있었으나, 공업단지의경우조합설립이상대적으로복잡했고어려움이있었다. 이런과정을통해마침내 1977년 7월 1일부로 498개의료보험조합을인가함으로써당시전체인구의약 8.2% 에달하는인구를대상으로 [ 약 300만명 ( 피보험자약 110만명, 피부양자약 190만명 )] 의료보험을시작하게되었다. 1963년의료보험법이제정된이후부터 1977년강제적의료보험이실시되기이전까지추진된의료보험시범사업은아래표와같다. 3) 청십자의료보험조합은 미국인의개척정신, 깊은신앙, 포용력이스며있는 청십자보험제도 (Blue Cross) 를모델로하였다. 제 2 장의료보험추진체계 031

34 제 2 장 표 2-2 의료보험시범사업현황 연도조합명대상설립일비고 1965 대한의료공제회중앙의료보험조합호남비료의료보험조합충원의료협회 외국인피용자피용자자영자 전주예수병원중심 인가취소개칭 : 한국종합화학민법근거, 충주소재 1966 봉명흑연광업소의료보험조합피용자경북문경군소재 1968 청십자의료보험조합자영자 부산복음병원중심 1969 부산의료협동조합청십자의료협동조합 청십자의료보험조합 자영자자영자 스웨덴아동구호연맹중심청십자의료보험조합과부산의료협동조합의통합설립의료보험법근거로개편인가 1970 청십자한국의료협동조합자영자 서울소재 광주인천수원제주거제청십자의료보험조합 전주대한석유공사의료보험조합옥구청십자의료보험조합춘성 춘천의료보험조합 협성의료보험조합영덕경주백령적십자의료보험조합동해대전영동의료보험조합대구 증평메리놀의료보험조합옥천 자영자자영자자영자자영자자영자 자영자피용자자영자자영자 피용자자영자자영자자영자자영자자영자자영자자영자 자영자자영자 충북영동자영자 76. 조합원약 1,000 명조합원약 10,000 명조합원약 1,300 명조합원약 3,000 명 조합원약 2,000 명 재칭 : 옥구설립시명칭춘성 대구소재, 교육재단조합원약 1,000 명조합원약 500 명개칭 : 백령포항소재, 약 1,000 명조합원약 200 명설립당초청년회의소주도 개칭 : 충북지역 1977 삼화의료보험조합자영자 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

35 이후한국보건개발연구원은국제개발법 (AID; Act For International Development) 차관을받아 1976년부터 1980년까지 5년에걸쳐 종합보건의료시범사업 4) 을실시하였다. 이시범사업은이후지역의료보험 1차시범사업지역으로선정된홍천, 옥구, 군위의세지역에서이루어졌다는점에서선행사업에해당한다고볼수있다. 1980년 3월한국보건개발연구원은 3개지역 ( 홍천군, 옥구군, 군위군 ) 대상종합보건의료시범사업결과보고를통해이지역에정식으로제2종의료보험시범사업을실시하도록정부에건의하였다. 이에따라, 농어촌의료보험도입을위한시범사업을 1981년 7월부터 3개군 ( 홍천, 옥구, 군위 ) 에서시작하여 1982년에는 6개군을선정함으로써총 9 개군에서실시하고자했다. 이에정부는 1981년 5월 15일부터지역사무실을확보하고, 조합설립위원을위촉한것을시작으로, 6월 2일부터이사및대표이사를선출하는작업에들어갔고, 6월 10일부터피보험자증을작성하고발급하였으며, 7월 1일부터급여를개시하기시작했다. 전국의료보험협의회가 알기쉬운지역단위의료보험 이라는팜플렛을 42,000매나제작하고포스터를 4,000매를제작하여세지역에배포하였다. 원래 1982년 7월 1일에 2차시범사업을계획할때시범사업지역이 6개로결정되었으나 1982년 9월에 3개지역으로축소조정되었다. 이미시범사업이실시되고있던전북, 강원, 경북을제외한지역중에서비교적소득수준이높고의료기관이상대적으로많았던지역이고려의대상이되었다. 보건사회부는한국인구보건연구원의연구결과를토대로강화군, 보은군, 목포시를각각도서어촌형, 농촌평야형, 중소도시형으로선정하였다. 2차시범사업은추진일정이 1차보다길어서 70 일이되었다. 2차시범사업의가장중요한과제는 1차시범사업에서드러났던보험료부과방법의문제점을개선하기위한것이었다. 보건사회부는일본에관련공무원을파견하여 일본국민건강보험에서의보험료부과방식과거의유사한 4요소방식 을받아들이기로하였다. 다시말해서, 세대별보험료는세대당기본보험료에다가피보험자당기본보험료와소득비례보험료와재산비례보험료를모두합해서계산을한것이었다 ( 의료보험연합회, 1997: ). 4) 소위 마을건강사업 이라고불리워졌던중앙보건의료시범사업은원래 1972 년파리에서열렸던 국제경제대한원조협의체 (IECOK) 회의에서한국정부가군립병원의설립을위해차관을요청함으로써가능하게된것이다. 이후의준비과정을거쳐 AID 와한국정부사이에 500 만달러의차관협정이 1975 년 9 월 13 일자로체결되었다. 차관사업은두가지목적을달성하는데있었는데, 하나는 저소득주민에게경비절약형종합보건의료전달사업을계획, 실시, 평가할능력을배양 하는것이고, 다른하나는, 몇개군을대상으로타지역에재현가능한경비절약형종합보건의료전달체계를성공적으로시범 하는데있었다 ( 의료보험연합회, 1997:365). 제 2 장의료보험추진체계 033

36 제 2 장 제 3 절요양기관의확보및협력체계구축 1977년 7월 1일부로강제적의료보험을실시하기위해서가장급선무는의료서비스를제공할요양기관의확보였다. 의료보험이제도적으로정착하기위해서는요양취급기관의확보가조합의설립만큼이나시급한과제였다. 일본이한국을지배할당시일부시 도립병원을설립하여운영했으나 6.25전쟁을거치면서요양기관의수는턱없이부족한상태였다. 1977년 500인이상사업장을대상으로본격적으로실시된의료보험적용대상이사업장을넘어지역의료보험으로나아가기위해서는그것을가능하게하는최소한의보건의료전달체계가구축되어야했었다. 1951년제정된국민의료법에따라전국에약 500여개의보건진료소가설치되었고이후보건시설 ( 보건소, 보건지소, 보건진료소 ) 은계속확충되어 1968년무렵에는 191개의보건소외에 1,354개의보건지소가설치되어무의면 ( 無醫面 ) 은거의해소되었다. 하지만의료시설과인력이주로도시에만집중되어농어촌지역은의료시설과인력이턱없이부족한상황이었다. 정부는 1977년의료보험제도를실시하면서전국민의료보험제도도입기반조성책의일환으로의료기관의 80% 가대도시에편중돼있는점을감안하여공단및농어촌등의료취약지에민간병원의건립과의료장비보강을지원하고, 국 공립병원의의료장비를현대화하고자하였다. 이에정부는 1978년 3월경제장관협의회를통해공단과취약지에병원설치및투자계획을의결하고, 1980년 12월경제장관협의회를통해민간병원시설및투융자계획을의결하여 1978년부터 1992년까지일본해외경제협력기금 (OECF 5) ), 독일서독재건은행 (KFW), 세계은행 (IBRD) 으로부터차관을도입하여, 168개민간병원을포함한총 239개기관에자금을지원하였다 ( , 보건복지부보도자료 ). 구체적차관자금지원현황은아래표와같다. 구체적지원현황을보면 1978년에서 1984년까지총 58개시설에 60억원을지원하여시설융자금에대한금리차를보전해주었고, 1985년부터 1987년까지총 29개의료취약지병원에 28억원을지원하였다. 정부는 1978년사업자선정을거쳐 1979년에일본해외경제협력기금 (OECF) 으로부터당시 366억원의차관을들여와 67개병원을건립하였고, 서독재건은행 (KFW) 로부터의료취약지구및공단지역에병원건설을위해서독으로부터 4,250 만마르크의차관도입등모두 1억마르크의차관도입을추진하였다 ( 매일경제 ). 5) OECF(Overseas Economic Cooperation Fund) 는일본이 1961 년부터 해외경제협력기금법 에따라개발도상국에공여하고있는차관또는이를담당하는기관으로, 일본은개도국의산업개발이나경제안정에기여함으로써해외경제협력을촉진시킨다는목적으로이기금을설립했다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

37 표 2-3 차관자금지원현황 ( 년 ) OECF IBRD 차관선도입시기금리상환조건상환종료시기총규모지원대상기관 KO % 7 년거치 13 년상환 1998 KO % 2005 KO % 7년거치 18년상환 2006 KO % KO 1991 변동 5년거치 KO 1992 변동 10년상환 2007 KFW % 10 년거치 20 년상환 주 : IBRD 변동금리는 4~7% 수준이며 KO-15 와 3516-KO 는국 공립기관에만지원함. 자료 : 보건복지부, 보건복지부보도자료 ( ). 307 억엔 153 개기관 7,698 만불 38 개기관 ,278 만유로 3 개기관 다음으로요양기관의경우, 요양취급기관의지정계약이당초예상보다지체됨에따라보사부와의료보험협의회는의료계주요인사와함께각의료기관에지정계약을요청하였다. 그결과, 1977년 12월말에는지정의료기관이조합당평균 50개기관이확보되어가입자들이의료보험을이용하는데큰어려움이없이출발할수있었다. 그러나당시병원급의료기관의 14%, 의원급의료기관의 31% 는계약하지않았다. 한편의료보험수가결정에있어서의료계가수가지불방법및수가수준, 의료계의참여방식과절차에적극적관심을보이자, 정부는의료보험사업의구체적집행을위한정책안마련과정에의료계의참여를보장하는한편, 의료계와공동으로보험수가기준의책정작업을수행하였다. 보건사회부는 1976년 10월 15일보건사회부, 대한의학협회 ( 이하의협 ), 대한병원협회 ( 이하병협 ) 가최초모임을가진이후에세단체는수시로모여의료보험실시를위한준비모임을가졌다. 수가작업은처음에보건사회부의정국에서 1976년 2월부터검토되기시작했다. 대한의학협회가 의료수가책정특별위원회 를구성하여 1976년 3월에지방의의료기관수가실태를조사하여 7월 5일에 의료수가기준책정을위한관행수가조사보고서 를제출했다. 당시에의협은물가와수가를연동시키는연동제, 입원표의시설별차등제, 의사및지역별평등, 초진과재진의구분, 조세감면등을제시하였다. 이후정부는의료수가책정을공동으로추진하기위해 진료수가제정조정위원회 를구성하여각계의전문가들과지속적인논의를이끌어갔다. 하지만당시의료수가주무부서인의정국에서큰진척이없자신현확총리는복지연금국수리조사과에서의료보험제도를주관하도록지시하고의료보험환자에게만적용되는의료수가기준을제정하도록하였다. 수리조사과는그동안의국내조사연구자료를검토하고이제도를실시한일본의제도와실태및관리운영방법을견학및습득하는것이타당하다는결론을얻게되었다. 이에따라, 1976년 11월에의료계와보사 제 2 장의료보험추진체계 035

38 제 2 장 부합동으로구성한일본의료보험시찰반이출장을다녀왔으며, 1976년 12월 16일에 일본의의료보험진료수가및보험제도 라는출장보고서를제출하게된다. 이보고서는향후의료보험진료수가기준제정및운영방법등에결정적이고도큰영향을끼치게되었다. 6) 의협또한보사부와공동으로의료보험수가책정작업을하면서의료보험수가는행위별수가방식으로하되, 일반관행수가수준을유지해야한다고주장하였다. 행위별수가제는당시의관행수가제도와큰단절없이의료보장제도를연결시킬수있는거의유일한방안이었으며, 일본에서운영하고있는행위별수가제가의료계에만족스럽게조정되고있었기때문이었다. 보사부에서는의료보험을시행함에있어일찍부터의료단체의의견을물어 의료계가원하는방안 을택하기로의협과약속하였기때문에, 수가제도는의료계가요구하는행위별수가제로채택되었다. 그러나공동수가책정작업과정에서의료계의요구를적극수용하던정부는관행수가보다낮은수준에서수가를책정하였고, 의료계가반대하는지역간차등제를도입할것을결정하였다 ( 의료보험연합회, 1997: ). 의협에서는관행수가보다훨씬낮게결정된수가수준및지역간차등수가제에대해불만이있었다. 그러나적용대상자와범위가한정되어있어비보험환자및행위별수가제를통해비급여와약제비등으로이익보전이가능했기때문에, 적극적대응을하지않은것으로알려지고있다 ( 유승윤, 2005). 1976년 12월 22일에전면개정된의료보험법제35조제1항에 요양급여또는분만급여에관한비용은보건사회부장관이심의위원회의심의를거쳐정한기준에의하여산정한금액으로한다. 라고정함으로써이후보건사회부장관이고시한 의료보험진료수가기준 에따라보험환자진료비가결정되고보험환자점유율이점점늘어남에따라병원수입은수진율증가등으로절대금액은많아졌지만손익분기점에가까워지는과정을거치게되었다 ( 양명생, 1999). 제 4 절정부의재정지원 의료보험도입과관련된정부의재정지원내용을살펴보면한국의의료보험은사회보험방식으로기본적으로가입자의보험료수입으로운영하는것이원칙이나일정부분정부의재정지원을통해운영하는과정을거치게된다. 의료보험도입초기에는직장가입자를대상으로적용대상자가한정되었고직장가입자의경우사용자와가입자가각각보험료의 50% 를부담하도록설계되어있어국고지원없이운영할수있었다. 그러나 년지역의료보험을도입하면서일부지역가입자의경우직장가입자의보험료 50% 지원을문제삼아불만을제기하였고이와더불어지역가입자의소득파악이곤란하고원천징수가불가능한여건에서무리하게자체재원조달을시도할경우농 어민등저소득층의보험료부담이과중되는현상이발생하게되어전국민의료보험실시에장애요인으로작용할우 6) 이보고서는의료보험수가제정방법과기준실태, 일본의의료보험제도개황 ( 槪況 ) 과조합운영현황, 지불기금제도의순으로작성되었다. 이출장보고서에서는의료보수점수를제정할시에는일본의점수결정원칙과기준을참고로하며행위를지나치게세분하여분류하지말고행위별점수심사를위한전문과별심사위원회를설치할것을건의하였다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

39 려가있었다. 이러한문제를고려하여당 정협의 ( 노태우정부 ) 를거쳐관련법률에지원규모를명시하지않고국고를지원할수있다고만규정하고예산은예산당국에서당해연도의보험급여비추계액과관리운영비소요액을기준으로총재정규모를산정한후보험급여비와관리운영비의 50% 를일반회계예산에서확보하는방식으로지원하기로결정하였다. 구체적인국고지원규모와국고지원변천과정은제 4장의재원조달부문에서자세히다루도록하겠다. 제 5 절대국민홍보 의료보험도입과관련하여홍보도정부와조합차원에서전방위적으로이루어졌다. 의료보험이초기에는 500인이상직장가입자를대상으로시작되었고기업차원에서도노 사간합의가이루어졌고사업주가보험료의 50% 를부담하는등재정지원도충분히이루어져큰갈등없이제도가시행될수있었다. 따라서정부차원의큰홍보가필요하지않았다고볼수있다. 그러나농 어촌등을대상으로한지역의료보험은사회보험의특수성을이해시킨다는점에서홍보가매우중요한과제였다. 의료보험관련홍보는 1988년실시될전국민의료보험에대한전초전양상으로 1981년시범사업출범당시시범조합별로반상회, 예비군교육, 민방위교육등을통하여의료보험을홍보하고가입자를설득시키고자하였다. 1981년 6월의료보험연합회는포스터, 전단, 표어등물량적지원을통해홍보를실시했으며 1982년에는홍보용슬라이드를작성하여배포하고, 홍보영화도제작하는등홍보활동을강화하게된다. 홍보영화는 1982년 5월홍천군두촌면에서촬영하여 7 월부터활용 (16mm, 20분용영화- 건강한우리마을 ( 감독윤용수, 출연자이일웅, 권기선, 최정훈, 장건일등 ) 하였다. 또한제작된홍보영화 건강한우리마을 을 402개비디오로제작하여 10 월하순부터각군당 3편씩배포하고, 방송테이프도 34,952개제작하여리, 동당 1개씩배포하였다. 정부차원에서는 1982년 8월보건사회부, 의료보험연합회합동으로편성, 운영된 중앙홍보반 이라는홍보담당조직을구성하여홍보활동을강화하였는데이를통해각지역별로실시되는사업이정부의공식사업으로서사보험이나지방사업차원이아님을알리려는의도가있었다. 그리고보건사회부와연합회에서직접현지사업전개를파악할필요성이있었기때문에홍보반을구성운영하였다. 이와더불어 1984년부터는각지역별로의료보험에관한초 중 고글짓기대회, 웅변대회, 이동장교육등을개최하여의료보험에관한저변인식을고취하고자하였다. 이후 1987년 7월이후부터는연말까지집중적으로홍보가실시되었는데지역조합이신설되고공무원, 교직원공단의회원편입에따라전국의료보험체계가단일화됨으로써종래의심볼마크대신새로운심볼마크의제작필요성이대두되어경향신문등에의료보험심볼마크및포스터현상공모를내는등홍보의표준화를위한노력을한층강화하였다. 그리고 1986년에는의료보험연합회가의료보험의노래를제정하여대국민홍보를강화하였다. 이후의료보험전국민 제 2 장의료보험추진체계 037

40 제 2 장 확대에따른홍보를위해포스터를마을별로 2매씩총 16만5천매작성하여배포하였고 2,936개의현수막을제작배포하였다. 전국민건강보험급여개시시점을앞두고는보험료부과관련보험료기준과정부지원관련내용을중심으로리플렛 241만부작성하여 1987년 10월말전국군지역거주세대에배포하였다. 가장큰홍보효과는의료보험만화와 TV 스팟광고로서 1987년 12 월 우리고장의료보험 만화를제작하여활용하였고 TV 스팟광고는 12월 30일부터다음해 1 월 28일까지 1개월동안농 어촌주민시청률이높은프로그램에스팟광고를집중하는등홍보효과를극대화하였다. 현재까지의료보험추진체계를살펴보았는데한국의의료보험도입은법적인지원체계와의료보험을담당할조합의설립및시범사업실시, 요양기관의자발적참여그리고정부의재정지원, 적극적인대국민홍보가이루어낸결과로요약될수있다. 그림 2-1 의료보험의추진동력 참 제 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

41 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 3 장 전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 제1절적용대상자확대제2절보험료부과방식의변화제3절보험급여의확대제4절조직및재정통합

42 제 3 장 전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 제 1 절적용대상자확대 한국의의료보험제도는 1989년전국민건강보험이시행되기전까지수차례에걸친법률개정과정을통해적용범위를단계적으로확대해왔다. 의료보험대상자의확대적용과정을종합해보면, 임의적용에서강제적용으로, 대기업근로자와공무원, 군인, 교직원등국가운영의근간이되는특수직역근로자부터시작하여중소기업근로자, 농 어민, 도시자영업자순으로확대되어전국민을포괄하는과정이었다고할수있다. 법률개정을연대기적순서로살펴보면아래표와같다. 표 3-1 의료보험적용대상자변천과정 의료보험법제정 (1963) 년도피용자제도자영자제도 인이상사업장임의적용근거마련 500 인이상사업장당연적용 공무원및사립학교교직원당연적용 300 인이상사업장당연적용 100인이상사업장당연적용 16인이상사업장당연적용 5 인이상사업장당연적용 자영자에대한임의적용근거마련 지역의료보험 1 차시범사업실시 ( 홍천, 옥구, 군위 ) 직종의료보험조합설립 지역의료보험 2 차시범사업실시 ( 강화, 보은, 목포 ) 농어촌지역자영자당연적용 도시지역자영자당연적용 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

43 1장에서이미살펴본바와같이, 1963년 12월에의료보험법이제정되어 1964년 6월부터시행될예정이었던의료보험제도는 300인이상사업장의근로자와농어민을대상으로강제가입이아닌임의가입형태를띠고있었다. 최초로사회보험의핵심적운영원리인강제가입이반영된것은 1970년대부터였다. 1970년 8월 7일에는의료보험법을최초로개정하여적용대상을임의가입에서강제가입방식으로전환하였으며, 그대상자를근로자, 군인, 공무원에국한하였다. 하지만법절차의규정미비와재원확보의곤란으로인해강제가입규정은실제적용되지못하고유보되어실효성을잃고말았다 ( 문옥륜외, 2006:60). 1. 직장의료보험적용대상자국회는 1976년 12월 22일에의료보험법에대한전면개정을단행하여, 피보험자를구분하여강제가입여부를각각다르게적용하였다. 즉, 제1종은당연적용대상자로, 제2종은임의적용대상자로구분하였는데사업장의일반근로자를전자로, 나머지를후자로분류하고다시제2종대상자를지역주민을대상으로하는지역의료보험대상자와특수직자영자를대상으로하는직종의료보험대상자로구분하였다. 그리고제1종대상자인사업장일반근로자의경우보험료부담능력, 관리운영능력등을감안하여강제적용의범위를일정규모이상의사업장부터시작하여단계적으로확대해가기로하였다. 그결과, 1977년 7월 1일부터 500인이상의사업장 19개와공업단지내사업장에 486개의조합을설립하여근로자에대한강제적용이이루어졌다. 한편공무원, 군인, 사립학교교직원은분리시켜별도의의료보험법을제정하여적용키로하였다. 1976년제2차의료보험법개정을통해공무원, 군인, 사립학교교직원등은의료보험에서제외하기로하였다. 이들은각각연금법의재해보상및단기급여에의하여의료보험혜택을받을수있도록하기위한조치였다. 그러나연금제도의정책목표가장기급여인소득보장에있어단기급여적성격을가진의료보험과상충되는측면이존재하여재원관리상의어려움을초래할것으로우려되었다. 이에정부는 1977년 12월 31일이들을위한별도의의료보험법, 즉공무원및사립학교교직원의료보험법을제정하게되었고, 제도운영을위한준비기간을거쳐 1979년 1월부터 2,665,885 명 ( 피보험자 669,569 명, 피부양자 2,056,319 명 ) 을대상으로보험급여를실시하였다. 1980년 1월부터군인가족과사립학교경영기관직원및그부양가족약 38만명의피보험대상자를확대적용하였으며, 1981년 7월에는공무원연금법과사립학교교직원연금법에의한연금수급자에게, 동년 10월에는군인퇴역연금수급자에게도의료보험을확대적용하였다. 이후피보험자와피부양자는점진적으로확대되는과정을거치게된다. 1998년 12월에는피보험자 1,418 천명과피부양자 3,536천명을합쳐 4,954천명이급여혜택을받았다 ( 문옥륜외, 2006:64-67). 1981년에는법개정을통해기업뿐만아니라농 어촌지역으로확대하기위한시범사업을추진하기로확정하였고, 피부양자범위에시부모등을포함하여그범위를확대하였다. 한편국내에영주하는외국인과국내사업장에근무하는외국인에게도본인이희망할경우, 의료보험의혜택을받을수있도록하였다. 1984년에는장인 장모를, 1987년에는직계비속의배우자, 형제 자매를피부양자범위에포함시켰다. 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 041

44 제 3 장 이후의료보험당연적용사업장은계속해서확대되어마침내 1인이상사업장까지확대되었다. 즉, 1979년 7월부터 300인이상사업장, 1981년 1월부터 100인이상사업장, 1983년 1월에는 16인이상사업장, 1988년에는 5인이상사업장까지확대되었다. 2000년국민건강보험법 4차개정시, 기존지역가입자로편입되어있던 5인미만사업장근로자들을직장가입자로편입시켜 2001년 7월부터적용함으로써 1인이상의모든사업장의근로자들이건강보험의혜택을볼수있게되었다. 이조치는이들이동일한임금근로자임에도불구하고기존에는지역가입자로편입되어보험료전액을본인이부담하고있어보험료부담의형평성을확보하기위한것이었다. 2. 지역의료보험적용대상자 1977년 7월부터사회보험방식으로시행된의료보험제도는 1980년말, 전국민의 27.9% 를포괄하게되었다. 그러나의료보험적용대상에서제외된농 어촌주민과도시자영자중에서의료보험수혜대상자는의료보험이전면개정되기이전까지전국민의 0.2% 에불과하였다. 이들은의료보험수가보다훨씬높은일반수가의적용을받으며진료비전액을본인이부담해야했으므로의료비는가계에매우큰부담이었으며병 의원이용을제대로하지못하는열악한의료환경에놓여있었다. 또한사회적으로는적용대상자와비적용대상자간형평성이결여되어사회적갈등역시고조되고있었다. 따라서이들에대한의료보험적용이시급한정책과제중하나였다. 국회는의료보험법제 4차개정을통해지역의료보험시범사업을실시하기로결정하였다. 이에 1981년 7월부터강원도홍천군, 전라북도옥구군, 경상북도군위군의 3개지역에서 1차시범사업을최초로실시하였고, 1년후인 82년 7월에는경기도강화군, 충청북도보은군, 전라남도목포시를추가하여 2차시범사업을확대실시하였다 ( 문옥륜외, 2006:67-68). 이후 1987년의료보험법개정을통해 1988년 1월 1일부터농어촌의료보험이, 1989년 7월에는도시지역자영자의료보험이실시됨으로써비로소전국민의료보험이달성되었다. 제 2 절보험료부과방식의변화 건강보험실시이전에직장의료보험 ( 이하직장의보 ) 과지역의료보험 ( 이하지역의보 ) 은매우상이한부과체계를갖고있었다. 직장의보의부과체계는기본적으로소득비례방식으로소득에일정액을곱한금액을보험료로산정했다. 실제소득을표준소득으로환산한표준소득방식을따라, 즉보험자가정한표준보수월액 7) 에조합마다상이한보험료율을곱하여산정하고, 이것을사용자와근로자가각각 50% 씩분담했다. 이처럼직장의보가소득에비례한단일체계인반면, 지역의보는소득뿐만아니라생활수준을파악하는다른요소즉, 재산그리고세대및세대원수, 자동차유무등여러가지부과요소를혼 7) 표준보수월액은제도시행초기에는 30 등급 ( 최저 22,500 원, 최고 389,000 원 ) 이었으나, 81 년에는 42 등급으로늘어났고 85 년에는다시 53 등급 ( 최저 75,000 원, 최고 1,900,000 원 ) 으로조정되었다. 각구간별로중간금액을표준보수월액으로정하고표준보수월액이 190 만원이상인경우, 만원단위에서반올림한금액으로정했다 ( 오근식, 2001: 44) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

45 합하는방식이었다. 그이유는소득파악의미비즉, 정확한소득액이드러나지않아소득만을기준으로보험료를부과할경우보험료부담의형평성이결여되기때문이었다. 먼저조합별로보험급여비지출예상액을추계하고, 여기서국고지원금을차감한나머지금액을총보험료부과액으로설정했다. 총부과액이설정되면보험료부과를크게기본보험료와능력비례보험료로구분하여부과하는데, 기본보험료는조합정관으로정한세대별정액, 피보험자당정액으로, 능력비례보험료는소득비례보험료와재산비례보험료로구분하여부과하는데각각 30등급으로정하여등급별로부과하고재산중자동차는기타자산으로분류되어배기량기준으로 5등급으로구분하여보험료를부과했다 ( 오근식, 2001: 46-7). 공평한보험료부과는의료보험통합의핵심과제중하나였다. 사실의료보험통합이국민적쟁점이된가장큰이유도보험료부담의형평성이결여되어있다는점때문이었다. 조합방식에서는보험료부담능력과상관없는세대당, 세대원당보험료가부과될뿐만아니라동일한소득과재산을가지고있어도자신이속한지역조합에따라보험료부담이달라지고, 동일소득에대해서농민의보험료부담이직장근로자에비해과중하게나타났다. 문제는직장조합사이는물론직장조합내부에도있었다. 소득이낮은근로자의실제보험료율이소득이높은근로자의실제보험료율에비해높았다. 이는소득이낮은근로자의보험료가소득이높은근로자에비해더많았기때문이다. 한국은 98년 10월이후의료보험통합과정에서어느정도보험료부담의형평성이제고되었다. 98년 10월에지역조합의재정통합으로전국적으로단일부과체계가적용됨으로써지역가입자간의형평성시비는거의사라졌고, 이후 2000년 7월에직장조합의재정통합과 2001년 1월직장의보와공교의보간재정통합으로임금근로자간의형평성도확보되었다. 하지만관리운영과재정운용의완전통합을이룬건강보험실시이후에도보험료부과기준은단일화되지못하고여전히이원화되어직장가입자와지역가입자간보험료부담의형평성문제가남아있다 ( 최병호, 2003: 6). 직장가입자의경우에는근로소득이거의투명하게파악되지만, 지역가입자의경우소득파악이제대로이루어지지않기때문에여전히지역가입자의보험료부담능력을파악하기위한별도의부과체계를개발하여사용하고있다. 1. 직장가입자보험료부과방식현재직장가입자의보험료는소득비례정률제방식으로보험료는각자의경제적부담능력에따라부과된다. 직장가입자의보험료는당해가입자의보수월액에보험료율을곱하여얻은금액이며, 산정식은다음과같다. 직장건강보험료 = [ 보수월액 ( 보험료율의 1/2 2)] 2 직장가입자의보험료부과원칙은다음과같다. 보험료는가입자의자격을취득한날이속하는달의다음달부터가입자의자격을상실한날의전날이속하는달까지부과한다. 단, 가입자의자격을매월 1일에취득한경우에는그달부터부과한다. 따라서직장가입자 ( 외국인포함 ) 의보험료는매년산정한보수월액으로부과하고, 다음연도에확정되는당해연도의보수총액을기준으로보수월액을다시산정하여정산한다. 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 043

46 제 3 장 보수월액이란동일사업장에서당연도에종사한기간중지급받은보수총액을그해당기간의월수로나눈금액인월평균보수액을의미한다. 2011년부터기존의부과등급을폐지하고직장가입자가지급받은보수를기준으로하여산정하되, 대통령령이정하는기준에따라보수월액에대한상 하한을정할수있다. 당해가입자의보수월액이 28만원미만은 28만원으로하한선을설정하고, 가입자의보수월액이 6,579 만원초과는 6,579 만원으로상한선을두고있다. 현재보험료율은앞서살펴본바와같이, 건강보장정책심의위원회의의결을거쳐단일한비율로결정된다. 하지만건강보험통합이전의보험료율은법률이정한일정한도내에서각조합정관에따라자율적으로정하도록되어있었다. 1차통합직전인 98년 6월당시직장조합은최저 3.0% 에서최고 4.4% 의보험료율을적용하고있었으며전국평균치는 3.21% 였다. 건강보험통합이후단일보험료율의연도별변화를살펴보면아래표와같다. 표 3-2 직장가입자의연도별보험료율변화 적용기간 보험료율 적용기간 보험료율 ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ % ~ 현재 5.64% ~ % 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 직장가입자내에서각유형별보험료분담률을비교해보면, 기업체근로자의경우사용자와근로자가각각 50% 씩, 공무원과군인의경우정부가사용자로서 50%, 피용자가 50% 를분담했고, 교직원은사용자가 30%, 정부가 20%, 피용자가 50% 를각각분담한다. 결국가입자는총보험료의 50% 를부담하는구조이다. 표 3-3 직장가입자유형에따른각주체별분담비율 구분 계 가입자 사용자 정부 근로자 100% 50% 50% - 공무원 100% 50% - 50% 교직원 100% 50% 30% 20% 군인 100% 50% - 50% 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

47 2. 지역가입자보험료부과방식지역가입자의보험료부과는가입자의소득, 재산 ( 전 월세, 자동차포함 ), 생활수준및경제활동참가율등을고려하여정한 보험료부과점수 에점수당금액을곱하여보험료를산정한후경감률등을적용하여세대단위로부과하고있다. 즉, 가입자가속한세대의전원이연대하여납부할의무가있다. 다만대통령령으로정하는기준에해당하는미성년자는납부의무를지지않는다. 부과요소를살펴보면, 과세소득연 500만원을기준으로달리적용하고있다. 연소득이 500만원을초과할경우, 과세소득과재산에부과하며, 500만원이하일경우재산과생활수준 ( 재산및자동차등평가 ) 및경제활동참가율을각부과요소에합산하여계산한다. 먼저, 소득점수는 소득등급별점수 (70등급) 와 생활수준및경제활동참가율등급별점수 (30 등급 ) 로구분되며, 재산점수는 재산등급별점수 (50등급) 와 자동차등급별점수 (7등급) 로구분된다. 보다구체적으로살펴보면, 생활수준및경제활동참가율등급별점수 부과대상은소득금액이없거나연간소득금액 500만원이하세대로시행령이정하는등급별점수를적용하며, 소득등급별점수 (70등급) 부과대상은종합소득과, 연금근로소득등에대해공단정관이정하는평가율을적용한연간소득금액합계액이 500만원을초과한세대이며시행령이정하는등급별점수를적용한다. 재산등급별점수 (50등급) 부과대상은주택, 건물, 토지또는선박항공기등의과표재산보유세대와임차주택에대한보증금및월세금부과세대로구분하여시행령이정하는재산등급별점수를적용하며, 자동차등급별점수 (7등급) 부과대상은시행령이정하는자동차보유세대이고, 자동차의연간세액에사용연수에따른감액률을반영하여차종별배기량또는적재량에따라산정하여자동차등급별점수를적용하고있다. 그림 3-1 지역가입자보험료산정방식 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 045

48 제 3 장 제 3 절보험급여의확대 보험급여는급여가제공되는형태에따라현물급여와현금급여로구분할수있으며, 법적강제 성적용여부에따라법정급여와임의급여로구분할수도있다. 이러한 2가지분류기준에따라보험급여의종류를살펴보면다음표와같다. 표 3-4 보험급여의종류와지급대상 종류급여형태법적근거지급대상 요양급여 건강검진 현물급여 가입자, 피부양자 가입자, 피부양자 요양비 임신 출산전진료비 법정급여 처방전에의해직접구입한가입자, 피부양자 가입자, 피부양자 장애인보장구급여비 현금급여 장애인으로등록된가입자, 피부양자 장제비 본인부담액상한제사후환급 자료 : 김기원, 사회복지법제론, 임의급여 가입자, 피부양자 가입자, 피부양자 1. 현물급여및현금급여의개념 현물급여는의료공급자에의해제공되는의료서비스에대한비용을제3자인보험자가가입자대신공급자에게지불하는방식을의미하며, 요양급여와건강검진이이에해당된다. 현금급여는상해, 질병, 출산등으로인해업무를중단함으로써소득을얻지못할경우이를현금으로보전해주는방식으로요양비, 임신 출산전진료비, 장제비, 본인부담상한제사후환급, 장애인보장구급여비로구분된다. 이가운데장제비와본인부담액보상금만임의급여에해당되며, 나머지는법정급여이다. 현물급여에비해현금급여의종류가더많지만, 보험급여의규모및비용측면에서비교해보면, 현물급여에비해현금급여는 1% 에도못미쳐대부분현물급여중심으로보험급여가이루어진다고할수있다. 2. 현물급여 가. 요양급여현물급여중에서도가장큰비중을차지하는요양급여는가입자및피부양자의질병 부상 출산등에대하여요양기관에의해제공되는진찰 검사, 약제 치료재료의지급, 처치 수술기타의치료, 예방 재활, 입원, 간호, 이송서비스를의미한다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

49 보험자가비용을부담하는요양급여기간은시간이지나면서계속늘어났다. 1989년전국민의료보험출범시에는수급기간이연간 180일로제한되었으나, 의료보험내실화를위하여 1994년부터본격적으로연간요양급여기간을단계적으로연장하였다. 1994년 7월부터는 65세이상노인에대해 210일로연장하였고, 1996년부터는 65세이상노인, 등록장애인, 국가유공자중상이자및폐결핵으로요양급여를받는자들에대해서는급여기간제한이없어졌다. 일반인에대한급여일수도 1995년 210일, 1996년 240일, 1997년 270일, 1998년 300일, 1999년 330일로매년 30일씩늘어나다가 2000년 365일이되었으며, 2001년부터는급여일수제한이폐지되었다. 하지만의 약분업실시이후건강보험재정악화로 2002년부터연간급여일수를다시 365일까지로제한하게되었으나, 2006년부터는상한제를완전히폐지하였다 ( 원석조, 2008: 286). 표 3-5 요양급여기간의변화 연도 상세내용 급여일수제한을받지않는연간보험급여비 65 세이하 65 세이상등록장애인 1977 동일상병 180일로급여시작 동일상병 180일 연간 180일 동일상병 : 연간 180일 30만원 30만원 30만원 1991 동일상병 : 연간 180일 45만원 45만원 45만원 1993 동일상병 : 연간 180일 55만원 55만원 55만원 연간 180일 65세이상 210일 65만원 80만원 150만원 1995 일반국민 : 연간 180일 210일 90만원 90만원 160만원 세이상, 등록장애인, 국가유공자중상이자 : 급여기간제한폐지 - 일반국민 : 연간 210일 240일 120만원 1997 일반국민 : 연간 240 일 270 일 1998 일반국민 : 연간 270 일 300 일 1999 일반국민 : 연간 300 일 330 일 2000 일반국민 : 연간 330 일 365 일 150 만원 급여기간제한폐지 연간요양급여일수 365일상한제도실시 불필요한진료 & 지나친약물투여방지 의료쇼핑행위 & 남수진예방목적 - 불가피한사유시공단에연장승인신청 예외 : 고혈압, 당뇨등 11개만성질환 - 연간요양일수 365일이상상한제제도폐지 01년도재정위기극복을위해 02년도부터급여제한시작했으나고혈압, 당뇨등만성질환자입원투약일수제외등불가피한예외자가 97% 에달해폐지 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 급여일수제한없어짐 365 일상한제 ( 만성질환예외 ) 365 일상한제폐지 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 047

50 제 3 장 건강보험은개인의질병 부상등의사회적위험에대하여적정수준의보험급여를행함으로써인간다운생활을영위할수있는기본조건을마련해주는데주된목적이있다. 따라서보험급여의보장성확대는제도의핵심적내용이라할수있으며, 의료보험이최초도입된이후부터그간보험급여의적용범위가확대되는등보장성은꾸준히확대되어왔고 2000년이후보다획기적으로발전해왔다고할수있다. 보험적용이되지않는고가의첨단장비를이용한촬영 ( 초음파, MRI, CT) 등기존에보험적용이되지않던비급여항목을급여화하고, 상대적으로의료비에대한가계부담이높은저소득층, 노인, 아동, 장애인, 산모등사회적취약계층과고액중증질환자, 희귀난치성질환자를대상으로진료비지원및경감조치를통해본인부담금비율을낮추거나상한제수준을변경하는방식등으로정책을추진하였다. 나. 건강검진우리나라는국가주도의건강검진사업으로현재영유아건강검진, 일반건강검진, 암검진, 생애전환기건강진단을실시하고있다. 의료보험도입이후 1980년부터실시된건강검진사업의변천과정과그내용을살펴보면다음과같다. 최초의국가건강검진사업은 1980년당시공무원및교직원의료보험관리공단의피보험자를대상으로실시되었다. 1995년에는직장의료보험조합과지역의료보험조합에서도건강검진을실시하여직장가입자와피부양자, 지역가입자와지역세대원을모두포함하는전국민건강검진이실시되었다. 이후검진대상과검진항목을지속적으로확대하며보다다양한사업이도입되었다 년에는생애전환기건강검진과영유아건강검진이실시되었으며, 2008년 3월 22일에는건강검진기본법이제정및공포됨으로써국가검진의문제점중하나인부실검진을방지하고검진의질을관리할수있는법적근거가마련되었다. 기존검진기관신고제를지정제로변환하였고, 검진기관을평가하여부실기관에대해서는지정을취소할수있으며, 국가건강검진위원회 ( 관계부처, 수요자, 공급자, 관련전문가등 ) 를구성하여운영하게되었다. 가장먼저시작된일반건강검진은현재지역세대주및직장가입자와만 40세이상인세대원과직장피부양자를대상으로 2년마다 1회실시하고있으며, 비사무직의경우매년실시한다. 단, 만 40세와만 66세는생애전환기건강진단대상자로일반건강검진대상에서는제외하고있으며, 의료수급권자의경우에도나머지건강검진의대상은되지만일반건강검진대상에서는제외된다. 검진항목역시지속적으로변화되어왔는데, 2010년현재 1차검진항목은문진및체위검사, 흉부방사선검사, 혈액검사, 요검사, 구강검진등 22개항목이며고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 폐결핵, 빈혈, 신장질환, 구강질환등 8개질환에대한선별검사를제공한다. 2차건강검진은고혈압, 당뇨병의심자및인지기능장애고위험군 (70세및 74세미만해당 ) 에대한검진결과상담및보건교육등을포함한다. 우리나라국민에게가장자주발병하는 5대암 ( 위암, 유방암, 대장암, 간암, 자궁경부암 ) 을대상으로성별및연령별 ( 만 30세, 40세, 50세 ) 특성에따른조기검진체계를구축하여 2004년부터실시해오고있다. 만 40세이상남녀는위암및간암검진을, 만 50세이상남녀는대장암검진을 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

51 받을수있으며, 만 40세이상여성과만 30세이상여성 ( 피부양자및세대원은 40세이상 ) 은 2년주기로각각유방암검사와자궁경부암검진을받을수있다. 한편, 만 40세와만 66세를대상으로 2007년부터실시해온생애전환기건강진단은 2008년기존일반건강검진에서 1 2 차로분리되어실시되었던검진항목을 1차건강진단으로통합하여실시하되, 불필요한검진항목은제외하는한편질병구조의변화에따라요구도가증가한검진항목은추가하는등성별및연령별예방효과가탁월한맞춤형건강진단가이드라인을제정하였다. 이에따라고지혈증검사와허리둘레, 정신건강진단이추가되었으며, 만 66세에골밀도검사와노인건강진단이추가되었다. 또한모든수검자에 2차의사상담을실시하여건강위험요인의발견및생활습관개선상담을실시하였다 ( 보건복지가족부, 2009: 644) 2007년부터시작된영유아건강검진은현재만 6세미만영유아를대상으로각시기별발달특성에따라생후 4개월, 9개월, 18개월, 30개월, 5세주기로문진및진찰, 신체계측, 발달평가및상담, 부모를대상으로영유아건강교육 ( 안전사고, 영양, 수면등 ), 구강검진을실시하고있다. 표 3-6 시기별영유아건강검진항목 검진항목 검진시기 4 개월 9 개월 18 개월 30 개월 5 세 문진및진찰 신체계측 발달평가및상담 안전사고예방 건강교육 영양 수면 구강 취학전준비 구강검진 자료 : 보건복지가족부, 현금급여건강보험제도가도입된이후, 보험급여의보장성이높아지면서건강보험가입자의본인부담은점차낮아지게되었다. 일반환자의본인부담률은입원치료의경우진료비의 30%, 외래진료의경우의원급 30%, 병원급 40%, 상급종합병원급 50%, 약제비의경우 30% 이다. 더불어보험급여중본인부담금이 30일간 120만원을초과하는경우초과금액의 50% 를사후에환급해주는본인부 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 049

52 제 3 장 담액보상제도를운영하였다. 하지만이제도는적용기간이짧고상한선이없어고액중증질환자에대한보장성이미약했으며이후이를보완하여본인부담상한제로대체되었다. 고액 중증질환자의증가추세에따른이들의과중한의료비부담을완화하고의료접근성을높이기위해 2004년 7월부터진료비에대한본인부담상한제를실시하였다. 이는진료비합산기간을입원진료뿐만아니라외래진료와약제비까지포함하여 6개월간법정본인부담비용이 300만원을초과하는경우그초과비용을공단이전액부담하도록하고, 150만원을초과하는경우 50% 를환급해주었으며, 2007년 7월에는상한선을 200만원으로하향조정하였다. 소득계층간의료비부담의형평성을맞추기위해 2009년부터소득수준에따라차등적으로상한액을적용하여, 하위 50% 는 200만원, 중위 30% 는 300만원, 상위 20% 는 400만원을기준으로하고있다. 사회적취약계층을대상으로본인부담금경감및현금을지원하는제도에는다음과같은것들이있다. 정부는고령화시대를대비하여노인인구에대한지원을확대하였다. 2000년 7월부터본인부담금경감대상을 70세에서 65세이상으로조정하였다. 의원, 치과의원, 한의원은진료비가 15,000원이하일때 1,500원, 약국은약제비가 10,000원이하일때 1,200원을부담한다. 장애인보장구총 77종에대해기준금액범위내에서구입금액의 80% 까지보험급여를실시하고있다. 2005년에는전동휠체어, 전동스쿠터, 정형외과용이동구두등의보장구품목을추가하였고, 58종에대한기준금액을평균 36.6% 인상하여보장구급여대상을확대하였다. 그러나일부허위및부당청구사례가발견되는등재정누수현상을막기위해 2008년에는처방및검수의사의자격을제한하고고가장비인전동휠체어와전동스쿠터의처방기준을세분화하였다. 한편임신과출산을지원하기위한각종정책및제도가시행되었다. 2004년 12월부터풍진검사와선천성기형아검사에대한보험급여를실시하였고, 2005년부터는자연분만에드는본인부담전액을면제하였다. 2008년 12월부터는산전검사비용을지원하기위해전자바우처형태의 고운맘카드 를발급하여 1인당 40만원을지원하고있다. 만 6세미만아동에대한의료비지원정책의일환으로 2006년부터입원아동에대한본인부담금을전액면제하였다. 하지만향후일부본인부담을높이는방향으로변경되기도하였다. 2007년 6월부터외래진료시성인의 70% 만부담하고, 2008년 1월부터는입원시본인부담률을 10% 로상향조정하였다 ( 단, 신생아의경우전액면제 ). 2007년 11월부터는건강검진을무료로실시하고있으며, 2009년 12월부터아동충치예방을위한치아홈메우기사업이실시되고있다. 희귀난치성질환자의경우, 질환의특성상지속적인투약과치료를병행해야하는상황에서가계의부담은매우클수밖에없다. 이들의가계부담을덜어주기위해본인일부부담금에대한산정특례제도를운영하고있다. 외래진료의경우본인부담률은 20% 였으나 2009년부터입원및외래모두 10% 로하향조정하였다. 또한막대한비용의진료비로인한가계부담을덜고건강보험의보장성을획기적으로강화하기위한대책의일환으로고액의중증질환 ( 암, 뇌혈관질환, 심장질환 ) 에대한법정본인부담률을 2005년 9월부터 10% 로낮추었으며, 특히암환자의경우 2009년에는입원과외래진료모두 5% 까지인하하였다. 2006년에는특정암 ( 위암, 유방암, 대장암, 간암 ) 의건강검진본인부담률을 20% 까지경감하였다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

53 전국민건강보험제도가시행된 1989 년부터 2011 년까지변화된보험급여의주요내용을정리하 면아래표와같다. 표 3-7 보험급여항목의확대과정및내역 연도 1987 년 한방의료보험도입 보험급여확대내역 1989 년 약국의료보험도입 1991 년 1992 년 1993 년 1994 년 1995 년 1996 년 1997 년 만성신부전증, 혈우병환자의외래진료시본인부담률을입원본인부담률로적용 혈우병환자의진료권폐지 분만비지급기준상향 ( 초산 54,000원 57,000 원, 경산 50,000 53,000원 ) 골수이식의보험급여적용 복강내내시경하수술포함 외용약투약기준을일일 4회에서 6회로연장 분만비지급기준인상 : 59,800원 ( 초산 ), 55,600원 ( 경산 ) 의료보험료체납자에대하여입원 3일이내보험료완납시역급하여보험급여를적용하도록허용함 피부양자분만급여실시 장기부사관이상현역군인의료보험급여실시 분만비지급기준인상 : 62,000원 ( 초산 ), 58,000원 ( 경산 ) 레이저이용수술급여항목에포함 자격상실후요양기간연장 3개월 6개월 분만비지급기준인상 : 66,000원 ( 초산 ), 61,000( 경산 ) 내시경하미세추간판수술급여화 분만지급기준인상 : : 70,000원 ( 초산 ), 65,000( 경산 ) 3자녀이상분만급여제한철폐 CT 급여화 진단비용의본인부담은외래본인부담률적용 70세이상인구에대한의원급정책본인부담금경감 : 3,200원 2,100 원 장애인보장구급여화 : 지체장애인용지팡이, 시각장애인용안경, 청각장애인용보청기, 인공후두등 1998 년 장애인보장구급여확대 : 휠체어, 목발, 시각장애인용지팡이등 장애인용상하의자, 보조기, 의안등 1999년 콘택트렌즈 65세이상본인부담금경감 2000년 40세이상가입자및피부양지에게건강검진실시 2001년 본인부담보상금제실시 2004년 진료비본인부담상한제실시 MRI 보험적용 분만시본인부담면제 장애인보장구급여확대 ( 전동휠체어등 ) 2005년 골다공증치료제급여기간연장 (90일 180일 ) 100/100 전액부담행위, 치료재료등 483항목본인부담금으로전환 암등고액중증질환보장성강화 ( 법정본인부담인하 20% 10%) 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 051

54 제 3 장 연도 2006년 2007년 2008년 2009년 2010년 2011년 보험급여확대내역 만 6 세미만입원아동본인부담금면제 장기이식수술급여전환 ( 간, 심장, 폐, 췌장 ) 특정암건강검진본인부담률경감 ( 위암, 유방암, 대장암, 간암 : 50% 20%, 자궁경부암면제 ) 교도소수용자 ( 급여정지 급여인정 ) 입원환자식대보험급여 ( 단, 2008 년부터 20% 50%) 중증질환본인부담경감 ( 입원및외래불문 10%) 희귀난치성질환자외래경감확대 (19 개항목 ) 백혈병골수이식급여기준확대 출산전진료비지원 (20 만원 ) 신생아중환자실입원치료기준확대 본인부담상한제소득수준별차등실시 희귀난치성질환자본인부담경감 (20% 10%) 암환자본인부담경감 (10% 5%) 치아홈메우기및한방물리요법건강보험적용 암환자의입원및외래본인부담경감 (10% 5%) 심장질환 뇌혈관질환의본인부담경감 (10% 5%) 치료재료급여전환 결핵환자의본인부담경감 (10%) 중증화상본인부담률경감 ( 입원외래 5%) MRI 보험급여확대 ( 척추, 관절 ) 항암제보험급여 희귀난치치료제보험적용 장애인보장구 ( 전동스쿠터 ) 및소모품보험적용 출산진료비지원확대 : 30 만원 =>40 만원 소아암환자양성자방사선치료보장성확대 폐암및척추종양방사선수술급여확대 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 제 4 절조직및재정통합 1. 통합과정의주요이해관계 1977년도입시기부터조합방식으로운영되었던의료보험이 2003년단일보험자인국민건강보험공단으로관리운영및재정이통합일원화된사실은 의 약분업 과더불어한국의료개혁의가장대표적사례중하나이다. 의료보험통합논쟁과정은 20여년간정책결정을둘러싼다양한사회세력간의이해관계가매우복잡한양상으로전개되었다. 의료보험통합과정에개입한주요행위자를중심으로논쟁시기별로 8) 이들의입장과태도변화를정리해보면아래표와같다. 8) 김연명 (2000) 은의료보험통합일원화논쟁을 4 단계로구분하였는데, 1980 년에서 1983 년초까지기간을 1 차논쟁, 노태우정부집권기인 1988 년에서 1989 년까지의기간을 2 차논쟁, 김영삼정부집권기인 1994 년에서 1997 년까지의기간을 3 차논쟁, 그리고마지막으로김대중정부가집권한이후국민건강보험법이제정 실행되어관리운영의통합과이후재정통합이이루어진 2003 년 7 월 1 일까지를 4 차논쟁기로보았다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

55 표 3-8 의료보험통합에대한주요행위자의태도 주요행위자 1 차논쟁 (80-82 년 ) 2 차논쟁 (88-89 년 ) 3 차논쟁 (94-97 년 ) 4 차논쟁 ( 년 ) 정부의회경영계노동계 청와대 보건복지부 여당 야당 전경련 경총 한국노총 민주노총 - - 농어민 - 도시자영자 - 시민사회단체 - 의료보험연합회 주 : 통합찬성 ( ), 무관심 (-), 통합반대 ( ) 한국에서의료보험통합논쟁은기존조합방식운영에대한 통합주의 측의문제제기로시작되었다. 통합주의 측은조합별운영에따른보험료부담의비형평성, 급여수준의하향평준화, 관리운영의비효율성을줄곧문제제기해왔다. 이들은기존조합방식의료보험의경우, 조합별독립재산제방식으로재정이운용됨에따라각조합은재정을일차적으로소속조합원의보험료로충당했고, 복지부가정한일정한도내에서자율적으로보험료를결정할수있었는데이러한특징을조합간재정적격차를발생시키는주요한요인으로보았다. 즉, 조합별소득수준의차이로인해보험료부담의격차가발생하고, 인구구성의차이로인해지출에있어서도격차가발생하여조합간재정격차가더욱심화되고있다고주장했다. 한편조합에따라일부부가급여를제공하기도했는데, 이로인해조합별재정상태에따른급여수준역시격차가발생한다고보았다. 통합방식이그동안급여수준이열악한조합에맞추었던보험급여의하향평준화현상을극복하고보험급여확대정책을펴기에유리하다는것이었다. 또조합은중소규모로세분화되어조합별관리운영체계를가지고있었으므로관리운영비역시통일된단일조직이운영하는데비해더많은비용이소요되고있다고보았다. 단일관리운영체계는위험분산의범위와관리조직의규모를극대화하여형평성을향상시키고, 전국적으로보험료부과방식이동일해짐으로써관리효율을달성할수있다는장점을부각시켰다. 반면기존의조합방식을유지하려는 조합주의 측입장에서내세운근거는조합방식이노사자치재정과자율적인운영의장점을살리고노사관계의안정을기할수있는데반하여, 통합방식으로운영할경우단일조직으로비대해져노사간연대의식이약화되고관료화와비효율성을초래할 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 053

56 제 3 장 수있으며, 지역간소득격차가심하고의료자원의분포가도시로편중되어있는상황에서일원화는부담과혜택의형평성을상실하게되어소득재분배의역진적현상을초래할우려가있다는것이었다. 또한정부의재정부담이가중되어정부와국민사이의대립이초래될개연성이커지며, 소득파악이정확하게이루어지지않는상황에서지역과직장조합의통합은국민상호간에불신과반목을증대시킬것이라는점을지적했다. 의료보험통합에대한최초의본격적인논쟁은 1980년 9월부터 1982년 12월까지진행되었다. 1 차논쟁에서정부, 즉청와대와보건복지부는입장이조금달랐다. 주무부서인보건복지부가통합을주도적으로준비하고이에의회, 즉여당과야당이모두통합에찬성했던반면, 대통령을중심으로한청와대는전경련과경총및의료보험연합회와함께통합에반대했다. 1차논쟁에서는제도의적용범위가 100인이상의사업장으로매우제한되어있어대부분의행위자들은직접적이해관계가없었기때문에논쟁에조직적으로개입하지못했으며주로국가엘리트간의논쟁으로국한될수밖에없었다. 그러나 2차논쟁기에는의료보험의적용범위가점진적으로확대되는과정을거치면서농어민과도시자영자가직접적이해관계를가지게되고이들은통합논쟁에주요행위자로개입하게되었다. 노동자단체는 2차논쟁까지통합논쟁에적극적으로개입하지않았다. 한국노총은처음부터통합에찬성했지만소극적태도로견지했으며, 민주노총은정부로부터합법적으로인정받지못한상태에서의보통합에대해조직적으로결합하지못했다. 반면정부의경우, 1차논쟁에서통합을주도했던보건복지부가 1차논쟁종결이후에의보통합에반대하는입장으로선회하였다. 90년대통합논쟁은 80년대와는매우다르게진행되었다. 90년대는 87년을기점으로제도적으로본격화되기시작한정치민주화가심화되면서다양한사회세력간격렬한대립과갈등이전면전의양상으로전개되었다. 80년대에등장하지않았던노동자단체와시민사회단체가논쟁의새로운주체로등장했으며, 입장을달리하는세력간의대립이뚜렷이형성되었다. 지역의보노조와민주노총, 시민단체와보건의료단체가통합을지지하는입장으로, 직장의보노조와한국노총, 여당이통합에반대하는입장에서주도적역할을수행했다. 노동단체를대표하는민주노총과한국노총이다른이해관계를가진것은조직적이해관계에영향을미친기존의조합방식관리운영체제때문이라할수있다. 자영자를중심으로한지역의보노조와임금소득자를중심으로하는직장의보노조는상이한이해관계에따라대립적관계를형성했다. 97년외환위기이후인 4차논쟁기에는김대중정부이후청와대와복지부가의보통합에지지하는단일한입장에서통합을추진하게되었다. 반면 3차논쟁까지줄곧통합에긍정적인입장을견지했던의회는여당과야당의입장이달라졌다. 99년이후재정통합과정에서야당이의보재정파탄을이유로입장을선회하여한국노총과더불어통합에반대하는주요행위자로등장했기때문이다. 이들의통합반대운동은예정된일정을 6개월연기하는결과를가져왔다. 그러나경제위기와정권교체로인해기존조합주의세력의정치력은약화된반면, 통합주의세력은농민단체, 노동자단체, 시민사회및보건의료단체등이광범위한연합체를결성하여강력한정치력을발휘함으로써결국 6개월의유예기간을거쳐통합은일단락되었다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

57 2. 조직통합한국에서의료보험제도는 1977년도입당시부터조합방식으로운영되었다. 이에대해조원탁 (2001) 은의료보험법제정과정에서일본의건강보험조합운영을모방하였으며, 조합방식을국민건강서비스 (NHS) 와민간의료보험제도의중간적성격의제도로인식하고, 이후의단계적확대에유리한방식, 정부의재정책임을최소화할수있는방식으로인식했기때문이라고지적했다. 건강보험실시이전에한국의의료보험은총체적관리운영을비영리공익법인의형태를띤의료보험조합과의료보험관리공단이담당하고피보험자를직종별, 지역별, 사업장별로구분하여관리하는조합방식으로운영되었다. 통합직전인 1997년기준, 조합방식으로운영되었던의료보험제도의형태는아래그림과같다. 보다구체적으로살펴보면, 피보험자를크게임금근로자와비임금근로자로구분한후, 다시임금근로자를공무원, 사립학교교직원, 군인을포괄하는공교의료보험관리공단 ( 이하공교의보공단 ) 으로, 나머지일반사업장근로자들은직장의규모와위치에따라다수의보험자가관리하는직장의료보험조합 ( 이하직장조합 ) 으로편제했다. 직장조합의경우, 사업장규모가큰대기업은단독조합을구성했고, 중소기업체는동일한지역을단위로여러개의사업체가공동조합을구성했다. 이러한조합구성방식은대기업에매우유리한이해관계를창출했다. 공동조합의경우조합자체에서조합임원 ( 대표이사 ) 이적립금에대한통제권을갖는반면, 대기업은큰규모의조합을단독으로운영하게됨으로써적립금에대한통제권을직접가지고있어막대한규모의보험료적립금을마음대로사용할수있었고, 이를기업의자본으로활용하기도했다. 그림 3-2 조합방식의료보험의관리운영체계도 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 055

58 제 3 장 공교의보공단은 79년설립당시 11개의지부가있었으나 91년에는 1개의본부와 15개의시 도지부및 2개의출장소를설치하여피보험자와피부양자를통합관리하였고, 직장조합은 77년출범당시단독조합이 494개이고공동조합이 19개로단독조합의수가압도적이었으나 80년과 81년의대규모통폐합이후반대현상이발생하여통합이전보험자수는공동조합이 82개, 단독조합이 58개로줄어들었다. 한편비임금근로자의경우는농어촌주민과도시지역자영자를구분하여농어촌은군단위로, 도시지역은시 구단위로각각지역의보조합을구성하였다. 지역의보조합은 97년에농촌지역의보가 92개, 도시지역조합이 135개로총 277개로구성되어있었다. 보험자전체를위한진료비청구서접수, 심사, 지급업무등진료비와관련된제반업무담당하기위한설립했던의료보험연합회는 1977년의료보험조합협의회로출발하여이후개별조합을회원으로하는의료보험연합회로변화하였으며, 나중에는공교공단을회원으로가입시켜공교, 직장, 지역의료보험조합을회원으로하는의료보험보험자연합조직으로발전하였다 ( 오근식, 2001: 38-41). 3. 재정통합재정운용에있어서통합이전에는조합별독립채산제방식으로각의료보험조합의재정을일차적으로조합원들의보험료로충당했다. 의료보험조합은진료비심사업무를제외한보험료의부과와징수, 보험급여비지급, 피보험자및피부양자의자격및관리, 교육과홍보등예방사업을주요업무로했다. 각조합은복지부가정한일정한도내에서자율적으로보험료를결정할수있었으며조합에따라일부부가급여를제공하기도했는데, 이러한특징은조합간재정적격차를발생시키는주요원인이었다. 따라서조합별소득수준의차이로인해보험료부담의격차가발생했고, 또인구구성의차이로보험급여비지출에있어서도차이를유발시켜조합간재정격차는더욱심화되었다. 아래표는직장조합과지역조합의재정격차를보여주는것으로적립금비율을볼때, 직장조합이지역조합에비해재정이월등히많다는것을알수있다. 표 3-9 직장조합과지역조합간재정격차추이 ( 단위 : 억원, %) 구분 누적적립금 (A) 10,877 12,743 15,576 17,363 19,484 19,494 직장 별도적립금 (B) 5,301-7,012 7,134 6,590 5,532 총적립금 (A+B) 16,178-22,588 24,497 26,074 25,026 준비금보유율 지역 누적적립금 5,492 7,623 9,428 9,424 7,856 8,149 준비금보유율 주 : 준비금보유율 = 누적적립금 / 당해연도보험급여비자료 : 오근식, 의료보험연합회, 의료보험통계연보 2001: 68, 에서재인용함 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

59 이렇게조합간재정격차가심화되면서정부는조합간재정격차를줄이기위해지역의보조합에일정정도의국고를지원하고, 노인의료비와고액진료비에대한조합간재정조정사업을진행했다. 지역의보에대한국고지원은아래표가보여주는바와같이, 1988년농촌지역의료보험이시작되면서임금근로자의사용자부담분에해당하는보험료를국가가지원해야한다는주장에따라지역의보전체재정의 50% 를지원하는것으로시작하였으나, 점차그비율이낮아져서 99년에는지역의보총지출의 26.4% 까지감소했다. 이러한현상으로지역의보는시간이지날수록재정적어려움이더욱커졌으며, 지역조합의경우통합에대한요구가더욱높아졌다. 표 3-10 연도별지역의보국고지원변화 ( 단위 : 억원, %) 구분 총지출 1,733 10,079 13,306 18,164 28,966 33,534 38,163 44,065 48,583 지원액 946 3,639 5,924 6,924 8,723 9,954 10,760 11,656 15,527 지원율 자료 : 오근식, 의료보험연합회, 의료보험통계연보 2001: 68, 에서재인용함. 한국에서의료보험의관리운영과재정의통합과정은아래에서보는바와같이, 1998년 10월 1 일을기점으로지역의료보험조합 227개와공무원및사립학교교직원을대상으로하는의료보험관리공단이우선적으로통합하여국민의료보험관리공단을설립하였다. 하지만이는관리운영조직만통합된것이며재정은여전히분리되어공교의보와지역의보의 2기금체계로운영되었다. 이어 2000년 7월 1일, 2차통합시에는국민의료보험관리공단과 139개직장의료보험조합이통합하여전국적으로단일보험자인국민건강보험관리공단을설립함으로써관리운영을완전통합일원화시켰다. 동시에재정통합도부분적으로이루어졌는데, 공교의보와직장의보간의재정은하나의기금으로통합되었지만지역의보는분리되어운영되었다. 그리고 2003년 7월마침내지역의보와직장의보의재정이통합됨으로써명실공히완전한통합일원화가이루어졌다 ( 조원탁, 1999: 227). 표 3-11 의료보험관리운영및재정통합과정 구분 이전 이후 이후 이후 관리 재정 지역조합 227개 국민의료보험 공교공단 1개 관리공단 (1개) 직장조합 142 개 142 개 지역 227 개 1 개 1 개 공교 1 개 1 개 직장 142 개 142 개 1 개 국민건강보험공단 (1 개 ) 건강보험재정 (1 개 ) 제 3 장전국민건강보험의도입및주요정책추진현황 057

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61 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 4 장 전국민건강보험의관리운영및추진체계 제1절정책결정체계제2절보험료부과및징수제3절재원조달제4절자격관리제5절급여관리

62 제 4 장 전국민건강보험의관리운영및추진체계 제 1 절정책결정체계 1. 관리운영구조건강보험제도를둘러싼주요이해관계자들의관리운영구조를제도운영에필수적인주요업무를중심으로간략히정리하면아래그림과같다. 현재건강보험제도는의료서비스의잠재적또는실질적수요자인보험가입자, 의료서비스의공급자인요양기관, 단일보험자인국민건강보험공단, 정부주무부처인보건복지부, 요양급여의심사평가기관인건강보험심사평가원에의해운영되고있다. 그림 4-1 건강보험제도의운영구조 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

63 보건복지부는정부보건의료및사회복지사업의주무부처로서건강보험제도관련주요정책을결정하고업무전반을총괄하고있다. 산하에다양한관련위원회를구성및운영하여보험료율및보험료부과기준, 요양급여의범위등을결정하며국민건강보험공단의예산및규정등을승인하고, 급여결정영역에있어서는신의료기술평가, 급여의기준 ( 방법, 절차, 범위, 상한등 ) 과약제, 치료재료의상한금액결정및급여의상대가치를결정하고고시한다. 국민건강보험공단은현재건강보험의유일한단일보험자로서관리운영의주체이다. 국민건강보험법제13조에의하여가입자및피부양자의자격관리, 보험료의부과및징수, 보험급여비용의지급및사후관리, 건강증진및예방사업, 건강보험에관한교육훈련및홍보, 조사연구및국제협력등의업무를수행하고있다. 또한공단이수행하는급여관련업무는제약회사와협상을통해약가결정, 보험급여비용지급, 상대가치의점수당단가 ( 환산지수 ) 계약체결업무를담당한다. 또다른주요기구인건강보험심사평가원은국민건강보험공단과는독립된별개의조직으로 의료기관이청구한진료비를공정하게심사하고의료의적정성보장과의료의질평가를위한독립된기관으로서의성격 을갖는다. 국민건강보험법제42조와제56조의규정에의하여, 요양급여비용의심사, 요양급여적정성평가, 심사및평가기준개발, 조사연구및국제협력, 요양급여대상여부확인, 이밖에급여와관련된복지부업무를지원하는급여업무전반을수행하고있다. 건강보험심사평가원의급여관련업무는상대가치점수산정, 약가상환금액산정등상대가치점수및치료재료상한금액결정등에서주요하고실질적인역할을담당하며진료비지불방식및수가결정을위한자료를제공한다. 또한신의료기술급여의범위를결정하는신의료기술전문평가위원회를운영하고관리하는역할을담당하고있다. 요양기관에서건강보험심사평가원에급여비용을청구하면건강보험심사평가원에서이를심사하여국민건강보험공단에결과를통보하고국민건강보험공단은심사를통해조정된비용을요양기관에지급한다. 2. 의사결정구조다음으로는주요의사결정기구의역할과기능, 구성에대해살펴보자. 국민건강보험공단은심의의결기구로서이사회와재정운영위원회를두고있다. 이사회는이사장을포함한이사 18인으로구성되어있으며, 공단의사업운영계획, 예산및결산등주요사항을심의의결하는실질적인운영기구이다. 한편, 건강보험재정을보다민주적이고합리적으로운영하며, 이를둘러싼상황변화에보다적극적으로대처하기위해공단산하에 재정운영위원회 를설치하여운영하고있다. 재정운영위원회는위원장을포함하여총 30인으로구성되며, 직장가입자대표 10인, 지역가입자대표 10인, 공익대표 10인으로구성되어있고, 위원장은공익위원중위원회가호선한다. 재정운영위원회의주요역할및기능은요양급여비용의계약, 보험료율변경및보험료조정, 보험료등의결손처분등재정과관련된주요사항을심의의결하는것이다. 단, 보험료에관한사항은건강보험정책심의위원회에서심의의결하고있다 ( 보건복지가족부, 2009: 421). 건강보험정책심의위원회 ( 이하건정심 ) 는국민건강보험법제4조에의거하여요양급여의기준, 요양급여비용, 가입자의보험료수준등건강보험에관한주요사항을심의의결하기위해설치된보 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 061

64 제 4 장 건복지부장관소속의위원회로, 의료보험수가결정이계약제로전환된이후사실상수가를최종적으로결정해왔다. 이러한건정심의전신은건강보험통합을위한국민건강보험법이제정 ( ) 되면서설치된 건강보험심의조정위원회 인데, 당시이기구는건강보험에관한주요사항에대한심의기능만을가지고있었을뿐의결권을가지고있지는않았다. 그러나건보통합이후건강보험재정의심각한적자를극복하기위해한시적으로제정된 건강보험재정건전화특별법 ( ) 에따라현재와같은심의의결기구로서기능을갖추게되었다. 건정심의위원은총 25명으로보건복지부차관이위원장을맡고가입자대표 8인, 공급자대표 8인, 공익대표 8인으로구성되어있다. 구체적으로는 1 근로자를대표하는근로자단체및사용자단체가각각 2인씩추천하는자와시민단체 ( 비영리민간단체지원법제2조의규정에의한비영리민간단체 ), 소비자단체, 농 어업인단체및농 어업인단체외의자영자관련단체가각각 1인씩추천하는자, 2 의료계및약업계를대표하는단체가추천하는자, 3 건강보험과관련된중앙행정기관의장이소속 2급이상공무원중에서지명하는자 2인, 공단의이사장및심사평가원의원장이추천하는자각 1인, 건강보험에관한전문가 4인이다. 위원의임기는건강보험심의조정위원회당시 2년이었던것에서 3년으로변경되었다. 이와같이, 건정심은건보통합이이루어진 2000년부터현재까지사실상의료보험수가를결정하는중요한역할을수행하고있다. 종전에보건복지부 ( 보건사회부 ) 와재정경제원 ( 경제기획원 ) 의합의에의해결정되던의료보험수가는의약분업으로인한갈등이한창이던 2000년, 계약제로전환되었다. 그러나 2000년에는계약에필요한준비가사실상이루어지지않아국민건강보험법에의해설치된건강보험심의조정위원회에서수가가결정되었다. 2001년에는계약을위한협상이시도되었으나결렬됨으로써역시동위원회에서수가가결정되었다. 2002년부터는 2006년말까지한시적으로적용되는국민건강보험재정건전화특별법에의해건강보험정책심의위원회가설치되었는데역시보험공단과요양급여비용협의회간의수가협상이결렬되면서 2002년부터 2004년까지, 그리고 2006년에도동위원회에서수가를최종결정하였다. 현행의료보험수가체계는세부적으로분류된개별의료행위마다상대가치점수를부여하고그점수에환산지수 ( 점수당단가 ) 를곱하여산정하는상대가치점수제이다. 따라서의료보험수가의구체적인결정대상은각항목별상대가치점수와환산지수라는두요소이다. 이가운데 2006년말까지수가결정에서가장중요한것은보험급여내모든항목들에일괄적으로적용되는환산지수였다. 현재환산지수의결정은각요양기관대표와국민건강보험공단이협상을거쳐계약하도록되어있다. 계약이결렬될경우건강보험정책심의위원회 (2001년까지는건강보험심의조정위원회 ) 에서심의결정한다. 그러나 1차계약단계에서보험공단의의견은공단내재정운영위원회에서사실상결정된다는점과재정운영위원회의직장가입자대표와지역가입자대표의소속단체가운데서건정심의가입자대표자가구성되고재정운영위원회의공익대표에포함되는보건복지부, 재정경제부, 건강보험심사평가원과재정운영회의모기관인국민건강보험공단이건정심의공익대표를다시구성한다는점을감안하면결국보험수가결정은실질적으로의료공급자와보험가입자간의협상구도로볼수있다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

65 제 2 절보험료부과및징수 보험료는건강보험제도재정의가장큰비중을차지하는재원인만큼해당대상자에대한정확 하고공평한부과와이에따른적절한징수는제도의유지운영을위해매우중요한과제이다. 이절에서는보험료부과및징수의과정과현황에대해살펴보기로하겠다. 1. 보험료부과보험료부과시활용되는소득및재산관련자료와관련하여살펴보자. 먼저, 소득비례보험료의경우, 과세소득보험료는국세청의종합소득세자료와지방자치단체의농지소득세자료, 그리고공적연금기관의연금소득자료를통해파악하고있다. 종합소득세자료의경우, 사업소득, 근로소득, 부동산임대소득등국세청에서확인된실질소득을보험료부과대상기준으로하고있다. 농지소득세자료는원래농지에서발생하는소득에대한소득세부과대상자료인데, 농지소득은 1년에한번씩발생하는소득의누적개념으로계절과기상조건에따라가변적이고, 작물의종류에따라차이가많다. 최근에는소득세기초공제의기준이상향조정되어농지소득세의부과대상세대가매우적어졌다. 따라서지역의료보험의시행초기에는보험료부과자료로많이활용되었으나현재는이용하지않는경우가더많으며, 기타소득자료로변환하여이용되는경우가많은실정이다. 다음으로재산비례보험료는과세재산보험료와기타재산보험료로구성되는데, 전자는건물, 토지등재산세과세자료를이용하여부과하고후자는이러한자료가없는경우전 월세자료를이용하여부과한다 ( 김진수외, 2009: 64-66). 건강보험제도의소득파악은국민연금과거의유사한방식으로이루어지는데, 직장가입자의경우사용자를통해소득이신고되고보험료도매월원천징수되어큰문제가없다. 반면지역가입자의경우대부분국세청의과세자료를통해이루어지고있으며, 보험료산정에필요한재산등의다른부과요소를파악하기위해서는해당지자체, 국토해양부등여타외부기관으로부터수집한자료를차용하고있는실정이다. 표 4-1 직장가입자와지역가입자의보험료부과방식비교 구분 직장가입자 지역가입자 보험료조정 보험료율 적용점수당금액 보험료부과기준 전년도근로소득 전년도재산및소득과표 보험료부과시기 당해연도 4월 ~ 다음해 3월 당해연도 11월 ~ 다음해 10월 보험료정산 있음 (4월) 없음 자료 : 이용갑외, 4대사회보험의부과 징수기능의통합과국민건강보험의발전방안, 2007: 58. 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 063

66 제 4 장 직장가입자의경우, 고용주가근로자를대신해매년 12월 31일자로국세청에신고하는 근로소득원천징수영수증 과 근로소득지급조서 를통해매년 4월에보험료가정산된다. 즉, 직장가입자의보험료는전년도근로소득을기준으로다음해 4월부터그다음해 3월까지보험료가부과되는것이다. 반면지역가입자의경우, 세대의소득과재산을스스로신고하기보다공단이각기관과의전산자료연계를통해보험료부과를결정한다. 표 4-2 지역가입자보험료부과자료전산연계방식 부과자료명 일괄연계시점귀속연도 확보시기연계시기자료제공기관 종합소득직전년도귀속분매년 10 월매년 11 월국세청 공무원연금당년도연금소득매년 10 월매년 11 월국민연금 연금소득 사학연금당년도연금소득매년 10 월매년 11 월국민연금 군인연금당년도연금소득매년 10 월매년 11 월국방부 국민연금당년도연금소득매년 10 월매년 11 월국민연금 별정우체국당년도연금소득매년 10 월매년 11 월별정우체국연합회 농업소득직전년도귀속분매년 8-9 월매년 11 월시 군 ( 읍, 면 ) 구 재산 재산 ( 토지, 건축물, 주택 ) 당년도분매년 10 월매년 11 월 행정자치부, 특별시, 시 군 구 자동차변동자료전월변동분매월매월특별시, 광역시 도 자료 : 이용갑외, 4 대사회보험의부과 징수기능의통합과국민건강보험의발전방안, 2007: 58. 건강보험보험료부과현황및추이를살펴보면다음과같다. 2011년 1분기보험료총부과금액 7조 5,389 억원이며, 직장보험료가 5조 7,649 억원, 지역보험료가 1조 7,740 억원이다. 월평균보험료를비교해보면, 세대당월평균보험료는직장이 74,847 원, 지역이 74,599 원이며, 1인당월평균보험료는직장이 29,553 원, 지역 35,911 원으로, 세대당월평균보험료 ( 개인부담기준 ) 는직장이더높고, 1인당월보험료는지역이높게나타나고있음을알수있다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

67 표 4-3 건강보험료변화추이 구분 보험료 ( 억원 ) - 직장 - 지역 세대당월보험료 ( 원 ) - 직장 - 지역 1 인당월보험료 ( 원 ) - 직장 - 지역 156, ,283 47,859 47,787 49,675 45,818 17,985 17,752 18, , ,485 53,802 59,278 62,430 55,054 23,690 23,449 24, , ,297 59,434 66,217 69,169 61,982 26,837 26,304 27,736 주 : 1 인당월보험료는개인부담보험료기준임. 자료 : 국민건강보험공단, 2011 년 1 분기건강보험주요통계, , ,377 59,284 66,916 70,250 61,902 27,620 27,049 28, , ,831 63,746 70,989 73,399 67,168 29,765 28,659 31, 분기 67,057 50,800 16,257 68,204 68,518 67,720 28,524 26,652 32, 분기 75,389 57,649 17,740 74,752 74,847 74,599 31,691 29,553 35,911 그림 4-2 직역별보험료부과연도별추이 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 065

68 제 4 장 그림 4-3 전년동기대비보험료추이 2. 보험료징수 보험료징수란고지 수납 체납업무를포괄한개념으로, 현재국민건강보험공단이국민연금관리공단과근로복지공단으로부터부과자료 ( 고지확정자료 ) 를받아통합징수하고있다. 이는기존에건강보험공단, 국민연금공단, 근로복지공단이각각처리하던건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험의보험료고지, 수납, 체납업무를 2011년 1월부터국민건강보험공단으로통합된것이다. 단, 자격관리, 보험료부과, 급여업무는이전과같이각공단에서처리하고있다. 정부는지난십수년간의사회보험효율화의논란을종식시키기위해 2008년 8월정부의 공공기관선진화추진계획 ( ) 의일환으로 4대사회보험징수업무를국민건강보험공단으로일원화하는방침을확정하였다. 이에따라보건복지부는징수통합의주관부처로써 사회보험징수통합준비위원회 를비롯하여 노사정실무협의회 및 정보화실무협의회 를구성하고노동부및각공단, 노조간협력하에징수통합관련법률의개정, 징수업무와조직의재설계, 인력의재배치, 정보시스템구축등징수통합시행준비를해왔다. 2011년 1월부터징수통합정보시스템을정상적으로개통하여서비스를본격적으로개시했다. 9) 보험료는매월정기고지를원칙으로하며, 보험료고지방식은직장보험료와지역보험료가상이하다. 직장보험료의경우 4대사회보험료합산고지서와개별고지서가하나의봉투에같이발송되며, 지역보험료의경우세대주인건강보험가입자와국민연금가입자의주민등록번호및송달지주소가동일한경우에는봉투한장에, 그밖의경우에는서로다른봉투에담아서받게된다. 고용 산재보험료의경우기존에매년자진신고하여납부하던방식이 2011년 1월부터건강보험및국민연금과같이매월부과고지하여납부하는방식으로변화했다. 9) 사회보험징수통합추진경과를살펴보면, 현정부의 1 차공기업선진화방안에서 4 대사회보험징수업무를건강보험공단으로통합을결정하였고 ( ), 이후사회보험징수통합관련법안발의및법률정비과정을거쳐, 최종적으로관련노 사 정이합의서에서명하게됨으로써최종적으로확정되었다 ( ). 이후국민건강보험공단은시험운영을위한징수통합정보시스템을구축하고 ( ), 시험계획을수립하여 ( 10.6), 시험운영을실시하였으며 ( 10.7~ 10.12), 전환인력교육 ( 10.10~12 월 ) 및인력재배치 ( 11.1,1) 를완료하였다 ( 국민건강보험공단홈페이지 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

69 그림 4-4 보험료징수통합전후업무비교 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단, 홈페이지, 만약자격변동이발생한경우에는각상황에따라수시정산, 퇴직정산, 연말정산을실시한다. 가입자의자격또는보험료부과기준소득및재산이지연되었을경우보험료재정산, 추가정산또는변환처리등수시정산을실시한다. 퇴직정산과연말정산은직장가입자에게해당되는데, 직장가입자가연도중사업자에서퇴직하는경우이미납부한보험료와당해연도퇴직할때까지납부해야하는보험료간정산이퇴직정산이다. 연말정산은직장가입자의전년도소득기준으로우선부과된보험료에대해서그다음해 2월사업장에서당년도소득이확정되면이미납부한보험료와정산하여 4월에보험료에부과하게된다. 표 4-4 건강보험료부과액및징수액변화추이 구분 분기 부과액 ( 억원 ) 47,859 49,141 59,434 59,284 63,746 17,740 징수액 ( 억원 ) - 당년도 - 과년도 43,592 40,663 2,928 45,284 41,584 3,699 55,526 50,957 4,568 57,117 51,836 5,282 62,143 56,372 5,771 16,913 14,439 2,474 징수율 (%) - 당년도 자료 : 국민건강보험공단, 2011 년 1 분기건강보험주요통계, 2011 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 067

70 제 4 장 그림 4-5 연도별지역보험료징수율추이 그림 년 1 분기징수율추이 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

71 제 3 절재원조달 건강보험의재원조달현황을살펴보면, 보험재정수입은가입자가매월납부하는보험료와정부조세에서지원하는국고지원금으로구성되는데, 사회보험이라는제도적특성에따라보험료가대부분을차지하고있다. 한편재정지출은환자의의료서비스이용의대가로의료공급자가청구하는보험급여비와보험제도를운영하는데소요되는관리운영비로구성되어있으며, 보험급여비가대부분을차지하고있다. 지역보험을설계할당시에정부는관리운영비는지원하되보험급여지출에대해서는보험료로재원을조달할계획이었다. 그러나지역보험의시범사업실시결과, 지역조합이계속되는적자를기록하였고, 그적자분에대해서정부가대여금형식으로지원하게되었다. 또한지역가입자는보험료전액을본인이부담하는반면, 직장가입자는보험료의 50% 를사용자 ( 정부포함 ) 가부담하는상태에서강제가입방식의사회보험정책시행을위해서는정부지원이불가피하다는결론에이르러관리운영비뿐아니라보험급여지출에대해서도지원하기로결정하였다. 이에따라, 전국민의료보험이시행될당시의정부는지역보험의 50% 국고지원을약속했었다. 그러나의료보험법제48조 ( 국고부담 ) 및동시행령제80조에서 국고는의료보험사업의사무비용, 보험급여비그리고자금의재원조성을위하여비용을부담할수있다 고명시하듯이의무사항이아니라하나의권고사항이기때문에국고지원 50% 는정치적인상황에따라변화가능한것이었다. 정부의국고지원은 1988년농어촌지역부터적용되면서전체보험수입의 12.4% 를차지하였으며도시지역으로적용이확대되면서 1991년에는국고지원금이전체재정수입의약 18% 까지증가하였다. 이후국고지원금의절대금액은꾸준히증가하였으나재정수입에서차지하는비중은계속감소하여 1999년통합직전까지 13% 로까지감소한것으로나타났다. 2000년건강보험통합과의 약분업이시행되면서재정이악화되어정부의재정지원은증가하였고, 2002년에 국민건강보험재정건전화특별법 이제정되었다. 이때국민건강증진기금에의한지원으로확대되었다. 또한국고지원규모를명확히명시하였는데, 그규모는지역보험재정의 50% 이고, 이중 35% 는일반회계 ( 년기준, 년은 40%), 15% 는건강증진기금에의한지원 ( 년기준, 년은 10%) 으로구분되었다. 이후정부지원은점진적으로감소하여 2010년 14.4% 로까지감소하는것으로나타났다. 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 069

72 제 4 장 표 4-5 건강보험재정조달추이 ( ) ( 단위 : 억원 ) 구분수입국고지출보험료지원금 보험급여비 관리운영비 ,131 1, ,789 1, ,513 1, 당기차액 ,833 10, ,304 9, , ,835 14,326 2,205 13,724 11, , ,321 18,835 3,639 21,640 18,026 1,924 2, ,689 23,317 5,868 24,910 19,264 2,326 7, ,924 63,056 11,656 96,101 76,656 5,968-7, ,277 72,288 15, ,442 92,856 6,956-9, , ,489 49, , ,135 10,167-13,724 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 년은국민건강보험공단추정치임. 제 4 절자격관리 제2절에서이미살펴본바와같이, 건강보험은적용대상자를직장가입자와지역가입자로구분하고있다. 직장가입자는 1인이상고용사업장의근로자및사용자, 공무원및교직원, 임의계속가입자 ( 부터적용 ), 건설일용직그리고그피부양자로구성된다. 피부양자는직장가입자에의하여주로생계를유지하는자로서보수또는소득이없는자를의미하며, 직장가입자의배우자, 직계존속 ( 배우자의직계존속포함 ), 직계비속 ( 배우자의직계비속포함 ) 및그배우자, 형제및자매를포함한다. 한편지역가입자는직장가입자와그피부양자를제외한자로, 주로농 어민, 도시지역자영자, 무소득자등이해당된다. 건강보험적용인구현황의변화를살펴보면아래표와같다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

73 표 4-6 건강보험적용대상자현황 ( 단위 : 천명 ) 구분 의료보장 48,901 49,672 50,001 50,291 50,581 50,665 건강보험 47,372 47,820 48,160 48,614 48,907 49,006 소계 25,979 29,424 30,417 31,413 32,384 32,664 직장 가입자 9,283 11,175 11,617 12,146 12,764 12,944 피부양자 16,697 18,250 18,800 19,267 19,620 19,720 부양률 ( 명 ) 지역 가입자 21,393 18,395 17,743 17,201 16,523 16,342 세대수 ( 세대 ) 8, ,058 8,111 7,940 7,887 부양률 ( 명 ) 의료급여 1,529 1,853 1, ,674 1,659 사업장 ( 개소 ) 548, , , ,899 1,004,557 1,010,183 자료 : 국민건강보험공단, 2011 년 1 분기건강보험주요통계, 년 3월현재, 건강보험과의료급여를포함한전체의료보장적용인구는 5,066만명이며, 이중의료급여대상자가 1,659 천명이고건강보험가입자는 4,900만명이다. 지역가입자는 1,634 만명으로 37.6% 를, 직장가입자가 3,266만명으로 64.4% 를차지하고있으며, 직장가입자는 2004 년이후매년약 100만명씩증가하고있는추세이다. 직장가입자 1인당평균부양가족수는 1.52 명으로 2004년대비 0.28 명감소하고있으며, 지역은 1.07 명으로 2004년대비세대당 0.41 명이감소하였다. 건강보험사업장수는 1,010,183 개소로 2004년 548,714 개소대비 1.8배증가하였다. 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 071

74 제 4 장 그림 4-7 직역별건강보험적용인구연도별추이 ( 단위 : 천명 ) 그림 4-8 가입자별평균부양가족수연도별추이 ( 단위 : 천명 ) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

75 다음으로가입자의자격신고및관리방식을살펴보자. 건강보험의자격은가입자의자격취득신고를통해이루어지는데, 직장가입자의경우사업장을통해본인의직장가입자자격취득을신고하고, 피부양자의경우피부양자자격취득을신고하게되며, 세대원으로구성된지역가입자의경우세대주가공단지사에직접자격취득을신고한다. 자격변동과상실의경우에도마찬가지이다. 자격을얻거나잃은경우, 당해직장가입자의사용자및지역가입자의세대주는그내역을자격취득및상실일로부터 14일이내에보험자에게신고하여야한다. 이를통해자격신고가접수되면공단의각관할지사는가입자본인과피부양자에대한신고내용을확인하여자격을결정한다. 건강보험가입대상자는공단본부가행정자치부, 국세청, 국민연금관리공단, 근로복지공단등의공적자료를통해확인하며, 의료급여대상자여부와국적상실등사실관계를파악한다. 직장가입자의피부양자와지역가입자의세대원구성을확인할때는행정자치부의 전국민세대구성 정보를이용한다. 지역가입자의자격관리와보험료부과및징수관리는세대단위로관리하고그세대의세대주에게일정한의무를부여하고있다. 또한세대주와세대원은모두건강보험의가입자로분류되어세대구성원모두가보험료의부과대상으로적용되어직장가입자에의하여주로생계를유지하는피부양자와구별된다. 반면직장가입자와피부양자는직장가입자의사업장에대한관리를통해자격관리가이루어진다. 소속사업장을먼저등록하고, 그사업장에소속된근로자 ( 또는공무원 교직원 ) 는그사업장의직장가입자로관리하도록하여사업장의사용자에게일정한의무를부여하고있다. 사업장은민간부문의근로자사업장과공무원 사립학교교직원사업장으로구분된다. 근로자사업장은직장가입자의적용대상이되는근로자가사업주에게고용되어근로를제공하는장소적개념으로 유기적인조직하에일정한관계를가지고실체상의 업 을계속적으로수행하는 사업소또는사무소 이다. 이경우사업장이개인또는법인사업장인가를구분하지는않는다. 결국직업의종별에도불구하고근로의대가로보수를제공받아생활하는자가있는모든사업장이적용대상이다. 단, 상시근로에종사할목적으로고용되지아니한근로자만있는사업장, 소재지가일정하지않은사업장, 근로자가없는개인사업장은적용에서제외된다. 10) 이로인해, 주로 1개월미만의기간동안고용되는일용직근로자, 시간제근로자, 비상근근로자등고용과소득이불안정한비정규직근로자들이직장가입자에서제외되는문제가발생하고있다. 이러한적용대상사업장은보험자인국민건강보험공단본부와지사, 그리고사업장자체에의해확정된다. 공단본부는월 1회소득자료와사업장관리내역자료등을수집하고, 지사는미가입사업장을세무서나업종별단체나협회등유관기관을통해수시로파악한다. 사업장의경우, 사업장의설립과변동시자진진고를통해적용사업장임을신고하며, 사업장확인과정에서적용대상자가이미건강보험에가입되어있는지여부, 사업장의휴 폐업여부, 타지사의관할여부등을확인한다. 10) 건강보험법제 10 조에따르면, 직장가입자에서제외되는자는다음과같다. 가 ) 1 월미만의기간동안고용되는일용근로자, 나 ) 선거에의하여취임하는공무원으로서매월보수또는이에준하는급료를받지아니하는자, 다 ) 소재지가일정하지아니한사업장의근로자및사용자, 라 ) 비상근근로자또는 1 월간의소정근로시간이 60 시간미만인시간제근로자, 마 ) 비상근교직원또는 1 월간의근로시간이 60 시간미만인공무원및교직원, 바 ) 의료급여법 에의하여의료급여를받는자, 사 ) 독립유공자예우에관한법률 및 국가유공자등예우및지원에관한법률 에의하여의료보호를받는자 ( 유공자등의료보호대상자 ) 로서건강보험의적용배제신청을한자. 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 073

76 제 4 장 제 5 절급여관리 건강보험제도는가입자, 보험자, 공급자의삼자간계약을통해형성되는의료보장제도이다. 이에따라공급자가가입자에게의료서비스를제공하는대가로보험자는공급자에게가입자를대신해서진료비의일부를지불하게된다. 이처럼지불보상제도란의료공급자에게진료의대가로지불되는진료비보상방식을의미하며, 크게의료공급자에대한것 ( 의사등 ) 과의료기관에대한것으로구분된다. 일반적으로의료공급자에대한보수지불은주로의료행위라는전문기술에대한보상을목표로하고, 의료기관에대한보수지불은시설, 장비, 물자, 운영비용등투입 (input) 비용에대한보상을의미한다. 지불제도는의료공급자의진료행위를변화시켜의료의질, 의료비, 진료비심사및관리방식에영향을미치고있어, 그방식을어떻게구성하느냐는매우중요한과제가된다. 오늘날국가별로운영되고있는지불보상제도를살펴보면, 대부분한가지형태로운영되지않고각공급자의특성과국가별상황에따라다양한형태를혼합하여적용하고있는추세이다. 우리나라의경우에도, 의료보험도입이래주된진료비지불방법으로자리매김해온행위별수가제 (FFS : Fee For Service) 를기반으로, 7개상병입원에대해서는포괄수가제 (DRG: Diagnosis Related Groups) 11) 를, 의료급여정신과, 장기요양시설및재가급여서비스에대해서는일당제를적용하고있다. 행위별수가제는진료에소요되는약제또는재료비를별도로산정하고, 의료인이제공한진료행위하나하나마다항목별로가격을책정하여진료비를지급하도록하는제도이다. 행위별수가제의수가산정방식은다음과같다. 직장건강보험료 = [ 보수월액 ( 보험료율의 1/2 2)] 2 * 종별가산율은의원및한의원은 15%, 병원 요양병원 한방병원은 20%, 종합병원 25%, 상급종합병원 30% 를적용 행위별수가제를구성하는요소중하나인상대가치점수는요양급여에소요되는시간 노력등의업무량, 인력 시설 장비등자원의양, 요양급여의위험도및생빈도를종합적으로고려하여산정한요양급여의가치를각항목간에상대적점수로나타낸것이다. 현재채택하고있는자원기준상대가치 (RBRVS: Resource Based Relative Values) 에기반한행위별수가제는 1994년 의료보장개혁위원회 에서처음으로제안되었고, 1997년상대가치산출및환산지수개발을완료하여비로소 2001년부터실시되었다. 그러나이후에도여러가지문제를노정하여수차례에걸친개정을단행했고, 현재는 2006년신 ( 新 ) 상대가치연구결과를반영하고있다. 이에신상대가치점수제는의사비용과진료비용이분리되고, 치료재료비용이별도분리되었으며, 진료위험도반영되었다. 그구성요소와세부내역은다음과같다. 11) 포괄수가제는한가지치료행위가기준이아니고, 환자가어떤질병의진료를위하여입원했는가에따라 DRG(Diagnosis Related Groups) 라는질병군 ( 또는환자군 ) 별로미리책정된일정액의진료비를지급하는제도이다. 미국에서의료비의급격한상승을억제하기위하여 1983 년부터 DRG 에기초를둔선불상환제도로개발하였고연방정부가운영하는메디케어환자의진료비지급방식으로사용되고있다. 이제도는의료비용의사전예측이가능하기때문에장기입원에대한인센티브를제거할수있는장점이있다 ( 건강보험심사평가원홈페이지 ) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

77 표 4-7 상대가치점수구성요소 구분 업무량 ( 의료서비스 ) 진료비용 ( 임상인력, 의료장비, 치료재료 ) 위험도 ( 의료분쟁해결비용 ) 세부내용 주시술자 ( 의사, 약사 ) 의전문적인노력에대한보상으로시간과강도를고려한상대가치 주시술자 ( 의사 ) 를제외한보조의사, 간호사, 의료기사등임상인력의임금, 진료에사용되는시설과장비및치료재료등을고려한상대가치 의료사고와관련된분쟁해결비용을고려한상대가치 상대가치점수의조정은요양기관및의료단체에서정부가고시한상대가치에대한조정을요청하고신기술의료행위의상대가치결정을신청하게된다. 이에건강보험심사평가원내에설치된 행위전문위원회 의검토를거쳐 건강보험정책심의위원회 의의결을거쳐고시하게된다. 행위별수가제의또다른구성요소인환산지수는상대가치점수 1점당가격, 즉단가를의미한다. 2001년부터공급자단체와공단간계약으로단일지수를설정하였으나, 2008년환산지수부터는의료기관유형별로공단과계약을하게되었다. 이에따라, 매년공급자 7개단체대표 ( 의원, 병원, 치과, 한방, 약국, 조산원 ) 가공단이사장과협상을통해계약하며, 협상이결렬될경우최종적으로 건강보험정책심의위원회 의심의의결을거쳐보건복지부장관이고시하게되어있다. 이를결정하기위하여경영수지분석, 원가분석, 지수모형, SGR 등이연구검토되었으나, 공급자와가입자간수가수준에대한이해가달라합의를도출하는데어려움을겪고있다. 계약이이루어지기시작한 2001년부터연도별환산지수의변화를살펴보면다음과같다. 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가원홈페이지, ( 단위 : 원 ) 유형분류 종합병원, 병원및요양병원 의원 치과병원, 치과의원 한방병원, 한의원 조산원 약국, 한국희귀의약품센터 보건소 보건의료원, 보건지소, 보건진료소 표 4-8 연도별환산지수변화 제 4 장전국민건강보험의관리운영및추진체계 075

78 제 4 장 행위별수가제는몇가지장점에도불구하고여러가지문제점을가지고있는데, 그중에서도가 장큰문제점은진료비를통제하지못한다는점이다. 건강보험급여비는아래표와같이지속적으로증가해왔다. 표 4-9 건강보험급여비연증가율변화 ( 단위 : 조원 ) 구분 계 보험급여비 ( 전년대비증가율 ) (13.1%) 21.6 (17.4%) 24.6 (13.8%) 26.7 (8.5%) 30.0 (12.7%) 관리운영비 기타지출 자료 : 건강보험심사평가원, 건강보험심사평가원홈페이지, 행위별수가제에의해발생하고있는문제점을극복하기위해 2002년부터 7개질병군 ( 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술, 자궁수술, 제왕절개분만 ) 에대해포괄수가제를적용해오고있다. 우리나라는현재포괄수가제를요양기관에대해강제적용이아닌자율적으로선택할수있게하여 2010 년 8월현재 2,321 개기관 ( 대상기관의 69.4%) 이자율적으로참여하고있다. 한편질병군별포괄수가제의문제점을보완한신 ( 新 ) 포괄수가제모형을개발해오고있다. 국민건강보험공단일산병원에서 2009년 4월부터 2010년 6월까지 20개질환군을대상으로 1차시범사업을실시하였으며, 2010년 7월부터현재까지 76개질환으로확장하여 2차시범사업을실시하였다. 향후시범사업결과를토대로신포괄수가제의확대실시여부를결정할예정이다. 다음으로요양급여비의청구및지급절차와과정을살펴보면먼저, 요양기관은건강보험법제 43조제1항및제2항에의거하여요양급여비용을건강보험공단과건강보험심사평가원에대해각각지급청구와심사청구를하고있다. 단, 요양기관의비용청구는절차를간소하게하기위하여요양기관이요양급여비용청구서에급여를받은자에대한요양급여비용명세서를첨부하여심사평가원에제출한다. 건강보험심사평가원에서는요양급여비용이관련법령과급여 심사기준에적합한지를심사하여, 12) 건보공단과환자가부담할급여비지급액확정하여그결과를건강보험공단과해당요양기관에각각통보한다. 이에공단은심사평가원으로부터요양급여비용심사결과를통보받아지급전사전점검후요양급여비용지급통보서에의거요양기관또는공급자에게해당요양급여비용을지급하게된다. 12) 심사에는일반심사와전문심사가있는데, 일반심사는일반사항및수가 약가등을전산프로그램으로점검하며, 전문심사는요양급여내용과비용에대한구체적확인이필요한경우심사직원, 심사위원 ( 회 ) 이정밀점검이이루어진다. 국민건강보험법제 59 조에의거하여설치된진료심사평가위원회는현재 1,050 인 ( 상근 50 인, 비상근 1,000 인 ) 이내의심사위원으로구성되어, 심사및평가기준개발, 주요심사 평가관련사항심의한다 ( 건강보험심사평가원홈페이지 ) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

79 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 5 장 전국민건강보험제도운영의성과및평가 제 1 절 성과 제 2 절평가

80 제 5 장 전국민건강보험제도운영의성과및평가 우리나라의건강보험제도는 1963년최초로의료보험법이제정된이래수차례에걸친법적 제도적변화를거치면서성장 발전해왔다. 현시점에서건강보험은 1977년제도시행초기의 의료보험을통하여의료비부담을분산 경감시키려는 도입목표를성공적으로달성한것으로평가되지만, 미흡한부문이있는것도사실이다. 이에본장에서는각부문별로한국의전국민건강보험제도운영에따른성과와문제점을평가해보고현재정부에서추진중인과제를제시해보고자한다. 제 1 절성과 1. 적용대상의확대전국민을대상으로하는의료보장제도를달성하는데소요된시간을비교해보면, 우리나라는세계적으로가장최단시간내에전국민의료보장을달성했다고할수있다. 독일은의료보험시행이후전국민의료보험을달성하는데무려 127년, 이스라엘이 84년, 일본이 36년이소요된반면, 우리나라는의료보험법이제정된 1963년을기준으로하면 26년, 직장의료보험이실시된 1977년을기준으로할경우 12년이라는시간이소요되었을뿐이다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

81 그림 5-1 국가별전국민의료보험달성기간 이처럼단기간에전국민을대상으로하는의료보장제도를달성한만큼, 그적용대상역시비약적으로확대되었다. 1977년부터 2005년까지건강보험적용인구의변화를비교해보면, 1977년 7월당시적용대상자는 320만명으로당시전체인구의 8.8% 에불과하였으나, 이후적용대상은 1980년 24.2%, 1990년 93.7% 로지속적으로확대되었고, 2000년건강보험조직통합이후에는약 96~97% 수준을유지하고있다. 표 5-1 연도별건강보험적용인구현황 ( 단위 : 천명 ) 구분 총인구 36,412 38,124 40,806 42,869 47,008 48,297 48,597 48,760 50,757 건강보험 계 ( 적용률 ) 3,200 (8.8%) 9,226 (24.2%) 17,995 (44.1%) 40,180 (93.7%) 45,896 (97.6%) 47,410 (98.2%) 48,160 (99.1%) 48,614 (99.7%) 49,127 (96.8%) 직장 3,140 5,381 12,215 16,155 17,578 23,724 25,774 26,761 28,426 공교 - 3,780 4,210 4,603 4,826 4,721 4,642 4,651 4,632 지역 ,570 19,422 23,492 18,965 17,743 17,201 16,068 주 : 의료급여는제외함. 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 건강보험적용인구의증가와함께적용사업장역시급격히증가했다. 2011년말기준으로, 건강보험적용사업장수는총 1,046,998 개소이며, 이중직장사업장은 1,032,118 개소로 98.5% 를차지하고있으며, 공교사업장은 14,880 개소로 1.5% 를차지하고있다. 이는 1979년 7,523 개소에불과하던것에비해무려 139배가증가한수치이다. 특히, 2001년이후 5인이하의소규모사업장이대규모적용사업장으로편입되면서급격한증가를보여 2011년까지연평균 17.1% 가증가하였다. 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 079

82 제 5 장 표 5-2 연도별건강보험적용사업장현황연도별건강보험적용사업장현황 ( 단위 : 개소 ) 구분 계 7,523 62, , , , ,435 1,046,998 직장 4,364 56, , , , ,881 1,032,118 공 교 3,159 6,462 7,216 8,381 10,223 12,554 14,880 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 적용인구및적용사업장의증가와더불어내국인뿐만아니라건강보험의적용을받는외국인과재외국민수역시증가했다. 13) 2010년말기준, 건강보험에가입되어있는외국인수및재외국민수는총 481,088 명으로외국인이 456,932 명, 재외국민이 24,156 명으로나타났다. 이는이들에대해건강보험적용이시작된첫해인 2001년의 70,245 명보다무려 6.8배가증가한수치이다. 표 5-3 연도별건강보험가입외국인및재외국민현황 구분 ( 단위 : 명 ) 총계 70, , , , , , , ,088 외국인 - 직장 - 지역 67,545 41,876 25, , ,444 47, , ,844 55, , ,343 55, , ,731 71, , ,170 85, , ,489 95, , , ,405 재외국민 - 직장 - 지역 2, ,615 14,261 9,169 5,092 16,116 10,681 5,435 19,602 13,226 6,376 22,146 15,156 6,990 23,365 16,181 7,184 22,317 15,891 6,426 24,156 17,584 6,572 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, ) 직장가입자적용사업장에근무하거나공무원및교직원으로임용및채용된외국인과재외국민은 2001 년 6 월부터신청에의해적용되기시작했으며, 2006 년부터는본인신청이없더라도내국인과같은기준으로당연적용을받게되었다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

83 그림 년시도별외국인수및재외국민수와건강보험적용인구대비점유율현황 자료 : 국민건강보험공단, 2010 건강보험주요통계, 보장성확대 건강보험보장성은꾸준히향상되어왔으며, 전체보장률은 2004 년 61.3% 에서 2009 년에는 64.0% 로향상되었다. 전체보장률뿐만아니라고액중증질환, 특히암질환의경우 2004년 49.6% 에서 2008년 67.9% 로 18.3% 포인트가향상되어다른질환에비해보장성이더욱강화되었다. 암환자의보장성이더욱확대됨에따라환자들의경제적부담은점점줄어들게되었다. 암환자를중증환자로분류하여비싼진료비로인해도중에치료를포기하는사람들을줄이기위해노력한결과, 공단은 2001년건강보험암환자총진료비 862억중 623억을부담하였으나 2007년에는 2,838억중 2,513 억을부담하고있다. 국민의료비대비공공보건의료지출비중을다른국가들과비교해보면, 우리나라는 2008년현재 55.3% 로 OECD 평균인 71.4% 에비해여전히낮은수준에머물러있다. 하지만변화추이를살펴보면, 우리나라는 1983년 33.4% 에서지난 25년간약 22% 포인트가증가한반면, 동기간 OECD 평균은 75.1% 에서 3.7% 포인트감소하였다. 다음으로입원과외래로구분되는진료부문별건강보장의보장률을살펴본결과, 입원부문의보장률은미미한증가세를보이는반면, 외래부문의보장률은비교적큰폭으로향상된것으로나타났다. 입원부문의명목보장률 14) 은 1995년이후 80% 수준을유지하고있는반면, 실질보장률 15) 은 2000년대초반 65% 대에이르렀으나, 이후 55% 대로하락하였다. 1995년이후부터 2000년대초반까지는명목보장률과실질보장률의격차가줄어드는추세였으나, 그이후에는격차가다시벌어지는추세를보이고있다. 외래진료의경우에는명목보장률과실질보장률이모두향상되고있으며, 그격차역시줄어드는추세를보이고있다. 14) 명목보장률 ( 건강보험급여영역의보장률 ) = 법정본인부담 /( 보험자부담 + 법정본인부담 ) 15) 실질보장률 = ( 법정본인부담 + 비급여본인부담 )/( 보험자부담 + 법정본인부담 + 비급여본인부담 ) 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 081

84 제 5 장 표 5-4 연도별건강보험보장률및본인부담율현황 ( 단위 : %) 연도 구분 건강보험보장률 본인부담율 계법정부담비급여 1995 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 입원외래 주 : 1998 년이후는종별보정후의값임자료 : 국민건강보험공단, 건강보험환자진료비실태조사, 2002, 2006, 2009, 건강보험의보장률이높아진만큼상대적으로본인부담율은낮아져서의료비에대한가계부담은점차경감되었다. OECD Health Data 2006에따르면, 우리나라의경우전체의료비지출중본인부담이차지하는비중은 1985년 56.5% 에서 2004년 36.9% 로줄어든것으로나타났다. 같은기간동안 OECD 국가의본인부담비중은 16.3% 에서 19.8% 로일부증가하였다. 우리나라의본인부담비중은 OECD 평균에비해여전히높은수준이지만, 우리나라와 OECD 국가와의격차는 1985 년 40.2% 에서 2004년 17.1% 로크게감소하였다 ( 국민건강보험공단 건강보험심사평가원, 2007:15) 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

85 그림 5-3 총의료비대비본인부담비중변화 자료 : OECD Health Data 2006, 국민건강보험공단 건강보험심사평가원, 2007 재인용 3. 의료접근성향상건강보험급여비의증가는건강보험의보장성확대와함께국민의료이용의접근성향상에따른이용량증가를의미한다. 1977년의료보험실시이후국민의의료서비스이용량은폭발적으로증가하여현재에는오히려의료서비스과잉이용을우려하는상황이되었다. 건강보험도입시점인 1977년에비해 2008년에는 1인당외래방문횟수가 0.7 회에서 15.1 회로급증하였고, 이는 OECD 평균인 7.3 회의 2배를상회하는수준이다. 또한 1인당입원일수는 0.1 일에서 1.7 일로증가하여 OECD 평균수준인 1.2일을넘어섰다. 의료서비스이용현황을보다구체적으로살펴보면, 건강보험적용인구는 1980년 923만명에서 2010년 4,861 만명으로 5.26 배증가하였는데, 전체의료이용일수는 1인당평균 1980년 4.9일에서 2010년 18.5일로 3.7 배증가하였다. 1980년부터 2010년까지평균입원일수는 0.4 일에서 2.12일로 5.3배증가하였으며, 평균외래일수는 4.6일에서 일로 3.55배증가했다. 표 5-5 내원일수현황 ( 단위 : 일 ) 구분 평균내원일수 ( 적용인구 1 인당 ) 계 입원 외래 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단홈페이지, 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 083

86 제 5 장 1980년부터시작된건강검진사업은지난 28년간그대상을지속적으로확대해왔으며 2007년에는만 40세및만 66세를대상으로하는 생애전환기건강진단 과만 6세미만영유아를대상으로하는 영유아건강검진 이시작되었는데, 기존의국가건강검진사업과비교해볼때, 이는의학적 보건학적근거에기반을둔전혀새로운검진사업이었다 ( 보건복지부, 2009: 644). 먼저국가건강검진사업의수검률변화를살펴보면, 일반건강검진수검률은 2002년 43.2% 였으나이후지속적으로상승하여 2009년에는 66.0% 까지증가하였다. 뒤늦게시작된암검진과영유아건강검진의경우에도수검률이지속적으로상승하였으며, 특히생애전환기검진은 2002년 8.2% 에서 2009년 45.3% 까지가장큰폭으로상승하였다. 표 5-6 국가건강검진사업수검률현황 ( 단위 : %) 구분 일반건강검진 암검진 생애전환기건강진단 영유아건강검진 자료 : 보건복지부, 국가건강검진사업의연도별검진비지급현황의변화를살펴보면, 2004년 1,813억원에서 2009년 7,251 억원까지상승하여지난 5년간약 4배가증가하였다. 2009년기준, 일반검진비용이 3,617 억원으로가장큰비중을차지하고있고, 다음으로암검진비용이 3,046 억원, 생애전환기가 389억원, 영유아검진이 199억원순으로나타났다. 특히, 암검진사업은 2004년 316억원에불과했던지급액이지난 5년간약 10배가증가하여가장큰폭의증가를보였다. 표 5-7 국가건강검진사업검진비지급현황 ( 단위 : 억원 ) 구분 계 1,813 2,349 3,574 4,273 5,791 7,251 일반건강검진 1,497 1,798 2,225 2,327 2,873 3,617 암검진 ,349 1,615 2,051 3,046 생애전환기건강진단 영유아건강검진 자료 : 보건복지부, 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

87 일반건강검진사업의직역별수검률변화를살펴보면, 지역가입자의수검률이가장낮고직장가입자의수검률이가장높게나타나고있음을알수있다. 2005년 5인미만사업장까지직장가입자가확대되면서 2006년에는일시적으로직장가입자의수검률이하락하기도했으나전체적으로는매년지속적으로증가하였다. 직장피부양자의수검률은 2002년 25.1% 에서 2009년 59.8% 까지지난 7년간총 34.7% 포인트가증가하여연평균 5.0% 의증가율로가장큰폭으로증가하였다. 표 5-8 일반건강검진직역별수검률현황 ( 단위 : %) 구분 직장가입자 지역가입자 직장피부양자 자료 : 보건복지부, 한편건강검진사업에대한만족도역시최근에실시된조사결과에따르면긍정적으로평가되고나타나고있다. 생애전환기건강진단을받은 6,000 명을대상으로한설문조사 ( 이애경외, 2008) 결과, 수검자의 69.8% 가프로그램에만족한다고응답했고, 생활습관개선의지가없던 4,110 명이생애전환기건강진단 2차검진을받은후에 55.6% 가생활습관개선의지를표명했으며, 6개월이지난후에도이를실천하는비율이 61.7% 로나타났다. 또한새롭게선보인상담프로그램에대해응답자의 70.7% 가만족한다고응답했다. 또영유아건강검진의초기년도효과분석 ( 정희정, 2009) 에따르면, 1,015명을대상으로설문조사한결과, 수검자의 73% 가만족한다고응답했으며, 유소년율은 3.1% 로특히발달장애의심아동은 99% 가비정상이고, 이들모두조속한치료가필요하고향후장애를유발할가능성이있는질환을가진것으로나타났다 ( 보건복지가족부, 2009: ). 4. 의료자원의증가전국민에게보편적의료서비스를제공하기위한의료자원 ( 요양기관, 병상수, 의료관련인력등 ) 역시과거에비해상당히증가하였다. 1980년대비해 2000년대에들어요양기관은 12.3배, 병상수는 8.4배, 의사인력은 3.6배, 간호인력은 2배성장한것으로나타나고있으며, 이러한규모의확대로국민들의의료접근성은보다향상되었다. 먼저요양기관의연도별변화추이를살펴보면, 1979년 6,350 개소에불과했던요양기관은 2010 년 8만 1,715 개로지난 30여년간약 13배가증가했다. 2010년요양기관종별로증가현황을보면 (2009년말대비 ), 병원급이상요양기관이 159개소가증가했고 ( 종합병원이 2개소, 병원이 141개소, 치과병원이 8개소, 한방병원이 8개소 ), 의원급요양기관 1,174 개소증가 ( 의원 443개소, 치과의원 444개소, 한의원 284개소 ) 했으며, 약국 82개소, 보건기관이 8개소증가했다. 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 085

88 제 5 장 표 5-9 연도별요양기관종별현황 ( 단위 : 개소 ) 연도 계 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한의원보건기관 조산원약국 ,075 70,412 72,941 75,081 76,803 78,407 80,298 81, ,107 1,320 1,639 1,880 2,043 2,184 23,596 24,314 25,180 25,780 26,141 26,521 27,036 27, ,571 12,086 12,553 12,994 13,339 13,719 14,245 14, ,718 9,171 9,760 10,293 10,859 11,321 11,789 12,073 3,407 3,418 3,424 3,436 3,445 3,451 3,462 3, ,302 19,847 20,302 20,630 20,730 20,841 21,014 21,096 자료 : 국민건강보험공단, 2010 건강보험주요통계, 이처럼의료기관이증가함에따라병상수도증가해왔다. 총병상수는 1979년 61,552 병상에서 2009년에는 498,302 병상으로 8.09배증가하였다. 표 5-10 요양기관및병상현황 ( 단위 : 개소 ) 구분 요양기관수 6,350 13,413 43,502 53,510 61,836 75,081 76,803 78,461 90,380 병상수 61,552 99, , , , , , , ,302 자료 : 국민건강보험공단, 2010 건강보험주요통계, 한편의료기관이급증함에따라의사, 간호사, 약사등의료인력역시함께증가하였다. 의사는 1982년 25,097 명에서 2009년 98,434 명으로 3.9배증가했고, 동기간에치과의사는 4,266명에서 24,639명으로, 한의사는 3,268명에서 18,401 명으로크게증가했다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

89 표 5-11 연도별의료인력현황 ( 단위 : 명 ) 구분 의사 25,097 29,596 42,554 57,188 72,503 88,140 91,475 95,088 98,434 치과의사 4,266 5,436 9,619 13,681 18,039 22,255 23,126 23,924 24,639 간호사 119, , , , , , , , ,568 한의사 3,268 3,789 5,792 8,714 12,108 15,849 16,732 17,541 18,401 약사 26,307 29,866 37,118 43,269 50,623 55,831 57,176 58,363 59,717 출처 : 보건복지부, 2010년보건복지통계연보, 건강수준의향상지난시기동안건강보험은제도적발전과더불어국민의높은보건수준을달성하는데기여했다. 물론, 한국가의건강지표는보건의료체계이외에도사회경제적인제반환경의영향을받지만, 상당부분은건강보험제도의발전에따른의료보장증진의결과로해석될수도있다. 먼저, 우리나라의영아사망률은과거에현저히높았으나오늘날선진국수준으로급감했다. 1970년출생아 1,000명당 57.5 명이었으나, 2008년에는 5.3명으로 OECD 평균인 5.2명과유사한수준까지떨어졌다. 반면평균수명은급격히증가하였는데, 2006년에는 OECD 평균을상회하게되었다. 1948년평균수명은 46.8세였으나, 2006년에는 79.1세로증가하여, OECD 평균 78.9세보다높아졌다. 성별에따른남녀평균수명의차이는 1980년 8.2년의차이를보였으나, 이역시점차좁아져 2006년에는 6.7 년의차이를보이고있다. 2008년현재기대수명은전체 80.1 년, 남자 76.5 년, 여자 83.3년으로여자가남자보다 6.7 년더오래사는것으로나타나고있다. 10년전인 1998년에비해남자는 5.4 년, 여자는 4.8년이증가하였으며 2007년에비해남자 0.4 년, 여자 0.6 년이증가했다. 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 087

90 제 5 장 그림 5-4 성별기대수명및사망률변화추이 자료 : 통계청, 인구동태통계조사, 우리나라주요 5대암생존율은 90년대말에비해 2000년대중반에많이향상되었다. 암에걸리더라도진단과치료뒤 5년이상생존한환자의비율이위암 16.5%, 대장암 12.1%, 간암 10.1%, 유방암 6.7%, 자궁경부암 0.5% 씩향상되었다. 국제비교생존율에있어서도위암, 대장암, 간암, 유방암, 자궁경부암등이미국에비해생존율이높은것을알수있다. 특히, 위암은그생존율의격차가매우크다. 우리나라건강보험제도는국제적평가를통해인증된바있다. 최근국가보건의료체계에대한국제비교결과에서일부확인되고있는데, 2004년 The Conference Board of Canada에서발표한자료에의하면, 주요 OECD 24개국가운데서 5위에해당하는상위권으로평가되었고, 2006년 OECD에서는일본, 영국과함께우리나라를비용효과적인보건의료체계국가로분류한바있다. 또한건강보험제도의성과를국제적차원에서공유하기위해지난 5년간건강보험공단이운영하는국제연수과정을통해저개발국 95개국대표 235명이한국의건강보험제도를소개한바있으며, 2005년부터 2009년까지 54개국 498명의방문단이건강보험공단을방문하여제도운영의노하우등을배워갔다. 이는국제적위상이높아진것을반증하는것이라할수있다. 제 2 절평가 전절에서기술한바와같이한국의건강보험은세계에서유례를찾아볼수없을만큼최단기간내전국민의료보장체계를구축하였고의료기관접근성제고를통해국민의건강증진향상에 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

91 큰역할을담당하였으며안정적인의료서비스공급을위한제도형성및보건의료산업의성장기틀을마련하는데기여하였다. 그러나이러한성과못지않게한국의건강보험은해결하여야할많은과제가있는것으로평가되고있다. 첫번째는보장성강화문제로한국에서는지속적인보장성강화정책을추진하여입원진료를비롯한고액 중증환자에대한보장성은크게개선되었으나, 아직선진국에비해서보장률이상대적으로미흡한것으로평가받고있으며건강보험재정을고려한합리적인보장성강화정책이추진되어야할것이다. 두번째로고민해야할문제는매년건강보험급여비는큰폭으로증가하고있고향후한국에큰영향을미칠것으로예상되는인구구조의고령화에따른노인인구비중의증가등으로건강보험급여비지출이큰폭으로증가할것으로예상되는데비하여한국의진료비지불제도가비용유발적인행위별수가제를채택하고있다는점을들수있다. 물론수요측면의요인등이복합적으로작용하여진료비용상승을유도하고있지만공급요인인비용유발적인지불제도도주요요인으로작용하고있어이러한문제를해결할수있도록진료비지불제도를합리적으로개편하려는고민이필요할것이다. 그림 5-5 연간일인당외래진료일수 자료 : 국민건강보험공단내부자료, 국민건강보험공단, 세번째로보험료부과체계개선및재원의안정적확보문제인데직장 지역간보험료부과요소의차이로인한부담의형평성문제, 직장피부양자의무임승차와지역가입자낮은소득파악률등이건강보험재정운용의저해요소로평가받고있다. 이러한문제를해결하기위한보험료부과체계의단일화와수입재원의다양화가요구되고있다. 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 089

92 제 5 장 표 5-12 직장에서지역으로자격변동시 년도 구분 세대수 계보험료감소세대 ( 가입자 ) 보험료증가세대 ( 가입자 ) 직장평균 지역평균 세대수 감소율 직장평균 지역평균 세대수 증가율 ( 단위 : 세대, 원, %) 직장평균 지역평균 ,003 41,414 53, , ,746 27, , ,124 75, ,057 46,116 58, , ,229 30, , ,652 84, ,293,255 45,013 54, , ,256 27, , ,715 81, ,300,999 48,353 57, , ,536 29, , ,546 87,554 주 : 본인부담보험료기준. 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단내부자료, 표 5-13 지역에서직장으로자격변동시 ( 단위 : 세대, 원, %) 년도 구분 세대수 계보험료감소세대 ( 가입자 ) 보험료증가세대 ( 가입자 ) 지역평균 직장평균 세대수 감소율 지역평균 직장평균 세대수 증가율 지역평균 직장평균 ,023,400 56,019 37, , ,646 33, , ,265 42, ,004,653 60,985 41, , ,525 36, , ,525 47, ,304,428 58,147 39, , ,555 33, , ,868 46, ,382,751 59,072 42, , ,112 35, , ,686 50,392 주 : 본인부담보험료기준. 자료 : 국민건강보험공단, 국민건강보험공단내부자료, 네번째는예방및증진사업부족및건강보험의관리 운영의효율성문제인데건강보험재정에대한증진기금지원에도불구, 예방및증진사업비비중은매우낮은것으로평가받고있으며건강검진이외에별도건강증진사업이부재한것또한현실이다. 다음으로단일보험자체계유지로인한문제인데물론관리운영측면에서장점도있지만국민건강보험공단의급여비지출에대한낮은책임성등경쟁요소부재를해결하기위한대책마련이필요하고단일보험자방식의한계를극복하기위한내부경쟁시스템의활용을고민해야할시점이다. 마지막으로일차의료의왜곡문제인데일차의료는단순한질병의치료뿐만아니라건강증진, 예방, 상담등포괄적 (comprehensiveness) 서비스를지속적으로 (continuity) 제공하면서지역사회주민과밀접한관계를유지하는책임성 (accountability) 있는주치의체계를말하는것으로 ( 긍정적으로 ) 평가되고있음에도불구하고한국에서는일차의료가과당경쟁과자원의과잉투입으로인 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

93 한낭비적구조를가지고있으며, 질병의치료에국한된서비스의제공으로국민의기대와보건학적요구에제대로부응하지못하고있어이에대한개선이필요한것으로평가되고있다. 지금까지한국의전국민건강보험운영에대한성과와평가를중심으로살펴보았는데이러한평가와관련해서현재한국에서는국가적차원에서보건의료전부문에서보다적극적이고신속한정책적대응을추진하고있다. 저출산 고령화에대응하는임 출산및노인의료비부담완화, 선진국수준의보장성강화, 재정의안정적운용, 보험약제비의합리적관리, 진료비지불보상방식의개편, 의료전달체계의재정립, 예방사업의강화등을중요한과제로들수있다. 가. 임 출산및노인진료비지원확대먼저저출산 고령사회에대비한건강보험의제도적대응으로임산부와영유아를대상으로임신및출산과관련진료비에대한보장성을강화하여미래사회의성장동력을확보하는데기여할필요가있다. 현재에도시행하고있는 고운맘카드 등임 출산비등출산관련진료비수준을더욱확대 지원하고, 소아선천성질환급여를확대해나갈필요가있다. 다음으로고령사회를대비하여가족의부양을사회적부양으로승화시킨노인장기요양보험제도의조기안착화와제도적보완및개선을통해질좋은서비스를꼭필요한노인에게지원하는시스템을구축해야한다. 이를위해, 장기요양등급판정체계를개선하고급여서비스를다양화하는등관리운영을합리화하고, 장기요양서비스제공에따른투입, 과정, 산출, 결과등의요소를측정할수있는성과평가지표를개발하여서비스질평가에적용하는등서비스질을향상할필요가있다. 또노인층을대상으로한예방활동을강화하기위해보건소및공공의료기관, 자원봉사단체등지역사회자원과연계하여정기검진, 건강증진교육, 만성질환관리등의활동을전개하고, 장기요양서비스제공체계를지역사회기반으로단계적전환을모색할수있다 ( 건강보장선진화위원회, 2010: 60-62). 나. 선진국수준의보장성강화와공공재원비중확대 2005년이후현재까지암, 희귀난치성질환, 심뇌혈관질환등을대상으로지속적인보장성강화를추진해왔으며, 향후에도고액- 중증질환및고액이발생하는항목들에대해서는본인부담구조의개편을통해고비용-중증질환을중심으로가계의의료비부담을지속적으로줄여나가는정책이요구된다. 또한, 건강보험에서는소득계층별로본인부담상한액에차등을주는본인부담상한제를실시하고있다. 즉, 보험료분위하위 50% 가입자에대해서는연간 200만원이상의본인부담진료비를면제해주고있고, 보험료분위 50~30% 가입자에대해서는연간 300만원이상의본인부담진료비를면제해주고있으며, 보험료분위상위 20% 가입자에대해서는 400만원이상의본인부담진료비에대해면제를해주고있다. 이처럼상대적으로소득수준이낮은건강보험가입자에대해서는보다큰의료보장을제공하고있으며, 이같은본인부담상한제의대상은 2005년 11만여명에서 2009년에는 46만여명으로확대되었고, 연간지급액도 2005년 620억원에서 2009년 1,800억원으로증가하였다. 향후에도본인부담상한제정책에대한다각적평가를통해이를점차확대해나가는동시에사각지대에놓여있는건강보험취약계층을위한지원방안을더욱강화해야한다. 현재 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 091

94 제 5 장 건강보험및지자체, 그리고다양한비영리기관들에서보험료및의료비지원사업등으로일부지원을하고있으나, 여전히저소득층및사회취약계층의의료접근성은그리높지않은편이다. 우리나라가전체국민의료비중공공재원이차지하는비중이지속적으로증가하여왔음에도불구하고, 여전히선진국에비해낮은수준에머물러있음은주지의사실이다. 2008년기준우리나라의공공재원비중은 55.3% 로 OECD 평균인 71.7% 에비해매우낮은수준이다. 그러므로공공부문에서의보장률은더높은수준으로향상될필요가있다. 다. 재정안정화를위한보험료부과체계개선과다양한재원확보방안마련향후앞서언급한바와같이, 선진국과유사한수준으로건강보험보장성을확대하기위해서는보험재정의수입구조가무엇보다도안정적으로확보되어야한다. 이를위해서는, 적정수준의보험료인상과더불어추가적인재정확충방안이필요하다. 먼저건강보험재정가운데가장큰비중을차지하고있는보험료에대한접근이이루어져야한다. 현재의보험료부과체계를재편함으로써직장가입자와지역가입자간형평성을개선하는노력과더불어현행보험료수준을적정수준까지단계적으로인상할필요가있다. 건강보험을실시하고있는주요국가의보험료율을비교해보면, 우리나라의보험료율은상대적으로낮은수준이다. 2008년기준으로독일 14.0%, 프랑스 13.8%, 일본 8.5% 인반면, 한국은 2011년기준 5.64% 에머물러있다. 보험료율을단계적으로상향조정하는과정에서국민적동의를얻는과정과동시에선행또는병행되어야하는것은건강보험료부과체계를재정비하는것이다. 보험료부과체계의합리적개선은지난건강보험통합과정에서지속적으로제기되어온건강보험의요원한개혁과제중하나이다. 그간의많은연구와노력으로부분적개선을이루었으나, 여전히상이한보험료부과체계는지역가입자와직장가입자간반목과건강보험에대한불신을재촉하는요인으로작용하고있다. 이는과세기반인수입구조의투명성과직결되어있어매우난해한과제이긴하나단일보험료부과체계를마련을위한노력을지속해나갈때보험료조정에대한국민적동의와수용을얻을수있을것이다. 그러나향후보험료수입만으로안정적재정수지균형을유지하기는거의불가능할것이다. 따라서보험료이외의다양한수입재원을발굴해야한다. 현재의건강보험재원구성은대부분의보험료와일부국고지원으로이루어지고있다. 국고보조는건강보험료수입의 20% 에상당하는금액을지원하고있으며, 이는 14% 의정부지원금과 6% 의담배부담금으로구성된다. 즉, 2010 년현재건강보험전체재정중보험료수입이 84%, 국고지원이 11%, 담배부담금이 4%, 기타 1% 로구성이되어있다. 이외에도음주, 흡연등과같이건강을직접적으로해치는위해요인과대기오염을유발하는화석연료등간접적으로건강을위협하는요인은사회경제적비용을유발하고있다. 따라서이들건강위해요인의소비감소를유도하여사회적비용을절감하고, 경제적기회비용을반영하기위해건강부담금을신설및확대하는방안역시논의가진행중이다. 라. 보험약제비의합리적관리 2007 년건강보험진료비중에서약제비비중은 24.7% 를차지하는데, OECD Health Data 를 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

95 활용하여국민의료비중외래약제비비중을비교해보면, 우리나라는다른주요국가에비해훨씬많은약제비를지출하고있는실정이다. 또약제비증가율의속도역시매우높은수준인데, 2001 년에서 2007년사이의약제비증가율을국가별로비교한결과, 이탈리아가 6.6%, 일본이 29.8%, OECD 평균이 51.1% 인데비해, 우리나라는 75.3% 로나타났다. 이렇듯약제비비중과증가율이높게나타나는주요원인으로요양기관에게저가의약품구매동기가결여되어있으며, 정확한실거래가파악시스템이미흡하고, 약가인하체계가미흡하다는점들이지적되고있다. 보험약제를합리적으로관리하기위해서, 기존개별품목에대한미시적약가관리방식에서총액목표치에대한거시적약제비관리방안으로전환하는한편, 의약품유통구조를투명화하여품질을강화하고실거래가파악되도록함으로써약가산정기준을합리화해야한다. 약제사용평가 (Drug Utilization Review, DUR) 를강화하여의약품의적정사용이가능한관리기전을마련할필요가있다. 생물학적동등성시험확대, 요양기관인센티브등의제도적기반을마련하여양질의저렴한제네릭의약품사용을촉진하는노력도병행되어야할것이다. 16) 마. 지출비용합리화를위한진료비지불방식의개선날로증가하는보건의료비의해결을위해서는의료서비스의질을훼손하지않는다는전제하에지불제도의변화를고려하지않을수없는상황이다. 앞서살펴본바와같이, 현재우리나라진료비지불제도의근간은행위별수가제이며, 일부입원질환및시술에대해서포괄수가제와일당정액제를적용하고있다. 행위별수가제는의료비증가를유발하는요인이상존하고있어변화가필요하다는지적이끊임없이제기되어왔다. 행위별수가제는서비스제공량을기준으로진료비를보상하기때문에의료공급자의불필요한진료를유발시키거나합병증이발생해도비용이보상되는등미시적효율성이떨어지고, 진료비통제가어려우며, 진료비총액예측이거의불가능하여거시적수준에서건강보험재정의지속가능성과안정성이저해되고있다 ( 건강보장선진화위원회, 2010: 52). 선진국의사례를볼때, 행위별수가제에만의존하는나라는거의없으며대부분다양한지불방식을혼용하여사용하고있다. 따라서그간의연구와성과를바탕으로우리나라도행위별수가제뿐만아니라다양한방식의지불제도를도입하여우리나라실정에맞는지불제도를개발함으로써미시적효율성과거시적효율성을보다강화할수있을것이다. 먼저거시적차원에서총진료비수준과증가율을사회적으로합의가능한범위에서설정하여관리하는총액계약제를도입할필요가있다. 이를현실화시키기위해서는부문별지출목표제방식또는총액상한제방식등우리실정에적합한방식으로개발하는과정이반드시필요할뿐만아니라사회적합의가중요한만큼다양한의료공급자, 수요자, 시민사회, 보험자, 정부등관련이해관계자들의논의구조를성숙시키는노력이요구된다. 16) 2010 년 2 월 16 일에보건복지부는 의약품거래및약가제도투명화방안 을공개하여, 약가마진을인정하는저가구매인센티브제를오는 2010 년 10 월부터시행하고있는데정부가발표한투명화방안은 1 시장형실거래가상환제 ( 저가구매인센티브제 ), 2 실거래가위반약가인하상한제, 3 쌍벌죄, 4 리베이트품목비급여전환, 5 내부고발포상제, 6 처방총액인센티브제, 7 제약 R&D 투자유인대책, 8 보험약결재기일의무화등이포함되어있음. 이와더불어 2011 년 8 월 12 일건강보험정책심의위원회에서는 약가제도개편및제약산업선진화 방안을발표했는데특허만료후 1 년간은오리지널은특허만료전가격의 70%( 기존 80%), 복제약은 59.5%( 기존 68%( 퍼스트복제약기준 )) 로인하하고특허만료 1 년경과후는오리지널과모든제네릭특허만료전오리지널가격의 53.55% 로일괄인하하기로결정함 제 5 장전국민건강보험제도운영의성과및평가 093

96 제 5 장 다음으로미시적효율성을강화하기위해서현재의행위별수가제의상대가치체계를보완하는한편의료공급자와보험자의적절한재정분담을통해지불단위를보다포괄화할필요가있다. 입원부문에대해서는현재공단산하일산병원을중심으로시범사업중인신포괄수가제를확대적용하고, 외래부문중일차의료영역에대해서인두제수가를개발하여적용할수있다. 물론이를위해서는의료전달체계가분명히정립되어야한다. 바. 의료전달체계의재정립과일차의료의강화우리나라의보건의료자원과의료이용량은비약적으로확대되어왔다. 이는의료수요자의입장에서볼때, 의료접근성이향상된다는긍정적효과와성과로여겨진다. 하지만그수준과정도가지나치게많이과잉공급될경우오히려비효율적이고재정낭비적요인일될수있다. 국제적수준에서비교해볼때, 외국에비해긴재원일수와낮은병상가동율, 인력및병상당이용일수의감소또는정체현상등은의료자원의비효율적이용양상을보여주고있다. 원칙적으로는자원활용의거시적효율성을제고하기위해양질의의료자원이유형별, 지역별로균형적으로분포될수있도록유인또는강제하는국가적차원의의료자원관리정책이수립되어야한다. 이를위해, 서비스질평가체계구축, 의료인력교육및배출시스템정비, 지역별적정의료수요에따른병상총량제도입, 의료취약지의료기관또는필수서비스제공기관에대한수가인센티브를제공등을검토할수있다. 한편, 붕괴된의료전달체계를재정립하기위해, 문지기기능을담당하는주치의제도를우리실정에맞게개발하여도입함으로써일차의료중심의평생건강관리서비스가제공될수있도록해야할것이다. 더불어의원급병상및병원의외래비중을단계적으로축소하도록유도하는인센티브를제공하고, 의료기관간환자의뢰및회송을의무화할필요가있다. 사. 사전예방사업의강화치료중심의건강보험적용뿐만아니라건강증진및예방사업, 질병에대한사전관리, 재활에이르는전단계에건강보험적용이확대될수있다. 질병및부상이발생한이후에적절한치료등의사후적대응을통해병이더이상악화되는것을방지하는것은매우중요하다. 그러나질병의발생을미연에방지하는사전적예방이사후적치료보다개인적차원에서건강한삶을더오랫동안지속시키고, 국가적차원에서는의료비용을절감하는가장비용효과적인방법이다. 따라서새로운질병관리방법, 즉사전예방적차원에서질병을조기발견하고개인의건강행태를개선시키기위한건강증진적접근이요구된다. 현행국가건강검진에기반을두고전연령별평생건강검진프로그램으로확대강화하기위해서는검진내용과과정을보다체계화하여내실을다지고, 관리주체별로시행되고있는검진을통합하여관리운영의효율성을제고할필요가있다. 만성질환은그원인이매우다양한데, 특히식사, 운동등개인의건강행태에의해발생되는경우가많은편이다. 미국공중보건학회의연구에의하면흡연, 음주, 운동부족, 영양과다이어트, 고혈압, 고지혈증등이만성질환을유발시키는위험인자들로알려져있다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

97 2011 경제발전경험모듈화사업全국민건강보험제도운영과시사점 제 6 장 시사점

98 제 6 장 시사점 지금까지한국의국민건강보험이어떻게태동했고, 어떤과정을거쳐발전했으며, 국민건강보험관련정책은어떻게변해왔고, 국민건강보험은어떤방식으로운영되고있는지를살펴보았다. 또한현재시점에서한국의국민건강보험은어떤평가를받고있고, 어떠한점이향후해결해야할문제인가를분석해보았다. 현재까지의서술내용을바탕으로본장에서는한국의국민건강보험제도발전과정이건강보험을도입하려고하는후진국에어떤시사점을줄수있는지살펴보도록하겠다. 시사점은세가지측면에서살펴볼수있다. 첫번째는의료보험도입초기한국의건강보험제도내용중에서그기여도가큰내용들을살펴볼것이다. 두번째로는건강보험도입초기에우리가이런점을좀더심사숙고했더라면현재이런문제가생기지않았을것이라고생각하는점을기술해보고자한다. 마지막으로건강보험도입초기에국가별특성을고려해서고민해야할과제를거론해보고자하였다. 건강보험도입초기의한국의건강보험제도내용중에서그기여도가큰내용들을살펴보면첫번째로, 정부에서경제적 사회적발달에대한국민적욕구에부응하기위해일련의사회개혁조치를국가주도로강력히추진하였으며한국에서의성공적경제발전은사회보장제도발전의견인차역할을담당하였다고볼수있다. 또한의료서비스공급자와민간기업의적극적참여도건강보험이태동하는데적극적역할을담당했다고볼수있다. 결국한국의건강보험도입은정부의적극적지원 ( 정치적리더십 ), 조사및연구를통한제도적기반마련, 경제적발전, 그리고민간의자발적참여그리고대국민홍보등이혼합되어이루어진결과물이라할수있다. 두번째로한국의경우가입자확대측면에서는건강보험도입초기에 500인이상대기업을중심으로시작해서직장가입자를가입대상으로삼았고이후농 어촌등지역가입자를대상으로확대해나갔다. 급여측면에서는건강보험도입초기에비급여가많은상태에서출발하였다. 다시말하면전체적으로대상자확대과정이나급여확대과정에서단계적접근방식 (Incremental) 을채택함으로써가입자와공급자의불만을약화시킬수있었고, 관리운영측면에서행정적편의를제공하였으며, 재원조달이나급여비지출관리에있어큰부담이없었다. 이는건강보험이전국민건강보험으로연착륙 (soft landing) 할수있는기틀을마련하는데기여하였다 경제발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

99 세번째로재원마련과관련해서건강보험도입초기에직장가입자에게는사용자부담금을부과하였고농 어촌으로확대하는과정에서정부에서재정을지원하는과정을거치게되는데이러한재정적지원은건강보험도입초기에가입자들에게낮은보험료를부담 ( 저부담 ) 하게하여건강보험보험가입을확대할수있는유인책으로작용하였고전국민건강보험을안정적으로확대할수있는기반을제공하였다. 다음으로도입초기에우리가이런점을좀더심사숙고했더라면현재이런문제가생기지않았을거라고생각하는점과관련해서기술해보면첫번째로진료비지불제도와관련해서일본을제외한다른국가의제도와관련해서좀더심도깊은논의가없었던점이문제로제기되고있다. 단순히일본제도를모방하였기에현재와같이진료비를효율적으로관리하는데어려움이있는점을고려할때건강보험제도도입초기에진료비지불제도에관한다양한논의가필요함을보여주고있다. 예를들어대만에서와같이단계별로지불제도를총액계약제로전환한다는내용을명문화한것이좋은사례로보여진다. 두번째로의료공급과관련해서는우리나라의경우건강보험도입초기에일정부문공공 (public) 의료라는측면에서공공부문의확충이있었으나 1980년대에들어오면서공공부분의비율이민간 (private) 과비교해서 20% 수준으로낮아졌다. 이와같은현상은경제발전으로소득이증가하고의료에대한욕구가증가하면서자연적으로민간부문이확대될수밖에없는현실을반영한결과라할수있다. 따라서건강보험도입초기에공공병원에대한위상과개념을정립하고공공의료체계를어떻게가지고갈것인가에대한장기적계획과이에대한투자가필요한것으로보인다. 세번째로한국의경우재원조달과관련해서보험료부과방식을채택하여운영하고있고직장가입자와지역가입자의보험료부과요소가다른형태로운영되고있다. 보험료부과의복잡성과직장가입자가지역으로이동시또는지역가입자가직장으로이동시발생하는보험료의차이로인해국민의불만이가중되고있다. 대표적인재원조달방식으로조세에의한방식과보험료부과에의한방식을들수있는데보험료부과에의한방식을채택할경우건강보험도입초기부터부과체계를단일화하고부과요소를간소화하려는노력이필요하다. 네번째로한국의경우건강보험은국민건강보험공단, 저소득층을위한의료급여는정부에서관리운영하고있으나운영의효율성이문제로제기되고있다. 또한건강보험도입초기에의료급여대상자규모가전국의 10% 수준이었으나의료급여대상자가보험료를정부로부터지원받고본인부담이거의없는수준에서도덕적해이로인한급여비지출증가문제등의영향으로대상자를증가시킬수없고오히려 3% 수준으로낮아진상태다. 건강보험도입초기부터의료급여대상자규모를어느수준까지가지고갈것인지에대한장기적인계획수립이필요하며또한의료급여수급권자의경우일반건강보험가입자에비해보험료부담수준이낮고본인부담이적은점으로인해의료비지출에대한도덕적해이가발생할가능성이매우높다는것을염두에두어야한다. 따라서의료급여수급권자의자격과급여비지출을효율적으로관리하기위한기전마련이필요하다. 다섯번째로한국의건강보험은사회보험으로운영되는방식으로서보험료수입이재원확보의주가되어야함에도불구하고보험료인상의어려움으로인한낮은보험료로수입확충에어려움을겪고있다. 또한이러한문제로인해정부지원이지속적으로증가하고있으며정부지원의사용 제 6 장시사점 097

100 제 6 장 용도와관련해서도논란이제기되고있다. 이러한문제와더불어현재는건강보험재정이악화되면서보험료수입이외에기타재원확보를위한다양한노력을경주하고있다. 한국의경험으로볼때건강보험도입초기에는가입자확보를위해보험료수준이낮은상태에서출발하는것이바람직하며이러한관점에서초기정부지원은일정부문필요한것으로보인다. 그러나건강보험이일정수준에정착한다음부터는가입자를적극적으로설득하여보험료를적정수준으로높이고재원을보험료로충당하려는노력을기울여정부지원을최소화하려는노력이필요하며정부지원금액의사용용도도분명하게규정하는것이필요하다. 여섯번째로한국의건강보험은조합별로시작하여전국민을대상으로확대된전국민건강보험임에도불구하고의료보험도입초기자료를 DB화하는노력을기울이지못했고, 전국민건강보험이실시된이후의자료를 DB화하여보유하고있음에도불구하고실질적으로정책적활용측면에서는만족할만한성과를거두지못하고있다. 따라서건강보험도입초기부터관련자료를 DB화하려는노력을기울일필요가있으며관련자료를보건의료관련인프라구축등다양한정책측면에서활용하기위한방안을강구하는것이요구된다. 마지막으로한국에서는한국적특성에맞게여러정책을펴왔지만건강보험도입을추진하는과정에서각나라별로국가별특성에맞게고민이필요한점을언급하면다음과같다. 첫번째로한국에서는건강보험도입초기에대상자규모나급여범위모두단계적으로확대하는방안을추진하였으나대상자확대는 12년만에전국민에게확대된반면에급여확대는이에비해크게확대되지못하였다. 다시말해서건강보험도입초기부터대상자규모에맞춘적극적급여가이루어지지못한점이있다. 따라서적용인구확대에초점을둘것인지아니면적용인구규모확대에맞추어급여범위를확대할것인지고민이필요하고이는보험료수입과밀접하게연계되어있다는점을감안, 많은고민이필요한문제로보인다. 두번째로한국에서는건강보험운영에있어건강보험도입초기에조합방식으로운영하였고이러한방식이조직통합으로이루어지면서정부의역할이많이강조되는형태로변화하였다. 건강보험운영에있어서는각각의운영주체별로장 단점이존재하며대만의경우처럼정부에서전권을가지고건강보험을운영하는경우와독일에서처럼국민건강보험공단을보험자의의무를부여하고급여나재정에관한자율권을부여하는방안이고려될수있다. 조합별자율성을최대한부여하면서조합방식으로운영하는방안과관련해서는조합별수입및지출격차를최소화하면서관리운영의효율성을추구하는방안을강구해야할것이고반면에통합방식인단일보험자로운영할경우내부경쟁을통한관리운영방식과관련된기전마련이요구된다. 결론적으로어느한국가의건강보험제도가이세상에서최고의건강보험제도라는하는것은있을수없다. 결국어느한나라에서건강보험제도의성패는그나라의경제 사회제도와문화적인환경그리고그들의정책의지여부에달려있다고판단된다 발전경험모듈화사업 : 全국민건강보험제도운영과시사점

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