박상준 최창화 차승헌 대상및방법. 발생빈도 결 2. 연령및성별 3. 선행질환 4. 약물의사용량과신경학적증상발현기간 과 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,

Size: px

Start display at page:

Download "박상준 최창화 차승헌 대상및방법. 발생빈도 결 2. 연령및성별 3. 선행질환 4. 약물의사용량과신경학적증상발현기간 과 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,"

재용 여
6 years ago
Views:

1 KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc , 998 항응고제및혈전용해제와관련된뇌실질내출혈 박상준 최창화 차승헌 = Abstract = Intracerebral Hemorrhage Related with Anticoagulants and Thrombolytic Agents Sang June Park, M.D., Chang Hwa Choi, M.D., Seung Heon Cha, M.D. Department of Neurosurgery, School of Medicine, Pusan National University, Pusan, Korea KEY WORDS 서론 566 J Korean Neurosurg SocVolume 27November, 998

2 박상준 최창화 차승헌 대상및방법. 발생빈도 결 2. 연령및성별 3. 선행질환 4. 약물의사용량과신경학적증상발현기간 과 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,

3 항응고제 및 혈전용해제와 관련된 뇌실질내출혈 parin(용량 7,5 25,U)을 24 2시간에 총용량 사용 후 신경학적 증상이 발현되기까지의 기간은 최소 시 22,5 25,를 warfarin(용량 2.5 5mg)을 72시 간에서 최고 6년의 분포(례에서 6년간 warfarin 복용 후 간 8일간 경구 복용하거나, urokinase(용량 2 5만 발생)를 보였고, TPA를 사용한 례에서 약물 주입 후 시 U)를 6 44시간에 총용량 6 3만U, 또는 tissue 간, heparin을 사용한 경우 평균 69시간 후, urokinase를 plasminogen activator(용량 65mg)를 시간에 걸쳐 각 사용한 경우 평균 7시간 후, warfarin을 사용한 경우 평균 각 정맥 혹은 동맥을 통하여 주입하던 중 발생하였다. 약물 96시간 후에 신경학적 증상이 관찰되었다(Table 4). Table. Incidence Type 5. 검사실 소견 출혈 후에 시행한 프로트롬빈시간(prothrombin time)/트 No. of patients(%) Hypertensive 23(75.8%) 롬빈시간(thrombin time)의 평균은 36/68이며, 프로트롬 Aneurysm rupture 4(4.2%) AVM rupture ( 3.6%) 빈시간/트롬빈시간을 출혈시간의 연장 정도에 따라 과연장 Anticoagulant & thrombolytic agents related 8( 6.4%) (기준값의 2배 이상 시간연장), 경도연장(기준값의.5 2 Total 28(%) 배의 시간연장), 정상(기준값 및 기준값의.5배 이하 시간 연장)로 분류하였다. 프로트롬빈시간이 과연장된 경우는 5 Table 2. Age and sex distribution Age(yrs) M F >8 8 Total A 2 Table 3. Primary diseases No. of patients(%) 2( %) Primary disease No. of patients(%) ( MCA infarction 2( 67%) %) Valvular thrombosis 2( %) 2( %) Pontine infarction 2( %) 2( %) Transient ischemic attack ( 6%) ( Myocardial infarction ( 6%) ( 6%) 6%) Total 8(%) 8(%) B Fig.. Brain CT scans of 56-old-woman. A After sudden onset of left hemiparesis, CT scan showed no specific abnormal findings. B Two days after urokinase infusion(,5,u), she was deteriorated to coma and CT scan showed high density hemorrhage in right basal ganglia, IVH and low density infarction in right MCA territory. 568 J Korean Neurosurg Soc/ Volume 27 / November, 998

4 박상준 최창화 차승헌 례(28%), 경도연장된 경우는 9례(5%), 정상인 경우는 4례 가 례, 5 만개가 례, 만개 이상이 6례로 만개 이 (22%)였으며, 4례(78%)에서 프로트롬빈시간의 연장이 관찰 하의 혈소판수치 감소는 2례에서만 관찰되어 혈소판 수치의 감 되엇다. 트롬빈시간의 과연장된 경우는 5례(28%), 경도연장된 소는 출혈을 예견하는 지표로 고려할 수는 없었다. 경우는 4례(22%), 정상인 경우는 9례(5%)였으며, 반수인 9 례(5%)에서 트롬빈시간의 연장이 관찰되었다(Table 6). 따 라서 트롬빈 및 프로트롬빈 시간의 과도한 증가가 출혈을 예견 할 수 있는 지표로 고려될 수 있었다. 혈소판수치는 5만개 이하 Table 4. Drug dose, duration and interval to attack Dose Duration Interval to attack (mean time) Heparin 7,5-25,U 24-2hrs 69hrs Warfarin 2.5-5mg 72hrs-6년 96hrs Urokinase 2-5만U 6-44hrs 7hrs 65mg hr hr Drug TPA 7. 뇌실질내출혈의 양과 위치 발생한 출혈의 양은 5 8cc로 평균 3cc이었고, 출혈 Table 5. ICH location and amount Location 6. 임상소견 출혈발생 후 관찰된 임상증상으로는 의식저하가 6례 (89%)로 가장 많았고, 두통이 3례(7%), 구토가 3례(7%), 운동기능 저하가 2례(%), 구음장애가 례(6%)에서 발생하 였고, 두개내출혈이외의 다른 부위의 출혈은 관찰되지 않았다. 출혈이 발생한 당시 환자의 수축기혈압의 평균은 33mmHg, 이완기 혈압의 평균은 83mmHg이었고, 수축기혈압이 6 mmhg이상의 고혈압을 보인 경우는 3례(7%)에 불과하 였다. 따라서 혈압의 상승이 출혈 유발의 중요한 요소로 사 료되지는 않았다. Amount Table 6. Prothrombin and thrombin time <3cc 3-6cc >6cc Subcortical 2 6 Classification Prothrombin time Thrombin time Basal ganglia 2 Excessive prolonged 5 5 Thalamus 3 Mild prolonged 9 4 Cerebellum Normal 4 9 Total 7 Total 8 8 A B Fig. 2. A Brain CT scan of 56-old-woman showed a small amount single subcortical hematoma in frontal lobe without infarction or mass effect. She developed severe disability after stereotactic aspiration. B Brain CT scan of 36-old woman showed multiple subcortical hematoma in right frontal lobe with IVH and midline shifting. She died 6days after hemorrhagic attack. J Korean Neurosurg Soc/ Volume 27 / November,

항응고제 및 혈전용해제와 관련된 뇌실질내출혈 의 정도에 따라 소량출혈(3cc 미만)이 7례, 중등도 출혈 다발성 혈종인 경우 66.7%의 사망률을 보여 단발성의 8.3% (3 6cc)이 례, 대량출혈(6cc이상)이 례였다. 항응 의 사망율 보다 매우 나쁜 예후를 보였다. 고제에 따른 출혈량은 TPA에서 5cc로 가장 적었고, he- 9.

5 항응고제 및 혈전용해제와 관련된 뇌실질내출혈 의 정도에 따라 소량출혈(3cc 미만)이 7례, 중등도 출혈 다발성 혈종인 경우 66.7%의 사망률을 보여 단발성의 8.3% (3 6cc)이 례, 대량출혈(6cc이상)이 례였다. 항응 의 사망율 보다 매우 나쁜 예후를 보였다. 고제에 따른 출혈량은 TPA에서 5cc로 가장 적었고, he- 9. 치료방법 치료는 신경학적 상태 및 전신상태와 뇌전산화단층촬영을 parin 사용 환자에서 평균 28.5cc, warfarin 사용환자에서 평균 29cc, urokinase 사용환자에서 평균 35cc이었다. 출 혈의 발생위치는 엽상부가 8례(45%)로 가장 많았고, 다음 으로 기저핵부 4례(22%), 시상부 4례(22%), 소뇌부 2례 (%)순이었다(Table 5). 뇌실질내출혈은 8례 중 5% 인 9례에서 동반되었다. 바탕으로 치료방법을 결정하였다. 혈종 양이 3cc 미만인 7 례와 혈종 양이 3 6cc인 환자 중 고령 및 전신상태가 불 량한 5례에서 뇌실외배액술 및 보존적 요법을 시행(66%)하 였고, 혈종 양이 3 6cc인 경우 3례에서 뇌정위적혈종제 거술(22%)을, 혈종 양이 3 6cc인 경우 2례와 6cc 이 8. 뇌단층촬영소견 뇌단층촬영소견에서 엽상부, 기저핵부, 시상부, 소뇌부 등 상의 례에서 종괴효과 및 신경학적 증상이 진행되어 개두 에서 고밀도의 혈종이 관찰되었고, 혈종 주변 부위에 뇌부 행한 례와 개두술을 시행한 례에서 수술 후 재출혈 및 혈 종으로 인한 저밀도의 소견과 혈종의 양에 따라서 다양한 종의 불완전제거로 인해 이차적으로 뇌정위적혈종제거술과 정도의 종괴효과(mass effect)가 관찰되었다. 뇌실질내출 개두술을 실시하여 혈종을 제거하였다. 술(22%)을 시행하였다(Fig. 3). 뇌정위적혈종제거술을 시 혈의 5%의 경우에서 측내실, 3뇌실, 4뇌실 등에 고밀도. 합병증 치료 중 합병증은 폐렴 2례, 폐부종 례, 뇌막염 례, 재출 (hyperdensity)의 뇌실내출혈이 보였으며, 혈종의 모양은 단발성혈종(single hemoatoma)인 경우가 2례이었고, 다 발성혈종(multiple hematoma)인 경우가 6례였다(Fig. 2). 혈 례, 뇌경색 례, 독성간염 례로 총 5명의 환자에서 발 생하였다(Table 7). 뇌경색은 일과성 뇌허혈증으로 urokin- A B C D Fig. 3. Brain CT scans of 5-old-woman. A Initial CT scan showed right basal ganglia infarction. B After 5 days of urokinase (2,5,U) infusion, CT scan revealed high density hemorrhage in left basal ganglia. C & D After stereotactic asporation, hematoma was totally removed. 57 J Korean Neurosurg Soc/ Volume 27 / November, 998

6 박상준 최창화 차승헌. 예후 고 Table 7. Complications 찰 Complication No. of patients Pneumonia 2 Pulmonary edema Meningitis Rebleeding Reinfarction Toxic hepatitis Table 8. Change of GCS and final GOS No. of patients Glasgow coma scale Initial After attack Mean Glasgow outcoma scale Good Mild Severe Vegetative Death No. of patients J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,

7 항응고제및혈전용해제와관련된뇌실질내출혈 572 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November, 998

8 박상준 최창화 차승헌 결론 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,

9 항응고제및혈전용해제와관련된뇌실질내출혈 References ) Askey JM, Bernstein SThe management of rheumatic heart disease in relation to systemic arterial embolism. Prog Cardiovasc Dis , 96 2) Banikian VL, Kase CS, Pessin MS, et alintracerbral hemorrhage in stroke patients anticoagulated with heparin Stroke 25-53, 989 3) Barron KD, Fergusson GIntracranial hemorrhage as a complication of anticoagulant therapy. Neurology , 959 4) Brain ROrder and disorder in the cerebral circulation. Lancet , 957 5) Caplan LR, Goodwin JALateral tegmental brainstem hemorrhages. Neurology , 982 6) Carlson SE, Aldrich MS, Greensberg HS, et alintracerebral hemorrhage complicating intravenous tissue plasminogen activator treatment. Arch Neurol , 982 7) Carter ABAnticoagulants in rheumatic heart disease. Br Med J , 964 8) Carter ABThe immediate treatment of cerebral embolish. Q J Med , 957 9) Cerebral Embolism Study GroupImmdeiate Anticoagulation of Embolic StrokeBrain Hemorrhage and Management Options. Stroke , 984 ) Coller BSPlatelets and thrombolytic therapy. N Engl J Med , 992 ) Delaney P, Estes MIntracranial hemorrhage with amphetamine use. Neurologty , 98 2) Drake ME, Shin CConversion of ischemic to hemorrhagic infarction by anticoagulant administration. Arch Neurology , 983 3) Fisher CM, Adams RDObservations on brain embolism with special reference to the mechanism of hemorrhagic infarction. J Neuropathol Exp Neurol 92-93, 95 4) Genton E, Barnett HM, Fields WS, et alcerebral ischemia The role of thrombosis and of antithrombotic therapy. Stroke 85-57, 977 5) Hayman LA, Evans RA, Bastion FO, et aldelayed high dose contrast CTindentifying patients at risk of massive hemorrhagic infarction. Am J Neuroradiol , 98 6) Herbstein DJ, Schaumburg HHHypertensive intracerebral hematomaan investigation of the initial hemorrhage and rebleeding using Chromium Cr 5-labeled erythrocytes. Arch Neurol , 974 7) Irino T, Mamoru T, Minami TSanguineous cerebrospinal fluid in recanalized cerebral infarction. Stroke , 997 8) Irino T, Taneda M, Minami TAngiographic manifestations in postrecanilized cerebral infarction. Neurology , 977 9) Iizuka JIntracranial and intraspinal haematomas associated with anticoagulant therapy. Neurochirurgia 5-25, 972 2) Kase CS, O neal AM, Fisher M, et alintracranial hemorrhage after use of tissue plasminogen activator for coronary thromobolysis. Annals of Internal Medicine 27-2, 99 2) kase CS, Robinson RK, Stein RW, et alanticoagulant-related intracerbral hemorrhage. Neurology , ) Koller RLRecurrent embolic cerebral infarction and antic- 574 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November, 998

10 박상준 최창화 차승헌 oagulation. Neuology , ) Laurent JP, Molinari GF, Oakley JCPrimate model of cerebral hematoma. J Neuropath Exp Neurol , ) Liebermen A, Hass WK, Pinto R, et alintracranial hemorrhage and infarction in anticoagulated patients with prostetic heart valves. Stroke 98-24, ) Little JR, Tubman DE, Ethier RCerebellar hemorrhage in adultsdiagnosis by computerized tomography. J Neurosurg , ) McDevitt E, Carter SA, Gatje BW, et aluse of anticoagulants in treatment of cerebral vascular disease. JAMA , ) Meyer JS, Charney JZ, Rivera VM, et alcerebral embolizationprospective clinical analysis of 42 cases. Stroke , 97 28) Millikan CReassessment of anticoagulant therapy in various types of occlusive cerebrovascular disease. Stroke 22, 97 29) Millikan C, Siekert R, Shick RStudies in cerebrovascular diseasethe of anticoagulant drugs in the treatment of insufficiency or thrombosis within the basilar arterial system. Proc Staff Meet Mayo Clin 36, 955 3) Millikan C, Siekert R, Whixnant JAnticoagulant therapy in cererovascular diseasecurrent status. JAMA 66587, 958 3) Mohr JP, Caplan LR, Melski JW, et althe Harvard coopeative stroke registrya prospective registry. Neurology , ) Nelson PH, Moser KM, Stoner C, et alrisk of complications during intravenous heparin therapy. West J Med , ) Ohemann RG, Heros RCSpontaneous brain hemorrhage. Stroke , ) Okada Y, Yamaguchi T, Minematsu K, et alhemorrhagic transformation in cerebral embolism. Stroke , ) Pendlebury WW, Lole ED, Tracy RP, et alintracerebral hemorrhage related to cerebral amyloid angiopathy and t-pa treatment. Ann Neruol , 99 36) Rogers PH, Sherry SCurrent status of antithrombotic therapy in cardiovascular disease. Prog Cardivasc Diseases , ) Ruff RL, Doughety JDEvaluation of acute cerebral ischemia for anticoagulation therapy. Computed tomography or lumbar puncture. Neurology , 98 38) Shields RW, Laureno R, Lachman T, et alanticoagulant related hemorrhage inn acute cerebral embolism. Stroke , ) Sikert RG, Whisnant JP, Millikan CHSurgical and anticoagulation therapy of occlusive cerebrovascular disease. Ann Intern Med , 963 4) Snyder M, Renaudin JIntracranial hemorrhage accociated with anticoagulation therapy. Surg Neurol 73-34, 977 4) Stein RW, Kase CS, Hier DB, et alcaudate hemorrhage. Neurology , ) Taneda M, Hayakawa THyperemia and brain swelling after recanalized cerebral infarction. Acta Neuro Scand Suppl , ) Uglietta JP, O'Connor CM, Boyko OB, et alct patterns of intracranial hemorrhage complicating thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Radiology , 99 44) Whisnant JPDiscussion in cerebral vascular disease. p. 56 In Millikan C, Siekert R, Whisnant JPedsTransactions fothe Third Princeton Conference on Cerebrovascular Disease. Grune & Stratton, Orlando, FL, 96 45) Whisnant JP, Millikan CH, Sayre GP, et aleffects of anticoagulation on experimental cerebral infarction, clinical implications. Circ , 959 J Korean Neurosurg SocVolume 27 November,

<303120C0CCBBF3B8F12DC0CCB1D4BFEB2E687770>

<303120C0CCBBF3B8F12DC0CCB1D4BFEB2E687770> Sang Mok Lee, M.D., Boo Jung, M.D., Kyu-Yong Lee, M.D., Young Joo Lee, M.D., Jin Hwan Cheong, M.D., Jae Min Kim, M.D. Departments of Neurology and Neurosurgery, Hanyang University College of Medicine,